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Tema:

Evaluacin neuropsicolgica del deterioro cognitivo

HABILIDADES COGNITIVAS

Son un conjunto de operaciones mentales que facilitan el conocimiento; es decir, van operar directamente sobre la informacin; recogiendo, analizando, comprendiendo, procesando y guardando informacin en la memoria para, posteriormente, poder recuperarla y utilizarla dnde, cuando y cmo venga. Atencin Es un proceso conciencia sobre que la permite parte enfocar la con

relevante

mecanismos que inhiben la intrusin de estmulos distractores. Asimismo su esencia esta constituida por focalizacin, concentracin y conciencia.

Aprendizaje Es el proceso de adquisicin de conocimientos, habilidades, valores y actitudes, dados mediante el estudio, la enseanza o la experiencia. Asimismo existen varias teoras que explican la forma de aprender.

MEMORIA Es un proceso que permite recordar o revivir una experiencia pasada con conciencia ms o menos definida de que esa experiencia, denominada recuerdo, es reproducida.

DETERIORO COGNITIVO

DEFINICION Es la perdida o alteracin de las capacidades mentales o intelectivas, tales como memoria, orientacin, lenguaje, pensamiento abstracto, capacidad de juicio y razonamiento, capacidad para el calculo y la habilidad constructiva, capacidad de aprendizaje y habilidad visoespacial. Asimismo este deterioro va interferir con la actividad e interaccin social de la persona afectada.

Delirio: Se desarrolla rpidamente, su curso es fluctuante, es reversible. Existe

una alteracin grave de la atencin en cuanto a su focalizacin, mantenimiento y cambio. Requiere de atencin mdica y tratamiento inmediato.

Crnico: Se desarrolla lentamente, su curso es lentamente progresivo, es a la memoria; no obstante su evaluacin y

irreversible, va afectar gravemente tratamiento no son urgentes.

TIPOS Deterioro cognitivo leve: Se caracteriza por presentar alteraciones en la memoria, sobre todo en procesos de nuevos aprendizajes, asimismo tiene leves problemas de abstraccin, en el lenguaje existe cierta disminucin de la fluidez verbal; cabe resaltar que estas alteraciones no llegan a interferir en las actividades de la vida diaria del sujeto como para diagnosticarlo con demencia.

Criterios para detectar DTL:

Trastorno subjetivo de la memoria, preferentemente corroborado por un informador. Cognicin general esencialmente normal. Actividades de la vida diaria prcticamente normales. Deterioro de la memoria objetivo para la edad y nivel educativo. Ausencia de demencia.

Deterioro cognitivo grave: Esta asociado con la demencia; ya que va interferir con el normal desempeo en las reas laboral, familiar, social y personal.

ENVEJECIMIENTO NORMAL El envejecimiento normal es universal e irreversible se caracteriza por los cambios

progresivos y lentos en el adulto mayor a nivel fsico , aqu la piel se vuelve menos elstica esta ms arrugada y esta mucho mas seca decido al poco sebo que producen las glndulas sebceas ; disminuye el pigmento del cabello por lo cual aparecen las canas; hay perdida de la estatura aproximadamente a partir de los 80 aos debido la

compresin de las articulaciones, de los huesos de la columna y de los discos vertebrales; los cambios en la audicin dificultan los sonidos a alta frecuencia y disminuyen la claridad de los cambios de tono y del habla; tambin es normal que se reduzcan la visin nocturna y la agudeza visual, ya que en la edad avanzada el resplandor interfiere cada vez ms en la visin ntida.

A nivel mental se produce un deterioro leve y lento en las funciones cognitivas como lenguaje, agnosias, apraxias, y sobre todo la memoria as como la habilidad para resolucin de problemas, acaecidas por el transcurrir de los aos, pero este deterioro cognitivo en el envejecimiento no dificultad en gran medidas las actividades de la vida diaria.

Las habilidades cognitivas ms afectadas son: Percepcin La percepcin es el proceso cognitivo de la conciencia nos permite interpretar la informacin que nos llega a travs de las sensaciones concebida a travs de los sentidos que proviene del ambiente fsico y social. El deterioro cognitivo leve en el envejecimiento disminuye la capacidad del proceso de percepcin lo que provoca dificultades en la exploracin visual, discriminacin tridimensional, reconocimiento de la figura y fondo. Asimismo puede producir: Agnosias: Es un trastorno que consiste en la falla del reconocimiento de un estmulo que no puede atribuirse a dficits sensoriales elementales, deterioro cognitivo, alteraciones atencionales, afasia o falta de familiaridad con el mismo. Entre las agnosias que se pueden origina a causa del deterioro cognitivo en el envejecimiento normal son: Agnosia visual: no permite reconocer adecuadamente la informacin recibida a travs de los estmulos visuales. Agnosias del olor: este tipo de agnosias se ha quizs una de las mas frecuentes que se produzca en el envejecimiento, pues a medida que la persona envejece la percepcin de los olores va disminuyendo y algunos casos no haya reconocimiento. Hipoacusia: es la disminucin de la capacidad auditiva que no permite interpretar adecuadamente los sonidos que ocasiona en muchos casos en el adulto mayor sordera. Todo depende de los cuidados y el ritmo de vida.

Memorial transcurso de los aos, la personas comienzan gradualmente a perder neuronas, as el nmero de las estas se va disminuyendo. Estos cambios van afectando la memoria sobretodo la memoria reciente, pues la persona tiene dificultad para evocar nombres, nmeros de telfono u objetos, pero que no impide sus actividades en su vida diaria, as como recordar hechos de su juventud, como la escuela, amigos, su matrimonio y experiencia acumuladas a lo largo de la vida. Asimismo estas dificultades pueden ir disminuyendo a travs de ejercicios mentales como juegos de mesa, ajedrez, crucigrama y la lectura Habilidades visomotoras o viso espaciales Estas habilidades nos permiten mantener una adecuada coordinacin de nuestros movimientos con los sentidos para poder desplazarnos adecuadamente en el lugar y situacin en la que nos encontramos. En el envejecimiento estas habilidades van

disminuye do, pues se puede observar un declive del reconocimiento de la figuras incompletas, errores puestos en las figuras no los distingue y se manifiesta problemas de coordinacin y perseverancia. Tiempos de reaccin y atencin El tiempo de reaccin es aquel que transcurre entre la presentacin del estmulo y la ejecucin de la respuesta por parte de la persona. Con el envejecimiento el tiempo de reaccin va aumentado debido a que se produce una prdida de la capacidad atencional y las personas mayores, para captar mejor los estmulos necesitan una focalizacin de la atencin ms detallada que las jvenes, por lo tanto sus respuestas son mas lentas, lo que repercute negativamente en su habilidad para reconocer la informacin que es relevante. Habilidad verbal Esta habilidad nos permite expresarnos y comunicarnos adecuadamente para poder interactuar socialmente. El deterioro cognitivo en el envejecimiento dificulta la

compresin verbal

debido a problemas de audicin, repeticiones y lentitud en el

lenguaje expresivo, tienen dificultar para denominar objetos, calles, etc.

Inteligencia: Es la capacidad mental que permite razonar, resolver problemas, pensar de manera abstracta, comprender ideas complejas, aprender rpidamente y sobretodo a

comprender el ambiente en que vivimos. A pesar de los aos la inteligencia es la menos afectada con la edad, pueden a ver un declive en algunos sus componentes e incluso puede aumentar este es el caso de la inteligencia cristalizada.

DEMENCIA Es un sndrome producido por una enfermedad en el cerebro, este proceso neurodegenerativo que provoca el deterioro grave de las funciones cognitivas que afectan la vida diaria a nivel laboral, social y cambios en su comportamiento y su personalidad. Entre las ms frecuentes son: Demencia vascular Es el deterioro cognitivo global producido por una enfermedad vascular cerebral de tipo isqumico o hemorrgico. Esto ocurre cuando el flujo sanguneo del cerebro es bloqueado por un cogulo sanguneo en una arteria, o cuando la misma se rompe lo que provoca que las clulas del cerebro suplidas por dicho vaso sean desprovistas de oxgeno y muere, cuyo sntomas una prdida de memoria, dificultades para comunicarse y a medida que progresa la enfermedad, una prdida de las capacidades fsicas. Asimismo las personas con demencia vascular entienden lo que esta sucediendo y porque se daan circuitos cerebrales involucrados en la motivacin los hace propensos a la depresin. Actualmente representa el 10 a 20% de las enfermedades de demencia.

Existen diferentes tipos de demencia vascular: Demencia multiinfarto: se produce por pequeos accidentes cerebro vascular. Cuando estos provocar mareos, ceguera temporaria y un leve debilitamiento en brazos y piernas, pero desaparece rpidamente. No obstante, estos mini accidentes pueden provocar dao crnico en el cerebro provocando la demencia. Enfermedad de Binswanger: Este tipo de demencia vascular es ocasionado por un resultado de la presin arterial alta que causa cierto dao en los vasos sanguneos de la sustancia blanca del cerebro. Demencia Senil La demencia senil es una enfermedad crnica, degenerativa y ataca de manera progresiva, es la cuarta causa de muerte en personas de edad avanzada, esta enfermedad se puede presentar a partir de los 65 aos, aunque tiene mayor prevalencia a los 85 aos. Esta enfermedad se caracteriza por la perdida de la memoria a corto y largo plazo, la prdida de ciertas capacidades motoras y fsicas, tambin puede ocasionar psicosis senil con graves alteraciones dela conducta como no recordar el camino de regreso. Alzheimer Esta enfermedad fue estudiada por Alois Alzheimer tras envi del cerebro de una paciente llamada Auguste Deter (Augusta D) que haba ingresado en noviembre de 1901 al hospital de enfermedades mentales de Frankfurt, tras presentar un delirio celoptipo que le provoco deterioro cognitivo grave y que falleci el 8 de abril de 1906 por una septicemia, secundaria a lceras por presin y neumona.

La enfermedad de Alzheimer es un trastorno neurolgico que provoca la muerte de las clulas nerviosas del cerebro, comienza paulatinamente y sus primeros sntomas pueden atribuirse a la vejez o al olvido comn. A medida en que avanza la enfermedad, se van deteriorando las capacidades cognitivas, entre ellas la capacidad para tomar decisiones y llevar a cabo las tareas cotidianas, y

pueden surgir modificaciones de la personalidad, as como conductas problemticas. En sus etapas avanzadas, la Enfermedad de Alzheimer conduce a la demencia y finalmente a la muerte.

otras demencias , 10%

Demencia vascular, 27%

Enfer. Alzheimer, 63%

Principales diagnosticas de pacientes con demencia

EPILEPSIA La epilepsia puede causar un deterioro cognitivo de las funciones superiores del cerebro, Siendo la afectada la memoria ms y, otras funciones como la atencin donde presenta un dficit mayor en la atencin selectiva, y en el lenguaje puede producir afasia, estos pueden empeorar debido a tumores, accidentes cerebro vasculares, traumatismo encfalo craneano, etc. pero en la mayora de casos pueden ser considerados como un deterioro cognitivo es considerado leve.

DEPRESIN La Depresin en la tercera edad puede afectar hasta 10 % de los adultos mayores que viven en la Comunidad y puede comportarse como factor de riesgo de deterioro cognitivo, fragilidad y mayor ndice de mortalidad. Por lo tanto la deteccin precoz de la depresin y la identificacin temprana y el diagnstico diferencial entre el envejecimiento normal y los cambios asociados a los procesos demenciales es de gran

importancia para el desarrollo de intervenciones preventivas, asistenciales que pretenda prevenir o retrasar el deterioro y la discapacidad.

ESCLEROSIS MLTIPLE La esclerosis mltiple es una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central de etiologa desconocida y patogenia autoinmune. Se caracteriza por la destruccin de la mielina, el fallo en su reparacin y por un grado variable de lesin axonal. Esta definido como deterioro cognitivo de tipo subcortical, que afecta de forma selectiva reas especficas, como la memoria, el procesamiento abstracto, la velocidad de procesamiento de informacin, la atencin. Pero se requiere de una correcta valoracin del status mental se requieren bateras neuropsicolgicas amplias que cubran un amplio rango de las funciones superiores.

CAMBIOS EMOCIONALES Y CONDUCTUALES En la adultez mayor es frecuente la exposicin a eventos que considerados como prdidas que generan emociones negativas, aumentando las experiencias depresivas (retiro de la actividad laboral, valoracin social negativa de la ancianidad, inutilidad, de la ancianidad, enfermedades, disminucin perceptual, cambios en la apariencia corporal, lentitud , aproximacin de la muerte, etc.

EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DEL DETERIORO COGNITIVO

Es aquella especialidad de la psicologa que se ocupa de evaluar los cambios producidos en la conducta del individuo por un dao cerebral, evala las funciones cognoscitivas mediante test y tcnicas psicolgicas sensibles a estos cambios. La Evaluacin Neuropsicolgica es usada para evaluar el funcionamiento individual de las funciones corticales superiores, con el objeto de responder a diversas interrogantes como: Si el paciente presenta evidencias de disfuncin cerebral, de ser as , indagar si la alteracin es difusa o focal; en el caso de tratarse de una alteracin focal , localizar el o los hemisferio(s) y el o los lbulo(s) cerebrales que aparecen implicados. As mismo, el grado de severidad de la disfuncin a nivel sensorio-motor, cognitivo y de la personalidad en general; si es de etiologa aguda o de instalacin progresiva; de curso esttico, progresivo o reversible. Tambin, sobre las posibles consecuencias del dao neurolgico en los aspectos laborales y profesionales, de relacin interpersonal, as como en la vida diaria del paciente; y finalmente sobre las recomendaciones que pueden hacerse para la rehabilitacin y la psicoterapia.

Para Ardila y Rosselli

(2007), la evaluacin neuropsicolgica tiene los siguientes

objetivos en la evaluacin de las funciones cognitivas: Determinar la actividad cognoscitiva del paciente, como resultado de alguna condicin patolgica para describir el patrn general de cambios que pueden

haberle sucedido, es decir el estado cognoscitivo actual. Analizar los sntomas y signos presentes e identificar los sndromes fundamentales subyacentes. Proponer procedimientos teraputicos y de rehabilitacin. Proveer informacin adicional para efectuar un diagnstico diferencial entre condiciones aparentemente similares. Proponer posibles trastornos subyacentes en la disfuncin cognoscitiva existente. Lorenzo y Fontan (2004) proponen una aproximacin neuropsicolgica para la evaluacin del deterioro cognitivo en la cual se pueden utilizar distintos instrumentos relativamente breves para la evaluacin cognitiva, y a partir de los resultados establecer un diagnstico aproximado de deterioro cognitivo.

La exploracin neuropsicolgica completa consta de las siguientes partes: Entrevista clnica al paciente y al familiar: Es la primera aproximacin al paciente, de ella se extrae informacin necesaria para establecer la conciencia mrbida y la capacidad de reconstruccin autobiogrfica del paciente. El familiar o el allegado, si es un informante vlido, nos proporcionan el perfil de olvido y los datos necesarios para establecer la capacidad de funcionamiento real del paciente en las actividades cotidianas. Sin embargo, la valoracin clnica y el interrogatorio al familiar son componentes necesarios pero no suficientes para el diagnstico. Se aplican adems escalas y se realiza la valoracin neuropsicolgica completa. Escalas: La evaluacin neuropsicolgica incluye la aplicacin de escalas de tamizaje breves como son el Mini Mental Test y el Syndrom Kurztest, tiles especialmente para futuros controles evolutivos. Se aplican adems distintas escalas de funcionamiento de la vida diaria. Examen Neuropsicolgico: Para ello se debe realizar una seleccin adecuada de pruebas que ayude a determinar con precisin el nivel de deterioro que el paciente tiene a nivel cognitivo. Dentro de las pruebas propuestas por Lorenzo y Fontan (2004) se indican el Test de aprendizaje auditivo - verbal de Rey y el Trail making test en su forma A.

La seleccin de pruebas neuropsicolgicas est influida por la aproximacin terica del profesional, la edad del paciente y la condicin neurolgica de ste (Ardila y Rosselli, 2007). Algunos profesionales clnicos siguen el criterio psicomtrico para la seleccin de pruebas. Este sistema consiste en la administracin de un paquete de pruebas que evalan determinadas funciones cognitivas, amplias con datos normativos. Otro criterio es utilizar herramientas psicomtricas acordes con las condiciones del paciente. Es decir no se recurre siempre a las mismas pruebas, sino que stas varan segn el motivo de consulta, la edad, el nivel educativo y el objetivo de la evaluacin.

Entre las pruebas para la evaluacin de las funciones cognitivas se encuentran:

MINIMENTAL STATE EXAMINATION (EVALUACION DEL ESTADO MENTAL):

Creada por Folstein en 1975. Adaptada al espaol por A. Lobo y Cols. Es una prueba objetiva que mide el rendimiento cognoscitivo, evaluando aspectos relevantes de la funcin cognitiva. Su aplicacin es individual, el tiempo de duracin es aproximadamente de 5 a 10 minutos y est dirigida nicamente a personas adultas. La prueba consiste en un cuestionario de 11 preguntas que abarca cinco funciones cognitivas superiores: - La orientacin en el espacio y tiempo. - La memoria de fijacin y la memoria reciente. - La atencin. - El clculo. - El lenguaje.

Un resultado por arriba de 27 puntos (o de 30) se considera normal, una calificacin por debajo de los 24 sugiere una demencia, con una valoracin 23-21 demencia leve, 20-11 demencia moderada, menor de 10 demencia severa.

Su objetivo es detectar y seguir la evolucin del deterioro cognitivo. La interpretacin de sus resultados depende de factores como la edad y el nivel educativo, pero en general, los pacientes que presentan dficit cognitivo en dos o ms reas suelen obtener una puntuacin inferior a 24.Es una herramienta de evaluacin rpida que permite sospechar dficit cognitivo pero que, sin embargo, no permite detallar qu dominio est alterado ni conocer su causa, porlo que nunca debe utilizarse para reemplazar a una evaluacin clnica completa del estado mentalSu uso ha adquirido gran popularidad en el mbito clnico, pues permite identificar rpidamente a pacientes con dficits cognitivos importantes. Sin embargo la prueba tambin tiene sus Limitaciones, especialmente debido a que depende en respuestas verbales y escritas, lo que puede ser una limitacin importante para pacientes ciegos, sordos, intubados o analfabetos.

WISCONSIN TEST: Es una prueba neuropsicolgica escrito por David A. Grant y This A. Berg.. La prueba consiste en un nmero de tarjetas de estmulo se presentan al participante. Las formas en las tarjetas son diferentes en color, la cantidad y el diseo. Las tarjetas son para ser emparejado primero por el color, a continuacin, por el diseo y luego por la cantidad. El participante se le da una pila de tarjetas adicionales y pidi para que coincida con cada uno a una de las tarjetas de estmulo, formando de este modo pilas separadas de las tarjetas para cada uno. El participante no se le dice cmo hacer coincidir las cartas, sin embargo, l o ella se le dice si un partido determinado es correcto o incorrecto. Durante el transcurso de la prueba de las normas de congruencia se cambian y el tiempo necesario para que el participante aprender las nuevas reglas, y los errores cometidos durante este proceso de aprendizaje se analizan para llegar a una puntuacin. Clnicamente, la prueba es ampliamente utilizada por los neuropsiclogos y los psiclogos clnicos, los neurlogos y psiquiatras en los pacientes con dao cerebral adquirido, enfermedades neurodegenerativas o enfermedades mentales como la

esquizofrenia. Se ha considerado una medida de la funcin ejecutiva debido a su sensibilidad que tiene a la disfuncin del lbulo frontal. Como tal, el WCST permite al mdico evaluar las funciones del lbulo frontal: planificacin estratgica, utilizando informacin del medio ambiente para cambiar conjuntos cognitivos, dirigir la conducta hacia el logro de una meta, y la modulacin de la respuesta impulsiva.

La prueba se puede administrar a los 6,5 aos a 89 aos de edad.

TEST DE RETENCION VISUAL DE BENTON (TRVB):

Su autor es L.A Benton. La prueba consta de tres formas (C, D y E). Su forma de aplicacin es individual, y su tiempo de aplicacin vara entre los 5 y 10 minutos. Es un test muy sensible a la memoria de corto plazo. Evala las reas de percepcin visual, memoria visual y habilidades viso constructivas.

RMI (RESONANCIA MAGNETICA): La resonancia magntica (RM) es una evaluacin que facilita los procesos de

cuantificacin y anlisis de la inteligencia artificial que permitirn determinar de modo ms eficiente qu personas padecen un deterioro cognitivo ligero o algn tipo de demencia, permitiendo su diagnstico precoz y seleccionar de una forma ms eficiente a los pacientes susceptibles de ser tratados en fases en las que, presumiblemente, el efecto de los tratamientos que actualmente se estn desarrollando sern ms efectivos. Este estudio puede detectar cambios neurolgicos en personas sin sntomas de deterioro cognitivo pero que desarrollarn demencia ms tarde, segn un estudio que publica Annals of Neurology. El trabajo, coordinado por William Jagust, de la Universidad de California en Berkeley, confirma la presencia de signos preclnicos del deterioro cognitivo. Sin embargo, "carece de datos suficientes como para asegurar que las tcnicas de imagen pueden emplearse como predictores de la enfermedad de Alzheimer".

PET (TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES): Es una tcnica de anlisis de imgenes que se realizan en varias reas del cerebro en la cual se puede identificar un marcador qumico (FDDNP), que es capaz de adherirse a los cmulos cerebrales de protena tau y protena amiloide, caractersticos de una persona con demencia. Esta tcnica brinda una informacin valiosa a la evaluacin clnica, resultando en un diagnstico ms exacto y precoz; ya que detecta cambios neurolgicos en personas sin sntomas de deterioro cognitivo, pero que desarrollaran y manifestaran ms tarde.

EEG (ELECTROENCEFALOGRAMA): El electroencefalograma es una exploracin neurofisiolgica que se basa en el registro de la actividad bioelctrica cerebral en condiciones basales de reposo, en vigilia o sueo, y durante diversas activaciones (habitualmente hiperpnea y estimulacin luminosa intermitente) mediante un equipo de electroencefalografa. Esta tcnica tiene la ventaja de que permite una deteccin directa de la actividad neuronal. Las variaciones espectrales del EEG en la enfermedad de Alzheimer (EA) y el deterioro cognitivo leve (DCL) estn ligadas a procesos fisiolgicos esenciales como la desconexin neuronal o el dficit de ciertos neurotransmisores. Estas variaciones espectrales se caracterizan bsicamente por un enlentecimiento del trazado cuando se registra actividad espontnea, con un aumento de la potencia en bandas de baja frecuencia (delta y theta) y una disminucin en las bandas de alta frecuencia (alfa, beta, gamma).

ONDAS - ELECTROENCEFALOGRAMA

EL PROCESO DE EVALUACIN NEUROPSICOLOGICA Examinar la documentacin disponible del caso. Entrevista inicial con el paciente y familiares para establecer hiptesis sobre los dominios psicolgicos y neuropsicolgicos afectados e intactos. Seleccin de pruebas neuropsicolgicas. Administracin de las pruebas para tener claro cules son los dficits y las reas intactas del paciente. Comunicacin de los resultados al paciente y a los familiares.

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