Patología General

Escuela Latinoamericana de Medicina
Material complementario
Patologa General
Ctedra de Anatoma Patolgica 2007
Autores:
Dra. Nancy Ros Hidalgo. Profesora Titular y Especialista de 2do grado de Anatoma Patolgica. Dr.C. Rolando Ochoa Asse. Profesor Titular y Especialista de 2do grado de Inmunologa. Dr. Juan Jos Ros Rodrguez. Profesor Auxiliar y Especialista de 2do grado de Anatoma Patolgica. Profesor Consultante Dra. Mara Antonia Goti Parada. Profesora Auxiliar y Especialista de 2do grado de Anatoma Patolgica. Profesora Consultante Dr. Juan Carlos Prez Crdenas. Profesor Auxiliar y Especialista de 2do grado de Anatoma Patolgica. Dra. Mara de los Angeles Ferrer Rodrguez. Profesora Asistente y Especialista de 1er grado de Anatoma Patolgica. Dra. Elina Kessel Bauz. Profesora Asistente y Especialista de 1er grado de Anatoma Patolgica. Dra. Mara de Jess Magz Cceres. Profesora Asistente y Especialista de 1er grado de Anatoma Patolgica. Dra. Carmn Guerra Fournier. Profesora Asistente y Especialista de 1er grado de Anatoma Patolgica. Dra. Odalys Valds Daz. Profesora Asistente y Especialista de 1er grado de Inmunologa.
Protegido por el Centro Nacional de Derecho de Autor (CENDA): solicitado ISBN: 978-959-279-024-7
PATOLOGA GENERAL
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ndice.....i Prlogo........ ix
CAPITULO I: INTRODUCCIN A LA ANATOMA PATOLGICA

Definicin de la Patologa.1 Campos de estudio........1 Ramas de la Patologa.......1 Importancia de la Anatoma Patolgica....1 Ramas de la Anatoma Patolgica....1 Historia de la Anatoma Patolgica......2 Definicin de salud.......2 Definicin de enfermedad.....3 Clasificacin de las enfermedades....4 Bibliografa.......4
CAPTULO II: MTODOS DE LA ANATOMA PATOLGICA

Definicin de biopsia.......5 Importancia de la biopsia.....5 Tipos de biopsias..5 Definicin de Citologa5 Definicin de necropsia5 Tipos de necropsia....5 Objetivos de la necropsia......5 Estructura del laboratorio de Anatoma Patolgica......6 Funciones de la Anatoma Patolgica.......6 Tcnicas histopatolgicas.....6 Histoqumica e Inmunocitoqumica......9 Histoautoradiografa.......10 Microscopio Ultravioleta........10 Microscopio Electrnico.........10 Cultivo de tejidos............10 Bibliografa...... ..10 Autoevaluacin...11
CAPTULO III: DAO Y MUERTE CELULAR

DAO CELULAR Definicin de dao celular......13 Tipos de dao celular......13 Causas de dao celular........13 Mecanismo de lesin celular.......14 Patogenia de la hipoxia (dao celular reversible).......15 Patogenia del dao qumico........16 Resumen dao qumico...........16 Patogenia de la radiacin ionizante........17 Lesin inducida por radicales libres.......17 DAO CELULAR REVERSIBLE Niveles de organizacin biolgica......18
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Dao celular al microscopio de luz........18 Dao celular al microscopio electrnico........18 Definicin del Dao celular reversible.......18 Clasificacin del dao celular reversible........18 Hinchazn celular...........19 Cambios grasos (Metamorfosis grasa)............19 Hgado.............19 Corazn...........20 Rin...............20 Otras formas de dao celular reversible.........21 DAO CELULAR IRREVERSIBLE Definicin de dao celular irreversible.......22 Patogenia del dao celular irreversible...........22 Definicin de necrosis........23 Definicin de autlisis............24 Definicin de heterlisis.............24 Susceptibilidad de las clulas a la necrosis isqumica.......24 Alteraciones morfolgicas al microscopio de luz del dao celular irreversible.....24 Alteraciones ultraestructurales............24 Hechos determinantes de la lesin hipxica letal.......25 Trastornos funcionales y evolucin del dao celular irreversible......25 Reaccin a la necrosis................25 MUERTE CELULAR Y NECROSIS. APOPTOSIS Necrosis..................................25 Tipos de necrosis........................................25 Necrosis de coagulacin.........26 Necrosis liquefactiva...........24 Necrosis caseosa.............26 Necrosis enzimtica de las grasas.......26 Otros tipos de necrosis....28 Necrosis traumtica de las grasas...........28 Necrosis gangrenosa.......28 Evolucin y trastornos funcionales del tejido necrosado.......29 Definicin de la apoptosis...........29 Morfologa de la apoptosis.........30 Diferencia entre necrosis y apoptosis.........30 Protena de estrs................31 Alteraciones subcelulares en la lesin celular........31 Envejecimiento celular...............31 Muerte total.................32 Alteraciones funcionales y estructurales de la Muerte total...........32 Muerte enceflica....................32 Alteraciones funcionales y estructurales de la Muerte enceflica......33 Estado vegetativo persistente..........33 Biotica. Definicin y Principios........34 Bibliografa.....................................34 Autoevaluacin...35
CAPTULO IV: INFLAMACIN-REPARACIN

INFLAMACIN AGUDA Definicin.......39 Trasudado, exudado, edema, pus........39 Inflamacin segn el tiempo de duracin..........40
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Inflamacin aguda..........40 Mecanismos de produccin........40 Cambios hemodinmicos........40 Mediadores qumicos..........41 Mecanismos por los cuales atraviesan las clulas sanguneas el endotelio........42 Fenmenos leucocitarios........43 Exudado inflamatorio.........45 INFLAMACIN CRNICA Definicin.......46 Mecanismos............46 Factores que modifican la reaccin inflamatoria........49 Papel del sistema linftico y monoltico-linfoctico en la inflamacin..........50 Inflamacin crnica granulomatosa............50 TIPOS DE INFLAMACIN Inflamacin segn el carcter del exudado........52 Inflamacin segn el tipo de agente...........53 Inflamacin segn su localizacin.........53 REPARACIN Definicin...........55 Formas del proceso reparativo...........55 Cicatrizacin...........57 Diferencias entre unin primaria y secundaria.......58 Factores que modifican el proceso reparativo....58 Mecanismos de la reaccin de reparacin..........59 Bibliografa.........59 Autoevaluacin...60
CAPTULO V: TRASTORNOS INMUNITARIOS

DINMICA DE LA RESPUESTA INMUNE rganos linfoides centrales y perifricos....64 Clulas del sistema inmune. Cooperacin celular......65 Respuesta inmune primaria y secundaria...67 Bibliografa....68 HIPERSENSIBILIDAD Definicin...69 Tipos de inflamacin mediada por la respuesta inmune.....69 Hipersensibilidad anafilctica.....69 Hipersensibilidad citotxica.......70 Hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos......71 Hipersensibilidad mediada por clulas...72 Otras clasificaciones para la hipersensibilidad...72 Bibliografa.....73 AUTOINMUNIDAD Y AMILOIDOSIS Definicin...74 Clasificacin...74 Enfermedad autoinmune y fenmeno autoinmune.....75 Mecanismos etiopatognicos de las enfermedades autoinmunes...75 Mecanismos de dao tisular....76 Clasificacin de las enfermedades autoinmunes....76 Enfermedades autoinmunes organoespecficas (Tiroiditis de Hashimoto)....77
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Enfermedades autoinmunes organoinespecficas (Lupus Sistmico).........77 Etiopatogenia......77 Morfologa......78 Amiloidosis.....80 Morfologa......81 Clasificacin...82 Bibliografa.....82 TRASPLANTE Y RECHAZO Definicin de trasplantes, donante y receptor.....83 Clasificacin del trasplante.....83 Definicin de rechazo.....83 Mecanismos efectores del rechazo.....84 Tipos de rechazo.....84 Prevencin del rechazo.......85 Trasplante de mdula sea......85 Bibliografa.....86 INMUNODEFICIENCIAS Definicin.......87 Caractersticas generales.........87 Infeccin VIH/SIDA......87 Etiopatogenia, epidemiologa.........87 Morfologa del SIDA.........89 Otras causas de inmunodeficiencias adquiridas.....93 Inmunodeficiencias determinadas por defectos genticos.....93 Criterios de clasificacin de las inmunodeficiencias.....94 Bibliografa....92 Autoevaluacin...95
CAPTULO VI: TRASTORNOS METABLICOS

Definicin de metabolismo........98 Clasificacin enfermedades metablicas segn origen......98 Clasificacin enfermedades metablicas segn metabolito afectado.....98 Trastorno del metabolismo del calcio.....................................99 Trastorno del metabolismo de los pigmentos.......100 Hemosiderosis............................................. 100 Hemcromatosis.........................................101 Trastorno del metabolismo de las purinas. Gota.......101 Trastorno del metabolismo de los carbohidratos......102 Glucogenosis.........................................................................103 Diabetes Mellitus..........................................103 Definicin y clasificacin.............................103 Diferencias entre Diabetes Tipo I y Tipo II..........104 Patogenia...................................................104 Morfologa................................................106 Trastorno del metabolismo de los mucopolisacridos..........111 Trastorno del metabolismo de los lpidos.........111 Clasificacin............111 Arteriosclerosis.............112 Variedades....................................................112 Aterosclerosis...............112 Definicin y epidemiologa..............112 Factores de riesgo y patogenia............................................ 112 Morfologa. Ateroma.......................................113
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Variedades............113 Estadios placa de ateroma............115 Esclerosis calcificada de Monckeberg.............116 Arterioloesclerosis............116 Trastorno del metabolismo de las protenas.........116 Bibliografa...116 Autoevaluacin.....117
CAPTULO VII: TRASTORNOS CIRCULATORIOS

DEBIDO AL PASO DE SUSTANCIAS A TRAVES DE LA PARED VASCULAR Edema. Definicin................................................................119 Variedades............................................................................119 Etiopatogenia........................................................................119 Causas de edemas.................................................................119 Morfologa del edema...........................................................120 Edema cardiaco.....................................................................121 Edema renal..........................................................................121 Edema cerebral.....................................................................121 Edema pulmonar..................................................................121 Hiperemia. Definicin..........................................................122 Variedades............................................................................122 Morfologa............................................................................122 Hemorragia. Definicin........................................................123 Variedades............................................................................124 Patogenia e importancia clnica............................................124 DEBIDO A OBSTRUCCIN DE LA LUZ VASCULAR Trombosis. Definicin..............................125 Patogenia..................................................125 Factores que favorecen la formacin del trombo.....125 Morfologa...............................................126 Diferencias entre trombos........................126 Evolucin del trombo...............................126 Embolia. Definicin.................................127 Caracteres generales.................................127 Tipos de embolia.......................................127 Embolia pulmonar....................................127 Embolia de la gran circulacin.................128 Embolia rea.........................................................................129 Embolia grasa...........................................129 Embolia amnitica....................................129 Infarto. Definicin....................................130 Tipos.....................................................................................130 Morfologa............................................131 Isquemia. Definicin.............................131 Tipos de isquemia.................................132 Factores que modifican la isquemia.........132 Factores que condicionan gravedad de oclusin vascular....132 TRASTORNOS CIRCULATORIOS GENERALES Coagulacin Intravascular Diseminada. Definicin.....133 Patogenia...............................................133 Morfologa............................................134 Evolucin..................................................134 Shock. Definicin.................................134
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Causas...................................................134 Clasificacin.........................................135 Estados.................................................135 Morfologa............................................135 Evolucin..................................................138 Dao Multiorgnico. Definicin...............138 Etiopatogenia............................................139 Morfologa................................................139 Conclusiones del DMO.............................140 Bibliografa...140 Autoevaluacin.....141
CAPTULO VIII: ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Introduccin.........144 Definicin.................144 Mecanismo de la infeccin.......145 Formas de accin del agente infeccioso...145 Factores que determinan aparicin enfermedades infecciosas.145 Clasificacin de las enfermedades infecciosas.....146 Mtodos para el diagnstico.........146 Enfermedades bacterianas agudas........147 Enfermedades virales............................148 Enfermedades por hongos.....................149 Enfermedades por protozoarios................150 Enfermedades por helmintos................151 Espectros de la respuesta inflamatoria a la infeccin.......152 Bibliografa...153 Autoevaluacin.....156
CAPTULO IX: NEOPLASIAS

TRASTORNOS CONGNITOS DE LA DIFERENCIACIN CELULAR Definicin.............................................................................158 Caractersticas...........................................................................158 Causas...................................................................................158 Tipos.........................................................159 Aplasia......................................................159 Agenesia................................................159 Hipoplasia.............................................................................159 Atresia...................................................................................159 Ectopia..................................................................................159 Heterotopia............................................................................159 Hamartoma............................................................................159 Teratoma...............................................................................159 TRASTORNOS ADQUIRIDOS DEL CRECIMIENTO Y LA DIFERENCIACIN CELULAR Definicin.............................................................................160 Tipos.....................................................................................160 Hipertrofia............................................................................160 Hiperplasia...........................................................................160 Atrofia..................................................................................161 Metaplasia.............................................................................161 Displasia...............................................................................162 Anaplasia..............................................................................162
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NEOPLASIAS Definicin.............................................................................165 Caracteres generales de las neoplasias.....165 Caracteres generales de las clulas neoplsicas...........165 Etiologa...................................................166 Carcingenos............................................166 Tipos.....................................................166 Carcinognesis qumica............................167 Carcinognesis por radiacin................................................168 Carcinognesis por virus.......................................................168 Patogenia de las neoplasias...................................................168 Inmunologa de los tumores..................................................169 Marcadores tumorales...........................................................170 NEOPLASIAS. COMPONENTES. CLASIFICACIN. NOMENCLATURA. ETAPAS Componentes bsicos............................................................171 Clasificacin acorde a su histognesis......171 Clasificacin acorde a su diferenciacin celular......171 Clasificacin acorde al comportamiento biolgico......171 Diferencias entre neoplasias benignas y malignas........172 Nomenclatura de las neoplasias....172 Etapas del desarrollo del cncer....173 Carcinoma insitu.......173 Carcinoma microinfiltrante...174 Carcinoma infiltrante....................................174 Modo de crecimiento y propagacin....174 Metstasis......................................174 Vas de diseminacin....175 LESIONES PRECANCEROSAS. DIAGNSTICO DEL CNCER. NEOPLASIAS FRECUENTES Lesiones precancerosas............................180 Consecuencias de las neoplasias......180 Alteraciones funcionales..........................181 Sndromes paraneoplsicos......181 Diagnstico del cncer..........................182 Mtodos diagnsticos de Anatoma Patolgica....182 Neoplasia de pulmn............................184 Neoplasia de mama...........................185 Neoplasia de cuello uterino...................187 Neoplasia de estmago.........................187 Estadsticas cubanas sobre el cncer.....188 Bibliografa...190 Autoevaluacin.....191
CAPTULO X: ENFERMEDADES AMBIENTALES Y NUTRICIONALES

Introduccin..........................................193 Principios del metabolismo xenobitico.......193 Exposiciones ambientales y laborales..........194 Desarrollo de las lesiones por radiacin. .....195 Radiosensibilidad de los tejidos y tumores.......196 Consecuencias del alcoholismo crnico.......196 Consecuencias de la adiccin a la herona........197 Algunas reacciones medicamentosas............197 Reacciones por uso inadecuado de plantas medicinales...197 Enfermedades nutricionales..........................198
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Vitaminas principales y sndromes carenciales....198 Terminologa relacionada con el medio ambiente....199 Posicin de Cuba ante el medio ambiente........200 Salud ambiental............................................200 Bibliografa...205 Autoevaluacin.....205 Taller sobre patologa ambiental..206
BIBLIOGRAFA GENERAL
Bibliografa...208
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PATOLOGA GENERAL
PRLOGO
PRLOGO
El uso de las nuevas Tecnologas de la Informacin y las Comunicaciones (TIC), es cada da ms comn en el proceso docente educativo de cualquier nivel de nuestro sistema de enseanza; la utilizacin de la computacin en la asignatura Patologa General, no es por tanto un hecho aislado, sino el resultado del perfeccionamiento que durante estos aos ha transcurrido en nuestra disciplina, que incluye tambin la confeccin y utilizacin de medios de enseanza en formato digital. En muchas provincias de nuestro pas e incluso durante el cumplimiento de misiones internacionalistas como docentes, los patlogos hemos confeccionado manuales didcticos y libros, entre otros, donde hemos resumido los detalles ms importantes de cada tema segn el programa de pregrado que se haya estado impartiendo, con el objetivo de orientar al estudiante en su estudio individual e incluso hacerle ms didctico y ameno el uso del libro de texto original. Los temas presentados en este libro digital han sido conformados segn el Programa actual de la asignatura Patologa General en Cuba y para los mismos se consultaron y unieron todos los materiales didcticos con textos e imgenes existentes sobre las conferencias de Anatoma Patolgica que fueron confeccionados por la Dra. Nancy Ros Hidalgo en ingls, durante su misin en Etiopa, los cuales, posteriormente actualiz y tradujo para su trabajo en la FCM de Holgun; tambin se colectaron todas las conferencias de Inmunologa que el Dr.C. Rolando Ochoa Azze prepar para la docencia en la Escuela Latinoamericana de Medicina y todas las conferencias que el colectivo de profesores de esta institucin ha confeccionado y utilizado en este centro durante los 7 aos de trabajo. El principal objetivo de este libro electrnico es poderle situar en la Intranet de la ELAM, a los estudiantes, este material complementario para la asignatura Patologa General, estructurado segn el Programa vigente, con lo ms importante y actualizado de los temas que en el mismo se desarrollan, y con la finalidad de facilitarles el estudio de los mismos y contribuir adems al perfeccionamiento de dicha asignatura en nuestra institucin. Los autores
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PATOLOGIA GENERAL
INTRODUCCION A LA PATOLOGIA
CAPITULO I
INTRODUCCION Patologa del griego pathos (enfermedad o dolencia) y logos (tratado). Rama de las Ciencias naturales que trata sobre las causas, mecanismos y los efectos de la enfermedad en cualquier ser viviente. Estudia las desviaciones de la estructura, fisiologa, bioqumica celular y molecular normales. CAMPOS DE ESTUDIO: 1.- Teratologa: estudio del trastorno del desarrollo de los seres vivos. 2.- Nosologa: estudia los procesos o enfermedades adquiridas. RAMAS DE LA PATOLOGIA: 1.- Etiologa: trata sobre la causa o causas de le enfermedad. 2.- Semiologa: estudia sus signos y sntomas. 3.- Patogenia: estudia los mecanismos y desarrollo de la enfermedad. 4.- Fisiopatologa: alteraciones funcionales de organos, aparatos y sistemas. 5.- Clnica: estudio integral del enfermo en lo relacionado con la enfermedad y manejo de ella. 6.- Anatoma Patolgica: estudio de las alteraciones morfolgicas y estructurales de los rganos, tejidos y clulas en el curso de las enfermedades. Existen otras ramas de las ciencias que se incorporan a esta y sirven para profundizar y complementar conocimientos adems de las clsicas (Anatoma, Histologa, Citologa) se aaden: Bioqumica, Gentica, Inmunologa, Microbiologa, Radiologa, Histoqumica, Microscopa de Fluorescencia, Microscopa Electrnica, Cultivo de tejidos, etc. IMPORTANCIA DE LA ANATOMIA PATOLOGICA: Basados en su concepto y en la concepcin moderna y dinmica de la misma, vemos que aborda la enfermedad como un proceso complejo (desarrollo, evolucin, alteracin de la funcin, morfologa y estructura). Actualmente existen tcnicas modernas que han ampliado el campo de exploracin de la especialidad y por ello se proyecta adems hacia la etapa precoz de la enfermedad y sus precursores con el objetivo de llegar a la prevencin de la misma. RAMAS DE LA ANATOMIA PATOLOGICA: 1.- General: estudia cambios estructurales o bsicos comunes a varias enfermedades. Ej: inflamacin. 2.- Especial: estudio de las enfermedades afectando rganos o aparatos especficos. Ej: Cirrosis hepatica. El estudio de la Anatoma Patolgica es fundamental para el estudiante de Medicina porque obtiene los conocimientos bsicos para comprender las alteraciones estructurales que origina la enfermedad, puede comprender los sntomas y signos, los trastornos fucnionales y la evolucin del proceso. Adquiere un hbito cientfico en el que las relaciones: causa-efecto y estructura-funcin estn presentes en el estudio de la entidad.
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HISTORIA DE LA ANATOMIA PATOLOGICA: -Ayurveda (ciencia de la vida en snscrito), India: siglo IX y III ANE, los ms antiguos sistemas escritos de prcticas mdicas, donde se describe desde la utilizacin de medicina natural y tradicional, hasta se describen autopsias con mtodos imperfectos. -Imhotep, 2006 ANE, mdico, astrlogo, arquitecto de las pirmides, renombrado por sus estudios de Patologa y Fisiologa. 1eros Papiros egipcios del 1600 ANE: donde se describe estudio anatmico sistmico. Los egipcios practicaban el embalsamamiento para preservar los cadveres. -Erasistrato, Grecia, 280 ANE, fund la Escuela de Anatoma en Alejandra, realiz autopsias humanas, estudi las funciones de los organos de la digestion en animales vivos. -Herophilus 335-280 ANE, mdico de Alejandra, padre de la Anatoma cientfica pues fue el primero que bas sus conclusiones en la diseccin del cuerpo humano. -Galeno, Roma, 131-201 DNE, el mdico ms sobresaliente de la antigedad, despus de Hipcrates, practic autopsias en guerreros, criminales ejecutados, recin nacidos fallecidos y gladiadores heridos y efectu descripciones de los mismos. (Fig. No 1) -Leonardo Da Vinci, Roma, 1452-1519, artista florentino, pintor, escultor, arquitecto, ingeniero, cientfico. Plante la relacin de las proporciones del cuerpo humano con figuras geomtricas, basado en colecciones de modelos vivos y clculos basados en los dibujos anatmicos de 30 autopsias. (Fig. No 2) -Antonio Di Paolo Benievieni, Roma, siglo XV. Efectu 10 autopsias en 100 casos clnicos estudiados. Escribi libros sobre las causas ocultas de las enfermedades. -Andreas Vesalius, 1514-1564, mdico y anatomista belga, sus disecciones del cuerpo humano esclarecieron falsas concepciones antiguas del mismo y escribi un texto de 7 volmenes sobre la estructura del cuerpo humano. -Marcello Malpighi, 1628-94, fisilogo italiano cuyos descubrimientos de la anatoma microscpica sent el curso de la Fisiologa y la Histologa moderna. Primero en describir los glbulos rojos de la sangre -Antonio Van Leewenhock, Holanda, 1632-1723, pionero en descubrimiento sobre protozoos, clulas rojas de la sangre, sistema capilar y ciclo de vida de los insectos. Construy los primeros 200 microscopios rudimentarios que incrementaban la imagen en 300 veces. (Fig. No 3) -Giovanni Batista Morgagni, Roma, 1682-1771, anatomista, fundador de la Anatoma Patolgica. Analizando 700 casos clnicos con sus respectivas autopsias establece la relacin entre las manifestaciones clnicas de las enfermedades y las modificaciones morfolgicas en organos y tejidos. -Karl Von Rokitasnky, checo-vienes, 1804-1878, supervis ms de 70 000 Autopsias y realiz personalmente alrededor de 30 000 en 45 aos de activa prctica, dndole un gran impulso a la patologa como ciencia, fue el primero en detectar el origen bacteriano de la endocarditis, aport la descripcin detallada de las modificaciones provocadas a nivel de los rganos por numerosas enfermedades, entre ellas la Aterosclerosis, las enfermedades de la sangre y de los nervios. Plante la teora humoral de la enfermedad, pero la anticientificidad de la misma no resisti el juicio crtico de algunos cientficos de la poca. -Rudolph Virchow, 1821-1902, patlogo, arquelogo y antroplogo alemn, fundador de la patologa celular. Confirm que las clulas siempre se forman por divisin de otras clulas y que el proceso se origina en el ncleo de ah su famosa teora omins cellula e cellula (toda clula se origina de otra clula). Fue el primero en demostrar que la teora celular se aplica tanto a los tejidos enfermos como a los sanos es decir, que las clulas enfermas derivan de las clulas sanas de tejidos normales. Describi los depsitos de sustancias grasas en la pared arterial
PATOLOGIA GENERAL
Fig. No 1 Galeno
Fig. No 2 Leonardo da Vinci
Fig. No 3 Antoni van Leeuwenhoek
ESTADO DE SALUD (segn la OMS) Perfecto equilibrio psquico, fsico y biosocial del individuo, respecto al medio. ENFERMEDAD: Cuando hay ruptura de ese equilibrio. Determinante de la salud de la poblacin es el sistema: Hombre-Sociedad-Naturaleza CARTA DE OTAWA. CANAD. 1ERA CONFERENCIA SOBRE PROMOCIN DE SALUD EN 1984. REQUISITOS: Paz, higiene, educacin, vivienda, alimentacin, ingresos, ecosistema estable, conservacin de los recursos, justicia social y equidad. Modos y condiciones de vida Tipos de organizacin econmico-social Revolucin Cientfico-Tcnica Salud Pblica Salud Pblica Medio ambiente
Biologa del Hombre
PATOLOGIA GENERAL
CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES SEGUN SU ORIGEN: 1.- Enfermedad Natural (espontnea) a) Congnitas (genticas, transmitidas) b) Adquiridas: Agentes fsicos: accidentes de trnsito, arma atmica, radiaciones, cambios de temperatura y presin. Agentes qumicos: intoxicaciones, insecticidas, industria plstica, contaminacin ambiental. Agentes biolgicos: (ms frecuentes) virus, bacterias, hongos, helmintos. Trastornos inmunitarios: SIDA, congnitos, adquiridas, rechazo trasplante de rgano. Trastornos circulatorios: locales, generales, aterosclerosis. Trastornos carenciales: hipovitaminosis, hipoproteinemias, distrofias. Factores sicognicos y socioeconmicos: drogas, alcohol, depresiones en el capitalismo, hacinamiento, desempleo, desnutricin (3er mundo) Iatrogenia: accin, tratamiento mal adecuado. 2.- Enfermedad Experimental: se provoca en animales, para estudiar los aspectos no conocidos de las enfermedades. 3.- Enfermedad de causa desconocida (idioptica): hay algunas enfermedades que se producen por factores multicausales, difcil de precisar el fenmeno inicial. BIBLIOGRAFIA: 1. Gmez Barry Hilario. Patologa Tomo I. Ed. Ciencia y Tcnica. Inst del Libro. La Habana 1-5, 1969. 2. Robbins S.L. Patologa Estructural y funcional. 1-2, 6ta edicin 2000. 3. Anderson. Pathology 2-3. London 1980 4. Anderson T R. Patologa de Muirs. Compendio de Anatoma Patolgica y Patologa General. 8 ed. La Habana: Ed. Cientfico Tcnica; 1987 5. Colectivo de autores cubanos. Elementos de Anatoma Patolgica. 25-37, 1982. 6. Cabrera H. Introduccin a la Patologa. Instituto Superior de Ciencia Mdicas de la Habana. Ministerio de Salud Pblica. 2001. 7. Colectivo de profesores del Departamento de Anatoma Patolgica. Planes de clases de las conferencias. Escuela Latinoamericana de Medicina. 2002 8. Ros Hidalgo N. Patologa General. Libro de texto y digital. Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun. 2001. 9. Ros Hidalgo N. General Pathology. Teaching material. Collage of Health Sciences. Mekelle University. Ethiopia. 2003 10. Enciclopedia Encarta 2005.
PATOLOGIA GENERAL
METODOS DE ESTUDIO DE LA ANATOMIA PATOLOGICA
CAPITULO II
METODOS DE ESTUDIO DE LA ANATOMIA PATOLOGICA BIOPSIA: Bios (vida) opsia (observar) Procedimiento por medio del cual se obtiene un fragmento de tejido de un ser vivo, con el objetivo de someterlo a un estudio microscpico y establecer un diagnstico. IMPORTANCIA: Sirve para hacer diagnstico, para indicar tratamiento, para definir pronstico, evolucin y extensin de una lesin. TIPOS DE BIOPSIAS: Incisional: Extirpacin de un fragmento de la lesin a estudiar. Excisional: Extirpacin de toda la lesin junto con un margen adecuado de tejido perifrico sano. Aspiracin o puncin: Obtencin de un cilindro de tejido por medio de un trocar. Transoperatoria o por congelacin: Biopsia generalmente Incisional que se le realiza a un paciente en el transcurso de un acto quirrgico para un diagnostico orientador, que se debe brindar en breve tiempo al cirujano para tomar una decisin sobre la conducta a seguir. Biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF): Extraccin de clulas y diminutos fragmentos de tejido que se obtienen mediante la puncin y movimientos de una aguja fina hipodrmica, seguido de succin por una jeringuilla. Constituye una combinacin de estudios citolgico e histolgico. CITOLOGA Estudio microscpico de clulas obtenidas de las superficies de revestimiento epitelial, cavidades del cuerpo o conductos, que se desprenden hacia los contenidos normales o patolgicos (lquido peritoneal o exudado) que se encuentran en ellos. Sirve para el estudio de las neoplasias (citologa orgnica) y se da positiva, negativa o sospechosa. Se utiliza para: Estudio hormonal o funcional y para estudio gentico. NECROPSIA: Nekros (cadver) opsia (observar) Estudio de un cadver mediante la observacin cuidadosa, incluyendo la apertura de sus cavidades y el examen de sus rganos y tejidos, con el objetivo de conocer las causas de muerte o enfermedades que afectaron al individuo. TIPOS DE NECROPSIAS: 1.- Clnica (toda muerte natural, infarto, neoplasias, neumona, etc.) 2.- Mdico legal o forense(a toda muerte violenta: accidente, cada, quemado, ahogado, etc.) OBJETIVOS DE LA NECROPSIA: 1.- Determinar la causa de muerte. 2.- Rectificar los certificados de defuncin. 3.- Efectuar estudios estadsticos.
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PATOLOGIA GENERAL
4.- Elaborar poltica de salud. 5.- Docencia. 6.- Fines jurdicos. En los hospitales docentes existen los Comits de Mortalidad Hospitalaria, presidido por un patlogo y en los cuales se analizan la historia clnica del fallecido, el diagnstico clnico del paciente, los complementarios que se le indicaron, el tratamiento impuesto, el resultado de la necropsia y la coincidencia diagnstica anatomoclnica. LABORATORIO DE ANATOMIA PATOLOGICA. ESTRUCTURA. 1.- Morgue. 2.- Laboratorio. 3.- Citologa. 4.- Secretaria. 5.- Archivo. 5.- Diagnstico. FUNCIONES DE LA ANATOMIA PATOLOGICA: 1.- Asistencial. 2.- Docencia. 3.- Investigativa. 4.- Administrativa. TECNICA HISTOPATOLOGICA: 1.- Descripcin de la muestra, toma de fragmentos y numeracin de la misma en el pase de biopsia, donde son recibidas las mismas que llegan identificadas y fijadas en formol. (Fig. No 1, 2 3, 4) 2.- Fijacin de la muestra en formol al 10% por 24 horas o ms. (Fig. No 1, 2 3, 4) 3.- Biopsia por congelacin, fijacin fsica y coloracin. (Fig. No 5 y 6) 4.- Deshidratacin: alcohol 70, 80, 95, absoluto (Se utiliza el alcohol en grados ascendentes en el procesador automtico donde se colocan las muestras en bolsas de gasa) (Fig. No 7 y 8) 5.- Aclaramiento: xilol, 1-4 vasos (En el procesador automtico) (Fig. No 7 y 8) 6.- Impregnacin parafina 56 grados: Dos ltimos vasos del procesador automtico (Fig. No 9 y 10) 7.- Inclusin en parafina: confeccin de bloques de parafina donde se colocan los tejidos y se identifican con su nmero correspondiente. (Fig. No 9 y 10) 8.- Tallado de los bloques de parafina y colocados en hielo para endurecerlos. 9.- Corte de los bloques de parafina en micrtomos verticales y/o horizontales. (Fig. No 11 y 12) 10.- Obtencin de las secciones de tejido de 5 a 10 micras que son colocadas en Bao de Mara. 11.- Se colocan las secciones de tejido en las lminas cubreobjetos, previamente impregnadas las mismas de albmina o clara de huevo e identificadas con el nmero correspondiente colocado con lpiz diamante. 12.- Se desparafinan las lminas en la estufa antes de la coloracin. 13.- Coloracin en el siguiente orden: xilol, alcohol en grados descendentes, agua, hematoxilina que colorea el ncleo y da reaccin basfila de color azul-violeta, agua, alcohol-cido, agua, secar, eosina que colorea el citoplasma, da reaccin acidfila de color rosado, alcohol en grado ascendente (1-4), xilol (1-4). (Fig. No 13 y 14) 14.- Montaje: utilizar blsamo de Canad y colocar el cubreobjeto en cada lmina. (Fig. No 15 y 16) 15.- Rotular las lminas con el nmero colocado en cartulina.
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Fig. 1. Muestra de tejido fijado
Fig. 2. Marcado del tejido
Fig. 3. Examen macroscpico
Fig. 4. Examen y fijacin qumica
Fig. 5. Criostato (fijacin fsica)
Fig. 6. Coloracin de tejido congelado
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Fig. 7. Procesador automtico
Fig. 8. Procesador automtico
Fig. 9. Inclusin en parafina
Fig. 10. Inclusin en parafina
Fig. 11. Corte en el micrtomo
Fig. 12. Secciones de tejido en bao de Mara
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Fig. 13. Coloracin automtica
Fig. 14. Coloracin automtica
Fig. 15. Montaje Fig. 16. Montaje Histoqumica, Inmunocitoqumica: Relacionada con la actividad qumica de las clulas y los tejidos. Por ejemplo la presencia de ciertos colores en las clulas que indican que ha ocurrido una reaccin qumica especfica, adems que la densidad del color dentro de las clulas puede servir como ndice de la intensidad de la reaccin. Los mtodos histoqumicos han sido particularmente exitosos para el estudio de enzimas y sustancias catalticas que controlan y dirigen muchas de las actividades celulares. Mucho del conocimiento sobre las enzimas se ha obtenido al remover las mismas en las clulas que las originan, no ha sido hasta el advenimiento de la Histoqumica que los anatomistas han podido ver a travs del microscopio cuales clulas portan enzimas especficas o medir como se activan esas enzimas en las clulas bajo diferentes condiciones. La Inmunocitoqumica es una de las ramas de la Histoqumica que ha recibido una considerable atencin recientemente. A nivel del microscopio de luz, las tcnicas de anticuerpos fluorescentes son un mtodo sensible para la localizacin de polisacridos especficos y protenas. La base de esta tcnica es que el organismo reacciona con sustancias proteicas extraas, los antgenos y elabora sustancias especficas, los anticuerpos, los cuales se combinan e inactivan los antgenos. Las molculas de los colorantes fluorescentes estn vinculados qumicamente a las molculas de los anticuerpos y los sitios de sus reacciones con los antgenos pueden ser visualizados con el microscopio ultravioleta. Este mtodo ha sido utilizado para identificar las protenas hormonales, la localizacin intracelular de varias enzimas y los sitios de protenas contrctiles como la miosina. Este mtodo permite al investigador localizar el sitio preciso de la reaccin antgeno-anticuerpo.
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Histoautoradiografa: Es una tcnica importante de la Histoqumica relacionada con el uso de los istopos radiactivos de varios elementos qumicos que estn presentes en las clulas y los tejidos. Los elementos o compuestos marcados con istopos radiactivos son administrados a materiales vivos, permitiendo que el investigador siga la va que toman las sustancias a travs de los tejidos. El grado de concentracin y dilucin de los elementos dentro de los constituyentes especficos celulares puede estimarse por medio de las radiaciones emitidas de dichos tejidos. La tcnica de marcar compuestos con istopos radiactivos hace posible el estudio de la distribucin y concentracin de los istopos en secciones de tejidos similares a aquellos estudiados en el microscopio de rutina. Este estudio, conocido como autoradiografa se complementa poniendo en contacto las secciones del tejido radiactivo con pelculas fotogrficas y emulsiones que son sensitivas a la radiacin. Microscopio Ultravioleta: Este sistema permite incrementar la resolucin el doble de un microscopio ordinario (0.1). La luz Ultravioleta se emplea en el microscopio fluorescente. La fluorescencia puede ocurrir naturalmente en la muestra o puede resultar de la introduccin de un colorante fluorescente unido a un componente especfico de la muestra. Esto es til en el estudio de la Inmunocitoqumica. Microscopio Electrnico: El lmite de resolucin de este microscopio es aproximadamente 2 ngstrom. Permite observar las clulas y las estructuras de los tejidos ms all de lo que se ve con el microscopio de luz. Las estructuras ms pequeas que las macromolculas individuales pueden ser observadas ahora y se les llama estructuras finas o mejor ultraestructura. Los cientficos utilizan este microscopio en diversos campos de la investigacin, incluyendo Medicina, Biologa, Qumica, Metalrgica, Entomologa y Fsica. Desde la introduccin del microscopio electrnico en el ao 1930, este ha revolucionado el estudio de las estructuras microscpicas y las superficies. Los microscopios electrnicos han resultado una poderosa herramienta cientfica para a la investigacin de la estructura bsica de la materia, especficamente en el campo de la Biologa y de la ciencia de los transistores. Mediante estos microscopios se han tomado fotos extraordinarias de las caras de los insectos, formas de microorganismos y la estructura superficial de nuevas molculas de aleaciones de alta tecnologa y otras sustancias. Ellos resultan de gran importancia para la Patologa Clnica de los centros mdicos. Cultivo de tejidos: Esta es otra tcnica del siglo XX en la investigacin anatmica, la cual se relaciona con el cultivo de clulas y tejidos de organismos complejos fuera del organismo vivo. Esta tcnica permite el aislamiento de unidades vivas, mediante las cuales el investigador puede observar directamente los procesos de crecimiento, multiplicacin y diferenciacin celular. El cultivo de tejido ha aadido una nueva dimensin a la ciencia anatmica.
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BIBLIOGRAFIA: 1. Colectivo de autores cubanos. Elementos de Anatoma Patolgica. 25-37, 1982. 2. Cabrera H. Introduccin a la Patologa. Instituto Superior de Ciencia Mdicas de la Habana. Ministerio de Salud Pblica. 2001. 3. Colectivo de profesores del Departamento de Anatoma Patolgica. Planes de clases de las conferencias. Escuela Latinoamericana de Medicina. 2002 4. Ros Hidalgo N. Patologa General. Libro de texto y digital. Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun. 2001. 5. Ros Hidalgo N. General Pathology. Teaching material. Collage of Health Sciences. Mekelle University. Ethiopia. 2003 6. The Internet Pathology Laboratory for Medical Education. WebPath. Florida State University.College of Medicine.1994. Disponible en: http://www.medlib.med.utah.edu/webpath/html. Consulta 2 Enero 2000
AUTOEVALUACIN TEMA. Mtodos de Estudio de Anatoma Patolgica. SUMARIO: Mtodos de estudio de la Anatoma Patolgica. La biopsia. La citologa exfoliativa como mtodo diagnostico. La citologa espirativa. Importancia de estos mtodos diagnsticos. La necropsia. Definicin. Tipos de necropsia. Objetivos e importancia de la necropsia. Tcnicas generales de Anatoma Patolgica y Citohistopatologia. Importancia de estas tcnicas. PREGUNTAS: 1. Paciente femenina de 64 aos que presenta ndulo duro y fijo en el cuadrante superior y externo de la mama derecha. A. Que mtodos de estudio usted utilizara para el diagnostico de esta lesin. B. Ordnelos segn su indicacin. 2. Paciente femenina con sangramiento intermenstrual, dolor durante el coito y flujo vaginal ftido. Al examen ginecolgico muestra lesin tumoral del cuello uterino. A. Mencione que estudio anatomopatolgico utilizara para el diagnostico precoz del cncer de cuello uterino. B. En esta paciente que mtodo recomendara. 3. Durante una intervencin quirrgica por un ndulo del tiroides, el cirujano toma una muestra de la lesin y la enva a Patologa para su rpida evaluacin. A. Que mtodo anatomopatolgico utilizo para esta orientacin inicial. B. Mencione la utilidad del mismo.
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4. La Biopsia por Aspiracin con Aguja Fina (B.A.A.F.) es un mtodo de estudio que se ha ido extendiendo por sus caractersticas.
A. Describa las ventajas del mismo. B. Seale 5 condiciones clnicas en que usted lo indicara.
5. Paciente de 84 aos que presenta sangramiento rectal. Se le realiza colonoscopia y se encuentra plipo rectal que se reseca totalmente. A. Mtodo utilizado para el diagnostico histolgico. B. Tipos de biopsias que usted conoce. 6. Los estudios citolgicos son de uso rutinario en las Unidades Asistenciales de Salud. A. Mencione 5 condiciones en los que usted lo indicara. B. Caractersticas fundamentales de esta investigacin. 7. De las siguientes propuestas que a continuacin se relacionan, seale con una C en las que indicara una Necropsia Clnica y con ML las que considere Medico Legal. ----Paciente de 70 aos que muere por descarga elctrica. ----Paciente de 18 aos que fallece por ingestin de sobredosis de psicofrmaco. ----Paciente que muere por sumersin en el mar. ----Paciente que fallece por cncer del plumn. ----Paciente que sufre fractura de cadera por cada y muere 8 das despus del ingreso por bronconeumona. ----Paciente que es atropellado por una bicicleta con fractura del fmur y muere dos das despus del ingreso por embolia pulmonar. ----Paciente operado de oclusin intestinal que fallece en el postoperatorio por iatrogenia. ----Paciente con quemaduras del 30% de la superficie corporal que muere por septicemia a grmenes gram negativos. ----Paciente que muere sbitamente en el trayecto a su trabajo. ----Paciente con un infarto del miocardio que muere en el transcurso de una revascularizacion coronaria. 8. Fundamente la importancia de la necropsia clnica como mtodo investigativo y de control de la calidad de la atencin hospitalaria.
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CAPITULO III
DAO CELULAR Las clulas se adaptan a situaciones del medio ambiente repercuten sobre ella. Mientras que pueden adaptarse a una modificacin del medio, no experimentan dao. Ejemplos: hipertrofia celular de los msculos del atleta, hiperplasia celular en la glndula mamaria en el embarazo, atrofia celular en los msculos de una extremidad inmovilizada por el yeso. Cuando la capacidad de adaptacin de las clulas se excede resulta un dao celular.
Normal Adaptada Dao reversible Dao irreversible
TIPOS DE DAO 1.- Dao reversible: subletal, permite el restablecimiento de la clula. 2.- Dao irreversible: causa la muerte celular. AGENTE LESIONANTE: Influencia perjudicial externa o interna que acta sobre la celular y trastorna su capacidad para conservar de manera uniforme su homostasia normal o adaptada. CAUSAS DE DAO CELULAR: 1.- Hipoxia: Aterosclerosis. Trombosis. Embolia. Anemia (intoxicacin por CO2 que bloquea el transporte de O2) Insuficiencia cardiorrespiratoria por inadecuada oxigenacin de la sangre Ej.: EAP, asma bronquial. 2.- Agentes fsicos: a) Trauma mecnico: absorcin de energa radiante (accidentes de trnsito), provoca lesiones de partes blandas, seas y/o craneoenceflicas. b) Cambios de temperatura: 31-41 grados temperatura corporal normal. -Bajas: Reaccin local, que puede ser directa: con cristalizacin del agua intracelular o indirecta: lenta con vasoconstriccin, vaso dilatacin y edema o rpida con isquemia.
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Reaccin sistmica, que puede dar vasoconstriccin, vaso dilatacin, hiperemia perifrica, disminucin de la temperatura a los rganos vitales e insuficiencia circulatoria.
-Altas: Quemaduras superficiales. Lesiones trmicas internas por inhalaciones. Golpe de calor (ms de 40 grados de fiebre, ejercicio intenso) c) Cambios de presin atmosfrica: Aplastamiento. Subida o bajada sbita de presin (buzos, aviadores) Embolismo gaseoso. Hipoxia sistmica. d) Electricidad: tipo de corriente, intensidad, tensin, trayectoria, resistencia, tejidos, duracin. e) Radiaciones: Electromagntica (rayos X, rayos gamma) Partcula con carga (Rayos beta, rayos alfa, protones) Partculas sin carga (neutrones) 3.- Agentes qumicos: Venenos. Sustancia inocuas en concentraciones elevadas (glucosa) Frmacos Alcoholismo Narcticos. 4.- Agentes biolgicos: Virus (intracelulares Bacterias (extracelulares) Parsitos (trastornos inmunolgicos) Hongos (trastornos inmunolgicos) Rickettsias (intracelulares) 5.- Trastornos inmunitarios: Reaccin anafilctica. L.E.S. Tiroiditis de Hashimoto. SIDA 6.- Trastornos genticos: Malformaciones congnitas (Sndrome de Down) Sicklemia. 7.- Desequilibrios nutricionales: Dficit vitamnico, lpidos, protenas (desnutricin). Exceso (obesidad) MECANISMOS DE LESION CELULAR (MOLECULAR) Consideraciones que conviene recordar: 1.- Sistemas intercelulares vulnerables a un agente lesivo: a) Mantenimiento de la integridad de la membrana celular (homeostasis osmtica) b) Respiracin aerobia (fosforilacin oxidativa y produccin de ATP) c) Sntesis de protenas enzimticas y estructurales.
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d) Preservacin del aparato gentico celular. 2.- Elementos estructurales y bioqumicos celulares estn relacionados y por ello siempre hay variedad de efectos secundarios independientes del agente lesivo. 3.- Habr cambios morfolgicos celulares slo cuando se altera de forma crtica algn sistema bioqumico celular 4.- Reaccin celular a agente lesivo depende del tipo y gravedad del agente y tipo, estado y adaptabilidad celular. PATOGENIA DE LA HIPOXIA: (DAO CELULAR REVERSIBLE) Hipoxia Dao de la respiracin aerobia celular Trastorno en la regulacin del volumen celular por la membrana plasmtica Disminucin de la fosforilacin oxidativa mitocondrial. Disminucin de la generacin de adenosina trifosfato (ATP) Fracasa transporte activo de iones Incremento asociado de la adenosina monofosfato (AMP Aumenta permeabilidad celular Estimula la actividad de la gluclisis anaerobia
Disminuye la bomba de Na Produccin de ATP a partir del glucgeno y del fosfato de creatina Incrementa Na, Ca, H2O y Disminuye K intracelular Acumulo de cido lctico y fosfatos inorgnicos
Disminucin del ph intracelular Dilatacin R.E, dispersin ribosomas Vesculas membranas, hinchazn mitocon. Tumefaccin celular Condensacin de la cromatina nuclear Disminuye sntesis de protenas por Dispersin de ribosomas Depsito de lpidos intracelulares
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PATOGENIA DEL DAO QUIMICO: Tetracloruro de carbono Aparato respiratorio Aparato gastrointestinal Hgado y riones Transformacin metablica por enzimas complejas (sistemas de oxidasas). Radicales libres Reaccin con cidos grasos no saturados Disminuye sntesis de protenas y lipoprotenas Acumulo de triglicridos en citoplasma Acmulo de grasas en el hgado Lesin mitocondiral y trastorno de la respiracin aerobia Contina la patogenia por hipoxia ya descrita RESUMEN DEL DAO QUIMICO: El tetracloruro de carbono se utiliza en la industria del lavado en seco en las tintoreras, su efecto txico se debe a su conversin por la oxidasa de funcin mixta P-4560 del RE del hgado y otros rganos en C Cl 3 y Cl-. Estos radicales libres causan autoxidacin de los cidos grasos polinicos presentes en el interior de los fosfolpidos de la membrana. Reaccionan con O2 y dan perxidos orgnicos (peroxidacin lipdica autocataltica). Disminuye la sntesis de protenas. Aparece hinchazn del retculo endoplasmico rugoso a las 2 horas. Se observa disociacin de los ribosomas del RER. Acmulo de lpidos por que no hay sntesis de apoprotenas y aparece el hgado graso Se incrementa la permeabilidad de la membrana plasmtica. Aparece edema. Hay entrada masiva de calcio en la celular. Puede ocurrir muerte celular por inactivacin de las mitocondrias y desnaturalizacin de protenas. Inyeccin parenteral
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PATOGENIA DE LA RADIACION IONIZANTE: Radiacin electromagntica Partculas con carga Rayos X (mitad de iones) Rayos beta Rayos gamma (pocos iones) Rayos alfa (muchos iones) Interaccin con sustancia celular Ionizan directamente compuestos qumicos dentro de la clula Ionizacin indirecta del agua celular Partculas sin carga Neutrones Protones
Formacin de radicales calientes libres que actan sobre componentes celulares Desnaturalizacin de protenas, despolimerizacin de DNA, enlaces qumicos rotos Tumefaccin citoplasmtica y ruptura del ncleo y nucleolos LESION INDUCIDA POR RADICALES LIBRES: Se ve en lesin qumica por radiacin, en el envejecimiento celular, en O2 txico, destruccin tumoral por macrfagos y en muerte microbiana por fagocitos. Tienen un nico electrn no emparejado en orbita externa que es reactivo e inestable, entra en reaccin con molculas de membranas y cidos nucleicos que provocan reacciones autocatalticas pues las molculas con las que reaccionan se convierten tambin en radicales libres. Un tipo puede ser por absorcin de energa radiante que hidroliza el agua en radicales libres OH y H-. Los efectos relevantes son: 1.- Peroxidacin de los lpidos de las membranas: el OH ataca los dobles enlaces de los cidos grasos insaturados de los lpidos de membrana que dan perxido y reaccin en cadena (propagacin) o lo capta la Vit E para la fosforilizacin) 2.- Modificacin oxidativa de las protenas: oxidacin de las cadenas laterales de los residuos de aminocidos 3.- Lesiones en el ADN Los radicales libres pueden: a) Reducirse espontneamente. b) Sistemas enzimticos o no enzimticos que los inactivan: -Antioxidantes vit E, A, acido ascorbico, glutatin. -Fe y Cu pueden catalizar reaccin. -Enzimas (catalasa, supraxido dismutasa, glutation peroxidasa)
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DAO CELULAR REVERSIBLE NIVELES DE ORGANIZACION BIOLOGICA: -Macromolculas/ -Complejos supramoleculares/ -Organelos subcelulares/ -Clula/ -Tejidos/ rganos/ - Aparatos y sistemas/ -Individuo multicelular/ -Organismos multindividuales. A cada nivel puede haber un nivel de desorganizacin (alteraciones estructurales y funcionales). En ocasiones el dao no se aprecia a simple vista en el paciente (Inicios de la Sicklemia), en otras es evidente la lesin (Sndrome de Dawn) Cuando se estudian las clulas en el dao reversible se observa que: Microscopio de luz: Agente perjudicial Clula Disminuye de volumen Edema intracelular Disminuye densidad ptica del citoplasma Cambios grasos en la clula Si agente prolonga accin Seudpodos y evaginaciones de la membrana citoplasmtica Alteraciones nucleares Microscopio electrnico: Cambios ultraestructurales generales: 1.- Hinchazn generalizada. 2.- Hinchazn del retculo endoplsmico. 3.- Dispersin de ribosomas. 4.- Hinchazn de mitocondrias. 5.- Densidades pequeas en mitocondrias. 6.- Agregacin de partculas intramembranosas. 7.- Autofagia por los lisosomas. 8.- Aglutinacin cromatina nuclear. 9.- Vesculas. Estadios del dao: I.- Dilatacin del retculo endoplsmico, prdida de ribosomas, vesculas de la membrana plasmtica, mitocondrias permanecen intactas. II.- Aumenta el espacio entre los organelos intracelulares, condensacin del espacio interno y externo de las mitocondrias, matriz densa DAO CELULAR REVERSIBLE: Lesin no mortal de la clula. Antiguamente mal llamada degeneraciones. Explicar la diferencia entre degeneraciones (acumulo de sustancia a nivel intracelular o citoplasmtico) e infiltraciones (acumulo de sustancia a nivel intersticial o intercelular). CLASIFICACION: Antigua: Tumefaccin celular, vacuolizacin hidrpica, metamorfosis grasa y otras degeneraciones (hialina, mixomatosa, fibrinoide y mucoide). Actual: 1.- Hinchazn celular: Cambios hidrpicos o Degeneracin vacuolar. 2.- Cambios grasos.
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HINCHAZON CELULAR: Es la expresin primaria de dao celular no mortal, reversible. Aumenta el dimetro celular por desplazamiento del agua extracelular al interior de la clula. Se afectan la respiracin aerobia, la sntesis de ATP y la bomba de sodio, por lo que se acumula el sodio intracelular, se incrementa la presin osmtica intracelular y por ello entra agua en la clula y causa tumefaccin de la misma a nivel citoplasmtico. El rgano afectado aumenta de peso, se ve turgente y de color plido. Microscpicamente es difcil de apreciarse el cambio pues solo se observa en ocasiones compresin de la microvasculatura del rgano a nivel de sinusoides hepticos o red capilar renal por ejemplo. Esta lesin carece de efecto funcional. Si el agua sigue entrando en la clula ocurre segmentos secuestrados del retculo endoplsmico con agua en su interior y aparecen vacuolas claras intracitoplasmticas que eran llamadas vacuolizacin hidrpica. Esta lesin se con frecuencia en las clulas epiteliales de los tubulos contorneados proximales del rin, en el hgado y en el corazn. (Fig. No 1 y 2) Se ve en el envenenamiento por cloroformo, tetracloruro de carbono, infecciones, fiebre elevada, hipopotasemia. Los rganos se ven plidos, aumentados de volumen, de peso y de consistencia y microscpicamente se observan vacuolas dispersas o fusionadas en el citoplasma que a veces empujan el ncleo. Es necesario descartar por histoqumica la grasa mediante las coloraciones de Sudn y el glucgeno mediante el PAS, si ambas son negativas se corrobora el agua intracitoplasmtica. No disminuye la funcin del rgano y constituye una forma moderadamente grave de dao celular, es reversible. CAMBIOS GRASOS (METAMORFOSIS GRASA): Acmulo anormal de grasa dentro del citoplasma de las clulas y estas se adaptan fcil al cambio. PATOGENIA GENERAL: 1.- Sntesis excesiva de triglicridos: inanicin con movilizacin de grasas de depsito o en el alcoholismo. 2.- Disminucin de la utilizacin de triglicridos: en la difteria se elaboran exotoxinas que trastornan el metabolismo de la carnitina, que es un factor en la oxidacin de los cidos grasos de cadena larga. 3.- Trastornos en la exportacin o salida de las lipoprotenas: por disminucin en su sntesis o por trastornos en la liberacin de las mismas a la circulacin. Envenenamiento por tetracloruro de carbono, fsforo, etionina, por dficit de colina 4.- Suma de trastornos. HIGADO: Si es este el rgano afectado se ve aumentado de volumen, de peso (5-6 Kg.), consistencia blanda, untuoso al tacto. (Fig. No 3) Microscpicamente se observan vacuolas de grasa intracitoplasmticas, que crecen se fusionan y a veces fusionan clulas y dan quistes grasos. (Fig. No 4)
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La esteatosis heptica aparece cuando los triglicridos en el hgado exceden el 5% del peso y la misma puede ser: a) Macrovacuolar: en el caso del alcoholismo en el 80-90% (a las 3-4 semanas de abstinencia desaparece), obesidad, Diabetes Mellitus. b) Microvacuolar: en el caso del embarazo, Sndrome de Reye, degeneracin alcohlica, dao inducido por drogas (tetraciclina parenteral, salicilatos) trastornos metablicos congnitos. Patogenia de la esteatosis: Lpidos transportados al hgado desde Tejido adiposo En forma de cidos grasos libres Dieta Quilomicrones cidos grasos libres
Penetran al hepatocito y la mayora son esterificados a triglicridos, Otros a esteres de colesterol, oxidacin de cuerpo cetnicos y otros se incorporan a fosfolpidos. Aparecen otros cidos grasos que son sintetizados a partir de acetatos dentro del hgado. Los triglicridos forman complejos con apoprotenas Lipoprotenas Segregadas por el hgado CORAZON: Tiene dos patrones de afectacin desde el punto de vista macroscpico: a) Hipoxia moderada: aspecto tigroide con bandas amarillas que alternan con miocardio rojizo normal y que tiene relacin con la vascularizacin e irrigacin del miocardio. Se ve en las anemias. b) Hipoxia ms intensa, donde todo el miocardio se ve amarillo de forma difusa. Se ve en las miocarditis diftricas En ambos casos aparecen vacuolas citoplasmticas diminutas que contiene grasa. RIONES: Macroscpicamente se ven aumentados de volumen, de peso y de color amarillo y microscpicamente se observan vacuolas intracitoplasmticas en los tubos contorneados proximales, si la lesin es grave la lesin afecta tambin los contorneados dstales y colectores y a veces se libera la grasa en la luz tubular. Para identificar la grasa es necesario hacer cortes por congelacin y coloraciones especiales como Oil red, Sudn IV, etc., para descartar el glucgeno se realiza PAS, cido peridico de Schiff, si amabas coloraciones dieran negativas las vacuolas son de agua. Cuando el acumulo de grasa es ligero, el mismo carece de efecto sobre la funcin celular y del rgano y casi siempre es reversible, solo si es muy grave, se convertir en lesin irreversible y causar entonces muerte celular.
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Fig. No 1 Cambios hidrpicos en el rin
Fig. No 2 Vacuolizacin hidrpica dentro de los Tubulos contorneados en el rin
Fig. No 3 Cambios grasos en la Esteatosis heptica
Fig. No 4 Vacuolas citoplasmticas de lpidos alrededor de los ncleos de los hepatocitos
OTRAS FORMAS DE DAO CELULAR REVERSIBLE: 1.- Degeneracin hialina: cambio celular hstico que produce aspecto homogneo y vtreo, rosado, que puede verse en tejido fibroso colgeno, amiloideo, paredes de arteriolas en TA elevada, hepatocitos del alcoholismo crnico, epitelio de los tubulos contorneados proximales en el rin en el caso de la intoxicacin por mercurio. 2.- Degeneracin mucoide: secreciones mucinosas excesivas en las inflamaciones y neoplasias. 3.- Degeneracin mixomatosa: acumulo de sustancia de cemento dentro del tejido conectivo (mucopolisacridos sintetizados por clulas mesenquimatosas. 4.- Degeneracin fibrinoide: se ve un depsito amorfo, eosinfilo en los tejidos o paredes de vasos sanguneos parecido a la fibrina. Se ve en focos de lesin inmunolgica, posee protenas plasmticas, tales como fibrina, albmina, globulina Ig y complemento, tambin puede verse en lcera pptica crnica en su base y vellosidades placentarias por incremento de la permeabilidad vascular.
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DAO CELULAR IRREVERSIBLE Sobreviene cuando las clulas sufren una lesin mortal y se desencadenan una serie de reacciones bioqumicas irreversibles que conducen a la muerte celular. El dao celular irreversible se produce por los mismos mecanismos patognicos que el dao celular reversible, solo que en este caso el resultado es la muerte de la clula, ya que el agente lesionante se mantiene ejerciendo su efecto daino por un tiempo ms prolongado o con cantidad mayor. PATOGENIA DE LA HIPOXIA: (DAO CELULAR IRREVERSIBLE) Hipoxia Dao de la respiracin aerobia celular Trastorno en la regulacin del volumen celular por la membrana plasmtica Disminucin de la fosforilacin oxidativa mitocondrial. Disminucin de la generacin de adenosina trifosfato (ATP) Fracasa transporte activo de iones Incremento asociado de la adenosina monofosfato (AMP Aumenta permeabilidad celular Estimula la actividad de la gluclisis anaerobia
Disminuye la bomba de Na Produccin de ATP a partir del glucgeno y del fosfato de creatina Incrementa Na, Ca, H2O y Disminuye K intracelular Acmulo de cido lctico y fosfatos inorgnicos Disminucin del ph intracelular Dilatacin R.E, dispersin ribosomas Vesculas membranas, hinchazn mitocon. Tumefaccin celular Condensacin de la cromatina nuclear Disminuye sntesis de protenas por Dispersin de ribosomas Depsito de lpidos intracelulares --------------------------------------------------------------------------------------------REVERSIBLE---------
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--------------------------------------------------------------------------------------------REVERSIBLE--------Prdida de protenas Lesin de Lisosomas Lesin de la membrana celular Prdida de RNA Prdida de coenzimas Salida de enzimas Edema celular ATP dismi. Ca mitoc. aumentado Esenciales citoplasma Activacin de proteasas Activa hidrolasas Elongacin y ruptura Sntesis Activa fosfolipasa cidas de membranas fosfolpidos Digestin enzimtica Altera citoesqueleto celular Degradacin aumentada Fosfolpidos de membrana Cambios nucleares Radicales libres de O2 txicos para Prdida de fosfolpidos membrana producidos Liberacin de enzimas por PMN al espacio extracelular Productos de degradacin de lpidos Efecto detergente sobre Membrana -----------------------------------------------------------------------------------------IRREVERSIBLE-------En la hipoxia puede continuar la energa glucoltica, pero en la isquemia se interrumpe la produccin de energa anaerbica, una vez que se agotan los sustratos glucolticos o queda inhibida la gluclisis por acumulacin de metabolitos que tendrn que eliminar por el flujo sanguneo. Por ello la isquemia lesiona los tejidos ms rpido que la hipoxia. Se plantea, aunque los cambios nucleares son por disminucin del ph que despus hay ph neutro o alcalino a medida que la lesin se hace irreversible y que la acidosis protege frente a lesin letal por el efecto inhibidor del ph bajo sobre reaccin enzimtica como la actividad de la fosfolipasa y la permeabilidad mitocondrial. Como consecuencia de la muerte celular se escapan enzimas intracelulares, las cuales brindan parmetros importantes de lesin y muerte celular, estas enzimas llegan a la sangre y pueden medirse su concentracin en la misma. Ejemplos: infarto del miocardio: transaminasas oxalactica, hepatitis viral: transaminasas pirvica, pancreatitis: amilasas. Estas enzimas degradan el material intracelular, incluyendo los organelos y la membrana. El conjunto de estos cambios morfolgicos que indican la muerte celular reciben el nombre de Necrosis
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AUTOLISIS: Cuando la necrosis resulta de la accin de las enzimas catalticas intracelulares procedentes de los lisosomas. HETEROLISIS: Cuando provienen de enzimas extracelulares de lisosomas de leucocitos PMN. En resumen los fenmenos autolticos o su combinacin con los heterolticos motivan la destruccin completa y la digestin de la clula muerta. Es importante sealar que en la necrosis, la muerte focal del tejido ocurre en un organismo vivo, no hay datos morfolgicos caractersticos a nivel del Microscopio de luz o del Microscopio electrnico que indiquen inconfundiblemente el momento en que la clula ha muerte y las clulas mueren tiempo antes que el dao mortal pueda identificarse morfolgicamente. La duracin exacta de la hipoxia necesaria para producir una lesin irreversible vara mucho segn el tipo de clula y el estado nutricional y hormonal del animal. SUSCEPTIBILIDAD DE LAS CLULAS A LA NECROSIS ISQUMICA: Alta: neuronas. 3-5 minutos. Intermedia: miocardio, hepatocitos, epitelio renal. 30 minutos a 2 horas. Baja: fibroblastos, epidermis, msculo estriado. Varias horas. En el infarto del miocardio por ejemplo, despus de las 12 horas es que se visualizan cambios macroscpicos en le miocardio, sin embargo enseguida hay trastornos en el electrocardiograma y posterior hay aumento de enzimas en sangre. Este foco necrtico incita la activacin de las defensas corporales y se rodea de una reaccin inflamatoria. Esto diferencia la necrosis de la autolisis de los tejidos que ocurre en caso de muerte total, esta es difusa en vez de focal y no est rodeada por clulas inflamatorias. En resumen podemos decir que las clulas necrticas son clulas muertas, pero que las clulas muertas necesariamente no son necrticas. ALTERACIONES MORFOLOGICAS AL MICROSCOPIO DE LUZ DEL DAO CELULAR IRREVERSIBLE: El ncleo presenta datos morfolgicos caractersticos de muerte celular. Las alteraciones son: 1.- Picnosis: contraccin y aumento de la basofilia de los ncleos. 2.- Cariorrexis: fragmentacin nuclear. 3.- Cariolisis: desvanecimiento de la basofilia celular. Las alteraciones citoplasmticas preceden a las nucleares y consisten en mayor eosinofilia, lo que representa mayor acidofilia y disminucin de la basofilia conforme los ribosomas en el citoplasma se desorganizan y experimentan lisis. ALTERACIONES ULTRAESTRUCTURALES: El estadio III corresponde al dao celular irreversible, donde la alteracin ms sobresaliente ocurre en las mitocondrias: 1.- Aumentan considerablemente de tamao. 2.- Simplificacin o ausencia de las criptas. 3.- Aspecto transparente de la matriz mitocondrial. 4.- Ruptura y discontinuidad de la membrana externa. 5.- Inclusiones de protenas coaguladas y otras de material calcificado.
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Otros organelos muestran interrupciones en las membranas celulares, desaparicin de lisosomas y ribosomas, desorganizacin e hipercromatismo del contenido nuclear. CUALES SON LOS HECHOS DETERMINANTES DE LA LESION HIPOXICA LETAL? 1.- Incapacidad de inversin de la disfuncin mitocondrial (falta de fosforilacin oxidativa y produccin de ATP para la reperfusin y reoxigenacin. 2.- Trastornos intensos de la funcin de la membrana. TRASTORNOS FUNCIONALES Y EVOLUCION DEL DAO CELULAR IRREVERSIBLE: En la muerte celular, las clulas estn totalmente incapacitadas para realizar ninguna funcin: control de la homostasia, motilidad, sntesis, exportacin de la homostasia, motilidad, sntesis, exportacin de sustancias y reproduccin. Ejemplo: clulas secretorias dejan de producir secrecin, fibras miocrdicas no se contraen y no pueden transmitir los estmulos rtmicos, etc. El efecto de la necrosis celular sobre el resto del organismo, depende de la importancia funcional del tejido afectado, la extensin de la necrosis, la reserva funcional del tejido y la capacidad de las clulas supervivientes de proliferar y reemplazar aquellas que han desaparecido. El dao del epitelio tubular del rin da insuficiencia renal aguda, la cual provocar la muerte del paciente si no se trata. El dao de las clulas motoras del asta anterior de la mdula espinal produce parlisis muscular severa que persiste. El dao de las clulas esplnicas aparentemente tiene poca importancia pues una esplenectoma total es compatible con una vida saludable. REACCION A LA NECROSIS: 1.- Alrededor de la misma puede haber inflamacin. 2.- Puede reblandecerse y romperse. 3.- Reemplazadas por clulas nuevas. 4.- Puede haber cicatrizacin si la lesin de necrosis fue extensa. 5.- Calcificacin cuando persiste largo tiempo la necrosis. NECROSIS Es el conjunto de cambios morfolgicos que indican muerte celular. Espectro de cambios morfolgicos que siguen a la muerte celular en el tejido vivo, derivados en gran parte a la accin degradativa progresiva de las enzimas sobre la celular mortalmente lesionada. Existen diversos tipos de necrosis, cada una de las cuales se producen por diversas causas y tienen aspecto morfolgico diferente. TIPOS DE NECROSIS: 1.- Necrosis de coagulacin. 2.- Necrosis colicuativa o liquefactiva. 3.- Necrosis caseosa. 4.- Necrosis enzimtica de las grasas.
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NECROSIS DE COAGULACIN: Se produce por un cese sbito del flujo sanguneo en un rgano determinado. Ej.: corazn, rin, bazo, menos comnmente se produce por toxinas bacterianas potentes; sustancias qumicas como fenol, mercuriales, etc. Siempre que en un rgano o tejido se produzca una anoxia, las clulas experimentan necrosis de coagulacin, con excepcin del tejido cerebral. Macro: Los focos de necrosis de coagulacin varan si es reciente se ve plido, firme y algo tumefacto; posteriormente es amarillenta y se reblandece. (Fig. No 5) Micro: Los focos de necrosis temprana, contiene clulas ms eosinofilas que las normales, sin alteracin del detalle celular, segn progresa, la eosinofilia se hace ms intensa, generalmente prdida del ncleo, pero an conservando forma celular bsica que permite identificar el contorno celular (imagen en fantasma) (Fig. No 6) NECROSIS COLICUATIVA: Se produce a nivel cerebral por lesiones isqumicas por oclusin de arterias cerebrales o posteriores a un trauma cerebral masivo, tambin se observa en lesiones bacterianas focales por microorganismos pigenos como estafilococos, estreptococos, E. Coli. Cuando se produce la isquemia a nivel de los tejidos, se liberan enzimas potentes que producen degradacin focal del tejido, este se reblandece y se licua, convirtindose en un lquido proteinceo. Predomina la autolisis y heterolisis sobre la desnaturalizacin de las protenas. Macro: El rea necrtica es blanda y el centro est licuado. Evolutivamente el tejido y las clulas experimentan protelisis y digestin progresiva y se forma una cavidad qustica. (Fig. No 7 y 8) Micro: El contenido de la cavidad consiste en restos celulares necrticos y clulas gliales entre ellos que contiene material fagocitado. NECROSIS ENZIMATICA DE LAS GRASAS: Es un cuadro morfolgico muy especfico de muerte celular que se produce solamente en el curso de una pancreatitis aguda. Durante la misma se liberan las enzimas pancreticas lipasas y proteasas y atacan y destruyen al parnquima pancretico, las clulas adiposas del pncreas, as como otros depsitos de grasas a nivel de la cavidad peritoneal. Clulas grasas (triglicridos) Hidrlisis Lipasas y proteasas pancreticas Colesterol cidos grasos+Ca+Mg
Jabones (Saponificacin) Macro: La necrosis se observa como depsitos pequeos, firmes, amarillo-blanquecinos, a nivel del tejido adiposo peri pancretico, mesenterio y epipln. (Fig. No 9) Micro: Focos de clulas grasas necrticas, de contornos vagos, se observa la presencia de jabones en forma de depsitos granulosos, basfilos y amorfos. (Fig. No 10) En forma general todos los focos necrticos por lo regular estn rodeados de una reaccin inflamatoria. NECROSIS CASEOSA: Es una variante de la necrosis de coagulacin que se observa cuando al muerte celular se produce por algunos microorganismos especialmente el bacilo TB, el cual se plantea tiene efecto histotxico
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severo debido a sustancia lipoides de alto peso molecular presentes en el bacilo capaces de producir necrosis. Es una combinacin de la necrosis colicuativa y de coagulacin. Macro: Los focos de necrosis son de color blanco amarillento, delimitado del tejido vecino normal, blando, granular, friable, como el queso seco. (Fig. No 11) Micro: Se observan restos granulosos amorfos, de color rosado, en los casos tpicos rodeados por una pared inflamatoria granulomatosa. (Fig. No 12)
Fig. No 5. Infarto del miocardio
Fig. No 6. Necrosis de coagulacin
Fig. No 7. Infarto cerebral agudo con Necrosis licuefactiva
Fig. No 8. Infarto cerebral antiguo con cambios qusticos
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Fig. No 9. Pancreatitis aguda
Fig. No 10. Necrosis enzimtica de las grasas
Fig. No 11. Tuberculosis Pulmonar
Fig. No 12. Necrosis caseosa
OTROS TIPOS DE NECROSIS: Son cuadros morfolgicos denominados con el trmino de necrosis, pero que en la realidad no representan cuadros netos de muerte celular. NECROSIS TRAUMATICA DE LAS GRASAS: Consiste en una zona de clulas adiposas destruidas, rodeadas de reaccin inflamatoria aguda que se produce en los depsitos de grasa subcutnea, especialmente a nivel de la mama femenina. Se invoca etiologa traumtica en un 50% de los casos. Cuando aparece en la mama tiene gran importancia clnica por cuanto puede confundirse con un tumor. NECROSIS GANGRENOSA: Se aplica cuando un miembro generalmente la pierna, ha perdido su riego sanguneo y posteriormente es atacado por agentes bacterianos.
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Los tejidos de la pierna sufren una necrosis de coagulacin que se modifica por la accin colicuativa de bacterias y leucocitos. Si predomina el cuadro de necrosis de coagulacin es una gangrena seca, si predomina la accin colicuativa es entonces una gangrena hmeda. EVOLUCION Y TRASTORNOS FUNCIONALES DE LOS TEJIDOS NECROSADOS: Necrosis por coagulacin en el miocardio y las alteraciones que produce funcionalmente en etapa aguda. Su posible evolucin hacia la reparacin con la presencia de una cicatriz fibrosa. Necrosis por coagulacin en le hgado, su gran reserva funcional, su gran posibilidad de regenerar nuevas clulas que sustituyan a las necrticas. Necrosis colicuativa en el cerebro deja secuelas permanentes en el paciente, ya que las neuronas no pueden multiplicarse y si afectan sitios vitales producen la muerte o lesiones muy invalidantes. APOPTOSIS: Es un patrn morfolgico de lesin celular reconocida inicialmente en 1972. Se deriva de la palabra griega: Apo: separacin y ptosis: cada Es una forma de muerte celular cuyo objetivo es el de eliminar las clulas del husped que ya no son necesarias a travs de la activacin de una serie coordinada y programada de acontecimientos internos, que se inicia por un grupo de productos gnicos cuya funcin especfica es precisamente esta. Se considera una muerte programada, la cual ocurre como parte del desarrollo normal, de la renovacin de clulas, tejidos y rganos. Durante el desarrollo embrionario los dedos se esculpen en la mano embrionaria en forma de pala por un proceso de apoptosis entre ellos. Fallos de la apoptosis han sido implicados en la divisin celular sin control que ocurre en al cncer. Apoptosis anormales, debido a fallos de los mecanismos de control pueden ser un factor causal en las enfermedades autoinmunes. Es la responsable de respuestas fisiolgicas, adaptativas y patolgicas. Puede observarse en general: 1.- El desarrollo. 2.- Mecanismos homeostticos para el mantenimiento de la poblacin celular. 3.- Mecanismos de defensa en las reacciones inmunitarias. 4.- Clulas lesionadas por enfermedades o agentes lesivos. 5.- Envejecimiento. Se observa de forma especfica en: 1.- Destruccin programada de las clulas durante la embriognesis. 2.- Involucin dependiente de hormona (clulas endometriales destruidas en el ciclo menstrual, atresia folicular ovrica en la menopausia) 3.- Delecin celular en poblaciones celulares en proliferacin (epitelio de las criptas intestinales). 4.- Muerte celular en tumores. 5.- Muerte de PMN en la inflamacin aguda. 6.- Muerte celular inducida por clulas T citotxicas (rechazo, injerto) 7.- Atrofia de rganos parenquimatosos por obstruccin de conductos (pncreas, partida) 8.- Enfermedades virales (hepatitis) 9.- Muerte celular por estmulos nocivos en bajas dosis.
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MORFOLOGIA: (Fig. No 13, 14 y 15) a) Constriccin celular: clulas disminuyen de tamao, citoplasma denso, organelos agrupados. b) Condensacin de la cromatina perifrica: debajo de la membrana nuclear en masas densas, de diversas formas y tamaos, el ncleo puede romperse. c) Formacin de vesculas citoplasmticas y cuerpos apoptticos: clulas con vesiculacin en la superficie y despus fragmentacin en cuerpo apoptticos rodeados por membrana y compuestos por citoplasma con organelos y con o sin fragmento nuclear. d) Fagocitosis de las clulas o cuerpo apoptticos: por clulas adyacentes parenquimatosas o macrfagos y se degradan por lisosomas con rapidez. e) No induce inflamacin. DIFERENCIAS ENTRE NECROSIS Y APOPTOSIS: Aspecto analizado Necrosis Estmulo Hipoxia, toxinas Histologa Hinchazn celular Necrosis por coagulacin Rotura de los organelos Al azar, deplecin difusa de ATP Lesin de membrana Lesin de radicales libres Inflamacin Apoptosis Fisiolgica y patolgica Clulas aisladas Condensacin perifrica de cromatina Cuerpos apoptticos Internucleosomal (patrn de fragmentacin en escalera del DNA) Endonucleasa No hay inflamacin Fagocitosis de los cuerpos apoptticos
Mecanismos de descomposicin del DNA Reaccin tisular
Fig. No 13. Necrosis y apoptosis
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Fig. No 14. Clula apopttica en el hgado en una reaccin inmunolgica mediata
Fig. No 15. Apoptosis en la piel en una reaccin inmunolgica mediata
PROTENAS DE ESTRS: (Shock trmico) y lesin celular. Se encuentran presentes en clulas normales participando en su metabolismo y protegindolas de daos en las lesiones isqumicas o txicas; estas molculas parecen ser esenciales para la supervivencia celular en los tejidos sometidos a una agresin. Ej. De estas protenas Hsp 70, Hsp 60 (chaperoninas) y ubiquitinas. ALTERACIONES SUBCELULARES EN LA LESIN CELULAR. Los procesos de lesin celular se asocian con alteraciones en los organelos celulares o en el citoesqueleto, algunas coexisten con la lesin letal, otras son formas ms crnicas de lesin celular y otras respuestas adaptativas que afectan a organelos celulares especficos. Tipos de alteraciones subcelulares: Lisosomas: Contienen enzimas hidrolticas que intervienen en la descomposicin del material fagocitado mediante los mecanismos de heterofagia o autofogia. Retculo Endoplsmico: (Induccin de hipertrofia). Aumenta de volumen y se produce mayor sntesis de enzimas para detoxificar frmacos (Barbitricos, alcohol, Ccl4). Mitocondrias: Disfuncin en la lesin celular aguda y alteran su morfologa y nmero en procesos patolgicos: Dficit nutricionales, tumores. Anomalas Citoesquelticas : Se produce por dao en los microtbulos, filamentos de actina fina. Filamentos de miosina gruesos y protenas contrctiles provocando deficiencias en la quimiotaxis fagocitosis, motilidad de esperma e inmovilizacin de los cilios del epitelio respiratorio. Las acumulaciones de filamentos se pueden observar en el cuerpo de Mallory y las protenas asociadas a los microtbulos en la enfermedad de Alzheimer. ENVEJECIMIENTO CELULAR Definicin: El envejecimiento celular puede representar la acumulacin progresiva con los aos de lesiones subletales que pueden conducir a la muerte celular o a una disminucin de la capacidad de la clula para responder a la lesin siendo multifactorial por el programa molecular endgeno de la senescencia celular adems de la exposicin a lo largo de la vida a influencias adversas.
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Funciones celulares que declinan con la edad. Fosforilacin oxidativa por las mitocondrias. Sntesis de ADN y ARN, de las protenas estructurales y enzimticas y los receptores celulares. Captacin de nutrientes. Reparacin de lesin cromosmica. Morfologa: Ncleos anormalmente lobulados e irregulares, mitocondrias vacuoladas pleomrficas, disminucin del RE y distorsin del aparato de Golgi. Acumulacin de pigmento lipofucsina. MUERTE TOTAL: Desde el punto de vista biolgico es la muerte de todas las clulas individuales que constituyen el cuerpo y no solamente la suspensin del latido cardaco o la respiracin. La muerte no se produce bruscamente sino de forma lenta y progresiva. Por lo tanto existe un primer tiempo en que se produce la muerte funcional y en un segundo tiempo la muerte de los tejidos. No todos los tejidos experimentan la muerte al mismo tiempo. Ej.: tejido nerviosos muere rpidamente, otros como el tejido muscular y el conjuntivo permanecen vitales por un tiempo mayor. ALTERACIONES FUNCIONALES Y ESTRUCTURALES EN LA MUERTE TOTAL: 1.- Falta de respiracin y latido cardaco. 2.- Algor mortis: enfriamiento del cuerpo, las partes expuestas como manos y cara: 4 min.-4 horas, tronco con ropa: 6-12 horas, la persona delgada ms rpido se enfra. 3.- Livor mortis: manchas cadavricas, zona declive que sale pasivamente al moverlo, pletrico: 20min-1 hora, anmicos: 1-4 horas. Completo a las 12 horas. 4.- Rigor mortis: rigidez cadavrica, primero hay flaccidez, despus hay rigidez que comienza por la mandbula hacia abajo 1-3 horas, se incrementa hasta las 12 horas y comienza a desaparecer hasta las 24 horas, mientras ms rpido comienza, ms rpido desaparece. 5.- Cambios oculares 6.- Descomposicin post mortem: enzimas en pncreas y estmago, 24-48 horas comienza a verse color verdoso en el abdomen por el sulfato de metahemoglobina y el sulfato de hierro. MUERTE ENCEFALICA: Este trmino se utiliza en casos de pacientes que presentan traumas craneoenceflicos, tumores cerebrales, hemorragias cerebrales, las cuales a pesar de que tienen una funcin cardiaca normal, el cerebro ya esta muerto. Por tanto la muerte y el paro cardaco ya no son siempre sinnimos. En estos casos donde existe la falta completa e irreversible de la funcin enceflica, debe de considerarse equivalente a la muerte, pues entraa necesariamente la muerte del resto del organismo ms tarde o temprano. Otras definiciones de muerte enceflica: Case irreversible de todas las funciones del encfalo o sea de los hemisferios cerebrales, del tallo enceflico y del cerebelo. Prdida irreversible de la conciencia (capacidad y contenido) a partir del anlisis del SN (sistema reticular) por ser la funcin ms integrativa del organismo y que provee los atributos humanos esenciales
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ALTERACIONES ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES EN LA MUERTE ENCEFALICA: ESTRUCTURALES: Macro: cerebro muy blando, puede desintegrarse al extraerlo, edematoso con aumento de peso, puede estar intensamente necrtico con reas de liquefaccin o puede ser circunscrito. Las reas ms afectadas son las circunvoluciones basales, sustancia gris, cerebelo y tallo cerebral. Micro: existen numerosos focos de necrosis con muerte y degeneracin neuronal seguida de autolisis. Es de notar la ausencia de reacciones reparativas alrededor de las lesiones. FUNCIONALES: Definen los criterios para su diagnostico: 1.- Existencia de dao estructural intratable. 2.- Excluirse intoxicaciones por drogas o encefalopatas metablicas tratables. 3.- Ausencia de hipotermia provocada previa. 4.- Ausencia de shock cardiovascular previo. El paciente debe tener durante un mnimo de 12 horas los siguientes sntomas y signos: 1.- Estado de coma profundo (ausencia de funciones cerebrales corticales) 2.- Ausencia de respiracin espontnea o apnea comprobada por 15 minutos 3.- Ausencia de reflejos de tallo enceflico (pupilas fijas y midriticas, reflejos oculoenceflicos, corneal, vestbulo ocular, nasofarngeo ausentes. 4.- Pueden conservarse respuestas a reflejos espinales. 5.- EEG plano o isoelctrico (silencio elctrico cerebral o inactividad elctrica cerebral) no actividad por encima de 2 microvolts. 30-60 min. Repetirlo a las 24 horas. 6.- Angiografa cerebral (no penetra la sangre al cerebro) 7.- Prueba de atropina negativa (EV 15 seg., 5, 10 y 15 min.; si hay incremento por 5 pulsos por minutos no hay muerte). 8.- Perodo de observacin durante 30 minutos y a las 6 horas nuevamente. 9.- Pruebas confirmatorias para un diagnostico precoz (EEG opcional, Potenciales evocados y Electroretinograma) Como la determinacin de este tipo de muerte conlleva a la suspensin de una terapia intensiva y maniobras de resucitacin y el posible uso de rganos para trasplante, es necesario que la misma se haga utilizando un criterio cuidadoso y especfico, por ello hay que hacer el anlisis del paciente con intervalos de 6-8 horas, 3 veces el grupo de pruebas establecidas (Potenciales evocados y EEG). Actualmente se establece el diagnostico en 4 horas. ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE: En 1972 la revista The Lancet lo public por 1era vez. Es una condicin clnica caracterizada por inconsciencia con preservacin total o parcial de las funciones del tallo y el hipotlamo. Los pacientes pueden estar 1-3 meses inconscientes en observacin y despertar parcialmente a los 22 meses, a los 6 aos inclusive. No puede homologarse con la muerte enceflica y resulta una controversia biotica internacional actualmente y constituira un atentado contra la dignidad del ser humanos si se considerara igual a la muerte enceflica.
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BIOETICA: Sistema de conocimientos que estudia interdisciplinariamente los problemas creados en el marco del progreso cientfico-tcnico en el rea biolgica y mdica y su repercusin en la sociedad y sus sistemas de valores. Humaniza a la Medicina y ayuda a todos los pacientes. PRINCIPIOS DE LA BIOETICA: 1.- Beneficencia: Hacer el bien, prevenir el mal. Maximizar los posibles beneficios y minimizar posibles daos y equivocaciones a los pacientes y familiares o personas ligadas al paciente. 2.- Autonoma: Capacidad de autogobierno de los seres humanos, autodeterminacin (informacin previa y consentimiento informado, integridad fsica, psquica y social del individuo). Nacer con dignidad, vivir, morir con dignidad y regulacin de la reproduccin con dignidad. Eutanasia: Dejar de vivir. Puede ser: Activa (suicidio asistido) y Pasiva (retirar soporte mdico) tica al final de la vida: rganos para transplante, vida artificial, disposicin o actitud ante la muerte, cuidados del paciente moribundo, prolongar la vida, eutanasia. 3.- Justicia: Tratar de forma semejante a los pacientes que comparten una caracterstica y de forma diferente a los otros que no sean partcipes del rasgo en cuestin. BIBLIOGRAFIA: 1. Colectivo de autores cubanos. Elementos de Anatoma Patolgica. Pg. 53 - 58, 63 - 105. 1982 2. Robbins S.L. Patologa Estructural y funcional. 1988, Tomo I. Pg. 2 - 25, 35 - 36 3. Robbins S.L. Patologa Estructural y funcional. 1999. Pg. 7 - 8, 10 - 12, 16 - 22, 27 - 30. 4. Robbins S.L. Patologa Estructural y funcional. 2000, Mc Graw-Hill Interamericana de Espaa. SAU. 6ta ed, Pg. 2 -30, 41-43. 5. Anderson. Pathology. 1980, London. Tomo I, Pg. 24. 46 - 53 6. Anderson. Pathology. 1980, London. Tomo II, Pg. 1119. 7. Anderson T R. Patologa de Muirs. Compendio de Anatoma Patolgica y Patologa General. 8 ed. La Habana: Ed. Cientfico Tcnica; 1987 8. Acosta. Biotica desde una perspectiva cubana. 1997, Pg. 25-36, 228-245. 9. Rev Cub Med Vol. 30 no 3, sep-dic, 1991. 10. Colectivo de profesores del Departamento de Anatoma Patolgica. Planes de clases de las conferencias. Escuela Latinoamericana de Medicina. 2002 11. Goti Parada M A, Rubio Bernal E, Lpez Vergara M, Arribas Llpiz I, Vidal Aldana M. Apoptosis. Material complementario. Departamentos de Anatoma Patolgica y Bioqumica. Escuela Latinoamericana de Medicina. 2004 12. Ros Rodrguez J J, Goti Parada M A, Ferrer Rodrguez M A, Arriba Llpiz I. Criterios para el diagnstico de muerte total y muerte enceflica. Material complementario. Departamento de Anatoma Patolgica. Escuela Latinoamericana de Medicina. 2004 13. Ros Hidalgo N. Patologa General. Libro de texto y digital. Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun. 2001. 14. Ros Hidalgo N. General Pathology. Teaching material. Collage of Health Sciences. Mekelle University. Ethiopia. 2003 15. http://www.medlib.med.utah.edu/webpath/html. 16. http://www.med.eucic.edu/histo/medium/atlas/index.html. 17. http://www.kumc.edu/instruction/medicine/pathology/ed/ html.
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AUTOEVALUACIN TEMA: Dao y muerte celular. SUMARIO: Dao celular reversible e irreversible. Concepto. Etiologa. Patogenia. Cambios morfolgicos al microscopio electrnico y de luz. Cambios reversibles (antiguas degeneraciones): Concepto. Variedades. Etiopatogenia. Morfologa. Evolucin. Necrosis: Concepto. Variedades. Etiopatogenia. Morfologa. Evolucin. Apoptosis. Concepto. Etiopatogenia. Morfologa. Ejemplos. Muerte total. Concepto. Signos reales de la muerte. Muerte enceflica. Concepto. Morfologa. Criterios para el diagnstico. PREGUNTAS 1.- Defina el dao celular, relacionndolo con la adaptacin celular y el concepto de homeostasis normal. a) Menciones causas de dao celular y ponga ejemplos. b) Qu tipos de dao o lesin celular pueden producirse, atendiendo a la intensidad del estmulo o agresin? 2.- Paciente que presenta trastornos del equilibrio hidromineral por estado de shock constatndose poco antes de la muerte cifras bajas de potasio en sangre (hipopotasemia). Se realiza la necropsia: a) Qu lesin espera usted encontrar a nivel del rin de este paciente y cual es la patogenia de la misma? b) En qu otros estados patolgicos puede observarse esta lesin y diga en qu otros rganos puede observarse la misma? c) Cules seran las caractersticas macroscpicas que presentaran los riones de este paciente? d) Cules seran las caractersticas microscpicas? e) Si observamos esta lesin al microscopio electrnico cules seran las alteraciones ultraestructurales que observaramos a nivel de las clulas? f) Cmo hara usted el diagnstico diferencial de esta lesin con la tumefaccin celular desde el punto de vista morfolgico? g) Qu caractersticas microscpicas tendra el rin del paciente si no muere y realizamos una biopsia cuando las cifras de potasio son normales? Argumente su respuesta. 3.- Paciente alcohlico que presenta al examen fsico un hgado que rebasa 4 cms del reborde costal (hepatomegalia) y se le realiza una biopsia heptica: a) Qu lesin espera usted encontrar en el hgado de este paciente? Qu concepto usted tiene de la misma? Cules son los rganos que con mayor frecuencia se afectan? b) En el caso de esta paciente que es un alcohlico Cul es el mecanismo por el cual se acumula grasa en el hepatocito? En qu otro estado se puede acumular grasa por este mecanismo? c) Diga las caractersticas macroscpicas de un hgado graso. d) Diga las caractersticas microscpicas. e) Explique que usted cree que pasar a nivel heptico si este paciente cumple el tratamiento impuesto y deja de ingerir bebidas alcohlicas y al cabo de 9 meses se le repite la biopsia, argumente su respuesta.
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f) Qu pasar en el caso de que el paciente haga todo lo contrario, no asista a la consulta y al cabo de 2 aos se le repitiera la biopsia, argumente su respuesta. g) Explique la patogenia de un hgado graso en el transcurso de una intoxicacin por tetracloruro de carbono. h) Cules seran las caractersticas macroscpicas y microscpicas? i) Explique el diagnstico diferencial de una vacuola clara intracitoplasmtica a nivel de la clula.
4.- Paciente de 9 meses de edad ingresado en un hospital de un pas del 3er mundo (subdesarrollado) que presenta una difteria y que fallece, se le realiza la necropsia: a) Qu lesin espera usted encontrar en el corazn de este paciente? Cmo se observa la misma desde el punto de vista morfolgico? b) Usted cree que podemos observar esta lesin tambin a nivel heptico? Explique el mecanismo o la causa por la que se produce o puede producirse tambin un hgado graso en un paciente con una difteria. 5.- Paciente que presenta parasitismo intestinal intenso con marcada palidez cutneo-mucosa y cifras bajas de hemoglobina (anemia): a) Cree usted que el corazn de este paciente puede presentar alguna lesin morfolgica? Cul? Describa las caractersticas macroscpicas y microscpicas. b) Cree usted que este paciente puede presentar una insuficiencia cardiaca producto de esta lesin? Argumente su respuesta. c) Si a este paciente se le impone tratamiento antiparasitario y sus cifras de hemoglobina se normalizan, que usted espera que se produzca a nivel del corazn? Argumente su respuesta. d) Adems de en los casos de anemias, existen otras causas que producen la hipoxia en os tejidos y son capaces de producir dao celular. Explique las mismas. e) Explique como los agentes fsicos actan produciendo dao celular. 6.- Tcnico de Rayos X que asiste al policlnico laboral y el mdico dictamina que debe ser separado de su puesto de trabajo por 6 meses pues su examen fsico y complementarios indican que ha recibido un exceso de radiaciones. a) Cree usted que esta conducta es correcta? Argumente su respuesta. b) Cul es el mecanismo por el cual las radiaciones ionizantes son capaces de producir dao celular?
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7.- Paciente de 45 aos de edad, que padece de la tensin arterial y de trastornos cardiacos (cardiopata isqumica) que viene al cuerpo de guardia con dolor precordial intenso, sudoracin, se realiza ECG y se diagnstica infarto del miocardio agudo, ingresndose en sala de Medicina, donde evoluciona con complicaciones y a los 3 das fallece independientemente del tratamiento intensivo que le fue impuesto, se realiza necropsia: a) Diga que tipo de dao celular se encontrar en el corazn del paciente y las caractersticas morfolgicas macroscpicas. b) Describa las alteraciones microscpicas en el corazn. c) Si este paciente fallece en el cuerpo de guardia con menos de 6 horas de comenzado el cuadro clnico que lesiones usted encontrara en el corazn. Argumente su respuesta. d) Si el paciente es dado de alta a las 2 semanas del ingreso con evolucin satisfactoria, cmo estar el corazn del mismo desde el punto de vista morfolgico en esta etapa?
8.- Paciente de 70 aos de edad, aterosclertico que sufre prdida del conocimiento, trastornos de la motilidad y sensibilidad en el hemicuerpo izquierdo, que ingresa en sala de Medicina con el diagnstico de Accidente vascular Enceflico de tipo trombtico y que a pesar del tratamiento fallece a la semana de ingreso, realizndose la necropsia: a) Diga que tipo de dao celular se encontrar en el cerebro del mismo y como se produce este. b) Caractersticas macroscpicas de la lesin cerebral. c) Caractersticas microscpicas de la lesin cerebral. 9.- Paciente de 40 aos de edad, alcohlico crnico que ingresa con un cuadro abdominal agudo, dolor en barra en el abdomen en sala de Ciruga, se diagnstica una pancreatitis aguda hemorrgica y aunque se impone tratamiento adecuado, fallece a los 4 das del ingreso. a) Seale que tipo de dao celular esperara usted encontrar en el pncreas del paciente y explique su patogenia. b) Describa las alteraciones morfolgicas macroscpicas y microscpicas del pncreas. 10.- Paciente de 35 aos de edad con el diagnstico confirmado de Tuberculosis pulmonar, que no realiza el tratamiento indicado de tipo ambulatorio por su mdico de familia y que se complica por lo que ingresa en sala de Infeccioso, donde tras una evolucin trpida fallece. a) Diga que tipo de dao celular esperara usted encontrar en los pulmones y cul microorganismo lo produce. b) Describa las alteraciones morfolgicas macroscpicas y microscpicas de los pulmones afectados.
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DAO CELULAR
11.- Paciente de 70 aos de edad con el diagnstico de una Aterosclerosis generalizada severa que fallece por una Bronconeumona, en la necropsia se encuentra adems una oclusin de su arteria renal derecha de origen aterosclertico con un infarto renal derecho reciente. a) Diga que tipo de dao celular esperara usted encontrar en el rin. b) Describa las alteraciones morfolgicas macroscpicas y microscpicas del rin. c) Seale las alteraciones generales que se encuentran en el dao irreversible a nivel nuclear d) Cmo se observaran las lesiones ultraestructurales del dao celular irreversible a nivel celular? 12.- Paciente de 70 aos de edad con antecedentes de cardiopata isqumica, que vive solo y que es encontrado fallecido por un familiar, se llama al mdico de familia para que confirme el diagnstico y confeccione el certificado de defuncin, al conversar con los familiares le explica que opina haya fallecido de un infarto del miocardio, lo cual debe ser confirmado por la necropsia, pero que result evidente para l, al efectuar la inspeccin del cadver, que el mismo tena aproximadamente 12 horas de fallecido. a) En que criterios considera usted se habr basado el mdico para emitir esta afirmacin? b) Argumente acerca de la responsabilidad del mdico cuando debe certificar la muerte de un paciente: Consideraciones humanas y ticas. 13.- Paciente de 68 aos de edad que fallece en su casa de noche mientras dorma, los familiares lo encuentran en ese estado al amanecer y llaman al mdico de la familia, el cual lo atenda por Hipertensin arterial y Diabetes Mellitus, cuando el mismo llega ante el cadver, le manifiesta a la familia que tiene aproximadamente menos de 4 horas de fallecido a) En que criterios considera usted se habr basado el mdico para plantear esto? 14.- Paciente de 30 aos de edad que sufre trauma craneal severo por accidente automovilstico, es ingresado en un estado de gravedad extrema en sala de terapia intensiva y a pesar del tratamiento cae en estado de coma profundo que mantiene durante una semana, en la entrevista el mdico de asistencia le explica a los familiares que el paciente presenta una muerte enceflica. a) Defina la muerte enceflica. b) Diga que criterios funcionales debi utilizar el facultativo para emitir su diagnstico. c) Describa las alteraciones morfolgicas macroscpicas y microscpicas que debe presentar el encfalo del paciente. d) Cul es la diferencia entre muerte enceflica y muerte total? e) Haga algunas consideraciones en relacin con la muerte enceflica y los trasplantes de rganos. f) Aspectos ticos de la muerte enceflica. 15.- Se le realiza a una paciente menopusica histerectoma con anexectoma por fibroma uterino y al examinar los ovarios el patlogo plantea encontrar cambios apoptticos en los mismos. a) Puede usted definir la apoptosis? b) Qu cambios morfolgicos microscpicos deben existir en los ovarios de la paciente? c) Conoce usted otros estados patolgicos o fisiolgicos donde puedan observarse estos cambios? d) Menciones las diferencias entre la necrosis y la apoptosis.
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INFLAMACION
CAPITULO IV
PROCESO INFLAMATORIO. INFLAMACION AGUDA. INFLAMACION: Respuesta activa de defensa del organismo a un dao tisular con la produccin de reacciones nerviosas, vasculares, humorales y celulares a nivel del tejido lesionado. De ella lo ms importante es la reaccin de los vasos sanguneos, precisamente el proceso inflamatorio surge cuando en el desarrollo biolgico surgen los vasos sanguneos (en los invertebrados que carecen de sistema vascular, existe respuesta de defensa como englobamiento, etc. y no desarrollan respuesta inflamatoria). (Fig. No 1) Reaccin del tejido vivo vascularizado ante una agresin local (Robbins).
Fig. No 1. Inflamacin Por tanto el terreno de la respuesta inflamatoria es: 1.- Vasos sanguneos: Plasma y clulas sanguneas (granulocitos o leucocitos y plaquetas) 2.- Tejido conectivo que lo rodea: Clulas (fibroblastos y clulas cebadas) y sistema extracelular (colgeno, elastina y membrana basal) La respuesta inflamatoria si bien es un mecanismo de defensa puede ser perjudicial, de ah la existencia de los antinflamatorios que controlan y modifican la respuesta inflamatoria. Es necesario definir algunos trminos antes de describir las caractersticas de la inflamacin: EXUDADO: Salida de lquido, protenas y clulas de la sangre desde el sistema vascular hasta el tejido intersticial o las cavidades del organismo. Es un lquido extravascular de carcter inflamatorio que presenta una concentracin elevada de protenas, abundantes restos celulares y un peso especfico superior a 1.020,
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TRASUDADO: Es un liquido con bajo contenido en protenas y un peso especfico inferior a 1.012. Es esencialmente un ultrafiltrado del plasma y se debe a un desequilibrio hidrosttico a travs del endotelio vascular. EDEMA: Es un exceso de fluido en el tejido intersticial o en las cavidades serosas, este fluido puede ser un exudado o un trasudado. PUS: Exudado de origen inflamatorio rico en leucocitos (la mayor parte neutrfilos) y en restos de clulas parenquimatosas. INFLAMACION SEGN EL TIEMPO DE DURACIN: Inflamacin aguda y crnica. INFLAMACION AGUDA: Duracin breve, minutos hasta 1 2 das. Las modificaciones anatmicas principales son vasculares y exudativas. Se produce marcada congestin vascular y produccin de lquido y protenas y elementos celulares que emigran (neutrfilos, macrfagos y escasos linfocitos). Desde el punto de vista morfolgico y clnico se caracteriza por: 1.- y 2.- Calor y Rubor, por la vasodilatacin y aumento de la vascularizacin. 3.- Tumor por la formacin de exudado inflamatorio. 4.- Dolor por la participacin de fibras nerviosas -Esto fue descrito por Celso, escritor romano, no mdico en el siglo I ADC (30 AC-38 DC) y an estn vigentes. -John Hunter en el 1793 la llam reaccin inespecfica y no inflamacin. -Virchow describi un 5to signo: impotencia funcional, cuando habl de la Patologa Celular. -Julius Cohnheim en 1839-1884 la describi microscpicamente. -Elie Metchinkoff describi la fagocitosis. -Thomas Lewis describi los mediadores qumicos. Debe destacarse la gran frecuencia con que diariamente se produce inflamacin aguda en diversos rganos y tejidos (amigdalitis aguda, apendicitis aguda, etc.) MECANISMO DE PRODUCCION: Se producen una serie de acontecimientos sucesivos y simultneos: Cambios vasculares o hemodinmicos. Cambios en la permeabilidad de los vasos. Liberacin de mediadores qumicos. Fenmenos leucocitarios. Formacin de exudado inflamatorio. CAMBIOS HEMODINAMICOS: 1.- Inicialmente vasoconstriccin ligera. 2.- Vasodilatacin con aumento del riego sanguneo (calor y rubor) 3.- Aumento de la permeabilidad vascular con salida de lquido rico en protena hacia el espacio extravascular, por accin de mediadores qumicos (histamina, cininas) producindose un elentecimiento del flujo sanguneo y estasis. 4.- Aglomeracin de hemates en forma de pilas de monedas. 5.- Orientacin perifrica de los leucocitos en los capilares (marginacin leucocitaria). (Fig. No 2)
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Fig. No 2 Alteraciones vasculares de la inflamacin aguda MEDIADORES QUIMICOS: Los mediadores qumicos son la causa de los acontecimientos de la inflamacin aguda. Principios Generales a todos los mediadores qumicos. Se originan del plasma estn presente en forma precursora. Se originan de las clulas secuestrados en grnulos intracelulares que deben ser secretados o sintetizados de nuevo. Principales clulas que secretan o sintetizan mediadores qumicos (plaquetas, neutrfilos, monocitos, macrfagos y clulas cebadas). Un mediador qumico: a) Puede estimular la liberacin de mediadores por parte de las propias clulas diana. b) Pueden actuar sobre unas pocas y mltiples tipos de clulas a la vez y su efecto ser diferente. c) Duran poco tiempo despus de activada. d) La mayor parte produce efectos perjudiciales. Tipos de mediadores qumicos: 1.- Aminas vasoactivas: a) Histamina (clulas cebadas, basfilas y plaquetas) producen dilatacin arteriolar, constriccin de arterias y aumento de la permeabilidad de las vnulas. b) Serotonina: almacenada en clulas cebadas de ratas y ratones, en plaquetas y clulas enterocromafines.
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2.- Proteasas plasmticas: a) Sistema del complemento: C5a y C3a aumentan la permeabilidad vascular, dan vasodilatacin, actan en la quimiotaxis (C5a) y causan adhesin en la fagocitosis. b) Cininas, Bradicinina: Aumentan la permeabilidad vascular, contraccin del msculo liso, vasodilatacin y dolor. c) Sistema de coagulacin: Factor Hageman incrementa la permeabilidad, trombina incrementa la adhesin. 3.- Metabolitos del cido araquidnico: a) Tromboxano, leucotrienos C4, D4, E4: vasoconstriccin. b) Prostaglandinas: Vasodilatacin, fiebre y dolor. c) Leucotrienos C4, D4, E4: aumentan la permeabilidad vascular d) Leucotrieno B4: quimiotaxis. 4.- Factor activador de plaquetas: vaso y bronquio constriccin, a concentraciones bajas induce vasodilatacin e incrementa la permeabilidad vascular. 5.- Citocinas: linfocitos y macrfagos activados. Quimiotaxis por activacin leucocitaria. 6.- Oxido Ntrico: distiende el msculo liso de las paredes vasculares, reduce la agregacin y adhesin plaquetaria. Vasodilatacin y citotoxicidad. 7.- Constituyentes lisosmicos de los leucocitos: grnulos especficos y azurfilos. Proteasas cidas y neutras. 8.- Radicales libres derivados de O2. 9.- Otros: neuropptidos, factor de crecimiento derivado de plaquetas y transformador del crecimiento beta. RESUMEN DE LOS MEDIADORES: a) Incremento de la permeabilidad: Histamina, anafilotoxina (C3a y C5a) Bradicininas, leucotrienos (C, D, E) y FAP. b) Quimiotaxis: fragmento C5a, productos bacterianos, Interleuquina IL-8, productos de lipoxigenasa (LTB4). c) Edema, vasodilatacin, dolor y fiebre: Prostaglandinas. d) Dolor: Bradicininas e) Fiebre: ILI, ILF, FMT f) Interaccin endotelio-leucocitos y reaccin fase aguda: interleucina 1 y factor de necrosis tumoral. g) Destruccin tisular: productos lisosomales de PMN y macrfagos y radicales libres de O2. h) Vasodilatacin y toxicidad: Oxido ntrico. MECANISMOS POR LOS CUALES ATRAVIESAN LAS CELULAS SANGUINEAS EL ENDOTELIO EN LA INFLAMACION: 1.- Contraccin de las clulas endoteliales con ensanchamiento de las uniones intercelulares y formacin de aberturas intercelulares. Dura 15-30 minutos. Proceso reversible, activado por la histamina, bradicinina, leucotrieno. Respuesta inmediata transitoria. Afecta vnulas de 20-60 micras de dimetro. 2.- Reorganizacin del citoesqueleto y de los mecanismos de unin intercelular (retraccin del endotelio). Activado por citocinas, factor necrosis tumoral, interfern gamma. Proceso reversible. Demora 4-6 horas en aparecer y dura 24 horas ms o menos.
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3.- Lesin endotelial directa con necrosis y despegamiento de las clulas endoteliales. (Lesiones necrotizantes). Respuesta inmediata sostenida: Afecta vnulas, capilares y arteriolas. Se inicia enseguida, posterior a la lesin. Filtracin prolongada retardada: Afecta vnulas y capilares, comienza 2-12 horas y dura horas o das. Se ve en lesiones trmicas, rayos X, rayos ultravioleta. 4.- Lesin endotelial mediada por leucocitos: se ve al inicio de la inflamacin por liberacin de O2 txico y enzimas proteolticas. 5.- Filtracin a travs de los capilares en vasos neoformados en zonas de regeneracin (angiognesis), hay permeabilidad hasta que las yemas se diferencian. 6.- Aumenta la transcitosis: vesculas y vacuolas pasan a travs del citoplasma constituyendo canales que se conectan entre si y se localizan en uniones intercelulares (organelos vesiculovacuolares) FENOMENOS LEUCOCITARIOS: Mediante ellos el organismo logra que a nivel del sitio de lesin se produzca un acumulo de neutrfilos y macrfagos capaces de actuar sobre el agente lesionante mediante la fagocitosis o eliminacin de enzimas. 1.- Marginacin: A medida que disminuye la velocidad del flujo sanguneo, en la fase inicial de la inflamacin, se incrementa la permeabilidad vascular y los leucocitos que normalmente ocupan la parte central del flujo vascular acompaando a los eritrocitos, son desplazados hacia la periferia ponindose en contacto con el endotelio vascular por los acumulos o pilas de moneda de los eritrocitos. 2.- Rodamiento: Los leucocitos de forma individual y en filas se colocan sobre el endotelio y se adhieren de forma transitoria, aqu actan la Selectina P, L y E. 3.- Pavimentacin o adhesin: Los leucocitos posteriormente se adhieren firmemente en el endotelio en algn otro punto al primero donde se adhirieron al inicio en la fase de rodamiento y revisten o tapizan el endotelio. 4.- Migracin: Los leucocitos dirigen seudpodos hacia las uniones de las clulas endoteliales, se introducen apretadamente y se sitan entre la clula endotelial y la membrana basal, despus atraviesan la membrana basal y salen al espacio extravascular. Estos fenmenos estn determinados por la fijacin de molculas complementarias de adhesin a la superficie de los leucocitos y clulas endoteliales y los mediadores qumicos, factores quimiotcticos y citocinas que influyen en este proceso modulando la reaccin. Los receptores de adhesin son: a) Selectina: ELAM-1 (endotelio), P-Selectina y GMP140 (endotelio y plaquetas), L-Selectina o LAM-1 (leucocitos). b) Inmunoglobulinas: ICAM-1 o molcula de adhesin intercelular -1. VCAM-1 o molcula de adhesin vascular-1 c) Integrinas de leucocitos: Integrina Beta2 LFA-1 y MAC-1 para ICAM-1, Intgegrina Beta 1 VLA-4 para VCAM-1
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La diapdesis leucocitaria al igual que el incremento de la permeabilidad vascular se produce predominantemente en las venulas, excepto pulmones. Los neutrofilos tienen una vida corta salen a las 6-24 horas y desaparecen a las 24-48 horas, los monolitos salen a las 24-48 horas. 5.- Quimiotaxis: Migracin unidireccional de los leucocitos hacia el foco de lesin mediante locomocin orientada segn gradiente qumico, todos los granulocitos responden a esto, los monocitos tambin y en menor grado los linfocitos. En el foco de lesin existen factores quimiotcticos (productos bacterianos, complemento, etc.) que reacciona con los receptores de las membranas celulares de los leucocitos. Agentes quimiotcticos: a) Exgenos: productos bacterianos. b) Endgenos: Componentes del sistema del complemento: C5a Productos de la va de la lipoxigensa: leucotrieno B4 Citocinas: IL-8 Los factores quimiotcticos activan la locomocin por el calcio citoslico, protenas reguladoras de la actina, miosina y tambin la activacin leucocitaria: metabolitos del cido araquidnico, degranulacin y secrecin de enzimas lisosomales y activacin del estallido oxidativo y modulacin de las molculas de adhesin leucocitaria. Cebamiento: Fenmeno recin descubierto en la activacin de los linfocitos que es incremento de la velocidad e intensidad de la actividad leucocitaria por exposicin a la citosina, FNT (factor de necrosis tumoral) 6.- Fagocitosis: Los neutrofilos y macrfagos desarrollan su accin de defensa; los neutrofilos funcionan mediante la liberacin de enzimas lisosmicas y los macrfagos por su gran capacidad fagocitaria, constituyen la principal clula de limpieza y pueden inclusive fusionarse formando clulas gigantes. (Fig. No 3) Los pasos de la fagocitosis son: a) Reconocimiento y contacto con la partcula que va a ser digerida antes necesitan ser recubiertas por factores naturales u opsoninas, que se unen a receptores de los leucocitos: Fragmento Fc de la IgG, opsonina ms importante. Fragmento opsnico de C3, C3b b) Englobamiento: el citoplasma emite seudpodos que rodean la partcula que va a ser fagocitada hasta que la partcula queda incluida en el fagosoma, la membrana de la vacuola se fusiona con los grnulos lisosomales. c) Destruccin o degradacin: la destruccin de las bacterias se consigue por mecanismos dependientes del O2 (metabolismo derivados del O2 en estallido oxidativo y por protenas bactericida pro incremento de la permeabilidad, la lisozima, lactoferrina, protena bsica principal, defensinas. Se liberan productos leucocitarios: enzimas lisosomales, metabolitos activos del O2 y productos del metabolismo del cido araquidnico (prostaglandinas y leucotrienos)
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Fig. No 3 Fenmenos leucocitarios de la inflamacin EXUDADO INFLAMATORIO: (Fig. No 4 y 5) Se produce a nivel del foco de lesin, por incremento de la permeabilidad vascular con salida de lquido del espacio intra al extravascular y que contiene protenas y elemento formes de la sangre: a) Liquido: plasma donde estn en suspensin las protenas. b) Celular: constituido por leucocitos de la sangre y otros elementos celulares de los tejidos. Su composicin vara segn agente causal y tipo de tejido: PMN y macrfagos en proceso agudo.
Fig. No 4 Apendicitis aguda
Fig. No 5 Infiltrado inflamatorio de neutrfilos y macrfagos dentro de la capa muscular de la apndice
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INFLAMACION CRONICA. La inflamacin crnica se considera que es una inflamacin de duracin prolongada (semanas o meses) en la que se puede observar simultneamente signos de inflamacin activa, la destruccin tisular e intentos de curacin. Puede evolucionar desde un cuadro de inflamacin aguda, pero con frecuencia se inicia de forma insidiosa, como una respuesta solapada de baja intensidad, a menudo asintomtica. Se observa en: -Infecciones persistentes: TB, hongos, treponema pallidum (sfilis). Patogenicidad baja e inducen reaccin inflamatoria e hipersensibilidad retardada. -Exposicin prolongada a agentes potencialmente txicos endo o exgenos: Silicosis, Aterosclerosis. -Enfermedades autoimmunes: artritis reumatoides, Lupus eritematoso sistmico. INFLAMACION CRONICA: (Fig. No 6) Respuesta proliferativa fibroblstica no exudativa. Caracterizada por: 1.- Infiltracin de clulas mononucleares: macrfagos, linfocitos y clulas plasmticas. 2.- Destruccin celular inducida por clulas inflamatorias. 3.- Intentos de reparacin mediante sustitucin por tejido conjuntivo: a) Angiognesis: proliferacin de vasos sanguneos de pequeo calibre. b) Fibrosis.
Fig. No 6 Inflamacin crnica MECANISMOS DE LA INFLAMACION CRONICA: El macrfago es la prima donna de la inflamacin crnica. Es uno de los componentes del Sistema Mononuclear fagoctico: SMF o Sistema Retculo Endotelial: SRE, que est constituido por clulas procedentes de la mdula sea (monocitos de la sangre que duran 1 da y macrfagos de los tejidos que duran varios meses). En la inflamacin aguda el macrfago desaparece cuando es posible eliminar el agente irritante, por destruccin o porque se moviliza a vasos y ganglio linfticos.
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En la inflamacin crnica existen 3 mecanismos para que se acumulen los macrfagos: (Fig. No 7) 1.- Refuerzo continuado de monocitos procedentes de la circulacin: por las molculas de adhesin y factores quimiotcticos: C5a, citocinas, IL-8 quemocinas, factor de crecimiento y fibronectina. Ocurre el reclutamiento. 2.- Divisin: ocurre proliferacin local de macrfagos. Se ve en los ateromas. 3.- Inmovilizacin de macrfagos en zona de la inflamacin por citocinas (factor inhibidor de macrfagos y lpidos oxidados) El macrfago desempea un papel clave por el gran nmero de sustancias biolgicamente activas que puede producir: (Fig. No 8) a) Lesin tisular: metabolitos txicos del O2, factores quimiotcticos para neutrfilos, factores de coagulacin, proteasas, metabolitos del acido araquidnico. xido ntrico. b) Fibrosis: Factores de crecimiento: PDGF: factor de crecimiento derivado de plaqueta, FGF: factor de crecimiento de los fibroblastos, TGF: factor transformador del crecimiento); citocinas fibrognicas, factores de angiognesis, colagenasa de remodelaje. Este impresionante arsenal de mediadores hace de los macrfagos poderosos aliados para la defensa del organismo frente a los invasores, aunque todo este armamento tambin puedes ser la causa de lesiones tisulares considerables, en los casos en los que son activados inadecuadamente, por tanto la destruccin tisular es una de las caractersticas de la inflamacin crnica. Los linfocitos tambin estn presentes en la inflamacin crnica; se movilizan tanto en las reacciones inmunitarias como no inmunitarias. Los linfocitos T y B utilizan distintas molculas de adhesin y mediadores qumicos (citocinas) para migrar hacia la zona de inflamacin. Presentan reaccin recproca con macrfagos: (Fig. No 9) (Fig. No 10 y 11) -Los linfocitos se activan por contacto con Ag. -El linfocito activado secreta linfocina. -La Linfocina estimula al macrfago mediante la interfern gamma (IFN-). -La citocina producida por los macrfagos activados actan sobre el linfocito. Esta es la base de la reaccin inflamatoria.
Fig. No 7 Mecanismos para la acumulacin de macrfagos

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Fig. No 8 Macrfagos activado y sustancias que producen
Fig. No 9 Interaccin macrfagos-linfocitos Clulas plasmticas: elaboran Ac contra Ag que persiste en la zona inflamatoria o contra componentes celulares alterados. Eosinfilos: reaccin inmunitarias mediada por IgE, infestacin parasitaria, presentan capacidad de fagocitosis y pueden ser activados. Polimorfonucleares (PMN) puede haber por persistencia de bacterias, mediadores de macrfagos o de clulas necrticas.
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FACTORES QUE MODIFICAN LA REACCION INFLAMATORIA: Factores relacionados con el agente causal: 1.- Extensin de la lesin: es evidente que las lesiones pequeas desencadenan menos reaccin inflamatoria que las grandes. Condicionan la extensin del dao un conjunto de influencias que incluyen: cantidad, penetracin, resistencia a la neutralizacin, potencia patgena del agente invasor. Esta ltima variable entraa por Ej.: la virulencia de los agentes biolgicos, la toxicidad de los frmacos y agentes qumicos y la citotoxicidad y penetracin de la energa radiante. 2.- Persistencia o duracin de la lesin: Esta condicionada tambin a la naturaleza del agente atacante. Un pinchazo con un alfiler desencadena una ligera reaccin inflamatoria, pero si el pinchazo es con una astilla de madera, que no se extrae, la reaccin inflamatoria es persistente. Los agentes biolgicos resistentes condicionan una respuesta inflamatoria ms prolongada que aquellos que son susceptibles a tratamiento. Algunos microorganismos resistentes a la fagocitosis o cuando han sido fagocitados, viven dentro de los macrfagos y persiste la reaccin inflamatoria, como en la lepra. De esta manera la aparicin de resistencia microbiana a los antibiticos influye en la persistencia del agente y la duracin y gravedad de la respuesta inflamatoria. Factores relacionados con el husped: Los ms importantes son: 1.- Edad: generalmente se seala que todas las respuestas inflamatorias y reparativas son ms lentas en ancianos que en jvenes, determinado por el riego vascular. 2.- Estado nutricional: el dficit de protenas y de Vit C enlentecen la respuesta inflamatoria y reparativa. 3.- Trastornos hematolgicos: dependientes de deficiencia de neutrfilos y ditesis hemorrgica, modifican la calidad de la respuesta inflamatoria. En los dficit de neutrofilos: leucemia, pancitopenia, agranulocitosis, los enfermos se tornan susceptibles a enfermedades bacterianas y son incapaces de dominarlas. 4.- Inmunidad: los mecanismos inmunolgicos desempean un papel importante en la fase inflamatoria de la respuesta de al lesin. Ej.: Anticuerpos naturales y adquiridos. 5.- Diabetes mellitus: ms susceptibles a TB, micosis, infecciones cutneas y urinarias. 6.- Hormonas: las hormonas esteroideas adrenales (cortisona, hidrocortisona) tienen efecto antiinflamatorio, que bloquean o retardan la respuesta inflamatoria. 7.- Suficiencia del riego sanguneo: la vascularizacin del foco lesionado es un factor fundamental en la respuesta inflamatoria. 8.- Tejido donde ha ocurrido la lesin: se ver en detalle en el epgrafe de la clasificacin de la inflamacin segn la localizacin. Hemos visto la importancia del proceso inflamatorio en general como mecanismo de defensa, pero debemos destacar que este proceso puede ser tambin responsable de muchos de los sntomas y complicaciones de numerosas enfermedades. Por ejemplo: en la TB la necrosis hstica y el exudado inflamatorio ocasionan la formacin de cavidades. En la difteria un exudado fibrinoso espeso, obstruye la porcin alta de las vas respiratorias. Los mbolos mltiples en la endocarditis bacteriana estn constituidos por fibrina, bacterias y clulas inflamatorias, en la reparacin de la misma pueden ocurrir cicatrices deformantes y bridas fibrosas que limitan la movilidad y funcin de las vlvulas cardacas. Afortunadamente estos resultados constituyen ms bien la excepcin y no en la regla en las inflamaciones.
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PAPEL DEL SISTEMA LINFATICO Y EL SMF EN LA INFLAMACION: Estos sistemas constituyen lneas secundarias de defensa que se ponen en accin siempre que la reaccin inflamatoria local no detiene y neutraliza la lesin. El sistema linftico filtra y limpia los lquidos extravasculares. Los vasos linfticos en proceso inflamatorio no se colapsan, conservan su permeabilidad y primero se llenan con lquido rico en protenas, leucocitos y restos celulares, despus el fibringeno se convierte en fibrina, por el desarrollo de la necrosis y se obstruyen los vasos linfticos. Puede haber linfangitis (propagacin del foco de lesin a estructuras secundarias por inflamacin de vasos linfticos), linfadenitis (inflamacin de los ganglios regionales de drenaje). En los ganglios linfticos hay hipertrofia e hiperplasia de clulas reticulares de los folculos y reticuloendoteliales de los senos, adquieren propiedad fagoctica y engloban leucocitos daados, restos celulares y bacterias. Por los linfticos pueden llegar al torrente sanguneo y dar bacteriemia y despus siembras en los tejidos. EL SRE o SMF esta constituido por diferentes tipos de clulas, cuya funcin es eliminar por fagocitosis los desechos que hay en la sangre: Clulas madres comprometidas. Monoblastos de la mdula sea. Promonocitos y monocitos de la sangre. Diferentes macrfagos de lo tejidos como son: Hgado: clulas de Kupffer. Pulmones: macrfagos alveolares. Tejido conectivo: histiocitos. Mdula sea: macrfagos. Bazo y ganglio linfticos: macrfagos libres y fijos. Cavidades serosas: macrfagos pleurales y peritoneales. Sistema nervioso: clulas microgliales. Huesos: osteoclastos. Piel: clulas de Langerhans. Tejido linfoide: clulas dendrticas. INFLAMACION CRONICA GRANULOMATOSA: El tipo celular predominante es un macrfago activado cuyo aspecto es de tipo epitelial modificado (epiteliode). Se puede observar en enfermedades inmunitarias e infecciones crnicas. GRANULOMA: Acumulacin microscpica de macrfagos, transformados en clulas epitelioides, rodeados por un collar de leucocitos mononucleares, principalmente linfocitos y en ocasiones clulas plasmticas. Las clulas epiteliodes son rosadas, plidas con borde imprecisos, con frecuencia se fusionan y forman clulas gigantes perifricas o centrales de 40-50 m, con 20 o ms ncleos en la periferia (Langhans) o central (cuerpo extrao) Los granulomas ms evolucionados presentan en la periferia un anillo de fibroblastos y tejido conectivo.
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TIPOS DE GRANULOMAS: 1.- Por cuerpo extrao: secundario a cuerpo inerte. 2.- Inmunitario: por partculas de microorganismos no digeribles y la inmunidad mediada por clulas T frente al patgeno. TB, Sarcoidosis, Lepra, Sfilis, Brucelosis, Micosis, Beriliosis, Linfogranuloma inguinal, enfermedad por araazo de gato (bacilo Gram. negativo) La TB tiene una necrosis central caseosa y alrededor el infiltrado granulomatoso. (Fig. 12, 13, 14 y 15)
Fig. No 10 Cervicitis crnica
Fig. No 11 Infiltrado inflamatorio mononuclear debajo de la mucosa endocervical
Fig. No 12. Tuberculosis pulmonar
Fig. No 13. Inflamacin Granulomatosa rodeando la necrosis caseosa
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Fig. No 14. Granuloma TB
Fig. No 15. Clulas gigantes de Langhans, clulas epiteloides, fibroblastos y linfocitos
INFLAMACION ACORDE AL TIPO DE EXUDADO, AL AGENTE CAUSAL Y A LA LOCALIZACION. La inflamacin segn el carcter del exudado: serosa, fibrinosa hemorrgica, purulenta y supurada. La inflamacin segn el agente causal: pigenas, infecciones que se propagan (celulitis), salmonellas, granulomatosas, dao por reaccin inmunolgicas, virales, rickettsias. La inflamacin segn su localizacin: absceso, lcera, catarral y psesudomembranosa. INFLAMACION SEGUN EL CARACTER DEL EXUDADO: 1.- Serosa: Salida abundante de lquido acuoso, pobre en protenas y clulas, derivado del suero sanguneo o de las secreciones de las clulas mesoteliales (peritoneo, pleura, pericardio, articulaciones) Ej. Ampolla, pleuritis. (Fig. No 16) Microscpicamente aparecen espacios anormales entre las clulas ocupadas por un precipitado granuloso fino, posiblemente de protenas. 2.- Fibrinosa: Lesin ms intensa, mayor incremento de la permeabilidad vascular, molculas grandes como la fibrina salen de los vasos al intersticio. Tiene abundantes protenas plasmticas, fibringeno y precipitacin de masas de fibrina. Ej.: bronconeumona, pericarditis reumtica (pan y mantequilla) (Fig. No 17) Microscpicamente se observa una malla enmaraada, eosinfila y filiforme de fibrina, a veces como un coagulo amorfo y macizo, acompaado de PMN. El exudado fibrinoso facilita el crecimiento de fibroblastos y yemas capilares que llevan a la cicatrizacin. Cuando el exudado fibrinoso se elimina por fibrinolisis se dice hay resolucin del mismo y queda normal el tejido. Cuando el exudado no se elimina y hay proliferacin de fibroblastos y vasos neoformados aparece organizacin del mismo y cicatrizacin. 3.- Supurada: Hay produccin abundante de pus o exudado purulento. Caracterstico de las bacterias pigenas, tales como: estafilo, neumo y meningococos. Ej.: apendicitis, colecistitis aguda, amigdalitis, piodermitis, absceso. (Fig. No 19, 20 y 21) El exudado esta constituido por abundantes protenas y PMN.
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4.- Hemorrgico: Lesin grave con ruptura de vasos o diapdesis de eritrocitos. Casi siempre acompaa a otro tipo de exudado. Hay abundantes glbulos rojos extravasados. Se puede observar en lesiones neoplsicas. De forma general la reaccin es mixta. INFLAMACION SEGUN EL TIPO DE AGENTE: Muchos de los agentes lesivos fundamentalmente los microbianos causan reacciones inflamatorias bastantes caractersticas, las cuales pueden orientar a identificarlas. Sin embargo el diagnstico especfico del agente solo lo tendremos con la utilizacin de tcnicas microbiolgicas. 1.- Microorganismos pigenos: Tienen a producir pues espeso a nivel del sitio de la lesin, pueden invadir la sangre y causar bacteriemia y siembra en sitios alejados de la infeccin primaria. Ej.: endocarditis bacteriana. (Fig. 19, 20 y 21) 2.- Infecciones que se propagan (Celulitis): Algunos microorganismos como los estreptococos beta hemolticos del grupo A se caracterizan por producir infecciones que se propagan, de manera que el exudado se abre paso entre las clulas, a nivel de los espacios intersticiales, produciendo el cuadro de celulitis. Esta forma de propagacin se atribuye a la elaboracin de fibrinolisina o hialuronidasa por parte de la bacteria, son enzimas que disgregan la sustancia de cemento del tejido conectivo, lo que permite que se extienda el foco original de infeccin. Ej. Celulitis 3.- Salmonellas: reacciones inflamatorias generalizadas con ataque difuso del sistema reticuloendotelial que se traduce por aumento del volumen del bazo, hgado y tejidos linfoides del cuerpo con conglomerados focales o ndulos de histiocitos en ellos. Ej. Fiebre Tifoidea. 4.- Granulomatosas: ya descrito. (Fig. 12, 13, 14 y 15) 5.- Dao por reaccin inmunolgica: Producen un cuadro caracterstico en los que se destaca el depsito de sustancia fibrinoide e infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas en los sitios afectados. 6.- Por virus: Lesiones con localizacin intersticial y perivascular y en las cuales hay un infiltrado inflamatorio de linfocitos y macrfagos. Ej. Meningoencefalitis viral. 7.- Por rickettsias: Lesiones con localizacin intersticial y perivascular y en las cuales hay un infiltrado inflamatorio de linfocitos y macrfagos. Ej. Enfermedad de las Montaas Rocosas. INFLAMACION SEGUN SU LOCALIZACION: La morfologa de la reaccin inflamatoria es modificada en gran medida por el tejido y el sitio especfico atacado, por ello se reconocen los siguientes cuadros: 1.- Abscesos: Coleccin localizada de pues causada por la supuracin de un tejido u rgano, que se produce por la siembra de bacterias pigenas a este nivel. Se caracteriza por formar una cavidad por destruccin inflamatoria de los tejidos, que contiene una mezcla de polimorfonucleares, clulas necrticas, restos de detritus celulares y semilquidos, alrededor haya dilatacin vascular, proliferacin parenquimatosa y fibroblastica, reparacin con macrfagos. Ej. Absceso cerebral, absceso heptico, renal, etc. 2.- Ulcera: Es una solucin de continuidad o defecto de la superficie de un rgano, epitelio o mucos, causada por el esfacelo de tejido necrtico, inflamatorio, Solo ocurre cuando hay una zona inflamatoria necrtica en una superficie o cerca de ella. Ej. Ulceras gastroduodenal, lcera en miembros inferiores, lcera en cuello uterino. (Fig. No 18) 3.- Inflamacin membranosa o pseudomembranosa: Se caracteriza por la formacin de una membrana constituida por fibrina precipitada, epitelio necrtico y leucocitos. SE observa exclusivamente en superficies mucosas de faringe, laringe, vas respiratorias y trato intestinal. La
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formacin de la membrana se produce por una reaccin inflamatoria aguda desencadenada por una toxina necrosante poderosa que causas la muerte y descamacin de clulas epiteliales superficiales. Ej. exotoxina diftrica y tambin el clostridium en la mucosa intestinal. 4.- Catarral: Se caracteriza por la elaboracin excesiva de mucina en estados inflamatorios que afectan cualquier mucosa que tienen capacidad de secretar moco.
Fig. No 16. Inflamacin serosa. Ampolla
Fig. No 17 Inflamacin fibrinosa (F: fibrina, P: superficie pericrdica)
Fig. No18 Ulcera (duodeno)
Fig. No 19 Inflamacin supurada (Absceso bacteriano en el miocardio)
Fig. No 20. Apendicitis aguda

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Fig. No 21. Apendicitis aguda
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PROCESO REPARATIVO. REGENERACION Y CICATRIZACION CONCEPTO DE REPARACION: Sustitucin de clulas muertas o lesionadas por clulas sanas, con el restablecimiento ms o menos completo de la estructura y funcin normal de los tejidos que han sido daados por heridas, traumatismos, infecciones, etc. Debemos diferencias el proceso de reparacin de la renovacin fisiolgica, proceso mediante el cual el organismo sustituye las clulas que envejecen por otras clulas jvenes con iguales propiedades. Ej. la produccin de eritrocitos en la mdula, la descamacin normal de las clulas epidrmicas. En ambos procesos, el recambio normal y las alteraciones patolgicas tienen como resultado la conservacin o recuperacin del equilibrio anatmico y funcional de clulas y tejidos, lo cual es denominado morfostasis. FORMAS DEL PROCESO REPARATIVO: Cuales son los tejidos que forman un rgano? Parnquima: parte noble y funcional. Estroma: tejido conectivo de sostn a travs del cual llegan los vasos sanguneos. La reparacin consta de 3 mecanismos: 1.- Regeneracin: se produce a expensas del parnquima del rgano lesionado. 2.- Cicatrizacin: se realiza por clulas del estroma o tejido conectivo. 3.- Contraccin: proceso que se produce principalmente en la piel, cuando hay prdida extensa del epitelio y consiste en la aproximacin progresiva de los bordes de la herida para disminuir el defecto que debe llenar la cicatriz. El tipo de proceso reparativo que se lleva a cabo en un rgano lesionado depende de la capacidad de regeneracin que tienen sus clulas. Poner ejemplos que destaquen la gran capacidad de regeneracin que tienen los tejidos de animales inferiores (lagartijas, estrella de mar, etc.) a diferencia del hombre, donde la especializacin de sus clulas determina limitaciones de multiplicacin en algunos tipos de clulas. En el hombre las clulas del cuerpo se han clasificado en 3 grupos de acuerdo a su capacidad de proliferacin: (Fig. No 22) 1.- Clulas lbiles: aquellas que se encuentran proliferando toda la vida, se multiplican constantemente sustituyendo a aquellas que caducan y envejecen. Ej. Piel; clulas epiteliales que recubren: boca, vagina, cuello uterino, epitelio respiratorio, tubo digestivo, trompas de Falopio, mucosa endometrial; clulas de la mdula sea. 2.- Clulas estables: aquellas que conservan su capacidad de regeneracin, aunque en estado normal no lo hacen. Ej. Clulas parenquimatosas de los rganos glandulares: hgado, pncreas, glndulas salivales, glndulas de la piel, clulas de los tubulos renales; clulas mesenquimatosas: fibroblastos, osteoblastos, condroblastos, msculo liso. Sin embargo debemos sealar que aunque las clulas lbiles y estables pueden proliferar, esto no significa obligadamente que las lesiones de estos tejidos experimenten una reconstruccin completa a la estructura normal, para ello es necesario que se conserve la armazn subyacente o estroma de sostn de las clulas parenquimatosas.
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3.- Clulas permanentes: aquellas que o se reproducen despus del nacimiento, por lo general clulas muy especializadas que no se dividen en la vida postnatal por lo que una lesin extensa determina una prdida de la funcin. Ej. Neuronas, conos y bastoncillo de la retina, fibras musculares miocrdicas y estriadas. Un vez que conocemos la capacidad de regeneracin de las clulas del cuerpo podemos plantear: a) Los rganos lesionados constituidos por clulas lbiles y estables siguen la reparacin por regeneracin parenquimatosa, siempre y cuando se haya conservado la armazn de sostn de los tejidos. b) Los rganos lesionados constituidos por clulas permanentes siguen la reparacin a expensas del tejido conectivo, con prdida de la funcin especializada. En trminos generales y prcticos podemos decir que la mayor parte de las lesiones corporales experimentan reparacin a expensas por regeneracin acompaados de mayor o menor cantidad de tejido conectivo. La forma ideal de reparacin es la regeneracin porque se recupera no slo la integridad anatmica, sino tambin la funcin especializada del rgano.
Fig. No 22 Poblaciones celulares y fases del ciclo celular (Tomado del Robbins 2000)
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CICATRIZACIN: Se produce a partir de una reaccin local inespecfica del tejido conectivo vascularizado que trata de restituir la continuacin anatmica del tejido lesionado, mediante el depsito de sustancia intercelular (fibras colgenas, elsticas, etc.) Clnicamente se han descrito 2 tipos de cicatrizacin: 1.- Cicatrizacin por primera intencin o unin primaria: ocurre cuando no existe prdida de tejido. Ej. herida quirrgica. 2.- Cicatrizacin por segunda intencin o unin secundaria: ocurre en lesiones donde hay prdida mayor de tejido. Ej. quemaduras, heridas infectadas, lceras. En ambos tipos de cicatrizacin se distinguen 4 procesos: (Fig. No 23) a) Actividad celular: la primera reaccin de cicatrizacin es la proliferacin de fibroblastos con abundantes mitosis en los tejidos vecinos a la lesin y que se movilizan en direccin a la misma. Posteriormente se convierten en fibrocitos y producen sustancia extracelular hasta que queda constituida la cicatriz. b) Neoformacin vascular: comienza a las 48-72 horas de establecida la lesin y continua durante varios das posteriormente van disminuyendo volvindose paulatinamente plida la cicatriz. c) Depsito de sustancias: existen 2 fases, inicialmente se produce la sustancia amorfa y posteriormente aparecen las fibras colgenas. d) Maduracin de la cicatriz: la misma est dada por abundante cantidad de fibras colgenas. Se debe sealar que las dos etapas iniciales dada por la proliferacin de fibroblasto y presencia de abundantes vasos de neoformacin constituyen un tejido fibrosos joven vascularizado que es lo que se denomina tejido de granulacin y que es caracterstico fundamentalmente de la unin por 2da intencin.
Fig. No 23. Pasos de la cicatrizacin por primera intencin (izquierda) y segunda intencin (derecha) Tomado del Robbins 2000
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DIFERENCIAS ENTRE UNION PRIMARIA Y SECUNDARIA: 1.- Prdida de mayor cantidad de tejido. 2.- Necesidad de eliminar mayor cantidad de exudado y restos necrticos, por lo que hay mayor reaccin inflamatoria. 3.- Formacin de mayor cantidad de tejido de granulacin. 4.- Contraccin de la herida por miofibroblastos. 5.- Cicatriz ms abundante. 6.- Prdida de faneras. 7.- Cicatrizacin ms lenta. CICATRIZACION ANORMAL: A veces la cicatrizacin se produce de forma anormal, apareciendo cicatrices hipertrficas, queloides, etc. FACTORES QUE DIFICULTAN EL PROCESO DE REPARACION DE LOS TEJIDOS: Generales: 1.- Edad. 2.- Nutricin. 3.- Trastornos hematolgicos. 4.- Inmunidad. 5.- Hormonas. (Los glucocorticoides reducen la reabsorcin de calcio y fsforo en el rin y provocan osteoporosis, llevan a la lisis selectiva de las clulas T deteriorando la inmunidad humoral y celular, bloquean la transcripcin de genes de citocina y la elaboracin de muchos factores macrofgicos involucrados en la respuesta inflamatoria: interleucina-1, IL-6 y factor de necrosis tumoral, tambin disminuyen la expresin, por parte de las clulas endoteliales de las molculas de adhesin (ECAM-1 e ICAM-1. crticas por la adhesin y emigracin de neutrfilos. Por lo que son vulnerables a las infecciones microbianas y provocan mala cicatrizacin en las heridas. Locales: 1.- Insuficiencia del riego sanguneo. 2.- Cuerpos extraos. 3.- Infecciones. 4.- Afrontamiento incorrecto de los bordes de la herida. 5.- Tipo de tejido donde ocurre la lesin. La importancia mdica del proceso reparativo radica en que mediante la misma el organismo es capaz de mantener la estructura y funcin de los diferentes rganos afectados lesionados o en su defecto la prdida total o disminucin de sus funciones. Su conocimiento permite elaborar un criterio mdico de la evolucin de una enfermedad determinada y la repercusin funcional que puede tener la misma.
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MECANISMOS DE LA REACCION DE REPARACION: Lesin Reaccin vascular y celular Exudacin vascular aguda Eliminacin rpida del estmulo El estmulo no se elimina rpidamente Necrosis de las clulas
Grado mnimo o ausencia de necrosis celular
Resolucin del exudado Organizacin del exudado Tejidos de clulas Tejidos de clulas estables o lbiles permanentes Restitucin normal Cicatrizacin Estructura bsica Estructura bsica Cicatrizacin intacta destruida Ej: Peritonitis Pericarditis fibrinopurulenta Regeneracin Restitucin estructura Normal Cicatrizacin Ej: Infarto del miocardio
Ej: Lesin por calor de Grado leve
Ej: Neumona lobar Ej: Absceso bacteriano BIBLIOGRAFIA: 1. Colectivo de autores cubanos. Elementos de Anatoma Patolgica. Pg. 106-162 2. Robbins S.L. Patologa Estructural y funcional. 1999. Pg. 57 - 104. 3. Robbins S.L. Patologa Estructural y funcional. 2000, Mc Graw-Hill Interamericana de Espaa. SAU. 6ta ed. Pg. 53 90, 95-120. 4. Anderson. Pathology. 1908, London. Tomo I, Page 57 - 83, 95 - 122. 5. Colectivo de profesores del Departamento de Anatoma Patolgica. Planes de clases de las conferencias. Escuela Latinoamericana de Medicina. 2002 6. Ros Hidalgo N. Patologa General. Libro de texto y digital. Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun. 2001. 7. Ros Hidalgo N. General Pathology. Teaching material. Collage of Health Sciences. Mekelle University. Ethiopia. 2003 8. http://www.kumc.edu/instruction/medicine/pathology/ed/home-page.html. 9. http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html 10. http://www.pathology.med.umich.edu
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AUTOEVALUACIN TEMA: Inflamacin y reparacin. SUMARIO: Inflamacin. Reparacin: Concepto, etiopatogenia de la inflamacin. Clasificacin segn el tiempo de duracin. Inflamacin aguda y crnica. Caractersticas morfolgicas. Otras clasificaciones de la inflamacin. Reparacin. Tipos de reparacin segn la capacidad de regeneracin de las clulas del tejido y el tipo de dao. Evolucin y trastornos funcionales. PREGUNTAS 1.- Paciente de 20 aos de edad que hace 2 das presenta fiebre elevada, dolor en fosas lumbares y ardor al orinar, en el parcial de orina se encuentran leucocitos abundantes: a) Diga el tipo de inflamacin segn el tiempo de evolucin. b) Qu caractersticas tendr el exudado? c) Explique los componentes hemodinmicos que se producen en la inflamacin aguda. d) Explique los fenmenos leucocitarios. e) Mencione los principales mediadores qumicos que usted conoce, su origen y funciones. 2.- Paciente masculino de 15 aos de edad que padece de amigdalitis desde los 2 aos de edad y que acude al otorrinolaringlogo. El mismo le indica el tratamiento a seguir: a) Diga el tipo de inflamacin segn el tiempo de evolucin. b) Explique las caractersticas de las clulas del exudado. 3.- Paciente masculino de 15 aos de edad que padece de amigdalitis desde los 2 aos de edad y que ahora hace 3 das presenta fiebre elevada, dificultad para tragar y en el examen fsico se observan las amgdalas enrojecidas con depsitos de pus: a) Diga el tipo de inflamacin segn el tiempo de duracin y el tipo de exudado b) Mencione el microorganismo que pudo haber producido esta inflamacin. c) Explique las caractersticas del exudado. 4.- Paciente masculino de 40 aos, alcohlico que presenta vmitos abundantes con estras sanguinolentas, se le realiza gastroscopia y se observa enrojecimiento de toda la mucosa gstrica: a) Diga el tipo de inflamacin segn el tiempo de duracin. b) Explique las caractersticas de las clulas del exudado. 5.- Paciente de 18 aos de edad, femenina, con el antecedente de padecer de una fiebre reumtica y que ahora presenta fiebre, soplo cardaco y un roce pericrdico, se le diagnstica una pericarditis. a) Diga el tipo de inflamacin segn el tiempo de duracin y segn el carcter del exudado. b) Describa las caractersticas morfolgicas de esta inflamacin. c) Explique la posible evolucin de la misma.
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6.- Paciente de 20 aos de edad que sufre una herida en la planta del pie, la cual no recibe tratamiento adecuado y se infecta, acude al mdico, el cual constata enrojecimiento difuso del pie y del tercio inferior de la pierna, con aumento de la temperatura y dolor en la piel. a) Diga el tipo de inflamacin que presenta el paciente, de acuerdo al agente causal. b) Explique a qu se debe este cuadro difuso y diseminado 7.- Paciente de 12 aos de edad, de un pas del tercer mundo, atendido por un mdico internacionalista cubano por presentar fiebre, diarreas, aumento de volumen de ganglios linfticos y hepatoesplenomegalia (aumento de volumen del hgado y del bazo). El facultativo sospecha que presenta una fiebre tifoidea, ya que hay un brote epidmico en esa regin: a) Diga cul pudiera ser el agente causal de este proceso inflamatorio. b) A qu se atribuye el cuadro clnico de este paciente? 8.- Paciente de 40 aos de edad, desnutrido, alcohlico que ingresa por fiebre, dolor torcico intenso, tos y expectoracin purulenta. En el Rayos X de trax se observa a nivel de lbulo inferior del pulmn derecho imgenes de aspecto cavitadas: a) Diga el tipo de inflamacin segn su localizacin. b) Describa las caractersticas morfolgicas de esta inflamacin.
9.- Paciente de 38 aos de edad, masculino, dirigente y fumador que presenta dolor en epigastrio y acidez, se le realiza una gastroscopia y se observa lesin ulcerada en el antro gstrico. a) Defina el trmino empleado por el especialista. b) Menciones otras localizaciones donde pueda encontrarse este tipo de lesin. c) Describa las caractersticas macroscpicas de una lcera aguda y crnica 10.- Paciente de 30 aos de edad que de forma brusca presenta cefalea, vmitos y fiebre elevada, se le realiza puncin lumbar (PL) y se diagnostica un proceso viral del Sistema Nervioso Central (SNC). a) Diga el tipo de inflamacin segn el tiempo de duracin. b) Describa las caractersticas microscpicas de esta inflamacin a nivel del encfalo. 11.- Paciente de 70 aos de edad que presenta cuadro respiratorio de meses de evolucin que fallece y que a nivel del vrtice del pulmn derecho se observa lesin fibrocaseosa cavitada con fibrosis de la pleura adyacente.
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a) Diga el tipo de inflamacin segn el agente causal. b) Describa las caractersticas morfolgicas de esta inflamacin. c) Mencione otras enfermedades que usted conozca donde pueda encontrarse este tipo de inflamacin. 12.- Paciente de 5 aos de edad de un pas del tercer mundo que presenta fiebre, dificultad respiratoria y a la deglucin y que se le diagnostica una difteria. a) Diga el tipo de inflamacin que presenta de acuerdo a su localizacin y como se produce la misma. b) Describa las caractersticas morfolgicas de esta inflamacin. 13.- Paciente femenina de 25 aos de edad que confeccionando los alimentos en su casa sufre quemaduras de la mano con presencia posteriormente de ampollas a ese nivel. a) Diga el tipo de inflamacin que presenta de acuerdo al tiempo de duracin y carcter del exudado. b) Describa las caractersticas morfolgicas del mismo. c) Ponga ejemplos donde puede observarse tambin este tipo de exudado. d) Cmo se observa este exudado desde el punto de vista microscpico? 14.- Paciente femenina de 30 aos de edad que fallece a consecuencia de un Lupus Eritematoso Sistmico, enfermedad donde se producen reacciones inflamatorios de etiologa inmunolgica. a) Qu alteraciones podemos encontrar a nivel de las paredes de los vasos sanguneos de esta paciente? 15.- Paciente masculino de 40 aos de edad que presenta catarro comn con presencia de abundante expectoracin mucosa a) Diga el tipo de inflamacin que presenta de acuerdo a la localizacin b) Por qu se caracteriza la misma? 16.- Paciente femenina de 30 aos de edad con antecedentes de dolor en bajo vientre, leucorrea, motivo por el cual acude a su mdico y se diagnostica una cervicitis aguda a) Diga las clulas que participan en la inflamacin del cuello uterino. b) De acuerdo a su capacidad de proliferar como se clasifican las clulas de este rgano. c) Cmo se reparara el tejido lesionado? Argumente su respuesta. 17.- Paciente masculino de 25 aos de edad que producto de una pielonefritis aguda se le pone tratamiento con antibiticos, no cumple con las dosis indicadas e ingiere dosis excesivas del medicamento por lo que aunque cura de su proceso inflamatorio, presenta posteriormente una complicacin, ya que disminuyen de forma severa los leucocitos de la sangre (leucopenia) a) Diga que tipo de reparacin debi ocurrir en los tbulos renales de esta paciente. Argumente su respuesta. b) Diga que tipo de reparacin debe ocurrir en la mdula sea de esta paciente. Argumente su respuesta.
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18.- Paciente femenina de 28 aos de edad con antecedentes de Dispositivo Intrauterino (DIU) desde hace 5 aos que padece de inflamaciones plvicas a repeticin, por lo que acudi al gineclogo, el cual diagnostic una endometritis e impuso tratamiento, ya desde hace 1 mes refiere ha mejorado francamente su sintomatologa. a) Diga que tipo de reparacin debi ocurrir a nivel del tero (endometrio) de esta paciente. Argumente su respuesta. 19.- Paciente masculino de 35 aos de edad que presenta trastornos digestivos de 15 das de evolucin, consulta el mdico de familia y le constata aumento de volumen del hgado (hepatomegalia) y ligera coloracin amarilla de piel y mucosa (ictero), le realiza complementarios donde se aprecian alteraciones de la funcin heptica. a) Diga que tipo de reparacin debe ocurrir a nivel del hgado de este paciente. Argumente su respuesta 20.- Paciente femenina de 40 aos de edad que con antecedentes de una sinusitis aguda mal tratada hace un absceso cerebral como complicacin y fallece. a) Defina el trmino absceso. b) Diga que tipo de reparacin debe ocurrir a nivel del cerebro de esta paciente. Argumente su respuesta 21.- Paciente masculino de 50 aos de edad con antecedentes de padecer de dolores precordiales, ingresa con el diagnstico de un infarto del miocardio agudo, se recupera y es dado de alta a las 2 semanas del hospital. a) Diga que tipo de reparacin debe ocurrir en el msculo cardaco. Argumente su respuesta
22.- Paciente femenina de 45 aos de edad que es intervenida de urgencia por una apendicitis aguda, la cual evoluciona satisfactoriamente. a) Diga que tipo de cicatrizacin debe ocurrir en la herida abdominal de esta paciente. b) Describa sus caractersticas morfolgicas. 23.- Paciente masculino de 20 aos de edad que sufre accidente automovilstico con heridas extensas en ambos miembros inferiores con prdida de tejido abundante. a) Diga que tipo de cicatrizacin debe ocurrir en esta paciente. b) Describa sus caractersticas morfolgicas. c) Compare este caso con el descrito anteriormente y explique las diferencias fundamentales entre estos dos tipos de pacientes al ocurrir los procesos de cicatrizacin en los mismos.
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TRASTORNOS DE LA INMUNIDAD
CAPITULO V
DINMICA DE LA RESPUESTA INMUNE rganos linfoides centrales, primarios o generadores. Se denominan rganos linfoides centrales, aquellos donde los linfocitos alcanzan la madurez fenotpica y funcional. Linfocitos T Mdula sea Huesos planos Clulas madres Pluripotenciales (Stem cells) Celular Inmunidad Humoral Linfocitos B (Bursa de Fabricio en las aves) Organos linfoides perifricos o secundarios. Una vez que han madurado los linfocitos, migran hacia los rganos perifricos, que son el sitio anatmico donde se inicia y desarrolla la respuesta de los linfocitos a los inmungenos. Quin no ha tenido una adenopata ante determinada infeccin? a) rganos linfoides secundarios constitutivos: Los ganglios linfticos (Fig. No 1) y el bazo, donde se inician las respuestas inmunes, llamada Respuesta Primaria. En ellas se encuentran reas pobladas por linfocitos que maduraron en el timo (T) (Fig. No 2) y reas pobladas por linfocitos B. rgano Ganglio Linftico (Fig. No 1) Bazo Zona Linfocitos T (principalmente CD4+) Corteza parafolicular Vaina linfoide periarteriolar Zona Linfocitos B Folculos linfoides primarios y secundarios. Folculos y centros germinales.
En estos rganos se encuentran adems gran nmero de clulas dendrticas importantes en la cooperacin celular. La diferencia fisiolgica fundamental est dada en que el bazo es el lugar principal de la respuesta de los inmungenos procedentes de la sangre y los ganglios linfticos de la linfa. b) Otros tejidos linfoides perifricos, importantes en la generacin de la respuesta secundaria, son el sistema inmunitario de mucosas (Placas de Peyer, Anillo de Waldeyer) y el cutneo (Dermis y Epidermis).
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Clulas del sistema inmunitario. Cooperacin celular. Clase Linfocito B Linfocito Th (CD4+) (Fig. No 3) Linfocito Tc (CD8+) Citocidas naturales NK Clulas dendrticas (Fig. No 3) Funciones Anticuerpos Crecimiento y diferenciacin de clulas B. Activacin Macrfagos. Lisis de clulas infectadas, o tumorales, rechazo de injertos. Activacin macrfagos. Lisis de clulas infectadas, tumorales. ADCC Principales clulas presentadoras de antgeno.
Estas clulas funcionan de manera aislada?
MHC II
Bacterias Clula Presentadora de Antgeno Anticuerpos Neutralizacin
Clula TCD4+
Clula B
Clula Plasmtica
Opsonizacin y fagocitosis Lisis bacteriana
Citoquinas
Activacin del complemento Inflamacin
TH1 estimula la produccin de anticuerpos opsonizanes y fijadores del complemento. TH2 estimula la produccin de IgE.
Fagocitosis de bacterias recubiertas de C3b
Las molculas del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) I y II son vitales para el reconocimiento del inmungeno, comportndose como verdaderas huellas dactilares de la clula que nos dan la individualidad. La funcin fisiolgica fundamental de las molculas de histocompatibilidad de la superficie celular consiste en captar fragmentos de pptidos de protenas extraas para presentarlos a las clulas T especficas. Las de clase I se encuentran sobre todas las clulas nucleadas y las de clase II fundamentalmente sobre clulas que participan en la presentacin antignica.
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PATOLOGIA GENERAL
Las molculas de superficie CD4 y CD8 permiten dividir las clulas T en cooperadoras o citotxicas. A su vez la poblacin de clulas T cooperadoras, puede subdividirse en Th1 y Th2. La subpoblacin Th1 sintetiza y secreta IL-2 e Interfern gamma (IFNg), y participan activamente en la activacin de la fagocitosis y la induccin de anticuerpos opsonizantes y fijadores del complemento. La Th2, sintetiza y secreta IL-4 e IL-5, e induce, mediante mecanismos de cooperacin celular, la sntesis de otras inmunoglobulinas, como la IgE importante en los fenmenos de hipersensibilidad inmediata. A diferencia de estos linfocitos se encuentran otros de mayor tamao, denominados citocidas naturales (NK), o clulas nulas, al no poseer receptores ni del tipo de las clulas T ni inmunoglobulinas sobre su superficie como las clulas B. Participan activamente en la defensa inespecfica destruyendo clulas tumorales o afectadas por virus sin necesidad de sensibilizacin previa, reconociendo la ausencia de pptidos propios, as como mediante la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC) ya que poseen receptores para el fragmento Fc de la IgG. Secretan adems IFNg favoreciendo la diferenciacin de las clulas T. Aunque los linfocitos T y B son las clulas que reconocen y responden a los inmungenos, en las fases de reconocimiento y activacin de la respuesta inmune participan otras clulas no linfoides, llamadas clulas accesorias, imprescindibles para una adecuada activacin celular. Entre estas tenemos las clulas dendrticas interdigitantes, ubicadas en el intersticio de los rganos, denominadas de Langerhans en la piel, importantes en la cooperacin celular con los linfocitos T, y las clulas dendrticas foliculares, en los centros germinales de los folculos linfoides. Los fagocitos mononucleares; monocitos y macrfagos, adems del importante papel en los mecanismos inespecficos de defensa, son clulas que participan tambin en la cooperacin celular, como veremos luego, y efectoras de la inmunidad tanto celular, en los fenmenos de hipersensibilidad retardada, como humoral mediante el mecanismo de la opsonofagocitosis. Los linfocitos T especficos para un inmungeno, no lo reconocen en su forma libre ni soluble, sino como pptidos unidos de forma no covalente a productos gnicos del CMH, es decir los inmungenos son procesados por las clulas presentadoras de antgeno (CPA), como es el caso de los macrfagos y las clulas dendrticas, y presentadas en el contexto de CMH II a los linfocitos T cooperadores CD4+ que lo reconocen mediante el complejo receptor de clulas T. Interactan adems los linfocitos T y las CPA mediante una serie de molculas con funcin de adhesin o transduccin. Tenemos entre las ms importantes CD4 y CD8 que se adhieren a MHC II o I respectivamente, por fuera del sitio de reconocimiento del inmungeno, y CD28 a B7-1 y B7-2 importante en la transduccin de seales. Estas interacciones celulares activan los linfocitos T, que en el caso de los cooperadores para la inmunidad humoral, requiere una nueva cooperacin entre el Linfocito B y el T activado. En este caso adems de los procesos descritos, se aade la interaccin entre el CD40 del linfocito B y su ligando sobre las clulas T CD4+ que lleva a la completa diferenciacin de las clulas B y su transformacin en clulas plasmticas productoras de anticuerpos. Para el linfocito B, las inmunoglobulinas de superficie constituyen el receptor del inmungeno. Los Linfocitos T CD8+ participan en la fase efectora de la respuesta inmune mediante el reconocimiento de pptidos extraos en el contexto de CMH I.
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La cooperacin celular implica no slo la interaccin estrecha entre CPA y linfocitos, sino la generacin de diferentes molculas mensajeras llamadas citocinas, que se caracterizan porque: Son producidas por varios tipos celulares. Se producen en la fase de activacin y efectora. Actan sobre diferentes tipos celulares (pleiotropismo). Ejerce sus efectos unindose a receptores especficos sobre las clulas diana, a travs de las vas autocrina, paracrina y endocrina. Sus acciones son con frecuencia redundantes. Influyen en la accin de otras citocinas (sinergia o antagonismo). Median y regulan los mecanismos inespecficos de defensa (Ej. IL-1, Factor de Necrosis Tumoral (FNT), participan en el crecimiento, activacin y diferenciacin linfocitaria (Ej. IL-2, IFN g) y estimulan la hematopoyesis. Respuesta inmune primaria y secundaria. Definicin. Categoras. Respuesta primaria: Eventos que suceden cuando un inmungeno se pone en contacto por primera vez con el sistema inmune de un individuo. Respuesta Secundaria: Se produce cuando el sistema inmune del individuo se pone nuevamente en contacto con el inmungeno que previamente haba inducido una respuesta inmune. Diferencias: Categoras Latencia Intensidad de Respuesta Duracin Isotipo de anticuerpos Afinidad Memoria Respuesta primaria 5 10 das Menor Menor IgM > IgG Menor Respuesta secundaria 1 3 das Mayor Mayor IgG Mayor XXX
Latencia es el intervalo desde la penetracin del inmungeno y la aparicin (o deteccin) de anticuerpos o Linfocitos T activados en sangre perifrica, al ser menor en la respuesta secundaria evidencia la memoria inmunolgica. Intensidad es el mximo de la respuesta inducida. Duracin es el perodo desde la aparicin de los efectores de la respuesta inmune, como lo son por ejemplo los anticuerpos, hasta su desaparicin. Memoria evidenciada por la respuesta modificada cualitativamente ante una posterior puesta en contacto con el mismo inmungeno. La respuesta primaria est presente en todos los inmungenos, la secundaria slo es inducida por inmungenos proteicos. Los inmungenos que inducen una respuesta secundaria se conocen como Timodependientes al requerir de la cooperacin de los linfocitos T, como sucede con inmungenos proteicos, en oposicin a los Timoindependientes, como los lipopolisacridos que no son capaces de alcanzar una respuesta secundaria. Es en los rganos linfoides constitutivos donde se inician las respuestas primarias. Las respuestas efectoras y de memoria son sistmicas y ocurren en tejidos perifricos.
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BIBLIOGRAFIA: 1. Robbins S.L. Patologa Estructural y Funcional. Captulo 6 (5ta edicin Pg. 191-198) o Captulo 7 (6ta edicin Pg. 201-208). Trastornos de la inmunidad (Caractersticas generales del sistema inmunitario). 2. Ochoa R. Inmunoepidemiologa y estrategias de vacunacin. Captulo 2. www.finlay.sld.cu/ediciones.htm
Fig. No 1 Ganglio linftico: A: Organizacin del ganglio (Corteza con folculos y mdula) B: Linfocitos B en verde y linfocitos T en rojo. C: Centro germinal
Fig. No 2 Corteza del timo
Fig. No 3 Clula dendrtica y Linfocito Th (microscopio electrnico)
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HIPERSENSIBILIDAD. INFLAMACIN MEDIADA POR LOS EFECTORES DE LA RESPUESTA INMUNE. 1. Hipersensibilidad. Definicin. Se ha visto al sistema inmune en la defensa contra microorganismos, sin embargo en ocasiones puede producir dao. Hipersensibilidad: fenmeno mediante el cual el sistema inmune de un individuo responde ante una sustancia extraa provocando lesiones hsticas, que pueden ser de variada magnitud y gravedad. Esta forma de respuesta tiene tambin la caracterstica de poseer memoria y especificidad inmunolgica. La hipersensibilidad tiene carcter inmune, atendiendo a esto, se requiere de un proceso inicial primario de sensibilizacin, al llegar nuevamente este inmungeno se presenta el fenmeno de hipersensibilidad tal y como se describe en la respuesta secundaria de la dinmica de la respuesta inmune. 2. Tipos de inflamacin mediadas por la respuesta inmune. a) Con participacin de anticuerpos de la clase IgE: (Hipersensibilidad anafilctica) Caracterstica de las reacciones alrgicas, como los asmticos, etc. Se caracterizan por: Ante todo tener en cuenta el factor herencia. Patrn multignico. Atpicos son los individuos que tienden a desarrollar respuestas de hipersensibilidad. En USA el 10 % y en Cuba entre el 1520 % de la poblacin tienen una base alrgica. Produccin de IgE en respuesta secundaria a un inmungeno caracterstico llamado alergeno y mediada por clulas Th2. Unin de la IgE a receptores Fc de elevada afinidad sobre mastocitos y basfilos. Los mastocitos se localizan en tejidos perifricos cerca de vasos sanguneos, nervios y en localizacin subepitelial. Basfilos circulantes. Interaccin del antgeno con la IgE. Activacin celular y liberacin de mediadores. Mediadores preformados o primarios: Aminas bigenas o vasoactivas: Histamina, adenosina. Contraccin del msculo liso bronquial e intestinal y aumento de la secrecin de glndulas nasales, bronquiales y gstricas. Relajacin del msculo liso vascular y vasodilatacin. Enzimas (proteasas) y proteoglicanos de grnulos (heparina, condroitn sulfato). Mediadores quimiotcticos de eosinfilos y neutrfilos que amplifican la respuesta inflamatoria. Mediadores de nueva sntesis (responsables de la prolongacin del cuadro): Mediadores lipdicos: Leucotrienos C4, D4 y E4, producen broncoconstriccin prolongada. Prostaglandinas PGD2, Factor activador de las plaquetas PAF. Citocinas: FNT, interleuquinas y quimioquinas, responsables de la reaccin de fase tarda que ocurre entre 2 8 horas de la exposicin al alergeno, con infiltrados inflamatorios ricos en eosinfilos, adems de neutrfilos, basfilos, monocitos y TCD4+. Las clulas atradas al foco inflamatorio amplifican y mantienen la respuesta inflamatoria. Este tipo de hipersensibilidad puede ser local como en el Asma bronquial, en la cual ocurre vasoconstriccin de la musculatura lisa que disminuye la luz bronquial y adems vasodilatacin
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capilar que causa edema de la mucosa, incremento en la secrecin de glndulas nasales y bronquiales y se producen tapones mucosos que contribuyen a ocluir la luz bronquial, adems hay hipertrofia de la musculatura lisa, hiperplasia de glndulas mucosas, infiltrado inflamatorio a eosinfilos y linfocitos, as como edema de la pared bronquial. En la luz bronquial hay espirales de Curschmann, cristales de Charcot Leyden y eosinfilos. (Fig. No 4, 5, 6 y 7) Puede ser generalizada como en el Shock anafilctico es el principal ejemplo de hipersensibilidad sistmica, el alergeno llega de forma sistmica. Ej. Penicilina, picadura de abeja etc. y el shock se produce por vasodilatacin y exudacin de plasma en los lechos venosos de todo el organismo. Es peligrosa una primera inyeccin de penicilina? Siempre hay que ser cuidadoso, pero atendiendo a la dinmica de la respuesta inmune, las primeras exposiciones seran la sensibilizante y la desencadenante del cuadro las ulteriores, sin definirse claramente las dosis necesarias para alcanzar una sensibilizacin, de ah que la penicilina siempre haya que ponerla bajo vigilancia mdica. Por qu en el desarrollo ontognico del sistema inmune apareci la IgE? Como mecanismo de defensa frente a helmintos, mediante el incremento del peristaltismo y el reclutamiento de eosinfilos que los destruyen con el contenido de sus grnulos citoplasmticos. b) Con participacin de anticuerpos de clase IgM e IgG dirigidos contra antgenos en las clulas: (Hipersensibilidad citotxica) Hay otros mecanismos que provocan inflamacin en los cuales participan efectores humorales de la respuesta inmune que no es la IgE. Qu ocurre en un recin nacido Rh+ de una madre multpara Rh-? Eritroblastosis fetal, destruccin de hemates, en este caso por anticuerpos de la clase IgG de la madre que atraviesan la placenta. Qu ocurre ante un error de transfusin, Ej. Un individuo A+ que recibe sangre B+. Tambin una anemia hemoltica aguda, en este caso por anticuerpos preformados IgM anti B. Lisis mediada por anticuerpos y complemento: - Anticuerpos (IgM o IgG) reaccionan con el antgeno en la superficie celular, causando la activacin del sistema del complemento, formndose el complejo de ataque de membrana que perfora la bicapa lipdica. - Los anticuerpos y fragmentos derivados de la activacin del complemento, como C3b, opsonizan las clulas y la hacen susceptible a la fagocitosis. - Debe tenerse en cuenta adems el reclutamiento y la activacin de clulas inflamatorias, dado por fragmentos derivados del complemento, como C5a y produccin de citocinas inflamatorias. Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC): No se implica la fijacin del complemento, en este caso las clulas diana revestidas por anticuerpos son lisadas por clulas con receptores Fc mediante el mecanismo ADCC sin necesidad de ser fagocitados. Tanto los monocitos, como los neutrfilos y las clulas NK pueden ser clulas efectoras. Este mecanismo es importante para la destruccin de clulas muy grandes para la fagocitosis, como ocurre con los parsitos y en el rechazo de injertos.
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En qu sitio anatmico ocurre la destruccin? En la circulacin, como sucede con las clulas circulantes como los hemates donde la lisis es mediada por anticuerpos y complemento, y en el hgado y bazo fundamentalmente para la fagocitosis y ADCC. Disfuncin celular mediada por anticuerpos: En algunos casos los anticuerpos dirigidos contra los receptores de superficie alteran la regulacin funcional sin provocar lesin celular, ni inflamacin, al menos en los primeros estadios. Ejemplos: Enfermedad de Graves Basedow contra el receptor de la TSH provocando hipertiroidismo, la Diabetes Mellitus insulinoresistente por anticuerpos contra el receptor de la insulina. Muchas de estas enfermedades son reacciones contra elementos del propio organismo, este mecanismo es importante en la etiopatogenia de las enfermedades autoinmunes que estudiaremos posteriormente. Estos mecanismos slo provocan dao tisular o tienen importancia en la respuesta contra los microorganismos? Son los mismos que se emplean en la defensa contra microorganismos. c) Con participacin de anticuerpos IgG que se unen a antgenos solubles en la circulacin: (Hipersensibilidad mediada por Inmunocomplejos) Ante una mordida de serpiente cul es el tratamiento? Cmo se obtienen los antisueros? Que pudiera suceder si es necesario emplear en ulteriores ocasiones el mismo suero antiofdico? Estamos ante un ejemplo de enfermedad del suero. Tambin puede ser observada en otras enfermedades como la glomerulonefritis aguda postestreptoccica y el dengue. Inmunopatogenia: Produccin de anticuerpos IgG especficos, siguiendo los mecanismos descritos en la dinmica de la respuesta inmune (error en su libro de texto Fig. 7-12, la diferenciacin de la clula B no ocurre en la circulacin). Formacin de complejos antgeno-anticuerpo en la circulacin, pequeos y medianos en ligero exceso de antgeno. Depsito de los inmunocomplejos en los tejidos. Sitios de ultrafiltracin y presin hidrosttica elevada, como los glomrulos renales, articulacin, plexo coroideo. Inicio de la reaccin inflamatoria. - Activacin del Complemento: Produccin de opsonina C3b, de factores quimiotcticos de granulocitos y monocitos, generacin de anafilotoxinas C3a y C5a que aumentan la permeabilidad vascular y la contraccin del msculo liso, formacin del complejo de ataque de membrana (C5-9). - Activacin de neutrfilos y macrfagos a travs de receptores Fc; Se produce la fagocitosis de los complejos con generacin de sustancias proinflamatorias (Prostaglandinas), pptidos vasodilatadores, sustancias quimiotcticas que aumentan el reclutamiento celular y produccin de enzimas lisosmicas entre otros. - Agregacin plaquetaria y activacin del factor Hageman facilitando la formacin de microtrombos. Lesin tisular: La lesin resultante recibe el nombre de vasculitis (glomerulonefritis, artritis etc.) aguda necrotizante con depsitos fibrinoides e intenso infiltrado celular, principalmente neutrfilos.
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Este tipo de hipersensibilidad no slo puede ser generalizada o sistmica, sino local. Enfermedad local por inmunocomplejos (Reaccin de Arthus): Vasculitis aguda en individuos hiperinmunizados con exceso de anticuerpos y precipitacin local. Ej. refuerzos de vacunas. d) Con participacin de linfocitos T activados: (Hipersensibilidad mediada por clulas o retardada) Este tipo de hipersensibilidad es producida pos los linfocitos T especficamente sensibilizados y comprende las reacciones de hipersensibilidad retardada iniciadas por las clulas TCD4+ y la citotoxicidad directa mediada por las clulas TCD8+. Mecanismos de lesin: Hipersensibilidad retardada: El ejemplo clsico es la prueba de Mantoux, producida por la inyeccin intracutnea de tuberculina, en una persona ya sensibilizada (de nuevo respuesta secundaria), se puede observar induracin con una intensidad mxima entre 24 y 72 horas. Este mecanismo es el principal patrn de respuesta inmunitaria frente a diferentes microorganismos intracelulares como el Mycobacterium tuberculosis y tambin en la dermatitis por contacto. Se estimulan linfocitos T CD4+ de la subpoblacin Th1, que producen IL-2 con efecto autocrino y paracrino, IFN activador de los macrfagos, que se agregan y transforman morfolgicamente, generando un patrn de inflamacin granulomatosa. Los macrfagos secretan diversos factores de crecimiento que estimulan la proliferacin de los fibroblastos y la sntesis de colgeno y puede producirse fibrosis y lesin funcional. Se producen adems diversas citocinas inductoras de inflamacin. Citotoxicidad mediada por clulas T. Producida por linfocitos T CD8+ citolticos (error en su libro de texto). Desempea un papel importante en el rechazo de injertos y en la resistencia frente a infecciones virales y otros patgenos intracelulares como el Mycobacterium tuberculosis. En el caso de las infecciones virales, este ltimo mecanismo es muy importante. Tomemos como ejemplo la infeccin por el virus de la hepatitis B; en los hepatocitos infectados, los pptidos virales se asocian a molculas MHC I en el interior de las clulas y son transportados a la superficie y reconocidos por los linfocitos T citolticos, lisando las clulas infectadas comportndose como microcirujanos, en este caso y teniendo en cuenta que el virus no es citoptico, esta va es la nica capaz de eliminar la infeccin, aunque en ocasiones pueda llevar a dao orgnico severo. 3. Clasificaciones ms utilizadas para estos fenmenos. De acuerdo con el tiempo en que demoran en aparecer las manifestaciones: Inmediatas: Antes de transcurridas 24 horas de la exposicin. Retardadas: Despus de 24 horas del contacto desencadenante. De acuerdo con los efectores: Mediada por anticuerpos. Mediada por linfocitos T especficamente sensibilizados. Segn el mecanismo de dao tisular (propuesta por Gell y Coombs en 1963): Hipersensibilidad tipo I Anafilctica
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Hipersensibilidad tipo II Citotxica Hipersensibilidad tipo III Mediada por Inmunocomplejos Hipersensibilidad tipo IV Mediada por clulas o Retardada Estas clasificaciones pueden relacionarse, como es el caso de la hipersensibilidad tipo IV o Retardada, la I, II y III son mediadas por anticuerpos e Inmediatas, siendo la tipo I el ejemplo ms caracterstico por la rapidez en que aparecen las lesiones. BIBLIOGRAFIA: 1. Robbins. Patologa Estructural y Funcional. Captulo 6 5ta edicin (199-212) Captulo 7 6ta edicin (209-221). Trastornos de la inmunidad [Mecanismos de lesin del tejido inmunitario (reacciones de hipersensibilidad)]. 2. Ochoa R. Inmunoepidemiologa y estrategias de vacunacin. Captulo 2. www.finlay.sld.cu/ediciones.htm
Fig. No 4 Asma bronquial con cambios enfisematosos
Fig. No 5 Asma Bronquial (corte transversal)
Fig. No 6 Tapones mucosos en el asma bronquial
Fig. No 7 Tapones mucosos, dilataciones de vasos capilares, infiltrado inflamatorio de eosinfilos y linfocitos con edema de la pared bronquial
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AUTOINMUNIDAD Y AMILOIDOSIS. 1. Tolerancia. Concepto. La Tolerancia Inmunitaria es un estado en el que la persona es incapaz de desarrollar una respuesta inmune adecuada ante un antgeno especfico. La autotolerancia es la ausencia de respuesta frente a los antgenos del propio individuo. Esto es lo que nos permite VIVIR, evitando la autoagresin del Sistema Inmune. 2. Clasificacin: Tolerancia central y perifrica, de clulas T y B, tolerancia oral. Segn el sitio anatmico donde ocurre: Tolerancia central y perifrica. Segn las clulas que adquieren la Tolerancia: Tolerancia de clulas T y B. Tolerancia Central: Consiste en la delecin clonal de los linfocitos T y B autorreactivos durante su maduracin en los rganos linfoides centrales. Clulas T: En el proceso de maduracin de los linfocitos T en el Timo, stos pasan por un proceso de seleccin positiva, en el que vivirn aquellos que reconocen el CMH propio, quedando eliminados aquellos que NO lo reconocen, es decir por ausencia de Seleccin Positiva. Por otra parte las clulas T en desarrollo que expresan receptores de alta afinidad para los autoantgenos sufren un proceso de Seleccin Negativa. El mecanismo involucrado es la muerte clonal por apoptosis. Clulas B: Cuando una clula B en desarrollo encuentra un antgeno con determinada naturaleza y concentracin en la mdula sea, como es el caso de antgenos multivalentes de membrana, sufrir un proceso de muerte por apoptosis. Cuando las concentraciones son muy bajas puede producirse anergia funcional. Sin embargo hay muchos autoantgenos que no existen en los rganos centrales y potencialmente clones de linfocitos autorreactivos pasan a la periferia, de ah que existan por Ej. clulas linfoides en personas sanas con receptores contra tiroglobulina y ADN. Por estas razones son necesarios los mecanismos de tolerancia perifrica. Tolerancia perifrica: Clulas T: a) Muerte clonal inducida por la activacin. Muy importante para evitar la activacin incontrolada de las clulas T durante la Respuesta Inmune. Ocurre mediante apoptosis mediada por el sistema Fas Fas ligando. b) Anergia clonal. Inactivacin funcional prolongada o irreversible, que se produce ante el reconocimiento del antgeno sin la presencia de coestimulacin. Se requiere de 2 seales para una completa activacin celular, la primera dada por el reconocimiento de pptidos asociados a molculas del CMH propias situadas sobre las CPA y la segunda seal por la interaccin entre molculas en la superficie de los linfocitos T y de las clulas accesorias. c) Supresin por clulas T. Existen subpoblaciones de clulas T con capacidad supresora.
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Clulas B: a) Anergia clonal. Cuando la clula B encuentra un antgeno en ausencia de clulas T colaboradoras, lo que impide su completa diferenciacin, de forma similar a como sucede con la clula T. b) Exclusin folicular. Cuando las clulas B maduras no pueden completar su diferenciacin al ser excluidas de los centros germinales. Tolerancia oral: La administracin oral de ciertos antgenos provoca ms bien tolerancia que activacin, como lo son los alimentos de la dieta y la flora bacteriana del lumen intestinal. 3.- Enfermedad autoinmune y fenmeno autoinmune. Ante todo debemos tener claro que en ocasiones se producen autoanticuerpos, frecuentes en personas sanas de edad avanzada. Adems cuando se producen lesiones hsticas se forman autoanticuerpos inocuos y pasajeros que podran desempear un papel fisiolgico para eliminar detritus celulares. Ej. en el infarto agudo del miocardio se producen anticuerpos contra clulas del miocardio. Estamos hablando de fenmeno autoinmune. En la enfermedad autoinmune, adems de evidenciarse una reaccin autoinmune, debe demostrarse que no es secundaria a dao tisular y no debe encontrarse alguna otra causa de enfermedad. La enfermedad autoinmune es una importante causa de enfermedad, al menos en los USA el 2 % de la poblacin est afectada. 4.- Mecanismos etiopatognicos de las enfermedades autoinmunes. A) Factores inmunitarios: Fracaso de la Tolerancia Perifrica: Ruptura de la anergia de las clulas T. Cuando las CPA aumentan la expresin de molculas coestimuladoras como puede producirse tras una infeccin con inflamacin local. Se recupera as la segunda seal de activacin. Fracaso de la muerte celular inducida por activacin. Por defecto en la va apopttica que lleva normalmente a la muerte de las clulas T potencialmente autorreactivas. Prdida de la supresin mediada por clulas T. Prdida de clulas T con capacidad supresora. No demostrada en el hombre. Simulacin molecular. Algunos inmungenos de agentes infecciosos tienen epitopos idnticos a algunos componentes del organismo. Ej. Estreptococo hemoltico y glicoprotenas cardacas. Responsable por reaccin cruzada de la Fiebre Reumtica. Activacin linfocitaria policlonal. Activacin no especfica del antgeno. El LPS bacteriano (endotoxina) es un potente activador linfocitario de clulas B. Liberacin de antgenos secuestrados. Es decir autoantgenos que no se ponen normalmente en contacto con las clulas del sistema inmune durante su desarrollo; como sucede con antgenos oculares y testiculares, lo que puede explicar la uvetis postraumtica y la orquitis posvasectoma.
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Exposicin de determinantes propios crpticos. Se refiere a determinantes antignicos secuestrados o escondidos molecularmente, no siendo por tanto epitopos dominantes. B) Factores genticos: Evidenciada por: Agrupamiento famililar de diversas enfermedades autoinmunes. Relacin entre el sistema CMH o HLA, sobre todo los de clase II, y las enfermedades autoinmunes. Ej. HLA B27 riesgo relativo del 90 % de padecer Espondilitis anquilosante. DR3/DR4 riesgo relativo entre el 15-20 % de padecer de Diabetes insulino dependiente. C) Factores microbianos: Ya explicados en los anteriores Factores. Virus y otros microorganismos con epitopos capaces de establecer reacciones cruzadas con autoantgenos. La inflamacin secundaria a las infecciones bacterianas puede llevar a la activacin de molculas coestimuladoras de las CPA, facilitando la prdida de la anergia de las clulas T. Superantgenos que pueden activar a clulas linfoides autorreactivas. D) Otros factores: Alteraciones anatmicas en los tejidos. Como ya sealamos, la inflamacin, lesin isqumica, traumatismos, pueden exponer antgenos secuestrados (Ej. protenas intraoculares, esperma) o llevar a la produccin de neoantgenos. Influencias hormonales. Dada entre otras cosas por el carcter inmunopotenciador de las hormonas femeninas. Las enfermedades autoinmunes son ms frecuentes en las mujeres, como sucede con el LES que es 10 veces ms frecuente. 5.- Mecanismos de dao tisular. Los mecanismos de dao tisular responden a fenmenos de Hipersensibilidad, por ejemplo en la Diabetes Mellitus insulinodependiente las clulas beta de los islotes de Langerhans son destruidas por Hipersensibilidad retardada y tipo II citotxica, en el Lupus Eritematoso Sistmico son caractersticas las lesiones por inmunocomplejos circulantes (Hipersensibilidad tipo III). La anemia hemoltica autoinmune (AHAI) es producida por un fenmeno de Hipersensibilidad tipo II citotxica, mediada por autoanticuerpos contra autoantgenos eritrocitarios. 6.- Clasificacin de las enfermedades autoinmunes. Los trastornos autoinmunitarios forman un espectro en uno de cuyos extremos se encuentran cuadros en que los autoanticuerpos van dirigidos contra un solo rgano o tejido, lo que se traduce en una lesin hstica localizada (Ej. Tiroiditis de Hashimoto), son las enfermedades autoinmunes organoespecficas, en el otro extremo las enfermedades autoinmunes organoinespecficas, como el Lupus Eritematoso Sistmico con una gran cantidad de autoanticuerpos. Esta clasificacin es cuestionada ya que realmente las organoespecficas tienen manifestaciones autoinmunes en otros tejidos, como sucede en la tiroiditis autoinmune con una alta incidencia de autoanticuerpos responsables de la anemia perniciosa y viceversa. En las no-rgano especficas,
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muchas manifestaciones sistmicas se deben al depsito de inmunocomplejos en el rin, articulaciones y piel. Enfermedades autoinmunes rganoespecficas: Tiroiditis de Hashimoto. Enfermedad que se ve predominantemente en el sexo femenino y donde hay aumento de volumen difuso y simtrico de la glndula tiroidea, con cpsula intacta, de color gris bronceado, al corte dura y ligeramente nodular. Microscpicamente hay infiltrado intenso del tiroides por linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos, a veces forman ndulos linfoides, con destruccin epitelial de la glndula y fibrosis que a veces sustituye el parnquima tiroideo. La tiroiditis lleva finalmente al hipotiroidismo. (Fig. No 8 y 9) La activacin de T CD4+ que cooperan con las clulas B para producir autoanticuerpos contra peroxidasas tiroideas, tiroglobulina y otros componentes del Tiroides. Parece ser que tambin las clulas T CD8+ citolticas participan activamente en el dao tisular.
Fig. No 8Tiroiditis de Hashimoto. Infiltrado inflamatorio crnico, folculos linfoides, folculos atrficos y fibrosis
Fig. No 9Tiroiditis de Hashimoto. Infiltrado inflamatorio crnico, clulas de Hurthles que rodean los folculos atrficos
Enfermedades autoinmunes organoinespecficas: El Lupus Eritematoso Sistmico (LES) es el prototipo de enfermedad autoinmune sistmica. Es una enfermedad multifactorial que se caracteriza por inflamacin aguda y crnica en mltiples rganos y tejidos (piel, articulaciones, rin y membranas serosas) mediada por autoanticuerpos, en especial anticuerpos antinucleares, aunque tambin contra otros componentes citoplasmticos y eritrocitarios. Etiopatogenia: La causa por supuesto es desconocida, obviamente el defecto fundamental recae en la prdida de la autotolerancia. A) Factores genticos: - Es mayor el riesgo cuando existen antecedentes familiares. - Asociacin con molculas del CMH (HLA-DQ). - En el 6 % de los pacientes se han detectado dficits de C2 o C4. B) Factores no genticos o ambientales: - Frmacos (Ej. hidralazina, isoniazida) pueden inducir una respuesta similar al LES.
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- Exposicin a la luz UV exacerba la enfermedad. - Hormonas sexuales: En aos frtiles es 10 veces ms frecuente en mujeres que en hombres. Exacerbaciones en la menstruacin y la gestacin. Mecanismos de dao tisular: Mediada por T CD4+ autorreactivas que inducen la produccin de autoanticuerpos contra autoantgenos. La mayor parte de las lesiones viscerales se debe a inmunocomplejos (Hipersensibilidad tipo III) lo que explica las lesiones en glomrulos renales, articulaciones y piel. Los autoanticuerpos antieritrocitos, leucocitos y plaquetas, ejercen sus efectos a travs de un mecanismo de Hipersensibilidad tipo II. Diagnstico: El diagnstico es clnico y de laboratorio, requirindose varios criterios. Las clulas LE son fagocitos conteniendo el ncleo desnaturalizado de una clula daada y ANA (Anticuerpos antinucleares), llamados cuerpos de hematoxilina. Aunque todava se indican para el diagnstico, realmente no son especficos de la enfermedad. Los ANA son muy importantes para el diagnstico. Los anticuerpos frente al DNA de doble cadena y el antgeno Smith son prcticamente diagnsticos de LES. Los principales rganos o estructuras afectadas son las siguientes: 1.- Piel: Lesin en alas de mariposas en puente de nariz y regiones malares (eritemato-mculo papulosas). Micro hay inflamacin y degeneracin fibrinoide en la pared vascular. Con inmunofluorescencia se observan depsitos de inmunoglobulinas y complemento en la membrana basal epidrmica y en las zonas de depsito fibrinoide (tanto en la piel daada como en la sana). (Fig. No. 14) 2.- Vasos sanguneos: Existe una vasculitis necrotizante aguda que afecta las pequeas arterias y arteriolas con presencia de depsitos fibrinoides en la pared vascular. 3.- Riones: Es el rgano ms afectado, pudiendo presentar diversos tipos de glomerulonefritis (nefritis lpica). Las lesiones glomerulares son ocasionadas por el depsito de complejos DNAanti DNA a nivel del glomrulo. Cuando estos depsitos aparecen a nivel subendotelial se produce un engrosamiento de la pared de los capilares glomerulares conocida como lesin en asa de alambre, todos estos depsitos son de Inmunoglobulinas y pueden ser observados a travs de las tcnicas de Inmnofluorescencia. (Fig. No 10, 11, 12 y 13) 4.- Corazn: se observan vegetaciones en la vlvula mitral y tricuspdea generalmente de pequeo tamao, la llamada endocarditis de Libman Sacks. Micro hay aumento de la sustancia fundamental y necrosis fibrinoide. (Fig. No. 15) 5.- Bazo: Hay fibrosis periarteriolar concntrica en tela de cebolla de las arteria central y penicilares. (Fig. No. 16) 6- Serosas: Poliserositis. Inflamacin de las membranas serosas. 7.- Articulaciones: artritis. 8.- SNC: vasculitis.
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En cualquiera de estos rganos u otros afectados pueden observarse cuerpo hematoxilnicos producidos por los anticuerpos antinucleares. Los ncleos de las clulas se tornan homogeneos y violceos (solo se observan en un 20% de los casos y son patognomnicos del LES. (Fig. No 17)
Fig. No 10. Nefritis lpica Lesin focal)
Fig. No 11. Nefritis lpica (Tipo difusa)
Fig. No 12. Depsitos con Inmunoflureoscencia Coloreados con anti IgG (Tipo difusa proliferativa)
Fig. No 13. Nefritis lpica mostrando los glomrulos con numerosas lesiones en asa de alambre
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Fig. No 14. Lesin liquefactiva degenerativa de la Capa basal de la epidermis y edema de la unin Dermoepidrmica
Fig. No 15. Endocarditis de Libman Sacks de la vlvula mitral
Fig. No 16. Fibrosis periarteriolar concntrica en tela de cebolla de las arteria central y penicilares en el bazo.
Fig. No 17. Cuerpos LE o hematoxilnicos
Amiloidosis. No es una enfermedad, sino un grupo de enfermedades que se caracteriza por el depsito de amiloide. Aunque no est demostrado se considera que en la etiopatogenia de la Amiloidosis participan mecanismos inmunolgicos. El amiloide es una sustancia proteincea patolgica que se deposita entre las clulas de varios tejidos y rganos en una amplia variedad de situaciones clnicas, relacionadas con un exceso de protenas precursoras y/o deficiencias en su degradacin. El amiloide no es una sustancia qumicamente nica, aunque en todos los casos tiene una caracterstica configuracin en lminas cruzadas con plegamiento beta. Con las tcnicas habituales de tincin el amiloide es una sustancia extracelular amorfa, hialina y eosinfila que a medida que se deposita rodea y provoca la atrofia de las clulas adyacentes, se utilizan coloraciones especiales de Rojo Congo, Cristal Violeta para confirmar la presencia de la sustancia amiloide.
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Morfologa: Riones: Aumentados de volumen, color gris plido, duro, ondulaciones, en casos avanzados retrados y contrados por estenosis vascular por depsito amiloide. Micro: depsitos glomerulares, tejidos intersticiales peritubulares y arteriales, al progresar el glomrulo puede quedar lleno de masas o cordones entrelazados de amiloide, engrosamiento hialino rosado de paredes arteriales y arteriolares, lleva a la isquemia, atrofia tubular y fibrosis. (Fig. 18 y 19) Bazo: Puede pasar inadvertido macro o producir esplenomegalia moderada de hasta 800gr. Se piensa que los depsitos comienzan perifoliculares y por motivos completamente desconocidos tienden a adoptar uno de estos patrones siguientes: a) En sag (tapioca): limitado a los folculos esplnicos, depsitos en grnulos macro y micro. b) Lardceo (tocino): zonas como mapas geogrficos, respeta los folculos y hay depsito en la pulpa esplnica (senos y tejido conectivo) Hgado: Aumentado de volumen, plido, duro, blanco grisceo, depsito que causa atrofia de hepatocitos porque toma el espacio de Disse y clulas de Kupffer. (Fig. No 20 y 21) Corazn: Aumentado de volumen, duro, pequeos ndulos puntiformes rosados o grises endocrdicos que tiene el aspecto de gotas de roco. Pueden producirse depsitos vasculares y subepicardicos. (Fig. No 22 y 23) Otros rganos: Glndulas suprarrenales, tiroides, hipfisis, tubo digestivo desde la cavidad oral (encas y lengua) hasta el ano, vas respiratorias (laringe a bronquiolos) cerebro y nervios perifricos.
Fig. No 18. Depsitos amiloides a nivel glomerular
Fig. No 19. Depsitos amiloides a nivel intersticial
Fig. No 20. Depsitos amiloides en paredes de los Vasos y sinusoides hepticos
Fig. No 21. Birrefringencia en los depsitos hepticos con luz polarizada
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PATOLOGIA GENERAL
Fig. No 22. Depsitos amiloides a nivel intersticial Cardacos (Hematoxilina y eosina)
Fig. No 23. Depsitos amiloides a nivel intersticial Cardacos (Cristal violeta)
Clasificacin: Segn la localizacin del amiloide puede ser sistmico o localizado. Segn su etiologa puede ser primaria (cuando se asocia a discrasias inmunocitarias) o secundaria a procesos inflamatorios crnicos. Se han descrito adems formas familiares de amiloidosis, casi todas raras. BIBLIOGRAFIA: 1. Robbins S.L. Patologa Estructural y Funcional. Captulo 6 5ta edicin (218-240) (259-266), Captulo 7 6ta edicin (Captulo 226-246) (267). Trastornos de la inmunidad [Enfermedades autoinmunitarias / Amiloidosis]. 2. - http://www.kumc.edu/instruction/medicine/pathology/ed/home_page.html. 3. - http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html 4. - http://www.pathology.med.umich.edu
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TRASPLANTE Y RECHAZO. 1. Concepto de trasplante, donante y receptor. Trasplante es el proceso mediante el cual se toman clulas, tejidos u rganos (llamados injerto) de un individuo y se colocan en otro individuo diferente. Donante: El individuo que provee el injerto. Receptor: El que recibe el injerto. 2. Clasificacin del Trasplante. Segn localizacin el Trasplante puede ser ortotpico, ubicado en su localizacin anatmica normal, o heterotpico en un sitio diferente. Segn disparidad gentica puede ser: a) Autotrasplante. Cuando ocurre un autoinjerto, es decir el tejido trasplantado es tomado del organismo del propio sujeto receptor. Ej. trasplantes de piel en quemados. b) Isotrasplante o Trasplante isognico. Cuando el sujeto Donante y Receptor son genticamente idnticos Ej. gemelos monocigticos. c) Alotrasplante o Trasplante alognico. Cuando ocurre un aloinjerto, es decir cuando Donante y Receptor son de la misma especie pero no estn relacionados genticamente. El trasplante renal y la transfusin sangunea son ejemplos de alotrasplante. d) Xenotrasplante o Trasplante xenognico. Cuando el Donante y el Receptor pertenecen a especies diferentes. 3. Rechazo. Concepto. Desgraciadamente en muchas ocasiones ocurre el fenmeno del Rechazo. Se define como reaccin de rechazo de injerto al conjunto de fenmenos que se observan en el Receptor y el tejido trasplantado cuando entre ellos existe disparidad gentica. Es un proceso complejo en el que intervienen tanto la inmunidad de tipo celular como los anticuerpos circulantes. Trasplante Autotrasplante Isotrasplante Xenotrasplante Alotrasplante Rechazo NO NO Intenso SI
Ej. La transfusin sangunea, es el trasplante de clulas sanguneas circulantes de un individuo a otro, cuando son incompatibles genera un intenso rechazo. Grupos o antgenos Anticuerpos O Anti A Anti B A Anti B B Anti A AB _
4. Bases moleculares y celulares del reconocimiento a un aloinjerto. Mecanismos efectores del rechazo. En la clase de Dinmica de la Respuesta Inmune habamos hablado del CMH (Complejo de histocompatibilidad mayor del hombre, tambin conocido como HLA (Complejo del antgeno del leucocito humano), y que su funcin fisiolgica fundamental consiste en captar fragmentos de pptidos de protenas extraas para presentarlos a las clulas T especficas del antgeno.
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Los antgenos de histocompatibilidad son codificados fundamentalmente por genes localizados en el cromosoma 6. Los productos de los genes del CMH se clasifican en 3 grupos. Los antgenos de clase I estn localizados en la superficie de todas las clulas nucleadas y las plaquetas y estn codificados por 3 loci; HLA-A, HLA-B y HLA-C. Los de clase II codificados por la regin HLA-D, dividido en HLA-DP, HLA-DQ y HLA-DR y localizados en la superficie de las clulas del sistema inmune. Estas molculas son en extremo polimrficas y representan la base molecular del aloreconocimiento, participan no slo en la presentacin antignica, sino al mismo tiempo constituyen los principales antgenos que inducen el rechazo del injerto. Este complejo puede considerarse como las huellas dactilares celulares que nos dan nuestra identidad. Las bases celulares estn dadas por las clulas y mecanismos que intervienen en las fases de reconocimiento, activacin y efectora del Sistema Inmune. Los linfocitos T CD4+ y CD8+ participan activamente en el reconocimiento alognico. Los linfocitos T del Receptor reconocen a los inmungenos del injerto presentados por las CPA del Receptor. A esta va se le ha denominado va indirecta. En su libro se describe una llamada va directa en que las clulas T del Receptor reconocen las molculas del CMH en una CPA del Donante, esto contradice las teoras de la restriccin de la respuesta al CMH propio, y aunque se han ofrecido diversas teoras para explicarlo, no hay ninguna con suficiente aval cientfico. Estas clulas tambin participan en el mecanismo de dao tisular mediado por el mecanismo de hipersensibilidad tipo IV. Los aloanticuerpos son formados por un mecanismo similar al que estimula a las clulas B a formar anticuerpos frente a protenas extraas. La hipersensibilidad tipo II y III sern los principales mecanismos humorales de dao tisular. 5. Tipos de Rechazo. El Rechazo del Injerto se clasifica generalmente en funcin de criterios histopatolgicos y no en funcin de los mecanismos efectores inmunitarios. Basados en la experiencia del trasplante renal, el patrn histopatolgico se denomina hiperagudo, agudo y crnico. (Fig. No 24 y 25) Rechazo hiperagudo. Se produce minutos u horas despus del trasplante, y por anticuerpos previamente formados. Las lesiones histolgicas son las caractersticas de la Reaccin de Arthus, con depsito de inmunocomplejos en paredes vasculares, lesiones endoteliales, infiltrado de neutrfilos y trombos de fibrina y plaquetas. Posteriormente aparece la necrosis fibrinoide. En el caso de la reaccin postransfusional, el rechazo es mediado por un fenmeno de hipersensibilidad tipo II. Rechazo agudo. Aparece en das, meses o aos. Se manifiesta de dos formas: Vasculitis aguda del rechazo (rechazo humoral). La lesin histolgica es una vasculitis necrotizante con necrosis endotelial. Mediado por mecanismos de hipersensibilidad tipo II y III. Se observa infiltrado de neutrfilos, depsitos de inmunoglobulinas, complemento, fibrina y trombosis. En la vasculitis subaguda la principal alteracin tiene lugar en la ntima. Rechazo celular agudo. Lo ms frecuente, precedido por aumento de la creatinina con signos de insuficiencia renal. Histolgicamente pueden encontrarse infiltrados de clulas mononucleares
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como Linfocitos T CD4+ y CD8+, edema y hemorragias intersticiales. Como pueden observar es mediado por un mecanismo de hipersensibilidad tipo IV Rechazo crnico. La hipersensibilidad tipo IV es la responsable de este tipo de rechazo. Se observa elevacin progresiva de la creatinina y los cambios vasculares consisten en densa fibrosis de la ntima en las arterias, que provoca isquemia renal en estos trasplantes y lleva a la atrofia tubular con fibrosis intersticial y retraccin del parnquima. Rechazo Hiperagudo Agudo Mec. Efectores Hipers. II - III a) Hipers II, III b) Hipers. IV Crnico Hipers IV Lesiones histolgicas Vasculitis, lesiones endoteliales, infiltrado de neutrfilos, microtrombos. a) Vasculitis aguda con lesiones similares a los rechazos hiperagudos pero ms moderados. b) Celular agudo con infiltrado clulas mononucleares (linfocitos), edema, hemorragias intersticiales Fibrosis ntima, atrofia tubular, fibrosis intersticial
6. Prevencin del rechazo. Haciendo menos inmunognico el injerto, mediante el cumplimiento de las llamadas leyes del trasplante. Mayor compatibilidad posible entre los antgenos del CMH (HLA). Compatibilidad ABO y pruebas cruzadas negativas (entre los linfocitos del donante y el suero del receptor). Tratamiento inmunosupresor. Azatriopina, ciclosporina, esteroides, anticuerpos monoclonales contra clulas T. Pero se incrementa la susceptibilidad a las infecciones, por lo que hay que buscar un equilibrio delicado. Otros. Induccin de Tolerancia mediante bloqueo de receptores sobre CPA. Politransfusiones. 7. Trasplante de mdula sea. Se observa en el tratamiento contra algunas neoplasias malignas, anemias aplsicas e inmunodeficiencias. En el caso de neoplasias, tales como linfomas y leucemias, adems de que estn inmunodeprimidos por la enfermedad de base, generalmente se le dan al Receptor radiaciones a elevadas dosis para la destruccin de la mdula previa el trasplante. La Inmunodepresin marcada del sistema inmune provoca la enfermedad de injerto contra husped (GVH), no es posible el rechazo por el receptor que carece de sistema inmune, en este caso son las clulas inmunocompetentes del donante el que agrede al receptor (al revs). GVH aguda en das o semanas, las manifestaciones clnicas predominantes son las que involucran el Sistema Inmune, epitelios de la piel, hgado e intestino, por lo que aparecen infecciones por CMV, dermatitis, ictericia y diarrea sanguinolenta. GVH crnica con extensas lesiones cutneas, hepatopata crnica e infecciones. La clonacin teraputica con clulas del propio enfermo normales puede ser la mejor alternativa para el tratamiento de diversas enfermedades malignas, as como el empleo de stem cells para repoblar la mdula sea en inmunodeficiencias y anemias aplsicas.
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Fig. No 24. Mecanismos inmunitarios de rechazo
Fig. No 25. Lesiones histopatolgicas de rechazo
BIBLIOGRAFIA: 1. Robbins S.L. Patologa Estructural y Funcional. Captulo 6 5ta edicin (195-198, 212-217) Captulo 7 6ta edicin (206-208, 221-226). Trastornos de la inmunidad [Rechazo de Trasplantes].
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INMUNODEFICIENCIAS. 1. Inmunodeficiencias. Definicin. Las Inmunodeficiencias (ID) agrupan un conjunto de enfermedades en ocasiones graves, provocadas por defectos de componentes del Sistema Inmune, incluyendo los mecanismos de estimulacin y amplificacin de la respuesta. Se consideran no slo deficiencias en los mecanismos involucrados en las fases de reconocimiento y activacin, tambin en la fase efectora, incluyendo los anticuerpos, actividad de las clulas T, deficiencias en los fagocitos y en el sistema del complemento. 2. Caractersticas Generales. Predisposicin a las infecciones, sobre todo por los grmenes llamados oportunistas como estudiarn en Agentes Biolgicos. Predisposicin a padecer cncer. Relacionadas ambas con la afectacin de las funciones de defensa y vigilancia del Sistema Inmune. Asociacin con autoinmunidad. Paradjicamente, ciertas ID se asocian a una mayor incidencia de autoinmunidad. 3. Infeccin VIH/SIDA. Enfermedad producida por un retrovirus, caracterizada por una inmunodepresin profunda que conduce al desarrollo de infecciones oportunistas, neoplasias secundarias, consuncin y degeneracin del SNC. Epidemiologa: Hasta el presente ao se estima que unos 70 millones de personas estn afectadas, ms del 90 % en el Tercer Mundo. La repercusin social es inmensa, tngase en cuenta que hay pases en los cuales ms del 40 % de la poblacin sexualmente activa est infectada, (pueden desaparecer!). Vas de transmisin: Son todas aquellas que faciliten el intercambio de sangre o lquidos orgnicos que contengan virus o clulas infectadas. - La transmisin sexual es el modo de infeccin predominante, sobre todo en varones homo o bisexuales, aunque cada vez se incrementa ms en los heterosexuales. - La drogadiccin por va parenteral y el empleo de sangre o hemoderivados son conductas de riesgo. - La infeccin de madres infectadas a hijos cobra cada vez mayor importancia. Influencia del Medio Ambiente Social, en el que la inequidad de acceso a los servicios, la falta de educacin y hbitos inadecuados lleva a conductas de riesgo y a la vulnerabilidad de ciertos grupos poblacionales. Etiologa: Retrovirus humano. Familia lentivirus. Dos formas genticamente distintas pero relacionadas; VIH-1 y VIH-2 (importante en frica Occidental). Ncleo con protena principal de la cpside p24; 2 copias de RNA genmico y las enzimas virales proteasa, transcriptasa inversa e integrasa. Glucoprotenas virales de envoltura gp120 y gp41 (gp36 en VIH-2).
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PATOLOGIA GENERAL
Inmunopatogenia: Inmunodepresin profunda que afecta a la inmunidad celular. Esta depresin se debe a infeccin y prdida de clulas T CD4+ (Los directores de orquesta del Sistema Inmune), as como alteracin funcional de las que sobreviven. Los macrfagos y las clulas dendrticas tambin son infectados. Los principales blancos del VIH radican en el Sistema Inmune y el SNC. Mecanismos implicados en la entrada del virus a las clulas T, macrfagos y clulas dendrticas. El CD4+ es receptor de alta afinidad para gp120 del VIH, luego esta glicoprotena se combina con otros correceptores de quimiocinas (CCR5 en macrfagos y linfocitos T o CXCR4 en clulas T). En gp41 se produce un cambio conformacional que lleva a la fusin con la membrana celular y el genoma penetra. Por transcripcin inversa se forma el cDNA, en las clulas T en divisin llega al ncleo y se integra al genoma del husped. Mecanismos que explican la prdida de clulas T CD4+. Infeccin productiva que lleva a la lisis celular. Prdida de precursores inmaduros de T CD4+; bien por infeccin directa de las clulas progenitoras o por infeccin de las clulas accesorias que participan en la diferenciacin de los linfocitos T. Fusin de clulas infectadas y no infectadas, mediada por gp 120, con formacin de sincitios (clulas gigantes) y muerte celular. Apoptosis de linfocitos T CD4+ no infectados, mediada por la unin de gp120 soluble a CD4+. Esta deplecin linfoide puede observarse en el timo en estadios avanzados de la enfermedad. Defectos cualitativos de clulas T. Reduccin (incluso inversin) del ndice CD4+/CD8+ (normalmente 2:1). Mayor disminucin en la subpoblacin Th1 que la Th2. Prdida de clulas de memoria T CD4+ ya que stas expresan mayores niveles de correceptores. Disminucin en la produccin de citocinas. Alteraciones en la funcin de las clulas B. Activacin policlonal de clulas B. Incapacidad para responder frente a nuevos antgenos. La activacin policlonal de las clulas B es la responsable de la hiperplasia folicular que se observa en biopsias de adenopatas, aunque a medida que la enfermedad progresa se detecta involucin folicular y atrofia de los ganglios. Infeccin de clulas accesorias, macrfagos y clulas dendrticas. Los macrfagos y las clulas dendrticas foliculares son importantes reservorios del VIH. Las clulas accesorias protegen al virus de la Respuesta Inmune (lo que ha llevado al fracaso de la teraputica antiviral). Los macrfagos son un vehculo seguro para transportar el VIH a diversas partes del organismo, en especial el SNC. Las clulas de Langerhans hacia los ganglios linfticos donde se infectan los linfocitos T CD4+.
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Patogenia de la afectacin del SNC. Infeccin de macrfagos / microglias. El trastorno neurolgico depende de: Citotoxicidad mediada por citocinas inflamatorias. Citotoxicidad directa de gp41 y gp120 a las neuronas. Es frecuente la encefalopata progresiva complejo demencia-SIDA. En necropsias, se observa en el encfalo una reaccin inflamatoria crnica con infiltrados de ndulos de microglia. Estos ndulos incluyen clulas gigantes multinucleadas de origen macrofgico, que se debe a la fusin de clulas infectadas y no infectadas. MORFOLOGIA DEL SIDA: Las alteraciones anatmicas en los tejido, excepto las lesiones cerebrales no son ni especficas, ni diagnsticas. Infecciones oportunistas: -Criptosporidiosis. (Fig. No 32) -Pneumocystis Carinim. -Toxoplasmosis. -Candidiasis. -Cryptococcosis. -Coccidioidomicosis. -Histoplasmosis. -Mycobacterium tuberculosis, Kansaisi, Xenopi, Malmoense, MAI complex (M. avium, M. intracellulare). -Nocardiosis. -Salmonellosis. -Cytomegalovirus. -Herpes simple virus. -Varicela-zoster virus. -Leucoencefalopata multifocal progresiva. Ganglios linfticos: Al inicio muestran hiperplasia folicular inespecfica con ligera hiperplasia paracortical (carencia de corona de linfocitos) e infiltracin de clulas plasmticas en la mdula, las alteraciones afectan fundamentalemente la zona de clulas B por su activacin policlonal de clulas B e hiperplasia , los senos medulares con incremento de la celularidad, histiocitos, clulas B y clulas plasmticas. (Fig. No 26 y 27) Cuando el SIDA est completamente desarrollado hay involucin folicular y deplecin linfoctica generalizada, porque se interrumpe la proliferacin de clulas B. Hay abundantes patgenos oportunistas. La respuesta inflamatoria es escasa o atpica por la inmunosupresin. El bacilo TB no estimula la formacin de granulomas por dficit de clulas CD4+ y no se diagnostican si no se realizan tinciones especiales. Puede haber hialinizacin de centros germinales y ganglios linfticos pequeos y atrficos. La deplecin linfoide tambin ocurre en el bazo y en el timo Tumores: El ms frecuente es el Kaposi, seguido del Hodgkin de ganglios, hgado, tubo digestivo y mdula sea y en tercer lugar las neoplasias difusas de clulas de alto grado de malignidad, relacionadas
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con la proliferacin policlonal de clulas B mantenidas por largo tiempo con deterioro de la funcin de las clulas T. Sarcoma de Kaposi: Este es un tumor maligno que se origina en los vasos sanguneos de la piel y aparece como placas o ndulos de color prpura o marrn oscuro y afecta de forma simtrica los miembros, principalmente inferiores. (Fig. No 28, 29, 30 y 31) Las membranas mucosas se afectan tambin y con menos frecuencia las vsceras. Existen cuatro variantes: -Crnico (clsico o europeo), -Adenoptico (endmico o africano) -Asociado a trasplante -Asociado al SIDA o epidmico, presente en el 25% de los casos con la enfermedad. Otras neoplasias: Linfomas: 6 % de los casos. -Sistmico (80%) -Primario del CNS (20%) -Cavidades del cuerpo: gastrointestinal y otras. Linfomas de clulas B de alto grado de malignidad. Son la mayora de las neoplasias. (Fig. No 27) Linfoma de Hodgkin, la minora. Micosis fungoides. Carcinoma epidermoide de cuello uterino. Otras lesiones viscerales: Rin: Glomeruloesclerosis segmentaria focal (Fig. No 33). Colapso de la membrana basal, aumento de la matriz mesangial y depsitos hialianos con gotitas de grasa. Se han identificado protenas de VIH en clulas epiteliales. Msculos perifricos: Miopata inflamatoria. Sistema Nervioso Central: El 90 % de los pacientes con SIDA tienen lesiones neurolgicas, incluyendo infecciones oportunistas y linfoma primario del SNC, en el 40-60% de los casos hay signos clnicos de dichas lesiones. El SNC constituye el rgano diana importante para el virus, se han detectado Ag virales no solo en las clulas del sistema monoctico-macrofgico, sino tambin en neuroglias y neuronas, pero en menor cantidad. SE cree que el macrfago constituye el vector y principal reservorio del virus en el SNC. Sndromes atribuidos por efecto directo del virus en el SNC: 1.- Encefalitis subaguda: Es la lesin ms importante del CNS. El 28 % de los pacientes tiene demencia. Cerebro con mennges normales, ligera dilatacin ventricular, surcos ensanchados pero grosor cortical normal, aunque en la TAC se observa atrofia cortical difusa
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Histolgicamente se observa inflamacin crnica con ndulos microgliales, los cuales a veces muestran necrosis y gliosis reactiva, estos ndulos se encuentran cerca de los pequeos vasos subcorticales de la sustancia blanca, cerebelo y tallo enceflico. (Fig. No 34 y 35) Las clulas gigantes multinucleadas de origen macrofgico son una de las caractersticas ms importantes de los ndulos pues constituyen el principal vector y reservorio de los virus en el CNS, por esta razn los VIH pueden ser detectados en esas clulas con estudios ultraestructurales y mtodos inmunohistoqumicos. Hay tambin en algunos casos en la sustancia blanca reas multifocales o difusas de palidez de la mielina con tumefaccin axonal y gliosis asociada. 2.- Meningitis asptica aguda: Edema cerebral con infiltrado mononuclear de linfocitos perivascular. Esto ocurre en el 10% de los pacientes durante la seroconversin. 3.- Mielopata Vacuolar: En el 20-30 % de los pacientes con SIDA hay trastornos de la mdula espinal debido a vacuolizacin de la sustancia blanca y acmulo de lpidos en macrfagos. Las lesiones afectan principalmente las columnas laterales de la mdula espinal. Sistema Nervioso perifrico: Neuropata Perifrica: En el 95 % de los casos con SIDA hay desmielinizacin inflamatoria focal parecida al Sndrome de Guillain Barr. SIDA en los nios (congnito): Se encuentra microcefalia con retraso mental y retraso del desarrollo motor con espasticidad de los miembros. Microscpicamente hay calcificaciones en los vasos grandes y pequeos y parnquima en los ganglios basales y sustancia blanca cerebral profunda. Tambin puede observarse prdida de la mielina hemisfrica o un retardo en la mielinizacin, en muchos casos se observan clulas gigantes multinucleadas y nodulillos microgliales y el virus de VIH presente en el tejido cerebral.
Fig. No 26. Ganglio linftico con hiperplasia Folicular inespecfica
Fig. No 27.Linfoma de clulas B de alto grado de malignidad
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Fig. No 28. Sarcoma de Kaposi
Fig. No 32. Cryptosporidiosis
Fig. No 33. Rin. Glomerulosclerosis segmentaria focal
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Fig. No 34. SNC. Encefalitis Sub aguda con Inflamacin crnica y ndulos microgliales
Fig. No 35. Encefalitis Sub aguda con clulas gigantes multinucleares y macrfagos
Tratamiento: Antirretrovirales e inhibidores de proteasas; limitan la infeccin pero NO se ha demostrado que se elimine el virus. Vacunas de difcil obtencin por el polimorfismo viral. PREVENCION: SEXUALIDAD RESPONSABLE. Es el VIH la causa ms frecuente de ID? Las causas ms comunes las encontramos en el medio natural y social. 4. Otras causas de Inmunodeficiencias Adquiridas. La malnutricin proteico calrica en nuestros pases es la principal causa de ID humoral y celular. Las alteraciones metablicas globales en estos individuos afectan la maduracin y funcin de las clulas del Sistema Inmune. Otras infecciones como el sarampin, el HTLV-I, parasitismo crnico (en especial el paludismo), Mycobacterium tuberculosis, enfermedades micticas, entre otras. El cncer produce ID por afectacin directa de las poblaciones celulares del Sistema Inmune, como es el caso del Linfoma de Hodgkin, y las metstasis. Inmunosupresin ligada a procedimientos teraputicos, tales como la radioterapia y quimioterapia antineoplsica, y los empleados para la prevencin del rechazo en el trasplante. Radiaciones secundarias a accidentes (Ej. Accidente de Chernobil) o las relacionadas con conflictos armados (uranio empobrecido). Prdida del bazo; quirrgica despus de traumatismo, por tratamiento de ciertas enfermedades hematolgicas o por infarto en la anemia de clulas falciformes. Enfermedades autoinmunes. Drogadiccin. Inmunosenectud. Stress. 5. Inmunodeficiencias determinadas por defectos genticos. Pueden subdividirse segn la vertiente de la inmunidad que est predominantemente afectada, as como los mecanismos efectores de amplificacin. As tenemos: ID celular. Defectos primarios de linfocitos T.
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ID humoral. Defectos primarios de linfocitos B y produccin de anticuerpos. ID combinada. Defectos mixtos de clulas T y B. Alteraciones congnitas de los fagocitos y otras clulas accesorias. Defectos del complemento.
Ejemplos: Agammaglobulinemia de Bruton ligada al cromosoma X. Se caracteriza por ausencia de precursores de las clulas B. Los centros germinales de los rganos linfoides perifricos son escasos. Padecen de infecciones por microorganismos en los que la vertiente humoral es importante para su control, como lo son los cocos pigenos. Sndrome de Di George. Dficit de clulas T por hipoplasia o ausencia del Timo. Se asocia a otras malformaciones. Inmunodeficiencia Combinada Grave. Defecto de clulas T con alteraciones secundarias de la inmunidad humoral. Enfermedad granulomatosa crnica por defecto en la produccin del anin superxido que representa un mecanismo microbicida fundamental de los fagocitos. El dficit del CAM se caracteriza por aumento de la susceptibilidad a infecciones por Neisseria. Todas en general muy poco frecuentes. La Inmunodeficiencia ms comn es la llamada Inmunodeficiencia transitoria del lactante, que se observa entre los 6 meses y los 2-3 aos de edad por inmadurez fisiolgica del Sistema Inmune y cuando el nio ha perdido las inmunoglobulinas que adquieren pasivamente de la madre. 6. Criterios de clasificacin de las Inmunodeficiencias. Cules seran los criterios de clasificacin de las inmunodeficiencias. Segn la vertiente de la inmunidad y los mecanismos efectores afectados (ver el punto 5 del Sumario). Segn estn o no determinados genticamente o adquiridas: Tendremos entonces las ID primarias (congnitas) y secundarias o adquiridas. BIBLIOGRAFIA: 1. Robbins S.L. Patologa Estructural y Funcional. Captulo 6 5ta edicin (240-259. Captulo 7 6ta edicin (246-267). Trastornos de la inmunidad [Sndromes de Deficiencia Inmunolgica]. 2. Ochoa R. Inmunoepidemiologa y Estrategias de Vacunacin. Captulo 4. Papel del medio ambiente en la Inmunoepidemiologa. p.35-43. (www.finlay.sld.cu/ ediciones.htm). 3. http://www.kumc.edu/instruction/medicine/pathology/ed/home_page.html. 4. http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html 5. http://www.pathology.med.umich.edu
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AUTOEVALUACIN TEMA: Trastornos inmunolgicos PREGUNTAS 1.- Paciente de 10 aos de edad, femenina que con antecedentes de padecer desde pequea de catarro frecuentes, comienza a presentar falta de aire, tos seca, estertores roncos y sibilantes desde que se mudan sus padres para la Habana. La llevan a un Hospital Peditrico, le diagnostican una crisis de Asma bronquial y la remiten al alergista. a) Diga que trastorno inmunolgico presenta la paciente. b) Tipo de hipersensibilidad. Patogenia. c) Otras enfermedades que puedan dar este tipo de Hipersensibilidad.
2.- Paciente de 30 aos de edad con antecedentes de ser alrgico a la sulfa, tiene infeccin urinaria y va al Cuerpo de guardia, sin un interrogatorio adecuado, le indican all un antibitico que contiene sulfa; despus de tomar el medicamento, hace cuadro de falta de aire intenso, cianosis y es trado al Cuerpo de Guardia de nuevo de forma urgente. a) Diga que le ha ocurrido al paciente. b) Tipo de hipersensibilidad. Patogenia. 3.- Paciente RN de madre Rh-, que tiene antecedentes de 2 partos anteriores. El RN presenta Rh+, ictero, anemia, hepatoesplenomegalia y fallece. a) Diga que trastorno inmunolgico presenta el RN. b) Tipo de hipersensibilidad. Patogenia. c) Otras enfermedades que puedan presentar este tipo de hipersensibilidad. 4.- Paciente de 10 aos que recibi vacuna toxoide tetnico y que sin corresponderle reactivacin le pusieron en la escuela de nuevo otra dosis de vacuna y present un fenmeno de Arthus local. a) Explique que tipo de hipersensibilidad ocurri. Patogenia.
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5.- Paciente de 30 aos de edad con antecedentes de amigdalitis a repeticin, hace cuadro de hipertensin arterial, edema, albuminuria y se le diagnstica un trastorno renal crnico por el mdico de la familia. a) Diga como usted explica el trastorno renal en este paciente. Tipo de hipersensibilidad. b) Cite otras enfermedades de Hipersensibilidad tipo III. 6.- Paciente de 50 aos de edad convivente con un caso de Hansen lepromatoso y le hacen test de Lepromina que da positivo. a) Diga que significado tiene esta prueba. Tipo de hipersensibilidad que la explica. b) Cite otros ejemplos. 7.- Paciente femenina de 40 aos de edad con aumento de volumen difuso y simtrico de la glndula tiroidea, con cpsula intacta, de color gris bronceado, al corte dura y ligeramente nodular; clnicamente presenta un cuadro de Hipotiroidismo. a) Diga que enfermedad presenta. Patogenia. b) Caractersticas anatomopatolgicas de la misma.
8.- Paciente femenina de 35 aos de edad, cuadro de fiebre, dolores articulares, cefalea, taquicardia, hipertensin arterial, eritrosedimentacin elevada, anemia, clulas LE en sangre positiva. a) Diga que enfermedad presenta. Patogenia. b) Caracteres anatomopatolgicos de la misma. 9.- Paciente de 80 aos de edad con el diagnstico de una Amiloidosis que fallece por trastornos cardiovasculares. Qu lesiones anatomopatolgicas pueden presentar los siguientes rganos de este paciente?: a) Corazn. b) Rin. c) Bazo. d) Hgado. e) Qu coloraciones especiales utilizara usted para el diagnstico certero de la enfermedad
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PATOLOGIA GENERAL
13.- Enumere los tipos de trasplantes que usted conoce segn la disparidad gentica 14.- Paciente de 26 aos, femenina, que se le realiza trasplante renal por presentar una insuficiencia renal crnica en estadio terminal. Evoluciona desfavorablemente y presenta un cuadro de rechazo, el cual pudiera ser: a) Hiperagudo b) Agudo c) Crnico Describa los mecanismos efectores que intervienen en el mismo y las caractersticas anatomopatolgicas de cada caso. 15.- Paciente de 30 aos, masculino, VIH positivo que present numerosas complicaciones en su evolucin, con trastornos neurolgicos severos y que fallece en un cuadro de SIDA completamente desarrollado. a) Enumere las infecciones oportunistas ms frecuentes en estos tipos de pacientes. b) Describa las lesiones que pueden presentar los ganglios linfticos. c) Mencione las neoplasias ms frecuentes que pueden ocurrir en estos casos. d) Describa los sndromes neurolgicos que pueden aparecer en estos pacientes y las lesiones anatomopatolgicas que los caracterizan. e) Menciones otros rganos que puedan tambin afectarse en los pacientes con SIDA
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PATOLOGIA GENERAL
TRASTORNOS METABLICOS
CAPITULO VI
TRASTORNOS METABLICOS. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS. DEFINICION: El metabolismo corporal es el conjunto de reacciones catabolizadas por enzimas, que permiten a las clulas y a los tejidos mantener la vida. Los procesos metablicos culminan con la transformacin de compuestos orgnicos, con liberacin de energa y eliminacin de desechos, o en la sntesis de otros que se incorporan al organismo. Son mltiples las enfermedades que afectan al metabolismo y como parte de estos trastornos, se producen alteraciones estructurales de clulas y tejidos o deficiencias funcionales de naturaleza compleja que pueden producir graves daos y muerte celular o del sujeto, cuando afectan rganos vitales. CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES METABOLICAS SEGUN SU ORIGEN: CONGENITAS -Anomalas enzimticas (Mutaciones y alteraciones del genoma) -Nacimiento o primera infancia -Raro ligadas al sexo. -No influye la ocupacin -Pocos frecuentes -No se reproducen en laboratorios -Tratamiento sintomtico, poco efectivo. -Pronstico malo. -Ej: Glucogenosis. ADQUIRIDAS -No se afecta el genoma. -Edad y sexo influyen por factores socioeconmicos -Influye la ocupacin. -Muy frecuentes. -Pueden reproducirse en laboratorio. -Teraptica eficaz. -Pronstico bueno. -Ej: Carenciales: Raquitismo, Escorbuto, Bocio Coloide Txicas exgenos: drogas, industriales, bacterias. Txicos endgenos: uremia.
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS METABOLICOS SEGUN EL NUTRIENTE O METABOLITO AFECTADO: -Minerales: Hierro, Calcio, Fosforo, Zinc, Magnesio. -Pigmentos: Hierro, Melanina, Bilirrubina. -Lpidos: Aterosclerosis. -Carbohidratos: Diabetes mellitus. MINERALES: Los minerales y sus compuestos pueden ser elementos que causen trastornos metablicos, aunque estas alteraciones casi siempre son secundarias a deficiencias hormonales, enzimticas, vitamnicas, etc. Estos trastornos puede afectar al calcio, fsforo, hierro, zinc o magnesio.
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TRATORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO: El calcio es un componente fundamental del cuerpo humano, donde cumple importantes funciones: formacin de hueso, como elemento ionizado en la coagulacin de la sangre y el mantenimiento de la excitabilidad normal, del msculo. Existen mltiples procesos en los que el calcio plasmtico aumenta y produce hipercalcemia, o disminuye y da origen a hipocalcemia. HIPERCALCEMIA: Los estados de elevacin del calcio srico, pueden verse en mltiples procesos patolgicos como son el hiperparatiroidismo, tanto primario como secundario. Primario por tumor o hiperplasia de esta glndula, tambin en los estados de hipervitaminosis D y en los procesos extenso de destruccin sea, Sarcoidosis, sndrome de leche y alcalinos, Enf de Addison, etc. Como consecuencia de este alto nivel de calcio en sangre, pueden producirse calcificaciones patolgicas en diversos tejidos. La calcificacin patolgica es el depsito anormal de sales de calcio junto a cantidades menores de otras sales minerales. Ocurre frecuentemente en gran variedad de circunstancias. Los tipos ms frecuentes observados son: -Calcificacin distrfica. -Calcificacin metastsica. -Calcinosis. -Formaciones calculosas o litiasis. CALCIFICACION METASTASICA: Es secundaria a una hipercalcemia y se produce como una deposicin de calcio en finas bandas en tejidos normales, no seos. El material calcificado se deposita en la mucosa gstrica, intersticio renal, septos alveolares del pulmn, etc. CALCIFICACION DISTROFICA: Se produce por deposicin de sales de calcio de carcter amorfo, sobre tejidos alterados, degenerados o muertos. Ej.: ndulos caseosos del pulmn, paredes vasculares con aterosclerosis, tumores degenerados, etc. Aunque la calcificacin distrfica puede ser simplemente la indicacin de una lesin celular previa, con frecuencia produce disfuncin del rgano. Este es el caso de las valvulopatas calcificadas y de la Aterosclerosis. Puede haber calcio srico normal y ausencia de trastorno del metabolismo. (Fig. No 1 y Fig. No 2) CALCINOSIS: Puede ser circunscrita o generalizada y consiste en la deposicin de sales de calcio en la piel y el tejido celular subcutneo, msculos y tendones. Las vsceras no se afectan. La forma generalizada es grave y lleva a grandes limitaciones. Se desconoce la causa. Estas calcificaciones son masas amorfas de sales de calcio con reaccin inflamatoria reactiva a clulas gigantes, linfocitos e histiocitos. Afecta a personas jvenes en las cuales las paratiroides y el calcio srico son normales.
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Fig. No 1. Calcificacin de la vlvula mitral
Fig. No 2. Calcificacin de la pared de la arteria coronaria
TRASTORNOS METABOLICOS DE LOS PIGMENTOS: Pigmentos: sustancias coloreadas algunas de las cuales son constituyentes normales de las clulas (melanina) otras son anormales y se acumulan en las clulas bajo circunstancias especiales. Imparten color a las clulas, tejidos y lquidos biolgicos. Carbn: antracosis, neumoconiosis. Lipofucsina: pigmento amarillo parduzco, granular intracitoplasmtico a menudo perinuclear en clulas con cambios regresivos (hgado y corazn). Melanina: color pardo negruzco. Bilirrubina: pigmento de la bilis, derivada de la hemoglobina pero no contiene hierro, se localiza en los sinusoides biliares, clulas de Kupffer y hepatocitos como un depsito globular amorfo verde parduzco a negro, cuando los agregados de este pigmento son grandes se denominan lagos biliares. Se observa en la ictericia provocada por el sndrome obstructivo. HIERRO: La hemosiderina es un pigmento amarillo oro a parduzco, granula o cristalino, derivado de la hemoglobina en cuya forma se deposita el hierro en las clulas. Este pigmento representa agregaciones de micelas de ferritina. La ferritina es el compuesto soluble y la hemosiderina el insoluble. En circunstancias normales se puede ver una pequea cantidad de hemosiderina en los fagocitos mononucleares de la mdula sea, bazo, hgado, todos ellos participando activamente en la destruccin de los hemates. HEMOSIDEROSIS: Es el depsito de hemosiderina en clulas y tejidos, puede ser localizada y generalizada. 1.- Localizada: Ej.: equimosis. Se debe a pequeos focos de hemorragia o congestin severa de rganos con destruccin de los hemates. Otro ejemplo es la congestin pasiva crnica pulmonar y heptica (Fig. 3 y 4), donde existe localmente destruccin de hemates con depsito de hemosiderina en macrfagos (Clulas de Insuficiencia cardiaca en el pulmn). 2.- Generalizada: Depsito de hemosiderina en hgado, bazo, ganglios, mdula sea, y se debe a: a) Incremento en la absorcin de hierro en la dieta b) Alteracin en la utilizacin del hierro.
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c) Anemia hemoltica. d) Transfusiones repetidas (representa una sobrecarga de hierro) La hemosiderina se deposita primeramente en las clulas reticuloendoteliales de los rganos afectados y despus en las clulas parenquimatosas. Generalmente no se producen alteraciones en la funcin de estos rganos.
Fig. No 3. Hemosiderosis heptica
Fig. No 4. Hemosiderosis heptica (Coloracin de azul de Prusia
HEMOCROMATOSIS: El trmino hemocromatosis es la designacin genrica para todos los sndromes por sobrecarga de hierro, marcados por: 1.- Incremento progresivo de los depsitos de hierro corporal total. 2.- El depsito de grandes cantidades de hierro en forma de ferritina en las clulas parenquimatosas del hgado, corazn pncreas y otros rganos. 3.- Lesin tanto morfolgica como funcional de los rganos y lugares que soportan el depsito de hierro ms importante. Pueden verse varias formas de hemocromatosis en base al acumulo de hierro. Hemocromatosis idioptica (Primaria, hereditaria): Es con mucho la ms grave expresin de la enfermedad, es claramente un error congnito del metabolismo del hierro, que se trasmite como un rasgo autosmico recesivo, con plena expresin en los homocigotes y en ocasiones expresin parcial en heterocigotes. Ms frecuente en el sexo masculino 9:1 Patogenia: Se produce una excesiva absorcin intestinal de hierro, de 0,5 a 1 gramo por ao. Los mecanismos no se conocen con certeza. Los sntomas se desarrollan una vez que se han acumulado 20 gramos de hierro. Parece que el mecanismo fundamental de la enfermedad es la toxicidad directa del hierro a los tejidos mediante peroxidacin lipdica, estimulacin de colgeno por el hierro e interacciones directas del hierro al DNA que conduce a alteraciones letales o predisponen al carcinoma heptico. MORFOLOGIA: Los rasgos principales son: 1.- Depsitos excesivos de hemosiderina en orden decreciente de intensidad: hgado, pncreas, miocardio, hipfisis, adrenales, tiroides, paratiroides, articulaciones, piel. 2.- Cirrosis micronodular pigmentada del hgado.
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3.- Atrofia y fibrosis del pncreas. 4.- Corazn: Hipertrofiado, grnulos en las fibras miocrdicas, fibrosis leve. 5.- Sinovial: pigmento (sinovitis aguda). 6.- Testculos disminuidos de tamao. Hay una trada caracterstica de CH pigmentaria micronodular, Diabetes y pigmentacin bronceada de la piel por incremento de melanina. HIGADO: Aumentado de volumen y peso, color achocolatado, superficie nodular difusa, ndulos de diferentes tamaos, hasta 1 cm., aspecto de una CH a ndulos finos. Microscpicamente hay abundante depsito de pigmento de hemosiderina en las clulas hepticas y de Kupffer, en tractos fibrosos y reas de necrosis. (Fig. 5 y 6) PANCREAS: Intensamente pigmentado, pardo achocolatado con fibrosis intersticial difusa, puede esta algo atrfico, disminuido de tamao. Microscpicamente hay hemosiderina en clulas acinares, conductos y en los islotes de Langerhans. No se ha podido demostrar que la presencia de hemosiderina en las clulas beta produzca la diabetes. (Fig. No 5) PIEL: Color bronceada por aumento de la melanina en la capa basal y no por el escape del pigmento de hemosiderina.
Fig. No 5. Hemocromatosis con toma heptica y pancretica
Fig. No 6. Cirrosis heptica por Hemocromatosis (Coloracin de azul de Prusia
TRASTORNOS METABLICOS DE LAS PURINAS GOTA: Se caracteriza por la aparicin de ataques transitorios de artritis aguda, desencadenados por la cristalizacin de los uratos en el interior y en la vecindad de las articulaciones que dan lugar posteriormente a una artritis gotosa crnica y al depsitos de masas de uratos tanto articulares como en otras localizaciones (con formacin de tofos). La hiperuricemia es un factor indispensable para el desarrollo de la gota siendo el cido rico el producto final del metabolismo de las purinas. La progresin produce una enfermedad incapacitante grave de no ser tratado.
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PATOLOGIA GENERAL
Variedades: Gota primitiva por defecto enzimtico conocido o desconocido 90 % de los casos. Gota secundaria 10 %. Morfologa: Artritis aguda. Artritis gotosa crnica. Tofos en distintas localizaciones. Nefropata gotosa. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS: Los carbohidratos constituyen una importante fuente de alimentacin para el hombre y en su metabolismo observacmos que pueden pasar a la sangre como monosacridos (glucosa, galactosa), pueden almacenarse en forja de glucgeno y pueden trasnformarse en grases, mediante la lipognesis. GLUCOGENOSIS: Grupo de afecciones de origen congnito (lactantes y nios peqeuos) con evolucin generalmente fatal que produce almacenamiento de glucgeno en diferentes rganos por anomalas en la sntesis o catabolia del glucgeno por falta de enzimas que intervienen en el metabolismo de este carbohidrato. VARIEDADES ANATOMICAS: 1.- Enfermedad de Von Gierke (tipo I): dficit de la enzima glucosa 6 fosfatasa. Depsito de glucgeno intracitoplasmtico en el hgado ya nivel de los tbulos en los riones, tambin hay una pequea cantidad de lpidos en el hgado. Los pacientes tienen hepatomegalia y renomegalia. 2.- Enfermedad de Pompe (Tipo II): dficit de la enzima alfa glucosidasa. Depsito generalizado de glucgeno con toma principalmente de miocardio (cardiomegalia) y msculo estriado. 3.- Enfermedad de Forbes (Tipo IV): dficit de la enzima amilo-1-6 glucosidasa. Depsito en hgado, cerebro, corazn, mscuos estriados. 4.- Sndrome de Mc Ardle (Tipo V): dficit de fosforilasa muscular 5.- Tipo VII: dficit de fosfofructoquinasa muscular y otros DIABETES MELLITUS: DEFINICION: Enfermedad metablica hereditaria con carcter autosmico recesivo, caracterizado por falta absoluta o relativa de insulina que provoca trastornos en la utilizacin de los carbohidratos y alteraciones de los metabolismos lipdicos y protecos. Presenta hiperglicemia en ayunas, glucosuria, hipercolesterolemia, cetoacidosis. Predomina en la edad media y la vejez. Es la 7ma causa de muerte en los EUA y el 3% de la poblacin mundial la padece (100 millones de personas). CLASIFICACION: 1.- Diabetes mellitus insulinodependiente (Tipo I), antiguamente llamada Diabetes Juvenil. 10% 2.- Diabetes Mellitus no insulinodependiente (Tipo II), antiaguamente llamada Diabetes del adulto. 80-90%. 3.- Tipo secundaria: Pancreatitis, Tumores, Ciruga, Hemocroatosis, Sndorme de Down, Sndorme de Cushing, Sindrome Carcinoide, Feocromopcitoma, Frmacos, etc.
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4.- MODY: Diabetes juvenil de inicio en la madurez. Defecto gentico en la secrecin de insulina sin prdida de las clulas . Autosmica dominante, Hiperglicemia leve (MODY 1, 2, 3, segn el cromososma afectado sea 2, 7 y 12 respectivamente). Representa menos del 5%. DIFERENCIAS ENTRE DIABETES MELLITUS TIPO I Y DIABETES MELLITUS TIPO II: ASPECTOS DMID (TIPO I) DMNID (TIPO II) Clnica Inicio antes de los 20 aos Peso normal Insulinemia baja Anticuerpos frente a clulas de islotes Cetoacidosis muy frecuente Concordancia: 50% con gemelos Ligado a HLA-D Patogenia Autoinmunidad Mecanismos inmunopatolgicos Deficiencia profunda de insulina Inicio despus de los 20 aos Obesidad Insulinemia No anticuerpos Cetoacidosis rara Concordancia: 90-100% con gemelos No se asocia a HLA Resistencia a la insulina Deficiencia relativa de insulina No insulitis Atrofia focal y depsito de amiloide Deplecin leve de clulas
Gentica
Clulas de los islotes Insulitis temprana Atrofia y fibrosis acentuadas Deplecin de clulas PATOGENIA:
DMID (TIPO I): Carencia grave o absoluta de insulina. 1.- Factores ambientales: Virus (parotiditis, sarampin, gripe coksackie B, ruebola, MI) lesionando clulas ; toxinas qumicas; leche de vaca. 2.- Autoinmunidad pancretica: anticuerpos contra componentes del citoplasma y la membrana de las clulas de los islotes y en otras tambin clulas T sensibilizadas. 3.- Susceptibilidad gentica: HLA, genes que predisponen a ciertos individuos al desarrollo de autoinmunidad frente a las clulas de los islotes. Hay una hiptesis que plantea que los virus producen lesin leve de clulas , a la que sigue reaccin autoinmunitaria frente a antgenos hasta entocnes secuestrados en clulas intactas y ahora alteradas por virus en personas con susceptibilidad ligada a HLA. Otra hiptesis plantea una respuesta inmunitara frente a protena viral que comparte secuencias de aminoacidos con una protena de clulas .
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PATOLOGIA GENERAL
DMID (TIPO I) Esquema: Predisposicin gentica

Genes relacionados con el HLA y otros locigenticos
Agresin ambiental
Respuesta inmunitaria contra las clulas normales y/o reaccin inmunitaria contra las clulas alteradas. Infeccin viral Similitud molecular y/o lesin de clulas
Agresin autoinmunitaria
Destruccin de las clulas
DMNID (TIPO II): Resistencia a la insulina. 1.- Dficit de insulina: no se producen oscilaciones normales de la secrecin, sino disminucin de los transportadores GLUT 2, hay disminucin moderada de clulas . Se ha centrado el inters en la amilina que se acumula fuera de las clulas . 2.- Resistencia a la insulina: puede ser leve, cuando hay disminucin del nmero de receptores de insulina en los monocitos, adipocitos, hemates y hepatocitos y puede ser grave, cuando hay alteraciones y defectos en los postreceptores de la insulina, por tanto hay una respuesta disminuida de los tejidos perifricos a la insulina. Esta es ms importante. Se plantea en general que hay alteraciones en la secrecin de la insulina por las clulas , y disminucin de la respuesta de los tejidos perifricos a la insulina. Hay un pptido de 37 a.a. que es la amilina que es sintetizado por las clulas y se almacena junto a la insulina y se secreta con ella y se acumula en el espacio sinusoidal por fuera de las clulas , en contacto con la membrana celular y es semejante al amiloide.
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PATOLOGIA GENERAL
DMNID (TIPO II) Esquema Predisposicin gentica

Defectos genticos mtiples Obesidad
Factores ambientales
Resistencia de los tejidos perifricos a la insulina Defecto primario de las clulas

Prdida de la secrecin de insulina Utilizacin inadecuada de la glucosa
Hiperglucemia
Agotamiento de las clulas
MORFOLOGIA: Pncreas: Islotes normales. Hialinizacin islotes. Infiltrado inflamatorio linfocitario dentro de los islotes (insulitis) (Fig. No 7) Disminucin global del nmero y tamao de los islotes (DM Tipo I) Disminucin del nmero de clulas (DM Tipo I) Disminucin de la masa de islotes (DM Tipo II) Sustitucin islotes por depsitos de amilina parecido al amiloide (DM Tipo II) (Fig. No 8) Fibrosis Adenomas Aumento del nmero y tamao de los islotes con infiltrado de eosinfilo en lactantes de madres diabticas.
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Vasos sanguneos: Arterias: Aterosclerosis acelerada de aorta, coronarias, cerebro, renales. Gangrena de miembros inferiores. (Fig. No 9 y 10) Arteriolas: Arterioloesclerosis hialina (engrosamiento hialino, amorfo en las paredes vasculares de las arteriolas) Capilares: Microangiopata en riones, nervios, msculo estriado, retina, engrosamiento PAS+ La Diabetes Mellitus tiene relacin con la Hipertensin Arterial porque la adehrencia de las plaquetas a las paredes de los vasos es mayor posiblemente por el incremento de la sntesis de troboxano A2 con reduccin de la prostaciclina. La microangiopata tiene relacin con la hiperglicemia con auento del colgeno tipo IV y de su sintesis por disminucin de los protoglicanos. Riones: (Fig. No 11) 1.- Glomrulos: Glomeruloesclerosis difusa: aumento de la matriz mesangial. Engrosamiento difuso PAS+ de capilares. (Fig. No 13) Glomeruloesclerosis nodular (Enfermedad de Kimmelstiel Wilson: KW): Ndulos hialinos en las asas capilares por aumento de la matriz mesangial PAS+. (Fig. No 14) Glomeruloesclerosis obliterativa: las reas mesangiales se expanden cada vez ms, obliteran las clulas mesangiales y acaban por ocupar totalmente el glomrulo. (Fig. No 15) Lesiones exudativas: -Capuchn de fibrina: depsitos homogneos de protenas plasmticas en forma de semiluna que recubre al capilar en la periferia de un lbulo. -Gota subcapsular: engrosamiento eosinfilo y focal de la lmina parietal de la cpsula de Bowman, PAS+. (Fig. No 16) 2.- Vasos: Arterioloesclerosis hialina de arteriolas eferentes y eferentes. (Fig. No 17) 3.- Intersticio: Pielonefritis aguda. Inflamacin supurada intersticial parcheada y necrosis tubular. Pielonefritis crnica: Con infiltrado inflamatorio crnico intersticial, fibrosis cortical, atrofia de tubulos renales en unas zonas, con hipertrofia y dilatacin en otras con presencia dentro de la luz de los mismos de cilindros coloides que se conoce como tiroidizacin (Fig. No 18 y 19) Papilitis necrotizante, una forma especial de pielonefritis aguda con necrosis de las papilas renales. (Fig. No 12) 4.- Tbulos: Acmulo de glucgeno. Cambios grasos. Ojos: Retinopata diabtica, la mitad de los pacientes que la presentan tiene KW y de ellos casi seguro tienen microaneurismas. 1.-Retinopata no proliferativa: Microangiopata. Degeneracin de pericitos.
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PATOLOGIA GENERAL
Microaneurismas capilares. (Fig. No 20) Hemorragias retineanas. Exudados serosos. Depsitos algodonosos. Edema de la retina. Dilataciones venosas. 2.-Retinopata proliferativa: Neovascularizacin. Fibroplasia. Hemorragia del vtreo. Sistema Nervioso: 1.- Neuropata perifrica simtrica: Nervios, motores y sensitivos de Miembros inferiores. 2.- Mononeuropatas: obturador, femoral, citico. Piel: 1.- Infecciones cutneas. 2.- Xantomas diabticos. LESIONES MORFOLOGICAS DIAGNOSTICAS DE LA DIABETES MELLITUS: Rin: Enfermedad de Kimmlestiel Wilson. Arterioloesclerosis hialina de la arteriola eferente. Gota subcapsular. Ojo: Microaneurismas retineanos. La Diabetes mellitus de ms de 10 aos de evolucin presenta sntomas dependientes de la enfermedad generalizada. Isquemia miocrdica, cerebrales, retinopata, nefropata, neuropatas (IMA, AVE), Gangrena)
Fig. No 7. Insulitis en islote de Langerhans
Fig. No 8. Depsitos amiloides en islote de Langerhans
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Fig. No 9. Aterosclerosis artica severa
Fig. No 10. Gangrena diabtica
Fig. No 11. Rin de un diabtico de larga duracin
Fig. No 12. Papilitis necrotizante
Fig. No 13. Glomeruloesclerosis difusa
Fig. No 14. Glomeruloesclerosis nodular
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Fig. No 15. Glomeruloesclerosis obliterativa
Fig. No 16. Gota subcapsular en la cpsula de Bowman
Fig. No 17. Arterioloesclerosis hialina de las arteriolas aferente y eferente
Fig. No 18. Pielonefritis crnica
Fig. No 19. Tiroidizacin y atrofia tubular renal
Fig. No 20. Microaneurismas retinianos
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TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS MUCOPOLISACRIDOS. Degeneracin mucoide: elaboracin excesiva de secreciones mucinosas por clulas donde existe un proces inflamatorio o en clulas neoplsicas. Degeneracin mixoide: acumulacin de sustancias de cemento dentro del tejido conectivo, que posee diversos mucopolisacridos sintetizados por las clulas mesenquimales. Mucopolisacaridosis: enfermedad por depsitos lisosmicos que se deben a deficiencias de las enzimas que degradan el dermatan sulfato, heparan sulfato, el condroitn sulfato o el queratn sulfato. Los pacientes que padecen esta enfermedad son a menudo de estatura baja, con alteraciones de la pared torcica y huesos malformados, porque las clulas mesenquimales sobre todos los condorcitos desempean un papel importante en el metabolismo de los mucopolisacridos de la matriz extracelular. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS LIPIDOS Son trastorno complejos debido a la gran variedad de elementos que forman este tipo de nutrientes (esteroles, fosfolpidos, trigliceridos) y cada uno de ellos pueden en forma aislada o combinada firmar parte de un trastorno metablico. CLASIFICACION: 1.- Locales: a) Infiltracin grasa intersticial del msculo estriado, pncreas, ganglios linfticos. b) Metamorfosis grasa. c) Depsitos de colesterol (ateroma) d) Xantelasma. e) Colesterolosis vesicular. 2.- Generalizada: (Lipidosis) a) Xantomatosis. Se ve en la Diabetes Mellitus, Hipotiroidismo, Cirrosis biliar b) Enfermedad de Gaucher: acmulo de glucocerebrsidos en clulas macrofgicas del bazo, hgado, ganglios linfticos, mdula sea, cerebro; se ve hepatoesplenomegalia. Hay 3 subtipos: -Tipo I del adulto, se ve en judos, no afecta el cerebro, solo toma bazo, hgado y msculos. -Tipo II cerebral aguda infantil, con toma predominante del SNC. -Tipo III, intermedio. La clula de Gaucher se plantea tiene patrn en papel de seda arrugado en el citoplasma no por vacuola sino por organizacin fibrilar dentro del mismo. c) Enfermedad de Niemann Pick: dficit de esfingomielinasa, lo cual lleva al acmulo de esfingomielina y colesterol en clulas reticuloendoteliales y parnquima de muchos rganos. Hay 5 tipos del A al E: El 75 al 80% son del tipo A, que es la forma infantil grave con trastornos neurolgicos, caquexia progresiva y muerte a los 3 aos, afecta el hgado, bazo, ganglios, mdula sea, amgdalas, tubo digestivo, pulmones, cerebro y ojos. Lleva a la muerte al nio en poco tiempo. Se hacen coloraciones de Oil red y Sudn negro positivas, PAS positiva de forma variable. d) Enfermedad de Tay Sachs: dficit de hexosaminidasa A, la cual cataliza la degradacin del ganglisido GM2, por lo que hay acmulo de dicho ganglisidos en corazn, hgado, bazo y
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predomina en SNC y SNA, tambin afecta la retina con mancha rojo cereza en la mcula; enfermedades tambin llamadas Gangliosidosis GM2 Tipo 1, son autosmica recesiva, lleva al deterioro neurolgico del nio, atrofia cerebral y muerte a los 2 o 3 aos. Coloracin positiva de Oil red y Sudn negro. ARTERIOSCLEROSIS: Literalmente significa endurecimiento de las arterias. Enfermedad que afecta paredes de los vasos sanguneos y que precipitan sustancias que modifican la consistencia de las mismas y que alteran el calibre y la forma de su luz vascular, todo lo cual trae como consecuencia una disminucin en el flujo sanguneo de los tejidos por ellos irrigados. VARIEDADES MORFOLOGICAS: -Aterosclerosis. -Esclerosis calcificada de la tnica media de Monckeberg. -Arterioloesclerosis. ATEROSCLEROSIS: Constituye la primera causa de muerte y morbilidad en Cuba. Afecta aorta, coronarias, cerebrales, renales, lleva a infarto del miocardio (1era causa de muerte) y AVE (3era causa de muerte). La lesin arterial por lo regular da sntomas cuando produce insuficiencia arterial. Se plantea que comienza al nacer y se caracteriza por formaciones crecientes de lesiones en arterias de mediano y grueso calibre. EPIDEMIOLOGIA Y FRECUENCIA: Edad: desde la niez. Sexo masculino ms frecuente. Antecedentes familiares, dietas, hbitos sociales, etc. FACTORES DE RIESGO: En general: Obesidad, hipertensin arterial, tabaquismo, alteraciones metablicas (Diabetes mellitus), sedentarismo, etc. Principales: no modificables: edad, sexo masculino, antecedentes familiares, alteraciones genticas. Principales posiblemente modificables (mayores): hiperlipemiia, hipertensin arterial, tabaquismo, Diabetes Mellitus. Menores dudosos o no cuantificados: Obesidad, inactividad fsica, stress, homocistena, dficit posmenopusico de estrgenos, dieta rica en carbohidratos, consumo de alcohol, lipoprotenas, consumo de grasa trans no saturada, chlamydia pneumoniae. PATOGENIA: Teoras actuales: a) Respuesta a agresin: respuesta a lesin endotelial. La ms aceptada. b) Hiptesis monoclonal, no clara. c) Trastornos del control del crecimiento en las clulas de la media (msculo liso), por prdida de inhibidores de la proliferacin. Se considera una reaccin inflamatoria crnica de la pared arterial que comienza por alguna forma de lesin del endotelio.
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PATOLOGIA GENERAL
1.- Lesin endotelial crnica: hiperlipemia, hipertensin arterial, tabaquismo, factores hemodinmicos, toxinas, virus, reacciones inmunitarias (colesterol y LDL) 2.- Aumento de la permeabilidad del endotelio y adhesin leucocitaria. 3.- Pasan lipoprotenas LDL, VLDL al interior de la pared vascular. Oxidacin de las lipoprotenas. 4.- Adhesin de monocitos sanguneos al endotelio. 5.- Migracin a la ntima, transformacin en macrfagos y clulas espumosas. 6.- Adhesin de plaquetas a reas denudadas. 7.- Liberacin de factores (plaquetas y macrfagos) que inducen migracin de clulas de msculo liso de la media a la ntima. 8.- Proliferacin de clulas de msculos liso en la ntima y produccin de matriz extracelular (colgeno y protoglicano). 9.- Intenso acmulo de lpidos intra y extracelular. La hipercolesterolemia provoca incremento de la produccin del superxido, desactivacin del xido ntrico (factor de relajacin endotelial), acmulo de lipoprotena en la ntima donde hay incremento de la permeabilidad. Se plantea por algunos autores que el 1er fenmeno es la proliferacin del msculo liso por induccin de sustancias exgenas (colesterol, productos de oxidacin o virus oncognico. Actualmente se plantea origen infeccioso de la Aterosclerosis: virus (Enfermedad de Marek: atero en pollos, virus que producen vasculitis, virus herptico, citomegalovirus y chlamydia pneumoniae demostrado. MORFOLOGIA: ATEROMA: Lesin bsica, es una placa focal, elevada en la ntima, con un ncleo lipdico, fundamentalmente de colesterol, habitualmente complejos con protenas y steres de colesterol y una cubierta fibrosa. Las placas de ateroma tienen tres componentes: (Fig. No 26, 29 y 30) Clulas musculares lisas, macrfagos y otros leucocitos. Matriz extracelular de tejido conectivo, compuesta por colgeno, fibras elsticas y proteoglicanos. Depsitos lipdicos intra y extracelulares. El casco fibroso superficial esta formado por clulas musculares lisas con unos pocos leucocitos y tejido conectivo denso. Por debajo una zona compuesta por una mezcla de macrfagos, clulas musculares lisas y linfocitos T y un ncleo necrtico ms profundo en el que existe una masa desorganizada de material lipidito, cristales de colesterol, detritus celulares, clulas espumosas cargadas de lpidos, fibrina, trombos y otras protenas plasmticas. VARIEDADES: 1.-Estras adiposas, bandas adiposas o lesin grado I: donde hay depsitos focales de lpidos, no hay elevacin en la luz y son lesiones amarillentas que se tien de rojo con Sudn IV. (Fig. No 21, 27 y 28) 2.- Placas fibrosas o lesin grado II: lesin ntima elevada, firme, gris plida, translcida, parcial o totalmente coloreada con Sudn IV. (Fig. No 27) 3.- Placa grave, complicada o lesin grado III: ulceracin, hemorragia, trombosis, calcificacin, fragmentacin, abscedacin, dilatacin aneurismtica. (Fig. No 22, 23, 24, 25 y 28)
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PATOLOGIA GENERAL
Fig. No 21. Aterosclerosis coronaria ligera
Fig. No 22. Aterosclerosis coronaria severa
Fig. No 23. Aterosclerosis coronaria severa Con hemorragia
Fig. No 24. Aterosclerosis coronaria severa (corte transversal)
Fig. No 25. Aterosclerosis coronaria severa Con trombosis y oclusin
Fig. No 26. Placa de ateroma con macrfagos llenos de material lpido y cristales de colesterol
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PATOLOGIA GENERAL
Fig. No 27. Aterosclerosis artica ligera (estras adiposas)
Fig. No 28. Aterosclerosis ligera (estras adiposas) Moderada (placas fibrosas) y severa (complicada)
Fig. No 29. Placa ateromatosa aorta con material amorfo Cristales de colesterol y hemorragias
Fig. No 30. A mayor aumento la placa ateromatosa (Cristales de colesterol)
Trastornos funcionales: Dependen de la localizacin (arterias elsticas y musculares) y tipo de lesiones afectando corazn, cerebro, riones, miembros inferiores e intestino. Evolucin: comienza en la infancia, los sntomas aparecen a partir de la mediana edad. Importancia Clnica: Infarto del miocardio, infarto cerebral, aneurisma de la aorta, gangrena, infarto mesentrico, muerte sbita, cardiopata isqumica crnica. ESTADIOS DE LA PLACA DE ATEROMA SEGN ASOCIACIN AMERICANA I AL VI Estra Adiposa Tipos I-II-III-IV Placa Fibrosa-Fibroateroma Tipo-V Placa grave o complicada Tipo-VI
ESCLEROSIS CALCIFICADA DE MONCKEBERG: Calcificaciones anulares de la tnica media de arterias de tipo muscular, de calibre mediano a pequeo, permaneciendo el endotelio intacto. Se ve en las arterias femorales cubital, radial, tibial y genitales. Es raro antes de los 50 aos. No da sntomas.
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PATOLOGIA GENERAL
ARTERIOLOESCLEROSIS: VARIEDADES: 1.- Hialina: Engrosamiento hialino, rosado de la pared de arteriolas de riones, pncreas, suprarrenales, vescula biliar, mesenterio. Pacientes con hipertensin arterial mayor de 160-180 mm la sistlica. Tambin se ve en pacientes diabticos. 1.- Hiperplstica: Engrosamiento laminado, concntrico en tela de cebolla de la pared de las arteriolas con disminucin progresiva del calibre. Pacientes con hipertensin arterial mayor de 110 la diastlica TRASTORNOS METABLICOS DE LAS PROTENAS. Tipos: Protenas plasmticas: Hipoproteinemia, hipo o agammaglobulinemia, trastornos de los factores de coagulacin, presencia de protenas anormales (mieloma mltiple). Alteraciones genticas del metabolismo de los aminocidos: albinismo, sicklemia, fenilcetonuria. Cambio hialino: Alteracin dentro de la clula o el espacio extracelular que proporciona un aspecto homogneo vtreo y rosado a cortes histolgicos tenidos con H.E. es producida por diversas alteraciones y no representa un patrn especfico de acumulacin. Se utiliza de forma general como un trmino histolgico descriptivo Ej. Cuerpos de Russell, hialino alcohlico de Mallory. Tejido fibroso colgeno de las cicatrices. Paredes arteriolares en la hipertensin y diabetes mellitus. Amiloide. Sustancia Amiloide: deposito amorfo intensamente eosinfilo agrupado dentro de los tejidos o en las paredes de los vasos sanguneos por lesin arteriolar o coagulopata que produce aumento de la permeabilidad de los vasos de pequeo calibre al fibringeno y otras protenas del plasma. Ej. Lesiones inmunolgicas o no, Base de ulcera pptica crnica, Vellosidades placentarias. Estudiado en trastornos inmunitarios. BIBLIOGRAFIA: 1. Elementos de Anatoma Patolgica. Pag 293-298, 308-334 2. Robbins 1998, Page 32-34, 259-266, 525-535, 543-544, 1006-1021, 1062-1065, 1072. 3. Robbins 2000, Mc Graw-Hill Interamericana de Espaa. SAU. 6ta ed, Page 45-48, 164-170, 267-273, 524-536, 910-912, 951-966, 1008-1010, 1017. 4. Colectivo de profesores del Departamento de Anatoma Patolgica. Planes de clases de las conferencias. Escuela Latinoamericana de Medicina. 2002 5. Ros Hidalgo N. Patologa General. Libro de texto y digital. Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun. 2001. 6. Ros Hidalgo N. General Pathology. Teaching material. Collage of Health Sciences. Mekelle University. Ethiopia. 2003 7. - http://www.kumc.edu/instruction/medicine/pathology/ed/home_page.html. 8. - http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html 9. - http://www.pathology.med.umich.edu
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PATOLOGIA GENERAL
AUTOEVALUACIN TEMA: Trastornos metablicos PREGUNTAS 1.- Clasificacin de las enfermedades metablicas segn su origen y diferencias entras las mismas. 2.- Mencione las lipidosis generalizadas que usted conoce y mencione sus principales caractersticas teniendo en cuenta enzimas afectadas y repercusin anatomopatolgica. 3.- Mencione las glucogenosis que usted conoce y mencione sus principales caractersticas teniendo en cuenta enzimas afectadas y repercusin anatomopatolgica. 4.- Paciente de 30 aos de edad con cifras elevadas de glicemia en sangre y colesterol elevado, el facultativo le realiza complementario y le plantea una Diabetes Mellitus insulinadependiente. a) Explique la patogenia de este trastorno del metabolismo de los carbohidratos. 5.- Paciente de 50 aos de edad con cifras elevadas de glicemia y obeso, que acude a su mdico de la familia que diagnostica una Diabetes Mellitus no insulinodependiente. a) Explique la patogenia de este trastorno del metabolismo de los carbohidratos. 6.- Paciente de 65 aos de edad que fallece posterior a una amputacin de MIIzquierdo, como complicacin de una Diabetes Mellitus de 15 aos de evolucin. Se le realiza la necropsia. Qu lesiones anatomopatolgicas pueden presentar los siguientes rganos de este paciente?: a) Vasos sanguneos b) Pncreas. c) Ojos. d) Piel y SNC. e) Glomrulos, vasos, tbulos e intersticio renal. f) Lesiones especficas de la Diabetes Mellitus.
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PATOLOGIA GENERAL
7.- Paciente de 20 aos de edad con un hiperparatiroidismo e hipercalcemia. a) Diga que tipo de calcificacin patolgica pudiera tener este paciente. b) Cul es su morfologa. 6.- Paciente con una TB pulmonar y presencia de lesiones caseosas con reas de calcificacin. a) Qu tipo de calcificacin patolgica presenta este paciente y por qu? b) Con qu otras localizaciones puede observarse la misma? 8.- Paciente que padece de anemia hemoltica con crisis frecuentes de hemlisis. a) Qu trastorno del metabolismo puede presentar este paciente? b) Describa las alteraciones morfolgicas y funcionales que producen las mismas. 9.- Paciente masculino con lesiones pigmentadas de la piel, hepatomegalia nodular y glicemia elevada en sangre. a) Qu trastorno metablico presenta este paciente? Defnalo b) Describa las alteraciones morfolgicas y funcionales que pueden observarse en este paciente. 10.- Paciente de 50 aos de edad que fallece por un IAM y presenta en la necropsia adems del infarto una aterosclerosis complicada. a) Seale los factores de riesgo para esta enfermedad. b) Patogenia c) Qu lesin la caracteriza? d) Describa los diferentes tipos de lesin aterosclertica.
11.- Paciente con hipertensin arterial mayor de 160-180 mm la sistlica de varios aos de evolucin que no realiza bien el tratamiento que el mdico de familia le indica. a) Cree usted que podra presentar lesin a nivel de los riones? b) De ser su respuesta afirmativa descrbalas. 12.- Paciente con hipertensin arterial mayor de 110 la diastlica mantenidas a pesar del tratamiento. a) Cree usted que podra presentar lesin a nivel de los riones? b) De ser su respuesta afirmativa descrbalas.
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PATOLOGA GENERAL
TRASTORNOS CIRCULATORIOS
CAPITULOVII
TRASTORNOS CIRCULATORIOS DEBIDO AL PASO DE SUSTANCIAS A TRAVS DE LA PARED VASCULAR EDEMA: DEFINICION: Acumulacin anormal de lquido en espacios intercelulares de los tejidos o en las cavidades corporales. Existen dos tipos principales de edema: inflamatorio, por aumento de la permeabilidad vascular y no inflamatorio causado por alteraciones de las fuerzas hemodinmicas a travs de la pared capilar. Trasudado: cuando la densidad del edema es inferior a 1012 (lquido no inflamatorio) Ej: Insuficiencia cardaca e insuficiencia renal. Exudado: cuando la densidad del edema es superior a 1012 (lquido inflamatorio) Ej: Empiema. VARIEDADES DE EDEMA: 1.- Localizado: -Hidropericardio -Hidrotrax -Ascitis 2.- Generalizado: -Anasarca (todo el TCS) ETIOPATOGENIA: En el mecanismo biolgico del control de la circulacin de los lquidos entre la sangre y los tejidos, intervienen numerosos factores que se encuentran en constante intercambio. Estos factores son: a) Los que conservan los lquidos dentro de los vasos. b) Los que lo desplazan hacia los tejidos o cavidades. Son: 1.- Presin hidrosttica de la sangre. 2.- Osmolaridad del lquido intesticial. 3.- Presin coloido osmtica de la sangre. 4.- Presin intersticial. CAUSAS DE EDEMA: I.- Trastornos generales: a) Incremento de la presin hidrosttica de la sangre: 1.- Alteracin del retorno venoso: Insuficiencia Cardaca Congestiva (La presin venosa en la aurcula derecha aumenta, asi como la presin venular capilar, lo que lleva a trasudacin excesiva de lquido, tambin hay disminucin de la filtracin glomerular con retencin de sal y agua que lleva a incremento del volumen sanguneo). Pericarditis Constrictiva. Cirrosis heptica. Obstruccin por estrechamiento venoso:
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PATOLOGA GENERAL
-Trombos. -Compresin extrnseca. -Inactividad de Miembros inferiores. 2.- Dilatacin arteriolar: Calor. Dficit neurohumoral o exceso. b) Disminucin de la presin osmtica del plasma (hipoproteinemia) 1.- Glomerulopatas.(Incrementa la permeabilidad de la membrana en los glomrulos, lo que leva a escape de albmina en la orina) 2.- Cirrosis heptica. 3.- Malnutricin. 4.- Gastroenteropata. c) Retencin de sodio: (Se incrementa la tensin osmtica del lquido intersticial) 1.- Ingestin excesiva de sal con funcin renal disminuda. 2.- Incremento de la reabsorcin tubular de sodio: Perfusin renal disminuida. Incremento de la secrecin de renina, angiotensia, aldosterona. d) Obstruccin linftica: 1.- Inflamatoria. 2.- Neoplsico. 3.- Post quirrgico. 4.- Post radiacin. II.- Trastornos locales: a) Incremento de la presin hidrosttica de la sangre: 1.- Obstruccin venosa por compresin. 2.- Trombos b) Incremento de la permeabilidad vascular: 1.- Urticaria. 2.- Edema angioneurtico. c) Obstruccin linftica: 1.- Trauma. 2.- Neoplasias. 3.- Tratamiento quirrgico. 4.- Parasitismo (filaria) 5.- Tratamiento radiactivo. MORFOLOGIA DEL EDEMA: Depende de: a) Enfermedad de base. b) Tiempo de instauracin. c) Tipo de tejido.
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PATOLOGA GENERAL
EDEMA CARDIACO: Se aprecia en las porciones declives de pacientes ambulatorios (miembros inferiores) y en la porcin sacra de los pacientes encamados, las reas afectadas tiene color azulado. EDEMA RENAL: Es de forma generalizado, con toma preferente de la cara y con color plido. Macroscpicamente los rganos afectados tiene aumento de volumen, de peso, son plidos, distendida su cpsula, al corte dejan escapar lquido abundante. Microscpicamente tiene un precipitado intersticial, granuloso, acidfilo entre los elementos celualres y las fibras. EDEMA CEREBRAL: Se observa en hipertensin arterial, trauma, infecciones, obstrucciones venosas, neoplasias, etc. El cerebro aumenta de peso, las cisuras y surcos se estrechan, las circunvoluciones se ensanchan y se aplanan en sitios de contacto con el crneo. La sustancia blanca se aprecia blanda y gelatinosa, ensanchamiento de la capa perifrica de la gris y los ventrculos se comprimen. (Fig. No 1 y 2) Microscpicamente se observa ensanchamiento del espacio interfibrilar del parnquima cerebral, la sustancia gris y blanca tiene aspecto laxo, hay tumefaccin de neuronas y neuroglias, los espacios perivasculares (Virchow-Robin) se encuentran ensanchados, con un halo plido alrededor de los vasos pequeos.
Fig. No 1. Edema cerebral. Circunvoluciones aplanadas
Fig. No 2. Edema cerebral. Hernia amigdalina
EDEMA PULMONAR: Se observa en la Insuficiencia cardaca, shock, infecciones, hipersensibilidad, enfermedades renales. Los pulmones estn hmedos, pesados, subcrepitantes, ms notable en los lbulos inferiores, cuando el proceso est ms avanzado se afectan todos los lbulos, tiene consistencia gelatinosa, como caucho, al corte escapa lquido sanguinolento espumosos por mezcla de sangre, aire y edema. (Fig. No 3) Microscpicamente hay precipitado de protena coagulada, granular, rosada dentro de los alveolos, congestin y dilatacin de los capialres alveolares. Postreriormente puede infectarse y producirse neumona hiposttica. (Fig. No 4)
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PATOLOGA GENERAL
Fig. No 3. Edema pulmonar
Fig. No 4. Edema pulmonar
HIPEREMIA: CONCEPTO: Aumento de la sangre que produce dilatacin de los vasos microscpicamente de un tejido u rgano adfectado y se traduce por un rea de enrojecimiento en la zona lesionada. VARIEDADES: 1.- Activa: La dilatacin arterial o arterioar produce incremento del flujo sanguneo a los lechos capilares con apertura de capilares inactivos y enrojecimiento de la zona. Se produce por mecanismos neurgenos simpticos o por la liberacin de sustancias vasoactivas. Se ve en el ejercicio fsico mantenido, estados inflamatorios locales, rubor, nerviosismo, etc 2.- Pasiva (congestin): Trastorno del drenaje venoso, con coloracin azulada-rojiza en las partes afectadas por remanso de sangre venosa. Puede ser generalizada como en la Insuficiencia cardaca congestiva o local como en coagulos y neoplasias. Cuando falla el ventrculo izquierdo hay congestin venosa pulmonar, cuando falla el ventrculo derecho hay congestin venosa de la gran circulacin. MORFOLOGIA: Los rganos aumentan de volumen, peso y consistencia, al corte sale sangre y edema, en la activa es de color rojo claro, en la pasiva es de color azuloso. La hiperemia pasiva afecta a los pulmones, hgado y bazo y se ve de forma importante en la estenosis mitral. PULMONES: Estan aumentados de peso, tiene color pardo anaranjado, como las hojas secas. Microscpicamente los capilares estan dilatados, llenos de sangre, a veces tortuosos con aneurismas, hay hemorragias intralveolares, macrfagos cargados de hemosiderina (clulas cardacas) destruye tabiques interalveolares, con el tiempo en los pulmones los tabiques ensanchados se fibrosan. La hipertensin pulmonar prolongada puede causar el engrosamiento progresivo de las paredes arteriales y arteriolares dando hipertensin pulmonar. (Fig. No 5)
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Fig. No 5. stasis pasivo crnico pulmonar
HIGADO: Con congestin pasiva crnica por insuficiencia cardiaca derecha o por obstruccin de la vena cava inferior (muy raro) o de las venas suprahepticas. Aumentado de volumen, pardo-rojizo, sobresalen las venas centrolobulillares, de color azuloso, alrededor de ella se ve un rea amarillenta que le da un aspecto de nuez moscada. (Fig. No 6 y No 7) Microscpicamente se observa vena central y sinusoides vasculares de las regiones centrolobulillares, estn distendidos por la sangre, atrofia del parnquima heptico por hipoxia crnica, que puede llevar a la necrosis heptica centrolobulillar en un proceso severo. Los hepatocitos de la periferia, que sufren menos hipoxia presentan degeneracin grasa.
Fig. No 6. Hgado en nuez moscada
Fig. No 7. Distensin y congestin de sinusoides Alrededor de la vena centrolubulillar
HEMORRAGIA: CONCEPTO: Salida de sangre del interior de los vasos hacia los tejidos, cavidades corporales o exterior del organismo.
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PATOLOGA GENERAL
VARIEDADES: 1.- Petequias: pequeo tamao, como cabeza de alfiler, en piel, mucosas y superficies serosas. 2.- Prpuras: tamao aproximado de 1 cm. 3.- Equimosis: manchas extensas. 4.- Hematoma: acmulo de sangre dentro del tejido y produce cogulos. 5.- Hemotrax: sangre en la cavidad pelural. 6.- Hemopericardio: sangre en la cavidad pericrdica. (Fig. No 8) 7.- Hemoperitoneo: sangre en la cavidad abdominal.
Fig. No 8. Hemopericardio
PATOGENIA: Trauma con lesin de las paredes vascualres. Neoplasia. Infecciones (TB) Aneurismas arteriales. Aterosclerosis. Ditesis hemorrgica (alterados los componentes de la sangre) Sndromes purpricos. Hemofilia. IMPORTANCIA CLINICA: Depende del volumen de la sangre perdida, de la rapidez conque escapa la sangre y del sitio de la hemorragia.
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PATOLOGA GENERAL
TRASTORNOS CIRCULATORIOS DEBIDO A OBSTRUCCIN DE LA LUZ VASCULAR TROMBOSIS: DEFINICION: Proceso de formacin de un cogulo en el interior de los vasos sanguneos o de las cavidades cardacas, a base de los constituyentes de la sangre. Proceso patolgico producido por la formacin de una masa de sangre coagulada dentro del rbol vascular no interrumpido; representa una extensin patolgica de la homeostasis normal. Trombo: masa coagulada. PATOGENIA: 1.- Trastornos de los mecanismos homeostticos. 2.- Lesionan un rgano o tejido cualquiera. 3.- Formacin del trombo. 4.- Oclusin parcial o completa de un vaso. 5.- Atrofia isqumica o necrosis focal o total del tejido lesionado (Infarto). Ejemplo: infarto del miocardio, enfermedades cerebrovasculares. FACTORES QUE FAVORECEN LA FORMACION DEL TROMBO: 1.- Cambios en las paredes vasculares (alteraciones endoteliales): Se observa ms en los trombos arteriales y en el corazn. Infarto del miocardio, vasculitis, Valvulitis, Aterosclerosis, Hipertensin arterial. (Fig. No 9, 10 y 11) Enfermedad vascular. Lesiones del endotelio. Colgena expuesta. Aglutinacin de plaquetas. Fenmenos de coagulacin. Mediadores qumicos aumentan la permeabilidad del endotelio y exponen la colgena. 2.- Trastornos en el curso de la sangre (turbulencia y stasis): Se observa en trombosis arterial y cardiaca la turbulencia y en trombosis venosa el stasis. Producen contracorrientes y bolsas de estancamiento de sangre Impide la dilucin y aclaramiento de los factores de la coagulacin por el hgado y el SRE. Se rompe el flujo laminar y las plaquetas entran en contacto con el endotelio. La turbulencia lesiona el endotelio y los elementos de la sangre. 3.- Alteraciones de la sangre (hipercoagulabilidad): Se observa en trastornos genticos y adquiridos como encamamiento, Infarto del miocardio, quemaduras, neoplasias, fracturas, CID, anticonceptivos. En general hay: Incremento del nmero de las plaquetas Incremento de la adhesividad plaquetaria. Incremento de los factores VII y VIII. Disminucin de la actividad fibrinoltica.
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MORFOLOGIA: Trombo: masa aglutinada de glbulos rojos, leucocitos granulosos, plaquetas y fibrina. Pueden aparecer en cualquier lugar del sistema cardiovascular, de forma y tamaos variables. Cuando se forman en el corazn o en la aorta presentan las lneas de Zahn (capas de plaquetas ms plidas con algo de fibrina). Trombos murales: son los trombos sobrepuestos a una pared de una estructura subyacente, se dan en las amplias luces. DIFERENCIAS ENTRE: TROMBO ARTERIAL -Crecimiento retrgrado. -Blanco. -Masas grises, muy adheridas. -Friables. -Secos. -Habitualmente oclusivos. -Capas de fibrina y plaquetas TROMBO VENOSO -Crecimiento hacia el corazn -Rojos. -Masas rojizas, adheridas. -Gelatinosas. -Hmedas. -Siempre son oclusivos -Parecidos a trombos postmortem, pero tienen alguna fibrina -Tiende a fragmentarse y formar mbolos Trombosis Venosas: Congestin y edema en zonas declives, lceras varicosas, tromboembolismo e infarto pulmonar. Dolor en pies y tobillo. Trombosis Arterial: Infarto del miocardio y cerebral EVOLUCION DEL TROMBO: 1.- Propagarse e incrementar el volumen. 2.- Obstruccin del vaso. 3.- Embolo. 4.- Destruido por accin fibrinoltica. 5.- Organizacin El trombo acta como un cuerpo extrao en el vaso. Aparece Inflamacin aguda. Actan enzimas lisosmicas. Reblandecimiento puriforme del trombo. Reparacin en el trombo. Fijacin del trombo. Organizacin del trombo. Tunelizacin del trombo. Fibrosis de la pared. Engrosamiento de la pared del vaso
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PATOLOGA GENERAL
Fig. No 9. Trombosis coronaria Derecha
Fig. No 10. Trombosis coronaria micro
Fig. No 11. Placa de ateroma con ruptura de endotelio y trombo
EMBOLIA: DEFINICION: Masa intravascular (slida o gaseosa, o cuerpo extrao) transportado por el torrente sanguneo hacia zonas lejos de su origen. CARACTERES GENERALES: La mayora provienen de trombos (99%), de Ventrculo izquierdo (Infarto del miocardio), aurculas (Cardiopatas reumticas), posterior a ciruga, placas de ateromas, etc. Pueden ser venosos o arteriales (enfermedades del corazn o de las grandes arterias) Circulan por las arterias y donde la luz es menor que el trombo ocluyen: cerebro, Miembros inferiores, bazo, riones y posteriormente dan infarto con necrosis de los tejidos. TIPOS DE EMBOLIA SEGUN SU NATURALEZA: 1.- Area. 2.- Grasa. 3.- Cuerpo extrao. 4.- Parasitaria. 5.- Lquido amnitico. 6.- Bacterianas. 7.- Tumorales. 8.- Pulmonar. 9.- De la gran circulacin. EMBOLIA PULMONAR: Es la ms frecuente y de mayor mortalidad, causa 200 000 muertes por ao en los EUA. Se ve en: Pacientes encamados, quemados, traumas, fracturas, operados y el 95% provienen de los miembros inferiores y de las venas de la pelvis en 2do lugar.
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PATOLOGA GENERAL
Los mbolos desprendidos van a la aurcula derecha, de ah al ventrculo derecho y finalmente a las arterias pulmonares. Dependen del volumen del vaso ocluido y del estado del sistema cardiovascular, pueden ser causas de muerte sbita o pueden dar infarto si son menores, si no hay buena circulacin colateral bronquial, no siempre son sinnimos de infarto. (Fig. No 12, 13 y 14) EVOLUCION: Fibrinolisis: 70% Infarto: 15% Hipertensin pulmonar: 5% Muerte: 10% Pueden ser: 1.- mbolos voluminosos (silla de montar en ramas gruesas): causan muerte sbita sin infarto. 2.- mbolos pequeos en la periferia que pueden o no dar infartos: a) Circulacin cardiovascular suficiente: las arterias bronquiales mantienen el parnquima y continan supliendo la sangre, por lo que hay hemorragia, sin infarto. b) Circulacin cardiovascular insuficiente: en las cardiopatas o enfermedades pulmonares que no hay riego adecuado de sangre, aparece hemorragia y aparece infarto.
Fig. No 12. Tromboembolismo pulmonar
Fig. No 13. Tromboembolismo Pulmonar en silla de montar
Fig. No 14. Tromboembolismo pulmonar
EMBOLIA DE LA GRAN CIRCULACION: Se puede ver: -Trombos de ventrculo izquierdo en el Infarto del miocardio, miocardiopatas, aterosclerosis, aneurismas, etc. (80%) (Fig. No 15) -Trombos de aurcula izquierda en la cardiopata reumtica, posterior a ciruga cardiaca (20%). Por ejemplo las placas de ateromas de la aorta pueden desprender fragmentos que viajan a Miembros inferiores (75%), cerebro, bazo y riones (10% respectivamente), miembros superiores (8%) y casi siempre ocasionan infartos. (Fig. No 16)
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PATOLOGA GENERAL
Fig. No 15. Infarto del miocardio
Fig. No 16. Infarto cerebral
EMBOLIA AEREA: Producida por la entrada de burbujas de aire o de gas especfico (principalmente nitrgeno) a la gran circulacin que pasan a los pulmones (al menos 100ml) y que ocasionan obstruccin del flujo sanguneo. Se puede producir durante las intervenciones obsttricas, traumatismos torcicos y en la enfermedad de descompresin o de los buzos (en que hay mayores cantidades de gases durante la inmersin, particularmente nitrgeno, estn disueltos y si se produce ascenso rpido el nitrgeno se desprende de los tejidos y el que esta disuelto en la sangre forma burbujas) Generalmente se produce en el msculo esqueltico y tejidos articulares produciendo dolor. Pueden causar isquemia localizada en cerebro y corazn. En los pulmones edema, hemorragia y atelectasia. Tratamiento es en una cmara a mayor presin para redisolver el gas. EMBOLIA GRASA: Se puede observar glbulos microscpicos de grasa despus de una fractura sea de un hueso largo con salida de mdula sea, tambin en quemaduras o traumatismos extensos de tejidos blandos. La grasa se libera al lesionarse la medula sea o el tejido adiposo y penetra en la circulacin al romperse los sinusoides de los vasos medulares o las vnulas de otros tejidos. El sndrome de la embolia grasa aparece 2 a 3 das despus del traumatismo y comienza bruscamente con taquipnea, disnea y taquicardia, ya que lo glbulos de grasa vana la microcirculacin de los pulmones, tambin existen sntomas neurolgicos tales como irritabilidad, inquietud o llegar al coma. En su forma plenamente desarrollada es mortal en el 10% de los casos. En la patogenia de este sndrome intervienen dos factores: la obstruccin mecnica y la lesin bioqumica por la accin de los cidos grasos sobre el endotelio. Para la observacin al microscopio se necesitan tcnicas especiales para colorear la grasa en el interior de los vasos. (Fig. No 17) EMBOLIA AMNIOTICA: Se ve en 1 de cada 50 000 partos y el 80 % causan mortalidad. Se ve en complicaciones graves del parto, cuando por causas de contracciones uterinas severas ocurre la apertura de senos venosos y el paso de lquido amnitico y su contenido a la circulacin materna, por lo que se observan clulas epiteliales escamosas de la piel fetal, lanugo, grasa del vernix caseoso, mucus del aparato digestivo y respiratorio y elementos slidos del feto a los vasos pulmonares y capilares alveolares de la madre, hay liberacin de tromboplastina y ocurre CID en el 50% de los casos; hay tambin edema pulmonar intenso y lesin alveolar difusa. Tiene un comienzo sbito, con disnea brusca, cianosis, hipotensin, shock, convulsiones y coma. (Fig. No 18)
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PATOLOGA GENERAL
Fig. No 17. Embolia grasa
Fig. No 18. Embolia de lquido amnitico
INFARTO: DEFINICION: Zona localizada de necrosis isqumica en un rgano o tejido por oclusin de su riego arterial o venoso. No siempre hay infarto y a veces no siempre hay oclusin total del vaso. TIPOS: 1.- Anmico o blanco: Oclusin arterial y tejidos slidos. Los infartos arteriales son primero hemorrgicos en los rganos slidos, donde la consistencia de los tejidos reduce la intensidad de la hemorragia, por lo que despus de 24-48 horas se tornan plidos. A las pocas, se inicia reaccin inflamatoria aguda, en los bordes del infarto, que queda bien definida en 1 a 2 das. Se ve en el corazn, rin, bazo, etc. (Fig. No 19, 20, 21) 2.- Hemorrgico o rojo: Oclusin venosa (torsin del ovario), tejidos laxos (pulmn), tejidos con doble circulacin (pulmn, intestino delgado), tejidos que han tenido congestin previa por retorno venosos lento y al restablecerse el riego sanguneo en sitios sometidos a oclusin anterior. Los infartos venosos de testculos y ovarios son hemorrgicos y los de tejido laxo como los pulmones, aunque las oclusiones sean arteriales. (Fig. No 22, 23, 24)
Fig. No 19. Infarto renal anmico
Fig. No 20. Imagen en fantasma (infarto renal)
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Fig. No 21. Infarto esplnico anmico
Fig. No 22. Infarto intestinal hemorrgico
Fig. No 23. Infarto pulmonar hemorrgico
Fig. No 24. Infarto pulmonar hemorrgico
MORFOLOGIA: Tiene forma cuneiforme (cua), vrtice sitio de origen, base rea extensa del rgano, bordes hipermicos, que pueden ser irregulares, de acuerdo a la zona irrigada por los vasos prximos, con el tiempo los bordes se delimitan mejor. A las 24 horas esta bien delimitados, color intenso; a los pocos das se ve blanco amarillento los plidos y rojo oscuros los hemorrgicos. (Fig. No 19, 21, 23, 24). Microscpicamente hay necrosis de coagulacin. El infarto lleva respuesta inflamatoria inmediata y posteriormente reparacin. (Fig. No 20) Si conlleva a la muerte sbita del paciente no se ver lesin porque no hay tiempo suficiente para establecerse la misma. ISQUEMIA: Forma ms frecuente de lesin celular en medicina inducida por la falta de oxgeno debido a la prdida del aporte sanguneo por alteraciones del flujo arterial o reduccin del drenaje venoso en un tejido. En la hipoxia continua la produccin de energa glucoltica est afectada y por tanto la respiracin oxidativa aerobia. La isquemia compromete el aporte de sustratos para la gluclisis, en los tejidos isqumicos se interrumpe la produccin de energa de origen anaerbico. La isquemia tiende a lesionar los tejidos con mayor rapidez que la hipoxia.
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TIPOS DE ISQUEMIA SEGN SU INTENSIDAD Y DURACIN. LESIN ISQUMICA REVERSIBLE. Prdida de la fosforilacin oxidativa y disminucin en la produccin de ATP. Disminucin de actividad de la bomba de sodio, se acumula sodio sale potasio produciendo tumefaccin celular y dilatacin del retculo endoplsmico. Incremento de gluclisis anaerobia: el monofosfato de adenosina estimula las enzimas fosfofructocinasa y fosforilasa Se agotan las reservas de glucgeno, la gluclisis acumula cido lctico y fosfatos inorgnicos disminuyendo el pH. Reduccin de la sntesis de protena por desprendimiento de ribosomas del RER. Se dispersa el citoesqueleto y se forman vesculas en la superficie celular. Figuras de mielina (de membranas plasmticas y organelos). MORFOLOGA: Mitocondrias hinchadas, retculo endoplsmico dilatado y clulas hinchadas. LESIN ISQUMICA IRREVERSIBLE: Alteraciones del citoesqueleto. Prdida de los fosfolpidos de membranas. Especies reactivas de oxgeno. Productos de fragmentacin de los lpidos. Prdida de aminocidos intracelulares. MORFOLOGA: Intensa tumefaccin de las mitocondrias, lesin extensa de las membranas plasmticas e hinchazn de los lisosomas. FACTORES QUE MODIFICAN LA GRAVEDAD DE LA ISQUEMIA, REPERFUSIN: Aumenta generacin de radicales libres de oxgenos (clulas parenquimatosas, endoteliales y leucocitos) mitocondrias lesionadas. Las especies reactivas de oxgeno incrementan las alteraciones de permeabilidad mitocondrial. Produccin de citosina y aumento de la expresin de molculas de adhesin por clulas parenquimatosas y endoteliales hipxicas aumentando los PMN que producen una lesin adicional FACTORES QUE CONDICIONAN LA GRAVEDAD DE LA LESION RESULTANTE DE UNA OCLUSION VASCULAR: 1.- Estado general de la sangre y sistema cardiovascular: disminuye la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre, o velocidad y volumen del riego de los tejidos. Se ve en la Sicklemia y Aterosclerosis. 2.- Tipo anatmico de riego arterial: a) Doble riego arterial: pulmones, hgado. b) Sistema arterial paralelo: cubital-radial y cerebro. c) Riego arterial nico con anastomosis: intestino. d) Riego arterial nico sin anastomosis: rin. 3.- Ritmo de desarrollo de la oclusin: Las oclusiones lentas se toleran mejor, pues dan tiempo a actuar la circulacin colateral. 4.- Vulnerabilidad del tejido para la isquemia: Tejido cerebral muy sensible, tejido mesenquimatosos, muy resistente.
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TRASTORNOS CIRCULATORIOS GENERALES COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA: (CID) DEFINICION: Es un proceso trombo-hemorrgico agudo, subagudo o crnico que aparece complicando secundariamente a diversas enfermedades. Se caracteriza por activacin de la cascada de la coagulacin dando lugar a la formacin de microtrombos en la microcirculacin de todo el cuerpo pero que adopta con frecuencia una distribucin desigual y caprichosa. Estos trombos estn formados principalmente por acmulos de plaquetas y fibrina. A consecuencia de la ditesis trombtica hay consumo de plaquetas, fibrina y factores de coagulacin, seguidamente se activan los mecanismos fibrinolticos. PATOGENIA: -Complicaciones obsttricas (desprendimiento prematuro de la placenta, feto muerto retenido, embolia de lquido amnitico) -Transfusiones de sangre incompatible. -Crisis hemoltica aguda. -Infecciones bacterianas. -Quemaduras. -Traumatismos extensos. -Circulacin extracorprea. -Cncer avanzado. -Reacciones inmunolgicas. En la CID se produce lo siguiente: 1.- Deficiencia de los factores de la coagulacin (principalmente fibringeno). 2.- Trombocitopenia. 3.-Aparicin de anticoagulantes en la circulacin. 4.- Fibrinolsis excesiva. 5.- Tendencia hemorrgica anormal. Se origina una ditesis hemorrgica; se produce una utilizacin rpida o sobreutilizacin de los factores de la coagulacin, incluidas plaquetas, lo que produce deficiencias de los mismos en la circulacin y al mismo tiempo se activa el sistema fibrinoltico, lo cual contribuye an ms a la tendencia hemorrgica. No se considera una entidad patolgica neta, sino una reaccin fisiopatolgica a diversos trastornos subyacentes, los cuales guardan relacin con uno o varios de los factores siguientes: 1.- Liberacin de tromboplastina hstica, que activa el mecanismo extrnseco de la coagulacin. 2.- Activacin del mecanismo intrnseco de la coagulacin (dao endotelial. 3.- Deplecin de los inhibidores de la coagulacin sangunea que se presentan en estado normal. 4.- Trastornos de los mecanismos de depuracin en el sistema linforreticular en el hgado, en relacin con los factores activados de la coagulacin. 5.- Lentitud importante del flujo sanguneo. Independientemente de las causas clnicas que originan la CID, esta presenta 3 consecuencias: 1.- La formacin diseminada de microtrombos en capilares y conductos vasculares de pequeo calibre que producen isquemia en los tejidos y rganos. 2.- Los microtrombos constituyen un mecanismo patognico para la hemlisis de los glbulos rojos que produce anemia hemoltica microangioptica. 3.- Puede sobrevenir ditesis hemorrgica.
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PATOLOGA GENERAL
MORFOLOGIA: Prcticamente en todos los rganos aparecen trombos localizados en los capilares de la microcirculacin, siendo los ms frecuentes: rin, pulmones, testculos, corazn, suprarrenales (Sndrome de Waterhouse-Friederichsen en la meningoccocemia), SNC, Bazo, glndulas endocrinas (infarto sbito del lbulo anterior de la hipfisis: Necrosis hipofisaria post parto de Sheehan). (Fig. No 25 y 26).Se acompaa de hemorragias o infarto que destruyen reas importantes de rganos vitales.
Fig. No 25 Trombos en los capilares glomerulares en una Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)
Fig. No 26. Hemorragia suprarrenal en la meningoccocemia (Sndrome de Waterhouse-Friederichsen)
EVOLUCION: -Cura rpida con recuperacin plena. -Secuelas: curacin, muerte, lesiones permanentes. -Muerte. SHOCK: DEFINICION: Estado de insuficiencia circulatoria hemodinmica que produce riego sanguneo insuficiente en los tejidos con un aporte o utilizacin inadecuada de oxgeno por las clulas. Tambin se considera un estado de hipoperfusin generalizada causado por disminucin del gasto cardaco o del volumen sanguneo circulatorio eficaz. Hipotensin, disminucin de la perfusin tisular, hipoxia celular irreversible y a veces la muerte del paciente. Se caracteriza por des proporcin en el volumen de sangre circulante y el volumen del sistema circulatorio que necesita moverse, o sea que el volumen de sangre adecuado circulante no se mantiene. CAUSAS: -Hemorragias graves. -Traumatismos. -Quemaduras. -Infarto del miocardio. -Taponamiento cardaco. -Embolia pulmonar masiva. -Infecciones bacterianas no controladas.
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SINTOMAS CLINICOS: Hipotensin arterial, pulso dbil, piel fra y hmeda, taquicardia, alteraciones de la respiracin y el sensorio, cianosis, oliguria. CLASIFICACION: 1.- Hemorrgico o hipovolmico por prdida de sangre, lquido (vmitos, diarreas), quemaduras. 2.- Quemaduras. 3.- Traumtico. 4.- Quirrgico. 5.- Cardiognico. 6.- Sptico (bacterias gram negativas). CLASIFICACION SEGN ROBBINS: 1.- Cardiognico (IMA, TEP) 2.- Hipovolmico (hemorragias, quemaduras) 3.- Estancamiento de la sangre perifrica (Infecciones bacterianas, neuropatas) 4.- Otras (anafilctico, CID) ESTADOS DEL SHOCK: Es un trastorno progresivo que puede causar la muerte y tiende a evolucionar en tres etapas: 1. Fase inicial no progresiva, se activan mecanismos compensatorios reflejos y se preserva la perfusin de rganos vitales. (taquicardia, vasoconstriccin perifrica y conservacin de lquido por el rin) 2. Fase progresiva, se caracteriza por hipoperfusin tisular y comienzo de desequilibrios circulatorios y metablicos cada vez mayores.( los rganos vitales sufren hipoxia, gluclisis anaerobia, acidosis lctica, arteriolas se dilatan dando remanso perifrico, confusin y la diuresis comienza a disminuir) 3. Fase irreversible que se inicia cuando la lesin celular y tisular esta tan grave, que aun cuando se corrige los trastornos hemodinmicos la supervivencia no es posible. (fracaso renal completo por necrosis tubular aguda). MORFOLOGIA: Pulmones: de choque o del sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) o lesin alveolar difusa o edema pulmonar de permeabilidad. Macro: pesados, duros, rojos, pastosos y sin aire. (Fig. No 27) Micro: congestin vascular, edema intralveolar e intersticial, inflamacin. Adems de la congestin y el edema hay depsito de fibrina y las paredes alveolares estn recubiertas por membranas hialinas, las clulas tipo II experimentan proliferacin, puede haber fibrosis intralveolar si el paciente no fallece. (Fig. No 28) Riones: son uno de los ms afectados, con necrosis tubular aguda. Aumentados de volumen, plidos, corteza ensanchada, pirmides cianticas y congestionadas, de color rojo-prpura. Micro se afectan las luces de los tubulos contorneados proximales, se ven hinchadas con cambios grasos, vacuolizacin hidrpica. La necrosis comienza focal en los TCP, se extiende a las ramas ascendentes del asa de Henle, en las zona necrticas los tubulos estn dilatados con prdida de microvellosidades, clulas descamadas en la luz (tubulonecrosis), puede haber destruccin de la membrana basal (tubulorrexis), hay cilindros hialinos eosinfilos y granulados, pigmentados en los
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tubulos distales y colectores (glucoprotena urinaria), hay edema intersticial leucocitos en los vasos rectos y glomrulos intactos. Si el paciente sobrevive al 5to o 6to da se reinicia la actividad de recuperacin por regeneracin epitelial. (Fig. No 29 y 30) Cuando la necrosis tubular es de etiologa hipxica la lesin de los tubulos proximales es en parche o focal, cuando la necrosis es de etiologa txica la lesin es difusa, en ambas existe la lesin del asa de Henle. (Fig. No 31 y 32) Encfalo: (encefalopata isqumica) Edema con tumefaccin de neuronas, despus de 24 horas de evolucin se afecta el sector Sommer en el hipocampo y las clulas de Purkinge del cerebelo, hay infarto lineal parasagital occipital lateral. (Fig. No 33 y 34) Suprarrenales: Desaparicin focal de lpidos dentro de las clulas corticales, que le dan aspecto de clulas compactas, necrosis aislada producen cavidades aisladas o pseudotubulos. Hgado: acumulacin grasa en hepatocitos, puede haber necrosis central hemorrgica. (Fig. No 35 y 36) Corazn: edema, cambios grasos, hemorragias y necrosis subepicrdicas y subendocrdicas, lesin zonal (listado en bandas transversales opacas) Tubo digestivo: hemorragias dispersas en la mucosa u submucosa y zonas de necrosis, gastroenteropata hemorrgica. (Fig. No 37 y38) Piel: eritema por vasculitis severa.
Fig. No 27 Pulmones de choque
Fig. No 28. Membranas hialinas en el SDRA
Fig. No 29. Riones de choque
Fig. No 30. Tubulonecrosis y tubulorrexis
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Fig. No 31 Necrosis tubular aguda de tipo hipxico
Fig. No 32 Necrosis tubular aguda de tipo txico
Fig. No 33. Encefalopata hipxica
Fig. No 34. Infartos lineares en la encefalopata hipxica
Fig. No 35. Necrosis central hemorrgica en el choque
Fig. No 36. Necrosis central hemorrgica en el choque
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Fig. No 37. Enteropata hemorrgica
Fig. No 38. Enteropata hemorrgica
EVOLUCION: -Cura. -Secuelas. -Muerte. DAO MULTIORGNICO (DMO) Se aplic la definicin del DMO al conjunto de trastornos morfolgicos frecuentes en pacientes crticos, asociado a diversos factores causales y, por tanto, vinculado a cualquier especialidad mdica, edad o sexo, donde primordialmente ocurre un dao inmunolgico que se concatena con un dao sistmico, y que de acuerdo a su intensidad puede evolucionar hacia la muerte inmediata, regresar o manifestarse evolutivamente con un Sndrome de dao multiorgnico. La presencia del DMO no tiene que ser necesariamente causa de muerte. Este puede incluirse como otro diagnstico. El DMO puede manifestarse de inmediato y provocar la muerte del paciente o puede ser menos severo y regresar espontnea o teraputicamente. Estas dos posibilidades generalmente no dan lugar a manifestaciones clnicas de SDMO o son muy discretas. La tercera posibilidad es cuando estas se presentan de modo evidente y permiten el diagnstico del SDMO. En este caso la mayor parte de los pacientes mueren y slo una minora logra sobrevivir cuando los cuidados intensivos son eficaces y adecuados la respuesta del organismo. Al analizar la afectacin por rganos debe distinguirse entre el DMO y el SDMO lo que nos permite profundizar en su estudio, conocer mejor el tema y por ende, su patogenia. El SDMC es un sndrome, el conjunto de sntomas y signos, las alteraciones funcionales en un paciente El DMO son las alteraciones morfolgicas, estructurales, que se diagnostican mediante la autopsia cuando estn o estuvieron presentes los factores causales que explican la evolucin del paciente fallecido. El diagnstico del SDMO es premrtem y el del DMO postmrtem. El SDMO puede diagnosticarse cuando el mdico asistencial recoge los elementos clnicos y humorales en la medida en que aparecen: y el avance tecnolgico se lo permite. El DMO puede diagnosticarse de inmediato con las tcnicas convencionales que realiza un patlogo en el estudio postmrtem de un fallecido.
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Sin embargo, no debe olvidarse que estructura y funcin van aparejadas y que sus alteraciones ocurren al unsono, estn interrelacionados entre s. El DMO no antecede al SDMO. Los que cambian son los elementos y posibilidades diagnsticas. El SDMO requiere no slo de la capacidad del mdico de asistencia sino de tecnologas que en la medida que se desarrollan hacen ms precoz el diagnstico. Los requisitos diagnsticos del DMO estn presentes en la autopsia y son fcilmente detectables por el patlogo, muchos de ellos macroscpicamente. ETIOPATOGENIA Los requisitos seguidos para el diagnstico del DMO son: La presencia de un factor causal y tres o ms rganos afectados por las manifestaciones que se muestran en la Tabla siguiente. Las variables estudiadas fueron: sexo, edad, especialidades de egreso, estada hospitalaria, causas de muerte, manifestaciones y rganos ms afectados. MANIFESTACIONES MULTIORGNICO EN LOS RGANOS AFECTADOS POR EL DAO
Manifestaciones Disrreactividad del Tejido Linfoide Edema Pulmonar de Permeabilidad Edema Pulmonar Neurognico Edema Pulmonar Mixto Nefrosis Osmtica Necrosis Tubular Aguda Ulceras o Inflamaciones Agudas Esfago - Gastro - Duodenales Enterocolitis Aguda Inespecfica Esteatosis Heptica Colestasis Intraheptica Tumefaccin Celular Heptica Hepatitis Reactiva Colecistitis Aguda Alitisica Tumefaccin Celular del Pncreas Pancreatitis Focal Inespecfica Coagulacin Intravascular Diseminada Deplecin Lipdica Cortical Infarto Subendocrdico Tumefaccin Celular del Miocardio Miocarditis Focal Inespecfica Edema Cerebral Anoxia Cerebral
rganos afectados Bazo, Ganglio, Hgado, etc. Pulmn Pulmn Pulmn Rin Rin Tubo Digestivo Alto Tubo Digestivo Alto Tubo Digestivo Bajo Hgado Hgado Hgado Hgado Vescula Biliar Pncreas Pncreas Sangre Suprarrenales Corazn Corazn Corazn Cerebro Cerebro
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CONCLUSIONES: 1. Cuando un factor causal desata en el organismo una respuesta inmediata, fundamentalmente inmunolgica que se hace sistmica y da lugar a productos txicos que ocasionan principalmente lesiones endoteliales y anxicas en diversos rganos, estamos en presencia de un DMO. 2. Es vlido el diagnstico de DMO cuando estn presentes un factor causal y tres o ms rganos con manifestaciones del DMO. 3. El DMO, de acuerdo con su magnitud, puede producir la muerte inmediata, la regresin espontnea o teraputica, o manifestarse clnicamente como un SDMO. BIBLIOGRAFIA: 1. Colectivo de autores cubanos. Elementos de Anatoma Patolgica. Pg. 271-286, 304-307 2. Robbins S.L. Patologa Estructural y funcional. 1998, Pg. 33, 118-135, 271-278, 689-693. 3. Robbins S.L. Patologa Estructural y funcional. 2000, Mc Graw-Hill Interamericana de Espaa. SAU. 6ta ed, Pg. 121-146, 670-673. 4. Colectivo de profesores del Departamento de Anatoma Patolgica. Planes de clases de las conferencias. Escuela Latinoamericana de Medicina. 2002 5. Ros Hidalgo N. Patologa General. Libro de texto y digital. Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun. 2001. 6. Ros Hidalgo N. General Pathology. Teaching material. Collage of Health Sciences. Mekelle University. Ethiopia. 2003 7. http://www.kumc.edu/instruction/medicine/pathology/ed/home_page.html. 8. http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html 9. http://www.pathology.med.umich.edu 10. Hurtado de Mendoza Amat y Col: El dao multiorgnico en autopsias realizadas en Cuba en 1994
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AUTOEVALUACIN TEMA: Trastornos circulatorios. Trastornos debido al paso de sustancias a travs de la pared vascular. Trastornos por obstruccin de la luz vascular. Trastornos circulatorios generales. SUMARIO: 1.- Edema. Definicin. Formas. Etiopatogenia. Aspecto morfolgico. Hiperemia. Definicin. Formas. Etiopatogenia. Aspecto morfolgico. Hemorragia. Definicin. Tipos. Patogenia. 2.- Trombosis. Concepto. Etiopatogenia. Caractersticas morfolgicas los trombos y su clasificacin. Evolucin. Embolia. Concepto. Clasificacin. Morfologa. Infarto. Concepto. Morfologa de los infartos. 3.- Trombosis de la microcirculacin (CID). Definicin. Etiopatogenia. Morfologa. Shock. Definicin. Etiopatogenia. Tipos. Morfologa. Evolucin. PREGUNTAS 1.- Edema: a) Definicin. b) Variedades. c) Diferencia entre trasudado y exudado. 2.- Paciente de 68 aos de edad, masculino, con antecedentes de padecer de Insuficiencia Cardiaca Congestiva desde hace varios aos, por lo que lleva tratamiento que en ocasiones no cumple adecuadamente, acude al mdico de familia por presentar aumento de volumen de miembros inferiores entre otros sntomas y signos. a) Describa las caractersticas del edema cardiaco. b) Explique su patogenia. 3.- Paciente de 28 aos de edad, femenino, con antecedentes de padecer de una Glomerulonefritis crnica desde su niez y aunque lleva tratamiento, en ocasiones presenta recada de su enfermedad, ahora acude a consulta de Nefrologa por presentar edema facial y de miembros. a) Describa las caractersticas del edema renal. b) Explique su patogenia. 4.- Paciente de 40 aos de edad, masculino, con antecedentes de padecer de alergia alimenticia a los mariscos, que ingiere de forma casual un sndwich confeccionado con pasta de atn. Hace una Hipersensibilidad tipo I Anafilctica y dentro de las alteraciones morfolgicas presenta un edema pulmonar. a) Describa las caractersticas morfolgicas del mismo macro y microscpicas. 5.- Paciente de 35 aos de edad, femenina, con antecedentes de accidente de trnsito en el cual sufre trauma enceflico severo y fallece a causa del mismo. En la necropsia se encuentra un edema cerebral severo a) Describa las caractersticas morfolgicas del mismo macro y microscpicas.
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6.- Paciente de 45 aos de edad, masculino, con antecedentes de padecer de estenosis mitral e Insuficiencia cardiaca izquierda por lo que presenta congestin venosa pulmonar y heptica provocada por su enfermedad de base. a) Defina la hiperemia, enumere sus variedades, menciones las principales diferencias entre las ellas y ponga ejemplos de las mismas. b) Describa las caractersticas de la congestin pasiva crnica pulmonar macro y microscpicas. b) Describa las caractersticas de la congestin pasiva crnica en el hgado macro y microscpicas. 7.- Paciente de 55 aos de edad, femenina, obesa que es intervenida quirrgicamente por un fibroma uterino y se le realiza histerectoma total con anexectoma bilateral, permanece encamada por ms de una semana y no se moviliza adecuadamente por lo que se complica y fallece de forma sbita por un tromboembolismo pulmonar. a) Explique el mecanismo de produccin de esta embolia en la paciente. b) Caractersticas morfolgicas del pulmn.
8.- Embolia pulmonar de la pequea circulacin: a) Caractersticas de los pulmones cuando la circulacin cardiovascular es suficiente. b) Caractersticas de los pulmones cuando la circulacin cardiovascular es insuficiente. 9.- Paciente de 60 aos de edad, masculino, ingresado por un Infarto del miocardio de cara posterior de ventrculo izquierdo, que presenta trastornos del ritmo y hace un cuadro de embolismo de la gran circulacin. a) Enumere los rganos que pueden afectarse. b) Menciones otros procesos patolgicos donde pueda ocurrir un embolismo de este tipo. 10.- Paciente de 20 aos de edad, masculino, buzo que presenta un cuadro de embolismo gaseoso como complicacin de una descompresin brusca. a) Explique el mecanismo de produccin del embolismo. b) Describa las caractersticas morfolgicas de los pulmones. c) Pueden otros rganos u otros sitios en el organismo afectarse tambin. 11.- Paciente de 18 aos de edad, masculino que sufre un accidente de trnsito con fractura abierta de ambos miembros inferiores y fallece por un cuadro de un embolismo graso. a) Explique el mecanismo de produccin del embolismo. b) Describa las caractersticas morfolgicas de los pulmones.
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12.- Paciente de 27 aos de edad, femenina que durante el parto sufre trastornos de las contracciones uterinas y como complicacin fallece por causa de un embolismo de lquido amnitico. a) Explique el mecanismo de produccin del embolismo. b) Describa las caractersticas morfolgicas de los pulmones. 13.- Infarto: a) Definicin. b) Tipos, diferencias entre ellos y rganos ms afectados en cada tipo. c) Morfologa. d) Factores que condicionan su gravedad. 14.- Paciente de 40 aos de edad, masculino que sufre de forma accidental quemaduras graves, se ingresa y a pesar de los cuidados fallece en un cuadro de coagulacin intravascular diseminada (CID). a) Definicin. b) Patogenia. c) Morfologa y rganos afectados. d) Enumere otros trastornos que puedan producir este trastorno circulatorio general. 15.- Paciente de 50 aos de edad, masculino que sufre un infarto del miocardio que lo lleva a un cuadro de shock cardiognico. a) Definicin del trastorno. b) Enumere otras causas que puedan causarlo. c) Caractersticas morfolgicas de los riones. d) Caractersticas morfolgicas de los pulmones. e) Caractersticas morfolgicas del resto de los rganos afectados.
16.- Paciente masculino, 24 aos que recibe herida por arma de blanca en flanco izquierdo del abdomen. Se choquea en su llegada al centro hospitalario y cuando se restablece se opera. Hace complicaciones spticas y fallece a los 10 das en un severo cuadro de insuficiencia ventilatoria acoplado a ventilador mecnico. a) Explique la posible etiopatogenia del trastorno que presenta. b) Morfologa del posible Dao Mltiple Visceral (DMV).
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS
CAPITULOVIII
ENFERMEDADES INFECCIOSAS. INTRODUCCIN: Las grandes epidemias constituyeron un azote para la humanidad a travs de los siglos, slo con el advenimiento de los antibiticos, las vacunas y las nuevas tecnologas las mismas han disminuido grandemente, pero lamentablemente an contribuyen a la mortalidad de ms de 10 millones de personas cada ao en los pases subdesarrollados y en los pases desarrollados an continan siendo un problema como ocurre en los pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), debilitadas por una enfermedad crnica, o con tratamiento con inmunosupresores. Hay que prevenir y trazar lneas estratgicas para el tratamiento de las mismas, para lograr su disminucin y erradicacin al menos parcial. Las enfermedades infecciosas que aparecen nuevas se les llama emergentes (Hepatitis C, gastritis por Helycobacter, diarrea por rotavirus) y a las conocidas que vuelven a incrementar su incidencia se les conoce como reemergentes. Resulta importante sealar el enfoque sistmico con el cual deben ser analizadas este tipo de patologa y la vinculacin que debe efectuarse con las enfermedades infecciosas y las diferentes reacciones que generan las mismas a nivel de los tejidos. DEFINICIN: Se conoce como infeccin a la invasin de los tejidos por un agente patgeno o parsito animal y las consecuencias que en el organismo la misma causa por dao anatmico y funcional llevan a la enfermedad. No es lo mismo el trmino enfermedad infecciosa que el trmino infeccin. Portador sano: Cuando el individuo padeci la enfermedad manifiesta o subclnica y en le momento actual no es ms que un reservorio del germen. Perodo de incubacin: perodo de tiempo variable que media entre la entrada e invasin del agente biolgico al organismo y sus manifestaciones clnicas. Ejemplos: Salmonellas6-72 horas Estreptococos.1.3 das Gonorrea2-7 das Dengue..5-7 das Amebas..2-4 semanas VIH1-3 meses, incluso aos Sntomas y signos clnicos de las enfermedades infecciosas: malestar, fatiga, dolores generalizados, sudoracin, fro, incremento de la temperatura corporal, taquicardia, polipnea, postracin, leucocitosis, leucopenia, etc. Cuando el agente biolgico traspasa las barreras de defensa se extiende al cuerpo e invade la sangre y los rganos y puede ocurrir una bacteriemia y septicemia. Las enfermedades infecciosas son trasmisibles y pueden producir epidemias si no se toman medidas rpidas y activas cuando aparecen. Son susceptibles a la profilaxis y al tratamiento y la
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resistencia a los antibiticos en la actualidad ha trado impacto en las mismas, incrementando la frecuencia en algunas y la virulencia en otras. El desarrollo de una adecuada respuesta inmunolgica en el organismo es una caracterstica relevante de las mismas. Para el desarrollo de las enfermedades infecciosas la misma debe trasmitirse y diseminarse y por ello resulta importante analizar el mecanismo de la infeccin: 1. Puerta de entrada del agente biolgico: puede ser respiratoria, digestiva, urogenital, piel y mucosas. 2. Expansin y diseminacin: atraviesa los planos de menor resistencia y se disemina por las serosas, va linftica y sangunea, por lo que distantes al sitio de penetracin pueden existir manifestaciones de la enfermedad. 3. Liberacin y transmisin de los microorganismos. Formas de accin del agente: 1.- Penetran en el husped y causan la muerte de forma directa. 2.- Liberan endotoxinas y exotoxinas que destruyen clulas a distancia por enzimas que degradan los componentes tisulares o por lesin de los vasos sanguneos que producen necrosis isqumica. 3.- Inducen respuesta celular en el husped y resulta un arma de doble filo, dirigidas al agresor, pero que ocasionan lesin tisular, cicatrizacin como secuelas y reacciones de hipersensibilidad. Los agentes infecciosos se escapan del sistema inmune por varios mecanismos y a ello se le conoce como: Evasin inmunitaria del agente infeccioso: 1.- Inaccesibilidad de la respuesta inmunitaria. 2.- Resistencia a la lisis mediada por complementos y fagocitosis. 3.- Modificacin o eliminacin de antgenos. 4.- Produccin de inmunosupresin especfica o inespecfica. Los factores que determinan la aparicin de las enfermedades infecciosas pueden ser dependientes de las propiedad y respuestas del husped al agente infeccioso y de las propiedades especficas del agente causal interaccionando ambos en todo momento con el medio ambiente. Factores dependientes del husped: Nutricionales Enfermedades metablicas Trastornos inmunitarios Frmacos (esteroides y antibiticos) Edad Alcoholismo Factores dependientes del agente infeccioso: Patogenicidad: propiedad o capacidad de un agente infeccioso de producir dao en su interaccin con el husped. Virulencia: mayor o menor capacidad del germen para producir dao al husped y vara de una especie a otra y dentro de una misma especie.
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PATOLOGA GENERAL
Clasificacin de las enfermedades infecciosas segn el agente causal: Bacterias Clamidias Rickettsias Micoplasma Virus Priones Hongos Protozoos Helmintos Ectoparsitos Bacterifagos, plsmidos y trasposones. Algunos agentes infecciosos o sus productos pueden observarse en los cortes de tejidos por las tcnicas de rutina de Anatoma Patolgica de hematoxilina y eosina, como los cuerpos de inclusin del citomegalo virus y del herpes virus, acumulos bacterianos, cndidas (hongos, muchos protozoos y todos los helmintos. Sin embargo otros se ven mejor con coloraciones especiales de histoqumica convencional que identifican los microorganismos por caractersticas de sus paredes o de las cubiertas celulares, o despus de unirse con anticuerpos especficos. Independientemente de la tcnica de tincin los microorganismos se ven mejor en el borde de progresin de la lesin que en el centro de la misma especialmente si existe necrosis, por lo que la toma de un fragmento representativo y la adecuada fijacin son elementos de suma importancia para poder efectuar un adecuado diagnstico. Histoqumica convencional: Localiza sustancias qumicas conocidas en las clulas y en los tejidos, dentro de su agregado estructural y as enlaza los mtodos y resultados de la histologa y morfologa clsica con los mtodos y resultados de la qumica y en especial de la bioqumica. A pesar de los nuevos avances tecnolgicos con otros mtodos investigativos de Anatoma Patolgica, tales como: Inmunohistoqumica, hibridacin in situ, cultivos de tejidos y avances de la Biologa Molecular, los mismo se hacen inaccesible por diversas razones y entre ellas el alto costo, por ello debe hacerse nfasis en la histoqumica convencional y otras tcnicas de rutina par el diagnstico de las enfermedades infecciosas. Entre las tcnicas de Histoqumica convencional tenemos: Gram: Mayora de las bacterias cido alcohol resistente: Micobacterias Plata: Hongos, amebas, Pneumocystis PAS: Hongos, amebas Mucicarmn: Criptococos Giemsa: Canpylobacter, Leishmania, Paludismo Sondas de anticuerpos: Virus, Rickettsias Cultivos: Todos los agentes infecciosos Sondas de DNA: Virus, Bacterias, Protozooarios
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PATOLOGA GENERAL
A pesar de los mtodos especiales investigativos de Anatoma Patolgica sealados anteriormente, los estudios morfolgicos en muchas ocasiones no pueden definir las especies de microorganismos, determinar la sensibilidad de los frmacos y caractersticas de la virulencia, por lo que siempre ser necesario realizar estudios microbiolgicos y cultivo de tejido y establecer una adecuada correlacin clnico morfolgica. Hay que aclarar que cada agente puede tener sus peculiaridades tanto en relacin con su patogenia, como las alteraciones morfolgicas que provoca en los tejidos y la posible evolucin de la enfermedad. ENFERMEDADES BACTERIANAS AGUDAS: (Fig. No 1, 2, 3 y 4) Los agentes infecciosos penetran por la superficie y las diferentes puertas de entrada, donde puede localizarse o diseminarse a travs de los tejidos con rapidez en su proceso de extensin o pueden ser detenidos en los ganglios y vasos linfticos o continuar su diseminacin por ellos y por la sangre y causar una bacteriemia. Otra va de llegada a la circulacin puede ser por propagacin directa desde el foco inflamatorio. Cuadros morfolgicos: 1.- Reacciones supurativas y abscesos: Estreptocos, Estafilocos, Neumococos y Meningococos. 2.- Reacciones txicas con inflamacin intersticial: Clostridium, Difteria, Estreptococo beta hemoltico. 3.- Reacciones txicas con inflamacin difusa mononuclear: Espiroquetas 4.- Reacciones granulomatosas: TB, Lepra, Pasteurella Evolucin: Suele ser favorable debido al uso de los antibiticos, pero usados con prescripcin facultativa siempre.
Fig. No 1. Pielonefritis aguda
Fig. No 2. Microabscesos renales
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PATOLOGA GENERAL
Fig. No 3. Neumona abscedada
Fig. No 4. Neumona lobar
ENFERMEDADES VIRALES: (Fig. No 5, 6, 7 y 8) Son de alta frecuencia en el humano y se relacionan grandemente con la inmunidad ya que se introducen en el citoplasma celular y tienen la capacidad de replicarse en algunas clulas. Vas de penetracin viral en algunas clulas: 1.- Traslocacin a travs de las membranas celulares. 2.- Fusin de la cubierta viral en la membrana plasmtica. 3.- Endocitosis del virus mediada por receptores y fusin de las membranas endosomales. Clasificacin de los agentes virales, atendiendo a la afinidad de los tejidos y rganos donde asientan: Dermatpicos (piel) Neurotpicos (SNC) Infecciones respiratorias Infecciones digestivas Infecciones oculares Cuadros morfolgicos: 1.- Cambios regresivos intracelulares. 2.- Proliferacin celular de virus oncognicos. 3.- Reacciones inflamatorias mononucleares secundarias, perivasculares e intersticiales 4.- Conglomerados virsicos intranucleares o intracitoplasmticos, eosinfilo o cuerpos de inclusin Evolucin: Pueden producir inmunidad prolongada y permanente como en el sarampin o transitoria como en el catarro comn.
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PATOLOGA GENERAL
Fig. No5. Citomegalo virus
Fig. No 6. Herpes virus
Fig. No 7. Condiloma acuminado del cuello uterino
Fig. No 8. Coilocitos del condiloma acuminado
MICOSIS: (Fig. No 9, 10, 11 y 12) Pueden ser superficiales o circunscritas como la Tia Corprea o profundas como la Histoplasmosis, Criptococcosis, Pneumocistys carinii Pueden ser primaria o secundarias en el curso de una enfermedad bacteriana o viral con tratamiento de antibiticos de amplio espectro o como consecuencia de una enfermedad crnica debilitante. Cuadros morfolgicos: De forma general su respuesta morfolgica est caracterizada por una respuesta crnica granulomatosa y en otras por una respuesta inflamatoria mononuclear intersticial e incluso supurativa. Evolucin: Depende de la severidad de la lesin y de las enfermedades debilitantes (neoplasia malignas terminal).
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PATOLOGA GENERAL
Fig. No 9. Cryptococcus neoforman con Plata (cerebro)
Fig. No 10. Pneumocistys carinii con Plata (pulmn)
Fig. No 11. Aspergillus (pulmn)
Fig. No 12 Candida albicans con PAS (piel)
PROTOZOARIOS: (Fig. No 13 y 14) Son organismos unicelulares que producen infeccin por factores socioeconmicos y climatolgicos, trasmitindose por contaminacin de alimentos, agua con heces fecales o vectores. Cuadros morfolgicos: 1.- Entamoeba histoltica: produce microabscesos y lceras en el colon y por va sangunea puede alcanzar el hgado y provocar absceso, tambin puede diseminarse a otros rganos. 2.- Giardia Lambia: Se localiza fundamentalmente en el duodeno donde provoca atrofia de vellosidades e infiltrado inflamatorio mixto de la lmina propia. Evolucin: Variables con tendencia a la cronicidad en la mayora de las ocasiones.
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PATOLOGA GENERAL
Fig. No 13. Entamoeba hystoltica (colon)
Fig. No 14 Giardia lambia (yeyuno)
HELMINTOS: (Fig. No 15 y 16) Son agentes multicelulares muy diferenciados. La infeccin depende tambin de factores socioeconmicos y climatolgicos con contaminacin del agua y de los alimentos Clasificacin: Nemtodos Cestodos Trematodos Cuadros morfolgicos: Puede causar hemorragia intestinal y pulmonar, inflamacin y puede causar un sndrome obstructivo por el acmulo de los mismos en la luz intestinal. Evolucin: Variable.
Fig. No 15. Ascaris lumbricoides
Fig. No 16 Microfilarias
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PATOLOGA GENERAL
En contraste con la diversidad molecular de los microbios los patrones morfolgicos de respuesta tisular a ellos son bastante limitados independientemente de que las respuestas inflamatorias en los tejidos siempre se van a caracterizar por al interaccin entre el microorganismo y el husped. ESPECTROS DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA A LA INFECCIN Supurativa Mononuclear y granulomatosa Citoptica- citoproliferativa Necrotizante Crnica y cicatrizacin Es por este motivo que para cada mdico sea tan importante poder interpretar estos cuadros morfolgicos, pues mediante ellos puede poder diagnosticar y tomar una adecuada conducta de accin ante los mismos. Inflamacin supurativa o a polimorfonucleares: (Fig. No 17 y 18) Caracterstica de la inflamacin aguda, donde hay incremento de la permeabilidad vascular, infiltracin leucocitaria fundamentalmente de PMN, que son atrados al sitio de infeccin por sustancias quimiotcticas procedentes de las bacterias pigenas (Cocos Gram positivos, bacilos Gram negativos extracelulares) o los atraen por la liberacin de endotoxinas que estimulan la interleukina 2 o factor de necrosis tumoral por los macrfagosLa infiltracin por PMN da pus y el tamao puede ser desde pequeos microabscesos formados en mltiples rganos en el curso de una septicemia bacteriana hasta la afectacin difusa de lbulos pulmonares en infecciones neumoccicas y el grado de destruccin de las lesiones depende de la localizacin del agente causal y del microorganismo causal. Los neumococos respetan la pared alveolar y los estafilococos y Klebsiellas las destruyen. Puede verse esta inflamacin en Meningitis, Apendicitis aguda, Amigdalitis aguda, Bronconeumonas, Neumonas, etc. Inflamacin mononuclear y granulomatosa: (Fig. No 19 y 20) Infiltrado intersticial difuso predominantemente mononuclear que se puede observar como respuesta a Espiroquetas, Bacterias intracelulares, parsitos intracelulares, helmintos. El tipo de clula mononuclear depende de la respuesta del husped al microorganismo, por ejemplo predominan las clulas plasmticas en el chancro sifiltico y los linfocitos en la infeccin por VIH La inflamacin granulomatosa tiene lugar cuando se forman los granulomas que son cmulos de macrfagos alterados, en ocasiones alrededor de foco necrtico central, o se funden y forma clulas gigantes. Es provocada por agentes de divisin lenta como el Micobacterium TB o el Histoplasma o de tamao grande como los huevos de Esquistosoma en presencia de inmunidad mediada por clulas T. En el caso del Micobacterium Leprae y la Leishmaniasis algunos individuos desarrollan una importante respuesta inmunitaria y sus lesiones contienen escasos microorganismos. Se puede decir que las enfermedades granulomatosas pueden ser de difcil diagnstico anatomopatolgico.
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PATOLOGA GENERAL
Inflamacin citoptica-citoproliferativa: (Fig. No 21 y 22) Son caractersticas de las infecciones por virus en ausencia de respuesta inflamatoria del husped, con varios patrones: 1.- Formacin de agregados virales visibles: cuerpos de inclusin. 2.- Replicacin del virus dentro de las clulas: CMV 3.- Inducen la fusin celular y hay presencia de clulas multinucleadas; Herpes Virus y Sarampin. 4.- Formacin de ampollas, por prdida de las adherencias celulares: Herpes Virus. 5.- Proliferacin de clulas estimuladas por el virus: Papiloma virus 6.- Proliferacin neoplsica y alteraciones displsicas: Papiloma virus, Hepatitis B. Inflamacin nectrotizante: (Fig. No 23 y 24) El Clostridium perfringens y otros microorganismos que segregan toxinas muy potentes pueden producir una lesin tisular tan rpida y grave que la muerte celular sea el rasgo predominante. Hay escasas clulas inflamatorias, necrosis isqumica con prdida de la basfila nuclear y conservacin del contorno celular Puede verse tambin en la Entamoeba histoltica y en el herpes virus. Inflamacin crnica y cicatrizacin: (Fig. No 25, 26, 27 y 28) La va comn de muchas infecciones es la inflamacin crnica, donde existe infiltrado inflamatorio mononuclear y la cual puede dar lugar a una curacin total o a una extensa cicatrizacin, con fibrosis y retraccin. En algunos microorganismos relativamente inertes, la exuberante respuesta cicatrizal es la principal causa de disfuncin, como se ve en la fibrosis heptica producida por huevos de Esquistosoma o la pericarditis fibrosa constrictiva de la TB. Es importante para concluir resaltar el peligro que puede traer el terrorismo para la exacerbacin de las enfermedades infecciosas en la actualidad, as como los desastres naturales que pueden ocurrir en el mundo y que traen la unin de los agentes biolgicos a los fsicos, as como a la inadecuada alimentacin.
Fig. No 17 Apendicitis aguda
Fig. No 18 Infiltrado inflamatorio de neutrfilos y macrfagos capa muscular de la apndice
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Fig. No 19 Infiltrado inflam. mononuclear perivascular en Meningoecefalitis viral
Fig. No 20. Inflamacin Granulomatosa rodeando la necrosis caseosa en TB
Fig. No 21 Inclusiones virales en CMV
Fig. No 22. Virus sincitial respiratorio (inclusiones)
Fig. No 23 Entamoeba hystoltica
Fig. No 24. Herpes simple
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PATOLOGA GENERAL
Fig. No 25 Cervicitis crnica
Fig. No 26 Infiltrado inflamatorio mononuclear debajo de la mucosa endocervical
Fig. No 27 Bronquiectasias y fibrosis pleural
Fig. No 28. Bandas fibrticas en Cirrosis heptica
BIBLIOGRAFA: 1. Colectivo de autores. Elementos de Anatoma Patolgica. Pg. 308-311, 322-334 2. Robbins S.L. Patologa Estructural y funcional. 1998, Pg. 341-420. 3. Robbins S.L. Patologa Estructural y funcional. 2000, Mc Graw-Hill Interamericana de Espaa. SAU. 6ta ed, Pg. 349-424. 4. Tema VIII del Proyecto Policlnico Universitario. CD Libros Electrnicos para el 4to semestre de Medicina. Copyright (c) 2006. 5. Teleconferencia No 15 del Proyecto Policlnico Universitario. Dra. Guadalupe Alfonso y Dra. Virginia Cap de la Paz 6. Colectivo de profesores del Departamento de Anatoma Patolgica. Planes de clases de las conferencias. Escuela Latinoamericana de Medicina. 2002 7. http://www.kumc.edu/instruction/medicine/pathology/ed/home_page.html. 8. http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html 9. http://www.pathology.med.umich.edu
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AUTOEVALUACIN TEMA: Enfermedades Infecciosas SUMARIO: La infeccin y la enfermedad infecciosa Definiciones. Caractersticas generales de las enfermedades infecciosas. Mecanismos de la interaccin husped-parsito y factores que intervienen. Clasificacin de las enfermedades infecciosas segn el agente causal (grupo de agente infeccioso). Tcnicas especiales para el diagnostico de agentes infecciosos. Enfermedades infecciosas bacterianas agudas. Reaccin general de los tejidos. Formas localizadas y generalizadas de la infeccin. Patogenia. Morfologa. Reaccin supurativa, a clulas redondas mononucleares, granulomatosa. Posibilidades evolutivas. PREGUNTAS: 1. Defina de forma sencilla los conceptos de: a) Infeccin b) Enfermedad infecciosa. c) Vas de entrada de la infeccin. d) Infeccin supurativa. e) Reaccin granulomatosa. 2. Responda con una V las propuestas que usted considere correctas y con una F las que considere incorrectas. ---- El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida es una enfermedad viral de transmisin sexual, poco frecuente en frica. ---- Las enfermedades diarreicas agudas son causa frecuente de mortalidad infantil en Amrica Latina. ----La salmonelosis, amebiasis intestinal y la giardiasis son enfermedades infectocontagiosas cuya va de entrada es la digestiva. ----El consumo de agua tratada con cloro o hervida, as como la higiene personal y ambiental, tienen gran importancia en el control de las infecciones digestivas agudas. ----La tuberculosis, una enfermedad frecuente en el siglo pasado en los pases subdesarrollados, pero rara en nuestros das, es producida por un micobacterium. ---Las enfermedades respiratorias altas y agudas (catarro comn) se transmiten de persona a persona. ---La vacunacin, en los primeros aos de vida, protege solamente contra las enfermedades de origen bacteriano mas frecuentes. ---La transmisin del virus de la Hepatitis A es oral- fecal, al igual que el que produce la hepatitis B y la C. ---El consumir agua hervida, lavar las verduras y controlar los vectores resulta de gran importancia en el control de las enfermedades infecciosas. ---Los cocos pigenos son bacterias que se caracterizan por producir infecciones supuradas y abscesos en los tejidos.
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PATOLOGA GENERAL
3. Mencione las 5 causas mas frecuentes de enfermedades infecciosas que afectan la poblacin de su pas. A) Formas que usted considere importantes para el control o erradicacin de las mismas. B) Nombre la va de entrada de la que produce mayor morbimortalidad. 4. Que factores relacionados con el agente infeccioso intervienen en la enfermedad infecciosa? 5. Que factores relacionados con el husped intervienen en el desarrollo de una enfermedad infecciosa? 6. Describa el aspecto morfolgico microscpico de las infecciones producidas por los siguientes agentes: --- virus --- bacterias pigenas --- micobacterias --- criptococo neoformans --- ameba histolitica
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PATOLOGA GENERAL
NEOPLASIAS
CAPITULO IX
TRASTORNOS CONGENITOS DIFERENCIACION CELULAR: Y ADQUIRIDOS DEL CRECIMIENTO Y LA
En cuanto a la definicin de trastornos del crecimiento y la diferenciacin celular es necesario tener en cuenta la adaptacin celular ya que las clulas deben adaptarse constantemente, incluso en condiciones normales, a los cambios que se producen en su ambiente y en este caso seria fisiolgica y suelen ser una respuesta de las clulas a la estimulacin normal por hormonas o sustancias qumicas endgenas como sucede en el aumento de volumen de las mamas y la induccin de la lactancia en el embarazo. Las adaptaciones patolgicas pueden compartir los mismos mecanismos pero proporcionan a las clulas la capacidad de sobrevivir en su ambiente y quizs escapar a la lesin. La adaptacin celular es por tanto un estado intermedio entre la clula normal y la clula lesionada sometido a tensiones. Las adaptaciones frecuentes del crecimiento, el tamao y la diferenciacin celulares son la base de muchos procesos patolgicos. Estos trastornos del crecimiento y la diferenciacin celulares pueden ocurrir antes del nacimiento, en la vida intrauterina, y se producen por defectos en la morfognesis o adquirirse despus, por lo que estos procesos se clasifican en congnitos y adquiridos. TRASTORNOS CELULAR: CONGENITOS DEL CRECIMIENTO Y LA DIFERENCIACION
Los trastornos congnitos constituyen un captulo extenso e importante de la patologa por la frecuencia relativa con que se producen y las limitaciones que determinan en el desarrollo normal de una parte o de todo el organismo. CONCEPTO: En su sentido ms amplio las anomalas congnitas son alteraciones anatmicas o funcionales que resultan de aberraciones, deficiencias o daos del organismo en los procesos de desarrollo y crecimiento que ocurren antes del nacimiento. CARACTERSTICAS: La anomala o su efecto pueden no hacerse aparente hasta un tiempo ms o menos largo despus del nacimiento y an hasta la vida adulta. Pueden estar limitados a un solo rgano o ser mltiples y el grado de afectacin puede ser variable. Hay anomalas tan graves que son incompatibles con la vida y producen la muerte desde la etapa embrionaria o fetal. Otros se pueden manifestar como deficiencias estructurales o funcionales que permiten una supervivencia prolongada. Algunos pasan inadvertidos y son hallazgos quirrgicos o necrpsicos.
CAUSAS:
Son variables. a) Genticas. b) Ambientales c) Multifactoriales d) Idiomticas (al menos la mitad de los casos).
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NEOPLASIAS
Dentro de las causas genticas se consideran dos grupos, aquellas asociadas a aberraciones cromosmicas y las secundarias a mutaciones genticas aisladas, aunque algunos hablan de un tercer grupo como resultado de una herencia multifactorial. Los factores ambientales como radiaciones, infecciones virales (rubola, varicela, citomegalovirus, herpes simple, parotiditis) y frmacos (psicofrmacos, txicos, etc.) a los que se expone la madre durante el embarazo, pueden inducir malformaciones en el feto y en el nio. TIPOS: APLASIA: No hay desarrollo del rgano o tejido, aunque existe esbozo embrionario que debi darle origen al mismo. Ausencia de un rgano debida a un fracaso del desarrollo de su anclaje. Puede ser uni o bilateral. Ej.: Aplasia renal, Aplasia uterina. AGENESIA: Ausencia total del rgano y de su anclaje, no existe esbozo embrionario. Puede ser uni o bilateral. Ej.: Agenesia testicular, renal. (Fig. No 1) HIPOPLASIA: Desarrollo incompleto de un rgano o tejido, alcanza un tamao insuficiente, con un menor nmero de clulas, es una forma menos grave de aplasia. Ej.: Hipoplasia renal, pulmonar. (Fig. No 2) ATRESIA: Falta de desarrollo y permeabilizacin de un conducto, orificio o cavidad que debe abrirse normalmente. Ej.: Atresia esofgica, intestinal, tricuspdea. (Fig. No 3) ECTOPIA: Localizacin anmala de un rgano (situado donde no corresponde). Ej.: Ectopia renal, cardiaca. HETEROPIA: Localizacin anmala de un fragmento de rgano o tejido. Ej.: Tejido pancretico en pared intestinal de yeyuno (coristoma), mucosa gstrica en esfago. HAMARTOMA: Estn en el lmite de la malformacin y las neoplasias verdaderas. Masa desorganizada pero madura de clulas especializadas propias de su localizacin. Masas de tejido normal que han crecido irregularmente con predominio de alguno de sus componentes en un rgano o tejido dado, sin tendencia a continuar creciendo. Ej.: Hamartomas vasculares, hepticos, esplnicos. (Fig. No 4) TERATOMAS: Congnitos, pero como son verdaderos tumores se estudian posteriormente, en otro epgrafe.
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PATOLOGA GENERAL
NEOPLASIAS
TRASTORNOS CELULAR:
ADQUIRIDOS
DEL
CRECIMIENTO
LA
DIFERENCIACION
Procesos de naturaleza adaptativa o reactiva, que se producen en algunos tejidos como consecuencia de causas muy variadas. Son de carcter reversible cuando cesa el estmulo que los origina. TIPOS: HIPERTROFIA: Es el aumento de tamao de las clulas y por tanto aumento de volumen del rgano. El aumento de tamao de las clulas se debe a la sntesis de ms componentes celulares ultraestructurales, no hay ms agua. Puede ser: a) Fisiolgica (fibra muscular lisa del tero en el embarazo). b) Patolgica provocada por una mayor demanda funcional, como sucede en la HTA o en la estenosis artica que llevan a la hipertrofia del VI (Fig. No 5) o por una estimulacin hormonal especifica. La estimulacin hormonal estrognica a travs de receptores estrognicos del msculo liso, permiten a las hormonas interaccionar con el ADN nuclear y aumentar la sntesis de protenas del msculo liso y del tamao celular. El msculo estriado tiene mayor capacidad de hipertrofia, sea esqueltico o cardiaco. Debido a que no se pueden adaptar a un aumento de las demandas metablicas mediante divisin mittica y formacin de ms clulas para compartir el trabajo. El cambio ambiental ms frecuente para la hipertrofia del msculo estriado es la cantidad de trabajo, se sintetizan ms protenas y filamentos logrndose equilibrio entre la demanda y la capacidad funcional. Sea cual sea el mecanismo, al final se alcanza un lmite ms all del cual el agrandamiento de la masa muscular no puede compensar el aumento de trabajo. HIPERPLASIA: Es un aumento en el nmero de clulas de un rgano o tejido, el cual por tanto aumenta de volumen. Tiene lugar si la poblacin celular es capaz de sintetizar ADN, permitiendo la divisin mittica. Puede coexistir con la hipertrofia. Puede ser: a) Fisiolgica (como la que ocurre en el epitelio glandular de la mama femenina en la pubertad y en el embarazo) b) Patolgica. Se debe a una estimulacin hormonal excesiva (hiperplasia endometrial, tiroidea) o al efecto de factores de crecimiento sobre clulas diana. (Fig. No 7, 8, 9 y 10) Tras un perodo menstrual normal se produce un rpido aumento de la actividad proliferativa, la cual puede ser considerada como una hiperplasia fisiolgica. Esta proliferacin esta potenciada por hormonas hipofisarias y los estrgenos ovricos y se interrumpe por la elevacin de los niveles de progesterona, 10 o 14 das antes de la menstruacin. Si se rompe el equilibrio entre estrgenos y progesterona, se produce un aumento relativo o absoluto de estrgenos o de ambos, dando lugar a una hiperplasia. Si cesa la estimulacin estrognica desaparece la hiperplasia. La hiperplasia patolgica es un terreno frtil en la que al final puede surgir la proliferacin cancerosa. Otro ejemplo es la hiperplasia tiroidea por dficit de yodo, causante de Bocio.
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NEOPLASIAS
ATROFIA: Es la disminucin del tamao de la clula por una prdida de sustancias celulares. Es una forma de respuesta adaptativa. Cuando se afecta un nmero suficiente de clulas, el rgano disminuye de tamao. La patogenia esta en relacin con un desequilibrio entre la sntesis y la degradacin de protenas. Puede ser localizada o generalizada. Puede ser: a) Fisiolgica (regresin tmica) o senil. (Fig. No 6) b) Patolgica Disminucin de la cantidad de trabajo. (Extremidad inmovilizada) Denervacin o neurgena (Poliomielitis). Disminucin de aporte sanguneo. (Atrofia cerebral por Aterosclerosis. Nutricin insuficiente. Perdida de la estimulacin endocrina. (Atrofia ovrica, testicular, tiroidea). Al inmovilizar un miembro con un yeso o cuando hay falta de innervacin como en la poliomielitis se produce atrofia muscular. El cerebro al final de la vida adulta sufre atrofia porque la arteriosclerosis reduce el volumen sanguneo. La clula experimenta un retroceso hacia un tamao menor que permite la supervivencia. Se alcanza un nuevo equilibrio entre el volumen celular y los menores niveles de aporte sanguneo, nutricin o estimulacin trfica. La atrofia representa una reduccin en los componentes estructurales de la clula, contiene menos mitocondrias y miofilamentos y menor cantidad de retculo endoplsmico. En muchas situaciones se observan vacuolas autofgicas que contienen fragmentos de componentes celulares, algunos restos resisten la digestin y quedan en forma de cuerpos residuales rodeados de membrana que pueden perdurar (grnulos de lipofuscina) METAPLASIA: Es un cambio reversible en el cual una clula epitelial o mesenquimal, es sustituida por otra de un tipo diferente. Se produce un cambio estructural de un tejido de un nivel de organizacin inferior a uno superior, es progresivo y surge como respuesta a una estimulacin, irritacin o accin hormonal; es ms frecuente en tejidos epiteliales, se acompaa de inflamacin crnica y se origina a partir de las clulas de reserva. a) La metaplasia adaptativa ms frecuente es del epitelio cilndrico o escamoso en el aparato respiratorio. En los fumadores las clulas cilndricas ciliadas de la trquea y bronquios son sustituidas focalmente por epitelio escamoso al igual que el epitelio de los conductos de muchas glndulas. Un dficit de vitamina A induce metaplasia escamosa en el epitelio respiratorio y un exceso de vitamina A suprime la queratinizacin. Otro ejemplo es la sustitucin del epitelio cilndrico mono estratificado del endocrvix por uno escamoso poliestratificado. Puede verse adems en vejiga, pncreas, laringe. (Fig. No 11 y 12) En todos estos casos el epitelio escamoso estratificado, ms robusto, puede sobrevivir en condiciones en que el epitelio especializado no puede hacerlo. Los estmulos que predisponen a la metaplasia, si se mantienen, pueden inducir una transformacin cancerosa del epitelio metaplsico. b) La metaplasia puede producirse tambin en clulas mesenquimatosas, pero esta menos claro de que se trate de una respuesta adaptativa. Ej. fibroblastos hacia condroblastos y osteoblastos, ciertos frmacos (citostticos) pueden inducir este cambio.
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PATOLOGA GENERAL
NEOPLASIAS
DISPLASIA: Proliferacin desordenada no neoplsica casi siempre de clulas epiteliales que experimentan cambios proliferativos irregulares y atpicos como respuesta a irritacin o inflamacin crnica. Es un trastorno de la maduracin del tejido, reversible, puede ser clasificada en leve, moderada o severa Es una prdida de uniformidad de las clulas individuales, as como una prdida de su orientacin arquitectnica. Muestran marcado pleomorfismo con variaciones en el tamao y la forma y con frecuencia poseen ncleos hipercromticos, que son anormalmente grandes para el tamao de la clula. Se ven mitosis en localizaciones anormales del epitelio. En los epitelios escamosos las mitosis no se limitan a los estratos o capas basales y pueden aparecer en todos los niveles, incluyendo las capas superficiales. Existe notable anarqua de la arquitectura. Puede ser: a) Epitelial: Displasia larngea, bronquial, cuello uterino. (Fig. No 13 y 14) b) Mesenquimatosa: Mamaria, sea, renal. La displasia precede casi invariablemente la aparicin del cncer aunque la displasia necesariamente no progresa hacia el cncer. ANAPLASIA: Es un trastorno de naturaleza neoplsica, progresivo e irreversible, independientemente de la causa. Literalmente significa volver hacia atrs, implicando una reversin desde un alto nivel de diferenciacin hacia uno menor. La falta de diferenciacin o anaplasia se caracteriza por cierto nmero de alteraciones morfolgicas y funcionales. El grado de desorganizacin estructural es completo y la morfologa celular se corresponde con la de tipo neoplsico. El proceso de diferenciacin se hace anrquico, as como el de la reproduccin y el crecimiento.
Fig. No 1. Agenesia renal
Fig. No 2. Hipoplasia pulmonar
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PATOLOGA GENERAL
NEOPLASIAS
Fig. No 3. Atresia colnica
Fig. No 4. Hamartoma pulmonar
Fig. No 5. Hipertrofia cardiaca concntrica
Fig. No 6. Atrofia cerebral
Fig. No 7. Hiperplasia endometrial
Fig. No 8. Hiperplasia endometrial
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NEOPLASIAS
Fig. No 9. Hiperplasia prosttica
Fig. No 10. Hiperplasia prosttica
Fig. No 11. Metaplasia escamosa del epitelio respiratorio
Fig. No 12. Metaplasia columnar o cilndrica del epitelio esofgico
Fig. No 13. Displasia ligera de cuello uterino
Fig. No 14. Displasia severa de cuello uterino
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PATOLOGA GENERAL
NEOPLASIAS
NEOPLASIAS. DEFINICIN. CARACTERES GENERALES. CARCTERES MORFOLGICOS. ETIOLOGA. PATOGENIA. INMUNOLOGA DE LOS TUMORES. NEOPLASIA: DEFINCION: Literalmente significa nuevo crecimiento, una de las definiciones ms aceptadas es la del onclogo britnico Ruper Willis que plantea que una neoplasia es una masa anormal de tejido cuyo crecimiento excede al de los tejidos normales y no est coordinado con el mismo y que persiste de esta manera excesiva tras el cese de los estmulos que llevan lugar a este cambio. Otra definicin: Tejido de neoformacin con grave trastorno del crecimiento y la diferenciacin celular, que adquiere un desarrollo autnomo, fuera de las leyes del metabolismo y la morfostasis normal, que es de carcter irreversible y progresivo y que puede obedecer a mltiples causas capaces de producir mutaciones e importantes cambios genticos y extragenticos en la estructura celular. Las neoplasias ocupan el 2do lugar como causa de muerte en el mundo, despus de las enfermedades cardiovasculares. Su incremento ha sido significativo en el presente siglo. Afectan ambos sexos y a cualquier edad, tienen mayor incidencia en la 4ta dcada de la vida en adelante. Como sinnimo de neoplasia se han utilizado otros trminos: Tumor: signo cardinal de la inflamacin. Cncer (cangrejo). Se aplica a todas las neoplasias malignas. CARACTERES GENERALES DE LAS NEOPLASIAS: Carcter autnomo Carcter progresivo. Carcter irreversible. Distorsin del crecimiento. Diferenciacin estructural y funcional alterada. Mutaciones. CARACTERES GENERALES DE LAS CELULAS NEOPLASICAS: 1.- Alteraciones de la forma (pleomorfismo celular y nuclear) 2.- Alteraciones del tamao 3.- Mayor afinidad tintorial (hipercromatismo) 4.- Prdida de la relacin ncleo-citoplasma. 5.- Mitosis numerosas y atpicas. 6.- Clulas tumorales gigantes. 7.- Tejidos con distorsin estructural e hipercelular, prdida de la polaridad celular, desorganizacin y anaplasia (anarqua de distribucin y estructura del tejido que impide reconocer su origen).
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ETIOLOGA: Es desconocida, se sabe que existen muchos factores que las promueven e influyen en su desarrollo y en general se acepta que es el resultado de varias causas actuando a la vez. Existen factores extrnsecos (qumicos, fsicos y biolgicos) e intrnsecos (genticos, hormonales, metablicos e inmunolgicos). CARCINGENOS: Se ha estudiado profundamente y mediante estudios de laboratorio in vitro y con animales de experimentacin se ha demostrado que en gran nmero de agentes son capaces de producir una transformacin neoplsica en las clulas. Carcingenos: sustancias o elementos capaces de producir un cncer en animales de experimentacin. Carcinognesis: procesos mediante el cual se origina y desarrolla un cncer por la accin de un carcingeno. La accin de estos carcingenos tambin se ha puesto en evidencia en el hombre, cuando por razones diversas, no experimentales el mismo se expone a ella. Ej.: El cncer del escroto en deshollinadores ingleses en el ao 1775, lo cual se asocia al holln que se acumulaba en la ropa y en la piel y que el bao diario lo elimin. Aumento del cncer de la piel y leucosis en la poblacin de Hiroshima y Nagasaki por efecto de las radiaciones de la bomba atmica. TIPOS DE CARCINOGENOS: 1.- Extrnsecos: Son mltiples y diversos y se plantea que en los medios urbanos de grandes ciudades existen en el ambiente ms de 100 sustancias con estas caractersticas debido a la contaminacin ambiental. a) Qumicos: Agentes alquilantes (citostticos como ciclosfamida, busulfan llevan a la leucemia y linfoma) Hidrocarburos aromticos policclicos (tabaco) Aminas aromticas y colorantes azoicos (rojo escarlata) b) Fsicos: Radiaciones ionizantes (rayos X y gamma) Radiaciones ultravioleta (luz solar) c) Biolgicos: Oncornavirus (RNA) o retrovirus Papopavirus (DNA) Papiloma, Hepatitis B-Hepatocarcinoma 2.- Intrnsecos: a) Genticos: Retinoblastoma. Neurofibromatosis Poliposis familiar b) Hormonales: Estrgeno elevado: hiperplasia endometrial-Adenocarcinoma. Andrgeno elevado: Tumor prosttico.
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CARCINOGNESIS QUMICA: Segn modelos animales consta de dos etapas: Iniciacin Existen compuestos de accin directa que no requieren transformacin qumica para su carcinogenicidad y otros compuestos de accin indirecta que requieren conversin metablica. Resulta de la exposicin de las clulas a una dosis adecuada del agente carcingeno (iniciador). La clula iniciada se altera y es capaz de desarrollar tumor. Causa dao en el DNA, es rpida e irreversible. Si la dosis es fragmentada produce el mismo efecto que una dosis nica. Promocin. Pueden inducir tumor en clulas iniciadas, Las alteraciones celulares que resultan de la aplicacin de promotores no afectan el DNA directamente y son reversibles. Existe un umbral, por lo que dosis sub-umbrales o espaciadas carecen de efecto. Productos qumicos que poseen actividad iniciadora y promotora: Hidrocarburos aromticos policclicos. Combustibles fsiles o combustiones incompletas. Componentes de plantas o microbios. Frmacos. INICIACIN DE LA CARCINOGNESIS: Este proceso se inicia por sustancias qumicas de estructuras diversas, que pueden ser sintticas o naturales. Se agrupan en dos clases: Compuestos de accin directa, que no requieren transformacin qumica. Compuestos de accin indirecta o pro-carcingenos, que requieren de conversin metablica in vivo para producir carcingenos finales capaces de transformar las celulas. Tanto los carcingenos de accin directa como los de accin indirecta tienen una propiedad comn: son electrfilos altamente reactivos (tienen tomos deficitarios en electrones) que pueden reaccionar con lugares nucleoflicos de las clulas, que son ricos en electrones. Estas reacciones electroflicas atacan varios puntos ricos en electrones de las clulas diana, como el DNA, RNA y las protenas, causando a veces muerte celular. En las clulas iniciadas la interaccin no es letal y el objetivo primario es el DNA. Producen mutaciones. Las alteraciones del DNA inducidas por carcingenos no determinan necesariamente la iniciacin, ya que las enzimas celulares pueden reparar varias formas de lesin del DNA. Para que la alteracin se herede, el molde de DNA alterado debe replicarse, por lo que la clula iniciada debe experimentar como mnimo un ciclo de proliferacin para que dicha alteracin se haga permanente. PROMOCIN DE LA CARCINOGNESIS: Los promotores no son mutgenos pero inducen la proliferacin celular, pueden causar secrecin de factor de crecimiento, por similitud con la protein-cinasa activa protenas, pueden afectar la transduccin de seales, inhibir fosfatasas de las protenas y evitar desfosforilacin de sustratos que promueven seales cuando estn desfosforiladas. Aunque los promotores no son mutgenos, existen pruebas que pueden afectar el DNA por otras vas como rotura de un solo filamento del DNA en algunas celulas generando radicales libres derivados de oxigeno que puede producir muerte celular y a su vez una respuesta regenerativa. La proliferacin celular mantenida aumenta el riesgo de mutacin y por tanto de transformacin neoplsica, como sucede en la hiperplasia endometrial patolgica o en lesin crnica de hepatocitos.
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CARCINOGNESIS POR RADIACIN: Oncogenes: Son genes celulares, derivados de proto-oncogenes, que promueven el crecimiento y la diferenciacin celular. Rayos ultravioleta: procedentes de la luz del sol (A, B y C segn la longitud de onda). A la luz ultravioleta B se le atribuye su efecto carcingeno a la formacin de dmeros de pirimidina en el DNA, cuando no se reparan estos dmeros determinan errores mayores de transcripcin y en algunos casos da lugar a cncer. Tambin causan mutaciones de oncogenes y genes supresores de tumores. Radiacin ionizante: Radiaciones electromagnticas (rayos X y gamma), partculas alfa, beta, protones y neutrones, son carcingenas. Ejemplo de ellos las bombas atmicas de Hiroshima y Nagasaki donde se observo una mayor incidencia de leucemias mieloides. Radiaciones teraputicas: Tambin son carcingenas. CARCINOGNESIS POR VIRUS: Existe un elevado nmero de virus de RNA y DNA oncognicos. Los virus DNA causan tumores en animales, pero se reconocen tres tipos de virus DNA humanos, que estn implicados en la gnesis de cncer humano: de los papilomas, Virus de Epstein Barr y Virus de la hepatitis B. Virus de papiloma humanos: Existen 65 tipos genticos diferentes algunos estn implicados en cncer de cuello uterino y regin ano genital. En la cerviz por transmisin sexual, el 16 y el 18 estn presentes. En lesiones malignas el DNA viral esta integrado al genoma de la clula, sugiriendo importancia para la transformacin maligna. Virus de Epstein Barr: perteneciente a la familia del herpes virus implicados en la patogenia de 4 tumores humanos (Linfoma de Burkitt, Linfoma de clulas B, algunos casos de linfoma de Hodgkin y carcinoma nasofarngeo), penetran linfocitos B a travs de la molcula CD21, la infeccin es latente, las clulas no mueren, se inmortalizan, evita la apoptosis, transactiva genes de virus y del husped, importante para el crecimiento de clulas B. Virus de la hepatitis B: En casos de carcinoma heptico, el DNA viral esta integrado en el genoma de la clula del portador. Efecto multifactorial dando lesin crnica del hepatocito y codificacin de elemento regulador que altera el crecimiento normal de hepatocitos. Los virus RNA: oncogenes, se conoce el virus de la leucemia de clulas T humano Tipo I, con gran incidencia en Japn y en el Caribe, HTLV-I que presentan tropismo por clulas CD4+, dando transformacin neoplsica, estimula la proliferacin de clulas T. Al principio la proliferacin es policlonal con mayor riesgo de mutaciones y termina por sobrecrecimiento de poblacin monoclonal de clulas T neoplsicas. PATOGENIA DE LAS NEOPLASIAS. TEORAS SOBRE SU ORIGEN. La patogenia es desconocida, se plantean dos mecanismos fundamentales: a) Mutacin somtica por accin de agentes mutantes carcingenos en el genoma que lleva a la clula a adquirir nuevas propiedades, esta sustentada en el hecho de que casi todos los carcingenos tienen capacidad mutante y actan sobre el ADN. Ej.: La carcinognesis viral es una de las ms estudiadas, se plantea la existencia de una capacidad oncognica reprimida en las clulas que ante la accin del carcingeno, se libera, desarrollndose la neoplasia.
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b) Diferenciacin anormal, lleva al mantenimiento en la clula de propiedades y actividad solo existentes en etapa embrionaria y que desaparecen en la adultez, a favor de esto esta la presencia de antgenos embrionarios en clulas tumorales. Otras teoras: La teora del campo que plantea el origen de la neoplasia en uno o varios puntos de un extenso campo con capacidad de desarrollo de la misma. En favor de sta est el origen multicntrico de muchas neoplasias. La teora del origen monoclonal que explica el desarrollo de una neoplasia por la expansin clonal de una nica clula progenitora que ha sufrido el dao gentico. Los principales objetivos del dao son dos clases de genes reguladores normales: los proto-oncogenes (dominantes y promotores del crecimiento) y los anti-oncogenes (recesivos y supresores del crecimiento), una tercera categora de genes son los controladores de la apoptosis. Los oncogenes: Causantes de cncer, derivan de proto-oncogenes, son genes celulares que promueven el crecimiento y la diferenciacin celular. Los proto-oncogenes pueden volverse oncognicos por transduccin retroviral (v-oncs) o por influencias que modifican su conducta in situ, convirtindolos en oncogenes celulares. Los proto-oncogenes se transforman en oncogenes por: 1. Cambios en la estructura del gen, que determinan la sntesis de un producto gnico anormal (oncoprotena) de funcin aberrante. 2. Cambios en la regulacin de la expresin del gen que determinan la produccin facilitada o inapropiada de protena promotora del crecimiento estructuralmente normal. INMUNOLOGIA DE LOS TUMORES: Como ya hemos sealado, la transformacin neoplsica resulta de una serie de transformaciones genticas, algunas de las cuales pueden determinar la expresin en la superficie celular de antgenos que el sistema inmune no reconoce como propios. Gran nmero de experimentos ha demostrado en muchos tumores: antgenos especficos en animales y hombres: leucemias espontneas de ratones, leucemia murina de tipo agudo, antgenos embrionarios asociados a tumores de hgado y de colon en humanos. Tambin se han producido infinidad de trabajos que demuestran anticuerpos especficos antitumorales, as como respuesta de inmunidad celular contra estos procesos. Se han realizado numerosos trabajos referentes a la reaccin linfoide y reticuloendotelial de los ganglios regionales en neoplasias de la mama, el colon, el estmago y el pulmn. Hay datos interesantes referentes al desarrollo de neoplasias en enfermos con trastornos inmunes: Nios con trastornos inmunodeficitarios desarrollan neoplasias linforreticulares y carcinoma. Pacientes con inmunodeficiencia congnita o adquirida (SIDA) desarrollan Linfomas Malignos (T. Digestivo, Estmago, Intestino), tambin Sarcoma de Kaposi. Pacientes con Miastenia gravis tiene una incidencia de neoplasias elevada (Timomas y carcinomas). En tumores inducidos experimentalmente y en algunos canceres humanos se han demostrado antgenos que desencadenan respuesta inmune, que se clasifican en dos grupos: 1. Antgenos especficos de tumor, que slo existen en la superficie de las clulas tumorales. Estos antgenos desencadenan una respuesta de clulas T citotxicas, derivan de ppticos presentes exclusivamente en el interior de las clulas tumorales y presentados sobre la superficie celular por molculas clase I del HLA o MHC. Derivan de formas mutantes de protenas celulares normales y tambin por activacin de genes.
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2. Antgenos asociados a tumor, que estn presentes en las clulas tumorales y en algunas clulas normales. Se presentan tres clases generales: Antgenos de carbohidratos asociados a tumor. Formas anormales de glucoprotenas y su deteccin tienen valor diagnostico. Antgenos oncofetales. Se expresan en tejidos en desarrollo y no en tejidos adultos. Entre ellos esta la alfa-feto protena y el antgeno carcinoembrionario. Antgenos especficos de la diferenciacin. Peculiares del estado de diferenciacin en el que se detienen las clulas cancerosas. Por ejemplo el antgeno CD 10 se expresa en linfocitos B precoces, leucemias y linfomas de clulas B; el antgeno prosttico. Mecanismos de la inmunidad tumoral: Ante la presencia de antgenos especficos de origen tumoral, el organismo debe responder normalmente con la elaboracin de anticuerpos; donde hay por lo menos tres clulas participantes: linfocitos (T y B), plasmocitos y macrfagos. La inmunidad mediada por clulas y la humoral participan en la actividad anti-tumoral de la siguiente forma: Linfocitos T citotxicos: En humanos tienen funcin protectora especialmente en neoplasias asociadas a virus. Se observan estas clulas en el interior de tumores. Clulas NK: Son capaces de destruir clulas tumorales sin sensibilizacin previa, produciendo lisis directa de clulas tumorales. Macrfagos: Colaboran con las clulas T en la reactividad anti-tumoral, debido a que el interfern gamma es una citocina de linfocitos T activador de macrfagos. Humorales: Actan a travs de la activacin del complemento y la induccin de la DAC por las clulas NK. La incidencia de neoplasias es mayor en los pacientes con inmunodeficiencias congnitas o adquiridas por lo que en la actualidad se profundiza la investigacin en este campo de gran significacin teraputica y pronostica. Ejemplos de algunos marcadores tumorales: Clulas epiteliales: Citoqueratina: Carcinomas, Adenocarcinomas y Mesoteliomas. Clulas mesenquimales: Vimentina: Sarcomas Melanocitos: HMB-45: Melanoma maligno Inmunolgicos: AcMc: Clulas T y B Leucemia y linfomas. Ig cadena pesada: Leucemia B y Linfomas Ig cadena ligera: Leucemia B y Linfomas Ag carcinoembrionarios: Cncer de colon, pncreas, broncgeno, gstrico, mama Alfa feto protenas: Carcinoma heptico, tumor de clulas germinales. Antgeno oncofetal: Carcinoma pancretico, broncgeno y gstrico. Hormonas: Gonadotrofina corinica: Coriocarinoma, MH, Seminoma, Testculo y ovario. Lactgena: Neoplasias trofoblasticas, calcitonina en carcinoma medular de tiroides. Enzimas: Fosfatasa acida: Carcinoma de prostata. Galactosa: Carcinoma pancretico.
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COMPONENTES DE UNA NEOPLASIA. CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS. NOMENCLATURA. TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS. ETAPAS DEL DESARROLLO DE LAS NEOPLASIAS. METSTASIS. VAS DE DISEMINACIN COMPONENTES BSICOS DE UNA NEOPLASIA: Todos los tumores benignos y/o malignos tiene dos componentes bsicos: 1. Parnquima: Clulas neoplsicas en proliferacin, que constituyen y determinan su naturaleza. 2. Estroma de sostn, compuesto de tejido conectivo y vasos sanguneos. El crecimiento y evolucin de las neoplasias depende fundamentalmente de su estroma. Es imprescindible el aporte sanguneo adecuado por el estroma y el tejido conectivo del estroma constituye la armazn del parnquima. A veces las clulas parenquimatosas estimulan la formacin de abundante estroma colgeno que se denomina desmoplasia. CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS DE ACUERDO A SU HISTOGENESIS: 1.- Simples: formadas por un solo tipo celular. Pueden ser epiteliales y mesenquimatosas. 2.- Mixtas: formadas por 2 o ms tipos de clulas. 3.- Compuestas: formadas por clulas de las 3 capas germinativas (Teratomas). Pueden ser benignos como el teratoma qustico del ovario o malignos como el teratoma slido del testculo. CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS DE ACUERDO A SU DIFERENCIACION CELULAR: Qu es la diferenciacin celular? No confundir con los trminos utilizados en Histologa, en Patologa este trmino se aplica con referencia a las clulas parenquimatosas de la neoplasia y referente a la medida en que dichas clulas parenquimatosas se asemejan a las clulas normales del tejido que le di origen, tanto desde el punto de vista morfolgico como funcional. La diferenciacin celular es el proceso mediante el cual una clula embrionaria, inmadura, adquiere en mayor o menor grado las caractersticas estructurales y funcionales de la etapa adulta o de madurez, por lo que aplicado al estudio de las neoplasias sera el grado en que las clulas neoplsicas reproducen el tejido original permitiendo su identificacin. El proceso de diferenciacin puede variar incluso dentro de una misma neoplasia. Teniendo en cuenta esto, las neoplasias pueden clasificarse en: 1.- Bien diferenciadas: las clulas reproducen fielmente el tejido de origen. 2.- Poco diferenciadas: lo hacen precariamente. 3.- Indiferenciadas o anaplsicas: pierden totalmente esta capacidad y no recuerdan el tejido que les dio origen. (Fig. No 7) Este criterio de diferenciacin ha permitido clasificar las neoplasias relacionndolas con el grado de malignidad. Ej.: por lo general todos los tumores benignos son bien diferenciados. CLASIFICACION DE ACUERDO A SU COMPORTAMIENTO BIOLOGICO: 1.- MALIGNOS: Son capaces de terminar con la vida del paciente, mediante la destruccin de rganos vitales y su diseminacin. 2.- BENIGNOS: No deben comprometer la vida del paciente y por lo general pueden ser curados. A veces existe discrepancia entre el aspecto morfolgico de un tumor y su comportamiento biolgico. Ej.: Meningioma, el cual es un tumor benigno cerebral, pero que en ocasiones pueden ser resecados, otras puede producir la muerte del paciente por el sitio de su localizacin.
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DIFERENCIAS ENTRE LAS NEOPLASIAS BENIGNAS Y MALIGNAS: CARACTERES Diferenciacin Modo de crecimiento Rapidez de crecimiento Metstasis Tratamiento quirrgico Vida del paciente BENIGNAS Bien diferenciadas, tpico del tejido de origen Crecen por expansin, por lo general cpsula Lento, pueden detenerse y a veces regresan en parte. Mitosis escasas y normales No se producen Curan casi todas (respuesta al mismo) No suelen comprometerla MALIGNAS Falta de diferenciacin con anaplasia Crecen por expansin e infiltracin Raro cpsula Rpido Mitosis frecuentes y anormales Muy frecuentes Cura solo la minora Suelen comprometerla
NOMENCLATURA: Est basada en el elemento parenquimatoso y en la clasificacin histogentica. BENIGNOS: OMA es el sufijo utilizado y significa en general benigno. Aunque tiene sus excepciones que si son malignas: Melanoma (derivado de melanocitos), Hepatoma (derivado de hepatocitos), Linfoma (derivado de clulas linfoides), Hipernefroma (tumor maligno renal) ORIGEN MESENQUIMATOSO: Se utiliza un prefijo que corresponde al tejido de procedencia y OMA el sufijo Ejemplos: (Fig. No 15, 17, 18, 19 y 20) Tejido graso: Lipoma Tejido fibroso: Fibroma Tejido seo: Osteoma Tejido vascular: Angioma o hemangioma Tejido cartilaginoso: Condroma, etc. ORIGEN EPITELIAL: La nomenclatura se hace ms irregular pues algunos se clasifican segn: 1.- Las clulas de origen: Epitelio glandular: Adenoma. Ej.: adenoma mamario A expensas de una glndula aunque no pueda formar estructuras: Adenoma heptico. (Fig. No 19) 2.- Por su aspecto macroscpico: Aspecto verrugoso o digitiforme: Papiloma. Epitelio glandular con cavidades qusticas: Cistadenoma. Epitelio glandular con cavidades qusticas y papilas: Cistadenoma papilar.
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MALIGNOS: ORIGEN MESENQUIMATOSO: Se utiliza el prefijo segn el tejido de origen y SARCOMA de sufijo. Ejemplos: (Fig. 21, 22, 23 y 24) Tejido graso: Liposarcoma Tejido Fibroso: Fibrosarcoma Tejido seo: Osteosarcoma Tejido vascular: Hemangiosarcoma Msculo liso: Leiomiosarcoma Msculo estriado: Rabdomiosarcoma. ORIGEN EPITELIAL: De cualquiera de las 3 capas germinativas se les llaman CARCINOMAS. Estos se clasifican en Adenocarcinoma si el cuadro es glandular. Carcinoma epidermoide o de clulas escamosas: si derivan del epitelio pavimentoso o escamoso. (Fig. No 25, 26, 27 y 28) Epitelio glandular con cavidades qusticas y papilas maligno: Cistadenocarcinoma seroso papilar. (Fig. No 29 y 30) Tambin existen tumores formados por elementos epiteliales y mesenquimatosos, ambos malignos y se denominan carcinosarcomas. (Fig. No 31 y 32) Algunos tumores deben su nombre a los cientficos que los describieron por primera vez como el Sarcoma de Kaposi (angiosarcoma), tumor de Wilms (nefroblastoma), Linfoma de Hodgkin (variedad de linfoma maligno). ALGUNAS NEOPLASIAS A TENER EN CUENTA EN LA NOMENCLATURA: Neuroectodermo: Nevus (Neoplasia benigna). Melanocarcinoma (Neoplasia maligna) (Fig. No 33 y 34) Epitelio corial (placenta): Mola hidatiforme (Benigna). Coriocarcinoma (Maligna) ETAPAS DEL DESARROLLO DEL CANCER: La clasificacin de la etapa del desarrollo en que se encuentran las neoplasias es un elemento fundamental para poder decidir una conducta teraputica correcta y establecer un pronstico. En esta clasificacin se toman 3 elementos bsicos: T: tamao del tumor primario T0 T1 T2 T3 N: propagacin a ganglio o estructuras regionales N0 N1 N2 M: presencia o no de metstasis M0 M1 De la conjugacin de estos factores y sus variantes surgen 5 etapas: -Etapa 0: CARCINOMA IN SITU, tumor epitelial in situ, no infiltrante, no ha rebasado la membrana basal y est localizado en su sitio de origen. Etapa I: localizado al rgano de origen. Etapa II: extensin a estructuras vecinas sin metstasis. Etapa III: metstasis regionales Etapa IV: metstasis a distancia
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La etapa 0 es de suma importancia, es la etapa asintomtica, silente, preclnica, cuando se diagnostica una neoplasia en esta etapa se puede producir un tratamiento efectivo e incluso puede curarse el paciente. Ej. Carcinoma in situ de cuello uterino, piel, esfago, laringe, bronquio, etc. CARCINOMA MICROINVASOR: Invade el corion submucoso con algunos grupos de clulas o clulas sueltas que proceden de la capa basal y se encuentran cercanas a ella, para posteriormente hacerse: CARCINOMA INFILTRANTE: En el cual ya existe una invasin evidente del corion submucoso y todas las estructuras histolgicas, adems de muchas veces los tejidos y rganos adyacentes. MODO DE CRECIMIENTO Y PROPAGACIN: Uno de los aspectos en el crecimiento de los tumores es su naturaleza progresiva e indefinida. Las neoplasias tienen dos componentes, el parnquima: que es la verdadera zona neoplsica de crecimiento activo, que origina la infiltracin y las metstasis y el estroma que es la parte de sostn conjuntivo donde se desarrollan los vasos que nutren al tumor. Cuando el crecimiento tumoral no se acompaa de un sostn vascularizado, el tumor sufre degeneracin y necrosis. El crecimiento neoplsico puede dividirse en tres fases: la iniciacin que es la etapa de transformacin celular a la condicin de clulas neoplsicas, la promocin que es la activacin de la fase anterior a un proceso de franca proliferacin y la progresin que es el proceso de desarrollo creciente del tumor. En ocasiones los tumores sufren regresin total, parcial o temporal, y se cree que los mecanismos de este proceso estn en relacin con la interaccin inmune husped tumor. Las clulas neoplsicas tienen caractersticas que contribuyen a su carcter invasor: 1.Disminucin de su adhesividad. 2.Prdida de la inhibicin de reproduccin por contacto. 3.Aumento de la motilidad. 4.Aumento de la orientacin por contacto. 5.Sntesis de enzimas y metabolitos que pueden daar clulas y tejidos normales y que favorecen la penetracin. INFILTRACIN LOCAL: Es la propagacin progresiva de clulas neoplsicas a los tejidos normales luego de su destruccin y se produce en el propio rgano o tejido de origen y en rganos vecinos. METASTASIS: Propagacin y establecimiento a distancia de elementos neoplsicos procedentes de la lesin primitiva, lo que se debe a la propiedad de las clulas tumorales de penetrar en los tejidos, invadir los vasos y viajar dentro de ellos, sean sanguneos o linfticos o desprenderse de una superficie y reimplantarse. La recidiva tumoral es un trmino usado para expresar la reproduccin local de un tumor que ha sido tratado y que aparentemente haba desaparecido, no debe confundirse con la metstasis.
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VIAS DE DISEMINACION: (Fig. No 35, 36, 37 y 38) a) Sangunea: es la que predomina en la diseminacin a rganos parenquimatosos y ms alejados y es la forma ms frecuente de propagacin de los sarcomas. b) Linftica: es la forma predominante de diseminacin de los tumores epiteliales o carcinomas. c) Implantacin en superficies serosas y por conductos epiteliales: hay tumores (ovario, aparato digestivo), cuyas clulas se desprenden y se implantan en las superficies serosas como el peritoneo, la pleura, el pericardio. Algunos tumores epiteliales pueden producir metstasis por implantacin a travs de conductos epiteliales (tumores de pelvis renal o urter que producen metstasis en vejiga). Para que las clulas tumorales se desprendan de la masa primaria y penetren vasos sanguneos y linfticos, son necesarios diferentes pasos que se dividen en dos fases: invasin de la matriz extracelular y diseminacin vascular con alojamiento de las clulas tumorales. Como es conocido la matriz extracelular esta organizada por compartimentos separados que son: las membranas basales y tejido conectivo intersticial, que a su vez estn constitudos por fibras colgenas, glucoprotenas y proteoglucanos. Por esta razn las clulas tumorales deben interaccionar con esta matriz extracelular a travs de un proceso activo que presenta las siguientes etapas: 1. Desprendimiento de las clulas tumorales entre s. Las clulas normales estn pegadas entre s mediante molculas de adhesin llamadas cadherinas que es una glucoprotena, las epiteliales mantienen juntas las clulas epiteliales. En tumores epiteliales, adenocarcinomas de mama y colon, presentan disminucin de la expresin de cadherina E, lo que facilita que se desprendan del tumor primario y avancen en los tejidos vecinos. 2. Unin a los componentes de la matriz. Para penetrar en la matriz extracelular, las clulas tumorales primero se adhieren a los componentes de la matriz mediada por la fijacin de receptores para laminina y fibronectina. Las clulas normales poseen receptores de alta afinidad que las mantienen adheridas a la membrana basal, pero las clulas de carcinomas poseen mayor cantidad de receptores distribuidos en todo el permetro de la membrana celular. 3. Degradacin de la matriz extracelular. Se establece por la elevada produccin de enzimas proteolticas por las clulas tumorales, principalmente colagenasas IV o induccin sobre los fibroblastos y macrfagos del estroma para que elaboren proteasas. 4. Migracin de las clulas tumorales. Esta mediada por la produccin de citocinas por las clulas tumorales, como factor autocrino de motilidad. Adems los productos de escisin de los componentes de la matriz (colgeno, laminina) tienen actividad quimiotctica sobre las clulas tumorales. Estos productos de degradacin de los componentes de la matriz, derivados del colgeno y los proteoglucanos tienen actividades promotoras del crecimiento, angiognesis y quimiotcticas. En la circulacin las clulas tumorales tienden a agregarse en cmulos, favorecido por la adherencia a elementos formes de la sangre como las plaquetas. La formacin de agregadosplaquetas parece facilitar la supervivencia y capacidad de implantacin de las clulas tumorales. La detencin y extravasacin de mbolos implica adherencia al endotelio y salida a travs de la membrana basal. Estas clulas tumorales se adhieren por presentar una molcula de adhesin, el CD44 que se expresa sobre los linfocitos T normales y es utilizada por estas clulas para migrar a lugares seleccionados del tejido linfoide.
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Fig. No 15. Condroma
Fig. No 16. Adenoma heptico
Fig. No 17. Hemangioma
Fig. No 18. Lipoma
Fig. No 19. Fibroleiomioma uterino
Fig. No 20. Fibroleiomioma uterino
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Fig. No 21. Fibroleiomiosarcoma uterino
Fig. No 22. Fibroleiomiosarcoma uterino
Fig. No 23. Liposarcoma
Fig. No 24. Liposarcoma
Fig. No 25. Carcinoma grado IV de cuello uterino
Fig. No 26. Carcinoma epidermoide bien diferenciado
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Fig. No 27. Carcinoma epidermoide de pulmn
Fig. No 28. Carcinoma indiferenciado de pulmn
Fig. No 29. Cistadenocarcinoma seroso papilar de ovario Fig. No 30. Cistadenocarcinoma seroso papilar de ovario
Fig. No 31. Carcinosarcoma. Citoqueratina positiva por el componente epitelial del tumor
Fig. No 32. Carcinosarcoma. Vimentina positiva por el componente mesenquimatoso del tumor
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Fig. No 31. Melanoma
Fig. No 32. Melanoma
Fig. No 33. Metstasis pulmonares
Fig. No 34. Metstasis renal de un Carcinoma de clulas grandes del pulmn
Fig. No 35. Metstasis hepticas de un adenocarcinoma
Fig. No 36. Metstasis hepticas de un adenocarcinoma
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LESIONES PRECANCEROSAS. CONSECUENCIAS Y ALTERACIONES FUNCIONALES DE LAS NEOPLASIAS. SNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS A LAS NEOPLASIAS. DIAGNSTICO PRECOZ DEL CNCER. MTODOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS NEOPLASIAS. NEOPLASIAS MS FRECUENTES E IMPORTANTES. LESIONES PRECANCEROSAS: Todava el origen cierto y el mecanismo del cncer son desconocidos, pero existen factores que pueden actuar como promotores de las neoplasias y existen evidencias que el proceso de transformacin celular es lento, progresivo y por etapas, aunque se conozca el comienzo. Existen grupo de alteraciones de los tejidos que muestran un ndice significativo de evolucin hacia una neoplasia maligna y estas son las lesiones con alta potencialidad de desarrollar un cncer, llamadas lesiones preneoplsicas o precancerosas Debido a que la replicacin celular esta implicada en la transformacin cancerosa, las proliferaciones regenerativas, hiperplsicas, y displsicas, constituyen un buen terreno. Ejemplos: Displasia epitelial laringe. Displasia epitelial bronquial. Displasia epitelial esfago. Displasia epitelial de piel. Displasia epitelial de cuello uterino. (Fig. No 39 y 40) Gastritis crnica atrfica con metaplasia intestinal. Lesiones actnicas cutneas. Queratosis solar. Queratosis senil y labial Leucoplasias orales, de vulva y de pene. Xeroderma pigmentosum Poliposis familiar (Adenomatosis mltiples del colon) (Fig. 41 y 42) Colitis Ulcerativa crnica. (Fig. No 43 y 44) Hiperplasia atpica o adenomatosa endometrial. Lesiones nvicas de unin de la piel y mucosas (precursoras del melanoma). CONSECUENCIAS DE LAS NEOPLASIAS El crecimiento y desarrollo de una neoplasia tiene una serie de implicaciones para el husped, que estn relacionados con el tipo de tumor y su localizacin. Los tumores benignos pueden ocasionar serios trastornos si comprimen o desplazan estructuras vitales, nervios, vasos, trayendo complicaciones al paciente. La elaboracin de hormonas, como hacen algunos tumores endocrinos producen sndromes de hiperfuncin, con serias consecuencias. Otras complicaciones de las neoplasias pueden ser la necrosis, la ulceracin, el sangramiento, la infeccin y la transformacin maligna de algunos tumores benignos. En las neoplasias malignas las manifestaciones generales son mucho ms serias, sumndose las derivadas del crecimiento y diseminacin del tumor. En ocasiones se producen sndromes de tipo endocrino-metablicos, neurolgicos, hematolgicos y osteo-mio-articulares.
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ALTERACIONES FUNCIONALES DE LOS TEJIDOS NEOPLSICOS: La funcin del tejido neoplsico puede estar prximo a lo normal, desaparecer o incluso mostrar actividad funcional que no existe en el tejido de origen. Esta en relacin con el grado de diferenciacin y la rapidez de crecimiento de la neoplasia, cuanto menos diferenciada y mayor rapidez de crecimiento tenga una neoplasia, menos funcionabilidad. La existencia de actividad funcional puede ser utilizada para el diagnstico, Ej.: la presencia de mucus, queratina, bilis, melanina ayudan a la clasificacin de neoplasias, por tanto a definir teraputica y establecer pronstico. SINDROMES PARANEOPLSICOS: Los sndromes paraneoplsicos son conjuntos de sntomas que afectan a los pacientes con cncer y que no pueden explicarse por el efecto del tumor local, por el de las metstasis ni por la elaboracin de hormonas propias del tejido del que procede el tumor. Estos sndromes afectan a alrededor del 10 % de los pacientes con enfermedades malignas. A pesar de su relativa infrecuencia, su diagnstico es importante, ya que: Pueden constituir la primera manifestacin de una neoplasia oculta. Pueden dar lugar a importantes problemas clnicos que incluso lleguen a ser mortales. Pueden simular una enfermedad metastsica y, por tanto, confundir el enfoque teraputico. 1.- Las endocrinopatas constituyen algunos de los sndromes paraneoplsicos ms frecuentes Como las clulas originales de las que procede el cncer no son endocrinas, la actividad funcional del tumor recibe el nombre de produccin hormonal ectpica. La endocrinopata ms frecuente es el sndrome de Cushing. Alrededor del 50 % de los pacientes con este tipo de endocrinopata tienen un carcinoma de pulmn, especialmente de clulas pequeas. El sndrome se debe a la produccin excesiva de hormona adrenocorticotropa (ACTH) o de pptidos de tipo ACTH. 2.- Probablemente, el sndrome paraneoplsico ms frecuente es la hipercalcemia y, a la inversa, la hipercalcemia claramente sintomtica esta relacionada la mayor parte de las veces con alguna forma de cncer, ms que con un hiperparatiroidismo. En la asociacin entre cncer e hipercalcemia intervienen dos procesos generales: a) La ostelisis inducida por el cncer, ya sea ste primitivo del hueso, como sucede con el mieloma mltiple, o metastsico b) La produccin de sustancias con efecto hipercalcmico por los tumores extraseos. La hipercalcemia debida a las metstasis esquelticas no constituye un sndrome paraneoplsico. Los tumores que con mayor frecuencia se asocian a hipercalcemia paraneoplsica son los carcinomas de mama, pulmn, rin y ovario. En el caso del pulmn, la hipercalcemia se observa ms a menudo en los carcinomas epidermoides que en los de clulas pequeas (que se asocian sobre todo a endocrinopatas). 3.- Los sndromes paraneoplsicos neuromiopticos adoptan formas diversas, entre ellas neuropatas perifricas, degeneracin cortical cerebelosa, una polimiositis similar a una polimiopata y un sndrome miastnico similar a la miastenia grave. No se conoce la causa de estos sndromes, aunque en algunos casos se han detectado anticuerpos presumiblemente dirigidos contra las clulas tumorales que establecen reacciones cruzadas con neuronas. 4.- La acantosis nigricans se caracteriza por parches de color negro-grisceo de hiperqueratosis verrucosa de la piel. Esta alteracin adopta raras veces la forma de una enfermedad de tipo gentico en jvenes o adultos. Junto a ella, alrededor del 50 % de los casos afectan a personas generalmente
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mayores de 40 aos y se asocian a algn tipo de cncer. En ocasiones las alteraciones cutneas aparecen antes de que se descubra la neoplasia. 5.- La osteoartropatia hipertrfica afecta al 1 a 10 % de los pacientes con carcinomas broncognicos, siendo ms rara la asociacin con otras formas de cncer. Se caracteriza por: a) Neoformacin peristica, sobre todo de los extremos distales de los huesos largos, los metatarsianos, metacarpianos y las falanges proximales. b) Artritis de las articulaciones adyacentes c) Acropaquias. Aunque la osteoartropata es rara en los pacientes sin cncer, las acropaquias de los dedos de las manos pueden encontrarse en las hepatopatas, en las enfermedades pulmonares difusas en las cardiopatas congnitas cianticas, en la colitis ulcerosa y en otros trastornos. La causa de la osteoartropata hipertrfica se desconoce. 6.- En asociacin con distintas formas de cncer pueden encontrarse varias manifestaciones vasculares y hematolgicas: a) A veces aparece una tromboflebitis migratoria (sndrome de Trousseau) asociada a cnceres profundos, sobre todo carcinomas del pncreas o del pulmn. b) Existen diversos trastornos clnicos que pueden complicarse con una coagulacin intravascular diseminada. La forma aguda de sta se asocia sobre todo a la leucemia promieloctica y al adenocarcinoma prosttico. c) Sobre las vlvulas cardacas (principalmente del lado izquierdo) se forman vegetaciones fibrinosas no bacterianas, pequeas y blandas, que afectan en especial a enfermos con adenocarcinomas secretores de moco en estadios avanzados. Estas lesiones, llamadas endocarditis trombtica no bacterianas, constituyen una fuente potencial de mbolos que pueden complicar an ms la evolucin del paciente. DIAGNOSTICO DEL CANCER: Cuando el mismo est plenamente establecido y en etapa tarda no resulta difcil el diagnstico pero lgicamente para el paciente ya no hay solucin, por ello es necesario hacer todo lo posible por diagnosticarlo en etapa temprana y en gran nmero de casos en estos momentos una teraputica adecuada aplicada con rigor y efectividad logra una curacin radical del 90-99%. Existe una gran variedad de procedimientos diagnsticos en el campo de la Radiologa, la Bioqumica y la Inmunologa que permiten detectar neoplasias en etapas tempranas (TAC, RMN, etc.). MTODOS DIAGNSTICOS DE LA ANATOMA PATOLGICA. Existen diversos mtodos de Anatoma Patolgica, que pueden ser histolgicos y citolgicos. Entre ellos tenemos: Estudio citolgico de raspados, secreciones, exudados o de lquidos corporales. Biopsia por parafina Aspiracin por aguja fina. Biopsias por congelacin. Aplicacin de tcnicas modernas a los estudios anteriores: Inmunocitoqumica. Diagnstico molecular. Citometra de flujo. Marcadores de tumores.
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CITOLOGIA: Se utiliza en procesos de mucosas o cavidades raspadas, secreciones, o exudados de mucosa cervicovaginal, pleura, cavidad peritoneal, orina a partir de la clasificacin de Papanicolau de 5 grados, actualmente se utiliza el trmino de NIC I, II, III, explicar coinciden con la clasificacin de displasia ligera, moderada y severa, adems sealar como en la actualidad el carcinoma in situ se considera en el grupo del NIC III. En general el diagnstico citolgico da una alta seguridad, pero a los efectos teraputicos y pronsticos de las neoplasias la confirmacin biopsica debe ser realizada para mayor informacin, en la cual es importante la calidad y representatividad de la muestra. En Cuba existe el programa Nacional del MINSAP para el diagnstico precoz del cncer del cuello uterino, su pesquizaje, etc.
Fig. No 39. Displasia de cuello uterino
Fig. No 40. Displasia severa de cuello uterino
Fig. No 41. Poliposis familiar
Fig. No 42. Adenomatosis mltiple
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Fig. No 43. Colitis Ulcerativa
Fig. No 44. Colitis Ulcerativa
NEOPLASIAS DE PULMN Constituyen en Cuba la 1era causa de las neoplasias malignas en el hombre y la 4ta en la mujer, aunque engloban los procesos de los bronquios, parnquima y pleura, las primeras son las ms frecuentes. Resulta indudable lo relacionadas que estn estas neoplasias con los factores ambientales y la presencia cada da mayor de contaminantes de todo tipo en nuestro medio es evidente, dentro de ellos el hbito de fumar es el ms llamativo, lo cual est cientficamente probado en la actualidad, adems que se ha comprobado su influencia en el cncer oral, larngeo y esofgico. Se incluyen aqu los procesos neoplsicos de bronquios, parnquima y pleura. La afectacin ms frecuente es a nivel bronquial. Clasificacin histolgica del Carcinoma broncgeno 1.- Carcinoma epidermoide o escamoso (ms frecuente) 2.- Adenocarcinoma: bronquial o bronquiolo alveolar. 3.- Carcinoma de clulas pequeas: en avena, intermedias o mixtas. 4.- Carcinoma de clulas grandes: indiferenciado, de clulas gigantes o de clulas claras. 5.- Carcinoma epidermoide combinado con Adenocarcinoma. 1.- Carcinoma escamoso: surge de bronquios gruesos, crece cercano al hilio pulmonar como una masa blanca griscea, friable, con reas de necrosis, de dimetro variable entre 2 y 8 cm. que puede obstruir la luz, infiltrar la pared y propagarse al parnquima circundante. Esta relacionado con el hbito de fumar. Microscpicamente las clulas epiteliales muestran un grado variable de diferenciacin, perlas crneas, queratinizacin individual y anaplasia variable en relacin con el grado de diferenciacin. Puede ocurrir metstasis a ganglios parahiliares y mediastinales, parnquima pulmonar, cerebro, hgado y huesos. (Fig. 27, 28, 45 y 46) 2.- Adenocarcinoma: es un tumor perifrico, de bronquios finos, que infiltra parnquima y se extiende a pleura. Microscpicamente se observan estructuras glandulares y produccin de mucus. (Fig. 47 y 48) 3.- Carcinoma indiferenciado de clulas pequeas o en grano de avena: se origina en bronquios gruesos, es un tumor agresivo, de crecimiento rpido, que se disemina precozmente infiltrando o
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dando metstasis. Microscpicamente las clulas epiteliales son pequeas, mostrando mitosis y anaplasia. 4.- Carcinoma indiferenciado de clulas grandes y gigantes: surge en bronquios gruesos, se extiende localmente, metastiza los ganglios del hilio, es agresivo y crece rpidamente. Microscpicamente se observan clulas de gran tamao, pleomrficas, con elevado nmero de mitosis. Las metstasis se producen en 1er lugar a los ganglios del hilio y mediastino y posteriormente al pulmn contralateral, encfalo, huesos, hgado, etc. Otros tipos de neoplasias de pulmn: Tumor carcinoide, originado en bronquios, tiene un crecimiento lento, de baja malignidad, es neuroendocrino por lo que cursa con manifestaciones humorales y clnicas. Carcinoma bronquiolar o bronquiolo alveolar, se origina en la periferia y parnquima de pulmn, uni o multinodular, a veces difuso y bilateral, tiene mal pronstico por la ausencia de sntomas tempranos. Microscpicamente reproduce las estructuras bronquiolares y se encuentra mucus. Las neoplasias de pulmn pueden presentarse de varias formas: Obstruccin bronquial con atelectasia. Neumonas. Derrame pleural. Ndulo localizado parenquimatoso. Infiltracin y diseminacin a hilio y mediastino. Metstasis (cerebro, suprarrenales, hgado, hueso y ganglios). El diagnstico se apoya en medios clnicos y radiolgicos, pero su confirmacin se hace por exmenes citolgicos y biopsia. Examen citolgico de esputo, citolgico de lavado bronquial, citolgico de cepillado bronquial, estos dos ltimos por broncoscopa. BAAF siempre que la lesin sea abordable. Biopsia incisional o excisional. NEOPLASIA DE MAMA Constituyen en Cuba la 1era causa de las neoplasias malignas en la mujer, tienen igual comportamiento en el resto del mundo. Se observa entre los 40 y 50 aos de edad, especialmente en mujeres que no han lactado, el mayor porciento son hormona-dependientes. Es raro antes de los 25 aos excepto en ciertos casos familiares. Puede ocurrir a cualquier edad posterior, con una incidencia mxima en la menopausia o despus de ella. Es ms frecuente en EUA que en Japn, est bien definida su predisposicin gentica, su riesgo aumenta con la menarqua temprana y la menopausia tarda, ms frecuente en nulpara, en obesas, ms frecuentes asociadas a enfermedad fibroqustica y en pacientes con neoplasia en mama contralateral o de endometrio. La neoplasia benigna ms frecuente es el Fibroadenoma y es una neoformacin compuesta tanto de tejido fibroso como glandular. Ocurre en cualquier edad del perodo reproductivo de la vida, pero es algo ms frecuente antes de los 30 aos. (Fig. 49 y 50)
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Los procesos tumorales malignos ms frecuentes proceden de las estructuras epiteliales: acinos lobulillares y conductos. Se puede presentar como: Ndulo firme adherido o no a piel o planos profundos. Fijacin, infiltracin y ulceracin de la piel o retraccin del pezn. Metstasis a ganglios. Enfermedad de Paget de la mama (carcinoma de conductos que invade piel y produce manifestaciones dermatolgicas de areola y pezn. En su evolucin y pronstico influye el dimetro del tumor, la presencia o no de metstasis regionales y a distancia, entre otros factores. La morfologa es variable, macroscpicamente generalmente se observa una masa firme, gris amarillenta, mal delimitada, granulosa, de dimetro variable, con reas de necrosis y tendencia a infiltrar. Microscpicamente el cuadro es variable, lo ms importante es saber si es in situ o infiltrante luego de definir la variedad, en el caso de los in situ lobulillares, estos se limitan uno o varios lobulillos sin extenderse al estroma. La diseminacin es a ganglios axilares, supraclaviculares, pulmn, hueso, hgado y cerebro. Clasificacin histolgica del Cncer de mama: 1.- No invasores: Carcinoma intraductal Carcinoma intraductal con Enfermedad de Pager. Carcinoma lobulillar in situ. 2.- Invasores: Carcinoma ductal Carcinoma ductal infiltrante con Enfermedad de Pager Carcinoma lobulillar infiltrante. Carcinoma medular Carcinoma coloide Carcinoma tubular Carcinoma adenoide qustico Carcinoma apocrino Carcinoma papilar infiltrante El carcinoma ms frecuente es el ductal infiltrante y supone del 65 al 80% de todos los cnceres mamarios. Se presentan como ndulos bien delimitados, de consistencia ptrea y de un dimetro de 1 a 2 cm., la mayora tiene un estroma denso de tejido fibroso que da una alta consistencia, dura, cartilaginosa (escirroso), pueden tener anclaje infiltrante a la pared torcica, hojuelas en la piel y retraccin del pezn, al corte produce un chirrido al rascarla, puede tener necrosis y calcificaciones. (Fig. No 50 y 51) El diagnstico se realiza por: Citologa de secrecin de pezn ( si hay secrecin). BAAF. Biopsia por congelacin. Biopsia excisional. Biopsia de ganglio metastsico.
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NEOPLASIA DE CUELLO UTERINO: Las neoplasias malignas epiteliales pueden originarse a expensas de epitelio escamoso, columnar o glandular. Pueden ser in situ, microinvasor o invasor. Por el tipo histolgico pueden ser carcinomas escamosos (con sus variantes), indiferenciados o adenocarcinomas (originados en el epitelio columnar). Existen condiciones precursoras o preneoplsicas como la displasia. La zona de la unin escamocolumnar de cuello y exocrvix son las ms afectadas. El xito frente al cncer de cuello uterino esta en el diagnstico precoz en la etapa in situ y en su tratamiento. Carcinoma in situ de cuello o NIC tiene elevado pronstico de curacin cuando se diagnostica y se trata de forma adecuada. La morfologa macro de un in situ vara de un cuello normal a erosin o congestin exocervical. Micro: las clulas muestran grados variables de diferenciacin, queratinizacin y anaplasia, pero los cambios estn limitados al espesor del epitelio. (Fig. No 25 y 26) Carcinoma invasor: macroscpicamente la zona afectada del cuello se muestra indurada, firme, irregular, sangrante, gris rojiza y puede estar circunscrita o extenderse a cpula vaginal, parametrios o vejiga. Micro las clulas epiteliales tienen grados variables de diferenciacin, muestran anaplasia e infiltracin del tejido circundante. Adenocarcinomas: casi siempre asientan en canal, a veces no son visibles o crecen en forma vegetante o papilar, microscpicamente se observan estructuras glandulares, secrecin de mucus y anaplasia moderada. El diagnstico se realiza por citologa exocervical o vaginal (Papanicolau), citologa de aspiracin endocervical y la biopsia que puede ser incisional( ponche) o excisional, dependiendo del caso, y que es el mtodo que confirma el diagnostico citolgico, el tipo de tumor y determina el grado de infiltracin. NEOPLASIA DE ESTMAGO: Los tumores epiteliales malignos, o sea los carcinomas, son los ms frecuentes y afectan en mayor proporcin al sexo masculino, por encima de 50 aos. Segn la morfologa pueden ser vegetantes, infiltrantes o ulcerados. Por el tipo celular existe la variante intestinal, la poco diferenciada y la variante en anillo de sello (con clulas productoras de mucus). Segn el grado de extensin pueden ser superficiales o invasor o infiltrante. Se localizan ms frecuentemente en el ploro, a nivel de curvatura menor. Su patogenia esta en relacin con factores genticos (familias con elevada incidencia), factores ambientales (hbito alimenticio), y factores locales (lesiones preneoplsicas). Morfologa: 1.- Forma vegetante: crece hacia la luz y muestra necrosis y hemorragia frecuente, microscpicamente la variante intestinal es la ms frecuente con glndulas bien diferenciadas. 2.- Forma infiltrante difusa o escirrosa: produce endurecimiento y engrosamiento de la pared con marcada reaccin estromal, las clulas son poco diferenciadas. 3.- Forma ulcerada: en este caso la lcera tiene bordes gruesos, prominentes, infiltrados, el fondo necrtico e irregular, microscpicamente las clulas tumorales infiltran la muscular, hay formacin de glndulas y presencia de mucus. El carcinoma superficial se origina en el epitelio glandular de la lmina propia y se extiende a mucosa y submucosa, tiene mejor pronstico. El diagnstico puede realizarse por biopsia incisional o frotis (examen citolgico).
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El cncer gstrico evoluciona con progresin local en sus inicios, luego infiltra la pared y se propaga a ganglios, serosa y peritoneo, puede metastizar hgado y pulmn. ALGUNAS ESTADISTICAS EN CUBA DE LAS NEOPLASIAS MS FRECUENTES: Sexo masculino 1.- Pulmn 2.- Piel 3.- Prstata 4.- Laringe 5.- Colon 6.- Vejiga 7.- Boca 8.- Sistema hematopoytico 9.- Estmago 10.- Ganglios linfticos Sexo femenino 1.- Mama femenina 2.- Piel 3.- Cuello uterino 4.- Pulmn Laringe 5.- Colon 6.- Sistema hematopoytico 7.- Cuerpo de tero 8.- Ovario 9.- Recto 10.- Estmago
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Fig. No 47. Adenocarcinoma de pulmn
Fig. No 48. Adenocarcinoma papilar de pulmn
Fig. No 49. Fibroadenoma de la mama
Fig. No 50. Fibroadenoma de la mama
Fig. No 51. Carcinoma ductal infiltrante de la mama
Fig. No 52. Carcinoma ductal infiltrante de la mama
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Fig. No 53. Neoplasia maligna gstrica de forma ulcerada Fig. No 54. Neoplasia maligna gstrica de forma infiltrante
Fig. No 55. Adenocarcinoma gstrico infiltrante
Fig. No 54. Neoplasia maligna gstrica con metstasis
BIBLIOGRAFA: 1. Colectivo de autores cubanos. Elementos de Anatoma Patolgica. Pg. 60-63, 308-311, 322334, 351-378, 385-394 2. Robbins S.L. Patologa Estructural y funcional. 1998, Pg. 49-55, 259-266, 1006-1021, 10621065, 1072. 3. Robbins S.L. Patologa Estructural y funcional. 2000, Mc Graw-Hill Interamericana de Espaa. SAU. 6ta ed, Pg. 34-40, 209-246, 267-294, 324-331, 341-342, 951-966, 1008-1010, 1017. 4. Ministerio de Salud Pblica. Anuario Estadstico de Salud 2006, La Habana. 5. Hurtado de Mendoza J. La Autopsia. Garanta de Calidad en la Medicina, La Habana, 2005 6. Colectivo de profesores del Departamento de Anatoma Patolgica. Planes de clases de las conferencias. Escuela Latinoamericana de Medicina. 2002 7. Ros Hidalgo N. Patologa General. Libro de texto y digital. Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun. 2001. 8. Ros Hidalgo N. General Pathology. Teaching material. Collage of Health Sciences. Mekelle University. Ethiopia. 2003 9. http://www.kumc.edu/instruction/medicine/pathology/ed/home_page.html. 10. http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html 11. http://www.pathology.med.umich.edu
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AUTOEVALUACIN TEMA: Trastornos congnitos y adquiridos del crecimiento y la diferenciacin celular. Neoplasias. SUMARIO: Trastornos congnitos y adquiridos del crecimiento y la diferenciacin celular: Agenesia, Aplasia, Hipoplasia, Heterotopia, Atresia, Hipertrofia, Hiperplasia, Atrofia, Metaplasma, Displasia. Neoplasia. Concepto. Etiologa. Patogenia. Clasificacin. Caractersticas morfolgicas de la clula neoplsica. Diseminacin de las neoplasias. Nomenclatura. Diagnstico del cncer. Importancia y evolucin. PREGUNTAS 1.- Feto muerto que en la necropsia no se encuentran los riones. a) Diga que posibles trastornos congnitos del crecimiento podra tener. b) Establezca las diferencias entre los mismos. c) Si los riones se encuentran poco desarrollados, cual sera el trastorno. 2.- Feto muerto. Necropsia: vas biliares en forma de cordn fibroso no permeable. a) Diga que trastorno congnito presenta. b) Mencione otros rganos donde puede ocurrir tambin el mismo. 3.- Mencione las diferencias entre hiperplasia e hipertrofia, y cite ejemplos de ambas 4.- Paciente masculino, fumador desde hace 20 aos que presenta lesiones en la mucosa bronquial causada por el humo del cigarrillo como irritante. a) Defina el trastorno. b) Mencione sus tipos principales y cite ejemplos. 5.- Paciente femenina que presenta lesin en cuello uterino de ms de 1 ao de evolucin que se le realiza citologa y se recibe informe de NIC grado II. a) Defina el trastorno adquirido que presenta la paciente b) Cual puede ser su evolucin.
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NEOPLASIAS
6. Neoplasias. Nomenclatura: a) Mencione las Neoplasia benignas derivadas de: cartlago, hueso, msculo estriado, vasos linfticos, epitelio escamoso estratificado, glndulas, neuroectodermo, epitelio corial. b) Mencione las Neoplasias malignas derivadas de: tejido fibroso, tejido graso, msculo liso, vasos sanguneos, epitelio escamoso estratificado, glndulas, neuroectodermo, epitelio corial. 7.- Diferencias entre neoplasias benignas y malignas. 8.- Paciente de 32 aos de edad, femenina que presenta lesin en cuello uterino de 2 aos de evolucin se realiza citologa y se diagnostica una NIC III. a) Defina la misma. b) Diferencia con el carcinoma in situ c) Con el carcinoma micro invasor. d) Con el carcinoma infiltrante. 9.- Neoplasias: a) Defina el trmino carcingeno. b) Defina el trmino carcinognesis. c) Tipos de carcingenos y ejemplos de los mismos. 10.- Lesiones precancerosas: a) Definicin. b) Mencione ejemplos de las mismas. 11.- Metstasis: a) Definicin. b) Vas de diseminacin y tipos de neoplasias que la utilizan. 12.- Paciente masculino de 68 aos de edad con lesin nodular de 2 cm. en Rayos X de trax a nivel del hilio del pulmn derecho. a) Conducta a seguir con el paciente. b) Tipos de biopsia a efectuar, de ser necesaria la misma. c) Posibilidades diagnosticas desde el punto de vista anatomopatolgico.
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PATOLOGIA GENERAL
ENFERMEDADES AMBIENTALES Y NUTRICIONALES
CAPITULO X
ENFERMEDADES AMBIENTALES Y NUTRICIONALES INTRODUCCIN Procesos que estn relacionados con el progresivo deterioro ambiental, que amenaza seriamente la supervivencia de la humanidad, unido a un gran crecimiento demogrfico que hace que las demandas superen a la produccin. Evidentemente la contaminacin de aire aumenta cada da, as como la deforestacin, perdida de especies biolgicas, disminucin de la capa de ozono, el calentamiento de la Tierra, el hambre y la desnutricin, todo esto trae consigo serios y graves problemas que amenazan toda expresin de vida en el planeta en que vivimos. Las lesiones producidas por la exposicin con agentes qumicos o fsicos exgenos se conocen como enfermedades ambientales y laborales. Las sustancias qumicas exgenas son absorbidas tras su ingestin, inhalacin o contacto con la piel y despus se distribuyen a los diferentes rganos. En su metabolismo dan lugar a productos ms o menos txicos que la sustancia original. Ms tarde uno de estos productos acta contra macromolculas de clulas diana, dando lugar al efecto txico. El punto de toxicidad suele ser el rgano en el que se produce el metabolismo o la excrecin de metabolitos txicos. Principios bsicos del metabolismo xenobitico: 1. La mayor parte de estas sustancias xenobiticas son lipfilas, lo que facilita su transporte en el torrente sanguneo mediante lipoprotenas y su capacidad de atravesar membranas lipdicas. 2. Existen variaciones genticas en el nivel de actividad de las enzimas que participan en el metabolismo de las sustancias xenobiticas. 3. Los txicos lipfilos son metabolizados hacia metabolitos hidrfilos, dando lugar a la conjugacin de los productos con sustratos endgenos que presentan mayor solubilidad y son fcilmente excretados. 4. En el metabolismo de una sustancia qumica toxica pueden estar implicadas mltiples vas. El predominio de una de las vas explica las diferencias en la toxicidad y potencial carcingeno observadas entre las diferentes especies, sexos o grupos de edad. 5. Los factores endgenos, como los nutricionales y hormonales alteran las actividades enzimticas implicadas en el metabolismo de sustancias toxicas. 6. Los factores exgenos, como alcohol, frmacos y drogas, pueden inducir o inhibir diversas actividades de las enzimas que metabolizan sustancias exgenas. 7. Otras vas de reparacin pueden modificar la interaccin entre el metabolito final y la macromolcula diana dando un aumento o disminucin de la sensibilidad frente a los efectos txicos. Todas las reacciones que ocurren pueden generar radicales libres de oxgeno como productos intermedios. Los mecanismos de defensa de nuestras clulas son superxido dismutasa, catalasa y la glutatin reductasa. Las vitaminas C y E as como los beta carotenos actan como antioxidantes endgenos.
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PATOLOGIA GENERAL
EXPOSICIONES AMBIENTALES Y LABORALES (Fig. No 1- 3) 1. Exposiciones de tipo personal Consumo de tabaco (Fig. No 6 - 10) Alcoholismo (Fig. No 11 - 15) Consumo de drogas (Estimulantes del sistema nervioso central, depresoras del sistema nervioso central, narcticos y alucingenos) (Fig. No 16 - 18) Frmacos (Agentes antineoplsicos, inmuno-supresores, sulfamidas, salicilatos, antipsicticos, penicilina, estrgenos exgenos y anticonceptivos orales, paracetamol, etc.) (Fig. No 19 - 23) 2. Contaminacin del aire exterior Combustin de combustibles fsiles (vehculos de motor, plantas de energa y las fbricas) Reacciones fotoqumicas (ozono). Emisiones de las plantas de energa (liberacin de dixido de azufre y partculas hacia la atmsfera, xidos de nitrgeno) Desechos de incineradoras, industrias y fundiciones (Estas fuentes liberan aerosoles cidos, metales y compuestos orgnicos). 3. Contaminacin del aire de interiores Monxido de carbono Dixido de nitrgeno Humo de la combustin de la madera. Formaldehdo. Radn. Fibras de amianto. Fibras minerales manufacturadas. Bioaerosoles. 4. Exposiciones industriales Compuestos orgnicos voltiles (Fig. No 24)
Fig. No 1, 2 y 3 Exposiciones ambientales y laborales
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PATOLOGIA GENERAL
DESARROLLO DE LAS LESIONES POR RADIACIN (Fig. No 4, 5) Rayos-X y Gamma Partculas ionizantes (alfa, beta, protones) Ionizacin y Excitacin Calor
Alteraciones qumicas con formacin de radicales libres) Efecto oxgeno Proteccin qumica Alteraciones biolgicas (Daos en el ADN)
"Reparacin" qumica (Disipacin de la energa)
Procesos de reparacin enzimtica del ADN
Transformacin maligna de
Mutaciones
Inhibicion division celular. Muerte celular
Cncer
Efectos genticos
Efectos somticos agudos
Fig. No 4 Espectro electromagntico
Fig. No 5 Radioterapia
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PATOLOGIA GENERAL
RADIO SENSIBILIDAD DE TEJIDOS NORMALES Y TUMORES RADIO LESION MECANISMO SENSIBILIDAD Leucemias, linfomas, seminoma, Alta Linfoides, herratopoyticas, Disgerminoma. epermatogonias folculos ovricos Carcinomas epidermoides de Bastante alta Reacciones aguda en los epitelios mucosos y gastrointestinales, piel, cabeza, cuello y crvix. folculos pilosos y endotelio. Adenocarcinoma de mama. Reacciones tardas: pulmn, rin. Neuroblastoma. Media Reacciones tardas en tubo digestivo, Carcinoma de pulmn, esfago, endotelio, epitelio glandular de mama pncreas, vejiga, y pncreas, epitelio de vejiga, Meduloblastoma, cartlago de crecimiento, huesos y Cncer de ovario. cerebro normal. Baja Hueso, cartlago maduro, msculo, Gliomas, sarcomas, nervios perifricos. melanomas, carcinomas de clulas renales, Osteosarcomas.
PRINCIPALES CONSECUENCIAS DEL ALCOHOLISMO CRNICO (Fig. No 6 10) Hgado: Depsitos grasos. Hepatitis aguda. Cirrosis heptica. SNC: Sndrome de Wernicke: Encefalopata por dficit de tiamina. Presenta pigmentacin simtrica paraventricular del tlamo, hipotlamo, ablandamiento, hemorragia, tambin en cuerpos mamilares, alrededor del acueducto de Silvio y IV ventrculo. S. de Korsakoff: Prdida de memoria remota y reciente. A veces atrofia cerebral. Degeneracin cerebelosa de clulas de Purkinge. Nervios: Neuropata perifrica. Corazn: Miocardiopata congestiva. Msculo esqueltico: Rabdomiolisis. Testculos: Atrofia. Pncreas: Pancreatitis. Sndrome alcohlico fetal: Retraso del desarrollo fsico y mental, malformaciones. EFECTOS NOCIVOS DEL TABACO (Fig. No 11 15) Cncer de pulmn Enfermedad pulmonar obstructiva crnica: Bronquitis crnica. Enfisema. Infarto del miocardio Aterosclerosis sistmica Cncer de laringe Cncer de esfago Gastritis. lcera pptica. Cncer de rin Cncer de pncreas Cncer de vejiga
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PATOLOGIA GENERAL
PRINCIPALES CONSECUENCIAS DE LA ADICIN A LA HERONA Muertes sbitas. Depresin respiratoria. Arritmias -paro cardiaco. Edema pulmonar. Complicaciones pulmonares: Edema pulmonar. Embolia sptica. Abscesos pulmonares. Infecciones oportunistas. Granulomas por cuerpo extrao. Complicaciones infecciosas: Piel. Tejido Celular Subcutneo. Vlvulas cardacas. Hgado Pulmn Enfermedad renal: Amiloidosis. Glomeruloesclerosis. Ganglios Linfticos: Granulomas a cuerpo extrao ALGUNAS REACCIONES MEDICAMENTOSAS ADVERSAS COMUNES Y SUS AGENTES CAUSALES Frmacos ms complicados comnmente en reacciones. AGENTES Antidepresivos. Imipramina. Nortriptilina Paracetamol Aspirina aguda REACCIN Convulsiones, paro cardiorespiratorio. Necrosis heptica, Shock, nuseas, diarreas Desequilibrio hidroelectroltico. Tinnitus, vrtigo, convulsiones, BASE DE LA REACCIN Potenciados por el alcohol Barbitrico Sobredosis Sobredosis (2 - 4 g nios y 10 -30 g adultos) Ingestin prolongada 2-4 g
Aspirina crnica
PLANTAS MEDICINALES El uso adecuado de muchas de estas plantas puede ser muy beneficioso para los pacientes con diversas afecciones, pero debe tenerse cuidado con numerosas sustancias usadas en la Medicina Natural y Tradicional (MNT). Pues su uso no controlado puede provocar reacciones adversas, por lo que deben ser utilizadas siempre, bajo control del facultativo.
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PATOLOGIA GENERAL
Ans estrellado: El aceite esencial produce delirio, congestiones cerebrales y convulsiones. Ail cimarrn Puede degradar la inteligencia del epilptico. Apasote el aceite esencial: cefalea, nauseas, vrtigo, muerte. Escoba amarga: Dermatitis por contacto. Gira cimarrona: La pulpa puede provocar diarreas Incienso: Vmito, vrtigos, convulsiones, alucinaciones, afecciones severas del SNC y la muerte en dosis mayores de 2g en nios y l0g en adultos. ENFERMEDADES NUTRICIONALES Constituyen el grupo mas importante de enfermedades ambientales, existen muchas formas de malnutricin, como obesidad, avitaminosis, etc.; pero el mayor problema de la humanidad es la desnutricin proteico-calrico. (Kwasharkior y Marasmo). Kwasharkior es una desnutricin prolongada con respuesta inmunolgica disminuida y las infecciones empeoran el desequilibrio proteico-calrico. Se le llama enfermedad del nio desplazado. (Fig. No 25) El Marasmo se caracteriza por la ausencia total de caloras con ausencia de grasa corporal y marcada atrofia muscular. Entre las formas secundarias de malnutricin tenemos: Ingesta disminuda.(Mala dentadura, disfagia) Mal absorcin.(Enfermedad pancretica, biliar, sndrome de mala absorcin intestinal) Necesidades aumentadas (Lactancia, embarazo, adolescencia, infancia, trauma, quemadura) Categoras especiales (nutricin parenteral total, interferencias en la absorcin por frmacos y trastornos genticos). LAS VITAMINAS Micronutrientes orgnicos que se encuentran en los alimentos y son esenciales porque participan como cofactores o grupos prostticos en reacciones metablicas vitales. VITAMINAS PRINCIPALES Y SNDROMES CARENCIALES
VITAMINA A VITAMINA D VITAMINA E VITAMINA K VITAMINA B1 VITAMINA B2 VITAMINA B6 VITAMINA C
Ceguera nocturna, xeroftalmia y ceguera. Metaplasma escamosa. Vulnerabilidad a infecciones Raquitismo en nios. Osteomalacia en adultos Degeneracin espino-cerebelosa. Ditesis hemorrgica Beriberi. Sndrome de Wernicke Queilitis. Estomatitis. Glositis. Dermatitis. Vascularizacin corneal. Pelagra. Demencia. Dermatitis. Diarreas. Escorbuto
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PATOLOGIA GENERAL
TERMINOLOGA RELACIONADA CON EL TEMA: Medio Ambiente: Conjunto de elementos biticos y abiticos (energa solar, suelo, agua, aire) y biticos (organismos vivos) que integran la delgada capa de la Biosfera. No solo se considera a la naturaleza, sino adems a la tradicin y a la cultura de los seres que viven en su interaccin con ella. En la "Cumbre de la Tierra" (Conferencia de Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y Desarrollo) en 1992, Ro de Janeiro, asistieron delegados de 178 pases. El objetivo fue: - Determinar que reformas medioambientales eran necesarias emprender a largo plazo, e iniciar el proceso para su implantacin y supervisin internacional. La II Cumbre de la Tierra en 1997, New York, asistieron delegados de 170 pases, se comprob que los objetivos acordados no se cumplieron, sobre todo los referidos a emisiones de dixido de carbono a la atmsfera. No se pudo llegar a un acuerdo sobre la reduccin de gases al 15 %. El objetivo propuesto fue: - Crear la Organizacin Mundial del Medio Ambiente y Tribunales Internacionales para los conflictos ecolgicos. En la Cumbre de la Tierra el Comandante en Jefe alert sobre la progresiva liquidacin de las condiciones de vida de una importante especie biolgica en riesgo de desaparecer: El Hombre, un mensaje que vale la pena recordar al mundo actualmente. 5 de Junio; "DA MUNDIAL DEL MEDIO AMBIENTE" PROBLEMAS MEDIOAMBIENTALES: Reservas de agua contaminadas con productos qumicos txicos y nitritos: enfermedades transmitidas por el agua que afecta a un tercio de la humanidad y matan a 10 millones de personas al ao. Dixido de carbono: Aumenta la concentracin de CO2 impide el escape al escape exterior de ondas largas, produce ms calor y efecto "Invernadero". Deposicin cida: Emisin de dixido de azufre y xido nitroso lo cual incrementa la luz solar, la humedad, los cambios oxidativos y formacin de cido sulfrico y nitritos, lo cual condiciona la "Lluvia cida". Destruccin del Ozono: El ozono protege el planeta de la accin nociva de los rayos Ultravioletas. Por el uso de clorofluorocarbonos (CFC) que ataca el Ozono, quitndole un tomo para formar Monxido de Cloro y Oxgeno. Hidrocarburos clorados: Como pesticidas que sintetizan Hidroxi-Carbon-Clorado para el control de las plagas. Estos productos penetran en la cadena alimenticia interfiriendo en le metabolismo del Calcio y con posible efecto cancergeno. Productos qumicos txicos Sintticos: Penetran en el medio ambiente y persisten actuando contra el suelo, el agua, los alimentos provocando defectos congnitos, abortos, entre otros daos.
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PATOLOGIA GENERAL
Radiaciones: Las centrales termonucleares liberan pequeas cantidades de residuos nucleares que afectan el agua y los alimentos. Los accidentes como el de Chernobil, Ucrania en 1986. Los almacenes de productos nucleares conservan su reactividad por espacie de 700 a 1 millar de aos. La radioterapia y las radiaciones para el diagnstico, empleada como medios tiles provocan lesin celular, mutaciones, cncer, o malformaciones. Prdida de tierras vrgenes: Destruccin de bosques, cerca de 15000 Km2 al ao, que a la extincin a especies animales y alimentos. Se ven ms afectados los pases tercer mundo por la deforestacin. Demanda de agua y aire: El incremento de la poblacin conduce a la necesidad de ms sistemas de riego para la industria. Los acuferos subterrneos estn contaminndose con agua salada. El 75 % de la poblacin rural y el 20 % de la urbana no tienen acceso directo al agua no contaminada con productos qumicos. Contaminacin ambiental: Contamina la atmsfera por residuos o productos secundarios gaseosos, lquidos, slidos, que pueden poner en peligro la salud del hombre, los animales y las plantas, disminuyen la visibilidad o producen un olor desagradable. Los cambios nutricionales: El desarrollo actual de la Nutricin como ciencia, ha permitido relacionar las alteraciones de la dieta con determinadas enfermedades. Estudios controlados aleatorizados, han demostrado los efectos de los cambios de regmenes de alimentos con la patogenia de algunas enfermedades, frecuentes causas de muerte. POSICIN DE CUBA FRENTE A LAS MEDIDAS DEL MEDIO AMBIENTE: Cobrar menos aranceles a las empresas que importan tecnologas amigables con el medio ambiente. Cuba labora sobre ms de 2192 fuentes contaminantes. Est tipificando los sitios con residuales y mal manejo en la produccin. Las llamadas producciones limpias son las que minimizan los contaminantes que generan y el uso de productos txicos o el impacto sobre el medio ambiente. "La estrategia ambiental nacional es que cada organismo del estado elabore su propia estrategia e identifique sus principales problemas." Existe un Captulo de Inversiones Ambientales en el Plan de la Economa Nacional. SALUD AMBIENTAL: Es el diagnstico, tratamiento y prevencin de lesiones y enfermedades debidas a exposiciones frente a agentes qumicos o fsicos exgenos. Pueden ocurrir en el lugar de trabajo o provocados por voluntad afectando al medio ambiente y a la salud de otros seres vivos. Los mdicos pueden ayudar a los pacientes a identificar los problemas especficos ambientales y laborales que dan lugar a efecto adversos sobre la salud. Educar a los pacientes acerca de la naturaleza y magnitud de estos riesgos y facilitar la adopcin de pautas de conducta para disminuir sus riesgos constituye nuestra labor principal.
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PATOLOGIA GENERAL
Fig. No 6 Enfisema por Tabaquismo
Fig. No 7 Enfisema por Tabaquismo
Fig. No 8 Aterosclerosis coronaria por tabaquismo
Fig. No 9 Esclerosis perifrica coronaria
Fig. No 10 Gastritis aguda en un fumador
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PATOLOGIA GENERAL
Fig. No 11 Cirrosis heptica por alcoholismo
Fig. No 12 Cirrosis heptica por alcoholismo
Fig. No 13 Cirrosis heptica y hepatocarcinoma por alcoholismo
Fig. No 14 Varices esofgicas en paciente alcohlico
Fig. No 15 Enfermedad de Wernicke. (Hemorragia en cuerpos mamilares)
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PATOLOGIA GENERAL
Fig. No 16 Infarto cerebral por cocana
Fig. No 17 Hemorragia intracerebral masiva por cocana
Fig. No 18 Bandas de necrosis miocrdica por cocana
Fig. No 19 Hipertrofia cardiaca por esteroides anablicos
Fig. No 20 Ginecomastia por esteroides anablicos
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PATOLOGIA GENERAL
Fig. No 21 Atrofia testicular por esteroides anablicos
Fig. No 22 Atrofia testicular por esteroides anablicos
Fig. No 23 Cambios isqumicos (bandas oscuras) por esteroides anablicos
Fig. No 24 Contaminacin industrial
Fig. No 25 Kwashiorkor
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PATOLOGIA GENERAL
BIBLIOGRAFA: 1. Colectivo de autores. Elementos de Anatoma Patolgica. Colectivo de autores 2. Robbins S.L. Patologa Estructural y funcional. 1998, Pg. 341-420. 3. Robbins S.L. Patologa Estructural y funcional. 2000, Mc Graw-Hill Interamericana de Espaa. SAU. 6ta ed, Pg. 421- 477 4. Tema IX del Proyecto Policlnico Universitario. CD Libros Electrnicos para el 4to semestre de Medicina. Copyright (c) 2006 5. Colectivo de profesores del Departamento de Anatoma Patolgica. Planes de clases de las conferencias. Escuela Latinoamericana de Medicina. 2002 6. http://www.kumc.edu/instruction/medicine/pathology/ed/home_page.html. 7. http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html 8. http://www.pathology.med.umich.edu 9. Enciclopedia Encarta 2005. AUTOEVALUACIN TEMA: Patologa ambiental y nutricional SUMARIO: Enfermedades ambientales y nutricionales. Contaminacin del aire. Tabaquismo. Lesiones por productos qumicos, agentes fsicos, frmacos y drogas. Enfermedades nutricionales. PREGUNTAS: 1. Que conoce usted por enfermedad ambiental o laboral? 2. El consumo de tabaco esta relacionado con mayor morbimortalidad que cualquier otra exposicin personal, ambiental o laboral. A) Que tipo de cncer se relaciona mayormente con el hbito de fumar. B) Que otras afecciones, no tumorales, se relacionan con el mismo. 3. El etanol es la sustancia qumica de la que mas se abusa mundialmente. Marque con una X las lesiones que usted considere tienen relacin con la ingestin exagerada del mismo. ---- Gastritis aguda ---- Neuropata perifrica ---- Esteatosis ---- Retraso mental ---- Hepatitis ---- Crecimiento intrauterino retardado ---- Cirrosis heptica ---- Malformaciones congnitas ---- Pancreatitis ---- Demencia 4. La drogadiccin constituye un problema serio de salud, independientemente del estrato social y el desarrollo socioeconmico. Que usted recomendara para disminuir el consumo de drogas en su pas? 5. Defina el concepto de enfermedad nutricional. 6. Clasifique las enfermedades nutricionales segn el dficit nutricional. 7. La contaminacin ambiental se ha convertido en un problema internacional que afecta al planeta en su totalidad poniendo en grave peligro la propia existencia del mismo. Mencione 10 medidas que propondra para disminuir esta contaminacin.
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PATOLOGIA GENERAL
TALLER SOBRE ENFERMEDADES AMBIENTALES Y NUTRICIONALES Objetivos del tema: Interpretar la accin del medio ambiente sobre la salud del hombre, los efectos nocivos de los txicos y la influencia negativa del hombre sobre el propio medio ambiente a travs de la integracin de los conocimientos adquiridos en el transcurso del estudio de la especialidad. Analizar estas influencias en el contexto mdico-militar y las acciones que se pueden desarrollar en la prevencin y promocin de salud. Analizar la posicin de Cuba frente a los problemas que afectan el medio ambiente Contenidos: 1. 2. 3. 4. Tabaquismo. Alcoholismo. Drogas: Marihuana y Cocana. Otros ejemplos. Enfermedades nutricionales Dficit vitamnico: Beri-Beri y Raquitismo. Otros ejemplos. Desnutricin proteico-calrica: Kwashiorkor y Marasmo. 5. Excesos y desequilibrios nutricionales: Obesidad. TRABAJO INDIVIDUAL El profesor debe realizar la organizacin del grupo por equipos de trabajo que constaran de grupos de alumnos segn la cantidad de estudiantes. Cada equipo debe seleccionar un tema sobre el cual realizar la investigacin. Para iniciar el trabajo individual relacionado con este Tema, debes: Tener esclarecido el contenido que va a trabajar en el trabajo investigativo. Hacer una distribucin entre los miembros del equipo para realizar la bsqueda de informacin. El libro de texto bsico, sirve como base pero no como bibliografa nica. Debe recepcionar adecuadamente cada bibliografa consultada para que aparezca finalmente en las referencias bibliogrficas del trabajo. Si la revisin es corresponde a Infomed o Internet, debe recoger el sitio visitado con la direccin electrnica bien establecida. Vincular su tema de investigacin con los contenidos impertidos en la asignatura, con el impacto de los mismos en la comunidad y con la atencin primaria de salud. El trabajo debe tener un orden acorde con los trabajos de investigacin: introduccin, objetivos, desarrollo donde deben establecerse las relaciones ya sealadas, vinculando los temas recibidos con los aspectos de la patologa ambiental, conclusiones y recomendaciones, referencias bibliogrficas y anexos con fotos, esquemas u otras iniciativas del equipo. El profesor decidir la forma de presentacin del taller, el cual puede ser integrado con otras asignaturas del semestre.
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PATOLOGIA GENERAL
CARACTERSTICAS METODOLGICAS DE LA ACTIVIDAD "TALLER" 1. Mtodo que se caracteriza por la participacin activa de los participantes en forma individual y grupal, en un corto lapso y de manera intensiva. 2. Debe ser flexible, adaptable a las necesidades de los participantes. 3. El contenido se proporciona predominantemente en forma de asesora. 4. "El conocimiento se construye a travs de la accin" 5. Promueve el desarrollo de capacidades. 6. Tiene relacin con lo que el participante normalmente desarrolla o va a desarrollar. 7. Busca la elaboracin de un producto tangible y evaluable, til y aplicable que puede ser un instrumento o una estrategia. 8. Utilizacin predominantemente de tcnicas activas o participativas. 9. Est dirigido a grupos pequeos o medianos, al mximo de 24. BIBLIOGRAFA: 1. Colectivo de autores. Elementos de Anatoma Patolgica. 2. Robbins S.L. Patologa Estructural y funcional. 1998, Pg. 341-420. 3. Robbins S.L. Patologa Estructural y funcional. 2000, Mc Graw-Hill Interamericana de Espaa. SAU. 6ta ed. Pg. 421- 477 4. Tema IX del Proyecto Policlnico Universitario. CD Libros Electrnicos para el 4to semestre de Medicina. Copyright (c) 2006 5. Bsqueda en Internet
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PATOLOGA GENERAL
BIBLIOGRAFA GENERAL
BIBLIOGRAFA GENERAL 1. Gmez Barry Hilario. Patologa Tomo I. Edit Ciencia y Tcnica. Inst del Libro. La Habana 1969. 2. Colectivo de autores cubanos. Elementos de Anatoma Patolgica. 1982. 3. Cabrera H. Introduccin a la Patologa. Instituto Superior de Ciencia Mdicas de la Habana. Ministerio de Salud Pblica. 2001. 4. Goti Parada M A, Rubio Bernal E, Lpez Vergara M, Arribas Llpiz I, Vidal Aldana M. Apoptosis. Material complementario. Departamentos de Anatoma Patolgica y Bioqumica. Escuela Latinoamericana de Medicina. 2004 5. Ros Rodrguez J J, Goti Parada M A, Ferrer Rodrguez M A, Arriba Llpiz I. Criterios para el diagnstico de muerte total y muerte enceflica. Material complementario. Departamento de Anatoma Patolgica. Escuela Latinoamericana de Medicina. 2004 6. Colectivo de profesores del Departamento de Anatoma Patolgica. Planes de clases de las conferencias. Escuela Latinoamericana de Medicina. 2002 7. Ros Hidalgo N. Patologa General. Libro de texto y digital. Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun. 2001. 8. Ros Hidalgo N. General Pathology. Teaching material. Collage of Health Sciences. Mekelle University. Ethiopia. 2003 9. Anderson T R. Patologa de Muirs. Compendio de Anatoma Patolgica y Patologa General. 8 ed. La Habana: Ed. Cientfico Tcnica; 1987 10. Rosai J. Patologa de Ackerman. 2 ed. La Habana: Ed. Cientfico-Tcnica; 1985 11. Cotran R S, Kumar V, Collins T. Patologa Estructural y Funcional de Robbins. 6 ed. Madrid: Mc. Graw -Hill. Interamericana; 2000 12. Robbins and Cotran. Pathologic basis of disease. 7th ed. USA. Elseviers Saunders; 2005 13. Acosta. Biotica desde una perspectiva cubana. 1997. 14. Rev Cub Med Vol. 30 no 3, sep-dic, 1991. 15. Ochoa R. Inmunoepidemiologa y estrategias de vacunacin. Captulo 2. www.finlay.sld.cu/ediciones.htm 16. Hurtado de Mendoza Amat y Col: El dao multiorgnico en autopsias realizadas en Cuba en 1994
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PATOLOGA GENERAL
BIBLIOGRAFA GENERAL
17. Hurtado de Mendoza Amat J. La Autopsia. Garanta de Calidad en la Medicina, La Habana, 2005 18. Ministerio de Salud Pblica. Anuario Estadstico de Salud 2006, La Habana. 19. Proyecto Policlnico Universitario. CD Libros Electrnicos para el 4to semestre de Medicina. Copyright (c) 2006. 20. Teleconferencia No 15 del Proyecto Policlnico Universitario. Dra. Guadalupe Alfonso y Dra. Virginia Cap de la Paz. 21. The Internet Pathology Laboratory for Medical Education. WebPath. Florida State University.College of Medicine.1994. Disponible en: http://www.medlib.med.utah.edu/webpath/html. Consulta 2 Enero 2000 22. The Urbana Atlas of Pathology. University of Illinois. College of Medicine at UrbanaChampaign.1997. Disponible en: http://www.med.eucic.edu/histo/medium/atlas/index.html. Consulta: 12 Enero 2000 23. The Jay Doc Histo web. The University of Kansas Medical Center . 1996. Disponible en: http://www.kumc.edu/instruction/medicine/pathology/ed/ html. Consulta: 12 Enero 2000
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Escuela Latinoamericana de Medicina

Ctedra de Anatoma Patolgica 2007

CAPITULO I: INTRODUCCIN A LA ANATOMA PATOLGICA

CAPTULO II: MTODOS DE LA ANATOMA PATOLGICA

CAPTULO III: DAO Y MUERTE CELULAR

CAPTULO IV: INFLAMACIN-REPARACIN

CAPTULO V: TRASTORNOS INMUNITARIOS

CAPTULO VI: TRASTORNOS METABLICOS

CAPTULO VII: TRASTORNOS CIRCULATORIOS

CAPTULO VIII: ENFERMEDADES INFECCIOSAS

CAPTULO IX: NEOPLASIAS

CAPTULO X: ENFERMEDADES AMBIENTALES Y NUTRICIONALES

Fig. No 2 Leonardo da Vinci

Fig. No 3 Antoni van Leeuwenhoek

Biologa del Hombre

METODOS DE ESTUDIO DE LA ANATOMIA PATOLOGICA

METODOS DE ESTUDIO DE LA ANATOMIA PATOLOGICA

METODOS DE ESTUDIO DE LA ANATOMIA PATOLOGICA

Fig. 1. Muestra de tejido fijado

Fig. 2. Marcado del tejido

Fig. 3. Examen macroscpico

Fig. 4. Examen y fijacin qumica

Fig. 5. Criostato (fijacin fsica)

Fig. 6. Coloracin de tejido congelado

METODOS DE ESTUDIO DE LA ANATOMIA PATOLOGICA

Fig. 7. Procesador automtico

Fig. 8. Procesador automtico

Fig. 9. Inclusin en parafina

Fig. 10. Inclusin en parafina

Fig. 11. Corte en el micrtomo

Fig. 12. Secciones de tejido en bao de Mara

METODOS DE ESTUDIO DE LA ANATOMIA PATOLOGICA

Fig. 13. Coloracin automtica

Fig. 14. Coloracin automtica

METODOS DE ESTUDIO DE LA ANATOMIA PATOLOGICA

METODOS DE ESTUDIO DE LA ANATOMIA PATOLOGICA

METODOS DE ESTUDIO DE LA ANATOMIA PATOLOGICA

Normal Adaptada Dao reversible Dao irreversible

Fig. No 1 Cambios hidrpicos en el rin

Fig. No 2 Vacuolizacin hidrpica dentro de los Tubulos contorneados en el rin

Fig. No 3 Cambios grasos en la Esteatosis heptica

Fig. No 4 Vacuolas citoplasmticas de lpidos alrededor de los ncleos de los hepatocitos

Fig. No 5. Infarto del miocardio

Fig. No 6. Necrosis de coagulacin

Fig. No 7. Infarto cerebral agudo con Necrosis licuefactiva

Fig. No 8. Infarto cerebral antiguo con cambios qusticos

Fig. No 9. Pancreatitis aguda

Fig. No 10. Necrosis enzimtica de las grasas

Fig. No 11. Tuberculosis Pulmonar

Fig. No 12. Necrosis caseosa

Mecanismos de descomposicin del DNA Reaccin tisular

Fig. No 13. Necrosis y apoptosis

Fig. No 14. Clula apopttica en el hgado en una reaccin inmunolgica mediata

Fig. No 15. Apoptosis en la piel en una reaccin inmunolgica mediata

Fig. No 4 Apendicitis aguda

Fig. No 5 Infiltrado inflamatorio de neutrfilos y macrfagos dentro de la capa muscular de la apndice

Fig. No 7 Mecanismos para la acumulacin de macrfagos

Fig. No 8 Macrfagos activado y sustancias que producen

Fig. No 10 Cervicitis crnica

Fig. No 11 Infiltrado inflamatorio mononuclear debajo de la mucosa endocervical

Fig. No 12. Tuberculosis pulmonar

Fig. No 13. Inflamacin Granulomatosa rodeando la necrosis caseosa

Fig. No 14. Granuloma TB

Fig. No 15. Clulas gigantes de Langhans, clulas epiteloides, fibroblastos y linfocitos