II CONGRESO INTERNACIONAL DE NEUROPSICOLOGA EN INTERNET (http: www.serviciodc.

com/congreso/): REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA

Posibilidades de rehabilitacin neurocognitiva en la esquizofrenia

M.L. Vargas
THE POSSIBILITIES OF NEUROCOGNITIVE REHABILITATION IN SCHIZOPHRENIA Summary. Introduction. Schizophrenia is a severely disability causing syndrome, what tend to chronically alter living project of great number of young people and its families. It is affected multiple cognitive functions, as executive capacity, explicit memory, working memory or perceptive integration. In the last years, neurocognitive rehabilitation techniques of this functions coming from the experience with brain damage patients has been applied to schizophrenia. Development. Present work revised: a) cognitive deficits that can be considered as nuclear in the genesis of schizophrenia symptoms and b) recovery or substitution strategies of that deficits, that can be generalized to a better psychosocial functioning of the patient. It is proposed that attention control deficit (ACD), defined as the inadequate assignation of attention recourses during cognitive processing, results in attention processing of redundant information and a lack of attention recourses to process new information. Some explaining models are presented for subjective and perceptive symptoms, language disorders and executive disorders in schizophrenia. Possibilities of neurocognitive rehabilitation in schizophrenia are discussed, especially by the utilisation of implicit learning methods, that dont need attention processing. Some recommendations are made for the implementation of cognitive rehabilitation in the general framework of psychosocial and occupational rehabilitation. [REV NEUROL 2004; 38: 473-82] Key words. Attention. Cognition. Neuropsychology. Psychopathology. Rehabilitation. Schizophrenia.

INTRODUCCIN Dentro del grupo de las enfermedades mentales crnicamente discapacitantes, la esquizofrenia es la ms importante. Su prevalencia aproximada es del 1,5% en ambos sexos y en todos los mbitos socioculturales. Suele iniciarse en torno a los 20 aos, y persiste a lo largo de toda la vida el riesgo de sufrir episodios psicticos o sntomas conductuales negativos. El sndrome esquizofrnico se asocia con disfuncin prefrontal, subcortical y temporal, e implica a diversos sistemas de neurotransmisin, especialmente el dopaminrgico. La mayora de los casos son idiopticos, si bien se conocen agentes etiolgicos genticos, perinatales, infecciosos y txicos, como el consumo de cannabis o de xtasis. El estrs, la personalidad del sujeto, su estilo cognitivo y de afrontamiento y la expresividad emocional en el entorno inciden de manera importante en la sintomatologa y evolucin de la enfermedad en un marco fisiopatolgico de vulnerabilidad-estrs-afrontamiento. Se han diferenciado al menos tres dimensiones dentro del sndrome esquizofrnico [1,2]: positiva (alucinaciones y delirio), negativa (empobrecimiento del pensamiento, de la afectividad, de la conducta y del lenguaje) y desorganizada (prdida de la jerarqua de respuesta del lenguaje, la conducta y la afectividad). En el subtipo de esquizofrenia paranoide predomina el sndrome positivo, en la residual el negativo, y en la hebefrnica el desorganizado. Desde principios de la dcada de los noventa, la neuropsiquiatra cognitiva busca una reformulacin de los sntomas psiquitricos utilizando los conceptos de la neuropsicologa cognitiva normal [3]. De esta manera, el tratamiento y rehabilitacin de la esquizofrenia podra beneficiarse del conocimiento generado en parcelas clnicas adyacentes, como la rehabilitacin del dao cerebral adquirido o el tratamiento clnico de las alteracioRecibido: 31.05.03. Aceptado: 21.11.03. Servicio de Psiquiatra. Complejo Asistencial de Zamora. Zamora, Espaa. Correspondencia: Dr. Martn L. Vargas Aragn. Servicio de Psiquiatra. Complejo Asistencial de Zamora. Hernn Corts, 40. E-49021 Zamora. E-mail: martinvargas@usuarios.retecal.es. 2004, REVISTA DE NEUROLOGA

nes conductuales en las demencias [4-7]. En una revisin que ha servido de agenda de trabajo, Green [8] plantea cuatro preguntas referidas a la aplicacin de la rehabilitacin cognitiva en el campo de los trastornos psicticos: Qu modelos cognitivos proporcionan un marco para guiar las intervenciones cognitivas? Qu funciones o niveles de procesamiento de la informacin deberan ser el objetivo especfico de las intervenciones cognitivas? Son efectivas las intervenciones cognitivas? Es generalizada la recuperacin de los dficit cognitivos bsicos? En la presente revisin se aportan algunos argumentos que contribuyen a su respuesta, especialmente a las dos primeras preguntas. El objetivo es proponer un marco terico en el que ubicar tcnicas rehabilitadoras de las capacidades cognitivas en la esquizofrenia, que sean generalizables a la rehabilitacin psicosocial integral del enfermo. Para ello revisaremos: 1. Los dficit cognitivos que pueden considerarse nucleares en la gnesis de los sntomas de la enfermedad. 2. Las estrategias de recuperacin o suplencia de tales dficit que puedan generalizarse hacia un mejor funcionamiento psicosocial del enfermo. DFICIT COGNITIVOS Y SINTOMATOLOGA El dficit del control atencional (DCA) constituye un dficit cognitivo bsico. Uno de los objetivos actuales de la investigacin en esquizofrenia es su validacin nosolgica, no basndose en agrupamientos sindrmicos, sino segn una fisiopatologa y etiologa conocidas [9]. Se han propuesto tres soluciones para explicar la variabilidad sintomatolgica de la enfermedad [10]: 1. Un nico proceso etiopatolgico produce distintas manifestaciones. 2. Mltiples entidades nosolgicas conducen a la esquizofrenia a travs de distintos procesos etiopatolgicos. 3. Existen diferentes cluster sintomticos en la esquizofrenia, que reflejan distintos procesos de la enfermedad combinados de manera diferente en cada paciente. En nuestro trabajo aceptamos la tercera opcin, y consideramos el sndrome esquizofrnico como una va final comn,

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en la que se diferencian distintas enfermedades y diferentes vas fisiopatolgicas de entrada [11]. Tal complejidad fisiopatolgica es coherente con los resultados del metaanlisis que realizaron Heinrichs y Zakzanis [12] en 204 estudios, donde se demuestra que en la esquizofrenia existen mltiples dficit neuropsicolgicos en memoria verbal, no verbal y global, praxis, atencin visual y auditiva, inteligencia general, habilidades espaciales, funcin ejecutiva, lenguaje y transferencia tctil interhemisfrica. Revisaremos a continuacin el papel que la atencin puede desempear en una de estas vas fisiopatolgicas. Considerando la implicacin de la atencin en el control de los procesos cognitivos, Schneider y Shiffrin [13,14] diferenciaron dos formas generales de procesamiento de la informacin: procesamiento automtico, frente a procesamiento controlado (Tabla). Posteriormente, Norman y Shallice [15] propusieron tres niveles de control de la accin, cada uno de ellos atribuido a un mecanismo distinto: 1. Las acciones totalmente automticas estn controladas mediante esquemas de accin, los cuales a su vez organizan la relacin entre las funciones cognitivas simples, denominadas unidades cognitivas. 2. Las acciones parcialmente automticas las controla un programa de arbitraje que selecciona uno entre distintos esquemas cuando stos se activan simultneamente. 3. Las acciones deliberadas, la conducta intencional, es controlada por el sistema atencional supervisor (SAS). El procesamiento automtico se sirve de la memoria implcita o no declarativa, implementada en conexiones neocorticales difusas. El procesamiento controlado, por el contrario, se sirve de la memoria activa u operativa [16], implementada principalmente en la corteza prefrontal dorsolateral [17,18]. La atencin se puede considerar como un mdulo cerebral estructuralmente definido [19] que cumple una funcin de cuello de botella, para proteger de la saturacin a los sistemas centrales de procesamiento de la informacin, e interviene en el acceso al almacn de memoria, en la asociacin de pensamientos, en la seleccin de informacin para su almacenamiento y en la monitorizacin de la conducta [20]. Por ello su funcionamiento repercutir en gran parte del resto de los mdulos cerebrales. Para una adecuada asignacin de la forma de procesamiento (automtico, parcialmente controlado o controlado), es necesario el correcto almacenamiento y reconocimiento de la experiencia en la memoria a largo plazo. De esta forma, las situaciones novedosas se reconocen y se recurre a un procesamiento controlado, mientras que en situaciones repetitivas se procede a un ahorro de recursos cognitivos mediante el procesamiento automtico. A medida que la situacin es ms conocida, se produce una inhibicin gradual del procesamiento consciente de informacin redundante, lo que ahorra recursos al sistema, de capacidad limitada. Por el contrario, en situaciones novedosas no son vlidas las respuestas automticas, sino que es necesario focalizar atencionalmente los recursos cognitivos; son situaciones en las que se requiere la consecucin de una meta mediante una respuesta no habitual para el sujeto administrada por el ejecutivo central [21]. Tal asignacin de la forma de procesamiento de la informacin se ha relacionado con el sistema comparador hipocmpico [22-24]. Segn Gray y Hemsley [22-24], es precisamente en el sistema comparador hipocmpico donde se ubica el ncleo fisiopa-

Tabla. Procesamiento automtico y controlado de la informacin (basado en [13,14]). Procesamiento automtico Depende de rutinas de la memoria a largo plazo: control por esquemas En paralelo No atencional Velocidad rpida Capacidad casi ilimitada No requiere esfuerzo Inconsciente No controlado por el sujeto Procesamiento guiado por los datos (abajo-arriba) Caracterstico de la percepcin Implicado preferentemente en las aferencias estimulares Asociado al hemisferio derecho No sujeto a interferencia No es flexible Requiere entrenamiento Implicado en tareas conocidas Procesamiento controlado Depende de la memoria operativa: control atencional' En serie Atencional Velocidad lenta Capacidad limitada Requiere esfuerzo Consciente Controlado por el sujeto Procesamiento guiado por la memoria (arriba-abajo) Caracterstico de la conceptualizacin Implicado preferentemente en la eleccin de respuesta Asociado al hemisferio izquierdo Sujeto a interferencia Es flexible No requiere entrenamiento Implicado en tareas novedosas

tolgico de la esquizofrenia, que estara causado por una alteracin estructural del hipocampo y las estructuras temporales mediales relacionadas, tal y como corroboran abundantes estudios neuroanatmicos [25-28]. Utilizando tareas procedentes de la teora del aprendizaje animal, como son la inhibicin latente y el efecto de bloqueo de Kaming, Hemsley [24] postula que la alteracin bsica de la esquizofrenia consiste en una influencia reducida de las regularidades de la experiencia pasada sobre la percepcin actual. Esto ocasiona: 1. Un input sensorial ambiguo, no estructurado, con intrusin en la conciencia de material inesperado. 2. Una conciencia aumentada de estmulos irrelevantes. 3. Una habilidad reducida para utilizar la redundancia y el modelado del input en tareas cognitivas. La deficiencia del sistema comparador hipocmpico hara que en la esquizofrenia fracasase la utilizacin de la redundancia en el modelado del input sensorial para reducir las demandas de procesamiento de la informacin. El deficiente acceso a la informacin almacenada en la memoria producira, en ltimo trmino, un mal procesamiento de la informacin, con lo que se saturara el sistema de procesamiento atencional (Figura). Como resultado de todo ello, se produce un dficit del control atencional (DCA), con un procesamiento atencional de contenidos que deberan tratarse de manera automtica, y por ello una saturacin de los limitados recursos atencionales en detrimento de las situaciones que realmente requeriran de un control atencional. El dficit selectivo en el procesamiento atencional ocasionara dficit secunda-

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Alteracin estructural del hipocampo y reas temporales mediales asociadas

Falta de acceso a regularidades almacenadas

Los estmulos redundantes se reconocen como novedosos

Disfuncin del sistema comparador: activacin inadecuada del sistema atencional supervisor (SAS)

Intrusiones en la consciencia

Saturacin del SAS, de recursos limitados, con dficit de la consciencia

Sndrome esquizofrnico primario: dficit del control atencional (DCA)

distractores, u organizar la informacin en la seleccin de respuestas. Por el contrario, los esquizofrnicos tienen un funcionamiento cognitivo no deficitario en tareas automticas que no precisan del control consciente del sujeto, y que pueden llevarse a cabo con un empleo mnimo o nulo de recursos atencionales: formar un icono con caractersticas estructurales y funcionales comparable al de los normales, codificar la informacin desde un punto de vista icnico, reconocer el material verbal, filtrar la informacin segn sus caractersticas fsicas, o ejecutar tareas perceptivas cuyo procesamiento slo implique operaciones muy simples. Andreasen [44] explica tambin la sintomatologa esquizofrnica como estructurada en torno a un modelo fisiopatolgico unitario, que denomina de dismetra cognitiva. Segn ste, se postula que un trastorno del neurodesarrollo del circuito crtico-cerebelar-tlamo-cortical ocasiona la prdida de sincrona entre la actividad motora y el pensamiento. La alteracin caracterstica de la esquizofrenia se producira en un metasistema o metaproceso que sincroniza la funcin de los procesos cognitivos bsicos, como la atencin o la memoria. Este metasistema, desde la perspectiva del modelo DCA, correspondera al ejecutivo central de control de la accin. Trataremos a continuacin la manera en la que el ncleo fisiopatolgico DCA permite explicar de manera unitaria diversas manifestaciones sintomatolgicas de la enfermedad: sntomas subjetivos y perceptivos, trastornos del lenguaje y disfuncin ejecutiva. DCA y sntomas subjetivos y perceptivos La evaluacin de experiencias subjetivas en la esquizofrenia tiene relevancia tanto en psicopatologa como en el acercamiento psicoteraputico al enfermo y en la bsqueda de una conciencia de la enfermedad. Por otra parte, las experiencias subjetivas son las principales responsables de la disminucin de la calidad de vida del enfermo [45] y posiblemente tambin los sntomas ms precoces de la enfermedad, cuya deteccin temprana podra facilitar la intervencin teraputica precoz como estrategia de prevencin secundaria [46,47]. Para esta deteccin pueden ser de utilidad instrumentos como el FBF-III [48], la escala BSABS [34,47] y la escala ESEA [29]. Los sntomas subjetivos de la esquizofrenia se han estudiado principalmente a travs de las intrusiones perceptivas caractersticas del automatismo sensorial, que denotan un dficit en la capacidad para conformar una gestalt perceptiva. Bleuler [49] no consider el automatismo sensorial dentro de los sntomas primarios de esquizofrenia, ms bien dejaba abierta la cuestin sobre si los esquizofrnicos presentaban o no alteraciones elementales de la sensopercepcin y consideraba las alucinaciones como sntomas secundarios. Clrambault dio ms importancia a las alteraciones elementales de la sensopercepcin que constituyen el automatismo sensorial propio de los estadios iniciales de la enfermedad. El inters por el automatismo mental se increment gracias a los trabajos de McGhie y Chapman en los aos sesenta [50,51], en los que describieron cmo los sujetos esquizofrnicos sufran una inundacin de estmulos sensoriales que les conduca a una saturacin sensorial, a una fragmentacin cognitiva y a trastornos del pensamiento [52]. Como explicacin ms plausible, tanto de las anormalidades del pensamiento como de las aberraciones perceptivas, McGhie y Chapman [50,51] proponan que ambas son secundarias a una discapacidad bsica para atender selectivamente a los estmulos sensoriales procedentes del ambiente, es decir, a un trastorno primario en el control de la direc-

Figura. Disfuncin del sistema comparador en la esquizofrenia ([29], basado en [24]).

rios en otras funciones cognitivas (como el lenguaje, la percepcin o la funcin ejecutiva), los cuales se asocian a las principales manifestaciones sintomatolgicas de la enfermedad [29]. Pueden encontrarse antecedentes de este modelo en la tendencia de los esquizofrnicos a incluir elementos irrelevantes en la idea central de su pensamiento, que describi Cameron en el concepto de sobreinclusin (over-inclusion) [30,31]. Los trastornos en la atencin y la seleccin de respuesta se consideran tambin como un sustrato de los sntomas esquizofrnicos bsicos cercanos al sustrato neurolgico [32-34], que podran ser marcadores sintomatolgicos de vulnerabilidad a la esquizofrenia [35-37]. Las alteraciones atencionales hacen que el perfil del dficit cognitivo de la esquizofrenia sea similar al del grupo de las demencias frontosubcorticales [38-40]. Desde la perspectiva del procesamiento de la informacin, Callaway y Naghdi [41] proponen para los esquizofrnicos un dficit en el procesamiento controlado, pero un procesamiento automtico adecuado o incluso superior al normal. Este aspecto lo ha revisado Ruiz-Vargas, quien concluye que existen evidencias suficientes para aceptar que los enfermos esquizofrnicos se caracterizan por un dficit predominante en el procesamiento controlado de la informacin [42,43], que demanda una gran cantidad de recursos atencionales, como sucede en tareas del tipo de transferir la informacin desde la memoria icnica a la memoria a corto plazo, extraer eficazmente informacin de la memoria a corto plazo, utilizar procesos de control como la repeticin, recordar material verbal, utilizar estrategias adecuadas de codificacin, organizar eficazmente la informacin, extraer caractersticas semnticas, ejecutar adecuadamente tareas de vigilancia, seleccionar el estmulo relevante y filtrar los estmulos

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cin de la atencin por dficit en sus funciones selectiva e inhibitoria. Este trastorno primario de la atencin conduca a: Una primitivizacin del proceso perceptual. Una progresiva difusin de los canales sensoriales. Alteraciones en el control y direccin de la motilidad o accin voluntaria. Una disminucin de la concentracin y un progresivo trastorno del pensamiento [50]. Tomando tambin como base una alteracin de la atencin, los fenmenos de aberracin e intrusin perceptiva, segn Frith [53], se deban al procesamiento consciente de una serie de elementos automticos que normalmente se manejan de manera no consciente. Esta interpretacin de las intrusiones perceptivas servira de referencia para una explicacin global de las alucinaciones esquizofrnicas en su conjunto, independientemente del canal sensorial en el que se produjeran. Aos despus, Frith [54,55] reformul su teora y consider que la intrusin de los procesos inconscientes se debe a una insuficiencia de control de los procesos superiores, que est implementado en el sistema atencional supervisor, y que neuroanatmicamente se asocia a una disociacin frontotemporal. Para Frith, la insuficiencia de control de los procesos superiores producira no slo un trastorno en los procesos perceptivos, sino un fracaso global en la metarrepresentacin, que permitira explicar de manera unitaria todo el espectro sintomatolgico de la esquizofrenia. Frith conceptualiza la metarrepresentacin como el mecanismo cognitivo que nos capacita para conocer nuestras metas e intenciones y las intenciones de los dems; su alteracin, consecuentemente, ocasiona alteraciones de la accin voluntaria, del autocontrol y de la intencin de la accin de los dems. Asimismo, defiende que una disfuncin unitaria puede explicar el amplio espectro sintomatolgico de la esquizofrenia, tanto de las alteraciones de la accin como de la percepcin y de la autoconciencia. Un modelo alternativo para explicar las intrusiones perceptivas es el que proponen Hoffman y McGlashan [56]. Basndose en la simulacin informtica del procesamiento distribuido en paralelo en redes neurales, han sugerido que en la esquizofrenia se produce un colapso en la comunicacin entre distintas reas corticales. El resultado de este fracaso en la comunicacin cortical es que algunos circuitos pueden volverse funcionalmente autnomos y una parte de ellos, convertirse en focos parsitos que reiteradamente reproducen la misma respuesta cognitiva. Las intrusiones perceptivas podran ser el resultado de estos focos parsitos. Las alucinaciones en la esquizofrenia tienen caractersticas de alucinacin psquica, ms que de alucinacin psicosensorial, diferencia que, lejos de ser meramente acadmica, sirve para comprender las alucinaciones esquizofrnicas como una concienciacin de procesos cognitivos habitualmente automticos, ms que como un fenmeno de irritacin perceptiva, como podra suceder, por ejemplo, en las alucinaciones epilpticas. Las intrusiones perceptivas frecuentemente son auditivas y verbales; por ello, su investigacin corre pareja a la de los trastornos del lenguaje. Los trabajos de McGuire et al [57-59] apoyan la concepcin de las alucinaciones como intrusiones de procesos automticos en el procesamiento consciente. Mediante tcnicas de imagen funcional, estos autores han descrito cmo las alucinaciones verbales en los esquizofrnicos se asocian a una activacin en el rea de Broca del lenguaje, es decir, el rea de produccin del lenguaje, y no el de recepcin (rea de Wernicke).

Los enfermos esquizofrnicos fracasan al reconocer como propio el lenguaje interno, que habitualmente est automatizado, y lo perciben ahora como procedente del exterior. Se trata, pues, de un trastorno de la metarrepresentacin al estilo que propone Frith que, por otra parte, ayuda a la explicacin de las alucinaciones psicomotoras verbales de Seglas y, tambin, da apoyo neurobiolgico al concepto lacaniano de forclusin. DCA y trastornos del lenguaje Thacker [60] revisa el problema del lenguaje en la esquizofrenia y, al estudiar a sujetos esquizofrnicos sordos, encuentra alteraciones en distintos mbitos lingsticos, con lo que va ms all y considera que en la esquizofrenia existe un trastorno de la comunicacin en un sentido amplio, en el cual el lenguaje es la modalidad ms importante, pero no la nica afectada. En una amplia revisin del tema, Belinchn [61] defiende la relacin de los trastornos del lenguaje en la esquizofrenia con un dficit en el procesamiento controlado de la informacin. Desde el modelo DCA, pueden entenderse las diversas alteraciones del lenguaje en el grupo de los trastornos esquizofrnicos al considerar que, a medida que disminuye el rendimiento atencional, progresivamente predominan las alteraciones pragmticas, semnticas y sintcticas del lenguaje. Si aceptamos que el lenguaje es una funcin cognitiva con tareas que se realizan de manera automtica y otras que requieren de un procesamiento atencional [62,63], podemos aceptar que la funcin pragmtica es la que necesita ms demandas atencionales, precisamente porque es la que se ocupa de tareas ms variables en funcin del entorno. La dificultad en generar un discurso estructurado gramaticalmente puede considerarse como un dficit en las capacidades cognitivas superiores de atencin, sntesis, planificacin y supervisin del discurso [6467]. Para lograr un discurso globalmente comprensible, es importante una adecuada sucesin e integracin de los distintos elementos lingsticos, adaptndose a las necesidades del interlocutor, lo cual requiere de habilidades metacognitivas y, en ltimo trmino, de un procesamiento controlado de la informacin. En los enfermos esquizofrnicos se produce un dficit de la competencia pragmtica del lenguaje, posiblemente debida al dficit en el procesamiento controlado de la informacin, el cual permitira explicar sntomas negativos, como la falta de fluencia y espontaneidad en el discurso y la comunicacin verbal deficiente. El delirio secundario tambin puede entenderse en este marco, tal y como sealan Berrios y Fuentenebro de Diego [68], quienes resaltan la relacin del delirio con la funcin pragmtica del lenguaje al proponer que una inadecuada utilizacin de las metforas podra dar lugar a algunas ideas delirantes. De esta manera, las ideas delirantes secundarias seran un intento retrico de comunicar y comprender las experiencias psicticas por parte del enfermo, y por ello tendran una estrecha relacin patoplstica con el entorno, tal y como sucede, por ejemplo, en el sndrome disejecutivo de otras etiologas. La alteracin en la funcin semntica del lenguaje conlleva una dificultad en el pensamiento abstracto, con una insuficiente capacidad de generalizacin y de formacin de conceptos. La disfuncin semntica est relacionada con la disociacin de las asociaciones en el sentido que propuso Bleuler [49], la cual podra explicarse por la produccin de un priming semntico indirecto [3,69]. Los trastornos de la memoria semntica podran ser tambin responsables de las ideas delirantes primarias [70].

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La disfuncin sintctica puede aparecer en casos graves de esquizofrenia desorganizada, que es donde son ms evidentes los trastornos cognitivos [71]. No obstante, no se ha descartado en la esquizofrenia la presencia de alteraciones morfosintcticas propiamente relacionadas con el lenguaje e independientes del procesamiento de la informacin [61]. Podemos establecer un continuo de afectacin del lenguaje segn el grado de DCA, de tal manera que cuando ste es leve quedaran afectadas exclusivamente las funciones del lenguaje que requieren de una mayor demanda atencional, es decir, la funcin pragmtica. En este grupo se incluiran los trastornos delirantes, en los que precisamente se afectara la interpretacin compleja de la realidad y de la intencionalidad de los actos significativos del entorno. Un DCA leve estara presente en los delirios pasionales, de referencia y de interpretacin o en otros tipos de delirio propios de la paranoia. Cuando el DCA es ms importante, se produciran alteraciones incluso en las funciones automatizadas del lenguaje, como las morfosintcticas; ste sera el caso de la disgregacin del lenguaje en la esquizofrenia desorganizada o del grave empobrecimiento del lenguaje en la esquizofrenia residual. La esquizofrenia paranoide se ubicara en un lugar intermedio entre la paranoia y la esquizofrenia no paranoide. DCA y disfuncin ejecutiva El control atencional se sirve de los contenidos de la memoria activa. sta permite la activacin simultnea de representaciones coherentes entre s, y por ello es un proceso cognitivo bsico para la funcin ejecutiva y la conformacin global del momento de conciencia. La memoria activa u operativa tiene su implementacin cerebral en las reas de asociacin multimodal prefrontal, parietotemporal y lmbica, especialmente en la primera [18]. La memoria activa permite los comportamientos en los que existe una demora entre el estmulo y la respuesta, y posibilita tambin la imbricacin ordenada de los distintos elementos de las conductas secuenciales. Su alteracin est estrechamente relacionada con la disfuncin ejecutiva en la esquizofrenia, donde podra existir una inadecuada migracin neuronal durante el desarrollo nervioso de las neuronas de la subplaca cortical, con el resultado de patrones de conexin anormales en las reas asociativas frontales y temporales [72]. El dficit de la memoria activa puede ocasionar una falta en la activacin simultnea de los distintos componentes de la memoria episdica, como son la respuesta al qu, dnde y cundo de un recuerdo. Al fracasar esta activacin simultnea puede producirse un dficit de la conciencia autonotica, es decir, de la vivencia de una representacin como propia, que a su vez derivara en fenmenos esquizofrnicos primarios [73]. La manifestacin comportamental del dficit de memoria activa conducira a un sndrome disejecutivo, que en la esquizofrenia se caracteriza por abulia y distraccin. El trmino abulia ha sido nuclear en la concepcin clsica de las enfermedades de la voluntad, y ha tenido en la psicastenia de Janet, posiblemente, su ms fructfera referencia terica. La abulia tambin se ha relacionado con la esquizofrenia simple, los trastornos obsesivos y la impulsividad, tal como seala Berrios [74,75] al repasar los avatares histricos de la abulia y la impulsividad como disfunciones de la voluntad y como manifestaciones primarias y fundamentales de la disfuncin ejecutiva. Bleuler [49] considera la voluntad como una funcin compleja, cuyas alteraciones derivan de las de las funciones elemen-

tales: afectividad y procesos asociativos. Describe dentro de los sntomas fundamentales de la esquizofrenia las alteraciones de la voluntad, la debilidad volitiva, que puede manifestarse como abulia, impulsividad o terquedad. Bleuler considera que las alteraciones de la voluntad pueden prolongarse hasta la produccin de sntomas catatnicos. En otro modelo clsico, el de Huber, la abulia forma el ncleo del defecto esquizofrnico puro, considerado como insuficiencia dinmica o reduccin de los potenciales de energa psquica [76]. La abulia es tambin el ncleo psicopatolgico del sndrome defectual, que se ha asociado con un peor rendimiento en tareas de atencin sostenida (CPT) en los esquizofrnicos que lo padecen en comparacin con los no defectuales [77]. Este ncleo de la abulia est constituido por la presencia estable desde las fases prodrmicas de al menos dos de los siguientes sntomas: afectividad embotada, intervalo emocional disminuido, pobreza del lenguaje, prdida de intereses, sentido disminuido de la propositividad y disminucin de los intereses sociales [78]. En los sujetos ablicos existe un defecto en la ejecucin de acciones intencionales y en la manifestacin de la afectividad. En el sndrome negativo, habitualmente se considera tambin la disminucin de la interaccin social, que puede ser un sntoma primario directamente derivado de la disfuncin cognitiva, o tratarse, a veces, de una estrategia secundaria de afrontamiento. En este segundo caso coincidira con lo que Peralta, Cuesta y De Len [2] consideran la cuarta dimensin de la esquizofrenia, o dimensin relacional. La distraccin implica la presencia de intrusiones en el plan de accin conductual, que conducen a una prdida de la intencionalidad directora de la conducta. La distraccin, evaluada instrumentalmente, permanece estable e independiente de la fluctuacin de la sintomatologa positiva o negativa; se comporta, por lo tanto, como un indicador de vulnerabilidad [79]. Las intrusiones perceptivas podran condicionar el reconocimiento falso-positivo de estmulos desencadenantes de conductas, con lo cual se iniciaran acciones intencionales de manera excesiva e inadecuada. Servan-Schreiber et al [80] han estudiado esta ltima cuestin al aplicar una tarea CPT a pacientes esquizofrnicos no medicados, y han encontrado que fracasan en el mantenimiento de la informacin del contexto a lo largo del tiempo, con lo cual producen respuestas inadecuadas, fuera de contexto, que no son inhibidas. Bergman et al [81] revisan la relacin existente entre la atencin a estmulos irrelevantes y la distraccin en la esquizofrenia. Utilizando una tarea de atencin continua con el CPT, encontraron que la distraccin est presente en los esquizofrnicos en distintos estadios evolutivos y que sta no se ve influida por el tratamiento neurolptico. Organizadores psicopatolgicos secundarios Se considera que el sndrome primario (dficit subjetivos y perceptivos, ejecutivos, de lenguaje y otros) deriva directamente del DCA. El sujeto reacciona frente a esta sintomatologa primaria al intentar integrarla en su unidad personal y comprenderla en funcin de su historia y su circunstancia presente. En esta sntesis ltima intervienen factores diversos, principalmente los rasgos de personalidad, las demandas del entorno y la biografa del sujeto, factores que Klosterktter [36] denomina organizacin psicorreactiva, y que conforman en su mayor parte la dimensin estrs del modelo de vulnerabilidad-estrs. La organizacin psicorreactiva viene tambin condicionada por la emocin expresada en el medio familiar,

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ya que sta es uno de los principales elementos de las demandas del entorno [82]. La organizacin psicorreactiva frente al sndrome primario conforma un sndrome secundario o de afrontamiento, constituido por organizadores psicopatolgicos [83] que conforman una buena forma comprensiva de la globalidad del momento fenomnico de la persona, al dar coherencia a los contenidos mentales y a las conductas del sujeto en relacin con su entorno. En la elaboracin de una interpretacin global de lo que le est sucediendo, el paciente realiza un trabajo hermenutico, un trabajo delirante, hasta que alcanza una nueva homeostasis comprensiva de su nueva situacin en el mundo [84]. Por su parte, el psicopatlogo debe hacer tambin un trabajo hermenutico para comprender la metfora del sntoma, para atisbar hacia dnde apuntan los sntomas referidos por el paciente psictico, especialmente para desbrozar la trama simblica que recubre al sndrome primario y detectar as los indicadores definitivos del trastorno. ste es el trabajo del mdico clnico. La diferenciacin de los sntomas primarios y secundarios que proponemos sigue el mismo fundamento argumental que la diferenciacin bleuleriana de sntomas fundamentales y sntomas accesorios. Los organizadores psicopatolgicos para el afrontamiento del sndrome primario son habitualmente los ms manifiestos y los que suelen condicionar la demanda de tratamiento (delirio de perjuicio, delirio megalomanaco, etc.), pero no son los ms cercanos a la alteracin neurobiolgica causante de la enfermedad ni a sus mediadores neuropsicolgicos. Para comprender cmo el dficit neurocognitivo de la esquizofrenia ocasiona los sntomas finales y cmo genera discapacidades y minusvala, debe tenerse en cuenta esta organizacin secundaria. As, la emocin que se expresa en el entorno, los condicionantes biogrficos, el estado de nimo, la personalidad, el estilo cognitivo y otros mediadores contribuirn, junto con el dficit neuropsicolgico, a conformar los problemas clnicos sobre los que intervenir en rehabilitacin. INTERVENCIN Control atencional y aprendizaje La rehabilitacin neurocognitiva busca modificar de manera estable determinadas capacidades cerebrales en virtud de la neuroplasticidad del sistema nervioso. Para ello se sirve de tcnicas de aprendizaje y cambio de conducta, as como de modificaciones en el entorno o de la ayuda de instrumentos de apoyo. El aprendizaje y la memoria pueden ser implcitos o explcitos. El primero se implementa en circuitos perceptivos y motores y se realiza mediante la repeticin en muchos ensayos del acto a aprender; es un aprendizaje no flexible. Segn el tipo de acto aprendido, el aprendizaje implcito se relaciona con distintas estructuras corticales unimodales, como las parietooccipitales, motoras y premotoras, y con estructuras subcorticales, como el ncleo amigdalino, el estriado y el cerebelo. El aprendizaje y memoria explcitos, por el contrario, se relacionan con la formacin hipocampal y con reas neocorticales asociativas polimodales. Esta diferenciacin tiene inters en la rehabilitacin, pues el aprendizaje procedimental y la memoria implcita son procesos cognitivos que no requieren del control atencional, y que suelen conservarse ntegros en la esquizofrenia, mas no as los procesos atencionales, que son deficitarios, tal y como se discuti en el apartado anterior. En la modificacin de las distintas capacidades cognitivas en la esquizofrenia sern

de especial utilidad las tcnicas que recurran al aprendizaje implcito, como el modelado o el aprendizaje sin errores. Es de utilidad la repeticin frecuente de las habilidades a aprender, as como aprenderlas bien desde el principio. El aprendizaje por ensayo y error no es el ms adecuado en las personas esquizofrnicas, ya que requiere de la intervencin de procesos de aprendizaje y memoria explcitos, que pueden ser deficitarios en esta enfermedad. Por otra parte, para facilitar el aprendizaje, conviene procurar un suficiente nmero de horas de sueo, durante el cual tienen lugar los procesos de consolidacin de la memoria. El aprendizaje de nuevas conductas busca dos tipos de objetivos: la recuperacin de las funciones perdidas o la suplencia de stas con otras nuevas conductas aprendidas y que utilicen los procesos cognitivos que se conservan en el paciente. La recuperacin de funciones perdidas tiene inters especialmente para la estimulacin de la atencin en sus diversas manifestaciones y para mejorar la velocidad de procesamiento. sta puede requerirse despus de episodios psicticos agudos de etiologa adquirida o con objeto de recuperar la atencin mermada por el tratamiento farmacolgico. Por el contrario, el tratamiento de los problemas de memoria, lenguaje o ejecutivos obtendrn ms provecho en la esquizofrenia de las estrategias de suplencia, ya que son problemas que derivan en mayor medida de trastornos del neurodesarrollo y de dficit en la memoria activa. Las personas esquizofrnicas pueden tener especiales dificultades en actividades diarias avanzadas que requieran de un procesamiento atencional (por ejemplo, buscar empleo en un ambiente no conocido o hacer una correcta interpretacin de la percepcin emocional segn el contexto). De entre todos, los dficit neurocognitivos que ms dificultan el proceso rehabilitador en la esquizofrenia son los de la memoria verbal y la vigilancia [85]. Las tcnicas de suplencia permitirn mejorar el rendimiento metacognitivo, de lenguaje o de memoria a travs del aprendizaje implcito de estas capacidades. Este principio lo sigue la metodologa de rehabilitacin propuesta por Liberman [86], la cual se basa en el desarrollo de estrategias para la compensacin de habilidades sociales mediante un aprendizaje procedimental, implcito y que no requiere el control atencional. En los ltimos aos, se han realizado ya trabajos en los que especficamente se estudia la aplicacin y eficacia de la rehabilitacin neurocognitiva en la esquizofrenia. En un estudio piloto que utilizaba las tcnicas de rehabilitacin del dao cerebral en esquizofrnicos [87], aun con limitaciones por el pequeo tamao de la muestra, los autores concluyeron que asociar rehabilitacin cognitiva en las reas de atencin/concentracin, memoria y funcin ejecutiva dentro de un tratamiento integrado mejora las habilidades para la vida diaria. En otro estudio [88] el objetivo era conocer si la activacin cerebral cambia como resultado de la rehabilitacin cognitiva. Se realiz una resonancia magntica funcional (RMf) durante las tareas de funcin ejecutiva antes y despus del tratamiento en tres grupos de pacientes: controles sanos, pacientes con terapia inespecfica y pacientes con rehabilitacin cognitiva. El grupo control de sujetos sanos mostr una disminucin de la activacin cerebral a lo largo del tiempo, pero los dos grupos de pacientes mostraron un incremento de la activacin. El grupo de rehabilitacin cognitiva mostr un incremento de la actividad en las reas cerebrales relacionadas con la memoria operativa, especialmente las frontocorticales. Este trabajo demuestra un cambio en la activacin cerebral asocia-

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do a la intervencin neurocognitiva, precisamente sobre una funcin supuestamente deficitaria en la esquizofrenia, como la memoria operativa. Generalizacin a la rehabilitacin psicosocial y laboral La rehabilitacin psicosocial tiene como objetivo la recuperacin de un ptimo funcionamiento social de las personas con enfermedades neuroconductuales. En la sociedad moderna, la principal manera de imbricacin del sujeto en su entorno es a travs del desempeo de un rol laboral. Por ello, trabajar no slo es un objetivo en la rehabilitacin psicosocial, sino que adems es, en s mismo, un instrumento rehabilitador de primer orden y el principal elemento de motivacin para la mayora de las personas. El trabajo es, as, el principal instrumento para la insercin social, adems de un deber y un derecho de todos los espaoles, segn proclama el artculo 35 de nuestra Constitucin. El desempeo de un rol laboral muchas veces es el esqueleto de la rehabilitacin psicosocial en la esquizofrenia; por ello, las posibilidades de generalizacin de los logros que se obtengan mediante la rehabilitacin neurocognitiva deberan centrarse en la recuperacin de esta funcin. En este sentido, algunos estudios han evaluado la relacin del dficit cognitivo con el desempeo laboral; por ejemplo, una buena capacidad visuoespacial, asociada a la integridad estructural parietal derecha, predice un mejor pronstico laboral [89]. Se ha visto tambin que los dficit en la memoria verbal (codificacin, recuerdo y reconocimiento) y en la vigilancia se asocian a un peor pronstico funcional [90]. Diversos estudios de seguimiento [91] han demostrado que: 1) las personas esquizofrnicas tienen bajas probabilidades de conseguir y mantener un empleo; 2) la rehabilitacin laboral es menos eficaz en las personas esquizofrnicas que en otros enfermos psiquitricos, y 3) muchas personas esquizofrnicas no se benefician de programas de rehabilitacin laboral. Por otra parte, los frmacos antipsicticos no consiguen mejorar la tasa de ocupacin laboral. Existen tres factores que predicen un buen pronstico laboral dentro de la esquizofrenia: buen funcionamiento laboral premrbido, sexo femenino y presencia de marcadores de vulnerabilidad gentica para la enfermedad. En cualquier caso, slo un 5% aproximadamente de las personas esquizofrnicas consiguen mantener un trabajo, frente al 40% de las personas con trastornos de ansiedad o el 18% de las personas con trastorno bipolar. El objetivo en la rehabilitacin psicosocial y laboral ser el de conseguir y mantener un trabajo remunerado y estable atendiendo a las preferencias de cada persona. Los instrumentos de proteccin social, como los talleres prelaborales, el trabajo protegido y las prestaciones econmicas, sern un medio y no un fin. Demasiadas veces se sobrevalora la importancia de estos instrumentos intermedios, que pueden llegar a convertirse en autnticas trabas en el proceso rehabilitador. Otras veces, trabajar en un ambiente no normalizado y sin remuneracin es un factor de exclusin social y de prdida de autoestima. La rehabilitacin laboral es un campo que requiere esfuerzo, tanto para la persona en rehabilitacin como para los profesionales. Mantener en ambos casos la motivacin a largo plazo ser el principal instrumento rehabilitador. Las siguientes son algunas directrices para la rehabilitacin laboral [91]: Evaluar las capacidades necesarias para desempear un trabajo en el propio entorno laboral: calidad del trabajo realizado, cantidad del trabajo, habilidad para realizar tareas es-

pecficas, actitudes hacia el trabajo, relaciones interpersonales con los compaeros y jefes. Dar preferencia al empleo normalizado o con apoyo, frente al empleo protegido o no pagado. Dar preferencia a la rpida ubicacin en un empleo normalizado, ms que a prolongar en exceso el perodo de formacin. Dar preferencia a la formacin una vez que se ha conseguido un empleo, en lugar de buscar el empleo para aquello en lo que se est formado. Dar apoyo rehabilitador a lo largo del tiempo en que se est trabajando. Adecuar la bsqueda de empleo y el apoyo laboral a las preferencias del individuo. Fomentar que la persona en rehabilitacin pueda abandonar progresivamente los instrumentos de proteccin social (pensiones, etc.).

Si bien la rehabilitacin neurocognitiva cuenta ya con resultados prometedores, an existen preguntas por responder referidas a la generalizacin de los resultados. Van der Gaag et al [92] realizaron un ensayo aleatorizado y controlado sobre 42 pacientes esquizofrnicos hospitalizados, para evaluar la eficacia de un programa de rehabilitacin cognitiva de tres meses de duracin respecto a la disminucin de los dficit en la percepcin social y emocional. Tambin se evalu la generalizacin del tratamiento sobre la atencin, la memoria y la funcin ejecutiva. El programa inclua una mezcla eclctica de autoinstrucciones, rehabilitacin de la memoria, razonamiento inductivo y procedimientos compensatorios. El grupo control consista en grupos de ocio, emparejados con el experimental segn el tiempo dedicado. El tipo de tratamiento y la medicacin permanecieron estables. Los resultados del estudio sugieren que el entrenamiento cognitivo mejora la percepcin emocional, con una posible generalizacin a la funcin ejecutiva, pero no a otras reas neurocognitivas. De este estudio se desprende que la rehabilitacin neurocognitiva puede mejorar las funciones sobre las que se trabaja, pero quiz no sea de esperar una amplia generalizacin sobre otras funciones. Por ello, para mejorar el desempeo laboral, deberan concentrarse los recursos de rehabilitacin neurocognitiva, siempre limitados, en la recuperacin o suplencia de habilidades clave, que acten como cuello de botella en el desempeo funcional del sujeto. Estas habilidades pueden requerirse para la tarea laboral en s, para mejorar las capacidades de adaptacin al entorno de trabajo o para mejorar las habilidades laborales bsicas, como el cumplimiento del horario. El anlisis detallado del dficit cognitivo presente en el contexto de trabajo y de su relacin con estas habilidades permitir implementar un programa individualizado de rehabilitacin neurocognitiva. En funcin de lo tratado a lo largo de este trabajo, una propuesta para la elaboracin de un programa de rehabilitacin neurocognitiva en la esquizofrenia puede ser: Definir las capacidades cognitivas que estn actuando como factores limitantes o cuellos de botella en la adaptacin psicosocial y laboral del paciente. Definir los factores ambientales, emocionales y neurocognitivos que pueden contribuir a recuperar o a suplir tales factores limitantes. Definir las posibles generalizaciones ascendentes (de las capacidades bsicas a las ecolgicas) o descendentes. Fijar unos objetivos de rehabilitacin y disear el programa de intervencin en sesiones de aproximadamente 30 minu-

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tos, tres a cinco veces a la semana, en un nmero de entre diez y treinta sesiones. Complementar stas con ejercicios en el domicilio supervisados por la familia. Modificar los factores ambientales y emocionales. Modificar los factores neurocognitivos, preferentemente mediante tcnicas de aprendizaje implcito, que mejoren las capacidades que existen, ya sean stas de recuperacin o de suplencia. Evaluar los resultados, tanto desde el punto de vista ecolgico como en las capacidades bsicas.

CONCLUSIN El DCA constituye un modelo fisiopatolgico que permite explicar, de manera integrada, la produccin de los sntomas sensoperceptivos y de los sntomas subjetivos, las alteraciones del lenguaje y los sntomas disejecutivos en la esquizofrenia. Se propone utilizar preferentemente tcnicas que se sirvan del procesamiento automtico de la informacin, como las tcnicas de aprendizaje implcito, con el objetivo de mejorar las capacidades de insercin laboral y social de las personas esquizofrnicas.

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POSIBILIDADES DE REHABILITACIN NEUROCOGNITIVA EN LA ESQUIZOFRENIA Resumen. Introduccin. La esquizofrenia es un sndrome crnico y gravemente discapacitante que altera el proyecto vital de gran nmero de personas jvenes y de sus familias. Adems, quedan afectadas mltiples funciones cognitivas, como la capacidad ejecutiva, la memoria explcita, la memoria activa y la integracin perceptiva. En los ltimos aos se han aplicado a la esquizofrenia las tcnicas de rehabilitacin neurocognitiva de estas funciones procedentes de la experiencia con pacientes con dao cerebral. Desarrollo. En el presente trabajo se revisan, en primer lugar, los dficit cognitivos que pueden considerarse nucleares en la gnesis de los sntomas de la esquizofrenia, y en segundo lugar, las estrategias de recuperacin o suplencia de tales dficit que puedan generalizarse hacia un mejor funcionamiento psicosocial del enfermo. Se propone que el dficit del control atencional (DCA), definido como la asignacin inadecuada

POSSIBILIDADES DE REABILITAO NEUROCOGNITIVA NA ESQUIZOFRENIA Resumo. Introduo. A esquizofrenia uma sndroma crnica e gravemente incapacitante que altera o projecto vital de um grande nmero de pessoas jovens e das suas famlias, para alm de ficarem afectadas mltiplas funes cognitivas, como a capacidade executiva, a memria explcita, a memria activa e a integrao perceptiva. Nos ltimos anos aplicaram-se esquizofrenia as tcnicas de reabilitao neurocognitiva destas funes procedentes da experincia com doentes com leso cerebral. Desenvolvimento. No presente trabalho so revistos: 1. Os dfices cognitivos que se podem considerar nucleares na gnese dos sintomas da esquizofrenia e 2. As estratgias de recuperao ou substituio de tais dfices, que possam generalizar-se para um melhor funcionamento psicossocial do doente. Prope-se que o dfice do controlo atencional (DCA), definido como a atribuio inadequada dos recursos

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de los recursos atencionales durante el procesamiento cognitivo, tiene como resultado el procesamiento atencional de informacin redundante y una falta de recursos atencionales para procesar informacin novedosa. Se proponen modelos explicativos para los sntomas subjetivos y perceptivos y los trastornos del lenguaje y ejecutivos en la esquizofrenia. Se discuten las posibilidades de aplicacin de una rehabilitacin neurocognitiva, especialmente mediante la utilizacin de tcnicas de aprendizaje implcito que no requieren del procesamiento atencional. Se realizan recomendaciones para implementar la rehabilitacin neurocognitiva en el marco general de la rehabilitacin psicosocial y laboral. [REV NEUROL 2004; 38: 473-82] Palabras clave. Atencin. Cognicin. Esquizofrenia. Neuropsicologa. Psicopatologa. Rehabilitacin.

atencionais durante o processamento cognitivo, tem como resultado o processamento atencional de informao redundante e uma falta de recursos atencionais para processar informao inovadora. Propem-se modelos explicativos para os sintomas subjectivos e perceptivos e as perturbaes da linguagem e os executivos na esquizofrenia. Discutem-se as possibilidades de aplicao de reabilitao neurocognitiva, especialmente atravs da utilizao de tcnicas de aprendizagem implcita que no requerem processamento atencional. Realizam-se recomendaes para implementar a reabilitao neurocognitiva no marco geral da reabilitao psicossocial e laboral. [REV NEUROL 2004; 38: 473-82] Palavras chave. Ateno. Cognio. Esquizofrenia. Neuropsicologia. Psicopatologia. Reabilitao.

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