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Marcela Raggi

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Mtodos paraclnicos de diagnstico en psiquiatra:

Marcadores biolgicos y mtodos de exploracin fsica INTRODUCCIN En el presente compilado se comentarn las exploraciones de tipo neuroqumico, farmacolgico y fsico encaminadas a evidenciar posibles alteraciones funcionales o estructurales subyacentes a determinados trastornos psiquitricos. ste es un tema de considerable inters, ya que centra gran parte de las ansias de objetivacin en psiquiatra clnica y representa la bsqueda de dgitos que permitan el acceso al estudio etiopatognico, control teraputico y mejora clnica por medio de una metodologa cientfica, al ser relacionados con los nmeros que expresan el estado del paciente desde un punto de vista cualitativo y cuantitativo (escalas e ndices), aspectos bsicos en investigacin clnica, por el momento, y en la misma prctica diaria en algunos casos concretos. Por otra parte, no se olvidan las analticas de rutina que deben efectuarse, sin duda, en pacientes psiquitricos para garantizar al mximo la seguridad cuando son sometidos a determinados tratamientos farmacolgicos. Asimismo, la determinacin peridica de niveles plasmticos de algunos psicofrmacos resulta aconsejable y en algunos casos, imprescindible. Dentro de este apartado de analtica general son comentadas, tambin brevemente, las pruebas requeridas para un screening adecuado de enfermedades mdicas que pueden emular trastornos mentales. Marcadores biolgicos y fsicos en psiquiatra Siempre que se estudian un grupo de cambios biolgicos (qumicos, neurofisiolgicos, etc.), se deben de tener en cuenta bsicamente dos tipos de cambios: 1) aquellos que son permanentes, que no cambiarn con la mejora clnica y que presumiblemente el paciente presentaba ya antes de la eclosin de su enfermedad; este tipo de cambio (respecto a los sujetos sanos o control) representara la vulnerabilidad a sufrir un determinado trastorno, es decir, la condicin imprescindible para que un paciente pudiera enfermar, y 2) aquellos cambios que se detectan slo cuando se inician los sntomas o bien en los que su aparicin puede relacionarse con un episodio activo de enfermedad y que volvern a la normalidad cuando el paciente mejore, es decir, no son permanentes y se relacionan con el estado clnico. Los primeros son los denominados marcadores de rasgo o permanentes, mientras que los segundos son los marcadores de estado porque no son permanentes y dependen del estado clnico del paciente. El estudio de esta caracterstica es un hallazgo qumico o fsico y es, en ocasiones, difcil por motivos metodolgicos obvios. Por una parte, exige un seguimiento prolongado de una determinada muestra de pacientes relacionando el estado clnico con el cambio mencionado y. por otra, resulta casi imposible el estudio de marcadores o alteraciones de rasgo antes del inicio de la enfermedad, exigiendo el estudio prolongado de poblaciones de riesgo, lo cual representa un presupuesto econmico difcilmente abordable. Asimismo, cualquier cambio, alteracin o marcador, sea de rasgo o de estado, puede relacionarse con un diagnstico o con el pronstico de un determinado abordaje teraputico, pudiendo clasificarse tambin en este sentido. Clasificacin de los marcadores qumicos y fsicos en psiquiatra segn el mtodo de exploracin Con una finalidad estrictamente didctica, podemos dividir los distintos marcadores en una serie de grupos que facilitarn su breve estudio: determinacin de sustancias: grupo al que perteneceran todos los estudios basados en la determinacin de aminas bigenas, sus precursores y metabolitos; estudios de receptores, en los que se incluyen tanto los efectuados con tejido nervioso como con modelos perifricos (plaquetas o cultivos de otras clulas); estudios de actividad enzimtica, tanto directos como indirectos;
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pruebas neuroendocrinas, que incluyen la determinacin simple de hormonas o la realizacin de pruebas dinmicas, algunas estndar en endocrinologa y otras diseadas especficamente para estudiar un determinado sistema neurotransmisor mediante su repercusin en la regulacin hormonal; pruebas farmacolgicas, que suelen consistir en la administracin de frmacos y el estudio de la respuesta del sujeto; pruebas neurofisiolgicas, es decir, de la actividad bioelctrica cerebral, en condiciones normales o especficas, y estudios por neuroimagen, que comprenden varas de las pruebas que las modernas tcnicas por neuroimagen ponen a nuestra disposicin. Antes de iniciar una breve descripcin, hay que advertir que nos encontramos en una poca de estudio intenso y parcialmente fructfero en la mayor parte de los casos; los resultados son poco concluyentes y en ocasiones contradictorios. Cabe continuar investigando para avanzar en el perfeccionamiento de los estudios de diagnstico. Haremos especial anlisis en este apartado de las pruebas neurofisiolgicas y de los estudios por neuroimagen, no por ello las otras pruebas deben desconocerse, pero consideramos que stas son las que con ms frecuencia traen los pacientes a consulta o nos llegan de parte de los profesionales intervinientes. EXPLORACIONES NEUROFISIOLGICAS

En el captulo de exploraciones neurofisiolgicas cabe destacar el registro poligrfico del sueo, que, adems de un registro electroencefalogrfico completo, incluye el de otras funciones fisiolgicas, como ritmo respiratorio y otras segn el inters del investigador. Adems de una utilidad demostrada en el diagnstico de patologas del sueo como las apneas de sueo, la narcolepsia o el sndrome de piernas inquietas, su utilidad como mtodo de exploracin clnica en psiquiatra es evidente y es difcil justificar su inexistencia como exploracin de rutina en la mayor parte de departamentos de psiquiatra de nuestro pas. Su utilizacin como diagnstico diferencial representa quiz la prueba objetiva de mayor inters en este tipo de exploracin, el acortamiento de la latencia (REM) puede diferenciar una enfermedad depresiva de un estado grave de ansiedad o de un trastorno severo de la personalidad, y el incremento en la densidad REM en la depresin puede diferenciarla del inicio de una demencia, en la que est claramente disminuida. El electroencefalograma computarizado (EEGC) consiste en el tratamiento informatizado del trazado, de forma que podemos conocer en cada rea estudiada (segn el nmero de electrodos) las frecuencias medias de cada tipo de onda en cada localizacin y a unos intervalos determinados. El mapping no es otra cosa que la representacin grfica en color de estos resultados numricos. La principal aplicacin de esta tcnica se realiza en psicofarmacologa, ya que segn la accin de un psicofrmaco se observa un patrn caracterstico. As, un patrn de antidepresivo lo dar cualquier frmaco con este tipo de actividad, independientemente de su estructura qumica, de esta forma se puede conocer la actividad de un nuevo compuesto. En clnica, la utilidad no est muy bien definida y probablemente la monitorizacin no invasiva del efecto psicofarmacolgico sea en un futuro la de mayor inters. En cuanto al EEG convencional, a pesar de que sigue gozando de gran predicamento entre clnicos de todo el mundo, su utilidad en psiquiatra es ms que discutible. El electroencefalograma registra las oscilaciones de potencial originadas en las clulas ganglionares del cerebro. Cada individuo posee un registro electroencefalogrfico ms o menos constante. La bsqueda de focos en pacientes con trastorno de conducta y sospecha de epilepsia carece de sentido, ya que, si el paciente no presenta clnica comicial, el hallazgo casual de un foco no orientar hacia una epilepsia y el tratamiento como tal sera un error. Por el contrario, si el paciente, adems de su Patologa psiquitrica, presenta sintomatologa sospechosa de crisis epilpticas, ser esta ltima la que inducir al estudio neurofisiolgico. En general puede afirmarse que la utilizacin sistemtica, como se ha llegado a proponer, del EEG en clnica psiquitrica produce un gasto social con una rentabilidad teraputica prcticamente nula.
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Indicaciones del electroencefalograma: 1. En los casos de coma cerebrales. 2. Para el diagnstico de una posible crisis epilptica cuando no se poseen otros antecedentes. En estos casos es necesario recordar que un electroencefalograma negativo no excluye el diagnstico de epilepsia. El EEG permite diferenciar las diversas formas clnicas de epilepsia: petit mal, gran mal, epilepsia temporal, epilepsia focal, etc. 3. En los casos de epilepsia focal, puede orientar hacia el diagnstico de una etiologa tumoral. 4. Puede contribuir al diagnstico de tumor cerebral y precisa, en ocasiones, la etiologa vascular y tumoral del mismo. 5. En presencia de traumatismo de crneo, permite formular un pronstico e informa sobre la posibilidad de un hematoma subdural. 6. En los casos de descerebracin, con intensos trastornos anxicos del cerebro, el EEG comprueba si persiste la actividad cortical y si pueden alentarse esperanzas de recuperacin. El electroencefalograma registra grficamente las diferencias de potencial entre dos puntos de la cabeza, en la unidad de tiempo; en cambio, en la electrocorticografa, los electrodos se colocan directamente sobre la corteza cerebral. La electrocorticografa es un mtodo de orientacin neuroquirrgica. La diferencia esencial entre el registro electroencefalogrfico y el electrocorticogrfico reside en el voltaje, que en el electrocorticograma es 25 a 50 veces mayor que en el electroencefalograma. EXPLORACIONES POR NEUROIMAGEN

Durante la ltima dcada se han desarrollado una serie de mtodos de exploracin fsica, que, al igual que los neurofisiolgicos, permiten, con muchas ventajas sobre aqullos, el estudio in vivo de aspectos estructurales y funcionales del sistema nervioso central de los pacientes psiquitricos. Precisamente podemos dividir estos mtodos de exploracin en los que estudian la estructura y los que estudian la funcin. Entre los primeros contamos con la tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica nuclear (RMN) y en el segundo grupo contamos con la tomografa por emisin de positrones (ms conocida por sus iniciales anglosajonas: PET), la tomografa computarizada por emisin de fotn nico (conocida por sus siglas anglosajonas: SPECT), el flujo sanguneo regional cerebral y el mapa en color de la EEGC (mapping), ya comentado en el anterior apartado, confiriendo mayor espectacularidad, pero sin aadir ms elementos de estudio, por lo que pueden considerarse superfluos. La diferencia ms importante con las exploraciones neurofisiolgicas que bsicamente permiten el estudio de la corteza, es la posibilidad del estudio de estructuras tanto corticales como subcorticales. La TAC cerebral, la exploracin ms antigua de este apartado, permite tratar los rayos X de forma computarizada y obtener imgenes de estructuras tanto corticales como subcorticales. Aunque de resolucin limitada, la TAC est indicada en todos los casos en que se sospeche organicidad como diagnstico diferencial (como un tumor, un absceso o un hematoma subdural) y que se suelen manifestar clnicamente con sintomatologa confusional, clnica atpica, brusquedad en el inicio de los sntomas y, por supuesto, un nivel de conciencia fluctuante, as como el inicio de una patologa muy alejada de la edad ms habitual de comienzo. Desde el punto de vista estrictamente de exploracin en psiquiatra, su utilidad puede ser de cierta entidad en el estudio de la esquizofrenia. As, se ha descrito un aumento de los ventrculos laterales y medio, un aumento de los surcos corticales y una disminucin del tamao del vermis cerebeloso. Estas alteraciones estn presentes desde el inicio de los sntomas, cuestionndose la posibilidad de su existencia anterior, incluso neonatal, reforzado por el hecho de que estas anomalas se encuentran con ms frecuencia en pacientes con sintomatologa negativa, mal ajuste premrbido y peor respuesta al tratamiento. Esta exploracin no tiene utilidad en el estudio de otras patologas psiquitricas. La RMN somete el cerebro a un intenso campo magntico que induce la alineacin de los tomos de hidrgeno de las clulas nerviosas; una serie de impulsos de disminucin de este campo produce un movimiento de vuelta a su posicin anterior, que es la emisin electromagntica que capta y produce la imagen caracterstica de esta exploracin. La resolucin de la imagen es muy
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superior a la que se obtiene con la TAC, no irradia al paciente, se pueden obtener todo tipo de planos y no se producen artefactos seos. Permite una mejor exploracin de la fosa posterior, del cerebelo y del tegmento mesenceflico. Como mtodo de rutina debe solicitarse cuando se sospeche una lesin desmielinizante, ya que proporciona, al contrario que la TAC, imgenes de una claridad sorprendente, como en el caso de una esclerosis mltiple, enfermedad que con frecuencia presenta sintomatologa afectiva parecida a un trastorno bipolar, por lo que est indicada en los trastornos afectivos con sintomatologa neurolgica ms o menos errtica. Sin embargo, la sospecha de otro tipo de trastorno que produzca un desplazamiento de estructuras indicar la realizacin de una TAC. En cuanto a la exploracin en s de trastornos psiquitricos, tambin la esquizofrenia es la enfermedad ms estudiada, pues al fin y al cabo es en la que con mayor probabilidad podemos esperar encontrar alteraciones morfolgicas. Aunque estos estudios estn todava en etapas muy preliminares, se encuentran hemisferios derechos ms pequeos y reas frontales tambin ms pequeas. Como esta exploracin permite visualizar con claridad estructuras subcorticales, se estn estudiando con precisin las diferencias de tamao de stas entre pacientes y controles; sin embargo, son todava resultados preliminares y, aunque muy prometedores, an no existe indicacin de utilizacin en rutina clnica, con fines diagnsticos psiquitricos propiamente dichos. As como con los mtodos comentados hasta ahora se evala la estructura cerebral, con la tomografa por emisin de positrones (ms conocida por sus siglas en ingls, PET positron-emission tomography) y la tomografa computarizada por emisin de fotn nico (si glas inglesas: SPECT single photon emission computed tomography) exploran la funcin cerebral: metabolismo y flujo sanguneo cerebral. La PET es bsicamente un instrumento de investigacin ms que un mtodo de exploracin. Su complejidad tcnica y su elevado costo hacen inviable su utilizacin en clnica. Los istopos radiactivos son producidos por un ciclotrn; estos compuestos ganan un protn convirtiendo sus tomos en inestables; una vez inyectado, el protn se une con un electrn en el tejido nervioso, convirtindose su masa en energa radiactiva liberando dos rayos gamma en direcciones opuestas. stas son detectadas por un escner, producindose una reconstruccin de los datos crendose la imagen. Los emisores de positrones ms comnmente usados son el carbn 11, flor 18 y oxgeno 15, que, exploran el metabolismo y el flujo cerebral, respectivamente, obtenindose una imagen de colores ms clidos a ms fros segn el grado de actividad. La exploracin es ms dinmica cuando durante la misma se pide al paciente que efecte determinadas tareas, activando zonas cerebrales en concreto. Pueden utilizarse otros trazadores que permiten explorar aspectos ms especficos que permite visualizar in vivo su consumo en el cerebro, la utilizacin de istopos especficos de la mayor parte de neurotransmisores permite valorar sobre el paciente la actividad de los mismos en distintos momentos del da y en tareas especficas o sntomas concretos (p. ej., durante la actividad delirante o alucinatoria). La obtencin de los mencionados istopos es cara y debe efectuarse justo antes de la exploracin por su corta vida media. Por su parte, la SPECT usa trazadores radiactivos que emiten directamente fotones. Al interaccionar con el tejido nervioso son atrapados por ste, siendo detectada la radiacin en forma de gammagrafa. La SPECT es de mucho menor costo, pero de ms baja resolucin, comparada con la PET, de hecho, la primera da una informacin cualitativa y la segunda, cuantitativa, es decir, ms precisa. Mientras una nos dira que en una zona posee una baja actividad en relacin a la normalidad, la otra nos cualificara esta diferencia. Uno de los hallazgos descritos y repetidamente contrastados es la hipofrontalidad que supuestamente se constat en pacientes esquizofrnicos, aunque no ha sido ampliamente confirmado. En relacin a los trastornos afectivos, los resultados son poco consistentes en la mana; sin embargo, en la depresin se ha descrito una disminucin de la actividad metablica en la corteza paralmbica anterior y prefrontal. Esta ltima parece correlacionarse con la gravedad de los sntomas depresivos y normalizarse al mejorar stos La mxima utilidad clnica de estas tcnicas es sin duda la de establecer con alta fiabilidad el diagnstico diferencia] entre un trastorno depresivo y el inicio de una demencia tipo Alzheimer. En esta ltima enfermedad, la SPECT demuestra una disminucin de actividad metablica tmporoparieto-occipital, bien distinta a la comentada para la depresin.
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En resumen, as como la PET, a pesar de su espectacularidad, sigue siendo un instrumento de investigacin por los altos costos y personal especializado que su utilizacin supone, la SPECT, a pesar de ofrecer datos slo cualitativos, se est implantando progresivamente como exploracin complementaria en psiquiatra y neurologa, por su relativo menor costo y su cada vez mayor valor en el diagnstico diferencial. El estudio especfico del flujo sanguneo cerebral regional (FSCr) se obtiene mediante la inyeccin de una sustancia radiactiva inerte como el xenn 133, que se us para estudiar el flujo cerebral completo in vivo. Esta tcnica es mucho ms barata que las anteriores y el desarrollo de una variante no invasiva con inhalacin de xenn permite considerarla de cierto atractivo para una incorporacin relativamente rpida en clnica psiquitrica. El mayor inconveniente de esta tcnica es que no puede explorar, al contrario que la PET y la SPECT, las estructuras subcorticales. Otras tcnicas de exploracin

Puncin Lumbar: Es un procedimiento de diagnstico que debe ser utilizado en los casos en que sea necesario aclarar un problema neurolgico y no existan contraindicaciones que compliquen la extraccin del lquido cefalorraqudeo (LCR). Est indicada en los procesos menngeos y en diversas afecciones orgnicas cerebrales y modulares. Mediante la puncin lumbar se estudian los diversos caracteres de lquido cefalorraquideo, su aspecto fsico, qumico, citolgico, serolgico y bactereolgico. Electromiograma: La electromiografa se fundamenta en el concepto neurofisiolgico de que la contraccin de un fascculo muscular origina una variacin de potencial elctrico, determinando una onda difsica o trifsica caracterstica, iniciada en la placa motora y propagada a las fibras musculares que de ella dependen. Es lo que constituye la unidad motora; se entiende por unidad motora al conjunto de la clula del asta anterior de la mdula y fibra nerviosa motora (neurona motora perifrica) y el grupo de fibras musculares, variable en cada msculo, en relacin con aquellas. La indicacin clnica del electromiograma corresponde al estudio de las afecciones de la neurona motora inferior o neurona espinomuscular (atrofias musculares primarias o miopatas). Electrodiagnstico: Puede establecerse si una afeccin muscular es de carcter orgnico o si responde a un proceso o psicgeno. El electrodiagnstico se realiza mediante la aplicacin de un pequeo electrodo activo o estimulante, en los puntos motores del msculo; otro electrodo ms amplio, el electrodo indiferente, en el dorso del paciente. Los puntos motores corresponden a las zonas de mxima reactividad de cada msculo. Ecoencefalografa: Se fundamenta en la emisin de un haz de ondas ultrasnicas a travs del crneo. La tcnica de exploracin mediante el ecoencefalgrafo es simple y permite obtener una orientacin valiosa en escasos minutos, pudiendo realizarse en el lecho del enfermo. El cabezal de pruebas se coloca en la regin temporoparietal, y los ecoencefalogramas que se reciben son proyectados sobre la pantalla graduada del oscilgrafo de rayos catdicos y despus fotografiados. El ecoencefalograma orienta hacia el diagnstico de procesos ocupantes agudos (hematomas) o crnicos (tumores) del encfalo permitiendo apreciar su evolucin. Neurorradiologa: Distintos procedimientos radiolgicos pueden contribuir al diagnstico de las afecciones neurolgicas, como la radiografa simple, la nuemoencefalografa, la ventriculografa con aire y con sustancia de contraste, la angiografa, la mielografa y las tcnicas con radioispotos. Radiografa Simple: Permite comprobar el estado de las suturas, la presencia de descalcificaciones anormales, de signos de erosin que orientan hacia la existencia de una hipertensin intracraneana o el desplazamiento de la glndula pineal, Se utilizan para el diagnstico distintas incidencias radiolgicas.
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Neumoencefalografa: Consiste en remplazar por aire el lquido cefalorraqudeo contenido en los ventrculos. El aire llena los espacios determinando sombras oscuras en la pelcula radiogrfica. Se le inyecta por medio de una aguja de puncin lumbar. Ventriculografa con aire: Se efectan trepanaciones en el crneo y posteriormente se introduce el aire por medio de agujas que atraviesan el cerebro y llegan hasta los ventrculos laterales. Ventriculografa con sustancia de contraste: Se inyecta una sustancia de contraste opaca a los rayos, colocndola en los ventrculos y hacindola circular, pueden apreciarse los detalles de la superficie de los ventrculos. Angiografa: Consiste en la introduccin de un lquido de contraste yodado en las arterias cartida y en la vertebral, en su regin extracraneana, y en su ulterior control radiolgico. Se visualizan los caracteres vasculares del cerebro mediante radiografas que se obtienen cuando la sustancia transcurre por la circulacin cerebral. La angiografa es el procedimiento de eleccin cuando se sospecha una lesin vascular de tipo aneurismtico o una oclusin vascular. COMENTARIOS Las exploraciones fsicas y biolgicas en psiquiatra se usan con tres tipos de intencin: 1) descartar la secundariedad del cuadro u organicidad, es decir, que no se trate de una enfermedad primariamente psiquitrica, como sera el caso de un trastorno depresivo secundario a una hipofuncin suprarrenal; 2) controlar la toxicidad de determinados tratamientos farmacolgicos monitorizando, si est indicado, los niveles en plasma, y 3) establecer diagnsticos o pronsticos en pacientes propiamente psiquitricos, Las pruebas de mayor utilidad, aparte de la analtica clsica, para su utilizacin rutinaria en psiquiatra estn descritas en los distintos textos especficos. BIBLIOGRAFIA Compilado: J. Vallejo Rubuiola - Introduccin a la psicopatologa y psiquiatra- Captulo 7 - Editorial Masson - 4 ed. Madrid - 1999

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