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TEMA 14: ESQUIZOFRENIA


1. INTRODUCCIN o Existen datos de investigacin que confirman de manera creciente el inters por considerar la psicosis como un fenmeno dimensional. La prevalencia de experiencias alucinatorias y delirantes en la poblacin general, en alguna ocasin, es relativamente elevada. Tales experiencias en poblacin no clnica predicen la propensin a padecer, con los aos, psicosis afectivas adems de trastornos del espectro esquizofrnico. Hechos contrastados en relacin a la esquizofrenia: 1. Interacciones (no aclaradas suficientemente) gentico-ambientales (punto de vista ecolgico). entre factores

2. Alteraciones cerebrales estructurales, funcionales y neuroqumicas aparentemente indicadoras de desregulacin dopamnica (punto de vista patolgico). 3. Caractersticas fenotpicas manifestadas sintomticas con comienzo en la juventud. o o en dimensiones

Sntomas psicticos (alucinaciones y delirios). Sntomas negativos (falta de motivacin, reduccin del lenguaje espontneo y aislamiento social). Alteraciones cognitivas (atencin, memoria y ejecucin). Desregulacin afectiva, que da lugar a sntomas depresivos o eutmicos.

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4. Tratamientos habituales: frmacos que bloquean los receptores dopaminrgicos D2 y tratamientos psicosociales especficos para cada paciente. o La teraputica clnica requiere: la disminucin de los sntomas centrales de la E. y la mejora de procesos bsicos como el manejo del estrs, la rehabilitacin cognitiva, la adquisicin de habilidades sociales y la modificacin del ambiente social y familiar( no contemplados en la descripcin del trastorno).
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2. DEFINICIN, CLASIFICACIN Y ETIOLOGA. o La esquizofrenia es una de las causas discapacidad en todo el mundo (OMS, 2001). ms importantes de

Si etiologa y patofisiologa permanecen confusas y los tratamientos actualmente disponibles tienen slo moderada eficacia. La esquizofrenia, a pesar de sus caractersticas clnicas, no cuenta con un nico factor que permita diagnosticarla claramente. Existe la posibilidad de que la esquizofrenia represente ms de una entidad clnica, haciendo ms confusa su definicin, lo que constituye una fuente de debate. La esquizofrenia se sigue definiendo a partir de una particular forma de percibir y experimentar la realidad, personal y subjetiva. Se trata, por tanto, de un constructo fenomenolgico que tiene razones ms que causas. Dos cuestiones de inters para clnicos e investigadores: 1) aunque su caracterstica esencial es la prdida de contacto con la realidad o del sentido comn, puede incluir la alteracin de cualquier proceso psicolgico bsico. 2) entre los factores causales se encuentran deficiencias y anomalas no consideradas en la definicin del trastorno. Y la realidad clnica, por otra parte, confirma una escasa estabilidad diagnstica en las psicosis (Forrester y otros, 2001). 3) como consecuencia de lo anterior, existen dudas respecto a la utilidad de los procedimientos diagnsticos actuales (constructo terico de la esquizofrenia y abordaje teraputico).

BREVE RECORRIDO HISTRICO o E. Kraeplin: demencia precoz y subtipos. Definicin basada en observaciones empricas. Trmino esquizofrenia: introducido por E. Bleuler( 1857-1939) a comienzos del siglo XX( basado en un planteamiento ms terico): -disociacin o ruptura de la integracin normal de funciones que coordinan el pensamiento, la afectividad y la conducta. -diferencia entre sntomas fundamentales y exclusivos (afecto alterado, asociaciones inconexas de pensamiento, ambivalencia,
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autismo-o preferencia de la fantasa frente a la realidad-) y accesorios (delirios, alucinaciones, trastornos motores, sntomas somticos y estados manacos y melanclicos). -reformulacin de la demencia precoz como cambio relevante o Kurt Schneider (1959): aportaciones igualmente influyentes y muy decisivas para establecer las bases del diagnstico actual de la esquizofrenia. Consider las alucinaciones y las ideas delirantes como sntomas de primer rango o cardinales del trastorno. DSM-I: definicin amplia y vaga del trastorno sin criterios operativos (reaccin esquizofrnica).Ausencia de criterios diagnsticos diferenciales. DSM-II: no emplea criterios operativos especficos. Un estudio piloto (OMS, 1970) dio lugar al desarrollo de instrumentos estructurados de diagnstico. El Present State Examination(PSE) fue uno de los sistemas diagnsticos ms utilizados en la investigacin bajo la importante influencia de los sntomas de primer rango de K. Schneider. El movimiento neo-kraepeliniano tuvo como objetivo principal la bsqueda de uniformidad y mejora de la fiabilidad diagnstica. Desarroll las versiones DSM-III y posteriores hasta DSM-IV-R, que definieron con mayor claridad los criterios diagnsticos de la esquizofrenia. La estandarizacin de los criterios diagnsticos contribuy a una mayor claridad conceptual y permiti hacer replicaciones en estudios clnicos. No obstante, no se consigui una mejora en la validez de constructo de este sndrome clnico. Aunque el DSM-IV-R y la CIE-10 pretender ofrecer una definicin operativa del trastorno en base a sntomas, no son suficientes sus criterios para considerarlos como el verdadero constructo de la esquizofrenia.

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EPIDEMOLOGA 1. Incidencia anual: 8 a 16 casos nuevos/ 100.000 habitantes. 2. Prevalencia: 4/1000 habitantes. 3. El 20-40% paciente: primeros sntomas psicticos antes de los 20 aos.

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4. Mayor incidencia asociada a entornos urbanos y emigracin y mayor prevalencia en niveles socio-econmicos bajos. 5. Mayor riesgo relativo en varones y aparicin de primeros sntomas y del primer episodio de psicosis antes que en las mujeres. 6. Aumento de incidencia con antecedentes de psicosis en familiares de primer grado (factores genticos con posible influencia de hasta el 80 % del riesgo de padecer el trastorno). 7. Factores ambientales asociados con un aumento de riesgo de esquizofrenia (estrs social, traumas durante la infancia, edad avanzada del padre, abuso de derivados de cannabis y otros). Ninguno de ellos como causa necesaria y suficiente para el desarrollo del trastorno. An no se conoce cmo acta la interaccin genticoambiental ni los procesos neurobiolgicos mediadores en los efectos de esta interaccin. 8. Su coste es el ms elevado entre los trastornos mentales. <TABLA 1. Sntomas de primer rango> EXPRESIN CLNICA Y DIAGNSTICO o El diagnstico se apoya en un conjunto de sntomas y en su evolucin. Se caracterizada por sntomas positivos, negativos, cognitivos y afectivos, con heterogeneidad en sus manifestaciones clnicas, evolucin y respuesta al tratamiento (ver tablas 1 a 5).Heterogeneidad patofisiolgica y etiolgica que plantea dudas acerca del constructo. El tipo de sntomas y su gravedad no presenta diferencias entre sexos en la fase psictica aguda. Prevalencia de dficit (sntomas negativos) aumenta con la duracin del trastorno. Mayor n de signos conductuales en varones (abuso de alcohol y drogas, desinters social, dficit en actividades de ocio, falta de habilidades sociales, ausencia de intereses y otros). Trastorno crnico que cursa con recadas y con periodos de remisin incompleta de sntomas <ver tabla 6. Historia natural de la esquizofrenia>. Existen variables de buen pronstico, en relacin al sexo, historia familiar, estado civil, cociente intelectual, comorbilidad, predominio de sntomas positivos o ausencia de desorganizacin, entre otros).
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Peor pronstico en varones y en casos que presenten sntomas cognitivos y negativos graves, entre otros. Va asociada a cierto deterioro intelectual generalizado (mayor en ciertas funciones): por ejemplo en funciones ejecutivas de control central para interpretar adecuadamente el contexto. -Dichas peculiaridades cognitivas sugieren una forma fosilizada de pensamiento infantil(o fracaso en la maduracin cognitiva normal) representando endofenotipos o factores cercanos a las causas del trastorno.

Los dficits cognitivos pueden apreciarse antes de que aparezca el trastorno y suelen estar presentes, pero en menor medida, en familiares no afectados. Existe asociacin significativa con obesidad, enfermedades cardiovasculares, respiratorias e infecciosas con menor riesgo de ( en?) artritis reumatoide o cncer. El riesgo de mortalidad duplica al de la poblacin general con esperanza reducida en torno a 15-20 aos. La primaca de sntomas positivos( DSM III, DSM-IV Y CIE-10)

<TABLA 3. Sntomas negativos de la esquizofrenia> 3. MODELOS EXPLICATIVOS o Actualmente coexisten varios modelos tericos, que pueden organizarse en funcin de la expresin fenotpica del trastorno, las alteraciones fisiopatolgicas, la patognesis y la etiologa

<TABLA 4. Trastornos del Lenguaje en la esquizofrenia y frecuencia estimada> 3.1. MODELOS DE EXPRESIN FENOTPICA o Diversas alteraciones han sido observadas en la esquizofrenia en dficit cognitivos que revelan anomalas en el procesamiento consciente y automtico de la informacin proveniente de los sentidos(o de input sensorial) (Lemos G. y cols). Las teoras que asocian anomalas perceptivas de la esquizofrenia con un debilitamiento de los procesos inhibitorios, cruciales en la atencin consciente, son muy numerosas (Frith, Venables, van de Bosh, Maher, Magaro)( ver tablas 7 y 8).

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El resultado final de las anomalas neurocognitivas en personas con esquizofrenia ha sido formulado tambin como un especial trastorno del yo, de la ipseidad o de la percepcin de uno mismo (Lysaker y Lysaker, 2010; Raballo y otros, 2011). El trastorno de la ipseidad incluye tres caractersticas: 1. Hiper-reflexividad o auto-conciencia aumentada del propio cuerpo 2. Sentido disminuido de s mismo 3. Alteracin de la articulacin con el mundo o prdida del contacto con la realidad.

Por ello, la esquizofrenia puede considerarse como la patologa del sentido comn, ya que el trastorno afecta a la vivencia de uno mismo, a la percepcin de los dems y del mundo, y al uso pragmtico de las cosas; lo explica la ausencia de habilidades bsicas de comunicacin (como intuicin social, sentido del humor o comportamiento natural y automtico en las interacciones sociales). Como explica Cutting(1990), la falta de sentido comn es el resultado de tres problemas interrelacionados: a. La incapacidad para mantener un sistema constante de creencias sobre el mundo, que normalmente toda persona normal posee b. La incapacidad para entender cules son los sentimientos y pensamientos propios y de los dems sobre cualquier asunto. c. El deterioro de la capacidad de hacer juicios sobre la probabilidad de los sucesos.

<tabla 5. Triple modelo sindrmico de la esquizofrenia (Liddle, 1987)> o Estas anomalas se manifiestan tambin, con menor intensidad, en otros trastornos y en personas normales. As, un buen nmero de personas sanas manifiestan haber experimentado sntomas positivos de psicosis, y diversos estudios refieren tasas ( de) entre el 5 y el 20% de tales sntomas( alucinaciones y delirios) en la poblacin general. Esto indica que los sntomas psicticos son relativamente frecuentes y que existe un continuo entre las personas normales, las personas con trastornos afectivos y las diagnosticadas de psicosis; y los dficits observados en personas con esquizofrenia tambin han sido
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encontrados, con menor intensidad, en estados intermedios de ese espectro, particularmente en la personalidad esquizotpica. 3.2. MODELOS FISIOPATOLGICOS o En las personas con esquizofrenia han sido descritos hallazgos neurobiolgicos y alteraciones fisiopatolgicas como (1)la reduccin del volumen cerebral y la dilatacin de los ventrculos tercero y lateral y (2) la reduccin de la materia gris en estructuras cerebrales del lbulo temporal, del crtex prefrontal y del tlamo( observadas algunas de ellas ya al comienzo del trastorno). Se ha confirmado que las substancias agonistas de la dopamina y la fenciclidina (PCP) exacerban los sntomas psicticos mientras que las antagonistas de la dopamina los atenan. La activacin de las neuronas del sistema dopaminrgico en respuesta a estmulos reforzadores del ambiente, as como los cambios producidos en la atencin y en la conducta en respuesta a la situacin reforzante debidos a la descarga de dopamina, producen un estado de saliencia motivacional; es decir, el encendido aberrante del sistema dopaminrgico podra conducir a la atribucin inadecuada de importancia o significado a objetos, personas o acciones del medio ambiente. De esta manera, la combinacin de la desregulacin dopaminrgica y la asignacin aberrante de saliencia y bsqueda de significado a los estmulos ambientales se supone que estara en el origen de los sntomas psicticos.

<tabla 6. Historia natural de la esquizofrenia> o La amplia investigacin neurofisiolgica ha demostrado tambin que las personas con esquizofrenia presentan otras alteraciones, como una respuesta de habituacin reducida( inhibicin repulso y reflejo de sobresalto), fallo en los mecanismos de filtrado e inhibicin sensorial en el procesamiento automtico( sensory gating,P50), dficits en el procesamiento controlado(P300,Mismatch negativity), anomalas motoras finas( exploracin visual, seguimiento ocular y tareas prosacdicas y anti-sacdicas) y dficit en la respuesta de orientacin ante sucesos ambientales( por ej. En la habituacin de la conductancia de la piel). La alteracin de los procesos de maduracin de las estructuras cerebrales dio lugar a la hiptesis de que la esquizofrenia pueda ser un trastorno del neurodesarrollo.

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Aunque la esquizofrenia tpicamente se diagnostica en la adolescencia tarda, existe una clara evidencia de que algunos sntomas sutiles ya se manifiestan mucho antes de ser diagnosticado el trastorno, en forma de dficit en diversos mbitos del comportamiento. > En el funcionamiento cognitivo encontrado en nios: rendimiento por debajo de lo normal en diversas tareas y en el rendimiento escolar; En la conducta social: menor expresividad competencia en las relaciones interpersonales; emocional y

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En el desarrollo psicomotor: anomalas y dficit en la adquisicin de destrezas en la coordinacin de ambas manos y en la marcha; Y en la conducta es habitual la presencia de cierta excentricidad y formas de razonamiento no convencional( caractersticas que conforman el trastorno de la personalidad esquizotpica)

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Lencz y cols. han sugerido al respecto que un conglomerado de dficits cognitivos, afectivos, sociales y escolares puede servir como un fundamento necesario pero no suficiente para el desarrollo de la esquizofrenia. Esta consideracin de disfunciones (que podra incluir tambin desorganizacin conductual) es semejante al concepto de esquizotaxia propuesto originalmente por Meehl y modificado ms tarde por otros autores (Tsuang y otros, 2002). El trmino esquizotaxia tiene fundamentos tericos especficos respecto a los cuales no existe an evidencia, de ah que se utilice al acrnimo CASIS(Cognitive dficits, Affective complaints, Social Isolation, and School failure)como trmino descriptivo para englobar una variedad de manifestaciones del sustrato psicopatolgico propuesto de la esquizofrenia. En ausencia de la psicosis, los sntomas CASIS pueden conducir a otros sndromes, como el trastorno de personalidad esquizotpica o, incluso en una forma ms severa, puede mantenerse como conducta esquizoide o Distimia crnica. Desde una perspectiva de la prevencin, es fundamental indagar si la psicosis se desarrolla como un resultado natural de los sntomas CASIS o bien tiene un desarrollo independiente. Los sntomas CASIS pueden ser un factor de riesgo para el abuso de sustancias, que tambin es prevalente en la esquizofrenia crnica.
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<TABLA 7.Modelos cognitivos de la Esquizofrenia> o Los datos que apuntan en la direccin de que dichas caractersticas pueden representar un trastorno del neurodesarrollo son, adems: a. Frecuencia superior a la esperada de complicaciones obsttricas y la exposicin perinatal a virus en personas que ms tarde desarrollan esquizofrenia b. Existencia de anomalas cerebrales en estudios post-mortem c. Datos provenientes de modelos animales en los cuales se observa que el dao perinatal en el hipocampo ventral guarda relacin con la t del neurodesarrollo de la esquizofrenia d. La reiterada constatacin de dficit neuropsicolgicos, especialmente en la atencin, la memoria verbal a largo plazo y funciones ejecutivas, as como la presencia especfica de sntomas positivos, en familiares de primer grado no psicticos, de pacientes con esquizofrenia e. Existencia de datos que indican que neurodesarrollo puede ser progresivo. o el trastorno del

La definicin de la esquizofrenia podra confundir los efectos de la vulnerabilidad gentica o adquirida con las consecuencias o los efectos derivados de la psicosis. MODELOS ETIOLGICOS La esquizofrenia es considerada, en parte, gentica, ya que el riesgo de padecerla aumenta en funcin de la proximidad familiar con otras personas afectadas por el trastorno. Tasas de concordancia encontradas: entre el 50 y 70 % en gemelos monocigticos; entre el 40 y 70 % en hijos de ambos padres afectados; entre el 9 y 18 % en gemelos dicigticos o familiares de primer grado( hermanos y padres) y menos del 6% en familiares de segundo o tercer grado. An no se conocen con certeza qu variante gentica especfica aumenta el riesgo de padecer la enfermedad, ni los mecanismos patognicos concretos que estn mediando en los efectos de los genes que se suponen estn en el origen del trastorno. En la actualidad, se supone que la esquizofrenia es un trastorno heterogneo, una enfermedad polignica multifactorial, con

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mltiples polimorfismos genticos comunes, contribuyendo cada uno de ellos en parte a la predisposicin o vulnerabilidad. o En consecuencia, puede afirmarse que: a. La heredabilidad es alta ( hasta un 70 u 80% de predisposicin a padecer el trastorno) b. No se comprueba la existencia de un locus gentico o gen especfico, como responsable principal de dicha heredabilidad c. Ningn gen es causa suficiente y necesaria del trastorno. o La alta heredabilidad parece atribuirse a efectos ambientales tambin, moderados por los genes (la interaccin genes-ambiente). El modelo epigentico est cobrando cada vez ms importancia a la hora de explicar ste y otros trastornos psicolgicos, considerando que diversos factores ambientales influyen en la expresin de los genes, a travs de cambios en la metilacin del DNA. Puede afirmarse que la esquizofrenia es la va final comn de un conjunto de factores especficos genticos y/o ambientales que han de considerarse conjuntamente y ninguno de los cuales opera aisladamente.

3.4. PROBLEMAS NO RESUELTOS EN TORNO A LA NATURALEZA Y ORGEN DE LA ESQUIZOFRENIA o Aunque numerosos estudios pretenden dar cierta validez al diagnstico de esquizofrenia, sobre la base de factores genticos y alteraciones funcionales de diverso tipo, los criterios actuales para definir el trastorno adolecen de tres importantes inconvenientes o limitaciones( Keshavan y col, 2011 y otros): a. Su consideracin como categora discreta b. El relativo nfasis en los sntomas positivos de psicosis c. La mera utilizacin de atributos descriptivos, omitiendo informacin relativa a la etiologa y a la patofisiologa del trastorno. o Considerar la esquizofrenia inconveniente de: como categora discreta tiene el

-tener lmites borrosos con otros trastornos -de su heterogeneidad fenotpica -de no basarse en algn marcador o patologa especfica
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- de que si una persona no presenta los criterios sealados no puede recibir este diagnstico, aunque los clnicos consideren que su conducta no es normal; cuando, en realidad, las experiencias asociadas con la esquizofrenia se observan concierta frecuencia, de forma atenuada, en la poblacin general. o El tradicional nfasis en los sntomas positivos de psicosis (alucinaciones, delirios y desorganizacin del pensamiento), como requisito para el diagnstico de esquizofrenia puede conducir a un error. Adems de la naturaleza dimensional de los sntomas y del propio trastorno, dichos sntomas no son especficos de la esquizofrenia, sino que tambin ocurren en enfermedades neurolgicas (por ejemplo en la demencia de Huntington) o por consumo de ciertas sustancias psicoactivas. Los anlisis factoriales de los sntomas psicticos no permiten diferenciar a la esquizofrenia de otros trastornos. La presencia de los sntomas positivos en otros trastornos mentales y enfermedades podran ser meros indicadores no especficos de gravedad clnica, ya que no informan de la verdadera causa que los origina. El DSM-IV introduce criterios complementarios (B a F) que aluden a la intensidad y duracin de los sntomas de psicosis (exigiendo un importante deterioro funcional y la persistencia de los sntomas durante ms de un mes, o bien seis meses si se incluyen los sntomas prodrmicos y residuales), la ausencia de trastornos esquizoafectivos y del estado del nimo, de consumo de sustancias o de enfermedades somticas. Todava no se conocen bien los lmites de la esquizofrenia y las fronteras entre este trastorno y las psicosis afectivas o las psicosis atpicas an siguen siendo oscuras. Algunas personas que presentan los sntomas tpicos de la esquizofrenia manifiestan tambin otras caractersticas de la depresin grave, y no siempre la duracin de los sntomas psicticos es la esperada. Tal disparidad clnica trat de resolverse creando otras categoras de psicosis, como el trastorno esquizoafectivo, el trastorno esquizofreniforme y el trastorno psictico breve, en el DSMIV, y los trastornos psicticos agudos y transitorios en la CIE-10. Los sntomas positivos, adems, tiene un escaso valor predictivo para la evolucin del estado clnico, segn se deriva de los meta-anlisis
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realizados; mientras que la memoria verbal, la vigilancia y las funciones ejecutivos han demostrado predecir fuertemente la evolucin social( Green y otros, 2000 y 1996). o Ser necesario ahondar en los factores etiolgicos (procesos psicosociales y biomarcadores neurofisioligicos, bioqumicos y neuroanatmicos identificados) que pueden ofrecer luz sobre los estadios psicopatolgicos intermedios y la naturaleza dimensional del trastorno.

4. EVALUACIN o La investigacin sobre los tratamientos eficaces (de naturaleza farmacolgica o psicolgica) requiere la creacin de instrumentos de medida capaces de evaluar los cambios experimentados en diversas funciones psicolgicas. Existen otras utilidades de los procedimientos de evaluacin como : -medida de los cambios producidos por los tratamientos en el malestar ocasionado por los sntomas psicticos, -o en el nivel de funcionamiento social, cognitivo, calidad de vida -o en los efectos secundarios de la medicacin administrada. o La evaluacin de los signos prodrmicos de psicosis y de las caractersticas de riesgo de psicosis es otro de los objetivos con mayor desarrollo en los ltimos aos. Instrumentos ms utilizados: 1. Positive and Negative Syndone Scale(PANSS) desarrolla a partir de la escala BPRS( ms completo que sta o la escala SAPS, ampliamente utilizadas para estudiar los subtipos de esquizofrenia y los efectos de los tratamientos sobre la sintomatologa). Explora sntomas positivos, negativos y la psicopatologa general. Instrumento heteroaplicado que requiere notable formacin clnica para su utilizacin. Considera tambin informacin externa del paciente. Alta fiabilidad interjueces (0,80) y excelente validez de criterio y de constructo. 2. Psychotic Symptom Rating Scales(PSYRATS), para medir la gravedad de los sntomas y el carcter multidimensional de las alucinaciones(auditivas) y de los delirios(ideas delirantes). Constituye uno de los instrumentos ms tiles para evaluar los efectos del tratamiento cognitivo conductual sobre la
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frecuencia y duracin de las alucinaciones, as como las actitudes del paciente hacia las mismas, el grado de malestar asociado, creencias sobre la controlabilidad de las voces, entre otros, y creencias sobre el origen de la alucinacin. Las PSYRATS no son instrumentos diagnsticos propiamente. Son tiles porque miden los cambios experimentados por un paciente en sus sntomas y su funcionamiento. Permite monitorizar el progreso y revisar los objetivos del tratamiento. Fiabilidad inter-jueces de 0,79 a 0,90(alucinaciones) y 0,88 a 0,90(delirios) con alta consistencia interna en las correlaciones( Evaluacin en pacientes con esquizofrenia paranoide, trastorno esquizoafectivo y jvenes con primeros episodios de psicosis). Validez convergente aceptable, y alta con la PANSS. Otros instrumentos: BAVQ y MADS, para la evaluacin multidimensional de los sntomas y la formulacin del problema desde una perspectiva congnitivo-conductual. 3. The Social Functioning Scale(SFS), para medir la eficacia de las intervenciones familiares. Evala la conducta social durante los tres ltimos meses en varias reas: aislamiento/implicacin social; conducta interpersonal; actividades prosociales; ocio; independencia/competencia; independencia/desempeo y empleo/ocupacin. Resultados psicomtricos: fiable, vlida sensible y que responde a los cambios observados. Gua til para sealar metas de intervencin y medir progresos y resultados, ya que evala las debilidades y fortalezas del paciente. Escalas para evaluar el nivel de estigma: ISMI, MCQ-30, SOFAS y ALS (pg 954) 4. Evaluacin de las funciones cognitivas: Terapia Integrada de la Esquizofrenia( IPT). Exploracin de funciones ejecutivas: NIMH, FDA, MATRICS. Esta batera ha demostrado alta fiabilidad test-retest, alta utilidad, alta aceptacin por los pacientes, cmoda administracin, entre otras ventajas. La versin en espaol: PAR. Otro instrumento ms sencillo: RBANS, para la evaluacin neuropsicolgica. 5. Una de las lneas de investigacin ms prometedoras se centra en la deteccin e intervencin temprana de personas con

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especial riesgo de psicosis. Tres procedimientos de deteccin de pacientes con alto riesgo: gentico, clnico y psicomtrico. Los estudios de ALTO RIESGO CLNICO: personas que no presentan claros sntomas de psicosis pero s cambios no especficos en la conducta o caractersticas atenuadas del trastorno (signos prodrmicos): disminucin de la concentracin y la motivacin, humor depresivo, trastornos de sueo, ansiedad, aislamiento social, suspicacia, deterioro del rol funcional, irritabilidad, algunos criterios del trastorno de personalidad esquizotpica, problemas perinatales y anomalas fsicas menores. EL PARADIGMA de ALTO RIESGO PSICOMTRICO: deteccin de personas con vulnerabilidad latente (anlisis del perfil). Estrategia fiable, vlida, rpida, no invasiva. Evaluacin de los estados prodrmicos de psicosis: ms utilizado-> SIPS (entrevista semi-estructurada) y SOPS (Escala de sntomas prodrmicos) desarrollada por el equipo de investigacin PRIME de Yale. Ambas para medir sntomas positivos de psicosis breves e intermitentes que no se ajustan al diagnstico de una psicosis franca; sntomas positivos atenuados y deterioro funcional asociado a riesgo gentico. La SIPS incluye la SOPS, los criterios DSM-IV para el trastorno de la personalidad esquizotpica, un cuestionario de antecedentes familiares y una versin de la escala GAF. La SIPS/SOPS ha mostrado una alta fiabilidad inter-jueces y alta validez predictiva (entre 0,71 y 1). ndice de conversin a la psicosis del 46% para pacientes con signos prodrmicos en los seis meses siguientes y del 54% al cabo de un ao. Los objetivos de la SIPS/SOPS: proporcionar una medida sistemtica de la presencia o ausencia de los tres sndromes prodrmicos; medir la gravedad de los sntomas prodrmicos transversal y longitudinalmente y definir los umbrales de la psicosis de manera operativa. Hiptesis de que una temprana intervencin, anterior a la primera aparicin de un episodio psictico, puede alterar el curso natural del trastorno. En esta hiptesis radica el inters en disponer de un instrumento vlido para detectar la predisposicin a la psicosis. En un estudio para la validacin de la SIPS/SOPS en poblacin espaola (LEMOS Y COLS, 2006) se obtuvieron tres factores de
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primer orden y se observaron niveles ms altos en sntomas negativos, de desorganizacin y generales en varones. Los criterios diagnsticos basados en la SIPS/SOPS permiten identificar a las personas de alto riesgo de psicosis y predecir con bastante precisin la aparicin de episodios psicticos AMP, siendo un instrumento vlido, econmico y de fcil utilizacin en sistemas sanitarios de atencin primaria. 6. Los autoinformes desarrollados para detectar el riesgo a la esquizofrenia o la propensin a la psicosis evalan experiencias psicticas atenuadas o experiencias esquizotpicas en poblacin general. Este conglomerado de experiencias recoge facetas tales como pensamiento mgico (supersticin por ejemplo), ideacin delirante o experiencias alucinatorias, y se incluyen frecuentemente bajo el concepto de esquizotipia. Estudios longitudinales muestran que individuos de la poblacin general que puntan elevado en este tipo de autoinformes o que informan de experiencias esquizotpicas tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno del espectro esquizofrnico. Diversos instrumentos han sido diseados para evaluar el fenotipo psictico. Cabe destacar: PDI-21, CAPE-42, las escalas de vulnerabilidad a la psicosis de Wisconsin (RPhA), RSAS, MIS, PAS, LSH-R y Esquizo-Q. 5. REVISIN DE LOS TRATAMIENTOS. o La medicacin antipsictica ha sido el principal tratamiento para los trastornos psicticos; sin embarco, se ha comprobado que la farmacoterapia como tratamiento nico, produce nicamente mejoras muy limitadas en los sntomas negativos, en las funciones cognitivas, en el funcionamiento social y en la calidad de vida. A pesar de importantes avances, las meta-anlisis realizados indican que con intervenciones mdicas la evolucin de la esquizofrenia no ha mejorado sustancialmente. A pesar del amplio desarrollo de neurolpticos, se comprueba que el 50 % de los pacientes presenta una mala evolucin (estudios de seguimiento de cinco aos) y que el 75 % sigue la medicacin de forma errtica, en parte debido a sus efectos secundarios.

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Por ello, sera conveniente aplicar otros tratamientos, adems de la medicacin y los cuidados tradicionales, por ejemplo, TERAPIAS PSICOSOCIALES, complementarias a la farmacoterapia, para aliviar los sntomas, mejorar la adaptacin del paciente a stos y mejorar el cumplimiento teraputico, el funcionamiento social y la calidad de vida, a la vez que promover en el paciente una vida independiente (Lemos Girldez y Fdez. Iglesias, 2010 y otros). Los tratamientos psicosociales, basados en la evidencia cientfica, se han desarrollado en dos direcciones: 1) intervenciones en el nivel de organizacin de los servicios y de la asistencia Tratamiento asertivo comunitario

2) intervenciones en el nivel psicolgico y psicosocial Tratamientos psicolgicos aplicados a nivel individual, que gozan de un apoyo experimental ms fuerte: -Psicoeducacin y terapia familiar -TCC -Entrenamiento en habilidades sociales o La adaptacin de las terapias psicolgicas a las psicosis ha cobrado fuerza en las dos ltimas dcadas y la eficacia de dichas intervenciones se ha incorporado a las principales guas de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia. En la utilizacin de las terapias psicolgicas en la esquizofrenia, es necesario considerar los principios generales que se indican a continuacin. As, las terapias psicolgicas deben: a. formar parte de un tratamiento multimodal (multi-modal). b. basarse en modelos tericos contrastables c. ser compatibles con modelos biolgicos de vulnerabilidad d. ser pragmticas( en tiempo e intensidad) e. acomodarse a las necesidades de los pacientes y sus familias f. secuenciarse con las necesidades cambiantes, segn la fase del trastorno.

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<En las tablas 9 y 10 se detallan las terapias psicolgicas recomendadas, as como las indicaciones para abordar las necesidades que se presentan en cada fase del trastorno> 5.1. INTERVENCIONES FAMILIARES PSICOEDUCATIVAS.
o

Factores que influyen en la respuestas de la familia ante una enfermedad: a. El sistema de apoyo social del que dispone b. La experiencia previa de la familia con la enfermedad y el conocimiento de la misma c. Las formas de enfrentarse al problema y los recursos de que dispone d. La calidad de los servicios sanitarios disponibles y el acceso a los mismos e. El nivel econmico f. El tipo de comienzo de la enfermedad( repentina, gradual, pblica, privada, etc.) g. La aceptacin o el rechazo del paciente a participar en el plan teraputico h. El curso y el pronstico de la enfermedad

Intervenciones familiares del enfoque conductual pretenden cambiar los ambientes adversos en el hogar, mejorar la comunicacin y reforzar las capacidades de afrontamiento de exigencias y problemas de la vida diaria La psicoeducacin pretende dar a conocer la naturaleza del trastorno y modificar las actitudes de los familiares hacia el trastorno y de los propios pacientes y (la )de los propios pacientes, favoreciendo un rol activo del paciente en la gestin de su propio trastorno y mejorar el cumplimiento teraputico. Estas intervenciones han sido las ms ampliamente utilizadas, investigadas y que ms resultados prometedores han generado. Los principios bsicos comunes a dichos modelos de intervencin, en los que se inspiran los tratamientos familiares en la psicosis han sido los siguientes( Lam, 1991):

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-Una cooperacin positiva y relacin de trabajo genuina entre los familiares y los profesionales de la salud mental -Proporcionar estructura y estabilidad, mediante contactos regulares y estables que aporten a la familia un plan asistencial, que les ayude a disminuir la sensacin de descontrol e impredecibilidad que puede general la psicosis. -Centrarse en el aqu y ahora, trabajando con los problemas y con el estrs a los que se enfrenta la familia cada da. Se analizan las relaciones familiares y la forma en que cada uno percibe los problemas y ensaya una solucin. -Utilizacin de conceptos familiares, estableciendo lmites personales e inter-generacionales claros. Se establece una visin de la familia como un todo. -Reestructuracin cognitiva. Explicacin del trastorno a la familia, ayudando a evitar juicios morales y no culpando al paciente de sus sntomas -Metodologa conductual. Centrada en la solucin de problemas, evaluacin de recursos y necesidades de la familia, establecimiento de metas y expectativas realistas as como prioridades, y por ltimo, fijando y revisando despus tareas para casa. -Mejorar la comunicacin, entrenando a la familia para mejorarla en el hogar, evitando intercambios emotivos entre los familiares. o Las guas de consenso y los expertos coinciden en afirmar la necesidad de que la intervenciones familiares combinen los siguientes ingredientes comunes: 1. Compromiso de la familia en el proceso de tratamiento, en una atmsfera sin culpa. 2. Educacin sobre la esquizofrenia, en torno al modelo de vulnerabilidad al estrs, teoras etiolgicas, variaciones en el pronstico, motivos de distintos tratamientos y recomendaciones para enfrentarse con el trastorno. 3. Entrenamiento en comunicacin (feedback positivo y negativo dentro de la familia). 4. Entrenamiento en solucin de problemas (manejo de discusiones, y problemas en el da a da y de sucesos estresantes).

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5. Intervencin en crisis (deteccin de seales tempranas de recada e intervencin en momentos de mximo estrs, implicando a toda la familia ante evidentes signos de incipiente agudizacin). o Meta-anlisis( Pitschel-Walz y otros, 2001) sobre una seleccin de veinticinco investigaciones metodolgicamente solventes, publicadas en los ltimos veinte aos, llev a los siguientes resultados sobre cinco comparaciones bsicas: 1. Intervenciones familiares vs tratamiento mdico estndar El tamao de los efectos teraputicos claramente confirma que un tratamiento que incluye intervencin familiar es ms eficaz que el tratamiento estndar farmacolgico. Los resultados teraputicos se mantienen prcticamente equivalentes tras variaciones realizadas en seguimientos posttratamiento de seis y veinticuatro meses. El efecto favorable de la intervencin familiar guarda relacin directa con la duracin del programa. con los pacientes vs

2. Intervencin familiar e intervencin tratamiento mdico estndar

Los resultados confirmaron que un enfoque teraputico combinado, con apoyo a familiares y pacientes, tiene efectos teraputicos superiores al tratamiento exclusivamente farmacolgico.

3. Intervencin familiar vs intervencin con los pacientes El tamao global de los efectos teraputicos demuestra que stos son equivalentes durante el primer ao de seguimiento, y algo superiores, segn parece, las intervenciones con los pacientes si se tienen en cuenta los efectos en el segundo y tercer aos de seguimiento. pacientes vs

4. Intervencin familiar e intervencin con los intervencin exclusivamente con los pacientes. No se apreciaron diferencias significativas.

5. Comparacin entre diferentes programas de intervencin familiar Intervenciones amplias e intensivas producen teraputicos significativamente superiores. efectos

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Los abordajes multifamiliares producen mejores resultados que los unifamiliares.

Criterios de validacin de los programas teraputicos: reduccin de las tasas de recada y de re-hospitalizacin. A sta ventaja de los diversos estudios analizados podemos aadir otras como: -reduccin de la carga familiar -cambios de conducta de alta a baja emocin expresada (Nota: ser al revs, de baja a alta?) -mejor conocimiento de la enfermedad -mejor cumplimiento teraputico -mejor adaptacin social del paciente -mejora en la calidad de vida y reduccin de costes sociales

En estas dcadas de desarrollo se han llevado a cabo estudios de eficacia y efectividad de la intervencin en escenarios clnicos habituales y en distintas realidades culturales. Es interesante el avance que ha tenido en la ltima dcada los estudios de efectividad realizados en escenarios clnicos reales (Magliano y Fiorillo, 2007). 5.2. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Hace cuarenta aos se llevaba a cabo el entrenamiento de forma indirecta (condicionamiento operante, economa de fichas) con resultados empricos fiables y restablecimiento de la conducta social de los pacientes. Actualmente, esta forma de intervencin se limita a pacientes con un nivel de funcionamiento social muy pobre, graves sntomas negativos y resistentes a otro tipo de intervenciones teraputicas. A PRINCIPIOS DE LOS SETENTA comenz una segunda etapa: introduccin del role-playing para mejorar habilidades moleculares (contacto ocular, fluidez verbal) como molares (asertividad y expresin de emociones) obteniendo una eficacia moderada en generalizacin y adaptacin social, y leve, en cambios psicopatolgicos. Los datos fueron contradictorios en cuanto a calidad de vida y adaptacin al trabajo.
<Nota><segn lo dicho hasta aqu, la primera etapa comprendera tambin los aos 70, ver aclaracin del equipo docente al respecto en los foros>

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La tercera y ms reciente etapa, se caracteriza por una extensin y perfeccionamiento de estas tcnicas (aspectos de rehabilitacin sobre todo, y enfoque especfico de solucin de problemas). Liberman y cols. ( Liberman, 1994) fueron los primeros en desarrollar un conjunto de mdulos estandarizados( mdulos SILS) para el tratamiento de dficit en habilidades sociales, que incluyen mbitos deficitarios( auto-manejo, regreso a la comunidad). Resultados ms efectivos en cuanto a generalizacin de resultados y adaptacin social. Los formatos de intervencin incluyen terapia grupal e individual, ejercicios in vivo y tareas para casa. Utilizan una combinacin de tcnicas que tienen en cuenta la colaboracin con el paciente, ensayos conductuales o role-play de las habilidades, feedback positivo y corrector y modelado social entre otros. Entre los efectos prcticos como consecuencia de la aplicacin de esta modalidad se incluyen: la amplia variedad de habilidades instrumentales y afiliativas que aprenden los pacientes; la moderada generalizacin de las habilidades adquiridas a situaciones exteriores siendo menor en situaciones sociales ms complejas; la existencia de mayor dificultad en el aprendizaje de estas habilidades si la sintomatologa es florida y los pacientes presentas alta distraibilidad; disminucin de ansiedad social; si el entrenamiento se realiza entre tres meses y un ao, integrado con otros servicios como la medicacin, reduce las recadas y mejora el funcionamiento social, etc. Otros resultados observados en programas de entrenamiento en habilidades sociales con pacientes diagnosticados de esquizofrenia han sido los siguientes: 1. Duracin de las intervenciones. Variable( de una a tres semanas hasta dos aos, dependiendo de las necesidades de cada caso, siendo recomendable prolongarla para rentabilizar al mximo los beneficios). 2. Modalidad de las intervenciones. Formato estndar: grupos de 412 pacientes, sesiones de 45-90 minutos, 1 -5 veces/semana, con presencia de terapeuta y co-terapeuta y adaptndose a las capacidades cognitivas y metas personales de cada caso. 3. Fases del trastorno. Aguda, subaguda y formas persistentes del trastorno.

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-la mayora de pacientes parecen capaces de aprender nuevas habilidades si el contenido, forma y duracin del entrenamiento se ajusta a su nivel de tolerancia al estrs y a sus limitaciones de procesamiento de informacin, as como al perfil de sntomas, dficits de habilidades, deterioros de aprendizaje y motivacin. 4. Eficacia de las intervenciones. Actualmente los resultados son contradictorios. -Pfammatter y cols.( 2006): meta-anlisis: efecto amplio, homogneo y duradero en la adquisicin de habilidades sociales; efecto moderado, significativa y estable mejora en funcionamiento social; ligera reduccin de psicopatologa y considerable descenso en tasas de hospitalizacin en los seguimientos. -APA (2004): las habilidades sociales no parecen efectivas para reducir los sntomas negativos o prevenir recadas - Otros autores concluyen que no existen grandes beneficios en la aplicacin de estos entrenamientos, ni evidencia de mejora clnica, ni resultados positivos significativos, incluso, no recomendando su utilizacin. 5. Implementacin del entrenamiento en habilidades sociales. Con el fin de mejorar sus efectos se han desarrollado nuevos mdulos: habilidades amplificadas in vivo, para mejor generalizacin a los entornos naturales; mdulos para pacientes con patologa dual asociada al consumo de drogas y mdulos para mejorar los beneficios del empleo con apoyo. Tambin se ha introducido el tratamiento de nuevos escenarios asistenciales (estancias breves en unidades de hospitalizacin aguda); se ha aplicado a adultos mayores y se han utilizado como parte de programas de tratamiento multidimensional. 5.3. o REHABILITACIN COGNITIVA

El funcionamiento cognitivo es una dimensin independiente de las dimensiones positiva y negativa presentes en la esquizofrenia determinantes para el ajuste psicosocial, llegando a ser un potente predictor de la rehabilitacin. Los programas de rehabilitacin cognitiva generalmente se basan en la utilizacin de alguna de las siguientes estrategias: a. Repeticin de ejercicios de tareas cognitivas con papel y lpiz o medios informticos.
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b. Aprendizaje de estrategias compensatorias de organizacin de la informacin o para facilitar la memorizacin. c. Aprendizaje de tcnicas didcticas y conductuales. o Los principales procedimientos teraputicos desarrollados son: La TERAPIA DE REMEDIACIN COGNITIVA (CRT, Cognitive Remediation Theraphy)(Wykes Y Reeder, 2005) La Terapia de Flesher,1999) Potenciacin Cognitiva(CET)(Hogarty y

La CRT se ha diseado para corregir y mejorar los dficits en las funciones ejecutivas, la memoria y la atencin. Los objetivos principales son: -aumentar la capacidad y la eficiencia de las funciones cognitivas -ensear esquemas cognitivos variados y transferibles para guiar la accin, mejorar la metacognicin y aumentar la motivacin.

Se aplica en cuarenta sesiones de una hora de duracin (tres por semana).Las tareas se presentan graduadas por orden de dificultad, empezando por las ms fciles. El proceso de terapia se desarrolla a lo largo de cinco fases: 1. Compromiso, animando al paciente fijar metas, reconocer y entender debilidades y fortalezas cognitivas en relacin a su funcionamiento general. 2. Provisin de estructura y desempeo regular, compensando los deterioros cognitivos y asegurando un alto grado de xito en las tareas (modelado conductual y tareas de alta carga de memoria implcita). 3. Enseanza y refuerzo del uso de estrategias cognitivas y de conocimiento metacognitivo 4. Asuncin de la estructura y desempeo regular por el paciente, pasando a ser responsabilidad suya generar un rango de posibles estrategias, llevarla a cabo la que elija y monitorizar su uso y resultados. 5. Traslado de las nuevas habilidades cognitivas y metacognitivas a los ambientes de la vida cotidiana, aumentando la autonoma del paciente en el control de su conducta y ambiente, con la
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incorporacin de otros miembros del equipo para reforzar el aprendizaje. Se utiliza una amplia variedad de tcnicas a lo largo de todo este proceso (modelado, condicionamiento operante, instrucciones explcitas, cuestionamiento socrtico, no comisin de errores, prctica multimodal y andamiaje). o En un reciente meta-anlisis de cuarenta estudios que incluyeron a 2.10 4 pacientes con esquizofrenia, los autores refieren la utilidad de la CTR especialmente cuando se emplea durante la fase clnica estable y en combinacin con otros procedimientos de rehabilitacin. Los efectos se muestran ms duraderos en las funciones cognitivas y en el funcionamiento, atenundose en la sintomatologa durante el seguimiento (Wykes y otros, 2011). En cuanto a la CET, se aplica a pacientes clnicamente estables con limitaciones sociales y laborales, y combina trabajo en grupos estructurados o tareas individuales con ejercicios de ordenador. Su objetivo es aumentar la resistencia mental, desarrollar un PI activo y la resolucin espontnea de desafos sociales imprevistos, potenciando la toma de perspectiva de los dems, la valoracin del contexto social y otros componentes de la cognicin social a travs de ejercicios experienciales. Se inicia la terapia con entrenamiento cognitivo, con setenta y cinco sesiones durante seis meses (tareas de ordenador y trabajo en grupo). Los ejercicios se basan en situaciones reales de la vida del paciente y se organizan por niveles en los que el paciente va ocupando roles de observador a protagonista. En un estudio controlado con pacientes ambulatorios con esquizofrenia, se compararon los efectos de la CET con una terapia de apoyo enriquecida (Psicoeducacin, manejo del estrs y solucin de problemas). Los resultados mostraron superioridad de la CET en variables como neurocognicin, velocidad de procesamiento, estilo cognitivo, cognicin y adaptacin social, mantenindose las mejoras en un seguimiento de dos aos. No se observaron diferencias en la sintomatologa( Eack y cols. 2010) En resumen, las terapias de rehabilitacin cognitiva orientadas a facilitar el recuerdo y las habilidades de solucin de problemas tienen mayor efecto sobre el funcionamiento que los programas que slo se centran en la prctica y la instruccin. No obstante, la eficacia de este tipo de intervenciones an se encuentra en entredicho y es contradictoria. La diferencia en el
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tamao del efecto puede deberse a su heterogeneidad. Diversas sugerencias para su mejora han sido realizadas por Wykes y Spauding( 2011). 5.4. o TRATAMIENTOS MULTIMODALES

La TERAPIA PSICOLGICA INTEGRADA (IPT) (Roders y cols. 1996 y 2007) es el programa ms utilizado y probado en pacientes con esquizofrenia. En su formato original, es un programa de intervencin grupal y de orientacin conductual para la mejora de las habilidades cognitivas y sociales, que incluye cinco mdulos o subprogramas. Los tres primeros (diferenciacin cognitiva, percepcin social y comunicacin verbal) forman parte de la rehabilitacin cognitiva de la intervencin y se dirigen especficamente a los dficits en las funciones cognitivas bsicas (primer bloque). Y los dos ltimos (entrenamiento en habilidades sociales y solucin de problemas interpersonales) conforman el segundo bloque de entrenamiento en competencia social. Los subprogramas estn ordenados jerrquicamente y su aplicacin se puede adaptar a las caractersticas del paciente; los que presentan ms deterioro, sintomatologa negativa e importante dficit cognitivo, seran ms adecuados para el primer bloque. La IPT se implementa en grupos de 5 a 7 pacientes, en sesiones de media hora a una hora, tres veces por semana, y durante un mnimo de tres meses. A medida que avanza la terapia se aumentan las exigencias del individuo, empezando por tareas simples y previsibles y reduciendo la estructuracin de la terapia. En un meta-anlisis con 30 estudios y 1.393 pacientes para evaluar la efectividad de la IPT (Roder y otros,2006), se concluye que la terapia completa tiene un efecto un 25% mayor que la aplicacin de sus pares por separado; el ndice de abandono se situ en torno a un 14,7%, y su efectividad fue superior a otras condiciones control en todas las variables analizadas, superioridad que se mantuvo en seguimientos a los ocho meses. En cuanto a los predictores de resultado, la duracin del trastorno fue la nica variable independiente que tuvo un efecto negativo sobre el resultado global de la intervencin, siendo proporcionalmente menos beneficioso cuanto mayor era la duracin.

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Meta-anlisis Roder y col. ,2011: con 36 estudios en 12 pases en los ltimos treinta aos, 1.601 pacientes con esquizofrenia, se confirma la mejora en todas las variables de resultado, comparativamente con los grupos control, as como mejores resultados cuando se administran todos los programas de la IPT. Se ha comprobado que los beneficiarios de la IPT se pueden beneficiar en mayor medida cuando se complementa con Psicoeducacin dirigida a pacientes y familiares, y su eficacia parece mayor cuando responden al siguiente perfil: pacientes ambulatorios entre 18-40 aos, sin consumo continuado de drogas, que conviva con su familia y sta se implique activamente en el tratamiento, que no hayan estado ingresados un tiempo prolongado y presente un ligero o moderado dficit ejecutivo frontal, Recientemente, se ha aadido a la IPT un nuevo mdulo teraputico para mejorar la generalizacin y transferencia de las habilidades adquiridas en la terapia a la vida cotidiana en comunidad: PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE OCIO, DE VIVIENDA Y LABORALES(WAF), con tres subprogramas de entrenamiento en habilidades sociales y cognitivas, que pretende integrar las intervenciones conductuales con modalidades convencionales de rehabilitacin, aplicables al margen del resto de mdulos de la terapia.

6. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO. o Estas modalidades teraputicas conforman las intervenciones psicosociales indicadas en la esquizofrenia, siendo la TCC para la sintomatologa positiva<TABLA 9> el tratamiento psicolgico de eleccin aconsejado por un mayor nmero de asociaciones cientficas y profesionales. Su aplicacin comenz en los aos ochenta (Tarrier y cols.) para ayudar a sus pacientes a enfrentarse con sus sntomas. Chadwick y Lowe(1990) demostraron que era posible someter a pruebas de realidad las creencias delirantes. Actualmente, la TCC asume que el pensamiento y las emociones guardan una estrecha relacin y se influyen mutuamente, y que la manera en que la persona da sentido a las experiencias anmalas (primarias), como las voces, es el principal factor causal del malestar y depresin, asociados con tales experiencias, es decir, la evaluacin que la persona hace de las mismas ( ej. Amenaza potencial).

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Se parte del supuesto de que las emociones estn claramente implicadas en la ontognesis de la psicosis, y la depresin, ansiedad y ansiedad social figuran entre los predictores ms potentes de recada. De ah que las nuevas terapias deban centrarse en: 1. la disfuncin emocional y/o la conducta anmala en la psicosis, teniendo como objetivos reducir el malestar, la depresin y la conducta problemtica asociada con los delirios persecutorios y las voces en personas de alto riesgo de desarrollar una psicosis 2. trabajar los signos prodrmicos para prevenir la recada 3. reducir la depresin y la ansiedad social comrbidas, y la valoracin del paciente 4. reducir la reactividad al estrs, aumentando adaptabilidad o resilencia a los estresores 5. elevar la autoestima y la confianza social. la

la TCC acompaa a los neurolpticos con un objetivo diferenciado y complementario. El modelo bsico de la TCC detalla la relacin entre los sucesos ambientales, las cogniciones, las respuestas emocionales y las conductas, siendo su ncleo la normalizacin, la comprensin y la verificacin de las creencias o percepciones. La TCC en la psicosis se ha desarrollado en direccin al contenido y significado de los sntomas, ms en profundidad. La fase inicial de la terapia pretende lograr que el paciente acepte alguna forma de tratamiento, seguida del intento por identificar pensamientos y creencias, tanto delirantes como disfuncionales o evaluadoras; revisar las evidencias que fundamentan esas creencias; fomentar la auto-monitorizacin de las cogniciones; relacionar los pensamientos con el afecto y la conducta; identificar los sesgos de pensamiento y cambiar las atribuciones que hace sobre las experiencias alucinatorias( debates verbales socrticos y pruebas de realidad). En la terapia se pone nfasis en la modificacin de los esquemas cognitivos ms centrales y arraigados o en las creencias sobre los sntomas, desarrollando siempre un plan para permanecer clnicamente estables.
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En la actualidad, existe variedad de TCCs aplicadas a las psicosis con manuales publicados, que comparten elementos centrales, estructura y objetivos principales. Los procedimientos de intervencin incluyen: 1. Procurar el compromiso del paciente con la terapia y cuidar la relacin teraputica. Se procede paso a paso, comenzando con preguntas emocionalmente neutras, no amenazantes, evitando tocar temas que incrementen la ansiedad del paciente, clarificando ideas y mostrando genuino inters por sus problemas y necesidades. Se exploran obstculos a la colaboracin y se evalan delirios, alucinaciones y sntomas negativos entre otras cuestiones que preocupan al paciente, y estrategias activas de afrontamiento si las hay, asi como la relacin entre cogniciones, emociones y conductas. <TABLA 10> 2. Normalizar, educar y des-estigmatizar. Entre los primeros pasos deben estar la normalizacin y dar la informacin adecuada, con objetivos como abordar las distorsiones cognitivas y errores que pueden agravar la vergenza y la culpabilidad. Se deben explorar los pensamientos automticos, evitar actitudes catastrficas y hacer atribuciones saludables, reduciendo la autocrtica, con actitudes para solucionar el problema, aceptando el modelo de vulnerabilidad-estrs y consiguiendo que el terapeuta sea visto por el paciente como aliado en contra de sus sntomas. 3. Formular el caso y establecer el plan teraputico. Esencialmente la formulacin del caso es una hiptesis sobre la naturaleza de las dificultades psicolgicas que subyacen a la lista de problemas formulados por el paciente. El objetivo es comprender qu factores han causado dichos problemas y los mantienen (dilogo socrtico). Tras la cognicin de cogniciones y conductas actuales, la identificacin de esquemas( pensamientos nucleares), debe formularse una hiptesis de trabajo y un plan teraputico con la cooperacin del paciente; corregir distorsiones cognitivas y desarrollar respuestas racionales para los pensamientos automticos negativos; trabajar sobre los esquemas; desarrollar estrategias de afrontamiento; reducir el riesgo de suicidio; desarrollar un plan de prevencin de recadas reconociendo sus signos tempranos; mejorar la adherencia al tratamiento y controlar la ansiedad, fobias,etc. 4. Modificar los pensamientos automticos. Es til centrarse en las distorsiones cognitivas ms comunes que subyacen a dichos
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pensamientos(no sirvo para nada, nadie puede confiar en m, nadie me puede querer, soy un fracasado) , para llegar a la explicacin sobre el desarrollo y mantenimiento de algunos sntomas y poder disear el plan teraputico. 5. Implementar estrategias conductuales, como tcnicas exposicin gradual, aprendizaje de respiracin-relajacin, etc. de

6. Modificar esquemas cognitivos, con cuidado de que posibles explicaciones alternativas puedan ser rechazadas. La confrontacin directa con los delirios es contraproducente. Se debe dirigir suavemente a la persona a que cuestiones su creencia, invitndola a comprobarla en la prctica. 7. Abordar problemas de concentracin a trastornos pensamiento. Fijando objetivos, identificando factores aumentan la ansiedad o desorganizan el pensamiento. del que

8. Mejorar la adherencia al tratamiento. Evaluar barreras para el cumplimiento. 9. Tratar el abuso comrbido de drogas. Es bastante frecuente que los pacientes con esquizofrenia hayan ensayado utilizar drogas para aliviar sus sntomas o estados afectivos displacenteros. 10.Construir habilidades para prevenir recadas. Identificar los desencadenantes del empeoramiento de los sntomas, construyendo un listado de signos personales de advertencia temprana (relapse signature), y un plan de deteccin de dichos signos; y desarrollar mtodos para el manejo de los estresores. o La TCC aplicada a la psicosis esquizofrnica comparte muchas caractersticas estructurales con similares abordajes en los trastornos de ansiedad y depresin, con aspectos diferenciadores que aparecen en la <TABLA 11>.

6.1. TRABAJO CON DELIRIOS o En el proceso de evaluacin de las ideas delirantes, es importante examinar con cuidado los detalles histricos que condujeron al primer episodio psictico e intentar descubrir cmo los pensamientos delirantes pueden estar ligados a sucesos desencadenantes. En esta fase de la terapia se debe utilizar la tcnica A(suceso)-B(creencia)C(consecuencia). La TCC pretende demostrar que las creencias no siempre se mantienen con tenacidad y que, cuando la persona las analiza con el
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terapeuta, las cogniciones podran ser susceptibles de comprobacin emprica, del mismo modo que se hace en las neurosis. o Para medir los cambios derivados de la terapia hay que medir algunas de sus dimensiones como fuerza, contexto, preocupacin, verosimilitud, personalizacin, persistencia y grado de preocupacin que genera as como interferencia en el funcionamiento cotidiano. El procedimiento a seguir en la TCC de los delirios requiere dos componentes: debate verbal (que debe comenzar siempre por preguntas perifricas sobre las creencias delirantes)y comprobacin emprica(por el paciente). En la modificacin de las ideas delirantes no se debe exigir explcitamente al paciente que abandone las propias creencias y que adopte las del terapeuta, sino que contemple otras alternativas, o perspectivas diferentes, ponindose en la posicin de otra persona en la que confe, o considere sus creencias desde otro punto de vista. As pues el debate verbal requiere: identificar pensamientos y sentimientos; cuestionar las evidencias o hechos en que se basan; analizar y valorar la coherencia y lgica interna de las mismas; elaborar explicaciones alternativas; examinar y comparar el delirio y el nuevo modelo en funcin de la informacin disponible. El debate verbal, en resumen, requiere la aceptacin de la hiptesis inicial del paciente, sugerir que no todas las personas piensan igual o que podran sacar conclusiones distintas de los mismos datos. El cambio cognitivo es importante para la mejora pero no es condicin sine qua non del tratamiento. Cuando se entra en un crculo vicioso, puede no ser til continuar con la reestructuracin cognitiva, en cuyo caso habra que emplear la estrategia de admitir las diferencias y no insistir. La comprobacin emprica por si sola produce leves e inconsistentes cambios, mientras que la confrontacin verbal inicial, seguida de una comprobacin emprica, mejora sustancialmente los efectos de la terapia. En esta fase de la terapia es importante no romper o poner en peligro el primer requisito de la misma, es decir, la buena relacin y el compromiso del paciente. El objetivo de la comprobacin emprica es confrontar la creencia utilizando experimentos conductuales.

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La comprobacin emprica requiere especificar claramente la inferencia a probar; hacer una prediccin basada en la inferencia y revisar evidencias a favor y en contra; disear un experimento para comprobar la validez de la prediccin; sacar conclusiones de la prueba realizada; y promover la repeticin mental de afirmaciones basadas en el sentido comn( respuestas racionales) en momentos de dificultad, para ayudar al paciente a controlar los niveles de ansiedad cuando lleva a cabo los experimentos conductuales.

6.2. TRABAJO CON ALUCINACIONES. o Las experiencias atenuadas alucinatorias, al igual que convicciones delirantes, estn presentes, al menos, entre un 5-8% de la poblacin normal (van Os y cols., 2009); sin embargo, lo que define la psicosis no es slo la existencia de dichos fenmenos, el carcter inverosmil de los mismos o la conviccin personal sobre la realidad de dichas experiencias, sino la ausencia de determinantes culturales(o de contexto cultural) de dichas experiencias y el grado de malestar que originan. En este sentido, la intervencin psicolgica no pretende eliminar dichas experiencias, sino re-interpretar su significado y origen (origen interno). El problema no radica en alucinar, sino en la relacin que la persona guarda con sus alucinaciones. La terapia debe comenzar con la evaluacin de las experiencias alucinatorias, con el fin de ayudar al paciente a tener una perspectiva ms objetiva del fenmeno y favorecer una explicacin ms racional de las mismas (utilizacin de alguna escala; demostrar al paciente que su intensidad depende de los niveles de estrs, habilidades de afrontamiento y otras influencias; y tener una medida til del progreso de la terapia). El tratamiento conductual de las alucinaciones auditivas presentes en la esquizofrenia incluye: registro diario de voces; utilizacin del MODELO A-B-C; desarrollo de explicaciones racionales; diversas estrategias de afrontamiento: distraccin, focalizacin, abordaje de los esquemas y metacognicin, exposicin gradual y prevencin de respuesta. Se han utilizado procedimientos operantes para controlar las alucinaciones ( parada de pensamiento, mecanismos de distraccin o de supresin verbal como escuchar msica y otros, auto-observacin, terapia aversiva, etc).

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En la actualidad, los procedimientos empleados incluyen tcnicas que promueven la distraccin de las voces o la focalizacin en ellas as como tcnicas para reducir la ansiedad. Tcnicas de distraccin como leer, cantar, aunque son tiles para algunos pacientes, producen efectos transitorios, ya que no se dirigen al problema central del trastorno cognitivo implicado (el error atribucional de sucesos auto-generados a una fuente externa). Las tcnicas de focalizacin (que consisten en procurar que los alucinadores identifiquen las voces como de ellos mismos) producen efectos ms duraderos. Para ello, se pretende reducir la frecuencia de las voces y el malestar asociado mediante la gradual atribucin de las voces a uno mismo. Las fases de la intervencin incluyen: 1. Hacer que el paciente dirija la atencin a la forma y caractersticas fsicas de las voces y que lo someta a discusin en la sesin de terapia. 2. Una vez que el paciente logra sentirse cmodo atendiendo a las caractersticas fsicas de las voces, se le solicita que preste atencin a su contenido, escribindolo o sometindolo a discusin en la sesin de terapia, y entre sesiones como tarea para casa. El contenido de las voces refleja sus preocupaciones y ansiedades. 3. En las sesiones de terapia se abordan, por ltimo, las metacogniciones, es decir, las creencias que el paciente tiene sobre el origen y la naturaleza de las alucinaciones (registros de sucesos antecedentes, las voces mismas, pensamientos y sentimientos que les siguen, tanto en sesiones como en tareas para casa). Ello conduce a la formulacin de un significado y funcin de las voces que es compartido por el terapeuta y el paciente, y que sirve de base para la intervencin en posteriores sesiones. Dicha formulacin implica, normalmente, que las voces son autogeneradas en un contexto que supone reconocerse a uno mismo afectado por un trastorno mental. El objetivo es que el paciente desarrolle una actitud hacia s mismo y ante las alucinaciones y promover la aceptacin y una adaptacin saludable.

La utilizacin del modelo A-B-C requiere abordar las siguientes cuestiones: sucesos desencadenantes de las voces; importantes cambios en la vida de la persona que guarden relacin con stas.

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Las estrategias constructivas para el tratamiento de las alucinaciones son: permitir las voces durante algn tiempo, dialogar con las voces, fijar lmites en la atencin de las mismas, escribir qu es lo que dicen, no aislarse, etc. Se han desarrollado TCCs grupales para el tratamiento de las voces. LA TERAPIA PARA LAS ALUCINACIONES AUDITIVAS de Perron y Munson(2006), 10 sesiones que incluye dos componentes: Discusin/debate de apoyo y Entrenamiento en Habilidades. Es importante que el terapeuta revise brevemente la informacin o las habilidades presentadas en la ltima sesin, incluyendo el trabajo para casa y los registros de monitorizacin.

Estructura de la terapia: se recomienda un formato de grupo cerrado; con un nmero de participantes de 6 a 8 pacientes, o menos; duracin por sesin entre una hora y media y dos horas, con algn breve descanso y, por ltimo, ambiente fsico cmodo y atractivo, sin elementos distractores. El desarrollo y contenido de cada una de las sesiones es el siguiente: Sesin 1: Introduccin. Etiologa de las voces. Enfoque biolgico y cognitivo. Tormenta de ideas y solucin de problemas. Sesin 2: Auto-observacin. Caractersticas y contexto de las voces. Hojas de registro con gravedad de las voces, momento en que se escuchan, actividad o sucesos precedentes, estrategia de afrontamiento utilizada y eficacia de la misma (rellenar el registro todos los das a la misma hora y llevarlo a cada sesin para el debate). Sesin 3: Disminucin del estrs. respiracin. Por ejemplo control de la

Sesin 4: Musitar y cantar. Puede funcionar al interrumpir los procesos internos de pensamiento. Debate. Sesin 5: Denominacin de objetos. Para facilitar dirigir la atencin hacia estmulos externos y llevar a cabo conductas inhibitorias de las voces. Sesin 6: Lectura en voz alta para inhibir las voces. Sesin 7: Auto-afirmaciones, mentalmente o en voz baja, contestando a las voces y dialogando con ellas. Sesin 8: Escuchar msica (auriculares a volumen medio).
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Sesin 9. Actividad fsica moderada como apoyo al tratamiento, que puede combinarse con otras estrategias (musitar y cantar, denominar objetos o auto-afirmaciones). Sesin 10: Plan de afrontamiento, con revisin por parte del terapeuta de los servicios o apoyos que puede ofrecer para mantener los logros aprendidos, guiando a los participantes hacia el desarrollo individualizado de los planes de afrontamiento y recordando las estrategias ms efectivas. Finaliza con la evaluacin de los resultados. o La TERAPIA GURPAL PARA ALUCINACIONES AUDITIVAS de Chadwick y otros (2000) aborda las creencias sobre las voces, al considerar que juegan un papel mediador sobre cmo se siente la persona y cmo les hace frente. Cuatro tipos de creencias son especialmente importantes: identidad, intencin, omnipotencia y control. El objetivo de la terapia es debilitar las creencias sobre la omnipotencia de las voces e incrementar la sensacin de control. El proceso teraputico comienza con la valoracin en 2-4 sesiones previas del comienzo, forma, contenido y desencadenantes de las voces; impacto emocional y conductual de las voces y creencias sobre ellas. Se les dice a los pacientes que compartan sus experiencias alucinatorias, no se trata de librarles de las voces. Entre otras pruebas se utiliza la escala auto-aplicada de 5 tems de Hustig y Hafner(1990). La intervencin teraputica se hace en grupo cerrado en 8 sesiones semanales de una hora: SESIN 1: Exploracin de sentimientos que le llevaron al grupo y su impacto en las voces; fijar reglas de funcionamiento para reducir la ansiedad. SESIN 2: comienzo de las voces, opinin e impacto sobre sus vidas. SESIN 3: Contenido, malestar y afrontamiento de las voces. SESINES 4-6: Dilogo socrtico para debilitar la omnipotencia y el control. Creencias sometidas a comprobacin emprica. SESIONES 7-8: Exploracin de creencias sobre el significado personal, introduciendo la idea de que las voces podran originarse en la propia mente. Ventajas y desventajas de las voces como generadas internamente o como provenientes de alguna otra persona.

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Despus de cada sesin se elabora un resumen escrito con los puntos principales del debate, que es distribuido al comienzo de la sesin siguiente. 6.3. EFICACIA DE LA TCC PARA LA SINTOMATOLOGA POSITIVA o Diversos estudios sobre la eficacia de la TCC en los sntomas psicticos han demostrado que esta modalidad teraputica es superior a otros tratamientos psicolgicos, a la medicacin antipsictica y al tratamiento psiquitrico habitual (Dixon y cols. , 2010 y otros). El meta-anlisis de Wykes y cols. Sobre 34 estudios aleatorizados y controlados que incluyeron a 1.964 pacientes, pone especial nfasis en el impacto de los distintos modelos clnicos de terapia utilizados, en el rigor metodolgico empleado en dichos estudios y en el tamao de sus efectos. Se encontr un impacto positivo en la sintomatologa positiva, en la negativa, en el funcionamiento general, en el nimo y en la ansiedad social( tamao del efecto entre 0,35 y 0,44) y este efecto se ha mostrado de manera similar en las distintas fases de la esquizofrenia, en los distintos formatos teraputicos empleados y en las distintas modalidades de aplicacin. o Los efectos han demostrado permanecer por lo menos a medio plazo; la reduccin del riesgo de re-hospitalizacin e incluso la mayor capacidad de recuperacin de episodios psicticos agudos han sido los efectos ms destacados. El meta-anlisis de Zimmerman y cols. Concluy que la TCC es efectiva, que sus efectos son robustos con el paso del tiempo, y que las tasas de abandono de la terapia son bajas.

7. PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO: DESARROLLOS FUTUROS EN EL ABORDAJE TERAPUTICO. 7.1. LAS INTERVENCIONES PREVENTIVAS CON PERSONAS DE ALTO RIESGO DE PSICOSIS. o En principal propsito de estos estudios ha sido analizar el poder predictivo de los tres perfiles clnicos o categoras de alto riesgo, diseados por el grupo de Melbourne, as como comprobar si la aplicacin de diferentes formatos teraputicos en personas que presentan un elevado riesgo clnico de desarrollar psicosis consigue demorar o impedir el surgimiento del trastorno.
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Se han llevado a cabo estudios experimentales (aleatorizados, doble ciego, prospectivos) que han comparado la eficacia de tratamientos farmacolgicos, tratamientos combinados y tratamientos psicolgicos. Los resultados han demostrado: 1. Que los tratamientos farmacolgicos o psicolgicos son superiores al placebo o a la simple supervisin, a la hora de conseguir demorar la transicin a la psicosis. 2. Que las intervenciones combinadas( psicolgicas farmacolgicas) son las que mejores resultados ofrecen y

3. Que los servicios orientados a la deteccin e intervencin temprana presentan mejores resultados que los centro de salud mental tradicionales. Se observ que estos resultados son particularmente importantes durante el primer ao de intervencin activa y que, si se interrumpe durante el primer ao de tratamiento en los seguimientos a los tres aos, las diferencias intergrupos desaparecen. 7.2. NUEVAS PROPUESTAS DE INTERVENCIN EN PSICOSIS. o Adems del tratamiento de los sntomas, los tratamientos basados en datos conceden cada vez mayor importancia el proceso de recuperacin, y ponen nfasis en el funcionamiento social del paciente y en la capacidad para realizar actividades gratificantes. Adems, ante los sentimientos de desesperanza que manifiestan frecuentemente personas con esquizofrenia, es importante contemplar en el tratamiento la instauracin de un sentimiento de autocontrol y de la capacidad para organizar la propia vida. El desarrollo de creencias positivas sobre uno mismo y sobre los dems es una forma de intervencin clnica de orientacin cognitiva, dirigida a reducir los sntomas psicticos positivos y ms centrados en las cogniciones negativas y auto-derrotantes (yo dira, autoderrotistas). Nuevas intervenciones psicolgicas dirigidas a la recuperacin de los primeros episodios de psicosis, en la ltima dcada: Terapia de Orientacin Cognitiva para el Primer Episodio de Psicosis(COPE); Terapia Cognitiva Interpersonal para la Recuperacin y Prevencin de Recadas; Intervencin para la Recuperacin Cognitiva(CRI); TCC para
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la Recuperacin Social de la Psicosis(SRCBT); Programa de Intervencin para la Recuperacin Gradual de la Psicosis Temprana( GRIP); TCC para la Prevencin de Recada(RPT). o Estas modalidades de intervencin se dirigen a completar la recuperacin sintomtica de un primer episodio de psicosis, incluyendo la recuperacin emocional y el desarrollo de habilidades personales de aceptacin, comprensin, auto-reflexin y conciencia introspectiva. Tambin se pretende agilizar la superacin de los aspectos estigmatizadores y traumticos, habitualmente presentes entre el 35-50% de los casos; y a poner a la persona en situacin de retomar sus distintos roles personales y sociales en el menor plazo de tiempo posible y con las mejores expectativas de logro alcanzables para continuar su desarrollo social y profesional.

7.3. TRATAMIENTOS ESPECFICOS ADAPTADOS A CADA FASE. o Se recomienda que las intervenciones psicolgicas en las psicosis, y particularmente en la esquizofrenia, deban acomodarse a cada fase o estadio de evolucin del trastorno, de acuerdo con los siguientes principios (Tandon y cols. 2010): a) Las intervenciones teraputicas deberan acomodarse tanto a los factores de riesgo diferenciales como a los indicadores clnicos, con factores etiolgicos que interactan o tienen un efecto aditivo en el desarrollo del trastorno b) Seran ms efectivas si se administrasen cuanto antes en los periodos crticos del curso clnico c) Deberan considerar el importante papel que juega la neuroplasticidad en la patognesis de la esquizofrenia, y la necesidad de revertir dicha plasticidad alterada mediante las terapias neurobiolgicas y psicolgicas. o En las fases iniciales de la psicosis, el objetivo de tratamiento debera ser la pronta identificacin del trastorno y una rpida aplicacin de un tratamiento efectivo, con el fin de abortar su progresin y limitar el deterioro del funcionamiento social. En las fases posteriores del trastorno, los objetivos de la terapia deben orientarse hacia la reduccin de los sntomas y la posible reversin de la patologa cerebral ( Kumari y cols.2010). En todos los casos, el principal objetivo debera ser la mxima restauracin posible de las funciones afectadas.

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