Vol. 75 Núm. 4 2010

Contenido

446 Editorial. Algoritmos de la Fundación de Roma para Diagnóstico de Síntomas Gastrointestinales Comunes en Español Max Schmulson Editor Invitado 449 Introducción: Un enfoque algorítmico al diagnóstico de los trastornos funcionales gastrointestinales John E. Kellow, Douglas A. Drossman 453 Trastornos esofágicos Peter J. Kahrilas, André J.P.M. Smout 463 Trastornos gastroduodenales Jan Tack, Nicholas J. Talley 472 Trastornos de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi Enrico S. Corazziari, Peter B. Cotton 480 Síndrome del dolor abdominal funcional: dolor abdominal constante o que recurre con frecuencia Ami D. Sperber, Douglas A. Drossman 484 Trastornos Intestinales Robin C. Spiller, W. Grant Thompson 497 Trastornos anorrectales Adil E. Bharucha, Arnold M. Wald 508 Apéndice A: Cuestionario de alerta psicosocial para los trastornos funcionales digestivos. 511 Apéndice B: Criterios diagnósticos de Roma III para los trastornos funcionales gastrointestinales.

Un laberinto en un jardín con dos personas que viajan al principio del laberinto con la presentación de los síntomas (parte superior) para el diagnóstico clínico (abajo) con el uso de los criterios de la Fundación de Roma III (rotonda del centro). Concepto de Doug Drossman, John Kellow y Jerry Schoendorf; ilustración desarrollada por Jerry Schoendorf. ©The Rome Foundation

Agradecimientos

Los revisores para la versión original en inglés fueron seleccionados por la Fundación de Roma. Esto fue realizado adicionalmente con el proceso habitual de revisión editorial por pares. Revisor principal Henry P. Parkman, MD Philadelphia, Pennsylvania, USA Revisores Qasim Aziz, PhD, FRCP London, UK John Baillie, MB, ChB, FRCP, FACG Winston-Salem, North California, USA Guido Basilisco, MD Milan, Italy Lin Chang, MD Los Angeles, California USA William D. Chey, MD,FACG, FACP Ann Arbor, Michigan, USA Spencer D. Dorn, MD, MPH Chapel Hill, North California, USA Dan Dumitrascu, MD Cluj, Romania Jean Paul Galmiche, MD Nantes, France Fortune I. Habib, MD Rome, Italy Lesley A. Houghton, PhD Manchester, UK George L. Longstreth, MD San Diego, California, USA Juan-R. Malagelada, MD, PhD Barcelona, Spain Fermín Mearin, MD, PhD Barcelona, Spain Paul Moayyedi, BSc (Bristol), MB ChB (Bristol), PhD ( Leeds), MRCP, FRCP Hamilton, Ontario, Canada Bruce D Nalidoff, PhD Los Angeles, California, USA Kevin W. Olden, MD Mobile, Alabama, USA Pankaj Jay Pasricha, MD Stanford, California, USA Vincenzo Stanghellini, MD Bologna, Italy William E. Whitehead, PhD Chapel Hill, North California, USA Bry Wyman, MD Madison, Wisconsin, USA La Fundación de Roma agradece ampliamente a Cathy L. Liu, Los Angeles California, USA, por su calificada asesoría en el trabajo de arte creativo Revisores de la versión en Español Dr. Max Schmulson Wasserman México D.F, México Dr. Ramón Carmona Sánchez San Luis Potosí, México Dr. Heriberto Medina Franco México D.F, México Dr. José María Remes Troche Veracruz, México
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Núm. 4, 2010

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1 más comunes en síndrome de intestino irritable (SII) en comparación con enfermedades orgánicas. además de un grupo en Carolina del Norte. Guatemala y España. mediante la traducción a diferentes lenguas de las publicaciones de la Fundación. con objeto de apoyar la actualización de los profesionales de la salud cuyo idioma materno no es el inglés. Revista de Gastroenterología de México A partir de los criterios de Manning. es sobre su limitada utilidad para la formulación de criterios para la inclusión de pacientes en estudios clínicos y con poca aplicabilidad en la práctica clínica. los cuales se extendieron ulteriormente a todos los Trastornos Funcionales Gastrointestinales. Recientemente se ha creado el Comité de Relaciones Internacionales de la Fundación de Roma. de forma que se puedan estandarizar el diagnóstico de los pacientes y poder comparar los resultados de los diferentes ensayos. Col.see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología. están en progreso varios esfuerzos apoyados por la Fundación de Roma para traducirlos a otros idiomas. Este es el caso de la actual traducción al español del Cuestionario Diagnóstico de Roma III para Adultos. Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) Jefe del Comité de Relaciones Internacionales (Internacional Liaison Committee.mx 0375-0906/$ . se desarrollaron los Criterios de Roma para SII. Doctores C. además de apoyar programas educativos a nivel global. Editor Asociado. los utilizan en sus estudios clínicos como criterios de inclusión. y los posteriores criterios de Kruis2 que resaltaron la cronicidad de los síntomas y la necesidad de descartar los criterios de alarma. México D.F.6 y los profesionales de la salud que tenemos a nuestro cargo el manejo de Correspondencia: Dr. Hospital General de México.3 los cuales han constituido en el estándar de oro para el diagnóstico de los pacientes con TFGI en todo el mundo y como referente para poder comparar estudios epidemiológicos. Vol.P.Algoritmos de la Fundación de Roma para Diagnóstico de Síntomas Gastrointestinales Comunes en Español ■ Editorial Algoritmos de la Fundación de Roma para Diagnóstico de Síntomas Gastrointestinales Comunes en Español Rome Foundation Diagnostic Algorithms for Common Gastrointestinal Symptoms in Spanish Dr. Los TFGI son el primer motivo de consulta al gastroenterólogo y uno de los primeros al médico general. Páncreas y Motilidad (HIPAM) Departamento de Medicina Experimental. Estos criterios han evolucionado a los más actuales criterios de Roma III. Max Schmulson W. ILC) de la Fundación de Roma. llevado a cabo en un consorcio que involucra investigadores de México. Si bien estos criterios se publicaron originalmente en inglés. Una de las críticas más comunes a los criterios de Roma. Chile. Correo electrónico: maxjulio@prodigy.06726. 75. 2010 . Teléfono: 52 55 5623 2673 Fax: 52 55 5623 2669. Dr. Publicado por Elsevier México. sino también para conocer la epidemiología de los TFGI en Latinoamérica y España. Núm. 446 Rev Gastroenterol Mex. 4.5 Este proceso está financiado por un fondo de investigación otorgado por la Fundación de Roma y tiene como propósito no sólo la traducción del cuestionario en mención. Todos los derechos reservados.net. Balmis N°148. México. Facultad de Medicina.4 Aún los más escépticos sobre la existencia de los TFGI. Nicaragua. Max Schmulson Editor Invitado Profesor Titular de Medicina Laboratorio de Hígado.

se propuso la traducción de los algoritmos a diferentes idiomas para aplicarlos de manera global. Reconocimientos y otras declaraciones: Traducción al Español La traducción al español de los Algoritmos de Diagnóstico para Síntomas Gastrointestinales Comunes. Gracias a los trabajos del ILC y del Comité de Traducciones de la Fundación de Roma. Max Schmulson**. Revisión Editorial y Adaptación La revisión editorial de la traducción y adaptación a la región. 2010 447 . Subsecuentemente.11 pero en México12 es obligado descartar esprue tropical. la primera traducción que se realizó de estos instrumentos es en español. Dr. Los algoritmos fueron publicados originalmente en inglés en el American Journal of Gastroenterology. Dr. es la enfermedad celíaca (trastornos intestinales en Español). lo que constituye una primicia y privilegio para la Revista de Gastroenterología de México como medio para publicarlos en Latinoamérica y España. con relación al presente editorial. utilizando los Criterios de Roma III y las investigaciones paraclínicas. Vol. uno de los diagnósticos diferenciales ante la presencia de diarrea indolora (diarrea funcional) y/o de dolor o malestar abdominal asociados con alteraciones del hábito intestinal (síndrome de intestino irritable con Diarrea. Heriberto Medina* y Dr.Dr. la aplicación de los algoritmos pasará por un periodo trans-cultural dinámico que merecerá la orientación de los comités de expertos locales. eficiente y costoefectiva de estudiar los síntomas por los cuales lo pacientes frecuentemente consultan al gastroenterólogo y al médico general. 4. Declaración de conflictos: Ninguno. Núm. según los diagnósticos diferenciales prevalentes en las diferentes poblaciones. 75. José María Remes-Troche** *Editores Titulares Rev Gastroenterol Mex. del examen físico y de la presencia o no de signos de alarma y van llevando de la mano al clínico en el estudio del paciente de una forma estructurada y sistemática.13. se requieren adaptaciones para poder utilizar los algoritmos en las diferentes regiones del mundo y para ello se deben ajustar las investigaciones paraclínicas recomendadas. Es por ello. los Algoritmos de Diagnóstico para Síntomas Gastrointestinales Comunes. como ha sido el caso en la traducción al español de los algoritmos.7 Los algoritmos parten de la base de los síntomas gastrointestinales manifestados por los pacientes. SII-D) en los algoritmos originales. utilizamos los criterios de Roma de manera rutinaria en nuestra práctica cotidiana. Por otra parte. que la Fundación de Roma ha creado una nueva herramienta.8 Con el fin de conseguir mejoría en la vida y la salud de los pacientes con TFGI. ha sido posible gracias a un gran e irrestricto apoyo de Laboratorios Nycomed de México. ha sido realizada por el Dr. en poblaciones cuya frecuencia general de EC es mayor de 1%10 lo cual puede ser el caso de países como Argentina. seguidos del algoritmo general. para finalmente lograr la confirmación o no del TFGI en cuestión. Los capítulos inician con ejemplos de casos clínicos que ejemplifican estos motivos de consulta de la práctica diaria.14 Seguramente. Ramón Carmona*. cada paso del algoritmo es explicado basado en evidencias. como ayuda a los profesionales de la salud que tienen a su cargo el manejo de estos problemas y para beneficio de los pacientes que sufren de TFGI. publicados ahora en la Revista de Gastroenterología de México. Como ejemplo. para cubrir la necesidad de tener una ayuda práctica. Max Schmulson estos pacientes. como una causa muy frecuente de malabsorción intestinal.9 Si bien sería costo-efectivo hacer investigaciones para descartar este problema. con las recomendaciones de investigación de laboratorio y gabinete que son necesarias para descartar la presencia de los trastornos orgánicos que constituyen el diagnóstico diferencial de los TFGI correspondientes.

Escrutinio de enfermedades del aparato digestivo. Medigraphic Editores.105:775-85. Gastroenterology 2004.105:736-801. México. 75. Gastroenterology 2006. Gastroenterol Mex 2008.29:339–43. Weinzierl M.A. Bowel Disorders.73(Supl 2):79. Gralnek IM. Grant Thompson W. Systematic review: the influence of geography and ethnicity in irritable bowel syndrome. Schmulson M. Bai J.21:663-76.217-22. Morris AF. 13. 3. Russo MW.105:736-801. Thompson WG. Schüssler P. A national survey of practice patterns of gastroenterologists with comparison to the past two decades.52:109-11. 448 Rev Gastroenterol Mex. Holl J. The road to Rome. 7. ©The Rome Foundation. Drossman DA. S. México Fundación Mexicana para la Salud. Thompson WG. Heaton KW. 2010 .V.Algoritmos de la Fundación de Roma para Diagnóstico de Síntomas Gastrointestinales Comunes en Español **Editores Asociados Revista de Gastroenterología de México. 12. Robles-Díaz G. En: Pasquetti Ceccatelli A. Derechos Algoritmos de Diagnóstico para Síntomas Gastrointestinales Comunes de la Fundación de Roma. Intersistemas. A diagnostic score for the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1984. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. 15. 1999:pp. Kang JY. Aliment Pharmacol Ther 2005. Preface. Am J Gastroenterol 2010. Schmulson M.87:1-7. Paulus W. J Clin Gastroenterol 1999. Núm. Entidades nosológicas y abordaje diagnóstico. Rev. 11. et al. Capítulo 31:pp. en Español. 5. Drossman DA. Traducción y validación multinacional del cuestionario diagnóstico para adultos de Roma III en español. En: Uscanga L. Morgan D.87:1-7. 8. 2. Vol. 10. Gastroenterol 2010. DeRosa VP. La traducción al Español y la publicación en la Revista de Gastroenterología de México.21-38. 2009. Spiegel BMR. 6. Thieme C. Testing for celiac sprue in irritable bowel syndrome with predominant diarrhea: A cost-effectiveness analysis. Malabsorción intestinal. Esprue tropical: ¿una enfermedad inexistente o inadvertida? Rev Invest Clin 2000. Cortes L. J. Publicación Original La publicación original de estos algoritmos fue realizada en el American Journal of Gastroenterology 2010. Am. 9. Br Med J 1978. BernalReyes R. Gaynes BN. Drossman DA. de C. Am J Gastroenterol 2010.105:740-1. Kellow JE. ¿Se debe buscar enfermedad celiaca en pacientes con síndrome de intestino irritable? Posición en contra. Argentina.126:1721-32. 4. Ramírez-Luna MA. La nutriología clínica en enfermedades gastrointestinales. et al. Comunicación personal. Spiller RC. Its value in the exclusion of organic disease. La Fundación de Roma es Autor y posee todos los derechos sobre los Algoritmos de Diagnóstico para Síntomas Gastrointestinales Comunes en Español. Score for the irritable bowel syndrome. Manning AP. Its value in the exclusion of organic disease. 4. Gastroenterology 1984. Kruis W. SA de CV. Referencias 1.2:653-4.130:1552-6. ha sido posible bajo licencia otorgada por The Rome Foundation a Elsevier Masson-Doyma. Robles-Díaz G. 14. Eds. Mery CM.

Núm. 75.see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología.5 La aplicación clínica de la clasificación de Roma III. parece improbable que un solo marcador biológico -tales como la histología de la mucosa.John E.1 Douglas A. por lo tanto. Drossman. y como tal. el diagnóstico se basa en la presencia de síntomas aunados a pruebas fisiológicas entre otras. cuando estas sean relevantes y se encuentren disponibles. Por lo tanto. Kellow. Todos los derechos reservados. los criterios basados en la sintomatología. sin embargo -en especial los procesos requeridos para el diagnóstico del TFGI individuales que se observan en el consultorio. et.ha sido tema de menor discusión que su aplicación en la investigación. ■ Diagnóstico de los trastornos funcionales gastrointestinales en la práctica clínica Los trastornos crónicos del tracto digestivo por lo general muestran una carencia de signos clínicos y. el diagnóstico de estos trastornos depende de la presencia de los síntomas característicos. Fundación de Roma 2 Editor Asociado y Presidente. ya sea de gastroenterólogos o médicos generales por igual. en otras palabras. La clasificación de Roma III es la única basada en la sintomatología de los TFGI. Kellow. eficiente y costo-efectivo para diagnosticar los síntomas gastrointestinales frecuentes que llevan a los pacientes a buscar ayuda médica.1 Los TFGI más conocidos son el síndrome de intestino irritable (SII) y la dispepsia funcional. en especial para los trastornos distintos al Rev Gastroenterol Mex. comprenden 40% de los diagnósticos gastrointestinales. en esta edición de la Revista de Gastroenterología de México. el sistema nervioso entérico y sus conexiones neuronales extrínsecas. estandarizada y reconocida internacionalmente que abarca todas las regiones del tracto digestivo.2 1 Editor y Secretario. . que surgen de una mezcla de hechos que afectan a la mucosa intestinal y a la microflora.2 Estos trastornos pueden entenderse mejor desde una perspectiva biopsicosocial. 449 . Estos trastornos no solo carecen de signos clínicos confiables. así como por las señales dentro del cerebro y la medula espinal. Vol. en la práctica clínica la utilización de los criterios aparenta ser limitada. Fundación de Roma Estamos encantados de presentar la nueva herramienta clínica de la Fundación de Roma: Los Algoritmos para Diagnóstico de Síntomas Gastrointestinales Comunes en Español. Este proyecto evolucionó a partir de la necesidad creciente de contar con un apoyo práctico. la permeabilidad intestinal y la sangre. 2010 0375-0906/$ . Los trastornos funcionales gastrointestinales (TFGI) son crónicos y comunes en la práctica clínica. sino que tampoco muestran cambios estructurales ni anormalidades bioquímicas. heces fecales o marcadores genéticos-3 pudieran explicar los síntomas y surgir como herramienta diagnóstica para estos trastornos. Publicado por Elsevier México. la reactividad cardiovascular. aunque muchos gastroenterólogos tienen conocimiento de los criterios diagnósticos de Roma. ya que afectan todos los segmentos del tracto digestivo. 4. al. Los TFGI son determinados por diferentes factores. Por todo lo anterior.4 Los criterios diagnósticos de estos TFGI han sido refinados y simplificados en comparación con las iteraciones anteriores y continúan siendo cada vez más utilizadas en las publicaciones de investigación. ■ Introducción Un enfoque algorítmico al diagnóstico de los trastornos funcionales gastrointestinales John E. son necesarios para el diagnóstico de los TFGI.

En otras palabras. es probable que muchos clínicos sigan evitando hacer un diagnóstico formal de un TFGI especifico. puede hacer que el proceso sea más eficiente. el diagnóstico de pirosis funcional puede llevar a un estudio clínico con un analgésico visceral. el diagnóstico debe incluir un enfoque algorítmico guiado para poder llevar de la sintomatología al diagnóstico. el diagnóstico del SII mixto puede apuntar hacia el uso racional tanto de laxantes como de agentes antidiarreicos y el diagnóstico de trastorno funcional de la defecación puede apuntar hacia la prueba de una terapia de biorretroalimentación anorrectal. antes de comenzar su tratamiento.8 ha resaltado el vacío que existe actualmente en la comunicación entre el gastroenterólogo y su paciente en función de los TFGI. cuándo debe considerarse la relación entre la úlcera péptica y la dispepsia funcional o cómo se puede diferenciar entre la enfermedad inflamatoria intestinal y el SII. sin embargo el concepto ha recibido poca atención en la discusión de los TFGI. reduciendo el uso de procedimientos diagnósticos innecesarios y los costos relacionados con estos.6.10 ■ Proyecto sobre los algoritmos diagnósticos de la Fundación de Roma El presente proyecto se ideó con el fin de abordar la desconexión entre el uso de los criterios de Roma en la investigación y su uso en la práctica clínica. Otro aspecto importante de un diagnóstico específico se basa en el núcleo de una relación constructiva entre el médico y el paciente. los investigadores recomiendan que los clínicos se aseguren de que los pacientes se ‘adueñen’ de sus diagnósticos. es probable que un gran número de médicos se niegue a establecer el diagnóstico y simplemente enumeren los síntomas predominantes. el diagnóstico de trastorno funcional de la vesícula biliar puede indicar la necesidad de colecistectomía. Por ejemplo. ante la ausencia de biomarcadores confiables. Los criterios también permiten que el diagnóstico específico sea comunicado al paciente y al hacerlo. tanto ‘orgánicos’ como de la motilidad. en especial su relación con otros trastornos que presentan síntomas similares. Los regímenes de tratamiento más específicos no son los únicos beneficios potenciales de un diagnóstico más preciso. ■ ¿Por qué el gastroenterólogo debe diagnosticar TFGI específicos? En la mayoría de las áreas de la medicina clínica. Los criterios de Roma han sido criticados por ser demasiado detallados y demasiado largos para ser empleados en la práctica clínica. Debido a que en el seguimiento. el diagnóstico de linfoma (un trastorno crónico). ya sea categorizando al trastorno como ‘funcional’. Núm. le dé al gastroenterólogo la oportunidad de informar al paciente sobre el estado actual de la fisiopatología de su trastorno particular. aún los que están basados en síntomas. Este contexto es crucial para la aceptación y reconocimiento de los TFGI por parte de los gastroenterólogos.7 Ciertamente. Un estudio reciente. Con el reconocimiento más explícito de los síntomas del paciente y su posible origen. 4. Así por ejemplo. lo que incrementa el resultado clínico. nuestro objetivo en la construcción de esta serie de algoritmos es despertar el conocimiento clínico sobre los TFGI al hacer que los elementos esenciales de la clasificación de Roma sean más accesibles para la práctica clínica. lo que es importante para el gastroenterólogo es el contexto clínico de cada uno de ellos. En la atención primaria. también destacó la importancia de precisar un diagnóstico preciso y de mejorar la calidad de comunicación entre el médico y el paciente. Con respecto al diagnóstico de los TFGI. 75. existen beneficios tanto para el paciente como para el médico cuando se llega a un diagnóstico especifico. Otro informe reciente9 que evaluó los aspectos sobre el manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. el diagnóstico de los TFGI no es una excepción.Un enfoque algorítmico al diagnóstico de los trastornos funcionales gastrointestinales SII. debe preceder al tratamiento. 2010 . una menor severidad de los síntomas y disminución en la búsqueda de atención médica. ya sea un trastorno o un síndrome. Un ejemplo obvio. El uso de los criterios de Roma en la clínica. Vol. o diagnosticando una gran variedad de trastornos o síntomas como ‘intestino irritable’. factores que influyen en la satisfacción del paciente. queremos ‘traducir’ los criterios sobre los 450 Rev Gastroenterol Mex. la mayoría de los pacientes en éste informe no reconocieron su diagnóstico de TFGI. se mejora la relación médico-paciente. Su diagnóstico no debe ser únicamente por exclusión.

ii) proporcionar a los TFGI un lugar en el contexto clínico junto con los otros trastornos intestinales regionales que necesitan considerarse en el proceso diagnóstico y. De acuerdo con esto. que abarcan los seis dominios regionales de los TFGI basados en los criterios y los trastornos más comunes e importantes dentro de cada dominio. iii) demostrar como los TFGI. Los directores del proyecto (John Kellow y Henry Parkman) y el consejo de la Fundación de Roma. Las metas específicas son utilizar los algoritmos diagnósticos estandarizados. culminando con diagnósticos específicos. diarrea funcional y estreñimiento funcional. ii) Información detallada sobre el trastorno o los trastornos funcionales gastrointestinales relevantes de Roma III e información sobre otros trastornos gastrointestinales que se diagnostican con base en el algoritmo. Por lo tanto. V) Los trastornos funcionales intestinales: SII. al. et. en la que se presentaron los algoritmos a todos los miembros del comité para su revisión y modificación. Ciertamente. Posteriormente.John E. con árboles de decisión de ‘sí-no’ y así como el uso de investigaciones diagnósticas cuando estas eran necesarias. Al utilizar los criterios de los síntomas y las características apropiadas de alarma o ‘banderas rojas’. han mostrado evidencias que apoyan la existencia de síndromes discretos. y iii) la historia clínica de un caso que provee información real que se ve ligado al algoritmo para poder mostrar su aplicación propia. esperamos utilizar la información recabada para ayudar a 451 Rev Gastroenterol Mex. para ilustrar el espectro completo de los TFGI y al lograrlo: i) asistir al clínico en el reconocimiento apropiado de estos trastornos. prácticos y basados en la evidencia. 2010 . los comités desarrollaron los algoritmos diagnósticos clínicamente significativos. los factores de análisis y otros métodos. el trabajo comienza con el consenso y posteriormente con la validación. en especial. en muchas ocasiones. cada comité seleccionó a varios revisores externos y a expertos de contenido. Estos grupos regionales y trastornos son: l) Los trastornos funcionales esofágicospirosis funcional. 75. IV) Síndrome de dolor abdominal funcional. Kellow. Con ellos se formaron los seis comités que abordaron los cinco dominios regionales y el dolor abdominal crónico. para criticar los algoritmos. así como sucede con todas las nuevas herramientas clínicas. Aunque la validez de los criterios basados en síntomas de Roma necesitan de mayor confirmación. dolor torácico funcional de presumible origen esofágico. los médicos residentes y los médicos generales. resultando en una serie de algoritmos y de información para apoyo. la información también incluye aquella respecto a otros trastornos importantes. así como con otros criterios. Núm. reconocemos que habrá lugar para mejorarlos. II) Los trastornos funcionales gastroduodenales-dispepsia funcional y sus subgrupos y la nausea funcional y trastornos de vómito. Este trabajo se estableció por la vía del correo electrónico durante más de un año y concluyó en una junta de consenso de un día y medio. quienes trabajan en el área de gastroenterología funcional y trastornos de la motilidad. TFGI para su aplicación clínica por los gastroenterólogos. quisiéramos recibir retroalimentación y críticas. Se discuten quince presentaciones de sintomatología típica. Las características adicionales son: i) anotaciones referenciadas extensas que apoyan la lógica del árbol de decisión. pueden ser identificados y diagnosticados con base en una sintomatología positiva. Así como con los criterios basados en la sintomatología. utilizando los métodos estándares. incontinencia fecal funcional y dolor funcional anorrectal. y VI) Los trastornos funcionales anorrectales: Trastornos funcionales de la defecación. los estudios epidemiológicos utilizando el análisis factorial. La retroalimentación fue entonces incorporada a las revisiones del material. Vol. disfagia funcional y globus. III) Los trastornos funcionales de la vesícula biliar y del esfínter de Oddi. Al terminar este proceso.trastorno funcional de la vesícula biliar y trastorno funcional del esfínter de Oddi. el SII. identificaron a 12 gastroenterólogos internacionalmente reconocidos. 4. junto con el uso justificado de la investigación. los algoritmos proveen caminos diagnósticos para los TFGI específicos. los algoritmos cubren una gran variedad de diagnósticos diferenciales en la gastroenterología del tubo digestivo y en caso de estar indicado.

In: Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. Introduction: The Rome Foundation and Rome III. Núm. Do we know what patients want? The doctor-patient communication gap in functional gastrointestinal disorders. Gaynes BN. Are global guidelines desirable.17(5):651-4. Ed: Drossman DA. Delvaux M. Fried M. Drossman DA. únicamente se pueden utilizar como guía. que pueden limitar la utilidad internacional de los algoritmos. feasible and necessary? Nature Reviews. Gastroenterol Hepatol 2008.. Gorard DA. Principles of applied neurogastroenterology: physiology/motility sensation. 4. et al. Kellow JE. The impact of patient-centered care on outcomes. Gladman LM.org) quienes apoyaron el trabajo de los comités para lograr este proyecto. 9. en especial en el hecho de que los algoritmos clínicos incluidos en esta serie. Ferrier L. et al. USA. et al. Quigley EMM. Collins J. no agotan todas las situaciones o escenarios clínicos posibles y por lo tanto. et al. 2006. 10. Diagnostic criteria for irritable bowel syndrome: utility and applicability in clinical practice. 6. Neurogastroenterol Motil 2007. Existen variaciones en las prácticas diagnósticas en los diversos países. Clin Gastroenterol Hepatol 2009.19:783-6. Russo MW.5:2– 3. Azpiroz F. Las decisiones diagnósticas finales. 75. Increased faecal serine protease activity in diarrhoeic IBS patients: a colonic luminal factor impairing colonic permeability and sensitivity. 4. 2. et al. Degnon Associates. 11. et al. J Clin Gastroenterol 1999. Gut 2008. Vol. Gescse K. 7. quisiéramos agradecer a los 12 miembros de nuestros comités (enlistados en la tabla de contenidos) por producir información de muy alta calidad. Turnbull DA. Drossman DA. Hopkins V. Gastroenterology 2006. 452 Rev Gastroenterol Mex. Roka R. 70:210-3. A national survey of practice patterns of gastroenterologists with comparison to the past two decades.7:816822. 5. deben caer únicamente en el médico y el paciente. Lea R.theromefoundation. J Fam Pract 2000. Nuestra gratitud especial también es para con nuestros patrocinadores de la industria (enlistados en nuestra página en la red www.7:1252-1254. entendido este como el proceso donde una serie jerárquica de técnicas diagnósticas sean para solamente un diagnóstico. principalmente. Stewart M. No hemos emprendido un proceso de ‘cascada’ en la construcción de los algoritmos. considerándose a estas diversas técnicas en función de los recursos disponibles para el médico.130:1377-1390. Por ahora deseamos que esta herramienta diagnóstica demuestre ser un medio costo efectivo y válido para mejorar la práctica clínica y. Drossman DA.49:796-804. Finalmente. Donner A. Referencias 1. Adicionalmente. Digestion 2004. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III Process.Un enfoque algorítmico al diagnóstico de los trastornos funcionales gastrointestinales mejorar nuestras herramientas educativas. 3rd ed.11 El enfoque de esta serie de algoritmos es para la práctica especializada en gastroenterología de Norte América. impulsamos a los investigadores para que dirijan a la Fundación propuestas para ayudar a validar estos algoritmos en la práctica clínica. la vida de nuestros pacientes. General practitioner and hospital specialist attitudes to functional gastrointestinal disorders. Aliment Pharmacol Ther 2003.57:591-598. p40-63. a través de nuestro programa de investigación. Brown JB. Hunt RH. What makes individuals with gastroesophageal reflux disease dissatisfied with their treatment? Clin Gastroenterol Hepatol 2009. Es importante también reconocer las limitaciones de los algoritmos. 2010 .29:339-343. Se ha tenido un especial cuidado en las notas explicativas para indicar las áreas conflictivas o las vías alternas de diagnóstico. Farrall E. Europa Occidental y Asia-Pacífico. 8. Bytzer P. 3. McLean VA. Hastleton J.

Kahrilas. de material ácido o no ácido. pero el resultado es descrito como insatisfactorio. El gastroenterólogo decide repetir la panendoscopia (Recuadro 6) después de suspender el IBP dos semanas. Academic Medical Center. Trastornos esofágicos Peter J. no tienen una clara relación temporal con las comidas y no dependen de la postura. es evidente que los episodios de dolor retroesternal de características quemantes (ardor) (Figura 1. 75. EE. Núm. No se observaron alteraciones macroscópicas en la endoscopía (Recuadro 7).P. 4. Illinois. 676 N Saint Clair. Ámsterdam. entonces se lleva a cabo un monitoreo del pH e impedancia esofágicos de 24 horas (Recuadro 9). Una panendoscopia. Ninguno de estos está temporalmente asociado con el inicio de un episodio de reflujo. Publicado por Elsevier México.2%. Rev Gastroenterol Mex. USA. No se tomaron biopsias. Holanda. Kahrilas. Kahrilas. Illinois 60611-2951. Feinberg School of Medicine. Se encontró que la exposición esofágica al ácido gástrico (Recuadro 10) está dentro del rango normal (con un pH < 4: de pie 3. ■ Pirosis recurrente Caso clínico: Una mujer de 34 años es referida a un gastroenterólogo por su médico de atención primaria debido a síntomas de reflujo ‘resistentes a tratamiento’. lo que llevó a una probabilidad de asociación con los síntomas (SAP) de 0% (Recuadro 12). Chicago.3%). se realizó un estudio manométrico para medir la distancia del esfínter esofágico inferior (EEI) a la nariz (Recuadro 13). Cuando el gastroenterólogo le realiza la historia clínica. Smout. la paciente señaló seis episodios sintomáticos. Suite 1400. 2010 Correspondencia: Peter J. No hay disfagia. Durante el tiempo de registro de 24 horas. Vol.) experimentados por la paciente duran de 10 minutos a algunas horas. al. Ella ha experimentado durante alrededor de cinco años episodios diarios de pirosis que respondieron parcialmente a tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) recetado por su médico de atención primaria. Ella no tiene regurgitación u otro tipo de dolor torácico. Antes de la colocación del catéter para la medición de la pH-impedancia. El uso de 40 mg de omeprazol diarios (Recuadro 3) mejoró un poco los síntomas. Department of Medicine. 2 Department of Gastroenterology and Hepatology. realizada tres años antes no reveló signos macroscópicos de esofagitis ni hernia hiatal. odinofagia u otros indicadores de alarma (Recuadro 2). total 2. Esta prueba se llevó a cabo después de haber suspendido el tratamiento con omeprazol durante siete días.see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología. incluso a dosis de 40 mg dos veces al día (Recuadro 4). Northwestern University. Se estableció el diagnóstico de ‘pirosis funcional’ (Recuadro 16). Durante esta prueba se observó una peristalsis esofágica normal así como una presión en reposo y relajación del EEI normales (Recuadro 14). Correo electrónico: p-kahrilas@northwestern.Peter J. Todos los derechos reservados. La paciente solicitó tratamiento quirúrgico. posición supina 0%.edu 0375-0906/$ . Recuadro 1.1 André J.M. Chicago. 453 . et.UU.2 1 Division of Gastroenterology.

una masa epigástrica y evidencia de anemia. durante el ejercicio y cuando se está recostado. ■ Figura 1. 4. La pirosis es un síntoma intermitente. 5.impedancia -impedancia (conpH suspensión de IBP) (en descanso de IBP) 10 ¿Exposición anormal del esófago al ácido? sí 11 no 13 Manometría esofágica 12 no ¿Probabilidad de asociación con síntomas positiva? sí 15 14 ¿Satisface los criterios para trastorno motor esofágico? sí Acalasia.3.2 Si se logra una respuesta insuficiente con la dosis estándar de IBP. 2. por lo que dar tratamiento con una dosis estándar una vez al día durante dos semanas.5 Las alteraciones relevantes en la panendoscopía que excluirían el diagnóstico de pirosis funcional son la esofagitis por reflujo y la esofagitis eosinofílica. La mayoría de las descripciones de este síntoma incluyen: molestia o sensación de ardor detrás del esternón que puede irradiarse hacia el cuello. 75. La molestia se alivia tomando agua o antiácidos. la mayoría de las veces experimentado en los periodos postprandiales tempranos. esofagitis eosinofílica 9 no Monitoreo de pH ó Monitoreo de pH ó pH .Trastornos esofágicos 1 Paciente con molestia o dolor retroesternal que se siente como ardor (pirosis) 5 Enfermedad por reflujo gastroesofágico: ajustar la terapia con IBP 2 ¿Indicadores de alarma? sí 6 Panendoscopía ± biopsias no 3 Prueba terapéutica con inhibidor de bomba de protones (IBP) 4 sí ¿Se resolvió la pirosis? 16 Pirosis funcional no 7 ¿Se identificó alguna alteración? sí 8 Esofagitis grado A-D de Los Ángeles. duración o el medicamento específico que se debe usar en una prueba terapéutica con inhibidores de la bomba de protones (IBP) para la pirosis. hemorragia gastrointestinal (GI). parece razonable. 3. Leyenda 1. pérdida involuntaria de peso. Núm. describen a la pirosis de manera bastante diferente. No hay consenso en cuanto a la dosificación. no debe llamarse pirosis.1 La historia clínica y la exploración física deben buscar indicadores de alerta que sugieran cáncer. deben obtenerse cinco biopsias de la mucosa. 454 Rev Gastroenterol Mex. crestas interpapilares que se extienden hacia la superficie) estos hallazgos carecen de especificidad para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Vol. Cabe hacer notar que las diferentes culturas y lenguajes. 4. Pirosis recurrente. espasmo esofágico difuso Enfermedad por reflujo no erosiva ■ Figura 1. 7. El síntoma puede interferir con las actividades normales. El dolor o malestar epigástrico que no sube a la región retroesternal. ésta debe incrementarse a dos veces al día durante al menos dos semanas antes de considerar el fracaso del tratamiento.4 Aunque también se puedan detectar criterios histológicos de esofagitis (hiperplasia de células basales. Una vez que se ha logrado una respuesta satisfactoria. Esto incluiría la evidencia de disfagia persistente. Se deben obtener biopsias durante la endoscopía si hay alteraciones visuales que sugieran metaplasia o esofagitis eosinofílica o si se presenta disfagia como síntoma adicional. 6. 2010 . la dosificación del IBP debe reducirse a la cantidad más baja que siga asociada con un efecto satisfactorio del tratamiento. Si se sospecha esofagitis eosinofílica. linfadenopatía.

14 Sería preferible obtener un estudio de manometría de alta resolución (topografía de las presiones en el esófago). regurgitación u odinofagia. El Grado A es el más leve con sólo erosiones pequeñas (< 5 mm) confinadas a los pliegues del epitelio. la esofagitis eosinofílica se puede atribuir a la alergia a alergenos ingeridos (alimento) o inhalados y se define al encontrar ≥ 15 eosinófilos por campo de gran aumento en las biopsias de mucosa esofágica.11. Una SAP > 95% equivale a un valor de p < 0. El inicio del dolor no está claramente relacionado con la ingesta de alimentos y no hay disfagia. 16. Kahrilas. menos severas. El inicio del dolor no está relacionado con el ejercicio o la postura corporal y la exploración física de los pulmones y la pared torácica es normal (Recuadro 2). El monitoreo del pH o del pH más impedancia. el valor discriminatorio para la exposición anormal del esófago al ácido gástrico es mayor a 5%. la paciente rara vez había experimentado problemas de salud.Peter J. en nuestro medio la realización de manometría esofágica convencional es útil para establecer la mayoría de los diagnósticos manométricos de los trastornos motores esofágicos típicos como acalasia clásica y espasmo esofágico difuso. Las placas de rayos X del tórax eran normales. La definición de los criterios de Roma III para la enfermedad por reflujo no erosiva es la exposición anormal al ácido gástrico o una asociación positiva síntomas-reflujo en la ausencia de signos endoscópicos macroscópicos de esofagitis por reflujo. 14. Antes de que se iniciara el dolor torácico. y iii) ausencia de trastornos de motilidad esofágica que tengan una base histopatológica. Núm. No tiene antecedentes familiares relevantes de enfermedad GI.05 de que estén relacionados. La clasificación de Los Ángeles para la esofagitis está basada en la presencia y extensión de erosiones visibles de la mucosa en el esófago distal. Después de seis semanas de este tratamiento. los únicos dos diagnósticos de exclusión son acalasia y espasmo esofágico difuso (EED). si estuviera disponible. Las otras alteraciones peristálticas. En los últimos dos años ha experimentado numerosos episodios de dolor retroesternal severo que se irradia hacia la mandíbula y el brazo izquierdo. SAP) es una prueba estadística para determinar si la aparición de síntomas de manera concurrente con eventos de reflujo dentro de periodos de dos minutos ocurre por azar o porque ambos pueden estar relacionados.9 10. 8. La acalasia se define por la ausencia de peristalsis e incapacidad de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) en respuesta a la deglución. y iv) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. 2010 . se lleva a cabo después de suspender la terapia con IBP durante siete días a fin de obtener una evaluación significativa de la exposición esofágica al ácido gástrico y tener la mejor oportunidad de encontrar una asociación positiva entre los episodios de pirosis y los eventos de reflujo. La probabilidad de asociación con los síntomas (Symptom Association Probability.17 ■ Dolor torácico funcional de presumible origen esofágico Caso clínico: Una mujer jubilada de 72 años de edad consulta a un gastroenterólogo al ser referida por su cardiólogo. En tres ocasiones ha sido admitida en la unidad de cuidados coronarios de un hospital general. y ii) ausencia de evidencia de que la ERGE sea la causa del síntoma. 15.7 9. mientras que el Grado D es el más severo con erosiones que cubren casi toda la circunferencia. pero hay grandes variaciones en la frecuencia.10 11. et. ya sea durante los episodios de dolor torácico o entre episodios. al. Típicamente. El dolor torácico se presenta con frecuencia promedio de dos episodios por semana.13 13. el SI no es un método validado y carece de fundamento estadístico. como los trastornos motores inespecíficos pueden presentarse y ser compatibles con un diagnóstico de pirosis funcional. Vol. en ocasiones el dolor también se irradia hacia la línea media de la espalda (Recuadro 1. Figura 2). SI) para establecer la asociación síntomas-reflujo.8. la paciente reportó que el dolor torácico había seguido presentándose (Recuadro 9).15 Sin embargo. En todos los casos no se encontró evidencia de isquemia o infarto del miocardio. aunque este valor varía ligeramente entre diferentes centros. Su apéndice fue extraída a la edad de 22 años y fue sometida a histerectomía a la edad de 52 años debido a miomatosis uterina. el EED se define por la presencia de ≥ 20% de contracciones simultáneas o espásticas en el esófago distal durante la realización de degluciones líquidas. No hay pirosis típica.16 Los criterios diagnósticos de Roma III para la pirosis funcional son: i) molestia o dolor retroesternal que se siente como ardor. El gastroenterólogo realizó una panendoscopia (Recuadro 11) durante la cual se observó la 455 Rev Gastroenterol Mex.12 12. Con el propósito de establecer un diagnóstico de pirosis funcional. se describe como una sensación de opresión. Antes de ser referida al gastroenterólogo había recibido una prueba terapéutica con 40 mg de omeprazol dos veces al día (Recuadro 8). debido a la mayor sensibilidad en el diagnóstico de acalasia. Aunque algunos centros usan el índice de síntomas (Symptom Index. Una angiografía coronaria reveló arterias coronarias normales y una prueba de esfuerzo con ejercicio fue negativa (Recuadros 5 y 6).6 Con frecuencia. 4. 75.

75. no se pudo establecer una SAP positiva (Recuadro 17). 4. por consiguiente.2%) (Recuadro 15). Se hizo un diagnóstico de ‘dolor torácico funcional de presumible origen esofágico’ (Recuadro 21). esofagitis por medicamentos. pericarditis 8 9 21 Dolor torácico funcional de presumible origen esofático 11 Panendoscopía ± biopsia no 12 ¿Alguna alteración identificada? sí 13 Esofagitis grado A-D de Los Ángeles. En esta etapa el gastroenterólogo decide hacer algunas pruebas adicionales.Trastornos esofágicos unión escamocolumnar normal. espasmo esofágico difuso Enfermedad por reflujo no erosiva ■ Figura 2. Una manometría esofágica (Recuadro 18) seguida de un monitoreo del pH esofágico de 24 horas. Durante el estudio de 24 horas no se presentaron episodios de dolor torácico y. Núm. función normal del EEI (Recuadro 19) y exposición esofágica fisiológica al ácido gástrico (tiempo con pH < 4: 3. Dolor torácico recurrente de presumible origen esofágico.impedancia (con suspensión de IBP) 15 ¿Exposición anormal del esófago al ácido? sí 16 no 18 Manometría esofágica 17 no ¿Probabilidad de asociación con síntomas positiva? sí 20 19 ¿Satisface los criterios para trastorno motor esofágico? sí Acalasia. 456 Rev Gastroenterol Mex. 1 Paciente con dolor torácico de presumible origen esofágico 2 ¿Sugieren la historia clínica y la exploración física una etiología no esofágica? no 4 ¿Riesgo de etiología cardiaca? no Prueba terapeútica con inhibidor de la bomba de protones (IBP) dos veces al día 3 sí Evaluar y tratar según esté indicado 5 sí Evaluación cardiológica 6 ¿Alguna alteración identificada? no 10 ¿Se resolvió el dolor torácico? no sí Enfermedad por reflujo con dolor torácico: ajustar la terapia con IBP sí 7 Cardiopatía isquémica. localizada a un centímetro proximal del pinzamiento diafragmático (Recuadro 12). esofagitis infecciosa 14 no Monitoreo de pH ó pH . 2010 . Vol. durante suspensión del IBP (Recuadro 14) mostró: peristalsis normal.

Esto entonces establecería un diagnóstico de síndrome de dolor torácico por reflujo (y excluiría al dolor torácico funcional). el dolor torácico esofágico se describe como dolor retroesternal que se irradia hacia la línea media de la espalda.19 Si la terapia con IBP está asociada con una mejoría significativa o resolución del dolor torácico. 6. las otras alteraciones peristálticas. al. Núm. ■ Figura 2.18 Si se establece un diagnóstico cardiológico que típicamente es asociado con el dolor torácico. 4. 15. 4.13 Una SAP > 95% equivale a un valor de p < 0. Con el propósito de establecer un diagnóstico de dolor torácico funcional. es importante considerar debidamente el riesgo de condiciones cardiacas potencialmente fatales. 17. Grado D es el más severo con erosiones que cubren casi toda la circunferencia. se indica una prueba terapéutica con inhibidor de la bomba de protones (IBP) dos veces al día durante cuatro semanas. el SI no es un método validado y carece de base estadística. El Grado A es el más leve con sólo erosiones pequeñas (< 5 mm) confinadas a los pliegues del epitelio. 19. 12. 16. Se deben obtener biopsias durante la endoscopía si hay alteraciones visuales que sugieran metaplasia. ii) ausencia de evidencia de que la ERGE sea la causa del síntoma. Kahrilas. esto daría fin a la evaluación para dolor torácico funcional de presumible origen esofágico. Una vez que se ha logrado una respuesta satisfactoria. infección. 20. La evaluación cardiológica relevante puede incluir pruebas de esfuerzo con ejercicio. los dos con consecuencias más inmediatas son la coronariopatía y la pericarditis. el valor discriminatorio para la exposición anormal del esófago al ácido gástrico es > 5%. La probabilidad de asociación con los síntomas (SAP) es una prueba estadística para determinar si la aparición de síntomas de manera concurrente con eventos de reflujo dentro de periodos de dos minutos ocurre por azar o porque ambos pueden estar relacionados.15 Sin embargo. La Clasificación de Los Ángeles para la esofagitis está basada en la presencia y extensión de erosiones visibles de la mucosa en el esófago distal. 3. los únicos dos diagnósticos de exclusión son acalasia y espasmo esofágico difuso (EED). menos severas. Puede ser una sensación de opresión y parecerse mucho al dolor cardiaco.20 pero se pueden encontrar otras causas de ulceración esofágica tal como esofagitis cáustica. 9. es mejor pecar de precavido. 10. Los hallazgos endoscópicos que diagnostiquen una condición esofágica dolorosa darían fin a la evaluación para dolor torácico funcional de presumible origen esofágico. La historia clínica y la exploración física deben buscar evidencias de origen musculoesquelético. Típicamente. 2010 . si estuviera disponible. esofagitis eosinofílica o si se presenta disfagia como síntoma adicional.6 El monitoreo del pH o de pH más impedancia se lleva a cabo después de suspender la terapia con IBP durante siete días a fin de obtener una evaluación significativa de la exposición esofágica al ácido gástrico y de tener la mejor oportunidad de encontrar una asociación positiva entre los episodios de pirosis y los eventos de reflujo. La causa más común de dolor torácico esofágico es la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Aunque otros diagnósticos cardiológicos potencialmente podría explicar el dolor torácico. pulmonar o neurológico del dolor torácico. iii) ausencia de trastornos de motilidad esofágica que tengan una base histopatológica: iv) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes. et. 8.14 Si no se puede identificar al reflujo como la causa del dolor torácico. Según los criterios Roma III. Para la sospecha de dolor torácico relacionado con reflujo. cuando menos seis meses antes del diagnóstico. monitoreo Holter y angiografía coronaria dependiendo de las características de los síntomas y los factores de riesgo. Leyenda 1. Vol. 2.10 Según los criterios de Roma III. ulceración. 21. 75. esto daría fin a la evaluación para dolor torácico funcional de presumible origen esofágico. 11. Aunque algunos centros usan el índice de síntomas (SI) para establecer la asociación síntomas-reflujo. se indica una manometría esofágica. pero si hay dudas. 5. la exposición anormal del esófago al ácido gástrico o una probabilidad de asociación con los síntomas positiva diagnostican la enfermedad por reflujo no erosiva.05 de que estén relacionados. Si se establece un diagnóstico alternativo que típicamente es asociado con el dolor torácico.17-21 457 Rev Gastroenterol Mex. infecciosa o inducida por medicamentos. esto daría fin a la evaluación para dolor torácico funcional de presumible origen esofágico. Es preferible obtener un estudio de manometría de alta resolución (topografía de las presiones en el esófago). Típicamente.Peter J. 13. Esto no necesariamente significa remitir al paciente con un cardiólogo. 7. También se puede irradiar hacia la mandíbula y el brazo izquierdo. La acalasia se define por la ausencia de peristalsis e incapacidad de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) en respuesta a la deglución. mientras que el 14. la dosificación del IBP debe reducirse a la cantidad más baja que siga estando asociada con un efecto satisfactorio del tratamiento.16 Los criterios diagnósticos de Roma III para dolor torácico funcional de presumible origen esofágico son: i) dolor en la línea media del tórax que no es ardor. 18. el EED se define por la presencia de ≥ 20% de contracciones simultáneas o espásticas en el esófago distal durante la realización de degluciones líquidas. Antes de concentrarse en una evaluación esofágica. en nuestro medio la realización de manometría esofágica convencional es útil para establecer la mayoría de los diagnósticos manométricos de los trastornos motores esofágicos típicos como acalasia clásica y espasmo esofágico difuso. debido a la mayor sensibilidad en el diagnóstico de acalasia. aunque este valor varía ligeramente entre centros. siguen siendo consistentes con un diagnóstico de dolor torácico funcional.

Debido a la presencia de síntomas leves de reflujo (Recuadro 9) se inició una prueba terapéutica con IBP. se prescriben en un régimen de dos veces al día durante al menos dos semanas.23-25 Los síntomas concomitantes de pirosis o regurgitación sugieren que la ERGE puede ser la causa de la disfagia. si estuviera disponible. Puede ser preferible obtener un estudio de manometría de alta resolución (topografía de las presiones en el esófago). 9. Una prueba terapéutica breve con una antagonista de los receptores H2. iniciado por su médico de atención primaria. o con sólidos y líquidos. Nuevamente. 8. El síntoma asociado de odinofagia también es importante ya que es muy sugestivo de ulceración esofágica. La disfagia es un síntoma común de una multitud de trastornos esofágicos inflamatorios y estructurales. Este examen tiene una sensibilidad superior a la de la panendoscopía. Núm. hallazgo que está dentro del rango normal. lo que sugiere una alteración estructural.4 Aunque también se puedan detectar criterios histológicos para esofagitis (hiperplasia de células basales. La detección de una condición no esofágica asociada con disfagia daría fin a la evaluación para disfagia funcional. El gastroenterólogo entonces ordenó la realización de un estudio manométrico del esófago (Recuadro 13). éstos eran intermitentes y de intensidad leve. 10. debido a la mayor sensibilidad en el 458 Rev Gastroenterol Mex. y si su ubicación es proximal o distal. En promedio. presión normal del EEI y relajación normal del EEI al deglutir (Recuadro 14). eliminó la pirosis pero no mejoró la disfagia. El análisis microscópico de las biopsias tomadas del esófago distal y proximal muestra que no hay evidencia de esofagitis eosinofílica u otra alteración histológica (Recuadro 8). independientemente de si hay alteraciones visuales. No hay antecedentes familiares de enfermedad GI. 12.22 La detección de una lesión estructural daría fin a la evaluación para disfagia funcional. a base de 40 mg de omeprazol dos veces al día (Recuadro 10). Se hizo un diagnóstico de ‘disfagia funcional’ (Recuadro 20). bocio. a fin de evaluar la posibilidad de esofagitis eosinofílica y son cinco las biopsias que se deben obtener de la mucosa. tales como un sutil anillo esofágico distal. Leyenda 1. 2010 . pero en las últimas semanas percibe el bolo atorado en la parte media del tórax con casi todas las comidas. Vol. No hay datos distintivos de disfagia orofaríngea y la exploración física para determinar causas no esofágicas de disfagia es negativa (Recuadro 2). Si no se encuentran alteraciones estructurales.Trastornos esofágicos ■ Disfagia Caso clínico Un hombre de 44 años de edad es referido a un gastroenterólogo por su médico de atención primaria debido a disfagia con alimentos sólidos y líquidos (Recuadro 1. cuya detección excluiría la disfagia funcional. cuando los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se usan como prueba terapéutica en la disfagia.5 La detección de una lesión estructural daría fin a la evaluación para disfagia funcional. crestas interpapilares que se extienden hacia la superficie) estos hallazgos carecen de especificidad para ERGE. ■ Figura 3. 5. Se realizó una panendoscopia (Recuadro 4) que excluyó esofagitis macroscópica o cualquier lesión orgánica que cause obstrucción esofágica (Recuadro 5). lo que sugiere una alteración de la motilidad.26 La resolución de la disfagia mediante la terapia con IBP implicaría que la disfagia fue una manifestación de enfermedad por reflujo y excluiría el diagnóstico de disfagia funcional. una vez que se ha establecido una respuesta satisfactoria al tratamiento. El monitoreo concomitante de la impedancia esofágica confirmó el tránsito del bolo completo en nueve de diez degluciones. Esto no mejora la disfagia del paciente (Recuadro 11). El esofagograma con bario y bolo sólido (tableta de bario o malvavisco impregnado con bario) es útil para detectar lesiones obstructivas 7. se indica una manometría. debe reducirse la dosis de IBP a la dosis mínima que siga asociada con una respuesta satisfactoria al tratamiento. Figura 3). Éste mostró peristalsis esofágica normal. Al margen de eso. 4. 11. Al igual que con todos los pacientes. 4. 3. Inicialmente. 75. su historia médica es irrelevante y no toma medicamentos. Se deben obtener biopsias durante la endoscopía. 6. o hallazgos neurológicos que confirmen disfagia orofaríngea. 13. 2. No tiene dolor torácico ni odinofagia. Su peso ha permanecido estable en 92 kg. el paciente negó síntomas cervicales (Recuadro 16). Los síntomas habían comenzado aproximadamente un año antes.3. Un esofagograma con bario e ingesta de bolo sólido (malvavisco) (Recuadro 6) no reveló lesiones estructurales ni obstrucción del tránsito a través del esófago (Recuadro 7). La historia clínica y la exploración física deben investigar las causas no esofágicas de disfagia: masas en el cuello. Normalmente. Se debe definir si la disfagia se presenta únicamente con los alimentos sólidos. el paciente experimenta pirosis una vez a la semana.

la sugerencia de alguna evidencia de disfagia cervical debe de considerarse y se debe evaluar la existencia de disfunción esofágica proximal. 18. el EED se define por la presencia de ≥ 20% de contracciones simultáneas o espásticas en el esófago distal durante la realización de degluciones líquidas (habitualmente se realizan 10 degluciones.27. el cual es proximal al músculo cricofaríngeo. 17. este paso puede omitirse. tumor 1º o 2º. 459 Rev Gastroenterol Mex. esofagitis (por reflujo.30 Esto también puede conducir a la formación del divertículo de Zenker. eosinofílica o inducida por medicamentos). además de EED y acalasia.16 15.28 Si está disponible. la ausencia o afectación severa de la peristalsis esofágica también debe conducir a la exclusión del diagnóstico de disfagia funcional. Núm. 75. una vez que la enfermedad distal ha sido excluida de manera adecuada. 1 Paciente con disfagia 2 ¿Sugieren la historia clínica y la exploración física una etiología no esofágica? no 4 Panendoscopía con biopsias 5 ¿Lesión estructural? sí sí 8 6 no Esofagograma con bario e ingesta de bolo sólido (malvavisco) sí 3 Evaluar y tratar según esté indicado 15 Acalasia. EED y acalasia. excluyen el diagnóstico de disfagia funcional. 4. compresión extrínseca 17 no 12 Enfermedad por reflujo con disfagia: ajustar la terapia con IBP sí no ■ Figura 3. una evaluación concurrente del tránsito esofágico mediante impedancia. infecciosa. espasmo esofágico difuso sí 13 14 Manometría ± medición de la impedancia esofágica no ¿Satisface los criterios para trastorno motor esofágico? 16 no ¿Disfagia cervical? sí Estudio videofluoroscópico de deglución 19 Barra cricofaríngea. Proponemos que.29 Se debe tener en cuenta de que si el estudio inicial con bario (Recuadro 6) incluyó videofluoroscopía. el cual con frecuencia es un punto ciego en la endoscopía o el estudio de deglución de bario debido a la falta de una distensión adecuada. membrana. Disfagia. El hallazgo de disfunción esofágica proximal daría fin a la evaluación para disfagia funcional. 19. incluyendo las características de apertura del esfínter esofágico superior. Una barra cricofaríngea es causada por la degeneración fibrosa en el esfínter esofágico superior y como resultado produce una restricción de la apertura durante la deglución. esta puede proporcionar información adicional respecto al grado de aclaramiento del tránsito del bolo en el esófago. 2010 . Sin embargo. diagnóstico de acalasia y otros trastornos de la motilidad. trastorno dermatológico. anillo. Vol. divertículo de Zenker sí 18 ¿Disfunción proximal? no 20 Disfagia funcional 7 ¿Lesión estructural? no 9 ¿Síntomas de reflujo? sí 10 Prueba terapéutica con inhibidor de bomba de protones (IBP) 11 ¿Mejoró la disfagia? Estenosis. ausencia de peristalsis. Los criterios Roma III estipulan que los trastornos basados en la histología. 16. El estudio videofluoroscópico de la deglución permite examinar detalladamente el mecanismo de la deglución. 14. orofaríngea) es informada por alrededor de 30% de los individuos con enfermedad esofágica distal. La acalasia se define por la ausencia de peristalsis e incapacidad de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) en respuesta a la deglución. al. como se realiza en algunas instituciones.Peter J. La disfagia alta (cervical. Kahrilas. et. esta puede ser considerarse como la causa de la disfagia una vez que se excluyen otras patologías.

Ella ha tenido este síntoma de manera intermitente durante alrededor de un año. Debido a una asociación entre el globo faríngeo y el hallazgo endoscópico de mucosa gástrica ectópica en el esófago proximal y cáncer del esófago. El descubrimiento de un diagnóstico alternativo suficiente para explicar el síntoma excluiría el diagnóstico de globus. si un paciente está en riesgo de cáncer de la laringe por fumar. mejora al deglutir. Esto no conduce a mejoría de la sensación de cuerpo extraño (Recuadro 15). La historia clínica y la exploración física. ni ganglios linfáticos agrandados y la tiroides no está agrandada. al revisar su historia clínica. 4. No tiene disfagia (Recuadro 4) u odinofagia. 4. 2010 . 6. tales como ronquera. la paciente está sana. La sensación de globus puede presentarse en asociación con disfagia en cuyo caso los estudios de diagnóstico se enfocarán a la evaluación de disfagia. Al margen de eso. El médico de atención primaria tiene la impresión de que la paciente está experimentando algo de ansiedad y explora la posibilidad de que la sensación del nudo esté temporalmente relacionada con estrés. además. Sin embargo. ‘pelota’. especialmente del cuello. La sensación de globus (del latín globus -globo. 1. La sensación de globus puede presentarse en asociación con otros síntomas de disfunción de la laringe. Figura 4). ella había estado expuesta sustancialmente a humo de tabaco (‘fumadora pasiva’) y estaba bastante preocupada al respecto (Recuadro 7). Leyenda 3. incluso. Núm. Rara vez experimenta pirosis y no ha perdido peso. Entonces es referida a un otorrinolaringólogo porque. alojan o pasan de manera anormal a través del esófago. 5. no es dolorosa. ■ Figura 4. Sin embargo. pero la paciente niega esta asociación. El acto de comer mejora el síntoma.31 460 Rev Gastroenterol Mex. Vol. Se vuelve a asegurar a la paciente la naturaleza benigna de su condición y se hace un diagnóstico de globus o globo faríngeo (Recuadro 17). Fuera de un anticonceptivo oral. El médico de atención primaria examina el cuello. De manera similar. él o ella debe ser sometido/a a una evaluación de ONG. pero la intensidad se ha incrementado durante las últimas semanas. lo que debe considerar la evaluación de oído-nariz-garganta (ONG). No fuma y bebe alcohol con moderación (Recuadro 6). pero no encuentra nada anormal (Recuadro 2).Trastornos esofágicos 20.17 ■ Sensación de un nudo o cuerpo extraño en la garganta Caso clínico Una mujer de 30 años de edad consulta a su médico de atención primaria debido a que siente un nudo o cuerpo extraño en la garganta (Recuadro 1. y 4) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. e/ globo es una forma coloquial del término griego que significa ‘pelota’) es la sensación de un nudo. la paciente es remitida para endoscopía (Recuadro 10). no consume medicamentos. No hay masas palpables. 75. El otorrinolaringólogo no encuentra alteraciones en la exploración. la cual incluyó nasolaringoscopia (Recuadro 8). ni ronquera u otros cambios en su voz (Recuadro 6). 2. No se encontraron alteraciones (Recuadro 11). véase el algoritmo para la disfagia. Las condiciones asociadas con disfagia excluirían un diagnóstico de globus. pueden revelar evidencias de trauma o una condición inflamatoria o de otro tipo que potencialmente explique los síntomas. cuerpo extraño o ‘pelota’ en la garganta que se distingue de la disfagia en que se experimenta sin deglutir e. y 3) ausencia de trastornos de la motilidad esofágica que tengan una base histopatológica. explica a la paciente que no hay nada serio e intenta tranquilizarla. Su deglución es normal y no es dolorosa. dos semanas después la paciente vuelve a consultar a su médico de atención primaria debido a que la sensación de cuerpo extraño continúa. Los criterios diagnósticos de Roma III para disfagia funcional son: 1) sensación de que los alimentos sólidos y/o líquidos se atoran. Debido a la presencia de un poco de pirosis. garganta y cavidad oral. El médico convencido de que está tratando con un trastorno funcional. se inicia una prueba terapéutica con IBP durante seis semanas (Recuadro 14). la paciente tiene la impresión de que algo está atorado en su garganta. garganta y cavidad oral de la paciente. No hubo un evento obvio que lo precipitara. y 2) ausencia de evidencias de que el reflujo gastroesofágico sea la causa del síntoma. esfera.

75. Kahrilas. 1 Paciente con sensación no dolorosa de un nudo o protuberancia en la garganta 4 ¿Disfagia concomitante? no ¿Disfunción de la voz. La resolución del globus con IBP implicaría que el globus fue una manifestación de la enfermedad por reflujo y excluiría un diagnóstico de globus.17 461 Rev Gastroenterol Mex. no dolorosa. 14. Otras condiciones deben ser tratadas según esté indicado. La enfermedad por reflujo puede ser una causa de globus y la mayoría de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) no tendrán hallazgos endoscópicos macroscópicos.34 15. El hallazgo de mucosa gástrica ectópica en el esófago proximal debe de considerar tratamiento con terapia de ablación. 17. y ii) presencia de la sensación entre comidas.33 La identificación de una alteración en la evaluación de ONG excluiría un diagnóstico de globus. 4. Vol. según esté indicado. Se realiza una panendoscopia para determinar la presencia de mucosa gástrica ectópica en el esófago cervical o de cáncer esofágico. 13. de un nudo o cuerpo extraño en la garganta. 9. al. 10. y iv) ausencia de evidencia de que el reflujo gastroesofágico sea la causa del síntoma. Núm. Una vez que se ha establecido una respuesta satisfactoria al tratamiento. La detección de enfermedades de ONG requieren de tratamiento según esté indicado. los pacientes con síntomas tales como pirosis o regurgitación deben ser sujetos a terapia antirreflujo. debe reducirse la dosis de IBP a la dosis mínima que siga asociada con una respuesta satisfactoria al tratamiento. 16.Peter J. y iii) ausencia de disfagia u odinofagia. Los criterios diagnósticos de Roma III para el globus son: i) sensación persistente o intermitente. factores de riesgo para cáncer de cabeza y cuello? 5 sí Evaluación de disfagia no 2 ¿Sugieren la historia clínica y la exploración física un diagnóstico alternativo? 6 no 10 Panendoscopía no 11 ¿Alguna alteración identificada? 14 13 ¿Síntomas de reflujo? sí no 17 Globus sí 7 Evaluación de ONG no 8 ¿Alguna alteración identificada? sí 9 Tratar según esté indicado 12 Prueba terapéutica con inhibidor de la bomba de protones sí 3 Evaluar y tratar según esté indicado sí 15 Tratar según esté indicado ¿Mejoró el globo faríngeo? sí 16 Enfermedad por reflujo con globus: ajustar la terapia con IBP no ■ Figura 4. 8. 11. y vi) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. et. condiciones que pueden estar asociadas con la sensación de globus. Por consiguiente. La evaluación de ONG puede incluir nasolaringoscopía y otros estudios de imagen. normalmente se administran en un régimen de dos veces al día.32. 2010 . 12. Cuando se usan los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en forma de prueba terapéutica para globus. Una alteración identificada en la panendoscopía daría fin a la evaluación para globus. Sensación de un nudo o cuerpo extraño en la garganta 7. y v) ausencia de trastornos de motilidad esofágica que tengan una base histopatológica.

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Florida. El dolor se localiza entre en ombligo y el extremo inferior del esternón. DF-SDE. 2 Department of Internal Medicine. Division of Gastroenterology and Hepatology. pero no hubo un beneficio claro con este medicamento.tack@med. pérdida de peso (Recuadro 3) o pirosis típica (Recuadro 4). Todos los derechos reservados. EE. sin componentes típicos del cólico y asociado con ardor epigástrico (Recuadro 1). La exploración física es normal (Recuadro 2). pero esto no produjo alivio alguno (Recuadro 12). 3 Enteric Neuroscience Program. Ella no experimenta disfagia. la paciente no reportó mejoría del dolor (Recuadro 26) y se sentía incapaz de funcionar como es debido. 75. MD. Bélgica. Tres años antes tuvo un episodio de dolor similar que no respondió a antiácidos. Se propuso la opción de iniciar con Rev Gastroenterol Mex. Publicado por Elsevier México. Correo electrónico: jan. USA. Mayo Clinic College of Medicine. 49 Herestraat.be 0375-0906/$ . KU Leuven. no fuma y únicamente bebe alcohol de manera esporádica. aunque está presente la mayoría de los días de la semana y dura entre 10 minutos y dos horas. Núm. el dolor puede impedir que se quede dormida pero no la despierta durante la noche (Recuadro 2). Ocasionalmente tiene plenitud postprandial leve. El médico de atención primaria recomendó metoclopramida. Se le explicó la condición. No está relacionado con la ingestión de alimento. Vol. Se hizo un diagnóstico de Dispepsia Funcional-Síndrome de Dolor Epigástrico (DF-SDE) (Recuadros 21 y 23) y se recetó inhibidor de la bomba de protones (IBP) en dosis completa durante las siguientes ocho semanas (Recuadro 25). et. incluyendo una prueba para detectar Helicobacter pylori en suero (Recuadro 8). Sus hábitos intestinales son normales. Ella fue tratada con un bloqueador de los receptores H2 durante seis semanas (Recuadro 11). Minnesota.kuleuven. La paciente no toma antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Al final de este período. pero no de manera frecuente y no se presenta al mismo tiempo que el dolor epigástrico. Leuven 3000. la cual fue negativa. Le preocupaba que los síntomas continuaran a pesar del tratamiento con IBP y que no se hubieran encontrado alteraciones. No hay condiciones médicas pasadas o presentes que expliquen el dolor (Recuadro 2) y no reporta antecedentes familiares de enfermedad GI (Recuadro 3). Su médico de atención primaria ordenó análisis de sangre. 4.UU. Leuven. Figura 1). A menudo es moderadamente severo y se describe como de carácter ‘molesto’. Trastornos gastroduodenales Jan Tack. 2010 Correspondencia: Jan Tack. Ocasionalmente.see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología. Rochester. ni transfictivo. Duró varias semanas y después desapareció espontáneamente. Belgium. El gastroenterólogo realizó una panendoscopia (Recuadro 14) que no reveló lesiones pépticas o de otro tipo y las biopsias del antro gástrico fueron negativas a H.2. El dolor no se irradia hacia el esternón. pylori (Recuadros 15-18). y se discutió el concepto de hipersensibilidad visceral como potencial mecanismo subyacente. Mayo Clinic Florida.1 Nicholas J.Jan Tack. Jacksonville.3 1 Center for Gastroenterological Research. 463 . al. Es intermitente. Talley. ■ Dispepsia recurrente Caso clínico 1 Una mujer de 38 años de edad es remitida a un gastroenterólogo por su médico de atención primaria debido a dolor epigástrico que ha estado presente durante el último año (Recuadro 1. no está asociado con náusea o vómito y no se alivia con la defecación o la expulsión de gases. tampoco experimenta saciedad precoz (Recuadro 1) o eructos excesivos y rara vez tiene distensión epigástrica. ni a la región subescapular.

Se propuso una prueba terapéutica con un procinético (diferentes agentes específicos están disponibles en las diferentes partes del mundo. Los síntomas mejoraron hasta cierto punto cuando la paciente eliminó los alimentos grasosos y condimentados. No experimenta disfagia.Trastornos gastroduodenales un agente tricíclico a dosis baja y se discutieron las desventajas de otras posibles estrategias tales como incrementar la dosis del IBP (no hay evidencia de que esto proporcione un mejor control de los síntomas). 4. 75. Núm. Vol. La exploración física no revela alteraciones específicas (Recuadro 2). La paciente no fuma y únicamente bebe alcohol ocasionalmente. 2010 . pérdida de peso ni pirosis (Recuadros 3 y 4). eritromicina. Actualmente. pylori (Recuadros 1518). 464 Rev Gastroenterol Mex. saciedad precoz y distensión epigástrica después de comer (Recuadro 1. El gastroenterólogo explicó que tiene DF-SDP. y discutió el concepto de motilidad anormal (vaciamiento gástrico retardado. Se hizo el diagnóstico de DF-SDP (Recuadros 21 y 22) y se prescribió una dosis baja de metoclopramida a tomar durante las siguientes ocho semanas (Recuadro 25). Ella había estado bien hasta siete meses antes cuando comenzó a notar cada vez más síntomas de plenitud molesta. y la experiencia era claramente diferente del dolor (Recuadro 2). ella no reportó beneficio del tratamiento con metoclopramida (Recuadro 26). problemas de acomodación proximal) como el potencial mecanismo subyacente. Figura 1). pero sin vómito (Recuadro 2). La paciente aceptó tomar un procinético antes de las comidas. incluyendo AINE. un ensayo formal con un procinético (hay más probabilidades de que sea efectivo en el síndrome de distress postprandial-SDP) o llevar a cabo investigaciones adicionales (es improbable que den otro diagnóstico) (Recuadro 28). Eructar. Su médico de atención primaria ordenó análisis de sangre. un ensayo con un agente tricíclico (hay más probabilidades de que sea efectivo en el SDE) o llevar a cabo investigaciones adicionales tales como ultrasonido abdominal o pruebas de la motilidad gástrica (es improbable que den otro diagnóstico o que cambien el manejo) (Recuadro 28). La plenitud y distensión se reportaron en la región comprendida entre el ombligo y el extremo inferior del esternón. defecar o expulsar gases no produce alivio. y continúan después de. La paciente aceptó iniciar tratamiento con un agente tricíclico después de la explicación del concepto de hipersensibilidad visceral y los posibles efectos benéficos de esta clase de agentes. Experimenta náusea cuando los síntomas se presentan en su máxima intensidad. La paciente ha probado antiácidos de libre venta sin obtener mejorías. Caso clínico 2 Una mujer de 24 años de edad es remitida a un gastroenterólogo debido a la creciente dificultad para tolerar alimentos. cleboprida) o un agente relajante del fondo gástrico (por ejemplo: buspirona) y se discutieron las desventajas de otras posibles estrategias tales como incrementar la dosis del IBP (no hay evidencia de que esto proporcione un mejor control de los síntomas). pero esto no produjo alivio alguno (Recuadro 12). los cuales supuestamente dieron resultados normales. lo que le permitió mantener un peso corporal estable. por ejemplo: domperidona. y cambió a múltiples comidas pequeñas. y las biopsias del antro gástrico no revelaron H. No hubo episodios tipo gastroenteritis antes del inicio de los síntomas. cada comida de tamaño normal y pueden persistir hasta por cuatro horas. No tiene condiciones médicas pasadas o presentes que puedan explicar el dolor (Recuadro 2) y no tiene antecedentes familiares de enfermedad GI (Recuadro 3). Fue tratada con una sola dosis de IBP durante ocho semanas (Recuadro 11). los síntomas se disparan con. El médico de atención primaria la remitió con un gastroenterólogo. Sus hábitos intestinales son normales y permanecen sin cambio. En la visita de seguimiento. Esto estuvo acompañado de la incapacidad para terminar una comida de tamaño y composición normales. No toma medicamentos de manera regular. quien realizó una panendoscopia (Recuadro 14) que no reveló enfermedad péptica u otras lesiones.

pero también puede aliviar síntomas dispépticos coexistentes. Después de investigaciones adicionales. 75. cáncer esofagitis sí 11 no Terapia empírica 12 ¿Mejoraron los síntomas? no 14 sí 16 no ¿Trastorno orgánico que explica los síntomas? 4 8 no ¿Se considera la estrategia investigary-tratar para H. disfagia. Si cualquiera de éstos está presente se indica una endoscopía expedita.5. aunque la utilidad pueda ser relativamente baja. 3.1 Una historia clínica detallada y la exploración física en la visita inicial son esenciales para detectar la presencia de indicadores de alarma y para identificar con exactitud al síntoma o síntomas dispépticos específicos presentes.4 La pirosis frecuente se define como aquella que se experimenta varias veces a la semana. Leyenda 1.2 Los indicadores de alarma incluyen la edad. Si este es el caso. 2010 . se considera que el paciente tiene ERGE con síntomas dispépticos asociados. síntomas que despiertan al paciente en la noche. pylori 21 a? no Dispepsia funcional 28 6 ¿Mejoraron los síntomas? ? 7 sí 27 no Considerar investigaciones adicionales 26 no ¿Mejoraron los síntomas? sí Manejo a largo plazo 25 22 Terapia inicial Enfermedad por reflujo gastroesofágico Síndrome del distress postprandial (SDP) 24 Tanto SDP como SDE 23 Síndrome del dolor epigástrico (SDE) ■ Figura 1. se hace referencia a esta condición como dispepsia no investigada. pylori? ¿Pirosis frecuente coexistente? sí Manejar como ERGE 15 Panendoscopia con pruebas para H. 5. 2. pylori sí ¿Alguna alteración identificada? 5 H. 6. linfadenopatía. no se identifican causas orgánicas y se hace referencia a estos pacientes como pacientes con dispepsia funcional (DF) (véase a continuación).6 El uso de estrategias para la erradicación de H. Núm. Vol.1. en aproximadamente 70% de estos pacientes. Una descripción breve de la pirosis en pocas oraciones puede ayudar al paciente a reconocerla. et.7. Cuando no se realizan investigaciones adicionales. pérdida de peso involuntaria. pylori? no 9 ¿Mejoraron los síntomas? 2 Historia clínica y exploración física 3 ? no 13 La dispepsia no requiere más investigación 17 ¿Indicadores de alarma? no sí sí Úlcera péptica.1. pylori en la dispepsia no investigada basadas en investigar-y-tratar se considera 465 Rev Gastroenterol Mex.Jan Tack. por lo general. consistirá en terapia con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) (5). 4. Se espera que la terapia con IBP alivie la pirosis. Véase también el algoritmo de “pirosis recurrente”. se asume que no hay trastornos sistémicos u orgánicos conocidos tales como diabetes mellitus o enfermedad del tejido conectivo. Dispepsia recurrente ■ Figura 1. pylori 20 sí ¿Mejoraron los síntomas? ? 19 Terapia de erradicación 18 sí ¿Positivo a H.2 Los síntomas dispépticos pueden acompañar a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y con frecuencia pueden responder al manejo apropiado de la ERGE que. 8.3. masas abdominales y signos de anemia. al. En este contexto. Un paciente con uno o más de estos síntomas es referido como un paciente con dispepsia. 1 Paciente con • plenitud postprandial • saciedad precoz • dolor epigástrico sí 10 Dispepsia con H. 4.1.

1 La presencia de distensión epigástrica o náusea postprandial o eructos excesivos respaldan el diagnóstico de SDP. ii) sin evidencia de alteraciones estructurales que pudieran explicar los síntomas y iii) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron por lo menos 6 meses antes del diagnóstico. como se indica arriba. Estas enfermedades requieren terapia específica. 4.1. pylori. serología) es costo efectiva cuando hay una elevada prevalencia de infección por H. pylori. con un número estimado de tratar alrededor de 15. cuando menos una vez a la semana. 24. Según las directrices de Roma. Los metanálisis indican una ganancia pequeña pero estadísticamente significativa después de la erradicación en los pacientes positivos a H. pylori en la población. La prevalencia de la sobreposición de ambas condiciones ha sido explorada en estudios poblacionales así como en muestras de pacientes. Con base en los estudios que emplean la clasificación de Roma II.5-9 12. pueden responder a terapia empírica con antisecretores. La utilidad de esta estrategia disminuye conforme disminuye la prevalencia de H. Si el paciente responde a la terapia de erradicación.13. saciedad precoz. 18.10. 21. los efectos del IBP incluido en el régimen de erradicación o la mejoría espontánea. 2010 . incluso cuando no se han resuelto los síntomas.1 22. sin realizar endoscopía.1 Los criterios que apoyan este diagnóstico son que el dolor tiene calidad de ardor pero sin ser retroesternal y que el dolor es inducido o aliviado por la ingesta de alimento aunque puede ocurrir en ayuno. Si el paciente responde sintomáticamente a la terapia de erradicación. 466 Rev Gastroenterol Mex. 16. v) no satisface criterios para el diagnóstico de trastornos de la vesícula biliar o del esfínter de Oddi y vi) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron por lo menos seis meses antes del diagnóstico. no se ha definido el impacto de la terapia antisecretora reciente sobre los hallazgos endoscópicos y la ventana de tiempo óptima para interrumpir la terapia antisecretora fallida. Se puede considerar realizar más investigaciones si el paciente tiene más de 50 años de edad. los efectos del IBP añadido al régimen de erradicación o la mejoría espontánea. Los criterios diagnósticos de Roma III para la DF son: i) uno o más de: plenitud postprandial que produce molestia. pylori y la utilidad de la erradicación de H. en la ausencia de alguna enfermedad orgánica sistémica o metabólica que pudiera explicar los síntomas. para el cual esta clase de medicamentos es la primera opción de terapia. iv) no se alivia con la defecación o la expulsión de gases. Los criterios diagnósticos Roma III para el SDE son: i) dolor o ardor localizado en el epigastrio de severidad como mínimo moderada. o cuando hay factores de riesgo específicos presentes tales como el uso de AINE o riesgos de esófago de Barrett. Todavía se puede considerar en este punto el manejo expectante. parece razonable sugerir que la máxima respuesta a los IBP se observa en el subgrupo del SDE. esofagitis erosiva y cáncer en la parte alta del abdomen. Los hallazgos anormales incluyen la presencia de una lesión orgánica relevante o una prueba positiva a H.5-7 11. Núm.1 el estudio clave para ayudar a establecer un diagnóstico de DF es una panendoscopia que no muestre una patología que pudiera explicar los síntomas. esto no consolida a la H.10. Aquí se pueden considerar antiácidos. 23. pylori mediante una prueba del aliento con urea o de detección de antígeno en heces (o de manera subóptima. por ejemplo una úlcera péptica. (b) saciedad precoz que impide terminar una comida de tamaño regular y se presenta cuando menos varias veces a la semana y ii) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron por lo menos seis meses antes del diagnóstico.2. Hay evidencia de la eficacia limitada de los IBP en la DF. la resolución de los síntomas elimina la necesidad de realizar más investigaciones.2. la respuesta de los síntomas con frecuencia se demora. Sin embargo. Las enfermedades orgánicas relevantes que pueden presentarse con síntomas dispépticos incluyen a la enfermedad por úlcera péptica. La respuesta a la terapia empírica no confirma un diagnóstico de DF. Las causas orgánicas de la dispepsia.17. y puede comprender hasta 50% de la población con dispepsia. 75.9 20. en la mayoría de los casos.Trastornos gastroduodenales una norma de atención médica.8 La evidencia para los procinéticos no es concluyente. dolor epigástrico y ardor epigástrico.6 Muy probablemente la detección de H. iii) no se generaliza ni se localiza en otras regiones del abdomen o tórax.10 14.7. 25.5. La elección de la terapia inicial puede depender del subgrupo de DF pero esto es extraoficial. La elección de la terapia empírica estará guiada por los medicamentos localmente disponibles y las restricciones para su uso. El síndrome del distress postprandial (SDP) es un subgrupo de la DF caracterizado por plenitud postprandial y saciedad precoz.19. pylori como la causa de los síntomas. Vol. antisecretores o procinéticos. Los criterios diagnósticos de Roma III para el SDP son: i) deben estar presentes uno o más de los siguientes: (a) plenitud postprandial que produce molestia y se presenta después de una comida de tamaño normal. En muchos pacientes los síntomas de SDE y SDP se pueden sobreponer. Los factores que causan confusión son el efecto placebo. Algunos factores causan confusión son el efecto placebo. Además.6 9. cuando menos varias veces a la semana. ii) el dolor es intermitente. La DF se define como la presencia de uno o más síntomas de dispepsia que se considera se originan en la región gastroduodenal. esto no establece al H. esta investigación no está indicada en todos los casos de dispepsia. Sin embargo. El síndrome del dolor epigástrico (SDE) es un subgrupo de la DF caracterizado por dolor epigástrico o ardor epigástrico. 15.26. El papel de la infección por H. pylori en la población. Sin embargo. pylori como la causa de los síntomas. en un paciente joven sin indicadores de alerta. especialmente cuando cae a niveles inferiores a 20%. pylori en el caso de una endoscopía negativa son áreas de controversia.5.

podría considerarse un medicamento relajante del fondo gástrico como por ejemplo la buspirona. En los casos difíciles que han fallado con todas las demás terapias. Normalmente la náusea no estaba asociada con vómito aunque la paciente ha vomitado tres o cuatro veces en el último año (Recuadros 1. No tenía antecedentes de uso de sustancias (Recuadro 4). En las áreas de elevada prevalencia. no hay evidencia de ganancia diagnóstica con el ultrasonido en la ausencia de síntomas que sugieran patología del tracto biliar.10 Se puede considerar realizar investigaciones adicionales si hay una falta de respuesta sintomática: el ultrasonido abdominal puede ayudar a excluir enfermedad biliar. Vol. tienen menoscabo de la calidad de vida y en los que el dolor abdominal es un componente importante. 75. El cuestionario de alerta psicosocial de Roma III (véase el Apéndice A) es un instrumento útil. se puede considerar la terapia de aumento que combina a dos agentes psicotrópicos o a un agente psicotrópico con tratamiento psicológico. aunque no empeoraba después de comer y no estaba relacionada con los movimientos intestinales. al. 2010 . fijando como criterio de valoración del beneficio a la mejoría de los síntomas o la mejoría del funcionamiento diario incluso en la presencia de síntomas. alteraciones del sistema neurológico y signos 467 Rev Gastroenterol Mex. No tenía pirosis (Recuadro 1) o eructos excesivos. Si no se han realizado ya.8 Como no hay evidencia de efectos exclusivos de los IBP o procinéticos en uno de los subgrupos de DF. desde el momento en que ella se despertaba hasta el momento en que se acostaba a dormir. Sin embargo. La paciente no tomaba AINE u otros medicamentos. 16 y 21). no fumaba y únicamente bebía alcohol de manera esporádica. La exploración física fue negativa. aunque parecen ser activos en subgrupos de pacientes. pruebas de la función hepática. No había antecedentes de migraña ni otras condiciones médicas pasadas o presentes que puedan explicar la náusea.1. Es importante considerarlos temprano en el curso de las investigaciones y obtener la opinión de un experto en el caso de refractariedad. Figura 2). No hay evidencia clara de la utilidad de realizar dichas pruebas en este contexto. principalmente en aquellos con dolor y ardor epigástricos. No se ha establecido la utilidad de usar el vaciamiento gástrico como subgrupo en la DF. No tenía antecedentes familiares relevantes de enfermedad GI. También pueden presentarse problemas psicosociales tales como ansiedad o depresión con los síntomas dispépticos. incluyendo la ausencia de soplos vasculares en el abdomen. como dolor abdominal tipo cólico. Sin embargo. No había otros síntomas de alarma (Recuadro 3). cuando comenzó a sentir cada vez más náuseas en el transcurso de pocos días. pancreática o vascular. pero muchos médicos lo considerarían en este punto. El monitoreo del pH esofágico (paciente en ausencia/suspensión de IBP) puede revelar hallazgos anormales en un subgrupo de pacientes con DF. et.2. 27. en especial si también presentan vómito o pérdida de peso. en el transcurso de los últimos meses la náusea se volvió permanente. 13. sin saciedad precoz o dolor epigástrico. No había asociación con síntomas vestibulares. Lo mismo aplica a las pruebas de la función tiroidea.11 No se ha estudiado la estrategia óptima a largo plazo para la DF que responde a la terapia inicial (terapia de mantenimiento/sobre demanda/interrupción). No se ha estudiado a fondo la manera óptima de abordar la sobreposición del SDP y SDE. la postura o el ejercicio. Deben evitarse las exploraciones repetidas por tomografía computarizada. Con base en los estudios que emplean la clasificación de Roma II. Los ensayos terapéuticos que usan antidepresivos se pueden considerar. La náusea interfería con su apetito. La historia clínica (Recuadro 2) revela que ella había estado bien hasta 14 meses antes. A menudo se sugiere que se puede recetar una dosis baja de antidepresivo tricíclico para los síntomas del SDE que no responden a la terapia con IBP. no se ha definido el rol del monitoreo del pH esofágico en el manejo clínico y su impacto sobre el manejo subsiguiente. parece razonable sugerir que la máxima respuesta a los procinéticos se observa en el subgrupo del SDP. 4. Principalmente se indica en el caso de dolor refractario asociado con pérdida de peso. pero comenzar con un IBP parece razonable. En caso de que un procinético no alivie los síntomas de SDP.2. neurológicos o síntomas psiquiátricos ostensibles (Recuadro 11). se puede considerar hacer estudios de detección de enfermedad celíaca.Jan Tack. Ella ha perdido 3 kg de peso en los últimos 6 meses. La exploración abdominal por tomografía computarizada permite visualizar el sistema pancreaticobiliar y detectar trastornos vasculares que podrían emular a la DF. Sin embargo puede considerarse útil en los pacientes refractarios. en esta etapa también se pueden considerar los análisis de sangre de rutina tales como biometría hemática. también se puede considerar cambiar a la otra clase de medicamentos o adicionarlo. Núm. 28. ■ Náusea y/o vómito recurrentes Caso clínico Una mujer de 23 años de edad es referida a un gastroenterólogo debido a náusea persistente. Ocasionalmente experimentaba plenitud postprandial intermitente. refractaria (Recuadro 1. amilasa y lipasa y pruebas de la función renal. Aunque en un principio la náusea estaba presente varias horas al día.

Trastornos gastroduodenales de alerta (Recuadros 2. sin coexistencia de pirosis frecuente 26 Manejo a largo plazo sí 25 ¿Mejoraron los síntomas? no 27 Considerar pruebas adicionales 24 2 Historia clínica y exploración física 3 ¿Indicadores de alerta? no 4 ¿Potencialmente inducidos por fármacos o sustancias? sustancias no ? Panendoscopía. uremia 12 Pruebas apropiadas o enviar con el especialista no 11 ¿Sugiere trastornos psicológicos o neurológicos? sí no 13 ¿Sugiere síndrome de rumiación? no sí 5 Eliminación del presunto agente causal 6 ¿Mejoraron los síntomas? 14 Considerar manometría/ impedancia sí sí no 21 ¿Hay vómito presente ? no ¿Vaciamiento severamente lento? 20 sí Manejar como gastroparesia sí 7 Náusea/vómito inducidos por fármacos o sustancias sí Tratar en concordancia 15 Síndrome de rumiación 17 Síndrome del vómito cíclico 22 Náusea idiopática crónica 23 Vómito funcional sí 8 no 16 ¿Sugiere síndrome del vómito cíclico? 18 no Prueba de vaciamiento gástrico 19 ■ Figura 2. ondansetrón) y también le fue recetado un IBP. en caso de respuesta insuficiente a la terapia propuesta. Vol. por ej. incluyendo pruebas de la función tiroidea y pruebas para otros trastornos sistémicos o metabólicos son normales (Recuadros 8 y 9). Se prescribió una dosis baja de antidepresivo tricíclico durante ocho semanas. 468 Rev Gastroenterol Mex. Un ultrasonido abdominal realizado 12 meses antes fue reportado como normal. En el transcurso del último año. Un análisis de cortisol en orina de 24 horas fue normal. También se discutió la opción de realizar investigaciones diagnósticas adicionales. úlcera del canal pilórico. con la adición de clorpromazina como agente antiemético sintomático (Recuadro 25). Náusea y/o vómito recurrentes. Actualmente toma hasta cuatro tabletas de 10 mg de metoclopramida al día. hipertiroidismo. 2010 . y ningún otro medicamento. análisis de sangre 9 ¿Alguna alteración identificada? sí 10 Causas orgánicas. tales como exploración abdominal por tomografía computarizada (TC) o imagen de resonancia magnética (IRM) del cerebro. 1 Paciente con náusea y/o vómito crónicos o recurrentes. Una panendoscopia realizada durante el último año también fue normal (Recuadros 8 y 9). 3 y 11). 75. ella había probado varios agentes procinéticos y antieméticos (incluyendo metoclopramida. 4. Se hizo un diagnóstico de náusea idiopática crónica (Recuadro 22). con poco o ningún efecto. éste reveló un tiempo medio para el vaciamiento de sólidos dentro del rango normal (Recuadro 19). El gastroenterólogo confirmó que no había indicadores específicos que sugirieran síndrome de rumiación (Recuadro 13) o síndrome del vómito cíclico (Recuadro 16) y también remitió a la paciente a un examen oftalmológico para descartar signos de hipertensión intracraneal (Recuadro 11). domperidona. Núm. Los análisis de sangre. hasta dos veces la dosis habitual sin mejoría. Entonces se dispuso un gammagrama de vaciamiento gástrico (Recuadro 18).

Los criterios diagnósticos de Roma III para la rumiación son: i) regurgitación persistente o recurrente a la boca de alimento recientemente ingerido con subsecuente expectoración o remasticación y deglución. Puede ser necesario considerar la realización de pruebas apropiadas (exploración clínica neurológica. calcio en suero y pruebas para excluir enfermedad de Addison. medicamentos y agentes tóxicos. antibióticos.1 Una historia clínica detallada y la exploración física en la visita inicial son esenciales. Los análisis de sangre a ser considerados en adición a las pruebas hematológicas y bioquímicas de rutina incluyen concentración de proteína C reactiva (PCR). Los trastornos neurológicos que pueden causar náusea y/o vómito crónicos o recurrentes incluyen migraña. normalmente. 13. y ii) la regurgitación no es precedida por arcadas y. Vol. pérdida de peso involuntaria. en raras ocasiones. medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central (SNC) y la quimioterapia contra el cáncer. La TC es una excelente modalidad de diagnóstico durante la cual se debe medir la distancia entre la arteria mesentérica superior y la aorta abdominal. por lo general. 14. Debe sospecharse rumiación cuando hay regurgitación repetida de alimento sin esfuerzo alguno. La panendoscopia sirve principalmente para excluir lesiones obstructivas y úlceras pépticas o. pero esto es una consecuencia de vomitar contenido gástrico cáustico y. Núm. analgésicos opioides y los antibióticos macrólidos son causas importantes de náusea y vómito. pruebas de la función tiroidea. la aparición repetitiva y sin esfuerzo alguno de alimento en la boca y la habilidad de deglutir el material regurgitado de vuelta al esófago. El vómito autoinducido está principalmente relacionado con trastornos alimenticios. En este contexto. ■ Figura 2.1. En caso de duda o necesidad de confirmación adicional. se debe considerar una extensa lista de causas potenciales de la náusea y el vómito. otro tipo de lesión orgánica. masas abdominales y evidencia de anemia. Si alguno de estos síntomas o signos está presente se indica una panendoscopía expedita.14. La náusea puede acompañar a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y con frecuencia puede responder al manejo apropiado de la ERGE que. 2010 . la ausencia de náusea prodrómica. presión intracraneal elevada. medicamentos cardiovasculares. Se pueden usar técnicas de imagenología (tránsito intestinal por rayos X o enterografía por TC) para excluir obstrucción mecánica en el tracto digestivo superior. Los elementos claves son la relación temporal durante y poco después de ingerir una comida. En el caso de vómito frecuente.6. incluyendo trastornos digestivos orgánicos.14 Por lo general. Leyenda 1. El vómito debe distinguirse de la regurgitación o rumiación (véase más adelante). trastornos laberínticos y trastornos desmielinizantes. El vómito psicogénico generalmente se presenta en condiciones de distress psicológico importante y no está claramente relacionado con la ingesta de alimento. La náusea es un síntoma común y subjetivo. aunque se requerirá el seguimiento a largo plazo. los agentes quimioterapéuticos contra el cáncer. Habitualmente hay síntomas y signos neurológicos que insinúan al médico estas posibilidades. no explica la náusea y el vómito crónicos o recurrentes. aunque la utilidad pueda ser baja. se puede desarrollar el síndrome de la arteria mesentérica superior (SAMS) cuando hay compresión de la tercera porción del duodeno por la aorta. 2.1. síntomas nocturnos. El monitoreo simultáneo de la impedancia puede documentar que estas tensiones abdominotorácicas empujan el contenido intragástrico al interior del esófago en dirección de la faringe. trastornos neurológicos y factores psicogénicos. Se pueden hacer estudios de detección de enfermedad celíaca en las áreas de gran prevalencia.2 En el contexto de pérdida importante de peso reciente (por ejemplo: lesión reciente de la médula espinal. al. disfagia. preparaciones hormonales. Se ha implicado el uso/interrupción del uso de cannabis en la náusea y/o vómito crónicos o recurrentes. Dependiendo de los resultados de estas investigaciones puede ser necesario realizar otras pruebas.12.11-14 Los rasgos o indicadores de alerta incluyen la edad. 7. anorexia nerviosa). En los pacientes jóvenes sin indicadores de alerta. típicamente experimentada en el epigastrio o la garganta. Véase también el algoritmo de “pirosis recurrente”.3. se puede considerar la terapia antiemética empírica antes de la endoscopía y otras investigaciones adicionales. una historia típica es suficiente para hacer un diagnóstico del síndrome de rumiación. exclusión de hipertensión intracraneal mediante la exploración del fondo de los ojos. concentración de glucosa en sangre. trastornos alimenticios y vómito psicogénico. la manometría esofagogástrica con la administración de una comida muestra un patrón diagnóstico de breves elevaciones de la presión intragástrica que se transmiten al esófago. linfadenopatía. trastornos endocrinos. o RM del cerebro) y/o enviar con un especialista. 4. iii) estos criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron por lo menos seis meses antes del diagnóstico. La historia clínica debe reconocer a la náusea como la sensación desagradable de una inminente necesidad de vomitar.1 Los criterios que apoyan este diagnóstico son que los eventos de regurgitación normalmente no son precedidos por náusea. 11.15 15. el proceso cesa cuando el material 469 Rev Gastroenterol Mex. 75. puede haber esofagitis presente. están los analgésicos. y el diagnóstico diferencial es amplio. Durante la elaboración de la historia clínica y la exploración física. consistirá en terapia con un inhibidor de la bomba de protones (IBP). Las condiciones psicológicas que pueden causar náusea y/o vómito crónicos o recurrentes incluyen trastornos por ansiedad. se puede considerar un diagnóstico de náusea/vómito inducidos por fármacos o sustancias. Un indicio de hiperémesis cannabinoide es que la persona toma baños calientes en la tina o ducha de manera compulsiva. 4. depresión. 5. se asume que no hay trastornos sistémicos u orgánicos conocidos tales como diabetes mellitus o enfermedad del tejido conectivo.4 Entre las clases de medicamentos que comúnmente causan náusea y/o vómito. 3.Jan Tack.12 Además. 8. et.1 Si se pueden suspender medicamentos potencialmente relevantes y los síntomas mejoran en asociación temporal con esta suspensión.

Moayyedi P. No se puede identificar una causa estructural o bioquímica.1 18-20. ii) hubo tres o más de estos episodios en el año anterior y. pero sugerimos usar como valor discriminatorio tres veces el límite superior de una muestra normal grande. Ofman J. No hay un consenso acerca del valor discriminatorio para el vaciamiento gástrico ‘severamente’ lento usando gammagrafía.1270:2002. Contribuciones específicas de los autores: Cada autor contribuyó escribiendo secciones. Talley NJ. Fennerty MB. El vaciamiento gástrico severamente lento sugiere que la gastroparesia es la causa de la náusea o el vómito. Se debe sospechar vómito cíclico cuando hay episodios de vómito con un inicio y duración estereotípicos.1 24. 3. Gastroenterology 122. Limited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: systematic review and meta-analysis. Hay intervalos variantes de ausencia de vómito entre los episodios. uno o más episodios de vómito a la semana y. rumiación o enfermedad psiquiátrica importante de acuerdo a la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.2. Vol. 470 Rev Gastroenterol Mex. Gastroenterology 2004. iii) ausencia de vómito autoinducido y uso crónico de cannabis y ausencia de alteraciones del SNC o enfermedades metabólicas que expliquen el vómito recurrente y. procinéticos o dosis baja de antidepresivos. Los antagonistas de los receptores dopaminérgicos D2 tales como domperidona. Gastroenterology 2006. ii) ausencia de criterios para un trastorno alimenticio. et al. et al. En el caso de respuesta terapéutica. El cuestionario de alerta psicosocial de Roma III (véase el Apéndice A) es un instrumento útil.295:156676. Los criterios diagnósticos de Roma III para la náusea idiopática crónica son: i) náusea que produce molestia y se presenta cuando menos varias veces a la semana y. iv) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron por lo menos seis meses antes del diagnóstico1 23.127:1239-55. El vaciamiento gástrico ligeramente lento es un signo no específico que puede depender en parte de la presencia de náusea durante la prueba. Bisschops R. 5. Los antidepresivos tricíclicos así como la mirtazapina tienen propiedades supresoras de náusea y vómito y se pueden considerar medicamentos de segunda línea. revisando y editando todo el manuscrito y aprobando la versión final. Spiegel B.17 25. 22. 4. Sarnelli G. fijando como criterio de valoración del beneficio a la mejoría de los síntomas o la mejoría del funcionamiento diario incluso en la presencia de síntomas. iii) ausencia de náusea y vómito entre los episodios. 75. Vakil N. Gastroenterology 2006. Apoyo financiero: Este trabajo fue financiado con la subvención de la Rome Foundation. 4. Talley NJ. Tack J. no se ha establecido el manejo a largo plazo de estos trastornos. la clorpromazina causa somnolencia.16 En caso de síndrome del vómito cíclico. DSM-IV) y. Functional gastroduodenal disorders.26. metoclopramida y clorpromazina se pueden considerar medicamentos de primera línea.131:390-401. Garantes del artículo: The Rome Foundation. y iv) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron por lo menos seis meses antes del diagnóstico.130:1466-79. Los criterios diagnósticos de Roma III para el vómito cíclico son: i) episodios de vómito estereotípicos en lo que respecta al inicio (agudo) y duración (menos de una semana) y.13 17. Dependiendo de la presencia y ausencia de vómito. Vakil N.1. Dyspepsia management in primary care: a decision analysis of competing strategies. 2. ii) normalmente no está asociada con vómito y. Potenciales intereses contrapuestos: Ninguno. iv) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron por lo menos seis meses antes del diagnóstico. et al. iii) ausencia de alteraciones en la endoscopía o de enfermedad metabólica que expliquen la náusea y. Es importante considerarlos temprano en el curso de las investigaciones exhaustivas y obtener la opinión de un experto en el caso de refractariedad. Núm. Fennerty MB. Los problemas psicosociales tales como la ansiedad o depresión también pueden presentarse con náusea o vómito. tránsito intestinal por rayos X o enterografía por TC. Los ensayos terapéuticos que usan antidepresivos se pueden considerar.13 De preferencia. Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia? JAMA 2006.Trastornos gastroduodenales regurgitado se vuelve ácido y la regurgitación contiene alimento que es reconocible con un sabor agradable. El tratamiento para náusea y/o vómito funcionales está basado en agentes anti-nauseosos. también se pueden considerar los medicamentos para la migraña. Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia. 16. 2010 . Tack J. ■ Conflicto de interés Referencias 1. La metoclopramida puede inducir parkinsonismo y discinesia tardía irreversible. Los criterios diagnósticos de Roma III para el vómito funcional son: i) en promedio. o monitoreo del pH/impedancia esofágicos. Camilleri M.12. suficiente para considerar un diagnóstico de gastroparesia. en este punto los diagnósticos probables son náusea idiopática crónica o vómito funcional. Las pruebas adicionales pueden incluir exploración abdominal por TC. 21.1. el síndrome de rumiación debe tratarse con terapia conductual (respiración diafragmática). La velocidad de vaciamiento gástrico se puede evaluar usando gammagrafía o pruebas de aliento. 27. Moayyedi P. manometría antroduodenal.

9. Influence of bus pirone on gastric sensorimotor function in man. 6. et al. et al. Aliment Pharmacol Ther 2004. 17. Teaching diaphragmatic breathing for rumination syndrome. Olden KW. Am J GastroenteroI 2005. 15.20:269-84. Vakil N. Pharmacological interventions for nonulcer dyspepsia. Guidelines for the management of dyspepsia. 7. 471 Rev Gastroenterol Mex. Moayyedi P. 8. Gastric mechanosensory and lower esophageal sphincter function in rumination syndrome. Neurogastroenterol Motil 2008. Thumshirn M. Cyclic vomiting syndrome in adults. Premedication with mirtazapine reduces preoperative anxiety and postoperative nausea and vomiting. Am J Gastroenterol 2006. Thumshirn MB. Chepyala P. Deeks J. Hanson RB. Am J Physiol 1998. Chen CC. Chitkara OK. El-Serag HB. al.101(101):2449-52. 10.5:202-8. et al. 16. CDOOI960. 75.72:646-52. et al. Eradication of Helicobacter pylori for nonulcer dyspepsia. Soo S. Mayo Clin Proc 1997. Boles RG et al. Anesth Analg 2008. Ko YP. Systematic review: the prevalence and clinical course of functional dyspepsia. 4. Vos R. Cochrane Database Syst Rev 2006. et al. Núm. Moayyedi P. et al. van Tilburg M. Adams KA. 14. Cochrane Database Syst Rev 2006.28:1326-33. CD002096.100:2324-37. Soo S. Lin CS. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Talley NJ. Camilleri M. et. Vakil N. Rumination syndrome. 13.275 (2 Part I):G314-21. Nat Clin Pract Gastroenterol HepatoI 2008. Whitehead WE. 11. 12. Vol. The efficacy of proton pump inhibitors in non ulcer dyspepsia: a systematic review and economic analysis.Jan Tack. et al. Camilleri M. Delaney BC.127: 1329-37. Gastroenterology 2004. Functional nausea and vomiting. Kindt S. Moayyedi P. Aliment Pharmacol Ther 2008. Abell TL.106:109-13. Talley NJ.19:643. Malcolm A. Van Oudenhove L. et al.54. Deeks J. 2010 .

pero que eventualmente se habían curado con una colecistectomía. Umberto I V.2 1 Dipartimento di Scienze Cliniche Policlinico. la doctora cree que el caso amerita más investigación. Todos los derechos reservados. Figura 1). EE.1 Peter B. La doctora solicita entonces una exploración por tomografía computarizada (TC) para excluir cualquier lesión intraabdominal y para obtener mejores imágenes de la vesícula biliar (VB) (Recuadro 12). Un ataque de dolor severo llevó a la paciente a la sala de urgencias. Charleston. La paciente continúa experimentando episodios similares de dolor abdominal severo. El dolor no se alivia con la defecación o canalización de gas por el recto (Recuadro 2) y no se desencadena por movimientos o por levantar objetos (Recuadro 4). En sus antecedentes familiares. le del Policlinico. Umberto I V.Trastornos de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi Trastornos de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi Enrico S. ni fuma o bebe alcohol. al igual que los valores de pruebas de función hepática así como de amilasa y lipasa en suero. 472 Rev Gastroenterol Mex.it 0375-0906/$ . Vol. Roma. así como un páncreas de apariencia normal. Núm. ha experimentado diaforesis. donde se documentó ausencia de fiebre o alteraciones abdominales específicas. Roma 00161. Publicado por Elsevier México. le del Policlinico. La exploración física realizada por la gastroenteróloga no reveló alteraciones específicas. se desarrolla hasta alcanzar un nivel constante e intenso. Ella no puede identificar algún factor definido que precipite el dolor.see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología. a pesar de evitar alimentos con alto contenido de grasa. Ésta no muestra alteraciones relevantes. siempre se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen. El resumen del alta del hospital dice que su recuento de leucocitos era normal. 75. dura de 30 minutos a una hora y es lo suficientemente severo como para afectar sus actividades normales (Recuadro. náusea y vómito durante el episodio de dolor. SC. En varias ocasiones. Correo electrónico: enrico. La historia clínica de la paciente no es sobresaliente. aunque la calidad de las imágenes era pobre debido a su constitución corporal y la presencia de gas en el intestino. no padece otros síntomas gastrointestinales (GI) fuera de pirosis ocasional y su peso se ha mantenido constante. Italia. Una prueba terapéutica con antiespasmódicos recetados por su médico de atención primaria no mejora el dolor. Con frecuencia se irradia a la región subescapular derecha. con una VB de apariencia normal y tamaño del conducto biliar normal. Cuando se presenta el dolor. Sin embargo. 4. discute Correspondencia: Enrico S. la paciente reporta que su madre padecía “problemas de la vesícula biliar” que habían sido difíciles de diagnosticar. 2010 . Entre ataques. ■ Dolor biliar recurrente: vesícula biliar in situ Caso clínico Una enfermera de 35 años de edad de origen hispano es remitida a una gastroenteróloga por su médico de atención primaria debido a varios episodios de dolor severo en la parte alta del abdomen que se han presentado en un periodo de seis meses. La paciente y su madre están convencidas que la VB es la causante de sus síntomas y presionan a la gastroenteróloga para que la remita a cirugía. La exploración por TC también es negativa. No toma medicamentos de manera regular.UU.corazziari@uniroma1. Corazziari. Corazziari. El dolor la despertó en una ocasión. MD. Dipartimento di Scienze Cliniche Policlinico. 2 Medical University of South Carolina. Cotton. A pesar de la aparente falta de respuesta a los antiácidos de libre venta. se recomienda una panendoscopia (Recuadro 8). En dos ocasiones tomó un antiácido durante un episodio de dolor pero esto no mejoró el dolor (Recuadro 6). aunque en dos ocasiones se presentó poco después de la cena. También se realizó un ultrasonido abdominal (Recuadro 10) que se reportó sin hallazgos importantes. Italia.

incluyendo la colangiopancreatografía por resonancia magnética. recomienda un estudio de medicina nuclear con ácido diisopropil iminodiacético (DISIDA) para determinar la fracción de eyección de la VB. la gastroenteróloga había planeado volver a evaluar a la paciente en busca de otros trastornos funcionales digestivos (Recuadro 14) y considerar la posibilidad de disfunción del esfínter de Oddi (EO) (Recuadro 19) (véase el algoritmo de la sección ‘dolor biliar postcolecistectomía’). con una duración ≥ 30 minutos que se presenta a diferentes intervalos (no diariamente). Sugiere una prueba terapéutica con una dosis baja de un antidepresivo tricíclico durante dos meses (Recuadro 16). et. La panendoscopia es la herramienta primordial para diagnosticar enfermedad de la mucosa del esófago. 75. La investigación reporta que su fracción de eyección es sólo de 20% (Recuadro 13). Si el resultado no hubiera sido satisfactorio. el dolor pancreático está centrado en el epigastrio y se irradia hacia la parte media de la espalda. Núm. hemorragia y evidencia de anemia. Se deben realizar más evaluaciones según sea apropiado (véase el algoritmo ‘dolor/molestia abdominal recurrente con alteraciones del hábito intestinal’). estómago y duodeno. por consiguiente. concuerda con la gastroenteróloga en que los indicadores clínicos son fuertes. pero la exploración por ultrasonido (US) debe tener prioridad. 5. que los antecedentes familiares agregan algo de sustento y que no hay evidencia de otros trastornos que puedan explicar el dolor. especialmente si una o más de las características adicionales del dolor delineadas a continuación están presentes. Vol. al. El dolor abdominal que se alivia de manera consistente con la defecación o la canalización de gas por el recto. 4. Las características adicionales del dolor que deben establecerse son: irradiación hacia la espalda y/o a la región subescapular. Sin embargo. 473 Rev Gastroenterol Mex.2 Los indicadores de alerta incluyen pérdida de peso involuntaria. en ausencia de indicadores de alerta. El dolor que se alivia de manera consistente con antiácidos o inhibidores de la bomba de protones (IBP) sugiere úlcera péptica o enfermedad por reflujo gastroesofágico. La paciente se recuperó sin complicaciones y estaba libre de síntomas cuando la vio su internista un año después para un reconocimiento de rutina (Recuadro 18). linfadenopatía. 2010 . Cabe hacer notar que el dolor originado por enfermedad de la VB puede coexistir con el dolor de otras fuentes. El dolor precipitado por el movimiento.Enrico S. Leyenda 1. Normalmente. Después de la discusión. ■ Figura 1. Con base en esto. puede ser apropiado seguir realizando más investigaciones para determinar enfermedad de la misma. ya que varios estudios habían mostrado poca o ninguna correlación con el resultado después de la colecistectomía. El cirujano acababa de asistir a un seminario que cuestionaba el valor del estudio con DISIDA en este contexto. 4. con la paciente los pros y los contras de varias pruebas adicionales que se pueden realizar para excluir de manera más definitiva la presencia de cálculos biliares y enfermedad de la VB. si despierta al paciente cuando duerme o si está asociado con náusea y vómito. masas abdominales. siendo que el dolor se desarrolla hasta un nivel constante y lo suficientemente severo como para interrumpir las actividades diarias del o de la paciente o conducir a una visita a la sala de urgencias. 2. sugiere un trastorno funcional intestinal. Por lo general también se lleva a cabo para completar la evaluación del dolor abdominal. 3. la gastroenteróloga hace un diagnóstico de trastorno funcional de la VB (Recuadro 15). incluso cuando el dolor no se alivia con la supresión del ácido gástrico. 7-9. Corazziari. La histología de la VB revela un grado ligero de “colecistitis crónica”. la cual puede responder a terapia local. El ultrasonido endoscópico sólo está disponible en una localidad a 50 millas de distancia y la gastroenteróloga no está convencida del valor del estudio de cristales biliares. ultrasonido endoscópico de la VB y el árbol biliar y aspirado duodenal para el análisis de cristales biliares (Recuadro 12). Las características típicas del dolor biliar (y pancreático) han sido definidas como:1 episodios de dolor en el epigastrio y/o hipocondrio derecho. Es importante enfatizar que el siguiente algoritmo diagnóstico y su discusión se refieren específicamente al dolor que satisface todas las características arriba mencionadas para el dolor biliar. 6. Realiza una colecistectomía laparoscópica (Recuadro 17) sin complicaciones. El dolor en el hipocondrio/margen costal derecho que se agrava al incorporarse para sentarse (signo de Carnett) sugiere costocondritis. habiendo confirmado que la paciente no está tomando medicamentos que podrían afectar los resultados de la prueba. tos o risa sugiere un origen músculo-esquelético. pero los episodios de dolor continúan a pesar de esto. Entonces recomienda que la paciente sea valorada por un cirujano para considerar la colecistectomía (Recuadro 17).

interrumpen las actividades o acaban en visita a la sala de urgencias 3 Determinar si hay trastorno funcional intestinal (SII) 2 sí ¿Se alivia con movimientos intestinales? no 13 ¿Es la fracción de eyección de la VB con DISIDA <40%? 14 15 sí no Volver a evaluar en busca de otros trastornos funcionales digestivos Trastorno funcional de la vesícula biliar 5 Determinar si hay trastornos musculoesqueléticos 4 DISID A <40%? no 12 ¿Es la imagen abdominal por TC/CPRM/USE anormal? sí ¿Está relacionado con la posición? no 16 Sin respuesta a ensayos terapéuticos 18 Considerar colecistectomía ¿Alivio del dolor? no sí 7 Determinar si hay trastornos ácidorelacionados 6 17 sí ¿Se alivia con la supresión de ácido? no 8 ¿Panendoscopía anormal? no no sí 10 ¿Alteraciones en las pruebas hepáticas. la cual debe reservarse para el tratamiento de condiciones detectadas 474 Rev Gastroenterol Mex. riñones o colon ■ Figura 1. Con uno o varios ultrasonidos negativos. de buena calidad. Cuando se sospecha enfermedad de la VB debe realizarse en un principio la exploración abdominal por US y los análisis de sangre relevantes. tumor en páncreas. El US endoscópico (USE) es la prueba más sensible para detectar cálculos pequeños en la vesícula y el conducto biliar y enfermedad pancreática. 12. 75. DISIDA. US abdominal? 19 Considerar disfunción del esfínter de Oddi sí 9 Úlcera péptica. Cuando los síntomas son típicos. Los valores de las pruebas de función hepática y de amilasa/lipasa en suero son normales en pacientes con trastorno funcional de la VB. hígado. no se debe dudar en repetir el US. pancreatitis).Trastornos de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi 1 Paciente con episodios recurrentes de dolor (no diarios) en el epigastrio/hipocondrio derecho que duran > 30 minutos.3. el siguiente paso depende de qué tan fuerte siga siendo la sospecha clínica de cálculos biliares o enfermedad de la VB en oposición a otras condiciones más inusuales (por ejemplo. y en especial si hay otros indicadores de enfermedad de la VB (por ejemplo: alteraciones transitorias de las pruebas hepáticas o un fuerte antecedente familiar). 2010 . Las exploraciones por TC de buena calidad pueden detectar la mayoría de los casos de pancreatitis activa y crónica y tumores pancreáticos. depende del operador y también es invasivo. El US es muy preciso para la detección de cálculos biliares > 3 mm de diámetro así como para diagnóstico de inflamación aguda de la VB. Dicho estudio ha resultado ser una excelente alternativa para evitar los riesgos de la CPRE. amilasa/lipasa. La exploración por resonancia magnética (RM) con colangiopancreatografía por RM (CPRM) produce buenas imágenes de los órganos abdominales y de ambos conductos. Vol. cálculos en los conductos biliares. Dolor biliar recurrente: vesícula biliar in situ. En muchas circunstancias se elegirá la exploración abdominal por tomografía computarizada (TC) para procurar un reconocimiento más amplio de la patología abdominal. pancreatitis y tumores pancreáticos) depende en gran medida del operador y del tamaño de cualquier lesión. enfermedad por reflujo gastroesofágico. 4. ácido disopropil iminoacético 10. cáncer gástrico 11 sí Cálculos en la VB. pancreatitis. tanto biliar como pancreático (especialmente con la infusión de secretina). pero no se encuentra disponible de manera generalizada. así como masas intra y retro peritoneales. cálculos renales. Núm. se desarrollan hasta un nivel constante. El grado hasta el cual puede detectar o excluir otras condiciones (por ejemplo: cálculos en el conducto biliar.11.

ii) exclusión de otra enfermedad estructural que pudiera explicar los síntomas.19. Los criterios diagnósticos de Roma III2 para trastorno funcional de la vesícula biliar son los siguientes: i) episodios de dolor en el epigastrio o hipocondrio derecho. por medios no invasivos. El hallazgo de microlitiasis puede justificar la colecistectomía si no hay factores de confusión (por ejemplo. los estudios clínicos que evalúan el papel de la colecistectomía en los pacientes sintomáticos sin cálculos biliares pero con imágenes positivas de la dinámica vesicular han dado resultados variables. el resultado debe interpretarse en contexto y con precaución. dolor que se irradia a la espalda y/o región subescapular y dolor que despierta al paciente cuando duerme. Por lo general se considera que una fracción de eyección menor de 40% es anormal. cabe mencionar que una prueba anormal no excluye la posibilidad de que otros trastornos funcionales digestivos superpuestos sean la causa de los síntomas. los hallazgos anormales en la exploración de la vesícula biliar usando isótopos sugieren el diagnóstico de trastorno funcional de la vesícula biliar. ayuno prolongado). tales como los narcóticos y anticolinérgicos). Sin embargo. o alteraciones transitorias de las enzimas hepáticas.6 No obstante. et. por lo tanto. esta prueba no está estandarizada y puede conducirse de diferentes maneras en diferentes instituciones. Por ejemplo. 475 Rev Gastroenterol Mex.8 Es claro que se requieren más estudios clínicos prospectivos de asignación aleatoria para determinar definitivamente el papel de la exploración de la dinamia vesicular con isótopos en la investigación y manejo del dolor biliar acalculoso. No se ha comprobado el papel de la manometría del esfínter de Oddi (en la CPRE) en los pacientes que tienen la VB en su sitio. incluyendo otros trastornos funcionales digestivos. iii) vesícula biliar presente y. Sin embargo. una revisión sistemática reciente abordó una cuestión diferente y concluyó que los pacientes con dolor biliar sin cálculos biliares.5 Se ha considerado que la reproducción de dolor con la inyección de CCK indica un trastorno de la VB . es apropiado dar un medicamento como prueba terapéutica y únicamente considerar otros estudios más invasivos. Por esta razón. o una fuente no biliar. Núm. esta prueba es incómoda. no está bien estandarizada y ha sido sustituida en gran medida por el USE. no se alivia con movimientos intestinales. las consideraciones de diagnóstico incluirían disfunción del esfínter de Oddi (véase el algoritmo para “dolor biliar postcolecistectomía”). 18. Corazziari. siendo que el dolor se desarrolla hasta un nivel constante y de intensidad moderada hasta lo suficientemente severa como para interrumpir las actividades diarias del o de la paciente o conducir a una visita a la sala de urgencias. 75. debe realizarse una prueba terapéutica con un antiespasmódico. en un principio para descartar una complicación de la cirugía o patología residual (por ejemplo.7 Un análisis anterior que examinó esta cuestión llegó a una conclusión similar. 14. Sin embargo.Enrico S. una búsqueda más extensa puede ser más apropiada en un paciente de 65 años de edad (en especial uno que está perdiendo peso) de lo que sería razonable en un paciente de 30 años de edad en buen estado físico. La falta de alivio del dolor después de la colecistectomía requiere revaloración. En este contexto. individualizando cada caso. El alivio del dolor después de la colecistectomía durante un periodo mayor a 12 meses confirma el diagnóstico de trastorno funcional de la vesícula biliar. requiere la intubación del intestino delgado. 4. si no se llevó a cabo previamente. al. pero esto no es un buen predictor de un buen resultado quirúrgico. deben ser revalorados cuidadosamente. enfermedad celíaca y con ciertos medicamentos. La CCK no está disponible de manera generalizada para el uso en humanos. El grado hasta el cual se usan estas exploraciones en un caso en particular debe depender del nivel de sospecha de diferentes fuentes de dolor. 2010 . bilirrubina conjugada y amilasa/lipasa. como se indica anteriormente. Si el dolor sigue siendo igual que antes de la cirugía. 13. cambio de postura o antiácidos. puede haber una baja fracción de eyección en otras condiciones (por ejemplo diabetes. incluyendo la evaluación con DISIDA. Sin embargo. Se pueden tomar muestras de bilis de la vesícula biliar para detectar cristales de colesterol con un aspirado duodenal después de estimulación con colecistoquinina (CCK). iv) valores normales de enzimas hepáticas. Además. Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que los pacientes con sospecha de dolor biliar funcional y disminución de la fracción de eyección de la VB no tenían un mejor resultado sintomático después de la colecistectomía que aquellos con una fracción de eyección normal. con una duración igual o mayor de 30 minutos que se presentan a diferentes intervalos (no diariamente). obesidad. fundamentalmente buscando otros trastornos funcionales digestivos.4. 18. y en especial si hay otros indicadores tal como antecedente familiar de enfermedad de la VB. y es apropiada cuando la sospecha es alta y el resto de los exámenes son negativos. Vol. Los criterios que sustentan el diagnóstico son náusea y vómito asociados. En algunos casos se puede seguir considerando la colecistectomía si el dolor es típico y discapacitante. cálculos en los conductos). El grado hasta el cual los resultados predicen los resultados de la cirugía es controversial. Los pacientes con resultados de la diversas pruebas negativas. pero con disminución de la fracción de eyección de la vesícula biliar tienen más probabilidades de experimentar alivio de los síntomas después de la colecistectomía que los tratados médicamente. Se puede evaluar la dinámica de la vesícula biliar con DISIDA (con estimulación por CCK) para determinar si hay disfunción de la misma. De este modo. 15-17. psicotrópico u otros agentes apropiados antes de considerar la colecistectomía. La falta de respuesta sintomática da más sustento a la consideración de la colecistectomía.

Trastornos de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi

Dolor biliar poscolecistectomía

Caso clínico
Una empleada del servicio postal de 46 años de edad es remitida a un gastroenterólogo debido a múltiples episodios de dolor severo en el cuadrante superior derecho del abdomen. En tres ocasiones a intervalos de varios meses en los últimos dos años, el dolor ha requerido visitas a la sala de urgencias. Su historia clínica previa es negativa con la excepción de una colecistectomía realizada ocho años antes para extirpar cálculos biliares, después de varios episodios de cólico biliar simple. El análisis más detallado del dolor por parte del gastroenterólogo revela que éste se incrementa hasta un nivel máximo y permanece constante durante más de 30 minutos (Recuadro 1, Figura 2). A veces, el dolor puede irradiarse hacia la región subescapular derecha y en algunas ocasiones la paciente tiene vómito asociado con el dolor. Este no la ha despertado cuando duerme. No hay factores precipitantes obvios. La paciente no ha usado medicamentos que contengan codeína y el dolor no está relacionado con, o es afectado por los movimientos intestinales no es aliviado por antiácidos, la postura o movimiento (Recuadro 2). De hecho, hasta donde puede recordar, el dolor es muy similar al que experimentó antes de ser sometida a colecistectomía. La paciente no admite tener síntomas GI de ningún tipo en los intervalos libres de dolor. La exploración física es negativa, incluyendo la evaluación de un origen del dolor en la pared abdominal (Recuadro 2). La paciente no tiene sobrepeso. Se realizan análisis de sangre para la evaluación de pruebas de función hepática y enzimas pancreáticas en suero, así como un US abdominal (Recuadro 3). Los análisis de sangre son

normales. El US no muestra cálculos en los conductos biliares (Recuadro 4) pero muestra que el conducto biliar común tiene un diámetro de 12 mm (Recuadro 8). En esta etapa, aunque el dolor de la paciente parece ser más consistente con un origen biliar, el gastroenterólogo quiere excluir condiciones tales como enfermedad por reflujo gastroesofágico y úlcera péptica (Recuadro 7) por lo que, realiza una panendoscopia (Recuadro 6) la cual no revela alteraciones. El gastroenterólogo considera otras técnicas para obtener imágenes del abdomen y ordena una colangiopancreatografía por resonancia magnética. Ésta tampoco muestra alteraciones excepto por el conducto biliar dilatado (Recuadro 8). La exploración del abdomen por TC no revela otra alteración intraabdominal (Recuadro 9). En ausencia de enfermedad estructural, el gastroenterólogo sospecha que el dolor con propiedades biliares típicas podría deberse a disfunción del EO (DEO) (Recuadro 10). Los expedientes de las visitas anteriores de la paciente a la sala de urgencias revelan que sus valores de bioquímica hepática y enzimas pancreáticas eran normales en cada visita. Con base en la ausencia de alteraciones en los análisis de sangre, pero la presencia de un conducto biliar dilatado, se hace un diagnóstico de disfunción del EO tipo II. Conociendo los riesgos de la CPRE (con o sin manometría del esfínter) en dichos casos, el gastroenterólogo remite a la paciente a un colega con más experiencia; él considera la gammagrafía cuantitativa del colédoco, pero en este caso no está convencido de su valor discriminante, y procede a realizar la CPRE (Recuadro 16). La manometría del segmento biliar del EO es anormal y se realiza una esfinterotomía. Como se inyectó el conducto pancreático durante el proceso de canulación, se colocó una pequeña endoprótesis pancreática temporal para reducir el riesgo de pancreatitis.

■ Figura 2. Leyenda

1.

2.

Se considera que esta descripción del dolor en los pacientes previamente sometidos a colecistectomía indica un origen biliar pancreático y sugiere DEO.2 Al igual que con el algoritmo anterior, es importante enfatizar que el siguiente algoritmo diagnóstico y su discusión se refieren exclusivamente al dolor que satisface todas las características específicas delineadas. Estas características de dolor sugieren otras condiciones tales como trastorno funcional intestinal, trastorno ácido

3.

relacionado o trastorno musculoesquelético1 y deben estimular la realización de más investigaciones apropiadas. Debe considerarse el dolor recurrente de la pared abdominal. El dolor asociado al esfínter de Oddi puede coexistir con otros trastornos funcionales digestivos, por consiguiente, puede ser apropiado continuar el proceso de diagnóstico de acuerdo con este algoritmo. A fin de evaluar la presencia de patología biliar/pancreática o hepática, se realizan análisis de pruebas de función hepática y determinación de enzimas pancreáticas en sangre, así como un

476

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Enrico S. Corazziari. et. al.

1

Paciente con episodios recurrentes de dolor (no diarios) en el epigastrio/hipocondrio derecho que duran > 30 minutos, se desarrollan hasta un nivel constante, interrumpen las actividades o acaban en visita a la sala de urgencias; colecistectomía previa

11
Pruebas hepáticas anormales (2X) y conducto biliar común dilatado

12

DEO tipo I

13
CPRE

14
Enzimas pancreáticas elevadas Considerar disfunción del esfínter de Oddi (DEO)

16 15
DEO tipo II Considerar CPRE y manometría del EO ± imagen previa de la dinamia biliar

2

No se alivia con movimientos intestinales, cambio de postura o antiácidos; exclusión apropiada de dolor crónico de la pared abdominal

10

17
Pruebas hepáticas anormales (2X) o conducto biliar común dilatado

3

Realizar pruebas hepáticas, de amilasa/lipasa y ultrasonido abdominal

8

no
¿Es la imagen abdominal anormal?

18
Análisis de sangre y diámetro del conducto biliar normales

19

DEO tipo III u otros trastornos funcionales digestivos

4

no
¿Muestra el ultrasonido cálculos en el conducto biliar común?

no

6
¿Panendoscopía anormal?

9

Cálculos en el conducto biliar común pancreatitis, páncreas dividído, sin lesión pancreatobiliar

sí 5
Cálculos en el conducto biliar común

sí 7
Enfermedad por úlcera péptica, enfermedad por reflujo gastroesofágico

■ Figura 2. Dolor biliar postcolecistectomía. CPRE, colangiopancreatomía retrógrada endoscópica.

4,5.

6,7.

ultrasonido (US) no invasivo. Los valores temporalmente elevados de bioquímica hepática y/o amilasa/lipasa en suero en las 24 horas subsecuentes a un episodio de dolor pueden sugerir DEO (o el paso de un cálculo). El US transabdominal puede detectar una patología del tracto biliar, tal como dilatación de conductos y/o cálculos, y puede detectar algunas lesiones pancreáticas, conduciendo al tratamiento apropiado. La sensibilidad del US para detectar cálculos en el conducto biliar común es baja. El diámetro aceptable que debe tener el conducto biliar después de la colecistectomía es controversial. La colecistectomía por sí misma no incrementa dicho diámetro, pero el conducto puede estar dilatado debido a la patología anterior y, de hecho, el diámetro se incrementa lentamente con la edad. En promedio, el diámetro del conducto biliar común en el US es menor de 6 mm y no rebasa los 10 mm, incluso después de la colecistectomía. Por lo tanto, un conducto biliar común con un diámetro > 10 mm se considera dilatado.9 Con esta constelación de síntomas y cuando éstos no se alivian con la supresión del ácido gástrico, es improbable que la panendoscopia revele una patología importante. Sin embargo, es acertado excluir la esofagitis por reflujo y enfermedad ulcerosa, así como cáncer gástrico, especialmente en los pacientes de más edad.

8,9.

10.

Los hallazgos normales del US, o el hallazgo exclusivamente de un conducto biliar dilatado, con o sin valores anormales en las pruebas de función hepática o de enzimas pancreáticas determinados después de los episodios de dolor, son indicaciones para seguir investigando en busca de potenciales causas estructurales con colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), exploración abdominal por TC y/o US endoscópico (USE) dependiendo de los recursos disponibles y la sospecha clínica. La CPRM tiene una sensibilidad del 80% al 90% para detectar cálculos en el conducto biliar común. El USE tiene una precisión diagnóstica comparable con la CPRE para detectar cálculos en el conducto biliar común, con una especificidad aproximada de 85% a 90% y sensibilidad menor de 95%.10 El USE es la técnica de generación de imágenes más sensible para la pancreatitis crónica, la cual es una consideración importante para la diferenciación del dolor inexplicado en este contexto. En los pacientes de más edad se puede usar para detectar o excluir pequeños tumores y neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI). La ausencia de alteraciones estructurales en estas pruebas conduce a la consideración de disfunción del segmento biliar del esfínter de Oddi como causa del dolor. Los criterios diagnósticos de Roma III2 para el trastorno funcional del segmento biliar del esfínter de Oddi son los siguientes: i) episodios de dolor en

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Trastornos de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi

el epigastrio y/o hipocondrio derecho, con una duración igual o mayor de 30 minutos que se presentan a diferentes intervalos (no diariamente), siendo que el dolor se desarrolla hasta un nivel constante y de intensidad moderada hasta lo suficientemente severa como para interrumpir las actividades diarias del o de la paciente o conducir a una visita a la sala de urgencias, no se alivia con movimientos intestinales, cambio de postura o antiácidos; ii) exclusión de otra enfermedad estructural que pudiera explicar los síntomas y, iii) valores normales de amilasa/lipasa. Los criterios que sustentan el diagnóstico son uno o más de los siguientes: i) náusea y vómito asociados, dolor que se irradia a la espalda y/o región subescapular y dolor que despierta al paciente cuando duerme y, ii) valores elevados de transaminasas, fosfatasa alcalina o bilirrubina conjugada temporalmente relacionados con al menos dos episodios de dolor. 11-13. La concomitancia de valores transitoriamente anormales en las pruebas de función hepática poco después de al menos dos episodios de dolor, con el hallazgo de un conducto biliar común dilatado, es diagnóstica de DEO tipo I, con una indicación para considerar la CPRE y esfinterotomía endoscópica.11 14-16. La presencia de enzimas pancreáticas elevadas sugiere DEO, con demora en el flujo de la secreción pancreática y constituye una indicación para considerar la CPRE. En ausencia de alteraciones estructurales se debe considerar la manometría del segmento biliar del EO y, si es clínicamente relevante, del segmento pancreático de dicho esfínter. 15-17. Los pacientes que tienen un conducto biliar dilatado, o valores anormales de bioquímica hepática (pero no ambos criterios), en dos o más ocasiones, se clasifican como con disfunción del segmento biliar del EO tipo II.11 Estos pacientes deben ser investigados más a fondo, pero hay poco consenso sobre la mejor manera de hacerlo.12 Se demostró que la CPRE con manometría del segmento biliar predice un buen resultado después de la esfinterotomía de dicho segmento en un estudio de asignación aleatoria realizado 20 años antes11 y esta se ha vuelto la práctica estándar en los centros de referencia. Sin embargo, los estudios de cohorte muestran resultados no mejores a 65% con este método, lo que suscita dudas sobre el valor de la manometría

19.

del segmento biliar del EO, así como la necesidad de estudiar también al segmento pancreático del esfínter. La CPRE con manometría conlleva un riesgo significativo de pancreatitis posterior al procedimiento (reducido recientemente por la colocación temporal de una endoprótesis pancreática); por consiguiente, se han hecho muchos intentos de desarrollar pruebas diagnósticas no invasivas. Se puede obtener evidencia que constate o refute la disfunción del esfínter por medio de estudios de imagenología de la dinamia del segmento biliar. Se han propuesto varios métodos que ahora son obsoletos, incluyendo la medición del tamaño del conducto biliar antes y después de una comida grasosa, o después de la inyección de colecistoquinina (CCK).2,13 Se ha señalado que la generación de imágenes en la medicina nuclear, que evalúa la gammagrafía del colédoco con o sin14 estímulo con CCK, ofrece información más confiable. El método óptimo para la gammagrafía del colédoco y el valor predictivo de los resultados continúan siendo controversiales.13-17 En la práctica, la generación de imágenes de medicina nuclear no se lleva a cabo con frecuencia y habitualmente los pacientes con síntomas severos y pruebas anormales son remitidos a CPRE con manometría del esfínter. Algunos proponen la inyección de toxina botulínica en el esfínter como una prueba terapéutica válida.18 La exploración de la dinamia por RM puede ocupar un papel en el futuro. El riesgo de causar pancreatitis por medio de la CPRE con o sin manometría del esfínter en los pacientes con sospecha de DEO se puede reducir colocando una endoprótesis pancreática temporal.12 Por todos estos motivos, parece prudente remitir a estos pacientes a centros de atención especializada para una evaluación exhaustiva. A dichos centros se les alienta a emprender estudios de investigación para hacer progresar nuestro conocimiento. Con valores normales de pruebas de función hepática y tamaño normal del conducto biliar común, es probable un diagnóstico de disfunción del segmento biliar del EO tipo III o de otro trastorno funcional digestivo (tal como el síndrome del dolor abdominal funcional o el síndrome del dolor epigástrico). Debe considerarse una prueba terapéutica con inhibidores de la bomba de protones, antiespasmódicos o un antidepresivo. El papel de la CPRE con manometría en los pacientes con DEO tipo III está por aclararse.

Declaraciones

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Garantes del artículo: The Rome Foundation. Contribuciones específicas de los autores: Planeación y redacción de la parte concerniente a los algoritmos biliares: Enrico Corazziari y Peter B. Cotton. Apoyo financiero: Este trabajo fue financiado con la subvención de The Rome Foundation. Potenciales conflictos de interés: Ninguno.

4.

5.

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quien es incapaz de trabajar (Recuadro 1. Sperber. refractario a todos los tratamientos anteriores. Ben-Gurion University of the Negev. Vol. Beer-Sheva. 75. Ben-Gurion University of the Negev. Sperber. Núm. el dolor se ha vuelto más frecuente y más severo y. Las pruebas habían incluido dos colonoscopías. exploración del abdomen por tomografía computarizada. comer o el ciclo menstrual (Recuadro 2).ac. durante los recientes cinco años. En la carta de remisión.Síndrome del dolor abdominal funcional: Dolor abdominal constante o que recurre con frecuencia Síndrome del dolor abdominal funcional: Dolor abdominal constante o que recurre con frecuencia Ami D. movimientos intestinales. o era afectado por. donde normalmente recibía morfina por vía intravenosa y prometazina y era dada de alta con insumos para una semana de narcóticos orales. 2010 . lo que condujo a un ensayo infructuoso con acetato de leuprolida. éste afecta el funcionamiento diario de la paciente. Correspondencia: Ami D. EE. Una laparotomía exploradora realizada cinco años antes sugirió endometriosis. Ella no tiene enfermedades sistémicas conocidas que expliquen el dolor. Correo electrónico: amy@bgu. La frecuencia y la severidad de los episodios de dolor se incrementaron después del comienzo de la menstruación. University of North Carolina at Chapel Hill. Beer-Sheva 84105. El dolor no estaba específicamente relacionado con. Todos los derechos reservados. Drossman. Israel. Se describió como apagado o espasmódico y normalmente localizado en la parte media a baja del abdomen. ■ Dolor abdominal constante o que recurre con frecuencia Caso clínico Una mujer de 33 años de edad es remitida a un gastroenterólogo por su médico de atención primaria debido a una larga historia de dolor abdominal constante y severo. endoscopia con cápsula. UNC Center for Functional Gastrointestinal and Motility Disorders.see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología. 480 Rev Gastroenterol Mex.2 1 Faculty of Health Sciences. No hay indicadores de alarma (Recuadro 4). La paciente comunicaba dolor intenso haciendo muecas de dolor y sujetándose el abdomen y solicitó que se hicieran estudios diagnósticos para “encontrar y arreglar” el problema (Recuadro 1). Division of Gastroenterology and Hepatology. Sus expedientes indicaban que las exploraciones físicas en el pasado y los estudios diagnósticos habían sido negativos a otros trastornos médicos (Recuadro 3). Rome Foundation y Co-Director. ha estado presente de manera constante sobre una base diaria. panendoscopia. El gastroenterólogo obtuvo la historia de que la paciente desarrolló por primera vez episodios recurrentes de dolor abdominal a la edad de seis años y que éstos condujeron al ausentismo de la escuela. Faculty of Health Sciences. También fue sometida a colecistectomía tres años antes debido a una baja fracción de eyección en la exploración con DISIDA (isótopo). North Carolina.il 0375-0906/$ . Figura 1). ultrasonido pélvico e imágenes abdominales por resonancia magnética.UU. La paciente expresó que había visitado la sala de urgencias más de 30 veces. su médico de atención primaria declaraba que con frecuencia ella tenía que renovar recetas para estos medicamentos a fin de evitar que la paciente regresara a la sala de urgencias. La paciente había sido hospitalizada en cinco ocasiones por dolor abdominal cuando los tratamientos en la sala de urgencias fueron infructuosos. hidrocodona u oxicodona. 2 Presidente. Chapel Hill. En el transcurso de los últimos 10 años. Publicado por Elsevier México.1 Douglas A. 4. Israel.

80)1 y no hay evidencia de que finja estar enferma (Recuadro 7). 2010 Considerar SII. Otra parte de su historia evidenció que. Núm. El gastroenterólogo observó que un especialista en psiquiatría diagnosticó depresión mayor con trastorno de estrés postraumático resultante de una historia de privaciones familiares en la infancia. El psiquiatra recomendó tratamiento con paroxetina a 20 mg/día y seguimiento en un centro de salud mental local. Durante los últimos dos años. así como de abuso sexual y físico. endometriosis. Después de cuatro años. a la edad de 16 años. dejó a su cónyuge cuando éste comenzó a maltratarla físicamente. La exploración volvió a ser negativa (Recuadro 4). Sperber. 481 . 4.Solicitó ser hospitalizada para determinar la causa del dolor y recibir medicamentos por vía intravenosa para aliviar el dolor. la paciente ha sido incapaz de trabajar (Recuadro 1) y actualmente recibe tributaria de beneficios por discapacidad. comer o con la menstruación? 4 no ¿Se identificaron indicadores de alarma en la historia clínica o exploración física? 6 no ¿Se sospecha que el dolor es fingido? sí 3 5 sí 8 Conducir estudios diagnósticos apropiados para los indicadores de alarma no Rev Gastroenterol Mex. o isquemia mesentérica. al. Se consideró que el dolor fue consistente con un trastorno de dolor asociado con factores psicosociales (DSM-IV 307.Ami D. la paciente dejó su hogar antes de terminar la preparatoria (bachillerato) y. Al presentarse en esta ocasión. por ejemplo. Otros posibles diagnósticos incluyen trastornos ginecológicos dolorosos. Se hizo un diagnóstico de SDAF (Recuadro 8). SDE y otros TFGI dolorosos. Dolor abdominal constante o que reaparece con frecuencia. La paciente y su hija viven actualmente con la madre de la primera. la paciente estaba acostada de lado sobre la mesa de exploración con la cadera en torsión. 75. 1 Paciente con dolor abdominal constante o que reaparece con frecuencia durante al menos 6 meses: • no asociado con una enfermedad sistémica conocida • con interferencia en el funcionamiento diario incluyendo trabajo y socialización 7 Remitir con un profesional del cuidado de la salud mental para excluir que el paciente finja estar enfermo sí 2 ¿Está el dolor asociado con movimientos intestinales. Síndrome del dolor abdominal funcional ■ Figura 1. Vol. et. Se quejaba de dolor abdominal tipo cólico severo en la parte media y baja del abdomen con náusea. se casó a los 17 años de edad. excepto por una prueba de Carnett positiva (véase Recuadro 5 en la Figura 1 y la Leyenda 5). tras quedar embarazada. Fue dada de alta con paroxetina y también oxicodona a 10 mg tres veces al día.

2 Durante la elaboración de la historia clínica. asumir una responsabilidad limitada de la propia autosuficiencia y la solicitud de analgésicos narcóticos. son un aspecto comúnmente observado en este contexto. Cuando haya dudas. en el contexto del presente caso. La historia también debe incluir aspectos clínicos/psicosociales. Una exploración pélvica ayudará con esta determinación. 6. La historia debe evocar aspectos específicos del dolor. En efecto. se deben considerar otras fuentes de dolor abdominal. y también cualquier relación con el ciclo menstrual. en el contexto de la historia y curso clínicos. en especial las asociaciones con movimientos intestinales y comer. la minimización o negación de que los factores psicosociales jueguen un papel en las manifestaciones clínicas. el dolor es localizado y se incrementa con la contracción de los músculos abdominales. Aunque las comunicaciones conductuales no son criterios para el diagnóstico. hipoalbuminemia. véase el algoritmo de “dispepsia recurrente”. examinando primero las estructuras pélvicas por vía intravaginal y después haciendo la comparación con la exploración bimanual. Si el dolor está asociado con movimientos intestinales y conduce a evacuaciones frecuentes más sueltas o evacuaciones infrecuentes más duras. Núm.7 Aunque un signo de Carnett positivo podría indicar al dolor de la pared abdominal como la fuente de dolor en esta paciente. entonces debe considerarse un diagnóstico de síndrome del intestino irritable (SII)4 (véase el algoritmo de “dolor abdominal crónico o recurrente/molestia con alteraciones del hábito intestinal”). debe considerarse dispepsia funcional (específicamente. 3. casi constante o que mínimamente reaparece con frecuencia. más que dolor de la pared abdominal. Los rasgos característicos pueden incluir dolor que se exacerba al comer (angina intestinal) y dolor fuera de proporción con la exploración física. vómito y pérdida de peso. El dolor fingido o fingir estar enfermo se relaciona con la producción intencional de síntomas físicos (o psicológicos) falsos o demasiado exagerados. VSG elevada y sangre oculta en heces positiva. que la atención esté enfocada en la recuperación total. 4. Vol. síndrome del dolor epigástrico (SDE)6. está siendo modificado para diferenciar a los mecanismos de dolor viscerales de los centrales. se deben anotar conductas que reporten síntomas. 5. el signo de Carnett original. puede evidenciarse con la exploración física en estos casos. panel bioquímico y sangre oculta en heces (en mayores de 50 años de edad). Si el dolor se localiza en el epigastrio o hipocondrio derecho. valores anormales en las pruebas de la función hepática.Síndrome del dolor abdominal funcional: Dolor abdominal constante o que recurre con frecuencia ■ Figura 1. fue remitida por un abogado al médico para evaluación). es severo. en el cual el dolor o la sensibilidad a la palpación se incrementa al tensar intencionalmente los músculos abdominales. se consideraría que un signo de Carnett positivo descarta al origen visceral como la fuente de dolor y. Si se identifican indicadores de alarma a través de la historia clínica. Se debe considerar el diagnóstico de isquemia mesentérica crónica. 2010 . Si el dolor se localiza en el epigastrio. No se sabe que haya una enfermedad sistémica que pueda estar asociada con este tipo de dolor. También puede ser necesario tener un nivel apropiado de sospecha para diferenciar al dolor crónico de la pared abdominal del dolor de origen visceral. la solicitud de estudios diagnósticos adicionales. El dolor abdominal constante o que reaparece con frecuencia en este contexto se refiere al dolor que es constante. pérdida de peso involuntaria. exploración física o estudios de laboratorio. La cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV) indica que se debe tener la fuerte sospecha de que una persona finge estar enferma cuando se observa una combinación de cualquiera de los siguientes7: contexto de presentación médico-legal (es decir. velocidad de sedimentación globular (VSG)/ proteína C reactiva (PCR). Los indicadores de alarma pueden incluir hallazgos anormales en la exploración física. El dolor en la parte alta del abdomen puede reflejar afectación del eje celíaco. y la presencia de trastorno de personalidad antisocial. el dolor o molestia se presenta todos los días y ha estado presente durante un mínimo de 6 meses. motivada por incentivos externos. es intermitente y no satisface los criterios para trastorno de la vesícula biliar o el esfínter de Oddi. 2. Leyenda 1. el reporte apremiante de síntomas intensos. la búsqueda frecuente de atención médica. Esto puede estar asociado con evitar trabajar. pélvica. marcada discrepancia entre el estrés. El dolor está asociado con cierta pérdida del funcionamiento diario tal como ausentismo del trabajo o escuela y limitaciones en las actividades sociales. no diariamente) se debe considerar un diagnóstico de trastorno funcional de la vesícula biliar o el esfínter de Oddi5 (véase los algoritmos de “dolor biliar recurrente” y “dolor biliar postcolecistectomía”). en esta aplicación. hemorragia uterina disfuncional u otra patología ginecológica. falta de cooperación durante la evaluación diagnóstica y para cumplir con el régimen de tratamiento recetado. Con base en los criterios del DSM-IV. síntomas o discapacidad expresados por la persona y los hallazgos objetivos. podría indicar condiciones tales como endometriosis. 75. con alivio después de la defecación (cualquier combinación de dos). Las pruebas diagnósticas mínimas incluyen biometría hemática. Normalmente. Por lo tanto. El signo de Carnett. antecedentes familiares de cáncer abdominal y alteraciones en los estudios de laboratorio tales como anemia. y debe ser evaluado mediante exploración 4. se sugiere que un ginecólogo haga la evaluación. interrumpe las actividades diarias y reaparece a intervalos diferentes (es decir. para este diagnóstico se requieren tres o más de los siguientes: un patrón generalizado de indiferencia por y violación de los derechos de los demás indicado por: i) conductas 482 Rev Gastroenterol Mex. Se debe realizar una exploración física completa.3 Éstas incluyen la expresión verbal y no verbal de la intensidad variante del dolor. También puede haber diarrea presente. apunta a una hipersensibilidad central. obtener compensación económica u obtener fármacos. Esta es una determinación difícil de hacer pero debe considerarse en el contexto de inicio reciente en un paciente de más edad con antecedentes de enfermedad vascular junto con síntomas de náusea. Si el dolor está asociado y empeora con la menstruación. ultrasonido pélvico y/o enviando a la paciente con un ginecólogo. que su dolor está relacionado a hipersensibilidad central con hipervigilancia. y si se evoca podría tomarse en cuenta que tiene más sentido.

Sperber y Douglas A. 2006. Rome III. realizando pruebas psicológicas. 8. ii) engaño y mentira. ■ Conflicto de interés 2. al. En la ausencia de indicadores de alarma o alteraciones en los estudios de detección realizados y en la presencia de síntomas estables existentes desde hace mucho tiempo.l30:1480-91.123:2108-31. Thompson WG. (eds). Difiere del trastorno de conversión o del trastorno somatoforme en que los síntomas son producidos intencionalmente y. Creed F. Bradley LA et al. tal como terapia cognitiva conductual (TCC). defecar o la menstruación). Carazziari E. se asocia con hiperalgesia. el alivio no se obtiene generalmente por medio de sugestión o hipnosis. el cual identifica “banderas rojas” o indicadores más serios de desorden psicosocial que motivarían la remisión con un psiquiatra o psicólogo.12 Esta condición se caracteriza por el uso acelerado de narcóticos para el alivio del dolor pero que. mientras que en el trastorno facticio hay ausencia de incentivos externos. ilegales. es un instrumento útil para la práctica clínica. Dalton CB et al. (eds). se podría considerar la remisión a un programa especializado y multidisciplinario para el dolor crónico. en contraste con estas condiciones.8 Los factores psicosociales que incluyen depresión mayor o trastorno de ansiedad. In Drossman DA. Si se reúnen estos criterios. vi) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron por lo menos seis meses antes del diagnóstico. iv) el dolor no es fingido. 5. Grunkemeier DM. 75. Carnett JB. en los que se observa poca o ninguna mejoría con estas estrategias de tratamiento. 3. 7. Contribuciones específicas de los autores: Ami D. Clouse RE. Severe and refractory chronic abdominal pain: treatment strategies. Functional abdominal pain syndrome. aparece un algoritmo para guiar las decisiones de tratamiento para el SDAF. y ambos participaron en todos los aspectos desde el concepto inicial. El dolor fingido o el fingir estar enfermo difiere del trastorno facticio en que la motivación para la generación de síntomas cuando se finge estar enfermo es un incentivo externo. son comunes en los pacientes con el SDAF. En pacientes con marcada discapacidad. The Functional Gastrointestinal Disorder. 10. Las opciones de tratamiento primarias para el SDAF incluyen terapia con antidepresivos tricíclicos (ATC) o inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS). Referencias 1. el diagnóstico de síndrome del dolor abdominal funcional (SDAF) es muy probable si se han reunido todos los criterios para este diagnóstico. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Clin Gastroenterol Hepatol 2004. 7. 3rd edn McLean. HB. Mayer EA. pathophysiology. Surg Gynecol Obstet 1926. et.: American Psychiatric Publishing. 2010 . a través de todos los borradores. hipnoterapia. iii) impulsividad o inhabilidad para planear con antelación. Mayer EA et al. 11.. no debe suponerse. v) síntomas insuficientes para satisfacer los criterios de otro trastorno funcional gastrointestinal (TFGI) que pudiera explicar el dolor y. Functional gallbladder and sphincter of Oddi disorders.l30:1447-58. Clin Gastroenterol Hepatol 2008. In Drossman DA. Delvaux M et al.5:1126-39 483 Rev Gastroenterol Mex. Virginia: Degnon Associates.Ami D. 2006. Corazziari E. Drossman DA. Longstreth GF. A menos que haya clara evidencia de su presencia.11 En el estudio realizado por Clouse y colaboradores3. iv) irritabilidad y agresividad con peleas o agresiones físicas. 2004.2:353-65. Apoyo financiero: Este trabajo fue financiado con la subvención de The Rome Foundation. 8. 4.l30:1498-509 Tack J. Virginia: Degnon Associates. Sperber. Vol. Levy RL. Camilleri M. Otro asunto que apremia atender en los pacientes con SDAF es el uso poco juicioso de narcóticos que puede conducir al desarrollo del síndrome intestinal por narcóticos. iv) ausencia de remordimiento vinculado con ser indiferente por haber lastimado. First. v) poco aprecio por la seguridad de sí mismo y de los demás que raya en lo imprudente. incluyendo un algoritmo de tratamiento con banderas rojas para la consulta de salud mental. afrontamiento maladaptativo y estrés de la vida incluyendo abuso físico. Delvaux M et al. 6. Washington. Levy RL. ii) sin relación o relación ocasional del dolor con eventos fisiológicos (por ejemplo: comer. l30: 1466-79. Talley NJ. 9. o psicoterapia dinámica o interpersonal. Chey WD et al. Guelrud M et al. Estos trastornos se pueden detectar a través de la historia psicosocial o. Behar J. Aziz Q et al.9 El Cuestionario de Alerta Psicosocial de Roma III para los Trastornos Funcionales Digestivos (Apéndice A). Gastroenterology 2006. Núm.C. Olden KW. Potenciales intereses contrapuestos: Ninguno. Cassara JE. por consiguiente. El tratamiento requiere la desintoxicación de los narcóticos y la sustitución de los tratamientos como se menciona arriba. Gastroenterology 2006. D. Clin Gastroenterol HepatoI 2007. Functional abdominal pain syndrome. Camilleri M et al. Se reconoce que el dolor fingido no es fácil de detectar. Drossman DA. abuso de opiáceos o problemas múltiples y generalizados de dolor adicionalmente al SDAF. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2006. Functional gastroduodenal disorders. Pincus HA. en algunos casos. and management. DSM-IV-TR Guidebook. sexual o emocional. iii) cierta pérdida del funcionamiento diario. el diagnóstico de SDAF y el tratamiento sintomático deben ser seguidos por una reevaluación dentro de tres a seis semanas. o terapia no farmacológica. paradójicamente. puede ser apropiado enviar al paciente con un profesional de la salud mental para confirmar esta sospecha. por lo tanto. Drossman DA. Functional bowel disorders. Drossman comparten la autoría y colaboraron en la sección sobre SDAF desde el inicio. Psychosocial aspects of the func¬tional gastrointestinal disorders. The narcotic bowel syndrome: clinical features. Los criterios diagnósticos de Roma III para el SDAF son los siguientes: i) dolor abdominal continuo o casi continuo. vi) irresponsabilidad con inhabilidad para mantener una conducta laboral consistente o respetar obligaciones económicas y. Naliboff BD et al. trastorno somatoforme. maltratado o robado a otra persona.6:978-82. The Functional Gastrointestinal Disorders. hasta la versión final. Intercostal neuralgia as a cause of abdominal pain and tender¬ness. Frances a. Creed y colaboradores10 han discutido esto en detalle. Gastroenterology 2002.42:625. Corazziari E. 3rd edn McLean. 4. Gastroenterology 2006. Garantes del artículo: The Rome Foundation. 12.

Vol.Trastornos intestinales Trastornos intestinales Robin C. UK. El dolor se presenta cada dos o tres semanas y dura varios días en cada ocasión. 2010 . Publicado por Elsevier México. No hay indicadores de alerta. 75. Normalmente se sitúa en la fosa ilíaca izquierda o región periumbilical y con frecuencia es provocado por los alimentos y aliviado con las evacuaciones. La paciente no fuma. especialmente en la tarde y al anochecer (Recuadro 2). evacuación dificultosa con las deposiciones duras y muchas veces experimenta una sensación de evacuación incompleta. ni experimenta dolor alguno durante la noche. Sus deposiciones por lo general se vuelven más sueltas y más frecuentes al inicio del dolor. vómito o anorexia. University of Ottawa. No tiene náusea. fibra y fructosa no es excesiva. Dado su cansancio y menstruaciones abundantes. El gastroenterólogo estableció el diagnóstico de síndrome de intestino irritable (SII) (Recuadro 9). volumen corpuscular medio [VCM] 88 fL) y los resultados de anti-transglutaminasa tisular fueron negativos (Recuadro 8). La BH fue normal (hemoglobina: 11.see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología. Correo electrónico: robin. sin palidez o masas abdominales. Ng7 2BB Nottingham. Los únicos medicamentos que toma son anticonceptivos orales y ocasionalmente tabletas sumatriptán para los dolores de migraña. 484 Rev Gastroenterol Mex. No ha tomado antibióticos recientemente. Nottingham. La ingesta de cafeína. La exploración perianal y la rectal son normales (Recuadros 2 y 3). Núm. UK. Canada. Ella muestra la ubicación de su dolor con ambas manos extendidas sobre el ombligo. Él discutió el diagnóstico de SII. Correspondencia: Robin C. Ontario. University Hospital. Spiller. También tiene una sensación incómoda de hinchazón o inflamación abdominal y con frecuencia su abdomen está visiblemente distendido. University Hospital. C Floor South Block. 2 Emeritus Professor of Medicine.7 gm/dL. Ella experimenta urgencia con las deposiciones sueltas. Su consumo de leche es menor a 240 mL al día.uk 0375-0906/$ . su historia médica pasada no es fuera de lo común. Los síntomas han estado presentes de manera intermitente durante alrededor de cinco años. Diagramas 1 y 2). Spiller. No tiene antecedentes familiares de enfermedad gastrointestinal (Recuadro 3). come una dieta balanceada y no tiene intolerancia alimentaria conocida.spiller@nottingham. Grant Thompson2 1 Nottingham Digestive Diseases Centre.ac. y entonces las deposiciones son duras y en escíbalos. Figura 1. no ha perdido peso. pero se siente cansada gran parte del tiempo.1 W. con alteraciones del hábito intestinal Caso clínico Una mujer de negocios de 32 años de edad fue remitida a un gastroenterólogo debido a episodios recurrentes de dolor abdominal asociado con alteraciones del hábito intestinal (Recuadro 1. Sus menstruaciones son abundantes. a menudo con una duración seis o más días. Fuera de una migraña que ha tenido desde hace muchos años. MD. el gastroenterólogo ordenó una biometría hemática (BH) y una serología para descartar enfermedad celíaca (Recuadro 7). Todos los derechos reservados. Ella ha probado varias preparaciones a base de hierbas para sus síntomas sin mejoría. En otros momentos puede no tener evacuaciones durante tres o cuatro días. La exploración física es negativa. Nottingham Digestive Diseases Centre. ■ Dolor o molestia abdominal recurrente. no hay sangre o moco en sus evacuaciones. 4. Puede tener hasta cuatro deposiciones sueltas o blandas dentro de un periodo de dos horas en la mañana. pero se han vuelto más frecuentes y severos durante los últimos cuatro meses.

■ Figura 1. estableció el diagnóstico de SII-Mixto (SII-M) (Recuadro 12). 4. giardiasis. Con base en esto. con alteraciones del hábito intestinal. Núm. colonoscopia. sprue tropical. Utilizó la escala de Bristol para ayudar a la paciente a describir su patrón habitual de consistencia de las deposiciones (sin uso de laxantes o antidiarreicos) (Recuadro 10). 2010 ■ Figura 1. carácter. Leyenda 1. Se debe obtener una historia detallada de los síntomas presentes. Las propiedades del dolor o de la molestia abdominal deben caracterizarse todavía más en términos de la frecuencia. ubicación. duración. 1 Paciente con dolor/molestia abdominal recurrentes asociados con alteraciones del hábito intestinal Esta discusión confirmó que la forma de sus deposiciones. 2 Historia clínica y psicosocial. con casi la misma proporción de tiempo (por lo menos 25% del tiempo para cada patrón). sobrepoblación bacteriana en intestino delgado. incluyendo las posibles causas y cómo pueden presentarse los síntomas y tranquilizó a la paciente asegurándole que su SII no conducía hacia una enfermedad más seria. enfermedad inflamatoria intestinal. como molestia se entiende una sensación desagradable que no se describe como dolor. consistencia y facilidad o dificultad de evacuación de las heces. Debe registrarse cualquier sangrado rectal y evacuación de moco. Dolor/molestia abdominal recurrente. 75. de acuerdo con la BSFS. En este contexto. por ej. frecuencia. exploración física 11 SII con Estreñimiento (SII-E) Evaluación de la consistencia de las heces (usando la Escala Bristol) 9 3 ¿Indicadores de alarma? 10 Síndrome de intestino irritable (SII) 7 no Considerar estudios limitados de tamizaje 8 ¿Alguna alteración identificada? 12 SII Mixto (SII-M) no sí sí no 13 SII con Diarrea (SII-D) 4 Realizar investigaciones según esté indicado. entre el dolor abdominal y la alteración del hábito intestinal. colitis microscópica. biopsia duodenal 5 ¿Alguna alteración identificada? sí 6 Enfermedad celíaca. Debe establecerse la relación temporal. irradiación (si la hay) y factores que lo precipitan y alivian. análisis de sangre y heces. Spiller. varió del tipo 1 o 2 (duras/escíbalos) al tipo 6 o 7 (blandas/líquidas). así como la presencia de síntomas nocturnos y los indicadores de alerta delineados más adelante. incluyendo los causas que el o la paciente cree que está 485 .Robin C. si la hay. al. neoplasia colorrectal Rev Gastroenterol Mex. Vol.1 El patrón intestinal debe caracterizarse en términos de forma y 2. et.

localizado de manera imprecisa. un examen tiene una sensibilidad de 65% y se necesitan tres muestras para alcanzar una sensibilidad de 85%. con 87% de pacientes femeninos. Una historia reciente de antibióticos. sangre mezclada con las heces. pero es responsable de alrededor de uno en 10 de los pacientes con diarrea inexplicada de más de 70 años de edad. incluso en este etapa. muchas veces pero no siempre asociada con deposiciones sueltas o la evacuación de heces pequeñas y duras. La combinación de los criterios de Roma y la ausencia de banderas rojas tuvo una sensibilidad de 0. Si es relevante. leucocitos en más de 10 x 109/L.12.6 en el cual la presencia de “hallazgos físicos anormales o características de otra enfermedad”. un diagnóstico clínico de SII es un diagnóstico seguro. antecedentes familiares de cáncer de colon. Durante la consulta inicial se debe hacer una indagación sistemática para excluir los indicadores de alarma. Por lo general se presenta en ataques que duran varios días2 durante los cuales el dolor es intermitente. Además. VSG/proteína C reactiva (PCR). 2010 . La prevalencia de colitis microscópica se incrementa de manera pronunciada con la edad siendo poco frecuente en menores de 40 años.Trastornos intestinales 3. particularmente si hay un vínculo entre el dolor abdominal y el hábito intestinal alterado como se discute a continuación. En los pacientes de más edad. la cual no muestra tendencias de género obvias. y a la colitis linfocítica. varias series confirman que. se requieren más investigaciones. Varios estudios sugieren que la detección de alteraciones de la tiroides en los pacientes con SII no es mayor que la fortuita10 y sólo rara vez la corrección de la alteración resolverá los síntomas de SII. Dependiendo del patrón preciso de los síntomas. una vez establecido. se deben realizar pruebas serológicas para descartar infección por VIH y de recuento de linfocitos T CD4. los pacientes con SII Mixto (SII-M) pueden describir la evacuación de heces tanto duras como pastosas en el mismo día. El Colegio Americano de Gastroenterología (American College of Gastroenterology ) y la Sociedad Británica de Gastroenterología (British Society of Gastroenterology ) recientemente publicaron lineamientos4. ya sea en la parte central o baja del abdomen. Una concentración baja de calcio en suero sugiere malabsorción. Con frecuencia. alteraciones relevantes en la exploración física. Vol. La exploración abdominal incluye la palpación en busca de masas abdominales y el tacto rectal para descartar evidencias de enfermedad intestinal inflamatoria y para evaluar la consistencia de las heces. Este sistema se desempeñaba mejor que los criterios de Manning con una razón de probabilidad positiva de 4. La alteración del hábito intestinal puede incluir urgencia. Sin embargo. La anemia o la elevación de marcadores inflamatorios (VSG/PCR) puede deberse a enfermedad de Crohn oculta. Una prueba positiva de tTGA o EMA sugiere enfermedad celíaca (alrededor de 95% de sensibilidad y especificidad en el nivel secundario de atención). Algunas de estas banderas rojas se usaron por primera vez en el sistema de puntuación de Kruis para el SII.9 Si hay uno o más indicadores de alarma presentes.11 Las pruebas de antígeno fecal son superiores a la evaluación microscópica. el dolor se precipita al comer3 y puede resolverse con el ayuno. causando sus síntomas. Un atributo común del hábito intestinal en el SII es que es impredecible y que la frecuencia o forma de las deposiciones cambia con el inicio del dolor.14 pero este puede no ser el caso en otros países donde los parásitos son más comunes. Estas pruebas simples y económicas por lo general son normales (alteradas de 1% a 2% en un paciente que reúne los criterios basados en los criterios de Roma II para el SII que no tiene indicadores de alarma). generaba una puntuación negativa que reducía sustancialmente la probabilidad de SII. uso reciente de antibióticos. El examen de las heces puede revelar quistes de giardia. junto con la historia médica. a menudo iniciando con deposiciones formadas y evacuando heces progresivamente más suaves a medida que el contenido se evacúa en secuencia desde el colon distal al proximal. Un 4-5. ya que éstas pueden revelar colitis microscópica o melanosis coli (lo que indica uso de laxantes antraquinónicos).65 pero una especificidad de 100%.13 Los análisis para detectar otros parásitos en heces en estudios mayormente conducidos en los Estados Unidos han sido infructuosos. síntomas nocturnos.6 vs. La identificación de estos signos indica la necesidad de considerar cuidadosamente el diagnóstico diferencial y emprender las investigaciones apropiadas. la anemia puede deberse a un pólipo o cáncer de colon. corta historia de los síntomas y sexo masculino.4. 4. lo que sugiere fuertemente que se origina en el colon. Algunos pacientes reportan que el dolor abdominal se alivia con la defecación. estudio posterior prospectivo de 95 pacientes que reunieron los criterios de Roma I en ausencia de banderas rojas mostró una razón positiva real del 93% con sólo dos falsos positivos.5 que incluyen las siguientes “banderas rojas”: pérdida de peso documentada. velocidad de sedimentación globular (VSG) > 10 mm/h. Durante la colonoscopía se deben tomar biopsias. junto con determinaciones de calcio y anticuerpos anti transglutaminasa tisular (tTGA) o anticuerpos anti endomisiales (EMA) y hormona estimulante de la tiroides (TSH).15 El término colitis microscópica incluye a la colitis colagenosa. anemia o antecedentes de sangre en las deposiciones. 2. se indica una colonoscopía en un paciente con uno o más de los primeros cuatro indicadores de alerta. 75. A fin de excluir el cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal.15 Si se sospecha 486 Rev Gastroenterol Mex. edad mayor a 50 años. el dolor del SII es difuso. en ausencia de banderas rojas. Típicamente. La pérdida de peso y la diarrea crónica deben plantear la posibilidad de infección por VIH y se debe preguntar al paciente sobre el abuso de drogas intravenosas o si ha tenido relaciones sexuales sin protección con múltiples parejas. este diagnóstico rara vez necesita cambiarse.9 para cualesquiera de los tres criterios de Manning. incluso si la mucosa es macroscópicamente normal.7 El valor de las banderas rojas fue confirmado en un estudio de 154 pacientes ambulatorios con síntomas sugerentes de SII que fueron investigados íntegramente. debe inducir la consideración de la posibilidad de infección por Clostridium difficile. Núm. Característicamente.8 De este modo. quirúrgica. psicosocial y medicamentosa. la edad del paciente y la presencia o ausencia de otros indicadores de alarma (véase abajo) se puede considerar un diagnóstico provisional de SII. precedente al inicio de los síntomas. Los análisis de sangre relevantes incluyen biometría hemática (BH).

pruebas serológicas para descartar enfermedad celíaca especialmente en pacientes con diarrea o hábito intestinal mixto.26 Muchas personas con esta condición reconocen la relación con los productos lácteos y los evitan. La mayoría de los lineamientos4. 75. en particular si podrían ser intolerantes a la lactosa. Los criterios diagnósticos basados en síntomas de Roma III para SII son: 1) dolor o molestia abdominal recurrente al menos tres días por mes en los últimos tres meses asociado con dos o más de los siguientes: i) mejoría con la evacuación. pero los síntomas comenzaron cuando menos seis meses antes del diagnóstico. pero mucho menos confiable. ii) inicio asociado con un cambio en la frecuencia de las evacuaciones. En los niños. evacuación incompleta.22 El valor de los estudios para descartar enfermedad celíaca depende de la prevalencia en la población subyacente. estos criterios se agrupan entre si.Robin C. La MAB se caracteriza por síntomas nocturnos con evacuaciones mayores de 250 g de peso. la prevalencia fue de 4. Sin embargo. únicamente 10% de las personas son intolerantes a la lactosa. pero deben excluirse otras causas. PCR elevada). 60% en asiáticos.23 Si hay enfermedad celíaca presente. divertículos. Asimismo debe evaluarse la presencia de síntomas extraintestinales. lumbalgia. Las técnicas de imagenología deben mantenerse al mínimo para evitar la irradiación en las pacientes en edad fértil. En muchas mujeres adultas. pero en muchos países estas enfermedades son más prevalentes que la enfermedad inflamatoria intestinal. una BH es sumamente sensible y moderadamente específica para enfermedad inflamatoria intestinal. entonces un tamizaje limitado para detección de trastornos que pueden acompañar al SII o enmascararse como SII puede seguir siendo necesario. ileítis por enfermedad de Crohn (debido a.25 Se debe explicar el significado del diagnóstico de SII al paciente. la incidencia del SIBO en pacientes con SII positivo conforme a los criterios Roma es únicamente de 4%. entonces se puede hacer el diagnóstico de SII. El cáncer de colon es infrecuente en menores de 40 años de edad y en Asia. En el análisis factorial de los pacientes y la población general. anemia. Si no hay indicadores de alarma.19 Los valores entre 5% y 10% también son anormales pero sólo 50% responderá a colestiramina. esfuerzo/dificultad o urgencia y una mayor presencia de flatos y eructos.4%. Con frecuencia se observan valores menores a 5% con el inicio agudo. 6. 40% en personas del Mediterráneo Oriental). Se puede diagnosticar en centros especializados mediante cultivo de aspirado yeyunal. cefalea. dispareunia y dismenorrea. parece improbable en la mayoría de los individuos. por ejemplo.21 Un valor de PCR mayor a 5 mg/L tiene baja sensibilidad (50%) pero buena especificidad (81%) para la enfermedad inflamatoria 8.24 Hay síntomas asociados que se presentan en el SII pero no son lo suficientemente específicos para ser incluidos en los criterios. estenosis o trastornos severos de motilidad del intestino delgado (pseudo-obstrucción intestinal crónica idiopática). et. entonces se requieren más investigaciones (según el Recuadro 4). Si los síntomas del paciente satisfacen los criterios Roma III para el SII (véase a continuación).27 Los efectos de la lactosa están relacionados con la dosis y a menos de que un sujeto tome más de 240 mL de leche o su equivalente diario. “asa ciega”.6%. Los inhibidores de la bomba de protones y la anemia perniciosa son las causas más comunes de aclorhidria. la anemia estará relacionada con las menstruaciones. Hay controversia en cuanto a si la SIBO primaria (presumiblemente debido a motilidad anormal) contribuye o no al SII. la respuesta a una dieta libre de gluten puede indicar el grado hasta el cual la enfermedad estaba causando los síntomas típicos del SII.18 La malabsorción de ácidos biliares (MAB) también es rara y la manera más confiable para diagnosticarla es midiendo el porcentaje de retención de homotaurocolato marcado con 75Selenio a los siete días de su dosificación (prueba de homotaurocolato marcado con 75Selenio (SeHCAT). Spiller. y en una población no seleccionada con SII que reunía los criterios Roma II. la prevalencia es de alrededor de 1% de la población. El patrón de los síntomas y su relación con ciertos factores precipitantes. Alrededor del 10% de los pacientes con SII reportan que sus síntomas comenzaron con una infección entérica bacteriana aguda. La prevalencia de la intolerancia a la lactosa difiere mucho por la raza (90% en los chinos.7% y 44. En el noroeste de Europa. con una pobre sensibilidad y especificidad: 41.16 La sobrepoblación bacteriana en el intestino delgado (SIBO) es rara en ausencia de aclorhidria. puede indicar la influencia del estrés o la dieta. y 2) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses. éstos incluyen síntomas tales como letargo. Estos incluyen las sensaciones de hinchazón o inflamación abdominal. 9. iii) inicio asociado con un cambio en la forma (apariencia) de las evacuaciones. una prueba terapéutica con colestiramina es una alternativa razonable. Vol. disnea. el diagnóstico se puede confirmar por medio de inspección o biopsia del íleon terminal durante la colonoscopía. 4.5 recomiendan una BH. En el noroeste de Europa. Los síntomas de intolerancia a la lactosa incluyen dolor abdominal. La capsula endoscopíca debe reservarse para los pacientes con alta probabilidad de enfermedad de Crohn en los que otras pruebas no tienen éxito.20 La incidencia precisa de enfermedad celíaca y giardiasis depende del lugar donde vive el paciente o de donde es originario. 2010 . Las alternativas son estudios con bario o enterografía por tomografía computarizada (TC). 7.17 La prueba de aliento de hidrógeno con glucosa es mucho más fácil para el paciente. La causa de cualquier anemia debe esclarecerse por completo antes de hacer un diagnóstico de SII. intestinal y también debe medirse si hay diarrea presente. Usando esta prueba altamente específica. a menudo en MAB posinfecciosa y dichos valores bajos predicen una buena respuesta a colestiramina. respectivamente. la incidencia de intolerancia verdadera a la lactosa en los pacientes con SII es similar a la observada en personas sanas. Si los estudios limitados de tamizaje revelan uno o más resultados de pruebas positivos. Si la prueba de SeHCAT no está disponible. Núm. no hay indicadores de alerta (ver la leyenda número tres arriba) y los resultados de los estudios limitados son negativos. enfatizando que otros diagnósticos son muy improbables en el presente o en el futuro. ya que también deben ser manejados. palpitaciones. flatulencia y diarrea. Muchos pacientes preguntan si su dieta es importante. al. comunes en el SII. es improbable que la intolerancia a la lactosa sea la causa de 487 Rev Gastroenterol Mex.

y hasta 75% alternaron de diarrea o estreñimiento a un patrón mixto. 75. totalmente líquida ■ Diagrama 1. y el SII No clasificable (SII-NC).Trastornos intestinales 10. en el momento de la consulta. Como el subtipo puede cambiar. En virtud de que la fructosa se absorbe pobremente. El uso repetido de esta escala por periodos prolongados puede identificar a pacientes cuyo hábito intestinal es alternante (SII-A).32 Puede haber incertidumbre acerca del patrón intestinal ya que los síntomas del SII típicamente fluctúan con ataques que duran en promedio cinco días.31 En muchos casos.33 Esto es importante porque aproximadamente un tercio de los pacientes alternaron de subtipo entre SII-D y SII-E. SII-E a 17%. puede ayudar a determinar el patrón intestinal predominante y así orientar el tratamiento. sin pedazos sólidos. Se muestra la escala de Bristol para calificar la forma de las heces. Núm. tanto con ilustraciones visuales como con descripciones verbales que pueden ser usadas con facilidad por los pacientes para describir la consistencia de sus evacuaciones.28 Es importante considerar también el papel de la fructosa y sustancias relacionadas. el paciente y el doctor deben estar preparados para modificar el medicamento o el tratamiento con el tiempo. pero con grietas en la superficie Tipo 4 Como una salchicha. SII con estreñimiento (SII-E). Tipo 1 Trozos duros separados. Los pacientes con SII exhiben gran variabilidad en la disposición temporal de la defecación y en la consistencia de las mismas. La escala de Bristol se usa en los criterios diagnósticos de Roma III para identificar la forma de las evacuaciones de los pacientes con SII. esto se basa en la Escala Bristol (Diagrama 1). En un sondeo grande. particularmente en las bebidas gaseosas. En la clasificación Roma III. pero compuesta de fragmentos duros apelotonados Tipo 3 Como una salchicha. 4.3 En un caso así. 11-13. distensión o inflamación abdominal y los ajustes en la dieta pueden conducir a mejorías a largo plazo. un diario para dos semanas usando la escala de Bristol. SII-D a 32% y con un 3. como nueces. El Diagrama 2 ilustra cómo se puede utilizar la escala de Bristol para identificar al SII con diarrea (SII-D). en el que los dos subtipos anteriores están presentes en diferentes momentos. esta subdivisión puede ayudar al gastroenterólogo a elegir el tratamiento apropiado en el momento de la consulta. el subtipo más frecuente fue el SII-M a 46%.29 Las dietas de exclusión a veces indican que el trigo y los productos lácteos causan diarrea. Recientemente ha habido un incremento sustancial en la ingesta de fructosa.34 Sin embargo. Vol. en el que ninguno está presente. La distribución precisa de los subtipos de SII varía en las diferentes poblaciones.30. que pasan con dificultad Tipo 2 Con forma de salchicha. sus síntomas. en virtud de que el blanco terapéutico de varios medicamentos propuestos para el SII es el hábito intestinal alterado. en el transcurso de un año (SII-A). 2010 . es útil determinar el subtipo de SII conforme al hábito intestinal. lisa y suave Tipo 5 Trozos pastosos con bordes bien definidos Tipo 6 Pedazos blandos y esponjosos con bordes irregulares Tipo 7 Acuosa.9% sin clasificación. SII mixto (SII-M). grandes cantidades pueden sobrecargar la capacidad de absorción del intestino delgado conduciendo a flatulencia y diarrea. 488 Rev Gastroenterol Mex.

y el patrón no ha cambiado en el transcurso de los dos años. vómito o anorexia (Recuadro 2). pero encontró difícil ajustar la dosis de este medicamento a fin de evitar el desarrollo de estreñimiento. SII-D. 4.Robin C. La diarrea apareció de manera relativamente súbita sin precipitantes obvios. pero siempre es acuoso o muy suelto. tales como un episodio de gastroenteritis. Él no tiene otras enfermedades significativas ni cirugías previas. sólo hay una pequeña cantidad de excremento. pero bebe hasta 30 g de alcohol diariamente. al. la urgencia de defecar rara vez lo despierta durante la noche (Recuadro 3). es decir SII con ambos tipos de heces 1/2 y 6/7 > 25% del tiempo) y SII no clasificable (SII-NC. Su ingesta de lactosa está limitada a un vaso pequeño de leche al día y no consume bebidas que contienen cafeína. Núm. SII con diarrea (SII-D). Normalmente necesita defecar inmediatamente al despertar y posteriormente varias veces en la mañana a intervalos cortos. La exploración física es negativa. Spiller. con ningún subtipo más de 25% del tiempo). náusea. Heces duras o escíbalos (%) SII-E SII-M SII-NC SII-D Heces sueltas o acuosas (%) ■ Diagrama 2. et. 2010 . a menudo con urgencia marcada sin episodios de incontinencia fecal. un curso de antibióticos o un evento estresante. No hay antecedentes familiares relevantes de enfermedad gastrointestinal o de otro tipo. dulces. él describe su trabajo como muy estresante y está preocupado de perder su posición actual en la compañía. SII-M y SII-NC en el que no hay dominancia de ningún patrón de hábito intestinal. ■ Diarrea crónica indolora Caso clínico Un contador de 27 años de edad es remitido a un gastroenterólogo debido a una historia de dos años de evacuaciones acuosas frecuentes (Recuadro 1. Esto permite subdividir a los pacientes con SII en SII-E. tampoco dolor abdominal y él no ha perdido peso desde que comenzaron los síntomas. Vol. en cada ocasión. 75. No hay características de esteatorrea y el paciente no tiene dolor abdominal. No hay sangre ni moco en las deposiciones. El paciente también probó loperamida brevemente. La preocupación ocasiona que duerma poco y encuentra difícil lidiar con su hija de tres años de edad (Recuadro 2). Figura 2). Doce meses atrás su médico de atención primaria le ordenó pruebas de hematología y bioquímica que fueron normales. El Diagrama ilustra cómo se puede usar la escala para identificar al síndrome de intestino irritable (SII) con estreñimiento (SII-E). La presión arterial es de 125/75 y la frecuencia cardiaca de 70 latidos 489 Rev Gastroenterol Mex. Las observaciones seriadas son necesarias para determinar a los pacientes con un patrón alternante en el que el hábito intestinal cambia en el transcurso de semanas o meses (SII-A). El paciente niega usar medicamento alguno incluyendo laxantes. El gastroenterólogo muestra al paciente la escala de Bristol y el paciente afirma que sus heces siempre se conforman de los tipos seis o siete de la escala de Bristol. No fuma. Al preguntarle. SII mixto (SII-M. edulcorantes artificiales o comida enlatada. Presenta de cinco a seis evacuaciones al día.

2. Una edad mayor de 50 años y/o el inicio reciente de los síntomas y/o un volumen de las evacuaciones aparentemente alto. Debe establecerse la presencia o ausencia de dolor abdominal asociado. Una historia alimentaria debe registrar la ingesta excesiva de alimentos con potencial laxante. Núm. Se confirma el diagnóstico de diarrea funcional y el manejo se enfoca en reducir la ansiedad (Recuadro 14). Debe establecerse la presencia de cualquier indicador de alarma. leuconiquia).5 La colitis por Clostridium difficile puede resultar del uso reciente de antibióticos. Cuando el paciente reconoció esta asociación. especialmente hemorragia rectal. así como la reducción de la ingesta de alcohol.35 Se puede usar la escala de Bristol para confirmar la forma actual y más habitual de las deposiciones del paciente. uñas estriadas. 4. posible esteatorrea. él decidió realizarse una colonoscopía. estomatitis angular. ésta fue normal y las biopsias no mostraron inflamación de la mucosa colónica o melanosis coli. la exploración del abdomen por tomografía computarizada es normal. el cual indica la presencia de ansiedad. así como análisis seriado de tres muestras de materia fecal. Una biopsia duodenal es negativa. dedos en palillo de tambor) y malabsorción (anemia. Estas pruebas estarán guiadas por los antecedentes del paciente. Cuando el paciente no mejoró después de un mes con antidiarreicos en dosis regulares y ajustadas cuidadosamente. Vol. un estimado de si el volumen de las deposiciones es bajo o alto y la presencia de cualquier indicador de alarma (véase más adelante). Se debe preguntar al paciente sobre la presencia de urgencia y/o incontinencia ya que éstas tienen un fuerte impacto sobre la calidad de vida. Debido a la duración de la historia clínica y la severidad de la diarrea. calcio. El estudio de detección de laxantes es negativo. 490 Rev Gastroenterol Mex. Una prueba terapéutica de colestiramina no mejora la diarrea. con particular atención a la forma de las evacuaciones. podría sugerir alguna otra etiología. El gastroenterólogo también le comentó el papel de la ansiedad y la posible contribución a sus síntomas. incluyendo antibióticos. El gastroenterólogo le solicitó otra serie de estudios de tamizaje incluyendo BH.25 o si se pueden implicar otros factores precipitantes. incluyendo dónde vive el paciente o a dónde ha viajado. también pueden indicar la necesidad de más investigaciones. pérdida de peso. se debe considerar la posibilidad de síndrome del intestino irritable con diarrea (SIID) (Figura 1). 4. 2010 . anemia. en busca de parásitos (Recuadro 5). el gastroenterólogo solicita más pruebas (Recuadros 11 y 12).Trastornos intestinales por minuto. Si hay dolor presente. se debe buscar de manera específica signos de enfermedad orgánica incluyendo enfermedad inflamatoria intestinal (masas abdominales. El gastroenterólogo debe preguntar si la diarrea comenzó con una enfermedad infecciosa aguda que sugiera un trastorno funcional postinfeccioso. diarrea nocturna o antecedentes familiares de cáncer de colon. edema periférico. Se hace un diagnóstico provisional de diarrea funcional y el gastroenterólogo le explicó el diagnóstico al paciente (Recuadro 10). fruta o agentes laxantes tales como 3. Observando que el paciente permanece bastante ansioso. Leyenda 1. tales como las dietas con alto contenido de fibra. urea y electrolitos. Los antecedentes de procedimientos quirúrgicos gastrointestinales o la introducción reciente de un medicamento. el gastroenterólogo le pide contestar el Cuestionario de Alerta Psicosocial de Roma III. ■ Figura 2. Algunos pacientes pueden sentirse demasiado avergonzados para describir estos síntomas. y el paciente lo acepta. Incluyen biometría hemática (BH). El gastroenterólogo le aseguró que hay medicamentos disponibles para controlar los síntomas de diarrea y que le dará seguimiento para guiar el tratamiento y estar alerta de cualquier cambio importante. Debe observarse el patrón y tipo de diarrea. el doctor recomienda asesoría y/o atención de un profesional de la salud mental. está indicado realizar más pruebas. El tacto rectal debe incluir una evaluación del tono del esfínter anal. al comienzo de los síntomas.4. satisfactoria (Recuadro 2). El paciente declaró no tener factores de riesgo para infección por VIH. Se debe confirmar la naturaleza exacta de las evacuaciones en el excusado/inodoro o a través de la exploración rectal o recolección de las heces. Todas estas investigaciones estuvieron dentro de los límites normales (Recuadro 6). el sorbitol (en la goma de mascar) o ciertas frutas que contienen fructosa tales como las ciruelas y las cerezas. hormona estimulante de la tiroides y serología para descartar enfermedad celíaca (anticuerpos anti transglutaminasa tisular/anticuerpos anti endomisiales). En la presencia de uno o más indicadores de alarma. velocidad de sedimentación globular. pero el tono del esfínter anal parece ser normal con una presión de contracción voluntaria. Durante la exploración física. Hay una deposición suelta presente durante la exploración rectal (seis en la Escala de Bristol). 75.

pueden permitir el diagnóstico de una variedad de trastornos (Recuadro 9). difficile. biopsia duodenal. deposiciones x3 para ovas. giardiasis. dependiendo de los atributos clínicos particulares del caso. neoplasia del colon/ adenoma velloso. También puede estar indicada una colonoscopia o sigmoidoscopia y biopsia en esta etapa. más de 350 g/día). difficile si hay una historia de uso reciente de antibióticos. pueden revelar un diagnóstico específico o requerir más 491 Rev Gastroenterol Mex. carotenos. VSG/PCR. parásitos. proteínas en suero u otras pruebas. urea y electrolitos. véase la leyenda 5. probar asesoría / exclusión de estilo de vida / dieta 1 2 no o 1 1 ¿Mejoraron los síntomas? ? no o sí 1 4 Diarrea funcional 7 3 ¿Indicadores de alarma? sí 4 Otras pruebas: por ej. biopsia duodenal. C. tegaserod. calcio. procinéticos tales como eritromicina. SeHCAT o prueba terpéutica de colestiramina / metronidazol ¿Alguna alteración identificada? sí no 1 3 ¿Alguna alteración identificada? 9 Enfermedad celíaca. sin dolor abdominal 5 2 Historia clínica y exploración física. carotenos. et. 1 Paciente con evacuaciones frecuentes. indicar los análisis de sangre y de heces fecales arriba detallados. Si el peso es elevado (por ejemplo. esto es. sueltas. parásitos. colonoscopía y biopsias. se deben considerar más análisis fecales y otros diagnósticos. quistes. y antibióticos de amplio espectro). tTGA/EMA. folato eritrocítico. malabsorción de ácidos biliares. En esta etapa es importante excluir firmemente la posibilidad de una diarrea asociada con medicamentos (por ejemplo: antiácidos que contienen magnesio. Vol. carotenos. colonoscopía.20 Las pruebas más especializadas pueden involucrar tránsito intestinal y otras imágenes intraabdominales. El médico debe estimar el volumen de las deposiciones. colonoscopía con biopsia y biopsia duodenal. Según esté indicado se pueden realizar otros estudios. detección de laxantes. copro x 3 para ovas. análisis fecales para detectar infecciones incluyendo C. tránsito intestinal. cisaprida. colchicina. Las alteraciones encontradas en las pruebas arriba mencionadas. Si no hay indicadores de alarma. del algorritmo precedente. Como ésta puede ser una determinación inexacta. lo apropiado es realizar un panel más limitado de pruebas. tránsito intestinal. o SeHCAT/prueba terapéutica de colestiramina. velocidad de sedimentación globular (VSG) / proteína C reactiva (PCR). B12 en suero. serología para determinar enfermedad celíaca. urea y electrolitos. abuso de laxantes ■ Figura 2. TSH. 2010 . hormona estimulante de la tiroides (TSH). explicar. particularmente si son de consistencia acuosa. medicamentos excluidos no o 1 6 0 ¿Alguna alteración identificada? sí Diagnóstico provisional de diarrea funcional Reafirmar. electrolitos o grasa en heces). TAC de abdomen. Núm. quistes. TSH. calcio. metoclopramida. prueba de aliento de hidrógeno con glucosa. si aún no se han realizado 8 Otras pruebas si aún no se han realizado: por ej. domperidona. colitis microscópica. Spiller. calcio en suero. detección de laxantes no o Investigaciones según esté indicado: BH. VSG/PCR. acuosas.Robin C. carotenos. por ejemplo.19 Para más detalles de estas investigaciones. SIBO. ± colonoscopía y biopsia. prueba de aliento de hidrógeno con glucosa. 6-8. tTGA/EMA. si se sospecha un volumen grande. tumor neuroendocrino. 4. Diarrea crónica indolora. incluyendo la evaluación de las evacuaciones Pruebas de detección: BH. Los resultados de estas. al. colonoscopía y biopsias colónicas. se debe llevar a cabo la recolección de las evacuaciones de tres días para medir el peso y realizar otras pruebas (por ejemplo. inhibidores de lipasa tales como orlistat. urea y electrolitos. sprue tropical. SeHCAT o prueba de colestiramina. SII. 75. misoprostol.

11. la diarrea funcional está presente en menos de 2% de la población general y es infrecuente en la práctica clínica. Se debe considerar un estudio de detección de laxantes ya que el abuso secreto de laxantes es una forma de enfermedad facticia y explica algunos casos de diarrea persistente. La asesoría alimentaria especializada puede ser útil. Sus menstruaciones son muy abundantes y duran siete días. jamás son sueltas y acuosas a menos que use laxantes. esto requiere un esfuerzo considerable. ambos nacieron por parto vaginal sin complicaciones. Ella evacúa un promedio de dos veces a la semana y. 14. carotenos para excluir otras causas de malabsorción como sprue tropical o una colonoscopía y biopsia para excluir colitis microscópica15 y melanosis coli. Estos síntomas han estado presentes durante ocho años.28 Un diario de las evacuaciones que registre cuando se presentan los ataques.40 pero se requieren más estudios. 4. biliares.38 Si no hay mejoría con las medidas arriba mencionadas. Si no hay mejoría. investigaciones. En la inspección anal hay pequeñas hemorroides evidentes y el tacto rectal revela deposiciones duras únicamente. Las investigaciones arriba mencionadas pueden dar un diagnóstico. El gastroenterólogo debe explicar las implicaciones de este diagnóstico al paciente. La exploración física es negativa. Figura 3).37 así como reducir la ingesta de alcohol. ■ Estreñimiento crónico Caso clínico Una estilista de 40 años de edad es remitida a un gastroenterólogo por su médico de atención primaria debido a que sus deposiciones son duras e infrecuentes desde hace mucho tiempo (Recuadro 1. puede por sí sola causar defecación frecuente. El gastroenterólogo muestra a la paciente la escala de Bristol y la paciente indica que sus evacuaciones normalmente son del tipo 1 o 2 de la escala de Bristol. N° 14). La revisión de su dieta indica que su ingesta de fibra es de 15 g a 20 g diarios. Los criterios diagnósticos Roma III para la diarrea funcional1 son: 1) evacuaciones sueltas (blandas) o líquidas sin dolor en al menos 75% de las deposiciones. tal como se enlista en el Recuadro 9. La paciente niega la necesidad de realizar ella misma una desimpactación manual y no describe la sensación de que algo bloquea la evacuación de las heces. 10. De acuerdo con sondeos que usaron versiones anteriores de los criterios de Roma. y 2) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron cuando menos seis meses antes del diagnóstico. se justifica un diagnóstico provisional de diarrea funcional.Trastornos intestinales 9. Vol. ya que la ansiedad. otras pruebas pueden estar indicadas tales como la prueba de SeHCAT para excluir malabsorción de ácidos 13. Núm. pero gradualmente se han vuelto más severos y problemáticos en el transcurso de los últimos dos años. el tono del esfínter anal es normal y la evacuación estimulada es acompañada de 492 Rev Gastroenterol Mex. Los detalles adicionales de estos trastornos se proporcionan en la leyenda del algoritmo precedente. Una prueba terapéutica de loperamida está justificada. cáncer intestinal u otras enfermedades gastrointestinales. apoyan el diagnóstico de diarrea funcional. o colonoscopia con inspección del íleon terminal y biopsia para excluir enfermedad de Crohn (si todavía no se ha realizado). puede dar un indicio de los posibles factores agravantes que deben evitarse. tales como biopsia duodenal para excluir sprue tropical o enfermedad celíaca. se puede hacer el diagnóstico de diarrea funcional (véase más adelante. pero experimenta hinchazón abdominal varias veces a la semana (Recuadro 2). o la ausencia de alteraciones en las pruebas adicionales. debe tranquilizar al paciente afirmando que no se ha encontrado enfermedad estructural alguna y que. 75.36 Se deben dar recomendaciones sobre la reducción de elementos potencialmente laxantes en la dieta (por ejemplo. Con base en las investigaciones realizadas hasta el momento. Fuma cinco cigarrillos diariamente y no bebe alcohol. una evaluación de los síntomas psicológicos puede estar justificada usando el Cuestionario de Alerta Psicosocial de Roma III (Apéndice A). No hay nada relevante en sus antecedentes médicos y no tiene antecedentes familiares de estreñimiento. si todavía no se han realizado. salvado y ciertas frutas que contienen fructosa y oligosacáridos). Muchos casos recaen eventualmente. Las deposiciones están compuestas de ‘pequeñas bolitas duras’. No toma medicamentos que causen estreñimiento (Recuadro 7). Evitar los productos lácteos puede ser útil si se consumen más de 240 mL de leche o sus equivalentes diariamente. incluyendo la exploración abdominal. se puede diagnosticar uno de varios trastornos. Ella no ha perdido peso (Recuadro 3). en la mayoría de las ocasiones. Si los resultados de las investigaciones relevantes son normales o negativos. Niega tener depresión y describe una vida social activa. algunos casos eventualmente mejoran espontáneamente. En particular. Tiene dos hijos.39 Si todavía no se ha llevado a cabo. La mejoría de la diarrea con las recomendaciones sobre cambios en el estilo de vida y en la alimentación. 12. El tratamiento es con loperamida y la restricción de alimentos con propiedades laxantes. en particular cuando es acerca de la incontinencia. No tiene dolor abdominal. 2010 .

Ha estado tomando psyllium de manera regular. a veces puede tener una deposición más completa posteriormente en el día. por ej. al. 1 Paciente con deposiciones infrecuentes y/o duras y/o difíciles de evacuar sin el uso de laxantes 8 2 Historia clínica y exploración física Suspender medicamentos si es posible 9 ¿Mejoraron los síntomas? 10 sí Estreñimiento inducido por medicamentos sí 3 ¿Indicadores de alarma? no 11 no Estreñimiento 7 no ¿Medicamentos que causan estreñimiento? funcional sí 4 Investigaciones según esté indicado. Estreñimiento crónico. tránsito colónico). Núm. que irá incrementando en el transcurso de varios meses con adecuada ingesta de líquidos (Recuadro 12). Recientemente. 2010 5 ¿Alguna alteración identificada? no 13 4 ¿Mejoraron los síntomas? 15 Remitir para consideración de valoración fisiológica (función anorrectal. y evacúa tres o cuatro veces a la semana (Recuadro 13). modificar estilo de vida y dieta. incluyendo ablandadores fecales e infusiones a base de hierbas.Robin C. relajación del músculo puborrectal sin descenso perineal (Recuadro 2). estudio metabólic 12 Explicar la fisiología. discutir agentes formadores de bolo. ella informa una mejoría significativa en la forma de sus deposiciones y el esfuerzo para defecar. enfermedad anorrectal. Él le explicó los posibles mecanismos para el estreñimiento y sugiere que la paciente incremente gradualmente su ingesta de fibra en la dieta y que comience a tomar una dosis baja de psyllium. ella ha encontrado que si toma dos tabletas de bisacodilo en la mañana. hipotiroidismo. 493 . La paciente ha probado varias preparaciones de libre venta. pero la mejoría dura poco. véase el algoritmo de “estreñimiento refractario y defecación dificultosa” sí 6 Cáncer colorrectal u otra lesión que cause obstrucción. et. Una BH es normal. Después de tres meses. Spiller. En la ausencia de evidencias que sugieran disfunción del piso pélvico o inercia colónica (véase el algoritmo ‘estreñimiento refractario y defecación dificultosa’ más adelante). laxantes simples Rev Gastroenterol Mex. Le indicó que ella puede agregar una preparación de polietilenglicol (PEG). hipercalcemia no sí 14 4 Formular plan de manejo a largo plazo ■ Figura 3. pero éstos no ha sido muy efectivos. 4. Vol. el gastroenterólogo hace un diagnóstico de estreñimiento funcional (Recuadro 11). con la adición de la preparación de PEG y está feliz de continuar haciéndolo a largo plazo (Recuadro 14). colonoscopia. si es necesario. 75.

forma y esfuerzo/dificultad de las deposiciones. La inspección general del paciente puede revelar evidencia de anemia u. afecta aproximadamente 8% de la población. y no hay indicadores de alarma.1 El propósito principal del tratamiento debe ser minimizar los medicamentos y. pero si está presente. sorafenib. 2. Si no se puede demostrar la relajación del puborrectal o descenso perineal. o no se detectan alteraciones en otras investigaciones. cladribina) y los antipsicóticos (por ejemplo. sujeción del piso pélvico). c) sensación de evacuación incompleta en al menos 25% de las evacuaciones. así como la disposición temporal óptima. y el estreñimiento mejora con su suspensión. se debe considerar el potencial efecto de algún medicamento. tanto en relajación como en contracción voluntaria. es ventajoso intentar defecar de 30 a 60 minutos después de una comida cuando el reflejo gastrocólico puede activar movimientos masivos del colon y auxiliar a la evacuación. Vol. digitación para evacuar. morfina. e) manipulación manual para facilitar la evacuación en al menos 25% de las defecaciones (por ejemplo. puede haber un trastorno de defecación presente. en especial si hay indicadores clínicos.44 11. intolerancia al frío y aumento de peso. La clonidina puede auxiliar con los síntomas de supresión de opiáceos al igual que la sustitución por analgésicos no opioides tales como la pregabalina. ayudan a excluir anemia oculta o inflamación. Si hay uno o más indicadores de alarma. la colonoscopia es la investigación más importante. hemorragia rectal o una edad mayor a los 50 años. También debe registrarse cualquier cambio en el patrón de ejercicio o estilo de vida. El tono del esfínter anal debe evaluarse. clorpromazina. si están disponibles. La mayoría de los ensayos controlados con placebo demuestran que los síntomas de los pacientes que reciben placebo se acerca a los del grupo de tratamiento alrededor de los tres meses. tales como la cáscara de 494 Rev Gastroenterol Mex. los antiácidos que contienen calcio.43 Si no hay indicadores de alarma.41 El hipotiroidismo subclínico es común en la población general. Los criterios diagnósticos de Roma III para el estreñimiento funcional1 son: 1) dos o más de los siguientes: a) deposición dificultosa durante al menos 25% de las evacuaciones. Núm. Los agentes formadores de bolo.10 El cáncer de colon es infrecuente a una edad menor a los 50 años. 4. 3) criterios insuficientes para SII y 4) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron al menos seis meses antes del diagnóstico. 75. Recientemente. Si no hay medicamentos sospechosos o si la suspensión del medicamento no mejora el estreñimiento. pero estas condiciones rara vez alteran el manejo de los pacientes. los antidepresivos tricíclicos. se debe registrar la sensación de evacuación incompleta. sulpirida).40 La melanosis coli es una pigmentación distintiva de la mucosa del colon que se observa en algunos pacientes durante la colonoscopía e indica el uso crónico del laxantes antraquinónicos. La relajación normal del músculo puborrectal y el descenso perineal deben evaluarse durante una evacuación simulada. Se debe obtener una descripción detallada del patrón de las evacuaciones del paciente.42 La hipercalcemia también está asociada con el estreñimiento aunque es rara en ausencia de otros síntomas de la enfermedad subyacente tales como dorsalgia o anemia en una persona con mieloma. Los indicadores de alarma más importantes incluyen un cambio reciente en el hábito intestinal. La historia clínica debe incluir a los factores precipitantes que estaban presentes al inicio de los síntomas. 7. pero rara vez se manifiesta como estreñimiento en ausencia de otros atributos de enfermedad tiroidea tales como letargo. Debe realizarse la exploración completa del abdomen incluyendo un tacto rectal. a largo plazo. 2) las deposiciones blandas son raras sin el uso de laxantes. antecedentes familiares de cáncer colorrectal. entonces se puede hacer un diagnóstico de estreñimiento funcional. quimioterapia (por ejemplo. las preparaciones de hierro. La desintoxicación de opioides puede requerir un tratamiento más intensivo. f) menos de tres evacuaciones a la semana. el dolor abdominal no necesariamente es un atributo del estreñimiento crónico. 2010 . 3. Cambiar a analgésicos que no producen estreñimiento. 8-10. Se pueden realizar estudios para descartar afecciones metabólicas como hipotiroidismo e hipercalcemia. la metilnaltrexona ha demostrado ser efectiva para el estreñimiento inducido por opiáceos en enfermedad maligna. b) deposiciones duras o en forma de bolitas en al menos 25% de las evacuaciones. incluyendo la introducción reciente de cualquier medicamento que causa estreñimiento y un estimado de la ingesta de fibra en la dieta. En adición a la frecuencia. 5-6. el estreñimiento puede manejarse sin medicamentos la mayoría de las veces.Trastornos intestinales ■ Figura 3. d) sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal en al menos 25% de las evacuaciones. ocasionalmente. Entre los medicamentos que causan estreñimiento están los opiáceos tales como codeína. Si se puede suspender un medicamento que se sospecha causa o exacerba el estreñimiento. puede ser útil. Debe considerarse la combinación de opioides de acción central junto con naxolona o con antagonistas de los receptores de opioides de acción periférica. hipotiroidismo. lo que sugiere que con las instrucciones apropiadas. pérdida de peso. Leyenda 1. Se puede usar la Escala Bristol para confirmar la consistencia actual y más habitual de las deposiciones del paciente. tramadol y dihidrocodeína. el diagnóstico podría ser síndrome del intestino irritable con estreñimiento (SII-E) (Figura 1). Además. Se debe explicar al paciente el momento y la postura adecuados para defecar. Por ejemplo. Se debe explicar cuidadosamente la importancia de las comidas regulares que contengan cantidades adecuadas de ‘fibra’ alimenticia o cantidades adecuadas de azúcares pequeños que se absorben pobremente como la fructosa o el sorbitol. El estreñimiento funcional. tal como lo definen los criterios Roma. véase el algoritmo ‘estreñimiento refractario y defecación dificultosa’. La biometría hemática (BH) y la velocidad de sedimentación globular (VSG) / proteína C reactiva (PCR). tales como el ácido menfenámico u otros antinflamatorios. se justifica un diagnóstico de estreñimiento inducido por medicamentos. basarse en medidas conductuales y alimentarias. La necesidad de manipular con los dedos para expulsar las heces y el pujo prolongado son atributos que pueden sugerir un trastorno de la defecación. 4.

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Los umbrales sensitivos rectales para la primera sensación. Los suplementos de fibra. Bharucha. El bisacodilo le produce cólicos abdominales y una prueba terapéutica con lubiprostone le provocó náusea. el deseo de defecar y urgencia son de 30. manometría anorrectal y la prueba de expulsión de balón rectal (Recuadro 2). Correo electrónico: bharucha. respectivamente.UU. et. Minnesota. fueron normales. Figura 1). 4. Tampoco ha presentado hemorragia rectal o pérdida de peso.). así como también no hubo un adecuado descenso perineal. 60 mmHg (normal de 48 a 90) y 100 mmHg (normal 98 a 220). No toma medicamentos para el estreñimiento. solicitadas por su médico de atención primaria 12 meses antes.2 1 Clinical and Enteric Neuroscience Translational and Epidemiological Research Program. Todos los derechos reservados.UU. No tiene antecedentes familiares de enfermedad gastrointestinal. Durante la maniobra de simulación de la evacuación (maniobra de pujo) no hubo relajación sino paradójicamente contracción del músculo puborrectal. Rochester.see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología. Minnesota 55905. respectivamente (valores superiores a 100. EE. 75. Los síntomas de la paciente estaban afectando significativamente su calidad de vida y el gastroenterólogo decidió ordenar más estudios diagnósticos. presión anal en reposo y respuesta contráctil voluntaria normales. ninguno de estos medicamentos mejoró sus hábitos intestinales. Rochester. Mayo Clinic. recetados en varias ocasiones por su médico de atención primaria la hacen sentir inflamada. ■ Estreñimiento refractario y dificultad para defecar Caso clínico Una empleada de oficina de 32 años de edad. 497 . ella tiene dos evacuaciones a la semana pero por lo general éstas son pequeñas. 2 Section of Gastroenterology and Hepatology. No tiene dolor abdominal. MBSS. 2010 Correspondencia: Adil E. se queda con una sensación de evacuación incompleta. 100 y 160 mL. que incluyó los estudios para descartar enfermedades metabólicas (diabetes e hipotiroidismo). la velocidad de sedimentación globular y el panel de bioquímica. el polietilenglicol (PEG) y la lactulosa. Wisconsin. Clinical and Enteric Neuroscience Translational and Epidemiological Research Program (C. Barucha.E. Al margen de eso ella está bien. es referida a un gastroenterólogo por su médico de atención primaria debido a una historia de estreñimiento crónico de tres años que no ha respondido bien a tratamiento (Recuadro 1.edu 0375-0906/$ . Publicado por Elsevier México. No ha intentado manipulación manual para facilitar la defecación. ella usa un supositorio de glicerol para que le ayude a evacuar. Su exploración física es normal. EE. MD. Profesor de Medicina. Rev Gastroenterol Mex.R.E. La manometría anorrectal demostró que la coordinación recto-anal durante el pujo exhibe una contracción inapropiada del esfínter anal (aumento de la presión del esfínter anal) a pesar de que existe una fuerza propulsora adecuada en el recto (presión intrarrectal de 50 mmHg). En promedio. distendida e incómoda y no mejoran su estreñimiento (Recuadro 1). El tacto rectal reveló tono. Núm. Madison.Adil E. Bharucha. Wald. University of Wisconsin School of Medicine and Public Health.1 Arnold M. En ocasiones cuando no ha evacuado por varios días. EE. Mayo Clinic. sin enfermedades sistémicas asociadas con el estreñimiento y no ha tenido embarazos o cirugías pélvicas.UU. al. Vol. Las pruebas de biometría hemática.adil@mayo.N. de consistencia dura o normal y con esfuerzo considerable.T. Las presiones en reposo y en contracción voluntaria del esfínter anal son. Después de múltiples intentos de para defecar. pero sí experimenta inflamación/hinchazón abdominal en el día previo a la defecación. Trastornos anorrectales Adil E. Estas pruebas fisiológicas incluyeron la evaluación del tránsito colónico.

durante la manometría se debe evaluar la presión anal en reposo y en contracción. y de manera más reciente. (III) criterios insuficientes para el síndrome de intestino irritable. Aunque algunos médicos en este contexto pueden.2 Los pacientes que satisfacen los criterios para estreñimiento funcional y aquellos que no han mejorado con un incremento de fibra en la dieta y el uso de laxantes simples 2. c) sensación de evacuación incompleta en al menos 25% de las defecaciones. y que mantengan la presión en un punto medio durante este tiempo. así como el reflejo rectoanal inhibitorio. una placa de rayos X del abdomen obtenida en posición supina (110 keV) demostró que quedaban tres marcadores en el colon sigmoides y recto (normal menos de cinco marcadores) (Recuadro 3). lo ideal es que las mediciones se comparen contra valores normales obtenidos en sujetos de edad y género comparables usando la misma técnica. Otros centros manejan un programa más intensivo con dos a tres sesiones diarias en el transcurso de dos semanas. la historia clínica debe evaluar la presencia de otros síntomas relevantes. la paciente es remitida al laboratorio para recibir terapia de biorretroalimentación anorrectal. También deben tomarse en cuenta las variaciones durante el esfuerzo del paciente. se hace un diagnóstico de trastorno funcional de la defecación (Recuadro 8). Las presiones en reposo probablemente son menos susceptibles de artefactos que las presiones en contracción. también deben evaluarse los cambios en la presión rectoanal durante el pujo. Como las presiones anales se afectan por la edad. Después de cinco días. género y técnica. ■ Figura 1. Usando la técnica de Hinton para medir el tránsito del colon. Vol. la prueba de expulsión de balón y un estudio de tránsito colónico.Trastornos anorrectales 200 y 300 mL para estos umbrales son anormales). éstos son: edad mayor de 50 años. síntomas de reciente aparición (menos de seis meses). La presión en contracción debe medirse pidiendo a los pacientes que aprieten (es decir. tanto la manometría anorrectal como la prueba de expulsión de balón son anormales (Recuadros 3 y 7). Estos incluyen la sensación de evacuación incompleta. Sobre esta premisa. consistencia y paso de las deposiciones. Leyenda 1.1 La prueba de expulsión de balón revela que la paciente no puede expulsarlo relleno con agua (50 mL) en el plazo de dos minutos en cada uno de dos intentos (normal menos de 60 segundos). realizada midiendo el tiempo requerido para expulsar un balón relleno con 50 mL 498 Rev Gastroenterol Mex. De preferencia. Sin embargo.3 Las tres prueba fisiológicas claves son: manometría anorrectal. d) sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal en al menos 25% de las defecaciones. Se somete a cinco sesiones de biorretroalimentación durante un periodo de cinco semanas con un terapeuta entrenado. Como mínimo. b) evacuación en escíbalos o duras en al menos 25% de las defecaciones. las presiones anales deben calcularse promediando los cuatro cuadrantes debido a la asimetría del esfínter anal. Núm. Por lo anterior. antecedentes familiares de cáncer de colon. cualquier sensación de obstrucción anorrectal y el uso de manipulación manual para facilitar la evacuación. optar por hacer evaluaciones para excluir cáncer de colon con técnicas de imagenología o endoscopía. una maniobra que simula la defecación. la paciente tomó una cápsula que contenía 24 marcadores radiopacos.. Ella reporta mejoría clínica significativa y ahora es capaz de expulsar el balón en 20 segundos.4-6 La prueba de expulsión de balón rectal. Cuando se sospecha un trastorno de evacuación. e) manipulación manual para facilitar la evacuación en al menos 25% de las defecaciones (p. El uso de un diario de las evacuaciones que incorpore la Escala de Bristol puede proporcionar más información concerniente a la frecuencia. con la manometría de alta resolución. que contraigan) el esfínter durante al menos 30 segundos. Con el uso de la biorretroalimentación. quizá por motivos medicolegales. sangre en heces y pérdida de peso. (véase el algoritmo de ‘estreñimiento crónico’) y que no tienen indicadores de alarma. con frecuencia requieren de evaluación mediante la realización de pruebas fisiológicas. y (IV) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. La manometría anorrectal se lleva a cabo utilizando catéteres de perfusión continua de agua o de estado sólido con transductores. 75. f) menos de tres evacuaciones a la semana. así como con la información arriba mencionada y la presencia o ausencia de dolor abdominal asociado con alteraciones en el patrón intestinal. la paciente aprende a normalizar su perfil de defecación. ej. Para la evaluación inicial de estreñimiento crónico y el diagnóstico de estreñimiento funcional. 2010 . Los criterios diagnósticos de Roma III para estreñimiento funcional:1 (I) deben incluir dos o más de los siguientes: a) pujo durante al menos 25% de las evacuaciones. véase el algoritmo precedente ‘estreñimiento crónico’. La ausencia de indicadores de alarma debe confirmarse. digitación o sujeción del piso pélvico). Con base en esto. (II) las evacuaciones sueltas son raras sin el uso de laxantes. 4. Este trastorno se caracteriza más específicamente como trastorno funcional de la defecación con tránsito normal (Recuadros 11 y 13). no hay evidencia que apoye esta práctica en la ausencia de síntomas de alarma ya que la prevalencia de lesiones neoplásicas colónicas detectadas por colonoscopia es similar entre pacientes con y sin estreñimiento crónico. en este contexto.

al. de manera más reciente. 2010 .8 El volumen de insuflación del balón en esta prueba no está estandarizado. pero no define el mecanismo del trastorno defecatorio. et. 1 2 El paciente satisface los criterios para estreñimiento funcional sin indicadores de alarma y sin mejoría con dieta alta en fibra y laxantes Realizar pruebas fisiológicas: manometría anorrectal. pueden ser incapaces de expulsar un balón. 50 mL a 60 mL).7. Bharucha. 75. El tránsito colónico medido por estos tres métodos es razonablemente comparable. o hasta que el paciente experimente el deseo de evacuar. de agua tibia o aire. Vol.8 El valor normal de esta prueba depende de la técnica. La manera más fácil de evaluar el tránsito colónico es usando una técnica con marcadores radiopacos. una cápsula inalámbrica que mide el pH y la presión. La prueba de expulsión de balón es un estudio de detección útil. Estreñimiento refractario y dificultad para defecar. En la mayoría de los centros. Núm.Adil E. también se ha usado la gammagrafía para medir el tránsito y. 4. normales (ambas)? no o no 7 ¿Son ambas pruebas anormales? sí 5 Estreñimiento con tránsito lento 4 sí 6 ¿Es el tránsito colónico lento? no Estreñimiento funcional con tránsito normal 9 8 Evaluar defecografía con bario o por RM Trastorno funcional de la defecación no 10 0 ¿Revela la sí defecografía trastorno defecatorio? 11 1 no ¿Es el tránsito colónico lento? sí Trastorno funcional de la defecación con tránsito lento 13 3 Trastorno funcional de la defecación con tránsito normal 12 2 sí 14 4 ¿Se normaliza el tránsito colónico lento después de la corrección del trastorno funcional de la defecación? no ■ Figura 1. En la técnica de Hinton. Cuando se infla el balón con un volumen fijo (por ejemplo. ya que no siempre se correlaciona con otras pruebas de vaciamiento rectal. Se necesita realizar más estudios para estandarizar esta prueba. en este estudio el balón se infló hasta que los pacientes experimentaron el deseo de evacuar. más de 60 segundos se considera anormal. ni un estudio de expulsión de balón normal excluye siempre un trastorno funcional de la defecación. expulsión de balón rectal y tránsito colónico 3 sí ¿Son la manometría anorrectal y la expulsión de balón rectal. Existe un estudio el cual evalúo la precisión diagnóstica de esta prueba comparado con la defecografía. relativamente sensible y específica para los trastornos de la defecación. por lo tanto. es una prueba útil. Hay varias técnicas disponibles para medir el tránsito por medio de marcadores radiopacos. se administra una cápsula que contiene 24 marcadores radiopacos en el 499 Rev Gastroenterol Mex. tales como la defecografía y la electromiografía (EMG) de superficie del esfínter anal. como sucede en la mayoría de los laboratorios. los pacientes que tienen una sensación rectal disminuida pueden no percibir el deseo de defecar y. típicamente de 50 mL a 60 mL. el balón se infla con un volumen fijo.

Trastornos anorrectales 3. una comida) y farmacológicos (por ejemplo. Si entre la manometría anorrectal y la prueba de expulsión de balón. esto evaluado mediante manometría colónica y/o barostato. Se desconoce la utilidad clínica de distinguir entre disfunción motora e inercia colónica. entonces no se requiere la segunda placa de rayos X. La defecografía puede detectar alteraciones estructurales (rectocele. esto demostrado mediante estudios especiales (es decir. es necesario interpretar esta prueba en el contexto de las características clínicas del paciente y los resultados de otras pruebas. Además.11 La cápsula también puede medir la actividad motora del colon. Los patrones anormales se caracterizan por una presión rectal menor que la presión anal durante el esfuerzo de expulsión. quizá lo suficientemente severa como para ser caracterizada como inercia colónica . 9.13 Las ventajas de la gammagrafía son que se puede evaluar el tránsito colónico en 48 horas contra los cinco a siete días necesarios con los marcadores radiopacos. día uno y se cuentan los marcadores restantes observados en una placa simple de rayos X del abdomen en el día seis: menos de cinco marcadores restantes en el colon es lo normal. Núm. enterocele. si hay menos de 34 marcadores en el día cuatro. ii) durante intentos repetidos de defecación deben aparecer al menos dos de los siguientes: a) evidencia de afección en el mecanismo de la evacuación con base en la prueba de expulsión de balón o estudios de imagen. 48 horas después de la ingestión del isótopo muestran la distribución del isótopo en el colon.8 En estas circunstancias. 7. descenso 500 Rev Gastroenterol Mex. En la manometría anorectal. Los valores normales para las pruebas con marcadores radiopacos se proporcionan arriba. Indicar al paciente que evite el uso de laxantes y lleve un diario de las evacuaciones desde una semana antes y durante la prueba para correlacionar esta información con el tránsito. las exploraciones tomadas con la cámara gamma cuatro. esto es suficiente para diagnosticar un trastorno funcional de la defecación. 24 y. 75. es razonable (coeficiente de correlación de aproximadamente 0. 2010 . que resulta de la inhabilidad para generar una presión intrarrectal propulsora o un ‘pujo’ adecuado. por ejemplo enteroceles. es administrar una cápsula que contiene 24 marcadores radiopacos en los días uno. La manometría colónica y los estudios con barostato están disponibles en centros especializados. Por otro parte.8. intususcepción o rectoceles clínicamente significativos. este término se refiere a la presencia de respuestas contráctiles disminuidas a estímulos fisiológicos (es decir. con la gammagrafía se puede evaluar simultáneamente el tránsito en el estómago. En pacientes estreñidos. defecografía con bario o por RM). se cuenta y determina la localización de los marcadores mediante la toma de una placa simple de rayos X del abdomen en los días cuatro y siete. los resultados de las pruebas de tránsito colónico permiten caracterizar al trastorno como estreñimiento funcional con tránsito normal o lento. Si la manometría anorrectal y la expulsión de balón son normales. dos y tres. debido a que una proporción de sujetos asintomáticos pueden tener un patrón anormal. El tránsito colónico también se puede medir usando una cápsula inalámbrica que determina el pH y la motilidad. Vol. liberando al isótopo dentro del colon ascendente. debe considerarse la realización de un colon por enema. estudios de imagen o electromiografía (EMG) y. Con base en los resultados de estudios recientes. pero deben considerarse si es necesario excluir una alteración estructural. Entonces. o a trastornos defecatorios (14). más de cinco marcadores esparcidos por todo el colon = tránsito lento y menos de cinco marcadores en la región rectosigmoidea con una depuración casi normal del resto del colon puede sugerir trastorno funcional de la defecación. esfínter anal o puborrectal) o relajación menor a 20% de la presión basal del esfínter en reposo detectados por manometría. La contracción anal inapropiada también se denomina defecación disinérgica. prolapso rectal e intususcepción) y evaluar parámetros funcionales (ángulo anorrectal en reposo y durante el pujo. para reducir la exposición a radiación.7). Los criterios diagnósticos de Roma III para trastornos funcionales de la defecación son: i) el paciente debe satisfacer los criterios diagnósticos para estreñimiento funcional. la correlación entre el tránsito colónico medido por marcadores radiopacos (en el día cinco) y la cápsula. por lo general no se requieren estudios de imagen (por ejemplo. b) contracción inapropiada de los músculos del piso pélvico (es decir. una suma total de ≤ 68 marcadores en el colon es normal mientras que > 68 marcadores se considera que existe un tránsito colónico lento.12 La gammagrafía implica llevar un isótopo (por lo general 99mTc o 111In) al colon mediante una cápsula de liberación retardada que tiene un polímero sensible al pH (metacrilato). intestino delgado y colon. si la manometría y la prueba de expulsión de balón rectal son anormales. los estudios de imagen pueden evaluar su tamaño y vaciamiento durante la evacuación. 4-6. y/o a la ausencia de la relajación o contracción paradójica del esfínter anal. Algunos pacientes con estreñimiento y tránsito lento e incluso normal tienen disfunción motora del colon. bisacodilo y neostigmina). 4. barostato o manometría colónica).9 Un protocolo alternativo que permite evaluar el tránsito colónico no sólo de manera global sino también regional. Si la placa simple de rayos X del abdomen sugiere megacolon. el cual se disuelve en el pH alcalino del íleon distal. Sin embargo. iii) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. c) fuerzas propulsoras inadecuadas confirmadas por manometría o estudios de imagen. Aunque las características clínicas y el tacto rectal pueden identificar un rectocele. * Nota: Dar indicaciones al servicio de radiología de que se utilicen películas de alta penetración (110 keV).10 Con esta técnica. Un patrón normal se caracteriza por el aumento en la presión intrarrectal asociado a una relajación del esfínter anal. se pueden realizar más pruebas –defecografía con bario o por resonancia magnética– para confirmar o excluir el diagnóstico. los parámetros más relevantes deben ser los patrones de los cambios de presión del esfínter anal y el recto (coordinación recto-anal) durante la simulación de la defecación. si es necesario. sólo una es anormal. el estreñimiento con tránsito lento puede asociarse a una función colónica motora normal. Aunque no se han establecido los criterios diagnósticos para inercia colónica.

pero sin el uso de fórceps o lesión del esfínter anal. La exploración física general. No hay sangre ni moco en las heces y no tiene otros síntomas gastrointestinales significativos. es normal. por lo general mientras camina o está de pie (Recuadro 1. como el ángulo anorrectal. tiene incontinencia de una pequeña cantidad de heces semiformadas. quizá del tamaño de una moneda pequeña. el diagnóstico dependerá de la presencia o ausencia de tránsito colónico lento (véase arriba N° 4 a 6). ella no tiene síntomas urinarios o neurológicos (Recuadro 2). ninguna prueba diagnóstica es una verdadera regla de oro para los trastornos defecatorios.15 Vale la pena determinar si la defecografía por resonancia magnética añadirá una nueva dimensión a la evaluación morfológica y funcional de estos pacientes en la práctica clínica. una pequeña proporción de sujetos sanos asintomáticos tienen hallazgos compatibles con trastornos de la defecación durante una proctografía. 11/13. Por lo tanto. expulsión de balón rectal y defecografía) junto con las características clínicas es suficiente para confirmar o excluir trastornos de la defecación. aproximadamente una vez a la semana. Sin embargo.Adil E. Si el tránsito se normaliza. Ella está consciente de los episodios de incontinencia en aproximadamente 50% de las veces y no hay urgencia asociada. perineal. Vol. de manera similar a lo que ocurre con la manometría anorrectal. No tiene otras condiciones médicas y únicamente toma multivitamínicos. Su hábito intestinal habitual consiste en una a dos evacuaciones blandas pero formadas diariamente. si no es así. así como el tránsito colónico lento puede coexistir con un trastorno defecatorio. entonces se presume que el tránsito colónico lento es una condición comórbida que puede requerir terapia si no hay mejoría clínica con el tratamiento del trastorno funcional de la defecación. Las características defecográficas de los trastornos de la defecación incluyen apertura anal incompleta. El valor diagnóstico de la defecografía ha sido cuestionado. La evaluación neurológica en términos generales es normal. La presencia de un trastorno funcional de la defecación no excluye el diagnóstico de tránsito colónico lento. el primero puede ser el resultado del segundo. elevación normal del músculo puborrectal a voluntad y descenso perineal normal durante la maniobra de pujo (evacuación simulada) (Recuadro 2). Además. Ella usa pantiprotectores durante todo el día. En un estudio controlado. 10. No obstante. et. puede diferenciar entre la sensación de gas y materia fecal en su recto y a menudo tiene incontinencia de gases (‘flatos’). no pueden medirse de manera confiable debido a las variaciones en el contorno rectal. diámetro anal. Se observa disminución del tono anal en reposo. Si la defecografía es normal. todos los días. 4. El tacto rectal (Recuadro 2) no revela evidencia alguna de impactación fecal (Recuadro 3) y no se detectan lesiones anorrectales. Su historia alimentaria no revela síntomas de intolerancia a los carbohidratos. manometría. Es apropiado hacer una distinción entre las dos posibilidades. En su historia obstétrica destacan dos partos vaginales acompañados de episiotomía. se puede hacer un diagnóstico de trastorno funcional de la defecación. la defecografía por resonancia magnética identificó alteraciones de la evacuación y/o de la contracción en 94% de los pacientes con sospecha de trastornos de la defecación. ■ Incontinencia fecal Caso clínico Una operadora de teléfonos de 60 años de edad es referida a un gastroenterólogo debido a incontinencia fecal (IF) que ha estado presente durante dos años. primordialmente porque los rangos para las medidas cuantificadas están definidos de manera inadecuada y algunos parámetros. Normalmente. Por consiguiente. disminución o aumento del descenso perineal y un rectocele grande (mayor de 4 cm). Figura 2). en particular. Sin embargo. el paciente no satisface los criterios para el diagnóstico de trastorno funcional de la defecación. Bharucha. Durante el 501 Rev Gastroenterol Mex. incluyendo la exploración abdominal. Núm. dependiendo de los resultados del estudio de tránsito colónico. La defecografía por resonancia magnética proporciona un abordaje alternativo para la evaluación del movimiento anorrectal y rectal a través de imágenes en tiempo real sin exposición a radiación. Estos síntomas dificultan que ella pueda continuar con su trabajo y han afectado significativamente su calidad de vida. al. 2010 . afección de la relajación del músculo puborrectal o contracción paradójica del puborrectal. No refiere tener otros síntomas. después de las cuales se siente satisfecha. entonces. el paciente se puede caracterizar como que padece un trastorno funcional de la defecación con tránsito colónico normal o lento. 14. particularmente si el vaciamiento es incompleto. por lo general una consideración integral de las pruebas (es decir. indentación del puborrectal y cantidad de vaciamiento del recto y rectocele). Se requiere la opacificación del intestino delgado para identificar enteroceles por defecografía con bario. disminución de la respuesta anal contráctil. 75. la evaluación del tránsito colónico se puede repetir después de la corrección del trastorno defecatorio. entonces se presume que el enlentecimiento era secundario al trastorno defecatorio. Si la defecografía revela características de trastorno de la defecación.

tipo (es decir. 4.18 Dicho manejo puede incluir una prueba con loperamida y/o agentes formadores de bolo. 4. considérese la realización de más evaluaciones para IF como se describe más adelante.6. Leyenda 1. valores que están en el límite inferior de lo normal (para su edad. La presencia de impactación fecal en el tacto rectal sugiere retención fecal e IF por ‘rebosamiento’. éstas son frecuencia. 75. del músculo puborrectal. Los pacientes con IF y diarrea moderada a severa deben someterse a las investigaciones apropiadas como se detalla en el algoritmo ‘diarrea crónica indolora’. 2010 . típicamente los pacientes con una lesión de la médula espinal e IF tendrán otros síntomas neurológicos y signos de la lesión subyacente. lo que es consistente con debilidad del esfínter pero no del músculo puborrectal. debe considerarse un estudio de rayos X del abdomen para identificar retención fecal en el colon. Aunque una lesión de la médula espinal puede causar IF. Un tacto rectal minucioso es crítico para entender la etiología y guiar el manejo de la IF. 60 cm3). La disinergia se refiere a la afectación de la relajación y/o contracción paradójica del esfínter anal y/o músculo puborrectal y/o disminución del descenso perineal durante la evacuación simulada. La exploración física debe evaluar particularmente la presencia de cualquier signo de alerta. Vol. En este contexto se asume que la IF no está asociada con trastornos sistémicos u orgánicos conocidos (por ejemplo: demencia. esto le causó estreñimiento. Si es apropiado. considérese la realización de más evaluaciones para IF como se describe a continuación. tipo de IF y hábitos intestinales asociados. el uso de protectores perineales. esclerosis múltiple y enfermedad de Crohn). Si la IF persiste después del tratamiento apropiado de la diarrea. evacuación líquida. Con frecuencia. contribuyen a la IF. pero no estuvo satisfecha con esto (Recuadro 8). 6.16 así como considerar los posibles trastornos sistémicos u orgánicos que pueden causar la IF. los valores normales para la presión en reposo y en contracción son 29 a 85 mmHg y 88 a 179 mmHg. por ejemplo. El reflejo anal producido al toser está presente pero es débil. el tono anal en reposo (los pacientes con un tono muy reducido pueden tener un esfínter complaciente). se deben evaluar los síntomas urinarios y neurológicos. aplicado según sea necesario. 5. Núm. de hecho. En esta paciente. Cuando esté indicado. los pacientes con síntomas leves o síntomas que no producen molestia se beneficiarán del manejo sintomático de la IF y cualquier trastorno intestinal asociado. El gastroenterólogo confirmó que la paciente no tuvo episodios de evacuaciones sueltas o frecuentes (Recuadro 5) y en un interrogatorio adicional detectó que la paciente había utilizado loperamida (Recuadro 7) sin mejoría significativa (Recuadro 8) y. véanse los algoritmos de ‘estreñimiento crónico’ y ‘estreñimiento refractario’.17 La historia clínica debe determinar la duración de los síntomas. probablemente la debilidad del esfínter y la consistencia alterada de las evacuaciones. Ella es capaz de expulsar un balón rectal en 20 segundos. 2. La severidad se establece considerando cuatro variables. moderada o grande) de fuga y presencia/ausencia de urgencia. Si hay impactación fecal presente. debe realizarse un examen neurológico. El reflejo anal cutáneo y la sensibilidad de la piel perianal son normales. Con base en estos hallazgos.Trastornos anorrectales tacto rectal. La incontinencia fecal (IF) se define como el paso recurrente incontrolable de materia fecal durante al menos 3 meses en un individuo mayor de 4 años. recomendaciones con respeto al papel de evacuaciones ‘programadas’ y. Como la alteración de la estructura del esfínter es mínima. respectivamente) (Recuadro 11). cantidad (pequeña. Ella también había usado tampones de algodón perianal (Recuadro 7). masas abdominales y evidencia de anemia. el descenso perineal se estima inspeccionándolo durante la maniobra de pujo y normalmente debe ser menor de 3 cm. La liberación de un flato a solas no debe caracterizarse como IF. su máxima capacidad tolerable es reducida (esto es. La resonancia magnética endoanal de los esfínteres (Recuadro 13) revela adelgazamiento focal leve de la región anterior de los esfínteres interno y externo (Recuadro 14). o la disinergia durante la evacuación simulada. La estructura y función del músculo puborrectal parecen normales. la contracción voluntaria del esfínter externo y el músculo puborrectal. Si la IF persiste después del tratamiento apropiado de la impactación fecal. Los pacientes con incontinencia pasiva de una cantidad pequeña de heces pueden 502 Rev Gastroenterol Mex. la respuesta contráctil anal era reducida pero preservaba la elevación 3. ■ Figura 2.16. Un estudio de resonancia magnética dinámica reveló función normal del músculo puborrectal durante la contracción y la evacuación. sólida o ambas). A fin de evaluar la integridad del arco reflejo regulado por las neuronas motoras inferiores del plexo sacro. se hizo un diagnóstico de IF funcional (Recuadro 12). Entonces se realizó una manometría anorectal (Recuadro 10) la cual reveló presiones anales en reposo con promedio de 35 mmHg y en contracción voluntaria de 90 mmHg. Aunque el umbral sensitivo para la primera sensación es normal. también se debe evaluar el reflejo anal cutáneo y la sensibilidad de la piel perianal. si es necesario. éste debe evaluar si hay impactación de heces.

1 Paciente con incontinencia fecal 3 4 ¿Hay impactación fecal? sí Manejar debidamente y/o ver los algoritmos de ‘estreñimiento crónico’ y ‘estreñimiento refractario con dificultad para defecar” 2 Evaluación clínica: tacto rectal para evaluar la estructura y función anorrectal no 7 5 Dar tratamiento sintomático 6 ¿Hay diarrea? no sí Véase el algoritmo de diarrea crónica indolora 10 Manometría anorrectal y estudios de sensiilidad rectal 8 no ¿Mejoría de los síntomas? 9 sí La incontinencia fecal no requiere más investigaciones 11 ¿Son las presiones anales en reposo y en contracción y la sensación rectal normales? 13 no Estudios de Imagen anorrectales ± EMG anal 14 ¿La debilidad está claramente explicada por lesión del esfínter y/o nervios? no 12 Incontinencia fecal funcional sí 15 Incontinencia fecal no funcional sí ■ Figura 2. se consideraba tenían un trastorno “idiopático” o “funcional”. 10. probables factores etiológicos. 75.9. cada vez es más reconocido que las pruebas fisiológicas anorectales pueden revelar alteraciones de la estructura y/o función anorrectal en los pacientes que. Incontinencia fecal. Los parámetros claves a considerar en la manometría anorrectal son las presiones en reposo y en contracción del esfínter anal.19-21 El reflejo anal producido al toser es útil. al. hasta un tercio de todas las mujeres tienen defectos en el esfínter anal después del parto vaginal. severidad de los síntomas. respuesta al manejo médico conservador y la disponibilidad de las pruebas. Es útil evaluar la sensibilidad rectal. beneficiarse del uso de un tampón de algodón perianal (o toallas sanitarias) para absorber la humedad y también tal vez ayudar con la liberación incontrolada de gas. para evaluar la integridad de la inervación del esfínter anal externo por neuronas motoras inferiores. Vol.21 Por ejemplo. Si los síntomas mejoran y no hay características que sugieran un trastorno orgánico (por ejemplo. la cual puede ser normal. de preferencia deben ser realizadas por laboratorios con la competencia técnica requerida. 11. 4. dichas alteraciones son observadas en sujetos asintomáticos. puede no ser necesario realizar más pruebas (véase el comentario N°10). La relación causal entre alteraciones estructurales y función anorrectal o síntomas intestinales puede ser incierta debido a que. en particular la manometría anorrectal. Si los síntomas no mejoran se deben considerar otras pruebas diagnósticas. Aunque estas pruebas se encuentran disponibles de manera generalizada. Como las presiones del esfínter anal disminuyen con la edad y son menores en las mujeres. et. Se puede hacer un diagnóstico de IF sin calificar si es orgánica o funcional como se define a continuación. La realización de estas pruebas se ajustan de acuerdo a la edad del paciente. por lo general. 2010 . Bharucha. 8. Además. aumentada o disminuida en la IF. síntomas neurológicos/signos sugerentes de una lesión de la médula espinal).16 Si estas presiones son normales se puede hacer un diagnóstico de IF funcional. efecto de la enfermedad sobre la calidad de vida. en sentido cualitativo. debe tomarse en consideración la edad y el género a la hora de interpretar las presiones anales.Adil E. hasta ahora. 12. ya que estas alteraciones pueden modificarse con la terapia de biorretroalimentación. Núm.19.16 Como las pruebas anorectales especializadas 503 Rev Gastroenterol Mex.

75. se presenta de manera inconsistente pero está presente. particularmente si hay datos que sugieran afección proximal (es decir. Los criterios diagnósticos de Roma III para la IF funcional son: (I) paso recurrente incontrolable de materia fecal en un individuo mayor de cuatro años y uno o más de los siguientes: a) función anormal de músculos estructuralmente intactos y con inervación normal.18 Por lo tanto. electromiografía [EMG] anal) para evaluar los mecanismos relacionados con debilidad anal no están disponibles de manera generalizada.22 Las pruebas diagnósticas (por ejemplo. Núm. El tono y la contracción del canal anal son normales. Con frecuencia.20-22 Las imágenes obtenidas por resonancia magnética son mejor para visualizar la atrofia del esfínter externo y del músculo puborrectal y también permite visualizar el movimiento del piso pélvico en tiempo real sin exposición a radiación.ej. en algunas ocasiones. 15. No ha tenido cirugías pélvicas.23 Las siguientes condiciones deben considerarse como causas de IF secundaria o no funcional: inervación anormal causada por lesión espinal o de las raíces de los nervios sacros. ultrasonido endoanal) pueden revelar alteraciones de la estructura o la función anorrectal en los pacientes con IF. y (III) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses. Sin embargo.ej. alteraciones del esfínter anal por enfermedad sistémica (por ejemplo. 4. Sin embargo. En un estudio controlado se demostró que los pacientes con IF que no se benefician de la modificación de la dieta y de las medidas para regular los hábitos intestinales pueden beneficiarse de la terapia de biorretroalimentación. Una exploración pélvica realizada por su ginecólogo fue normal y un ultrasonido pélvico fue negativo (Recuadro 2). 14. o como parte de una neuropatía autonómica o periférica generalizada. los pacientes con una neuropatía pudenda no atribuible a una enfermedad sistémica no se pueden excluir de la categoría de IF funcional. el diagnóstico de IF funcional puede establecerse también en pacientes. La exploración física general. Muchos pacientes con debilidad del esfínter anal pueden tener neuropatía de los nervios pudendos. Estas pruebas son normales. El reflejo anal cutáneo y la sensibilidad de la piel perianal son normales.19-21 Por lo tanto. defectos del esfínter anal. dorsalgia o trauma. (por ejemplo. es normal.ej.18 ■ Dolor anorrectal crónico Caso clínico Una mujer de 52 años de edad. hay sensibilidad a la palpación con la tracción en sentido posterior del músculo puborrectal. puede ser difícil documentar una neuropatía pudenda porque la EMG del esfínter anal requiere de un entrenamiento especial y su disponibilidad es limitada. descenso perineal excesivo) pueden explicar los síntomas es incierto. mayor en el lado izquierdo que el derecho (Recuadro 8). a un nivel moderado de severidad. espinal o en raíces de nervios sacros o lesiones mixtas (p. dura algunas horas y a menudo es precipitado o agravado al sentarse (Recuadro 2). demencia). ella tiene cinco evacuaciones a la semana. La palpación del cóccix no es dolorosa y no se sienten masas.ej. el grado hasta el cual las alteraciones estructurales (por ejemplo. Ella lo describe como una molestia que produce dolor sordo e intenso. b) alteraciones del esfínter anal por enfermedad sistémica (p. esclerodermia) y c) lesiones estructurales o neurogénicas consideradas como la causa principal de la incontinencia fecal. Vol. La EMG del esfínter anal debe considerarse en los pacientes con sospecha clínica de afección neurogénica del esfínter. Si las presiones del esfínter son normales. como se ejemplifica en este caso. es referida a un gastroenterólogo debido a molestia rectal de ocho meses de duración (Recuadro 1. con esfuerzo mínimo y. Las imágenes obtenidas mediante ultrasonido endoanal y resonancia magnética son equivalentes para evaluar la integridad del esfínter anal interno. En promedio. No tiene antecedentes de dispareunia. o como parte de una neuropatía autonómica o periférica generalizada (p. b) alteraciones menores de la estructura y/o inervación del esfínter c) hábitos intestinales normales o desordenados (p. incluyendo exploración abdominal y neurológica. El dolor no está asociado con las evacuaciones o con el consumo de alimentos (Recuadro 4). esclerosis múltiple). diabetes). 2010 . d) causas psicológicas. y recomienda sigmoidoscopía flexible y estudios de imagen perianales (Recuadro 2) para excluir inflamación y neoplasia. Se hizo un diagnóstico de síndrome del elevador del ano (Recuadro 9). la presencia de alteraciones estructurales no necesariamente descarta el diagnóstico de IF funcional. El tacto rectal no revela enfermedad perianal o hipersensibilidad a la palpación (Recuadro 2).ej. esclerodermia) y alteraciones estructurales consideradas como la causa principal de la IF. Figura 3). retención fecal o diarrea). con alteraciones estructurales menores o sin ellas pero con inervación potencialmente anormal. se debe considerar la realización de estudios de imagenología del esfínter anal. El gastroenterólogo ordena una biometría hemática y VSG. que involucre las raíces de los nervios sacros). no ha tenido cambios en sus hábitos intestinales ni hemorragia rectal. con una sensación de evacuación incompleta. tantos como cuatro o cinco días a la semana y no hay intervalos libres de dolor (Recuadro 6). Un estudio colonoscópico realizado dos años antes fue normal y ella no tiene otras condiciones médicas importantes. (II) exclusión de todos los siguientes: a) inervación anormal causada por lesión cerebral (p. disuria.Trastornos anorrectales 13. 504 Rev Gastroenterol Mex.

fisura y trastornos ginecológicos dolorosos sí 5 8 Determinar si es un trastorno funcional digestivo doloroso (por ej. Los pacientes con dolor anorrectal crónico tienen dolor recurrente. 75. abscesos perianales/perirrectales. con intervalos libres de dolor. Dolor anorrectal crónico. se presenta de manera infrecuente (es decir. ■ Figura 3. SII) no ¿Exhibe el músculo elevador del ano sensibilidad a la palpación? no 9 Dolor anorrectal funcional inespecífico sí 10 Síndrome del elevador del ano ■ Figura 3.24 Se deben considerar las causas orgánicas relevantes del dolor incluyendo enfermedad inflamatoria intestinal. 4. panel de bioquímica. 2-3. fístulas e hipersensibilidad anal a la palpación durante el tacto o cuando se separa con gentileza el ano posterior. Si hay un índice elevado de sospecha de fisuras anales se debe considerar la realización de una anoscopia. Se requiere que el dolor esté presente durante al menos seis meses para diagnosticar síndrome del dolor anorrectal funcional. entonces debe considerarse el diagnóstico de síndrome del intestino irritable (SII). un ginecólogo. una vez al mes o menos seguido) y es relativamente intenso.Adil E. El dolor asociado con las evacuaciones. hemorroide centinela. sin dolor entre los episodios. al. Bharucha. VSG. 6. Vol. sigmoidoscopia flexible y estudios de imagen con ultrasonido o IRM. 2010 . Los estudios diagnósticos mínimos (en la ausencia de signos de alerta) incluyen: BH. éstas incluyen la expresión verbal y no 505 Rev Gastroenterol Mex. abscesos perianales. los pacientes con proctalgia fugaz tienen episodios breves de dolor que duran de segundos a minutos. et. El análisis de conductas que se asocian con los síntomas también es importante. dura de segundos a minutos). En contraste. estenosis anal o induración. el dolor es breve (es decir. o no. dura varias horas). las condiciones a descartar son endometriosis. 1 Paciente con dolor anorrectal crónico o recurrente 7 Proctalgia fugaz sí 2 ¿Sugieren la historia clínica y la exploración física/ pruebas. Si el dolor está asociado o se acentúa con la menstruación. el dolor generalmente es prolongado (es decir. En la proctalgia fugaz. fisura anal y condiciones ginecológicas dolorosas e identificarse a través de pruebas específicas. es constante o frecuente y es característicamente sordo. enfermedad estructural? 4 no ¿Está asociado el dolor con las evacuaciones o con comer? 6 no ¿Es el dolor episódico y breve con intervalos libres de dolor? sí 3 Realizar estudios diagnósticos apropiados para enfermedad inflamatoria intestinal. si el dolor dura 20 minutos o más durante los episodios. menstruación o comer excluye el diagnóstico de dolor anorrectal funcional. Véase el algoritmo de ‘dolor abdominal recurrente y alteraciones del hábito intestinal’. ultrasonido pélvico o referencia a 4-5. Un dato importante en la historia clínica es determinar si el dolor es episódico.18 La historia clínica y la exploración física deben identificar indicadores de alarma y de otro tipo que sugieran enfermedad estructural tal como dolor pulsante severo. Si el dolor está asociado con las evacuaciones y produce evacuaciones frecuentes más sueltas o evacuaciones infrecuentes más duras y se alivia al defecar (cualquier combinación de dos). Núm. En la proctalgia crónica. Leyenda 1. hemorragia disfuncional uterina u otra patología ginecológica que deben ser evaluadas mediante exploración pélvica.

Dis Colon Rectum 2006. Neurogastroenterol Motil 2002. que la atención esté enfocada en el alivio total de los síntomas. Soffer E. Br Surg 1994. Los criterios diagnósticos de Roma III para la proctalgia fugaz incluyen todos los siguientes: i) episodios recurrentes de dolor localizado en el ano o recto distal. symptom profiles.56:325-32 Rao SS. Halverson AL. et al.35:798-802. pero sin sensibilidad a la palpación durante la tracción posterior sobre el músculo puborrectal. et al. Discriminant value of psychological distress. Herreros B. Chia yw. Contribuciones específicas de los autores: Contribución equitativa en todos los aspectos del manuscrito. enfermedad inflamatoria intestinal.81:1689-92. 3.126:57-62. Con base en esto se pueden ofrecer diferentes opciones de tratamiento al paciente. En contraste. Gastrointest Endosc 2002. 10. la búsqueda frecuente de atención médica. a public county hospital.41:735-9. et al. Bharucha tiene un contrato de licencia con Medspira. Hatfield R. la solicitud de estudios diagnósticos o incluso cirugía exploratoria. Vol. Otras opciones de tratamiento incluyen terapia con antidepresivos tricíclicos (ATC) o inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) o terapia no farmacológica tal como terapia conductual cognitiva (TCC). Wald. verbal de dolor. and a Veterans Administration medical center. 5. 6. Kamm MA. Minguez M. et al.28 La terapia de biorretroalimentación y la estimulación electrogalvánica también mejoraron la relajación del piso pélvico en el síndrome del elevador del ano. Diamant NE. ii) los episodios duran 20 minutos o más. 2010 . ■ Conflicto de interés 2. 8. es útil evaluar las funciones defecatorias porque: i) la presencia de disinergia antes del entrenamiento y la mejoría de la misma después del entrenamiento estuvo altamente correlacionada con el éxito de la biorretroalimentación (y también de la estimulación electrogalvánica) y.49:1726-35. Manometric tests of anorectal function in healthy adults. Fletcher JG. The yield of lower endoscopy in patients with constipation: survey of a university hospital. [erratum appears in Dis Colon Rectum. sex and parity on anorectal function.27 En un estudio controlado con 157 pacientes con síndrome del elevador del ano. et al. Pepin C. la minimización de que los factores psicosociales juegan un papel determinante. iii) exclusión de otras causas de dolor rectal tales como isquemia. Gut 1994. Núm. 9. ii) episodios que duran de segundos a minutos y iii) no hay dolor anorrectal entre episodios. Which physiologic tests are useful in patients with constipation? Dis Colon Rectum 1998. anal y sacra tienen sensibilidad a la palpación del elevador más que del cóccix.Trastornos anorrectales 7. el síndrome del elevador del ano se distingue del dolor anorrectal funcional inespecífico por la sensibilidad a la palpación del músculo elevador del ano. Aunque las características de los trastornos de la defecación no modifican la capacidad que tiene la sensibilidad a la palpación del músculo elevador para predecir una respuesta a la terapia de biorretroalimentación. Gastroenterology 1999. 8.25 La mayoría de los pacientes con molestia rectal. 9. el alivio del dolor fue más probable después de terapia de biorretroalimentación cuando había un trastorno de la defecación concomitante (87%) que la estimulación electrogalvánica (45%) o el masaje digital del recto (22%). Azpiroz F.26 Los criterios diagnósticos de Roma III para el síndrome del elevador del ano incluyen a los criterios basados en los síntomas para proctalgia crónica y sensibilidad a la palpación durante la tracción posterior sobre el músculo puborrectal. Fox JC. Referencias 1. La coccigodinia se caracteriza por dolor y sensibilidad a la presión puntual del cóccix. Un ensayo clínico controlado y aleatorizado demostró que la inhalación de salbutamol (un agonista beta adrenérgico) fue más efectiva que el placebo para acortar la duración de los episodios de proctalgia en los pacientes cuyos episodios duraban 20 minutos o más. Los criterios diagnósticos de Roma III para la proctalgia crónica incluyen todos los siguientes: i) dolor rectal crónico o recurrente. Pemberton H.94:773-83. 7. Grotz RL. Effect of aging on anorectal and pelvic floor functions in females. 506 Rev Gastroenterol Mex. absceso intramuscular. Potenciales conflictos de interés: El Dr. criptitis. asumir una responsabilidad limitada de la propia autosuficiencia y la solicitud de analgésicos narcóticos. Zinsmeister AR. Minimum standards of anorectal manometry. Los criterios diagnósticos de Roma III para el dolor anorrectal funcional inespecífico incluyen a los criterios basados en los síntomas para proctalgia crónica. Gastroenterology 1987. Rao SS. Orkin BA. 2007 Mar. Kamm MA. Bharucha y A. Gastroenterology 2004.92:40-7. Wald A. 10. et al.50(3):404]. la disinergia puede guiar el manejo como se discute a continuación. iv) los criterios se satisfacen durante los últimos 3 meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. Sin embargo. and segmental colonic dysfunction in outpatients with severe idiopathic constipation.27 No está claro si la disinergia es una causa del dolor o si es secundaria al dolor. fisura anal. 4. En un paciente con síndrome del elevador del ano. hipnoterapia o psicoterapia dinámica o interpersonal. ninguna de estas medidas benefició a los pacientes con dolor anorrectal funcional. 4. prostatitis y coccigodinia. ii) el protocolo de biorretroalimentación es más lógico para los pacientes y los terapeutas cuando hay evidencia de disinergia. Simplified assessment of segmental colonic transit. Adil E. Un estudio reciente sugiere que aproximadamente el 85% de los pacientes con síndrome del elevador del ano tenían afección de la relajación anal durante el pujo y aproximadamente 85% tuvieron una expulsión anormal del balón rectal. Am J GastroenteroI 1999. et al. Apoyo financiero: Este trabajo fue financiado con la subvención de The Rome Foundation. debe considerarse la realización de manometría anorrectal y la prueba de expulsión de balón rectal. AGA technical review on anorectal testing techniques. En la proctalgia crónica. Ladabaum U. Talley N. Predictive value of the balloon expulsion test for excluding the diagnosis of pelvic floor dyssynergia in constipation.14:553-9. Sanchiz V et at. Phillips SF. Garantes del artículo: The Rome Foundation.116:735-60. Jameson IS. Metcalf AM. Effect of age. Diaman. Zinsmeister AR. hemorroides. 75. el reporte apremiante de síntomas intensos.

27. Ravi K. Dis Colon Rectum 1975. Clin Gastroenterol Hepatol 2009. Fletcher G. 19. Diseas Colon Rectum 2009. Bharuch AE. Delvaux M (Eds). N Engl J Med 2007. Cremonini F. Chiarioni G.37:685-96.18:161-3.124:1672-8 Wald A.7:537-44. Relationship between symptoms and disordered continence mechanisms in women with idiopathic fecal incontinence. Biofeedback is superior to electrogalvanic stimulation and massage for treatment of elevator ani syndrome. Coccygodynia: cause and treatment. 75. Harper CM. Gastroenterology 2003. et al. Bharucha. Bharucha Ae. Fecal incontinence in adults. Rao SS. Nardo A. 2006. Vantini I. et. McLean. Saad RJ. Recent advances in assessing anorectal structure and functions Gastroenterology 2007. 20. In: Drossman DA.138:8997. Update of test of colon and rectal structure and function. Rubin RJ. Phenotypic variation in functional disorders of defecation.J Clin GastroenteroI 2006. et al.297:G1107-14. 24. Gastroenterology 2009. Grant SR. Heightened colon motor activity measured by a wireless capsule in patients with constipation: relation to colon transit and IBS. 26.356:1648-55. Slavti EP. Vol. Wald A. Enck P. 23. Rome III The Functional Gastrointestinal Disorders. Kanzler G. Dis Colon Rectum 1963. 15. 12. et al.116:732-60. Bharucha AE. 507 Rev Gastroenterol Mex. Fecal Incontinence. 2010 . Gastroenterol Clin North Am 2008. 11.133:1069-74 Bharucha AE. et al. 13. Gastroenterology 1999.52:1730-7. 16. Heymen S. McCallum RW. et al. et al. et al. Núm. Hasler WL.16:1781-90. pp. Scarlett Y. Eckardt VF. Aliment Pharmacol Ther 2002. et al. corazziari E. Am J GastroenteroI 1996. Levator syndrome: an analysis of 316 cases. 17. American gastroenterological association medical position statement on anorectal testing techniques. Kamm MA. 21. Gastroenterology 2010. Bharucha A. et al. 25. Jones K. Camilleri M. Randomized controlled trial shows biofeedback to be superior to alternative treatments for fecal incontinence. Bharucha AE. Dodt 0. Rao SS. Clinical practice. Virginia: Degnon Associates. Treatment of proctalgia fugax with salbutamol inhalation. Thiele GH. Mullan BP.6:422-36. 4. Fletcher JG. 18. Gastroenterology 2010. 14. Camilleri M. Performance characteristics of scintigraphic transit measurements for studies of experimental therapies.Adil E. Functional and chronic anorectal and pelvic pain disorders. Diamant NE. Phenotypic variation of colonic motor functions in chronic constipation. Kuo B. Wald A. 22. Functional anorectal disorders. et al.40:96-103. Am Physiol Gastrointest Liver PhysioI 2009.91:686-9. Trabuco E.54:546-55. 28. Gut 2005. Bharucha AE.128:1199-210. Bharucha Ae.639-86. in press. Seide B et al. Investigation of Colonic and Whole Gut Transit with wireless motility capsule and radioopaque markers in constipation. Fletcher G. al.

Carlos Francisconi. VA. Degnon Associates: Mclean. Núm. Douglas A. Todos los derechos reservados. Ayudan a identificar problemas psicosociales con los que comúnmente se enfrentan los pacientes con trastornos funcionales gastrointestinales (TFGI). Mclean. Publicado por Elsevier México. PhD. 508 Rev Gastroenterol Mex. Este cuestionario fue producido por el subcomité de Aspectos Psicosociales de los Trastornos Funcionales Gastrointestinales de Roma III: Francis Creed. 75. Rona Levy. (b) Una situación “más seria” (marcada con ). 2010 . PhD. VA. psicólogo u otro) de manera simultánea o antes del tratamiento del TFGI. la cual podría incluir enviar al paciente con un especialista de la salud mental y/o iniciar farmacoterapia. MD. Nota: Se necesita más investigación para determinar con exactitud la acción más apropiada según la naturaleza y severidad de los problemas psicosociales. para la cual se aconseja que el médico la atienda personalmente o que considere enviar al paciente con un profesional de la salud mental (psiquiatra. 0375-0906/$ . *El Cuestionario de Alerta Psicosocial de Roma III para los trastornos funcionales gastrointestinales (Rome III Psychosocial Alarm Questionnaire for Functional Gastrointestinal Disorders) se reproduce con permiso de la fuente. MD. Lawrence Bradley. y Kevin Olden. Drossman. MD. discutir con el paciente y acordar una acción apropiada. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. PhD (Co-Presidente). Corazziari E. Drossman DA. pp 953-60. 4. MD (Presidente).see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología. 3rd edn. Delvaux M et al. Degnon Associates. Éstas se refieren como situaciones de “bandera roja” para enfatizar su importancia.Apéndice A Apéndice A: Cuestionario de Alerta Psicosocial para los Trastornos Funcionales Digestivos* ■ Instrucciones Las siguientes preguntas son para la detección selectiva dentro de un contexto clínico y no están diseñadas para propósitos de sondeo. 2006. Para cada pregunta hay dos posibles recomendaciones: (a) Hay un problema ( palabras en negritas) que el médico debe reconocer. Bruce Naliboff. Vol.

Pregunta para ansiedad: En la última semana. este nivel de ansiedad amerita la remisión de estos pacientes a manejo conductual antes del tratamiento del TFGI).8% de los pacientes con TFGI y su puntuación en el HAD media para depresión fue 9.Apéndice A Cuestionario de Alerta Psicosocial de ROMA III Pregunta 1.0 (DE=3.1.3 (DE=3.7 (DE=3. 3. 2. Pregunta para ideación suicida: ¿Se ha sentido últimamente tan decaído(a) que tuvo ganas de lesionarse o matarse? Frecuentemente Ocasionalmente Nunca Frecuentemente y Ocasionalmente indican un problema y el médico debe pedir la paciente que describa más detalladamente su sentir actual y cualquier plan específico. Estos pacientes tienen una puntuación HAD media para ansiedad de 13.0 (DE=2. Núm. Las respuestas La mayor parte del tiempo y Buena parte del tiempo identifican a los pacientes con TFGI cuya puntuación en el HAD media para depresión fue 9.=3.2) (rango: 10-21).2).1. Las respuestas La mayor parte del tiempo ó Gran parte del tiempo identifican a la mayoría de los trastornos depresivos o de ansiedad en esta población. Fundamento para la calificación Esta pregunta es tomada del Cuestionario SF-36 (pregunta 9f).6) en comparación con 6.6) para el resto.5) de aquellos que respondieron Ocasionalmente o Nunca.La mayor parte del tido desanimado(a) y decaído(a)? tiempo Buena parte del tiempo A veces Nunca La mayor parte del tiempo y Buena parte del tiempo indican un problema (probable trastorno depresivo). ¿se ha sen. nuestro criterio de bandera roja incluye al 15% más alto de los pacientes con TFGI más ansiosos/deprimidos. Por lo tanto. ¿se ha sentido tenso(a) o “estresado(a)”? La mayor parte del tiempo Gran parte del tiempo Ocasionalmente Nunca La mayor parte del tiempo o Gran parte del tiempo indican un problema (probable trastorno de ansiedad).1. 4. Vol. Todas las evidencias sugieren que la mejor prevención del suicidio comienza con la preparación del médico esté preparado para hacer dichas preguntas. Adicionalmente.2 (Nota: Una puntuación del HAD para ansiedad de 10 o más.6) (1. al usar las preguntas tanto de ansiedad como de depresión.0) en comparación con 5. 2010 . Fundamento para la calificación Esta pregunta es tomada de la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD). Pregunta para depresión: En la última semana. casi todos los pacientes que respondieron La mayor parte del tiempo a esta pregunta también respondieron La mayor parte del tiempo a la pregunta de ansiedad. Respuesta Calificación 509 Rev Gastroenterol Mex. indica un probable caso de ansiedad.0 (DE. Por lo tanto. 75.2 Bandera roja. Los pacientes que respondieron La mayor parte del tiempo representan 24% de los pacientes con trastornos funcionales gastrointestinales y su puntuación en el HAD para ansiedad fue 15. Los pacientes que responden La mayor parte del tiempo a esta pregunta representan al 12.4 (DE=2. Fundamento para la calificación Esta pregunta no ha sido evaluada empíricamente pero tiene validez clínica.2 Bandera roja. El médico no debe sentir temor de hacer más preguntas a los pacientes que responden Frecuentemente y Ocasionalmente.

sean victimas de abuso emocional. One. A veces siento que nunca voy a mejorar”: Nunca 7.53:180-6. ¿Le ha pasado esto a usted? Sí Nunca Referencias 1. el médico debe considerar enviar al paciente pronto con un profesional de la salud mental. Jackson J. Childhood adversity and frequent medical consultations. Pregunta para déficit de adaptación: Cuando tengo dolor (u otros Siempre síntomas). 3. Esto se deriva de una revisión de la literatura y recomendaciones publicadas. Núm. Ann Intern Med 1995. Fundamento para la calificación Los pacientes que responden Bastante o Extremadamente a esta pregunta (pregunta 8 del Cuestionario SF-36) representan 26% de los pacientes con trastornos funcionales gastrointestinales y su puntuación media del SF que resume a los componentes físicos es de 28. et al. 2.123:782-94. Pain 2003. Pregunta sobre abuso: Es bastante común que las personas en algún momento de su vida. Fiddler M. Fundamento para la calificación Los pacientes que responden Severo ó Muy severo a esta pregunta (pregunta 7 del Cuestionario SF-36) representan 24% de los pacientes con trastornos funcionales gastrointestinales y su puntuación media del SF que resume a los componentes físicos fue 30. et al. Ha sido usada en un estudio de dolor crónico3 pero aún no ha sido validada en los pacientes con TFGI. 4.and two-item measures of pain beliefs and coping strategies. Pregunta para incapacidad: Durante las últimas cuatro semanas. et al. la cual está dos desviaciones estándar (DE) por debajo de la norma de la población. siempre y cuando el paciente esté de acuerdo).1. Extremadamente o Bastante indican un problema.2). Pregunta para severidad del dolor: Durante las últimas cuatro Muy severo semanas. me digo “Es terrible. entonces esto debe ser una situación de “bandera roja” (es decir. Si la respuesta es Sí. Effect of childhood adversity on health related quality of life in patients with upper abdominal or chest pain.1 (DE=8. 2010 .2 la cual está dos desviaciones estándar (DE) por debajo de la norma de la población.4 4. Fundamento para la calificación Esta pregunta es el elemento fundamental del Coping Strategies Questionnaire. Vol.Apéndice A Cuestionario de Alerta Psicosocial de ROMA III Pregunta Respuesta Calificación Muy severo o Severo indican un problema. Sexual and physical abuse and gastrointestinal illness: review and recommendations. et al. Gut 2004. Keefe FJ. 4. ¿cuánto interfirió el dolor (u otros síntomas) con sus actividades normales (incluyendo el trabajo fuera de casa y en casa)? Extremadamente Bastante Moderadamente Poco Nada 6. 75. 510 Rev Gastroenterol Mex. Biggs AM. Drossman DA. Jensen MP. entonces el médico debe preguntar: “¿Le está ocasionando esto problemas en su vida? y “¿Le gustaría ver a alguien para hablar más del tema?” Si el paciente admite que está muy afligido y que le gustaría ver a alguien.9 (DE=8. ¿cuánto dolor corporal Severo ha tenido? Moderado Leve Ninguno 5.2) (1. Siempre o A veces indican un problema. Olden KW.104:453-69. Tomenson B. Aziz Q. Lefebvre JC. General Hospital Psychiatry 2004. físico o sexual y esto puede afectar la manera como manejan su condición médica. Talley NJ.5).26:367-77. Kapur N.

Ausencia de evidencia de que el reflujo gastroesofágico sea la causa del síntoma 3. Corazziari E. Talley NJ. Disfagia funcional Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. McLean. Ausencia de evidencia de que el reflujo gastroesofágico sea la causa del síntoma 5. VA: Degnon Associates. Ausencia de trastornos de motilidad esofágica que tengan una base histopatológica *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron cuando menos seis meses antes del diagnóstico. VA. 511 . Pirosis funcional Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. alojan o pasan de manera anormal a través del esófago 2. Núm. Delvaux M. † A1. Sensación de que los alimentos sólidos y/o líquidos se atoran. Molestia o dolor retroesternal que se siente como ardor 2. Todos los derechos reservados. 0375-0906/$ . Ausencia de evidencia de que la enfermedad por reflujo gastroesofágico sea la causa del síntoma 3. Ausencia de trastornos de motilidad esofágica que tengan una base histopatológica *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. 3rd edn. 2006. de un bulto o cuerpo extraño en la garganta 2. no dolorosa. Ausencia de trastornos de motilidad esofágica que tengan una base histopatológica *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. Vol. McLean. Ausencia de evidencias de que la enfermedad por reflujo gastroesofágico sea la causa del síntoma 3. Dolor torácico funcional de presumible origen esofágico Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Ausencia de disfagia u odinofagia 4. Spiller R. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. Dolor o molestia en la línea media del tórax que no es ardor 2. ■ A. Publicado por Elsevier México. La sensación ocurre entre comidas 3. 2010 § Los Criterios Diagnósticos de Roma III para los Trastornos Funcionales Gastrointestinales en Adultos (Rome III Adult Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders) se reproducen con permiso de Degnon Associates. Ausencia de trastornos de motilidad esofágica que tengan una base histopatológica *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico.see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología. Sensación persistente o intermitente. Thompson WG. Rev Gastroenterol Mex. TRASTORNOS FUNCIONALES ESOFÁGICOS † A3. Globus Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. 75. † A2. † A4.Apéndice B Apéndice B: Criterios Diagnósticos de Roma III para los Trastornos Funcionales Gastrointestinales§ Drossman DA. pp 885-93. 4. Whitehead WE.

Pueden estar presentes distensión epigástrica. No es generalizado ni se localiza en otras regiones del abdomen o tórax † B3. náusea postprandial o eructos excesivos 2. Dolor epigástrico d. Sin evidencia de alteraciones estructurales (incluyendo en la panendoscopia) que pudieran explicar los síntomas *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. repetidos varias veces a la semana 2. B1a. Síndrome de ‘distress’ postprandial Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. cuando menos varias veces a la semana 2. Criterios de apoyo: 1. B1b. Vol. Saciedad precoz que impide terminar una comida de tamaño regular y se presenta cuando menos varias veces a la semana *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. Eructos molestos repetidos varias veces a la semana 2. Náuseas que producen molestia y se presentan cuando menos varias veces a la semana Rev Gastroenterol Mex. 2010 512 . cuando menos una vez a la semana 2. Plenitud postprandial que produce molestia y se presenta después de una comida de tamaño normal. Sin evidencia de que la deglución excesiva de aire. Saciedad precoz c. 75. sea la causa subyacente *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. 4. Plenitud postprandial que produce molestia b. TRASTORNOS FUNCIONALES GASTRODUODENALES ■ † B1. 4.Apéndice B B. Dolor o ardor localizado en el epigastrio que tenga una severidad moderada como mínimo. Eructos excesivos inespecíficos Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Eructos molestos. No se alivia con la defecación o el paso de gases 5. No satisface criterios para el diagnóstico de trastornos de la vesícula biliar o del esfínter de Oddi *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. Criterios de apoyo: 1. Náusea idiopática crónica Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. El dolor es intermitente 3. Deglución de aire que se puede apreciar o valorar objetivamente *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. Puede coexistir con el síndrome del dolor epigástrico B2b. Dispepsia funcional Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Síndrome de dolor epigástrico Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Trastornos por náuseas y vómito B3a. El dolor es inducido o aliviado por la ingesta de alimentos aunque puede ocurrir en ayuno 3. Ardor epigástrico 2. Puede coexistir con el síndrome del distrés postprandial B2. Trastornos por eructos B2a. El dolor es de tipo ardor pero sin ser retroesternal 2. Uno o más de los siguientes: a. Núm. Aerofagia Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1.

Vómito funcional Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Inflamación/distensión funcional Los criterios* diagnósticos deben incluir los dos siguientes: 1.Apéndice B 2. rumiación o enfermedad psiquiátrica importante. Inicio asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones 3. Tres o más de estos episodios en el año anterior 3. La regurgitación no es precedida por arcadas Criterios de apoyo: 1. Ausencia de alteraciones en la endoscopía alta o de enfermedad metabólica que expliquen la náuseas *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. TRASTORNOS FUNCIONALES INTESTINALES †C1. Ausencia de vómitos autoinducidos o uso crónico de cannabinoides y ausencia de alteraciones del sistema nervioso central o enfermedades metabólicas que expliquen el vómito recurrente *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. C. IV Edición 3. Criterios insuficientes para diagnóstico de dispepsia funcional. síndrome de intestino irritable u otro trastorno funcional digestivo B4. Sensación recurrente de inflamación/ hinchazón o distensión visible cuando menos tres días al mes en los últimos tres meses 2. Rev Gastroenterol Mex. 4. de acuerdo a la cuarta edición del Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales. Inicio asociado con un cambio en la forma (apariencia) de las deposiciones *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. y posteriormente se escupe o mastica nuevamente y deglute 2. Normalmente no están asociadas con vómito 3. En estudios de investigación sobre fisiopatología y en ensayos clínicos. Regurgitación persistente o recurrente de alimento recientemente ingerido a la boca 513 . Núm. 2010 B3c. Síndrome de rumiación en adultos Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Síndrome de intestino irritable Criterios* diagnósticos Dolor o molestia** abdominal recurrente al menos tres días al mes en los últimos tres meses asociado a dos o más de los siguientes: 1. 75. **Como ‘“molestia” se entiende una sensación desagradable que no se describe como dolor. Los episodios de regurgitación normalmente no son precedidos por náusea 2. Mejoría con la evacuación 2. se recomienda una frecuencia de dolor/molestia de al menos 2 días a la semana durante el tamizaje de selección para la elegibilidad de los sujetos. uno o más episodios de vómito a la semana 2. Episodios de vómito estereotipados en lo que respecta al inicio (agudo) y duración (menos de una semana) 2. Ausencia de náusea y vómito entre los episodios Criterios de apoyo: Antecedentes personales o familiares de migraña. El proceso cesa cuando el material regurgitado se vuelve ácido 3. Ausencia de criterios para trastornos alimenticios. Síndrome de vómito cíclico Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. C2. En promedio. Vol. La regurgitación contiene alimento que es reconocible y tiene un sabor agradable ■ B3b.

■ † D. Menos de tres evacuaciones a la semana 2. Evacuaciones caprinas o duras en al menos 25% de las defecaciones c. Pujo durante al menos 25% de las defecaciones b. C5. El dolor es de intensidad moderada hasta llegar a ser lo suficientemente severo como para interrumpir las actividades diarias del o de la paciente o inducir a una visita a la sala de urgencias 5. Núm. Dolor abdominal continuo o casi continuo 2. Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal en al menos 25% de las defecaciones e. El dolor no se alivia con antiácidos 8. defecar o la menstruación) 3. Diarrea funcional Criterios* diagnósticos Defecaciones sueltas (blandas) o líquidas sin dolor en al menos 75% de las evacuaciones *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. El dolor puede estar presente con uno o más de los siguientes: a. Exclusión de otra enfermedad estructural que pudiera explicar los síntomas Criterios de apoyo: 1. digitación para evacuar. Manipulación manual para facilitar la evacuación en al menos 25% de las defecaciones (p. Síntomas recurrentes que se presentan a diferentes intervalos (no diariamente) 3. fingir estar enfermo) 5. Episodios con una duración de 30 minutos o más 2. Los criterios* diagnósticos deben incluir episodios de dolor localizado en el epigastrio y/o cuadrante superior derecho y todos los siguientes: 1. Síntomas insuficientes para satisfacer los criterios de otro trastorno funcional gastrointestinal que pudiera explicar el dolor *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. El dolor no se alivia con las evacuaciones 6. El dolor va aumentando hasta alcanzar un nivel constante 4. Trastorno funcional intestinal inespecífico Criterios* diagnósticos Síntomas intestinales no atribuibles a una etiología orgánica y que no satisfacen los criterios para otras categorías previamente definidas *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. Dos o más de los siguientes: a. Las deposiciones sueltas son raras sin el uso de laxantes 3. SÍNDROME DEL DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL † C3. Sensación de evacuación incompleta en al menos 25% de las defecaciones d. 2010 . Sin relación o relación ocasional del dolor con eventos fisiológicos (por ejemplo: comer. El dolor no se alivia con el cambio de postura 7. Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Cierta pérdida del desempeño diario 4. Vol. E. sujeción del piso pélvico) f. Criterios insuficientes para el síndrome de intestino irritable *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA VESÍCULA BILIAR Y EL ESFÍNTER DE ODDI ■ † C4. 75. El dolor no es fingido (por ejemplo. ej. Estreñimiento funcional Criterios* diagnósticos 1. 4.Apéndice B *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. Náusea y vómito asociados 514 Rev Gastroenterol Mex.

Dolor que despierta al paciente cuando duerme † E1. Causas psicológicas 2.ej. 515 . prostatitis y coccigodinia *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. Criterios para trastorno funcional de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi 2. Los episodios duran 20 minutos o más 3. Exclusión de todos los siguientes: • Inervación anormal causada por lesión cerebral (p. Dolor rectal crónico o recurrente 2. † E2. Valores normales de amilasa/lipasa Criterio de apoyo: Valores elevados de transaminasas. retención fecal o diarrea) d. E3. 4. fisura anal. Alteraciones menores de la estructura y/o inervación del esfínter F2a. Dolor funcional anorrectal F2a. hemorroides. Vesícula biliar presente 3. Proctalgia crónica Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. ej. † F2. 75. Trastorno funcional biliar del esfínter de Oddi Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. La proctalgia crónica se puede caracterizar aún más en síndrome del elevador del ano o dolor anorrectal inespecífico con base en el tacto rectal. Criterios para trastorno de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi 2. Valores normales de enzimas hepáticas. Trastorno funcional del segmento biliar del esfínter de Oddi Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Función anormal de músculos estructuralmente intactos y con inervación normal b. esclerosis múltiple). Síndrome del elevador del ano: Criterio diagnóstico Criterios para proctalgia crónica y dolor durante la tracción posterior sobre el músculo puborrectal. demencia).2 Dolor anorrectal funcional inespecífico Criterio diagnóstico Criterios para proctalgia crónica pero sin dolor durante la tracción posterior sobre el músculo puborrectal. o como parte de una neuropatía autonómica o periférica generalizada (p. Hábitos intestinales normales o desordenados (p. Trastorno funcional de la vesícula biliar Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Valores elevados de amilasa/lipasa ■ F.ej. Rev Gastroenterol Mex. TRASTORNOS FUNCIONALES ANORRECTALES F2a. 2010 † F1. Exclusión de otras causas de dolor rectal tales como isquemia. ej.Apéndice B b. enfermedad inflamatoria intestinal.ej. bilirrubina conjugada y amilasa/lipasa. absceso intramuscular. Criterios para trastorno funcional de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi 2. esclerodermia) • Lesiones estructurales o neurogénicas consideradas como la causa principal de la incontinencia fecal *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses.1. c. Paso recurrente incontrolable de materia fecal en un individuo mayor de cuatro años y uno o más de los siguientes: a. espinal o en raíces de nervios sacros o lesiones mixtas (p. Incontinencia fecal funcional Criterios diagnósticos* 1. fosfatasa alcalina o bilirrubina conjugada temporalmente relacionados con al menos dos episodios de dolor. diabetes) • Alteraciones del esfínter anal por enfermedad sistémica (p. Núm. criptitis. Dolor que se irradia a la espalda y/o región subescapular derecha c. Vol.

Las deposiciones sueltas son raras sin el uso de laxantes 3. **Criterios diagnósticos para estreñimiento funcional: 1. † F3. Vol. Criterios insuficientes para el síndrome de intestino irritable F3a. 2010 . No hay dolor anorrectal entre los episodios. Episodios recurrentes de dolor localizado en el ano o recto distal 2. Los episodios duran de segundos a minutos 3. Nota: los trastornos que se presentan con ‘†’ son los referidos en los algoritmos y el texto asociado. esfínter anal o puborrectal) o menos de 20% de relajación de la presión basal del esfínter por manometría.Apéndice B F2b. los criterios deben satisfacerse durante tres meses. Deben incluir dos o más de los siguientes: • Pujo durante al menos 25% de las defecaciones • Evacuaciones caprinas o duras en al menos 25% de las defecaciones • Sensación de evacuación incompleta en al menos 25% de las defecaciones • Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal en al menos 25% de las defecaciones e. Manipulación manual para facilitar la evacuación en al menos 25% de las defecaciones (p. Trastornos funcionales de la defecación Criterios diagnósticos* 1. digitación o sujeción del piso pélvico) • Menos de tres evacuaciones a la semana 2. 4. 516 Rev Gastroenterol Mex. Durante repetidos intentos de evacuación deben aparecer al menos dos de los siguientes: • Evidencia de afectación de la evacuación con base en la prueba de expulsión de balón o estudios de imagenología • Contracción inapropiada de los músculos del piso pélvico (es decir. Núm. El paciente debe satisfacer los criterios diagnósticos para estreñimiento funcional** 2. 75. el diagnóstico clínico y la evaluación podrá haberse hecho tres meses antes. ej. Proctalgia fugaz Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Defecación disinérgica Criterios diagnósticos* Contracción inapropiada del piso pélvico o menos del 20% de relajación de la presión basal en reposo del esfínter anal con adecuada fuerza propulsoras durante los intentos defecatorios. Propulsión defecatoria inadecuada Criterios diagnósticos* Fuerza propulsora inadecuada con o sin contracción inapropiada del piso pélvico o menos de 20% de relajación del esfínter anal durante los intentos de defecación. sin embargo. Para propósitos de estudios de investigación. estudios de imágenes o electromiografía (EMG) • Inadecuada fuerzas propulsora confirmada por manometría o estudios de imágenes *Los criterios se satisfacen durante los últimos ttres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. F3b.

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