Ablacin por Catter de Arritmias Cardacas

Editores: Dr. Josep Brugada Dr. Luis Aguinaga

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Estimados colegas Es de nuestro inters contribuir al crecimiento de la electrofisiologa cardaca en nuestro pas. Con ese objetivo hemos empezado algunos proyectos, que consideramos ayudarn a lograr esa meta. Este libro es uno de ellos. Desde el Comit de Arritmias de la Federacin Argentina de Cardiologa, estamos trabajando en la realizacin del Libro Ablacin por Catter de Arritmias Cardacas. El mencionado Libro tiene como autores de sus captulos a destacados especialistas internacionales, lo que asegura su calidad cientfica. Son sus editores el Dr. Josep Brugada, de Barcelona, Espaa y el Dr. Luis Aguinaga, de Argentina. Se cuenta con esta edicin on-line, a cargo del Dr. Armando Pacher y la estructura de CETIFAC, y posteriormente se realizar una edicin impresa. Este libro est dirigido a mdicos cardilogos, fellows y especialistas en electrofisiologa cardaca. Cordialmente, Dr. Josep Brugada Dr. Luis Aguinaga Dr. Domingo Pozzer Editor Editor Presidente de FAC Presidente Comit de Arritmias FAC

INDICE

Capitulo 1 Conceptos Fundamentales sobre Fuentes de Energa para la Ablacin por Catteres en el Tratamiento de las Arritmias Cardacas Rodrigo Miranda Hermosilla MD, Adrian Baranchuk MD FACC. Canad. Acceso al captulo 1

Captulo 2 Taquicardia Supraventricular por Reentrada Nodal Mariano Badra Verdu, MD, Jean-Franois Roux, MD, Flix Ayala Paredes, MD, PhD. Canad. Acceso al captulo 2

Captulo 3 Ablacin de la Taquicardia Ventricular Epicrdica Dra. Sissy Lara Melo, Prof. Dr. Mauricio Scanavacca, Prof. Dr. Eduardo Sosa. Brasil. Acceso al captulo 3

Captulo 4 Crioablacin por Catter de la Fibrilacin Auricular Gian Battista Chierchia MD, Antonio Sorgente MD, Pedro Brugada MD, PhD Heart Rhythm Management Centre, UZ Brussel-VUB, Brussels, Belgium. Acceso al captulo 4

Captulo 5 Ablacin de Taquicardia Ventricular en Cardiopata Isqumica Diego Prez Dez (1), Antonio Berruezo (2), Benito Herreros (1), Josep Brugada (2) (1) Unidad de Arritmias, Hospital Universitario Rio Hortega de Valladolid (2) Seccin de Arritmias, Instituto del Trax, Hospital Clnic, Universidad de Barcelona. Acceso al captulo 5

Captulo 6 Ablacin por Catter del Aleteo Auricular Dr. Adelqui Peralta, Dr. Pipin Kojodjojo Harvard Medical School, Boston, USA. Acceso al captulo 6

Captulo 7 Ablacin del Nodo Aurculo Ventricular Dr. Luis E. Aguinaga Arrascue , Dr. Alejandro Bravo, Dr. Josep Brugada Tucumn, Argentina. Hospital Clinic, Barcelona, Espaa. Acceso al captulo 7

Captulo 8 Ablacin de las taquicardias ventriculares idiopticas Mximo Rivero Ayerza1 MD, Francisco Femena2 MD 1. Servicio de Cardiologa, Ziekenhuis Oost Limburg, Genk, Blgica. 2. Unidad de Arritmias. Departamento de Cardiologa. Hospital Espaol de Mendoza. Argentina Acceso al captulo 8 Captulo 9 Utilizacin de los Sistemas de Navegacin en Electrofisiologa Armando Prez Silva y Jos Luis Merino Espaa Acceso al captulo 9 Captulo 10 Ablacin de fibrilacin auricular Elena Arbelo, Llus Mont Espaa Acceso al captulo 10 Captulo 11 La ablacin por radiofrecuencia en neonatos, lactantes y nios: cuanto ms simple, mejor Georgia-Sarquella Brugada y Josep Brugada Espaa Acceso al captulo 11 Captulo 12 Ablacin con catter de taquicardias auriculares focales Benito Herreros, J. Francisco Muoz, Diego Prez-Dez Espaa Acceso al captulo 12 Captulo 13 Ablacin por catter de vas accesorias Luis Aguinaga Argentina Acceso al captulo 13 Captulo 14 Navegacin Magntica Remota: El Futuro o Solamente una Nueva Herramienta? Raul Weiss y Emile G. Daoud Ross Heart Hospital, The Ohio State University Medical Center, Columbus, Ohio, USA. Acceso al captulo 14 Captulo 15 Gentica y Arritmias Oscar Campuzano y Ramon Brugada Centro de Gentica Cardiovascular, Universitat de Girona-IdIBGi, Espaa. Acceso al captulo 15

Ablacin por Catter de Arritmias Cardacas

Editores: Dr. Josep Brugada Dr. Luis Aguinaga

Captulo 1: Conceptos Fundamentales sobre Fuentes de Energa para la Ablacin por Catteres en el Tratamiento de las Arritmias Cardacas
Rodrigo Miranda Hermosilla MD, Adrian Baranchuk MD FACC Kingston General Hospital, Arrhythmia Service, Queen s University, Kingston, Ontario, Canada

Correspondencia: Dr Adrian Baranchuk, MD Associate Professor of Medicine Director, EP Training Program Cardiac Electrophysiology and Pacing Kingston General Hospital K7L 2V7 Queen's University Ph: 613 549 6666 ext 3801 Fax: 613 548 1387 Email: barancha@kgh.kari.net

Introduccin La ablacin con catteres en el tratamiento de las arritmias demuestra los fuertes lazos entre la medicina moderna y los avances tecnolgicos. En general, las terapias ablativas consisten en entregar con precisin alguna forma de energa que genere un dao localizado, destruyendo o modificando zonas de automatismo anormal o estructuras claves en un circuito de reentrada. La primera forma de energa utilizada fue la corriente de alto voltaje en la dcada de los 80 (1). Esta tcnica aplicaba shocks endocrdicos en zonas arritmognicas. Su uso fue rpidamente abandonado por el poco control de la fuente de energa, el volumen y tamao de las lesiones y las complicaciones relacionadas con su uso. En los aos siguientes, con el propsito de definir apropiadamente el volumen y tamao de las lesiones, se desarrollaron diversas formas de energa, siendo la radiofrecuencia la ms utilizada en la actualidad. Energa por Radiofrecuencia El uso de radiofrecuencia (RF) en el tratamiento de las arritmias cardacas tiene 25 aos de historia (2). Con el tiempo se ha transformado en la principal herramienta de la electrofisiologa moderna. En

la ltima dcada la RF ha demostrado eficacia y seguridad, han aumentado el nmero de procedimientos e indicaciones y existe un avance tecnolgico con mejora en el diseo de los catteres y la entrega de energa. 1.- Biofsica de la energa La RF es una forma de corriente elctrica alterna que genera una lesin por incremento de temperatura al contacto con el msculo cardaco. La oscilacin de frecuencia de la corriente es entre 300- 800 kHz, usualmente 500 kHz. Frecuencias menores son arritmognicas y pueden estimular el msculo generando contracciones dolorosas. La lesin en el msculo cardaco se produce por transmisin de energa trmica desde la punta del catter. El contacto del catter con los tejidos permite el paso de corriente de alta frecuencia, transformando energa electromagntica en produccin de calor. La produccin de calor mediada por corriente se denomina calentamiento por resistencia . Cuando se lo aplica en los tejidos, ste depende de la densidad de poder de la RF, la que a su vez es proporcional al cuadrado de la densidad de la corriente. La RF se emite desde la punta del catter, usualmente de entre 4 a 8 mm, sobre una pequea zona de tejido, generando alta densidad de corriente, lo que determina lesiones localizadas. El tejido es la resistencia al paso de energa liderando la generacin de calor. El resultado de esta interaccin es que slo una pequea parte del tejido, la que est en contacto con el catter, se daa directamente por accin del calor (3). El aumento en la temperatura de tejidos ms profundos es pasivo por transmisin de energa trmica desde la superficie (4). Al inicio de la ablacin hay un rpido incremento de temperatura en la zona en contacto con el catter. En la medida que progresa la ablacin, se transmite energa trmica a las capas ms profundas, hasta lograr un estado de equilibrio en el cual la cantidad de energa trmica es igual a la cantidad de energa que se disipa desde los bordes de la lesin, generando el mximo dao posible. Si la ablacin se interrumpe antes del estado de equilibrio la transmisin de calor se mantiene desde las capas ms superficiales a las profundas, aumentando el tamao de la lesin. Estudios previos han mostrado que esta transmisin de calor se mantiene alrededor de 18 segundos posterior a la finalizacin de la liberacin de RF (5). ste fenmeno de expansin de la lesin es relevante, porque al terminar la ablacin, es necesario esperar un tiempo prudente para evaluar el resultado final. La temperatura necesaria para causar un dao irreversible en los tejidos es de alrededor de 50C (2). Temperaturas ms elevadas producirn mayor dao tisular. Sin embargo, la cantidad de temperatura entregada por el catter es limitada, con temperaturas mayores a 80 grados comienza la desnaturalizacin de protenas plasmticas y factores de coagulacin generando cogulos y material quemado que se adhiere a la punta del catter. Este material acta como aislante impidiendo la formacin de la lesin en el tejido. Cuando esto sucede aumenta sbitamente la impedancia del sistema y existe un mayor riesgo de embolia (6). Cuando la temperatura es cercana a los 100C la sangre alrededor del catter comienza a hervir generando vapor y en ocasiones burbujas, que al romperse producen un ruido, comnmente llamado pop , el cual es audible e indica la cesin de la liberacin de energa en forma inmediata (7). La implicancia clnica de este fenmeno es que el contacto del vapor con el miocardio podra causar perforacin cardaca o lesiones vasculares (8). La ablacin depende del paso de corriente elctrica a los tejidos a travs de la punta del catter. El poder disipado en el circuito es proporcional a la cada de voltaje e impedancia en cada parte del circuito. El sitio de mayor impedancia, cada de voltaje y disipacin de poder es la interfase entre la punta del catter y el tejido cardaco. Sin embargo, parte del poder se disipa en la conduccin elctrica en el cuerpo del paciente (9). En el modo unipolar, la RF se concentra en la interfase electrodo-tejido, se transmite a travs del cuerpo y sale utilizando un electrodo a tierra o parche dispersor. Este electrodo es usualmente de 100-250 cm2, se adhiere a la piel utilizando un gel conductor, que produce muy baja densidad de corriente, evitando un aumento de temperatura y posible dao en la zona aplicada. La posicin de este parche en el cuerpo del paciente tiene poco impacto en la distribucin de la corriente de RF. Sin embargo, en casos en que la entrega de poder es limitada, se recomienda posicionar el parche en la espalda del paciente, en la superficie opuesta al catter de ablacin. Esta maniobra puede aumentar el poder y la profundidad de la lesin en aproximadamente un 20% (10).

Para minimizar la energa disipada y la impedancia en la interfase piel-parche, se recomienda una adecuada preparacin de la piel, abundante gel conductor y una posicin correcta del parche. Si la impedancia del sistema es mayor a 100 Ohms, agregar un segundo parche dispersor aumenta el poder y la temperatura en la interfase catter-tejido (11, 12). 2.- Dao tisular producido por la RF Histologa de la lesin: La superficie del msculo cardaco que ha sido ablacionada muestra una pequea depresin blanquecina cubierta por una fina capa de fibrina. Ocasionalmente se puede visualizar material quemado o cogulos adherentes. Este fenmeno es ms frecuente cuando se ha utilizado alto poder con altas temperaturas o ha variado la impedancia durante el procedimiento (13,14). La histologa de la lesin es consistente con necrosis por coagulacin rodeada por una zona de tejido hemorrgico (15). El tejido miocrdico usualmente pierde la orientacin de sus fibras y hay disrupcin de la arquitectura celular con picnosis nuclear, contraccin de las bandas en los sarcmeros y salpicado basoflico consistente con sobrecarga intracelular de calcio (Figura 1). En la zona hemorrgica hay disrupcin de clulas endoteliales de los vasos sanguneos y microtrombosis. Algunos estudios han demostrado disminucin de la irrigacin sangunea en el tejido circundante a la lesin por dao de la microvasculatura (16). Con el paso de los das, la lesin presenta una capa de fibrina en la superficie, infiltrado inflamatorio con clulas mononucleares y bordes ms definidos. Posteriormente hay infiltracin grasa y fibrosis rodeada por un proceso inflamatorio crnico (17). Finalmente la cicatriz fibrosa se contrae y seis meses despus de la ablacin se observan lesiones lineares (18).

Figura 1: Microfotografa de tejido miocrdico posterior a la aplicacin de RF. Se observa necrosis con prdida de la orientacin de las fibras, disrupcin de la arquitectura celular y picnosis nuclear (flecha negra). Los bordes de la zona necrtica con tejido sano son relativamente delimitados (flecha blanca). (hematoxilina-eosina, x250).

Mecanismos de dao: El dao miocrdico es causado por trasmisin de corriente y calor. La exposicin de corriente genera despolarizacin celular y prdida de automatismo (19,20).

La respuesta de varios componentes celulares a la hipertermia determina la respuesta fisiopatolgica a la ablacin. Los elementos termosensibles en el miocito incluyen la membrana plasmtica, el citoesqueleto y el ncleo (20). Con temperaturas entre 45-50 C, se produce desnaturalizacin de las protenas de membrana con alteracin del balance electroltico intracelular (21). El potencial de accin disminuye su amplitud y se acorta en tiempo (22). Con temperaturas mayores a 42C se observa automatismo espontneo y prdida de excitabilidad (23) El citoesqueleto est compuesto por protenas que forman filamentos que determinan la capacidad contrctil del miocito. Estudios en msculos papilares de cerdos de Guinea mostraron que incrementos transitorios de temperatura produjeron aumento en la concentracin de calcio, generando tensin en las fibras. Inicialmente el retculo sarcoplasmtico acta como buffer protector, aumentando la salida de calcio, pero con temperaturas mayores a 50C se inhiben los mecanismos de respuesta y se produce una contractura fibrilar irreversible y subsecuentemente, muerte celular (24, 25). La hipertermia altera la estructura y funcin del ncleo celular. Adems, se ha descripto vesiculacin de la membrana nuclear, condensacin de elementos citoplasmticos en la regin perinuclear y dao en el DNA (26). En suma, diversos estudios han mostrado que temperaturas sobre 50 C generan daos irreversibles, lo que determina muerte celular. (2, 25) Factores que determinan la formacin de la lesin: El tamao de la lesin depende del dao trmico en el tejido, lo que refleja la magnitud del poder de la RF transformado en calor (27). Factores dependientes del procedimiento son: la cantidad de energa liberada ( power ), impedancia del sistema, tipo y superficie del catter, contacto del catter con el tejido y duracin de la aplicacin. Las caractersticas del tejido influyen dependiendo de la histologa, flujo sanguneo circundante y cercana a vasos sanguneos (28). El principal determinante de la lesin es la resistencia al calor de los tejidos y como esta resistencia es alta, usualmente la lesin no es mayor de 2 mm alrededor de la punta del catter. La profundidad de la lesin depende de la trasmisin del calor desde capas superficiales a profundas, proceso que es pasivo y ms lento (28,29). Wittkampf y col. mostraron una relacin entre el tiempo de aplicacin de la RF y el dao en zonas profundas (ms de 3 mm de la punta del catter). Este estudio demostr que para producir una lesin efectiva la aplicacin de RF debe durar alrededor de 60 segundos; entre 40-50 segundos se logra el estado de equilibrio entre la RF aplicada y la respuesta del tejido (28). En la prctica clnica la ablacin endocrdica se realiza por un periodo de 40 a 60 segundos con un poder necesario para alcanzar temperaturas entre 50-70C. Esto se limita con la intencin de evitar formacin de cogulos y material quemado adherido al catter que altere la interfase con el tejido y aumente las complicaciones. (Tabla 1).

Arritmia TSV (TA, reentrada nodal, haz accesorio), TV idioptica Ablacin del Nodo AV Flutter Tpico Ablacin FA, flutter atpico, TV en cardiomiopata, epicardio

Catter Punta de 4 mm Punta de 4 mm Punta de 8 mm Punta irrigada, 4 mm

Poder Temperatura Tiempo (Watts) (C) (seg) 55 55 40-60

55 65 20-35

65 70 35

60 40-60 40-60

Tabla 1: Recomendaciones para las ablaciones ms frecuentes en electrofisiologa (Utilizadas en el Laboratorio de Electrofisiologa Invasiva, Kingston General Hospital, Queen s University, Kingston, Ontario, Canad). TPSV: Taquicardias supraventriculares, TA: taquicardia auricular, TV: taquicardia ventricular, AV: aurculo ventricular, FA: fibrilacin auricular

3.- Monitorizacin de la aplicacin de RF El estudio electrofisiolgico permite identificar el sustrato de la arritmia. Utilizando las seales endocavitarias, radioscopa y sistemas de mapeo se posiciona el catter en el lugar deseado. Se selecciona el poder de la RF dependiendo de la arritmia a tratar (Tabla 1) y se inicia la ablacin. Durante la aplicacin de RF el operador mantiene estricta atencin a seales elctricas, posicin del catter en la radioscopia o sistemas de mapeo y en la informacin de la aplicacin de energa. Los sistemas de monitoreo disponen de una pantalla que muestra los valores de impedancia, voltaje, poder, corriente y temperatura en relacin al tiempo de la aplicacin de RF (Figura 2). Cuando la aplicacin es efectiva, el poder y la temperatura aumentan gradualmente hasta los niveles predeterminados, usualmente dentro de los primeros 10 segundos. Posteriormente la impedancia disminuye gradualmente. Variaciones sbitas de impedancia y temperatura se asocian a desplazamiento del catter, formacin de material quemado o variacin en el contacto con los tejidos. Por ejemplo, cuando la temperatura aumenta hasta niveles cercanos a los 100C se puede producir vaporizacin de sangre y tejido, aumentando la impedancia y generando un pop audible (Figura 3).

Figura 2: Monitoreo durante la ablacin. Se muestran mediciones de impedancia, voltaje, poder, corriente y temperatura en relacin al tiempo de la aplicacin de RF. Hay un incremento gradual de temperatura y poder, alcanzando los niveles predeterminados en los primeros 10 segundos, y disminucin gradual de la impedancia, lo que es esperado en la aplicacin de RF.

Figura 3: Monitorizacin durante ablacin de reentrada nodal tpica. Al inicio de la RF se observa un incremento gradual del poder, temperatura y disminucin de la impedancia. Sbitamente hay un incremento de la impedancia y temperatura (flechas blancas) lo que coincide con un pop audible, por lo que se termina la aplicacin.

4.-Tipos de Catteres utilizados en RF Los catteres ms frecuentemente utilizados en la prctica clnica actual son catteres con puntas de 4 o 8 mm, con circuito unipolar y deflectables. Existen catteres con diferentes curvaturas y con posibilidades de rotacin en diferentes ejes (Figura 4).

Figura 4: Catteres de ablacin con puntas de 4 y 8 mm. Existen diferentes curvas que se eligen dependiendo de la arritmia a tratar.

Inicialmente los catteres utilizados eran de 2 mm, pero diferentes estudios demostraron que catteres de 4 mm aumentan 3 veces la cantidad de poder entregado y la efectividad del procedimiento (30). Existe una relacin entre la punta del electrodo y el tamao de la lesin, al aumentar la zona de interfase entre catter y tejido aumenta la lesin, lo que se relaciona con mejor resultado del procedimiento. Sin embargo con puntas mayores a 12 mm se pierde precisin en el mapeo elctrico, y al aplicar RF existen zonas no uniformes respecto a la temperatura alcanzada. Este fenmeno llamado efecto borde en electrodos largos ha mostrado elevados aumentos de temperatura en la unin del electrodo con el catter (31). Estas zonas pueden estar alejadas respecto al detector de temperatura del catter y aumentos significativos de temperatura pueden pasar desapercibidos. Ms an, los cambios en la impedancia son menores respectos a electrodos ms pequeos. Catteres de punta irrigada En la prctica clnica, la ablacin usando RF es la eleccin inicial para la mayora de los procedimientos. Las ablaciones de reentradas nodales, haces accesorios, flutter auricular tpico, taquicardias auriculares y taquicardias ventriculares en corazones sanos usualmente se realizan con RF utilizando catteres con puntas de 4 o 8 mm, con elevado xito y baja tasa de complicaciones (32,33). Recientemente, la RF se utiliza en el tratamiento de arritmias ms complejas como fibrilacin auricular, flutter atpico o TV en cardiomiopatas. En estos casos es necesario crear lesiones ms profundas y extensas. Como se ha discutido previamente, en un sistema unipolar con catteres con punta de 4 mm, la entrega de poder est limitada porque al alcanzar elevadas temperaturas hay formacin de cogulos lo que altera la impedancia del sistema y limita la extensin de la lesin (6). Se han utilizado catteres con electrodos ms largos (8F, 8 a 10 mm) aumentando la entrega de poder, pero con limitaciones en la precisin del mapeo, difcil monitorizacin de la temperatura y posibles complicaciones por entrega no uniforme de poder en la punta del catter (31). Para estas ablaciones complejas actualmente se utilizan catteres con sistemas de enfriamiento. Esta terapia utiliza un sistema de enfriamiento con solucin salina, lo que disminuye la temperatura en la interfase electrodo-tejido y previene un incremento de la impedancia. Este sistema permite la entrega de mayor poder durante ms tiempo y en zonas con bajo flujo sanguneo, como por ejemplo, entre las trabculas ventriculares (34,35). Bsicamente existen dos tipos de sistema de enfriamiento. El ms utilizado es el sistema abierto, con solucin salina infundida desde una bomba de infusin, pasando a travs del catter y saliendo al torrente sanguneo a travs de la punta del catter (Figura 5). El otro sistema es cerrado, con solucin salina infundida dentro del catter, enfriando el electrodo y retornando por un segundo sistema en el interior del catter (Figura 6).

Figura 5: Catter de punta irrigada, con infusin de solucin salina en sistema abierto. La solucin salina pasa a travs del catter enfriando el sistema, permitiendo crear lesiones mas profundas.

Figura 6: Catter con sistema de enfriamiento cerrado, la solucin salina retorna a travs del catter, sin ser infundida al paciente.

Durante la ablacin con catteres de punta irrigada el rea de mayor temperatura es el miocardio y no

la punta del catter. Estudios previos han mostrado que la zona de mayor temperatura generada por los catteres de punta irrigada es alrededor de 3 mm dentro del miocardio (36,37), alejndose de la interfase electrodo-tejido, debido al efecto de enfriamiento activo. Por lo tanto, la temperatura aumenta desde el electrodo a un mximo de algunos milmetros dentro del miocardio. La densidad de corriente entregada es mayor, resultando en lesiones de mayor tamao y profundidad. La temperatura en la interfase electrodo-tejido no es til como marcador de la efectividad de la RF, debido a que el catter es enfriado activamente. Adems, la zona de mayor temperatura es intramiocrdica, lejana al termistor en la punta del electrodo. Si la temperatura del msculo es cercana a 100C se puede producir vapor y un crter, existiendo riesgo de perforacin. Algunos estudios demostraron que poderes menores a 50 W son seguros, sin asociarse a complicaciones graves (38,39). En la prctica clnica actual, los catteres de punta irrigada se utilizan en forma rutinaria para el aislamiento de venas pulmonares y para ablacin de taquicardias ventriculares en pacientes con cardiomiopatas. Numerosos estudios demostraron amplia seguridad y eficacia en el uso de estos catteres (40,41,42). Actualmente representan uno de los grandes avances tcnicos en la ablacin con RF. Catteres multielectrodos La ablacin de la fibrilacin auricular es uno de los procedimientos ms frecuentes en los laboratorios de electrofisiologa. La tcnica actual utiliza sistemas de mapeo tridimensional y ablacin punto a punto con catteres de punta irrigada (41,42). En los ltimos aos se han desarrollado catteres multielectrodos con sistemas de ablacin bipolar/unipolar (43,44). Uno de reciente comercializacin es el catter PVAC (Medtronic) de mapeo y ablacin decapolar, de forma circular, 9 FR, manejado sobre alambre gua (Figura 7).

Figura 7: Catteres multielectrodos para ablacin de fibrilacin auricular. El catter del panel A, se utiliza para aislamiento de venas pulmonares y el de panel B para ablacin de fraccionamiento. Los electrodos son sensores y son capaces de aplicar RF unipolar o bipolar en forma independiente.

La energa puede entregarse en forma independiente desde los electrodos, utilizando un circuito unipolar o bipolar. El circuito unipolar se establece entre el electrodo y el parche dispersor y el bipolar es entre los electrodos contiguos. Un software modula el poder necesario para alcanzar la temperatura deseada en forma independiente en cada electrodo. Usualmente se utiliza una relacin unipolar/bipolar 4:1, con un poder mximo de 8 W. La ablacin puede realizarse en forma independiente desde cada uno de los electrodos (45,46). Este sistema utiliza catteres con diferentes formas para la ablacin de potenciales fragmentados, o reas vecinas al septum interauricular, tcnica usualmente utilizada en pacientes con FA persistente (Figura 7).

Estudios recientes han mostrado que el uso de estos catteres es seguro, con efectividad y complicaciones similares a los descriptos con el procedimiento estndar, siendo la posible ventaja una disminucin de los tiempos del procedimiento (43-48). Hasta el momento no hay estudios comparativos entre las diferentes tcnicas. Crioablacin La RF, como fue mencionado, es la fuente de energa ms frecuentemente utilizada para la ablacin de arritmias cardacas. Sin embargo, tiene limitaciones como son la formacin de trombos con el subsecuente riesgo de embolia, la posibilidad de dao de estructuras cercanas al sitio de ablacin y adems, el efecto electrofisiolgico de la lesin solamente se evala cuando se produce un dao irreversible. La crioablacin surge como una alternativa que soluciona parte de estos problemas y en la actualidad constituye la segunda fuente de energa ms utilizada en la prctica clnica (49). El sistema de crioablacin funciona con el uso de catteres enfriados por el uso de refrigerantes inyectados por un canal de infusin a una cmara de evaporacin en la punta termoconductora del catter. El enfriamiento se produce por el efecto Joule-Thompson de expansin de un gas a travs de un tubo capilar, que resulta en remocin de calor de la punta del catter y tejido circundante. Usualmente se utiliza oxido nitroso (N2O) a travs de catteres 7 a 9 F con puntas de 4, 6 u 8 mm. El N2O es inyectado con presin hasta la punta del catter, se evapora rpidamente generando enfriamiento (Figura 8). El proceso es monitorizado por un sensor de temperatura en la punta del catter.

Figura 8: Catter de crioablacin. Un refrigerante, usualmente oxido nitroso, es inyectado en la punta del catter generando enfriamiento.

La consola de la crioablacin permite dos modos de operacin. El primero es el modo de mapeo, en el cual la punta del catter se enfra a no menos de -30C por un tiempo de 80 segundos. Esto permite una aplicacin con efecto reversible, fija el catter al tejido y permite evaluar los cambio electrofisiolgicos antes de causar un dao permanente. El segundo modo es el de crioablacin, en el cual la punta del catter se enfra a -75C por un periodo de 4 minutos, generando una lesin permanente (50,51). Usualmente se utiliza el modo de mapeo si se est realizando una ablacin cercana a estructuras nobles, para completar la lesin con el modo de crioablacin. Durante el enfriamiento en el modo de mapeo, el catter se adhiere al tejido, permitiendo al operador evaluar el efecto electrofisiolgico, la normalidad de la conduccin y realizar maniobras de estimulacin en la zona. Si se logra el objetivo, como por ejemplo modificar el sustrato, no induccin de la arritmia y no se ha causado dao en estructuras nobles (conduccin aurculo-ventricular) se completa el proceso pasando a modo de crioablacin.

1.- Biofsica y mecanismos de dao La aplicacin de energa criotrmica en tejido cardiaco produce lesiones que se pueden describir en tres fases: 1. fase de enfriamiento, 2. estado de inflamacin y hemorragia y 3. fibrosis (52-54). La fase de enfriamiento resulta de los cambios directos de la aplicacin de fro en los tejidos. El enfriamiento produce cristales de hielo en las clulas y en la matriz. Con temperaturas menores a 20C se forman cristales de hielo en el extracelular generando un ambiente hiperosmtico que determina salida de agua del intra al extracelular. Puede producirse dao de la membrana plasmtica, pero es un proceso reversible. Con temperaturas menores a -40C se forman cristales intracitoplasmticos, lo que es letal para la clula, porque produce distorsin de la arquitectura intracelular y destruccin de organelas (54,55). Con temperaturas cercanas a -70C hay destruccin de mitocondrias y microfilamentos lo que produce rpida muerte celular (50). La fase de inflamacin y hemorragia se caracteriza por los cambios vasculares. En la fase de enfriamiento se produce vasoconstriccin e interrupcin del flujo sanguneo al tejido. Posteriormente, al aumentar la temperatura, se produce vasodilatacin con aumento de permeabilidad vascular resultando en hemorragia y edema. Adems, hay microtrombosis en los vasos sanguneos en la zona de lesin, generando necrosis lo que finalmente determina la extensin de la lesin en la etapa aguda (57). Mas tardamente, en los bordes de la lesin hay infiltrado inflamatorio con clulas mononucleares, linfocitos, fibroblastos y formacin de capilares (50,55). Finalmente ocurre la fase de fibrosis. La reparacin de la lesin comienza desde la periferia al centro. Se observa depsito de colgeno, infiltrado graso y vasos de neoformacin, generando finalmente una zona de cicatriz fibrosa con retraccin del tejido (54-56). 2.- Ventajas de la crioablacin En relacin a la RF, la crioablacin presenta algunos beneficios que podran ser listados de la siguiente manera: a. Reversibilidad: Las lesiones de la crioablacin en la fase de mapeo son reversibles. La fase de mapeo es la habilidad de entregar una aplicacin criotrmica alterando temporalmente las propiedades electrofisiolgicas del tejido. Esto se produce porque la aplicacin transitoria de temperaturas mayores a -30C en el tejido miocrdico no genera dao permanente (54,55). Dubuc demostr que se puede inducir bloqueo AV completo transitorio al enfriar el nodo AV con temperaturas no menores a -30C, y posteriormente al enfriar la misma regin a 60C produjo una ablacin permanente del nodo AV (57). El estudio FROSTY demostr la utilidad de la fase de mapeo de la crioablacin en ablaciones de vas lentas, nodo AV o vas accesorias con recuperacin total de las propiedades electrofisiolgicas en ms del 94% de los casos (58). b. Mnimo riego trombtico: Como hemos descripto, el mecanismo de lesin de la crioablacin es diferente al de la RF (56). En un estudio comparativo de ablacin en corazones caninos, la anatoma patolgica mostr menor formacin de trombos y menor tamao de estos, cuando se utiliz crioablacin en comparacin con RF (53,54). c. Mnimo riesgo de lesionar estructuras vasculares: Estudios experimentales mostraron que la crioablacin en el seno coronario o cercano a las venas pulmonares es segura y efectiva, con mnimo riego de trombosis y perforacin (58,59). d. Estabilidad del catter: En la crioablacin se forma una bola de hielo en la punta del catter que genera adherencia al tejido y estabilidad del catter. Este proceso elimina la posibilidad de desplazamiento del catter y posible dao a estructuras vecinas. Usualmente la bola de hielo se forma en los primeros 4 segundos de iniciada la aplicacin y el catter se adhiere a los tejidos a los 20 segundos, logrando absoluta estabilidad. (52,54). 3.- Utilidad Clnica de la Crioablacin La crioablacin es una alternativa a la radiofrecuencia en el tratamiento de las arritmias. Si bien puede utilizarse en todos los procedimientos, su mayor utilidad se vincula con la ablacin de arritmias que determinan riesgo de bloqueo aurculoventricular, como ablacin de la va lenta en situaciones de

anatoma dificultosa o en vas accesorias medioseptales (58). Para el aislamiento de venas pulmonares se ha utilizado un catter baln guiado sobre un alambre, que se posiciona en el ostium de la vena pulmonar, se infla y posteriormente se inyecta contraste para determinar la posicin precisa. Permite aplicaciones circunferenciales de crioablacin. (Figura 9). Reportes clnicos han mostrado factibilidad de la tcnica, con baja tasa de complicaciones (60,61).

Figura 9: Criobaln para ablacin de venas pulmonares. Permite transmisin de fro en el baln, generando lesiones circunferenciales.

Otras formas de energa Lser Es una amplificacin de luz por emisin estimulada de radiacin. Utiliza un dispositivo capaz de generar un haz de luz en un medio adecuado y con el tamao, la forma y la pureza controlados. El lser penetra los tejidos, generando dao fototrmico. Permite una entrega de energa precisa, focalizada y de alto poder. Los sistemas lser constan de un medio activo capaz de generar el lser (puede ser slido, lquido o gas) contenido en una cmara de superficie reflectante. Para ablacin, se ha utilizado lser en base a argn, ND-YAG y diodos. Argn Lser

Estudios experimentales mostraron que el dao en tejido miocrdico es circular, bien delimitado. La histologa mostr formacin de crteres por vaporizacin de tejido y necrosis con coagulacin (62,63). La exposicin a laser en base a argn produce un rpido aumento de temperatura en los tejidos, con destruccin celular y de la matriz, lo que se puede asociar a mayor riesgo de perforacin cardiaca (63).

Clnicamente se lo ha utilizado para la ablacin de taquicardias ventriculares en pacientes con cardiopata isqumica durante el intraoperatorio de ciruga de cardiaca, con resultados comparables a otras tcnicas de ablacin (64).

ND-YAG lser

Estudios in vivo mostraron que el tamao de la lesin depende de la energa entregada y del tiempo de aplicacin del ND-YAG lser. Aplicaciones repetidas pero de corta duracin, producen lesiones mas extensas en superficie pero no profundas, disminuyendo el riesgo de perforacin (65). La histologa mostr lesiones focalizadas, con coagulacin y fibrosis, pero sin vaporizacin de tejido, lo que representa una ventaja respecto al lser en base a Argn (65).

El ND-YAG lser se ha utilizado en ablaciones de TV epicrdicas y endocrdicas. Pfeiffer report su uso en nueve pacientes con cardiopata isqumica con antecedentes de TV epicrdica, monomorfa de pared libre de VI. Siete pacientes permanecan libres de TV en un seguimiento de 17 meses (66). Weber describi ablacin endocrdica exitosa de la va lenta en diez pacientes con reentrada nodal (67), utilizando un catter deflectable emisor de Nd-YAG lser. DIODE lser

Los catteres que utilizan Diode lser permiten la aplicacin continua de bajos niveles de energa, generando lesiones precisas y de magnitud controlada (68). Estudios experimentales han mostrado que la aplicacin de Diode lser produce lesiones lineares transmurales, sin vaporizacin de tejido (69). Se han desarrollado catteres baln para ablacin de venas pulmonares capaces de aplicar laser en forma circunferencial generando lneas de ablacin en el antro de las venas pulmonares (70).

Microondas (MO) La energa por MO produce un campo electromagntico que estimula la oscilacin de molculas de agua en los tejidos, generando vibracin y aumento de la temperatura (71). El rango de frecuencia de MO es de 30 a 3000 MHz, aunque usualmente se utiliza de 915 a 2450 MHz (71). Estas ondas electromagnticas de alta frecuencia pueden propagarse en espacio libre o en medios conductivos, como por ejemplo la sangre. Esta es una de las ventajas de este tipo de energa, porque las ondas se transmiten a travs de de la sangre, actuando al chocar con el tejidos, por lo que el contacto del catter con el tejido no es tan importante. (72) Los catteres de ablacin por MO tienen una antena en la punta que entrega energa por radiacin. Diversas antenas se han diseado para este propsito (72). La lesin en el tejido es necrosis con coagulacin, con bordes bien demarcados y no hay evidencia de formacin de trombos o material quemado en el catter (71,72) Clnicamente, se ha utilizado durante ciruga cardaca para el tratamiento de fibrilacin auricular, realizando un procedimiento de Maze en la aurcula. MO produce lesiones lineares que penetran el tejido graso, transmitiendo la energa al tejido, lo que constituye otra ventaja importante. (73) En ablaciones endocrdicas, se ha utilizado para el tratamiento del flutter auricular. Adrago y luego Chang reportaron que aplicaciones de energa de MO con poder de 18-20 W por 120 segundos en el istmo cavotricuspdeo, produjeron bloqueo bidireccional. (74,75) Ultrasonido (US) Es una forma de energa que produce ondas de sonido de alta frecuencia que generan vibracin y dao trmico en los tejidos. El US se produce utilizando un transductor con un cristal piezoelctrico. Al aplicar energa, el cristal vibra a una frecuencia fija creando ondas de US. Frecuencias de US de 500 kHz a 20 MHz producen un dao tisular controlado y localizado. (76) Al contactar el tejido, las ondas de sonido producen compresin-descompresin del medio, generando aumento de temperatura, lo que produce la lesin. La magnitud de la lesin depende de la de la intensidad de US aplicada y de la capacidad de absorcin del tejido. Las ondas de US se transmiten a

travs de medios de baja absorcin como agua o sangre para actuar en estructuras ms densas, como el miocardio. Es por esto que el contacto del catter con el tejido no es tan importante. El US focalizado de alta frecuencia (HIFU) se ha utilizado en estudios experimentales, demostrando efectividad en crear lesiones focalizadas y de bordes delimitados, sin formacin de trombos. HIFU se ha utilizado en la ciruga de Maze en pacientes con FA sometidos a ciruga cardiaca (76). Las ventajas de esta forma de energa es que no se requiere de contacto del catter con el tejido para transmitir la energa y que las ondas de US se trasmiten a travs del tejido graso, facilitando ablaciones epicrdicas. La investigacin clnica se ha centrado en catteres baln para ablacin de venas pulmonares. Natale y col reportaron el uso de catter baln para la ablacin de 33 pacientes con FA paroxstica. El baln se infla ocluyendo la vena pulmonar y se inyecta contraste para identificar la posicin anatmica. Las ondas de US generan ablacin circunferencial. Sin embargo, esta promisoria tcnica, se asoci con mayor frecuencia de estenosis de venas pulmonares y dificultades en posicionamiento del baln en las venas pulmonares (77,78)

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Ablacin por Catter de Arritmias Cardacas

Editores: Dr. Josep Brugada Dr. Luis Aguinaga

Captulo 2: Taquicardia Supraventricular por Reentrada Nodal

Mariano Badra Verdu, MD, Jean-Franois Roux, MD, Flix Ayala Paredes, MD, PhD. Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke, Qubec, Canada. La taquicardia supraventricular (TSV) por reentrada nodal es responsable de aproximadamente 50% de los casos de TSV en la practica clnica. Aparte de ser la taquicardia supraventricular ms frecuente, ciertas caractersticas de esta arritmia, debido a la particular anatoma y fisiologa del nodo AV, la presentacin variable, entre formas tpicas, o atpicas, hacen de esta entidad un capitulo apasionante y siempre relevante en la electrofisiologa actual. Por otra parte si bien el diagnostico es sencillo en la mayora de los casos frecuentemente representara un reto diagnstico, principalmente en sus formas de presentacin atpicas, o cuando la duracin de la arritmia no es lo suficientemente prolongada para poder objetivarla en un electrocardiograma. El tratamiento curativo de esta arritmia es la ablacin por radiofrecuencia pero otras tcnicas han ganado su lugar en el tratamiento de esta taquicardia ofreciendo diferentes opciones a la hora del tratamiento definitivo como veremos ms adelante. Anatoma y fisiologa del nodo Auriculo-ventricular La anatoma y fisiologa del nodo auriculo-ventricular (nodo AV) han sido un rea de intensa investigacin por largo tiempo, a pesar de esto, sus reparos anatmicos y su correlato en la delimitacin de los circuitos elctricos durante la taquicardia por reentrada nodal son aun hoy controversiales. El nodo AV se encuentra en la base del septum interauricular, en esta regin se encuentra un rea descripta por primera vez por Koch en 1909, el llamado Triangulo de Koch . Este tringulo se sita sobre la superficie endocrdica de la aurcula derecha y se encuentra delimitado anteriormente (o en la regin superior) por la insercin del velo septal de la vlvula tricspide y posteriormente (o en la regin inferior) por un tendn fibroso conocido como tendn de Todaro. Este tendn es la continuacin fibrosa subendocrdica de la vlvula de Eustaquio, que se introduce en la musculatura auricular que separa el orificio del seno coronario de la fosa oval. El pex del tringulo se sita superiormente, en la zona de interseccin de los bordes anterior y posterior, lo que se corresponde con el cuerpo fibroso central (CFC) del corazn. La base del tringulo est formada por el orificio del seno coronario y, adems, el vestbulo de la aurcula derecha, que sirve de insercin al velo septal de la vlvula tricspide. (1,2,3)

Lamentamos no contar con el derecho de autor de corte anatmicos, pero referimos al lector ya sea a la referencia con texto completo libre (#2), o al sitio web (de acceso libre) de la Sociedad Norteamericana de Ritmologa donde se puede analizar en detalle el excelente trabajo de Anderson y Ho.
http://www.hrsonline.org/education/selfstudy/articles/anderson_ho1.cfm

Si bien en la fisiopatologa de la TSV nodal se necesita de un circuito de reentrada, con velocidades de conduccin diferentes, compuesto por una va lenta y una va rpida el correlato anatmico de este circuito ni ha sido identificado claramente en la histopatologa. Sin embargo se acepta que en la base de este triangulo es donde ms frecuentemente se sita la va lenta nodal en los pacientes con una doble fisiologa nodal y taquicardia por reentrada nodal. Con el nodo AV localizado en el pex del tringulo de Koch, la continuidad de la conduccin AV es el haz penetrante- de His, que es la nica parte del eje de conduccin que perfora el cuerpo fibroso central (CFC), y que juega el papel de la via rpida en la reentrada nodal. El CFC est constituido por la unin del tejido conectivo de los velos valvulares artico y mitral con el velo septal de la vlvula tricspide, lo que se denomina trgono fibroso derecho, con la porcin membranosa del tabique interventricular. Las dimensiones de esta regin anatmica en seres humanos fueron analizados por diversos estudios: el dimetro transversal es de 17 +/ 3 mm y el vertical de 13 +/ mm, medido desde el borde ms cercano al CFC. Estas medidas fueron consistentes en corazones humanos sin una correlacin directa con el sexo, altura, o peso corporal. Existe la sospecha clnica que esta regin tendera a encogerse con la edad, aproximando las vas lenta y rpida , si bien el correlato anatmico esta aun por demostrarse. Como regla general se podra decir que existe una distancia de 1 cm aproximadamente entre la porcin anterior del seno coronario y el nodo AV compacto. Otros autores han demostrado une relativa variabilidad en la localizacin anatmica del nodo AV. Esencialmente se debera tener en cuenta siempre, que se trata de un rea relativamente estrecha y con potencial variabilidad en cuanto a su localizacin anatmica cuando se planea una ablacin de una reentrada nodal. Estas observaciones, sin duda explican en parte la ocurrencia de ablacin inadvertida de la va rpida con bloqueo AV completo en un pequeo porcentaje de pacientes (1% en la ablacin por radiofrecuencia. Hay tambin que tener en cuenta que la localizacin del His que se desea evitar no es focal y que en ciertos pacientes se pueden registrar potenciales de His en un rea de hasta 1cm. La velocidad de conduccin disminuye notablemente en el nodo AV comparado con la conduccin en el tejido auricular normal. Estudios de la actividad elctrica del nodo AV con micro electrodos identificaron tres tipos celulares principales en el nodo AV, esta diferenciacin est basada principalmente en los tiempos de activacin y las caractersticas del potencial de accin transmembrana. Estos tres tipos principales son las clulas tipo N , AN y NH . La zona donde se produce el mayor retardo en la conduccin elctrica es en la zona de clulas N , el tipo de clulas AN se encuentran proximales a las clulas N y son una zona de transicin entre las clulas auriculares de conduccin rpida y las clulas tipo N. Las clulas NH representan una transicin entre las clulas N y el haz de His. En su funcionamiento normal, el nodo AV posee dos vas de entrada del estimulo elctrico auricular, una anterior a travs del septum interauricular y otra posterior a travs de la crista terminal. Esto hace que la conduccin nodal sea afectada segn el sitio de estimulacin: septal o lateral, a travs de la crista terminal y tambin por la frecuencia de estimulacin a lo cual hay que sumarle la influencia del sistema nervioso autnomo sobre el nodo AV. Finalmente, y si bien en la mayora de los casos el tratamiento por catter se realiza utilizando rayosX en proyecciones de dos dimensiones, hay que tener en perspectiva que estas estructuras tienen como un en un cubo, una profundidad, elemento que no es siempre evidente cuando se empieza trabajar con catteres e imgenes de fluoroscopia de plano simple o nico. Fisiopatologa de la Reentrada Nodal La respuesta del nodo AV frente a extra estmulos auriculares fue evaluada ya en los aos cincuenta por Moe, Preston y Burlington en modelos caninos donde graficaron la presencia de una doble fisiologa nodal: al aplicar un estmulo decreciente (S2) luego de un tren de estmulos fijos (S1) -para homogeneizar los periodos refractarios- observaban que, inicialmente con cada extra estimulo, la

velocidad de conduccin a travs del nodo AV iba aumentando de modo paulatino (lo que se conoce tambin como fenmeno normal de Wenckebach: al disminuir la precocidad del extra estmulo, la velocidad de conduccin del nodo AV se iba enlenteciendo y la respuesta ventricular apareca cada vez ms tarda), pero en algunos casos, al disminuir aun ms la precocidad del extra estmulo, se produca un retardo abrupto y excesivo en el tiempo de conduccin, a lo que de denomin salto de va o periodo refractario efectivo de la va rpida .(4) Para clarificar aun ms el concepto: normalmente todos conducimos nuestros impulsos por la va rpida llamada as ya que el PR normal es de menos de 200 msec, y por eso se acepta actualmente que si en algn momento de la estimulacin auricular programada (S1 fijo y S2 decreciente) con la disminucin del extra estmulo de 10msec, se obtiene una prolongacin de la conduccin AV abrupta de ms de 50msec, se ha producido un salto de va y eso confirma en ese paciente la presencia de una doble fisiologa nodal: dicho de otro modo, la va rpida deja de conducir, y si la conduccin arriba al His y al ventrculo estando la va rpida bloqueada, no puede descender que por una segunda va lenta (bautizada as porque en el ECG de superficie el PR se alarga de golpe). Figuras 1a y 1b El correlato en el laboratorio de electrofisiologa de una doble fisiologa nodal es una prolongacin del intervalo A2-H2 de ms de 50 ms con una disminucin de 10 ms en el extra estmulo auricular (S2)

Figura 1a: Estimulacin programada de la aurcula, con tren de base (S1) de 500ms y extrasstole (S2) a 310ms, el intervalo A-H obtenido (en rojo) es de 170ms: conduccin por la va rpida

Figura 1b: Con un extra estmulo de 310ms (10ms ms corto que en la figura 1a) se prolonga el A-H de 170ms a 260ms: se ha bloqueado el impulso en la va rpida, y desciende por la va lenta.

Sin embargo, en la vida real, no es suficiente solo la presencia de dos vas para que se inicie la taquicardia por reentrada nodal, es necesario adems una extrasstole lo suficientemente precoz para que se bloquee en la va rpida , luego mientras el mismo impulso, a velocidad reducida, desciende de modo antergrado por la va lenta , la va rpida bloqueada tiene que recuperarse, para permitir la conduccin retrgrada (cuando se visualiza una onda P retrgrada muy cercana al QRS se la denomina eco Figura 1c), la cual llega hasta la va lenta que conduce nuevamente de modo antergrado empezando as la reentrada y la TSV. Figura 2a y 2b. Hemos mencionado aqu el mecanismo de la TSV nodal tpica o lenta-rpida (conduccin circular o reentrante en el nodo AV, con un brazo lento antergrado y uno rpido retrgrado); las variaciones en el sentido inverso rpido-lento o inclusive circuitos lento-lento provocan electrocardiogramas ms difciles de interpretar, pero lo que debe quedar claro, es que, como en toda reentrada, se requieren dos circuitos (o brazos ) con diferentes periodos refractarios y diferentes velocidades de conduccin, para que permitir que la reentrada se mantenga, pues de lo contrario la arritmia no podra persistir.

Figura 1c: La extrasstole (S2) provoca una prolongacin abrupta del intervalo AH (va rpida bloqueada, descenso del impulso por la va lenta), y casi al mismo tiempo que el ventrculo se activa (V) se produce el ascenso del mismo impulso por la va rpida que se ha recuperado, dando lugar a una activacin auricular (A) casi simultnea con el ventrculo, a la que se denomina Eco auricular.

Figura 2a: Esquema que muestra la va lenta (SP) conduciendo de modo antergrado, la va rpida (FP) conduciendo de modo retrgrado, y la activacin auricular y ventricular simultneas

Figura 2b: Ntese la relacin A-H-V del tren de estimulacin (S1) con lo que ocurre luego de un segundo extra estmulo (S2) el cual provoca una activacin auricular (A) seguida de un His (H) alejado (se ha bloqueado en la va rpida y toma todo ese tiempo para que S2 llegue hasta el His por la va lenta), pero de modo simultneo, con la va rpida recuperada el impulso regresa a la aurcula (VA corto) e inicia la taquicardia.

Esta disociacin entre una va rpida con un periodo refractario ms largo y una va lenta con un periodo refractario ms corto es la condicin obligatoria para la presencia de una taquicardia por reentrada nodal: sin circuito doble la arritmia no puede comenzar. Figuras 3 y 4. En algunos pacientes se puede observar la induccin de una taquicardia por reentrada nodal luego de un incremento progresivo de la conduccin AV sin la presencia de un salto de va pero en estos pacientes una ablacin anatmica en la regin de la va lenta nodal tambin es efectiva para controlar la taquicardia.

Figura 3: Telemetra con inicio y fin de una taquicardia nodal; el PR antes del inicio es normal (180msec); la onda T que precede la taquicardia (flecha) es diferente de las ondas T en ritmo sinusal (esconde una onda P extrasstole-); entre la onda T/P y el primer latido de la TSV hay un PR largo (300msec conduccin por la va lenta-) y luego del primer QRS en TSV hay una melladura (a menos 80msec del QRS) que corresponde a la onda P retrgrada (conduccin retrgrada por la va rpida).

Otra manifestacin de una doble fisiologa nodal es la presencia fortuita de dos intervalos PR distintos en un electrocardiograma de 12 derivaciones o trazado de ritmo. Otra manifestacin aun ms rara es la presencia de una doble respuesta ventricular (dos complejos QRS que provienen de una onda P nica o una doble respuesta H1-V1 y H2-V2 ante una nica despolarizacin auricular), manifestacin de la conduccin simultnea por una va rpida y una va lenta de un mismo estimulo auricular, es decir de dos vas con periodos refractarios y velocidades de conduccin lo suficientemente diferentes, para permitir que el sistema His Purkinje y el tejido ventrculo se recuperen (luego de la activacin por la va rpida ) para que el mismo impulso descendiendo por la va lenta de lugar a otro QRS. Figura 4.

Figura 4. Fin de un tren de estimulacin auricular a 400msec con una extrasstole a 300msec, que provoca un primer His y un QRS (el tercer QRS, con AH corto) y un segundo His y QRS (el cuarto QRS, AH largo) consistente con una doble respuesta (dos QRS) para una sola extrasstole. Coincidiendo con el cuarto QRS (que es originado por la conduccin antergrada por la va lenta, AH o PR largo) se observa una onda A simultnea que sube por la va rpida e inicia la reentrada nodal.

Se puede probar la presencia de una doble fisiologa nodal tambin de modo retrgrado, mediante una estimulacin ventricular programada, que necesita los mismos criterios de un incremento abrupto (esta vez del intervalo A1-A2 ante un V1-V2 crtico) de la conduccin ventrculo-auricular o retrgrada, como manifestacin de una doble fisiologa nodal. En la TSV por reentrada nodal, el nico elemento necesario para sostener la taquicardia es el nodo AV (y algo de tejido peri-nodal), la aurcula o el ventrculo pueden estar ausentes (mas ondas P que complejos QRS, o viceversa); de all que cuando se debe identificar por donde se produce la

conduccin retrgrada, se dice que esta es concntrica (activacin auricular ms precoz en el canal del haz de His seguido por una activacin auricular en el seno coronario en sentido proximal a distal). En algunos casos, sin embargo, los pacientes con taquicardia por reentrada nodal pueden mostrar un patrn de conduccin retrograda con mltiples puntos de activacin precoz o simultnea a nivel del seno coronario proximal y el haz de His, lo que puede dificultar el diagnstico. Formas o Variantes Clnicas de Reentrada Nodal La presentacin clnica de los pacientes con TSV depende de la frecuencia cardiaca durante la arritmia, pero de modo casi universal, los pacientes refieren palpitaciones; la frecuencia de aparicin y la duracin de la arritmia es muy variable, en general los episodios suelen ser auto limitados al principio, y ms frecuentes y sostenidos con el tiempo (razn por lo cual el paciente consulta). Es necesaria una anamnesis cuidadosa, para que el paciente manifieste el inicio y el fin de la taquicardia de modo abrupto o rpido (como en cualquier taquicardia por reentrada), y para que en algunos casos manifiesten que sienten las palpitaciones mas en el cuello que en el pecho (fruto de la disociacin AV en la forma tpica, pues la aurcula contrae el mismo tiempo que el ventrculo, por lo tanto con las vlvulas AV cerradas). A frecuencias cardiacas elevadas se pueden asociar signos de bajo dbito cardiaco, por reduccin marcada del tiempo de las distoles: disnea, mareos, y hasta sincope. Raramente, sobre todo cuando la arritmia no dura lo suficiente para ser registrada, las pacientes pueden ser catalogadas como por presentar ataques de pnico, y cuando se miden las troponinas (sin razn pues en general son pacientes jvenes) estas pueden estar elevadas, simplemente dependiendo de las altas frecuencias cardiacas que se pueden encontrar, sin que esto signifique oclusin coronaria por una placa.(5) Las palpitaciones en el cuello, la edad de inicio de los sntomas despus de los 30 aos, y el sexo femenino son variables a favor de una TSV por reentrada nodal versus una reentrada por haz accesorio.(6) Forma Tpica o lenta-rpida La forma clnica mas frecuente (90% de los casos aproximadamente) de taquicardia por reentrada nodal utiliza la va lenta para la conduccin en sentido antergrado y la va rpida para la conduccin retrograda. La manifestacin electrofisiolgica ser en este caso una taquicardia con un intervalo AH largo (PR largo) y HA corto (RP corto) con un intervalo VA (o RP) en la gran mayora de los casos inferior a 70 milisegundos, esto es simplemente el reflejo de la recuperacin de la va rpida; as, casi al mismo tiempo que se produce el QRS (producto de la conduccin por la va lenta ) la va rpida produce una onda P retrgrada, que a veces se pierde de vista en la parte final del QRS, y que incluso en algunos pacientes, si las ramas derecha o izquierda conducen lentamente (dando un QRS ligeramente ms tardo) se podra observar una onda P precediendo ligeramente al QRS o completamente perdida dentro del QRS y no observable en el ECG, debido a intervalos VA durante la taquicardia iguales o inferiores a 0 msec . As, en el ECG observamos una taquicardia con QRS angostos (debiramos decir simplemente normales, de menos de 120msec) y con las ondas P retrgradas (buscarlas en DII y V1) ya sea escondidas por producirse al mismo tiempo que el QRS, o como melladuras al final (menos frecuentemente al inicio) del QRS, a menos de 80msec del pico del QRS, o dicho de otro modo con un intervalo RP<PR. Figura 5.

Figura 5: ECG de una TSV nodal tpica, ntese al final del QRS (V1 y V2) una melladura o pseudo r es la onda P retrgrada que al subir por la va rpida se inscribe casi simultnea al QRS (RP corto), y que es la responsable del QRS siguiente, descendiendo por la va lenta (PR largo)

Forma Atpica: rpida-lenta Esta variante es lo opuesto a lo que mencionamos previamente: esta vez se produce una conduccin antergrada por la va rpida y retrgrada por la va lenta , resultando en un intervalo AH corto (PR corto, de menos de 200msec) y un intervalo HA largo (RP largo), y por consiguiente una taquicardia con un intervalo RP>PR en el electrocardiograma. En el caso particular de esta variante clnica las ondas P retrgradas debido que se conducen por la va lenta se observan en el ECG lejos del QRS, lo cual podra hacer pensar en una TSV con reentrada auriculo-ventricular va un haz accesorio oculto (en el sndrome de Wolff-Parkinson-White si se observan ondas delta en el ECG de base) o simplemente en una taquicardia auricular donde el nodo AV deja simplemente pasar los impulsos al ventrculo. Clsicamente esta forma de taquicardia es mas fcilmente inducible a travs de estimulacin ventricular o latidos ventriculares ectpicos, mientras que la forma clsica de induccin en la forma tpica de reentrada nodal es a travs de una estimulacin auricular programada con extra estmulos y clnicamente por latidos ectpicos auriculares. Formas intermedias: variante lenta-lenta Estas variantes intermedias de reentrada nodal mostraran intervalos AH y HA similares durante la taquicardia. En la mayora de los casos estos intervalos son claramente diferentes pero cada uno con valores intermedios entre las formas tpica y atpica de reentrada nodal. La mayora de los pacientes demostrara una sola forma de taquicardia por reentrada nodal tanto clnicamente como en el laboratorio de electrofisiologa, pero algunos pacientes pueden manifestar dos o ms formas diferentes de taquicardia por reentrada nodal. Tratamiento de la taquicardia por reentrada nodal El tratamiento en agudo es simple, pues se necesita simplemente alterar la velocidad de conduccin en alguno de los brazos del circuito de reentrada, para que la arritmia se termine. Esto se puede

lograr mediante maniobras no farmacolgicas que hagan variar el tono autonmico, o mediante el uso de frmacos que alteren directamente la velocidad de conduccin. Dentro de las maniobras, se puede utilizar la de Valsalva, o el masaje del seno carotideo; estas maniobras se pueden mostrar para que el paciente las auto efecte, pidindole siempre que se acueste antes de empezarlas; en al menos un tercio de los casos, estas maniobras terminan la taquicardia, por lo tanto se deben utilizar siempre antes de los frmacos cuando el paciente se presenta a la urgencia. (7,8) Si las maniobras no farmacolgicas no dan resultado, se puede utilizar por va intravenosa cualquier frmaco capaz de enlentecer la velocidad de conduccin en el nodo AV, la mayor parte de los diversos frmacos utilizados actualmente fueron ampliamente estudiados en la dcada del 80, los ms utilizados son: la adenosina (se empieza con 6mg, y se puede aumentar las dosis en mltiplos de 6mg) que es de efecto rpido, pero que es tan efectiva como otros frmacos ms baratos: verapamilo (10mg) o diltiazem (5 a 25mg) siempre en bolo I.V. rpido. (9-12) Si bien la tendencia es a monitorizar a los pacientes por 24-48hs, la arritmia raramente recurre en ese lapso (y en el peor de los casos, si esto se produjese, el paciente puede regresar simplemente a la urgencia), por lo tanto se puede dar de alta al paciente rpidamente luego de la conversin a ritmo sinusal. Para pacientes con episodios poco frecuentes no hace falta ms que explicarles el problema, y mostrarles como efectuar la maniobra de Valsalva; pues estos pacientes jvenes raramente aceptan tomar un medicamento todos los das, para evitar una posible recidiva 2 a 3 veces por ao; en caso de que se quiera utilizar algn frmaco para prevenir las recurrencias, se pueden utilizar los beta bloqueantes o los bloqueantes clcicos en la mxima dosis oral tolerada, avisando al paciente que los medicamentos son eficaces para prevenir las recidivas en menos de la mitad de los casos. La mayor parte de las veces, cuando el tono simptico aumenta, los medicamentos usados no llegan a evitar las recidivas, y hemos tambin tenido casos paradjicos, donde p.ej. al cambiar un beta bloqueante (a causa de efectos adversos) por un bloqueante clcico, la arritmia que recurra dos o tres veces al ao, aument a recurrencias casi diarias, probablemente por enlentecer ms la conduccin en una de las dos vas, aumentando la ventana para la reentrada. El nico tratamiento curativo es por el momento, la eliminacin del circuito mediante la ablacin por catter, la cual ya en las guas norteamericanas y europeas de tratamiento de las arritmias de la versin 2003, se considera el tratamiento de eleccin, una vez que se ha documentado la arritmia. La tasa de xito para eliminar el circuito (normalmente se intenta eliminar la va lenta ) es superior al 95%, con tasas de recurrencia de menos del 10% y riesgo de bloqueo AV del orden del 0% a 1% dependiendo de la energa que se utilice para la ablacin; pueden existir complicaciones vasculares inherente a la necesidad de introducir los catteres, pero estas son poco frecuentes. Hay que agradecer a los pioneros de esta tcnica, que ha evolucionado en muy pocos aos, desde la ablacin quirrgica (13-15), a la ablacin con catter por choque directo (vas rpida y lenta) (16-19), hasta la ablacin por radiofrecuencia (20), selectiva de la va lenta (21-25), y la crioablacin (26). Estudio Electrofisiolgico en Pacientes con Taquicardia por Reentrada Nodal Es importante, como siempre antes de todo procedimiento invasivo, preparar bien al paciente; esto solo se consigue dedicndole tiempo para explicarle el procedimiento en detalle, esto disminuir su ansiedad frente a lo desconocido y estar dispuesto a aceptar tantos el xito esperado, como las posibles complicaciones; un paciente que no est dispuesto a aceptar ningn riesgo no es un buen paciente y es mejor esperar que mltiples recidiva lo convenzan de aceptar el procedimiento en su conjunto. La preparacin sirve tambin para asegurarse que el paciente deje de tomar todo medicamento con accin sobre el nodo AV al menos durante 3 das antes del procedimiento (o 5 vidas medias, lo que sea lo ms largo). Como en cualquier actividad mdica, no existe una sola forma de realizar un estudio electrofisiolgico, y cada centro adapta la prctica a las costumbres locales; pero de modo general, mientras ms catteres se utilicen, mas informacin se puede obtener de modo simultneo, lo cual puede acortar el tiempo de diagnstico (si bien introducir ms catteres lleva ms tiempo ) y lo cual es til sobre todo cuando uno empieza su prctica, pues se reduce el estrs, al tener de modo ms evidente la

informacin disponible, y catteres de seguridad en caso de que algo salga mal. A medida que el electrofisilogo va comprendiendo mejor los mecanismos de las arritmias, se tiende a disminuir el nmero de catteres utilizados, y hasta se podra realizar todo el estudio y la ablacin con un solo catter. Si bien el ECG de superficie nos puede dar muchsima informacin, a veces vamos al laboratorio sin un diagnstico de certeza, salvo el que se trata de una TSV (que puede ir de taquicardia auricular derecha o izquierda, reentrada nodal o reentrada mediante un haz accesorio). Otras veces el diagnstico clnico y electrocardiogrfico es evidente, lo cual permite disminuir el nmero necesario de catteres a utilizar. Vamos a empezar por la opcin de lujo con 4 catteres: un en la aurcula alta, uno en el His, uno en el pex del ventrculo derecho y uno en el seno coronario; esta opcin permite, con una pocas maniobras y sin necesidad de cambiar de lugar los catteres de lugar, obtener el diagnstico del origen de cualquier arritmia, una vez que esta se ha inducido. Las vas de acceso inferiores son las ms utilizadas, pues se pueden introducir un gran nmero de catteres de tamaos diferentes sin ningn problema, nosotros tenemos tendencia a introducir el catter del seno coronario y el del ventrculo derecho por la vena femoral izquierda, pues son catteres que no se movern ms y hasta se los puede fijar o cubrir con algn campo estril. Los catteres de la aurcula alta y el de His se pueden introducir por la vena femoral derecha. Raramente la va femoral no se puede utilizar, o un poco ms frecuentemente el acceso al seno coronario se hace difcil; en estos casos se puede recurrir al acceso yugular, subclavio o braquial; el acceso superior puede facilitar la introduccin del catter en el seno coronario. Si bien es prctica corriente en algunos laboratorios la sedacin y la analgesia, hay que saber balancear la posibilidad que mucha sedacin haga la arritmia clnica no inducible; as, a menos que sea imperioso por la ansiedad del paciente, idealmente se debe utilizar lo menos de sedacin posible. Induccin Una vez los catteres en sus lugares respectivos, iniciamos la estimulacin decreciente, tanto auricular como ventricular, para determinar el punto de Wenckebach. Esta maniobra simple nos puede dar una idea de la existencia de una doble fisiologa nodal, cuando por ejemplo estimulando la aurcula, el PR (AH) se prolonga lo suficiente para que las ondas P estimuladas (A1) aparezcan antes del QRS (V) del latido precedente (a causa del bloqueo de la va rpida), fenmeno que suele ocurrir muy cerca del punto de Wenckebach, y que en algunos casos puede hacer comenzar la arritmia. La estimulacin ventricular puede rpidamente brindar la informacin que la retro conduccin es concntrica (la primera seal auricular aparece antes en el His y en el seno coronario proximal, con respecto al distal), y que por lo tanto elimina la presencia de un haz accesorio lateral izquierdo como mecanismo de arritmia. Figura 6.

Figura 6: Estimulacin ventricular con ciclo fijo, la segunda lnea vertical marca el momento donde se produce la primera activacin auricular, que claramente aparece antes el catter del His (de distal a proximal), y luego en el seno coronario (CS) de proximal (CS 9,10) a distal (CS 1,2).

La estimulacin programada (auricular y ventricular) con un extra estmulo decreciente (S1-S2) prueba la presencia de una va lenta cuando se produce un salto de va con prolongacin abrupta del A-H (o H-A al estimular el ventrculo). Muchas veces tambin se puede hacer partir la arritmia de este modo. Se utilizan de modo convencional trenes de base de 600 y 400 msec, pero se pueden utilizar otras velocidades (p.ej. ms lentas si el punto de Wenckebach es menor a 400msec), o ms rpidas si p. ej. se ha utilizado isoproterenol . Figuras 2b y 4. Si hasta este momento la arritmia no es inducible se puede:

Revertir la sedacin (en caso de que esta se haya utilizado), Aumentar el nmero de extrasstoles (S1-S2-S3 etc.), Realizar la infusin de isoproterenol (el objetivo aumentar la frecuencia cardaca de base de al menos 10%) y repetir todo el protocolo de estimulacin auricular y ventricular, Suspender la infusin de isoproterenol y continuar las maniobras de induccin durante la fase de lavado del mismo, Cambiar el sitio de estimulacin (seno coronario, aurcula baja), Administrar beta-bloqueantes (siempre con el objetivo de hacer variar en este caso enlentecer- la velocidad de conduccin y los periodos refractarios de una va ms que la otra Si se trata de una paciente en edad de engendrar se puede intentar realizar el estudio en otra fase del ciclo hormonal, pues a veces las mismas pacientes manifiestan que las palpitaciones aparecen siempre ya sea en mitad del ciclo, u otras acercndose al periodo menstrual.

Idealmente se debe poder inducir la arritmia de modo reproducible, pues lograr abolir una arritmia que era fcilmente inducible, es la mejor prueba de xito de la ablacin subsecuente. Diagnstico diferencial y mtodos electrofisiolgicos de diagnstico diferencial El mecanismo de una arritmia raramente se obtiene mediante una sola maniobra, es ms bien la suma de diferentes piezas de informacin que se van sumando a medida que avanza el estudio electrofisiolgico. La presencia de doble fisiologa nodal y el inicio de la arritmia mediante un salto de va son ms que sugestivos de que la TSV es una TSV nodal, pero bien puede ser necesaria la presencia de dos vas para comenzar la arritmia (conduccin antergrada por la va lenta )

mientras el que el hecho de que sea sostenida puede necesitar por ejemplo, de un haz accesorio oculto que conduce de modo retrgrado; de all que la presencia de varios catteres ayude a mejor comprender las secuencias de activacin de ambas cmaras. As el diagnstico de reentrada nodal se obtiene ms por exclusin que por confirmacin con una sola maniobra. Existen sin embargo maniobras simples, que pueden ayudar a eliminar otros mecanismos de arritmia, y por eliminacin, pues, va quedando la reentrada nodal como la opcin posible: (27)

Si durante la arritmia, se observan ms ondas P que QRS, ya sea de modo espontneo (raramente, si ocurre lo hace cuando la arritmia comienza), o mediante masaje del seno carotideo u otra intervencin que bloquee el nodo AV, se elimina un haz accesorio como parte integrante de la arritmia. La reentrada nodal presenta durante la arritmia una conduccin retrgrada concntrica (primera activacin auricular en el His) y con un intervalo VA menor a 70 ms, a diferencia de una reentrada por haz accesorio, donde la conduccin es excntrica y el intervalo VA es habitualmente superior a 100 ms Si durante la arritmia, se logra capturar la aurcula (con marcapaseo auricular) o el ventrculo (con marcapaseo ventricular), con trenes cortos (10 a 30 msec ms rpido que la TSV) de estimulacin, sin cortar la arritmia y sin encarrilarla, se elimina un haz accesorio como parte integral de la arritmia, pues para que una TSV por un haz accesorio de mantenga, se necesita tanto del nodo AV como del haz de His, pero tambin del tejido auricular y ventricular, y si uno de estos componentes falta, la arritmia se corta. Hay que tener cuidado sin embargo, que a veces la arritmia realmente se corta (capturando en efecto el tejido auricular o ventricular estimulado) y recomienza cuando cesamos la estimulacin, lo cual no elimina la presencia de un haz accesorio. Al estimular el ventrculo, con un tren corto ligeramente ms rpido que la TSV (asegurndose de capturar la aurcula), y al cortar la estimulacin, podemos obtener dos tipos de respuesta: AAV o AV; la primera es posible en los casos de taquicardia auricular, la segunda en las arritmias reentrantes (reentrada nodal y haz accesorio). Finalmente el aplicar extra estmulos ventriculares durante la arritmia y con el His refractario, la actividad auricular no debiera alterarse nunca (pues la extrasstole no puede subir cuando un mismo impulso esta bajando por el His) en ausencia de un haz accesorio; si la actividad auricular se altera, esto prueba que existe un haz accesorio, y si la arritmia se corta sin A se prueba adems que el haz accesorio participa en el circuito de la arritmia.

Dentro de las formas atpicas, son ms frecuentes aquellas que se inician sin salto de va clsico (de al menos 50msec), con varios saltos de va , o con vas intermedias, en todos estos casos, se siguen aplicando las maniobras mencionadas que por eliminacin nos dejarn tambin con el diagnstico de TSV nodal. La mayora de las veces es ms simple: si obtenemos rpidamente una TSV reproducible, que se manifiesta con una aurcula casi simultnea con el ventrculo, que se inici luego de un salto de va , y que despus de nuestras maniobras, hemos eliminado otros mecanismos de arritmia, pues estamos frente a una TSV por reentrada nodal y viene el momento de la ablacin. Se puede realizar toda la etapa diagnstica con solo tres catteres: ya sea utilizando solo un catter de aurcula, un His y un ventrculo (en este caso la conduccin VA con decremento se utiliza como equivalente de la ausencia de haz accesorio); o ya sea con un seno coronario, His y ventrculo (en este caso toda la estimulacin auricular se puede realizar a partir del seno coronario). En caso de que el presupuesto sea limitado, esta es una opcin aceptable entre costo y la facilidad para el diagnstico: dos catteres de diagnstico (uno en el seno coronario un catter no deflectable tiene ms posibilidad de entrar fcilmente mediante un acceso superior- y otro en el His), y el catter de ablacin, que para la parte diagnstica se localiza en el ventrculo (se sugiere en estos casos utilizar un catter con curva asimtrica, en caso de que finalmente se trate de un haz accesorio izquierdo, para tener ms rango de alcance). Finalmente se podra realizar tambin todo el procedimiento con un solo catter, el de ablacin, que deber desplazarse en los diferentes momentos de la estimulacin: con el catter en la aurcula, para

el salto de va se utilizar el QRS de superficie para medir la prolongacin abrupta de la espiga de estimulacin al QRS, e inducida la arritmia se confirmar con este mismo catter que las ondas P (A) son simultneas o muy cercanas al QRS. Desplazando el catter de la posicin del His al seno coronario mientras estamos en TSV, y sin que esta se corte, se puede tambin confirmar que la conduccin retrgrada durante la arritmia es concntrica. No nos cansaremos de repetir que siempre hay que tener la mente abierta, y no asumir (por que una sola maniobra pareci confirmar una impresin inicial) antes de haber efectuado un estudio completo, que el mecanismo de la arritmia es nodal. Ablacin por radiofrecuencia de la taquicardia por reentrada nodal Una vez que se ha confirmado la arritmia como TSV nodal y se decide realizar la ablacin (algunas pocas veces se la puede utilizar como otro mecanismo ms de confirmacin aprendiendo mientras se quema: si la arritmia desaparece luego de eliminar la va lenta pues, deba ser una TSV nodalsi bien no lo sugerimos), se debe re explicar al paciente que debe evitar de moverse, de respirar profundo, etc. Se debe utilizar un catter de curva no muy aguda (azul de Cordis, F de Bard, o equivalentes); se puede realizar una quinta puncin en caso de querer mantener todos los otros catteres o simplemente retirar alguno de los catteres que no se utilizan, como el de la aurcula o el del seno coronario (para efectuar el estudio post ablacin, se deber luego estimular en la aurcula con el catter de ablacin en caso de que se hayan utilizado tres catteres), o el del ventrculo que no sirve de mucho salvo en caso de bloqueo AV completo (que ocurre raramente, y que de todos modos en caso de ocurrir, se pueden avanzar rpidamente, ya sea el mismo catter de ablacin o el del His, para estimular el ventrculo). En oblicua derecha, se avanza el catter de ablacin hasta la posicin del catter de His, se avanza ligeramente para tener ms V que A, y luego se lo curva lo ms posible hacia el seno coronario (en el caso de tener un catter en el seno), o hasta perder los electrogramas auricular y ventricular para tener una idea del espacio que se dispone para la ablacin. Hay que poner especial atencin al ir curvando el catter, para visualizar donde desaparece la seal del His, pues si bien hay un catter que marca su posicin, el rea donde se registra una seal de His puede ser ms amplia que el catter y para evitar complicaciones deberamos aplicar la radiofrecuencia lo ms lejos posible de sta zona (tener en cuenta que el calor se disipa, se expande y que la lesin es en general ms grande que el catter de ablacin). Figura 7a y 7b

Figura 7a: Oblicua anterior derecha a 30, el catter superior es el del seno coronario, el intermedio el de His, y el inferior el de ablacin, en la regin de aplicacin exitosa de radiofrecuencia.

Figura 7b: Oblicua anterior izquierda a 45. Imagen simultnea con la imagen precedente, el catter que se aleja hacia la derecha es el del seno coronario, de los catteres en el centro, el superior es el del His y el inferior se sita en la regin de ablacin exitosa de la va lenta.

Una vez que se ha determinado el rea de inters, se le da al catter una ligera rotacin horaria, para acercarlo a la zona septal (se puede confirmar la posicin septal con la oblicua izquierda) y se comienza lo ms inferior, en el plano radiolgico, posible (posterior o caudal-dorsal en el plano anatmico) buscndose siempre un gran electrograma ventricular y un pequeo electrograma auricular, en lo posible con cierta fragmentacin de la seal auricular (si la seal es muy aguda y grande es posible que hayamos entrado en el seno coronario, nuevamente la oblicua izquierda nos confirmar esta impresin); se puede comenzar entonces a aplicar la radiofrecuencia (40-50W y 5060 grados) durante 15-20 segundos a la espera de un ritmo de la unin acelerado, que nos confirma que estamos irritando la va lenta ; si no hay ritmo de la unin, pues se avanza o retira ligeramente el catter, en la bsqueda de mejores electrogramas, se aplica nuevamente, y si no hay resultado (ritmo de la unin acelerado) finalmente se puede empezar a aproximarse con cuidado, de milmetro en milmetro hacia el catter del His. Una vez que se ha obtenido un ritmo de la unin acelerado, sabemos que estamos en la zona adecuada y continuamos la aplicacin por 1-2 minutos o hasta la abolicin del ritmo de la unin; en cada posicin es necesario confirmar con la otra oblicua, que el catter de ablacin no ha ingresado al seno coronario (hay quienes preferimos realizar toda la ablacin con la oblicua izquierda) Figura 8. Con el tiempo uno se habita a utilizar cada vez menos fluoroscopia, pero al empezar la prctica, es ms confortante controlar la posicin del catter con fluoroscopia continua. Es ms importante an, verificar el trazado durante la aplicacin, para que por cada onda P exista un QRS, la falta de una sola onda P o de un QRS, nos debe hacer terminar la radiofrecuencia de modo inmediato (de all la necesidad de 4 ojos, o uno en cada pantalla, la radioscpica y la de las seales en tiempo real). Hay quienes sugieren que una vez que se ha obtenido el ritmo de la unin se estimule la aurcula, a una frecuencia ligeramente superior a la del ritmo de la unin, esto debido a que puede ser difcil de monitorizar la conduccin AV con el ritmo de la unin acelerado debido a que los electrogramas se superponen (cosa que se debera hacer sobre todo si tenemos que acercarnos al catter de His).

Figura 8: Estudio con tres catteres, oblicuas simultneas con sistema biplano, a la izquierda: oblicua anterior derecha 30, con el catter superior del seno coronario, el ms hacia la derecha del pex del ventrculo derecho y el de ablacin en el centro de la imagen. La de la derecha, oblicua anterior izquierda a 45 con el catter superior del seno coronario, el de ablacin que se sita prcticamente en el ostium del seno coronario, y el del pex del ventrculo derecho que parece venir hacia nosotros.

Una vez que se ha completado una lesin con buen ritmo de la unin, se debe intentar re inducir la arritmia, y en caso de que esta no sea ms inducible, nos podemos dar por satisfechos. El objetivo mnimo es el de lograr que la arritmia fcilmente inducible antes de la lesin, no sea ms inducible luego de la misma; puede persistir la va lenta (el salto de va ) e inclusive un eco nico o doble; un objetivo ms agresivo es el de eliminar la presencia de los ecos , y uno ideal de eliminar completamente la presencia de la va lenta. Si hay suficiente espacio entre nuestro catter de ablacin y la regin del His, se puede intentar seguir con las aplicaciones hasta eliminar completamente la va lenta, objetivo ltimo de la ablacin. Se sugiere aplicar lesiones puntuales o focales, debido a que la regin es pequea, y un movimiento brusco puede acercar el catter mucho a la regin del His y provocar un bloqueo AV completo. Con el tiempo y el hbito de manipulacin de los catteres, se puede acelerar la bsqueda del lugar adecuado, moviendo ligeramente el catter, tal que mencionamos, sin cortar la aplicacin de energa, en la bsqueda del ritmo de la unin. El reflejo habitual es siempre el de acercarse a la regin del His, pero no nos cansaremos de insistir que hay que pensar que esta regin es tridimensional, y que antes de acercarse al catter del His (hacia superior o anterior) debemos movernos hacia adelante-atrs y hacia medial (versus lateral) buscando el lugar adecuado con el menor riesgo. Una vez el objetivo fijado obtenido, hay quienes sugieren (sin ningn fundamento basado en la evidencia, pero en la costumbre) esperar al menos 30 minutos intentando hacer partir la arritmia, idealmente con el uso de isoproterenol; probablemente si tenemos solo una o dos ablaciones a realizar, uno se pueda permitir ese lujo; de lo contrario, y sobre todo si ha hecho desaparecer la va lenta por completo, en ausencia de evidencia que el hecho de no esperar aumente la tasa de recidiva, se puede dar el procedimiento por terminado. Hay pacientes que presentan un seno coronario inmenso, en el sentido que nuestro catter de ablacin tiene siempre tendencia a deslizarse dentro del mismo, y lo cual reduce tambin el rea posible de ablacin; en los ancianos (si bien queda a confirmar con la anatomo-patologa) existe la tendencia a que la regin se encoge desplazando el His ms inferior o caudal y posterior o dorsal; en estos dos casos se sugiere que antes de acercarse mucho a la regin del His, se pueden intentar

unas aplicaciones cortas y con temperatura menor (30-40W y 40-50 grados) en los primeros milmetros del ostium del seno coronario (que aun tiene algo de msculo auricular, luego se vuelve muy delgado, sin capa muscular) en la regin anterior (ventral) y superior (ceflica). Desgraciadamente el cuanto se puede uno acercar a la regin del His, para seguir aplicando la radiofrecuencia, depende de muchos factores: la edad, la gravedad de los sntomas, la temperatura y el poder (W) utilizados, y todo esto se puede resumir a que se obtiene solo con la experiencia, y la experiencia se obtiene luego de haberse acercado mucho y haber obtenido un bloqueo AV completo en algunos pacientes. Finalmente, es posible que despus de haber intentado varias aplicaciones sin xito aparente, que se haya modificado lo suficiente la va lenta para evitar la arritmia, de all que de tanto en tanto, inclusive con lesiones sin xito, de debe de intentar re inducir la arritmia. En casos con reentrada nodal documentada, pero ausencia de induccin en el estudio, se puede trabajar para eliminar la va lenta, con las mismas consideraciones previas; en caso de ausencia de una va lenta fcilmente demostrable (en la mayora de los casos debido a variaciones importantes en el tono autonmico) se puede intentar como objetivo modificar los perodos refractarios del nodo AV o el punto de Wenckebach, lo cual no deja de ser riesgoso, pues implica en general acercarse mucho al nodo AV compacto. Si hemos hecho nuestro mejor esfuerzo posible (incluyendo pedirle a algn colega con ms experiencia que intente ayudarnos, de all el inters de no trabajar en solo, pues despus de un tiempo de intentar, tendemos a reproducir los mismos gestos que dan obviamente el mismo resultado negativo), la arritmia es todava inducible, y no podemos acercarnos ms al His, se puede intentar la crioablacin como alternativa. Otras tcnicas para la ablacin de la TSV por reentrada Nodal Crioablacin: En el captulo de fuentes de energa para la ablacin se describen en detalle las diferencias fsicas de esta tecnologa; uno de los dos fabricantes de catteres de crioablacin, inici la experimentacin con esta tcnica a fines del siglo pasado en Montreal, y los tres autores hemos estado expuestos a los primeros pasos, al menos desde el ao 2000 de esta tcnica que ha ganado en el ltimo tiempo, amplia aceptacin. El principio de cmo buscar la regin de inters, para empezar la aplicacin de energa, no difiere de lo explicado previamente, esta tcnica es sin embargo ms segura, pues permite disminuir de 1% a 0% el riesgo de bloqueo del nodo AV (hasta la fecha no hay casos reportados de bloqueo AV completo con esta fuente de energa). Esto se debe a muchos factores, pero resumiremos diciendo que las entre otras, la crio- adhesin (adherencia del catter al tejido una vez alcanzadas las temperaturas necesarias) permite lesiones son ms circunscriptas, ms pequeas, menos profundas y de bordes ms netos; pasamos pues a explicar las diferencias ms importantes con lo nombrado para la radiofrecuencia.

Que sea una tcnica ms segura no implica que no se pueda causar un bloqueo AV completo (de hecho, en los primeros estudios en humanos, se ablacion el nodo AV de modo eficaz), sin embargo esta tcnica permite aplicar en sitios mucho ms prximos al His, mediante lo que se conoce como crio mapeo (energa programada para alcanzar -30 grados C), y en caso de bloqueo AV al cesar la aplicacin, el bloqueo causado es siempre transitorio; as, a diferencia de la radiofrecuencia (donde una vez que se produjo un bloqueo hay altas probabilidades que este persista). Por lo tanto se inicia siempre con el crio mapeo, y en caso de ausencia de bloqueo AV se aumenta la energa a de -70 a -80 grados C con lo cual se obtiene una lesin permanente. Cada aplicacin de crioablacin es de 4 a 5 minutos, lo cual permite no solo despus de la aplicacin, pero tambin durante cada aplicacin, el poder testear la induccin y la presencia de la va lenta mediante la estimulacin auricular programada, adems de vigilar en forma

continua el intervalo AH, que en caso de prolongarse es signo de bloqueo AV inminente y debe alertarnos a cortar la energa rpidamente. Figura 9 A diferencia de la radiofrecuencia, no se debe esperar ritmo de la unin, pues este no se obtiene casi nunca.

Figura 9: Inicio de la crio aplicacin, en el catter de ablacin (MAP) se observa el ruido tpico, mientras que se monitorea el intervalo AH (en este ejemplo de 73ms) durante la aplicacin.

Uno estara tentado usando la seguridad como excusa: 0% de riesgo de bloqueo AV- a ofrecer la crioablacin a todo paciente con una reentrada nodal. Todo depende de muchos factores: en una sociedad que pueda permitirse gastos en salud ilimitados, probablemente esta sea una opcin vlida (los catteres cuestan de 3 a 4 veces ms, y son mucho menos reutilizables que los de radiofrecuencia); y si bien existe la nocin clara de que el suceso agudo es menor y que la recidiva es un poco ms alta (pues las lesiones son ms pequeas) la seguridad, p.ej., en un paciente joven (en quien un marcapasos podra ser una seria limitacin) es una muy buena razn. Cuando empezamos el captulo insistimos en la preparacin del paciente, y un paciente que no tolera ningn riesgo, es un paciente problema (no existen muchas cirugas con 1% de riesgo); no existen guas al respecto de en quien se debe usar la crioablacin como energa inicial (en nuestro mismo grupo tenemos los dos extremos, quien aboga por el uso en el 100% de las reentradas nodales, versus quien sugiere el uso solamente si hay que acercarse mucho al His), si bien reportes recientes con nuevos catteres de crio ablacin, muestran un perfil de eficacia casi comparable a la radiofrecuencia con menor riesgo (28). Podemos concluir diciendo que por el momento la discusin sigue abierta, con centros de alto volumen donde toda reentrada nodal se trata con crioablacin, y otros donde la radiofrecuencia es la rutina con crioablacin en casos de excepcin. Ablacin por Radiofrecuencia guiada por sistema de navegacin 3D sin fluoroscopia. Esta no es una nueva tcnica, sino ms bien el hecho de poder utilizar un sistema 3-D para poder justamente guiarse en el espacio 3-D de la regin de inters, con ms facilidad y seguridad (29). En su concepcin inicial, y de modo sucinto, se utiliza el sistema Nav-X (que permite visualizar la extremidad distal de los catteres) y los electrogramas, para avanzar (se pueden ir dejando

 sombras en la vena cava, con el primer catter) -solamente guiados por el sistema 3D- un primer catter que posicionado en el pex del ventrculo derecho, que sirve de catter de referencia. Luego se puede: o avanzar un segundo catter para el His y un tercero para el seno coronario, usando las oblicuas derecha e izquierda virtuales simultneas (adquiriendo luego la anatoma virtual con el catter de ablacin); o con el catter de ablacin, adquirir la anatoma virtual que permitir luego el posicionar los otros catteres. Se debe utilizar particular detalle para bien delimitar la anatoma virtual en la regin de inters, utilizando el catter de ablacin para adquirir una profusin de puntos en esta zona; aun cuando el catter de His puede moverse, se pueden dejar marcas del mismo en la anatoma virtual, lo cual da otro mtodo para saber dnde est el rea a la cual no debemos acercarnos. Finalmente, luego de completado el estudio electrofisiolgico, la ablacin se realiza de modo similar, pero con la facilidad de poder utilizar imgenes virtuales simultneas en ambas oblicuas, y adems con ngulos extremos: vistas caudales, ceflicas e intermedias, que se pueden rotar en toda comodidad, para mover con seguridad el catter de ablacin y as elegir con menos estrs la zona de aplicacin de la radiofrecuencia. Las aplicaciones eficaces se pueden tambin marcar , para revisitarlas con precisin en caso necesario. Figura 10.

Figura 10: Imagen reconstruida con el sistema Velocity Nav-X, aurcula derecha con las venas cavas superior e inferior cortadas, as como el ventrculo derecho eliminado dejando ver la abertura de la vlvula tricspide (TV). La figura de la derecha en oblicua izquierda a 45, que muestra la vlvula tricspide vista de frente, hacia la derecha un mun del seno coronario; hacia arriba el catter de His y cerca de los puntos rojos (los lugares donde se tuvo buen ritmo de la unin y se aboli la arritmia) el catter de ablacin. La figura de la izquierda vista ms posterior y algo caudal, utilizada durante la ablacin, para mostrar con ms detalle la relacin entre el seno coronario ( mun que viene hacia nosotros en el centro de la imagen) el catter superior del His, y los puntos de aplicacin efectiva de radiofrecuencia con el catter de ablacin en el ltimo punto de aplicacin de radiofrecuencia

No intentamos decir que para realizar la ablacin de una TSV nodal se necesita un equipo 3-D, nada ms alejado de la realidad. El objetivo ms amplio, que hemos ya logrado en nuestro servicio, es poder aplicar el concepto de que se puede realizar el 100% de las ablaciones necesarias, sin fluoroscopia: los costos del equipo 3-D no son pequeos, sin embargo el costo ms importante al momento de construir una nueva sala de electrofisiologa proviene del equipo de fluoroscopia y del polgrafo; ambos pueden ser remplazados por el sistema Nav-X (existen estimuladores porttiles accesibles, el nico componente faltante). Por ltimo, los raros casos de embarazadas con arritmias frecuentes, o el caso ms frecuente de la feminizacin de la electrofisiologa (con colegas que quieren

seguir trabajando durante los primeros meses de sus respectivos embarazos, o que no aceptan exponerse a tanta radiacin como los colegas varones) pueden hacer de esta tcnica, una opcin interesante. A nivel de docencia, el poder comprender la anatoma en 3-D de un pequeo espacio, en donde diferencias de milmetros hacen tambin la diferencia entre el suceso y el bloqueo AV completo, hacen los estudios de 3-D fuertemente atractivos. Conclusin La TSV por reentrada nodal es una arritmia apasionante; frecuente, con una posibilidad de curacin dada por la ablacin por catter; probablemente luego de la ablacin del nodo AV la siguiente arritmia que los electrofisilogos aprendemos a ablacionar, y con la que nunca dejamos de aprender. Esperamos que la descripcin en detalle de las tcnicas sirva sobre todo a los ms jvenes a empezar con menos miedo que nosotros, a acercarnos al nodo AV, por el cual nunca hay que dejar de tener respeto. Bibliografa: 1. 2. Anderson RH, Ho SY. The morphology of the specialized atrioventricular junctional area: the evolution of understanding. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25(6):957-66 Anderson RH, Ho Sy, Becker AE. Anatomy of the human atrioventricular junctions revisited. Anat Rec 2000;260(1):81-91. Artculo completo libre: http://www3.interscience.wiley.com/cgibin/fulltext/72517602/PDFSTART Snchez-Quintana D, Ho SY, Cabrera JA, Farr J, Anderson RH. Topographic anatomy of the inferior piramidal space: relevance to radiofrequence catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001:12(2):210-7. Moe GK, Preston JB, Burlington H. Physiologic evidence for dual A-V transmission system. Circ Research 1956;4:357-75 Ben Yedder N, Roux JF, Ayala Paredes F. Troponin elevation in supraventricular tachycardia: primary dependence on heart rate. Can Jour Cardiol 2010 in Press. Gonzlez-Torrecilla E, Almendral J, Arenal A, Atienza F, Altea LF, del Castillo S, Fernndez-Avils F. Combined evaluation of bedside clinical variables and the electrocardiogram for the differential diagnosis of paroxismal atrioventricular reciprocating tachycardias in patients without pre-excitation. J Am Coll Cardiol 2009;53:2353-8. Lim SH, Anantharaman V, Teo WS, Goh PP, Tan AT. Comparison of treatment of supraventricular tachycardia by Valsalva maneuver and carotid sinus massage. Ann Emerg Med 1998;31:30-5 Walker S, Cutting P. Impact of a modified Valsalva manoeuvre in the termination of paroxysmal supraventricular tachycardia. Emerg Med J. 2010;27:287-91 DiMarco JP, Sellers TD, Berne RM, West GA, Belardinelli L. Adenosine: electrophysiologic effects and therapeutic use for terminating paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation. 1983;68:1254-1263. Wu D, Denes P, Dhingra R, Khan A, Rosen KM. The effects of propranolol on induction of AV nodal reentrant paroxysmal tachycardia. Circulation. 1974;50:665-677. Reddy CP, McAllister RF Jr. Effect of verapamil on retrograde conduction in atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Am J Cardiol. 1984;54:535-543. Shenasa M, Denker S, Mahmud R, Lehmann MH, Murthy VS, Akhtar M. Effect of verapamil on retrograde atrioventricular nodal conduction in the human heart. JAm Coll Cardiol. 1983;2:545 -550. Pritchett LC, Anderson RR, Benditt DG, Kasell J, Harrison L, Wallace AG, Sealy WC, Gallagher JJ. Reentry within the atrioventricular node: surgical cure with preservation of atrioventricular conduction. Circulation. 1979;60:440-446. Ross DL, Johnson DC, Denniss AR, Cooper MJ, Richards DA, Uther JB. Curative surgery for atrioventricular junctional ("AV nodal") reentrant tachycardia. JAm Coll Cardiol. 1985;6:1383-1392. Cox JL, Holman WL, Cain ME. Cryosurgical treatment of atrioventricular node reentrant tachycardia. Circulation. 1987;76:1329-1336. Scheinman M, Morady F, Hess DS, Gonzalez R. Catheter-induced ablation of the atrioventricular junction to control refractory supraventricular arrhythmias. JAMA. 1982;248:851-855. Gallagher JJ, Svenson RH, Kasell JH, et al. Catheter technique for closed-chest ablation of the atrioventricular conduction system: a therapeutic alternative for the treatment of refractory supraventricular tachycardia. N Engl J Med. 1982;306:194-200. Haissaguerre M, Warin JF, Lemetayer P. Saoudi N, Guillem JP, Blanchot P. Closed-chest ablation of retrograde conduction in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia. N Engl JMed. 1989;320:426-433. Epstein L, Scheinman M, Langberg J, Chilson D, Goldberg HR, Griffin JC. Percutaneous catheter modification of the atrioventricular node. Circulation. 1989;80:757-768. Goy JJ, Fromer M, Schlaepfer J, et al. Clinical efficacy of radiofrequency current in the treatment of patients with atrioventricular node reentrant tachycardia. JAm Coll Cardiol. 1990;6:418-423.

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Ablacin por Catter de Arritmias Cardacas

Editores: Dr. Josep Brugada Dr. Luis Aguinaga

Captulo 3: Ablacin de la Taquicardia Ventricular Epicrdica

Dra. Sissy Lara Melo*, Prof. Dr. Mauricio Scanavacca**, Prof. Dr. Eduardo Sosa*** *Mdica asistente de la Unidad Clnica de Arritmias y Marcapasos de InCor-FMUSP-Brasil. **Supervisor del Laboratorio de Eletrofisiologa del InCor FMUSP-Brasil. ***Director de la Unidad Clnica de Arritmias y Marcapasos del InCor-FMUSP-Brasil
Traduccin al espaol: Dr. Luis Aguinaga

La ablacin por cateter ha demostrado ser una herramienta importante en el control de episodios de Taquicardia Ventricular (TV) en pacientes con enfermedad cardaca estructural (infarto de miocardio, miocardiopata cicatriz quirrgica) especialmente en los que han recibido terapias de un cardiodesfibrilador implantable (CDI). El mecanismo mas comn de TV en este grupo de pacientes, consiste en una reentrada relacionada a cicatriz ventricular. Esta TV cicatrizal se caracteriza por poseer un sustrato con numerosas bandas de tejido miocrdico sobrevivente circundadas por denso tejido cicatrizal. Estas bandas de tejido sobrevivente pueden interconectarse de una determinada manera que posibiliten una conduccin lenta a travs del tejido cicatrizal, con posterior salida hacia el tejido sano, fuera de perodo refractario, ocurriendo la TV (1). La habilidad de localizar y destruir estas bandas de tejido sobreviviente dentro de La cicatriz, constituye la base para la ablacin por cateter de La TV cicatrizal. El sustrato para la TV por reentrada frecuentemente est localizado en la regin subendocrdica, y generalmente la ablacin por catter puede realizarse por acceso venoso y/o arterial retrgrado. Sin embargo, la tasa de xito con est tcnica no es muy alta (1). La presencia de un circuito epicrdico ha sido considerada una de las razones de fracaso de la ablacin endocrdica. Estos circuitos epicrdicos han sido descritos en 10-30% de las TV post-infarto de miocardio y en ms de 30% de las TV relacionadas a miocardiopata no isqumica (2-13). La existencia de un circuito epicrdico no es nueva. Littman y col (2), utilizando fotocoagulacin laser en el epicardio, durante ablacin quirrgica de 25 circuitos de TV en 10 pacientes, observaron que la TV post-IAM podra resultar de una macro-reentrada epicrdica. La conduccin lenta, dentro del circuito reentrante puede ser localizada a travs del mapeo epicrdico y la ablacin epicrdica interrumpe la TV post-IAM epicrdica. En pacientes con TV no isqumica, Cassidy y col. (3) y Pearlman y col. (4) haban sugerido que un electrograma anormal, fraccionado un electrograma endocrdico tardo ambos, son ms frecuentemente observados en pacientes com TV post IAM, que en pacientes com miocardiopata dilatada. Svenson y col. (5) describieron la existencia de circuitos epicrdicos en la TV post-IAM, sugiriendo que stos son particularmente importantes en infartos de pared inferior. Algunas tcnicas han sido descritas para mapear la superficie epicrdica del corazn en los

laboratorios de electrofisiologa. Las venas coronarianas pueden ser utilizadas para el mapeo epicrdico, sin embargo, la manipulacin del catter est limitada a la distribucin anatmica de estos vasos (8). En el momento actual, la tcnica de puncin percutnea subxifoidea, para abordar el espacio epicrdico, es la nica tcnica viable para un mapeo extenso e irrestricto de la superficie epicrdica de ambos ventrculos (9,10) (figura 1).

Figura 1: Tcnica de Puncin Subxifoidea. Una aguja de puncin Tuohy (figura superior izquierda) es utilizada para alcanzar el espacio pericrdico. Proyeccin OAI evidencia: A) Inyeccin de contraste es realizada para verificar si la punta de la aguja se encuentra en el interior del espacio pericrdico. B) Gua posicionada adecuadamente en el interior del espacio pericrdico, alrededor de la silueta cardiaca. C y D) Imgen del catter en el interior del espacio pericrdico. Las flechas indican el catter epicrdico. VD: catter en ventrculo derecho; SC: catter en el seno coronario. OAI: oblicua anterior izquierda.

COMO REALIZAR LA PUNCION SUBXIFOIDEA PARA ACCEDER AL EPICARDIO? La tcnica de puncin subxifoidea epicrdica (figura 1) fu descrita previamente en detalle (10). El acceso al espacio epicrdico es fcil y es realizado despus de ubicar los catteres multipolares en el seno coronario y en el pex de ventrculo derecho y antes del inicio de la anticoagulacin. El espacio epicrdico es abordado utilizando una aguja disponible comercialmente, originalmente utilizada para realizar la puncin epidural (Figura 1). La punta de esta aguja posee la forma determinada para alcanzar el espacio virtual, sin daar la mdula espinal (Aguja Epidural: 17 Ga x 3-7/8 [9.84cm] y x 5 [12.5cm] TW con marcadores de dos centmetros Arrow International Inc. y lectura de PA). Debido a esta morfologa, este tipo de aguja es considerada segura para la puncin epicrdica transtorcica. Otros tipos de aguja pueden ser utilizados, sin embargo, el riesgo de perforacin del corazn puede ser mayor. La puncin generalmente es realizada en un ngulo entre el borde izquierdo del apndice subxifoideo

y la ltima costilla izquierda. La orientacin espacial de la aguja es un punto importante, pues sta determinar que pared del ventrculo derecho ser abordada. La aguja generalmente es dirigida hacia el hombro izquierdo y debe ser introducida horizontalmente si uno necesita alcanzar la pared anterior ms vertical si uno desea alcanzar la pared diafragmtica. Despus de atravesar el tejido subcutneo, el movimiento de la aguja debe ser monitorizado a travs de fluoroscopa en oblicua anterior izquierda, 35 o a 40o. La aguja debe ser movida cuidadosamente hasta alcanzar el borde cardiaco, que es cuando el operador puede detectar el movimiento cardiaco. La utilizacin de contraste para demostrar la localizacin de la punta de la aguja, puede ser un problema. En ocasiones, un gran volmen de contraste es infundido en el mediastino, fuera del espacio epicrdico, creando uma imgen opaca alrededor del rea de inters (figura 2). Este opacamiento fluoroscpico de la imgen puede dificultar la localizacin de la punta de la aguja y su relacin con la silueta cardaca.

Figura 2. Proyeccin OAI: En la imgen A se muestra contraste infiltrado alrededor de la silueta cardaca, siendo difcil evidenciar la punta de la aguja. VD: ventrculo derecho; SC: seno coronario. La imgen B muestra el espacio pericrdico sin contraste opacando la imgen cardaca (ir a texto).

Para evitar este inconveniente, utilizamos una gua, en lugar de la infusin de contraste. As, la aguja es introducida lentamente hasta el borde cardiaco, guiada por la imgen fluoroscpica, hasta sentir el movimiento del corazn. Entonces, la punta de la aguja es posicionada tangencialmente al borde cardiaco y es avanzada cuidadosamente. Usualmente, es posible percibir cuando la punta de la aguja atraviesa el pericardio parietal, por la disminucin instantnea de la resistencia a empujar la aguja, (como en la puncin transeptal) por la sensacin de un tipo de ruptura de membrana. En este momento, se introduce la gua, confirmando su posicin a travs de la imgen fluoroscpica. En caso de que la aguja est en el espacio epicrdico, la gua rodea la silueta cardiaca, situacin que se observa mejor en OAI 30 a 45 (Figura 2). Si la gua est fuera del espacio epicrdico, se dobla a su alrededor, en la regin infra-diafragmtica. En este caso, debe retirarse la gua y avanzar nuevamente la aguja, cuidadosamente, hasta alcanzar

el espacio pericrdico. Esta maniobra puede ser repetida, con mucho cuidado, hasta que la gua alcance con seguridad el espacio pericrdico. Una vez que el catter est en el interior del espacio pericrdico,pueden registrarse adecuadamente los electrogramas ventriculares, durante ritmo sinusal durante TV (Figura 3). Toda la superfcie epicrdica del corazn podr ser mapeada y eventualmente ablacionada.

Figura 3. Electrogramas obtenidos durante TV sostenidas en pacientes con enfermedad de Chagas en los cuales la liberacin de un pulso de RF interrumpi la arritmia.

Desde la publicacin inicial em 1996 (9) hasta 2007, se realiz este procedimiento en 357 pacientes consecutivos con TV. La TV estaba asociada a enfermedad de Chagas en 233 pacientes. En 81, la TV el circuito estaba relacionado a cicatriz post-infarto de miocardio y en 43 pacientes, la enfermedad de base era una miocardiopatia dilatada idioptica. El nmero de TV inducidas fu de 2,4 a 2,6 TV. TV no mapeable fu encontrada en 77% de los pacientes. Se indujo TV epicrdica en 46% de los pacientes. Se obtuvo xito en la ablacin con radiofrecuencia (interrupcin y no reinduccin) va epicrdica en 48% de los pacientes con TV post-IAM, en 59 % de los pacientes con enfermedad de Chagas y en 15% de los pacientes con miocardiopatia dilatada idioptica. COMPLICACIONES ASOCIDAS AL ABORDAJE EPICARDICO Numerosos cuestionamientos son realizados, en ralacin al uso de sta tcnica. Uno de ellos es la posibilidad de provocar accidentes durante la puncin. Accidentes previsibles y evitables son los relacionados a la puncin directa del ventrculo derecho. Esto ocurri en 4,5% de 357 pacientes consecutivos, que fueron sometidos a puncin epicrdica. En esta misma casustica, se observ hemopericardio con drenaje de 200 98 ml de sangre en 7% de los pacientes. Estos accidentes son ms comunmente relacionados a la curva de aprendizaje. Un paciente de sta serie present sangrado en la cavidad abdominal debido a lesin de un vaso diafragmtico, en el cual fu necesario transfusin sangunea y laparotoma para controlar el sangrado. Esta, constituye una complicacin imprevisible y difcil de evitar. A continuacin se datallan otras potenciales complicaciones del abordaje epicrdico.

1) ARTERIAS CORONARIAS Una de las principales preocupaciones durante el mapeo y la ablacin epicrdica es evitar el dao de una arteria coronaria. En relacin a sta complicacin, d Avila y col. (14) realizaron un experimento, realizado en 9 perros, en los cuales fueron aplicadas lesiones aisladas y lineares de RF, cercanas sobre las arterias coronarias. Los autores concluyeron que una aplicacin de RF aplicada sobre una arteria, puede provocar hiperplasia intimal y trombosis de la misma. Adems, la suceptibilidad al dao es inversamente proporcional al tamao del vaso. Ninguna lesin endotelial fu encontrada en vasos con un dimetro interno mayor a 2 mm. Los efectos crnicos de la lesin de RF sobre las arterias coronarias tambin fueron analizados. Miranda y col. (15) en el estudio de 7 cerdos jvenes, los cuales fueron seguidos por un perodo de 70 das post ablacin con RF encontraron que la aplicacin de RF cercana a los vasos epicrdicos no provoca infarto de miocardio trombosis vascular. El endotelio estaba preservado en la mayora de los animales, sin embargo, se observ un gran espesamiento intimal. La presencia de grasa epicrdica, interpuesta entre el vaso y la punta del catter, sera responsable de un engrosamiento intimal menos intenso. Para evitar el riesgo de dao en los vasos coronarios, realizamos previamente uma coronariografa en todos los pacientes. Basados en el anlisis de la anatoma de las arterias coronarias, pueden seleccionarse reas seguras y reas de riesgo para la ablacin epicrdica (Figura 4). Dependiendo de la localizacin del rea de inters, otra angiografa es realizada antes de aplicar RF (Figura 4), aunque sto no es realizado de forma rutinaria. Como regla general, nosotros asumimos que una aplicacin es segura cuando hay una distancia entre la punta del catter y el vaso coronario mayor a 1 cm.

Figura 4. Evitando el dao de la arteria coronaria. Imgen izquierda: Angiografa coronariana previa indicando reas de riesgo y reas seguras para aplicacin de RF. Imgen derecha: Coronariografa realizada antes de la aplicacin de RF (ir a texto).

Sin embargo, un lugar crtico del circuito de la TV puede estar localizado prximo a la arteria coronaria, despus de un cuidadoso mapeo. En estos casos, se realizar dependiendo del contexto clnico y del anlisis riesgo beneficio.

En slo 1 de 357 pacientes consecutivos, la aplicacin de RF caus oclusin de una rama marginal de uma arteria coronaria, provocando um infarto sin onda Q, com pico de CKMB de 35 unidades/litro. 2) GRASA EPICRDICA La presencia de grasa epicrdica interpuesta entre la punta del catter y el epicardio, tambin merece atencin. Dependiendo de la localizacin y la magnitud, el tejido graso puede facilitar (disminuyendo el dao vascular durante la aplicacin) disminuir la eficacia de la ablacin por catter epicrdica (aislante trmico). D Avila y col. (16) compararon electrogramas epicrdicos bipolares y umbrales de estimulacin epicrdica obtenidos con cateteres de ablacin de 4mm en 44 reas sin y en 45 reas con grasa epicrdica en 10 pacientes durante cirugia cardaca. Los autores observaron que un espesor de hasta 5 mm de grasa epicrdica, interpuesta entre el catter de ablacin y el epicardio, no alteraba ni la amplitud ni la duracin del electrograma epicrdico bipolar, ni el umbral de estimulacin epicrdico del ventrculo. En reas con un espesor mayor a 5 mm, la estimulacin ventricular no fu posible, an con enrga de 10 mA. El efecto de la grasa epicrdica en la formacin de la lesin de RF fu analizado em modelos animales utilizando catteres de ablacin (17). Este estudio sugiere que la grasa epicrdica atenua la formacin de lesin epicrdica. La ausencia de flujo sanguneo en el espacio pericrdico, determina que haya uma liberacin de energa de baja potencia. La utilizacin de un catter de ablacin irrrigado permite una liberacin de mayor cantidad de energa con una creacin de una lesin mayor. El mismo concepto es aplicable en el caso de interposicin de grasa epicrdica. El mismo resultado se puede extrapolar en la crioablacin epicrdica (18). La crioablacin epicrdica puede crear uma lesin ms profunda, pero en presencia de tejido graso mayor a 5 mm, las lesiones se atenuan de manera pronunciada. Estos resultados son importantes y pueden explicar el fracaso durante la ablacin epicrdica con RF. 3) PERICARDITIS Otra potencial complicacin, que puede ocurrir despus de la ablacin epicrdica percutnea es la pericarditis. En experimentos con animales a los que se les realiz mapeo y ablacin epicrdicos, se observ severa pericarditis (19), la cual pudo ser eliminada con la infusin de 2 mg/Kg de corticide (triamcinolone) al final del procedimento. En nuestra serie, no observamos ninguna pericardirtis severa. Una molestia precordial, as como dolor precordial fu observado en aproximadamente 30% de nuestros pacientes. El derrame pericrdico fu mnimo y los sntomas fueron fcilmente controlados con el uso de antiinflamatorios. De los 9 pacientes de nuestra serie, que fueron sometidos a ms de un procedimiento epicrdico, en un intervalo de tiempo de 1 semana a 10 meses despus del primer procedimiento, todos estaban libres de derrame pericrdico y en ninguno se observaron adherencias epicrdicas. 4) ADHERENCIAS EPICARDICAS La presencia de adherencias epicrdicas en el pre y post operatorio, puede presentar uma limitacin para el abordaje percutneo epicrdico transtorxico. En nuestra serie, 5 pacientes con TV monomrfica tenan antecedentes de ciruga cardaca 7 a 10 aos antes (20). La fraccin de eyeccin era alrededor de un 40%. Ante la sospecha de la presencia de adherencias post-operatorias, todos los pacientes fueron abordados simultneamente por va endocrdica y epicrdica. En estos pacientes la puncin epicrdica fu dirigida hacia la pared inferior del corazn, donde las adherencias son menos importantes que en la pared anterior. El espacio pericrdico fu abordado en todos los pacientes. De las 14 TV inducidas, 8 eran no mapeables. En 3 de las 6 TV mapeables la ablacin fu exitosa a travs del endocardio y 2 de ellas fueron ablacionadas com xito desde el epicardio (Figura 5).

Figura 5. A) Patrn eletrocardiogrfico da TV inducida; B) Electrograma en el punto de ablacin C) Interrupcin de la TV en un paciente con TV epicrdica y ciruga previa. La lnea punteada vertical indica el inicio del complejo QRS (Panel B). La flecha indica el potencial presistlico prolongado y fraccionado registrado en el punto de ablacin. Las derivaciones de ECG I, II, III, V1 y V6 estn colocadas junto con los electrogramas de ventrculo derecho proximal y distal (VDp,VDd), electrogramas epicrdicos proximal y distal (EPIp, EPI d) y electrogramas endocrdicos proximal y distal (ENDOp, ENDOd).

En uno de nuestros pacientes com TV y enfermedad de Chagas, el cual tena uma ablacin endocrdica no exitosa, la presencia de megacolon chagsico fu un factor limitante para la realizacin de la puncin transcutnea epicrdica (Figura 6). En este caso, se realiz una pequea incisin quirrgica, en el laboratorio de electrofisiologa, usando la tcnica previamente descrita (21). Este abordaje fu esencial para la ablacin de la TV, como se observa en la figura 6.

Figura 6. Imgen superior izquierda: Imgen radiolgica en OAD mostrando la relacin entre la silueta cardiaca y el megacolon. Imgen superior derecha: dos introductores fueron avanzados a travs de una pequea incisin quirrgica. Imgen inferior izquierda: derivaciones ECg de I a V6; VDd: electrograma en el VD distal; EPIp y EPId: electrogramas de epicardio proximal y distal. Observe los electrogramas mesodiastlicos obtenidos durante TV marcados con las flechas. Imgen inferior derecha: interrupcin de la TV con pulso de RF.

Un interesante potencial mediodiastlico fu utilizado para guiar la ablacin con RF, con interrupcin y no reinduccin de la TV. Este fu el nico paciente de nuestra serie, em el cual fu necesario un abordaje quirrgico para acceder al espacio pericrdico. 5) LESION DEL NERVIO FRENICO La lesin del nervio frnico es una rara complicacin de la ablacin auricular endocrdica con RF. El nervio frnico sigue un trayecto desde la parte superior del trax, medial a la pleura mediastinal y hasta el pex de los pulmones derecho e izquierdo. El nervio frnico derecho se ubica lateralmente a la vena braquioceflica derecha y a la vena cava superior. El curso del nervio frnico izquierdo est localizado a lo largo del borde lateral del arco artico transverso. Luego, los dos nervios pasan, anteriormente, hacia su respectivo hilio pulmonar y luego se dirigen inferiormente en un plano vertical a lo largo del margen del corazn entre el pericardio y la pleura mediastinal. La aplicacin de pulsos de radiofrecuencia en la porcin lateral de la silueta cardiaca, puede lesionar el nervio frnico (22-24). En nuestra casustica de 357 pacientes, observamos esta complicacin en 1 caso, sin embargo, el paciente evolucion bien a pesar de la parlisis frnica. Creemos, que esta complicacin est subestimada, debido a que la parlisis diafragmtica unilateral no causa uma disfuncin significativa de la respiracin, en ausencia de patologa pulmonar subyacente. Para prevenir la lesin del nervio frnico, se puede realizar estimulacin de alta energa (15 mA, 5 ms de ancho del pulso), en el eventual punto de aplicacin (tericamente prximo al nervio frnico), antes de la aplicacin de RF an, durante la misma, lo cual no es una dificultad, dado que generalmente no utilizamos muchos pulsos para ablacionar la TV epicrdica.

Otro abordaje para evitar la lesin del nervio frnico, consiste en una doble puncin epicrdica, con colocacin de un catter baln entre la membrana parietal del pericardio y el catter de ablacin, alejando al nervio frnico (25). SISTEMA DE MAPEO ELECTROANATOMICO Biosense CARTO La utilizacin de sistemas tradicionales de mapeo electrofisiolgico, para cartografa y eventual ablacin de diferentes tipos de TV, han sido demostrados, con buena eficacia, sobretodo en el control de TV estables, monomrficas y cicatrizales. Este patrn de TV ha sido encontrado em los laboratorios de electrofisiologa slo en el 20% de las TV inducidas. En ste contexto de pacientes, la recurrencia a 2 aos es alrededor del 50%, cuando se utiliza uma tcnica hbrida, ablacin endo y epicrdica combinadas (datos no publicados). Estos resultados podran ser causados por progresin de la enfermedad de base por la eliminacin incompleta del circuito, an por reversibilidad del blanco. En un abordaje tradicional, el sustrato de la TV es parcialmente analizado utilizando uma ventriculografa contrastada. Si bien es til, este procedimiento es impreciso para definir la extensin, la localizacin y particularmente el borde de la cicatriz. Actualmente, estn disponibles, nuevos sistemas de mapeo, para evaluar la extensin y forma de la cicatriz, an en ritmo sinusal. Con el objeto de obtener mayor informacin en relacin a localizacin, as como a la extensin del sustrato relacionado a TV en la enfermedad de Chagas, la etiologa ms prevalente en nuestra Institucin, nosotros incorporamos el uso del sistema CARTO asociado al abordaje electrofisiolgico convencional, en el manejo de los pacientes con TV. Las figuras 7 y 8 se refieren a um hombre de 55 aos, portador de enfermedad de Chagas, con TV recurrente, a pesar del tratamiento con amiodarona y con clase funcional I (NYHA) y una Fey de 31% en el ecocardiograma.

Figura 7. Panel A: ECG en ritmo sinusal; Panel B: Patrn electrocardiogrfico de la TV; Panel C: Coronariografa y ventriculografa, en OAD y OAI. La flechas indican un aneurisma infero-septo-basal (ver texto).

Figura 8. Ablacin Endocrdica de TV chagsica. Se observan las derivaciones electrocardiogrficas I,II,III,V1, aVF, V6, electrograma de VD, electrogramas bipolares obtenidos de un catter quadripolar, de proximal a distal, localizado em la regin endocrdica de VI (pEND y dEND) y electrograma bipolar obtenido en un catter cuadripolar, de proximal a distal, localizado en la superficie epicrdica de VI (pEPI y dEPI). Observe el electrograma continuo y fraccionado obtenido prximo a un electrograma normal en la zona de ablacin con interrupcin de la TV

El ECG durante ritmo sinusal muestra BRD con eje desviado a la izquierda. Durante el EEF, se indujo una TV monomrfica. La coronariografa demostr unas arterias coronarias normales, hipocinesia difusa y un aneurisma infero-latero-basal del ventrculo izquierdo. Este es el sustrato habitual de la enfermedad de Chagas. El mapeo electroanatmico (CARTO) del ventrculo izquierdo mostr una extensa cicatriz en la superficie epicrdica. En relacin a la extensa cicatriz epicrdica, el mejor electrograma fu encontrado en la porcin endocrdica de la cicatriz, el cual consista en una actividad elctrica continua. Es interesante remarcar que el electrograma endocrdico era casi normal en ritmo sinusal. Es decir, encontramos un electrograma bien fraccionado durante TV, mientras que en ritmo sinusal era casi normal. Las figuras 9 y 10 pertenecen a una mujer de 38 aos, portadora de enfermedad de Chagas, bajo amiodarona por TV recurrente, con clase funcional I (NYHA) y Fey de 55% por ecocardiograma. En el EEF se indujo TV monomrfica. El mapa de voltaje demostr una cicatriz endocrdica mucho menor que la cicatriz localizada en el epicardio del ventrculo izquierdo. El lugar apropiado para la ablacin, representado por la presencia de actividad elctrica continua diastlica, durante TV, fu encontrado en la superficie epicrdica del corazn. Nuevamente, un electrograma casi normal, fu observado en ritmo sinusal. Estos 2 casos sugieren que el mapeo del sustrato de ablacin durante ritmo sinusal, puede dificultar e incluso ser inapropiado en algunos pacientes.

Figura 9. Panel A: ECG en ritmo sinusal; Panel B: Patrn electrocardiogrfico de la TV; Panel C: Coronariografa y ventriculografa, en OAD y OAI. Las flechas indican un aneurisma infero-septo-basal (ver texto).

Figura 10. Ablacin epicrdica con RF de TV sostenida en el mismo paciente de la Figura 9. El mapeo epicrdico evidenci electrogramas fraccionados y continuos en la regin de la cicatriz epicrdica. La liberacin de RF en este lugar interrumpi la arritmia. Observe que despus de la interrupcin de la arritmia, el electrograma en el punto de aplicacin de RF presenta uma amplitud relativamente alta, sugiriendo tejido sano prximo al circuito macroreentrante

Otro hecho interesante es la evidencia de una desproporcin entre la gran extensin de cicatriz de ventrculo izquierdo evidenciada por la angiografa contrastada, comparada con la pequea cicatriz encontrada por el mapa de voltaje del sistema CARTO. Este curioso hecho, puede sugerir que la fibrosis intra-miocrdica podra predominar sobre la fibrosis en la superficie endocrdica epicrdica. CUANDO CONSIDERAR EL ABORDAJE EPICARDICO? La respuesta a este interrogante permanece en discusin y probablemente sera que depende de la preferencia del electrofisilogo. No est claro, si sta tcnica debera ser utilizada, apenas falla el abordaje endocrdico cuando el ECG de la TV sugiere el origen epicrdico. Claramente, el abordaje hbrido posee muchas ventajas, como la reduccin de los costos, una mejor oportunidad de mapear y ablacionar la TV inducida, as como adquirir experiencia en la tcnica. De acuerdo con sta cuestin, analizamos el patrn electrocardiogrfico obtenido durante estimulacin ventricular endo y epicrdica en 40 puntos simultneos. La diferencia entre la duracin del complejo QRS endo y epicrdico y el menor complejo RS no fueron estadsticamente significativas. S hubo una diferencia estadsticamente significativa cuando se analiz el tiempo de la deflexin intrinsicoide y la presencia de una onda pseudo delta. Al comparar el mismo parmetro de los complejos QRS durante TV en endo y epicardio, observamos que el tiempo de deflexin intrinsicoide era ms largo em el epicardio que en el endocardio.

De acuerdo a sto, cuando fu encontrado un tiempo superior a 97 mseg., la especificidad y la sensibilidad de una TV epicrdica fu del 80% y 50% respectivamente. Algo similar ocurre en relacin a la duracin del QRS. La duracin del complejo QRS es mayor en la TV epicrdica que en la TV endocrdica. Complejos QRS mayores que 198 ms tendran una especificidad del 86% y uma sensibilidad del 69% para circuitos epicrdicos. El menor RS es tambin mayor en la TV epicrdica con sensibilidad del 82% y especificidad del 57%, cuando es mayor a 122 mseg. La presencia de una pseudo onda delta tambin es sugestivo de TV epicrdica. Este parmetro tiene uma sensibilidad y especificidad del 80% para circuitos epicrdicos. A pesar de estas caractersticas ECGs, las diferencias pueden ser sutiles. El origen epicrdico de una TV podra ser sugerido cuando la duracin del QRS fuera mayor a 200 mseg asociado a la presencia de una onda delta. Berruezo et al. (26) reportaron recientemente hechos similares. Durante el mapeo electrofisiolgico, una TV epicrdica puede ser sospechada debido a la presencia de una amplia zona de activacin ventricular endocrdica precoz (endocardio descubierto), ausencia de activacin ventricular precoz, pacemapping insatisfactorio y/o ablacin fallida en el punto endocrdico ms favorable. CONCLUSIONES La TV subepicrdica puede ocurrir en pacientes isqumicos, no isqumicos y en aquellos con TV idioptica. Las verdaderas TV subepicrdicas, pueden ablacionarse, preferentemente por la superficie epicrdica. La tcnica de puncin subxifoidea para acceder al epicardio es fcil y segura, para ser realizada en laboratorios de electrofisiologa por electrofisilogos. Esta tcnica puede mejorar los resultados del procedimiento de ablacin por catter. REFERENCIAS 1. 2. Stevenson WG. Catheter ablation of monomorphic ventricular tachycardia. Curr Opin Cardiol. 2005;20(1):42-47. Littmann L, Svenson RH, Gallagher JJ, et al. Functional role of the epicardium in postinfarction ventricular tachycardia. Observations derived from computerized epicardial activation mapping, entrainment, and epicardial laser photoablation. Circulation. 1991;83(5):1577-1591. Cassidy DM, Vassallo JA, Miller JM, et al. Endocardial catheter mapping in patients in sinus rhythm: relationship to underlying heart disease and ventricular arrhythmias. Circulation. 1986;73;645-652. Perlman RL, Miller J, Kindwall KE, Buxton AE, Josephson ME, Marchlinski FE. Abnormal epicardial and endocardial electrograms in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy: relationship to arrhythmias.[abstract] Circulation. 1990;82(suppl III):III-708. Svenson RH, Littmann L, Gallagher JJ, et al. Termination of ventricular tachycardia with epicardial laser photocoagulation: a clinical comparison with patients undergoing successful endocardial photocoagulation alone. J Am Coll Cardiol. 1990; 15:163-170. Sosa E, Scanavacca M, d'Avila A. Catheter ablation of the left ventricular outflow tract tachycardia from the left atrium. J Interv Card Electrophysiol. 2002;7(1):61-3. Hachiya H, Aonuma K, Yamauchi Y, et al. Successful radiofrequency catheter ablation from the supravalvular region of the aortic valve in a patient with outflow tract ventricular tachycardia. Jpn Circ J. 2000;64(6):459-63. de Paola AA, Melo WD, Tavora MZ, Martinez EE. Angiographic and electrophysiological substrates for ventricular tachycardia mapping through the coronary veins. Heart. 1998;79(1):59-63. Sosa E, Scanavacca M, d'Avila A, Pilleggi F. A new technique to perform epicardial mapping in the electrophysiology laboratory. J Cardiovasc Electrophysiol. 1996;7(6):531-6. Sosa E, Scanavacca M. Epicardial mapping and ablation technique to control ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. In press. Swarup V, Morton JB, Arruda M, Wilber DJ. Ablation of epicardial macroreentrant ventricular tachycardia associated with idiopathic nonischemic dilated cardiomyopathy by a percutaneous transthoracic approach. J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13(11):1164-8. Ouyang F, Bansch D, Schaumann A, et al. Catheter ablation of subepicardial ventricular tachycardia using electroanatomic mapping. Herz. 2003;28(7):591-7. Soejima K, Stevenson WG, Sapp JL, Selwyn AP, Couper G, Epstein LM. Endocardial and epicardial radiofrequency ablation of ventricular tachycardia associated with dilated cardiomyopathy: the importance of low-voltage scars. J Am Coll Cardiol. 2004;43(10):1834-42. D'Avila A, Gutierrez P, Scanavacca M, et al. Effects of radiofrequency pulses delivered in the vicinity of the coronary arteries: implications for nonsurgical transthoracic epicardial catheter ablation to treat ventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25(10):1488-95.

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Ablacin por Catter de Arritmias Cardacas

Editores: Dr. Josep Brugada Dr. Luis Aguinaga

Captulo 4: Crioablacin por catter de la fibrilacin auricular

Gian Battista Chierchia MD, Antonio Sorgente MD, Pedro Brugada MD, PhD Heart Rhythm Management Centre, UZ Brussel-VUB, Brussels, Belgium
Traduccin al espaol: Dr. Luis Aguinaga

Introduccin Desde que las conexiones musculares de las venas pulmonares (VPs) a la auricular izquierda (AI) han sido reconocidos como los gatillos ms comunes de fibrilacin auricular (FA), debido a su potencial arritmogenicidad, el aislamiento de las venas pulmonares mediante ablacin ha sido aceptado mundialmente como la terapia ms efectiva para el tratamiento de la FA resistente a frmacos(1,2). La desconexin elctrica de las VPs de la AI es obtenida usualmente por la aplicacin de radiofrecuencia. Actualmente, el aislamiento de las VPs es logrado usando abordajes alternativos: la estrategia segmentaria (dirigida hacia los gatillos de la VP hasta que es demostrado el aislamiento elctrico de la vena) y el abordaje circunferencial (consistente en crear lineas ms proximalmente en el ostium venoso hasta que el aislamiento elctrico es documentado), el ltimo de los cuales est asociado a una alta eficacia y a un bajo grado de complicaciones.(3,4) Desafortunadamente, ambos abordajes son todava muy operador-dependientes: el porcentaje de xito est relacionado a la experiencia y al nmero de procedimientos realizados (5). Adems, an cuando la ablacin de FA es ampliamente realizada, el procedimiento en s, permanence tcnicamente-dependiente y est asociado con un significativo porcentaje de eventos adversos, como la estenosis de VPs, embolismo, taponamiento, fistula atrioesofgica y taquicardias auriculares izquierdas.(5) La crioablacin por catter, podra derivar en un menor nmero de las complicaciones mencionadas. De hecho, la crioenerga ha sido propuesta como una alternativa segura, con resultados comparables a la radiofrecuencia. Realmente, ha sido demostrado que es menos trombognica y est asociada con un muy bajo riesgo de estenosis de VP (6,7,8). La aislacin de VPs usando crioablacin puede ser alcanzada usando un criocatter con aplicacin focal un nuevo catter, el crio-baln. Cuando se usa el criocatter de aplicacin focal, el operador puede elegir entre el abordaje segmentario la estrategia de aislamiento circunferencial, similar al aislamiento de VPs usando radiofrecuencia (como se describi previamente).

Recientemente, el nuevo catter de crio-baln ha cambiado radicalmente el abordaje para aislamiento de VPs. De hecho, esta herramienta no solo ofrece un aislamiento elctrico rpido y efectivo en comparacin al abordaje focal punto a punto , sino que por su propio diseo es capaz de obtener lesiones circulares alrededor de las venas pulmonares, con una simple aplicacin y en un ms estandarizado modelo (9). Aunque principalmente, el crio-baln est diseado para abordar la FA paroxstica, la crioablacin podra derivar en que cada vez ms laboratorios de electrofisiologa alrededor del mundo empiecen a realizar ablaciones de FA, debido a que es la tcnica ms simple y directa para obtener aislamiento de VPs. La crio-lesin: mecanismos de injuria. Las siguientes 3 fases caracterizan a la formacin de la crio-lesin en el tejido cardiaco: 1) injuria celular directa , 2) injuria mediada vascularmente que finalmente derivan en 3) fibrosis (10, 11). La primera fase es caracterizada por el efecto inmediato del fro en el tejido cardiaco por la formacin de cristales de hielo en los espacios extracelular e intracelular. Cuando alcanza temperaturas menores que -20/-25C la formacin de cristales de hielo ocurre en el espacio extracelular. Ms all, cuando la crioablacin alcanza temperaturas menores que -40C deriva en un dao celular por medio de formacin de cristales de hielo intracelular. Este fenmeno provoca la destruccin de organelas citoplasmticas y alteracin de la arquitectura de la membrana plasmtica. Muerte celular irreversible puede ocurrir cuando la temperatura alcanza valores menores que -70C. Cuando se detiene la administracin de crio-energa, ocurre una rpida vasodilatacin y un estado de permeabilidad vascular aumentada, lo que deriva en hemorragia y edema con mayor injuria tisular. Durante esta respuesta endotelial hipermica, el dao determina agregacin plaquetaria y formacin de microtrombos con estancamiento de la microcirculacin por unos 30 a 45 min. La tercera fase es caracterizada por la formacin de la escara. Tardamente, ocurre reparacin por depsitos de colgeno, infiltracin grasa y neovascularizacin. La escara fibrtica empieza en las areas perifricas y luego va progresando hacia el centro. Crioablacin focal por catter El crio-catter Muy similar en la forma al catter convencional de RF, el criocatter es deflectable y permite liberar crio-energa a travs de su extremo distal de 4,6 y 8 mm (Freezor Max ,Cryocath, Medtronic) 6,5 y 10 mm (CryoCor Inc, San Diego, California). Los dimetros mas recientes varian entre 7 y 9 Fr. El catter deflectable es conectado a una delicada crio-consola. El fluido de xido nitroso es liberado hasta el extremo distal a travs de un tubo que discurre internamente por el catter. Alcanzado el extremo distal, el oxido nitroso se expande y tiene lugar una fase de cambio de lquido a gas con extraccin de calor desde el electrodo en contacto con el tejido. El gas es constantemente removido por lavado a travs de un sistema tubular paralelo dentro del catter. La temperatura es constantemente monitorizada por la crio-consola, la cual puede administrar continuamente xido nitroso con el fin de mantener la temperatura predeterminada y crear una lesion estable y duradera. Cada aplicacin de crio-energa tpicamente demora entre 4 a 5 min. Aislamiento de venas pulmonares. Tal como se mencionara previamente, la criolesin puede compararse a la lesion de RF. La crio-lesin causa mnima disrupcin endotelial, mantiene la matriz de colgeno extracelular y no ocasiona retraccin de colgeno, relacionada a los efectos trmicos. Adems, este tipo de energa es asociado con una menor formacin trombtica. Esto puede derivar en que el operador elija la crio-energa como la primera opcin cuando realiza aislamiento de VPs. Sin embargo, an cuando Tse y col (7) demostraron que el aislamiento de VPs puede ser realizado exitosamente con esta tecnologa, la crioablacin focal es muy raramente utilizada en el contexto del tratamiento intervencionista de la FA. Esto es debido principalmente a los tiempos prolongados de procedimiento. En efecto, cada crioaplicacin demora un mnimo de 5 min (un mnimo de 2 aplicaciones de 2,5 min), determinando muy

largos tiempos de procedimiento, especialmente si se realiza aislamiento circunferencial de VPs. En sus series Tse report un tiempo medio de procedimiento de 7 horas (7). Adems, el ostium de la vena pulmonar es una region de alto flujo que puede representar una considerable carga de calor, lo cual es una potencial limitacin del rea y profundidad de la crio-lesin. Estas consideraciones han derivado a muchos electrofisilogos a preferir RF cuando realizan aislamiento de VPs. Ablacin por catter con crio-baln El crio-baln contrariamente al crio-catter de ablacin focal, constituye un sistema superior para realizar aislamiento de VPs y puede alcanzar el objetivo de aislamiento elctrico con una simple aplicacin. Principalmente diseado para abordar la FA paroxstica refractaria a frmacos, el invento originalmente inclua un aparato de crio-baln, que comprenda un catter, un dispositivo de enfriamiento en el extremo distal del catter, una cuerda de traccin adosada con el dispositivo de enfriamiento y una vaina acoplando la cuerda de traccin y el catter. Actualmente, el aparato de crio-ablacin incluye 1) el catter crio-baln Arctic Front (Fig 1A), que se infla y llena con refrigerante para ablacionar entre las VPs y la AI ; 2) La vaina deflectable FlexCath (Fig 1B), que ayuda a posicionar el crio-catter en la AI y 3) la CryoConsole (Fig 1C), que alberga el refrigerante, los componentes elctricos y mecnicos que conectan al catter durante el procedimiento de crio-terapia. Actualmente estn disponibles dos diferentes dimetros: balones de 23 mm y de 28 mm. El enfriamiento es resultado del efecto Joule-Thompson y del calor latente de vaporizacin. El efecto Joule-Thompson es definido como el efecto de enfriamiento que ocurre cuando un gas no-ideal altamente comprimido se expande a una regin de baja presin. El calor latente de vaporizacin es definido como el calor derivado de la fase de cambio de lquido a gas.

Figura 1: A) El crio-baln; B) la vaina deflectable; C) la crio-consola

El refrigerante N2O es liberado dentro del interior del baln donde ocurrir la fase de cambio de lquido a gas, resultando en un enfriamiento dentro del baln a una temperatura aproximada de 80C. El catter tiene un lumen central, que es usado con diferentes fines, como la insercin de una gua, la inyeccin de medio de contraste (diluido 1:1 con solucin salina 0.9%) para los angiogramas venosos y eventualmente la insercin de un catter circular de mapeo para evaluar la aislacin de VPs durante las aplicaciones de crio-energa (8). La navegacin del baln dentro de la AI es simplificada usando la tcnica sobre-gua en conjunto con la vaina deflectable (12 F, FlexCath, Medtronic CryocathTM, USA). Adicionalmente, el mismo criobaln es deflectable, debido a un mecanismo de traccin integrado al mango del mismo. Procedimiento de Ablacin En la mayora de los centros que realizan crio-ablacin, el procedimiento es realizado bajo anestesia general bajo sedacin profunda usando bolos de midazolam y fentanyl o bien bajo infusin continua de propofol. Se monitorizan continuamente los signos vitales incluyendo presin arterial invasiva, frecuencia cardaca y saturacin de oxgeno, por un experto en anestesiologa cardaca. Un catter

pigtail 6F es posicionado en el arco aortico va arterial femoral, para monitorizar la presin arterial y para evaluar la posicin radiolgica de la aorta. Usualmente es insertado en la vena yugular derecha en la vena femoral derecha un catter 6F cuadripolar decapolar y posicionado en seno coronario. Luego se realiza una nica puncin transeptal bajo gua fluoroscpica, usando la vena femoral derecha. En algunos centros, se realiza una doble puncin transeptal para tener informacin de electrogramas al mismo tiempo que se realiza la crio-lesin. Despus de obtener el acceso a la AI, se hepariniza con un bolo de 70UI/Kg, y luego se repite la administracin de heparina para mantener un ACT entre 250 y 300 seg. Luego se realiza un angiograma selectivo en cada VP para delinear el ostium. Inmediatamente despus se introduce una larga gua 0,032 260 cm (Emerald, Cordis, Johnson & Johnson, Diamond Bar, California, USA) en la VP superior izquierda (VPSI) y una vaina 15 F deflectable (FlexCath, Cryocath, Medtronic, USA) es posicionada en la AI. Luego se introduce un catter de mapeo circular (Lasso, Biosense Webster, Inc., Diamond Bar CA, USA) en cada ostium de VP para obtener informacin elctrica basal. Despus de retirar el catter de mapeo, se avanza un catter crio-baln de 23 28 mm (Arctic Front, Cryocath, Medtronic, USA) sobre la gua, luego es inflado y posicionado en el ostium de cada VP. Se considera una optima oclusin del vaso cuando la inyeccin selectiva de contraste muestra una retencin total del contraste sin flujo dentro del atrio. Para cada vena, se aplica crio-ablacin con un mnimo de 2 aplicaciones de 5 min cada una. Si es posible, el operador trata de abordar con la gua dos ramas diferentes de la misma vena, con el fin de abarcar una amplia superficie ostial. Sin embargo, si la oclusin total puede obtenerse solo en una rama, ambas aplicaciones se realizan con la gua en la misma rama. Usualmente la VPSI es tratada primero, seguida de la pulmonar inferior izquierda (VPII), superior derecha (VPSD) e inferior derecha (VPID)(Fig 2).

Figura 2: Exitosa oclusin de las venas pulmonares con retencin de contraste en la vena debido a colocacin optima del crio-baln. Panel superior izquierdo: oclusin de la vena pulmonar superior derecha; Panel superior derecho: oclusin de la vena pulmonar superior izquierda; Panel inferior izquierdo: oclusin de la vena inferior derecha; Panel inferior derecho: oclusin de la vena inferior izquierda. Panel superior derecho: CS: catter cuadripolar en seno coronario; VP: Vena pulmonar.

El grado de oclusin del baln obtenido por la inyeccin de contraste diluido al 50% en la VP es obtenido utilizando una graduacin semicuantitativa, previamente descrita (9): grado 4 = excelente (retencin completa del contraste, sin salida visible) a grado 1 = muy pobre (salida inmediata del contraste de la VP). Con el fin de evitar la parlisis del nervio frnico, complicacin observada durante el aislamiento de la VPSD con crio-ablacin, se inserta un catter cuadripolar en la vena cava superior y se realiza estimulacin diafragmtica mediante estimulacin del nervio frnico ipsilateral con un ciclo de 1000 mseg y con 12 mA de salida. La razn de la estimulacin a baja frecuencia es para prevenir el

desplazamiento del catter en fases tempranas de la aplicacin debido a contraccin diafragmtica. Despus de la ablacin de todas las VPs, se inserta el catter de mapeo circular (Lasso, Biosense Webster, Inc., Diamond Bar CA, USA) en cada ostium para evaluar el aislamiento (Fig 3). En caso de persistencia de potenciales de VPs se realizan ms aplicaciones hasta completer el aislamiento de la VP.

Figura 3: Panel superior: Proyeccin fluoroscpica Antero-posterior del catter de mapeo circular colocado en la VP superior izquierda . Panel inferior: el catter de mapeo circular.

Tal como han definido claramente Chun et al.,(12) el aislamiento de las VPs inferiores puede ser un desafo. Particularmente, la VPID. La oclusin y posterior aislamiento es el ms difcil debido a la vecindad de esta vena al sitio de puncin transeptal, especialmente en pacientes con AI pequea (dimetro <38 mm). Los autores han propuesto diferentes tcnicas para superar esta dificultad: la tcnica de palo de hockey para la VPII y la tcnica de traccin abajo de loop grande para la VPID. La tcnica de palo de hockey es aplicada en pacientes con una rama precoz inferior y consiste en una mximo flexin de la vaina hacia superior-posterior de la AI, permitiendo que el crio-baln pueda ser colocado y adherido a la parte inferior del ostium de la VP (Figura 4 panel A-B). La VPID puede ser alcanzada usando 2 diferentes abordajes: la tcnica de traccin abajo para empezar la crio en el ostium de la VP, a pesar de no tener una perfecta oclusin y luego, cuando el baln se llena de N2O, se tira abajo todo el aparato de crio-baln, con el fin de obturar el espacio inferior. Cuando la abertura inferior es mayor que 1 cm, la tcnica de tirar abajo es reemplazada por la de loop grande , que es obtenida flexionando mximamente y dirigiendo el baln en direccin de pared lateral-posterior de la AI, permitiendo que la gua sea avanzada a lo largo de la zona posterior del anillo mitral hasta el ostium de la VPID. Esta maniobra es compleja y requiere un alto nivel de experiencia con esta tecnologa. Aislamiento de Venas Pulmonares Resultados en agudo. El objetivo primario en todos los procedimientos de ablacin de FA es demostrar el aislamiento de las VPs (Fig 4).

Figura 4: Panel A: electrogramas registrados en el catter de mapeo circular (L1,2 a L 9,10) desde un ostium de una VP antes de la ablacin con crio-baln. Notese los potenciales de la vena pulmonary (VPs) precedidos por seales auriculares de bajo voltaje (far field)(A). Panel B: electrogramas registrados durante la ablacin. Los potenciales rpidos (PVs) han desaparecido y slo son visibles las seales auriculares (A) indicando exitoso aislamiento de VP. A: seales auriculares; PV: potenciales de vena pulmonar. CS 1,2: registros desde el bipolo distal de un catter cuadripolar colocado en seno coronario. CS 3,4: registros desde el bipolo proximal de un catter cuadripolar colocado en seno coronario. L 1,2 a L 10,1: registros bipolares desde el catter de mapeo circular colocado en el ostium de la vena pulmonar. Los porcentajes de xito agudo de aislamiento de VPs tiene un rango entre el 70% al 98% (Tabla 1). Tabla 1 Grado de aislamiento agudo de VP y resultados clnicos a largo plazo en la literatura.

GAA VP: Grado de aislamiento agudo de V. * Blanking periodo de 3 meses; ** blanking periodo de 1 mes

Esto significa que en cierto nmero de casos (no ms del 30%) la tcnica misma no logra el aislamiento de las VPs, con la ablacin convencional focal con RF y para alcanzar el 98% se necesita la crio-ablacin. El aislamiento exitoso de VPs con crio-ablacin es altamente dependiente de un perfecto contacto con el endocardio auricular izquierdo a nivel del ostium de la VP. Ms an, la prdida de flujo sanguineo retrogrado permite a la crio-ablacin obtener bajas temperaturas generando lesiones ms transmurales (13). El contacto completo puede obtenerse utilizando crio-balones con pequeo dimetro (ej. 23 mm), con el riesgo, sin embargo, de causar un aislamiento ms distal (que podra ser menos efectivo que el aislamiento antral en mantener el ritmo sinusal) (1) y est asociado con un alto riesgo de parlisis del nervio frnico(9). Razones anatmicas son los principales factores que impiden un complete aislamiento de VPs con esta tcnica; Van Belle et al. reportaron que un ostium oval un ostium con hendiduras venas que se insertan en la AI con una angulacin aguda son las ms difciles de ocluir(13). Sin embargo, no se niega, que la curva de aprendizaje y otros factores operador-dependientes pueden igualmente influenciar la eficacia aguda de la ablacin con crio-baln. Resultados a corto y mediano plazo. Nuestro grupoteste el grado de aislamiento de VPs obtenido por la crio-ablacin, administrando bolos de adenosina intravenosa 15 min despus del aislamiento agudo de VPs (14). Ciertamente, estudios recientes han demostrado que la inyeccin de adenosina despus de la ablacin de FA puede inducir reconduccin transitoria en VPs aisladas, debido a lesiones incompletas (15,16). En estas pequeas series de pacientes, una transitoria reconeccin VP-AI ocurri solamente en 4,6% de VPs, un resultado sorprendente, al comparar a la ablacin con RF, donde la adenosina causa reaparicin de la conduccin VP-AI en 25% a 35% de las venas. Los autores explican este resultado, bajo la hiptesis que la ablacin de FA basada en el crio-baln, obtiene lesiones ms homogneas de las venas que la tradicional ablacin circunferencial por RF punto a punto.

Interesantemente, la permanencia de aislamiento a mediano plazo usando crio-baln ha sido intensivamente investigada. Frnkranz y col.(17) analizaron los sitios de reconeccin de VPs en 26 pacientes a los que se repiti ablacin debido a FA taquicardia atrial recurrente sintomtica, por FA paroxstica. Ellos encontraron un alto porcentaje de reconeccin (alrededor del 50%) a un seguimiento medio de 6 meses. La reconexin mayormente ocurri en los segmentos inferiores de las VPs inferiores y en el istmo entre el apndice auricular izquierdo y la VPSI. Los autores igualmente observaron que fueron alcanzadas ms bajas temperaturas durante la crioablacin de VPs superiores con respecto a las VPs inferiores. Ellos postularon, en concordancia con los hallazgos previos de Van Belle y col.,(13) que un ms derecho alineamiento del baln con las VPs superiores comparado con las inferiores provee mayor fuerza de contacto en la pared de la AI y menores temperaturas. De acuerdo a estos hallazgos, Ahmed y col. evidenciaron a 8-12 semanas de seguimiento que 98% de VPs aisladas por crio-ablacin permanecan aisladas y que las reconexiones ocurrian principalmente en la VPII y en los segmentos inferiors de cada vena (18). Ambos grupos de autores subrayan la importancia de la total oclusin durante la crio-ablacin. Para lograr este objetivo, es de suma importancia el correcto posicionamiento del crio-baln en el antro de la VP. Realizar varias angiografas de las VPs son de ayuda para verificar la oclusin total de las VPs, pero esta tcnica frecuentemente no permite la localizacin en un modelo tridimensional de un posible sitio de prdida y no otorga una mayor informacin de la anatoma subyacente. La ecocardiografa intracardiaca (19) y la ecocardiografa transesofgica (20), han demostrado ser de ayuda durante la manipulacin del crio-baln para lograr la oclusin de la VP y para permitir una mayor identificacin de la unin AI-VP. Adems,la oclusin documentada por Doppler Color ha demostrado ser til para predecir un aislamiento elctrico eficaz. La presin registrada en el extremo distal del catter crio-baln tambin ha sido utilizada para confirmar la oclusin de la VP con resultados confiables (21). Complicaciones Es conocido que la frecuencia de complicaciones del procedimiento en pacientes sometidos a crioablacin es muy baja, y cualquier comentario en relacin a este tpico ha sido algo ms que anecdtico hasta la reciente publicacin del primer estudio multicntrico randomizado sobre ablacin con crio-baln. Ciertamente, en Mayo de 2010, Medtronic, Inc, present los datos del estudio clnico STOP AF (Sustained Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation) (22). Fu presentado en el congreso del American College of Cardiology 2010 por Packer, el estudio clnico STOP AF evalu la eficacia y seguridad de el catter de crio-ablacin (Medtronic Arctic Front Cardiac CryoAblation Catheter System) en pacientes con FA paroxstica comparado con la terapia farmacolgica. Los pacientes fueron randomizados a crio-ablacin a terapia farmacolgica. Por cada 3 pacientes enrolados, aprximadamente 2 recibieron ablacin y 1 fu asignado de manera randomizada a terapia farmacolgica. Veintiseis centros de USA y Canad, incluyeron 245 pacientes (163 a crio-ablacin y 82 a frmacos antiarrtmicos). Los resultados en todos los pacientes fueron evaluados en un seguimiento de 12 meses. El objetivo primario fu el xito del tratamiento, el cual fu definido cuando se obtenan los dos objetivos; eficacia aguda del procedimiento y ausencia de falla en el tratamiento crnico para los pacientes randomizados a crio-ablacin. El xito agudo del procedimiento fu definido como la demostracin de aislamiento elctrico de 3 o ms VPs al finalizar el primer procedimiento de crioablacin. Usando esta definicin, el xito agudo del procedimiento fu obtenido en 98.2% (160/163) de pacientes con crio-ablacin. Falla del tratamiento crnico fu definida como la ocurrencia de FA detectable despus de un intervalo de 90 das de no conteo (el tiempo despus del tratamiento cuando un evento de FA no es contado) y/o la ocurrencia de una intervencin por FA el uso de un frmaco no incluido en el protocolo en cualquier momento durante los 12 meses de seguimiento. A los 12 meses, aprximadamente el 70% de los pacientes con crio-ablacin estaban libres de FA, comparado al 7.3% de pacientes del grupo farmacolgico. Los 2 principales resultados de seguridad fueron: los Eventos del Procedimiento de Crio-ablacin (EPCs) en los pacientes con crio-ablacin y los Eventos Mayores Fibrilacin Auricular (EMFA) en ambos grupos de estudio. Los datos indicaron que ambos resultados de seguridad fueron cumplidos. Los pacientes con crio-ablacin con uno ms EPCs fu 3.1%, que fu significativamente menor que el

14.8% predeterminado para este procedimiento (p < 0.001). No hubo muertes relacionadas al tratamiento ni fstulas atrio-esofgicas (sangrado entre el esfago y la aurcula). En adicin, el 96.9% de los pacientes con crio-ablacin estaban libres de EMFAs, comparados con el 91.5% de los pacientes del grupo farmacolgico (p< 0.001, no inferioridad). El estudio igualmente document datos de seguridad en muchas de las ms comunes complicaciones de cualquier procedimiento de ablacin en 228 pacientes que recibieron procedimientos de crio-ablacin, incluyendo los randomizados a crioablacin (163) y aquellos que se cruzaron hacia crio-ablacin (65) despus de fallar la terapia farmacolgica. Parlisis del nervio frnico, un reconocido evento adverso con esta tecnologa, ocurri en el 11.2% de todos los procedimientos de crio-ablacin (29/259) en 228 pacientes. A los 12 meses, 224 de 228 pacientes (98.2%) que recibieron una crio-ablacin estaban libres de cualquier efecto relacionado a la injuria del nervio frnico. Otros hallazgos en relacin a la seguridad fueron, 7 pacientes (3.1%) desarrollaron estenosis de VP, definida como la reduccin en 25% de el rea de seccin transversal calculada basalmente. Slo 2 requirieron tratamiento. Adems, en el STOP AF, una vena que fu estentica en cualquier momento durante el seguimiento del estudio fu considerada como tal para este anlisis. Los resultados obtenidos con este estudio en trminos de porcentaje de complicaciones del procedimiento, son concordantes a los resultados evidenciados en otros importantes estudios no randomizados. Por ejemplo, en el estudio recientemente publicado por Linhart y col. (23) en el que compararon crio-ablacin con ablacin por radiofrecuencia en un grupo de pacientes con FA paroxstica, la parlisis del nervio frnico ocurri en 11% de los pacientes con crio-ablacin y todos estos casos se resolvieron espontneamente. Interesantemente, todos ellos estaban asociados con el uso de crio-baln de 23 mm de dimetro. Los autores proponen que el pequeo crio-baln puede provocar ms fcilmente injuria del nervio frnico, debido al hecho que la energa es aplicada ms distalmente, y por tanto, ms cerca al nervio frnico. Una aparente discordancia en la lista de posibles complicaciones del procedimiento ha sido encontrada con respecto a la incidencia de estenosis de las VPs. En el estudio STOP AF, el porcentaje de estenosis fu 3.1% versus ausencia total de esta complicacin en los reportes publicados. Esta diferencia puede ser explicada por diferentes razones: primero de todo, en el estudio STOP AF la estenosis de VP fu intensamente investigada durante el seguimiento; segundo, la definicin de estenosis fu muy estricta (ver arriba por detalles). Ms interesantemente, la fstula atrio-esofgica nunca ha sido incluida como complicacin de un procedimiento de crio-ablacin. Recientemente, Frnkranz et al.(24) demostraron que utilizando criobaln de un solo tamao (28mm) no se provocaron lesiones esofgicas en ninguno de 38 pacientes con FA, y ninguno de los pacientes mostraba lesiones esofgicas en la endoscopa post-procedimiento, realizada a la semana fstula atrio-esofgica durante un seguimiento medio de 4 meses. Por otro lado, Ahmed et al.(25) mostraron aparicin de ulceraciones esofgicas transitorias en 17% de pacientes que fueron sometidos a aislamiento de VPs con crio-baln. Interesantemente, los autores encontraron una correlacin con los cambios de temperatura dentro de la luz esofgica. La efusin pericrdica y/o el taponamiento es otra temible complicacin observada durante la ablacin por catter de la FA. Nuestro grupo (26) compar la incidencia y resultados de la efusin pericrdica en la ablacin con crio-baln y en la ablacin con radiofrecuencia. Fueron incluidos en este estudio un total de 133 pacientes consecutivos con FA paroxstica. Efusin pericrdica fu detectada en 19 (14.2%) de 133 pacientes. Dieciseis pacientes presentaban efusin leve, uno efusin moderada, y dos taponamiento. No hubo diferencia significativa en la incidencia de efusin pericrdica entre el grupo tratado con crio-baln y el grupo tratado con radiofrecuencia (11 vs 16%). Un tiempo de procedimiento prolongado, enfermedad arterial coronaria e hipertensin arterial, fueron predictores independientes de efusin pericrdica durante la ablacin de FA. Los autores concluyeron que la efusin pericrdica ocurri en una similar proporcin con el crio-baln y con radiofrecuencia, para la ablacin de FA. La efusin pericrdica fu mayormente leve y asintomtica, con un curso clnico benigno y no requiri das adicionales de hospitalizacin. Resultados clnicos Debido a que no hay un acuerdo universal en la modalidad de seguimiento que debera ser realizado en pacientes sometidos a ablacin de FA, la interpretacin de los resultados crnicos de la crio-

ablacin es an un desafo. El estudio STOP AF, ha demostrado a 12 meses de seguimiento que el 69.9% de pacientes con crio-ablacin permanecen libres de eventos arrtmicos. Estos resultados son comparables a los obtenidos por otros investigadores (Table 1). Chun et al. demostr un porcentaje de recurrencia de FA de 30% a 1 ao de seguimiento, despus de crio-ablacin, aplicando un perodo de blanking de 3 meses, mientras que Neumann obtuvo a 1 ao un porcentaje de xito del 74%. Khn y col.(27) reportaron un porcentaje de xito de 71% a 1 ao de seguimiento. Linhaart y col. encontraron un porcentaje de xito de 50% a 1 ao de seguimiento, un valor inferior a las expectativas: ellos explicaron este hallazgo con el hecho de que el perodo de blanking en su estudio fu de slo 4 semanas.

Futuras direcciones La ablacin con crio-baln ha demostrado ser segura y eficaz y los datos preliminares han mostrado resultados comparables, en trminos de mantenimiento del ritmo sinusal reduccin de los episodios de FA, a la ablacin con radiofrecuencia. El estudio STOP AF, al igual que otros studios ya realizados, en marcha (tal como el estudio FreezeAF )(28), claramente han documentado la superioridad de la ablacin por catter sobre la terapia mdica en el mantenimiento del ritmo sinusal, y su eficacia es comparable a la de la ablacin por radiofrecuencia. El estudio STOP AF igualmente representa un cambio radical en el paradigma de la ablacin por catter en donde un baln diseado para aislar completamente la vena pulmonar con una sola aplicacin con una energa segura (crio-ablacin), ms que la estrategia de ablacin punto a punto de la radiofrecuencia. Mientras la tecnologa de crio-baln podra representar un abordaje muy rpido, simple y seguro para el tratamiento de la FA paroxstica, nosotros an estamos lejosde esa realidad. Desafortunadamente, los crio-balones actualmente disponibles podran ser de masiado rgidos, no siempre se adaptan a las variantes anatmicas y no aislan sistemticamente las VPs en una aplicacin (algunas veces requieren aplicaciones adicionales con un catter focal). Igualmente, continua habiendo un riesgo significativo de parlisis del nervio frnico. Idealmente, un baln ms blando y complaciente que se adapte a la mayora de VPs, derivara en un procedimiento ms rpido y seguro en el futuro.

Referencias 1 Natale A, Raviele A, Arentz T, Calkins H, Chen SA, Hassaguerre M et al. Venice Chart international consensus document on atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:560 80. 2 Haissaguerre M, Jas P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339:659 66. 3 Oral H, Scharf C, Chugh A, Hall B, Cheung P, Good E, Veerareddy S, Pelosi F Jr, Morady F. Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation. Circulation 2003;108:2355 2360. 4 Ouyang F, Bansch D, Ernst S, Schaumann A, Hachiya H, Chen M, Chun J, Falk P, Khanedani A, Antz M, Kuck KH. Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins: new insights from the double-Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 2004;110:2090 2096. 5 Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, Kim YH, Klein G, Natale A, Packer D, Skanes A, Ambrogi F, Biganzoli E. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:32-8. 6 Khairy P, Chauvet P, Lehmann J, Lambert J, Macle L, Tanguay JF, Sirois MG, Santoianni D, Dubuc M. Lower incidence of thrombus formation with cryoenergy versus radiofrequency catheter ablation. Circulation 2003;107:2045 2050. 7 Tse HF, Reek S, Timmermans C, Lee KL, Geller JC, Rodriguez LM, Ghaye B, Ayers GM, Crijns HJ, Klein HU, Lau CP. Pulmonary vein isolation using transvenous catheter cryoablation for

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J Cardiovasc Electrophysiol. 2010 in press. 19 Schmidt M, Daccarett M, Marschang H, Ritscher G, Turschner O, Brachmann J, Rittger H. Intracardiac echocardiography improves procedural efficiency during cryoballoon ablation for atrial fibrillation: a pilot study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010 in press. 20 Sikldy CH, Minners J, Allgeier M, Allgeier HJ, Jander N, Weber R, Schiebeling-Rmer J, Neumann FJ, Kalusche D, Arentz T. Cryoballoon pulmonary vein isolation guided by transesophageal echocardiography: novel aspects on an emerging ablation technique. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20:1197-202. 21 Sikldy CH, Minners J, Allgeier M, Allgeier HJ, Jander N, Keyl C, Weber R, Schiebeling-Rmer J, Kalusche D, Arentz T. Pressure-guided cryoballoon isolation of the pulmonary veins for the treatment of paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010;21:120-5. 22 Packer D. Abstract presented at ACC 2010 23 Linhart M, Bellmann B, Mittmann-Braun E, Schrickel JW, Bitzen A, Andri R, Yang A, Nickenig G, Lickfett L, Lewalter T. Comparison of cryoballoon and radiofrequency ablation of pulmonary veins in 40 patients with paroxysmal atrial fibrillation: a case-control study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20:1343-8. 24 Frnkranz A, Chun KR, Metzner A, Nuyens D, Schmidt B, Burchard A, Tilz R, Ouyang F, Kuck KH: Esophageal endoscopy results after pulmonary vein isolation using a single big cryoballoon technique. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010 in press. 25 Ahmed H, Neuzil P, d Avila A, Cha YM, Laragy M, Mares K, Brugge WR, Forcione DG, Ruskin JN, Packer DL, Reddy VY: The esophageal effects of cryoenergy during cryoablation for atrial fibrillation. Heart Rhythm 2009;6:962-969. 26 Chierchia GB, Capulzini L, Droogmans S, Sorgente A, Sarkozy A, Mller-Burri A, Paparella G, de Asmundis C, Yazaki Y, Kerkhove D, Van Camp G, Brugada P. 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28 Luik A, Merkel M, Hoeren D, Riexinger T, Kieser M, Schmitt C. Rationale and design of the FreezeAF trial: a randomized controlled noninferiority trial comparing isolation of the pulmonary veins with the cryoballoon catheter versus open irrigated radiofrequency ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Am Heart J 2010;159:555-560.

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Ablacin por Catter de Arritmias Cardacas

Editores: Dr. Josep Brugada Dr. Luis Aguinaga

Captulo 5: Ablacin de taquicardia ventricular en cardiopata isqumica

Diego Prez Dez (1), Antonio Berruezo (2), Benito Herreros (1), Josep Brugada (2) (1) Unidad de Arritmias, Hospital Universitario Rio Hortega de Valladolid (2) Seccin de Arritmias, Instituto del Trax, Hospital Clnic, Universidad de Barcelona

1.- Introduccin Los pacientes con cardiopata isqumica y taquicardias ventriculares (TVs), presentan un riesgo aumentado de muerte sbita y por la tanto se benefician del implante de un desfibrilador automtico implantable (DAI); sin embargo, estos dispositivos no previenen los episodios arrtmicos. Es en los pacientes portadores de DAI con terapias apropiadas, en los que la ablacin de taquicardia ventricular con catter adquiere su mayor relevancia, reduciendo las descargas y evitando en algunos casos la toxicidad de los frmacos antiarrtmicos. Las TVs monomrficas pueden ocurrir en pacientes con/sin cardiopata estructural. En un 10% de los casos, no existe cardiopata estructural, anomalas metablico-electrolticas ni alteraciones de la repolarizacin. A estas TVs las denominamos idiopticas (1). La patologa cardaca subyacente y las caractersticas clnicas de la TV orientan sobre su mecanismo y origen. Las TVs debidas a un mecanismo de automatismo aumentado o actividad desencadenada presentan con frecuencia un origen focal y estos focos se pueden eliminar con aplicaciones de radiofrecuencia (RF) aisladas. Sin embargo, la mayora de las TVs monomrficas sostenidas (TVMS) en pacientes con cardiopata estructural son debidas a un mecanismo de reentrada relacionado con la presencia de cicatrices. Entre los criterios que apoyan el mecanismo de reentrada encontramos un inicio y terminacin con estimulacin programada (aunque no excluye actividad desencadenada), encarrilamiento o reset con fusin, actividad elctrica continua durante la TV y relacin inversa entre el intervalo de acoplamiento del extraestmulo y el intervalo hasta el primer latido de la taquicardia.

2.- Mecanismos La mayora de la TVMS, son debidas a reentrada asociada a una cicatriz ventricular. Las cicatrices miocrdicas se pueden identificar de forma no invasiva mediante pruebas de imagen (ecocardiografa, resonancia magntica cardaca,...) o bien de forma invasiva mediante cartografa de voltaje, presencia de electrogramas (EGMs) de duracin prolongada, fraccionados o con componentes aislados y tambin por ausencia de captura durante estimulacin con salida elevada. La causa ms frecuente de cicatriz miocrdica es un infarto de miocardio antiguo, aunque existen numerosas causas de cicatriz ventricular asociadas a otras patologas como la displasia arritmognica

de ventrculo derecho, sarcoidosis, enfermedad de Chagas, miocardiopatias dilatadas idiopticas, tras cirugas cardacas congnitas (tetraloga de Fallot) u otras cirugas cardacas de sustitucin valvular o reduccin de volumen ventricular (2,3,4). Estas cicatrices ventriculares presentan reas de fibrosis densa que provocan bloqueo de la conduccin y otras reas de fibrosis entre miocitos supervivientes en las que existen anomalas en la propagacin del impulso por alteraciones en la densidad, composicin y funcin de las uniones GAP y por lo tanto creando zonas de conduccin lenta y anisotrpica (5). Todo ello facilita el mecanismo de reentrada, ms frecuentemente localizado a nivel subendocrdico en el caso de la cardiopata isqumica, pero tambin a nivel intramiocrdico y epicrdico. La mayora de circuitos de reentrada en una cicatriz contienen una regin estrecha con propiedades de conduccin lenta que facilita la reentrada, denominada istmo protegido o canal, de longitud variable. Tpicamente est delimitado por dos barreras paralelas de conduccin que puede ser identificada por una lnea de dobles potenciales, un rea de cicatriz densa o el anillo mitral, que constituyen reas anatmicas de bloqueo de la conduccin. La despolarizacin de esta pequea cantidad de tejido del istmo no se detecta en el ECG de superficie, slo mediante EGMs locales recogidos por el catter y constituyen la distole elctrica entre los complejos QRS. A la salida del canal, el frente de onda se propaga a los ventrculos produciendo el complejo QRS, luego regresa a la entrada del canal a travs del borde de la cicatriz mediante un loop externo , o un loop interno , en el interior de la cicatriz (6,7). El istmo puede estar rodeado de ramas que no participan del circuito de reentrada y a menudo son difciles de distinguir de regiones del propio circuito, estas regiones se denominan bystander . Durante la realizacin del estudio electrofisiolgico, con frecuencia podemos inducir mltiples morfologas de TV en el mismo paciente, con diferentes longitudes de ciclo y morfologas de QRS debido, a distintos circuitos de reentrada e incluso dos circuitos de reentrada pueden compartir la misma salida. Es fundamental conocer el mecanismo de la TV para seleccionar la estrategia de mapeo e identificar las zonas donde aplicar radiofrecuencia. En el caso de la TV post-infarto trataremos de realizar aplicaciones puntuales o bien lneas de ablacin atravesando el istmo del circuito, consiguindose en la mayora de los casos por va endocrdica.

Figura 1. Esquema de un circuito de reentrada donde se puede observar en la distole elctrica en el ECG de superficie la presencia de EGMs fraccionados locales indicando activacin asncrona de los miocitos separados por fibrosis.

3.- Indicaciones

En la actualidad, la ablacin con catter de las TVs debe ser considerada de forma precoz en el tratamiento de los pacientes con TVs recurrentes. Las recomendaciones de ablacin con catter de TVs en pacientes con cardiopata estructural son las siguientes8 (EHRA/HRS Expert Consensus on catter ablation of ventricular arrhythmias 2009):

Recomendado: o TVMS sintomtica (terminada por un DAI, recurrente a pesar de tratamiento antiarrtmico o cuando ste no es tolerado por el paciente) o Control de TVMS incesante/tormenta arrtmica o Frecuentes extrasstoles ventriculares, TV no sostenida o TV que produzca disfuncin ventricular o TV reentrada rama-rama o interfascicular o TV recurrente polimrfica y fibrilacin ventricular, refractaria a tratamiento antiarrtmico y existe un desencadenante susceptible de ablacin Contraindicado: o Trombo mvil ventricular (considerar ablacin epicrdica) o Extrasstoles ventriculares y/o TV no sostenida que no sean la causa de disfuncin ventricular o TV debido a causas reversibles como isquemia aguda, hiperpotasemia, o torsades des pointes por frmacos.

4.- Maniobras A la hora de plantearse la ablacin de las TVs, disponemos de nuevas herramientas, que junto con las tcnicas convencionales de cartografa facilitan el procedimiento y pueden aumentar la tasa de xito. Entre estas herramientas podemos citar las siguientes:

Los sistemas de cartografa electroanatmica, que permiten la reconstruccin tridimensional de las cmaras cardacas mediante cartografa de contacto punto a punto. Permiten ver la posicin del catter en un espacio tridimensional sin la necesidad de fluoroscopia. Adems se pueden analizar las caractersticas de los EGMs en relacin con su posicin anatmica y se puede integrar la informacin electroanatmica tridimensional con otras imgenes cardacas obtenidas mediante tcnicas de imagen como la tomografa axial computarizada, resonancia magntica nuclear, etc. La resonancia nuclear magntica con gadolinio, permite caracterizar la localizacin y extensin del sustrato origen de la taquicardia ventricular con muy buena resolucin espacial. El desarrollo de la tcnica y futuros estudios son necesarios para determinar su utilidad en la ablacin de las taquicardias ventriculares.

Figura 2. RNM cardaca contrastada con gadolinio. Dos casos donde se observa en eje corto extensa cicatriz transmural inferior de VI (izquierda) y cicatriz inferolateral de VI (derecha). La visualizacin de las cicatrices conjuntamente con la morfologa de la taquicardia nos ayuda a focalizar la cartografa en el rea de inters.

Uno de los factores limitantes para la cartografa y realizacin de maniobras diagnsticas durante TV es la tolerancia hemodinmica. Habitualmente se comienza realizando un mapa de sustrato en ritmo sinusal para identificar la regin de cicatriz donde podemos encontrar el circuito de reentrada y posteriormente si el paciente tolera la TV se realizan maniobras de encarrilamiento o un mapa de activacin. En cambio, si la TV no es bien tolerada, la ablacin se realiza guiada por sustrato y realizando maniobras de topoestimulacin para localizar la salida del circuito de reentrada donde realizaremos la aplicacin de radiofrecuencia. Tcnicas convencionales para guiar la ablacin con catter de la TV por reentrada * Anlisis de la morfologa del QRS de la TV clnica y topoestimulacin. En general, el anlisis del patrn del QRS es menos fiable en localizar el origen del circuito de reentrada en pacientes con infarto de miocardio previo que en casos de TVs focales. El patrn de activacin ventricular y el QRS resultante depende de cmo se propaga el frente de onda desde el lugar de origen al resto del corazn. Las TV post-infarto casi siempre se originan en el VI o el septo interventricular. En infartos de miocardio inferiores, se observan amplias ondas R en derivaciones precordiales (concordancia positiva), que pueden disminuir de tamao cuando la TV se origina ms prxima al septo basal posterior. Una morfologa de BRIHH ocurre en TVs con un origen en el septo inferobasal. En infartos de miocardio anteriores, debido a la mayor extensin del dao miocrdico, la precisin del ECG es menor. Se observan complejos QS en precordiales (concordancia negativa) y una morfologa de BRIHH se asocia con infarto anteroseptal. Los complejos QS de V4-V6 orientan a un origen prximo al pex septal o lateral. La estimulacin desde el catter de mapeo en ritmo sinusal o ritmo estimulado se denomina topoestimulacin. Habitualmente se reproduce la morfologa de la TV estimulando en la salida del circuito, en el borde de la cicatriz (9,10). En esta localizacin y en el miocardio sano se produce una rpida conduccin del impulso, con un intervalo entre el estmulo y el comienzo del QRS corto (< 40 ms); sin embargo en zonas de conduccin lenta alejadas del borde de la cicatriz, el intervalo entre el estmulo-QRS ser largo, ms largo cuanto ms nos alejemos de la salida del circuito. Adems la estimulacin desde el catter de mapeo permite identificar reas de cicatriz inexcitables

elctricamente (con un umbral de estimulacin > 10 mA a 2 ms de anchura de pulso) que pueden constituir zonas de bloqueo de la conduccin y delimitar reas de reentrada. * Mapa de sustrato La realizacin de un mapa de sustrato consiste en la delimitacin de la regin de miocardio cicatricial (sustrato de la TV) y los puntos que pueden formar parte del circuito de reentrada durante ritmo sinusal o estimulado (11,12,13,14,15). Se basa en la identificacin de EGMs anormales tanto en amplitud (mapa de voltaje) como en configuracin (fraccionamiento, duracin,..) Las reas de cicatriz ventricular densa se caracterizan por tener EGMs bipolares de baja amplitud (< 0,5 mV) y pueden contener miocitos viables y circuitos de reentrada, mientras que reas con voltaje entre 0,5-1,5 mV se consideran zonas de transicin (entre cicatriz y tejido sano). La interpretacin de los EGMs, nos aporta informacin en cuanto a tiempos de activacin, evidencia de cicatriz y regiones que pueden comportarse como circuitos de reentrada durante taquicardia. Debemos prestar atencin a:

Fraccionamiento y anchura; mltiples componentes y larga duracin de los EGMs (16,17). Cada pico del EGM fraccionado puede representar la despolarizacin de miocitos separados unos de otros por fibrosis. Son frecuentes en la regin de cicatriz pero no son especficos del istmo del circuito de reentrada, pudindose encontrar en regiones bystander que no son parte del circuito de reentrada. Mediante registros bipolares con electrodos de 2 mm y distancia interelectrodo de 5-10 mm, los EGM fraccionados se definen como seales de mltiples componentes < 0,5 mV y duracin > 133 ms (EGMs normales con amplitud > 3 mV y anchura < 70 ms) (18,19). Potenciales tardos (8); son EGMs separados por una lnea isoelctrica entre s y aislados > 10 ms tras el final del QRS. Puede indicar la existencia de una regin de bloqueo con activacin ms tarda alrededor de la zona de bloqueo o dos frentes de onda con una misma u opuesta direccin en momentos diferentes.

Figura 3. Mapa de sustrato realizado mediante sistema electroanatmico CARTO 3 donde se puede observar una extensa cicatriz anteroapical (color rojo) y la presencia de un canal de conduccin (color amarillo) en su interior (flecha).

* Mapa de activacin durante TV Durante la TV, el punto de referencia usado para el mapeo es el comienzo del complejo QRS. ste ocurre una vez el frente de onda ha abandonado la salida del circuito. Los EGMs en el punto de salida del circuito preceden al QRS y se denominan presistlicos; conforme nos vamos desplazando en el circuito de reentrada hacia el inicio del mismo, los EGMs sern diastlicos (entre los complejos QRS) e incluso pueden llegar a estar localizados al final del complejo QRS19. A menudo, los EGMs tendrn las caractersticas previamente descritas (fraccionamiento, anchura,...).

Figura 4. Registro en el dipolo distal del catter de mapeo (MAP d) de potenciales mesodiastlicos fragmentados (flechas).

* Encarrilamiento La utilidad del encarrilamiento, se basa en identificar regiones dentro del circuito de reentrada y reconocer bystanders (20,21). La estimulacin se realiza habitualmente de 10 a 30 ms ms rpido que la longitud de ciclo de la TV, para reducir la posibilidad de terminar o alterar la TV con ciclos ms cortos. Cada frente de onda estimulado se propaga hacia el circuito de reentrada y presenta dos componentes, un frente de onda antidrmico que colisiona con el frente de onda ortodrmico de la taquicardia al avanzar en direccin opuesta a la misma y un frente de onda ortodrmico que penetra en el circuito. La presencia de encarrilamiento debe confirmarse por los criterios de Waldo que incluyen los siguientes: demostracin de fusin constante entre la morfologa del QRS estimulado y del QRS de la taquicardia a una longitud de ciclo (LC), fusin progresiva al decrementar la LC debido a mayor activacin de los ventrculos por el frente de onda antidrmico estimulado y continuacin de la TV tras la estimulacin con un complejo QRS fusionado y un ciclo de retorno similar a la LC estimulado. Una vez que la presencia de encarrilamiento se confirma, debemos fijarnos en estos tres parmetros:

Fusin oculta o manifiesta, en lugares lejanos al circuito, la estimulacin producir cambios en la morfologa del QRS (fusin entre la morfologa del QRS en taquicardia y el complejo estimulado). Sin embargo, en lugares dentro del circuito de reentrada la estimulacin no producir cambios en la morfologa del QRS (fusin oculta). Intervalo post-estimulacin, se mide desde el artefacto de estimulacin al comienzo del EGM local del primer latido de TV no estimulado. Refleja la suma de los tiempos de conduccin desde el lugar de estimulacin al circuito, el recorrido a travs del circuito (LC de la taquicardia) y desde el circuito al lugar de estimulacin. En lugares dentro del circuito de reentrada, el intervalo post-estimulacin es similar al tiempo que tarda el estmulo en recorrer el circuito, que es la longitud de ciclo de la taquicardia (22). Intervalo estmulo-QRS, indica el tiempo de conduccin desde el lugar de estimulacin al punto de salida del circuito. En el istmo del circuito, ser similar al intervalo EGM-QRS, en

cambio en una regin bystander, el intervalo estmulo-QRS ser superior al intervalo EGMQRS.

Figura 5. Paciente con infarto inferior antiguo y taquicardia ventricular recurrente (LC 440 ms). Panel de la izquierda: actividad presistlica fraccionada precediendo al QRS en 86 ms. Panel de la derecha: se obtiene encarrilamiento con fusin oculta durante estimulacin desde el dipolo distal del catter de mapeo (S1S1 390 ms), y el intervalo estmulo QRS es tambin 86 ms. La aplicacin de radiofrecuencia en este punto interrumpi la taquicardia en menos de un segundo

Una vez descritas las diferentes maniobras (23) para guiar la ablacin de la TV por reentrada, vamos a describir las caractersticas de las regiones dentro del circuito de reentrada. Los criterios que definen el istmo del circuito de reentrada (24) en una TV y por la tanto predice el xito de la ablacin con RF, son los siguientes: 1) encarrilamiento con fusin oculta, 2) relacin entre el intervalo post-estimulacion y la LC de la taquicardia 30 ms, 3) relacin entre el intervalo estmulo-QRS y el intervalo EGM-QRS 20 ms. Otros predictores incluyen, intervalo estmulo-QRS largo, alteracin del ciclo de la taquicardia y/o terminacin mediante un estmulo no propagado, etc. Una regin bystander , prxima al circuito de reentrada pero sin formar parte de l, tiene las siguientes caractersticas: encarrilamiento con fusin oculta, intervalo postestimulacin superior a la LC de la TV y un intervalo estmulo-QRS superior al intervalo EGM-QRS. En otra zona del circuito de reentrada, localizada en el interior de la cicatriz y denominada loop interno , observaremos encarrilamiento con fusin oculta, intervalo post-estimulacin similar a la LC de la TV, intervalo estmulo-QRS largo y las aplicaciones de RF tendrn bajas probabilidades de finalizar la TV. Lugares del circuito de reentrada, en el borde de la cicatriz y denominadas loop externo se reconocern por encarrilamiento con fusin (morfologa intermedia entre el QRS estimulado y el QRS de la taquicardia) y un intervalo post-estimulacin prximo a la LC de la TV.

5.- Ablacin de TV y resultados

La aplicacin de las lesiones de RF deben dirigirse a regiones del istmo del circuito de la TV donde nos encontraremos con potenciales aislados diastlicos. Habitualmente se localiza en el borde del infarto delimitado por tejido no excitable. La ausencia de inducibilidad de cualquier TV tras la ablacin, se asocia con una baja incidencia de recurrencias, que van desde un 3% a un 27% (8), sin embargo si persiste la inducibilidad tras el procedimiento, el riesgo de recurrencia excede el 60% (25). La ablacin con catter mejora el control de las arritmias ventriculares en 2/3 de los pacientes, disminuye las terapias del DAI y puede tener una importancia vital en pacientes con TV incesante. Por lo tanto, en la actualidad constituye una opcin terapetica que puede ser considerada de eleccin en muchos pacientes con TV por reentrada post-infarto de miocardio.

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Ablacin por Catter de Arritmias Cardacas

Editores: Dr. Josep Brugada Dr. Luis Aguinaga

Captulo 6: Ablacin por Catter del Aleteo Auricular

Dr. Adelqui Peralta, Dr. Pipin Kojodjojo Harvard Medical School, Boston, USA
Traduccin al espaol: Dr. Luis Aguinaga Correspondencia: Dr. Adelqui Peralta adelquiperalta@gmail.com

Definiciones A travs de los aos, el trmino aleteo auricular ha sido libremente aplicado a cualquier taquicardia con patrn de onda continuo en el ECG, sin ningn intervalo isoelctrico en al menos 1 derivacin, independientemente de la longitud de ciclo. Aumentando la confusin, se han utilizado terminos adicionales para clasificar el aleteo, incluyendo tpico versus atpico, horario versus antihorario, tipo I versus tipo II, istmo-dependiente versus no istmo-dependiente. Para clarificar esta situacin, el Working Group of arrhythmias of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology han estandarizado la nomenclatura basados en los mecanismos de la arritmia y en el sustrato anatmico ms que en la apariencia de la onda p en el ECG, la cual nosotros hemos adoptado en este captulo (1). Adems, nos centraremos en el aleteo auricular tpico y en el aleteo auricular tpico reverso. El aleteo auricular tpico es el arquetipo de taquicardia auricular macro-reentrante, desde que se deline su mecanismo electrofisiolgico, debido al desarrollo del encarrilamiento, una valiosa tcnica electrofisiolgica, que apuntala actuales abordajes, para manejar todas las formas de taquicardia auricular macro-reentrante. Bases anatmicas del aleteo auricular El circuito del aleteo auricular tpico est confinado a la aurcula derecha. El lmite anterior est formado por el anillo tricuspdeo y el posterior por la combinacin de barreras anatmicas incluyendo los orificios de la vena cava superior e inferior y la crista terminalis extendindose hasta la crista de Eustaquio medialmente. (2-4) (Figura 1) En 90% de los casos, el frente de onda de activacin se dirije hacia arriba en el septum, luego continua a travs del arco, hacia inferior en la pared lateral y finalmente se dirije medial anterior a la vena cava inferior, en una direccin anti-horaria, cuando se observa el anillo tricuspdeo desde una proyeccin oblicua anterior izquierda (OAI), resultando en aleteo auricular tpico (Figura 2). Al mismo tiempo, hay una conduccin variable desde el septum posteriormente, inferior a la vena cava superior y detrs de la vena cava inferior, con bloqueo

perpendicular a la crista. A la inversa, si el frente de onda rota en una direccin horaria, esto produce el aleteo auricular tpico reverso. La longitud de ciclo de la taquicardia es regular y tiene un rango de frecuencia entre 240 a 350 lpm.

Figura 1. Representacin esquemtica de el circuito de aleteo auricular tpico. El lmite anatmico anterior est formado por el anillo tricuspdeo. El lmite posterior (en orden antihorario) est formado por el orificio de la vena cava superior (VCS), crista terminalis (CT), orificio de la vena cava inferior (VCI), cresta de Eustaquio (ER) y ostium del seno coronario (SC). Note la ausencia de barreras anatmicas fijas posteriormente entre el ostium del seno coronario y la vena cava superior. Por lo tanto la presencia de bloqueo (anatmico functional) en la crista terminalis es importante para proteger los frentes de onda de activacin desde la aurcula derecha posterior colisionando con el frente de onda de activacin del aleteo auricular tpico que desciende por la cara lateral de la aurcula derecha, que podra terminar la taquicardia. En el aleteo auricular tpico reverso, el frente de activacin rota alrededor del mismo circuito, en direccin horaria. El rea entre el anillo tricuspdeo y la vena cava inferior es el istmo cavo-tricuspdeo (ICT) y puede ser dividido en 3 segmentos: istmo lateral, medial y septal. Dibujo de PK(33)

Figura 2. Fotografa mostrando la aurcula derecha con la pared posterior abierta, mirando hacia la vlvula tricspide. (TV) Note el espesor del msculo pectneo de la crista terminalis a la derecha y la prominente cresta de Eustaquio, que separa el istmo cavo tricuspdeo en el istmo sub-Eustaquiano y la porcin membranosa posterior que se extiende en direccin a la vena cava inferior. (VCI)

Por el entendimiento de las bases anatmicas del circuito del aleteo auricular tpico, est claro que un grupo de lesiones lineares de ablacin sobre el miocardio auricular entre el istmo tricuspdeo y la vena cava inferior pueden terminar la taquicardia y prevenir las recurrencias. Esta rea, conocida como el istmo cavo-tricuspdeo (ICT) tiene un promedio de 31 mm y constituye el objetivo de ablacin ms accesible para el electrofisilogo. (5;6) Sin embargo, la anatoma de esta pequea regin es compleja, y el entendimiento de sus variaciones ayudar al operador a realizar la ablacin del ICT. El ICT puede ser arbitrariamente dividido en 3 segmentos: septal, medio y lateral; siendo la regin media del istmo la ms delgada. La region lateral del ICT es generalmente la ms larga y la zona septal del istmo es la ms gruesa. (5) A una profundidad aproximada de 4.2 mm en el ICT estn las ramas distales de la coronaria derecha y las arterias del nodo auriculoventricular, venas coronarias y ramas del sistema nervioso autnomo. (6) De medial hacia septal del ICT estn las extensiones inferiores del nodo auriculoventricular compacto. Cuando observamos el ICT desde una perspectiva lateral, puede apreciarse que el ICT no es una estructura plana y lisa. La cresta de Eustaquio forma una prominencia visible y divide el ICT en el istmo sub-Eustaquiano que se extiende desde el punto bisagra de la vlvula tricspide hasta la cresta de Eustaquio y una porcin membranosa ms posterior que se extiende desde el pico de la cresta de Eustaquio a la vena cava inferior. Dentro del istmo sub-Eustaquiano, un receso parecido a una bolsa (bolsa de Keith) que puede ser encontrado comnmente y que puede tener de 6-10 mm de profundidad y se ha demostrado que incrementa significativamente la dificultad en obtener bloqueo a travs del ICT. (7;8) Mientras que la porcin membranosa posterior de ICT est compuesta de tejido fibro-graso con escasas fibras miocrdicas, el istmo sub-Eustaquiano, en particular la porcin ms cercana al anillo tricuspdeo es consistentemente muscular con fibras musculares dispuestas en diferente orientacin, formando depresiones de 3.5 a 4.5 mm. La conduccin relativamente lenta a travs del ICT, en combinacin con dilatacin auricular, promueven la persistencia de esta taquicardia reentrante.

El istmo medio localizado alrededor de horas 6 en la proyeccin OAI a 40 con fluoroscopa y puede ser trazado retirando un catter de mapeo, insertado en el lugar ms inferior del anillo tricuspdeo donde se obtiene una seal anular con un electrograma auricular/ventricular en relacin 1/3, hasta el ostium de la vena cava inferior donde desaparecen los electrogramas. La apreciacin de la anatoma puede ser aumentada posicionando un catter multielectrodo que se ubica en zona anterior de la aurcula derecha, paralelo al ICT que puede extenderse dentro del seno coronario proximal (SC) junto a otro catter multielectrodo dentro del SC. El uso adyuvante de angiografa contrastada de aurcula derecha, tomografa pre-procedimiento, resonancia magntica, y sistemas de mapeo tridimensionales, pueden igualmente ser de ayuda. Diagnstico El patron electrocardiogrfico tpico (ECG) del aleteo auricular tpico antihorario consiste en el patrn en dientes de sierra en las derivaciones inferiors, sin ningn intervalo isoelctrico, ondas positivas de aleteo en V1 y frecuencias auriculares entre 250 a 310 lpm. (Figura 3) De manera opuesta al aleteo auricular, las taquicardias auriculares tienen una frecuecia auricular < 250 lpm con una lnea isoelctrica definida. En la mayora de casos hay una conduccin atrioventricular consistente (usualmente 2:1, 3:1, etc), resultando en una taquicardia regular con complejos angostos. Durante el aleteo auricular tpico reverso, ocurre lo opuesto con amplias ondas de aleteo que son positivas en las derivaciones inferiores y negativas en V1. (Figure 4) Sin embargo, en pacientes con ciruga cardiaca previa por cardiopatas congnitas, en aquellos con ablacin de aurcula izquierda por fibrilacin auricular, el aleteo auricular tpico frecuentemente tiene caractersticas ECG atpicas y merece un anlisis adicional (detallado abajo) para establecer un diagnstico de aleteo auricular tpico. (9)

Figura 3. ECG de aleteo auricular tpico.

Figure 4. Aleteo auricular tpico (antihorario) y tpico reverso (horario) pueden ser inducidos en el mismo paciente. La ablacin del ICT termin el aleteo tpico y el paciente fu no inducible de ambos aleteos. Note las ondas positivas en las derivaciones inferiores y ondas negativas de aleteo en V1 durante el aleteo tpico reverso (horario) y lo contrario durante el aleteo tpico (antihorario).

Durante el aleteo auricular tpico, la activacin antihoraria del miocardio auricular alrededor del istmo tricuspdeo puede ser mejor apreciada con un catter de 20 electrodos posicionado en la zona anterior de la aurcula derecha, paralelo al anillo tricuspdeo y extendindose dentro del SC. En la Figura 5 se observa una activacin auricular temprana registrada a lo largo del septum auricular, rotando de manera antihoraria hacia la zona lateral de la aurcula derecha en una direccin crneo-caudal, antes de dar la vuelta para cruzar el ICT. Los electrodos del SC son activados en una direccin proximal a distal.

Figura 5. Izquierda- Imgen en OAI de un catter duodecapolar (A) posicionado paralelo al anillo tricuspdeo. Un catter cuadripolar es posicionado dentro del seno coronario (B) y un catter de 8 mm es posicionado sobre el ICT. Derecha La secuencia de activacin desde el catter duodecapolar muestra

activacin elctrica antihoraria alrededor del anillo tricuspdeo. Con cada latido auricular, la ms precoz activacin registrada en la aurcula derecha est en los electrodes del Halo 19-20 (marcada *) que es el septum auricular alto. Luego, el frente de onda, da la vuelta y desciende por la pared lateral, registrado en electrodes del Halo 1-2 (marcado #), quienes estn cerca al ICT, siendo activados al final.

La actividad auricular registrada representa ms de la mitad de el ciclo de la taquicardia. La Figura 6 muestra otro paso comn en nuestro laboratorio; un simple catter duo decapolar es colocado anterior a la crista (mostrando activacin de arriba hacia abajo) y dentro del SC (mostrando activacin de proximal a distal).

Figura 6. Un abordaje usual para ablacin del aleteo auricular en nuestro laboratorio. Un catter duodecapolar es colocado anterior a la crista (ver activacin de arriba hacia abajo) y dentro del seno coronario (mostrando activacin de proximal a distal). El catter de ablacin (no visto en el trazado) es avanzado a travs de una vaina SRO hasta la posicin de horas 6 en la proyeccin OAI.

Con el fin de confirmar que el ICT es crtico para el circuito, se debe realizar encarrilamiento desde el ICT y desde otro sitio en zona lateral del ICT a 10-30 mseg ms corto que el ciclo del aleteo. Durante el encarrilamiento, el patrn de activacin en la aurcula derecha, debe ser idntico a la secuencia de activacin durante aleteo auricular. Siguiendo a la interrupcin de la estimulacin, el tiempo desde el ultimo estmulo hasta el electrograma local (IPP) en el sitio de estimulacin del ICT no debe exceder el ciclo del aleteo auricular en ms de 30 miliseg, confirmando la presencia de encarrilamiento oculto. Estas observaciones, confirman el mecanismo reentrante de la taquicardia, los lugares de estimulacin deben estar dentro del circuito, y por lo tanto la dependencia de perpetuacin de la taquicardia en la conduccin a travs del ICT. La Figura 7 muestra estimulacin desde el catter de ablacin, que est localizado en el ICT a 240 mseg, para un aleteo con una longitud de ciclo de taquicardia (LCT) de 253 mseg. Siguiendo a la terminacin de la estimulacin, el IPP es 264 mseg (IPP-LCT= 11 mseg), que indica que la estimulacin ha sido realizada dentro del circuito reentrante.

Figura 7. El catter de ablacin es colocado en el ICT. Se realiza encarrilamiento, estimulando desde el catter de ablacin a 240 mseg, durante aleteo auricular que tiene una longitude de ciclo de 253 mseg. Siguiendo a la terminacin de la estimulacin, el IPP es 264 mseg (IPP-LCT=11 mseg), que indica que la estimulacin se est realizando dentro del circuito reentrante

Una especial consideracin necesita ser dada a la reentrada de loop bajo (LLR). Es una taquicardia macro-reentrante que tiene como circuito alrededor de la vena cava inferior en lugar del anillo tricuspdeo. Para que la LLR pueda ocurrir debe haber una zona de bloqueo a travs de la crista terminalis en la unin de la crista y la cresta de Eustaquio. Interesantemente, este circuito reentrante usa el ICT como el aleteo auricular y presenta un objetivo comn para ablacin. (10) Muchos pacientes que parecen tener un aleteo auricular tpico horario, actualmente tienen LLR, tanto como un simple loop LLR como parte de una figura en 8 doble loop reentrada (reentrada alrededor de la VCI y el anillo tricuspdeo). Desde que a la mayora de estos pacientes se les realiza ablacin en el ICT, el mecanismo no es revelado, al menos que se realice encarrilamiento en mltiples lugares auriculares. (11) Ablacin por Radiofrecuencia El riesgo de tromboembolismo asociado con el aleteo auricular es equivalente al de la fibrilacin auricular. En ausencia de un algoritmo especfico para evaluar el riesgo de tromboembolismo en pacientes con nicamente aleteo auricular, los algoritmos para fibrilacin auricular como es el score CHADS 2, son extendidos a los pacientes con aleteo auricular, donde 1 punto es asignado a la presencia de insuficiencia cardiaca, hipertensin, edad mayor de 75 aos diabetes y 2 puntos son asignados ante la historia de accidente isqumico transitorio stroke. Los pacientes con score de CHADS2 entre 0-1 son considerados de bajo riesgo y la antiagregacin con aspirina puede ser suficiente para profilaxis tromboemblica. En los pacientes con un score CHADS-2 mayor que 1, son considerados con un riesgo moderado de tromboembolismo y deberan ser anticoagulados con warfarina. En la preparacin pre-intervencin de los pacientes con aleteo auricular persistente, todos los pacientes deberan recibir warfarina por al menos 4 semanas (con un RIN teraputico mayor a 2) antes de ir a ablacin. Si est siendo planeada la ablacin, antes de que haya sido instituido un perodo efectivo de anticoagulacin, debe realizarse un ecocardiograma trans-esofgico (ETE) para excluir trombo intracardiaco. Muchos centros, incluyendo el nuestro no suspenden la anticoagulacin pre-ablacin y la experiencia con la ablacin de fibrilacin auricular ha mostrado que no hay un incremento significativo de complicaciones en cuanto el RIN pre-operatorio no haya sido excesivo y en cuanto se tomen precauciones a la hora de obtener el acceso vascular.

La ablacin del ICT es realizada bajo ligera sedacin (midazolam y fentanyl). Usualmente solo 2 vainas son insertadas en la vena femoral derecha, dentro de las cuales se colocar el catter de ablacin elegido y un catter multielectrodo que podr ser insertado en el SC alrededor del anillo tricuspdeo, extendindose a la zona proximal del SC. El catter de ablacin es posicionado a travs del anillo tricuspdeo y la lnea de ablacin es comenzada en la zona ventricular, al final de el istmo medio (A:V amplitud de electrograma de 1:2-1:3 a hs 6 en OAI) y retirado hacia atrs paso a paso cada pocos milmetros en direccin a la vena cava inferior, con pausas de 40-60 segundos para permitir liberar la suficiente potencia en cada localizacin. Mantenindose continuamente en este grupo linear de lesiones de ablacin, guiados por una combinacin de fluoroscopa intermitente en la proyeccin OAI para verificar que el electrodo distal se mantenga en la misma orientacin durante la retirada y tambin guiados electrofisiolgicamente, asegurndose que haya una suficiente atenuacin en la amplitude del electrograma en el electrodo distal de ablacin antes de retirar el catter a la localizacin siguiente, donde un amplio electrograma auricular puede ser registrado. La vena cava inferior, lugar donde finaliza el ICT es caracterizada por la ausencia de cualquier electrograma auricular y es necesaria una pronta interrupcin en la liberacin de energa debido al discomfort significativo del paciente, cuando se alcanza el final de esta lnea. La ablacin es realizada con el paciente en aleteo auricular en ritmo sinusal. Al final, la ablacin es realizada durante estimulacin del SC proximal, lo que permite reconocer la aparicin de bloqueo del ICT. El punto final ideal para la ablacin del ICT es la creacin de bloqueo bidireccional en el ICT. Mientras que el aleteo auricular podra terminar durante la aplicacin de enrga en el ICT, en ms del 50% de los casos, persiste la conduccin a travs del ICT. El bloqueo bidireccional del ICT puede ser evaluado observando la secuencia de activacin auricular durante estimulacin auricular. Se ha logrado un bloqueo bidireccional, cuando:

Estimulando desde el SC proximal se obtiene un frente de onda descendente por la pared libre auricular derecha contralateral (que es fcilmente evaluada con un catter multielectrodo) y el ltimo sitio de activacin a lo largo del anillo est justo lateral a la lnea de ablacin. (Figuras 8 y 9)

Estimulando desde la aurcula derecha lateral en el sitio lateral a la lnea de ablacin se obtiene una activacin craneo-caudal de el septum auricular y el ltimo sitio de activacin a lo largo del anillo tricuspdeo es medial a la lnea de ablacin (Figura 10).

Figura 8. Patrn de activacin auricular durante estimulacin del SC proximal sin bloqueo del istmo cavotricuspdeo (CTI). Sin bloqueo del ICT, la aurcula derecha lateral es activada por fusion entre un frente de onda descendente que ha viajado a travs de la aurcula derecha superior desde el septum y un frente de onda ascendente que viene a travs del ICT. Por lo tanto, los electrodes del Halo 9-10 son los ltimos en ser activados.

Figura 9. Patrn de activacin auricular durante estimulacin del seno coronario proximal con bloqueo del ICT. Una vez que ocurre el bloqueo de conduccin en el ICT, la zona baja de la aurcula derecha, slamente puede ser activada por el frente de onda descendente, que previamente ha viajado a travs del septum, resultando en una activacin secuencial de los electrodes del catter HALO, empezando desde proximal (19-20) hasta el ms distal (1-2). Igualmente, note los potenciales ampliamente divididos registrados en los electrodos distales del catter de ablacin, lo cual es un indicador

secundario de bloqueo del ICT.

Figura 10. Activacin auricular durante estimulacin lateral de la aurcula derecha con bloqueo del ICT. En un escenario opuesto a la Figura 9, la activacin descendente del frente de onda desde la pared lateral de la aurcula no puede atravesar el ICT y por lo tanto el septum auricular y el seno coronario pueden slamente ser activados mucho ms tarde por el frente de onda descendente que ha girado en la aurcula derecha superior, resultando en una activacin secuencial del HALO desde 3-4, siendo activados en ltimo lugar los electrodos 19-20. Igualmente, note el retardo de la activacin desde el lugar de estimulacin en la zona lateral de la auricular derecha hasta el seno coronario proximal, que es de 145 mseg, debido a bloqueo de la conduccin en el ICT.

La presencia de bloqueo bidireccional es avalada por lo siguiente:

Presencia de un corredor de potenciales ampliamente divididos con un intervalo isoelctrico de ms de 100 mseg en la lnea de ablacin (Figura 11). (12) Retardo de activacin mayor a 150 mseg en el istmo cuando se estimula desde el lado contralateral a la lnea de ablacin. (13) Estimulacin diferencial a lo largo de la aurcula derecha lateral (ver Figura 12). Cambio sbito en la morfologa de la onda p de negativa a positiva (con un PR largo) cuando se estimula lateral a la lnea de bloqueo en el momento del bloqueo (Figura 13). (14) Mapeo anatmico tridimensional de la activacin elctrica (figura 14).

Figura 11. Un doble potencial ampliamente separado con una lnea isoelctrica de > de 110 mseg es registrado desde el catter de ablacin posicionado en el ICT, despus de haber obtenido el bloqueo bidireccional. La estimulacin ha sido realizada desde el SC proximal.

Figura 12. Estimulacin diferencial desde la aurcula derecha lateral para confirmar la presencia de bloqueo del ICT. En A, la estimulacin es realizada desde el catter de ablacin que est localizado entre hs 7 y 8 en el anillo tricuspdeo, resultando en un tiempo de conduccin hasta el SC ms proximal de 121 mseg. En B, la estimulacin est siendo realizada desde el catter de ablacin localizado entre horas 8 y 9 del anillo tricuspdeo, resultando en un tiempo ms corto de conduccin hasta el SC ms proximal, de 97 mseg. Si la conduccin a travs del ICT est todava presente, uno podra esperar que la estimulacin cerca al ICT en la localizacin A, obtendra un retardo ms corto hasta el SC proximal

Figura 13. Estimulacin desde la aurcula derecha lateral antes y despus de la obtencin de bloqueo del ICT. Note el incremento en la positividad de la porcin terminal de la onda p despus del bloqueo del ICT, con prolongacin del PR. El intervalo desde el lugar de estmulo hasta el SC proximal, fu de 100 mseg y de 160 mseg, antes y despus del bloqueo del ICT, respectivamente.

Figura 14. Mapeo tridimensional de activacin usando Ensite, St. Jude Inc. Despus de obtener bloqueo bidireccional. Una vista anterior (izquierda) y una vista en OAI (derecha) son mostradas. Durante estimulacin del SC , la ms temprana activacin ocurre en la region septal del istmo y el septum, seguida por la activacin de la pared anterior de la auricular derecha, luego viniendo hacia abajo a la pared lateral y con la ltima activacin ocurriendo lateral a la lnea de ablacin.

La falla en obtener bloqueo bidireccional est asociada con un mayor riesgo de recurrencia del aleteo auricular. (15) El uso de un catter de 8 mm y el catter irrigado externamente, facilitan la creacin de bloqueo bidireccional con pocas aplicaciones de radiofrecuencia comparados con los catteres estandar de 4 mm. (16;17) En un estudio simple, prospectivo y randomizado, los catteres irrigados

externamente fueron ms efectivos que los de 8 mm y que los internamente irrigados en obtener bloqueo del ICT dentro de los 12 minutos de aplicacin de radiofrecuencia. (17) En nuestra prctica, un catter de curva larga y 8mm es rutinariamente elegido como la primera opcin, con aplicaciones de radiofrecuencia limitadas a 70C y 70 a 80 W de potencia. En algunos pacientes, la ablacin del ICT puede ser tcnicamente, un desafo, en los cuales el aleteo auricular no se interrumpe el bloqueo bidireccional no es obtenido dentro de 15 minutos de aplicacin de radiofrecuencia. Esto es frecuentemente debido avariaciones en la anatoma del ICT. (7;8) La estabilidad del catter puede ser sub-ptima debido a una prominente cresta de Eustaquio, resultando en una aguda angulacin desde el ICT a la VCI, no posibilitando una retirada lisa desde la zona ventricular del ICT. Esto puede ser superado usando una vaina-gua. El catter de ablacin puede igualmente ser doblado circularmente en la aurcula ( looped ), apoyado en la cresta de Eustaquio y avanzado en direccin desde el ICT a la VCI. (18) Profundos recesos en el ICT pueden atrapar el catter de ablacin, resultando en rpidas elevaciones en la temperatura e impedancia catter-tejido, con liberacin de baja potencia (calentamiento de baja potencia). Este escenario impide la formacin de una lesin efectiva e incrementa el riesgo de formacin de cogulo y burbujas de vapor. Para superar esto, el uso de catteres externamente irrigados puede ser de ayuda. Alternativamente, avanzanda la ablacin, puede rotarse el catter de medial a lateral, a la lesin inicial, para evitar el receso sub-Eustaquiano obtener mayor estabilidad del catter para crear lesiones adicionales que puedan ser de ayuda. Igualmente, puede ser prudente, repetir maniobras de encarrilamiento, para re-confirmar que el actual aleteo sigue siendo istmo dependiente. Finalmente, en algunos pacientes, con fracaso aparente en obtener bloqueo del ICT, an cuando en realidad el istmo est bloqueado, sto es debido a que la conduccin ocurre a travs de la crista ( crista shunt ). Un camino para diagnosticar esto es estimular medial a la lnea, en el SC proximal y en la pared posterior baja (posterior a la VCI y a la crista terminalis) y midiendo el tiempo desde el estmulo a la activacin auricular lateral a la lnea. En la presencia de un shunt de crista, un largo intervalo entre el estmulo y la activacin auricular baja cerca a la activacin auricular lateral alta y bajas es registrada cuando se estimula medial a la lnea (el ICT aparece bloqueado). Si el lugar de estimulacin es movido hacia proximal del SC y luego ms posterior en relacin a la VCI y a la crista terminalis,el interval entre el estmulo hasta el electrograma auricular bajo se acorta con un patron ms fusionado en la pared lateral de la auricular derecha. (19) Si bien, consume ms tiempo, un detallado mapeo tridimensional podra ayudar a hacer el diagnstico. Es una buena prctica, en pacientes que se presentan en ritmo sinusal, pero tienen diagnstico de aleteo auricular pre-procedimiento, realizar un detallado anlisis de la taquicardia documentada en el ECG, para realizar el estudio electrofisiolgico post ablacin, con el fin de excluir la inducibilidad de otras taquicardias auriculares, incluyendo aleteos auriculares no istmo dependientes. Debera notarse que una vez alcanzado el bloqueo bidireccional, cualquier taquicardia auricular izquierda septal podra generar una secuencia de activacin consistente con aleteo auricular tpico. Sin embargo, el uso de maniobras de encarrilamiento demostrar la ausencia de encarrilamiento oculto y un intervalo post-estimulacin mucho mayor que la longitude de ciclo de la taquicardia, cuando se estimula alrededor del anillo tricuspdeo. La desventaja de una estimulacin auricular agresiva en pacientes con aleteo auricular, es la posibilidad de inducir fibrilacin auricular, que puede requerir cardioversin qumica elctrica. El uso de sistemas de mapeo tridimensional no es requerido rutinariamente para la ablacin del ICT. Estos sistemas de mapeo permiten la visualizacin tridimensional de las lesiones aplicadas y su relacin a las estructuras anatmicas adyacentes. Ellos pueden usarse para realizar mapas de activacin durante aleteo durante ritmo sinusal para confirmar la presencia de bloqueo bidireccional (figuras 14 y 15). En la comparacin randomizada usando solo fluoroscopa versus fluoroscopa ms sistemas de mapeo electroanatmico, no hubo diferencias significativas en terminos de duracin de radiofrecuencia requerida para lograr el bloqueo, en duracin del procedimiento; pero s hubo, reduccin en los tiempos de fluoroscopa. (20;21) En pacientes seleccionados, con apariencia ECG atpica, ciruga cardiaca previa ablacin previa del ICT, donde las chances de aleteo no istmodependiente son mayores, la posibilidad de realizar mapeos de activacin puede ser de ayuda para determinar cuando el mecanismo de la taquicardia es istmo dependiente, excluir la presencia de mltiples circuitos reentrantes (ej. Dual loop taquicardia), identificar gaps en lneas previas de ablacin y sitios inusuales de escaras.

Figura 15. Ablacin del ICT usando Ensite, St. Jude Inc. Una vista caudal anterior (izquierda) y una vista caudal OAI (derecha). Un catter duodecapolar (verde) es colocado en la aurcula derecha, anterior a la crista terminalis. Un catter decapolar (Amarillo) est en el SC. El haz de His fu sealado. El catter de ablacin (azul) est siendo retirado a lo largo del ICT desde el anillo tricuspdeo a la VCI.

Fuentes alternativas de energa Mientras la radiofrecuencia es la ms comn fuente de energa para ablacin del ICT, fuentes alternativas de energa, tales como la crio-ablacin y las microondas, han sido utilizadas exitosamente. Las ventajas de la crio-ablacin sobre la radiofrecuencia incluyen la prdida de dolor durante el procedimiento (un factor importante si no es aconsejable realizar sedacin profunda en pacientes con compromiso de la funcin respiratoria), la posibilidad de producir una lesin larga y bien demarcada sin carbonizacin tisular formacin de cogulos, evita el calentamiento de baja potencia y las burbujas de vapor, e incrementando la estabilidad del catter una vez que se ha formado hielo entre el catter y el tejido. En estudios clnicos comparando la radiofrecuencia con la crio-ablacin, los resultados en trminos de duracin de procedimiento, complicaciones, eficacia aguda y ha largo plazo, fueron comparables. (22-25) Los potenciales beneficios de la ablacin con microondas sobre la radiofrecuencia son la capacidad para generar lesiones de mayor profundidad y volumen y una menor dependencia del contacto tisular. (26) A la fecha, un solo reporte ha demostrado la factibilidad de usar una antena de microondas de 2 cm montada sobre un catter deflectable de 9 Fr para crear bloqueo bidireccional del ICT en 7 pacientes. (27) Resultados En los ms recientes estudios utilizando catteres de 8 mm y catteres irrigados, la eficacia aguda definida como la obtencin de bloqueo bidireccional, tiene un rango entre el 88% al 100% y el seguimiento a largo plazo, libre de recurrencia de aleteo vara entre 87% a 97%. (17;28-30) La recurrencia de aleteo auricular despus de una ablacin inicial del ICT es asociada con ineficacia en obtener bloqueo bidireccional recuperacin de la conduccin a travs del ICT. Como resultado de la alta eficacia de ablacin del ICT en prevenir la recurrencia del aleteo auricular y el bajo ndice de complicaciones, las guas ms recientes, ya obsoletas, clasifican la ablacin por catter del aleteo auricular como de recomendacin Clase IB, para su uso en pacientes con aleteo auricular recurrente, aquellos con aleteo mal tolerado y finalmente en el aleteo auricular que aparece despus del uso de agentes antiarrtmicos de clase IC amiodarona para el tratamiento de la fibrilacin auricular. (2) En un estudio de un solo centro con 61 pacientes con aleteo auricular randomizados a frmacos antiarrtmicos ablacin, el grupo ablacin permaneca ms en ritmo sinusal (80% versus 36% en el grupo de tratamiento mdico), tena menos hospitalizaciones y mejor calidad de vida despus de un seguimiento medio de 21 meses. (30) Un estudio ms reciente, multicntrico, randomiz pacientes

con un primer episodio de aleteo auricular a terapia mdica (cardioversin ms amiodarona) ablacin por radiofrecuencia. (31) Despus de 1 ao de seguimiento, aleteo auricular recurrente ocurri en 29.5% versus 3.8% (p < 0.0001) respectivamente. En adicin, las chances de complicaciones fueron altas en el grupo amiodarona. Este estudio sugiere que la ablacin por radiofrecuencia debera ser indicada como la primera lnea de terapia despus de un episodio inicial de aleteo auricular, excepto cuando haya una clara causa transitoria y reversible, como es el aleteo que aparece en el post-operatorio inmediato de una ciruga cardiaca. La ablacin del ICT es generalmente un procedimiento seguro. En grandes estudios clnicos, cada uno con ms de 150 pacientes sometidos a ablacin, la ocurrencia de complicaciones mayores como la perforacin cardaca, eventos tromboemblicos, y grandes hematomas, fu 2.7% a 3.6% y no hubo muertes relacionadas al procedimiento. (28;29) Han habido reportes de bloqueo auriculoventricular completo transitorio permanente, durante ablacin del ICT, y podra ocurrir por varios mecanismos como son la injuria de la coronaria derecha distal y sus ramas nodoventriculares, cambios en el tono vagal debidos al dolor durante la aplicacin de radiofrecuencia, estimulacin directa de ganglios vagales cercanos a la VCI; y finalmente injuria trmica directa en zonas de salida del nodo, particularmente cuando se ablaciona en la zona septal del istmo. Si bien la ablacin del aleteo auricular es una terapia estandarizada y de bajo riesgo, uno de los problemas en el seguimiento a largo plazo de estos pacientes, es el desarrollo de fibrilacin auricular. En los prximos 4 aos, casi el 82% de pacientes sin historia previa de fibrilacin auricular pueden desarrollar una fibrilacin auricular reciente. (32) Esto no es extrao, considerando que el aleteo y la fibrilacin auricular tienen similitudes en sus factores demogrficos, patofisiologa, y factores predisponentes como son la edad, la dilatacin auricular y la presencia de enfermedad cardiaca estructural. En adicin, el aleteo auricular espontneo es predominantemente iniciado por un perodo transitorio de fibrilacin auricular que termina en pocos segundos. La alta incidencia de fibrilacin auricular en el perodo post-ablacin de aleteo, tiene muchas implicancias clnicas. Primero, mientras la anticoagulacin puede ser suspendida 1 mes despus de la ablacin exitosa del aleteo, los clnicos deberan vigilar la probable aparicin de fibrilacin auricular durante el seguimiento, lo que necesitara la reintroduccin de la anticoagulacin. Generalmente, el aleteo auricular es ms sintomtico y ms difcil de realizar control de ritmo control de frecuencia mediante terapia farmacolgica,comparado con la fibrilacin auricular. Por lo tanto, una estrategia hbrida usando agents clase IC III para suprimir la fibrilacin auricular y la ablacin para prevenir la recurrencia de aleteo con rpida respuesta ventricular, puede ser muy efectiva en pacientes seleccionados.

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Ablacin por Catter de Arritmias Cardacas

Editores: Dr. Josep Brugada Dr. Luis Aguinaga

Captulo 7: Ablacin del nodo aurculo ventricular

Dr. Luis E. Aguinaga Arrascue, Dr. Alejandro Bravo, Dr. Josep Brugada Centro Privado de Cardiologa, Tucumn, Argentina Hospital Clinic, Barcelona, Espaa

Correspondencia: Rivadavia 550

lsaguinaga@gmail.com

54-381-4217676

GENERALIDADES La fibrilacin auricular (FA) es la taquiarritmia ms frecuente en la poblacin general (1,2). Es causa frecuente de accidente cerebrovascular, bajo gasto cardaco, y palpitaciones. Para el tratamiento de la fibrilacin auricular, se utilizan ampliamente, estrategias de control del ritmo y de control de frecuencia cardaca. La restauracin y mantenimiento del ritmo sinusal, en ocasiones, son muy difciles, sin embargo, muchos estudios recientes han demostrado que las estrategias de control del ritmo, no son superiores a las de control de frecuencia (3,4). El control de frecuencia cardaca, usualmente se obtiene, con frmacos que actuan sobre el nodo auriculoventricular (NAV), entre los que se destacan los beta-bloqueantes, bloqueantes clcicos y la digoxina. Con el advenimiento de la ablacin por catter, la ablacin del NAV, ha demostrado ser un importante y efectivo mtodo para obtener el control de la frecuencia cardaca, el cual describimos en el presente captulo.

ABLACION DEL NODO AURICULOVENTRICULAR La ablacin del NAV, es una alternativa teraputica muy eficaz, para el control de la frecuencia cardaca en pacientes con fibrilacin auricular. Sin embargo, necesita implantarse un marcapasos definitivo, debido a que el ritmo de escape, obtenido despus de la ablacin, es generalmente lento y no suficiente para una hemodinamia adecuada. (5) Inicialmente, sta tcnica fue utilizada, en pacientes con sndrome bradicardia-taquicardia, quienes necesitaban igualmente un marcapasos. La indicacin de ste tipo de ablacin, posteriormente fue extendida hacia los pacientes con fibrilacin auricular de alta respuesta, mal tolerada y refractaria al control de los frmacos. Esta terapia tambin ha sido usada en pacientes con FA y respuesta ventricular normal. (6) Los primeros casos de ablacin del NAV, fueron realizados con corriente directa (5,6). En la actualidad, la radiofrecuencia es la energa ampliamente utilizada para la ablacin del NAV. (7-67) Tambin ha sido reportada la crio-

ablacin. (68,69) Antes de realizar la ablacin del nodo AV, debe asegurarse una adecuada estimulacin ventricular, mediante el implante de un marcapasos definitivo. El dispositivo de estimulacin puede ser implantado algunas semanas antes de la ablacin, para evitar los problemas asociados al post-implante. En los pacientes, con marcapasos definitivo implantado antes de la ablacin, debe controlarse la estimulacin efectiva durante la ablacin, debido a que puede ocurrir una interaccin entre la radiofrecuancia y el marcapasos. El parche de la piel (del sistema de ablacin) debe ser colocado lejos del marcapasos. El marcapasos debe ser programado en modo VVI en modo VOO a 40-50 lpm, antes de la ablacin. Pueden ocurrir bradicardia extrema, incluso asistolia, por destruccin del NAV e inhibicin del marcapasos por la radiofrecuencia. Deteniendo la aplicacin de energa, se obtiene nuevamente el ritmo de marcapasos. Puede continuarse la ablacin, con el marcapasos en modo VOO (reprogramacin aplicacin de magneto sobre el generador de marcapasos). Despus de la ablacin, debe realizarse una minuciosa evaluacin del dispositivo, que incluya datos de programacin, cambios en el sensado y umbrales.

MAPEO Y ABLACION Para el procedimiento de ablacin, debe intentarse primero, un abordaje desde el lado derecho. (10) La anatoma del nodo AV se observa en detalle en la Figura 1 (11). El procedimiento puede ser realizado bajo gua fluoroscpica y de electrogramas. Idealmente, el catter de ablacin es posicionado enla regin del nodo AV compacto, que est localizado en la zona auricular medioseptal, proximal e inferior a la posicin del catter del haz de His, en la fluoroscopa (Figura 2). La ablacin del NAV, realizada tan proximalmente como sea posible, incrementa la posibilidad de obtener un mejor ritmo de escape. Tpicamente, los electrogramas auricular/ventricular guardan una relacin 1:2.

FIGURA 1. Anatoma NAV. Imgen izquierda: Vista endocrdica normal de la aurcula derecha. Imagen derecha: vista con transiluminacin. En ambas se observan las paredes posterior y septal de la aurcula derecha. Se observa la fosa oval (OF) y los lmites del tringulo de Koch (lneas blancas discontinuas), el tendn de Todaro (TT) y la insercin de la valva septal de la vlvula tricspide (TV). El vestbulo (V) de la aurcula derecha y el orificio del seno coronario (CS) forman el lmite inferior. El nodo AV, de morfologa oval, est pintado en rosa. (Tomado de Snchez Quintana, et al. con permiso. Referencia 11).

FIGURA 2. Imgenes fluoroscpicas en posicin oblicua anterior izquierda (OAI) y oblicua anterior derecha (OAD). Corresponden al abordaje venoso femoral derecho. Un catter de marcapasos transitorio est insertado en el ventrculo derecho (VD). El catter de ablacin (flecha) est posicionado donde se registra la seal de His.

Usualmente, la ablacin es guiada, mapeando en zona muy proximal a la seal de His. El catter de ablacin es posicionado para registrar el mayor potencial de His. Si bien, es frecuente intentar realizar la ablacin en el lugar con mayor seal de His, frecuentemente, la aplicacin en este lugar, solamente produce bloqueo de rama derecha. El catter, es retirado hacia la aurcula, hasta tener una relacin A:V de 1.1 1:2 y un pequeo electrograma de His, usualmente, con una amplitud de seal menor de 0.15 mV (Figura 3).

FIGURA 3. Punto de aplicacin. V1: Electrocardiograma de superficie. Abl: Electrograma intracavitario

registrado por el catter de ablacin, donde se observa una seal auricular amplia, una seal de His y una seal ventricular. Dado que el electrograma auricular es de similar magnitud al electrograma ventricular, la posicin es considerada proximal y es un buen punto de aplicacin donde podra obtenerse un ritmo de escape aceptable.

El catter, puede necesitar ser levemente deflectado inferiormente, para seguir el curso del sistema de conduccin. Durante FA, el mapeo puede ser complicado por la vaiabilidad de los electrogramas auriculares, que pueden crear confusin en el electrograma de His, por la actividad auricular elctrica continua. Con el catter de ablacin estndar de 4 mm, se debe administrar radiofrecuencia con aplicaciones de 60 seg., con potencia de 50 a 60 W y con temperaturas entre 55C-65C. En ocasiones, pueden ser de ayuda, las vainas preformadas, para mejorar la estabilidad del catter en el lugar deseado. Es necesario un cuidadoso mapeo y asegurarse de la estabilidad del catter, para evitar las aplicaciones inefectivas. Mltiples aplicaciones inefectivas pueden ocasionar edema y congestin, que pueden disminuir u ocultar la seal de His y alejar el catter del punto de aplicacin deseado. Durante la aplicacin efectiva, es frecuente observar un ritmo nodal acelerado, seguido de un enlentecimiento del escape ventricular y aparicin del ritmo de marcapasos. (Figura 4)

FIGURA 4. Despus del inicio de la aplicacin de radiofrecuencia, en el punto de aplicacin mostrado en la Fig. 3, se observa ritmo nodal (V). Hay disociacin auriculoventricular con frecuencia auricular baja (A). Despus de unos pocos segundos se observa latidos marcapaseados, que indican la destruccin completa de la unin AV.

Si el abordaje derecho no es posible, la ablacin es inefectiva desde ste lado, se puede utilizar el abordaje desde el lado izquierdo (10,11) situacin que ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes. El catter de ablacin es introducido va retrgrada artica. El His desde la izquierda, emerge en el septum, justo debajo de la vlvula artica. (Figura 5) Es til (si se puede) mantener un catter en posicin de His desde el lado derecho, como referencia anatmica, mientras se mapea el septum izquierdo. Despus de atravesar la vlvula artica, con una leve curva del catter de ablacin, se mantiene la curva y se dirige hacia el septum cercano a la vlvula artica. Otra maniobra, consiste en dirigir el catter hasta la porcin inferior-apical del septum y luego retirarlo lentamente hasta obtener el registro de seal de His, cerca de la cspide artica no-coronariana. Se registra un potencial de His en el lugar de ablacin. El potencial de His debe ser diferenciado de la rama izquierda

del sistema de conduccin. La activacin del His desde el lado izquierdo debera ocurrir en el mismo intervalo de conduccin que el His derecho. La rama izquierda, normalmente se encuentra, 1 a 1,5 cm inferior al registro ptimo de His y tiene un intervalo igual menor a 20 mseg, con una seal A:V de 1:10 menor. En raras circunstancias, en que la ablacin es ineficaz desde el lado derecho e izquierdo, la aplicacin de energa sobre la mayor seal de His (sobre cspide artica no-coronariana) puede originar ablacin del NAV. (12)

FIGURA 5. Imgenes fluoroscpicas en posicin oblicua anterior izquierda (OAI) y oblicua anterior derecha (OAD). Corresponden al abordaje arterial femoral (abordaje izquierdo retrgrado artico). Un catter de marcapasos definitivo-resincronizador est insertado en el ventrculo derecho (VD) y otro en el seno coronario (SC). El catter de ablacin (flecha) est posicionado donde se registra la seal de His.

En pacientes con bloqueo completo de rama pre-existente, la ablacin de la rama contralateral, determina la produccin de bloqueo AV completo. Tambin se puede obtener bloqueo AV completo, ablacionando la va lenta, adems de la va rpida del nodo AV. En pacientes con frecuencias ventriculares elevadas crnicamente, la abrupa normalizacin de la frecuencia cardaca, mediante la ablacin, puede producir anomalas en la repolarizacin y taquicardia ventricular polimorfa fatal (27-33). Este fenmeno ha determinado una elevada incidencia de muerte sbita post-ablacin del nodo AV, en las etapas iniciales de realizacin de sta tcnica. Actualmente, el riesgo de arritmias ventriculares polimorfas post-ablacin ha sido eliminado mediante la programacin del marcapasos a una frecuencia no menor a 80-90 lpm, inmediatamente despus de la ablacin. Luego se reduce la frecuencia cardiaca 10 lpm cada mes, hasta alcanzar la frecuencia deseada.

RESULTADOS La eficacia global de la ablacin del nodo AV es del 100%, en reportes recientes (13-20). La recurrencia es de alrededor del 5%. Nosotros en una serie de 50 pacientes (67), tuvimos un xito del 100%, sin recurrencias ni complicaciones. En un estudio multicntrico, randomizado (13), donde compararon la ablacin del nodo AV versus la terapia farmacolgica, en 43 pacientes con FA sintomtica, demostraron que la ablacin del nodo AV con implante de marcapasos fue superior en controlar los sntomas de palpitaciones, disnea e intolerancia al ejercicio, en un perodo de seguimiento de 6 meses. La mejora en la calidad de vida, tambin fue superior en el grupo de ablacin. Similares resultados fueron encontrados en otra gran serie de 107 pacientes (14). En las ltimas series de pacientes estudiados, no slo se evidenciaba mejora en la calidad de vida, tambin se disminuy el nmero de visitas al mdico, admisiones hospitalarias, y episodios de insuficiencia cardaca, de manera significativa. Adems, los costos fueron reducidos sustancialmente. Al lograr una regularidad en los intervalos R-R, el gasto cardaco y toda la perfomance cardaca pueden mejorar

(15,16). Tambin se ha observado una reduccin en los dimetros ventriculares e incremento en la contractilidad a los 6 meses post-ablacin (17). En los pacientes con taquicardiomiopata, se ha observado una recuperacin de los dimetros y de la funcin ventricular izquierda (18,19). Un metanlisis de resultados clnicos despus de la ablacin del NAV e implante de marcapasos, en 1181 pacientes que incluy a 21 estudios, demostr mejorias en la calidad de vida, fraccin de eyeccin y capacidad de ejercicio (20). La mortalidad total en este estudio fue de 6% a 1 ao y en el seguimiento a largo plazo fue similar a la de la poblacin general con FA (21).

COMPLICACIONES Las complicaciones directamente relacionadas al procedimiento de ablacin son raras, especialmente en los procedimientos con abordaje derecho. El riesgo de taquicardia ventricular polimrfica postablacin ha sido eliminado programando la frecuencia mnima del marcapasos a 80-90 lpm, despus del procedimiento (ver arriba). Alteraciones en la funcin del marcapasos son frecuentes durante la aplicacin de radiofrecuencia e incluyen inhibicin, asincrona, e induccin de taquicardia mediada por marcapasos (25,29) La interferencia puede ser mayor en los sistemas de estimulacin unipolares. Los problemas persistentes despus de la ablacin son infrecuentes, pero pueden incluir, necesidad de reprogramacin, elevacin de los umbrales de estimulacin y sensado, y dao directo de los cables. (25) Por estas razones, los marcapasos definitivos deben ser cuidadosamente evaluados, antes y despus de la ablacin.

ABLACION DEL NODO AV: INEFECTIVA O CON UN GRADO MAYOR DE DIFICULTAD La ablacin del nodoAV es usualmente un procedimiento simple y rpido. En ciertas ocasiones, el procedimiento puede presentar algunas dificultades. La ms comn, puede ser la incapacidad para encontrar una buena seal de His, esto puede deberse a un trayecto intramiocrdico a la presencia de escara post-quirrgica, en sta ocasin puede ayudar al mapeo el uso de un catter multipolar. En ocasiones la actividad elctrica continua durante FA, puede enmascarar el His proximal, la realizacin de una cardioversin (si es posible) facilita el registro. (66) Es aconsejable un muy cuidadoso mapeo de la zona de objetivo, para evitar mltiples aplicaciones inefectivas, que pueden generar edema y consiguiente ocultamiento de la seal de His, alejamiento del catter. En raras ocasiones, y a pesar de las maniobras, es imposible registrar el potencial de His, en ese caso puden realizarse lesiones lineares guiadas anatmicamente, antes de intentar un abordaje izquierdo. En este caso, el uso de catteres irrigados de 8 mm, puede compensar la ausencia de un mapeo ptimo. Una lnea de lesiones, en el septum, perpendicular al curso del haz de His, puede ser efectiva. Otro inconveniente, que puede presentarse, es que debido a una posicin inestable del catter con mal contacto tisular, se realicen muchas aplicaciones inefectivas, el uso de vainas preformadas con angulacin septal, puede ser de gran ayuda, especialmente en pacientes con gran dilatacin de las cavidades cardacas. Cuando no es posible realizar la ablacin desde el lado derecho, puede realizarse desde el lado izquierdo, como hemos comentado previamente.

ABLACION DEL NODO AV Y ESTIMULACION BIVENTRICULAR Actualmente, es una prctica habitual, en pacientes con indicacin de estimulacin por bradicardia despus de la ablacin del nodo AV por fibrilacin auricular, el implante de sistemas de estimulacin biventricular (resincronizadores). En este sentido, puede mencionarse el estudio PAVE, en pacientes con fibrilacin auricular crnica, refractaria a frmacos, elevada respuesta ventricular, que fueron randomizados a terapia de resincronizacin (TRC) estimulacin de ventrculo derecho (VD), despus

de la ablacin del nodo AV (70). En cuanto a los resultados, en pacientes sin disfuncin ventricular, no hubo diferencias entre los modos TRC y VD de estimulacin. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia cardaca se beneficiaron de la terapia con TRC despus de la ablacin del NAV. Esto sugiere que la poblacin donde debe dirigirse la terapia de TRC ms ablacin del NAV, es la poblacin con insuficiencia cardaca. An son necesarios estudios especficos, bien diseados y con la potencia adecuada para estandarizar el abordaje de ablacin del nodo AV ms TRC (71).

PRINCIPALES INDICACIONES DE ABLACION DEL NODO AV 1. Pacientes con fibrilacin auricular de elevada respuesta ventricular, refractaria a frmacos, quienes no son elegibles para ablacin de venas pulmonares. La decisin de realizar una ablacin de venas pulmonares de realizar una ablacin del NAV, no tiene un claro punto de corte. Si el paciente es anciano, probablemente la estrategia de ablacin del nodo AV ofrezca un mnimo riesgo con gran beneficio clnico. En los pacientes en los que la principal sintomatologa es debida a la prdida de la contraccin auricular en los jvenes, la ablacin de venas pulmonares, evitando el implante de marcapasos, puede ser la estrategia de eleccin (72-75). Pacientes con taquicardiomiopata, debido a fibrilacin auricular, refractaria a frmacos, recurrente, persistente permanente. Pacientes con marcapasos cardiodesfibriladores implantados, con fibrilacin auricular de alta respuesta ventricular. Si el dispositivo ya est implantado, generalmente la decisin es ms fcil. La fibrilacin auricular de alta respuesta, puede originar choques inapropiados, en los pacientes con CDIs. Debido a que la mayora de pacientes con CDI, tienen disfuncin ventricular, la utilizacin de un resincronizador, puede ser necesaria para evitar empeoramiento de la insuficiencia cardaca. Pacientes con implante de resincronizador, inhibido por fibrilacin auricular persistente de elevada respuesta ventricular. La terapia de resincronizacin es efectiva si la estimulacin es cercana a un 100%. Los pacientes no se benefician de la estimulacin biventricular si un 5 a 10% de la actvacin ventricular es por la conduccin intrnseca (sensada). En esta circunstancia, la ablacin del nodo AV, soluciona el inconveniente. Pacientes con fibrilacin auricular sintomtica, de alta respuesta, que tienen otra indicacin de estimulacin (bradicardia). Pacientes con sndrome bradicardia-taquicardia. En aquellos con disfuncin ventricular, puede ser elegible el implante de un resincronizador.

2. 3.

4.

5.

CONCLUSIONES La ablacin del nodo AV y la ablacin de venas pulmonares, no son excluyentes entre s. Si no puede obtenerse un control del ritmo, mediante uno dos procedimientos de ablacin de venas pulmonares, la estrategia ablacin de NAV e implante de marcapasos estara indicada. En el estudio AFFIRM (73+), el 5% de los pacientes requirieron una ablacin del nodo AV para control de frecuencia, habiendo fallado 2.4+0.7 frmacos (76). An en la era moderna, de las nuevas drogas, de los dispositivos complejos, de sofisticadas tcnicas de ablacin, la elegante simplicidad de la estrategia de ablacin y marcapasos no debera ser ignorada. Las actuales guas (1), avalan el uso de esta terapia, como una tcnica valiosa en el tratamiento de la fibrilacin auricular. REFERENCIAS 1. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: full text: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to

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Ablacin por Catter de Arritmias Cardacas

Editores: Dr. Josep Brugada Dr. Luis Aguinaga

Captulo 8: Ablacin de las taquicardias ventriculares idiopticas

Mximo Rivero Ayerza1 MD, Francisco Femena2 MD 1. Servicio de Cardiologa, Ziekenhuis Oost Limburg, Genk, Blgica. 2. Unidad de Arritmias. Departamento de Cardiologa. Hospital Espaol de Mendoza. Argentina

Introduccin Las taquicardias ventriculares idiopticas (TVI), constituyen bajo porcentaje de todas las taquicardias ventriculares (TV) (1) y se originan en pacientes sin evidencias de cardiopata estructural, alteraciones electrolticas, metablicas o enfermedades elctricas primarias (QT prolongado, Sndrome de Brugada, etc.). (2) Los mecanismos electrofisiolgicos propuestos son la actividad gatillada y la reentrada. (3) Presentan un patrn electrocardiogrfico caracterstico, los sntomas clnicos son variables, y la muerte sbita es excepcional. (1, 5, 6) Las TVI pueden clasificarse de acuerdo al lugar de origen ventricular, a la respuesta a los distintos frmacos antiarrtmicos, a la dependencia del nivel de catecolaminas y a criterios clnicos y electrocardiogrficos especficos (tabla 1).

ATP: adenosina; ARF: ablacin por radiofrecuencia; BB: beta bloqueadores; BCRD: bloqueo de rama derecha; BRI: bloqueo de rama izquierda; DTZ: diltiazem; MPsI: msculos papilares izquierdos; MPsD: msculos papilares derechos; TSVD: tracto de salida de ventrculo derecho; TSVI: tracto de salida de ventrculo izquierdo; TVFA: taquicardia ventricular fascicular anterior; TVFP: taquicardia ventricular fascicular posterior; TVFS: taquicardia ventricular fascculo septal

El tratamiento inicialmente farmacolgico, presenta resultados variables y no libre de efectos colaterales; siendo la ablacin por radiofrecuencia una opcin teraputica con alto ndice de curacin y baja probabilidad de complicaciones. (6-12) TAQUICARDIAS DEL TRACTO DE SALIDA VENTRICULAR (Sensibles a adenosina) Taquicardias del tracto de salida de ventrculo derecho (TSVD) Es el tipo ms frecuente de TVI. Aparece en individuos jvenes o de mediana edad, predominantemente mujeres. El principal mecanismo subyacente, es la sobrecarga del calcio intracelular, lo que llevara a un aumento de post despolarizaciones, las que iniciaran la taquicardia (actividad gatillada mediada por AMP-cclico). El AMPc, presenta un rol importante en la regulacin del calcio intracelular; al aumentar la concentracin del AMPc, aumenta los niveles de calcio intracelular. La adenosina es altamente efectiva en la terminacin de este tipo de TV, por la capacidad de disminuir las concentraciones del

AMPc. Otro mecanismo asociado, sera el automatismo aumentado mediado por catecolaminas circulantes. (13, 14) Presentacin Clnica Es una TV de tipo monomrfica que clnicamente puede presentarse como una forma repetitiva (accesos de TV no sostenida que alternan con fases de ritmo sinusal de duracin variable), suele aparecer en reposo y en casos excepcionales puede comportarse como una taquicardia de tipo incesante (figura 1). La otra forma es la paroxstica, que tpicamente aparece durante la actividad fsica o ante estrs emocional, y los episodios, cuando aparecen, son de larga duracin y requieren de alguna forma de tratamiento para su finalizacin. (15-18)

Figura 1: ECG de 12 derivaciones donde se observa la forma repetitiva de una TV monomorfa no sostenida con origen en el TSVD.

En el ECG de 12 derivaciones tienen un patrn caracterstico; con morfologa del QRS similar al bloqueo de rama izquierda, con un eje frontal inferior con ondas R predominantes en derivaciones inferiores. Dependiendo de su localizacin dentro del tracto de salida del ventrculo derecho, en DI el complejo QRS puede ser positivo, isodifsico o negativo. La transicin en las derivaciones precordiales (primer complejo con relacin R/S >1) aparece generalmente mas all de V3 o V4 (18-21) (figura 2).

Figura 2: ECG de 12 derivaciones donde se observan extrasistoles ventriculares con origen en el TSVD. Notese la presencia de ondas monofasicas en la cara inferior, complejo QRS relativamente angostos y ondas r menores a 0.2 mV en V1 y V2, sugiriendo un origen septal bajo.

Tratamiento La mayora de los pacientes con TV del TSVD, presentan un curso benigno con muy bajo riesgo de muerte sbita. (22-24) Esto es importante, ya que hay que diferenciar este tipo de taquicardias con la TV asociada a la miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho, que se asocia a un peor pronstico pudiendo ocasionar muerte sbita, especialmente en individuos jvenes, menores de 35 aos. (25, 26) La decisin de iniciar un tratamiento, depender de la frecuencia y severidad de los sntomas y ocasionalmente en el desarrollo de taquicardiomiopata. - Tratamiento Mdico Para la terminacin aguda, en casos que el paciente se presente sin compromiso hemodinmico, pueden utilizarse maniobras vagales, adenosina EV en bolo (6 a 12 mg) o verapamilo 10 mg EV. Este ltimo inhibe los canales de calcio tipo L, disminuyendo la concentracin del calcio intracelular. Si se presenta compromiso hemodinmico, se requerir de cardioversin elctrica externa. El tratamiento a largo plazo, es poco efectivo para evitar las recidivas, e incluye: beta-bloqueadores o antagonistas clcicos (verapamilo o diltiazen) como drogas de primera eleccin pero con un rango de efectividad relativamente bajo, entre el 25 a 50%. Como alternativas pueden utilizarse antiarrtmicos clase 1A, 1C o clase III, incluida amiodarona. (26, 27)

- Tratamiento Invasivo La ablacin por catteres (radiofrecuencia o crioablacin), en la actualidad es la primera opcin teraputica, con niveles de xito superiores al 90% y bajo ndice de complicaciones y recurrencias. (28-30) A fines de poder localizar el origen y mapear adecuadamente la arritmia es importante entender la anatoma del TSVD (31, 32). El TSVD es una regin anatmica delimitada por la vlvula pulmonar (superior) y por el tracto de entrada del ventrculo derecho (VD) con la porcin superior de la vlvula tricspide (inferior). La regin lateral est formada por la pared libre del VD mientras que la porcin medial la constituye la base del septo interventricular y fibras musculares del VD opuestas a la raz artica e inmediatamente por debajo de la vlvula pulmonar. La porcin superior del TSVD, presenta una forma convexa o en semiluna, con la regin posterolateral orientada hacia la derecha (adyacente a la cspide de la coronaria derecha) y la anteroseptal hacia la izquierda (cercana al epicardio ventricular izquierdo, adyacente a la vena interventricular anterior y a la arteria descendente anterior). El sitio ms comn de origen de las TV del TSVD est ubicado a nivel de la regin septal izquierda, por debajo de la vlvula pulmonar, en la regin infundibular de la misma. Localizacin electrocardiogrfica del origen de la taquicardia. Como mencionramos anteriormente las taquicardias originadas en el TSVD presentan un patrn de bloqueo de rama izquierda con transicin no antes de V3 (generalmente en V4). Por lo tanto la ausencia de r en V1 y una transicin ms all de V3 predicen un origen en el TSVD. Es decir cunto ms izquierdo el origen ms precoz la transicin y mas desviado a la derecha el eje. Cabe mencionar que una transicin en V3 es poco especfica a la hora de predecir el xito de la ablacin desde el TSVD. Una vez establecido el probable origen derecho la taquicardia, esta puede originarse en la pared libre del TSVD o en su regin septal. La activacin desde la pared libre del VD va a originar un complejo QRS mas ancho con ondas R bifsicas en la cara inferior (figura 3). Por el contrario si el origen es septal el complejo QRS es ms angosto ( 140 ms) y monofsico en las derivaciones inferiores (figura 2). Dentro de la pared septal o libre del TSVD el origen puede ser antero-medial (mas izquierdo) o postero-basal (mas derecho). Por lo tanto un origen antero-medial va a tener un eje mas a la derecha (QS en I o QS en AVL >AVR) y a medida que el origen sea ms postero-lateral el eje ser progresivamente ms izquierdo (aparicin de ondas r en I o QS en QVR>AVL). Para distinguir si el origen es superior o ms inferior cabe recordar que la orientacin del TSVD es izquierda, por lo tanto cuanto ms superior sea el origen ms a la derecha ser el eje. De esta manera habr ondas r ms prominentes (>0.2 mV) y una transicin ms precoz.

Figura 3: Panel izquierdo: Imagen radioscopica en oblicua anterior derecha donde se observa un cateter multipolo (fuera de mercado) posicionado en el TSVD y un catter de ablacin de navegacin magntica en el sitio de ablacin. Notese la flexibilidad del cateter. Panel derecho: ECG de 12 derivaciones que muestra un pace-mapping ideal en el sitio de ablacion (primer complejo QRS) comparado con la arritmia espontanea (segundo complejo QRS). Notese la presencia de complejos QRS anchos y con ondas bifasicas en derivaciones inferiores sugiriendo una ubicacin en la pared libre del TSVD.

Estudio Electrofisiolgico y Ablacin por Radiofrecuencia La forma de induccin de este tipo de taquicardias es compleja. En condiciones basales y con estimulacin auricular o ventricular programada a frecuencias crecientes, solo se consigue la induccin en un 30% de los casos. Por este motivo se recomienda la infusin continua con isoproterenol, ya que en ms de la mitad de los casos se consigue la aparicin espontnea de la taquicardia. (1, 22) El mapeo intracardiaco para seleccionar el sitio ptimo de ablacin, incluye la cartografa de activacin (electrograma intracardiaco ms precoz que precede el inicio del QRS del ECG de superficie, durante la taquicardia) y la cartografa de estimulacin o pace-mapping (estimulacin ventricular, durante el ritmo sinusal, en un determinado sitio, tratando que la morfologa del QRS en todas las derivaciones, sea similar a la de la TV espontnea o inducida). En las formas electrocardiogrficas tpicas, la cartografa de activacin durante la taquicardia muestra que la regin endocrdica ms precoz se encuentra en la regin del infundbulo pulmonar. Esta zona de mayor precocidad se caracteriza por potenciales intracavitarios de amplitud y aspecto normal que preceden al comienzo del QRS entre 20 a 60 ms. Lamentablemente no existe un punto de corte con respecto a la precocidad que permita predecir el xito de la ablacin. En caso de fracasar la ablacin en el sitio ms precoz del TSVD recomendamos siempre mapear la raz aortica, el TSVI y eventualmente el epicardio a travs del seno coronario distal. Con la cartografa de estimulacin se busca el punto donde con una estimulacin a una frecuencia similar a la de la taquicardia, se obtienen en las 12 derivaciones del ECG, complejos QRS con morfologa idntica. Una total concordancia o al menos en 11 de las 12 derivaciones del ECG, predice un mayor xito de la ablacin (21, 29) (figura 3).

Considerando que la pared del TSVD pude ser muy fina y por lo tanto ms pasible de perforacin generalmente iniciamos la aplicacin de radiofrecuencia con baja potencia (20 vatios) y dependiendo del efecto de la misma y la presencia de dolor la incrementamos progresivamente hasta un mximo de 50 vatios. En caso de utilizar catteres irrigados, que previenen la carbonizacin, utilizamos no ms de 35 vatios con un flujo de 11 ml/min y una temperatura menor a 43 grados. Cuando la aplicacin se realiza durante la taquicardia y es efectiva, esta suele finalizar luego de un breve perodo de inestabilidad, hasta desaparecer (figura 4). En los casos en que no se obtiene una adecuada estabilidad del catter debido a la taquicardia o en los casos en que la densidad de arritmias es muy baja, se puede realizar la aplicacin en ritmo sinusal, en la zona donde el pace-mapping es ideal (figura 3).

Figura 4: ECG de 12 derivaciones con registros intracavitarios, durante el inicio de la aplicacin de radiofrecuencia del foco de la TV localizado en la regin infundibular del TSVD (A), evidencindose la alteracin del mismo (B) hasta su desaparicin completa una vez finalizada la aplicacin de radiofrecuencia (C). Fotograma en proyeccin antero posterior, observndose la posicin del catter de ablacin (RF), en la regin infundibular del TSVD, donde se obtiene la eliminacin del foco arritmognico (D).

La comprobacin del xito primario de la ablacin comprende la repeticin del protocolo de induccin en condiciones basales y bajo la infusin de isoproterenol. La tasa de xito inicial es superior al 90%, mantenindose en el tiempo. La tasa de complicaciones graves relacionadas al procedimiento es baja. En nuestra experiencia el fracaso o la recidiva posterior est relacionada generalmente con la baja densidad de arritmia espontanea durante el procedimiento y la dificultad de induccin de de la misma, dificultando evaluar el xito del procedimiento. Otras causas pueden ser un mapeo inadecuado por inestabilidad del catter o, con menor frecuencia, por una localizacin intramural del origen de la taquicardia. (29, 33, 34) Sistemas de Mapeo Electro-anatmicos.

Los sistemas de mapeo electro anatmicos (CARTO o NavX) permiten reproducir la anatoma de la cavidad cardaca a estudiar y localizar en esta con mayor exactitud el origen elctrico de la arritmia; reduciendo significativamente la exposicin a la fluoroscopa y mejorando an ms la efectividad de la ablacin. A su vez permite localizar los distintos puntos donde el pace-mapping fue adecuado, para poder volver y aplicar radiofrecuencia en los casos en que la densidad de arritmia es muy baja. Otra opcin, en casos de difcil induccin de la TV o cuando esta es mal tolerada clnica o hemodinamicante, es el mapeo a travs de catteres multipolos (Non-Contact Mapping System, EnSite Array), que permiten una alta resolucin de la cartografa electro anatmica, a travs del registro de un simple latido extrasistolico (figura 5). Las limitaciones de este sistema, es el gran tamao del electrodo mapeador (que disminuye la tolerancia a la taquicardia por obstruccin del TSVD y dificulta el manipuleo del catter de ablacin), y el alto costo. (35-37)

Figura 5: Mapa de activacin del TSVD de una extrasstole ventricular obtenido con el sistema de mapeo multipolo (EnSite Array, St Jude Medical). Cada panel muestra una vista lateral derecha (izquierda) y oblicua anterior derecha (derecha) del TSVD. De izquierda a derecha y superior a inferior ntese la activacin progresiva del TSVD a travs de su regin inferolateral.

Rol de la Navegacin magntica (Stereotaxis) La utilizacin de catteres manejados por una fuente magntica externa ofrece varias ventajas a la hora de ablacionar las arritmias originadas en el TSVD. Estos catteres son blandos, ya que carecen de un sistema de deflexin, y por lo tanto disminuyen la posibilidad de perforacin y taponamiento que es una de las complicaciones ms frecuentes de estos procedimientos. Al ser blandos tampoco generan extrasstoles que pueden confundir o distraer al operador durante el mapeo, especialmente cuando la densidad de arritmia es muy baja. Con catteres de ablacin convencionales uno debe aplicar dos curvas opuestas (aurcula derechaventrculo derecho y ventrculo derecho-TSVD) para ganar acceso al TSVD que dificultan su mapeo. Otra ventaja del sistema de navegacin magntica es que el catter es blando y esta guiado desde su punta lo que permite mapear completamente el TSVD con suma facilidad y precisin. Por ltimo

durante la aplicacin de radiofrecuencia el catter se mantiene sumamente estable logrando aplicaciones ms efectivas y seguras. En nuestra experiencia este sistema ha resultado ser efectivo, gil y seguro para el tratamiento no solo de taquicardias del TSVD pero tambin en otras localizaciones ms sensibles como raz aortica (figuras 7 y 8) y tracto de salida del ventrculo izquierdo. (38, 39)

Figura 7: Panel izquierdo: Mapa de activacin en oblicua anterior izquierda de extrasstoles originadas en el seno coronariano derecho obtenido con el sistema electro anatmico CARTO 3 (Biosens-Webster). Ntese la densidad de puntos mapeado en el sitio de ablacin exitoso para evitar mltiples aplicaciones. Panel superior-derecho: angiografa de la arteria coronaria derecha con el catter de ablacin ubicado en el sitio de activacin ms precoz. Panel inferior-derecho: se evidencia en el sitio de aplicacin de radiofrecuencia una precocidad de 60 ms.

Figura 8: Ablacin de extrasstoles originadas en el seno coronariano izquierdo guiado por el sistema de navegacin magntico (Stereotaxis). Panel superior-izquierdo: oblicua anterior izquierda mostrando el catter de ablacin durante el mapeo del ventrculo izquierdo. Ntese la integracin con el sistema CARTO superponindose en la imagen de radioscopia. Panel superior-derecho: mapa de activacin del tracto de salida del ventrculo izquierdo y raz aortica. Ntese que la seal ms precoz (rojo) proviene del seno coronariano izquierdo. Panel inferior: ECG de 12 derivaciones mostrando extrasstoles espontaneas con pace-mapping ideal desde el sitio de ablacin.

Taquicardias del Tracto de Salida de Ventrculo Izquierdo (TSVI) Aunque poco frecuente, presenta similares caractersticas clnicas, electrocardiogrficas, electrofisiolgicas y farmacolgicas (sensible a la adenosina) que la TV de TSVD. Distintos sitios de origen han sido reconocidos en este tipo de TV, incluyendo la continuidad mitro artica; anillo mitral; cspides articas; la porcin superior basal del septo interventricular y regiones del epicardio. (40-49) Caractersticas Electrocardiogrficas Diversos patrones electrocardiogrficos pueden observarse: complejos QRS anchos, monofsicos (tipo R) en derivaciones inferiores; en las precordiales es caracterstico la presencia de onda R en V1 o una transicin precoz en V2 o V3; patrn de bloqueo de rama izquierda con un eje frontal inferior con una

transicin de R en V1 o V2; relacin R/S 1 en V3.42, 49-51 La presencia de S en V5-V6 sugiere un origen supra valvular artico y en caso de originarse en el seno de Valsalva coronariano derecho el complejo ser ms positivo en I (figura 6).

Figura 6: ECG de 12 derivaciones, donde se observa extrasistolia ventricular bigeminada con origen en raz artica, en seno no coronariano. Complejos monofsicos tipo R en cara inferior, imagen de pseudobloqueo de rama izquierda con transicin de R en V2-V3, y una relacin R/S en V3 mayor de 1.

Tratamiento -Tratamiento Mdico Las opciones teraputicas farmacolgicas, son similares a las descriptas para la TV de TSVD. -Tratamiento Invasivo La ablacin por catter en este tipo de TV, es segura y efectiva; especialmente en pacientes sintomticos y refractarios al tratamiento farmacolgico o en aquellos con taquicardiomiopata. (44, 47, 52-55) En los casos especiales de ablacin en la raz artica, se deben extremar las precauciones para evitar lesiones coronarias o en la vlvula artica. En los casos de focos localizados en los senos coronarianos, est indicado realizar una coronariografa para poder evaluar y localizar el nacimiento de las coronarias y evitar, durante la aplicacin de radiofrecuencia, lesiones de las mismas (figura 7). Como alternativa, se puede utilizar el ecocardiograma intracardaco, como gua de localizacin de los ostium coronarios. (49) Ac tambin la navegacin magntica ofrece ventajas con respecto a la ablacin convencional. Ms

all de disminuir la exposicin fluoroscpica del operador (ablacin remota), la precisin del mapeo, la integracin completa con CARTO, la imposibilidad de lesin traumtica del ostium de las coronarias por la flexibilidad del catter y la estabilidad del catter durante la ablacin son algunas de las ventajas de este sistema (figura 8).

TAQUICARDIAS FASCICULARES (Sensibles a Verapamilo) Son las TV idiopticas ms comunes, identificadas como una entidad inicialmente por Zipes et al (53) en 1979, quienes identificaron las siguientes caractersticas diagnsticas: a) induccin a travs de estimulacin auricular; b) configuracin electrocardiogrfica con imagen de bloqueo de rama derecha con eje a la izquierda y c) aparicin en pacientes sin evidencias de cardiopata estructural. En 1981, Belhassen et al (56), fue el primero en demostrar la sensibilidad al verapamilo de estas TV. Las TV fasciculares usualmente se presentan en forma paroxstica, son bien toleradas clnicamente siendo raro el sncope o presncope. Existen casos aislados de formas de presentacin permanentes, que pueden derivar en taquicardiomiopata. Una caracterstica distintiva, es su relativa estrechez del QRS y al ser fcilmente revertidas con verapamilo, pueden en muchos casos ser confundidas con taquicardias paroxsticas supraventriculares, del tipo de la reentrada nodal. Mecanismo El mecanismo propuesto es por reentrada, asociado a un aumento de la actividad gatillada mediada por AMPc. El substrato anatmico ha sido identificado en la regin nfero-posterior del septum ventricular izquierdo, localizacin anatmica de la hemirama posterior del haz de His. Durante la activacin endocrdica, se registran potenciales rpidos que preceden la activacin ventricular ms precoz, y representaran la activacin retrgrada de las fibras de Punkinje. (55-57) Clasificacin Se clasifican de acuerdo a las caractersticas electrocardiogrficas en tres subtipos: fascicular posterior, fascicular anterior y fascicular septal superior. Taquicardia Fascicular Posterior Corresponde al 90% de todas las TV fasciculares. (58) Electrocardiogrficamente se presentan como taquicardias con QRS estrecho (generalmente inferior a los 140 ms), con imagen caracterstica de bloqueo de rama derecha con desviacin del eje en el plano frontal hacia la izquierda (figura 9). En la derivacin DI cuando el complejo QRS es predominantemente positivo, presentan un origen en la regin medioseptal posterior del fascculo, a diferencia de cuando el complejo QRS es isodifsico o negativo, el origen es ms apical. (56, 58-61)

Figura 9: ECG de 12 derivaciones. Taquicardia con imagen de bloqueo de rama derecha y eje inferior izquierdo, compatible con una TV idioptica de tipo fascicular posterior

Taquicardia Fascicular anterior A diferencia de la anterior, es menos frecuente (10% de todas la TV fasciculares) y muestra un patrn electrocardiogrfico con una morfologa de bloqueo de rama derecha y eje en el plano frontal desviado hacia la derecha (complejos QRS positivos en derivaciones inferiores) (figura 10).

Figura 10 ECG de 12 derivaciones. Taquicardia con imagen de bloqueo de rama derecha y eje inferior a la derecha, compatible con TV idioptica fascicular anterior

Taquicardia fascicular septal superior Es extremadamente rara de ver, y cuando se presenta, exhibe un patrn electrocardiogrfico de imagen de rama derecha, sin modificaciones del eje en el plano frontal. Excepcionalmente puede presentar un patrn de imagen de pseudobloqueo de rama izquierda, con transicin de R en V3 y V4. (62) Tratamiento - Tratamiento Mdico En agudo, el verapamilo en infusin EV es efectivo para terminar la taquicardia, sin embargo su eficacia en prevenir las recurrencias es muy variable. Aunque generalmente este tipo de taquicardias no responden a la adenosina, se han descriptos casos de reversin especialmente en la TV fascicular anterior. (63)

- Tratamiento Invasivo Estudio Electrofisiolgico Pueden desencadenarse con estimulacin ventricular programada en ms del 90% de los casos. La estimulacin auricular a frecuencias crecientes o con la introduccin de extraestmulos en una cuarta parte de los pacientes, tambin puede inducir la taquicardia. La estimulacin ventricular interrumpe las taquicardias en forma reproducible y en la mayor parte de ellas se puede obtener el entrainment de la misma (figura 11). La inclusin de extraestmulos da lugar al reseteo, con patrones planos o de incremento progresivo en la relacin acoplamiento-intervalo, sugiriendo un mecanismo de reentrada. (64-67)

Figura 11: Caso de TV tipo fascicular posterior. Durante la estimulacin ventricular a una frecuencia cardaca fija, se produce la induccin de la taquicardia (flecha). Obsrvese como la morfologa del QRS estimulado es similar al QRS de la taquicardia en las 12 derivaciones

En algunos casos de induccin del tipo fascicular posterior, la actividad hisiana se registra en forma retrgrada, posterior al comienzo del QRS. La cartografa endocrdica ventricular izquierda, localiza el origen de la activacin ventricular en la zona apical o medio septal del septo interventricular, unos 20

ms antes del complejo QRS, evidencindose potenciales rpidos y de corta duracin (potenciales de Purkinje), que representan la activacin de las ramas de Purkinje de la hemirrama posterior o de la unin msculo-Purkinje (Figura 12). Tambin pueden evidenciarse una actividad elctrica fragmentada (potenciales medio-diastlicos), que preceden a los potenciales de Punkinje y corresponderan a la activacin de la zona de conduccin lenta del circuito de reentrada. (7, 68-71)

Figura 12: Panel izquierdo: mapa de activacin de una taquicardia fascicular posterior obtenido con el sistema de navegacin electro anatmica CARTO en vista oblicua anterior derecha. La bola roja marca la activacin del haz de His y la bola amarilla el sitio de ablacin exitoso. Ntese que la activacin ventricular es ms temprana distal al sitio de ablacin (zona roja). Panel derecho: electrogramas obtenidos con el catter de ablacin en el sitio de aplicacin mostrando el tpico potencial rpido de Purkinge precediendo a la activacin ventricular (unin musculo-Purkinje).

Ablacin por Radiofrecuencia Idealmente se intenta realizar la ablacin en taquicardia, ya que la terminacin de la misma durante la aplicacin es un excelente predictor de xito a largo plazo. La ablacin de la TVFP se realiza en la regin apical o medioseptal posterior del tabique interventricular (localizacin supuesta de la hemirama posterior). Para seleccionar el punto de ablacin se pueden utilizar la precocidad del electrograma local y la deteccin de potenciales rpidos (figura 12). En caso de fracaso puede utilizarse el pace-mapping (figura 11) o la ablacin de la hemirrama posterior. Los resultados alejados de la ablacin por radiofrecuencia son excelentes. La interrupcin precoz de la taquicardia durante la aplicacin se correlaciona con el xito del procedimiento. Posteriormente debe comprobarse la capacidad de induccin en condiciones basales y bajo infusin con isoproterenol. En algunas ocasiones, puede observarse la aparicin de hemibloqueo posterior luego de las aplicaciones, sin presentar implicancias clnicas en el largo plazo. (71-75) El abordaje en las TVFA, es similar, teniendo como gua para el sitio de aplicacin, los mismos criterios electrofisiolgicos que en la fascicular posterior. Dada la ubicacin ms anterior de la zona a ablacionar, deben extremarse las precauciones de no lesionar el haz de His y provocar un bloqueo AV completo, como complicacin potencial. Es fundamental contar con una referencia electro anatmica del haz de His durante el procedimiento de ablacin.

ARRITMIAS VENTRICULARES ORIGINADAS EN LOS MUSCULOS PAPILARES Los msculos papilares (MPs) son un potencial sitio de origen de arritmias ventriculares sostenidas y no sostenidas, en pacientes sin evidencias de cardiopata estructural. (76-79) Electrocardiogrficamente, a diferencia de las TV fasciculares, las que se originan en los msculos papilares izquierdos, presentan complejos QRS ms anchos, con imagen de bloqueo de rama derecha con eje superior o eje inferior de acuerdo a si el origen es en el MPs postero medial (ms frecuente) o anterolateral respectivamente. Menos frecuente de observar, es un origen en msculos papilares derechos. Presentan un patrn electrocardiogrfico tipo rS o QS en V1 con morfologa de bloqueo de rama izquierda, generalmente con complejos QRS anchos (mayor a 160 ms) y el eje en el plano frontal es habitualmente inferior. Cuando el origen es a nivel de MPs posterior o anterior, se encuentra una transicin de R posterior a V4 y con eje frontal superior (relacionado con una insercin ms apical de los MPs), a diferencia de un origen en el MP septal, donde la transicin de R se observa antes de V4 y con eje frontal inferior. (80) Habitualmente las TV originadas de los MPs, no son inducibles con estimulacin auricular o ventricular programada y si con infusin continua con isoproterenol o con rfagas de estimulacin, sugiriendo un mecanismo subyacente de actividad gatillada. (79, 80) Durante el estudio electrofisiolgico, es frecuente encontrar potenciales de Purkinje pre sistlicos y de bajo voltaje, relacionadas con reas regionales de retardo de la conduccin elctrica. El mapeo endocavitario de esta regin anatmica puede ser muy dificultosa, por lo que suele ser necesario recurrir a la utilizacin de sistemas de navegacin 3D o ecocardiograma intracardiaco. La ablacin por radiofrecuencia, es el tratamiento de eleccin, y a diferencia de otras TV idiopticas, requieren de mayor energa durante la aplicacin, para obtener resultados efectivos.

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Ablacin por Catter de Arritmias Cardacas

Editores: Dr. Josep Brugada Dr. Luis Aguinaga

Aspectos Prcticos de Ablacin de Arritmias Cardacas Captulo 9: Utilizacin de los Sistemas de Navegacin en Electrofisiologa
Armando Prez Silva y Jos Luis Merino Espaa 1. 2. Definicin y resea histrica de los sistemas Descripcin de los principales sistemas 1. Ensite NavX 2. Ensite Array 3. Localisa 4. RPM 5. CARTO Utilidades 1. Navegacin no fluoroscpica 2. Reconstruccin geomtrica, marcado de puntos de inters y de lesiones 3. Mapas electroanatmicos 1. Activacin 2. Voltaje 3. Impedancia 4. CAFE y frecuencia dominante 5. Ciclos de retorno 4. Integracin con tcnicas de imagen 1. TAC y RMN 2. Ecocardiografa intracardaca 5. Integracin con navegadores remotos 1. Niobe de Stereotaxis 2. Sensei de Hansen Medical 3. CGCI-Maxwell de Magnetecs Usos especficos 1. Asistencia al cateterismo transeptal 2. Ablacin e implante de dispositivos sin radioscopia

3.

4.

1. Definicin e historia La relacin entre los electrocatteres y la silueta cardaca, en una imagen bidimensional obtenida por fluoroscopia ha sido la nica referencia a la hora de interpretar la localizacin anatmica de los sustratos arrtmicos y la identificacin espacial de los electrocatteres. (1) La cartografa a travs de tcnicas convencionales usando rayos X (Rx), se basa en la capacidad del operador para crear

mentalmente circuitos de activacin basados en los datos de los electrogramas recogidos por los catteres intracavitarios. De este modo, la informacin que ofrece la cartografa en 2D tiene ciertas limitaciones ya que los procedimientos de ablacin con catter han evolucionado en los ltimos aos a la creacin de lneas de bloqueo y al aislamiento elctrico de estructuras, lo que implica la necesidad de un control preciso de la ubicacin del catter y de las peculiaridades anatmicas de cada paciente. A finales de los aos 90 se publicaron las primeras aplicaciones clnicas de los llamados sistemas de navegacin, que permitan una cartografa computarizada al margen de la gua fluoroscpica que permitan la visualizacin de todos o algunos de los electrocatteres de cartografa en 3D y en tiempo real. (2) Debe mencionarse que la reciente aparicin de sistemas de navegacin remota de los catteres, que permiten movilizar los catteres a distancia y que frecuentemente se combinan con los mencionados sistemas de asistencia a la navegacin, como se comenta ms abajo en este mismo captulo, han llevado a la confusin en la utilizacin del trmino de navegador, que se usa indistintamente para ambos tipos de sistemas pero que no debe llevar a confundirlos. Estos sistemas de asistencia a la navegacin se basan en la generacin de un campo de energa tridimensional (elctrico, electromagntico, ultrasnico, etc.) de forma que la posicin del catter explorador se determina mediante un sensor/emisor de este campo situado en su extremo distal y que permite, dependiendo de la variacin de la seal que recoja, estimar la distancia fsica que lo separa en cada eje de unas referencias estticas (que pueden ser externas o internas). La informacin recogida se digitaliza, procesa y representa en un modelo espacial digital, de forma que se observa en la pantalla del ordenador la representacin espacial del electrodo explorador, cuyo desplazamiento se puede controlar en las 3 dimensiones del espacio (navegacin 3-D no fluoroscpica). El marcado de puntos en este modelo tridimensional y su posterior unin por la aplicacin informtica llevan a la reconstruccin de la superficie endocrdica de las cavidades cardacas. Algunos de estos sistemas disponen adems de una unidad de registro de seales elctricas intracavitarias, es decir, actan como un polgrafo simplificado de electrofisiologa, lo que permite recoger las caractersticas elctricas (amplitud y tiempo de activacin de los electrogramas endocrdicos), junto a la posicin espacial de cada punto explorado. Esto introduce la posibilidad de representar mapas de activacin elctrica y de secuencia de despolarizacin, as como de voltaje de la seal en la representacin anatmica de la cavidad. De esta forma, se facilita el diagnstico de circuitos complejos de reentrada, as como la localizacin de reas de cicatriz o inertes elctricamente y que pueden actuar como barreras de la conduccin elctrica. Actualmente los principales desarrollos tecnolgicos en sistemas de asistencia a la navegacin en electrofisiologa son: el sistema CARTO (3) (Biosense, Cordis- Webster), la cartografa sin contacto (4) (EnSite NavX y EnSite Array; St Jude Medical), el sistema LocaLisa 2 (Medtronic) y el denominado sistema de posicionamiento tridimensional en tiempo real (5) (RPM; Real- Time Position Management System; Boston Scientific, S.A.) Si bien es cierto que los sistemas convencionales guiados por radioscopia siguen siendo por ahora pieza fundamental en la mayora de los procedimientos de ablacin tienen importantes limitaciones, esencialmente para el abordaje de sustratos complejos cada vez mas frecuentes; adems de disminuir los potenciales efectos dainos secundarios al uso de las radiaciones ionizantes tanto para los pacientes como para el personal sanitario. (6,7) Aunque la reduccin del tiempo de exploracin radiolgica proporcionada por estos desarrollos tecnolgicos podra parecer evidente, no se consigue optimizar sin una disciplina que nos habite a limitar al mximo el uso de la fluoroscopia, sin embargo cada vez mas grupos de trabajo en todo el mundo usan ampliamente estos sistemas no fluoroscpicos para reducir el tiempo de exposicin a la radiacin durante los procedimientos y mejorar los resultado de la ablacin. (8-11)

2. Descripcin de los principales sistemas En general, los sistemas de navegacin en electrofisiologa deben ser capaces de: (i) hacer una rplica lo mas exacta posible de la anatoma cardaca donde tiene lugar la arritmia subyacente, (ii) proporcionar una representacin de la activacin elctrica de esa cmara, y (iii) etiquetar los posibles sitios de ablacin o zonas de inters. La mayora de las sistemas de navegacin, presentan las

funciones descritas anteriormente, pero con algunas diferencias entre si que estn detalladas a continuacin. 2.1 LocaLisa (Medtronic Inc). Fue diseado en el departamento de cardiologa del Hospital Universitario de Utrecht, de los Pases Bajos en 1998. El sistema utiliza campos de energa a distinta frecuencia de aproximadamente 30 KHz. Tres pares de electrodos posicionados en las tres direcciones del espacio X,Y,Z, y en planos rectos unos a otros alrededor del corazn, son necesarios para localizar los catteres. Usando dichos electrodos, tres ondas de RF diferentes de bajo potencial son generadas para crear tres campos ortogonales en tiempo real, estos campos elctricos crean un gradiente de voltaje axial, permitiendo al sistema calcular la posicin de los catteres, para ello es necesario una referencia para calibrar el sistema con una referencia. Permite almacenar los puntos anatmicos correspondientes por donde se va colocando el catter a lo largo del estudio, con un error de precisin respecto a la posicin real del catter, de 1-2 mm. (12) Al igual que otros sistemas, tambin permite etiquetar los puntos de inters, tanto anatmicos (seno coronario, His, etc) como puntos clave para la ablacin por radiofrecuencia, pero que, por contra, slo ofrece navegacin no fluoroscpica y marcado de puntos, sin que disponga de reconstruccin anatmica ni de mapas de activacin o de voltaje (figura 1).

Figura 1. Uso del sistema LocaLisa para la ablacin del istmo cavotricuspdeo (ICT)en un paciente con aleteo aurcular comn. Panel superior se observa una vista virtual oblicua derecha y se representan el catter de ablacin (azul claro) y dos catteres diagnsticos (violeta); adems de los puntos de ablacin sobre el ICT (bolas amarillas, azules y rojas). Panel inferior; mismo caso con visin craneal.

Nuestro grupo de trabajo fue uno de los primeros en publicar la utilidad de ese sistema en la cartografa y ablacin de taquicardias ventriculares, con resultados aceptables (Figura 2). (13)

Figura 2. Ablacin de taquicardia ventricular asistido por el sistema LocaLisa en un paciente con cardiopata isqumica. Relacin entre los puntos de xito de la ablacin marcados con bolas rojas y los electrogramas intracavitarios en una representacin virtual del ventrculo izquierdo. Tomado de Abello et al. Ablacin de taquicardias ventriculares guiada mediante sistema LocaLisa en pacientes con cardiopata estructural. Rev Esp Cardiol 2004;57:737-44.

El sistema permite el control de la posicin de hasta 10 electrodos en una imagen biplano simultnea. Sin embargo, la ausencia de una construccin intracavitaria tridimensional es una de las principales limitaciones del sistema. Por otro lado, la independencia del navegador en relacin con el tipo de catteres usados en el procedimiento abarata de manera considerable su coste y generaliza su disponibilidad a la mayora de los laboratorios, aunque en la actualidad est poco difundida y ha dejado de desarrollarse hace algunos aos por la compaa responsable (Medrtornic). 2.2 CARTO (Biosense, Cordis- Webster) Este es uno de los sistemas mas antiguos, por lo tanto, mas difundido, lo que podra explicar en parte, el mayor sustento iconogrfico con respecto a otros navegadores. Se basa en la utilizacin de 3 campos magnticos generados por un emisor externo al paciente y que se ubica debajo de la mesa de operaciones. Este emisor utiliza tres bovinas que generan campos magnticos ultrabajos que cubren de manera espacio-temporal la regin del trax del paciente. Conjuntamente, un sensor magntico (integrado en la punta del catter de ablacin) sirve para medir la intensidad de este campo magntico. Figura 3

Figura 3. Emisor externo que se coloca debajo de la mesa de operaciones y que genera el campo electromagntico para la localizacin del catter de ablacin y la reconstruccin anatmica de la cavidad.

Este catter tetrapolar de punta flexible 7F (NAVISTAR, Biosense, Cordis- Webster) posee adems del sensor de campo magntico, un termopar cerca de la punta que se utiliza para el control de temperatura en el momento de realizar la ablacin. Para la localizacin del catter de cartografa en 3D y tiempo real, es necesario que se registre en relacin a un parche de referencia externo, que se fija en la espalda del paciente. As permite compensar tanto el movimiento de los latidos cardacos, como los del paciente. A la vez que el catter va adquiriendo puntos para la reconstruccin anatmica mientras es desplazado a lo largo de la superficie interna de la cmara, registra los tiempos de activacin de los potenciales locales para realizar el mapeo de la arritmia. Es importante comprender que estos tiempos se realizan comparndolos con un punto, instante, de referencia que es escogido, se debe seleccionar un catter o seal de superficie en posicin estable (seno coronario, pex del ventrculo derecho, QRS etc), con el fin de proporcionar la referencia elctrica en la ventana de inters . De esta forma, cada punto cartografiado se relaciona el tiempo de activacin con respecto a la seal de referencia de la venta de inters en una localizacin 3D del endocardio. (14) De esta manera, el tiempo transcurrido entre el electrograma registrado por el catter hasta la activacin de la referencia escogida puede ser precoz, simultneo o tardo, y es calculado automticamente por el sistema, pero a menudo ha de ser reajustado manualmente. Viene representado por una gradacin de colores, siendo el color rojo lo ms precoz (el punto cuya activacin precede ms al del electrograma de referencia) y el violeta lo ms tardo; los puntos de activacin intermedia se van representando con un degradado de los colores del arco iris. La informacin electrofisiolgica relevante, que identifica reas de precocidad (mediante mapas de activacin), curso de circuitos reentrantes (mapas de propagacin) o reas de cicatriz endocrdica que delimitan istmos tisulares (mapas de voltaje), se nos presenta en un soporte de imagen que facilita la integracin anatmica y funcional, sobre todo en cartografas complejas. 2.3 RPM (Realtime Position Managment) (Boston Scientific) Comenz a desarrollarse en 1999. Es un sistema basado en la tecnologa de ultrasonidos. Para ello son necesarios tres catteres con sensores de ultrasonido para la configuracin de la reconstruccin anatmica, dos catteres diagnsticos (seno coronario y ventrculo derecho) de curva fija y de dimetro de 6 French, y un catter de ablacin de 7 French. Los pulsos de ultrasonido son enviados a los traductores de los catteres, y a travs de el retardo del ultrasonido se calcula en un espacio determinado, la posicin 3D y la distancia entre los catteres. (15) Figura 4.

Figura 4. Representacin de virtual de la aurcula derecha durante la ablacin del istmo cavotricuspedeo en un paciente con aleteo auricular comn usando el sistema RPM.

Igualmente permite realizar como los primeros sistemas todas las funciones mencionadas anteriormente, pero presenta importantes limitaciones que han limitado su uso en la actualidad, como el hecho de requerir catteres exploradores especiales con transductores ultrasnicos, lo que complica y encarece los procedimientos, adems se ha descrito que produce interferencia generada por la aplicacin de RF (aunque esto fue mejorado con la aplicacin de pulsos intermitentes de RF). 2.4 Cartografa sin contacto: EnSite Array (St Jude Medical) Esta compuesto por un catter de 9 French de dimetro que posee en la punta un baln sellado en forma de elipse con un volumen de 8 ml y con 64 electrodos que se distribuyen en la superficie de dicho baln (que se coloca en la cavidad que se desea cartografiar). Figura 5. La principal caracterstica de este sistema es que el baln permite la recoleccin de datos electroanatmicos sin la necesidad de estar en contacto directo con el tejido (de ah su nombre).

Figura 5. Panel de la izquierda y centro: uso del sistema EnSite Array para la reconstruccin anatmica de la aurcula derecha (RA) en un paciente con una taquicardia focal de la crista terminalis. Puede observarse el punto de activacin mas precoz de la taquicardia (zona blanca). Panel de la derecha: electrogramas virtuales monopolares reconstruidos con el catter cesta en la aurcula derecha.

Para localizar el catter de cartografa en 3D, se administra una seal de baja energa, de 5,6 KHz, que pasa forma alternante entre dicho catter de cartografa y el electrodo proximal del catter sin contacto, de esta manera el sistema determina el ngulo con el que entra la seal y permite reconocer su procedencia espacial. De esta forma permite mover el catter de cartografa sobre cualquier punto del endocardio virtual evitando el uso de fluoroscopia. La informacin de los 64 electrodos (en forma de electrogramas unipolares) son recogidas por el baln, filtradas y digitalizadas. Finalmente, a partir de los 64 electrogramas, el sistema utiliza una aplicacin matemtica y consigue obtener mas de 3000 electrogramas virtuales, asignados cada uno de ellos a un punto de la superficie endocrdica. Estos electrogramas se filtran nuevamente, se hacen las medidas de voltaje, se codifican en color y a partir de ah se hace la representacin de la imagen 3D. (Figura 5) Los datos obtenidos pueden presentarse de diferentes formas: La cartografa isopotencial muestra los voltajes detectados por el Array en forma de mapas tridimensionales, en los que el color representa los intervalos de potenciales elctricos de hasta 3000 de puntos que se distribuyen por la superficie endocrdica y simultneamente se realiza una animacin de la misma informacin en la ventana de mapas isopotenciales. La herramienta de Bsqueda de Activacin Ms Precoz proporciona una interfaz sencilla para localizar el sitio de activacin ms precoz en un latido ectpico.

Su principal ventaja consiste en la adquisicin de mltiples electrogramas incluso con un solo latido, resultando especialmente til en el mapeo de extrasstoles, taquicardias no sostenidas y en trastornos del ritmo mal tolerados hemodinmicamente. Las desventajas incluyen la inexactitud en la morfologa y tiempo de activacin de los electrogramas de puntos ubicados a grandes distancias del catter baln, la dificultad en su posicionamiento, especialmente en ciertas cmaras como el ventrculo izquierdo en el que su empleo resulta problemtico, y la imprecisin en la reconstruccin anatmica de la geometra de ciertas porciones de las cmaras estudiadas. 2.5 Sistema EnSite NavX (St Jude Medical): El sistema NavX se comenz a utilizar de forma rutinariaen 2004. (16,17) Se basa en potenciales elctricos de baja frecuencia para obtener la imagen del corazn. Consiste en tres pares de parches ubicados en la superficie del cuerpo, y colocados en ejes ortogonales con respecto al trax del paciente. Cada par de parches genera potenciales elctricos. Estos campos elctricos crean un gradiente de voltaje axial, de esta manera, el voltaje registrado y la impedancia que genera cada electrodo del catter permiten definir la distancia respecto a cada parche, y finalmente su localizacin en el espacio, que a su vez es calibrada con la ayuda de un electrodo de referencia. El sistema de navegacin puede mostrar en un espacio 3D cualquiera de los catteres de electrofisiologa convencionales lo que simplifica y no encarece tanto los procedimientos. Permite la visualizacin de hasta 8 catteres de cualquier tipo y de 64 electrodos simultneamente (Figura 6).

Figura 6. Panel de la izquierda: representacin esquemtica de de los tres pares de parches que generan el campo de navegacin sobre el torso del paciente. Panel centro y derecha: reconstruccin anatmica de la aurcula derecha (AD), vena cava inferior y cava susperior (ICV, SVC) y anillo tricuspdeo (TA) en un paciente al que se le realiz ablacin del istmo cavo tricuspdeo asistido por el sistema Ensite NavX. En la reconstruccin anatmica pueden observarse la representacin de un catter de ablacin, un multipolar alrededor del TA y un tetrapolar emplazado en el seno coronario (CS)

Al igual que la mayora de los sistemas antes descritos, el sistema EnSite NavX se basa en la adquisicin de informacin elctrica de la superficie endocrdica con uno o varios electrodos exploradores, posteriormente dicha informacin se digitaliza, procesa y representa en un modelo espacial digitalpara navegacin 3D no fluoroscpica. El marcado de puntos en este modelo tridimensional y su posterior unin por la aplicacin informtica reproducen la reconstruccin anatmica. Por otra parte, para la reconstruccin anatmica de la cavidad a explorar, y la creacin de diferentes tipos de mapas el sistema necesita una referencia que puede ser externa (parches cutneos) o interna (electrocatter localizado en una cavidad cardaca). Permite obtener puntos de anatoma, activacin o voltaje punto a punto o de forma simultnea con todos los catteres que estn dentro de la cmara cardaca. Tambin tiene la posibilidad, al igual que el sistema CARTO, de realizar integracin de la imagen reconstruida con imgenes de TAC o RMN cardaca. El sistema EnSite NavX cuenta con unas

caractersticas similares a las de los sistemas de registro de electrofisiologa tradicionales, permitindole la obtencin, el almacenamiento y la visualizacin como trazados de forma de onda de ECG de superficie y de electrogramas intracardacos. Existen algunas limitaciones como la distorsin de la reconstruccin anatmica que se puede ver en algunos casos, sobretodo en estructuras complejas para elacceso con el catter explorador (anillos valvulares, ostia de venas pulmonares, etc) por lo quedificulta la obtencin geometra mas real. Es importante resaltar que el sistema permite la adquisicin de puntos de anatoma bajo 5 modalidades distintas (desde velocidad adquisicin muy lenta hasta muy rpida), la principal limitacin de las modalidades rpidas es la prdida del detalle de estructuras anatmicas. Hecho este a tomar en cuenta cuando se desea realizar reconstrucciones anatmicas que requieran de cartografa mas minuciosa. Por el contrario, la utilizacin de modalidades lentas o muy lentas en el proceso de adquisicin de puntos anatmicos dar como resultado mayor detalle de las estructuras. Por otra parte, como se describi anteriormente, la reconstruccin anatmica depende de una referencia (externa o interna), por lo que pequeos desplazamientos de esta referencia repercuten de forma importante en la estabilidad espacial del mapa. Este ltimo elemento, se puede mejorar con el uso de catteres de fijacin activa para la referencia interna o a travs de la herramienta Enguide Aligment que permite arrastrar el mapa y recolocarlo donde se encontraba previamente.

Tabla 1. Comparacin entre los diferentes tipos de sistemas de navegacin no fluoroscpica. *: corregido con la versin Carto3 y corregido con la herramienta de Field Scaling del sistema EnSite NavX

3. Utilidades 3.1 Navegacin no fluoroscpica La navegacin no fluoroscpica se refiere a la posibilidad de desplazarse y realizar cartografa dentro de las estructuras cardacas a travs de una serie de sistemas sin la necesidad de gua convencional fluoroscpica; se basan en la generacin de un campo de energa tridimensional (elctrico,

electromagntico, ultrasnico, etc.) de forma que la posicin del catter explorador se determina mediante un sensor/emisor de este campo situado en su extremo distal y que, dependiendo de la variacin de la seal que recoja, permite estimar la distancia que lo separa en cada eje de unas referencias estticas. En la actualidad muchos de los laboratorios de electrofisiologa en el mundo, se han apegado a estas tecnologas, hacindolas parte rutinaria y complementaria en los procedimientos de ablacin. Debido a las consecuencias deletreas de la radiacin sobre el paciente y el personal de salud, existe una tendencia cada vez mayor a utilizar estos sistemas, e incluso, utilizarlos de forma exclusiva (sin apoyo de Rx) en algunos sustratos. (17-21) 3.2 Reconstruccin geomtrica, marcado de puntos de inters y de lesiones I. Reconstruccin geomtrica Esta herramienta proporciona el primer paso para la cartografa 3D de la arritmia. Un sistema de navegacin debe tratar replicar fielmente la anatoma de una estructura en estudio. Es decir, la reconstruccin geomtrica se debe parecer a la cmara en estudio. La medida de que tanto se puedan depende tanto del operador como del software disponible. El marcado de puntos en un espacio3D y su posterior unin por la aplicacin informtica tienen como resultado la reconstruccin de la superficie endocrdica de las cavidades cardacas. La resolucin de la anatoma es por lo tanto el resultado del nmero de puntos que se tomen durante el proceso de creacin de la geometra. Cuantos mas puntos se tomen, mas representativa ser la reconstruccin. Las superficies se crean arrastrando suavemente un catter seleccionado a localizaciones de una estructura cardaca. A medida que se mueve el catter, se recogen puntos en todos los electrodos del catter y entre ellos. Las superficies se delimitan alrededor de los puntos ms externos. Este proceso se puede repetir para crear varias superficies, borrar o editar posteriormente. El problema de los sistemas de cartografa, proviene de los algoritmos utilizados para conectar grficamente tres o mas puntos (interpolacin) tomados con el catter explorador, para posteriormente realizar un segmento de anatoma y posterior volumen de la cavidad. Esta interpolacin entre puntos a lo largo de una anatoma no complicada, reproduce de forma bastante parecida geometra de la cavidad en estudio; sin embargo en los casos de estructuras de salida o entrada como las vlvulas, venas, etc, el proceso de reconstruccin puede ser menos exacto. Algunos sistemas son ms propensos a "obliterar la interpolacin", suavizado los ngulos que definen las estructuras subyacentes y dando una imagen mas homognea. II. Marcado de puntos de inters y de lesiones Por medio de esta herramienta, en los diferentes sistemas se pueden asignar etiquetas (marcas espaciales) del catter de ablacin o de los catteres diagnsticos y recolocarlos (en casos de desplazamiento involuntario o durante la cartografa) de forma bastante precisa en los puntos de inters. Esto permite entre otras cosas, poder realizar la ablacin por radiofrecuencia usando un abordaje anatmico en ritmo sinusal. Este mtodo es particularmente til en las taquicardias con mala tolerancia hemodinmica como las taquicardias ventriculares, debido a que la informacin de la cartografa puede ser adquirida y grabada durante episodios cortos de taquicardia, y posteriormente realizar la ARF en ritmo sinusal. (22) Figura 7

Figura 7. Izquierda: Reconstruccin anatmica 3D de la aurcula izquierda con sistema CARTO en un paciente que se le realiza ablacin de fibrilacin auricular. Estn etiquetados los puntos de inters antes de realizar la ablacin (ostia de venas pulmonares) y posteriormente marcados con bolas rojas para guiar la radiofrecuencia. Centro y derecha: proyecciones oblicua derecha e izquierda con ligera angulacin craneal de unareconstruccin anatmica realizada con el sistema EnSite NaxX del ventrculo izquierdo con el tracto de salida y la raz de la aorta en un paciente que se le realiz ablacin de una taquicardia ventricular idioptica de la unin mitroartica. Se puede observar la demarcacin de la zona del His con una etiqueta, el potencial de rama izquierda (bola amarilla) y zona de mayor precocidad donde se realiz la ablacin efectiva en ritmo sinusal (circulo rojo).

De la misma forma se pueden etiquetar estructuras importantes como el His, que son usualmente evitadas durante la ablacin. La posibilidad de marcar sitios de ablacin no exitosa ayuda a identificar la localizacin correcta al momento de ablacin y evitar la formacin de edemas locales debido a mltiples aplicaciones infructuosas especialmente en los casos de taquicardias auriculares focales, TV idiopticas o vas accesorias. Figura 8

Figura 8. A: Reconstruccin anatmica con sistema EnSite NaxX de la raz aortica (Ao), ventrculo izquierdo (VI) y tronco de coronaria derecha e izquierda (CD, CI) en un paciente que se se realiz ablacin por radiofrecuencia de con una va accesoria lateral izquierda sin la utilizacin de sistema de fluoroscpia. Proyecciones oblicua derecha (mapa de la izquierda) y oblicua anterior izquierda (mapa de la derecha). Obsrvese el marcado con una bola roja de la zona de aplicacin de RF exitosa en el anillo mitral lateral. Igualmente se observan la los catteres de ablacin (blanco), tetrapolar de seno coronario, His y pex de ventrculo derecho (azul, amarillo y rosa respectivamente). B: reconstruccin anatmica simultnea de la aurcula derecha, venas cavas y aurcula izquierda en un paciente que se le realiz ablacin de fibrilacin auricular. Puede verse como se delimit el abordaje transeptal con bolas blancas.

3.3 Mapas electroanatmicos 3.3.1. Mapas de activacin Estos sistemas cartografa requieren de la seleccin de una seal de referencia que definimos como marcador y que representa el valor cero para los tiempos de activacin, siendo negativos (todos los electrogramas que preceden a la referencia) o positivos (los que siguen a la misma), esto se traduce en tiempos de activacin mas precoces o tardos respectivamente registrados en los distintos puntos de la geometra con respecto al tiempo de activacin registrado desde el sitio de referencia. As mismo, definimos una ventana de inters entendida como el intervalo temporal en relacin con el punto de referencia durante el cual el tiempo de activacin local es determinado en el canal de cartografa. Para obtener una ventana de inters ptima requiere del conocimiento del mecanismo de la arritmia subyacente (focal, macrorrentrada), ya que errores en el diagnstico de la taquicardia se reflejarn tiempos de activacin errneos y en consecuencia en una creacin de mapas de activacin invlidos. Por ello es necesario realizar previamente el diagnstico a travs de maniobras electrofisiolgicas. La referencia puede ser un electrograma intracavitario o una seal del EGG de superficie, que suele representar la activacin de la cmara de origen de la arritmia (por ejemplo, electrograma de seno coronario proximal para la cartografa de taquicardias auriculares, o electrograma de pex de ventrculo derecho en las vas accesorias o TV). (3,23) En la mayora de los casos, se usa como referencia los electrogramas intracavitarios mas que el ECG de superficie ya que se relacionan mas con la apariencia y los tiempos de activacin, y en consecuencia son mas representativos. De cualquier manera, se debe escoger una seal de referencia que sea estable y, que durante el proceso de cartografa no sea desplazada por el catter explorador, adems idealmente no debe tener componentes de campo lejano para evitar seleccin de seales errneas. Como se nombr anteriormente, para ello, se han ideado catteres de fijacin activa con muy buenos resultados y baja tasa de complicaciones. Cualquier componente de este electrograma puede ser usado como referencia, incluyendo la deflexin mxima (pico positivo), deflexin mnima (pico negativo) o mxima o mnima pendiente (dV/dT). Al construir el mapa tridimensional, los tiempos en el punto de referencia servirn para determinar los tiempos de activacin en el catter de cartografa en relacin con los puntos adquiridos. De esta manera, el mapa de activacin se muestra mediante una escala de colores de rojo en el sistema CARTOo blanco en el sistema EnSite NaxV (ms precoz) a violeta (ms tardo), que representan los tiempos de activacin de cada una de las zonas del endocardio; dicha informacin resulta muy til, por ejemplo en taquicardias focales, donde el foco de la taquicardia se activar de forma ms precoz y, por lo tanto, estar representada en rojo/blanco. En aquellas taquicardias por reentrada encontraremos que las zonas rojas (ms precoces) se ubicarn junto a las violeta (ms tardas). (2426) Aunque conviene mencionar que si existe un istmo de conduccin lenta pequeo que no hemos localizado podemos encontrar que nos faltar parte del arcoris en la cavidad y que el violeta se continua con amarillo en lugar de con rojo, o el rojo sigue al verde en vez de al violeta (puede aparecer violeta en la orejuela izquierda pero no tiene nada que ver en el circuito si no que le llega de forma tarda al mismo tiempo que a la zona de conduccin lenta). La versin nueva del sistema Ensite (Velocity) y el sistema CARTO permiten a la vez que el catter va adquiriendo puntos para la reconstruccin anatmica mientras es desplazado a lo largo de la superficie interna de la cmara, registrar los tiempos de activacin de los potenciales locales para realizar el mapeo de la arritmia. En las versiones anteriores al Veolcity (NavX versin 8) se puede realizar este mismo procedimiento pero de forma retrospectiva. (figura 9)

Figura 9. A: Mapa de activacin de un aleteo auricular comn sobre una reconstruccin anatmica 3D de la aurcula derecha, venas cavas y seno coronario asistido con sistema Ensite NavX. Se observa el cambio de isocronas que coincide con la longitud de ciclo de la taquicardia. Vase que la zona blanca (mas precoz) se encuentra yuxtapuesta a la zona violeta (mas tarda), patrn tpico observado en las macrorrentradas. B: caso similar al anterior, pero realizado con sistema electromagntico CARTO.

3.3.2 Mapas de voltaje: La realizacin de mapas de voltaje resulta muy til para permitirnos definir aquellas zonas donde el catter de cartografa no registra ninguna seal, o si aparece es de muy baja amplitud. Estas zonas de nulo o mnimo voltaje son compatibles con reas de cicatriz, fibrosis o necrosis, y en sus

inmediaciones o dentro de ella podemos detectar pequeos canales de conduccin conservada pero ralentizados que representan el sustrato donde se sostiene la taquicardia. Estas reas estn usualmente rodeadas de zonas de voltaje conservado. El lmite de voltaje de miocardio sano se ha establecido por encima de 0,5 mV y el de cicatriz por debajo de 0,1 mV, considerndose las zonas con voltajes intermedios como reas donde se suelen encontrar los canales de conduccin lenta. (27-30) Permite evaluar la condicin funcional del tejido, ya que el tejido cardaco normal que es capaz de transmitir el impulso elctrico, este registra usualmente voltajes intracardacos arriba de 1.5 mV (bipolar), y aquellas zonas con voltajes intracardacos menores a 0.5 mV (bipolar) son zonas que no lo conducen. Se aplica una escala de color superimpuesta a la reconstruccin tridimensional para observar los voltajes medidos durante el mapeo en el tejido cardaco. Esta es una herramienta muy utilizada cuando se tienen zonas de cicatriz amplias que requieren especial atencin para definir sus contornos en pacientes con cicatrices post incisionales o con cicatriz post infarto. Cabe mencionar que los mapas de voltaje que pueden ser desplegados por algunos sistemas incluyen tanto voltajes unipolares como bipolares. (31) En el mapa de voltaje, la escala de colores se refiere a la amplitud de las seales; el vector rojo corresponde al rea de menor voltaje y el violeta, a la de mayor voltaje. En general, el color gris identifica zonas de fibrosis y cicatriz sin seales elctricas. (32.33) 3.3.3 Mapas de impedancia: Para la construccin del mapa de impedancia se requiere de un circuito de impedancia: el generador de radiofrecuencia, el catter de ablacin y un parche de referencia. La impedancia (R) se mide tras liberar desde el generador una corriente elctrica usualmente de 50 kHz y baja amplitud (2A), y se representa en un mapa 3D. El contacto entre el catter y el tejido debe ser ptimo para evitar lecturas errneas de R. Para ello, se sugiere hacer al menos, 2 mediciones en cada punto y que tengan una variacin menor de de 2 en la misma posicin. El mapa tridimensional de impedancias de la cavidad a estudiar se puede realizar con cualquier sistema de cartografa electroanatmica disponible, codificando en colores (rojo, el valor ms bajo; violeta, el ms alto) las R. El mapa obtenido puede de igual forma ser integrado a la imagen de la tomografa computarizada o RMN. (34) El valor basal de la impedancia cardiaca est determinado por multitud de factores, algunos biolgicos, como el volumen de sangre dentro de una cavidad, el radio de sta o la resistividad de estructuras adyacentes. Hay que tener en cuenta tambin factores extrnsecos como el tamao y la colocacin del parche de referencia, el tamao del electrodo del catter de cartografa, la presin que se ejerce en el tejido, la fuente de energa utilizada y factores relacionados con el paciente, como la superficie corporal. Todo ello hace que la Rvare para cada investigador y cada centro, por lo que cada uno debera conocer sus valores. (35) El valor de los mapas de impedancia radica en el fundamento que las impedancias pueden variar en algunos tejidos, por ejemplo venas pulmonares y ostia, por lo que se podran identificar zonas de transicin utilizando estos mapas 3D para guiar la ablacin con seguridad. 3.3.4 CAFE y frecuencia dominante Los mapas de CAFEs (de su siglas en ingls: Complex Atrial Fractionated Eelectrograms) se basan en el argumento que durante la cartografa de FA en algunas zonas de la aurcula (tanto derecha como izquierda) se pueden obtener electrogramas fraccionados y que, en humanos han sido relacionados con reas de conduccin lenta (puntos crticos para ondas reentrantes) y con ello para el mantenimiento de FA. La identificacin de estos sitios puede servir de objetivo durante la ablacin de FA para mantener el ritmo sinusal. (36,37) Inicialmente la identificacin de estas zonas con electrogramas complejos estaba basada en la inspeccin visual por parte del operador, sin embargo, recientemente (38) se ha creado un software usando el sistema EnSite NavX mapping (St. Jude Medical Corporation, St. Paul, MN, USA), que permite la identificacin automtica de zonas con alta densidad de electrogramas fraccionados. Arbitrariamente, un electrograma es definido como fraccionado si, dos o mas deflexiones estaban presentes, o si la duracin del electrograma es mayor a 50 ms y menor de 120 ms, y como punto de corte de tejido sano, una amplitud de 0,1 mV. (39,40) Estos electrogramas son detectados por un catter multipolar y proyectados sobre la imagen 3D de la reconstruccin electroanatmica, de esta forma servir de gua para la ablacin de estos puntos

crticos. La principal limitacin de estos mapas es la sobrestimacin por seales de campo lejano y por otro lado la falta de contacto durante la cartografa con el catter multipolar que conllevara a una subestimacin de los mismos. Por otra parte, el anlisis del dominio de frecuencia se ha utilizado para estimar la forma de activacin auricular en el caso que los electrogramas que se registren muestren variaciones en la amplitud y la frecuencia (frecuencias dominantes). Existe correlacin entre la frecuencia dominante y la activacin de rotores, crticos para el mantenimiento de la FA. (41) La FA puede ser la expresin de la activacin simultanea de mltiples estructuras con distinta frecuencia e independientemente unas de otras (venas pulmonares, orejuela, distintos circuitos auriculares, etc), el resultado es que los registros en muchospuntos tienen una mezcla de seales (locales y a distancia) que hace imposible la identificacin de un patrn claro. Elanlisis espectral y transformada de Fourier permiten identificar patrones de regularidad y descomponer la seal registrada en un canal en mltiples picos de frecuencias.De esta forma, sobre la reconstruccin anatmica 3D de ambas aurculas, es posible representar un mapa de frecuencias dominantes durante FA (CARTO Biosense Webster, Diamond Bar, CA), al obtener puntos con el catter de cartografa, se asignan las zonas con electrogramas con mayor amplitud como zonas de frecuencia dominante. Se codifican en colores las frecuencias, de manera que las frecuencias bajas se representan en rojo y las altas en color violeta. De esta formaes posible realzar aislamiento de las venas pulmonares si en un punto hay un pico de alta frecuencia desde el cual hay conduccin fibrilatoria. (42,43) 3.3.5 Mapas de ciclo de retorno La cartografa convencional presenta limitaciones como por ejemplo no poder distinguir la activacin pasiva de una cmara, de otra en un sitio a distancia (donde se encuentre el circuito de la taquicardia). Por otra parte, los mapas de activacin pueden confundir y no dejar claro el patrn de activacin. En este sentido,y teniendo en cuenta la limitacin de recordar varios puntos donde se ha hecho encarrilamiento, se describi por nuestro grupo (44) y posteriormente por otros autores (45) que a travs de la representacin grfica de los ciclos de retorno post encarrilamiento usando mapas electoanatmicos, se puede definir el circuito activo de la macrorrentrada. Para ello se obtiene una reconstruccin electroanatmica virtual de la cavidad a estudiar (aurcula derecha, izquierda, ventrculos, etc) mediante un sistema de navegacin no fluoroscpica. Sobre esta reconstruccin se representaun mapa de ciclos de retorno mediante la adaptacin en un mapa de activacin del sistema de navegacin, con los valores que se obtienen de la cartografa de encarrilamiento. De esta manera, se realiza encarrilamiento de al taquicardia de 10 a 20 ms por debajo de la longitud de ciclo de la misma y por convencin, se asignan valores de activacin a los obtenidos de encarrilamiento de acuerdo a una escala predefinida. En nuestro laboratorio usamos valores de una activacin de -300 ms cuando el ciclo de retorno coincide con la longitud de ciclo de la taquicardia, -250 cuando es 10 ms superior, y as sucesivamente mediante incrementos de 50 ms a cada 10 ms de incremento de ciclos de retorno. Figura 10, figura 11.

Figura 10: Izquierda: Representa los valores de ciclo de retorno obtenidos por cartografa de encarrilamiento y su correspondiente adaptacin para un mapa de activacin. Derecha: Ventana de inters de un mapa de activacin con el sistema Ensite NavX. Ejemplo de la conversin de valores de ciclo de retorno en un mapa de activacin.

Figura 11. Comparacin entre mapas de activacin y ciclos de retorno. Panel superior: derecha: mapa de activacin representado sobre una reconstruccin anatmica de la aurcula derecha de un paciente con aleteo auricular comn. Izquierda: mapa de activacin en un paciente con flutter perimitral (imagen fusionada con TAC). Panel inferior: mapas de ciclo de retorno de los mismos casos anteriores. Obsrvese como las reas de color blanco corresponden con ciclos de retorno iguales o menores a la longitud de ciclo de la taquicardia. Bolas marrones correspondes a la lnea de ablacin de radiofrecuencia que termin con la taquicardia.

Con esta representacin, los mapas electroanatmicos de ciclos de retorno son adecuados para delimitar la localizacin y tamao de circuitos reentrantes, y con ello servir de ayuda para la ablacin. La presencia de taquicardias poco estables, la degeneracin a FA, el cambio por estimulacin a otro flutter, la terminacin del flutter si reinduccino cambios frecuentes en la longitud de ciclo de una taquicardia, son unas de las limitaciones mas importantes para la aplicacin practica de los mapas de ciclo de retorno, ya que en estos casos se requiere un nuevo mapa por cada una de las taquicardias que se establezcan. 3.4 Integracin con tcnicas de imagen 3.4.1 TAC y RMN El advenimiento de procedimientos de ablacin sobre sustratos cada vez mas complejos como la FA, y el sustrato de taquicardias ventriculares, ha requerido del apoyo conjunto de tcnicas de imgenes que ayuden a mejorar la definicin anatmica y simplifiquen la reconstruccin geomtrica. De hecho, la realizacin aplicaciones lineales de radiofrecuencia sobre anatomas complejas, representa un desafo en la electrofisiologa y se ha convertido en la piedra angular en muchos procedimientos. (46) De esta forma ha surgido la modalidad de importar en el navegador imgenes de TAC o RMN para compararla lado a lado con la reconstruccin anatmica o a travs de una fusin con dicho modelo

3D para guiar los procedimientos de ablacin. (47) Los modelos para la importacin en sistema electroanatmico EnSite (Verismo St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA) como para el sistema CARTO (CartomergeTM, Biosense Webster, Inc., Diamond Bar, CA, USA) pueden crearse con herramientas de segmentacin. La segmentacin es el proceso de separacin de las cmaras cardacas obtenidas por imgenes de TAC o RMN. Estudios han demostrado reduccin en el tiempo de radioscopia y en la duracin del procedimiento con iguales porcentajes de xito agudo en ablacin de FA. (48,49) Sin embrago, en uno de estos estudios (49) se demostr que usando la integracin del mapa electroanatmico con la tomografa, una disminucin significativa en las recurrencias y en el nmero de pacientes libres de taquicardias auriculares post ablacin de FA. Esto probablemente en relacin a un menor nmero de GAP entre aplicaciones de RF sobre una representacin anatmica mas real . Figura 12

Figura 12: Desconexin elctrica de las venas pulmonares (VP) en un paciente con fibrilacin auricular guiada mediante el sistema de navegacin no fluoroscpica Ensite-NavX y utilizando la integracin de la imagen de la aurcula izquierda (AI) y de las VP obtenidas mediante tomografa computarizada multicorte. Se muestran en una proyeccin posterior la reconstruccin anatmica de la AI y las VP y la disposicin y relacin de un catter multipolar circular (amarillo) en el interior de la VP inferior izquierda (VPII), del catter de ablacin (blanco) en la VP superior derecha (VPSD) y de un catter tetrapolar en el seno coronario (azul). Los crculos rosas representan posiciones previas del catter de ablacin donde se aplic radiofrecuencia en torno a los ostia de las VP. Tomado de: Merino JL, et al. J. Ablacin de fibrilacin auricular asistida mediante tomografa computerizada. Revista Espaola de Cardiologa 2009;62(3):314

En estudios con animales de experimentacin, (50) han determinado la fiabilidad de integracin de la imagen con TAC y la RMN tanto en sistemas de cartografa con contacto sin contacto. La precisin de la radiofrecuencia se determin en estudios post mortem para medir para medir la distancia entre la lesin de RF y el marcador predefinido, obteniendo valores entre 1,8 1,0 y 2,4 0,4 mm. Aunque el principio de La integracin de la imagen del TAC es comn a los sistemas de la fusin EnSite NavX y de Cartomerge, existe una gran diferencia en la forma como se obtiene cada una. A pesar de ello, no existen diferencias importantes en los errores en relacin a la exactitud del modelo (Cartomerge 2,3 1,8 mm vs. EnSite NavX 3,2 0,9 mm). Sin embargo, el uso de esta utilidad de

fusin no hatenido tanta difusin como se esperaba porque, si bien es verdad que se obtiene una gran resolucin y detalle anatmico, este es suficiente con el aportado por la geometra estndar de las ltimas versiones de los navegadores y al mismo tiempo, se pierde resolucin espacial, dado que la geometra adquirida del TAC/RMN debe recolocarse en el espacio tomando como referencia la geometra adquirida con el navegador, lo que lleva prdida de precisin y a que al apoyar el catter en muchas reas ste se muestre por fuera o dentro de la superficie endocrdica en lugar de sobre esta. 3.4.2 Ecocardiografa intracardaca La principal limitacin en el uso de TAC y RMN es que generalmente pueden no reflejar la verdaderas condiciones fisiolgicas de la cmara es estudio en el momento la intervencin (cambios de volumen, presin etc), ya que usualmente se realiza en escner das previos al procedimiento. (51,52) Imgenes de ultrasonido 3D han sido desarrolladas como alternativa para una nueva generacin de mapas electroanatmicos. Un sensor electroanatmico colocado en la punta de un catter de ultrasonido intracardaco proporciona la ubicacin y orientacin 3D de cada imagen en un contexto para crear conjuntamente un reconstruccingeomtrica. Detalles anatmicos como las venas pulmonares, fosa oval, msculos papilares o estructuras valvulares, creadas a partir imgenes en tiempo real, pueden ser integradas en los mapas. Las principales ventajas del sistema son (i) la localizacin del catter de ablacin en tiempo real, (ii) relacin entre catter y el tejido (orientacin y contacto tisular), y (iii) la monitorizacin en la formacin de micro burbujas durante la aplicacin de radiofrecuencia. Todo esto con ha sido validado con errores de posicin menores a 2 mm, que es el rango de error inherente a los sistemas electroanatmicos. (53,54) El uso de ecocardiografa intracardaca en modalidad 2D tambin ha sido validado como gua anatmica en los procedimientos de ablacin de FA y otras arritmias. (55-57) La punta del catter de ultrasonido (colocado en la aurcula derecha) permite detallar la anatoma de las estructuras cardacas tanto derechas como izquierdas. La reconstruccin se obtienen de a una velocidad de 5-10 MHz, creando 30 imgenes por segundo (Siemens Acunav, Mountain View, CA, USA), La velocidad del flujo sanguneo tambin puede ser examinado usando la onda pulsada del Doppler espectral, aadiendo de esta forma un componente fisiolgico a la imagen anatmica. La limitacin mas importante de este sistema es la curva de aprendizaje larga, ya que requiere de una comprensin de las proyecciones de ultrasonido y superficies endocrdicas. 3.5 Integracin con navegadores remotos Para la reconstruccin de mapas electroanatmicos y crear lesiones por radiofrecuencia en algunos sustratos, se requiere de estabilidad y precisin en la manipulacin del catter; por ello para facilitar la colocacin del catter se estn desarrollando sistemas robticos que son controlados remotamente. Presentamos a continuacin los que estn mas difundidos y con los que tienen mayor experiencia clnica. 3.5.1 Niobe de Stereotaxis La navegacin magntica remota con sistema Stereotaxis (STX) supone una nueva forma de abordar la ablacin de arritmias, evitando radiacin al operador a la hora de manejar el catter explorador o de ablacin, pues puede hacerlo a distancia del paciente. Mediante un sistema de grandes imanes a ambos lados del paciente, el sistema STX permite dirigir a distancia la punta de un catter de ablacin especfico, tanto de forma manual como automtica. Asimismo, el sistema STX puede aumentar la estabilidad de las posiciones obtenidas con el catter de ablacin. (58) Como ejemplo de un enfoque, el operador selecciona una direccin de la punta del catter en una imagen de fluoroscopia o una reconstruccin anatmica del corazn. Un par de imanes controlados por ordenador a cada lado del torso del paciente responden a esta direccin, cambiando de posicin, alterando el vector del campo magntico. (59) De esta manera, un catter especializado con una punta magntica se reorienta a s mismo en el campo magntico generado por los imanes. El catter se puede redirigir avanzar o retirar ya sea manualmente o a travs de un robot. En estudios preliminares, estos sistemas han sido utilizados en el mapeo y la ablacin de la taquicardia por reentrada nodal, taquicardia por reentrada AV, fibrilacin auricular y taquicardia ventricular con tasas de xito anlogas a las tcnicas convencionales de ablacin (60-62) dado que la fuerza magntica mantiene apoyado el catter en el punto de inters. El sistema STX permite trabajar de forma integrada con el navegador electromagntico CARTO y crear de forma automtica mapas 3D de la cavidad de inters mediante la movilizacin automatizada del propio catter explorador. Asimismo, sin necesidad de utilizar el

sistema CARTO, la integracin del equipo de fluoroscopia con el sistema STX permite demarcar puntos de inters en la consola STX (Navigant, Stereotaxis Inc.), como la localizacin del His o del seno coronario, que aparecern en la propia pantalla de fluoroscopia en tiempo real para ayudar a la localizacin anatmica del catter de ablacin en todo momento. Figura 13

Figura 13. Sistema de navegacin remota Niobe (Stereotaxis) que usa imanes que sirven para dirigir e catter de ablaccin (panel superior). Interfase en la estacin de trabajo del mismo sistema en la que se visualiza en catter de ablacin.Cortesa del Dr. Ignacio Frnandez Lozano. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid-Espaa.

Este sistema adems de ser costoso, requiere para su instalacin de una infraestructura especial por el peso y tamao de los imanes. Por otra parte, inicialmente el sistema solo ofertaba catter de 4 y 8 mm, lo que limitaba la ablacin de ciertos tipos de sustratos.

3.5.2 Sensei de Hansen Medical Es un nuevo sistema electromecnicos que se puede controlar de forma remota un catter gua dirigible (Hansen Medical, Inc., Mountain View, CA, EE.UU.) que ha sido desarrollado para permitir un posicionamiento preciso y la manipulacin de cualquier tipo de catter de electrofisiologa dentro del corazn a los efectos de mapeo y la ablacin. Este sistema consta de tres componentes principales: (i) la estacin de trabajo (Sensei robotic control system), (ii) el manipulador remoto del catter (RCM de las sigls en ingls remote catheter manipulator) y (iii) un catter gua dirigible (Artisan Control catter). (63) Figura 14

Figura 14. Sistema de navegacin remota Hansen que utiliza una vaina dirigible. Se muestra cada una de las partes fundamentales del sistema. Izquierda: el manipulador remoto del catter RCM. Centro: catter gua dirigible (ArtisanControl catter). Derecha: la estacin de trabajo (Senseirobotic control system). Cortesa del Dr. ngel Moya Mitjans, Hospital Universitario Vall d Hebron. BarcelonaEspaa.

La estacin de trabajo del mdico consiste en pantallas de visualizacin para datos de electrofisiologa intracardaca y cartografa en sistemas 3D, as como un de control de las vistas fluoroscpicas. Tambin muestra un icono para el control del catter Artisan. Integrado a la estacin de trabajo, se encuentra un control remoto que maneja el operador y dirige de forma instintiva los movimientos 3D a la gua dirigible que a su vez sirve para mover el catter de ablacin. De esta manera, el movimiento que se otorgue manualmente al control remoto, se transmite al catter a travs de RCM. (64) El catter Artisan consta de dos partes: una gua interna de 11 French de dimetro y otra externa de 14 French, ambas son dirigidas por el operador de forma remota. Los movimientos otorgados a la gua permiten un rango de hasta 270 en 10 cm de extensin. La cartografa convencional se puede completar con mapas 3D electroanatmicos no fluoroscpicos tanto con sistema NavX (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA) como con CARTO y Cartomerge (Biosense Webster Inc., Diamond Bar, CA, USA). Este sistema es econmico, no necesita de una infraestructura especial para su instalacin, de hecho, puede ser porttil y requiere una menor curva de aprendizaje. 3.5.3 CGCI-Maxwell de Magnetecs El nuevo sistema CGCI-Maxwell de Magnetecs se basa en el uso de ocho potentes electroimanes (que forman una campo magntico focalizado) para guiar un catter de punta flexible, permitiendo realizar movimientos muy detallados y precisos, sobre todo el lugares de difcil acceso, al tiempo que mejora la seguridad para el paciente. Figura 15

Figura 15. Sistema CGCI-Maxwell de Magnetecs. Se muestran desde diferentes ngulos la disposicin de los electroimanes, la estacin de trabajo y la mesa de operaciones. Tomado de: www.magnetecs.com.

CGCI-Maxwell proporciona un sistema unificado de orientacin robtica, control y proyeccin de imagen de electrofisiologa en tiempo real. Incluye una consola computarizada que sirve como interfase entre operador la deteccin de los movimientos del catter y el sistema de cartografa. Igualmente a travs de la consola se puede interactuar con el campo magntico focalizado para manipular el catter de punta magntica de 7F. Adems el sistema cuenta de forma independiente con un arco en C de fluoroscopia, una fuente de radiofrecuencia y un polgrafo integrado con el sistema EnSite-NavX. La consola permite al mdico ver y manipular el catter una gran variedad de movimientos. Esta consola recibe la localizacin de los catteres y de los puntos de la cartografa y las muestra en una ventana 3D, para poder ser utilizados como gua a travs de controladores manuales. El sistema CGCI-Maxwell de Magnetecs ha sido validado en modelos experimentales y ser utilizados en humanos por primera vez en nuestro laboratorio para mediados de 2010.

4. Usos especficos 4.1 Asistencia al cateterismo transeptal El sistema EnSite NavX puede servir de apoyo para realizar el cateterismo transeptal sobre una reconstruccin electroanatmica, esto se logra convirtiendo la aguja de puncin en un electrodo activo. Para ello solo se requiere conectar a la base de la aguja a un sistema de cables que terminen en un par de pines y de ah a la caja de conexiones del sistema EnSite NavX. Una vez que se tenga preparado la aguja dentro de la vaina y el dilatador, y justo en el momento de hacer la puncin en fosa oval, el sistema reconocer la punta de la aguja y la mostrar como un electrodo activo (figura 16). De este modo, servir de gua 3D al momento de realizar el abordaje transeptal

Figura 16. Panel superior: sistema de puncin transeptal (vaina y dilatador) unidos a un conector que termina en un par de pines que servirn para la representacin virtual de un electrodo al momento de realizar la puncin. Panel inferior: vistas oblicua derecha y oblicua izquierda en una reconstruccin anatmica hecha con sistema EnSite NaveX. Puede verse el recorrido del electrodo virtual y el momento en el que se pasa el foramen oval y se accede a la aurcula izquierda (bola amarilla).

4.2 Ablacin por radiofrecuencia e implante de dispositivos sin radioscopia Con el advenimiento de los sistemas de navegacin no fluoroscpicos se ha reducido el tiempo de exposicin del personal de salud y de los pacientes a las radiaciones ionizantes. En los ltimos cinco aos se han descrito casos aislados y pequeas series, sobre todo en nios, (65-67) de ablacin guiados exclusivamente por mapas electroanatmicos con ausencia total de Rx. Sistemas como el EnSite NavX permiten la visualizacin de los electrocatteres durante todo el procedimiento, de manera que desde que se insertan los catteres a travs de los accesos venosos o arteriales, es posible observar todo el recorrido hasta la cmara cardaca deseada. Una vez que se tiene una referencia estable (seno coronario, pex del ventrculo derecho o parches externos) se realiza la reconstruccin anatmica y se marcan puntos de inters como el registro del His. El resto del procedimiento de cartografa se puede realizar de manera convencional sin el uso de radioscopia. Aunque la mayora de las publicaciones estn en relacin a procedimientos de ablacin en el lado derecho, (68) actualmente nuestro grupo est evaluado de forma prospectiva la ablacin de vas accesorias izquierdas con buenos resultados iniciales (figura 8A). A travs del mismo principio descrito anteriormente para el abordaje transeptal asistido por el sistma EnsSite NavX, es plausible el implante de dispositivos mono y bicamerales como marcapasos y desfibriladores (69), convirtiendo los electrodos del ventrculo derecho y la aurcula izquierda en electrodos virtuales que se puedan ver y manipular en tiempo real. Figura 17

Figura 17. Reconstruccin anatmica 3D de la aurcula derecha (AD), vena cava superior e inferior (VCS, VCI), ventrculo derecho (VD) y tronco de la arteria pulmonar (AP) realizada con sistema de navegacin no fluoroscpica Ensite NavX, en una mujer embarazada que se le implant un desfibrilador automtico en ausencia total de rayos X. Las proyecciones anteroposterior y lateral izquierda sirven para visualizar los electrodos bipolares de aurcula derecha (rojo) y el coil de desfibrilacin distal en ventrculo derecho (rojo). Tomado de Merino et al. Dual-chamber implantable cardioverter defibrillator implantation guided by non-fluoroscopic electro-anatomical navigation. Europace 2008;10:1124 25.

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Ablacin por Catter de Arritmias Cardacas

Editores: Dr. Josep Brugada Dr. Luis Aguinaga

Captulo 10: Ablacin de fibrilacin auricular

Elena Arbelo, Llus Mont Instituto Cardiotorcico. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona

La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms frecuente de la prctica clnica, siendo responsable de alrededor de un tercio de las hospitalizaciones por alteraciones del ritmo cardiaco (1). Aproximadamente 4,5 millones de personas en la Unin Europea presentan FA paroxstica o persistente (2) y en los ltimos 20 aos, los ingresos hospitalarios por FA han aumentado un 66%3. Adems, es un problema de salud pblica extremadamente costoso, suponiendo un gasto total de cerca de 13,5 billones de euros en Unin Europea (1, 3). La prevalencia estimada es del 1% de la poblacin general, aumentando con la edad hasta un 10% en mayores de 80 aos (2). De esta manera, se estima que afecta a 6 millones de personas en Europa (4), prevalencia que est en aumento debido al envejecimiento poblacional y al mejor tratamiento de enfermedades cardiacas como la insuficiencia cardiaca y el infarto de miocardio. Por otro lado, su incidencia se eleva desde menos de 0,1% anual en las personas menores de 40 aos hasta ms de un 20% en mayores de 80 aos (5, 6). La magnitud del problema se ve magnificada por sus secuelas bien descritas: accidente cerebrovascular (7), insuficiencia cardiaca congestiva, disfuncin cognitiva y aumento de la mortalidad global, especialmente en mujeres (8). La tasa de mortalidad en los pacientes con FA es el doble de la de los pacientes en ritmo sinusal y depende de la cardiopata subyacente (9). Los objetivos del tratamiento de la FA son la eliminacin de los sntomas y mejora de la calidad de vida, la prevencin de complicaciones como los eventos tromboemblicos y la miocardiopata secundaria a taquicardia y la mejora de la supervivencia. Para ello, dicho tratamiento se fundamenta en tres pilares: el control de la frecuencia ventricular, la prevencin del tromboembolismo y la correccin de la alteracin del ritmo. A pesar de que el ensayo original AFFIRM (10) (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management) demostr una supervivencia similar en pacientes asignados de forma randomizada a estrategias de control de la frecuencia ventricular o control del ritmo, un estudio post-hoc posterior demostr que el ritmo sinusal fue un predictor independiente de mejora de la supervivencia, sugiriendo que si existiera un mtodo eficaz para el mantenimiento del ritmo sinusal que no tuviera los efectos secundarios del tratamiento antiarrtmico podra ser beneficioso (11). As, la eficacia poco consistente y toxicidad potencial de las terapias antiarrtmicas, ha hecho que se explore un gran espectro de alternativas no farmacolgicas para la prevencin y control de la FA. Inicialmente, durante la dcada de los ochenta se describieron varias tcnicas quirrgicas para la curacin de la FA consistentes en la realizacin de mltiples incisiones en localizaciones crticas para

crear barreras de conduccin y prevenir as la arritmia (procedimiento de Maze) (12) con tasas de xito de 70% a 95% en pacientes intervenidos de ciruga valvular mitral (13). A pesar de su alta tasa de xito, el uso de la operacin de Maze no se ha extendido salvo en pacientes que intervenidos de revascularizacin coronaria o ciruga valvular. La ablacin con catter ha evolucionado en una dcada desde ser prcticamente una tcnica experimental de resultados impredecibles a ser un procedimiento rutinario y bien definido. Debido a su eficacia y efectos positivos en la calidad de vida (14, 15), junto a una relativamente baja tasa de complicaciones, las indicaciones se han difundido rpidamente. Los avances tecnolgicos han ayudado a los operadores a realizar un abordaje anatmico ms detallado, reduciendo la exposicin a rayos X y el tiempo necesario para el mapeo y ablacin de la aurcula izquierda (AI) y las venas pulmonares (PV). Por otro lado, la restauracin del ritmo sinusal tras la ablacin con catter de la FA ha demostrado mejorar de forma significativa la funcin ventricular izquierda, la capacidad funcional, los sntomas y la calidad de vida (normalmente durante los 3 a 6 primeros meses), incluso en presencia de cardiopata estructural concomitante y cuando el control de la frecuencia ventricular era adecuado previo al procedimiento (16, 17). Asimismo, se ha demostrado tambin una reduccin de la mortalidad y morbilidad secundaria a insuficiencia cardiaca y tromboembolismo en pacientes sometidos a ablacin con catter de la FA (18). Dado que el tratamiento farmacolgico para el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA se encuentra comprometido por su eficacia limitada, efectos secundarios y la preocupacin por su seguridad y teniendo en cuenta los resultados de los estudios que sugieren una tasa de xito de la ablacin del 75 al 85%, las guas de las Sociedades Europea y Americana de Cardiologa consideran la ablacin con catter como una terapia estndar para pacientes con FA sintomtica que no responden a tratamiento antiarrtmico (1). Los esfuerzos ahora se centralizan en conseguir una estrategia ms segura y eficiente. 1. Indicaciones de ablacin de FA: quin? La nica indicacin de ablacin de FA claramente establecida hasta la actualidad es la presencia de FA sintomtica refractaria o intolerante al tratamiento antiarrtmico (indicacin clase IIb, nivel de evidencia C) (19). Los predictores pre-procedimiento de recurrencia de FA tras una ablacin circunferencial pueden ser tiles para seleccionar los candidatos con una mayor probabilidad de xito preprocedimiento y evitar la realizacin de intervenciones innecesarias. Hasta la actualidad, los predictores de recurrencias preprocedimiento ms poderosos e independientes son el tamao auricular y la presencia de FA persistente o de larga evolucin (20-22). Es importante saber que el xito de la ablacin disminuye de forma global en la FA persistente y de larga evolucin, aunque existen diferencias importantes entre todas las series publicadas, dependiendo de la seleccin de pacientes, experiencia del operador, aspectos tcnicos y metodologa de monitorizacin de las recurrencias de FA en el seguimiento (20, 22). La eficacia de la ablacin en FA persistente/permanente vara desde un 50% hasta ms de un 70% despus de varios procedimientos. Por ello, aunque no es tan eficaz como en el caso de las FA paroxsticas, la ablacin en el caso de FA persistente es una buena opcin en la mayora de pacientes. Un punto crucial es la identificacin de la etiologa de la FA en cada paciente, no slo porque puede influir en el xito del procedimiento, pero tambin porque puede influir en la seleccin de la terapia asociada.

Hipertensin arterial: nos permite clasificar los pacientes en 4 subgrupos con probabilidades crecientes de recurrencias, desde <15% en aqullos normotensos con dimetros de la AI 45 mm, hasta un 50% en pacientes con hipertensos con dimetros de la AI >45 mm (figura 1) (20). Por otro lado, sera esperable que el tratamiento con frmacos antihipertensivos redujera el nmero de recurrencias a largo plazo.

Figura 1. Proporcin de pacientes con recurrencia de fibrilacin auricular (FA) despus del procedimiento de ablacin, en relacin con el dimetro anteroposterior de la aurcula izquierda (mm) y la presencia de hipertensin arterial (HT)20

Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS): algunos estudios han mostrado una intensa asociacin entre el SAOS y el resultado de la ablacin, sugiriendo que se trate de un factor predictor independiente de fracaso del procedimiento. Sin embargo, la mayora son estudios retrospectivos o han analizado la presencia de SAOS en funcin del resultado del Cuestionario Berln (8-10). En un estudio prospectivo23, el SAOS parece ser el mejor predictor de fracaso de la ablacin de FA. Se necesitan ms estudios prospectivos para analizar el papel de la presin positiva continua (CPAP) en la reduccin de recurrencias. Progresivamente, se est reconociendo el papel etiolgico de la realizacin de ejercicio de alto rendimiento a largo plazo (24). La ablacin circunferencia de venas pulmonares en la poblacin de FA parece ser igual de efectiva que en pacientes sedentarios con FA idioptica (23). La edad avanzada es por s un factor etiolgico de FA. Debido al envejecimiento de la poblacin, el nmero de personas que padecen esta arritmia est en rpido aumento. La asociacin de comorbilidades como hipertensin arterial, diabetes, cardiopata isqumica o enfermedad valvular cardiaca, hace que la poblacin anciana presente un riesgo particularmente elevado de tromboembolismo, lo que nos obliga a focalizar todos nuestros esfuerzos en la prevencin de eventos emblicos (25). Sin embargo, prcticamente todos los ensayos publicados sobre ablacin de FA se han llevado a cabo en pacientes con <60 aos. Los pocos datos disponibles en pacientes ancianos, parecen sugerir que la ablacin puede ser igual de eficaz y segura que en pacientes ms jvenes (26-28).

Ablacin de FA en pacientes con insuficiencia cardiaca: los ensayos de frmacos y estudios de las diversas tcnicas de ablacin (tales como el AFFIRM y el AF-CHF) no han llegado a demostrar un beneficio del control del ritmo en pacientes con fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI) reducida (29-31). En el estudio AF-CHF, 1,376 pacientes con disfuncin sistlica severa fueron aleatorizados a estrategias de control del ritmo o de la frecuencia cardiaca. No se observaron diferencias en la mortalidad de origen cardiaco entre los dos grupos y hubo un mayor nmero de hospitalizaciones en el grupo de control del ritmo debido a FA y bradiarritmia, lo que probablemente refleja la necesidad de cardioversiones repetidas y ajuste de la terapia antiarrtmica. Todava queda por demostrar que la ablacin de FA produzca un aumento en la supervivencia. Sin embargo, algunos estudios pequeos han reconocido los beneficios de la terapia de ablacin en esta poblacin. Un reciente estudio no randomizado (31) compar 94 pacientes con FEVI disminuida y 283 pacientes con FEVI normal, observando que el 73% de los pacientes con FEVI reducida se encontraban sin recurrencias tras un seguimiento de 14 6 meses, frente a un 87% de pacientes con una FEVI normal (p 0.03), lo que sugiere que el aislamiento de venas pulmonares es una opcin teraputica en este tipo de pacientes. Un estudio de casos-controles (1:1) con 72 pacientes, no encontr diferencias en la probabilidad de recurrencia de FA en pacientes con FEVI deprimida frente a conservada (32). En ese estudio, el dimetro de la AI fue la nica variable que se correlacion con la recurrencia y, a los 6 meses de seguimiento, el grupo con FEVI reducida mostr una mejora significativa de la FEVI. La ablacin de FA puede tener un beneficio significativo en pacientes con alteracin de la FEVI, principalmente en el caso de que la disfuncin sistlica sea debida a la FA (taquimiocardiopata), aunque son necesarios ms estudios.

La ablacin debera probablemente desaconsejarse, o al menos ser evaluada con detenimiento, en pacientes con gran dilatacin auricular (dimetro antero-posterior de la AI >50 mm) y FA de larga duracin (>5 aos). Otras situaciones especiales que se han asociado a malos resultados, incluyen la enfermedad valvular reumtica y la miocardiopata hipertrfica con dilatacin auricular (33, 34). 2. Momento de la ablacin de FA El consenso sobre ablacin de FA recomienda la ablacin con catter en FA sintomtica refractaria o intolerante a al menos un frmaco antiarrtmico de la clase I o III (19). Una vez ha fracasado la terapia farmacolgica, la ablacin debera ser evaluada precozmente, dado que a mayor duracin de la FA, mayor remodelado y dilatacin de la AI y menor eficacia de cualquier estrategia teraputica dirigida a mantener el ritmo sinusal. En algunas situaciones clnicas, podra ser apropiado realizar una ablacin con catter de FA como primera lnea de tratamiento (35):

En pacientes en los que se espera un gran beneficio, como son los pacientes con insuficiencia cardiaca y/o FEVI reducida (31). En pacientes muy sintomticos con una probabilidad elevada de xito que prefieren no tomar terapia antiarrtmica.

3. Tcnicas de ablacin de FA Las tcnicas de ablacin percutnea con catter para el tratamiento de la FA se han desarrollado a lo largo de la ltima dcada. La tcnica original imitaba el procedimiento quirgico de Maze, diseando mltiples lesiones lineares en las aurculas derecha e izquierda (36, 37). Aunque la tasa de xito era aceptable, la larga duracin del procedimiento y la incidencia de complicaciones serias hicieron que no fuera posible su aplicacin de forma extendida. El hallazgo clave de Haissaguerre y colaboradores38 de que los focos desencadenadores de FA se encontraban en las venas pulmonares (VP) la demostracin de que la eliminacin de estos focos abola la FA aumentaron el entusiasmo por la ablacin con catter (38). Inicialmente las tcnicas desarrolladas se dirigieron a los focos automticos de las VP reportndose xitos del 62-70% en pacientes con FA paroxstica, pero precisando mltiples intervenciones en muchos casos (38, 39). Este hecho junto con las tasas elevadas de recurrencia y el riesgo de estenosis de VP llev al abandono de esta tcnica. Investigaciones posteriores han demostrado que los potenciales pueden originarse en mltiples regiones de la aurcula derecha e izquierda, incluyendo la pared posterior de la aurcula izquierda (AI), la vena cava superior, la vena de Marshall, la cresta terminal, el septo interauricular y

el seno coronario (40) y la modificacin del procedimiento ha incluido la ablacin linear de la AI, la ablacin del istmo mitral o ambos (41). El uso de sistemas de navegacin tridimensional facilita el procedimiento de ablacin al proporcionar una imagen virtual 3D de la AI, permitindonos correlacionar la posicin del catter con la anatoma tridimensional (y no nicamente con la imagen radiolgica bidimensional) (42, 43). Por otro lado, la posibilidad de fusin de la imagen 3D obtenida mediante el mapeo electroanatmico con las de una resonancia magntica o CT previos al procedimiento, nos facilita la identificacin de anomalas de las VP o anatomas auriculares izquierdas complejas (figura 2). Sin embargo, estos sistemas todava presentan limitaciones importantes. Es fundamental un mapeo cuidadoso y detallado de la AI y su fusin con las imgenes obtenidas mediante RM/CT, para garantizar una buena concordancia entre la carcasa y la anatoma real del paciente. Es ms, el movimiento del paciente o cambios de impedancia intratorcica pueden provocar un desplazamiento de la carcasa, siendo preciso repetir el mapa de la AI. Es mandatorio comprobar la posicin del catter en relacin a la posicin de las venas pulmonares u orejuela izquierda durante todo el procedimiento.

Figura 2. Imagen tridimensional de la aurcula izquierda y venas pulmonares tras la fusin de la anatoma obtenida mediante sistema de mapeo electroanatmico (derecha) y la tomografa computerizada multicorte (izquierda).

3.1. Aislamiento ostial de las venas pulmonares La tcnica de ablacin con catter de la FA ha evolucionado desde los primeros intentos de eliminacin de los focos ectpicos individuales dentro de las VP hacia el aislamiento elctrico circunferencial de la totalidad de la musculatura de la VP. En una serie de 70 pacientes, el 73% se encontraban libres de FA tras el aislamiento de VP tras la suspensin del tratamiento antiarrtmico durante un seguimiento de 4 meses, pero 29 precisaron un segundo procedimiento para conseguir dicho objetivo (44). Avances en esta tcnica que incluyen el uso de catteres de mapeo circulares guiados por ecocardiografa intracardiaca han dado tasas de aproximadamente el 80% de ausencia de FA tras 2 meses de seguimiento en pacientes con FA paroxstica (45). Esta tcnica precisa la colocacin de un catter multipolar circular para ayudar a registrar a los potenciales de la AI y VP (figura 3). Inicialmente, se realizaban aplicaciones de radiofrecuencia en los lugares donde con activacin ms precoz a nivel de la entrada de las VP; sin embargo, esto supona la necesidad de realizar maniobras de provocacin para la identificacin de focos ectpicos (en pacientes en ritmo sinusal) y, adems, se obtenan resultados restringidos, con una curacin de FA no superior

al 50-60% de los pacientes (46, 47). Por ello, en la actualidad, se ha abandonado la provocacin e identificacin de focos ectpicos para llevar a cabo una desconexin elctrica a nivel del ostium de todas las VP.

Figura 3. Aislamiento ostial de venas pulmonares. Catter circular multipolo situado en la desembocadura de las venas pulmonares superior izquierda (VPSI), inferior izquierda (VPII), superior derecha (VPSD) e inferior derecha (VPID). Durante aplicacin de radiofrecuencia, se documenta el aislamiento elctrico de la vena pulmonar (polos d-2 a 19-20).

El problema ms importante de este procedimiento es la aparicin de estenosis de VP como resultado de la aplicacin de radiofrecuencia a dicho nivel (48). Por otro lado, inicialmente este procedimiento se guiaba fundamentalmente por fluoroscopia, lo que implicaba de 60 a 100 minutos de radiacin. 3.2. Ablacin circunferencial de venas pulmonares Un paso importante en la historia de la ablacin de FA fue la creacin de lesiones de forma circunferencial fuera del ostium de las VP para la modificacin del substrato, descrita inicialmente por Pappone et al (49-51). En una serie de 26 pacientes, el 85% no presentaron recurrencia de FA en un seguimiento medio de 9 meses, incluyendo un 62% sin tratamiento antiarrtmico. La experiencia acumulada incluye cerca de 4000 pacientes (50), con aproximadamente un 90% de xito en pacientes con FA paroxstica y 75% en caso de FA persistente (52-55). Esta tcnica se basa en la realizacin de lesiones circulares amplias alrededor de las venas pulmonares ipsilaterales en bloque (englobando la unin venotrial), utilizando un sistema de navegacin (figura 4). Aunque inicialmente el objetivo del procedimiento era la reduccin de la amplitud de los electrogramas (49), actualmente se acepta que el objetivo debe ser la abolicin de la actividad elctrica en el interior de la zona ablacionada (53).

Figura 4. Ablacin circunferencial de venas pulmonares. Reduccin del la actividad elctrica hasta niveles indectables en el interior de las venas pulmonares tras la administracin de radiofrecuencia a nivel del antro. Cortesa del Prof. C. Pappone.

3.3. Lneas de ablacin adicionales en la aurcula izquierda Tras observar una incidencia aumentadas de taquicardia macroreentrantes izquierdas tras la ablacin de FA, Pappone et al (18, 56), aadieron lneas de ablacin en el techo (conectando la parte superior de las lesiones circulares alrededor de las VP derechas e izquierdas), la pared posterior y a nivel del istmo mitral. Aunque estas lneas adicionales fueron descritas inicialmente para reducir la incidencia de taquicardias macroreentrantes alrededor de las lneas de aislamiento de las VP, actualmente estas lneas se consideran una estrategia adicional en pacientes con FA persistente para la eliminacin de fuentes de FA localizadas en la pared posterior de la AI y adems de para la reduccin de incidencia de fltteres auriculares izquierdos (57). Algunos estudios han demostrado el beneficio de la realizacin de estas lneas adicionales (53, 56), pero en el caso de realizarlas, es fundamental demostrar la presencia de bloqueo completo de la conduccin para evitar la gaps de conduccin residuales que puedan perpetuar macroreentradas auriculares. Desafortunadamente, el bloqueo completo de la conduccin, en muchas ocasiones no es fcil de conseguir, especialmente en el caso de la lnea del istmo mitral, en el que puede ser necesario ablacionar desde el seno coronario para completar la lnea de ablacin. Aunque se ha propuesto que la pared posterior de la AI contiene desencadenantes potenciales y puede favorecer la perpetuacin de la FA, en un reciente estudio no se demostr ningn beneficio adicional con el aislamiento de la pared posterior de la AI (58). Por esto, y ante la preocupacin de dao de estructuras adyacentes como el esfago, muchos centros han dejado de realizar la lnea en la pared posterior de la AI (entre la vlvula mitral y la parte inferior de la VP inferior izquierda).

3.4. Electrogramas auriculares complejos y fraccionados: ablacin de FA guiada por electrogramas En pacientes con FA persistente y de larga duracin, el aislamiento ostial de las venas pulmonares puede ser insuficiente debido a que la gran extensin de la fibrosis aumenta el substrato de la FA y alejndola de la regin del ostium de las VP59. Por ello, en 2004 descrita por Nadamanee et al (60) describieron una aproximacin a la ablacin de la FA completamente diferente, dirigida a los potenciales fraccionados con una tasa publicada de xito al ao del 91%. Esta tcnica va dirigida a identificar las zonas de la AI que presentan electrogramas auriculares complejos y fraccionados (EACF) persistentes y estables durante FA. Estos potenciales representaran reas relacionadas con fibrosis o conduccin lenta que podran formar un sustrato imprescindible para el sostenimiento de la FA, tal y como sugieren Nadamanee y colaboradores (61). Sin embargo, podran tambin representar nicamente zonas de colisin de frentes de onda. El objetivo del procedimiento es la eliminacin completa de estas reas tanto en la aurcula derecha como en la izquierda y la conversin de la FA a ritmo sinusal o la no inducibilidad (en caso de FA paroxstica). Los EACF se definen como potenciales de bajo voltaje (0,05 a 0,25 mV) altamente fraccionados o con una longitud de ciclo extremadamente corta (120 ms) (62). No obstante, la definicin de esto electrogramas y el papel de la ablacin de EACF todava se encuentran en debate. Oral et al estudiaron 100 pacientes con FA crnica a los que realizaron una ablacin de extensas reas de EACF hasta la terminacin de la FA o la eliminacin de todos los EACF identificados. Slo 57% de los pacientes permanecieron libres de arritmia sin tratamiento antiarrtmico (>40% de ellos despus de una segunda ablacin), lo que representa una modesta eficacia a corto plazo (63). En un estudio posterior, evaluaron 100 pacientes con FA de larga duracin que persistan en FA tras un aislamiento antral de las VP a los que randomizaron a ablacin o no de EACF (64). En este estudio, despus de hasta 2 horas de ablacin adicional de EACF, no se mejoraron los resultados clnicos, considerados como presencia de ritmo sinusal a los 10 3 meses de seguimiento (34% versus 36%, respectivamente, p 0,84). La ablacin de EACF puede ser considerada en el caso de considerar insuficiente el aislamiento circunferencial de las VP, como una estrategia adicional en FA persistente de larga duracin. Con todo, se precisan ms estudios para validar su utilidad. 3.5. Otras aproximaciones Las tcnicas de ablacin para el aislamiento de las venas pulmonares son efectivas en el caso de la FA paroxstica (15, 18, 38, 52, 56, 65-68), pero parecen insuficientes en el caso de la FA de larga evolucin (>1 ao) (69, 70). Los mecanismos subyacentes a la FA persistente de larga evolucin son complejos y a menudo multifactoriales y la modificacin del substrato en otros niveles (como el seno coronario o la orejuela izquierda) puede tener un impacto significativo en la longitud de ciclo de la FA, pudiendo incluso transformarla en una o mltiples taquicardias auriculares organizadas o incluso convertirla a ritmo sinusal (69). En la actualidad, en FA de larga duracin con aurculas dilatadas, diversos centros proponen la ablacin guiada por electrogramas o la realizacin de lesiones lineares por pasos (step-by-step ablation) en ambas aurculas hasta la no inducibilidad, al objeto de interrumpir los mltiples frente de onda reentrantes (69, 71-73). En muchos de estos casos, el ritmo sinusal es reestablecido a travs de un paso intermedio de una o mltiples taquicardias auriculares que son mapeadas y ablacionadas. Sin embargo, todas las regiones auriculares representan substratos potenciales y la diferenciacin de los lugares de activacin pasiva o focos activos es dificultosa y consume mucho tiempo. Se precisan estudios randomizados para demostrar las ventajas de esta nueva aproximacin para la ablacin de la FA de larga evolucin. Por ello, en este momento, la estrategia ms utilizada es probablemente una mezcla de todas las tcnicas, que incluye el aislamiento elctrico de las VP, junto a una ablacin antral amplia para la modificacin del substrato y ablacin de triggers (74). Estas lesiones circulares reducen el rea disponible para que las ondas fibrilatorias perpeten la FA; eliminan factores desencadenantes (triggers) y, posiblemente, denervan la AI mediante la ablacin de los ganglios autonmicos (65).

4. Complicaciones de la ablacin de FA

Las complicaciones de la ablacin con radiofrecuencia incluyen todos los eventos adversos asociados a cualquier cateterismo cardiaco adems de los especficos de la ablacin de la FA. Las complicaciones mayores han sido descritas hasta en un 6% de los procedimientos e incluyen la estenosis de VP, tromboembolismo, fstula atrioesofgica y el flutter AI (54). La mayora de las complicaciones aparecen durante o inmediatamente despus del procedimiento. El taponamiento cardiaco es la complicacin potencialmente letal ms grave y aparece en hasta un 6% de los procedimientos, dependiendo del nivel de anticoagulacin y las capacidades tcnicas del operador, especialmente en relacin con la realizacin de la puncin transeptal y la manipulacin del catter para evitar la perforacin cardiaca durante la ablacin. La estenosis de VP tras la ablacin tiene una incidencia variable, desde un 0% a un 38%, en funcin de las series y la tcnica utilizada. Las tcnicas de ablacin iniciales dirigidas a abolir la ectopia a nivel de las VP se asociaba a una tasa inaceptable de estenosis de VP39, 75, pero la incidencia ha disminuido de forma dramtica gracias a las modificaciones de la tcnica. Los procedimientos actuales evitan la administracin de radiofrecuencia dentro de la VP realizndose las lesiones en reas fuera de las venas para aislar los ostium del resto de la AI. El accidente cerebrovascular de origen emblico es una de las complicaciones ms serias de los procedimientos de ablacin con catter y su incidencia vara del 0 al 5%. Basados en los datos limitados de estudios de comparacin de dosis, parece que una anticoagulacin ms agresiva pude reducir esta incidencia (1). Afortunadamente, la fstula atrioesofgica es una complicacin rara, descrita tanto en pacientes con ablacin circunferencial tipo Pappone (76) y aislamiento segmentario ostial tipo Haissaguerre (77). Es posible que aparezca con mayor probabilidad cuando se realizan lesiones ms extensas en la pared posterior de la AI y mediante la administracin de potencias ms elevadas (35-40 Vatios). Finalmente, es posible la aparicin de flutter auricular atpico secundario a la ablacin de FA (78), el cual a su vez es susceptible de ser ablacionado56. Afortunadamente, registros de ablacin de FA ms recientes sugieren una reduccin de la tasa de complicaciones aunque continua encontrndose en torno al 4% (79). Una pieza clave en la reduccin de la tasa de complicaciones, es la experiencia del operador. En nuestra serie de pacientes, la implementacin de un protocolo de anticoagulacin y sedacin consciente, as como una mayor experiencia del equipo, ha permitido reducir de forma significativa la tasa de complicaciones del 10,5% al 4,6%.

5. Recurrencias tras la ablacin de FA La tasa de recurrencia de FA tras la ablacin ha sido descrita por una gran variedad de grupos de investigacin y puede alcanzar hasta el 70% (38, 39, 65, 75, 80, 81), dependiendo de la tcnica utilizada. Las recurrencias tras la ablacin de la FA se pueden clasificar en 3 categoras (82): 1) agudas (dentro de las primeras 4-6 semanas), 2) tardas (desde el primer mes hasta los 12 meses tras la ablacin) y 3) muy tardas (ms all de 12 meses tras la ablacin). Una de las razones fundamentales de recurrencia aguda y dentro de los 12 primeros meses, es la recuperacin de la conduccin hacia la AI de los focos de VP aislados elcticamente, habiendo sido descrito hasta en un 97% de los pacientes reintervenidos por recurrencia de FA o taquicardia auricular (83, 84). Las recurrencias tardas presentan una incidencia en torno al 8% (82, 85). La hipertensin arterial, obesidad, dimensiones de la AI, la presencia de mltiples focos de FA y la reconduccin de las VP se relacionaron con las recurrencias (20, 65, 75, 80, 85).

6. Nuevas herramientas de ablacin Las progresivas mejoras tcnicas y estandarizacin del procedimiento han ayudado a los operadores a mejorar los resultados de la ablacin, reduciendo la cantidad de radiacin mediante los sistemas de navegacin no fluoroscpica, la duracin del procedimiento y, por supuesto, la tasa de complicaciones. Actualmente se utilizan de forma sistemtica catteres de ablacin irrigados y catteres circulares multielectrodo de mapeo (86). El uso de estos catteres circulares para garantizar el aislamiento de

las VP parece asegurar resultados mejores (87). Existen nuevas herramientas que pueden facilitar los procedimientos de ablacin:

Los sistemas de navegacin remota pueden mejorar la manipulacin del catter, aseguran un mejor contacto y pueden automatizar el proceso para crear lesiones previamente diseadas. Finalmente, reduce la cantidad de radiacin tanto para el operador como para el paciente (88). Sin embargo, a pesar de las elevadas expectativas iniciales, en la forma actual, estos sistemas presentan limitaciones significativas. Por ejemplo, cuando se utiliza un sistema de navegacin magntica asociado a un sistema de mapeo electroanatmico, la exactitud de las lesiones depende de la adecuacin de la carcasa diseada, lo cual, como se describi previamente, presenta algunas imprecisiones. Adems, el aislamiento de VP a menudo debe completarse de forma manual. Finalmente, su coste-efectividad no ha sido evaluada detalladamente. La crioablacin con baln ha sido propuesta como un mtodo ms rpido y sencillo para el aislamiento de las VP (89, 90). El procedimiento consiste en el inflado de un baln en el ostium de la VP, el que se aplica una lesin trmica por fro. A pesar de haber demostrado ser eficaz en el aislamiento de las VP, este sistema presenta varias limitaciones, ya que el baln tiene que adaptarse a la anatoma de cada paciente y no puede ser utilizado en troncos comunes izquierdos. Es ms, existe un claro riesgo de parlisis frnica a la hora de aislar la VP superior derecha, y existe un riesgo potencial de ruptura de la VP si se aplica una presin excesiva. Se precisan estudios randomizados para demostrar la superioridad de esta tcnica en comparacin con la ablacin con radiofrecuencia. Se ha propuesto como alternativa la ablacin con radiofrecuencia de polaridad cambiante ( duty-cycled radiofrequency energy ) (91). La posibilidad de aplicar energa a travs de catteres multielectrodo a nivel del antro de las VP puede permitir un aislamiento ms rpido y seguro, evitando la necesidad de una reconstruccin anatmica detallada. Se han diseado catteres especficos para la ablacin de EAFC a nivel del septo y otras regiones de la AI. Futuros estudios randomizados mostrarn si estas nuevas tcnicas presentan ventajas sobre los sistemas de ablacin con radiofrecuencia tradicionales.

6. Anticoagulacin peri-procedimiento y otras consideraciones A pesar de estar utilizndose estrategias de anticoagulacin diferentes, existe un conseso entre los miembros del Grupo de Trabajo, que a todos los pacientes con FA persistente que se encuentran en FA en el momento de la ablacin, se les debera realizar un ecocardiograma transesofgico para descartar la presencia de trombos, independientemente de la anticoagulacin previa a la ablacin, con el objetivo de reducir el embolismo peri-procedimiento (tpicamente relacionados con trombos a nivel de la vaina). Asimismo, es precisa la administracin de heparina durante el procedimiento para alcanzar u mantener un ACT de 300 ms. Finalmente, 4 a 6 horas despus de la ablacin y retirada de las vainas, se debe reiniciar la anticoagulacin y mantenerla durante al menos 2 meses. Las decisiones en relacin con la retirada de la anticoagulacin deben tomarse en base a los factores de riesgo de ictus del paciente (CHADS2 score). Es fundamental el uso de sistemas de irrigacin continua y una manipulacin cuidadosa de las vainas, especialmente durante su retirada, para evitar la formacin y embolizacin de trombos as como la introduccin de aire en la vaina del transeptal a travs de la lnea de infusin. De acuerdo con el consenso del Grupo de Trabajo, exceptuando los pacientes de alto riesgo, la sedacin consciente intravenosa es preferible, aunque es una decisin que debe tomar cada institucin (19). En nuestro centro, el uso de un protocolo de sedacin consciente y anticoagulacin ha permitido reducer las complicaciones del procedimiento.

7. Conclusiones La expansin de las indicaciones de ablacin con catter de la FA y el aumento de esta arritmia en la poblacin, estn provocando un aumento de la demanda de centros experimentados en la realizacin de procedimientos de ablacin de FA. Los electrofisilogos deberan desarrollar sus capacidades tcnicas; el desarrollo de la tecnologa ayudar a los electrofisilogos en formacin a obtener los mejores resultados y minimizar los riesgos. Todos los factores reconocidos, ya sean tcnicos o

relacionados con el paciente, tales como la edad, hipertensin, tipo de FA y tamao auricular izquierdo, as como los riesgos y beneficios potenciales, deben evaluarse cuidadosamente para escoger la estrategia teraputica para cada paciente.

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Ablacin por Catter de Arritmias Cardacas

Editores: Dr. Josep Brugada Dr. Luis Aguinaga

Captulo 11: La ablacin por radiofrecuencia en neonatos, lactantes y nios: cuanto ms simple, mejor
Georgia-Sarquella Brugada1 y Josep Brugada1, 2 1 Unidad de Arritmias, Seccin de Cardiologa, Hospital Sant Joan de Du, Barcelona, Espaa 2 Servicio de Cardiologa, Hospital Clnic de Barcelona, Espaa

Introduccin Fueron necesarios 20 aos desde los primeros registros electrocardiogrficos intracavitarios hasta las primeras descripciones de ablaciones cardacas en la edad peditrica. (1,2) En 2010, veinte aos despus, la ablacin por radiofrecuencia se ha hecho extensiva a toda la poblacin peditrica, hasta el punto de ser considerada tratamiento de primera eleccin para determinadas arritmias en algunos centros. (3-6) En otros, la ablacin sigue considerndose un procedimiento largo y de alto riesgo, lo que lleva a someter a estos pacientes a tratamientos farmacolgicos intensivos, no exentos de efectos secundarios, con el fin de controlar algunas arritmias. La experiencia personal y del centro llevara a tomar una u otra tendencia en cuanto al tratamiento. Sin duda, existen numerosas variables que hacen aumentar la complejidad de estos procedimientos en esta poblacin en concreto: la superficie corporal y las estructuras son ms pequeas, los efectos potenciales de la exposicin a la radiacin sobre clulas en desarrollo (7-10), las limitaciones de los accesos vasculares y las posibles cardiopatas congnitas concomitantes (11, 12). El control de las arritmias con tratamiento mdico exclusivo es posible, pero las recadas a pesar de los frmacos no son raras. Adems, los efectos secundarios no son despreciables. En manos experimentadas, la ablacin por radiofrecuencia (ARF) es una opcin de tratamiento segura y efectiva para los nios con arritmias refractarias a tratamiento farmacolgico, hasta el punto de ser considerada una terapia de primera lnea para algunas de las arritmias, como las taquicardias supraventriculares. Las tasas de xito de la ARF son altas, ms del 90% en la mayora de las series, con tasas de complicaciones asociadas al procedimiento bajas (3, 4). En la mayora de centros, se utilizan varios catteres (de 3 a 5) para el mapeo del mecanismo de la arritmia. Esto lleva a tiempos de procedimiento e irradiacin muy largos, con el compromiso del acceso vascular (a menudo tres catteres insertados por va femoral, ms un cuarto por vena yugular) y la necesidad de anestesia general para estos pacientes, incluidos los ms mayores (3, 4). Probablemente la tendencia de algunos grupos a realizar estudios complejos que requieren numerosos accesos vasculares, largos tiempos de procedimiento e irradiacin y sistemas complejos de navegacin es lo que ha hecho crear este falso concepto que la ARF es un procedimiento de riesgo en la poblacin peditrica.

Presentamos nuestro enfoque prctico, basado en tcnicas simplificadas que permiten tiempos de procedimiento e irradiacin cortos, menos necesidad de anestesia y con menos complicaciones. Tipos de arritmias en la edad peditrica La taquicardia supraventricular (TSV) constituye la taquiarritmia ms comn en la poblacin peditrica. Afecta a 1 de cada 250-1000 pacientes peditricos con corazn estructuralmente normal (13). La prevalencia de los diferentes mecanismos de la TSV vara entre los diferentes grupos de edad.

Taquicardia por reentrada aurculo-ventricular (AVRT) por va accesoria se presenta en picos de edad al primer ao de vida, a los diez y a los quince aos14. En el sndrome de WolffParkinson-White (WPW) diagnosticado en la infancia puede observarse una disminucin de incidencia en los primeros aos de vida, con un aumento de la frecuencia de los episodios al final de la primera dcada de vida. Alrededor del 90% de los nios diagnosticados de WPW en periodo neonatal, tienen remisin de episodios de taquicardia a partir de los 18 meses, pero con recurrencia de la taquicardia ms adelante, hasta el 70% en el seguimiento tardo, segn las series (15-19). Una de las preocupaciones principales es el riesgo de muerte sbita conocido en los pacientes con WPW, estimado entre el 0,1 y el 0,6% por paciente y ao de seguimiento (20, 21). Debido a que el riesgo de padecer episodios potencialmente letales relacionados con WPW es ms elevado que el riesgo del procedimiento de la ARF, algunos grupos consideran que los pacientes asintomticos portadores de una va accesoria son candidatos a ARF a partir de una cierta edad o, mejor an, un cierto peso. Una forma particular de AVRT es la taquicardia reciprocante persistente de la unin (PJRT) descrita por Coumel et al. en 197623, a menudo diagnosticada en fase de fallo cardiaco por taquicardiomiopata, de difcil control mediante frmacos. La taquicardia por reentrada nodal (AVRNT) es poco comn en la infancia precoz, observndose ms a menudo a partir de los cinco aos (24). La taquicardia auricular automtica tiene una prevalencia constante durante toda la infancia, la niez y la adolescencia, responsable del 10-12% de las taquicardias supraventriculares (25). Cuando se consigue ritmo sinusal con medicacin, el 50% de los pacientes tendrn remisin definitiva de los episodios de taquicardia (26-29). Cuando sta es refractaria a tratamiento mdico, a menudo debido a mltiples focos ectpicos, no es raro observar taquicardiomiopata, por lo que la ARF estar indicada. El flutter auricular en corazones estructuralmente normales puede ser observado en periodo neonatal, con bajas tasas de recurrencia a lo largo de la vida (30). La taquicardia ectpica de la unin o JET, es una entidad rara, ms habitual en pacientes peditricos que en adultos fuera del contexto del post-operatorio cardaco, y de difcil control con frmacos, con tasas de mortalidad elevadas segn las series (32). La ARF es pues un tratamiento adecuado para estos pacientes. Las taquicardias ventriculares son raras en nios (0,8 por cada 1000 nios en series de despistaje escolar) (33), con tendencia a recurrir en ausencia de una causa identificable, sobretodo en la adolescencia (34). Cuando va asociada a miocardiopata o a alteraciones genticas (QT largo, sndrome de Brugada, displasia arritmognica del ventrculo derecho o taquicardia catecolaminrgica) la tendencia es a la progresin y empeoramiento.

Pacientes y mtodos Presentamos nuestra experiencia de pacientes menores de 18 aos referidos a nuestra Unidad de Arritmias durante los ltimos 15 aos. Las indicaciones para la realizacin de una ARF fueron la taquicardia incesante refractaria a doble tratamiento farmacolgico, taquicardia paroxstica recurrente refractaria a monoterapia o decisin paterna-personal (en pacientes con WPW asintomtico con peso por encima de los 35 kg). Procedimiento

Anestesia La ARF puede ser un procedimiento estresante, incmodo y doloroso. Por lo tanto, la colaboracin del anestesilogo es crucial. Nuestro protocolo simplificado de ARF (ver ms abajo) permite cortos tiempos de procedimiento, y la anestesia es una adaptacin al procedimiento. Por lo tanto, los adolescentes reciben una sedacin ligera con midazolam y anestesia local; los escolares se someten a sedacin ms profunda (midazolam con fentanil) con propofol en infusin continua a dosis que permitan mantener una ventilacin espontnea o, eventualmente, la asistencia con la mscara larngea; por ltimo, la ARF en los recin nacidos y lactantes se lleva a cabo bajo anestesia general balanceada. Fuentes de energa En nuestro centro, la ablacin se ha realizado por radiofrecuencia en TODOS los casos, sin que se hayan precisado otras fuentes de energa. En general, las aplicaciones se realizan de 20 a 40W bajo control de temperatura durante 5 a 60 segundos dependiendo de la localizacin del rea a ablacionar, la edad y peso del paciente y del resultado inmediato de la aplicacin. Accesos vasculares Un anlisis minucioso del ECG de superficie es crucial para elegir el mejor acceso en cada paciente. Se han propuesto numerosos algoritmos para la localizacin de las diferentes vas accesorias (35). Una vez el sustrato es presuntamente identificado (va accesoria, foco o circuito auricular, va nodal o circuito ventricular) se toma el acceso vascular basndose en los siguientes criterios:

Para vas izquierdas, acceso retrgrado por la arteria femoral en la mayor parte de los casos, excepto en aquellos pacientes con foramen oval persistente, en los que el acceso se realiza por va venosa femoral. La puncin transeptal se ha utilizado en slo dos pacientes con taquicardia auricular izquierda sin foramen oval permeable. Par vas derechas, el acceso es por va venosa femoral.

Slo en tres ocasiones se han utilizado vas no femorales: dos neonatos con compromiso hemodinmico severo en el que el acceso femoral fue imposible, y en los que la ARF se realiz por vena subclavia en uno y vena yugular interna en el otro. En un tercer caso, fue preciso el acceso por vena yugular interna para asegurar la estabilidad del catter de ablacin en una va anteroseptal derecha. Tcnica simplificada de un solo catter En nuestros pacientes intentamos utilizar la tcnica de single catheter consistente en la utilizacin de un solo catter para estimulacin, registro y ablacin. Para realizar la ablacin de un modo seguro es necesario un sistema de registro electrofisiolgico con trigger latido a latido. En nuestra serie, ms del 80% de los pacientes pequeos (de menos de 15 kg) pudieron ser ablacionados mediante esta tcnica. En el resto, slo dos catteres fueron necesarios. Nunca hemos utilizado ms de dos catteres simultneamente en este grupo de edad (ver figuras 1 y 2).

Fig. 1. Tcnica de single catheter en un prematuro recin nacido de 1,4 kg.

Fig. 2. Tcnica de dos catteres para una va accesoria izquierda

La tcnica de single catheter est indicada en las siguientes circunstancias:

Taquicardia supraventricular con pre-excitacin en el ECG: la localizacin de la va accesoria se logra con el mismo catter de ablacin 5F, tratando de encontrar el rea donde la activacin auricular y ventricular son ms cercanas. Aqu es donde se realiza la ARF. Cuando se aplica en el rea adecuada, se observa una desaparicin precoz de la onda delta, y se mantiene la radiofrecuencia durante 30 a 60 segundos ms, vigilando que no aparezca prolongacin aurculo-ventricular. Si despus de 5 segundos de aplicacin no se observan efectos en la conduccin de la va accesoria, se detiene la aplicacin de energa y se reinicia el procedimiento en busca de una mejor localizacin. Despus de una ablacin efectiva, se realiza un test electrofisiolgico mediante estimulacin auricular y ventricular para asegurar que la conduccin por la va accesoria no reaparece. La estimulacin auricular se realiza mediante extraestmulos simples y dobles hasta conseguir refractoriedad y estimulacin

auricular rpida hasta que la conduccin 1 a 1 al ventrculo desaparece. La estimulacin ventricular se realiza por extraestmulo simple y doble para asegurarnos que: 1) no se induce taquicardia; 2) la conduccin VA, si est presente, no es por permeabilidad de la va accesoria; y 3) no existe conduccin AV por la va accesoria despus de la pausa ventricular, a menudo despus de las extrasstoles ventriculares. Una vez ms, es necesario el trigger latido a latido para poder observar la conduccin VA en el ECG de superficie cuando se utiliza tcnica de un solo catter La situacin ms fiable es, evidentemente, la observacin de disociacin VA, pero con un anlisis minucioso, podemos tambin observar una prolongacin VA progresiva cuando los intervalos de extraestmulo encadenados se acortan. A menudo, tan solo un periodo de 5 a 10 minutos de observacin en la sala es suficiente para confirmar el resultado. Taquicardia supraventricular sin pre-excitacin en el ECG: al inducir la taquicardia, las propiedades electrofisiolgicas de sta nos darn el diagnstico (activacin simultanea de aurculas y ventrculos en la taquicardia por reentrada intranodal versus activacin no simultnea sugiriendo va accesoria oculta). o Para la taquicardia por reentrada intranodal (AVNRT), siempre insertamos un segundo catter, que se ubicar en la aurcula derecha para tener control de la conduccin AV durante la aplicacin de RF. Es importante la localizacin anatmica del rea de activacin del haz de Hiss y de la boca del seno coronario para delimitar el rea a ablacionar. El catter de ablacin se coloca en el rea inmediatamente superior a la boca del seno coronario, en el punto donde se detectan seales auriculares y ventriculares (con un ratio aproximado de 1 a 10). Aqu se aplica la radiofrecuencia, con el fin de conseguir un ritmo nodal AV lento, con vigilancia estrecha de la conduccin AV. En caso del mnimo alargamiento del tiempo de conduccin VA o si aparece ritmo AV nodal rpido, se detiene la aplicacin y se retira el catter 1-2 cm para evitar efectos indeseables. Este es, precisamente, el punto crtico a evitar: el bloqueo aurculo-ventricular inadvertido durante la ablacin. En general, nuestra impresin es que 1 o 2 segundos de ablacin en este punto, llevan inevitablemente al bloqueo AV completo. Con tal de tener una reaccin inmediata a esta complicacin, es importante tener la mirada fija en la pantalla con un sistema latido a latido para asegurarnos que cualquier pequeo cambio es rpidamente detectado. Una vez realizada la aplicacin efectiva, se repite una estimulacin elctrica programada bajo condiciones basales y bajo isoproterenol en infusin continua a dosis que permitan una aceleracin del ritmo cardiaco un 25%. El endpoint de nuestro procedimiento es la no inducibilidad de la taquicardia, aceptando la presencia de latidos aislados de reentrada nodal. En el caso de que la aplicacin no sea efectiva, el catter es desplazado ligeramente hacia arriba y se restablece todo el procedimiento hasta conseguir el objetivo deseado (presencia de solo va nodal lenta o Para vas accesorias ocultas, la localizacin se consigue durante la taquicardia. Se hace una aproximacin a grosso modo mediante la localizacin del intervalo VA ms corto en la derecha (anterior, inferior, septal o lateral) y si no se localiza, el catter se coloca en la boca del seno coronario. En caso de que esta localizacin demuestre el intervalo VA ms corto, se procede a insertar el catter dentro del seno coronario para mapear el lado izquierdo del corazn. Dependiendo de dnde el intervalo aparece ms corto dentro del seno coronario, va a procederse a tomar un acceso arterial femoral Si el intervalo VA ms corto est en la derecha, se procede a un mapeo ms fino con el mismo catter. En esta ubicacin es donde se procede a la aplicacin de radiofrecuencia que, si es adecuada, la taquicardia ceder debido al bloqueo VA. En esta misma posicin, se mantiene la posicin del catter y se contina la aplicacin durante 30 a 60 segundos ms. Si la taquicardia no cede despus de 5 segundos, de detiene la aplicacin y se busca una mejor localizacin. En los casos en los que la taquicardia no puede mantenerse, se procede a la insercin de un segundo catter a fin de estimular el ventrculo y hacer una localizacin precisa de la va accesoria. Durante la estimulacin ventricular se mapea la conduccin AV mediante la localizacin de la actividad auricular a nivel del nodo AV y posteriormente buscando el intervalo VA ms corto. Si el intervalo VA ms corto est a nivel del nodo AV deberemos pensar que estamos frente a una conduccin nodal o una conduccin simultanea VA + va accesoria. El mapeo se realiza durante la estimulacin auricular rpida o tambin durante una extrasstole simple o doble, buscando algn cambio en el patrn

de activacin que pueda sugerir conduccin VA a travs de la va accesoria y no a por el nodo AV. Otra vez, el modo trigger latido a latido a velocidad de pantalla rpida (250 a 500 mm/sec) es necesario para hacer un buen seguimiento de la conduccin VA. Una vez se ha realizado la ablacin, se procede a la verificacin mediante el intento de induccin de taquicardia o demostracin de no conduccin VA por la va accesoria mediante estimulacin auricular y ventricular. Como en el caso de las taquicardias con pre-excitacin evidente, la demostracin clara es la observacin de disociacin VA, pero el anlisis minucioso nos permitir observar precozmente una prolongacin de VA cuando los intervalos de dobletes de extraestmulos se acortan. Para las taquicardias auriculares tambin se opta para una tcnica de single catheter . Se induce la taquicardia mediante estimulacin auricular y se utiliza un sistema de control latido a latido con trigger con referencia al principio de la onda P. El catter es desplazado por la aurcula con el fin de identificar la deflexin auricular ms precoz. Una vez localizada, se aplica RF hasta que la taquicardia cede y se continua durante 30 a 60 segundos ms, siempre con 5-10 segundos de mximo si la aplicacin no es efectiva, momento en que se buscar una mejor localizacin. Para asegurar la efectividad, se verificar la no inducibilidad mediante estimulacin programada en condiciones basales y bajo infusin con isoproterenol a dosis necesarias para aumentar la frecuencia cardiaca en un 25%.

Seguimiento Despus del procedimiento, los pacientes permanecen hospitalizados durante una noche. Se realiza un ECG de superficie antes de dar el alta. Se recomienda la toma de aspirina 80mg para nios mayores, 40 mg para lactantes y neonatos durante las 4 semanas siguientes a la ablacin. Un mes despus, se realiza otro ECG de superficie. Si ste es normal, su cardilogo pediatra ser el encargado del seguimiento. Resultados En los ltimos 15 aos hemos realizado 936 ablaciones en pacientes menores de 18 aos. Hay un ligero predominio masculino (55,4%), con una edad media de 12,03 4,2 aos y un peso medio de 38,8 19,8 kg. En general, esta tcnica se puede realizar en poco tiempo, sin diferencias entre los nios pequeos (menos de 15 kg) y los mayores: el tiempo medio de procedimiento es de 51 26 minutos frente a 49 33 minutos; el tiempo medio de la radiacin de 10 7 minutos versus 11 11 minutos, respectivamente. En nuestra serie, los diagnsticos finales fueron los mostrados en la tabla 1. Principalmente, el diagnstico ms frecuente es lactantes fue la taquicardia por va accesoria oculta (32.3%), seguido por la taquicardia tipo Coumel (22.0%) y WPW (20.5%), En los mayores, el ms frecuente fue el WPW (51.7%) seguido por la taquicardia por va accesoria oculta (20.4%) y la taquicardia por reentrada intranodal (16.5%).

Tabla 1. Diagnsticos por peso (menor de 15 kg y mayor de 15 kg). WPW: Wolf-ParkinsonWhite syndrome; AVRT: atrio-ventricular reentry tachycardia; AVNRT: atrio-ventricular nodal reentry

La efectividad inmediata -ausencia de conduccin antergrada y/o retrgrada en una va accesoria ablacionada, ausencia de taquicardia inducible, con o sin infusin de isoproterenol fue de 95% en lactantes y 96% en nios mayores (ver tabla 2).

Tabla 2. Efectividad y recurrencia por diagnsticos. Vase que en WPW el 67% de las no efectivas son de localizacin septal y 87% de las recurrencias en vas derechs. WPW: WolfParkinson-White syndrome; AVRT: atrio-ventricular reentry tachycardia; AVNRT: atrio-ventricular nodal reentry tachycardia.

La recurrencia demostracin electrofisiolgica de conduccin por una va previamente ablacionada fue del 9% en lactantes y 5% en mayores, posiblemente relacionado al uso de temperaturas ms bajas y tiempos de aplicacin ms cortos en nios pequeos a fin de reducir complicaciones. Casi el 90% de estos pacientes se curan definitivamente con una segunda ARF. Slo en el 2% necesario un tercer procedimiento. La eficacia global es del 98% en ambos grupos. Las vas accesorias derechas son responsables del 87% de las recurrencias en WPW, probablemente relacionado a la inestabilidad del catter durante la ablacin (ver tabla 3).

Tabla 3. Localizacin de las vas accesorias. WPW: Wolf-Parkinson-White syndrome; AVRT: atrio-ventricualr reentry tachycardia.

Las complicaciones son poco frecuentes en nuestra serie. Hemos tenido cuatro complicaciones entre las 936 ablaciones realizadas (0,42%). Se trata de una insuficiencia mitral severa, que precis plastia quirrgica de la vlvula mitral, y un taponamiento cardaco agudo, resuelto mediante evacuacin simple, ambos en pacientes de menos de 5 kg. Otro paciente, con una va accesoria septal desarroll bloqueo aurculo-ventricular completo, bien tolerado hasta la fecha, pero que posiblemente precisar la implantacin de un marcapasos en un futuro. Finalmente, un nio de 10 aos present trombosis de la vena femoral, precisando repermeabilizacin del vaso mediante cateterismo. Conclusiones La ablacin por radiofrecuencia utilizando una tcnica simplificada catter se puede realizar con xito y con seguridad en nios, incluso en neonatos y lactantes. Esta tcnica permite tiempos de procedimiento y radiacin cortos, con bajas tasas de complicaciones.

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Ablacin por Catter de Arritmias Cardacas

Editores: Dr. Josep Brugada Dr. Luis Aguinaga

Captulo 12: Ablacin con catter de taquicardias auriculares focales

Benito Herreros, J. Francisco Muoz, Diego Prez-Dez Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ro Hortega, Valladolid, Espaa

Correspondencia: bherreros@secardiologia.es

INDICE 1. 2. Introduccin Fisiopatologa a. Mecanismos b. Sustrato c. Distribucin anatmica de los focos de taquicardia Caractersticas clnicas Papel del ECG a. b. c. Estudio a. b. c. Mapeo Caractersticas electrocardiogrficas de la taquicardia auricular Anlisis de la morfologa de la onda P Limitaciones del ECG para localizar el origen de las taquicardias focales electrofisiolgico

3. 4.

5.

6.

Planteamiento general del estudio electrofisiolgico en taquicardia auricular Diagnstico electrofisiolgico de taquicardia auricular focal Tcnicas auxiliares de utilidad durante el estudio electrofisiolgico y ablacin

7. 8. 9.

a. Bsqueda del punto de activacin auricular ms precoz b. Tcnicas basadas en la estimulacin c. Consideraciones especiales en el transcurso del mapeo d. Ablacin Resultados y complicaciones Resumen Referencias

1. INTRODUCCION Las taquicardias auriculares son aquellas que se originan en el miocardio auricular, sin que para su mantenimiento sean necesarias estructuras de la unin AV ni de los ventrculos. La nomenclatura ms utilizada hoy da para clasificar las taquicardias auriculares es la propuesta por el grupo conjunto de expertos de la Sociedad Europea de Cardiologa y la NASPE en 2001 (1). Dicha clasificacin se basa en los mecanismos electrofisiolgicos definidos por las tcnicas de cartografa (mapping) y encarrilamiento (entrainment), y distingue taquicardias auriculares macrorreentrantes y taquicardias auriculares focales (figura 1). Las taquicardias auriculares macrorreentrantes utilizan circuitos grandes en las aurculas, establecidos alrededor de un obstculo central, fijo o funcional (generalmente, de varios centmetros, al menos en una de sus dimensiones). Las tcnicas de encarrilamiento permiten definir dicho circuito e identificar istmos crticos para su mantenimiento. La ablacin eficaz de estas taquicardias implica la creacin de una lesin lineal atravesando uno de esos istmos. Por el contrario, las taquicardias auriculares focales se originan en un punto localizado del miocardio auricular, desde el cual la activacin se extiende de forma centrfuga por el resto de ambas aurculas. Su abordaje en el laboratorio de Electrofisiologa suele basarse en la bsqueda del sitio de activacin ms precoz, y la ablacin se puede conseguir con la aplicacin discreta de radiofrecuencia (2).

Figura 1. Representacin esquemtica de los dos grandes tipos de taquicardias auriculares. Panel A: taquicardia auricular macroreentrante. Panel B: taquicardia auricular focal. Ver texto para los detalles

La taquicardia auricular macrorreentrante es tratada en este libro en el captulo titulado Aleteo auricular . Por lo tanto, el propsito del presente captulo ser revisar el estado actual de la tcnica de ablacin con catter de la taquicardia auricular focal, con el fin de proporcionar una aproximacin prctica a dicho procedimiento. Otros trminos relacionados que se siguen utilizando en la literatura, son taquicardia auricular ectpica (que enfatiza la no implicacin del nodo sinusal en la taquicardia) y taquicardia auricular automtica , que se refiere a aquellos casos en que el mecanismo arritmognico es un automatismo anormal. Al igual que en otro tipo de sustratos arritmognicos, en las taquicardias auriculares focales la experiencia preliminar quirrgica, bien mediante criociruga epicrdica, bien mediante escisin directa del foco (3), fue fundamental para el posterior desarrollo de las tcnicas de ablacin transcatter. A mediados de los 80 se comunicaron los primeros casos de ablacin transcatter en este sustrato, utilizando corriente elctrica directa (4). Desde principios de los 90 se empez a utilizar la energa de radiofrecuencia para ese fin (5). Hoy da, la ablacin con catter es considerada indicacin clase I para la taquicardia auricular focal recurrente sintomtica, o incluso asintomtica cuando es incesante (6). En el conjunto de la actividad de un laboratorio de Electrofisiologa, la taquicardia auricular focal suele representar un porcentaje relativamente pequeo de los procedimientos de ablacin realizados (figura 2) (7). Sin embargo, el papel de la ablacin con catter en el manejo de estos pacientes es muy importante, dada su gran eficacia para conseguir la curacin del paciente, y la pobre respuesta de este tipo de taquicardias al tratamiento farmacolgico (8).

Figura 2. Porcentaje de los diversos sustratos tratados mediante ablacin con catter en los laboratorios de Electrofisiologa de Espaa en 2008. Vas acc = vas accesorias; FA = fibrilacin auricular; TV = taquicardia ventricular; TA focal = taquicardia auricular focal. Datos tomados de la referencia 7.

2. FISIOPATOLOGIA Mecanismos Se admite que el mecanismo arritmognico subyacente a las taquicardias auriculares focales puede ser tanto el automatismo anormal, como la actividad desencadenada (triggered) o la reentrada (que en este contexto se suele denominar microreentrada). Sin embargo, los recursos del clnico para determinar con certeza el mecanismo de cada taquicardia son limitados. Por ello, no es del todo conocida la relacin entre el posible mecanismo y el comportamiento clnico, incluyendo la respuesta al tratamiento. Son caractersticas que apoyan un mecanismo de automatismo anormal el inicio espontneo, favorecido por beta-mimticos y los fenmenos de calentamiento y enfriamiento al inicio y cese, respectivamente, de la taquicardia. Estas taquicardias no se inducen ni se interrumpen por estimulacin, y tampoco se pueden someter a encarrilamiento. Su respuesta ante la estimulacin continua suele ser la supresin por sobreestimulacin , seguida de un reinicio con aceleracin progresiva (9, 10). Por su parte, las taquicardias con un mecanismo de actividad desencadenada, tampoco se pueden someter a encarrilamiento, pero s se pueden iniciar y terminar mediante estimulacin; el inicio se desencadena tpicamente dentro de un rango relativamente estrecho de longitud de ciclo estimulado. Algunos autores, empleando el registro de potenciales de accin monofsica, han detectado electrogramas sugestivos de postpotenciales tardos en pacientes con taquicardia auricular focal y sospecha de mecanismo por actividad desencadenada (9, 11). Finalmente, cuando la taquicardia es susceptible de iniciarse y terminarse mediante estimulacin programada, y adems puede someterse a encarrilamiento, el mecanismo subyacente es la reentrada. Sea cual sea el mecanismo electrofisiolgico de una taquicardia auricular focal determinada, el rasgo comn a todas ellas es que, durante su transcurso, la despolarizacin auricular se origina en un punto discreto, y es esa naturaleza focal (ms que el mecanismo en s) lo que dirige la tcnica de cartografa y ablacin (2) (figura 1). Sustrato En algunas series se ha examinado la histologa de los especimenes del miocardio auricular extirpado durante la escisin quirrgica del foco ectpico. Los hallazgos varan entre la absoluta normalidad y cambios inespecficos como fibrosis focal, hipertrofia celular e infiltracin adiposa parcheada (12). Estos ltimos podran reflejar, al menos en algunos casos, cambios relacionados con taquicardiomiopata, ms que una causa primaria. La distribucin anatmica de los focos de taquicardia en el miocardio auricular no es aleatoria, sino que tiene una serie de localizaciones preferenciales (figura 3). Las hiptesis formuladas para intentar explicar este hecho se basan en la interaccin de dos factores. El primero sera la falta de homogeneidad estructural en el tejido donde asienta el foco. Algunas de las ubicaciones tpicas de taquicardias focales (por ejemplo, la crista terminalis), se caracterizan por tener una distribucin escasa de uniones intercelulares de tipo gap junction (13), lo cual causa un acoplamiento intercelular pobre y favorece la conduccin anisotrpica. Reflejo de ese tipo de conduccin sera los electrogramas fraccionados que a veces se registran en los puntos de aplicacin exitosa de radiofrecuencia en la taquicardia auricular focal. El segundo factor sera la presencia de clulas con un automatismo anormalmente aumentado, o con tendencia a la aparicin de postpotenciales que originen actividad desencadenada. Estudios embriolgicos del corazn humano sugieren que las localizaciones tpicas en que se generan focos de taquicardia auricular focal podran albergar grupos de clulas relacionadas con el sistema especfico de conduccin cardiaco (14). El automatismo de estas clulas podra manifestarse en presencia de un acoplamiento intercelular pobre, que reducira la influencia electrotnica del miocardio normal circundante (15).

Figura 3. Representacin de las zonas de localizacin preferente de los focos de taquicardia auricular. Izquierda: esquema de corazn derecho, seccionado longitudinalmente. CT = crista terminalis; Tric = anillo tricuspdeo; SC os = ostium del seno coronario; NAV = nodo AV; Orej = orejuela derecha; VCS = vena cava superior; TIA = tabique interauricular; VCI = vena cava inferior; Ao = aorta; VD = ventrculo derecho. Derecha: esquema de corazn izquierdo, seccionado longitudinalmente. VP = venas pulmonares; Mitr = anillo mitral; NC = seno artico de Valsalva no coronario; Orej = orejuela izquierda; TIA = tabique interauricular; VCI = vena cava inferior; Ao = aorta; AP = arteria pulmonar; VI = ventrculo izquierdo. No estn representados ni el cuerpo del seno coronario ni el ligamento de Marshall. Ver texto para los detalles.

Distribucin anatmica de los focos de taquicardia Las localizaciones preferenciales de los focos de taquicardia auricular focal se representan en la figura 3. En la aurcula derecha, la crista terminalis alberga dos tercios del total (16). Esta cresta endocrdica, que se inicia en el techo del tabique interauricular para descender por la pared posterolateral de la aurcula derecha hacia la entrada de la cava inferior, tiene propiedades de marcada conduccin anisotrpica (13). Adems, est ntimamente relacionada con el nodo sinusal, el cual se extendiende craneo-caudalmente desde el subepicardio del surco terminal hasta el subendocardio de la cresta, en cuyo miocardio penetra en grado variable (17). La presencia en la cresta de tejido nodal, junto con la mencionada conduccin anisotrpica, explicara la facilidad para constituir un foco relativamente frecuente de taquicardias auriculares. Otras localizaciones derechas frecuentes son el anillo tricuspdeo y el ostium del seno coronario, seguidos de los alrededores del nodo AV, la orejuela derecha y la vena cava superior (18). Recientemente se han descrito series de pacientes con taquicardias ablacionadas con xito desde el seno de Valsalva no coronario (19), zona de la raz artica ntimamente relacionada con el aspecto anterior del tabique interauricular (20). En la aurcula izquierda, el origen ms frecuente de taquicardias auriculares focales est relacionado con las venas pulmonares. En la serie comunicada por Kistler y cols., estos focos son predominantemente ostiales (ms que distales en el interior de la vena), con predominio de las venas superiores, bien localizados, y abordables por ablacin focal (en vez de aislamiento de la vena) en la mayora de casos (21). Otros puntos de origen de taquicardia auricular izquierda focal son el anillo mitral (especialmente en las proximidades de la continuidad mitroartica (22)), y ms raramente el cuerpo del seno coronario, la orejuela izquierda, el lado izquierdo del tabique interauricular y el ligamento de Marshall.

3. CARACTERISTICAS CLINICAS Las taquicardias auriculares focales no son muy frecuentes. Su prevalencia en la poblacin general se ha estimado en 0.34% en sujetos asintomticos y el 0.46% en pacientes sintomticos (23). Pueden aparecer a cualquier edad, y constituyen el 10-15% de las taquicardias paroxsticas supraventriculares remitidas para ablacin con catter (24), siendo esta proporcin algo superior en la edad peditrica. La asociacin con algn tipo de cardiopata estructural es ms frecuente en edades ms avanzadas. En este sentido, los cambios estructurales y funcionales del miocardio auricular asociados al envejecimiento pueden explicar que en la poblacin aosa sea ms frecuente el mecanismo de microreentrada (25). Por el contrario, en nios y adolescentes el mecanismo de automatismo anormal se cree ms probable (26). Existen tres formas de presentacin: paroxstica, repetitiva e incesante. Las formas paroxsticas se caracterizan por un inicio y cese sbito, provocando sensacin de palpitaciones rpidas de duracin muy variable incluso en un mismo paciente (segundos horas), a diferencia de otros tipos de taquicardia supraventricular que tienen un mecanismo de reentrada ms estable (27). A menudo se desencadenan con el esfuerzo. Las formas repetitivas se caracterizan en los registros electrocardiogrficos por salvas cortas, reiteradas, de taquicardia que a veces se separan por intervalos de ritmo sinusal (figura 4). Por ltimo, en las formas incesantes la taquicardia es prcticamente continua, a menudo el paciente no refiere sntomas, y puede asociarse a dilatacin y disfuncin ventricular (taquicardiomiopata), especialmente en nios. La correccin de la taquicardia suele seguirse de recuperacin del tamao y funcin ventriculares (28).

Figura 4. Taquicardia auricular repetitiva en un joven de 16 aos de edad. El estudio electrofisiolgico confirm la presencia de un origen focal en orejuela derecha, y fue tratado mediante ablacin con radiofrecuencia.

La respuesta al tratamiento mdico es irregular, y est limitada por los posibles efectos colaterales (crono e inotrpicos negativos, proarrtmicos, etc.) de los frmacos. En una serie de 45 pacientes sometidos a diferentes regmenes de medicacin antiarrtmica, se acab encontrando una terapia eficaz en el 50% (12). Por otra parte, hay que tener en cuenta que, especialmente en pacientes muy jvenes (menos de un ao de edad, presentacin generalmente paroxstica), un nmero de casos de taquicardias auriculares focales puede resolverse espontneamente con el crecimiento (29, 30). Esto es ms improbable en nios mayores con taquicardias incesantes (31).

4. PAPEL DEL ECG Cuando existen registros electrocardiogrficos de la taquicardia previos al estudio electrofisiolgico (EEF), su anlisis proporciona informacin de gran utilidad. En primer lugar, ciertas caractersticas del trazado harn sospechar con mayor o menor certidumbre el diagnstico de taquicardia auricular focal. En segundo lugar, la morfologa de la onda P en los registros de 12 derivaciones nos orientar hacia la ubicacin del foco de la taquicardia en cuestin, permitiendo planificar algunos aspectos del procedimiento, como por ejemplo, la eventual realizacin de un acceso transeptal si se sospecha un origen en aurcula izquierda. Caractersticas electrocardiogrficas de la taquicardia auricular Las taquicardias auriculares focales suelen caracterizarse por la presencia de ondas P discretas, de morfologa dependiente del origen de la taquicardia, separadas por lnea isoelctrica, en todas las derivaciones. El abanico de frecuencias es muy amplio, con valores mnimos dentro del rango fisiolgico y mximos cercanos a 300 lpm. Especialmente cuando la frecuencia de descarga del foco es alta, pueden aparecer grados variables de bloqueo AV, generalmente con fenmeno de Wenckebach (figura 5) o de tipo 2:1. Si la relacin A:V es 1:1, la apariencia del trazado puede ser diversa. Clsicamente se ha dicho que estas taquicardias se caracterizan por seguir un patrn RP > PR (6), pero otro tipo de configuraciones son tambin posibles, dependiendo de la frecuencia de la taquicardia y del estado de la conduccin AV.

Figura 5. Taquicardia auricular con bloqueo AV de segundo grado de tipo Wenckebach. El estudio electrofisiolgico localiz el foco en cara derecha del tabique interauricular (anteroseptal).

Anlisis de la morfologa de la onda P La morfologa de las ondas P en una taquicardia auricular focal ayuda, con las limitaciones que se enumeran ms abajo, a tener una cierta idea de la ubicacin del foco antes de la obtencin de registros endocavitarios. Si las ondas P no son valorables por estar superpuestas a la onda T del complejo precedente, ciertas maniobras como el masaje del seno carotdeo, la administracin de adenosina i.v. o la aplicacin de extraestmulos ventriculares, pueden separarlas de la actividad ventricular con el fin de apreciar su morfologa. El primer aspecto a considerar suele ser la distincin entre origen auricular derecho o izquierdo, para lo cual es til analizar las derivaciones aVL y V1. Una onda P negativa o isoelctrica en aVL, y positiva en V1 sugiere un origen en aurcula izquierda. Por el contrario, una onda P positiva en aVL y negativa o bifsica en V1 apoya un origen auricular derecho (18, 32). Por otra parte, la observacin de la polaridad de la onda P en derivaciones de la cara inferior (II, III, aVF) informa sobre la localizacin en el plano frontal: as, los focos superiores/anteriores suelen producir ondas P positivas, y los inferiores/posteriores, negativas en estas derivaciones (32). Tambin con carcter general, los focos prximos al tabique interauricular suelen originar ondas P de menor duracin, con una base ms estrecha (33); mientras que los ms perifricos producen ondas P ms anchas (18). Otras caractersticas concretas de la onda P producida por focos en localizaciones especficas, son: 1. Crista terminalis: apoya esta localizacin una polaridad de la onda P similar a la sinusal, negativa en aVR (34), positiva/negativa en V1 y positiva en I, II (18). Puede ser difcil distinguirlas de las taquicardias originadas en la vena pulmonar superior derecha (VPSD) que presenta una localizacin anatmica muy prxima. En estos casos es til la comparacin en V1 con el ritmo sinusal: si la onda P es positiva en taquicardia y se mantiene positiva en sinusal, es probable el origen en crista, pero si en sinusal pasa a ser positiva/negativa, es probable el origen en VPSD (18, 32) (figura 6 - 1). Anillo tricuspdeo: la onda P suele ser negativa en V1 y V2, y la polaridad en derivaciones II, III y a VF depende de la localizacin concreta a lo largo de dicho anillo (35) (figura 6 - 2). Seno coronario: cuando el foco asienta en las proximidades del ostium, la onda P es negativa en II, III y aVF, negativa/positiva en V1 y positiva en aVR y aVL. Si el foco est en segmentos ms distales del seno, la onda P es ms ancha y ms positiva en V1 (36) (figura 6 - 3). Venas pulmonares: la onda P es positiva en V1 y dems precordiales, negativa o isoelctrica en aVL y habitualmente negativa en aVR. Las venas izquierdas suelen producir ondas P ms anchas, con melladura en V1 y cara inferior. Las derechas suelen originar una P positiva en I. Las venas superiores producen ondas P bien positivas en cara inferior, siendo su polaridad ms variable en las venas inferiores (18) (figura 6 - 7, 8 y 9). Orejuela derecha: esta localizacin puede ser difcil de distinguir de la del anillo tricuspdeo. Las distintas series describen una onda P negativa en V1-V2 como signo ms caracterstico (37, 38) (figura 6 - 4). Orejuela izquierda: ondas P bien negativas en I y aVL (39), un eje derecho en el plano frontal y, en precordiales, positividad en V1 seguida de ondas dbilmente positivas o isoelctricas en el resto (40). Tabique interauricular: se ha descrito gran solapamiento de los patrones de ondas P producidas por focos en ambos lados del tabique (18), as como ausencia de datos caractersticos para predecir un origen izquierdo (33). Sin embargo, tambin se ha comunicado que una onda P isoelctrica en V1 identifica un origen derecho (18), mientras que si es positiva, identifica un origen izquierdo (41) (figura 6 - 5 y 6). Anillo mitral y seno de Valsalva no coronario: en los focos de anillo mitral se describe una caracterstica onda P bifsica en precordiales (primer componente negativo y segundo positivo) (22, 42). En los focos del seno artico no coronario tambin se describe esta morfologa en V1 y V2, pero con P positiva en I y aVL (19) (figura 6 - 10), a diferencia de los de anillo mitral, en que es isoelctrica o negativa en esas mismas derivaciones (22).

2. 3. 4.

5. 6. 7.

8.

Figura 6. Ejemplos de ondas P producidas por focos de taquicardia en diferentes localizaciones, determinadas mediante mapeo y ablacin. 1 = crista terminalis, tercio medio. 2 = anillo tricuspdeo anterolateral. 3 = seno coronario proximal. 4 = orejuela derecha. 5 = lado derecho del tabique interauricular. 6 = lado izquierdo del tabique interauricular. 7 = vena pulmonar inferior derecha. 8 = vena pulmonar superior izquierda (varn de 55 aos). 9 = vena pulmonar superior izquierda (mujer de 15 aos). 10 = seno artico de Valsalva no coronario.

Esta y otra informacin se ha integrado en algoritmos diagnsticos por autores de amplias series de ablacin con catter de taquicardia auricular focal (18, 32) (figura 7). La finalidad de estos algoritmos es predecir la localizacin del foco a la vista de la morfologa de la onda P en el ECG de 12 derivaciones.

Figura 7. Algoritmo sencillo para localizar el foco de las taquicardias auriculares a partir de la morfologa de sus ondas P. Tomado de la referencia 32.

Limitaciones del ECG para localizar el origen de las taquicardias focales Se ha de tener en cuenta que el ECG tiene ciertas limitaciones para deducir la localizacin del foco de la taquicardia. Dejando aparte los condicionantes que pueden afectar a la globalidad del ECG (como las anomalas en la conformacin del trax, el enfisema pulmonar, etc.), hay que recordar que la morfologa de la onda P depende, por una parte, del lugar de origen de la taquicardia, y por otra, del modo de propagacin de la onda de despolarizacin por el miocardio de ambas aurculas (43). Por lo tanto, los factores que afecten a dicha propagacin pueden repercutir en la gnesis de una onda P de aspecto no concordante con todo lo dicho en el epgrafe anterior. Entre dichos factores, estn:

La presencia de cardiopata estructural que implique crecimiento de las aurculas o fibrosis del miocardio auricular. La ciruga cardiaca previa con atriotoma u otro tipo de intervencin sobre las aurculas. La ablacin con catter extensa, realizada con anterioridad sobre las aurculas (por ejemplo, procedimientos de ablacin de fibrilacin o flutter auricular con creacin de lneas de bloqueo). Las alteraciones preexistentes en la conduccin inter o intraauricular. El retraso en la conduccin intraauricular o el bloqueo de salida asociados a una frecuencia elevada de descarga del foco de taquicardia, que puede originar un patrones ondulantes, de tipo flutteroide (44, 45) o irregulares de tipo fibrilatorio (46, 47).

5. ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO Planteamiento general del estudio electrofisiolgico en taquicardia auricular Los objetivos del estudio electrofisiolgico (EEF) son, en primer lugar, confirmar el diagnstico de taquicardia auricular focal; y en segundo lugar, cartografiar (mapear) la activacin auricular para localizar el foco y eliminarlo mediante ablacin. Si disponemos de registros previos de la taquicardia, es muy probable que el diagnstico ya est establecido, e incluso que se tenga una orientacin sobre la ubicacin del foco. Tambin habr casos en que no exista documentacin de la taquicardia, o en que los registros disponibles no sean plenamente diagnsticos de taquicardia auricular focal (ya sean ECGs de 12 derivaciones, tiras de Holter o registradores de eventos, etc.). No es infrecuente que un paciente que ha estado con episodios recurrentes de taquicardia auricular hasta el da anterior al EEF, entre al laboratorio en ritmo sinusal, sin presentar ni siquiera ectopia aislada. Para reducir la probabilidad de que esto ocurra, y facilitar la aparicin espontnea y/o la inducibilidad de la taquicardia, la medicacin antiarrtmica debe haberse suspendido con bastante antelacin, al menos cinco vidas medias de los frmacos empleados. Una excepcin son los frmacos bloqueadores del nodo AV (p. ej., la digoxina), que siempre que no inhiban la aparicin de la taquicardia pueden mantenerse, pues ayudan a tener una respuesta ventricular controlada y permiten visualizar mejor las ondas P. La sedacin debe tambin minimizarse, pues tambin puede dificultar la aparicin de la taquicardia. Es necesario el uso de un nmero de electrocatteres de diagnstico para registro de electrogramas y estimulacin, junto con un catter deflectable para el mapeo y la ablacin. Tericamente, cuantos ms canales de registro endocrdico se obtengan, mejor se caracteriza la secuencia de activacin auricular y se debera reducir el tiempo de mapeo (15). Por ello, es prctica habitual el empleo de catteres multipolares en zonas determinadas (a lo largo de la crista (16), alrededor del anillo tricuspdeo, en el interior del seno coronario) (figura 8). Estos catteres se pueden elegir en funcin de la sospecha de localizacin del foco a partir de los ECGs previos. Tambin se ha utilizado con xito la configuracin clsica de catteres en posiciones estndar (aurcula derecha, His, seno coronario, ventrculo derecho) e incluso un abordaje simplificado con dos catteres tetrapolares (48) (figura 9).

Figura 8. Empleo de catteres multipolares para el estudio electrofisiolgico de taquicardia auricular focal. Paneles superiores: imgenes de fluoroscopia que muestran un catter de 24 polos colocado en aurcula derecha, anillo tricuspdeo y seno coronario; adems de catteres tetrapolares en His y pex de ventrculo derecho. Paneles inferiores: secuencia de activacin auricular en ritmo sinusal (izquierda) y taquicardia originada en crista terminalis (derecha). Los 12 canales registrados por el catter multipolar estn ordenados de proximal a distal (AT 23,24 SC 1,2). VD = ventrculo derecho.

Figura 9. Abordaje simplificado para el estudio electrofisiolgico de taquicardia auricular. Panel superior: imagen de fluoroscopia que muestra dos catteres tetrapolares, uno colocado en orejuela derecha y otro de mapeo y ablacin en cara lateral alta de aurcula derecha (ABL). Panel inferior: durante la taquicardia, el electrograma bipolar del catter de mapeo (ABL d) es fraccionado y precede a la onda P del ECG. En este punto se realiz ablacin con radiofrecuencia exitosa. OAD = orejuela de aurcula derecha.

Diagnstico electrofisiolgico de taquicardia auricular focal Cuando el paciente no presenta la taquicardia de forma espontnea, se trata de inducirla mediante un protocolo de estimulacin auricular, que se repite, si es necesario, bajo efecto de isoproterenol. Si solo se reproducen salvas de taquicardia no sostenida o complejos ectpicos aislados, stos pueden ser objeto de mapeo y ablacin si son lo bastante frecuentes y la morfologa de la onda P es idntica a la de la taquicardia previamente documentada. En caso de no reproducir ninguna actividad ectpica, puede considerarse interrumpir el procedimiento y repetirlo en otra fecha. En presencia de taquicardia sostenida, espontnea o inducida, se trata de demostrar su naturaleza auricular y focal. Estas taquicardias suelen presentar una secuencia de activacin auricular diferente del ritmo sinusal y de la activacin auricular retrgrada durante estimulacin ventricular; as como intervalos sin electrogramas entre latido y latido (equivalentes a la lnea isoelctrica del ECG de superficie) (figura 8). El origen auricular requiere excluir la participacin de la unin AV en el mantenimiento de la taquicardia. Ello se demuestra si la taquicardia se mantiene en presencia de algn grado de bloqueo AV, espontneo o provocado (masaje carotdeo, frmacos) o si el ciclo de la taquicardia (intervalos AA) se mantiene independientemente de las variaciones en los intervalos PR o AH. Tambin apoya un origen auricular la demostracin de la actividad auricular ms precoz en una zona alejada de la unin AV y los anillos mitral o tricuspdeo (aunque puede haber focos en estas zonas, como se ha dicho). La aparicin de una respuesta de tipo A-A-V al finalizar un tren de estimulacin ventricular con conduccin VA 1:1 durante taquicardia es diagnstica de origen auricular (49) (figura 10). La administracin de adenosina puede producir bloqueo AV transitorio permitiendo visualizar bien las ondas P, pero tambin puede interrumpir la taquicardia con paso a ritmo sinusal (9).

Figura 10. Diagnstico electrofisiolgico de taquicardia auricular. Izquierda: registros intracardiacos. La longitud de ciclo de la taquicardia es 440 ms. Se administra un tren de impulsos a 400 ms en ventrculo derecho, que conducen retrgradamente y capturan aurcula. Al finalizar el tren, la taquicardia se mantiene con una secuencia A-A-V , confirmando que se trata de una taquicardia auricular. Derecha: ECG de 12 derivaciones en este paciente. El foco se elimin con radiofrecuencia en regin posteroseptal derecha, prximo al ostium del seno coronario.

Tcnicas auxiliares de utilidad durante el estudio electrofisiolgico El procedimiento de mapeo y ablacin de la taquicardia auricular focal implica posicionar catteres en la compleja estructura tridimensional de las aurculas, que puede presentar gran variabilidad entre pacientes. El buen conocimiento de la anatoma es fundamental, y ciertas tcnicas de imagen pueden resultar de gran utilidad en el transcurso del procedimiento. Una de ellas es la angiografa auricular con contraste, inyectado a travs de un catter pigtail estndar, con almacenamiento de las imgenes dinmicas para su visualizacin a lo largo del EEF. Con esta tcnica se pueden apreciar detalles de la aurcula derecha (habitualmente en las proyecciones oblcuas: OAD, OAI), el septo interauricular y la orejuela derecha. Para obtener un contorno de la aurcula izquierda y las venas pulmonares puede utilizarse la levofase de una inyeccin de contraste en la arteria pulmonar, o bien una inyeccin directa con acceso transeptal, que proporciona mayor detalle. La ecografa intracardiaca permite una valoracin precisa de la anatoma de ambas aurculas, adems de servir de gua en la realizacin del acceso transeptal (50). Kalman y cols. describieron inicialmente la utilidad del eco para identificar la crista terminalis y guiar el mapeo de dicha estructura y las reas prximas de la aurcula derecha, con el fin de diferenciar las taquicardias originadas en la crista de las originadas en las venas pulmonares derechas (16). Los navegadores electroanatmicos como el sistema CARTO (Biosense Webster, Johnson & Johnson) nos permiten construir representaciones tridimensionales de las aurculas que integran la informacin anatmica y elctrica. Sobre dichos mapas se visualiza el catter de mapeo (y en los equipos ms recientes, tambin el resto de catteres), permitiendo volver a un punto determinado con gran precisin. Son descritos en detalle en un captulo de este libro dedicado exclusivamente a ellos. Son cada vez ms utilizados en procedimientos de ablacin de taquicardia auricular focal (51, 52, 53), en la que los mapas de activacin obtenidos muestran de forma muy grfica el epicentro desde el que la activacin se dispersa centrfugamente por el resto del tejido auricular (figura 11). Otra de sus grandes utilidades es la posibilidad de integrar imgenes procedentes de tomografa computarizada de alta resolucin o de resonancia magntica, permitiendo navegar con el catter de mapeo en el interior de cavidades complejas como la orejuela izquierda (54) o la raz artica (55), con visualizacin detallada de su anatoma. Un requerimiento actual de este sistema es la necesidad de que la taquicardia (o la ectopia auricular unifocal) se sostenga durante un tiempo suficiente para poder elaborar el mapa punto a punto . La posibilidad de obtener un mapa de activacin elctrica con un solo latido, mediante un catter baln multi-electrodo flotante en el interior de la cavidad auricular (noncontact mapping), es proporcionada por el sistema EnSite (St Jude Medical). Estas caractersticas ofrecen la ventaja terica de poder obtener el mapa instantneamente , en pacientes con ectopia muy infrecuente o en quienes la taquicardia es mal tolerada (56, 57, 58). En el momento actual, este sistema no ha adquirido la popularidad del anterior.

Figura 11. Imgenes obtenidas con el navegador electroanatmico CARTO tras el mapeo de una taquicardia auricular originada en la regin posteroseptal derecha. Izquierda: vista lateral izquierda. Se aprecia el anillo tricuspdeo. La zona de activacin ms precoz se representa en rojo, y las ms tardas en azul oscuro y, finalmente, prpura. Derecha: vista inferior, aprecindose el anillo tricuspdeo y el orificio de entrada de la vena cava inferior.

6. MAPEO Y ABLACION El mapeo o cartografa detallada de la secuencia de activacin auricular se realiza durante el estudio electrofisiolgico con un catter deflectable que se va desplazando por diversos puntos del endocardio auricular, registrando los electrogramas y midiendo los tiempos de activacin locales. Su finalidad es localizar el origen (foco) de la taquicardia, desde el cual la activacin se propaga de forma centrfuga hacia el resto del miocardio auricular. Una vez localizado, el foco es destruido mediante la aplicacin de energa radiofrecuencia a travs del mismo catter con que se ha realizado el mapeo. La morfologa de la onda P en el ECG de superficie y la secuencia de activacin auricular determinada por los electrocatteres de registro que se hayan colocado (figura 12), proporcionan una orientacin preliminar sobre la posible localizacin del foco. As, el mapeo con el catter explorador se puede dirigir rpidamente hacia dicha zona.

Figura 12. Utilidad de la secuencia de activacin endocrdica para guiar el inicio del mapeo. Se muestran los registros obtenidos durante el estudio electrofisiolgico en un paciente con taquicardia originada en anillo tricuspdeo infero-lateral. Se utiliz un catter de 24 polos con la misma disposicin que en el paciente de la figura 8 (canales AT p SC d), y un catter de mapeo (MAP d = registro bipolar, UNI = registro unipolar). Izquierda: ritmo sinusal. Derecha: en taquicardia, la secuencia de activacin auricular se inicia en aurcula derecha anterior baja (canal AT 13). El catter de mapeo explora esa zona y encuentra en el anillo tricuspdeo una precocidad de 35 ms respecto al inicio de la onda P (cursores). Ntese la presencia de un gran electrograma ventricular en los canales MAP d y UNI, por la localizacin en anillo tricuspdeo.

Bsqueda del punto de activacin auricular ms precoz Como se dijo en el apartado de fisiopatologa de este mismo captulo, independientemente del mecanismo arritmognico subyacente (automatismo anormal, actividad desencadenada, reentrada), el proceso de mapeo y ablacin son dirigidos por la naturaleza focal de estas taquicardias. Esto significa que la bsqueda del punto de activacin ms precoz es el mtodo fundamental para llevar a cabo la ablacin exitosa del foco. El catter de mapeo se posiciona en diversos puntos del endocardio auricular, en los cuales se registra el electrograma (EGM) correspondiente y se mide el tiempo de activacin local, desde el inicio de la seal hasta el inicio de la onda P en el ECG de superficie (figuras 9, 12, 13). En caso de que la P no se visualice adecuadamente (por estar inmersa en los complejos QRS u ondas T), se puede medir el tiempo de activacin local con respecto a otro EGM auricular estable y de buena amplitud, cuya relacin temporal con la onda P hayamos podido medir previamente (por ejemplo, orejuela derecha o seno coronario). Los navegadores electroanatmicos facilitan esta tarea, permitiendo memorizar los tiempos de activacin locales de todos los puntos por los que hemos desplazado el catter de mapeo, para presentarlos mediante un cdigo de colores, creando mapas tridimensionales muy grficos (figura 11).

Figura 13. Medicin del tiempo de activacin local respecto del inicio de la onda P. Paciente con taquicardia originada en la crista terminalis. Izquierda: el electrograma bipolar registrado por el dipolo distal del catter de mapeo (MAP d) precede en 54 ms al inicio de la onda P (cursores) y es de aspecto fragmentado. Derecha: al aplicar radiofrecuencia en este punto, la taquicardia se interrumpe en < 3 segundos. Adems se muestran el electrograma unipolar del catter de mapeo (UNI), que presenta un patrn QS; y el electrograma de la orejuela derecha (OAD d)

Conforme se van midiendo los tiempos de activacin locales, se delimita la zona de mayor precocidad. Los desplazamientos realizados con el catter de mapeo son cada vez menores, ms circunscritos a la zona de inters. Aunque hay gran variabilidad en este dato, la precocidad del EGM local respecto al inicio de la onda P en los puntos en que la ablacin es exitosa, suele ser mayor de 20-30 ms, y no es infrecuente encontrar precocidades 60 ms. Los EGMs bipolares en los puntos de ablacin exitosa pueden tener apariencia diversa: discretos, con deflexiones rpidas iniciales o de aspecto fragmentado (figura 14). Es til el registro simultneo del EGM unipolar, para el cual la morfologa QS, con una pendiente de descenso inicial rpida, es la que mejor predice una ablacin efectiva. Cuando el EGM bipolar muestra deflexiones precoces pero de baja amplitud y frecuencia, que generan dudas sobre un posible origen por campo lejano de reas prximas, la presencia de un EGM unipolar ms retrasado o con R inicial apoya esa posibilidad. Sin embargo, si su precocidad es igual a la del bipolar, y su morfologa es QS, el catter est probablemente en el punto de origen de la taquicardia (59).

Figura 14. Diversos tipos de electrogramas locales en puntos de ablacin exitosa de taquicardia auricular focal. Izquierda: paciente con taquicardia originada en cara lateral de aurcula derecha. El electrograma bipolar del catter de mapeo (ABL d) es discreto, y su inicio coincide con el de la seal unipolar (UNI), que muestra un patrn QS con rpido descenso inicial. OAD d = registro en orejuela derecha. Centro: paciente con taquicardia originada en anillo tricuspdeo anterolateral. El canal bipolar del catter de mapeo (MAP d) muestra componentes auricular y ventricular fragmentados, sobre todo el primero, que presenta gran precocidad respecto al inicio de la onda P (115 ms, cursores). La aplicacin de radiofrecuencia en este punto (derecha) interrumpe inmediatamente la taquicardia

A menudo, al mapear las zonas con activacin local ms precoz, la taquicardia se interrumpe (o la ectopia desaparece) por la presin mecnica directa del catter sobre el foco. Este fenmeno puede indicar que nuestro catter est sobre el origen de la taquicardia, y que el sitio es un buen punto para aplicar radiofrecuencia (60). Sin embargo, el aturdimiento del foco puede dificultar la posterior induccin de la taquicardia durante horas, impidiendo completar el mapeo o creando dudas sobre la efectividad de las aplicaciones de radiofrecuencia efectuadas, por lo que es recomendable manipular con delicadeza el catter para evitar esa situacin. Tcnicas basadas en la estimulacin El encarrilamiento (entrainment) ha sido empleado en algunas series de ablacin de taquicardia auricular focal para guiar la ablacin (9). Desde un punto de vista terico, solamente tendra utilidad en aquellas taquicardias con un mecanismo de reentrada. En una serie ms reciente, se comunica que la diferencia entre el ciclo de retorno y la longitud de ciclo de la taquicardia (PPI-TCL), mantiene una relacin directa con la proximidad entre el punto de estimulacin y el foco (61). Los autores no lo denominan encarrilamiento , aduciendo que no se pueden demostrar otros criterios como fusin constante, progresiva o encarrilamiento oculto. En esta serie, la diferencia PPI-TCL era prcticamente cero en los puntos en que la ablacin fue efectiva. La topoestimulacin (pacemapping) sera de utilidad cuando la taquicardia es no sostenida o difcil de inducir. Se realiza estimulando la aurcula a travs del catter de mapeo en las zonas que exhiban durante la taquicardia activacin local precoz. Se intenta reproducir una morfologa de la onda P en el ECG de superficie y una secuencia de activacin endocrdica iguales a las de la taquicardia (o la ectopia). El punto en que se obtenga una concordancia plena entre la P estimulada y la ectpica, debera estar sobre el origen de la taquicardia. Este mtodo, de eficacia probada en otros sustratos (p. ej. taquicardia ventricular idioptica), es difcil de llevar a cabo en taquicardia auricular, por las dificultades para discernir las caractersticas morfolgicas distintivas de la onda P. Sin embargo, se ha utilizado con xito en combinacin con la cartografa de activacin (62). Un estudio ha estimado la resolucin espacial de esta tcnica en 17 mm (63), pero trabajos experimentales sugieren que podra mejorarse considerablemente aumentando el nmero de registros endocrdicos con dispositivos multielectrodo de tipo basket (64).

Consideraciones especiales en el transcurso del mapeo 1. Taquicardia por reentrada sinusal o sinoauricular: con estos trminos se viene denominando a taquicardias caracterizadas por inducirse y terminarse con extraestimulacin, y presentar una onda P y secuencia de activacin endocrdica similares a las sinusales (65). Son tratables mediante ablacin con la tcnica arriba descrita (66). Para algunas autoridades en la materia, ese trmino es cuestionable, entre otras razones, porque el rea del nodo sinusal no es identificable con precisin (1). Por lo tanto, puede ser preferible incluirlas en la categora de taquicardias originadas en la crista terminalis (67). Cundo realizar un acceso transeptal para mapear la aurcula izquierda. El origen izquierdo de una taquicardia auricular es claro cuando la despolarizacin del seno coronario es de distal a proximal. Sin embargo, una secuencia proximal-distal es tambin compatible con algunas taquicardias de origen izquierdo, como las producidas por focos en venas pulmonares derechas (21), el lado izquierdo del tabique interauricular o el anillo mitral (22). El registro de actividad con una precocidad no ptima (inferior a 20 ms) en zonas de la aurcula derecha, a veces relativamente distantes entre s, como el techo, pared posterior, tabique y regin perinodal, apoya la decisin de realizar un acceso transeptal para mapear aurcula izquierda. A tener en cuenta cuando la regin hisiana muestra la mxima precocidad. Las taquicardias originadas en el seno de Valsalva no coronario y en el anillo mitral superoanterior se caracterizan por presentar mxima precocidad en la regin prxima al His, por lo que debe considerarse estos orgenes antes de aplicar radiofrecuencia en esta rea en que existe riesgo de perjudicar la conduccin AV (19, 20). Taquicardia de venas pulmonares: ablacin del foco o aislamiento de la vena? Segn Kistler y cols., la mayora de los focos de taquicardia auricular de venas pulmonares son ostiales, y se pueden eliminar con seguridad mediante ablacin focal (21). Tambin se ha abordado estas taquicardias con xito mediante desconexin de la vena pulmonar responsable, siendo quiz preferible esta opcin cuando el foco asienta en regiones ms distales, en las que la ablacin focal tiene mayor riesgo de estenosis post-ablacin (68).

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Ablacin Los catteres de ablacin utilizados mayoritariamente en las diversas series publicadas son catteres estndar con punta de 4 mm. La potencia se suele programar entre 30 y 50 W, y la temperatura mxima, entre 50 y 60 C. Si es necesario realizar ablacin en un foco prximo al nodo AV, es recomendable empezar con potencia baja (10 W), que se puede subir en incrementos de 5-10 W en aplicaciones sucesivas. Al iniciar la aplicacin de radiofrecuencia, a menudo se observa una aceleracin de la frecuencia de la taquicardia inmediatamente antes de interrumpirse. En otras ocasiones, la taquicardia cesa inmediatamente al iniciar la aplicacin de radiofrecuencia (figuras 13 y 14), siendo ambos indicadores de buen resultado de la ablacin. Una vez interrumpida la taquicardia se prolonga la aplicacin hasta completar 30 a 60 segundos. La aceleracin mantenida de la frecuencia del foco sin que la taquicardia ceda en los primeros diez segundos puede deberse a que el punto no es ptimo, por lo que algunos autores aconsejan interrumpir la aplicacin y buscar otro punto mejor (59). Las comprobaciones realizadas inmediatamente despus de la ablacin incluyen un protocolo de estimulacin auricular, con administracin de isoproterenol. La radiofrecuencia es la energa empleada habitualmente para la ablacin de taquicardia auricular focal. Sin embargo, en casos considerados de alto riesgo de complicaciones generalmente por proximidad del nodo AV o del nervio frnico, la crioablacin tambin se ha usado con xito (69).

7. RESULTADOS Y COMPLICACIONES Las series ms numerosas comunican una tasa de xito inicial en la ablacin de taquicardia auricular focal entre el 76 y el 98%, con un porcentaje de recurrencias entre el 3 y el 16% (16, 25, 48, 60). En un anlisis conjunto de varias series, el nico predictor independiente de ablacin con radiofrecuencia exitosa fue la localizacin en aurcula derecha (25). El mayor riesgo de recurrencia lo presentaban los pacientes aosos, con otras cardiopatas y con mltiples focos de taquicardia. Aunque la incidencia de complicaciones en la ablacin de taquicardia auricular focal es baja, oscilando entre el 0 y el 7% (16, 25, 48, 60), hay que tenerlas en cuenta para prevenir su aparicin. Aparte de las posibles complicaciones comunes a cualquier procedimiento de ablacin endocrdica, derivadas de la presencia y manipulacin de catteres en cavidades derechas e izquierdas, se han comunicado ms especficamente en ablacin de taquicardia auricular: 1. 2. Perforacin cardiaca. Lesin al nervio frnico derecho e izquierdo. Es necesario descartar la presencia del nervio frnico estimulando con alto voltaje a travs del catter de mapeo antes de aplicar radiofrecuencia en localizaciones de riesgo (crista terminalis (figura 15), cava superior, vena pulmonar superior derecha, orejuela izquierda). Bloqueo aurculo-ventricular (focos septales y perinodales). Disfuncin del nodo sinusal. Estenosis de venas pulmonares.

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Figura 15. Prevencin de la lesin al nervio frnico derecho. Antes de aplicar radiofrecuencia para eliminar una taquicardia focal originada en la crista, se estimula con alto voltaje en ese punto, observando si hay contraccin diafragmtica (siglas como en figura 13)

8. RESUMEN La taquicardia auricular focal es una arritmia poco frecuente, pero difcil de tratar con frmacos. El origen de la taquicardia suele asentar en sitios caractersticos de la anatoma auricular, que el ECG ayuda a localizar. La ablacin con radiofrecuencia, guiada por la bsqueda de activacin endocrdica ms precoz, permite un tratamiento seguro y eficaz de estos pacientes. Los navegadores electroanatmicos pueden ser de gran ayuda, sobre todo en casos complejos. Las complicaciones de esta tcnica son infrecuentes, pero deben ser previstas.

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Ablacin por Catter de Arritmias Cardacas

Editores: Dr. Josep Brugada Dr. Luis Aguinaga

Captulo 13: Ablacin por catter de vas accesorias

Dr. Luis Aguinaga Centro Privado de Cardiologa, Tucumn, Argentina

Correspondencia: c/Rivadavia 550 Tucumn-4000 lsaguinaga@gmail.com 54-381-4217676 INDICE I- GENERALIDADES II- HISTORIA DEL SINDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE III- SIGNIFICADO DEL WPW EN LA ARRITMOLOGIA IV- VIAS ACCESORIAS: DIVISION EN 3 GRUPOS 1. VIAS ACCESORIAS DE PARED LIBRE IZQUIERDA Y DERECHA A- Introduccin B- Anatoma C- Diagnstico D- Diagnstico Diferencial E- Mapeo F- Ablacin G- Mtodo Simplificado de Ablacin H- Resultados Clnicos I- Complicaciones J- Utilizacin de Sistemas de Navegacin no Fluoroscpica y de Navegacin Remota K- Alta Precoz Post-Ablacin 2. VIAS ACCESORIAS POSTEROSEPTALES (INFEROPARASEPTALES) A- Introduccin B- Anatoma C- Diagnstico D- Diagnstico Diferencial E- Mapeo F- Ablacin G- Mtodo Simplificado de Ablacin H- Resultados Clnicos-Complicaciones

I- Memoria Elctrica J- Utilizacin de Sistemas de Navegacin no Fluoroscpica y de Navegacin Remota K- Alta Precoz Post-Ablacin 3. VIAS ACCESORIAS ANTEROSEPTALES (SUPEROPARASEPTALES) Y MEDIOSEPTALES A- Introduccin B- Anatoma C- Diagnstico D- Diagnstico Diferencial E- Mapeo-Ablacin-Resultados Clnicos F- Mtodo Simplificado de Ablacin G- Complicaciones H- Utilizacin de Sistemas de Navegacin no Fluoroscpica y de Navegacin Remota I- Alta Precoz Post-Ablacin V- WOLFF-PARKINSON-WHITE Y FIBRILACION AURICULAR VI- REFERENCIAS I- GENERALIDADES Son vas que conectan el miocardio auricular y ventricular a travs del surco aurculoventricular por fuera del sistema de conduccin normal. Estas vas pueden clasificarse en base a su localizacin en los anillos mitral o tricuspdeo, en base a su tipo de conduccin (decremental o no decremental) y de su capacidad de conduccin antergrada (sentido AV), retrgrada (sentido VA) o ambas. (1,2,3) Las vas que slo conducen en forma retrgrada se denominan ocultas, las que son capaces de conducir en forma antergrada se denominan manifiestas y demuestran preexcitacin (QRS ancho, onda delta, PR corto) en el ECG. El grado de preexcitacin depende de la contribucin relativa de la va normal y la va accesoria para la conduccin aurculo ventricular. Las vas capaces de conduccin antergrada habitualmente tambin conducen en forma retrgrada, infrecuentemente slo lo hacen en sentido antergrado. En cambio son comunes las va que slo conducen en forma retrgrada. La conduccin a travs de una va accesoria puede ser intermitente. Slo el 8% de las vas conducen en forma decremental esto es, conducen ms lentamente a medida que aumenta la frecuencia de estimulacin, tal como lo hace el sistema de conduccin normal a travs del nodo AV. El resto de las vas conducen en forma ms rpida a medida que aumenta la frecuencia de estimulacin tal como lo hace el sistema His Purkinje. El sndrome de Wolff Parkinson White (WPW) se refiere a pacientes que tienen preexcitacin en el ECG y taquicardias. Las taquicardias por reentrada AV pueden clasificarse segn conduzcan desde aurcula a ventrculo a travs de la va accesoria en cuyo caso se denominan taquicardias antidrmicas (tienen QRS ancho y tambin se las suele llamar taquicardias preexcitadas) lo hagan a travs del sistema de conduccin normal que incluye el nodo AV denominadas taquicardias ortodrmicas (tienen QRS estrecho). Solo 5%-10% de las taquicardias en pacientes con WPW son antidrmicas. Las llamadas taquicardias preexcitadas tambin incluyen aquellas que utilizan la va accesoria sin que sta sea necesaria para el circuito de la arritmia, tal es el caso de las taquicardias auriculares, fibrilacin/aleteo auriculares y taquicardias por reentrada intranodal en presencia de aquella. (1,2,3) II- HISTORIA DEL SINDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE Este sndrome, descrito por los doctores, Wolff, Parkinson y White, al cual le otorgaron definitivamente su nombre, en 1930 (4) (Figura 1) a cautivado el inters de anatomistas, cardilogos clnicos, electrofisilogos y cirujanos. Stanley Kent describi conexiones laterales musculares, sobre el anillo aurculo-ventricular, pensando que eran las conexiones normales. Las conexiones normales, fueron descritas claramente por His y Tavara. Las verdaderas conexiones en el lado derecho fueron descritas por Wood, mientras que Ohnell fu el primero en describir las vas accesorias de pared libre izquierdas. David Scherf es quien ha descrito con certeza, la patognesis del sndrome de W-P-W, en trminos de circuito reentrante que implica al nodo auriculo-ventricular-His y a la va accesoria. Las bases de nuestro entendimiento, fueron establecidas por el brillante trabajo de Pick, Langendorf y Katz, quienes usando un cuidadoso anlisis deductivo de los ECGs, fueron capaces de deducir el proceso patofisiolgico bsico. Subsecuentemente, Wellens y Durrer aplicaron estimulacin elctrica invasiva, para confirmar el proceso fisiopatolgico. Sealy y sus colegas de Duke University Medical Center fueron los primeros en eliminar quirrgicamente, una va accesoria, y sentaron las bases para la teraputica curativa moderna de estas vas. Morady y Scheinman fueron los primeros en ablacionar exitosamente una va accesoria (posteroseptal) utilizando corriente directa. Subsecuentemente, Jackman, Kuck y Morady, probaron la eficacia y seguridad de la ablacin por catter, en todas las

localizaciones, utilizando energa de radiofrecuencia. Ms recientemente, Gallob y col. describieron por primera vez el gen responsable de una forma familiar de WPW. La posibilidad actual, de curar a pacientes con WPW, se la debemos a esplndidas contribuciones de individuos de diferentes disciplinas en todo el mundo. (5,6)

FIGURA 1.Descripcin inicial del sndrome de Wolff-Parkinson-White. Imagen original.Am Heart J 1930;5:68

III- SIGNIFICADO DEL WPW EN LA ARRITMOLOGIA Todos los interesados en la arritmologa, probablemente conozcan, la famosa metfora de James, quien llam al sndrome de WPW, la piedra Rosetta de la electrocardiografa (7), debido a que el total entendimiento de todos sus factores y sus posibles mecanismos, incluye a casi todos los principios fundamentales de la electrofisiologa cardiaca. De hecho, despus de su descripcin inicial en 1930 (4), despert el inters de los electrofisilogos, en su relacin a la patognesis de los desrdenes del ritmo cardiaco. El sustrato de esta alteracin es una conexin atrioventricular accesoria, que cumple los requerimentos anatomo-funcionales para originar un movimiento circular de reentrada. Clnicamente, se caracteriza usualmente por una taquicardia supraventricular, que abarca la aurcula,

el nodo AV, el ventrculo, la va accesoria, y la aurcula. Cada caso de WPW, tiene caractersticas individuales especficas y puede tener una amplia variedad de manifestaciones. (7) IV- VIAS ACCESORIAS: DIVISION EN 3 GRUPOS Las vas accesorias tienen caractersticas comnes, y tambin caractersticas especficas de acuerdo a su localizacin; debido a esta razn, en un sentido eminentemente prctico, dividiremos a las vas accesorias en tres grupos, de acuerdo a su localizacin en: 1- VIAS ACCESORIAS DE PARED LIBRE 2- VIAS ACCESORIAS POSTEROSEPTALES (INFEROPARASEPTALES) 3- VIAS ACCESORIAS ANTEROSEPTALES (SUPEROPARASEPTALES) Y MEDIOSEPTALES 1- VIAS ACCESORIAS DE PARED LIBRE IZQUIERDA Y DERECHA A- INTRODUCCION Las vas accesorias (VA) localizadas en la pared libre, son las ms frecuentes en la prctica clnica. Las vas accesorias de la pared libre izquierda son las ms frecuentes, con una frecuencia del 50 a 60%, de todas las VA (8-16). Las vas de pared libre derecha se presentan en un 10 a 20%. Cada una de estas localizaciones, presenta diferentes desafos para el electrofisilogo. Las VA de pared libre izquierda, tienen una alta eficacia de ablacin y una baja recurrencia. Sin embargo, el lado izquierdo es menos accesible, necesitando cateterizacin retrgrada artica (acceso femoral radial) transeptal. Por el contrario, las VA de pared libre derchas, son fciles de alcanzar con una simple puncin venosa, pero tienen un menor porcentaje de xito y una mayor recurrencia. (17) B- ANATOMIA En el presente captulo haremos referencia a la nomenclatura clsica en cuanto a la localizacin de las vas accesorias, debido a que es utilizada ampliamente (Figura 2), pero destacaremos en cada seccin aspectos importantes de la nomenclatura actualmente propuesta, basada en las relaciones anatmicas especficas. (18) (Figura 3)

FIGURA 2. Representacin esquemtica de las conexiones AV. Vista postero-anterior. Nomenclatura clsica.

FIGURA 3. Representacin esquemtica de las conexiones AV, en vista OAI. Nomenclatura anatmicamente correcta.

En la presente seccin describiremos brevemente, la anatoma de los anillos AV y su relacin con las vas accesorias de pared libre izquierdas y derechas. La anatoma del anillo tricuspdeo es diferente que la del anillo mitral. El anillo mitral, es una estructura bien formada, con cuerdas fibrosas alrededor del anillo. Este conjunto de fibras sest interpuesta entre el miocardio auricular y ventricular. En el lado ventricular del anillo, pueden observarse cuerdas basales de miocardio ventricular, que descienden desde el anillo hasta insertarse en las trabeculaciones de la pared ventricular. Estas cuerdas pueden limitar el movimiento del catter cerca a la vlvula cuando se intenta ablacionar vas de la pared libre. La conexin auricular suele ser limitada y cercana al anillo (vas de pared libre izquierda). Las vas surcan el anillo en su porcin epicrdica y pueden atravesarlo a diferentes profundidades en la grasa epicrdica. La insercin ventricular, usualmente tiene mltiples ramas que conectan al ventrculo, y que pueden insertarse lejos del anillo, en direccin al pex. La longitud aproximada de una va accesoria es de 5 a 10 mm, con un dimetro mximo de 0.1 a 7 mm. El surco auriculoventricular epicrdico izquierdo, es superficial, pero contiene a la arteria circunfleja cerca del anillo y al seno coronario un poco ms alejado del anillo. Si bien, el seno coronario sirve para mapear rpidamente el anillo mitral, en realidad discurre de 10 a 14 mm en el lado auricular del verdadero anillo. El lmite anterior de la pared libre izquierda est bien demarcado anatmicamente por la continuidad valvular mitro-artica , la cual, raramente contiene vas accesorias. El lmite posterior de la pared libre es continuo anatmicamente con el rea posteroseptal. (18-21) El anillo tricuspdeo, en contraste con el anillo mitral, es una estructura menos definida y frecuentemente discontinua. El miocardio auricular y ventricular derechos, tienden a superponerse retirarse uno sobre el otro, al insertarse en el anillo tricuspdeo. Las vas de pared libre derecha

pueden atravesar el anillo, a travs de estas zonas discontinuas del anillo fibroso a travs del aspecto epicrdico del anillo (como las vas izquierdas). El anillo tricuspdeo menos desarrollado y la angulacin (aguda) de las valvas tricuspdeas en direccin al ventrculo, confieren inestabilidad a las posiciones del catter en la pared libre derecha. (18-21) En las vas accesorias de pared libre tambin deben mencionarse las vas que conectan al ventrculo con la musculatura del seno coronario, al ligamento de Marshall y al apndice auricular. Tienen especialidad inters las conexiones atriofasciculares de Mahaim, en la pared libre derecha. Muchos aspectos de la gnesis de las vas accesorias, son desconocidos. En un notable aporte de la electrofisiologa experimental, recientemente se ha establecido que las clulas derivadas del epicardio, juegan un rol muy importante en la formacin de los anillos fibrosos auriculoventriculares y que la inhibicin en el crecimiento de esas clulas, puede determinar la existencia de defectos en los anillos fibrosos, con persistencia de vas accesorias, resultando en preexcitacin ventricular en el ECG. (20) C-DIAGNOSTICO Un aspecto muy importante, para alcanzar el objetivo de una ablacin exitosa, es la aproximacin electrocardiogrfica pre-procedimiento; el operador, deber obtener la mayor informacin de los trazados de superficie, para iniciar el abordaje, orientado hacia una localizacin especfica de la va accesoria; debido a ello, hemos incluido en el presente captulo, numerosos trazados ECGs de superficie, que consideramos de inters. La localizacin ECG de las vas accesorias manifiestas de pared libre, no es perfecta y se vuelve menos segura si la preexcitacin es mnima (QRS <120mseg). (22) Los algoritmos ECGs son ms seguros en las VA de pared libre izquierda, comparados con los de otras localizaciones, con un 90% de sensibilidad y casi un 100% de especificidad. (22-24) Al usar un algoritmo, uno debera saber, en que porcin del QRS est basado el algoritmo. Algunos algoritmos utilizan solamente los primeros 20 a 60 mseg de la onda delta, mientras que otros se basan en la polaridad de todo el QRS. (24). En el caso de que haya preexcitacin significativa, en todas las vas de pared libre izquierda debera observarse ona onda delta positiva en V1, con la onda R mayor que la onda S (R>S) en V1. (Figura 4) Una onda delta negativa en las derivaciones DI, AVL y/o V6 es patognomnico de va lateral izquierda. As como la localizacin de la va cambie de posterior a lateral y hacia anterior, la onda delta en derivaciones inferiores, especialmente AVF y DIII, cambian la polaridad de negativa a isoelctrica y a positiva. De manera diferente a las VA de pared libre izquierda, los algoritmos ECGs de las vas de pared libre derecha, tienen una sensibilidad entre 80% a 90% y una especificidad entre 90% a 100%. (22-24). Puede originar confusin la interpretacin de una onda delta positiva en V1, como posible indicadora de VA izquierda (Figura 5). Esta es diagnstica de va izquierda, solamente si hay R>S; una delta positiva con R<S en V1 es consistente con una va de pared libre derecha con una VA de pared libre izquierda, mnimamente preexcitada. Una onda delta negativa en V1 es correspondiente a una localizacin septal de la VA. Por lo tanto, la mayora de algoritmos identifican a las vas de pared libre derecha, con una onda delta inicial positiva en V1, pero con una transicin tarda R>S en las derivaciones precordiales, en V3 mas tarda, asociado con positividad de la onda delta en DI AVL. (22-24) Si la localizacin de la va cambia de localizacin desde la pared libre superior derecha, a la pared media y a la pared libre inferior derecha, la onda delta en las derivaciones AVF y DII cambiar desde positiva a isoeltrica y a negativa. (22-24) Un algoritmo prctico y til, que es el que utilizamos nosotros en la prctica habitual, para localizar la va accesoria de acuerdo a la polaridad del QRS, puede observarse en la Figura 6.

FIGURA 4. Ecg de 12 derivaciones. Ritmo sinusal, preexcitacin por va lateral izquierda. Inicio de taquicardia ortodrmica.

FIGURA 5. Izquierda: ritmo sinusal com preexcitacin de pared libre derecha. Si bien la delta es positiva en V1, la transicin R/S a R ocurre recin en V5 (confirmando la localizacin pared libre derecha). Centro: Taquicardia ortodrmica. Derecha: Ritmo sinusal sin preexcitacin (post-ablacin).

FIGURA 6. Algoritmo para detectar la localizacin de las vas accesorias, en adultos, de acuerdo a la polaridad del QRS

La localizacin de la va accesoria, puede tambin ser inferida, desde el ECG de superficie, por la polaridad de las ondas p durante la taquicardia ortodrmica (TOR) (25-26). Una onda p negativa en DI es altamente sugestiva de VA de localizacin en pared libre izquierda, con un 95% de valor predicitivo positivo (25). (Figura 4) Una onda P negativa en V1 es sugestiva de va accesoria derecha. La presencia de una onda P positiva en DI es altamente sugestiva de VA de localizacin en pared libre derecha, con un 99% de valor predictivo positivo. (26) (Figura 5) Para ambas localizaciones, derecha e izquierda, la presencia de onas P negativas en las derivaciones inferiores, indican una localizacin inferior, por el contrario, la presencia de ondas P positivas en las tres derivaciones inferiores, indican una localizacin superior. La existencia de ondas P isoelctricas o bifsicas en cualquiera de las derivaciones inferiores sugieren la localizacin en zona media de la pared libre. En el estudio electrofisiolgico, es obligatoria la demostracin de la relacin 1:1 de la activacin auricular y ventricular, para persistencia de la taquicardia (27). El diagnstico de TOR usando una va de pared libre, requiere la presencia de una secuencia de activacin auricular excntrica, con la mayor precocidad en la pared libre derecha izquierda. Asociado a esto, es altamente sugestivo de TOR, la demostracin de el intervalo QRS-aurcula ms corto mayor igual a 60 mseg; la presencia de tiempos de conduccin constantes ventrculo-aurcula, a pesar de cambios en la longitud de ciclo de la taquicardia, y la posibilidad de avanzar la activacin auricular mediante la introduccin de un latido prematuro ventricular, en el momento de refractariedad del haz de His (28). El ltimo hallazgo confirma la presencia de una va accesoria, pero no confirma su participacin en la taquicardia. Es diagnstico de una va de pared libre la prolongacin del tiempo QRS-aurcula durante taquicardia ortodrmica (y usualmente de la longitud de ciclo de la taquicardia) en 30 mseg ms, cuando ocurre un bloqueo de rama ipsilateral. (29) (Figura 7)

FIGURA 7. Ecg de 12 derivaciones. Taquicardia con bloqueo de rama izquierda y ciclo de 295 mseg (parte izquierda del trazado), sin bloqueo de rama y cilo de 260 mseg (parte central del trazado) y con bloqueo de rama derecha y ciclo de 265 mseg (parte derecha del trazado), sugiriendo el diagnstico de taquicardia ortodrmica utilizando una va accesoria izquierda. El ciclo no se modifica con el bloqueo de rama derecha, y en cambio se enlentece con el bloqueo de rama izquierda

El hemibloqueo izquierdo anterior tambin prolonga el tiempo QRS-aurcula con vas accesorias de pared libre izquierda. Adicionado a la activacin auricular excntrica, la posibilidad de terminar la taquicardia (de manera reproducible), con un estmulo ventricular prematuro, durante his refractario, prueba la existencia de una TOR. Las tcnicas de estimulacin parahisiana, consistentemente indican la presencia de conduccin retrgrada a travs de vas de pared libre derecha. (30) Las taquicardias preexcitadas pueden utilizar en forma retrgrada el nodo AV otra va accesoria. No hay elementos diagnsticos en el ECG de superficie de taquicardia antidrmica, pero el diagnstico es excluido por la demostracin de una activacin auricular ventricular diferente a 1:1. D- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Las TOR deben ser diferenciadas de las taquicardias auriculares, originadas cerca del anillo valvular de la musculatura del seno coronario. (31) El mejor elemento para diferenciar la TOR de taquicardia auricular es el demostrar la disociacin de los ventrculos de la taquicardia. La demostracin de una respuesta V-A-A-V despus de terminar la estimulacin ventricular que encarrila la aurcula, excluye una TOR y confirma la taquicardia auricular. (32) La capacidad de iniciar la taquicardia con estimulacin ventricular, la iniciacin con un intervalo AV VA crtico, el avanzar la activacin auricular meidante un estmulo prematuro ventricular, permaneciendo el His refractario, son consistentes con la presencia de una TOR ms que de una

reentrada nodal. (28) Aproximadamente el 6% de los casos de reentrada nodal AV,estn asociados con una secuencia de activacin auricular excntrica, con activacin ms precoz en el seno coronario (SC) posterior o distal, con el intervalo VA ms corto, mayor a 60 mseg (33). Este patrn es fcilmente confundido con TOR usando una va lateral izquierda oculta. El ECG de superficie, muestra una P retrgrada durante taquicardia reentrante nodal, que es negativa en DI y AVL y positiva en V1. La activacin auricular excntrica es domostrada con estimulacin ventricular. Las claves para el diagnstico de taquicardia por reentrada nodal con activacin auricular excntrica son: a- Demostracin de fisiologa nodal doble. b- La posibilidad de inducir reentrada nodal AV tpica, con activacin auricular concntrica patrones variables de activacin auricular retrgrada (ms frecuente). c- Ausencia de conduccin retrgrada VA, sin isoproterenol d- Incapacidad de adelantar la activacin auricular, durante His refractario, mediante estmulos ventriculares e- Demostracin de conduccin VA retrgrada, nicamente. f- Posibilidad de disociar la aurcula el ventrculo de la taquicardia (33). La ablacin estndar de la va lenta, en la zona postero-septal de la aurcula derecha, elimina la taquicardia, en estos casos. El diagnstico diferencial de una taquicardia antidrmica incluye taquicardia ventricular y la participacin de otra va accesoria (bystander). Taquicardia ventricular debera ser diagnosticada por la disociacin de la aurcula de la taquicardia por una relacin variable His-aurcula, sin alteracin del ciclo de la taquicardia. La taquicardia antidrmica es domostrada por la relacin A/V 1:1 durante la taquicardia, reproduccin de la morfologa del QRS estimulando la aurcula desde el probable sitio de insercin de la va accesoria y por el acercamiento de la activacin ventricular (y su correspondiente aurcula), mediante un estmulo auricular prematuro, cerca del sitio de la va accesoria. (28) La participacin de una va accesoria bystander es mejor reconocida por la disociacin de la conduccin por la va accesoria de la taquicardia. La demostracin de un intervalo His-aurcula de 70 mseg menos indica reentrada nodal AV con una va accesoria bystander ms que una taquicardia antidrmica. E- MAPEO Los abordajes ms ampliamente utilizados, para mapear las vas accesorias de pared libre, estn basados en la identificacin de la activacin ventricular ms precoz durante la conduccin antergrada de la va accesoria y la activacin auricular retrgrada ms precoz, durante TOR. Sin embargo, en algunas situaciones, puede realizarse el mapeo basado en la morfologa de los electrogramas ms que en los tiempos de precocidad. Ambos electrogramas, unipolar y bipolar, son de ayuda. El registro unipolar provee informacin de la activacin local a travs del electrograma, sobre tiempo y morfologa. Los registros bipolares, del par distal del electrodo reflejan tiempos y demuestran ms claramente los componentes del electrograma y los potenciales de la va accesoria. (FIGURA 8-9)

FIGURA 8. Electrogramas del punto de aplicacin de una va izquierda. V1: Preexcitacin. Map bi (Registro bipolar): electrograma A-V fusionados, con probable potencial de va. MAP uni (Registro unipolar): patrn QS. HRA: aurcula derecha alta. Ablacin de va izquierda con abordaje retrgrado artico, segn Mtodo Simplificado.

FIGURA 9. Via accesoria de pared libre izquierda. A-Preexcitacin. B. Estimulacin ventricular (V-A ms precos em SC 3-4). C. Taquicardia ortodrmica.

VIAS ACCESORIAS DE PARED LIBRE IZQUIERDA El mapeo de las vias accesorias de pared libre izquierda, es facilitado por registros multielectrodo desde un catter en el seno coronario. Sin embargo, la distancia desde el verdadero anillo mitral, limita la seguridad de mapear nicamente el SC, para identificar los puntos de ablacin. En centros con alta experiencia, pueden realizarse ablaciones de VA de pared libre izquierda, sin necesidad de insertar catteres en el SC, sin afectar el porcentaje de xito. (34-36) En la mayora de los centros, sin embargo, el catter del SC es estndar, adems de los catteres de His, aurcula derecha y ventrculo derecho. En nuestro centro, utilizamos de manera sistemtica, 2 catteres: uno de registroestimulacin y el de ablacin. El mapeo y ablacin puede ser realizado por el abordaje transartico retrgrado (femoral radial) por el abordaje transeptal. El abordaje retrgrado artico est dirigido hacia el anillo mitral y luego a los puntos de insercin ventricular de la va accesoria. Para el abordaje artico retrgrado, el catter es siempre introducido a travs de la vlvula artica, ligeramente doblado, para prevenir perforacin de las valvas entrar en las arteria coronarias. El catter pasa ms fcilmente, la vlvula artica, con la J del catter deflectado abierto hacia el lado derecho de la fluoroscopa (anteriormente) en la oblicua anterior derecha. Despus de ingresar en la cavidad ventricular, la curva de la J es mantenida en el extremo distal del catter, y el catter es rotado en direccin antihoraria, para dirigir el extremo distal posteriormente y en direccin al anillo. Luego, el catter puede ser abierto levemente para engancharlo en una posicin subanular puede ser introducido a travs del anillo dentro de la aurcula izquierda. El catter es desplazado paso a paso, en el anillo mitral, mapeando hasta encontrar el mejor electrograma y seleccionar el punto de aplicacin. Frecuentemente, puede haber cierta dificultad en obtener posiciones estables del catter en el punto lateral ms alejado del anillo mitral, en la zona anterolateral, mediante el abordaje artico retrgrado. (Figura 10)

FIGURA 10. Imgen radioscpica en OAI, de un catter de ablacin con el abordaje retrgrado artico, para la ablacin de una va izquierda

El abordaje artico retrgrado puede ser realizado por acceso arterial femoral, tal como se ha reportado recientemente, por acceso radial (37) El abordaje transeptal, es primariamente dirigido al mapeo de el lado auricular del anillo al propio anillo. De manera opuesta al abordaje retrgrado artico, en que el electrodo de ablacin est perpendicular y debajo del anillo, el abordaje transeptal est dirigido a posiciones sobre en el anillo, con los electrodos paralelos al anillo. Despus de pasar a travs del septum auricular, el catter es dirigido lateralmente con una curva larga de barrido, para dirigir el catter hacia atrs. Con la ayuda de vainas preformadas, puede mapearse el anillo, avanzando y retirando el catter. Si bien, la movilidad del catter es mayor, la estabilidad del catter puede ser menor, que en el abordaje retrgrado artico. (Figura 11)

FIGURA 11. Imgen radioscpica de abordaje transeptal. Vaina de Mullins y aguja. Catter en VD y en SC

La decisin de utilizar el abordaje retrgrado artico el transeptal, depende de el mtodo con el cual el operador est familiarizado y de algunas caractersticas del paciente. Debido a que los dos abordajes son complementarios, es mejor que el operador est familiarizado con ambas tcnicas. (38,39) El abordaje transeptal es favorecido en la presencia de enfermedad vascular perifrica, enfermedad valvular artica prtesis, la presencia de cavidad ventricular pequea. En nios con peso menor a 30 Kg, el abordaje transartico puede estar asociado con lesin traumtica valvular (40). El abordaje transeptal ofrece un mejor acceso para las localizaciones lateral alta y anterolateral de las VAs. El abordaje transeptal puede estar contraindicado en presencia de distorsin de la anatoma cardaca, como en las cardiopatias congnitas, neumonectoma, xifoescoliosis, severa dilatacin de la aorta de la aurcula derecha. Las caractersticas de los electrogramas de los puntos de ablacin eficaces, han sido estudiados ampliamente, en las vas de pared libre izquierda. (41-42) La mayora de estos datos son derivados de la experiencia inicial con el abordaje retrgrado artico y no pueden ser extrapolados al abordaje transeptal. Han sido descritas 5 caractersticas de los electrogramas, como tiles, en predecir un lugar

de ablacin exitoso cuando se mapea una activacin antergrada de una va accesoria, mediante el abordaje transartico: a-intervalo onda delta-ventrculo, b-amplitud del electrograma auricular, cestabilidad del electrograma, d-electrograma AV local, e-presencia de probable potencial de la va. El intervalo onda delta-ventrculo, debera ser medido desde el comienzo de la onda delta hasta el pico de la deflexin intrinsicoide de los electrogramas de mapeo bipolares . Para los electrogramas unipolares, la mxima deflexin negativa dV/dt ,refleja la activacin ventricular local. La ausencia de una morfologa QS en el electrograma unipolar indica un lugar con menos de un 10% de posibilidades de ablacin exitosa. La estimulacin cercana al lugar de la insercin de la va accesoria acentua el grado de preexcitacin. Para las vas de pared libre izquierdas un intervalo delta-ventrculo menor igual a 0 mseg, indica un lugar de ablacin exitosa, con un intervalo promedio de -2 a -10 mseg. (Figura 8) La amplitud del electrograma auricular, en los lugares de ablacin exitosos, es mayor a 0.4 a 1mV, el radio A/V debe ser mayor que 0.1, para el abordaje retrgrado artico. Un electrograma auricular de pequea amplitud indica una posicin subanular del catter. La ausencia de cualquier electrograma auricular sugiere una posicin demasiado lejana del anillo. Para el mapeo transeptal, debe buscarse un radio A/V igual a 1 a lo largo del anillo. (38) Radios mayores menores, indican un desplazamiento auricular ventricular del catter, respectivamente. Una estabilidad del electrograma est definida por un cambio menor al 10% de la amplitud de los electrogramas auriculares y ventriculares en 5 a 10 latidos cardiacos. El abordaje retrgrado artico, usualmente provee de buena estabilidad del catter, debido a que el catter es enclavado bajo la vlvula mitral. Para el abordaje transeptal, la estabilidad del catter puede ser evaluada por la amplitud de los electrogramas y la movilidad del catter comparada a la del catter del SC. Intervalos AV locales de 40 mseg menores pueden ser suficientes, con un promedio de intervalos de 25 a 50 mseg, reportados para los sitios de ablacin exitosos. Los intervalos AV para las vas izquierdas de pared libre, son ms largos que en otras localizaciones, y los intervalos de tiempo de los lugares aplicacin exitosa se superponen con los lugares no exitosos. El utilizar nicamente los tiempos AV, por tanto, tiene una limitada especificidad en identificar lugares de ablacin exitosos, para estas va izquierdas. Tambin se ha utilizado, para definir lugares de ablacin adecuados, el probable potencial de la va accesoria. La capacidad de registrar potenciales de va accesoria, puede ser influenciada por el catter utilizado para mapear el anillo. Los potenciales de la va accesoria son definidos, como seales de alta frecuencia que pueden aparecer entre la seal auricular y ventricular, y por lo menos 10 mseg antes del inicio de la onda delta. (43). (Figura 8) La amplitud de los potenciales de va accesoria, vara en una rango de 0.5 a 1 mV. Validar un potencial puede ser poco prctico, razn por lo que no se lo realiza comunmente. Debido a esto, es que potenciales de va han sido reportados en 35% a 94% de los lugares de ablacin exitosos y en ms de 72% de los lugares no exitosos. El registro de un gran potencial de va accesoria en el SC a lo largo del anillo mitral sugiere la presencia de una va accesoria epicrdica. (44) Para el mapeo de la conduccin retrgrada de la va accesoria, durante taquicardia ortodrmica durante estimulacin ventricular, los electrogramas caractersticos que identifican a los sitios de aplicacin exitosa, incluyen: a. Estabilidad del catter, b. Presencia de un posible potencial de va, c. Actividad elctrica continua, d. El intervalo V-A local.(45) (Figura 9). Estos datos se obtuvieron de muchos estudios con el abordaje artico retrgrado. La estabilidad del catter fue definida previamente (mapeo de la conduccin antergrada). La presencia de un potencial de VA estuvo entre un 37% a 67% de los lugares de ablacin exitosos durante mapeo de la conduccin retrgrada. La medida del inicio del QRS hasta el electrograma auricular local (QRS-A), es usualmente de 70 mseg menor,en ausencia de trastornos en la conduccin ventricular izquierda. El intervalo V-A local, es tpicamente, de 25 a 50 mseg. Con intervalos V-A muy cortos, el electrograma auricular puede ser inscrito en la porcin terminal del electrograma ventricular. Puede observarse actividad elctrica continua (< de 5 mseg de intervalo isoelctrico entre V y A) y la pseudo desaparicin del electrograma auricular, dentro del electrograma ventricular, son manifestaciones de intervalos V-A muy cortos.Tambin puede realizarse la ablacin mediante estimulacin ventricular, midiendo el intervalo estmulo-aurcula ms corto. El promedio del tiempo estmulo aurcula fue de 46+-15 mseg.(46). El valor predictivo de una sola caracterstica del electrograma, para identificar el lugar de ablacin exitosa, es bajo y no excede el 30%. El electrograma debe cumplir 3 4 criterios, para alcanzar un valor predictivo de un 60% a 80%.

Un problema que ocurre en el mapeo de los tiempos de activacin auricular retrgrados, es discriminar entre los componentes auricular y ventricular de los electrogramas. Un mtodo til para diferenciar los componentes, es estimular simultneamente aurcula y ventrculo y comparar el electrograma en el catter de ablacin, con la seal obtenida, estimulando nicamente el ventrculo. Otro punto de inters , en cuanto a la discriminacin de los electrogramas auriculares y ventriculares, antergrados y retrgrados, es ante la presencia de una va accesoria con un curso oblicuo a nivel del anillo AV.(47) En las vas accesorias de pared libre izquierda, la insercin ventricular es usualmente ms proximal en el SC que la insercin auricular. Cuando la insercin ventricular de la va accesoria es activada por un frente de onda con una propagacin oblicua de la va accesoria, los intervalos V-A registrados en los electrodos de mapeo son cortos y pueden superponerse. Para las vas laterales, la estimulacin ventricular en zona posteroseptal origina una activacin antihoraria de la insercin ventricular (desde una perspectiva oblicua izquierda), mientras que la estimulacin desde el tracto de salida de ventrculo derecho origina una activacin horaria de la insercin ventricular (en este caso los intervalos V-A son tpicamente largos). Los sitios de ablacin sern donde haya potenciales de la va, el lugar de activacin auricular ventricular, donde cambian los tiempos de activacin (mitad de la va) en el electrograma. VIAS ACCESORIAS DE PARED LIBRE DERECHA El mapeo y ablacin de las vas accesorias de pared libre derecha, es frecuentemente, ms difcil, que en el lado izquierdo, debido a la ausencia de una estructura venosa paralela al anillo tricuspdeo y a la inestabilidad del catter (ver lo referente a anatoma en el presente captulo). Para facilitar la rpida localizacin de la vas de pared libre derecha, es frecuente utilizar los catteres circulares multielectrodo halo , posicionados cerca del anillo tricuspdeo. El uso de este catter, es el equivalente al catter del SC (de las vas izquierdas). Ms raramente, puede usarse un catter de mapeo de 2Fr, posicionado en la coronaria derecha. El mapeo con un catter insertado por la vena yugular interna subclavia derecha, es a veces ms productivo que el acceso femoral. El uso de vainas especficas para dirigir el catter y estabilizarlo en posiciones especficas del anillo tricuspdeo, suele ser de ayuda. Las vainas permiten colocar el catter de mapeo, paralelo al anillo tricuspdeo. Debido la relativa baja frecuencia de las vas de pared libre derecha, no existen anlisis multivariados de las caractersticas especficas de los electrogramas, que puedan predecir una ablacin eficaz. Probablemente, sean aplicables, el criterio de estabilidad y los criterios de va accesoria, definidos para las vas izquierdas. Para ablacin a lo largo del anillo tricuspdeo, usualmente se busca una relacin A/V 1:1. (48-51) La mayora de las series han utilizado tiempos de conduccin retrgrados V-A de 40 mseg menos, como punto de ablacin. El tiempo de activacin local ventricular, antes que la onda delta suele ser ms precoz que en las vas izquierdas. En un estudio comparativo, se encontr que la activacin ventricular precediendo a la delta fue 18+-10 mseg en las vas derechas versus 2+-6 mseg en las vas izquierdas. (52) Tambin se puede localizar el punto de aplicacin mediante estimulacin ventricular, buscando el V-A ms corto. F- ABLACION Antes de empezar la aplicacin de energa, es esencial obtener una posicin del catter lo ms estable que sea posible. El desplazamiento del catter antes de terminar la lesin de ablacin, puede suprimir transitoriamente la va accesoria, con recuperacin posterior. La estabilidad del catter es aumentada por el uso de vainas preformadas y catteres con la curvatura especfica para alcanzar el objetivo. La motilidad cardiaca puede ser disminuida, suspendiendo la infusin de isoproterenol por estimulacin ventricular rpida a frecuencias de 120 lpm mayores. Mediante estimulacin ventricular para encarrilar taquicardias ortodrmicas, el catter est menos propenso a desplazarse, al terminar la arritmia. (Figura 12).

FIGURA 12. Izquierda. Ritmo sinusal, preexcitacin de pared libre izquierda. Centro: Taquicardia ortodrmica. Derecha: Ritmo sinusal post-ablacin

Es necesaria, una adecuada sedacin, antes de la aplicacin, para evitar el movimiento del paciente, en respuesta al dolor. Puede ser til grabar la posicin de aplicacin en la fluoroscopa, para intentar volver al lugar especfico. Los catteres estndar de 4 mm, suelen ser adecuados, para las vas accesorias de pared libre. Las temperaturas ptimas para las vas de pared libre izquierdas y derechas, est entre 60C y 65C. Los sitios favorables de ablacin, no deberan ser abandonados hasta alcanzar temperaturas mayores a 55C. En el monitoreo de la impedancia, una caida de 5 a 10 ohm, significa calentamiento tisular. La energa necesaria para alcanzar la temperatura deseada vara con la localizacin del catter. Posiciones de bajo flujo sanguneo, debajo del anillo mitral tricuspdeo, pueden requerir poca energa, debido a la ausencia de enfriamiento por conveccin. La prdida de funcin de la va accesoria, debera ocurrir dentro de 1 a 6 seg. de iniciada la aplicacin de radiofrecuencia (RF). La necesidad de tiempos prolongados de aplicacin para lograr el xito, se asocian con alta recurrencia. El uso de la crio-ablacin es efectiva para la ablacin de vas de pared libre y ofrece la ventaja de una completa estabilidad del catter, debido a la adherencia al tejido durante la ablacin. (53) Despus de la ablacin debera realizarse un cuidadoso estudio electrofisiolgico, para confirmar la ausencia de funcin de la va y para descartar la presencia de otros mecanismos de taquicardias. En ocasiones pueden observarse vas accesorias mltiples. (Figura 13).

FIGURA 13. A: Ritmo sinusal com sndrome de preexcitacin. Sospecha de 2 vas (qrS en V1). B: Taquicardia ortodrmica por va derecha. C: Taquicardia ortodrmica por va izquierda

Para las vas accesorias resistentes a la ablacin, el uso de catteres irrigados puede ser til,al liberar mayor energa (54). Los sistemas irrigados tienen como objetivo temperaturas de 50C con 50 W de potencia, y pueden eliminar exitosamente el 94% de las vas accesorias, despus de haber fallado la radiofrecuencia (55). El uso de catteres de 8 mm, con radiofrecuencia, puede ser de ayuda al generar lesiones ms largas y profundas. Para revisar lo referente a tipo de energa para ablacin, puede remitirse, en el presente libro, el captulo sobre Conceptos Fundamentales sobre Fuentes de Energa para la Ablacin por Catter en el Tratamiento de las Arritmias Cardacas . Las vas accesorias epicrdicas de pared libre izquierdas pueden requerir ablacin desde dentro del seno coronario (44,56-58). Las vas epicrdicas constituyen el 4% de todas las vas izquierdas de pared libre y el 10% de todas las ablaciones fallidas (44). Antes de ablacionar en SC , es recomendable realizar una angiografa para delinear la anatoma, excluir la presencia de divertculos, y evaluar el posible dao del SC por la ablacin. Igualmente, debera realizarse una angiografa coronaria, para evaluar la proximidad de la arteria circunfleja, al sitio de ablacin. Se han realizado estudios en estos pacientes, utilizando temperaturas a 60C, con una potencia limitada en 20-30W (55). Para vas resistentes a la ablacin convencional, puede emplearse catteres irrigados dentro del SC, con mayor eficacia. Para catteres irrigados la temperatura objetivo es de 50C, con potencia mxima de 20-30 W durante 60 seg, en los sitios efectivos. No se han reportado complicaciones, en pequeas series de pacientes. La crio-ablacin en el SC tambin ha sido utilizada de manera segura y conlleva un menor riesgo de lesin de la arteria circunfleja, que la radiofrecuencia. Vas accesorias derechas e izquierdas, pueden ablacionarse por va epicrdica directa, mediante acceso epicrdico

percutneo (59). La tcnica de acceso epicrdico percutneo, est descrita en forma detallada en el presente libro, en el captulo de Ablacin de Taquicardia Ventricular Epicrdica , que es la misma tcnica que se utiliza para las vas accesorias. G- METODO SIMPLIFICADO DE ABLACION Las vas izquierdas y derechas de pared libre, pueden ser ablacionadas, utilizando slo 2 catteres (mtodo simplificado), que es el que utilizamos nosotros y muchos grupos actualmente. (60,61) Mtodo simplificado: con 2 catteres. Uno de registro-estimulacin y uno de ablacin. Ambos catteres son movilizados de acuerdo a requerimiento a ventrculo derecho, His, seno coronario, aurcula derecha, y va accesoria. Mtodo convencional: Con 4 catteres . Uno posicionado en aurcula derecha, otro en ventrculo derecho, otro en seno coronario y el cuarto catter de ablacin en la va accesoria. Cualquiera de los precedentes puede ser movilizado a His. En el captulo del presente libro Ablacin en neonatos, lactantes y nios: cuanto ms simple, mejor se describe ste mtodo con precisin. En un estudio prospectivo, realizado en nuestro centro, randomizado que incluy 200 pacientes con taquicardias supraventriculares, comparamos el mtodo simplificado (mximo 2 catteres) y el convencional (ms de 2 catteres), observamos que ambos mtodos tienen la misma eficacia y complicaciones; pero, el mtodo simplificado tiene menores tiempos de radioscopa y menores costos (con significancia estadstica-datos pendientes de publicar). (Figura 14).

FIGURA 14. Imgenes radioscpicas en OAI. Izquierda: Mtodo convencional, catteres en AD, VD, SC y VI (ablacin-retrgrada artica). Derecha: Mtodo simplificado, catteres en AD y en VI (ablacinretrgrada artica)

H-RESULTADOS CLINICOS La eficacia de la ablacin en las vas izquierdas de pared libre es mayor a la de cualquier otra localizacin y es superior al 90% (62-64). La recurrencia de estas vas, tambin es menor que en cualquier otra localizacin, del 2% al 5% (65). Las recurrencias son mayores en las vas accesorias ocultas, en aquellas donde se han realizado aplicaciones temporalmente efectivas y en las que han necesitado ms de 5 aplicaciones para lograr el xito agudo. La eficacia de la ablacin va transeptal y va retrgrada artica es similar en diversos estudios comparativos. (66) Estos estudios han reportado similares tiempos totales de procedimiento, tiempos de fluoroscopa, y nmero de cruzamientos hacia el otro abordaje. Sobretodo, las complicaciones parecen ser similares, pero algunos estudios han encontrado un mayor nmero de complicaciones con el abordaje retrgrado artico (67). En estudios comparativos, no se han encontrado variables predictoras de xito con uno otro abordaje. Debido a que estas tcnicas son complementarias, el operador debera estar familiarizado con ambas, y en caso de necesidad usar el otro abordaje, ante la ineficacia del primero. En el abordaje retrgrado artico, se necesita el acceso vascular arterial, debido a esto, son mayores las complicaciones vasculares con este abordaje. En algunos reportes se ha sugerido el menor xito del abordaje retrgrado en las vas ocultas, posiblemente debido a los pequeos electrogramas auriculares, registrados en este abordaje. Los porcentajes de xito de la ablacin de las vas accesorias de pared libre derechas, son los menores, respecto a todas las otras localizaciones, con un promedio de 90%, pero con un rango de 60% al 100%. (68) El bajo porcentaje de xito es atribuido fundamentalmente a la inestabilidad del catter en la pared libre derecha. La recurrencia, tambin es mayor que en las vas accesorias de otras localizaciones, con un rango entre 9% y 16.7%. La localizacin en pared libre derecha es un predictor de recurrencia, en algunos estudios. (69) El porcentaje de xito es an menor en pacientes con anomala de Ebstein. I-COMPLICACIONES El porcentaje de complicaciones para el abordaje retrgrado artico, para ablacin de vas de pared libre izquierdas, tiene un rango de 0% a un 8% y es normalmente menor a un 4%. (70-71) La mitad de las complicaciones son vasculares, debido al acceso arterial e incluyen hematomas, disecciones, seudoaneurismas y fstulas arteriovenosas. Puede ocurrir tambin dao de las vlvulas artica y mitral (casi exclusivos de este abordaje). En pacientes peditricos, puede haber dao de la vlvula artica (abordaje retrgrado) en ms del 30% de los pacientes. Ha sido reportado perforacin de las valvas articas y atrapamiento del catter en el anillo mitral. (72,73) Este ltimo, puede requerir ayuda de ecografa transesofgica para dirigir la extraccin incluso ciruga. Realizando movimientos con el catter del SC, el anillo puede ser relajado, facilitando la remocin del catter. Han ocurrido tambin diseccin trombosis del tronco coronario izquierdo, por trauma del catter por aplicacin de radiofrecuencia. (74) Hay un 2% de riesgo de eventos tromboemblicos debido a la formacin de trombos en el catter, a pesar de la antocoagulacin debido a remocin de material de la pared artica. Hay un riesgo de 1.5% de taponamiento, stroke, efusin pericrdica, perforacin cardaca, para ablaciones de todas las localizaciones. El riesgo de complicaciones es mayor en pacientes mayores de 65 aos de edad. (75) El porcentaje de complicaciones con el abordaje transeptal es 0% a 6% en adultos y 0% a 25% en pacientes peditricos. El abordaje transeptal reduce la incidencia de complicaciones vasculares, pero introduce potenciales complicaciones de la puncin del septum auricular. En grandes series analizadas con abordaje transeptal realizado en el laboratorio de electrofisiologa, la incidencia de complicaciones mayores relacionadas al acceso fue de 1.3% e incluyen taponamiento (1.2%), embolizacin (0.08%) y muerte (0.08%). (76) La injuria trmica de la arteria circunfleja tambin es posible. Hay una limitada experiencia con ablacin dentro del seno coronario. Han sido reportados trombosis mural y estenosis de ramas venosas. Sin embargo, hay un riesgo genuino de perforacin, adhesin del catter injuria de la arteria coronaria adyacente al seno coronario (circunfleja). Las complicaciones de la ablacin de vas de pared libre derecha son raras y menos frecuentes que las de otras localizaciones (77,78) Perforacin cardiaca puede ocurrir raramente, as como embolismo pulmonar. El mapeo desde la coronaria derecha puede derivar en injuria arterial trombosis. J- UTILIZACION DE SISTEMAS DE NAVEGACION NO FLUOROSCOPICA Y DE NAVEGACION REMOTA Con el advenimiento de los sistemas de navegacin no fluoroscpicos se ha reducido el tiempo de

exposicin del personal de salud y de los pacientes a las radiaciones ionizantes. Recientemente se han descrito casos aislados y pequeas series, sobre todo en nios, (79-83) de ablacin guiados exclusivamente por mapas electroanatmicos con ausencia total de Rx. En el presente libro, en el captulo sobre Utilizacin de los Sistemas de Navegacin en Electrofisiologa , se describen en detalle las caractersticas y usos de stos sistemas. En el caso de las vas izquierdas de pared libre, han sido utilizados con xito, en algunos casos complejos para el abordaje convencional y cuando se deseaba limitar eliminar el uso de radioscopa (79). En las vas de pared libre derecha tambin han sido utilizados, demostrando su utilidad en casos especficos. En un interesante estudio, con 11 pacientes, con ablacin convencional fallida, de vas de pared libre derecha, utilizando mapeo electroanatmico, pudo localizarse la insercin auricular de las vas accesorias, distante del anillo tricuspdeo y en todos ellos se obtuvo una ablacin exitosa. (82) UTILIZACION DE NAVEGACION MAGNETICA REMOTA En el presente libro, en el captulo sobre Navegacin Magntica Remota: el futuro solo otra herramienta? se describen en detalle las caractersticas y usos de stos sistemas. Existen mltiples reportes sobre la utilizacin de stos sistemas en la ablacin de taquicardias supraventriculares (84-87). En el mayor estudio multicntrico, que randomiz 56 pacientes, con taquicardia supraventricular, comparando ablacin utilizando navegacin remota versus ablacin manual; se demostr, que la navegacin remota reduce en un 35% los tiempos de radioscopa versus la ablacin manual y tambin se disminuy el nmero de aplicaciones. (88) En el caso especfico de vas accesorias izquierdas, un interesante estudio randomizado, que incluy 22 pacientes, todos con ablacin asistida por navegacin remota, compar el abordaje transeptal versus el retrgrado artico, no encontrando diferencias en cuanto a los resultados. Ambas tcnicas fueron seguras y efectivas. (89) K-ALTA PRECOZ POST-ABLACION Algunos reportes de experiencia en centros nicos, mostraron la factibilidad del alta temprana post ablacin. (90) En un importante estudio multicntrico, prospectivo, que incluy a 1342 pacientes con arritmias supraventriculares, de los cuales 202 tenan vas accesorias, se evaluo la factibilidad de una alta temprana (el mismo da de la ablacin) en las ablaciones no-complicadas. (91) Los autores concluyen que el alta, el mismo da del procedimiento, es segura y puede ser aplicada en la prctica clnica. Esta opcin, esta asociada con una significativa satisfaccin del paciente y ahorro de costos y debera ser considerada en la mayora de los pacientes. En nuestro centro, hemos indicado una alta el mismo da de la ablacin, en el 90% de los ltimos 120 pacientes tratados con sta terapia, con buenos resultados clnicos y sin complicaciones que destacar.

2. VIAS ACCESORIAS POSTEROSEPTALES A. INTRODUCCION Las vas posteroseptales, tienen el segundo lugar en frecuencia de presentacin de las vas accesorias, con un 25 a 30% en la mayora de las series (92,93). La ablacin de estas vas, usualmente conlleva una mayor dificultad que las vas de pared libre izquierdas, con mayores tiempos de procedimiento, mayores tiempos de radioscopa y mayor nmero de aplicaciones de radiofrecuencia (94,95). El xito de ablacin es un poco menor a las vas de pared libre izquierdas. (95). B-ANATOMIA Comunmente se ha denominado a esta regin como posteroseptal , pero debido a su localizacin inferior al septum auricular, el trmino apropiado es infero-paraseptal . La anatoma de esta regin es la ms compleja, en lo referente a la localizacin de las vas accesorias. Esta rea incluye el espacio

piramidal, que representa la confluencia de las 4 cmaras cardacas y con una relacin directa al seno coronario. El lmite superior del espacio piramidal es el cuerpo fibroso central, el lmite anterior es el septum ventricular y la pared posterior est formada por la convergencia de la aurcula derecha e izquierda. El anillo tricuspdeo est desplazado apicalmente 5 a 10 mm en relacin al anillo mitral. En este gap entre ambos anillos, se encuentra el sulcus aurcula derecha-ventrculo izquierdo. La aurcula derecha, en esta rea, est separada del ventrculo izquierdo, por una fina membrana de tejido fibroso, que puede ser atravesada por vas accesorias. (96-98) El seno coronario, se encuentra en el borde superior del sulcus aurcula derecha-ventrculo izquierda y paraseptal al anillo mitral. Esta proximidad, permite muchas veces, ablacionar estas vas desde el seno coronario proximal. La topografa de el espacio posteroseptal derecho, desde una perspectiva de la aurcula derecha incluye la porcin inferior del tringulo de Koch y el rea alrededor del ostium del seno coronario. (Figura 15)

FIGURA 15. Imgen izquierda: Vista endocrdica normal de la aurcula derecha. Imagen derecha: vista con transiluminacin. En ambas se observan las paredes posterior y septal de la aurcula derecha. Se observa la fosa oval (OF) y los lmites del tringulo de Koch (lneas blancas discontinuas), el tendn de Todaro (TT) y la insercin de la valva septal de la vlvula tricspide (TV). El vestbulo (V) de la aurcula derecha y el orificio del seno coronario (CS) forman el lmite inferior. El nodo AV, de morfologa oval, est pintado en rosa. La zona posteroseptal estara delimitada por el crculo rojo. (Adaptado de Snchez Quintana, et al. con permiso)

Las vas accesorias en esta regin pueden tener diferente orientacin. Muchas de estas conexiones se establecen entre la aurcula derecha y el ventrculo izquierdo (atravesando el sulcus aurcula derecha-

ventrculo izquierdo). Las conexiones tambin puden estableceerse entre la zona paraseptal de la aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo y entre la zona para septal de la aurcula derecha y el ventrculo derecho. (Figura 16).

FIGURA 16. Representacin esquemtica de la zona posteroseptal con las conexiones posibles en esa regin. 1. Aurcula derecha a ventrculo derecho. 2. Aurcula derecha a ventrculo izquierdo. 3. Aurcula izquierda a ventrculo izquierdo. 4.Musculatura del seno coronario al ventrculo izquierdo a travs de la vena cardiaca media. 5. Musculatura del seno coronario con el divertculo que contiene conexiones musculares con el ventrculo izquierdo. Azul: endocrdicas. Rojo: epicrdicas (conectan la aurcula a travs de la musculatura del seno coronario)

En el 20% de las vas posteroseptales, las conexiones entre aurcula y ventrculo estn abarcando a la musculatura del seno coronario. El 70% de estas conexiones, se presentan con una anatoma normal del seno coronario. En 21% de pacientes con conexiones musculares del seno coronario a ventrculo izquierdo, la conexin ocurre asociada a un divertculo. Se han reportado divertculos en 9% de los pacientes que se presentan para ablacin; si se presentan asociados a una va posteroseptal, usualmente sta es la va de conexin. C- DIAGNOSTICO En el ECG de superficie, en el caso de las vas posteroseptales derechas, la onda delta es negativa isodifsica en V1, con una abrupta transicin a R>S en V2 V3. (99) La onda delta es marcadamente negativa en DIII y usualmente tambin en AVF. (Figura 17). Las vas posteroseptales izquierdas, tienen una onda delta positiva isodifsica en V1 y mayormente R>S en V1 (Figura 18). La derivacin DIII tambin es negativa. La presencia de negatividad en DII, sugiere la presencia de conexin epicrdica (derecha izquierda) en el 70% de los casos.

FIGURA 17. Izquierda. Ritmo sinusal con preexcitacin por va posteroseptal derecha. Centro: Taquicardia ortodrmica. Derecha: Ritmo sinusal post-ablacin

FIGURA 18. Derecha: Ritmo sinusal con preexcitacin posteroseptal izquierda. Izquierda: Taquicardia ortodrmica

En el caso de taquicardia ortodrmica reciprocante ( de Coumel), determinada por vas de conduccin lenta y decremental, la morfologa de la onda P, es negativa en DII, DIII, y AVF y de V4 a

V6 (3). En estos casos se observa un intervalo R-P prolongado (>0.20seg). En el caso de taquicardiomiopata se observan ondas P de gran magnitud. (Figura 19)

FIGURA 19.Taquicardia reciprocante de la unin (taquicardia de Coumel) por una va accesoria oculta decremental, con RP>200 mseg, P negativa II,III,V4,V6, incesante (escasos latidos sinusales) . P de gran magnitud debido a taquicardiomiopata.

El diagnstico de vas posteroseptales, se basa en la demostracin de vas de conduccin antergrada retrgrada, con insercin de la va en la regin posteroseptal derecha izquierda. El diagnstico de conexiones a la musculatura del seno coronario, se obtendrn seales de activacin (antergrada retrgrada) ms precoces desde sta estructura. (100-103) D- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En el caso de taquicardia reciprocante, deber ser diferenciada de la taquicardia por reentrada nodal lenta-lenta. Para esto es de utilidad la maniobra de estmulo ventricular durante His refractario, acercando la activacin auricular en caso de va accesoria. Tambin son de utilidad maniobras como: el uso de estimulacin parahisiana, intervalo post-estimulacin ventricular, diferenciar el VA durante estimulacin ventricular y durante la taquicardia. La taquicardia reciprocante permanente, es diagnosticada, cuando se demuestra conduccin lenta y decremental a travs de la va accesoria, participando de la taquicardia incesante. En el 80% de los casos, estas vas estn en la regin posteroseptal y raramente conducen en forma antergrada (3). En ocasiones estas vas con conduccin lenta se encuentran del lado izquierdo. (Figura 20)

FIGURA 20. Izquierda. Ritmo sinusal (2 primeros latidos) con preexcitacin ventricular posteroseptal izquierda. Inicio de taquicardia ortodrmica con RP>220 mseg (decremental). Derecha: Ritmo sinusal post-ablacin

E- MAPEO Las potenciales localizaciones de las vas posteroseptales son muchas y la anatoma de esta regin es compleja. Debido a sto, es mejor utilizar un abordaje sistemtico, al mapear sta rea. Independientemente, de las manifestaciones ECGs de superficie, referentes a localizacin derecha izquierda, la mayora de estas conexiones pueden ser ablacionadas con un abordaje endocrdico derecho, a lo largo de la zona inferior paraseptal del anillo tricuspdeo en el seno coronario proximal.(92,93,100) Los elementos que sugieren una ablacin exitosa con el abordaje derecho son: una onda delta negativa en V1, una diferencia menor a 25 mseg entre el V-A a nivel de His y a nivel de seno coronario y la presencia de una taquicardia con RP largo.(99,100) Tambin hay factores que indican la necesidad de un abordaje izquierdo, y son: tiempos VA cortos en la zona medial del seno coronario, tiempos mayores a 25 mseg de VA entre His y seno coronario, un incremento del VA de 10 a 30 mseg con bloqueo de rama izquierda, R>S en V1, la activacin atrial retrgrada ms precoz a ms de 15 mm dentro del seno coronario. El utilizar esta estrategia de mapeo reduce los tiempos de procedimiento y de radioscopa. Si falla el mapeo endocrdico, la atencin debe centrarse en el seno coronario (100-103). MAPEO DESDE EL SENO CORONARIO Los factores que sugieren la presencia de una va accesoria epicrdica conectada a la musculatura del seno coronario son: la presencia de un divertculo, una onda delta negativa en DII, ona onda delta positiva en AVR y una S profunda en V6 (100-103). La combinacin de ona delta positiva en AVR y una R<S en V6 provee un valor predictivo positivo del 91% para la ablacin dentro del seno coronario

 de la vena cardiaca media. La presencia de una delta negativa en DII, aislada, tiene un valor predictivo del 50%. Con estos hallazgos, y ante la falla del mapeo en el anillo, debera plantearse la realizacin de una angiografa del seno coronario y un mapeo del seno proximal, medio y de las venas cardiacas posteriores y tambin del divertculo que sea visualizado. La angiografa puede ser realizada mediante el abordaje femoral, yugular subclavio. El sistema venoso coronario, tambin puede ser visualizado, mediante inyeccin de la arteria coronaria izquierda. Hay conexiones musculares al seno coronario en 21% de todos los pacientes con vas posteroseptales y en el 50% de los pacientes con ablaciones fallidas en esta regin. Estas conexiones mayormente ocurren en la vena cardiaca media (80%), seguida por la vena cardiaca posterior (10%). Las conexiones son registradas de 5 a 20 mm dentro de las venas Los criterios de seleccin de los puntos de aplicacin para las vas posteroseptales derechas (similares a las vas derechas de otras localizaciones) son: intervalos AV y VA de 40 mseg menos, precocidad ventricular (antes que la delta) de 15 mseg mayor. (Figura 21)

FIGURA 21. Electrograma intracavitario del punto de aplicacin eficaz de una va posteroseptal derecha. Intervalo V-delta=40 mseg. Derivaciones de superficie I,II,III,V1. His. Abb: ablacin bipolar. Mtodo simplificado de ablacin (2 catteres).

En el caso de las posteroseptales izquierdas la precocidad ventrculo-delta es menor. La visualizacin de potenciales de las vas accesorias suele ser de ayuda. En el caso de las vas epicrdicas del seno coronario, tambin se pueden registrar potenciales similares. La taquicardia reciprocante es ablacionada en el intervalo VA ms precoz (3). La va est localizada en la zona posteroseptal derecha en la gran mayora de los casos. Hay casos reportados con localizacin lateral izquierda. En ocasiones, puede observarse en el ECG basal un grado moderado de preexcitacin, que se hace mximo durante taquicardia antidrmica. (Figura 22). Tambin hay casos donde el patrn ECG no es definido para una localizacin especfica, donde se encuentran vas mltiples. (Figura 23).

FIGURA 22.Taquicardia antidrmica por va posteroseptal derecha. Ritmo sinusal con sospecha de presencia de 2 vas (qrS en V1)

FIGURA 23. A: Ritmo sinusal con preexcitacin y sospecha de mltiples vas (qrS en V1). B: Taquicardia antidrmica por va izquierda C: Taquicardia antidrmica por va derecha D: Taquicardia ortodrmica por va derecha E: Taquicardia ortodrmica por va izquierda

Las vas posteroseptales se asociacian ms frecuentemente a fibrilacin auricular que las vas de otras localizaciones y hay varias teoras al respecto. (Figura 24).

FIGURA 24. Izquierda: Taquicardia ortodrmica que se transforma en FA con conduccin por una va posteroseptal derecha.Derecha: FA que se organiza en aleteo y pasa a taquicardia ortodrmica con bloqueo de rama derecha y sin bloqueo de rama. El ciclo de la taquicardia no vara al desaparecer el bloqueo confirmando el origen septal de la va

F- ABLACION Para la ablacin de vas posteroseptales convencionales en el anillo tricuspdeo mitral, suelen ser suficientes los catteres de 4 mm. En casos especficos, pueden utilizarse catteres de 8 mm, que generan lesiones ms largas y profundas. Puede realizarse radiofrecuencia estndar en el primer cm del seno coronario. Las vas izquierdas pueden ser alcanzadas con al abordaje transeptal retrgrado artico. Para la ablacin ms distal en el seno coronario, en sus venas tributarias en divertculos hay que tener mayor cuidado. En estos casos, la ablacin convencional con radiofrecuencia, puede asociarse a altas temperaturas del electrodo debido a oclusin venosa y prdida de enfriamiento. El resultado puede ser en baja potencia y rea de lesin limitada formacin de cogulo con adherencia del catter a la pared venosa. En estas situaciones, el uso de un catter irrigado, puede permitir una mayor liberacin de potencia, con menor riesgo de formacin de cogulo.(104) La crio-ablacin tambin puede ser una alternativa, con una baja probabilidad de injuria vascular (105). La crioablacin tambin sera de eleccin cuando se tratan venas tributarias muy cercanas a la coronaria derecha. Para revisar lo referente a tipo de energa para ablacin, puede revisarse, en el presente libro, el captulo sobre Conceptos Fundamentales sobre Fuentes de Energa para la Ablacin por Catter en el Tratamiento de las Arritmias Cardacas .

En ciertos casos, la ablacin no es posible desde el lado derecho, izquierdo ni desde el seno coronario, en estos casos puede ser necesario el abordaje epicrdico directo. Las vas accesorias posteroseptales, pueden ablacionarse por va epicrdica directa, mediante acceso epicrdico percutneo (106-108). La tcnica de acceso epicrdico percutneo, est descrita en forma detallada en el presente libro, en el captulo de Ablacin de TV epicrdica . G- METODO SIMPLIFICADO DE ABLACION Las vas posteroseptales, pueden ser ablacionadas, utilizando slo 2 catteres (mtodo simplificado), que es el que utilizamos nosotros y muchos grupos actualmente. (60,61) En el captulo del presente libro Ablacin en neonatos, lactantes y nios: cuanto ms simple, mejor se describe ste mtodo con precisin. En la seccin de vas de pared libre he comentado un estudio randomizado (aplica para todas las localizaciones), realizado por nosotros, donde comparamos el mtodo simplificado y el convencional; donde observamos, que ambos mtodos tienen la misma eficacia y complicaciones; pero, el mtodo simplificado tiene menores tiempos de radioscopa y menores costos. H- RESULTADOS CLINICOS-COMPLICACIONES A pesar de la naturaleza compleja de las vas posteroseptales, el xito de la abl acin es alto, del 93% al 98%.(92-96). Las complicaciones son las comunes a cualquier procedimiento de ablacin con abordaje derecho izquierdo (ver lo referido a vas de pared libre). La ablacin dentro del seno coronario en un divertculo, tiene el riesgo de perforacin oclusin venosa. Se ha reportado bloqueo AV por injuria de la arteria nodal. La recurrencia es aproximadamente del 12%. En un seguimiento a tiempo prolongado, de la serie ms numerosa de la literatura (hasta ese momento), de pacientes con taquicardia de Coumel, realizada por nosotros (3), comprobamos que los buenos resultados iniciales se mantenan en el seguimiento a largo plazo. I- MEMORIA ELECTRICA El fenmeno de memoria elctrica cardiaca es un fenmeno caracterizado por alteraciones transitorias de la onda T , durante ritmo sinusal, despus de un perodo de despolarizacin ventricular alterada, donde el vector de la onda T, tiene la misma direccin del vector del QRS previamente alterado. De sta forma la onda T recuerda el vector alterado del QRS. En el caso de vas accesorias posteroseptales, suele observarse post ablacin, ondas T negativas en las derivaciones DII, DIII, AVF, que persisten por un tiempo de hasta 3 meses y se han identificado como un poderoso marcador de ablacin exitosa. (109, 110) (Figura 25)

FIGURA 25. Izquierda: Ritmo sinusal con preexcitacin por va posteroseptal derecha. Derecha: Postablacin, puede observarse ausencia de preexcitacin y memoria elctrica (T negativas en DIII y AVF, orientadas hacia donde estaba el QRS preexcitado)

J- SISTEMAS DE NAVEGACION NO FLUOROSCOPICA Y NAVEGACION MAGNETICA REMOTA Estos sistemas pueden ser utilizados para la ablacin de las vas accesorias posteroseptales, en situaciones especficas. Lo descrito previamente, para la ablacin de vas de pared libre, aplica tambin para stas vas. En el presente libro, en los captulos sobre Utilizacin de los Sistemas de Navegacin en Electrofisiologa y Navegacin Magntica Remota: el futuro solo otra herramienta? , se describen en detalle las caractersticas y usos de stos sistemas. K- ALTA PRECOZ POST-ABLACION Igualmente a lo referido en las vas accesorias de pared libre, en el caso de las vas posteroseptales, tambin puede indicarse un alta precoz (el mismo da de la ablacin), en la gran mayora de pacientes (ablacin no complicada). (90,91)

3. VIAS ACCESORIAS MEDIOSEPTALES Y ANTEROSEPTALES (SUPEROPARASEPTALES) A- INTRODUCCION Las vas accesorias de localizacin medioseptal y anteroseptal muchas veces representan un desafo, an para el electrofisilogo de experiencia, debido a su proximidad con el sistema de conduccin normal. La lesin involuntaria en el sistema de conduccin puede determinar la necesidad de implante de marcapasos, lo cual constituye un evento adverso mayor, sobretodo, en pacientes jvenes. (111,113) En sta seccin revisamos aspectos referentes a las tcnicas de optimizacin de

los resultados en la ablacin de estas vas accesorias. B-ANATOMIA Hacemos referencia a la nueva clasificacin anatmica y de nomenclatura de las vas accesorias, que modific la clsica denominacin de vas anterospetales en la ms apropiada de superoparaseptales (114). En la vieja clasificacin, las vas anteroseptales son definidas como aquellas que se encuentran localizadas en el pex del tringulo de Koch, conectando la regin septal auricular y ventricular, en la regin de His. En la clasificacin actual, y de manera ms apropiada, estas vas se denominan superoparaseptales, debido a que no hay septum auricular en la regin anterior al His; las paredes auriculares, son separadas en ste lugar por el arco artico. Estas vas, conectan especficamente, la pared libre paraseptal auricular derecha y la pared libre paraseptal ventricular derecha. En la seccin previa hemos comentado la anatoma de las vas posteroseptales, actualmente denominadas infero-paraseptales , en la regin inferior del septum y cercana al seno coronario. Las vas accesorias localizadas entre ambos grupos de vas (supero-paraseptales e inferoparaseptales) son las llamadas medioseptales. (Figura 26)

FIGURA 26. Imgen izquierda: Vista endocrdica normal de la aurcula derecha. Imagen derecha: vista con transiluminacin. En ambas se observan las paredes posterior y septal de la aurcula derecha. Se observa la fosa oval (OF) y los lmites del tringulo de Koch (lneas blancas discontinuas), el tendn de Todaro (TT) y la insercin de la valva septal de la vlvula tricspide (TV). El vestbulo (V) de la aurcula derecha y el orificio del seno coronario (CS) forman el lmite inferior. El nodo AV, de morfologa oval, est pintado en rosa. La zona medioseptal estara delimitada por el crculo rojo. (Adaptado de Snchez Quintana, et al. con permiso)

Hay consenso general, en considerar, a las vas superoparaseptales (anteroseptales) a aquellas vas que estn localizadas en el pex del tringulo de Koch, en el lugar donde se registra un pequeo potencial del Haz de His. (Figura 27).

FIGURA 27. Imgen izquierda: Vista endocrdica normal de la aurcula derecha. Imagen derecha: vista con transiluminacin. En ambas se observan las paredes posterior y septal de la aurcula derecha. Se observa la fosa oval (OF) y los lmites del tringulo de Koch (lneas blancas discontinuas), el tendn de Todaro (TT) y la insercin de la valva septal de la vlvula tricspide (TV). El vestbulo (V) de la aurcula derecha y el orificio del seno coronario (CS) forman el lmite inferior. El nodo AV, de morfologa oval, est pintado en rosa. La zona anteroseptal estara delimitada por el crculo rojo. (Adaptado de Snchez Quintana, et al. con permiso )

Las vas medioseptales, estn localizadas en el piso del tringulo de Koch, entre el His y la porcin anterior del seno coronario. (96,115,116) C- DIAGNOSTICO VIAS SUPEROPARASEPTALES (ANTEROSEPTALES). Corresponden a un 6 a 7 % de las vas accesorias. El 80% tienen conduccin antergrada. En el ECG de superficie, debido a su localizacin, presentan una onda delta positiva en las derivaciones inferiores DII, DIII, AVF y en las derivaciones precordiales laterales V3-V6, onda delta negativa en V1 (99) (Figura 28)

FIGURA 28. Ritmo sinusal con preexcitacin ventricular por una va anteroseptal. La onda delta es positiva en I, II, III, aVF, aVL, y de V2 a V6, y bifsica en V1

Durante la taquicardia ortodrmica, la onda P se situa precozmente en el ST, y es usualmente positiva en derivaciones inferiores, debido a que la mayora de la masa auricular es caudal a la insercin auricular de la va. VIAS MEDIOSEPTALES. Constituyen el 5% de todas las vas accesorias. El 85% muestran conduccin antergrada. El patrn

ECG tpico se caracteriza por presentar ondas delta positivas en las derivaciones DI, DII, AVL y de V2V6, con ondas delta negativas en las derivaciones DIII y AVF. En AVR y V1 usualmente son isodifsicas. (Figura 29)

FIGURA 29. Izquierda: Ritmo sinusal com preexcitacin por va medioseptal. Centro: Taquicardia ortodrmica. Derecha: Taquicardia antidrmica

Durante la taquicardia ortodrmica, debido a la insercin auricular ms posterior (cerca del nodo AV compacto), la onda P es negativa en las derivaciones inferiores. En el 25 % de pacientes con vas medioseptales se encuentran mltiples vas accesorias. (17, 99,117,118).

En ocasiones puede observarse tambin una taquicardia antidrmica. (Figura 29). Cuando la va accesoria est ntimamente relacionada a la localizacin del His, y en el electrograma de va accesoria se visualiza una seal de His, se denominan vas parahisianas. Las caractersticas ECGs de una taquicardia ortodrmica a travs de una va parahisiana se observan en la Figura 30.

FIGURA 30. Izquierda: Ritmo sinusal sin preexcitacin. Derecha: Taquicardia ortodrmica por va parahisiana (p negativa inferior, positiva D1, AVR, AVL)

D- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El estudio electrofisiolgico, en trminos generales, sigue los principios aplicados en la seccin I, para las vas accesorias de otras localizaciones. Sin embargo, debido a la ubicacin cercana al sistema de conduccin (nodo AV-His) presenta algunas caractersticas especficas. La secuencia de activacin auricular durante una taquicardia ortodrmica puede semejar a la activacin a travs del nodo AV, lo cual puede representar un desafo diagnstico. Las tcnicas diagnsticas estndar incluyen la introduccin de un extra-estmulo ventricular durante His refractario durante TPSV (descrito en la seccin I). En algunos casos, como cuando hay intervalos V-A muy cortos, pueden ser necesarias maniobras como la estimulacin para-hisiana, estimulacin ventricular multisitio, comparacin de intervalos H-A y encarrilamiento de la TPSV. (119-122). Estimulacin para-hisiana, puede distinguir la conduccin a travs de una va accesoria de la conduccin a travs del nodo AV. L a estimulacin con bajo voltaje, genera captura ventricular, mientras que, con alto voltaje se captura el His-rama derecha, generando un QRS angosto. Cuando en la zona de inters hay una va accesoria, la distancia estmulo aurcula ser igual, capturando no el His, debido a la conduccin ms rpida por la va accesoria. Si no hay una va accesoria el intervalo

estmulo-aurcula ser ms largo cuando no hay captura del His (retardo en el miocardio ventricular), que cuando se captura el His. La estimulacin ventricular desde el pex y desde la base, aplicando los principios usados al describir la estimulacin para-hisiana, tambin permiten sta diferenciacin. La estimulacin desde el pex, cercana a la zona distal de la rama derecha, es elctricamente preferente y permite intervalos estmulo-aurcula ms cortos que desde la base. La comparacin de intervalos HA durante la taquicardia, con los intervalos HA durante estimulacin ventricular, al mismo ciclo, permiten diferenciar reentrada nodal AV de va septal. Los HA durante la taquicardia deberan ser los mismos ligeramente ms cortos que los HA durante estimulacin ventricular. Sin embargo, los HA durante la reentrada nodal son ms cortos que durante la estimulacin ventricular (debido a la activacin del His y la aurcula en paralelo durante la TPSV). E-MAPEO-ABLACION-RESULTADOS CLINICOS VIAS ANTEROSEPTALES (SUPERO-PARASEPTALES) Para ablacionar las vas accesorias de sta localizacin, se utilizan las mismas tcnicas y criterios que se emplean en las vas de otras localizaciones. En presencia de preexcitacin, se puede mapear y dirigir la ablacin hacia la insercin ventricular, determinada por el sitio de activacin ventricular ms precoz en ritmo sinusal. Similar a lo que referimos en la seccin 1 del presente captulo, las caractersticas de los electrogramas de los sitios exitosos de ablacin incluyen: a. El tiempo de activacin ventricular que precede a la onda delta de superficie (15-40 mseg), b. Un rpido QS en el electrograma del electrodo unipolar de ablacin, c. Un potencial de va accesoria, d. Electrograma continuo de los componentes auricular y ventricular. Los tiempos de activacin pre-delta, son ms largos en las vas de localizaciones derechas con respecto a las izquierdas y sobretodo en las anteroseptales. Siempre debe mapearse hasta encontrar el lugar de mayor precocidad, aunque se encuentren otros puntos precoces, que podrn estar un poco ms cercanos al His. (Figura 31)

FIGURA 31. Izquierda: Electrograma intracavitario del punto de aplicacin eficaz de una va anteroroseptal derecha. Intervalo V-delta=30 mseg. Derivaciones de superficie I,III,V1. His. ABb: ablacin bipolar. Derecha: Imagen radioscpica en OAI. Catter de ablacin (7F). Catter de His (6F). Mtodo simplificado de ablacin (2 catteres).

Durante taquicardia ortodrmica, se busca el lugar con activacin auricular ms precoz. Es de utilidad realizar maniobras como extra-estmulos auriculares, para diferenciar los componentes auricular y ventricular y para visualizar la seal de His. La va accesoria puede ser ablacionada con cierta seguridad si la magnitud de la seal de His es menor a 0.2 mV de amplitud, y la probabilidad de injuria es menor si la seal es de menor tamao. Preferentemente debera ablacionarse en la insercin ventricular del anillo, dado que en la insercin auricular hay mayor riesgo de injuria del sistema de conduccin. En el caso de obtener un buen punto y no sea estable, pueden utilizarse vainas para ayudar a la ablacin. Algunos autores, prefieren el abordaje superior (yugular interna) para abordar estas vas. Si el mejor punto de ablacin, es muy cercano al His, puede avanzarse levemente el catter de His, hacia ventrculo, constituyendo una potencial barrera, cubriendo la porcin de His cercana al punto de aplicacin. Una vez elegido el punto de aplicacin, se debe aplicar radiofrecuencia, con relativamente baja potencia (30W) y temperatura (55-60C), pero con un contacto firme del catter. Si hay un mal contacto del catter, puede generarse edema y dao transitorio, con posterior distorsin de los electrogramas y mayor dificultad para una ablacin efectiva. Con preexcitacin manifiesta, las aplicaciones deben realizarse en ritmo sinusal durante estimulacin auricular. Las aplicaciones no exitosas, deben ser interrumpidas antes de los 15 segundos, el continuar con las aplicaciones puede ocasionar daos en el NAV-His, siendo no perceptible debido a la preexcitacin. En la ablacin de estas vas, prcticamente, no tienen utilidad el uso de mayor energa, ni el de catteres de 8 mm, capaces de generar un dao ms extenso. La causa ms frecuente de ineficacia en la ablacin de estas vas es un mapeo inadecuado (incorrecta localizacin) un mal contacto del catter durante la aplicacin de energa (no una energa inadecuada). (44,106) En el caso de las vas accesorias ocultas, la ablacin usualmente se realiza durante estimulacin ventricular, donde la prdida de la conduccin de la va puede ser fcilmente monitorizada. Sin embargo, con sta metodologa, puede pasar inadvertido un dao en el sistema nodoAV-His, hasta la terminacin de la estimulacin (a veces demasiado tarde). Hay mtodos alternativos de ablacin de las vas ocultas y son: ablacin en ritmo sinusal, durante TSV y durante encarrilamiento auricular de la TSV. La ablacin durante ritmo sinusal (cuando uno ya ha localizado la va oculta) tiene la ventaja de que permite monitorizar la conduccin AV, una posible prolongacin del PR la aparicin de un ritmo de la unin acelerado, obligando a una inmediata interrupcin de la aplicacin. Sin embargo, con ste mtodo, la ablacin exitosa slo puede ser confirmada, despus de realizar estimulacin ventricular nuevamente, despus de aplicar energa. La ablacin durante TPSV, permite la monitorizacin de ambos aspectos, la conduccin normal y la ablacin de la va . Sin embargo, el cambio sbito de la frecuencia cardiaca (al terminar la TPSV) puede ocasionar un desplazamiento del catter y una ablacin incompleta. La ablacin con encarrilamiento auricular de la TPSV, se realiza estimulando con una frecuencia ligeramente superior a la de la TPSV, mientras se aplica energa. Con ste mtodo se puede observar la conduccin normal, la interrupcin de la va y se impide el cambio abrupto de frecuencia (evitando el desplazamiento del catter). Debido a estas ventajas, muchos autores, prefieren utilizar ste mtodo. En los ltimos aos, se ha introducido la utilizacin de la crio-ablacin, con la finalidad de evitar el dao del sistema nodo AV-His. (123-128) En los captulos de el presente libro Conceptos Fundamentales sobre Fuentes de Energa para la Ablacin por Catter en el Tratamiento de las Arritmias Cardacas y Crio-ablacin de fibrilacin auricular , se describen ampliamente las bases y fundamentos de este tipo de terapia. El catter es enfriado a 0 (dao reversible), en los sitios potenciales de ablacin (crio-mapeo); si se observa prdida de la va, sin alteracin del sistema de conduccin, se desciende la temperatura hasta -80 donde el dao es irreversible. Por el contrario si al iniciar la crio-ablacin, se observa un incremento de la preexcitacin, no es el lugar adecuado para ablacin, debido a que la crio-energa cuando es aplicada sobre el sistema de conduccin causa

enlentecimiento del mismo (en las fases iniciales). La crio-ablacin es una tcnica segura y efectiva, con caractersticas nicas como el crio-mapeo y la crio-adherencia (estabilidad del catter), con gran utilidad potencial en la ablacin de vas delicadas . Un reciente estudio comparativo, retrospectivo, que compar la crio-ablacin a la radiofrecuencia convencional, en vas septales, destac su especial utilidad en estos sustratos (128) Recientemente, se han utilizado, tcnicas de navegacin remota robticas para ablacionar vas accesorias septales. El fundamento de sta tcnica es que confiere mayor precisin y estabilidad al catter. (129) VIAS MEDIOSEPTALES Los principios electrofisiolgicos, de mapeo y de ablacin de las vas medioseptales, son los mismos aplicados a las vas anteroseptales. El xito de la ablacin de estas vas es alrededor del 95%, con un riesgo de un 1% de producir bloqueo AV completo. Se observa bloqueo AV transitorio en ms del 5% de pacientes; y ritmo de la unin puede observarse en ms del 50% de los casos. (130,131) Al realizar la ablacin de estas vas, debe centrarse, en ablacionar el lado ventricular del anillo, para evitar el dao del nodo AV. (Figura 32)

FIGURA 32. Izquierda: Electrograma intracavitario del punto de aplicacin eficaz de una va medioseptal derecha. Intervalo V-delta=33 mseg. Derivaciones de superficie I,III,V1. His. ABb: ablacin bipolar. Derecha: Imagen radioscpica en OAI. Catter de ablacin (7F). Catter de His (6F). Mtodo simplificado de ablacin (2 catteres).

Un mayor desafo para el electrofisilogo lo constituyen las vas parahisianas, donde debern intentar todo tipo de recursos (mltiples posiciones radiolgicas para determinar separacin del His y maniobras de estimulacin para visualizarlo, pues suele estar enmascarado por los electrogramas AV). (Figura 33)

FIGURA 33. Izquierda: Electrograma intracavitario del punto de aplicacin eficaz de una va parahisiana. Intervalo V-delta=10 mseg. Derivaciones de superficie V1-V6. His. RA: aurcula derecha. ABL: ablacin. El segundo extra-estmulo inicia una TOR, visualizandose seal de His de 0.1 Mv. Derecha: Imagen radioscpica en OAI. Catter de ablacin (7F). Catter de His (6F). Mtodo simplificado de ablacin (2 catteres).

En ocasiones, la ablacin de las vas medioseptales, no es posible despus de mltiples aplicaciones en el anillo tricuspdeo. En la mayora de los casos esto es debido a un mapeo deficiente a un mal contacto del catter en el sitio apropiado. En unos pocos casos, la ablacin slo puede realizarse desde el lado izquierdo del septum, los elementos que sugieren la necesidad de un abordaje izquierdo son: intervalos pre-delta no mayores a 10 mseg y ausencia de un potencial de la va. La ablacin desde el lado izquierdo se realiza por va transeptal retrgrada artica. F-METODO SIMPLIFICADO DE ABLACION Las vas medioseptales y anteroseptales, pueden ser ablacionadas, utilizando slo 2 catteres (mtodo simplificado), que es el que utilizamos nosotros y muchos grupos actualmente. (132). En el captulo de ste libro Ablacin en neonatos, lactantes y nios: cuanto ms simple, mejor se describe ste mtodo con precisin. En la seccin de vas de pared libre he comentado un estudio randomizado (aplica para todas las localizaciones), realizado por nosotros, donde comparamos el mtodo simplificado y el convencional; donde observamos, que ambos mtodos tienen la misma eficacia y complicaciones; pero, el mtodo simplificado tiene menores tiempos de radioscopa y menores costos. G- COMPLICACIONES Las complicaciones son las comunes a cualquier procedimiento de ablacin con abordaje derecho izquierdo (ver lo referido a vas de pared libre). En lo que se diferencian del resto de localizaciones, las vas septales en general, conllevan un mayor riesgo implcito de daar el sistema de conduccin, que hemos comentado extensamente, en la presente seccin de este captulo. H- SISTEMAS DE NAVEGACION NO FLUOROSCOPICA Y NAVEGACION MAGNETICA REMOTA Estos sistemas pueden ser utilizados para la ablacin de las vas accesorias anteroseptales y medioseptales, en situaciones especficas. Lo descrito previamente, para la ablacin de vas de pared libre, aplica tambin para stas vas. En el presente libro, en los captulos sobre Utilizacin de los Sistemas de Navegacin en Electrofisiologa y Navegacin Magntica Remota: el futuro solo otra herramienta? , se describen en detalle las caractersticas y usos de stos sistemas. En un estudio prospectivo randomizado, que compar las tcnicas robticas con la tcnica manual, se observ un menor tiempo de radioscopa y de aplicaciones, utilizando la tecnologa robtica. (88)

I- ALTA PRECOZ POST ABLACION Igualmente a lo referido en las vas accesorias de otras localizaciones, en el caso de las vas anteroseptales y medioseptales, tambin puede indicarse un alta precoz (el mismo da de la ablacin), en la gran mayora de pacientes (ablacin no complicada). (90,91) V- WOLFF-PARKINSON-WHITE Y FIBRILACION AURICULAR La fibrilacin auricular es una arritmia que potencialmente puede poner en peligro la vida de pacientes con sndrome de WPW. La aparicin de FA en pacientes con una va accesoria que posea un perodo refractario antergrado corto, logra una respuesta ventricular repetitiva de alta frecuencia que puede conducir a la fibrilacin ventricular. (133) (Figura 33) Se estima que un tercio de los pacientes con WPW tienen tambin FA en algn momento. La presencia de taquicardias por reentrada AV jugara algn rol en la aparicin de FA en estos pacientes dado que suelen ser jvenes sin cardiopata estructural y que la ablacin de la va accesoria usualmente elimina tambin la FA. (134-138) Aunque, sin dudas bajo, existe riesgo de muerte sbita en pacientes con WPW por este mecanismo (0.15 0.39% a tres aos de seguimiento). La indicacin de ablacin de vas accesorias por este riesgo an en quienes son asintomticos, es un tema que todava se debate. Ningn test no invasivo ha demostrado ser adecuado para determinar en forma segura el riesgo de muerte sbita en quienes tienen WPW. En pacientes que han sufrido paro cardiaco se registraron retrospectivamente algunos factores que aumentan el riesgo, a saber: 1) Un intervalo RR durante FA espontnea o inducida que llega hasta 250 ms o menos (240 lpm o ms). 2) Historia de arritmia sintomtica. 3) Mltiples vas accesorias. 4) Anomala de Ebstein. Hay casos aislados donde se ha observado eventos de FA conducida por WPW y muerte sbita en ancianos (Figura 34). Las vas que conducen en forma intermitente (desaparicin discontinua espontnea de onda delta con recuperacin de QRS estrecho) tendran un perodo refractario largo y por lo tanto una baja probabilidad de desencadenar FV. (133138)

FIGURA 34. Fibrilacin auricular preexcitada con rpida conduccin antergrada a travs de una va accesoria lateral izquierda. Ntese la variacin de los grados de preexcitacin dependientes de la variacin en la longitud de ciclo ventricular (fenmeno de concertina). La flecha indica un latido no preexcitado (captura)

FIGURA 35. Izquierda: Ritmo sinusal con preexcitacin ventricular por una va posteroseptal derecha. Derecha: Fibrilacin auricular con alta respuesta ventricular a travs de la va accesoria, que degener en fibrilacin ventricular y paro cardiaco. Paciente de 72 aos.

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Ablacin por Catter de Arritmias Cardacas

Editores: Dr. Josep Brugada Dr. Luis Aguinaga

Captulo 14: Navegacin Magntica Remota: El Futuro o Solamente una Nueva Herramienta? Dr. Raul Weiss y Dr. Emile G. Daoud
Departamento de Medicina Interna, Divisin de Cardiologa, Ross Heart Hospital The Ohio State University Medical Center, Columbus, Ohio, USA.

Correspondencia: Raul Weiss, MD 375 W 12th. Avenue DHLRI; Suite 200 Ohio State University Columbus, OH 43210-1252 Telfono: 877-478-2478 FAX: 614-293-56

Introduccin: La ablacin por radiofrecuencia (ARF) es una forma de tratamiento bien establecida en pacientes con arritmias cardacas. ARF es la modalidad considerada como primera lnea en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares y segunda lnea de terapia, despus del fracaso de drogas antiarrtmicas, en el tratamiento de la fibrilacin auricular (FA) y taquicardia ventricular (TV). Los avances tecnolgcos son un componente crtico y esencial para el progreso de terapias por radiofrecuencia en el tratamiento curativo de arritmias cardiacas. La Navegacin Magntica Remota (NMR) (1) se desarroll en respuesta a procedimientos que son tcnicamente complejos, que puede requerir una mayor precisin, as tambin para aumentar la seguridad y reducir la fatiga de operador. Este captulo describe el uso de NMR para el tratamiento de arritmias cardiacas. Es importante recalcar que el nmero de publicaciones sobre ste tema son limitadas.Esto es debido en parte al bajo nmero de laboratorios con esta tecnologa (219 mundialmente), la adopcin lenta por los electrofisilogos, y la disponibilidad reciente (Febrero de 2009) de un catter irrigado con el cual se pueden crear lesiones mas profundas y transmurales. La manipulacin de catteres durante el procedimiento de radiofrecuencia es convencionalmente

guiada por el uso de fluoroscopa. Esta tcnica es aceptable cuando el objetivo de la ablacion es localizado y discreto (p.ej, Va lenta, Aleteo Auricular que es dependiente del istmo cavo-tricuspdeo). El uso de fluoroscopa es simple, rpido, ampliamente disponible y de bajo costo. El tratamiento de arritmias cardiacas ms complejas, sin embargo, requiere una representacin tridimensional ms precisa del sustrato anatmico. Tambin requiere rastreo de las lesiones producidas por la radiofrecuencia. Actualmente dos sistemas pueden cumplir con estos requisitos y producir imgenes que correlacionan la anatoma con ciertas propiedades electrofisiolgicas. Estas tecnologas son: el ENSITE (St. Jude Medical) y CARTO (Biosense Webster). El tiempo requerido para generar estos mapas virtuales puede ser tedioso y requieren mover el catter manualmente lo que a su vez requiere muchas veces la ayuda fluoroscpica para evitar perforacin cardiaca. Para los electrofisilogos que con frecuencia realizan este tipo de procedimientos complejos, la manipulacin del catter en forma manual puede ser agotadora fsicamente y tambin la exposicin a la radiacin, que es acumulativa, resulta excesivamente elevada a lo largo del tiempo. Las ventajas potenciales que ofrece la navegacin magntica remota sobre el movimiento manual de los catteres son las siguientes: (2,3) Los catteres magnticos (RMT) son dirigidos en una manera muy precisa por vectores creados por campos magnticos usando una palanca de mando ( joystick ). Esta forma del control de catter elimina la direccin manual y puede ser realizada desde una sala de control a distancia del paciente, limitando as la exposicin a la radiacin. La navegacin magntica supuestamente tambin proporciona una mayor estabilidad al catter debido a un campo magntico constante y esto hace que la punta del catter permanezca en ntimo contacto con el tejido cardiaco. Aunque stas caractersticas hayan sido demostrados en modelos experimentales, la confirmacin de las ventajas clnicas esperan la confimacin de estudios multicntricos. Descripcin del Sistema de Navegacin Magntica Remota: El sistema de Navegacin Magntica Remota consiste en cuatro componentes: 1) El sistema Niobe (Figuras 1 y 2) de navegacin magntica (Stereotaxis Inc, San Louis, MO, USA), 2) El sistema de mapeo CARTO-RMT, (Biosense Webster, Inc) este es similar al sistema CARTO pero con un algoritmo que lo hace compatible con los campos magnticos del sistema Niobe. 3) El sistema motorizado para el avance y retraccin del catter (Cardiodrive, Stereotaxis Inc., St Louis, MO, USA), (Figura 3) y 4) El equipo de Fluoroscopa.

Figura 1: Esta es una foto tpica de un laboratorio electrofisolgico con el sistema Stereotaxis (NIOBE). Los imanes estn alojados en los cabezales marcados por la flechas rojas. Estos cabezales rotan y se ubican uno frente al otro. La cabeza del paciente est marcada con la flecha verde. La flecha azul muestra el equipo radiolgico

Figura 2: Esta es una representacin esquemtica de dos imanes (verde y rosa) en posicin de navegacin. Los imanes crean una esfera virtual (Navi Sphere- en azul) en el interior del trax del paciente. Adentro de la esfera, esta representado el vector magntico (flecha amarilla). Los imanes en la punta del catter se alinean con el vector y de esta manera se pueden mover los catteres en direcciones multiple

Figura 3. Sistema motorizado para avanzar y retraer el catter. La flecha muestra donde la parte proximal del catter es insertada. Con el teclado se pueden avanzar/retraer con la precisin de hasta un milmetro. Este sistema est localizado proximo al acceso de la Vena Femoral.

En el 2002, en una publicacin original, Faddis fu el primero en describir la navegacin magntica remota. Este estudio describi una tcnica en la cual los catteres fueron navegados por vectores magnticos en animales de laboratorio de tamao moderado (20 a 30 kilogramos). Desde la descripcin original, se han logrado mejoras significativas: los electroimanes originales fueron sustituidos por imanes de neodymium-iron-boron; el sistema CARTO RMT fue incorporado; y, el mtodo de avance y retraccin del catter que era manual ahora es automatizado usando un sistema motorizado. El sistema de navegacin Niobe consiste en dos imanes grandes permanentes, compuesto de neodymium-iron-boron, que son alojados a cada lado del paciente. La fuerza del campo magntico es 0.08 Tesla y puede ser aumentada a 0.1 Tesla colocando los imanes ms cerca al paciente. El campo magntico crea una esfera virtual de 20cm-dimetro (Navi-Sfere) dentro del pecho del paciente. El electrofisilogo, en la sala de control del laboratorio, por medio de las computadoras puede hacer girar, acercar o inclinar los imanes y de esta manera cambia la orientacin de vector. Para poder ejercer fuerza sobre los catteres electrofisiolgicos y dirigirlos a la ubicacin deseada, estos catteres estn especialmente diseados y contienen tres imanes en la porcin distal del mismo. El eje del catter se alinea con el vector magntico creado por el sistema Niobe permitiendo el movimiento del catter en forma omnidireccional de 360. La magnitud de la fuerza ejercida en el

catter es mxima cuando el catter se alinea en forma perpendicular al campo magntico y es cero cuando se alinea en forma paralela1. Estudios en animales han demostrado que la fuerza que un campo magntico de 0.15T ejerce sobre un catter magntico es comparable al conseguido con los catteres convencionales cuando son manipulados en forma manual. El sistema de navegacin magntica esta integrado tambien a un sistema modificado de fluoroscopa que puede ser utilizado para para guiar el vector magntico (Artis, Siemens, Malvern, Pensylvania). Las unidades donde los imanes estn alojados son grandes y limitan los movimientos del equipo de fluoroscopa a 30 en la posicin oblicua anterior izquierda y a 30 en la posicin oblicua anterior derecha. El electrofisilogo dirige los imanes usando una palanca de mando ( Joystick ) que conduce el mecanismo desde la sala de control (lejos de la exposicin de radiacin). El catter magntico puede ser avanzado o retrado por un dispositivo mecnico (Cardiodrive , Stereotaxis Inc) con una precisin de 1 mm y un cambio mximo de hasta 10 mm usando el teclado , el movimiento puede ser continuo con la palanca de mandos. La informacin sobre la posicin del catter puede ser exhibida en forma instantnea en imgenes radiolgicas de referencia que fueron obtenidas previamente, de esta manera la punta del catter puede ser vista en imgenes de fluoroscopa previamente archivadas y sin la necesidad de adquirir nuevas imgenes. Esto reduce aun ms la exposicin a la radiacin del paciente y del personal. Integracin de CARTO RMT al Sistema NIOBE Una importante ventaja del sistema NMR consiste en que permite la incorporacin de los mapas electro-anatmicos creados usando la tecnologa del sistema CARTO-RMT. Este sistema muestra la posicin de la punta del catter y la orientacin en tiempo real en la pantalla de la computadora del sistema de navegacin magntico. Los catteres CARTO-RMT pueden ser dirigidos entonces cambiando el vector magntico y facilitando la creacin de una "cscara virtual tridimensional de las cmaras cardacas. Cuando el electrofisilogo dirige el vector magntico desde el sistema de mandos, los imanes cambian su posicin para crear el vector deseado. Con un cambio del vector, la angulacin de los catteres CARTO-RMT (conteniendo los tres imanes) es subsecuentemente alineado con el vector. El catter es avanzado/retrado entonces a lo largo del vector deseado usando el sistema motorizado. Para permitir el movimiento del catter en una manera idntica, los vectores magnticos pueden ser registrados y almacenados en el sistema NMR. Esta caracterstica permite que vectores magnticos sean recreados en un tiempo posterior durante el procedimiento y de esta forma el catter toma una posicin idntica a la que antes tena almacenada. De esta manera se puede volver a ubicaciones claves que durante el procedimiento fueron archivadas. Un ejemplo tpico sera una va accessoria que fue destruida con la ablacin pero recurre momentos ms tarde, si se desea, el catter puede ser guiado nuevamente hacia la misma ubicacin donde la ablacin fue previamente exitosa. Catteres de RMT Los catteres RMT son compatibles con el sistema NMR y son especialmente diseados con tres imanes en el extremo distal (Figura 4). La punta del catter es dirigida por imanes y no por la fuerza manual desde el sitio de acceso en la vena femoral ya que el catter no tiene cuerpo o rigidez alguna. Los catteres no pueden mantener una posicin o una forma si el campo magntico no esta activado. Los catteres son integrados con el sistema CARTO. Ellos tambin pueden ser ubicados en las cmaras cardiacas usando fluoroscopa convencional.

Figura 4. La imagen de la izquierda muestra un catter magntico comunmente usado (Biosense Webster). Note que el catter no tiene cuerpo. A la derecha los catteres estn representados en forma esquemtica. El primero es un catter de 4 mm con punta solida. El segundo es un catter de 8 mm de y el ltimo es un catter con irrigacin externa.

Estabilidad del Catter Ya que el sistema NMR aplica una fuerza constante a travs del campo magntico creado sobre la punta del catter, los movimientos de la punta del catter son sincrnicos con los movimientos del miocardio, de esta manera la estabilidad de punta-de-catter/miocardio es constante. En un estudio recientemenete publicado por Davis4 confirm sta propiedad. Los autores compararon parmetros fsicos (temperatura, entregada energa en Watts, desviacin estndar de la temperatura en la punta del catter) y parmetros clnicos (tiempo hasta que aparecen latidos ectpicos de la unin y el nmero de lesiones de radiofrecuencia) en un grupo de 32 pacientes que se sometieron a ablacin por radiofrecuencia de taquicardia por reentrada nodal. Los pacientes fueron asignados a ablacin con NRM a control manual (grupo convencional). El nmero de lesiones y la energa usada fueron similares en ambos grupos, sin embargo, la temperatura media (42.7 6.8 C contra 47.3 2.9 C, P <0.05) y la desviacin estndar de la temperatura de catter (0.89 0.45 C contra 1.45 0.49 C, P <0.01) fue inferior, y el tiempo hasta la aparicin de latidos ectpicos de la unin fue ms corto (5.7 4.1 contra 11.2 8.9 segundos, P <0.05) en el grupo NMR. Estos resultados apoyan el concepto que NMR aumenta la estabilidad de catter cuando es comparado con control manual (Figuras 5 y 6). El estudio tambin not que no haba ninguna diferencia en el xito del procedimiento, pero el tiempo de procedimiento era considerablemente ms largo usando NMR.

Figura 5: Ejemplos de la variacin en la temperatura que exitosamente trat la taquicardia por reentrada nodal usando RMN (lado izquierdo) y manual (lado derecho). JT indica inicio de latidos nodales. Indicado; Mean Temperature: temperatura media, mean and maximum power: energa media y mxima. La desviacin estndar de la temperatura fue calculada una vez obtenida la temperatura mxima. (Modificado de Daviset. al. 4)

Figura 6: Esquema que explica las diferencias entre la ablacin convencional (CONV) y NMR (RMN) en el tratamiento de la reentrada nodal. Esta figura muestra la deformacin del tejido cuando se aplica fuerza manual magntica. Puede verse que el enfriamiento por conveccin es mayor en la ablacin usando el sistema magntico.(Davis et. al. 4).

Aplicaciones Clnicas: 1- Taquicardia Supraventricular 2- Fibrilacin Auricular 3- Taquicardia Ventricular 4- Espacio Pericrdico 1- Taquicardia Supraventricular Hay varios reportes con un nmero limitado de pacientes, realizados en centro-nico, y con slamente un estudio multicntrico y randomizado. Este studio multicentro randomiz 56 pacientes con taquicardia supraventricular en dos grupos. En un grupo se utiliz catteres de ablacin NMR y los compararon con un segundo grupo en el que se utiliz catteres manuales. (5) El objetivo principal fu tiempo total de fluoroscopa. El estudio demostr que NMR est asociado con una reduccin significativa del 35 % en el tiempo de fluoroscopa comparado al control manual (17.8 contra 27.1 minutos). Objetivos secundarios fueron el nmero de aplicaciones de radiofrecuencia que disminuy tambin en forma significativa, de 10 aplicaciones en el grupo de catter manual a 6 en el grupo NMR. No hubo ninguna diferencia en el nmero de complicaciones. Interesantemente, un perodo de "prctica" que fu permitido para cada electrofisilogo que particip en el estudio, consistiendo entre 5 - 20 casos NMR, tambin demostr una reduccin significativa en el tiempo de fluoroscopa con NMR en comparacin con la tcnica manual. Este hallazgo sugiere que la curva de aprendizaje para Stereotaxis puede ser rpida en este tipo de arritmias. Finalmente, los autores describen un hallazgo inesperado que es la falta o la disminucin de ritmo de la unin que tpicamente est presente durante la ablacin convencional de la va lenta. (6) Un segundo estudio realizado por Ricard7 tambin denot un nmero reducido de latidos de la unin cuando se ablaciona la va lenta con NMR. En este estudio, 37 pacientes se sometieron a ablacin por radiofrecuencia de taquicardia por reentrada nodal con NMR. El grupo de control utiliz catter manual. Con NMR, el nmero de latidos de la unin, fu considerablemente menor, comparados al control manual. En algunos pacientes, no hubo ningn latido de la unin (tabla I). Los latidos ectpicos del Nodo-AV son atribuidos a un aumento de la automaticidad de las clulas de la zona compacta del Nodo-AV y debido a los efectos trmicos de la radiofrecuencia, los autores comentaron en sus conclusiones que NMR es un mtodo ms seguro para ablacin de va lenta, debido a una mayor estabilidad del catter. Tambin, es importante reconocer que el ritmo nodal, puede no ocurrir usando NMR. Esta ltima observacin es muy importante debido a que el electrofisilogo puede intentar seguir aplicando lesiones de radiofrecuencia cuando ya la va lenta esta eliminada, lgicamnete esto aumenta el riesgo de bloque AV completo. (Figuras 5,6,7) Tabla I: Ritmo Nodal durante Ablacin de la Va Lenta Grupo A Ablacin Magntica 26 66+-94 3 7 Grupo B Control 11 200+-243 0 0 P

n Nmero medio de latidos nodales Nmero de pacientes sin ritmo nodal Nmero de pacientes < 10 latidos nodales

0.019 0.54 0.08

Figura 7. Grficos que muestran tiempo total de fluoroscopa, nmero total de aplicaciones de radiofrecuencia, y energa mxima en los tres grupos de pacientes (Magntico, convencional y prctica ). La lnea horizontal gruesa representa valores medios, la zona en gris demuestra el percentilo 25 y 75%, las lneas horizontales finas denotan rangos.*P < 0.05 versus navegacin manual (Modificado de Wood s et. al.) 5.

2- Fibrilacin Auricular Hay algunos estudios que evalan el uso de NMR para ablacin de Fibrilacin Auricular (FA). La primera publicacin fue de Pappone. (8) Este autor evalu el uso del catter magntico de punta slida (los parmetros de ablacin fueron: una temperatura mxima de 65 grados C. Una energa mximade 50 Watts y no ms de 15 segundos en una rea determinada antes de mover el catter nuevamente). Los primeros 40 pacientes consecutivos, se sometieron a una ablacin circunferencial de las venas pulmonares y constituyen esta publicacin. El objetivo principal de la ablacin fu la disminucin del voltaje de>90 % de la amplitud original. La navegacin magntica remota fue exitosa en 38 de 40 pacientes (95 %) sin complicaciones. El tiempo medio de mapeo y ablacin fueron 153 minutos (rango, 90 a 380 minutos), y 50 minutos (rango, 17 a 154 minutos), respectivamente. Los autores notaron que los tiempos fueron considerablemente ms largos en los primeros 12 pacientes

comparados a los pacientes restantes. Esto sugiere (concluye el autor) que 12 pacientes representan la curva de aprendizaje. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que estos procedimientos fueron realizados en un centro altamente especializados en el tratamiento ablativo de la FA. Un estudio realizado por Katsiyiannis (9) compar ablacin de fibrilacin auricular en 40 pacientes utilizando catteres manuales con una punta de 8 mm, generador de gran energa (100 Watts) y el sistema de mapeo NavX (St Jude Medical) (n=20) a un segundo grupo constituido por pacientes en el cual se utilize catteres magneticos de 4 mm y no irrigados (punta solida) con el sistema de mapeo de CARTO RMT (n=20). Los grupos fueron bien balanceados en cuanto a edad, gnero, dimensiones de la auricula izquierda y tipo de fibrilacin auricular. No hubo ninguna diferencia significativa en cuanto a complicaciones o eliminacin de fibrilacin auricular a 1 ao, en ausencia de frmacos antiarrtmicos (xito de 75-80 %). La diferencia principal fue el tiempo de procedimiento considerablemente menor en el grupo NMR comparado al manual (209 56 contra 279 60 minutos, p <0.001). El tiempo medio de fluoroscopa fue tambin considerablemente menor usando NMR (19.5 9.8 contra 58.6 21 minutos, p <0.001). Vale la pena notar que en este estudio y en el estudio de Pappone no hubo ninguna formacin de cogulo en los catteres RMT. Un tercer estudio, por Di Biase, (10) reporta que la utilizacin de NMR con catteres de 4 mm no irrigados, si bien adecuado para ser dirigido a todas las paredes de la aurcula izquierda, y para crear los mapas electro-anatmicos virtuales de CARTO, no fueron adecuados, sin embargo, para crear bloqueo de entrada y de salida en las venas pulmonares en la mayora de los pacientes, sin el uso de catteres manuales de ablacin con irrigacion externa. Este estudio tambin menciona que carbonizacin fu notada en un tercio de los catteres magnticos. Esta formacin de cogulos en los catteres no estuvo asociada con complicaciones emblicas. Slo recientemente (Febrero del 2009), un catter magntico con irrigacin externa est disponible. Esto es importante porque las lesiones creadas por este tipo de catter son ms profundas y probablemente transmurales. Este catter tuvo que ser diseado nuevamente por problemas tcnicos. Chun (11) fu el primero en reportar el uso de navegacin magntica con catteres de irrigacin externa en el tratamiento de la FA. Chun compar 28 pacientes que fueron tratados con el catter original y 28 pacientes con el catter magntico replanteado. El objetivo principal fu el aislamiento de vena pulmonar, sto fu conseguido en 52/56 (el 93 %) de los pacientes. La duracin media del procedimiento fue considerablemente menor con el catter replanteado (243[125-450] minutos contra 370 [230-550] minutos, p <0.05). Tambin, usando la versin inicial del catter irrigado, la carbonizacin de punta fue notada en el 17/28 (61 %) de los pacientes. Este estudio adems, report que el uso de catteres de ablacin magnticos reduce la exposicin fluoroscpica al investigador en un 31%. Durante un seguimiento medio de 545 das, el ritmo sinusal fue mantenido en el 70% de los pacientes. Este estudio demostr bajo nivel de complicaciones y bajo nivel de exposicin fluoroscpica con los catteres que estan actualmente en uso. 3- Taquicardia Ventricular Hay pocos informes en cuanto al uso de NMR en la ablacin de taquicardia ventricular. Considerando la tecnologa magntica, se tema que NMR puediera afectar o cambiar la programacin de los desfibriladores internos. La experiencia temprana de Ernst no demostr ninguna interaccin negativa. El grupo de Leipzig, (12) en un informe reciente, reporta una serie de cuatro pacientes que se presentaron con alta densidad de arritmias ventriculares. Ablacin con radiofrecuencia fu realizada usando NMR y catteres con irrigacin externa. El xito agudo fu de un 100 % en la eliminacin de la taquicardiaventricular clnica y no hubo ninguna necesidad de catter manual. Durante el siguimiento, un paciente fue sometido a un segunda intevencin una semana despus de la ablacin inicial. En seguimiento de plazo intermedio no hubo recurrencia de arritmias ventriculares mortalidad alguna. En ste estudio el ventrculo izquierdo fue accedido via puncin transeptal. Dos mapas fueron creados simultneamente, uno de activacin y el segundo de sustrato. Los parmetros de ablacin fueron: Temperatura mxima de 48C, energa 40-50W con un flujo de solucin salina de 30 mL/hora. Los autores compararon las ablaciones con NMR, con 13 controles histricos de su misma institucin y notaron una reduccin significativa en el tiempo fluoroscopa en el grupo NMR, 6.6 (5-9) minutos contra 20 (11.5-57.2) minutos P=0.003. El tiempo de procedimiento total era comparable entre los dos grupos. Un caso reportado en la literatura (13) comenta sobre el uso de NMR cuando la ablacin de

taquicardia ventricular originada en el fascculo postero-izquierdo no pudo ser completada usando catteres convencionales. Usando el control manual, la estabilidad de catter y el contacto con el ventrculo izquierdo eran inadecuados y provocaban alta densidad de extrasistolia que obstaculiz el procedimiento. La navegacin magntica remota no produjo latidos ectpicos y el contacto fue superior pudindose as completar la ablacin exitosamente. 4- Espacio Pericrdico Hay dos reportes en la literature que utilizan el NMR dentro del espacio pericrdico para ablaciones epicrdicas. Burkhardt reporta el uso de NMR en el espacio pericrdico para ablacin de 2 grupos de pacientes, aquellos que han fallado ablacin de va accesoria con punta de 4 mm y aquellos que han fallado ablacin de taquicardia ventricular. (14) El autor reporta que la manipulacin del catter NMR en el pericardio fue factible, segura y se consigue la posicin deseada fcilmente. Un segundo estudio por Aryana describe conclusiones similares en un grupo de pacientes que se someten a ablacin de taquicardia ventricular con acceso al epicardio (15). Notoriamente, el tiempo de fluoroscopa de los procedimientos de ablacin era acortado, fueron simplemente 18 18 segundos y en algunos pacientes la fluoroscopa no fu utilizada. Limitaciones de la Tecnologa Hay que considerar ciertas razones que actualmente hacen que la tecnologa de NMR no sea ms extensamente utilizada. El equipo tiene un costo inicial alto y requiere una habitacin especialmente diseada para soportar el peso y el tamao del equipo. En ocasiones require una nueva construccin, ms que replantear un laboratorio de electrofisiologa preexistente. Adems, existe el costo del catter de irrigacin externa que no puede ser re-esterilizado. Otra limitacin es la curva de aprendizaje de el mdico y de el personal de laboratorio, generalmente el tiempo de procedimiento usando NMR es mayor que el tiempo de navegacin manual. Tambin, la visin fluoroscpica es limitada por el cabezal de fluorosopa pequeo y la limitacin a la angulacin del equipo radiolgico por los cabezales que contienen los imanes para la navegacin. Esta limitacin, sin embargo, puede ser parcialmente mejorada cambiando la orientacion de los imanes. Otra limitacin,a la navegacin magntica es que pacientes obesos o de circunferencia torcica elevada pueden impedir que los imanes sean correctamente alojados para la navegacin. Finalmente, NMR no puede ser utilizado en pacientes con implantes quirrgicos metlicos o cuerpos extraos. Resumen La navegacin magntica remota es claramente factible y por sobre todo segura. La tecnologa ofrece un valor aditivo sobre el catter manual debido al aumento en la estabilidad del catter y el contacto miocrdico continuo. Los estudios relacionados con la eficacia de las intervenciones ablativas son limitados, pero sugieren que los procedimientos puedan ser completados exitosamente y con un riesgo muy reducido de perforacin cardaca. Una de las virtudes mas grande de este sistema es la baja exposicin a radiacin. Esto ltimo es muy importante, en particular en centros que realizan un volumen grande de procedimientos complejos, donde de otra manera la exposicin a la radiacin y la fatiga del operador pueden traer consecuencias peligrosas.

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Ablacin por Catter de Arritmias Cardacas

Editores: Dr. Josep Brugada Dr. Luis Aguinaga

Captulo 15: Gentica y Arritmias Oscar Campuzano, Ramon Brugada

Centro de Gentica Cardiovascular, Universitat de Girona-IdIBGi, Espaa.

Correspondencia: Dr. Ramon Brugada Terradellas MD PhD FACC FESC Director Medical School, Universitat de Girona Director Cardiovascular Genetics Center Institut d'Investigaci Biomdica Girona-IdIBGi C/ Pic de Peguera 15, 17003 Girona Tel. +34 972 183366 Fax. +34 972 183367 e-mail: ramon@brugada.org

ARRITMIAS Las arritmias cardacas son una de las mayores causas de mortalidad en la poblacin, especialmente en aquellos pacientes con enfermedad cardaca previa (1). Actualmente causan alrededor de 1 milln de casos de sncope y muerte sbita al ao en los pases desarrollados (2). Se ha visto que algunas de las complicaciones en las arritmias slo se presentan cuando existe una interaccin perfecta entre factores ambientales y genticos (3, 4). En las ltimas dcadas numerosos estudios han focalizado sus hiptesis acerca de los factores arritmognicos ambientales - tanto estructurales como funcionales adems de los factores tnicos (5). Los mecanismos bsicos que predisponen a las arritmias en los pacientes, con y sin enfermedad cardaca previa, no han sido an bien definidos aunque se han identificado mutaciones en genes que codifican para protenas cardacas como factores de riesgo en la patognesis de arritmias familiares (6,7). Algunas de estas mutaciones causan alteraciones proteicas que dan lugar a patologas con defectos estructurales severos como la miocardiopata hipertrifica, la miocardiopata dilatada o la displasia arritmogmica de ventrculo derecho. En otras ocasiones, la mutacin induce una alteracin de las protenas encargadas de la generacin de la actividad elctrica, los canales inicos; stas dan lugar a una disfuncin que induce arritmias en el corazn estructuralmente normal (8).

CANALOPATAS Los canales inicos son protenas transmembrana que permiten el paso de iones dentro y fuera del miocito; este proceso se rige a travs de una sincronizacin entre la apertura y el cierre de los canales siguiendo un gradiente elctrico que origina el potencial de accin cardaco (9). Alteraciones de estas protenas de canal inducen cambios en la funcionalidad de los canales cardacos con una ganancia o disminucin de la funcin (10-14). La clula cardaca se despolariza a causa de una masiva y muy rpida entrada de cargas elctricas positivas, principalmente a travs del canal de sodio (Na+). Esto produce la fase 0 del potencial de accin. Inmediatamente se inicia la fase de repolarizacin en la que la clula elimina cargas positivas porque tiene que volver al potencial de reposo. Este es un proceso ms lento y se realiza principalmente a travs de un equilibrio entre los canales de potasio (K+) y calcio (Ca2+), lo que da lugar a las fases 1, 2 y 3 del potencial de accin (15). Son varios los elementos necesarios para conseguir una coordinada actividad cardaca. Entre ellos las corrientes inicas, los canales inicos y las protenas estructurales que son responsables de la transmisin del impulso elctrico y mecnico a travs de los miocitos cardacos (9). La complejidad de este proceso contina siendo la mayor limitacin para la comprensin de la arritmognesis (16). El anlisis funcional de los canales inicos ha permitido comprender mejor los mecanismos bsicos arritmognicos pero no ha sido hasta el desarrollo de la gentica y el descubrimiento de las mutaciones causantes de las enfermedades familiares cuando se ha podido extrapolar parte de la ciencia bsica a la prctica clnica. Las canalopatas caractersticamente no se acompaan de alteraciones cardacas estructurales y su primera manifestacin puede ser la muerte sbita. Adems, algunas de estas patologas no se acompaan de alteraciones en el electrocardiograma (ECG) basal, lo cual dificulta an ms el diagnstico. Teniendo en cuenta que estas enfermedades estn determinadas por un defecto gentico, es de esperar que las pruebas genticas puedan contribuir sustancialmente al diagnstico, prevencin y tratamiento. Sin embargo, no se ha logrado an la incorporacin exitosa de estas pruebas a la prctica clnica para la evaluacin de estas enfermedades. Las arritmias cardacas que predisponen a la muerte sbita se han beneficiado de los avances en gentica y biologa molecular (17). Estas enfermedades, generalmente monognicas, han permitido estudiar la forma pura de la enfermedad, en la cual un solo gen es responsable de la arritmia (18), tales como el sndrome de Brugada, el sndrome del QT largo y el sndrome de QT corto y la taquicardia ventricular polimrfica (10, 11, 17). Sin embargo, con la gentica el conocimiento no se limita a la forma familiar ya que abre nuevas hiptesis de cmo el gen interacciona con el ambiente, medicaciones o con el msculo daado, y causa la arritmia en las formas adquiridas o no familiares. 1.- Sndrome QT largo El sndrome QT es una de las principales causas de muerte sbita entre los jvenes. Puede ser congnito o adquirido, generalmente asociado a frmacos y desequilibrio hidro-electroltico (hipopotasemia, hipocalcemia y hipomagnesemia) (19, 20). La presentacin clnica puede ser variada, desde pacientes asintomticos -diagnosticados en el contexto de un screening familiar-, presentar sncopes, convulsiones, arritmias ventriculares malignas, fibrilacin ventricular y, tpicamente torsades de pointes (21-27). La forma congnita se asocia con mutaciones en los canales inicos o protenas asociadas. La prolongacin del intervalo QT puede surgir por una disminucin en las corrientes repolarizadoras de potasio o por una inapropiada demora del cierre del canal de sodio en el miocito (28). El sndrome de QT largo viene inducido la mayora de veces por alteraciones en la repolarizacin que implican a los canales de potasio (Iks, Ikr, Iki) (27). Todas las mutaciones en estos canales producen una prdida de funcin; esto provoca un descenso de la liberacin de potasio desde las clulas induciendo que los canales se mantengan abiertos ms tiempo y que se observe una prolongacin del intervalo QT debido a un tiempo de repolarizacin ventricular ms prolongado (23, 24). Se han descrito multitud de mutaciones; de estas, unas 300 se localizan en 6 genes diferentes de potasio englobando el 50%-60% de los casos clnicos de QT largo (29-32). Uno de ellos es el gen KCNQ1 (KvLQT1) el cual se une a la protena codificada por el gen KCNE1 (minK) para formar el complejo funcional Iks. Las mutaciones en KCNQ1 producen alrededor del 40%-50% de los casos de QT largo, dando el sndrome QT largo tipo 1 (33), el ms comn de los tipos de QT largo (34), caracterizado por una repolarizacin retrasada y consecuente QT prolongado (35). Cuando su herencia

es autosmica dominante, hablamos del sndrome de Romano-Ward; cuando es autosmico recesivo, nos da el sndrome de Jervell y Lange-Nielsen, tpicamente asociado a sordera (36). En KCNE1 se han descrito 5 mutaciones hasta ahora (37), las cuales inducen el 2%-5% de los casos del llamado sndrome QT largo 5, el cual se cree que puede alterar tanto a Iks como a Ikr (38). Otro gen afectado es KCNH2 (HERG, human-ether-a-go-go-related) (39) que codifica la subunidad a del complejo Ikr; la subunidad viene determinada por el gen KCNE2 (MiRP1) (40). Este complejo Ikr es el mayor inductor de la repolarizacin rpida de la fase 3 (41). Las mutaciones en KCNH2 (ms de 80) dan una prdida de funcin del canal Ikr, representando el 35%-45% del denominado sndrome QT largo 2 de herencia autosmica dominante (42). En KCNE2, la mutacin induce tambin prdida de funcin del canal, dando as lugar al sndrome QT largo 6, un sndrome muy poco comn (<1%) (34). Otro gen implicado en el sndrome QT largo es KCNJ2, situado en el cromosoma (17); codifica por Ik1 (Kir2.1), y contribuye en la fase 3 de repolarizacin, manteniendo el potencial de membrana. Las mutaciones en l suponen prdidas de funcin dando lugar al sndrome QT largo 7 o sndrome de Tawil-Anderson (43). Tiene una incidencia en la poblacin muy baja y raramente est asociado a sncopes o muerte sbita (44), aunque s con episodios de taquicardias polimrfica o bidireccional (45). Recientemente, en una gran familia china se ha descrito el gen KCNJ5 (Kir3.4 -tambin llamado GIRK4-) asociado a un intervalo QT largo, localizado en el cromosoma 11q23.3-24.3 (46). La mutacin produce una prdida de funcin del canal. Aunque la mayora de los trastornos que inducen QT largo se refieren a alteraciones en el canal de potasio, algunos tipos se asocian a alteraciones en los canales de sodio (20, 47, 48). As pues, el sndrome QT largo tipo 3 est asociado a mutaciones en el gen SCN5A (49, 50). La mutacin causa un defecto funcional basado en una falta de inactivacin completa del canal permitiendo que contine la entrada de iones de sodio al interior celular durante la repolarizacin con lo que se induce una ganancia de funcin (51). Los pacientes con sndrome de QT largo 3 presentan arritmias bradicardia dependientes y sntomas en reposo (especialmente durante la noche) (52). El QTL10 est causado por una mutacin en SCN4B que codifica la subunidad -(NaV4) del canal de sodio. La subunidad tiene un papel importante en la regulacin de la cintica de canal, la transduccin de seales y la expresin de la subunidad del canal de sodio. La subunidad NaV4 provoca un cambio negativo en el voltaje de la dependencia de sodio en el canal de activacin. Esta mutacin en SCN4B induce un cambio positivo en la inactivacin de los canales de sodio lo que aumenta el INa y retrasa la repolarizacin de manera similar a lo que ocurre en el sndrome de QT largo tipo 3 (21, 22). El sndrome QTL9 se produce por afectacin de Caveolina-3; se cree que este tipo aumenta el intervalo QT ya que afecta a la funcionalidad de los canales de sodio. Las mutaciones en este gen conducen a una ganancia de funcin de los canales de sodio (53), similar a lo que ocurre en el QT largo tipo 3. El sndrome de QT largo 8 o sndrome de Timothy es una forma de QT largo de descripcin reciente (54), en que las alteraciones se deben a una mutacin en el gen CACNA1C que codifica para el poro (Cav1.2) del canal de calcio cardaco tipo-L (55). Este tipo de QT largo es poco frecuente pero es el ms letal. La mutacin induce una ganancia de funcin con alteracin de Ica, con prdida voltajedependiente del canal que provoca una prolongacin del potencial de accin que da lugar a un ECG con un QT largo severo. 2.- Sindrome de QT corto En el ao 1993 se asoci por primera vez el riesgo de muerte sbita con un intervalo QT corto (56), aunque no fue hasta el ao 2000 (57), cuando se propuso como una nueva entidad clnica. El sndrome de QT corto es una entidad de alta malignidad caracterizada por presentar intervalo QT corto (<330 ms), con onda T alta y picuda y el intervalo entre el pico y el final de la onda T no prolongado, provocando arritmias ventriculares y muerte sbita (25 58). La mayora de los pacientes con sndrome de QT corto tienen una historia familiar de muerte sbita y/o fibrilacin auricular. La edad a la aparicin de manifestaciones clnicas puede ser la infancia, por lo que se ha catalogado como una posible causa de muerte sbita del lactante. La gravedad de las manifestaciones clnicas del sndrome del QT corto es muy variable, desde asintomtico a la fibrilacin auricular, sncope recurrente y muerte sbita (59).

El origen gentico de esta entidad ha sido recientemente descrito, con patrn de herencia autosmico dominante y alta penetrancia (60, 61). Las mutaciones que inducen este sndrome se localizan en 5 genes (25), de los cuales, tres - KCNQ1 y KCNJ2, KCNH2 - codifican para canales de potasio, con ganancia de funcin, por tanto, acortamiento de la repolarizacin (62) . El sndrome de QT corto tipo 1 se ha relacionado con dos mutaciones en el gen KCNH2 (HERG) que inducen una rpida activacin de las corrientes de potasio, con ganancia de funcin de IKr y un acortamiento de los potenciales de accin ventriculares (63 64, 65). Generalmente, los eventos cardacos se asocian a situaciones adrenrgicas en como el ruido o el ejercicio, aunque tambin se han descrito en reposo (66). El sndrome de QT corto se ha asociado a fibrilacin auricular en algunas familias. El sndrome de QT corto tipo 2 se ha relacionado con dos mutaciones en el gen KCNQ1 (KvLQT1) (60, 64, 65), que comportan una ganancia de funcin del canal de potasio, lo que lleva a un acortamiento del potencial de accin con fibrilacin auricular. Existe una entidad particular, por afectacin de este mismo gen que se manifiesta in tero en forma de bradicardia, que en el periodo neonatal se diagnostica de fibrilacin auricular y QT corto (64, 65). El sndrome de QT corto tipo 3 se ha relacionado con una mutacin en el gen KCNJ2 (Kir2.1) localizado en el cromosoma 17, comportando una aceleracin de la fase 3 del potencial de accin (67), que da lugar a una ganancia de funcin (59). 3.- Sndrome de Brugada El sndrome de Brugada, descrito en 1992 (68), se caracteriza por los hallazgos electrocardiogrficos (elevacin del segmento ST en V1-3) sin cardiopata estructural. Es una importante causa de muerte sbita, generalmente por taquicardia ventricular polimrfica, con una incidencia de alrededor de 2638/100.000 personas/ao. Aunque la edad media de inicio de los eventos es alrededor de los 40 aos, la muerte sbita puede afectar a personas de todas las edades especialmente a los hombres (75%). De los pacientes afectados, entre el 20%-50% tienen antecedentes de muerte sbita familiar. El sndrome de Brugada es una enfermedad con herencia familiar autosmica dominante y con penetrancia variable (69, 70). Se han descrito ms de 100 mutaciones distribuidas en varios genes lo que demuestra la heterogeneidad gentica (71). Pese a que la mayora de mutaciones se producen en genes relacionados con los canales de sodio, el sndrome de Brugada tambin puede producirse por afectacin en otros canales. Esto demuestra que la fisiopatologa de esta entidad es posiblemente multifactorial por interaccin entre varios mecanismos (72). El 20%-25% de los pacientes afectados por el sndrome de Brugada presenta mutaciones en el gen SCN5A (73). Las mutaciones conllevan un cierre prematuro o una no activacin del canal que da una prdida de funcin de los canales de sodio (69, 73 74), resultando en la creacin de un gradiente de voltaje que ser el sustrato ideal para generar arritmias por reentrada (50). Adems de las mutaciones tambin se han descrito varios polimorfismos que alteran la funcin del canal de sodio (75) y que podran explicar los diferentes fenotipos clnicos e incidencia del sndrome de Brugada en diferentes zonas geogrficas (76), como en el sudeste asitico donde se ha descrito una incidencia muy alta de muerte sbita debida a sndrome de Brugada (77). Otro gen relacionado con el canal de sodio y que ha sido descrito como inductor del sndrome de Brugada es GPD1-L. Se ha demostrado que la mutacin de GPD1-L reduce la superficie de membrana de expresin y reduce el perfeccionamiento activo de sodio (78). Adems, GPD1-L se ha visto que es responsable de una parte de las muerte sbita del lactante (79). Adems de estos genes, se han descrito mutaciones en los genes SCN1B (sodium channel beta-1 subunit) (80) y SCN3B (sodium channel beta-3 subunit) como causantes del sndrome de Brugada. Estos genes codifican para las unidades 1 y 3 respectivamente. En el corazn, la funcin biofsica de las subunidades 1 es modificar la funcin de Nav1.5, incrementando INa (80). La mutacin detectada en la protein codificada por le gen SCN3B produce una alteracin en el trfico de Nav1.5, reduciendo INa (81). El ultimo gen relacionado con el sndrome de Brugada es KCNE3, el cual codifica para la protena MiRP2, una de las 5 subunidades b homlogas auxiliares de los canales de potasio 82-84. Los pptidos KCNE modulan varias corrientes de potasio en el corazn (85, 86). El gen KCNE3 codifica para la subunidad beta reguladora del canal de potasio Ito. La relacin entre las mutaciones en este gen y el

sndrome de Brugada se detectaron en una familia danesa (87). La asociacin de patrn de sndrome de Brugada con un acortamiento del intervalo QT ha sido asociado a mutaciones en el gen CACNA1C (A39V y G490R) que provocan una alteracin en la unidad a de los canales de calcio tipo-L induciendo una prdida de funcin del canal, relacionado con la asociacin al sndrome de Brugada y un intervalo QT ms corto de lo normal, con patrn de herencia autosmica dominante. Con el mismo fenotipo y patrn de herencia, la mutacin en el CACNB2b (S481L) provoca una alteracin en la unidad de los canales de calcio tipo-L, dando la asociacin sndrome de Brugada e intervalo QT acortado (88-90). 4.- Sndrome de Lev-Lengre El sndrome de Lev-Lengre es una entidad que se caracteriza por una afectacin del sistema de conduccin llevando al bloqueo gradual de la conduccin, arritmias ventriculares o asistolia (49, 91, 92). La cantidad y rapidez con la que el sodio entra en la clula determina la velocidad de conduccin del impulso elctrico a travs de las clulas sodio-dependientes (clulas musculares del ventrculo, del atrio y clulas del sistema His-Purkinje). Si una mutacin produce una reduccin en la cantidad de sodio que entra en la clula se produce una disminucin en la velocidad de conduccin del impulso, dando como resultado la prdida de funcin en la fase 0 del potencial de accin (obertura del canal) (93). Este es el caso del sndrome de Lev-Lengre. En 1995 se describieron por primera vez alteraciones cromosmicas (19q13.2-13.3) que llevan a bloqueo de rama (94); se encontraron mutaciones localizadas en el gen SCN5A (73) y en en gen NKX2.5 (5q35), que codifica para el factor de transcripcin NKX2.5 (tambin llamado CSX) (95). En este ltimo gen, el bloqueo de conduccin est asociado con un defecto congnito cardaco. Recientemente se ha descrito una mutacin en el gen TRPM4 en una familia de Sudfrica, asociada al locus en el cromosoma 19q (96). 5.- Fibrilacin Auricular La fibrilacin auricular se define como una activacin impredecible de la auricula, caracterizada por una fibrilacin irregular. La fibrilacin auricular es una de las arritmias ms comunes en la clnica actual; la prevalencia se sita en el 1% en la poblacin general, y en el 10% en la poblacin mayor de 80 aos siendo responsable de un tercio de los episodios de cardioembolismo (97). Se han descrito factores ambientales que pueden condicionar la aparicin y desarrollo de la misma (98, 99). Las formas familiares son bastante desconocidas (100). En 1997 se identific el primer locus relacionado con la fibrilacin auricular familiar (101), caracterizndola como una enfermedad con un patrn de herencia autosmico dominante. A fecha de hoy, aunque la mayora de genes relacionados con la FA codifican para protenas de canales de potasio (KCNQ1, KCNE2, KCNJ2 y KCNH2) (102), existen tambin mutaciones en genes de los canales de sodio (SCN5A, SCN1B y SCN2B) (103, 104). Incluso un fenotipo que combina QT largo tipo 3 y FA se ha tambin descrito (105). Asimismo, se ha visto que los factores ambientales son especialmente modificadores de la presentacin y la evolucin (98, 99, 106). 6.- Taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica La taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica (TVPC) es un desorden arritmognico familiar caracterizado por una taquicardia ventricular bidireccional y polimrfica (107), desencadenada por el estmulo adrenrgico ejercicio vigoroso, miedo -, con alta mortalidad (30% a los 30 aos de edad) (108). Esta patologa ocurre principalmente en nios y adolescentes varones, siendo reconocida como causa de muerte cardaca inexplicada en individuos con corazones estructuralemente normales. La TVPC est asociada con un ECG normal en estado de reposo (ocasionalmente con bradicardia y ondas U). Se pensaba que la manifestacin ocurra en la niez (antes de los 10 aos de edad) pero estudios recientes muestran que la primera manifestacin puede ocurrir desde la infancia hasta los 40 aos de edad. Se han identificado dos variantes genticas, una autosmica dominante (TVPC1) causada por mutacin en el gen del receptor de la rianodina RyR2, (1q42-q43), y una recesiva (TVPC2), causada por mutacin en la isoforma del gen de la calciquestrina (CASQ2) localizada en el cromosoma 1p13-21 (109-112). La mayora de las mutaciones se han encontrado asociadas al gen RyR2 aunque las encontradas en el gen CASQ2 se comportan con sntomas ms severos y manifestaciones mucho ms temparanas. Ambos genes estn implicados en la regulacin del calcio intracelular y ambos defectos generan un aumento en la funcin de estas protenas por lo que se incrementa la salida de calcio del

retculo sarcoplsmico. Este exceso de calcio se relaciona con alteraciones en el potencial de membrana del sarcolema con aparicin de despolarizaciones tardas, facilitando as las arritmias (108, 111). Otros genes que inducen canalopatas Existen otros genes como el ANK2 (cromosoma 4, 4q25-27), que est involucrado en el sndrome de QT largo 4. A pesar de no afectar especficamente a un canal se incluye dentro del grupo de las canalopatas. Este gen codifica la protena ankirina B cuya funcin es adaptar distintas estructuras en la membrana celular, como la bomba Na/K ATPasa, intercambiador Na/Ca y receptor del inositol trifosfato (113, 114). Una disminucin en la funcin de la ankirina B altera la homeostasis de calcio prolongando la repolarizacin y genera arritmias ventriculares letales (115). Otro gen es la Caveolina-3 (Cav3), implicado en el trfico de membrana y con la correcta posicin de las protenas de los canales inicos situados en la membrana sarcoplasmtica. Las mutaciones inducen una ganancia de funcin de los canales de sodio, dando el sndrome QT largo tipo 9 (53). Las sintrofinas son protenas de las submembranas citoplasmticas que forman parte de los complejos proteicos asociados a la distrofina (116). La protena citoesqueltica sintrofina-alpha1 (SNTA1) interacta con Nav1.5; la mutacin en STNA1 causa una ganancia de funcin de Nav1.5 con un incremento tardo de INa, similar al QT largo tipo 3 (117, 118). El precursor del pptido natriurtico atrial codifica para en pptido natriurtico atrial. Este modula las corrientes inicas en los miocitos cardacos and juega un papel clave en la disminucin de la conduccin auricular. En 2008 se describi en una familia con FA, una mutacin en el precursor del pptido natriurtico (119). El ltimo gen ligado a FA fue descrito en 2008 por Zhang et al. (120). El fenotipo clnico estaba caracterizado por una herencia autosmica recesiva. Identificaron una mutacin en NUP155, gen que codifica para un miembro de las nucleoporinas. Todava se desconoce el mecanismo de asociacin entre NUP155 y la FA.

TABLA CHANNEL DISEASE LQT 3 LQT 10 INHERITANCE Autosomic dominant Autosomic dominant Autosomic dominant Autosomic dominant Autosomic dominant Autosomic dominant Autosomic dominant Autosomic Autosomic Autosomic Autosomic Autosomic Autosomic Autosomic Autosomic Autosomic dominant dominant dominant dominant dominant dominant dominant dominant dominant LOCUS 3p21-24 11q23.3 3p21-p24 3p22.3 19q13.1 11q24.1 3p21 3p21 19q13.1 11q23.3 3p25 20q11.21 11p15.5 7q35-q36 21p22.1-p22.2 21p22.1-p22.2 17q24.2 11q24.3 11p15.5 21q22.1 7q35 GENE SCN5A SCN4B SCN5A GPD1-L SCN1B SCN3B SCN5A SCN5A SCN1B SCN2B Cav3 SNTA1 KCNQ1 KCNH2 Mink (KCNE1) MiRP1(KCNE2) KCNJ2 KCNJ5 KCNQ1 Mink (KCNE1) HERG (KCNH2)

Sodium

BrS Lev-Lengre Syndrome (PCCD) AF

Sodium related

LQT 9 LQT 12 LQT 1 LQT 2 LQT 5 LQT 6 Anderson Syndrome (LQT 7) LQT 1 LQT 5 SQT 1

Potassium

Autosomic dominant Autosomic dominant Autosomic recessive Autosomic recessive Autosomic dominant

Potassium related

Calcium Calcium related

Autosomic dominant Autosomic dominant Autosomic dominant Autosomic dominant Autosomic dominant AF Autosomic dominant Autosomic dominant Autosomic dominant Autosomic dominant Autosomic dominant AF and BrS Autosomic dominant AF and SQT Autosomic dominant LQT 11 Autosomic dominant BrS and shorter QT Autosomic dominant BrS and shorter QT Autosomic dominant Timothy Syndrome Autosomic dominant (LQT8) CPVT 1 Autosomic dominant CPVT 2 Autosomic recessive PCCD Autosomic dominant LQT 4 Autosomic dominant

SQT 2 SQT 3

11p15.5 17q23 10q22 6q14-q16 10p11-q21 5p15 11p15.5 12p13 21q22 17q23 11q13-q14 7q35 7q21-q22 2p13.3 10p12.33 12p13.3 1q42.1-q43 1p13.3 19q13.33 4q25-q27

KCNQ1 KCNJ2 ? ? ? ? KCNQ1 KCNA5 KCNE2 KCNJ2 MiRP2(KCNE3) KCNH2 AKAP9 CACNA1C CACNB2b CACNA1C RYR2 CASQ2 TRPM4 ANKB (ANK2)

Tabla 1. Enfermedades de los canales inicos de origen gentico. AF, Fibrilacin auricular; BrS, sndrome Brugada; CPVT, Taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica; LQT, QT largo; SQT, QT corto; PCCD, Progressive Cardiac Conduction Disease (bloqueo gradual de la conduccin cardaca).

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