GUÍA y VÍAS CLÍNICAS para el tratamiento de la Litiasis Biliar

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias
Septiembre de 2.010

La patología biliar es uno de los eventos más prevalentes en la actividad del Servicio de Cirugía en cualquiera de sus ámbitos de trabajo, ya sea en la consulta ambulatoria, consultas intrahospitalarias, urgencias, cirugía programada, urgente, etc.. Esta guía y las vías para su aplicación, tiene el objetivo de facilitar la información relevante existente sobre el tema que justifique las conductas de actuación propuestas y adaptar estas a nuestro Servicio y a los recursos de nuestro Hospital, buscando el mejor beneficio del paciente y la eficiencia de nuestro trabajo. Al estar referida al entorno del Servicio de Cirugía del HUCA elude temas que deberían ser tratados en una guía con propósito general que contemplara todos los niveles de la asistencia sanitaria. Las pautas de actuación están seleccionadas por su nivel de evidencia científica buscándose las de mayor relevancia y se han evitado en lo posible opiniones particulares y tradiciones no respaldadas por la evidencia publicada. Cuando hubiera opciones de valor equivalente se han elegido las mejor adaptadas a nuestro Hospital.

ASPECTOS GENERALES:
La litiasis biliar es una de las patologías más frecuentes del aparato digestivo y la colecistectomía, una de las intervenciones quirúrgicas abdominales más habituales llevadas a cabo. Existen poblaciones con mayor prevalencia, como la caucásica, la hispánica o los nativos americanos. En España se han publicado estudios que la sitúan en un 9,7%. Es más frecuente en las mujeres (11 a 15%) que en los varones (3 a 11%). Los principales factores de riesgo para el desarrollo de litiasis biliar son : - Edad: más frecuente a partir de los 40 años, cerca del 20% de los adultos a partir de esta edad y del 30% en los mayores de 70 años. - Sexo femenino. - Embarazo, sobre todo para el desarrollo de cálculos de colesterol, normalmente son formas asintomáticas de litiasis biliar y tanto el 2

etc. son los más frecuentes en industrializados. la enfermedad pélvica. . Los cálculos biliares habitualmente están formados por una mezcla de colesterol. países . En función de sus compuestos predominantes se clasifican en : . de pequeñas El empleo generalizado de la ecografía abdominal para el estudio del dolor abdominal.Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos. provoca la identificación accidental de litiasis biliar en muchos pacientes con ausencia de síntomas derivados de esta enfermedad. . .Cirrosis hepática. DEFINICIONES: 3 .Cálculos de pigmento negro. .Pérdida rápida de peso.Diabetes Mellitus. la alteración de las enzimas hepáticas.Cálculos mixtos. constan fundamentalmente cantidades de calcio y sales de bilirrubinato. son los más frecuentes en poblaciones orientales. .Obesidad. Otros fármacos como los fibratos y la ceftriaxona. formados fundamentalmente de bilirrubinato cálcico a partir de la hemólisis. proteínas y mucina. se forman a partir de infecciones bacterianas o helmínticas en el sistema biliar.Enfermedad de Crohn.Nutrición parenteral. bilirrubinato cálcico. .Cálculos de colesterol. .Antecedentes familiares de litiasis biliar. .barro biliar como los cálculos menores de 10mm habitualmente pueden desaparecer tras el parto. . .Cálculos de pigmento marrón. en este caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y en las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos.

Colelitiasis asintomática: Colelitiasis demostrada de modo incidental por cualquier procedimiento de imagen en un paciente sin manifestaciones clínicas imputables a la misma. con una meseta que suele durar de cuatro a seis horas y acaba cediendo. vesícula distendida. Cólico Biliar Complicado: Cuadro de inicio y características similares al anterior pero el dolor se hace persistente o recurrente pese al tratamiento médico adecuado. el diagnóstico. sospecha de neoplasia de colon. fiebre o peritonismo. localizado en epigastrio o hipocondrio derecho. el paciente está asintomático. dispepsia. náuseas y con menor frecuencia de vómitos pero no de otros signos y síntomas como ictericia. fiebre y leucocitosis. Colecistitis Aguda Litiasica : Sintomatología de cólico biliar complicado que se acompaña de signos inflamatorios locales (signo de Murphy). habitualmente persistente y no cólico. Continúan ausentes los signos y datos complementarios objetivos de inflamación vesicular. cambio del hábito intestinal. repercusión sobre el estado general y en los casos más graves o si hay sobreinfección. que se puede irradiar hacia la espalda o escápula derecha. Pacientes con litiasis biliar ecográficamente demostrada y cólicos biliares típicos pero que asocian otra sintomatología clínicamente relevante y que requiere una valoración en busca de otro diagnóstico concomitante: Síntomas de ERGE. Puede ser el primer episodio o relatar el paciente otros similares ocurridos con anterioridad. La ecografía informa de colelitiasis. Ocasionalmente ictericia o subictericia aún en ausencia de coledocolitiasis. pirosis. una prueba de imagen (ECO/TAC/RMN) debe informar de hallazgos compatibles con colecistitis aguda. Colelitiasis con manifestaciones atípicas : Pacientes con litiasis vesicular ecográficamente comprobada que presentan síntomas digestivos o cuadros dolorosos no asimilables al cólico biliar típico: flatulencia. Colelitiasis sintomática complicada. ardor. la exploración física suele ser normal. De la anamnesis puede obtenerse la sospecha clínica y mediante pruebas complementarias. engrosamiento de la pared de la vesícula. doble pared ó signos de perforación ó absceso. Cuando la exploración física coincide en el momento del cólico biliar no se 4 . Puede acompañarse de sudoración. líquido perivesicular. de inicio rápido. Cólico Biliar: Episodio de dolor. Colelitiasis sintomática no complicada. Necesariamente. DIAGNÓSTICO: Anamnesis y exploración física: Dado que fuera de los episodios de cólico biliar. etc. relacionado o no con la toma de alimentos.

deben orientarse hacia los síntomas predominantes. superior al 90% en la mayoría de las series. y falsos negativos en cálculos menores de 6 mm. en los que la ecografía convencional no ha detectado la presencia de cálculos. colon irritable y hepatitis. Deberá solicitarse a todos los pacientes con sospecha clínica de litiasis biliar por su elevada sensibilidad (84%) y especificidad (99%). La Ecografía endoscópica (EE) es una prueba invasiva que sólo estaría indicada en casos de pacientes con cólico biliar o complicación de una litiasis. Pruebas de Imagen: La ecografía es la prueba más útil para determinar la presencia de litiasis biliar. coagulación y análisis de orina. Es importante hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades como: úlcera péptica. Pruebas de laboratorio: No existen estudios de laboratorio específicos para el diagnóstico de la litiasis biliar. La colangiografía por RMN ofrece una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de coledocolitiasis. 5 . En estas circunstancias tanto los estudios diagnósticos como el tratamiento. analítica o pruebas de imagen compatibles con presencia de litiasis en la vía biliar principal. Estos procesos son frecuentes en la población general y pueden darse en un paciente con litiasis biliar sin que la clínica esté relacionada con los cálculos.objetivan signos de inflamación peritoneal ni el signo de “Murphy”. La sensibilidad de la tomografía computarizada (TC) es baja para la detección de cálculos biliares. pueden ayudar a perfilar el cuadro y a descartar otros procesos. Se han descrito falsos positivos por burbujas de aire en casos de aerobilia. con el objeto de identificar la presencia de calcio en los mismos. reflujo gastroesofágico. Estaría indicada en: 0 Paciente con clínica. dispepsia no ulcerosa. 2 Pancreatitis de etiología desconocida. amilasa. En pacientes candidatos al tratamiento médico de disolución de cálculos. que lo desestimaría. hemograma. dolor torácico. aunque la técnica es costosa. como sucede ante enfermos con esfinterotomía o esfinteroplastia previas. La CPRE no tiene indicación primaria en el diagnóstico de la litiasis biliar. que estará presente en la colecistitis aguda. Puede ser muy útil en pacientes con discordancia llamativa entre los datos clínicos y los hallazgos ecográficos. Un perfil hepático. En el estudio de la ictericia por obstrucción biliar. 1 Paciente con síntomas y signos que sugieren cáncer del área ampular.

la colecistectomía profiláctica en diabéticos no parece estar justificada. En alteraciones en el esfínter de Oddi. la EcoEndoscopia y la CPRE tienen una sensibilidad y especificidad similar. La colecistectomía profiláctica. Atendiendo a estudios epidemiológicos. Durante mucho tiempo se asumió que en los pacientes diabéticos estaba indicada la colecistectomía profiláctica por tener incrementado el riesgo de evolución grave de las complicaciones relacionadas con los cálculos. está incrementado en la población diabética respecto de la no diabética. que la colecistectomía indicada cuando el paciente presente síntomas. aún en la era laparoscópica. Por tanto. especialmente en grupos de edad avanzada. sin embargo la CPRE tiene la ventaja de ser una prueba diagnóstica y terapéutica al mismo tiempo ya que permite extraer los cálculos del conducto biliar si existen o la colocación de un drenaje biliar si es preciso.3 En el estudio preoperatorio de pacientes con pancreatitis crónica y/o lesiones quísticas del páncreas. la colelitiasis asintomática no requiere tratamiento ni seguimiento. la colangiopancreatografía por resonancia magnética. Las evidencias recientes demuestran que la historia natural de los cálculos asintomáticos en pacientes diabéticos tiene un riesgo de complicaciones inferior a lo que se pensaba y el riesgo de muerte postoperatoria. identificación de indicadores predictivos de evolución hacia estados sintomáticos o complicaciones y prevención de aparición de neoplasias. progresarán a algún tipo de clínica relacionada con sus cálculos. Por el contrario. De un 1% a un 4% anual. La extracción de cálculos del conducto biliar común suele ser una de las principales indicaciones. su carácter invasivo con una tasa de complicaciones relacionadas del 3 al 5% requiere un uso racional de la indicación. obstrucciones biliares En el diagnóstico de la coledocolitiasis o sospecha de obstrucción biliar. se han consensuado las 6 . 4 Para la realización de esfinterotomía endoscópica en pacientes con coledocolitiasis. con las excepciones que más adelante se hacen. no ha demostrado ser mejor. permanecerán asintomáticos durante toda su vida. 5 Colocación de Stent para resolver secundarias a procesos malignos o benignos. Hasta el 80% de los pacientes con hallazgo incidental de cálculos en la vesícula biliar. ni en términos de salud ni de costeefectividad. PROCEDIMIENTOS: Colelitiasis asintomática : La evidencia disponible hoy indica que. estenosis de la papila o cáncer de la región ampular.

flatulencia. Por el contrario. Pacientes de áreas de alta prevalencia de cáncer de vesícula. 7 . El tratamiento aceptado como definitivo y resolutivo del paciente con historia de cólicos biliares es la colecistectomía electiva. Sin embargo. etc. Cólico biliar : El diagnóstico se hace por el cuadro clínico característico y la demostración por ecografía de colelitiasis. un proceso autolimitado por lo que no precisará ingreso hospitalario.siguientes indicaciones para colecistectomía profiláctica en pacientes con colelitiasis asintomática : Esperanza de vida mayor de 20 años. la administración de diclofenaco sódico (Voltarén®) parece reducir la progresión de algunos cólicos simples a complicados o a colecistitis agudas. por definición. la utilidad del tratamiento espasmolítico no está contrastada. El paciente debe remitirse a su Centro de Salud con el consejo de que sea valorado para cirugía. Presencia de cálculos mayores de 2 cm de diámetro. Debe recordarse y compartirse con el paciente que en ausencia de cólicos biliares típicos. La aplicabilidad es casi universal.) puede no cumplir las expectativas de resultados hasta en un 60% de los casos. Cálculos radiopacos. Tradicionalmente se viene utilizando una combinación de analgesia no opiácea y espasmolíticos. Pólipos vesiculares verdaderos. El tratamiento en la urgencia está dirigido al control del dolor y de las nauseas y vómitos si los hubiera. Múltiples cálculos menores de 3 mm. otras indicaciones que con frecuencia se hacen de la colecistectomía (dispepsia grasa. Debe recordarse la alta prevalencia de la colelitiasis en la población por lo que es fundamental reconocer la clínica típica y excluir con el diagnóstico diferencial otros procesos dolorosos abdominales o torácicos. La exploración debe ser concordante y no demostrar focos inflamatorios o de reacción peritoneal. Colelitiasis sintomática no complicada. El cólico biliar no complicado es. Vesícula “en porcelana”. estando restringida únicamente por las contraindicaciones generales para una intervención mayor con anestesia general.

darle el alta con inclusión en la Lista de Espera Quirúrgica (LEQ) obviando así.). tener una exploración abdominal sin hallazgos. esófago-gastroscopia. otros síntomas no relacionables (pirosis. dieta absoluta. Otro grupo de pacientes acudirán con diagnóstico de imagen de colelitiasis y no se recogerá en la historia antecedentes de cólico biliar y si un cortejo sintomático de distensión postprandial. etc. Si fuera preciso utilizar opiáceos para el control del dolor. Es preciso revalidar el diagnóstico y descartar el inicio de una colecistitis aguda. alteración del ritmo intestinal. regurgitación.La colecistectomía laparoscópica es actualmente la técnica de elección. Su uso está restringido únicamente por las contraindicaciones generales para procedimientos laparoscópicos. relatarán en la historia. ardor con determinadas comidas. De no recogerse antecedentes de cólico biliar. Colelitiasis con manifestaciones atípicas : Un grupo de pacientes con litiasis de la vesícula biliar y manifestaciones clínicas claramente relacionadas. el paso por la consulta externa. por ello es obligado estudiar el síntoma atípico solicitando la exploración diagnóstica si la hubiera (colonoscopia. Esta sintomatología se ha asociado tradicionalmente a la litiasis biliar sin embargo es difícil demostrar esta relación y la colecistectomía como tratamiento tiene un elevado índice de fracasos. Se remitirá a su Centro de Salud (CS) con la recomendación de que sea valorado para cirugía electiva.) o remitiendo al paciente a la unidad o servicio relacionado con la sospecha diagnóstica. Cólico biliar complicado : El diagnóstico es clínico. Colelitiasis sintomática complicada. Debe recordarse que excepcionalmente hay urgencia para indicar una colecistectomía por colelitiasis. Si el paciente ingresó en el Servicio debe proponérsele la cirugía electiva como mejor opción terapéutica para su problema y de aceptarla y no presentar comorbilidades que requieran otras exploraciones. cuando sea posible. episodios de ictericia transitoria o pancreatitis. phmetría esofágica. flatulencia. etc. Demerol®). fluidoterapia intravenosa y medicación analgésica y antiinflamatoria parenteral. ante la persistencia en el tiempo (más de seis horas) o la recurrencia precoz (en veinticuatro horas) de la sintomatología y hallazgos del cólico simple. se autoriza el uso de la meperidina (Dolantina ®. No debe iniciarse la indicación de colecistectomía hasta no haber agotado por completo el diagnóstico. no mostrar datos de inflamación o infección y admitir una dieta oral ligera. el paciente debe 8 . El paciente precisará estancia en observación. intolerancia selectiva a determinados alimentos. En 48 horas el paciente debe estar asintomático. etc. además.

Debe ser historiado de modo riguroso valorando comorbilidades que puedan interferir con la cirugía o su manejo postoperatorio. esta práctica no debería generalizarse. Si finalmente. Los datos de la exploración física.remitirse al Servicio de Digestivo para su estudio. se va a proponer colecistectomía. Algunos pacientes en situación grave por sepsis presentarán alteración del estudio de coagulación. permitir superar el cuadro agudo y trasladar la intervención a una cirugía electiva semanas más tarde. Aunque una combinación de medidas adecuadas pueda. La cirugía “a destiempo” es con frecuencia más compleja aumentando el número de conversiones de la técnica laparoscópica y la morbilidad postoperatoria. También es relativamente frecuente un aumento de las transaminasas x2 ó x3 ó una discreta colestasis disociada sin que precise en ese momento mayor investigación. La presencia de subictericia en ausencia de dilatación de la VBP puede no tener ningún significado en los primeros momentos y no ser necesaria su investigación en la urgencia. De un 20 a un 30% de los pacientes así tratados reingresan una o más veces tras el alta con nuevos brotes de agudización. En caso de discordancia entre los hallazgos clínicos y ecográficos debe solicitarse un TC urgente. en el mismo escenario clínico. la exploración física y los hallazgos de imagen que corroboran la inflamación vesicular. Debe recibir tratamiento analgésico y antibiótico adecuados según protocolo y profilaxis antitrombótica. El paciente requiere ingreso hospitalario. debe advertirse al paciente sobre los resultados esperables (las encuestas pos cirugía en esta indicación muestran hasta un 60% de insatisfacción del paciente). Colecistitis aguda : El diagnóstico se establece con la clínica. Se acepta de modo unánime que el tratamiento de la colecistitis aguda es quirúrgico en régimen de urgencia o urgencia diferida 24 a 48 horas. El paciente debe ponerse en régimen de dieta absoluta con líquidos intravenosos ajustados a su situación clínica y comorbilidades (debe recordarse que con frecuencia los pacientes que han tenido vómitos cuantiosos pueden tener algún grado de depleción extracelular y alteraciones hidroelectrolíticas). analíticos y de los estudios de imagen pueden ser diagnósticos o de alta sospecha de colecistitis 9 . urgente o para la rutina del día siguiente según el estado del paciente. A los estudios rutinarios debe añadirse un perfil hepático completo. Debe prestarse especial atención a medicaciones crónicas que requieran corrección preoperatoria. en la mayoría de los casos. será preciso consultar al Servicio de Hematología sobre la necesidad de su corrección pre o intraoperatoria.

La colecistectomía laparoscópica ha demostrado su validez en la cirugía urgente de la vesícula biliar sin embargo. hallazgo ecográfico de pared vesicular >5mm. hombres. vesículas escleroatróficas. De otra parte. Ante alguno de estos diagnósticos y una vez estabilizado el paciente. Al resto de los pacientes se les informará sobre la muy probable necesidad de cirugía en las próximas 48 a 72 horas según su evolución y se dispondrá lo necesario para que sea posible. que presenta tasas de conversión que en algunas series llegan al 35%. también es cierto. 10 .complicada: Empiema vesicular. algunos pacientes en mal estado pueden beneficiarse de un procedimiento rápido a través de una pequeña laparotomía subcostal. Es un procedimiento técnicamente muy exigente y requiere habilidades expertas para su realización de modo que es absolutamente lícito plantear en la urgencia la colecistectomía abierta de entrada especialmente en aquellas situaciones en las que se conoce que la tasa de fracasos es más elevada: Grandes plastrones inflamatorios. colecistitis enfisematosa y perforación vesicular con peritonitis biliar. presencia de cirrosis y clínica de más de tres días de evolución. . obesos. el tratamiento indicado es la colecistectomía urgente. perforación-absceso perivesicular.

debe hacerse tratamiento médico con intención primaria e iniciar el estudio de la coledocolitiasis.. 1. episodios previos de pancreatitis aguda. dilatación significativa de la VBP en la ecografía.Alta sospecha o evidencia de coledocolitiasis : En estudios de búsqueda sistemática. Aquí nos referiremos a pacientes con colecistitis aguda que presenten indicadores de alta sospecha o evidencia de litiasis de la vía biliar principal: Colangitis aguda (se trata más adelante). Situaciones particulares : . bilirrubina total >3mg/dl. En estos casos. indicación expresa del diagnóstico de coledocolitiasis en el estudio radiológico.Fig. hasta un 15% de los pacientes sometidos a colecistectomía presentan cálculos en la vía biliar principal.Algoritmo de conducta ante un diagnóstico de colelitiasis. 11 . si la cirugía urgente es evitable. con ictericia.

La Colagiografía por resonancia magnética (CRMN) debe solicitarse a los pacientes con sospecha pero sin certeza o fuerte evidencia de coledocolitiasis. colestásis mantenida con dilatación significativa de la VBP. ictericia no atribuible a otras causas o historia de pancreatitis recurrente. De no confirmarse el diagnóstico. Si la CPRE fue diagnóstica pero no resolutiva o hay diagnóstico cierto pero la CPRE es inaplicable. Si se realizó CPRE y fue resolutiva. como método de cribaje y confirmación diagnóstica antes de abordar una prueba cruenta. deben ser sometidos a CPRE. Los pacientes con diagnóstico positivo por cualquier procedimiento de imagen. debe programarse para colecistectomía y exploración quirúrgica de la VBP. el paciente será propuesto para colecistectomía electiva según su estado clínico y los días trascurridos desde el inicio del episodio de colecistitis. debe programarse colecistectomía en el mismo ingreso salvo que por alguna razón esté contraindicada. 12 .

Requieren ser tratados bajo el epígrafe de las colecistitis agudas y valorar la necesidad de descartar la presencia de coledocolitiasis como se ha descrito. Cuando esto ocurre 13 . el paciente puede remitirse a un tratamiento electivo. Si la expresión clínica es leve o la respuesta inmediata fuera muy satisfactoria.) no es prioritario en esta situación. habitualmente sólo con expresión enzimática y autolimitada. especialmente en los primeros momentos del cuadro. etc. Es importante recordar que esta secuencia se puede precipitar en pocas horas cualquiera que sea el punto de partida. si imposible o fracaso: Drenaje transparietohepático.Colecistopancreatitis: Este término ha sido superado en la actualidad y no debería utilizarse. ni expresión clínica. Las pruebas disponibles en la urgencia para demostrar obstrucción del árbol biliar son ecografía y TC pero debe recordarse que pueden ser falsamente negativas. En caso contrario. Otro grupo de pacientes tendrá una pancreatitis aguda biliar eventualmente con una colecistitis en fase inflamatoria. La colangitis aguda debe identificarse con certeza ya que requiere un tratamiento específico y debe diferenciarse de una colecistitis aguda grave o complicada que puede coexistir. Un grupo de pacientes tendrá una colecistitis aguda con una reacción pancreática. estenosis biliar.Colangítis aguda: La colangítis aguda tiene un espectro de gravedad que puede llegar hasta el shock séptico. si imposible o fracaso: descompresión quirúrgica. El tratamiento definitivo de la causa subyacente (coledocolitiasis. Agrupa a dos tipos de pacientes que no tienen ni la misma fisiopatología. Estos pacientes deben ser tratados según las pautas de manejo diagnóstico y terapéutico de la pancreatitis aguda. .Algoritmo para el manejo de la sospecha de coledocolitiasis. La secuencia de procedimientos más aceptada hoy es: CPRE. La alta sospecha clínica es fundamental ya que la dilatación biliar puede no reconocerse en los estudios de imagen. 2.. aunque la fiebre esta presente en el 90%. disfunción multiorgánica y muerte del paciente. La asociación de confusión mental e hipotensión (pentada de Reynolds) significa siempre gravedad extrema. ni requerimientos terapéuticos. . soporte y antibioterapia. El objetivo terapéutico primario es controlar la sepsis y descomprimir el árbol biliar. debe procurarse de inmediato la descompresión biliar. El paciente debe monitorizarse en una unidad de cuidados y recibir las medidas generales de resucitación. Con frecuencia esto incluye la realización de una CPRE diagnóstico-terapéutica. ictericia y dolor en HD) se reconocerá solo en un 50 a 75% de los casos.Fig. La triada de Charcot (fiebre.

las pancreatitis agudas biliares. Por último. 14 . precisarán colecistectomía electiva con prioridad tras el alta.se genera un tipo de paciente que debe ser tratado como “preferente” para realizar colecistectomía una vez superado el episodio pancreático. en general.

Neumoperitoneo: Prefijar una presión máxima de 12 a 14 mmHg. En caso de apertura accidental de la vesícula.000cc de suero como acto final. Iniciar la insuflación con bajo flujo prestando especial atención a los indicadores de punción inadecuada. PROTOCOLO OPERATORIO DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA CONVENCIONAL Preparación del paciente conforme al protocolo de cuidados. Extracción de la vesícula siempre en bolsa. 15 . Utilización de los trocares de menor diámetro posible (5 y 10mm). piernas abiertas (preferido) o en su defecto perneras. Anestesia y profilaxis conforme a los protocolos específicos. Utilizar la transiluminación para evitar vasos parietales. Colocación de trocares: Infiltración anestésica de la pared abdominal en las zonas de punción según el protocolo anestésico. Revisión de hemostasia y bilistasia de modo exhaustivo y que minimice la necesidad de dejar un drenaje de seguridad. asegurar la recogida completa de los cálculos que hubieran podido derramarse y duplicar el volumen de lavado final. Mesa en antitren de 35º y giro a la izquierda a demanda. Lavado del espacio perihepático con 1. Inserción en “oblicuo” minimizando la necesidad de suturas de cierre. Brazo derecho abatido a lo largo del cuerpo.Fig. Intervención: Operar conforme a las reglas de “colecistectomía segura”. nunca superior. Retirada de trocares bajo visión.3. Posición: Decúbito supino..Manejo del paciente con colangítis aguda.

sin comorbilidades. TRATAMIENTO AGUDAS ANTIBIÓTICO DE LAS COLECISTITIS COLECISTITIS AGUDAS LEVES (GRADO I): Paciente sano. Sin leucocitosis. Cierre cutáneo con agrafes. EPOC… Leucocitosis Dolor de más de 72 h Ecografía: inflamación local (“colecistitis aguda no complicada”) Cefalosporinas de 2ªG (CEFOXITINA 1g/8h iv) Alérgicos: CIPROFLOXACINO 400mg/12h COLECISTITIS AGUDA GRAVE (GRADO III) Uno o más de los siguientes síntomas: Cardiovasculares: hipotensión 16 . Cefalosporina de 1ªG (CEFAZOLINA 1 g/8h iv 7 días) Alérgicos: CIPROFLOXACINO 400mg/12h iv COLECISTITIS AGUDA MODERADA (GRADO II): Paciente mayor de 65 años. Leves cambios inflamatorios en ecografía (“colecistitis de inicio”). una vez quitada la insuflación de CO2. DM. Evitar la lesión térmica de la piel si se precisara hacer hemostasia de las incisiones al retirar los trocares.Eliminar con esmero el gas conservando el último trocar a medio retirar y abierto. Cubrir con apósito preformado.

III. II. En cifras menores de 14 mg/dl no ha demostrado un claro beneficio. Cuando estas dos situaciones coinciden (probabilidad alta de obstrucción biliar) el rendimiento de la CPRE es adecuado. ha de indicarse sólo en casos necesarios. más que en un fin diagnóstico.- Neurológicos: disminución del nivel de conciencia Respiratorios: disnea Renales: Cr > 2mg/dL Hepáticos: cirrosis Hematológicas: plaquetas <100. hay que agotar los métodos menos invasivos (pruebas de imagen o ecoendoscopia) antes de recurrir a la CPRE. dado que la espera para realizar la CPRE puede demorar la cirugía y el riesgo de complicaciones puede no superar al beneficio. NEOPLASIA BILIOPANCREÁTICA CANDIDATA A CIRUGÍA : En especial en valores de bilirrubina total muy elevados. Las indicaciones de un procedimiento no urgente serían: I. dado el potencial riesgo de complicaciones (1-5%). NEOPLASIA CIRUGÍA BILIOPANCREÁTICA NO CANDIDATA A 17 . Alérgicos: CIPROFLOXACINO 400mg /12h iv + METRONIDAZOL INDICACIONES DE CPRE ELECTIVA La indicación de CPRE ha de basarse en su teórico beneficio terapéutico. COLEDOCOLITIASIS sin colangitis aguda ni colecistitis operable: Se ha de realizar CPRE siempre que la probabilidad sea alta o intermedia alta basados en la combinación de pruebas de imagen (ECO/COLANGIORM/ECOENDOSCOPIA) y analítica.000 CEFOTAXIMA 1g/8h iv) + METRONIDAZOL 500mg/8h iv a pasar al menos en 1h. Estos se pueden resumir en la combinación de una colestásis significativa con la observación de una vía biliar dilatada en las pruebas de imagen. por tanto. Cuando no ocurre así (probabilidad intermedia o baja).

o Disrupción o compresión del conducto pancreático a consecuencia de colecciones postinflamatorias en el contexto de pancreatitis aguda. VIII. ver el apartado previo. páncreas divisum sintomático que precise esfinterotomía de papila minor. TRATAMIENTO DE FUGAS BILIARES: En el manejo de las fístulas biliares tras procedimientos quirúrgicos. FINALIDAD DIAGNÓSTICA: En situaciones donde las pruebas de imagen (ECO/COLANGIORM/TC) y ecoendoscopia no resulten concluyentes. INTERVENCIÓN SOBRE CONDUCTO PANCREÁTICO: o Litiasis intrapancreática. PANCREATITIS AGUDA BILIAR: La CPRE resulta beneficiosa en este contexto clínico si existe coledocolitiasis en las pruebas de imagen no resuelta espontáneamente y/o hay una colestásis significativa. OBSTRUCCIÓN BILIAR DE ORIGEN INFAMATORIO que suele ocurrir en situaciones de pancreatitis crónica avanzada.IV. en las que la colocación de una endoprótesis por CPRE se considere útil. una vez estabilizado el paciente 18 . En caso de colecistitis o colangitis asociadas. en especial como adyuvante al drenaje endoscópico de las mismas. V. INDICACIÓN DE CPRE URGENTE • COLANGITIS AGUDA es la única indicación que obliga a una CPRE de manera inmediata al diagnóstico. VII. estén contraindicadas o sea necesario obtener muestra intraductal no obtenible por estos procedimientos (principalmente cepillado biliar o pancreático) para un diagnóstico de seguridad de una lesión ductal con alta sospecha en estas pruebas de imagen. El benéfico es mayor a mayor gravedad de la pancreatitis biliar y/o de la colestásis. En este caso la colocación progresiva de prótesis plásticas mediante CPRE ha demostrado ventaja frente a la actitud quirúrgica primaria VI.

Otra situación que puede precisar un procedimiento urgente es un paciente mal candidato a colecistectomía en el que se decide una actitud expectante con antibioterapia y presenta coledocolitiasis en las pruebas de imagen.v.• COLEDOCOLITIASIS ASOCIADA A COLECISTITIS AGUDA : Cuando es demostrada por pruebas de imagen hay que valorar el beneficio de CPRE previa a la cirugía frente a realizar la extracción del cálculo durante el acto quirúrgico. ni antiagregantes en los 10 días previos. etc. para 24 horas.Vía venosa derecha) (TP y TTPA) y una Tasa de procedimiento de para corregir la con sueroterapia (preferiblemente en extremidad 4. En caso contrario consultar actuación ante alteraciones en la hemostasia disfunción previamente a la exploración. 2. MANUAL DE PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DE CPRE 1. • Acceso venoso periférico con sueroterapia preferentemente en extremidad superior derecha. 3. En los pacientes trasplantados o inmunodeprimidos se substituirá el Ciprofloxacino por Piperacilina/Tazobactam 4. EL DIA DE LA ENDOSCOPIA: • No poner heparinas de bajo peso molecular (Clexane. Consentimiento informado específico. y el diámetro de la VBP.5gm/8h iv durante 24h. edad comorbilidades. Para ello debe tomarse en consideración el estado del paciente. etc. 19 . Estudio de hemostasia (plaquetas) y coagulación En general se precisan > 50. Ayuno en las 8 horas previas. 30min antes y 6 horas después del procedimiento (salvo alergia).) ese día.000 plaquetas protrombina >60%. De no estar bajo tratamiento antibiótico administrar Profilaxis antibiótica: • CIPROFLOXACINO 400 mg i.

Si no hay dolor abdominal. • Posteriormente. hipotensión (TAS <100).V. • Será trasladado en cama. administrar lentamente 1 ampolla de DOLANTINA® I. Si se presenta dolor abdominal. • REPOSO en cama durante 12 horas. mantener dieta absoluta hasta valoración médica. Al día siguiente continuará con la dieta habitual. Si no cede. solicitar hemograma y analítica urgente con amilasemia y administrar 1 ampolla de NOLOTIL® I.V. que habitualmente se expulsa solo los días siguientes a la CPRE (comprobar por Rx simple a los 7-10 días) • No llevará pintadas ni las uñas ni los labios.V. y salvo contraindicación. Si el tipo de paciente o las características del procedimiento son de riesgo para sufrir esta complicación el endoscopista valorará el empleo de stent pancreático fino. ni gafas. cada 6 horas hasta comprobar tolerancia a la dieta. en 100 cc de glucosado 5% ó salino 0’9% a infundir en 15-20 minutos. Continuar cada 2 horas durante las seis siguientes y cada 4 horas en las ocho siguientes. taquicardia (FC>100) y/o hematemesis. EL DIA POSTERIOR A LA ENDOSCOPIA: • Control analítico (hemograma y bioquímica con AST. rectorragias. AVISAR (ante dolor muy importante valorar TC urgente para descartar perforación). iniciará tolerancia a líquidos y posteriormente de transición a la cena. 20 . • Repetir la dosis antibiótica a las 6 horas de la exploración. • SUEROTERAPIA: 500 cc de glucosalino I. Se acompañará la historia clínica y los estudios disponibles. melenas. ALT. • DIETA ABSOLUTA durante 8 horas. No portará prótesis dentales extraíbles. DESPUES DE LA REALIZACION DE LA ENDOSCOPIA: • Controles de tensión arterial (TA) y frecuencia cardiaca (FC) cada hora en las primeras 4 horas. controles de TA y FC por turno.NO PRECISA DE NINGÚN TIPO DE PROFILAXIS DE PANCREATITIS SECUNDARIA A CPRE (todos los metanálisis sobe el empleo de fármacos como Sandostatin o similares no han demostrado beneficio). GGT y Amilasa). • En caso de dolor. Si el dolor persistente.

• Si se realizó esfinterotomía evitar heparinas de bajo peso molecular en los tres días siguientes. Pancreatitis aguda: dolor abdominal de más de 24 horas de evolución con elevación de amilasemia 3-5 veces el valor alto de la normalidad. Ante evolución desfavorable valorar cirugía. • Tratamiento: Retirar Clexane y antiagregantes plaquetarios. • Tratamiento analgesia y dieta absoluta. y antiagregantes COMPLICACIONES GRAVES Y PRECOCES DE LA CPRE . Solicitar endoscopia urgente que debe ser realizada con duodenoscopio. Colangitis debe ser sospechada ante paciente con sepsis e ictericia obstructiva o extracción parcial de coledocolitiasis. Valorar CPRE urgente. • Retrasar la introducción de dicumarínicos plaquetarios a los 5 días de la esfinterotomía. antibióticos de amplio espectro durante 48-72 horas. Perforación: • Si es por el endoscopio suele afectar a la pared duodenal y precisa cirugía correctora urgente. Si criterios de gravedad administrar Imipenem. Medidas de soporte habituales ante HDA.80% de los casos con sonda nasogástrica. En caso de precisar cirugía debe realizarse sutura hemostática con material no reabsorbible. • Tratamiento: Antibioterapia IV preferiblemente Piperacilina/Tazobactam o Imipenem. 21 . Hemorragia digestiva: todo sangrado en los 10 días siguientes a una esfinterotomía suele ser por esta causa. Es poco frecuente la resolución espontánea por lo que requiere actitud activa (endoscopia o cirugía). IBP. salvo situaciones de alto riesgo de trombosis (riesgo de sangrado durante 10 días). drenaje percutáneo o derivación quirúrgica. • Si es tras esfinterotomía (escaso aire retroperitoneal en el TC) el tratamiento es conservador en el 60.

22 .Anotar las complicaciones en el informe de alta y advertirlas en el volante si el paciente precisa CPRE con posterioridad.

Colelitiasis sintomática no complicada: En Urgencias: Una vez tratado el proceso. incluir en LEQ al alta con indicación de cirugía en menos de 30 días.VIAS PARA LA GESTIÓN DE PACIENTES CON LITIASIS BILIAR Litiasis asintomática incidental: Informar al paciente sobre la historia natural de la enfermedad y no indicar cirugía salvo en las excepciones referidas. Hacer informe en este sentido para su MAP. remitir a Consulta Externa y hacer desde allí la inclusión en LEQ en cuanto sea posible con indicación de intervención en menos de treinta días. 23 . En el resto de los casos. En pancreatitis de grave expresión clínica o gran afectación del área pancreática. perforación-absceso perivesicular. prever urgencia diferida en 48 a 72 horas teniendo en cuenta para el cálculo los días de evolución pre-ingreso. En casos de episodios recurrentes remitir directamente a nuestra Consulta Externa. - Colecistitis aguda: La indicación primaria es cirugía salvo que las comorbilidades del paciente u otras circunstancias así lo aconsejaran. La constatación de: Empiema vesicular. alta con informe a su MAP de que sea valorado para cirugía. - Colelitiasis sintomática complicada: Si cede el cuadro y es alta. En Consulta Externa: Completar estudios e inclusión en LEQ sin urgencia. completar estudios e inclusión en LEQ sin urgencia. Completar estudios e inclusión en LEQ con indicación de cirugía en menos de 30 días. remitir directamente a nuestra Consulta Externa. colecistitis enfisematosa y perforación vesicular con peritonitis biliar son indicadores de cirugía inmediata. cirugía programada durante el ingreso. Si precisa ingreso para completar tratamiento. Pancreatitis aguda biliar: En pancreatitis agudas de leve expresión clínica y/o afectación menor del área pancreática en TC. Allí. Los pacientes que son alta sin ser intervenidos y han recibido tratamiento médico con intención de cirugía diferida deben incluirse en LEQ con indicación de cirugía entre seis y diez semanas después.

Debe cumplimentarse siempre el apartado de prioridad siendo especialmente cuidadosos en señalar el plazo de la indicación conforme a lo dispuesto en esta guía. Aquellos que fueran alta sin cirugía pero que deban ser intervenidos. Si ha tenido uno o más ingresos por colecistitis. hacer preingreso con indicación de cirugía en menos de treinta días. CPRE ambulatoria por coledocolitiasis o colestásis: Si hay indicación de colecistectomía. deben incluirse en LEQ con indicación de cirugía en menos de treinta días. De todos los formularios con indicación de “menos de treinta días” se guardará la hoja para el Servicio en una carpeta abierta en Secretaría para “Colecistectomía con prioridad”. Para la gestión de los pacientes se utilizará el formulario de preingreso del Hospital. En el apartado de observaciones debe figurar si procede: Medicaciones que requieran suspensión o modificación para la intervención. Si está pendiente o se realizó esfinterotomía. 24 .CPRE (pacientes ingresados) con esfinterotomía: deben ser intervenidos en el mismo ingreso de modo programado.

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