Vol. 75 Núm. 4 2010

Contenido

446 Editorial. Algoritmos de la Fundación de Roma para Diagnóstico de Síntomas Gastrointestinales Comunes en Español Max Schmulson Editor Invitado 449 Introducción: Un enfoque algorítmico al diagnóstico de los trastornos funcionales gastrointestinales John E. Kellow, Douglas A. Drossman 453 Trastornos esofágicos Peter J. Kahrilas, André J.P.M. Smout 463 Trastornos gastroduodenales Jan Tack, Nicholas J. Talley 472 Trastornos de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi Enrico S. Corazziari, Peter B. Cotton 480 Síndrome del dolor abdominal funcional: dolor abdominal constante o que recurre con frecuencia Ami D. Sperber, Douglas A. Drossman 484 Trastornos Intestinales Robin C. Spiller, W. Grant Thompson 497 Trastornos anorrectales Adil E. Bharucha, Arnold M. Wald 508 Apéndice A: Cuestionario de alerta psicosocial para los trastornos funcionales digestivos. 511 Apéndice B: Criterios diagnósticos de Roma III para los trastornos funcionales gastrointestinales.

Un laberinto en un jardín con dos personas que viajan al principio del laberinto con la presentación de los síntomas (parte superior) para el diagnóstico clínico (abajo) con el uso de los criterios de la Fundación de Roma III (rotonda del centro). Concepto de Doug Drossman, John Kellow y Jerry Schoendorf; ilustración desarrollada por Jerry Schoendorf. ©The Rome Foundation

Agradecimientos

Los revisores para la versión original en inglés fueron seleccionados por la Fundación de Roma. Esto fue realizado adicionalmente con el proceso habitual de revisión editorial por pares. Revisor principal Henry P. Parkman, MD Philadelphia, Pennsylvania, USA Revisores Qasim Aziz, PhD, FRCP London, UK John Baillie, MB, ChB, FRCP, FACG Winston-Salem, North California, USA Guido Basilisco, MD Milan, Italy Lin Chang, MD Los Angeles, California USA William D. Chey, MD,FACG, FACP Ann Arbor, Michigan, USA Spencer D. Dorn, MD, MPH Chapel Hill, North California, USA Dan Dumitrascu, MD Cluj, Romania Jean Paul Galmiche, MD Nantes, France Fortune I. Habib, MD Rome, Italy Lesley A. Houghton, PhD Manchester, UK George L. Longstreth, MD San Diego, California, USA Juan-R. Malagelada, MD, PhD Barcelona, Spain Fermín Mearin, MD, PhD Barcelona, Spain Paul Moayyedi, BSc (Bristol), MB ChB (Bristol), PhD ( Leeds), MRCP, FRCP Hamilton, Ontario, Canada Bruce D Nalidoff, PhD Los Angeles, California, USA Kevin W. Olden, MD Mobile, Alabama, USA Pankaj Jay Pasricha, MD Stanford, California, USA Vincenzo Stanghellini, MD Bologna, Italy William E. Whitehead, PhD Chapel Hill, North California, USA Bry Wyman, MD Madison, Wisconsin, USA La Fundación de Roma agradece ampliamente a Cathy L. Liu, Los Angeles California, USA, por su calificada asesoría en el trabajo de arte creativo Revisores de la versión en Español Dr. Max Schmulson Wasserman México D.F, México Dr. Ramón Carmona Sánchez San Luis Potosí, México Dr. Heriberto Medina Franco México D.F, México Dr. José María Remes Troche Veracruz, México
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Núm. 4, 2010

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de forma que se puedan estandarizar el diagnóstico de los pacientes y poder comparar los resultados de los diferentes ensayos. Max Schmulson Editor Invitado Profesor Titular de Medicina Laboratorio de Hígado. mediante la traducción a diferentes lenguas de las publicaciones de la Fundación. Dr. Recientemente se ha creado el Comité de Relaciones Internacionales de la Fundación de Roma. Todos los derechos reservados. Páncreas y Motilidad (HIPAM) Departamento de Medicina Experimental.net. México D. se desarrollaron los Criterios de Roma para SII.1 más comunes en síndrome de intestino irritable (SII) en comparación con enfermedades orgánicas. Publicado por Elsevier México. Chile.F. es sobre su limitada utilidad para la formulación de criterios para la inclusión de pacientes en estudios clínicos y con poca aplicabilidad en la práctica clínica. además de apoyar programas educativos a nivel global. los utilizan en sus estudios clínicos como criterios de inclusión. Si bien estos criterios se publicaron originalmente en inglés. Estos criterios han evolucionado a los más actuales criterios de Roma III. Una de las críticas más comunes a los criterios de Roma. Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) Jefe del Comité de Relaciones Internacionales (Internacional Liaison Committee. Editor Asociado.Algoritmos de la Fundación de Roma para Diagnóstico de Síntomas Gastrointestinales Comunes en Español ■ Editorial Algoritmos de la Fundación de Roma para Diagnóstico de Síntomas Gastrointestinales Comunes en Español Rome Foundation Diagnostic Algorithms for Common Gastrointestinal Symptoms in Spanish Dr.4 Aún los más escépticos sobre la existencia de los TFGI.6 y los profesionales de la salud que tenemos a nuestro cargo el manejo de Correspondencia: Dr. con objeto de apoyar la actualización de los profesionales de la salud cuyo idioma materno no es el inglés.5 Este proceso está financiado por un fondo de investigación otorgado por la Fundación de Roma y tiene como propósito no sólo la traducción del cuestionario en mención. 75. los cuales se extendieron ulteriormente a todos los Trastornos Funcionales Gastrointestinales. 446 Rev Gastroenterol Mex. Nicaragua.mx 0375-0906/$ .see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología. Este es el caso de la actual traducción al español del Cuestionario Diagnóstico de Roma III para Adultos. además de un grupo en Carolina del Norte. y los posteriores criterios de Kruis2 que resaltaron la cronicidad de los síntomas y la necesidad de descartar los criterios de alarma. Guatemala y España. Hospital General de México. México. llevado a cabo en un consorcio que involucra investigadores de México. Balmis N°148. Teléfono: 52 55 5623 2673 Fax: 52 55 5623 2669. Vol. 2010 . Doctores C. Facultad de Medicina.P. están en progreso varios esfuerzos apoyados por la Fundación de Roma para traducirlos a otros idiomas. Col. 4. Núm.3 los cuales han constituido en el estándar de oro para el diagnóstico de los pacientes con TFGI en todo el mundo y como referente para poder comparar estudios epidemiológicos. Los TFGI son el primer motivo de consulta al gastroenterólogo y uno de los primeros al médico general. Max Schmulson W. ILC) de la Fundación de Roma.06726. sino también para conocer la epidemiología de los TFGI en Latinoamérica y España. Correo electrónico: maxjulio@prodigy. Revista de Gastroenterología de México A partir de los criterios de Manning.

Dr.8 Con el fin de conseguir mejoría en la vida y la salud de los pacientes con TFGI.11 pero en México12 es obligado descartar esprue tropical. Por otra parte. lo que constituye una primicia y privilegio para la Revista de Gastroenterología de México como medio para publicarlos en Latinoamérica y España.9 Si bien sería costo-efectivo hacer investigaciones para descartar este problema. seguidos del algoritmo general. los Algoritmos de Diagnóstico para Síntomas Gastrointestinales Comunes.13. como una causa muy frecuente de malabsorción intestinal. 75. la aplicación de los algoritmos pasará por un periodo trans-cultural dinámico que merecerá la orientación de los comités de expertos locales. cada paso del algoritmo es explicado basado en evidencias. Gracias a los trabajos del ILC y del Comité de Traducciones de la Fundación de Roma. Max Schmulson**. Max Schmulson estos pacientes. se requieren adaptaciones para poder utilizar los algoritmos en las diferentes regiones del mundo y para ello se deben ajustar las investigaciones paraclínicas recomendadas. Revisión Editorial y Adaptación La revisión editorial de la traducción y adaptación a la región. 4. para cubrir la necesidad de tener una ayuda práctica. Es por ello.Dr. con relación al presente editorial. Vol. Como ejemplo. en poblaciones cuya frecuencia general de EC es mayor de 1%10 lo cual puede ser el caso de países como Argentina. para finalmente lograr la confirmación o no del TFGI en cuestión.7 Los algoritmos parten de la base de los síntomas gastrointestinales manifestados por los pacientes. ha sido realizada por el Dr. uno de los diagnósticos diferenciales ante la presencia de diarrea indolora (diarrea funcional) y/o de dolor o malestar abdominal asociados con alteraciones del hábito intestinal (síndrome de intestino irritable con Diarrea. SII-D) en los algoritmos originales. del examen físico y de la presencia o no de signos de alarma y van llevando de la mano al clínico en el estudio del paciente de una forma estructurada y sistemática. se propuso la traducción de los algoritmos a diferentes idiomas para aplicarlos de manera global. Núm. utilizando los Criterios de Roma III y las investigaciones paraclínicas. Heriberto Medina* y Dr. ha sido posible gracias a un gran e irrestricto apoyo de Laboratorios Nycomed de México. 2010 447 . como ha sido el caso en la traducción al español de los algoritmos. Reconocimientos y otras declaraciones: Traducción al Español La traducción al español de los Algoritmos de Diagnóstico para Síntomas Gastrointestinales Comunes. Dr. Los capítulos inician con ejemplos de casos clínicos que ejemplifican estos motivos de consulta de la práctica diaria. es la enfermedad celíaca (trastornos intestinales en Español). Los algoritmos fueron publicados originalmente en inglés en el American Journal of Gastroenterology. según los diagnósticos diferenciales prevalentes en las diferentes poblaciones. utilizamos los criterios de Roma de manera rutinaria en nuestra práctica cotidiana.14 Seguramente. Declaración de conflictos: Ninguno. que la Fundación de Roma ha creado una nueva herramienta. publicados ahora en la Revista de Gastroenterología de México. Ramón Carmona*. con las recomendaciones de investigación de laboratorio y gabinete que son necesarias para descartar la presencia de los trastornos orgánicos que constituyen el diagnóstico diferencial de los TFGI correspondientes. como ayuda a los profesionales de la salud que tienen a su cargo el manejo de estos problemas y para beneficio de los pacientes que sufren de TFGI. eficiente y costoefectiva de estudiar los síntomas por los cuales lo pacientes frecuentemente consultan al gastroenterólogo y al médico general. Subsecuentemente. José María Remes-Troche** *Editores Titulares Rev Gastroenterol Mex. la primera traducción que se realizó de estos instrumentos es en español.

en Español. Publicación Original La publicación original de estos algoritmos fue realizada en el American Journal of Gastroenterology 2010. et al. Its value in the exclusion of organic disease. Ramírez-Luna MA. Escrutinio de enfermedades del aparato digestivo. 6. Kang JY. S. ¿Se debe buscar enfermedad celiaca en pacientes con síndrome de intestino irritable? Posición en contra. Am J Gastroenterol 2010. En: Pasquetti Ceccatelli A. 7.105:736-801. 5. México. Manning AP. Testing for celiac sprue in irritable bowel syndrome with predominant diarrhea: A cost-effectiveness analysis. Towards positive diagnosis of the irritable bowel.217-22.29:339–43.2:653-4. Its value in the exclusion of organic disease. Capítulo 31:pp.Algoritmos de la Fundación de Roma para Diagnóstico de Síntomas Gastrointestinales Comunes en Español **Editores Asociados Revista de Gastroenterología de México. Gastroenterol Mex 2008. Eds. La nutriología clínica en enfermedades gastrointestinales.105:775-85.105:736-801. Gralnek IM. 1999:pp. Grant Thompson W. Intersistemas.130:1552-6.73(Supl 2):79. Malabsorción intestinal. Gastroenterol 2010.87:1-7. Morgan D. A diagnostic score for the irritable bowel syndrome.21-38. Am J Gastroenterol 2010. de C. La traducción al Español y la publicación en la Revista de Gastroenterología de México. 448 Rev Gastroenterol Mex. Referencias 1. Am. 3. Paulus W. 2010 . Núm.52:109-11. Schmulson M. Br Med J 1978. 9. Thieme C. Thompson WG. 2009. 4. Heaton KW. Comunicación personal. Preface. Robles-Díaz G. 8. 4. Medigraphic Editores. Russo MW. Esprue tropical: ¿una enfermedad inexistente o inadvertida? Rev Invest Clin 2000. 12. Kellow JE. ha sido posible bajo licencia otorgada por The Rome Foundation a Elsevier Masson-Doyma. 14. Aliment Pharmacol Ther 2005. Cortes L. DeRosa VP. Gastroenterology 1984. Bowel Disorders. Spiller RC. 75. Rev. 11. Schüssler P.87:1-7. Argentina. J Clin Gastroenterol 1999. Drossman DA. BernalReyes R. Gastroenterology 2004. Drossman DA. Vol.105:740-1. Mery CM. Derechos Algoritmos de Diagnóstico para Síntomas Gastrointestinales Comunes de la Fundación de Roma. Entidades nosológicas y abordaje diagnóstico. A national survey of practice patterns of gastroenterologists with comparison to the past two decades. Thompson WG. Holl J. Systematic review: the influence of geography and ethnicity in irritable bowel syndrome. et al. 13. Weinzierl M. En: Uscanga L.A. Traducción y validación multinacional del cuestionario diagnóstico para adultos de Roma III en español. Gastroenterology 2006. Gastroenterology 1984. Score for the irritable bowel syndrome. Robles-Díaz G. 10. Gaynes BN. SA de CV. Bai J. Spiegel BMR. La Fundación de Roma es Autor y posee todos los derechos sobre los Algoritmos de Diagnóstico para Síntomas Gastrointestinales Comunes en Español. Drossman DA. The road to Rome. 15. Schmulson M. México Fundación Mexicana para la Salud. 2.126:1721-32. Morris AF. Kruis W.V. ©The Rome Foundation. J.21:663-76.

et. Publicado por Elsevier México. los criterios basados en la sintomatología. comprenden 40% de los diagnósticos gastrointestinales. La clasificación de Roma III es la única basada en la sintomatología de los TFGI.4 Los criterios diagnósticos de estos TFGI han sido refinados y simplificados en comparación con las iteraciones anteriores y continúan siendo cada vez más utilizadas en las publicaciones de investigación.1 Los TFGI más conocidos son el síndrome de intestino irritable (SII) y la dispepsia funcional. sin embargo -en especial los procesos requeridos para el diagnóstico del TFGI individuales que se observan en el consultorio. 2010 0375-0906/$ . la permeabilidad intestinal y la sangre. Por todo lo anterior. Este proyecto evolucionó a partir de la necesidad creciente de contar con un apoyo práctico. y como tal. Fundación de Roma Estamos encantados de presentar la nueva herramienta clínica de la Fundación de Roma: Los Algoritmos para Diagnóstico de Síntomas Gastrointestinales Comunes en Español. eficiente y costo-efectivo para diagnosticar los síntomas gastrointestinales frecuentes que llevan a los pacientes a buscar ayuda médica. Drossman. 449 . Por lo tanto. ya que afectan todos los segmentos del tracto digestivo. el diagnóstico de estos trastornos depende de la presencia de los síntomas característicos. Los trastornos funcionales gastrointestinales (TFGI) son crónicos y comunes en la práctica clínica. parece improbable que un solo marcador biológico -tales como la histología de la mucosa. Kellow. en esta edición de la Revista de Gastroenterología de México.1 Douglas A. por lo tanto. Kellow.ha sido tema de menor discusión que su aplicación en la investigación. aunque muchos gastroenterólogos tienen conocimiento de los criterios diagnósticos de Roma. el diagnóstico se basa en la presencia de síntomas aunados a pruebas fisiológicas entre otras. la reactividad cardiovascular.5 La aplicación clínica de la clasificación de Roma III. Núm. en otras palabras.John E. ■ Introducción Un enfoque algorítmico al diagnóstico de los trastornos funcionales gastrointestinales John E.2 Estos trastornos pueden entenderse mejor desde una perspectiva biopsicosocial. heces fecales o marcadores genéticos-3 pudieran explicar los síntomas y surgir como herramienta diagnóstica para estos trastornos. 4. ■ Diagnóstico de los trastornos funcionales gastrointestinales en la práctica clínica Los trastornos crónicos del tracto digestivo por lo general muestran una carencia de signos clínicos y. al. así como por las señales dentro del cerebro y la medula espinal. sino que tampoco muestran cambios estructurales ni anormalidades bioquímicas. son necesarios para el diagnóstico de los TFGI. estandarizada y reconocida internacionalmente que abarca todas las regiones del tracto digestivo. Estos trastornos no solo carecen de signos clínicos confiables. Vol. 75. Todos los derechos reservados. en especial para los trastornos distintos al Rev Gastroenterol Mex. el sistema nervioso entérico y sus conexiones neuronales extrínsecas. que surgen de una mezcla de hechos que afectan a la mucosa intestinal y a la microflora. Los TFGI son determinados por diferentes factores.see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología. cuando estas sean relevantes y se encuentren disponibles. ya sea de gastroenterólogos o médicos generales por igual. en la práctica clínica la utilización de los criterios aparenta ser limitada. .2 1 Editor y Secretario. Fundación de Roma 2 Editor Asociado y Presidente.

queremos ‘traducir’ los criterios sobre los 450 Rev Gastroenterol Mex. el diagnóstico de trastorno funcional de la vesícula biliar puede indicar la necesidad de colecistectomía.10 ■ Proyecto sobre los algoritmos diagnósticos de la Fundación de Roma El presente proyecto se ideó con el fin de abordar la desconexión entre el uso de los criterios de Roma en la investigación y su uso en la práctica clínica. ya sea categorizando al trastorno como ‘funcional’. factores que influyen en la satisfacción del paciente. Vol. es probable que muchos clínicos sigan evitando hacer un diagnóstico formal de un TFGI especifico. Un estudio reciente. 2010 . Otro informe reciente9 que evaluó los aspectos sobre el manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. es probable que un gran número de médicos se niegue a establecer el diagnóstico y simplemente enumeren los síntomas predominantes. el diagnóstico de linfoma (un trastorno crónico). le dé al gastroenterólogo la oportunidad de informar al paciente sobre el estado actual de la fisiopatología de su trastorno particular. Por ejemplo. Así por ejemplo. Los criterios también permiten que el diagnóstico específico sea comunicado al paciente y al hacerlo. se mejora la relación médico-paciente. En otras palabras. lo que incrementa el resultado clínico. lo que es importante para el gastroenterólogo es el contexto clínico de cada uno de ellos. tanto ‘orgánicos’ como de la motilidad. Núm. sin embargo el concepto ha recibido poca atención en la discusión de los TFGI. ante la ausencia de biomarcadores confiables. o diagnosticando una gran variedad de trastornos o síntomas como ‘intestino irritable’. En la atención primaria.6.Un enfoque algorítmico al diagnóstico de los trastornos funcionales gastrointestinales SII.7 Ciertamente. Su diagnóstico no debe ser únicamente por exclusión. ya sea un trastorno o un síndrome.8 ha resaltado el vacío que existe actualmente en la comunicación entre el gastroenterólogo y su paciente en función de los TFGI. Con el reconocimiento más explícito de los síntomas del paciente y su posible origen. aún los que están basados en síntomas. debe preceder al tratamiento. ■ ¿Por qué el gastroenterólogo debe diagnosticar TFGI específicos? En la mayoría de las áreas de la medicina clínica. el diagnóstico debe incluir un enfoque algorítmico guiado para poder llevar de la sintomatología al diagnóstico. los investigadores recomiendan que los clínicos se aseguren de que los pacientes se ‘adueñen’ de sus diagnósticos. puede hacer que el proceso sea más eficiente. una menor severidad de los síntomas y disminución en la búsqueda de atención médica. 4. antes de comenzar su tratamiento. Este contexto es crucial para la aceptación y reconocimiento de los TFGI por parte de los gastroenterólogos. reduciendo el uso de procedimientos diagnósticos innecesarios y los costos relacionados con estos. Un ejemplo obvio. Otro aspecto importante de un diagnóstico específico se basa en el núcleo de una relación constructiva entre el médico y el paciente. el diagnóstico del SII mixto puede apuntar hacia el uso racional tanto de laxantes como de agentes antidiarreicos y el diagnóstico de trastorno funcional de la defecación puede apuntar hacia la prueba de una terapia de biorretroalimentación anorrectal. Los regímenes de tratamiento más específicos no son los únicos beneficios potenciales de un diagnóstico más preciso. el diagnóstico de pirosis funcional puede llevar a un estudio clínico con un analgésico visceral. Debido a que en el seguimiento. cuándo debe considerarse la relación entre la úlcera péptica y la dispepsia funcional o cómo se puede diferenciar entre la enfermedad inflamatoria intestinal y el SII. Los criterios de Roma han sido criticados por ser demasiado detallados y demasiado largos para ser empleados en la práctica clínica. Con respecto al diagnóstico de los TFGI. nuestro objetivo en la construcción de esta serie de algoritmos es despertar el conocimiento clínico sobre los TFGI al hacer que los elementos esenciales de la clasificación de Roma sean más accesibles para la práctica clínica. existen beneficios tanto para el paciente como para el médico cuando se llega a un diagnóstico especifico. la mayoría de los pacientes en éste informe no reconocieron su diagnóstico de TFGI. el diagnóstico de los TFGI no es una excepción. en especial su relación con otros trastornos que presentan síntomas similares. también destacó la importancia de precisar un diagnóstico preciso y de mejorar la calidad de comunicación entre el médico y el paciente. 75. El uso de los criterios de Roma en la clínica.

Las metas específicas son utilizar los algoritmos diagnósticos estandarizados. así como sucede con todas las nuevas herramientas clínicas. han mostrado evidencias que apoyan la existencia de síndromes discretos. ii) proporcionar a los TFGI un lugar en el contexto clínico junto con los otros trastornos intestinales regionales que necesitan considerarse en el proceso diagnóstico y. TFGI para su aplicación clínica por los gastroenterólogos. el SII. Con ellos se formaron los seis comités que abordaron los cinco dominios regionales y el dolor abdominal crónico.trastorno funcional de la vesícula biliar y trastorno funcional del esfínter de Oddi. los algoritmos cubren una gran variedad de diagnósticos diferenciales en la gastroenterología del tubo digestivo y en caso de estar indicado. Aunque la validez de los criterios basados en síntomas de Roma necesitan de mayor confirmación. 75. Así como con los criterios basados en la sintomatología. quisiéramos recibir retroalimentación y críticas. Estos grupos regionales y trastornos son: l) Los trastornos funcionales esofágicospirosis funcional. identificaron a 12 gastroenterólogos internacionalmente reconocidos. Este trabajo se estableció por la vía del correo electrónico durante más de un año y concluyó en una junta de consenso de un día y medio. los estudios epidemiológicos utilizando el análisis factorial. Vol. y iii) la historia clínica de un caso que provee información real que se ve ligado al algoritmo para poder mostrar su aplicación propia. la información también incluye aquella respecto a otros trastornos importantes. Ciertamente. en muchas ocasiones. iii) demostrar como los TFGI. Se discuten quince presentaciones de sintomatología típica. quienes trabajan en el área de gastroenterología funcional y trastornos de la motilidad. así como con otros criterios. prácticos y basados en la evidencia. Posteriormente.John E. el trabajo comienza con el consenso y posteriormente con la validación. dolor torácico funcional de presumible origen esofágico. 4. et. ii) Información detallada sobre el trastorno o los trastornos funcionales gastrointestinales relevantes de Roma III e información sobre otros trastornos gastrointestinales que se diagnostican con base en el algoritmo. en la que se presentaron los algoritmos a todos los miembros del comité para su revisión y modificación. los algoritmos proveen caminos diagnósticos para los TFGI específicos. los médicos residentes y los médicos generales. los factores de análisis y otros métodos. utilizando los métodos estándares. esperamos utilizar la información recabada para ayudar a 451 Rev Gastroenterol Mex. diarrea funcional y estreñimiento funcional. con árboles de decisión de ‘sí-no’ y así como el uso de investigaciones diagnósticas cuando estas eran necesarias. La retroalimentación fue entonces incorporada a las revisiones del material. resultando en una serie de algoritmos y de información para apoyo. reconocemos que habrá lugar para mejorarlos. pueden ser identificados y diagnosticados con base en una sintomatología positiva. Las características adicionales son: i) anotaciones referenciadas extensas que apoyan la lógica del árbol de decisión. 2010 . para criticar los algoritmos. los comités desarrollaron los algoritmos diagnósticos clínicamente significativos. Kellow. disfagia funcional y globus. Por lo tanto. Al utilizar los criterios de los síntomas y las características apropiadas de alarma o ‘banderas rojas’. V) Los trastornos funcionales intestinales: SII. Al terminar este proceso. para ilustrar el espectro completo de los TFGI y al lograrlo: i) asistir al clínico en el reconocimiento apropiado de estos trastornos. en especial. culminando con diagnósticos específicos. y VI) Los trastornos funcionales anorrectales: Trastornos funcionales de la defecación. que abarcan los seis dominios regionales de los TFGI basados en los criterios y los trastornos más comunes e importantes dentro de cada dominio. Núm. incontinencia fecal funcional y dolor funcional anorrectal. junto con el uso justificado de la investigación. al. De acuerdo con esto. III) Los trastornos funcionales de la vesícula biliar y del esfínter de Oddi. IV) Síndrome de dolor abdominal funcional. Los directores del proyecto (John Kellow y Henry Parkman) y el consejo de la Fundación de Roma. cada comité seleccionó a varios revisores externos y a expertos de contenido. II) Los trastornos funcionales gastroduodenales-dispepsia funcional y sus subgrupos y la nausea funcional y trastornos de vómito.

Are global guidelines desirable. a través de nuestro programa de investigación.19:783-6. et al. p40-63. entendido este como el proceso donde una serie jerárquica de técnicas diagnósticas sean para solamente un diagnóstico. J Clin Gastroenterol 1999. Collins J. Drossman DA. The impact of patient-centered care on outcomes.7:1252-1254.11 El enfoque de esta serie de algoritmos es para la práctica especializada en gastroenterología de Norte América. Hunt RH. Hopkins V. Gescse K. Neurogastroenterol Motil 2007.130:1377-1390. Las decisiones diagnósticas finales. Bytzer P. et al. No hemos emprendido un proceso de ‘cascada’ en la construcción de los algoritmos. la vida de nuestros pacientes. 4. Ed: Drossman DA. quisiéramos agradecer a los 12 miembros de nuestros comités (enlistados en la tabla de contenidos) por producir información de muy alta calidad. Finalmente. principalmente. General practitioner and hospital specialist attitudes to functional gastrointestinal disorders. Stewart M. no agotan todas las situaciones o escenarios clínicos posibles y por lo tanto. Azpiroz F. 8. Degnon Associates. Delvaux M. Por ahora deseamos que esta herramienta diagnóstica demuestre ser un medio costo efectivo y válido para mejorar la práctica clínica y. considerándose a estas diversas técnicas en función de los recursos disponibles para el médico. únicamente se pueden utilizar como guía. et al. 70:210-3.7:816822. Quigley EMM. que pueden limitar la utilidad internacional de los algoritmos. 10. Se ha tenido un especial cuidado en las notas explicativas para indicar las áreas conflictivas o las vías alternas de diagnóstico. Roka R. 4. Lea R. A national survey of practice patterns of gastroenterologists with comparison to the past two decades. Europa Occidental y Asia-Pacífico. 3.5:2– 3. J Fam Pract 2000. Gladman LM. Principles of applied neurogastroenterology: physiology/motility sensation. Núm. Hastleton J. Diagnostic criteria for irritable bowel syndrome: utility and applicability in clinical practice.57:591-598. Clin Gastroenterol Hepatol 2009. Gastroenterol Hepatol 2008. Increased faecal serine protease activity in diarrhoeic IBS patients: a colonic luminal factor impairing colonic permeability and sensitivity. Gaynes BN. 2010 . Nuestra gratitud especial también es para con nuestros patrocinadores de la industria (enlistados en nuestra página en la red www.. deben caer únicamente en el médico y el paciente. Referencias 1. Gorard DA. What makes individuals with gastroesophageal reflux disease dissatisfied with their treatment? Clin Gastroenterol Hepatol 2009. In: Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. feasible and necessary? Nature Reviews. Kellow JE. Vol. 2006. Fried M.Un enfoque algorítmico al diagnóstico de los trastornos funcionales gastrointestinales mejorar nuestras herramientas educativas. Existen variaciones en las prácticas diagnósticas en los diversos países. Drossman DA.49:796-804. Gut 2008. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III Process. impulsamos a los investigadores para que dirijan a la Fundación propuestas para ayudar a validar estos algoritmos en la práctica clínica. Brown JB. 3rd ed. Aliment Pharmacol Ther 2003. 5.29:339-343. Turnbull DA. Ferrier L. McLean VA. 7. Introduction: The Rome Foundation and Rome III. Digestion 2004. en especial en el hecho de que los algoritmos clínicos incluidos en esta serie.org) quienes apoyaron el trabajo de los comités para lograr este proyecto. 9. Adicionalmente. et al. et al. Russo MW. 11. Es importante también reconocer las limitaciones de los algoritmos. USA. Gastroenterology 2006.theromefoundation.17(5):651-4. 6. Do we know what patients want? The doctor-patient communication gap in functional gastrointestinal disorders. Donner A. 2. et al. Drossman DA. 75. Farrall E. 452 Rev Gastroenterol Mex.

pero el resultado es descrito como insatisfactorio. Durante el tiempo de registro de 24 horas.M. Rev Gastroenterol Mex. Holanda. es evidente que los episodios de dolor retroesternal de características quemantes (ardor) (Figura 1. Ninguno de estos está temporalmente asociado con el inicio de un episodio de reflujo.P. Trastornos esofágicos Peter J. El uso de 40 mg de omeprazol diarios (Recuadro 3) mejoró un poco los síntomas. la paciente señaló seis episodios sintomáticos. de material ácido o no ácido. 676 N Saint Clair. Durante esta prueba se observó una peristalsis esofágica normal así como una presión en reposo y relajación del EEI normales (Recuadro 14). realizada tres años antes no reveló signos macroscópicos de esofagitis ni hernia hiatal.1 André J. no tienen una clara relación temporal con las comidas y no dependen de la postura. Núm.edu 0375-0906/$ . Ella ha experimentado durante alrededor de cinco años episodios diarios de pirosis que respondieron parcialmente a tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) recetado por su médico de atención primaria. La paciente solicitó tratamiento quirúrgico. posición supina 0%. 4. 75. Se encontró que la exposición esofágica al ácido gástrico (Recuadro 10) está dentro del rango normal (con un pH < 4: de pie 3. No se observaron alteraciones macroscópicas en la endoscopía (Recuadro 7). odinofagia u otros indicadores de alarma (Recuadro 2). ■ Pirosis recurrente Caso clínico: Una mujer de 34 años es referida a un gastroenterólogo por su médico de atención primaria debido a síntomas de reflujo ‘resistentes a tratamiento’. Correo electrónico: p-kahrilas@northwestern. Illinois. Chicago. Kahrilas. lo que llevó a una probabilidad de asociación con los síntomas (SAP) de 0% (Recuadro 12). Una panendoscopia. Kahrilas. Recuadro 1.3%). No se tomaron biopsias. No hay disfagia.2 1 Division of Gastroenterology.2%.Peter J. Se estableció el diagnóstico de ‘pirosis funcional’ (Recuadro 16). total 2. Todos los derechos reservados. El gastroenterólogo decide repetir la panendoscopia (Recuadro 6) después de suspender el IBP dos semanas. Suite 1400. Department of Medicine. EE. Ámsterdam. 2 Department of Gastroenterology and Hepatology. al. Feinberg School of Medicine.see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología. Ella no tiene regurgitación u otro tipo de dolor torácico. 2010 Correspondencia: Peter J. Academic Medical Center. se realizó un estudio manométrico para medir la distancia del esfínter esofágico inferior (EEI) a la nariz (Recuadro 13). USA.UU. Cuando el gastroenterólogo le realiza la historia clínica. incluso a dosis de 40 mg dos veces al día (Recuadro 4). 453 .) experimentados por la paciente duran de 10 minutos a algunas horas. Vol. Antes de la colocación del catéter para la medición de la pH-impedancia. Kahrilas. Publicado por Elsevier México. Smout. Northwestern University. Esta prueba se llevó a cabo después de haber suspendido el tratamiento con omeprazol durante siete días. entonces se lleva a cabo un monitoreo del pH e impedancia esofágicos de 24 horas (Recuadro 9). Illinois 60611-2951. et. Chicago.

Se deben obtener biopsias durante la endoscopía si hay alteraciones visuales que sugieran metaplasia o esofagitis eosinofílica o si se presenta disfagia como síntoma adicional.Trastornos esofágicos 1 Paciente con molestia o dolor retroesternal que se siente como ardor (pirosis) 5 Enfermedad por reflujo gastroesofágico: ajustar la terapia con IBP 2 ¿Indicadores de alarma? sí 6 Panendoscopía ± biopsias no 3 Prueba terapéutica con inhibidor de bomba de protones (IBP) 4 sí ¿Se resolvió la pirosis? 16 Pirosis funcional no 7 ¿Se identificó alguna alteración? sí 8 Esofagitis grado A-D de Los Ángeles. 3. durante el ejercicio y cuando se está recostado. hemorragia gastrointestinal (GI). Esto incluiría la evidencia de disfagia persistente. deben obtenerse cinco biopsias de la mucosa. la mayoría de las veces experimentado en los periodos postprandiales tempranos. una masa epigástrica y evidencia de anemia. 4. Si se sospecha esofagitis eosinofílica. Una vez que se ha logrado una respuesta satisfactoria.5 Las alteraciones relevantes en la panendoscopía que excluirían el diagnóstico de pirosis funcional son la esofagitis por reflujo y la esofagitis eosinofílica. pérdida involuntaria de peso. por lo que dar tratamiento con una dosis estándar una vez al día durante dos semanas. ■ Figura 1. duración o el medicamento específico que se debe usar en una prueba terapéutica con inhibidores de la bomba de protones (IBP) para la pirosis. linfadenopatía. No hay consenso en cuanto a la dosificación.4 Aunque también se puedan detectar criterios histológicos de esofagitis (hiperplasia de células basales. 454 Rev Gastroenterol Mex. Cabe hacer notar que las diferentes culturas y lenguajes. no debe llamarse pirosis. 2. Núm. 7. 2010 . El dolor o malestar epigástrico que no sube a la región retroesternal. crestas interpapilares que se extienden hacia la superficie) estos hallazgos carecen de especificidad para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Leyenda 1. La mayoría de las descripciones de este síntoma incluyen: molestia o sensación de ardor detrás del esternón que puede irradiarse hacia el cuello. parece razonable. 75. 4.3. 6. Pirosis recurrente. la dosificación del IBP debe reducirse a la cantidad más baja que siga asociada con un efecto satisfactorio del tratamiento. Vol.1 La historia clínica y la exploración física deben buscar indicadores de alerta que sugieran cáncer.impedancia -impedancia (conpH suspensión de IBP) (en descanso de IBP) 10 ¿Exposición anormal del esófago al ácido? sí 11 no 13 Manometría esofágica 12 no ¿Probabilidad de asociación con síntomas positiva? sí 15 14 ¿Satisface los criterios para trastorno motor esofágico? sí Acalasia. La pirosis es un síntoma intermitente. 5. describen a la pirosis de manera bastante diferente. espasmo esofágico difuso Enfermedad por reflujo no erosiva ■ Figura 1. esofagitis eosinofílica 9 no Monitoreo de pH ó Monitoreo de pH ó pH .2 Si se logra una respuesta insuficiente con la dosis estándar de IBP. La molestia se alivia tomando agua o antiácidos. El síntoma puede interferir con las actividades normales. ésta debe incrementarse a dos veces al día durante al menos dos semanas antes de considerar el fracaso del tratamiento.

15. El Grado A es el más leve con sólo erosiones pequeñas (< 5 mm) confinadas a los pliegues del epitelio. debido a la mayor sensibilidad en el diagnóstico de acalasia. y ii) ausencia de evidencia de que la ERGE sea la causa del síntoma. 16. ya sea durante los episodios de dolor torácico o entre episodios. La definición de los criterios de Roma III para la enfermedad por reflujo no erosiva es la exposición anormal al ácido gástrico o una asociación positiva síntomas-reflujo en la ausencia de signos endoscópicos macroscópicos de esofagitis por reflujo.05 de que estén relacionados. y iv) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. El dolor torácico se presenta con frecuencia promedio de dos episodios por semana. los únicos dos diagnósticos de exclusión son acalasia y espasmo esofágico difuso (EED). Típicamente.11. 14. El gastroenterólogo realizó una panendoscopia (Recuadro 11) durante la cual se observó la 455 Rev Gastroenterol Mex. En todos los casos no se encontró evidencia de isquemia o infarto del miocardio.9 10. 8. Kahrilas. En tres ocasiones ha sido admitida en la unidad de cuidados coronarios de un hospital general. Las otras alteraciones peristálticas.7 9. la paciente reportó que el dolor torácico había seguido presentándose (Recuadro 9). pero hay grandes variaciones en la frecuencia. el EED se define por la presencia de ≥ 20% de contracciones simultáneas o espásticas en el esófago distal durante la realización de degluciones líquidas. Antes de que se iniciara el dolor torácico. El inicio del dolor no está relacionado con el ejercicio o la postura corporal y la exploración física de los pulmones y la pared torácica es normal (Recuadro 2). Antes de ser referida al gastroenterólogo había recibido una prueba terapéutica con 40 mg de omeprazol dos veces al día (Recuadro 8).6 Con frecuencia. La acalasia se define por la ausencia de peristalsis e incapacidad de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) en respuesta a la deglución. regurgitación u odinofagia.Peter J. Figura 2). SI) para establecer la asociación síntomas-reflujo. 4. Núm. Vol. en ocasiones el dolor también se irradia hacia la línea media de la espalda (Recuadro 1.14 Sería preferible obtener un estudio de manometría de alta resolución (topografía de las presiones en el esófago). el SI no es un método validado y carece de fundamento estadístico.12 12. Una SAP > 95% equivale a un valor de p < 0. en nuestro medio la realización de manometría esofágica convencional es útil para establecer la mayoría de los diagnósticos manométricos de los trastornos motores esofágicos típicos como acalasia clásica y espasmo esofágico difuso. Una angiografía coronaria reveló arterias coronarias normales y una prueba de esfuerzo con ejercicio fue negativa (Recuadros 5 y 6). SAP) es una prueba estadística para determinar si la aparición de síntomas de manera concurrente con eventos de reflujo dentro de periodos de dos minutos ocurre por azar o porque ambos pueden estar relacionados. la paciente rara vez había experimentado problemas de salud. al. Con el propósito de establecer un diagnóstico de pirosis funcional. Las placas de rayos X del tórax eran normales.10 11. y iii) ausencia de trastornos de motilidad esofágica que tengan una base histopatológica.8.16 Los criterios diagnósticos de Roma III para la pirosis funcional son: i) molestia o dolor retroesternal que se siente como ardor.15 Sin embargo.13 13. se lleva a cabo después de suspender la terapia con IBP durante siete días a fin de obtener una evaluación significativa de la exposición esofágica al ácido gástrico y tener la mejor oportunidad de encontrar una asociación positiva entre los episodios de pirosis y los eventos de reflujo. Después de seis semanas de este tratamiento. El monitoreo del pH o del pH más impedancia. et. Aunque algunos centros usan el índice de síntomas (Symptom Index. 2010 . No hay pirosis típica. La probabilidad de asociación con los síntomas (Symptom Association Probability. si estuviera disponible. No tiene antecedentes familiares relevantes de enfermedad GI. La clasificación de Los Ángeles para la esofagitis está basada en la presencia y extensión de erosiones visibles de la mucosa en el esófago distal. mientras que el Grado D es el más severo con erosiones que cubren casi toda la circunferencia. el valor discriminatorio para la exposición anormal del esófago al ácido gástrico es mayor a 5%. como los trastornos motores inespecíficos pueden presentarse y ser compatibles con un diagnóstico de pirosis funcional. Su apéndice fue extraída a la edad de 22 años y fue sometida a histerectomía a la edad de 52 años debido a miomatosis uterina. En los últimos dos años ha experimentado numerosos episodios de dolor retroesternal severo que se irradia hacia la mandíbula y el brazo izquierdo.17 ■ Dolor torácico funcional de presumible origen esofágico Caso clínico: Una mujer jubilada de 72 años de edad consulta a un gastroenterólogo al ser referida por su cardiólogo. aunque este valor varía ligeramente entre diferentes centros. la esofagitis eosinofílica se puede atribuir a la alergia a alergenos ingeridos (alimento) o inhalados y se define al encontrar ≥ 15 eosinófilos por campo de gran aumento en las biopsias de mucosa esofágica. El inicio del dolor no está claramente relacionado con la ingesta de alimentos y no hay disfagia. menos severas. se describe como una sensación de opresión. 75.

por consiguiente.Trastornos esofágicos unión escamocolumnar normal. En esta etapa el gastroenterólogo decide hacer algunas pruebas adicionales. Durante el estudio de 24 horas no se presentaron episodios de dolor torácico y. esofagitis infecciosa 14 no Monitoreo de pH ó pH . esofagitis por medicamentos. 75.2%) (Recuadro 15). durante suspensión del IBP (Recuadro 14) mostró: peristalsis normal. 2010 . 456 Rev Gastroenterol Mex. 1 Paciente con dolor torácico de presumible origen esofágico 2 ¿Sugieren la historia clínica y la exploración física una etiología no esofágica? no 4 ¿Riesgo de etiología cardiaca? no Prueba terapeútica con inhibidor de la bomba de protones (IBP) dos veces al día 3 sí Evaluar y tratar según esté indicado 5 sí Evaluación cardiológica 6 ¿Alguna alteración identificada? no 10 ¿Se resolvió el dolor torácico? no sí Enfermedad por reflujo con dolor torácico: ajustar la terapia con IBP sí 7 Cardiopatía isquémica. función normal del EEI (Recuadro 19) y exposición esofágica fisiológica al ácido gástrico (tiempo con pH < 4: 3. espasmo esofágico difuso Enfermedad por reflujo no erosiva ■ Figura 2. Se hizo un diagnóstico de ‘dolor torácico funcional de presumible origen esofágico’ (Recuadro 21). Una manometría esofágica (Recuadro 18) seguida de un monitoreo del pH esofágico de 24 horas. Dolor torácico recurrente de presumible origen esofágico. pericarditis 8 9 21 Dolor torácico funcional de presumible origen esofático 11 Panendoscopía ± biopsia no 12 ¿Alguna alteración identificada? sí 13 Esofagitis grado A-D de Los Ángeles. 4. localizada a un centímetro proximal del pinzamiento diafragmático (Recuadro 12). no se pudo establecer una SAP positiva (Recuadro 17). Vol. Núm.impedancia (con suspensión de IBP) 15 ¿Exposición anormal del esófago al ácido? sí 16 no 18 Manometría esofágica 17 no ¿Probabilidad de asociación con síntomas positiva? sí 20 19 ¿Satisface los criterios para trastorno motor esofágico? sí Acalasia.

16. infección. si estuviera disponible. 19. 20.05 de que estén relacionados. El Grado A es el más leve con sólo erosiones pequeñas (< 5 mm) confinadas a los pliegues del epitelio.17-21 457 Rev Gastroenterol Mex. se indica una manometría esofágica. 75.14 Si no se puede identificar al reflujo como la causa del dolor torácico. Núm. Es preferible obtener un estudio de manometría de alta resolución (topografía de las presiones en el esófago). Según los criterios Roma III. 15. 17. La acalasia se define por la ausencia de peristalsis e incapacidad de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) en respuesta a la deglución. 6.19 Si la terapia con IBP está asociada con una mejoría significativa o resolución del dolor torácico. se indica una prueba terapéutica con inhibidor de la bomba de protones (IBP) dos veces al día durante cuatro semanas. 5. La Clasificación de Los Ángeles para la esofagitis está basada en la presencia y extensión de erosiones visibles de la mucosa en el esófago distal.13 Una SAP > 95% equivale a un valor de p < 0. 18. Aunque algunos centros usan el índice de síntomas (SI) para establecer la asociación síntomas-reflujo. ii) ausencia de evidencia de que la ERGE sea la causa del síntoma. iii) ausencia de trastornos de motilidad esofágica que tengan una base histopatológica: iv) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes. Para la sospecha de dolor torácico relacionado con reflujo. el dolor torácico esofágico se describe como dolor retroesternal que se irradia hacia la línea media de la espalda. Vol. siguen siendo consistentes con un diagnóstico de dolor torácico funcional. Típicamente. pero si hay dudas. Típicamente. esto daría fin a la evaluación para dolor torácico funcional de presumible origen esofágico. 10. Aunque otros diagnósticos cardiológicos potencialmente podría explicar el dolor torácico. 4. cuando menos seis meses antes del diagnóstico. 4. los dos con consecuencias más inmediatas son la coronariopatía y la pericarditis. Los hallazgos endoscópicos que diagnostiquen una condición esofágica dolorosa darían fin a la evaluación para dolor torácico funcional de presumible origen esofágico. 11. También se puede irradiar hacia la mandíbula y el brazo izquierdo. es mejor pecar de precavido. Esto entonces establecería un diagnóstico de síndrome de dolor torácico por reflujo (y excluiría al dolor torácico funcional). esofagitis eosinofílica o si se presenta disfagia como síntoma adicional. Grado D es el más severo con erosiones que cubren casi toda la circunferencia. la exposición anormal del esófago al ácido gástrico o una probabilidad de asociación con los síntomas positiva diagnostican la enfermedad por reflujo no erosiva. debido a la mayor sensibilidad en el diagnóstico de acalasia. La evaluación cardiológica relevante puede incluir pruebas de esfuerzo con ejercicio. Leyenda 1. los únicos dos diagnósticos de exclusión son acalasia y espasmo esofágico difuso (EED). Kahrilas.10 Según los criterios de Roma III. 2010 . 9. La historia clínica y la exploración física deben buscar evidencias de origen musculoesquelético. monitoreo Holter y angiografía coronaria dependiendo de las características de los síntomas y los factores de riesgo. La probabilidad de asociación con los síntomas (SAP) es una prueba estadística para determinar si la aparición de síntomas de manera concurrente con eventos de reflujo dentro de periodos de dos minutos ocurre por azar o porque ambos pueden estar relacionados. 7. Con el propósito de establecer un diagnóstico de dolor torácico funcional. menos severas. en nuestro medio la realización de manometría esofágica convencional es útil para establecer la mayoría de los diagnósticos manométricos de los trastornos motores esofágicos típicos como acalasia clásica y espasmo esofágico difuso. infecciosa o inducida por medicamentos. al. Se deben obtener biopsias durante la endoscopía si hay alteraciones visuales que sugieran metaplasia.18 Si se establece un diagnóstico cardiológico que típicamente es asociado con el dolor torácico. ■ Figura 2.6 El monitoreo del pH o de pH más impedancia se lleva a cabo después de suspender la terapia con IBP durante siete días a fin de obtener una evaluación significativa de la exposición esofágica al ácido gástrico y de tener la mejor oportunidad de encontrar una asociación positiva entre los episodios de pirosis y los eventos de reflujo. el EED se define por la presencia de ≥ 20% de contracciones simultáneas o espásticas en el esófago distal durante la realización de degluciones líquidas.15 Sin embargo. esto daría fin a la evaluación para dolor torácico funcional de presumible origen esofágico. Esto no necesariamente significa remitir al paciente con un cardiólogo. La causa más común de dolor torácico esofágico es la enfermedad por reflujo gastroesofágico. esto daría fin a la evaluación para dolor torácico funcional de presumible origen esofágico. el valor discriminatorio para la exposición anormal del esófago al ácido gástrico es > 5%. 12. Si se establece un diagnóstico alternativo que típicamente es asociado con el dolor torácico. 2. 8.20 pero se pueden encontrar otras causas de ulceración esofágica tal como esofagitis cáustica. el SI no es un método validado y carece de base estadística. la dosificación del IBP debe reducirse a la cantidad más baja que siga estando asociada con un efecto satisfactorio del tratamiento.16 Los criterios diagnósticos de Roma III para dolor torácico funcional de presumible origen esofágico son: i) dolor en la línea media del tórax que no es ardor. et. pulmonar o neurológico del dolor torácico. las otras alteraciones peristálticas. Puede ser una sensación de opresión y parecerse mucho al dolor cardiaco. Antes de concentrarse en una evaluación esofágica. 21. 3. ulceración. aunque este valor varía ligeramente entre centros. 13. Una vez que se ha logrado una respuesta satisfactoria. mientras que el 14. es importante considerar debidamente el riesgo de condiciones cardiacas potencialmente fatales.Peter J.

Figura 3). 2010 . Debido a la presencia de síntomas leves de reflujo (Recuadro 9) se inició una prueba terapéutica con IBP. 3. El síntoma asociado de odinofagia también es importante ya que es muy sugestivo de ulceración esofágica. si estuviera disponible. Se deben obtener biopsias durante la endoscopía. Se debe definir si la disfagia se presenta únicamente con los alimentos sólidos. iniciado por su médico de atención primaria. Se hizo un diagnóstico de ‘disfagia funcional’ (Recuadro 20).3. Al margen de eso. se prescriben en un régimen de dos veces al día durante al menos dos semanas. Éste mostró peristalsis esofágica normal. lo que sugiere una alteración de la motilidad. debido a la mayor sensibilidad en el 458 Rev Gastroenterol Mex. El esofagograma con bario y bolo sólido (tableta de bario o malvavisco impregnado con bario) es útil para detectar lesiones obstructivas 7. lo que sugiere una alteración estructural. pero en las últimas semanas percibe el bolo atorado en la parte media del tórax con casi todas las comidas. Normalmente. Una prueba terapéutica breve con una antagonista de los receptores H2. a fin de evaluar la posibilidad de esofagitis eosinofílica y son cinco las biopsias que se deben obtener de la mucosa. Núm. El análisis microscópico de las biopsias tomadas del esófago distal y proximal muestra que no hay evidencia de esofagitis eosinofílica u otra alteración histológica (Recuadro 8).4 Aunque también se puedan detectar criterios histológicos para esofagitis (hiperplasia de células basales. La detección de una condición no esofágica asociada con disfagia daría fin a la evaluación para disfagia funcional. La historia clínica y la exploración física deben investigar las causas no esofágicas de disfagia: masas en el cuello. se indica una manometría. crestas interpapilares que se extienden hacia la superficie) estos hallazgos carecen de especificidad para ERGE. tales como un sutil anillo esofágico distal. Su peso ha permanecido estable en 92 kg. La disfagia es un síntoma común de una multitud de trastornos esofágicos inflamatorios y estructurales. Al igual que con todos los pacientes. o hallazgos neurológicos que confirmen disfagia orofaríngea. Un esofagograma con bario e ingesta de bolo sólido (malvavisco) (Recuadro 6) no reveló lesiones estructurales ni obstrucción del tránsito a través del esófago (Recuadro 7). Nuevamente. hallazgo que está dentro del rango normal. 4. Si no se encuentran alteraciones estructurales. 5. cuando los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se usan como prueba terapéutica en la disfagia. No tiene dolor torácico ni odinofagia. y si su ubicación es proximal o distal. debe reducirse la dosis de IBP a la dosis mínima que siga asociada con una respuesta satisfactoria al tratamiento. su historia médica es irrelevante y no toma medicamentos. Los síntomas habían comenzado aproximadamente un año antes. No hay datos distintivos de disfagia orofaríngea y la exploración física para determinar causas no esofágicas de disfagia es negativa (Recuadro 2). En promedio. a base de 40 mg de omeprazol dos veces al día (Recuadro 10). eliminó la pirosis pero no mejoró la disfagia. 13. Puede ser preferible obtener un estudio de manometría de alta resolución (topografía de las presiones en el esófago). Leyenda 1. 2. No hay antecedentes familiares de enfermedad GI. o con sólidos y líquidos.26 La resolución de la disfagia mediante la terapia con IBP implicaría que la disfagia fue una manifestación de enfermedad por reflujo y excluiría el diagnóstico de disfagia funcional. éstos eran intermitentes y de intensidad leve.5 La detección de una lesión estructural daría fin a la evaluación para disfagia funcional. Esto no mejora la disfagia del paciente (Recuadro 11). el paciente negó síntomas cervicales (Recuadro 16). 75. El gastroenterólogo entonces ordenó la realización de un estudio manométrico del esófago (Recuadro 13). Se realizó una panendoscopia (Recuadro 4) que excluyó esofagitis macroscópica o cualquier lesión orgánica que cause obstrucción esofágica (Recuadro 5). El monitoreo concomitante de la impedancia esofágica confirmó el tránsito del bolo completo en nueve de diez degluciones.Trastornos esofágicos ■ Disfagia Caso clínico Un hombre de 44 años de edad es referido a un gastroenterólogo por su médico de atención primaria debido a disfagia con alimentos sólidos y líquidos (Recuadro 1.22 La detección de una lesión estructural daría fin a la evaluación para disfagia funcional.23-25 Los síntomas concomitantes de pirosis o regurgitación sugieren que la ERGE puede ser la causa de la disfagia. presión normal del EEI y relajación normal del EEI al deglutir (Recuadro 14). 9. una vez que se ha establecido una respuesta satisfactoria al tratamiento. 6. bocio. ■ Figura 3. 10. Inicialmente. Vol. Este examen tiene una sensibilidad superior a la de la panendoscopía. 4. 12. cuya detección excluiría la disfagia funcional. 11. 8. el paciente experimenta pirosis una vez a la semana. independientemente de si hay alteraciones visuales.

este paso puede omitirse. Una barra cricofaríngea es causada por la degeneración fibrosa en el esfínter esofágico superior y como resultado produce una restricción de la apertura durante la deglución. una vez que la enfermedad distal ha sido excluida de manera adecuada. 2010 . El hallazgo de disfunción esofágica proximal daría fin a la evaluación para disfagia funcional. et. el EED se define por la presencia de ≥ 20% de contracciones simultáneas o espásticas en el esófago distal durante la realización de degluciones líquidas (habitualmente se realizan 10 degluciones. 14. esta puede proporcionar información adicional respecto al grado de aclaramiento del tránsito del bolo en el esófago.27. orofaríngea) es informada por alrededor de 30% de los individuos con enfermedad esofágica distal. diagnóstico de acalasia y otros trastornos de la motilidad. divertículo de Zenker sí 18 ¿Disfunción proximal? no 20 Disfagia funcional 7 ¿Lesión estructural? no 9 ¿Síntomas de reflujo? sí 10 Prueba terapéutica con inhibidor de bomba de protones (IBP) 11 ¿Mejoró la disfagia? Estenosis. Kahrilas. Los criterios Roma III estipulan que los trastornos basados en la histología. esta puede ser considerarse como la causa de la disfagia una vez que se excluyen otras patologías. tumor 1º o 2º. eosinofílica o inducida por medicamentos). EED y acalasia.Peter J. la ausencia o afectación severa de la peristalsis esofágica también debe conducir a la exclusión del diagnóstico de disfagia funcional. 16. excluyen el diagnóstico de disfagia funcional. compresión extrínseca 17 no 12 Enfermedad por reflujo con disfagia: ajustar la terapia con IBP sí no ■ Figura 3. 17.29 Se debe tener en cuenta de que si el estudio inicial con bario (Recuadro 6) incluyó videofluoroscopía. ausencia de peristalsis. Proponemos que. incluyendo las características de apertura del esfínter esofágico superior. Núm. 1 Paciente con disfagia 2 ¿Sugieren la historia clínica y la exploración física una etiología no esofágica? no 4 Panendoscopía con biopsias 5 ¿Lesión estructural? sí sí 8 6 no Esofagograma con bario e ingesta de bolo sólido (malvavisco) sí 3 Evaluar y tratar según esté indicado 15 Acalasia. Vol. como se realiza en algunas instituciones. membrana. infecciosa. El estudio videofluoroscópico de la deglución permite examinar detalladamente el mecanismo de la deglución. La acalasia se define por la ausencia de peristalsis e incapacidad de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) en respuesta a la deglución. trastorno dermatológico. La disfagia alta (cervical.28 Si está disponible. 459 Rev Gastroenterol Mex. Disfagia. Sin embargo. anillo. al. 19. esofagitis (por reflujo.16 15. espasmo esofágico difuso sí 13 14 Manometría ± medición de la impedancia esofágica no ¿Satisface los criterios para trastorno motor esofágico? 16 no ¿Disfagia cervical? sí Estudio videofluoroscópico de deglución 19 Barra cricofaríngea. además de EED y acalasia. 75. la sugerencia de alguna evidencia de disfagia cervical debe de considerarse y se debe evaluar la existencia de disfunción esofágica proximal. el cual con frecuencia es un punto ciego en la endoscopía o el estudio de deglución de bario debido a la falta de una distensión adecuada. 4. una evaluación concurrente del tránsito esofágico mediante impedancia. el cual es proximal al músculo cricofaríngeo.30 Esto también puede conducir a la formación del divertículo de Zenker. 18.

pueden revelar evidencias de trauma o una condición inflamatoria o de otro tipo que potencialmente explique los síntomas. pero la paciente niega esta asociación. No hay masas palpables. El médico de atención primaria examina el cuello. Núm. Rara vez experimenta pirosis y no ha perdido peso. Sin embargo. explica a la paciente que no hay nada serio e intenta tranquilizarla. mejora al deglutir. La sensación de globus puede presentarse en asociación con otros síntomas de disfunción de la laringe. garganta y cavidad oral. Leyenda 3. De manera similar.31 460 Rev Gastroenterol Mex. tales como ronquera. lo que debe considerar la evaluación de oído-nariz-garganta (ONG). Debido a la presencia de un poco de pirosis. El descubrimiento de un diagnóstico alternativo suficiente para explicar el síntoma excluiría el diagnóstico de globus. 4. Figura 4). La sensación de globus puede presentarse en asociación con disfagia en cuyo caso los estudios de diagnóstico se enfocarán a la evaluación de disfagia. incluso. 6. No se encontraron alteraciones (Recuadro 11). la cual incluyó nasolaringoscopia (Recuadro 8). alojan o pasan de manera anormal a través del esófago. Debido a una asociación entre el globo faríngeo y el hallazgo endoscópico de mucosa gástrica ectópica en el esófago proximal y cáncer del esófago. pero la intensidad se ha incrementado durante las últimas semanas. La sensación de globus (del latín globus -globo. si un paciente está en riesgo de cáncer de la laringe por fumar. ni ronquera u otros cambios en su voz (Recuadro 6). y 2) ausencia de evidencias de que el reflujo gastroesofágico sea la causa del síntoma. El médico de atención primaria tiene la impresión de que la paciente está experimentando algo de ansiedad y explora la posibilidad de que la sensación del nudo esté temporalmente relacionada con estrés. Ella ha tenido este síntoma de manera intermitente durante alrededor de un año. 2. No fuma y bebe alcohol con moderación (Recuadro 6). además. ni ganglios linfáticos agrandados y la tiroides no está agrandada. No tiene disfagia (Recuadro 4) u odinofagia. 4. ■ Figura 4. véase el algoritmo para la disfagia.Trastornos esofágicos 20. garganta y cavidad oral de la paciente. no es dolorosa. no consume medicamentos. Se vuelve a asegurar a la paciente la naturaleza benigna de su condición y se hace un diagnóstico de globus o globo faríngeo (Recuadro 17). y 4) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. Vol. La historia clínica y la exploración física. El médico convencido de que está tratando con un trastorno funcional. 1. e/ globo es una forma coloquial del término griego que significa ‘pelota’) es la sensación de un nudo. la paciente tiene la impresión de que algo está atorado en su garganta. 5. Entonces es referida a un otorrinolaringólogo porque.17 ■ Sensación de un nudo o cuerpo extraño en la garganta Caso clínico Una mujer de 30 años de edad consulta a su médico de atención primaria debido a que siente un nudo o cuerpo extraño en la garganta (Recuadro 1. al revisar su historia clínica. Fuera de un anticonceptivo oral. No hubo un evento obvio que lo precipitara. 2010 . El otorrinolaringólogo no encuentra alteraciones en la exploración. El acto de comer mejora el síntoma. y 3) ausencia de trastornos de la motilidad esofágica que tengan una base histopatológica. esfera. la paciente está sana. se inicia una prueba terapéutica con IBP durante seis semanas (Recuadro 14). la paciente es remitida para endoscopía (Recuadro 10). Las condiciones asociadas con disfagia excluirían un diagnóstico de globus. dos semanas después la paciente vuelve a consultar a su médico de atención primaria debido a que la sensación de cuerpo extraño continúa. ‘pelota’. cuerpo extraño o ‘pelota’ en la garganta que se distingue de la disfagia en que se experimenta sin deglutir e. ella había estado expuesta sustancialmente a humo de tabaco (‘fumadora pasiva’) y estaba bastante preocupada al respecto (Recuadro 7). pero no encuentra nada anormal (Recuadro 2). Los criterios diagnósticos de Roma III para disfagia funcional son: 1) sensación de que los alimentos sólidos y/o líquidos se atoran. Sin embargo. él o ella debe ser sometido/a a una evaluación de ONG. especialmente del cuello. 75. Su deglución es normal y no es dolorosa. Esto no conduce a mejoría de la sensación de cuerpo extraño (Recuadro 15). Al margen de eso.

factores de riesgo para cáncer de cabeza y cuello? 5 sí Evaluación de disfagia no 2 ¿Sugieren la historia clínica y la exploración física un diagnóstico alternativo? 6 no 10 Panendoscopía no 11 ¿Alguna alteración identificada? 14 13 ¿Síntomas de reflujo? sí no 17 Globus sí 7 Evaluación de ONG no 8 ¿Alguna alteración identificada? sí 9 Tratar según esté indicado 12 Prueba terapéutica con inhibidor de la bomba de protones sí 3 Evaluar y tratar según esté indicado sí 15 Tratar según esté indicado ¿Mejoró el globo faríngeo? sí 16 Enfermedad por reflujo con globus: ajustar la terapia con IBP no ■ Figura 4. 13. Núm. La evaluación de ONG puede incluir nasolaringoscopía y otros estudios de imagen. La detección de enfermedades de ONG requieren de tratamiento según esté indicado. Una alteración identificada en la panendoscopía daría fin a la evaluación para globus. 10. 4. normalmente se administran en un régimen de dos veces al día. Kahrilas. Otras condiciones deben ser tratadas según esté indicado.32. 1 Paciente con sensación no dolorosa de un nudo o protuberancia en la garganta 4 ¿Disfagia concomitante? no ¿Disfunción de la voz. 12. 17. y vi) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. y v) ausencia de trastornos de motilidad esofágica que tengan una base histopatológica. los pacientes con síntomas tales como pirosis o regurgitación deben ser sujetos a terapia antirreflujo. 9. 16. et. y iv) ausencia de evidencia de que el reflujo gastroesofágico sea la causa del síntoma. La resolución del globus con IBP implicaría que el globus fue una manifestación de la enfermedad por reflujo y excluiría un diagnóstico de globus.Peter J. Se realiza una panendoscopia para determinar la presencia de mucosa gástrica ectópica en el esófago cervical o de cáncer esofágico. 8. de un nudo o cuerpo extraño en la garganta. 2010 . Vol. y ii) presencia de la sensación entre comidas. La enfermedad por reflujo puede ser una causa de globus y la mayoría de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) no tendrán hallazgos endoscópicos macroscópicos. Los criterios diagnósticos de Roma III para el globus son: i) sensación persistente o intermitente. Una vez que se ha establecido una respuesta satisfactoria al tratamiento. no dolorosa.17 461 Rev Gastroenterol Mex.33 La identificación de una alteración en la evaluación de ONG excluiría un diagnóstico de globus. 75. y iii) ausencia de disfagia u odinofagia. 11. El hallazgo de mucosa gástrica ectópica en el esófago proximal debe de considerar tratamiento con terapia de ablación. Por consiguiente. 14. condiciones que pueden estar asociadas con la sensación de globus. al.34 15. según esté indicado. Sensación de un nudo o cuerpo extraño en la garganta 7. Cuando se usan los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en forma de prueba terapéutica para globus. debe reducirse la dosis de IBP a la dosis mínima que siga asociada con una respuesta satisfactoria al tratamiento.

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Belgium. El dolor no se irradia hacia el esternón. No hay condiciones médicas pasadas o presentes que expliquen el dolor (Recuadro 2) y no reporta antecedentes familiares de enfermedad GI (Recuadro 3).1 Nicholas J. Se hizo un diagnóstico de Dispepsia Funcional-Síndrome de Dolor Epigástrico (DF-SDE) (Recuadros 21 y 23) y se recetó inhibidor de la bomba de protones (IBP) en dosis completa durante las siguientes ocho semanas (Recuadro 25). DF-SDE.see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología. 3 Enteric Neuroscience Program.2.kuleuven. La exploración física es normal (Recuadro 2). Sus hábitos intestinales son normales. El dolor se localiza entre en ombligo y el extremo inferior del esternón. incluyendo una prueba para detectar Helicobacter pylori en suero (Recuadro 8). Ocasionalmente tiene plenitud postprandial leve. pérdida de peso (Recuadro 3) o pirosis típica (Recuadro 4). aunque está presente la mayoría de los días de la semana y dura entre 10 minutos y dos horas. EE. 2 Department of Internal Medicine. Se propuso la opción de iniciar con Rev Gastroenterol Mex. 75. 2010 Correspondencia: Jan Tack. Le preocupaba que los síntomas continuaran a pesar del tratamiento con IBP y que no se hubieran encontrado alteraciones. La paciente no toma antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Leuven.3 1 Center for Gastroenterological Research. Ocasionalmente. Mayo Clinic College of Medicine. Se le explicó la condición. El gastroenterólogo realizó una panendoscopia (Recuadro 14) que no reveló lesiones pépticas o de otro tipo y las biopsias del antro gástrico fueron negativas a H. Figura 1). Leuven 3000. Bélgica. el dolor puede impedir que se quede dormida pero no la despierta durante la noche (Recuadro 2).tack@med. Publicado por Elsevier México. El médico de atención primaria recomendó metoclopramida. Trastornos gastroduodenales Jan Tack. ni transfictivo. KU Leuven. 49 Herestraat. y se discutió el concepto de hipersensibilidad visceral como potencial mecanismo subyacente. No está relacionado con la ingestión de alimento. 463 . pero esto no produjo alivio alguno (Recuadro 12). Es intermitente. Florida. Ella no experimenta disfagia. MD.UU. A menudo es moderadamente severo y se describe como de carácter ‘molesto’. USA. la paciente no reportó mejoría del dolor (Recuadro 26) y se sentía incapaz de funcionar como es debido. Jacksonville. la cual fue negativa. Talley. Minnesota. Mayo Clinic Florida. Duró varias semanas y después desapareció espontáneamente. pero no hubo un beneficio claro con este medicamento. pylori (Recuadros 15-18). Rochester. ni a la región subescapular. ■ Dispepsia recurrente Caso clínico 1 Una mujer de 38 años de edad es remitida a un gastroenterólogo por su médico de atención primaria debido a dolor epigástrico que ha estado presente durante el último año (Recuadro 1. sin componentes típicos del cólico y asociado con ardor epigástrico (Recuadro 1). tampoco experimenta saciedad precoz (Recuadro 1) o eructos excesivos y rara vez tiene distensión epigástrica.be 0375-0906/$ . Ella fue tratada con un bloqueador de los receptores H2 durante seis semanas (Recuadro 11). 4. pero no de manera frecuente y no se presenta al mismo tiempo que el dolor epigástrico. no fuma y únicamente bebe alcohol de manera esporádica. Núm. Al final de este período. Division of Gastroenterology and Hepatology. et. Tres años antes tuvo un episodio de dolor similar que no respondió a antiácidos. Vol. Su médico de atención primaria ordenó análisis de sangre. Todos los derechos reservados.Jan Tack. Correo electrónico: jan. no está asociado con náusea o vómito y no se alivia con la defecación o la expulsión de gases. al.

un ensayo formal con un procinético (hay más probabilidades de que sea efectivo en el síndrome de distress postprandial-SDP) o llevar a cabo investigaciones adicionales (es improbable que den otro diagnóstico) (Recuadro 28). Se propuso una prueba terapéutica con un procinético (diferentes agentes específicos están disponibles en las diferentes partes del mundo. cleboprida) o un agente relajante del fondo gástrico (por ejemplo: buspirona) y se discutieron las desventajas de otras posibles estrategias tales como incrementar la dosis del IBP (no hay evidencia de que esto proporcione un mejor control de los síntomas). Núm. y la experiencia era claramente diferente del dolor (Recuadro 2). Eructar.Trastornos gastroduodenales un agente tricíclico a dosis baja y se discutieron las desventajas de otras posibles estrategias tales como incrementar la dosis del IBP (no hay evidencia de que esto proporcione un mejor control de los síntomas). pero esto no produjo alivio alguno (Recuadro 12). Se hizo el diagnóstico de DF-SDP (Recuadros 21 y 22) y se prescribió una dosis baja de metoclopramida a tomar durante las siguientes ocho semanas (Recuadro 25). Ella había estado bien hasta siete meses antes cuando comenzó a notar cada vez más síntomas de plenitud molesta. La paciente aceptó tomar un procinético antes de las comidas. No toma medicamentos de manera regular. por ejemplo: domperidona. Vol. Su médico de atención primaria ordenó análisis de sangre. 464 Rev Gastroenterol Mex. pero sin vómito (Recuadro 2). cada comida de tamaño normal y pueden persistir hasta por cuatro horas. La exploración física no revela alteraciones específicas (Recuadro 2). ella no reportó beneficio del tratamiento con metoclopramida (Recuadro 26). Los síntomas mejoraron hasta cierto punto cuando la paciente eliminó los alimentos grasosos y condimentados. incluyendo AINE. No hubo episodios tipo gastroenteritis antes del inicio de los síntomas. y las biopsias del antro gástrico no revelaron H. Sus hábitos intestinales son normales y permanecen sin cambio. eritromicina. 75. Esto estuvo acompañado de la incapacidad para terminar una comida de tamaño y composición normales. No experimenta disfagia. saciedad precoz y distensión epigástrica después de comer (Recuadro 1. defecar o expulsar gases no produce alivio. los síntomas se disparan con. Actualmente. En la visita de seguimiento. y discutió el concepto de motilidad anormal (vaciamiento gástrico retardado. un ensayo con un agente tricíclico (hay más probabilidades de que sea efectivo en el SDE) o llevar a cabo investigaciones adicionales tales como ultrasonido abdominal o pruebas de la motilidad gástrica (es improbable que den otro diagnóstico o que cambien el manejo) (Recuadro 28). La paciente aceptó iniciar tratamiento con un agente tricíclico después de la explicación del concepto de hipersensibilidad visceral y los posibles efectos benéficos de esta clase de agentes. La plenitud y distensión se reportaron en la región comprendida entre el ombligo y el extremo inferior del esternón. lo que le permitió mantener un peso corporal estable. Caso clínico 2 Una mujer de 24 años de edad es remitida a un gastroenterólogo debido a la creciente dificultad para tolerar alimentos. 2010 . los cuales supuestamente dieron resultados normales. La paciente ha probado antiácidos de libre venta sin obtener mejorías. No tiene condiciones médicas pasadas o presentes que puedan explicar el dolor (Recuadro 2) y no tiene antecedentes familiares de enfermedad GI (Recuadro 3). problemas de acomodación proximal) como el potencial mecanismo subyacente. quien realizó una panendoscopia (Recuadro 14) que no reveló enfermedad péptica u otras lesiones. pérdida de peso ni pirosis (Recuadros 3 y 4). y cambió a múltiples comidas pequeñas. Fue tratada con una sola dosis de IBP durante ocho semanas (Recuadro 11). pylori (Recuadros 1518). 4. El gastroenterólogo explicó que tiene DF-SDP. Figura 1). El médico de atención primaria la remitió con un gastroenterólogo. y continúan después de. La paciente no fuma y únicamente bebe alcohol ocasionalmente. Experimenta náusea cuando los síntomas se presentan en su máxima intensidad.

pero también puede aliviar síntomas dispépticos coexistentes.6 El uso de estrategias para la erradicación de H. Si cualquiera de éstos está presente se indica una endoscopía expedita. Después de investigaciones adicionales. 2010 . pylori en la dispepsia no investigada basadas en investigar-y-tratar se considera 465 Rev Gastroenterol Mex. pylori? ¿Pirosis frecuente coexistente? sí Manejar como ERGE 15 Panendoscopia con pruebas para H. Si este es el caso. Se espera que la terapia con IBP alivie la pirosis.Jan Tack. no se identifican causas orgánicas y se hace referencia a estos pacientes como pacientes con dispepsia funcional (DF) (véase a continuación). en aproximadamente 70% de estos pacientes. 4. se considera que el paciente tiene ERGE con síntomas dispépticos asociados. et.5. 5. Núm. se hace referencia a esta condición como dispepsia no investigada.1. consistirá en terapia con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) (5). 3.4 La pirosis frecuente se define como aquella que se experimenta varias veces a la semana. pylori 21 a? no Dispepsia funcional 28 6 ¿Mejoraron los síntomas? ? 7 sí 27 no Considerar investigaciones adicionales 26 no ¿Mejoraron los síntomas? sí Manejo a largo plazo 25 22 Terapia inicial Enfermedad por reflujo gastroesofágico Síndrome del distress postprandial (SDP) 24 Tanto SDP como SDE 23 Síndrome del dolor epigástrico (SDE) ■ Figura 1. Cuando no se realizan investigaciones adicionales. Vol. disfagia. En este contexto. 1 Paciente con • plenitud postprandial • saciedad precoz • dolor epigástrico sí 10 Dispepsia con H.1 Una historia clínica detallada y la exploración física en la visita inicial son esenciales para detectar la presencia de indicadores de alarma y para identificar con exactitud al síntoma o síntomas dispépticos específicos presentes. cáncer esofagitis sí 11 no Terapia empírica 12 ¿Mejoraron los síntomas? no 14 sí 16 no ¿Trastorno orgánico que explica los síntomas? 4 8 no ¿Se considera la estrategia investigary-tratar para H. por lo general. 4. síntomas que despiertan al paciente en la noche. 2. 75. 6.2 Los indicadores de alarma incluyen la edad. aunque la utilidad pueda ser relativamente baja. 8.7.3.2 Los síntomas dispépticos pueden acompañar a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y con frecuencia pueden responder al manejo apropiado de la ERGE que. Leyenda 1. pylori sí ¿Alguna alteración identificada? 5 H. se asume que no hay trastornos sistémicos u orgánicos conocidos tales como diabetes mellitus o enfermedad del tejido conectivo. pylori 20 sí ¿Mejoraron los síntomas? ? 19 Terapia de erradicación 18 sí ¿Positivo a H. al. pérdida de peso involuntaria.1.1. Una descripción breve de la pirosis en pocas oraciones puede ayudar al paciente a reconocerla. Un paciente con uno o más de estos síntomas es referido como un paciente con dispepsia. masas abdominales y signos de anemia. pylori? no 9 ¿Mejoraron los síntomas? 2 Historia clínica y exploración física 3 ? no 13 La dispepsia no requiere más investigación 17 ¿Indicadores de alarma? no sí sí Úlcera péptica. Véase también el algoritmo de “pirosis recurrente”. linfadenopatía. Dispepsia recurrente ■ Figura 1.

v) no satisface criterios para el diagnóstico de trastornos de la vesícula biliar o del esfínter de Oddi y vi) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron por lo menos seis meses antes del diagnóstico. no se ha definido el impacto de la terapia antisecretora reciente sobre los hallazgos endoscópicos y la ventana de tiempo óptima para interrumpir la terapia antisecretora fallida. Sin embargo. cuando menos una vez a la semana. Las enfermedades orgánicas relevantes que pueden presentarse con síntomas dispépticos incluyen a la enfermedad por úlcera péptica. 4. los efectos del IBP incluido en el régimen de erradicación o la mejoría espontánea.5. pylori como la causa de los síntomas. antisecretores o procinéticos.1 La presencia de distensión epigástrica o náusea postprandial o eructos excesivos respaldan el diagnóstico de SDP. 75.10. 23. El síndrome del distress postprandial (SDP) es un subgrupo de la DF caracterizado por plenitud postprandial y saciedad precoz. la respuesta de los síntomas con frecuencia se demora. La utilidad de esta estrategia disminuye conforme disminuye la prevalencia de H. esto no establece al H. La DF se define como la presencia de uno o más síntomas de dispepsia que se considera se originan en la región gastroduodenal. esto no consolida a la H. iv) no se alivia con la defecación o la expulsión de gases. La prevalencia de la sobreposición de ambas condiciones ha sido explorada en estudios poblacionales así como en muestras de pacientes. Según las directrices de Roma. Los criterios diagnósticos Roma III para el SDE son: i) dolor o ardor localizado en el epigastrio de severidad como mínimo moderada.Trastornos gastroduodenales una norma de atención médica.2. (b) saciedad precoz que impide terminar una comida de tamaño regular y se presenta cuando menos varias veces a la semana y ii) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron por lo menos seis meses antes del diagnóstico. pylori y la utilidad de la erradicación de H.7.1 el estudio clave para ayudar a establecer un diagnóstico de DF es una panendoscopia que no muestre una patología que pudiera explicar los síntomas. La elección de la terapia inicial puede depender del subgrupo de DF pero esto es extraoficial.5. esta investigación no está indicada en todos los casos de dispepsia. sin realizar endoscopía. especialmente cuando cae a niveles inferiores a 20%. como se indica arriba. Los criterios diagnósticos de Roma III para la DF son: i) uno o más de: plenitud postprandial que produce molestia. Además. por ejemplo una úlcera péptica. Estas enfermedades requieren terapia específica.2. Los hallazgos anormales incluyen la presencia de una lesión orgánica relevante o una prueba positiva a H.9 20. Los factores que causan confusión son el efecto placebo. 466 Rev Gastroenterol Mex. pylori. El síndrome del dolor epigástrico (SDE) es un subgrupo de la DF caracterizado por dolor epigástrico o ardor epigástrico. pylori en el caso de una endoscopía negativa son áreas de controversia. La elección de la terapia empírica estará guiada por los medicamentos localmente disponibles y las restricciones para su uso.17.5-7 11. 24. Hay evidencia de la eficacia limitada de los IBP en la DF.26. Los criterios diagnósticos de Roma III para el SDP son: i) deben estar presentes uno o más de los siguientes: (a) plenitud postprandial que produce molestia y se presenta después de una comida de tamaño normal. Sin embargo. 21. Vol. pylori mediante una prueba del aliento con urea o de detección de antígeno en heces (o de manera subóptima. 2010 . Aquí se pueden considerar antiácidos.1. cuando menos varias veces a la semana. Sin embargo. en un paciente joven sin indicadores de alerta. En muchos pacientes los síntomas de SDE y SDP se pueden sobreponer.19.13. Algunos factores causan confusión son el efecto placebo. Con base en los estudios que emplean la clasificación de Roma II. dolor epigástrico y ardor epigástrico.10. La respuesta a la terapia empírica no confirma un diagnóstico de DF. pylori. incluso cuando no se han resuelto los síntomas. Todavía se puede considerar en este punto el manejo expectante. en la ausencia de alguna enfermedad orgánica sistémica o metabólica que pudiera explicar los síntomas. pylori en la población. pueden responder a terapia empírica con antisecretores. los efectos del IBP añadido al régimen de erradicación o la mejoría espontánea. Si el paciente responde sintomáticamente a la terapia de erradicación. serología) es costo efectiva cuando hay una elevada prevalencia de infección por H. parece razonable sugerir que la máxima respuesta a los IBP se observa en el subgrupo del SDE. la resolución de los síntomas elimina la necesidad de realizar más investigaciones. pylori como la causa de los síntomas. Si el paciente responde a la terapia de erradicación.10 14. iii) no se generaliza ni se localiza en otras regiones del abdomen o tórax. en la mayoría de los casos.1 Los criterios que apoyan este diagnóstico son que el dolor tiene calidad de ardor pero sin ser retroesternal y que el dolor es inducido o aliviado por la ingesta de alimento aunque puede ocurrir en ayuno.1 22. Núm.5-9 12. y puede comprender hasta 50% de la población con dispepsia. Las causas orgánicas de la dispepsia. o cuando hay factores de riesgo específicos presentes tales como el uso de AINE o riesgos de esófago de Barrett. para el cual esta clase de medicamentos es la primera opción de terapia. El papel de la infección por H. Los metanálisis indican una ganancia pequeña pero estadísticamente significativa después de la erradicación en los pacientes positivos a H. ii) sin evidencia de alteraciones estructurales que pudieran explicar los síntomas y iii) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron por lo menos 6 meses antes del diagnóstico. 15.8 La evidencia para los procinéticos no es concluyente. 18. pylori en la población.6 Muy probablemente la detección de H. ii) el dolor es intermitente. saciedad precoz. 16. Se puede considerar realizar más investigaciones si el paciente tiene más de 50 años de edad.6 9. con un número estimado de tratar alrededor de 15. 25. esofagitis erosiva y cáncer en la parte alta del abdomen.

pruebas de la función hepática. Sin embargo. Aunque en un principio la náusea estaba presente varias horas al día. Sin embargo puede considerarse útil en los pacientes refractarios. 13. pero comenzar con un IBP parece razonable. Ella ha perdido 3 kg de peso en los últimos 6 meses. Figura 2). El cuestionario de alerta psicosocial de Roma III (véase el Apéndice A) es un instrumento útil.2. al. En los casos difíciles que han fallado con todas las demás terapias. No había otros síntomas de alarma (Recuadro 3). No tenía antecedentes de uso de sustancias (Recuadro 4). la postura o el ejercicio. Núm. Principalmente se indica en el caso de dolor refractario asociado con pérdida de peso. Es importante considerarlos temprano en el curso de las investigaciones y obtener la opinión de un experto en el caso de refractariedad.2. también se puede considerar cambiar a la otra clase de medicamentos o adicionarlo. alteraciones del sistema neurológico y signos 467 Rev Gastroenterol Mex. se puede considerar la terapia de aumento que combina a dos agentes psicotrópicos o a un agente psicotrópico con tratamiento psicológico. sin saciedad precoz o dolor epigástrico. Deben evitarse las exploraciones repetidas por tomografía computarizada. 75. no se ha definido el rol del monitoreo del pH esofágico en el manejo clínico y su impacto sobre el manejo subsiguiente. pero muchos médicos lo considerarían en este punto. Lo mismo aplica a las pruebas de la función tiroidea. no fumaba y únicamente bebía alcohol de manera esporádica.1.11 No se ha estudiado la estrategia óptima a largo plazo para la DF que responde a la terapia inicial (terapia de mantenimiento/sobre demanda/interrupción). refractaria (Recuadro 1. También pueden presentarse problemas psicosociales tales como ansiedad o depresión con los síntomas dispépticos. Si no se han realizado ya. Con base en los estudios que emplean la clasificación de Roma II. amilasa y lipasa y pruebas de la función renal. No se ha establecido la utilidad de usar el vaciamiento gástrico como subgrupo en la DF. en el transcurso de los últimos meses la náusea se volvió permanente. en esta etapa también se pueden considerar los análisis de sangre de rutina tales como biometría hemática. 4. 16 y 21). desde el momento en que ella se despertaba hasta el momento en que se acostaba a dormir. No hay evidencia clara de la utilidad de realizar dichas pruebas en este contexto. 28. podría considerarse un medicamento relajante del fondo gástrico como por ejemplo la buspirona.8 Como no hay evidencia de efectos exclusivos de los IBP o procinéticos en uno de los subgrupos de DF. No había antecedentes de migraña ni otras condiciones médicas pasadas o presentes que puedan explicar la náusea. Ocasionalmente experimentaba plenitud postprandial intermitente. cuando comenzó a sentir cada vez más náuseas en el transcurso de pocos días. et. No tenía antecedentes familiares relevantes de enfermedad GI. en especial si también presentan vómito o pérdida de peso. aunque parecen ser activos en subgrupos de pacientes. A menudo se sugiere que se puede recetar una dosis baja de antidepresivo tricíclico para los síntomas del SDE que no responden a la terapia con IBP. La historia clínica (Recuadro 2) revela que ella había estado bien hasta 14 meses antes. La paciente no tomaba AINE u otros medicamentos. La exploración abdominal por tomografía computarizada permite visualizar el sistema pancreaticobiliar y detectar trastornos vasculares que podrían emular a la DF. Sin embargo. Normalmente la náusea no estaba asociada con vómito aunque la paciente ha vomitado tres o cuatro veces en el último año (Recuadros 1. tienen menoscabo de la calidad de vida y en los que el dolor abdominal es un componente importante.10 Se puede considerar realizar investigaciones adicionales si hay una falta de respuesta sintomática: el ultrasonido abdominal puede ayudar a excluir enfermedad biliar. No tenía pirosis (Recuadro 1) o eructos excesivos. pancreática o vascular. parece razonable sugerir que la máxima respuesta a los procinéticos se observa en el subgrupo del SDP. La náusea interfería con su apetito. 27. 2010 . Los ensayos terapéuticos que usan antidepresivos se pueden considerar. En las áreas de elevada prevalencia. principalmente en aquellos con dolor y ardor epigástricos. ■ Náusea y/o vómito recurrentes Caso clínico Una mujer de 23 años de edad es referida a un gastroenterólogo debido a náusea persistente. no hay evidencia de ganancia diagnóstica con el ultrasonido en la ausencia de síntomas que sugieran patología del tracto biliar. No había asociación con síntomas vestibulares. aunque no empeoraba después de comer y no estaba relacionada con los movimientos intestinales. En caso de que un procinético no alivie los síntomas de SDP. incluyendo la ausencia de soplos vasculares en el abdomen. La exploración física fue negativa. se puede considerar hacer estudios de detección de enfermedad celíaca. fijando como criterio de valoración del beneficio a la mejoría de los síntomas o la mejoría del funcionamiento diario incluso en la presencia de síntomas. El monitoreo del pH esofágico (paciente en ausencia/suspensión de IBP) puede revelar hallazgos anormales en un subgrupo de pacientes con DF. neurológicos o síntomas psiquiátricos ostensibles (Recuadro 11). como dolor abdominal tipo cólico.Jan Tack. Vol. No se ha estudiado a fondo la manera óptima de abordar la sobreposición del SDP y SDE.

con poco o ningún efecto. por ej. Náusea y/o vómito recurrentes. También se discutió la opción de realizar investigaciones diagnósticas adicionales. En el transcurso del último año. úlcera del canal pilórico. Una panendoscopia realizada durante el último año también fue normal (Recuadros 8 y 9). tales como exploración abdominal por tomografía computarizada (TC) o imagen de resonancia magnética (IRM) del cerebro. Los análisis de sangre. Se hizo un diagnóstico de náusea idiopática crónica (Recuadro 22). y ningún otro medicamento. Vol.Trastornos gastroduodenales de alerta (Recuadros 2. domperidona. análisis de sangre 9 ¿Alguna alteración identificada? sí 10 Causas orgánicas. Se prescribió una dosis baja de antidepresivo tricíclico durante ocho semanas. con la adición de clorpromazina como agente antiemético sintomático (Recuadro 25). éste reveló un tiempo medio para el vaciamiento de sólidos dentro del rango normal (Recuadro 19). Actualmente toma hasta cuatro tabletas de 10 mg de metoclopramida al día. 3 y 11). Un ultrasonido abdominal realizado 12 meses antes fue reportado como normal. 4. hipertiroidismo. Entonces se dispuso un gammagrama de vaciamiento gástrico (Recuadro 18). uremia 12 Pruebas apropiadas o enviar con el especialista no 11 ¿Sugiere trastornos psicológicos o neurológicos? sí no 13 ¿Sugiere síndrome de rumiación? no sí 5 Eliminación del presunto agente causal 6 ¿Mejoraron los síntomas? 14 Considerar manometría/ impedancia sí sí no 21 ¿Hay vómito presente ? no ¿Vaciamiento severamente lento? 20 sí Manejar como gastroparesia sí 7 Náusea/vómito inducidos por fármacos o sustancias sí Tratar en concordancia 15 Síndrome de rumiación 17 Síndrome del vómito cíclico 22 Náusea idiopática crónica 23 Vómito funcional sí 8 no 16 ¿Sugiere síndrome del vómito cíclico? 18 no Prueba de vaciamiento gástrico 19 ■ Figura 2. 1 Paciente con náusea y/o vómito crónicos o recurrentes. Núm. Un análisis de cortisol en orina de 24 horas fue normal. ella había probado varios agentes procinéticos y antieméticos (incluyendo metoclopramida. en caso de respuesta insuficiente a la terapia propuesta. El gastroenterólogo confirmó que no había indicadores específicos que sugirieran síndrome de rumiación (Recuadro 13) o síndrome del vómito cíclico (Recuadro 16) y también remitió a la paciente a un examen oftalmológico para descartar signos de hipertensión intracraneal (Recuadro 11). 2010 . hasta dos veces la dosis habitual sin mejoría. ondansetrón) y también le fue recetado un IBP. sin coexistencia de pirosis frecuente 26 Manejo a largo plazo sí 25 ¿Mejoraron los síntomas? no 27 Considerar pruebas adicionales 24 2 Historia clínica y exploración física 3 ¿Indicadores de alerta? no 4 ¿Potencialmente inducidos por fármacos o sustancias? sustancias no ? Panendoscopía. 468 Rev Gastroenterol Mex. incluyendo pruebas de la función tiroidea y pruebas para otros trastornos sistémicos o metabólicos son normales (Recuadros 8 y 9). 75.

y ii) la regurgitación no es precedida por arcadas y. la aparición repetitiva y sin esfuerzo alguno de alimento en la boca y la habilidad de deglutir el material regurgitado de vuelta al esófago.1 Los criterios que apoyan este diagnóstico son que los eventos de regurgitación normalmente no son precedidos por náusea.6. o RM del cerebro) y/o enviar con un especialista. Se ha implicado el uso/interrupción del uso de cannabis en la náusea y/o vómito crónicos o recurrentes. Se pueden hacer estudios de detección de enfermedad celíaca en las áreas de gran prevalencia. trastornos neurológicos y factores psicogénicos. concentración de glucosa en sangre. trastornos endocrinos. al. Debe sospecharse rumiación cuando hay regurgitación repetida de alimento sin esfuerzo alguno. típicamente experimentada en el epigastrio o la garganta. La náusea es un síntoma común y subjetivo. Los criterios diagnósticos de Roma III para la rumiación son: i) regurgitación persistente o recurrente a la boca de alimento recientemente ingerido con subsecuente expectoración o remasticación y deglución. consistirá en terapia con un inhibidor de la bomba de protones (IBP). disfagia. Las condiciones psicológicas que pueden causar náusea y/o vómito crónicos o recurrentes incluyen trastornos por ansiedad. Vol. En el caso de vómito frecuente. La historia clínica debe reconocer a la náusea como la sensación desagradable de una inminente necesidad de vomitar. 14.3. trastornos alimenticios y vómito psicogénico. depresión. Si alguno de estos síntomas o signos está presente se indica una panendoscopía expedita. El vómito psicogénico generalmente se presenta en condiciones de distress psicológico importante y no está claramente relacionado con la ingesta de alimento. pérdida de peso involuntaria. en raras ocasiones. Un indicio de hiperémesis cannabinoide es que la persona toma baños calientes en la tina o ducha de manera compulsiva. trastornos laberínticos y trastornos desmielinizantes. se puede considerar la terapia antiemética empírica antes de la endoscopía y otras investigaciones adicionales. aunque la utilidad pueda ser baja. antibióticos.1 Una historia clínica detallada y la exploración física en la visita inicial son esenciales. preparaciones hormonales. normalmente. se debe considerar una extensa lista de causas potenciales de la náusea y el vómito. analgésicos opioides y los antibióticos macrólidos son causas importantes de náusea y vómito. Véase también el algoritmo de “pirosis recurrente”.4 Entre las clases de medicamentos que comúnmente causan náusea y/o vómito.14. por lo general. Dependiendo de los resultados de estas investigaciones puede ser necesario realizar otras pruebas. no explica la náusea y el vómito crónicos o recurrentes. linfadenopatía. calcio en suero y pruebas para excluir enfermedad de Addison. y el diagnóstico diferencial es amplio.Jan Tack. iii) estos criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron por lo menos seis meses antes del diagnóstico.1.12 Además. Leyenda 1. 8. la manometría esofagogástrica con la administración de una comida muestra un patrón diagnóstico de breves elevaciones de la presión intragástrica que se transmiten al esófago. et. medicamentos y agentes tóxicos. medicamentos cardiovasculares. Habitualmente hay síntomas y signos neurológicos que insinúan al médico estas posibilidades. 11. exclusión de hipertensión intracraneal mediante la exploración del fondo de los ojos. presión intracraneal elevada. Durante la elaboración de la historia clínica y la exploración física. La panendoscopia sirve principalmente para excluir lesiones obstructivas y úlceras pépticas o. En caso de duda o necesidad de confirmación adicional. 13. Puede ser necesario considerar la realización de pruebas apropiadas (exploración clínica neurológica.11-14 Los rasgos o indicadores de alerta incluyen la edad. 4. el proceso cesa cuando el material 469 Rev Gastroenterol Mex. El vómito autoinducido está principalmente relacionado con trastornos alimenticios. 4. síntomas nocturnos. anorexia nerviosa).1 Si se pueden suspender medicamentos potencialmente relevantes y los síntomas mejoran en asociación temporal con esta suspensión. otro tipo de lesión orgánica. aunque se requerirá el seguimiento a largo plazo. puede haber esofagitis presente. Núm.2 En el contexto de pérdida importante de peso reciente (por ejemplo: lesión reciente de la médula espinal. 2. 5. ■ Figura 2. masas abdominales y evidencia de anemia. la ausencia de náusea prodrómica. Los elementos claves son la relación temporal durante y poco después de ingerir una comida. se puede considerar un diagnóstico de náusea/vómito inducidos por fármacos o sustancias. En los pacientes jóvenes sin indicadores de alerta. 7. Los trastornos neurológicos que pueden causar náusea y/o vómito crónicos o recurrentes incluyen migraña.15 15. una historia típica es suficiente para hacer un diagnóstico del síndrome de rumiación. Los análisis de sangre a ser considerados en adición a las pruebas hematológicas y bioquímicas de rutina incluyen concentración de proteína C reactiva (PCR). 3. 2010 . El vómito debe distinguirse de la regurgitación o rumiación (véase más adelante). se puede desarrollar el síndrome de la arteria mesentérica superior (SAMS) cuando hay compresión de la tercera porción del duodeno por la aorta.14 Por lo general. pruebas de la función tiroidea.1. incluyendo trastornos digestivos orgánicos. medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central (SNC) y la quimioterapia contra el cáncer. pero esto es una consecuencia de vomitar contenido gástrico cáustico y. los agentes quimioterapéuticos contra el cáncer. 75. La náusea puede acompañar a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y con frecuencia puede responder al manejo apropiado de la ERGE que. En este contexto.12. El monitoreo simultáneo de la impedancia puede documentar que estas tensiones abdominotorácicas empujan el contenido intragástrico al interior del esófago en dirección de la faringe. están los analgésicos. se asume que no hay trastornos sistémicos u orgánicos conocidos tales como diabetes mellitus o enfermedad del tejido conectivo. La TC es una excelente modalidad de diagnóstico durante la cual se debe medir la distancia entre la arteria mesentérica superior y la aorta abdominal. Se pueden usar técnicas de imagenología (tránsito intestinal por rayos X o enterografía por TC) para excluir obstrucción mecánica en el tracto digestivo superior.

3. uno o más episodios de vómito a la semana y.Trastornos gastroduodenales regurgitado se vuelve ácido y la regurgitación contiene alimento que es reconocible con un sabor agradable. manometría antroduodenal.17 25. La velocidad de vaciamiento gástrico se puede evaluar usando gammagrafía o pruebas de aliento. la clorpromazina causa somnolencia. 75.16 En caso de síndrome del vómito cíclico. no se ha establecido el manejo a largo plazo de estos trastornos. Gastroenterology 2006. en este punto los diagnósticos probables son náusea idiopática crónica o vómito funcional. Spiegel B. 470 Rev Gastroenterol Mex. Gastroenterology 2004. Camilleri M. Moayyedi P. Fennerty MB. 4.13 De preferencia. Apoyo financiero: Este trabajo fue financiado con la subvención de la Rome Foundation.1. Los antidepresivos tricíclicos así como la mirtazapina tienen propiedades supresoras de náusea y vómito y se pueden considerar medicamentos de segunda línea. 27. et al. ii) normalmente no está asociada con vómito y. Se debe sospechar vómito cíclico cuando hay episodios de vómito con un inicio y duración estereotípicos. Los ensayos terapéuticos que usan antidepresivos se pueden considerar.12. et al.1.131:390-401. también se pueden considerar los medicamentos para la migraña. Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia? JAMA 2006. 5. Sarnelli G. Potenciales intereses contrapuestos: Ninguno. iii) ausencia de náusea y vómito entre los episodios. Vakil N. Los criterios diagnósticos de Roma III para el vómito cíclico son: i) episodios de vómito estereotípicos en lo que respecta al inicio (agudo) y duración (menos de una semana) y. Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia. 2. El cuestionario de alerta psicosocial de Roma III (véase el Apéndice A) es un instrumento útil.1 18-20. El vaciamiento gástrico severamente lento sugiere que la gastroparesia es la causa de la náusea o el vómito. Tack J. La metoclopramida puede inducir parkinsonismo y discinesia tardía irreversible.2. 4. Los criterios diagnósticos de Roma III para la náusea idiopática crónica son: i) náusea que produce molestia y se presenta cuando menos varias veces a la semana y. Las pruebas adicionales pueden incluir exploración abdominal por TC. iii) ausencia de vómito autoinducido y uso crónico de cannabis y ausencia de alteraciones del SNC o enfermedades metabólicas que expliquen el vómito recurrente y. ii) ausencia de criterios para un trastorno alimenticio.295:156676. Vol. Los problemas psicosociales tales como la ansiedad o depresión también pueden presentarse con náusea o vómito. Gastroenterology 2006. Ofman J. 16. tránsito intestinal por rayos X o enterografía por TC. Los criterios diagnósticos de Roma III para el vómito funcional son: i) en promedio. pero sugerimos usar como valor discriminatorio tres veces el límite superior de una muestra normal grande. Tack J. o monitoreo del pH/impedancia esofágicos. Hay intervalos variantes de ausencia de vómito entre los episodios. metoclopramida y clorpromazina se pueden considerar medicamentos de primera línea. Núm. ii) hubo tres o más de estos episodios en el año anterior y.13 17. rumiación o enfermedad psiquiátrica importante de acuerdo a la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. No se puede identificar una causa estructural o bioquímica. y iv) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron por lo menos seis meses antes del diagnóstico. iv) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron por lo menos seis meses antes del diagnóstico.1270:2002. 22. Garantes del artículo: The Rome Foundation. Moayyedi P. 21. revisando y editando todo el manuscrito y aprobando la versión final. Gastroenterology 122. Talley NJ. En el caso de respuesta terapéutica. Dyspepsia management in primary care: a decision analysis of competing strategies. El tratamiento para náusea y/o vómito funcionales está basado en agentes anti-nauseosos. ■ Conflicto de interés Referencias 1. Talley NJ. Vakil N. 2010 . iv) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron por lo menos seis meses antes del diagnóstico1 23.26. el síndrome de rumiación debe tratarse con terapia conductual (respiración diafragmática). Fennerty MB. et al. suficiente para considerar un diagnóstico de gastroparesia. Bisschops R.1 24. No hay un consenso acerca del valor discriminatorio para el vaciamiento gástrico ‘severamente’ lento usando gammagrafía. Functional gastroduodenal disorders. Es importante considerarlos temprano en el curso de las investigaciones exhaustivas y obtener la opinión de un experto en el caso de refractariedad. iii) ausencia de alteraciones en la endoscopía o de enfermedad metabólica que expliquen la náusea y. procinéticos o dosis baja de antidepresivos. Limited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: systematic review and meta-analysis. fijando como criterio de valoración del beneficio a la mejoría de los síntomas o la mejoría del funcionamiento diario incluso en la presencia de síntomas. Los antagonistas de los receptores dopaminérgicos D2 tales como domperidona. Dependiendo de la presencia y ausencia de vómito. DSM-IV) y. El vaciamiento gástrico ligeramente lento es un signo no específico que puede depender en parte de la presencia de náusea durante la prueba.130:1466-79.127:1239-55. Contribuciones específicas de los autores: Cada autor contribuyó escribiendo secciones.

Gastric mechanosensory and lower esophageal sphincter function in rumination syndrome. Thumshirn MB. The efficacy of proton pump inhibitors in non ulcer dyspepsia: a systematic review and economic analysis. 8. Soo S. Vakil N. Chepyala P. Vakil N. Moayyedi P. et al.54. et al. Boles RG et al. 9. 471 Rev Gastroenterol Mex. Mayo Clin Proc 1997. Aliment Pharmacol Ther 2004. Premedication with mirtazapine reduces preoperative anxiety and postoperative nausea and vomiting. 14. CD002096. Am J Physiol 1998. Anesth Analg 2008. 6. Malcolm A. et. Deeks J. Deeks J.106:109-13. Ko YP. Camilleri M. 17. Hanson RB. Abell TL. Moayyedi P. Pharmacological interventions for nonulcer dyspepsia. Talley NJ. 11. 12.Jan Tack. Talley NJ.5:202-8. 16. Olden KW. Guidelines for the management of dyspepsia. Adams KA. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.19:643.72:646-52. et al. El-Serag HB. Influence of bus pirone on gastric sensorimotor function in man. Systematic review: the prevalence and clinical course of functional dyspepsia.20:269-84. et al.28:1326-33. Teaching diaphragmatic breathing for rumination syndrome. Am J Gastroenterol 2006. Camilleri M. 10. al. Vol. Gastroenterology 2004. et al.127: 1329-37. et al. 75.100:2324-37. Aliment Pharmacol Ther 2008. et al.275 (2 Part I):G314-21. Rumination syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2006. Vos R. Delaney BC. Nat Clin Pract Gastroenterol HepatoI 2008. Whitehead WE. 2010 . Lin CS. Van Oudenhove L. 4. Thumshirn M. Neurogastroenterol Motil 2008. CDOOI960. Soo S. et al. 15. 13. Moayyedi P. Chitkara OK. 7. Cyclic vomiting syndrome in adults. Am J GastroenteroI 2005. van Tilburg M. Cochrane Database Syst Rev 2006. Eradication of Helicobacter pylori for nonulcer dyspepsia. Kindt S. Núm. Chen CC.101(101):2449-52. Functional nausea and vomiting.

Publicado por Elsevier México. 4. Un ataque de dolor severo llevó a la paciente a la sala de urgencias. pero que eventualmente se habían curado con una colecistectomía. La paciente y su madre están convencidas que la VB es la causante de sus síntomas y presionan a la gastroenteróloga para que la remita a cirugía. Cuando se presenta el dolor. El dolor la despertó en una ocasión. al igual que los valores de pruebas de función hepática así como de amilasa y lipasa en suero. no padece otros síntomas gastrointestinales (GI) fuera de pirosis ocasional y su peso se ha mantenido constante. Roma. se desarrolla hasta alcanzar un nivel constante e intenso. aunque la calidad de las imágenes era pobre debido a su constitución corporal y la presencia de gas en el intestino. ■ Dolor biliar recurrente: vesícula biliar in situ Caso clínico Una enfermera de 35 años de edad de origen hispano es remitida a una gastroenteróloga por su médico de atención primaria debido a varios episodios de dolor severo en la parte alta del abdomen que se han presentado en un periodo de seis meses.it 0375-0906/$ . La historia clínica de la paciente no es sobresaliente. con una VB de apariencia normal y tamaño del conducto biliar normal. La paciente continúa experimentando episodios similares de dolor abdominal severo. 2010 . la paciente reporta que su madre padecía “problemas de la vesícula biliar” que habían sido difíciles de diagnosticar. a pesar de evitar alimentos con alto contenido de grasa. le del Policlinico. Umberto I V. discute Correspondencia: Enrico S. ha experimentado diaforesis. ni fuma o bebe alcohol.see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología.2 1 Dipartimento di Scienze Cliniche Policlinico. le del Policlinico. se recomienda una panendoscopia (Recuadro 8). 472 Rev Gastroenterol Mex.1 Peter B. Núm. náusea y vómito durante el episodio de dolor. donde se documentó ausencia de fiebre o alteraciones abdominales específicas. Roma 00161. SC. No toma medicamentos de manera regular. Entre ataques. Ella no puede identificar algún factor definido que precipite el dolor. Italia. 75. A pesar de la aparente falta de respuesta a los antiácidos de libre venta. Cotton. Charleston.UU. EE. Figura 1). Umberto I V. MD. Todos los derechos reservados. Corazziari. En sus antecedentes familiares. 2 Medical University of South Carolina. La exploración por TC también es negativa. siempre se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen. Ésta no muestra alteraciones relevantes. Corazziari. También se realizó un ultrasonido abdominal (Recuadro 10) que se reportó sin hallazgos importantes.corazziari@uniroma1. la doctora cree que el caso amerita más investigación. así como un páncreas de apariencia normal. El dolor no se alivia con la defecación o canalización de gas por el recto (Recuadro 2) y no se desencadena por movimientos o por levantar objetos (Recuadro 4). En dos ocasiones tomó un antiácido durante un episodio de dolor pero esto no mejoró el dolor (Recuadro 6). Correo electrónico: enrico. El resumen del alta del hospital dice que su recuento de leucocitos era normal. Vol. La doctora solicita entonces una exploración por tomografía computarizada (TC) para excluir cualquier lesión intraabdominal y para obtener mejores imágenes de la vesícula biliar (VB) (Recuadro 12). Italia. Con frecuencia se irradia a la región subescapular derecha. aunque en dos ocasiones se presentó poco después de la cena. La exploración física realizada por la gastroenteróloga no reveló alteraciones específicas. En varias ocasiones.Trastornos de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi Trastornos de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi Enrico S. Sin embargo. dura de 30 minutos a una hora y es lo suficientemente severo como para afectar sus actividades normales (Recuadro. Dipartimento di Scienze Cliniche Policlinico. Una prueba terapéutica con antiespasmódicos recetados por su médico de atención primaria no mejora el dolor.

el dolor pancreático está centrado en el epigastrio y se irradia hacia la parte media de la espalda. El dolor en el hipocondrio/margen costal derecho que se agrava al incorporarse para sentarse (signo de Carnett) sugiere costocondritis. Cabe hacer notar que el dolor originado por enfermedad de la VB puede coexistir con el dolor de otras fuentes. 7-9. 2010 . si despierta al paciente cuando duerme o si está asociado con náusea y vómito. Vol. El cirujano acababa de asistir a un seminario que cuestionaba el valor del estudio con DISIDA en este contexto. Si el resultado no hubiera sido satisfactorio. Las características típicas del dolor biliar (y pancreático) han sido definidas como:1 episodios de dolor en el epigastrio y/o hipocondrio derecho. ultrasonido endoscópico de la VB y el árbol biliar y aspirado duodenal para el análisis de cristales biliares (Recuadro 12). sugiere un trastorno funcional intestinal. Realiza una colecistectomía laparoscópica (Recuadro 17) sin complicaciones. al. 4. Sin embargo. pero la exploración por ultrasonido (US) debe tener prioridad. Corazziari. La panendoscopia es la herramienta primordial para diagnosticar enfermedad de la mucosa del esófago. incluyendo la colangiopancreatografía por resonancia magnética. Las características adicionales del dolor que deben establecerse son: irradiación hacia la espalda y/o a la región subescapular. Sugiere una prueba terapéutica con una dosis baja de un antidepresivo tricíclico durante dos meses (Recuadro 16). puede ser apropiado seguir realizando más investigaciones para determinar enfermedad de la misma. hemorragia y evidencia de anemia. La histología de la VB revela un grado ligero de “colecistitis crónica”. Después de la discusión. habiendo confirmado que la paciente no está tomando medicamentos que podrían afectar los resultados de la prueba. La investigación reporta que su fracción de eyección es sólo de 20% (Recuadro 13). Leyenda 1. 3. Normalmente. et. tos o risa sugiere un origen músculo-esquelético. en ausencia de indicadores de alerta. linfadenopatía. pero los episodios de dolor continúan a pesar de esto. Por lo general también se lleva a cabo para completar la evaluación del dolor abdominal. la gastroenteróloga hace un diagnóstico de trastorno funcional de la VB (Recuadro 15). Núm. La paciente se recuperó sin complicaciones y estaba libre de síntomas cuando la vio su internista un año después para un reconocimiento de rutina (Recuadro 18). 5. recomienda un estudio de medicina nuclear con ácido diisopropil iminodiacético (DISIDA) para determinar la fracción de eyección de la VB. Con base en esto. Entonces recomienda que la paciente sea valorada por un cirujano para considerar la colecistectomía (Recuadro 17). El ultrasonido endoscópico sólo está disponible en una localidad a 50 millas de distancia y la gastroenteróloga no está convencida del valor del estudio de cristales biliares. ya que varios estudios habían mostrado poca o ninguna correlación con el resultado después de la colecistectomía. 6.2 Los indicadores de alerta incluyen pérdida de peso involuntaria. siendo que el dolor se desarrolla hasta un nivel constante y lo suficientemente severo como para interrumpir las actividades diarias del o de la paciente o conducir a una visita a la sala de urgencias. que los antecedentes familiares agregan algo de sustento y que no hay evidencia de otros trastornos que puedan explicar el dolor. El dolor precipitado por el movimiento. 4. 473 Rev Gastroenterol Mex. Se deben realizar más evaluaciones según sea apropiado (véase el algoritmo ‘dolor/molestia abdominal recurrente con alteraciones del hábito intestinal’). estómago y duodeno. la gastroenteróloga había planeado volver a evaluar a la paciente en busca de otros trastornos funcionales digestivos (Recuadro 14) y considerar la posibilidad de disfunción del esfínter de Oddi (EO) (Recuadro 19) (véase el algoritmo de la sección ‘dolor biliar postcolecistectomía’). Es importante enfatizar que el siguiente algoritmo diagnóstico y su discusión se refieren específicamente al dolor que satisface todas las características arriba mencionadas para el dolor biliar. El dolor abdominal que se alivia de manera consistente con la defecación o la canalización de gas por el recto. El dolor que se alivia de manera consistente con antiácidos o inhibidores de la bomba de protones (IBP) sugiere úlcera péptica o enfermedad por reflujo gastroesofágico. incluso cuando el dolor no se alivia con la supresión del ácido gástrico. la cual puede responder a terapia local. con la paciente los pros y los contras de varias pruebas adicionales que se pueden realizar para excluir de manera más definitiva la presencia de cálculos biliares y enfermedad de la VB. 75. 2. ■ Figura 1. con una duración ≥ 30 minutos que se presenta a diferentes intervalos (no diariamente). concuerda con la gastroenteróloga en que los indicadores clínicos son fuertes. especialmente si una o más de las características adicionales del dolor delineadas a continuación están presentes. masas abdominales.Enrico S. por consiguiente.

Cuando los síntomas son típicos. Núm. no se debe dudar en repetir el US. se desarrollan hasta un nivel constante. así como masas intra y retro peritoneales.11. pancreatitis. pero no se encuentra disponible de manera generalizada. ácido disopropil iminoacético 10. DISIDA. Dicho estudio ha resultado ser una excelente alternativa para evitar los riesgos de la CPRE. la cual debe reservarse para el tratamiento de condiciones detectadas 474 Rev Gastroenterol Mex. amilasa/lipasa. 12. Las exploraciones por TC de buena calidad pueden detectar la mayoría de los casos de pancreatitis activa y crónica y tumores pancreáticos. el siguiente paso depende de qué tan fuerte siga siendo la sospecha clínica de cálculos biliares o enfermedad de la VB en oposición a otras condiciones más inusuales (por ejemplo. 4. riñones o colon ■ Figura 1. tumor en páncreas.Trastornos de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi 1 Paciente con episodios recurrentes de dolor (no diarios) en el epigastrio/hipocondrio derecho que duran > 30 minutos. El US endoscópico (USE) es la prueba más sensible para detectar cálculos pequeños en la vesícula y el conducto biliar y enfermedad pancreática. enfermedad por reflujo gastroesofágico. hígado. Con uno o varios ultrasonidos negativos. Vol. US abdominal? 19 Considerar disfunción del esfínter de Oddi sí 9 Úlcera péptica. pancreatitis y tumores pancreáticos) depende en gran medida del operador y del tamaño de cualquier lesión. cálculos renales. Los valores de las pruebas de función hepática y de amilasa/lipasa en suero son normales en pacientes con trastorno funcional de la VB. 2010 . El US es muy preciso para la detección de cálculos biliares > 3 mm de diámetro así como para diagnóstico de inflamación aguda de la VB. interrumpen las actividades o acaban en visita a la sala de urgencias 3 Determinar si hay trastorno funcional intestinal (SII) 2 sí ¿Se alivia con movimientos intestinales? no 13 ¿Es la fracción de eyección de la VB con DISIDA <40%? 14 15 sí no Volver a evaluar en busca de otros trastornos funcionales digestivos Trastorno funcional de la vesícula biliar 5 Determinar si hay trastornos musculoesqueléticos 4 DISID A <40%? no 12 ¿Es la imagen abdominal por TC/CPRM/USE anormal? sí ¿Está relacionado con la posición? no 16 Sin respuesta a ensayos terapéuticos 18 Considerar colecistectomía ¿Alivio del dolor? no sí 7 Determinar si hay trastornos ácidorelacionados 6 17 sí ¿Se alivia con la supresión de ácido? no 8 ¿Panendoscopía anormal? no no sí 10 ¿Alteraciones en las pruebas hepáticas. y en especial si hay otros indicadores de enfermedad de la VB (por ejemplo: alteraciones transitorias de las pruebas hepáticas o un fuerte antecedente familiar). Cuando se sospecha enfermedad de la VB debe realizarse en un principio la exploración abdominal por US y los análisis de sangre relevantes. tanto biliar como pancreático (especialmente con la infusión de secretina). de buena calidad. En muchas circunstancias se elegirá la exploración abdominal por tomografía computarizada (TC) para procurar un reconocimiento más amplio de la patología abdominal. El grado hasta el cual puede detectar o excluir otras condiciones (por ejemplo: cálculos en el conducto biliar. cáncer gástrico 11 sí Cálculos en la VB. 75. cálculos en los conductos biliares. depende del operador y también es invasivo. La exploración por resonancia magnética (RM) con colangiopancreatografía por RM (CPRM) produce buenas imágenes de los órganos abdominales y de ambos conductos. pancreatitis).3. Dolor biliar recurrente: vesícula biliar in situ.

una revisión sistemática reciente abordó una cuestión diferente y concluyó que los pacientes con dolor biliar sin cálculos biliares. y en especial si hay otros indicadores tal como antecedente familiar de enfermedad de la VB. Vol. 18. En este contexto. cálculos en los conductos). no se alivia con movimientos intestinales. En algunos casos se puede seguir considerando la colecistectomía si el dolor es típico y discapacitante. ii) exclusión de otra enfermedad estructural que pudiera explicar los síntomas. si no se llevó a cabo previamente. et. obesidad. Por ejemplo. cabe mencionar que una prueba anormal no excluye la posibilidad de que otros trastornos funcionales digestivos superpuestos sean la causa de los síntomas. una búsqueda más extensa puede ser más apropiada en un paciente de 65 años de edad (en especial uno que está perdiendo peso) de lo que sería razonable en un paciente de 30 años de edad en buen estado físico. 18.8 Es claro que se requieren más estudios clínicos prospectivos de asignación aleatoria para determinar definitivamente el papel de la exploración de la dinamia vesicular con isótopos en la investigación y manejo del dolor biliar acalculoso. El grado hasta el cual los resultados predicen los resultados de la cirugía es controversial. 4. por medios no invasivos. La falta de alivio del dolor después de la colecistectomía requiere revaloración. es apropiado dar un medicamento como prueba terapéutica y únicamente considerar otros estudios más invasivos. por lo tanto. con una duración igual o mayor de 30 minutos que se presentan a diferentes intervalos (no diariamente). tales como los narcóticos y anticolinérgicos). iv) valores normales de enzimas hepáticas. El hallazgo de microlitiasis puede justificar la colecistectomía si no hay factores de confusión (por ejemplo. Sin embargo. Por esta razón. requiere la intubación del intestino delgado. fundamentalmente buscando otros trastornos funcionales digestivos. no está bien estandarizada y ha sido sustituida en gran medida por el USE. individualizando cada caso. pero con disminución de la fracción de eyección de la vesícula biliar tienen más probabilidades de experimentar alivio de los síntomas después de la colecistectomía que los tratados médicamente. bilirrubina conjugada y amilasa/lipasa.19. los estudios clínicos que evalúan el papel de la colecistectomía en los pacientes sintomáticos sin cálculos biliares pero con imágenes positivas de la dinámica vesicular han dado resultados variables. Se puede evaluar la dinámica de la vesícula biliar con DISIDA (con estimulación por CCK) para determinar si hay disfunción de la misma. 13. La falta de respuesta sintomática da más sustento a la consideración de la colecistectomía. incluyendo otros trastornos funcionales digestivos. 75. Sin embargo. Sin embargo. Si el dolor sigue siendo igual que antes de la cirugía. Sin embargo. los hallazgos anormales en la exploración de la vesícula biliar usando isótopos sugieren el diagnóstico de trastorno funcional de la vesícula biliar. Además. incluyendo la evaluación con DISIDA. o alteraciones transitorias de las enzimas hepáticas. siendo que el dolor se desarrolla hasta un nivel constante y de intensidad moderada hasta lo suficientemente severa como para interrumpir las actividades diarias del o de la paciente o conducir a una visita a la sala de urgencias. De este modo. cambio de postura o antiácidos. ayuno prolongado). las consideraciones de diagnóstico incluirían disfunción del esfínter de Oddi (véase el algoritmo para “dolor biliar postcolecistectomía”). como se indica anteriormente. La CCK no está disponible de manera generalizada para el uso en humanos. Se pueden tomar muestras de bilis de la vesícula biliar para detectar cristales de colesterol con un aspirado duodenal después de estimulación con colecistoquinina (CCK). Los pacientes con resultados de la diversas pruebas negativas. debe realizarse una prueba terapéutica con un antiespasmódico. en un principio para descartar una complicación de la cirugía o patología residual (por ejemplo. 475 Rev Gastroenterol Mex.Enrico S. El grado hasta el cual se usan estas exploraciones en un caso en particular debe depender del nivel de sospecha de diferentes fuentes de dolor. el resultado debe interpretarse en contexto y con precaución. Los criterios que sustentan el diagnóstico son náusea y vómito asociados.5 Se ha considerado que la reproducción de dolor con la inyección de CCK indica un trastorno de la VB . o una fuente no biliar. 15-17. pero esto no es un buen predictor de un buen resultado quirúrgico. dolor que se irradia a la espalda y/o región subescapular y dolor que despierta al paciente cuando duerme. Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que los pacientes con sospecha de dolor biliar funcional y disminución de la fracción de eyección de la VB no tenían un mejor resultado sintomático después de la colecistectomía que aquellos con una fracción de eyección normal. Por lo general se considera que una fracción de eyección menor de 40% es anormal. puede haber una baja fracción de eyección en otras condiciones (por ejemplo diabetes. psicotrópico u otros agentes apropiados antes de considerar la colecistectomía. No se ha comprobado el papel de la manometría del esfínter de Oddi (en la CPRE) en los pacientes que tienen la VB en su sitio. iii) vesícula biliar presente y. 14. al. esta prueba no está estandarizada y puede conducirse de diferentes maneras en diferentes instituciones. y es apropiada cuando la sospecha es alta y el resto de los exámenes son negativos. El alivio del dolor después de la colecistectomía durante un periodo mayor a 12 meses confirma el diagnóstico de trastorno funcional de la vesícula biliar.7 Un análisis anterior que examinó esta cuestión llegó a una conclusión similar. deben ser revalorados cuidadosamente. Los criterios diagnósticos de Roma III2 para trastorno funcional de la vesícula biliar son los siguientes: i) episodios de dolor en el epigastrio o hipocondrio derecho.6 No obstante. enfermedad celíaca y con ciertos medicamentos.4. 2010 . Corazziari. Núm. esta prueba es incómoda.

Trastornos de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi

Dolor biliar poscolecistectomía

Caso clínico
Una empleada del servicio postal de 46 años de edad es remitida a un gastroenterólogo debido a múltiples episodios de dolor severo en el cuadrante superior derecho del abdomen. En tres ocasiones a intervalos de varios meses en los últimos dos años, el dolor ha requerido visitas a la sala de urgencias. Su historia clínica previa es negativa con la excepción de una colecistectomía realizada ocho años antes para extirpar cálculos biliares, después de varios episodios de cólico biliar simple. El análisis más detallado del dolor por parte del gastroenterólogo revela que éste se incrementa hasta un nivel máximo y permanece constante durante más de 30 minutos (Recuadro 1, Figura 2). A veces, el dolor puede irradiarse hacia la región subescapular derecha y en algunas ocasiones la paciente tiene vómito asociado con el dolor. Este no la ha despertado cuando duerme. No hay factores precipitantes obvios. La paciente no ha usado medicamentos que contengan codeína y el dolor no está relacionado con, o es afectado por los movimientos intestinales no es aliviado por antiácidos, la postura o movimiento (Recuadro 2). De hecho, hasta donde puede recordar, el dolor es muy similar al que experimentó antes de ser sometida a colecistectomía. La paciente no admite tener síntomas GI de ningún tipo en los intervalos libres de dolor. La exploración física es negativa, incluyendo la evaluación de un origen del dolor en la pared abdominal (Recuadro 2). La paciente no tiene sobrepeso. Se realizan análisis de sangre para la evaluación de pruebas de función hepática y enzimas pancreáticas en suero, así como un US abdominal (Recuadro 3). Los análisis de sangre son

normales. El US no muestra cálculos en los conductos biliares (Recuadro 4) pero muestra que el conducto biliar común tiene un diámetro de 12 mm (Recuadro 8). En esta etapa, aunque el dolor de la paciente parece ser más consistente con un origen biliar, el gastroenterólogo quiere excluir condiciones tales como enfermedad por reflujo gastroesofágico y úlcera péptica (Recuadro 7) por lo que, realiza una panendoscopia (Recuadro 6) la cual no revela alteraciones. El gastroenterólogo considera otras técnicas para obtener imágenes del abdomen y ordena una colangiopancreatografía por resonancia magnética. Ésta tampoco muestra alteraciones excepto por el conducto biliar dilatado (Recuadro 8). La exploración del abdomen por TC no revela otra alteración intraabdominal (Recuadro 9). En ausencia de enfermedad estructural, el gastroenterólogo sospecha que el dolor con propiedades biliares típicas podría deberse a disfunción del EO (DEO) (Recuadro 10). Los expedientes de las visitas anteriores de la paciente a la sala de urgencias revelan que sus valores de bioquímica hepática y enzimas pancreáticas eran normales en cada visita. Con base en la ausencia de alteraciones en los análisis de sangre, pero la presencia de un conducto biliar dilatado, se hace un diagnóstico de disfunción del EO tipo II. Conociendo los riesgos de la CPRE (con o sin manometría del esfínter) en dichos casos, el gastroenterólogo remite a la paciente a un colega con más experiencia; él considera la gammagrafía cuantitativa del colédoco, pero en este caso no está convencido de su valor discriminante, y procede a realizar la CPRE (Recuadro 16). La manometría del segmento biliar del EO es anormal y se realiza una esfinterotomía. Como se inyectó el conducto pancreático durante el proceso de canulación, se colocó una pequeña endoprótesis pancreática temporal para reducir el riesgo de pancreatitis.

■ Figura 2. Leyenda

1.

2.

Se considera que esta descripción del dolor en los pacientes previamente sometidos a colecistectomía indica un origen biliar pancreático y sugiere DEO.2 Al igual que con el algoritmo anterior, es importante enfatizar que el siguiente algoritmo diagnóstico y su discusión se refieren exclusivamente al dolor que satisface todas las características específicas delineadas. Estas características de dolor sugieren otras condiciones tales como trastorno funcional intestinal, trastorno ácido

3.

relacionado o trastorno musculoesquelético1 y deben estimular la realización de más investigaciones apropiadas. Debe considerarse el dolor recurrente de la pared abdominal. El dolor asociado al esfínter de Oddi puede coexistir con otros trastornos funcionales digestivos, por consiguiente, puede ser apropiado continuar el proceso de diagnóstico de acuerdo con este algoritmo. A fin de evaluar la presencia de patología biliar/pancreática o hepática, se realizan análisis de pruebas de función hepática y determinación de enzimas pancreáticas en sangre, así como un

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Enrico S. Corazziari. et. al.

1

Paciente con episodios recurrentes de dolor (no diarios) en el epigastrio/hipocondrio derecho que duran > 30 minutos, se desarrollan hasta un nivel constante, interrumpen las actividades o acaban en visita a la sala de urgencias; colecistectomía previa

11
Pruebas hepáticas anormales (2X) y conducto biliar común dilatado

12

DEO tipo I

13
CPRE

14
Enzimas pancreáticas elevadas Considerar disfunción del esfínter de Oddi (DEO)

16 15
DEO tipo II Considerar CPRE y manometría del EO ± imagen previa de la dinamia biliar

2

No se alivia con movimientos intestinales, cambio de postura o antiácidos; exclusión apropiada de dolor crónico de la pared abdominal

10

17
Pruebas hepáticas anormales (2X) o conducto biliar común dilatado

3

Realizar pruebas hepáticas, de amilasa/lipasa y ultrasonido abdominal

8

no
¿Es la imagen abdominal anormal?

18
Análisis de sangre y diámetro del conducto biliar normales

19

DEO tipo III u otros trastornos funcionales digestivos

4

no
¿Muestra el ultrasonido cálculos en el conducto biliar común?

no

6
¿Panendoscopía anormal?

9

Cálculos en el conducto biliar común pancreatitis, páncreas dividído, sin lesión pancreatobiliar

sí 5
Cálculos en el conducto biliar común

sí 7
Enfermedad por úlcera péptica, enfermedad por reflujo gastroesofágico

■ Figura 2. Dolor biliar postcolecistectomía. CPRE, colangiopancreatomía retrógrada endoscópica.

4,5.

6,7.

ultrasonido (US) no invasivo. Los valores temporalmente elevados de bioquímica hepática y/o amilasa/lipasa en suero en las 24 horas subsecuentes a un episodio de dolor pueden sugerir DEO (o el paso de un cálculo). El US transabdominal puede detectar una patología del tracto biliar, tal como dilatación de conductos y/o cálculos, y puede detectar algunas lesiones pancreáticas, conduciendo al tratamiento apropiado. La sensibilidad del US para detectar cálculos en el conducto biliar común es baja. El diámetro aceptable que debe tener el conducto biliar después de la colecistectomía es controversial. La colecistectomía por sí misma no incrementa dicho diámetro, pero el conducto puede estar dilatado debido a la patología anterior y, de hecho, el diámetro se incrementa lentamente con la edad. En promedio, el diámetro del conducto biliar común en el US es menor de 6 mm y no rebasa los 10 mm, incluso después de la colecistectomía. Por lo tanto, un conducto biliar común con un diámetro > 10 mm se considera dilatado.9 Con esta constelación de síntomas y cuando éstos no se alivian con la supresión del ácido gástrico, es improbable que la panendoscopia revele una patología importante. Sin embargo, es acertado excluir la esofagitis por reflujo y enfermedad ulcerosa, así como cáncer gástrico, especialmente en los pacientes de más edad.

8,9.

10.

Los hallazgos normales del US, o el hallazgo exclusivamente de un conducto biliar dilatado, con o sin valores anormales en las pruebas de función hepática o de enzimas pancreáticas determinados después de los episodios de dolor, son indicaciones para seguir investigando en busca de potenciales causas estructurales con colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), exploración abdominal por TC y/o US endoscópico (USE) dependiendo de los recursos disponibles y la sospecha clínica. La CPRM tiene una sensibilidad del 80% al 90% para detectar cálculos en el conducto biliar común. El USE tiene una precisión diagnóstica comparable con la CPRE para detectar cálculos en el conducto biliar común, con una especificidad aproximada de 85% a 90% y sensibilidad menor de 95%.10 El USE es la técnica de generación de imágenes más sensible para la pancreatitis crónica, la cual es una consideración importante para la diferenciación del dolor inexplicado en este contexto. En los pacientes de más edad se puede usar para detectar o excluir pequeños tumores y neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI). La ausencia de alteraciones estructurales en estas pruebas conduce a la consideración de disfunción del segmento biliar del esfínter de Oddi como causa del dolor. Los criterios diagnósticos de Roma III2 para el trastorno funcional del segmento biliar del esfínter de Oddi son los siguientes: i) episodios de dolor en

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Trastornos de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi

el epigastrio y/o hipocondrio derecho, con una duración igual o mayor de 30 minutos que se presentan a diferentes intervalos (no diariamente), siendo que el dolor se desarrolla hasta un nivel constante y de intensidad moderada hasta lo suficientemente severa como para interrumpir las actividades diarias del o de la paciente o conducir a una visita a la sala de urgencias, no se alivia con movimientos intestinales, cambio de postura o antiácidos; ii) exclusión de otra enfermedad estructural que pudiera explicar los síntomas y, iii) valores normales de amilasa/lipasa. Los criterios que sustentan el diagnóstico son uno o más de los siguientes: i) náusea y vómito asociados, dolor que se irradia a la espalda y/o región subescapular y dolor que despierta al paciente cuando duerme y, ii) valores elevados de transaminasas, fosfatasa alcalina o bilirrubina conjugada temporalmente relacionados con al menos dos episodios de dolor. 11-13. La concomitancia de valores transitoriamente anormales en las pruebas de función hepática poco después de al menos dos episodios de dolor, con el hallazgo de un conducto biliar común dilatado, es diagnóstica de DEO tipo I, con una indicación para considerar la CPRE y esfinterotomía endoscópica.11 14-16. La presencia de enzimas pancreáticas elevadas sugiere DEO, con demora en el flujo de la secreción pancreática y constituye una indicación para considerar la CPRE. En ausencia de alteraciones estructurales se debe considerar la manometría del segmento biliar del EO y, si es clínicamente relevante, del segmento pancreático de dicho esfínter. 15-17. Los pacientes que tienen un conducto biliar dilatado, o valores anormales de bioquímica hepática (pero no ambos criterios), en dos o más ocasiones, se clasifican como con disfunción del segmento biliar del EO tipo II.11 Estos pacientes deben ser investigados más a fondo, pero hay poco consenso sobre la mejor manera de hacerlo.12 Se demostró que la CPRE con manometría del segmento biliar predice un buen resultado después de la esfinterotomía de dicho segmento en un estudio de asignación aleatoria realizado 20 años antes11 y esta se ha vuelto la práctica estándar en los centros de referencia. Sin embargo, los estudios de cohorte muestran resultados no mejores a 65% con este método, lo que suscita dudas sobre el valor de la manometría

19.

del segmento biliar del EO, así como la necesidad de estudiar también al segmento pancreático del esfínter. La CPRE con manometría conlleva un riesgo significativo de pancreatitis posterior al procedimiento (reducido recientemente por la colocación temporal de una endoprótesis pancreática); por consiguiente, se han hecho muchos intentos de desarrollar pruebas diagnósticas no invasivas. Se puede obtener evidencia que constate o refute la disfunción del esfínter por medio de estudios de imagenología de la dinamia del segmento biliar. Se han propuesto varios métodos que ahora son obsoletos, incluyendo la medición del tamaño del conducto biliar antes y después de una comida grasosa, o después de la inyección de colecistoquinina (CCK).2,13 Se ha señalado que la generación de imágenes en la medicina nuclear, que evalúa la gammagrafía del colédoco con o sin14 estímulo con CCK, ofrece información más confiable. El método óptimo para la gammagrafía del colédoco y el valor predictivo de los resultados continúan siendo controversiales.13-17 En la práctica, la generación de imágenes de medicina nuclear no se lleva a cabo con frecuencia y habitualmente los pacientes con síntomas severos y pruebas anormales son remitidos a CPRE con manometría del esfínter. Algunos proponen la inyección de toxina botulínica en el esfínter como una prueba terapéutica válida.18 La exploración de la dinamia por RM puede ocupar un papel en el futuro. El riesgo de causar pancreatitis por medio de la CPRE con o sin manometría del esfínter en los pacientes con sospecha de DEO se puede reducir colocando una endoprótesis pancreática temporal.12 Por todos estos motivos, parece prudente remitir a estos pacientes a centros de atención especializada para una evaluación exhaustiva. A dichos centros se les alienta a emprender estudios de investigación para hacer progresar nuestro conocimiento. Con valores normales de pruebas de función hepática y tamaño normal del conducto biliar común, es probable un diagnóstico de disfunción del segmento biliar del EO tipo III o de otro trastorno funcional digestivo (tal como el síndrome del dolor abdominal funcional o el síndrome del dolor epigástrico). Debe considerarse una prueba terapéutica con inhibidores de la bomba de protones, antiespasmódicos o un antidepresivo. El papel de la CPRE con manometría en los pacientes con DEO tipo III está por aclararse.

Declaraciones

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Garantes del artículo: The Rome Foundation. Contribuciones específicas de los autores: Planeación y redacción de la parte concerniente a los algoritmos biliares: Enrico Corazziari y Peter B. Cotton. Apoyo financiero: Este trabajo fue financiado con la subvención de The Rome Foundation. Potenciales conflictos de interés: Ninguno.

4.

5.

478

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refractario a todos los tratamientos anteriores. 2010 . Chapel Hill. Ella no tiene enfermedades sistémicas conocidas que expliquen el dolor. En el transcurso de los últimos 10 años. Núm. Las pruebas habían incluido dos colonoscopías. Una laparotomía exploradora realizada cinco años antes sugirió endometriosis. North Carolina. éste afecta el funcionamiento diario de la paciente.see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología. 2 Presidente. Vol.UU. University of North Carolina at Chapel Hill. Sperber. ■ Dolor abdominal constante o que recurre con frecuencia Caso clínico Una mujer de 33 años de edad es remitida a un gastroenterólogo por su médico de atención primaria debido a una larga historia de dolor abdominal constante y severo.ac. Division of Gastroenterology and Hepatology. La paciente comunicaba dolor intenso haciendo muecas de dolor y sujetándose el abdomen y solicitó que se hicieran estudios diagnósticos para “encontrar y arreglar” el problema (Recuadro 1). El gastroenterólogo obtuvo la historia de que la paciente desarrolló por primera vez episodios recurrentes de dolor abdominal a la edad de seis años y que éstos condujeron al ausentismo de la escuela. No hay indicadores de alarma (Recuadro 4). su médico de atención primaria declaraba que con frecuencia ella tenía que renovar recetas para estos medicamentos a fin de evitar que la paciente regresara a la sala de urgencias.2 1 Faculty of Health Sciences. comer o el ciclo menstrual (Recuadro 2). 75. Rome Foundation y Co-Director. hidrocodona u oxicodona. durante los recientes cinco años. Drossman. panendoscopia. ha estado presente de manera constante sobre una base diaria. Todos los derechos reservados.il 0375-0906/$ . lo que condujo a un ensayo infructuoso con acetato de leuprolida. UNC Center for Functional Gastrointestinal and Motility Disorders. Ben-Gurion University of the Negev. o era afectado por. ultrasonido pélvico e imágenes abdominales por resonancia magnética. Publicado por Elsevier México. movimientos intestinales. Ben-Gurion University of the Negev. el dolor se ha vuelto más frecuente y más severo y. Correspondencia: Ami D. La frecuencia y la severidad de los episodios de dolor se incrementaron después del comienzo de la menstruación. donde normalmente recibía morfina por vía intravenosa y prometazina y era dada de alta con insumos para una semana de narcóticos orales. Se describió como apagado o espasmódico y normalmente localizado en la parte media a baja del abdomen. La paciente había sido hospitalizada en cinco ocasiones por dolor abdominal cuando los tratamientos en la sala de urgencias fueron infructuosos. EE. Beer-Sheva. Israel. exploración del abdomen por tomografía computarizada. Beer-Sheva 84105. También fue sometida a colecistectomía tres años antes debido a una baja fracción de eyección en la exploración con DISIDA (isótopo). Sus expedientes indicaban que las exploraciones físicas en el pasado y los estudios diagnósticos habían sido negativos a otros trastornos médicos (Recuadro 3). En la carta de remisión. quien es incapaz de trabajar (Recuadro 1. El dolor no estaba específicamente relacionado con. Israel. 4. Sperber.1 Douglas A. Correo electrónico: amy@bgu. La paciente expresó que había visitado la sala de urgencias más de 30 veces. Faculty of Health Sciences. 480 Rev Gastroenterol Mex. endoscopia con cápsula. Figura 1).Síndrome del dolor abdominal funcional: Dolor abdominal constante o que recurre con frecuencia Síndrome del dolor abdominal funcional: Dolor abdominal constante o que recurre con frecuencia Ami D.

La exploración volvió a ser negativa (Recuadro 4). Otra parte de su historia evidenció que. et. Después de cuatro años. Síndrome del dolor abdominal funcional ■ Figura 1.Ami D. Vol. 1 Paciente con dolor abdominal constante o que reaparece con frecuencia durante al menos 6 meses: • no asociado con una enfermedad sistémica conocida • con interferencia en el funcionamiento diario incluyendo trabajo y socialización 7 Remitir con un profesional del cuidado de la salud mental para excluir que el paciente finja estar enfermo sí 2 ¿Está el dolor asociado con movimientos intestinales. a la edad de 16 años. la paciente ha sido incapaz de trabajar (Recuadro 1) y actualmente recibe tributaria de beneficios por discapacidad.80)1 y no hay evidencia de que finja estar enferma (Recuadro 7). se casó a los 17 años de edad. Se quejaba de dolor abdominal tipo cólico severo en la parte media y baja del abdomen con náusea. SDE y otros TFGI dolorosos. excepto por una prueba de Carnett positiva (véase Recuadro 5 en la Figura 1 y la Leyenda 5). Durante los últimos dos años. Fue dada de alta con paroxetina y también oxicodona a 10 mg tres veces al día. 2010 Considerar SII. la paciente estaba acostada de lado sobre la mesa de exploración con la cadera en torsión. tras quedar embarazada. comer o con la menstruación? 4 no ¿Se identificaron indicadores de alarma en la historia clínica o exploración física? 6 no ¿Se sospecha que el dolor es fingido? sí 3 5 sí 8 Conducir estudios diagnósticos apropiados para los indicadores de alarma no Rev Gastroenterol Mex. dejó a su cónyuge cuando éste comenzó a maltratarla físicamente.Solicitó ser hospitalizada para determinar la causa del dolor y recibir medicamentos por vía intravenosa para aliviar el dolor. Dolor abdominal constante o que reaparece con frecuencia. Núm. la paciente dejó su hogar antes de terminar la preparatoria (bachillerato) y. 481 . La paciente y su hija viven actualmente con la madre de la primera. endometriosis. Sperber. 4. 75. así como de abuso sexual y físico. El gastroenterólogo observó que un especialista en psiquiatría diagnosticó depresión mayor con trastorno de estrés postraumático resultante de una historia de privaciones familiares en la infancia. Se consideró que el dolor fue consistente con un trastorno de dolor asociado con factores psicosociales (DSM-IV 307. al. Otros posibles diagnósticos incluyen trastornos ginecológicos dolorosos. Se hizo un diagnóstico de SDAF (Recuadro 8). o isquemia mesentérica. Al presentarse en esta ocasión. por ejemplo. El psiquiatra recomendó tratamiento con paroxetina a 20 mg/día y seguimiento en un centro de salud mental local.

antecedentes familiares de cáncer abdominal y alteraciones en los estudios de laboratorio tales como anemia. 6. casi constante o que mínimamente reaparece con frecuencia. Si el dolor se localiza en el epigastrio o hipocondrio derecho. en el contexto del presente caso. El dolor en la parte alta del abdomen puede reflejar afectación del eje celíaco. la minimización o negación de que los factores psicosociales jueguen un papel en las manifestaciones clínicas. Núm. Una exploración pélvica ayudará con esta determinación. para este diagnóstico se requieren tres o más de los siguientes: un patrón generalizado de indiferencia por y violación de los derechos de los demás indicado por: i) conductas 482 Rev Gastroenterol Mex. 3. Si el dolor está asociado con movimientos intestinales y conduce a evacuaciones frecuentes más sueltas o evacuaciones infrecuentes más duras. véase el algoritmo de “dispepsia recurrente”. entonces debe considerarse un diagnóstico de síndrome del intestino irritable (SII)4 (véase el algoritmo de “dolor abdominal crónico o recurrente/molestia con alteraciones del hábito intestinal”). motivada por incentivos externos. Los rasgos característicos pueden incluir dolor que se exacerba al comer (angina intestinal) y dolor fuera de proporción con la exploración física. falta de cooperación durante la evaluación diagnóstica y para cumplir con el régimen de tratamiento recetado. el dolor o molestia se presenta todos los días y ha estado presente durante un mínimo de 6 meses. Esta es una determinación difícil de hacer pero debe considerarse en el contexto de inicio reciente en un paciente de más edad con antecedentes de enfermedad vascular junto con síntomas de náusea. Las pruebas diagnósticas mínimas incluyen biometría hemática. son un aspecto comúnmente observado en este contexto. en especial las asociaciones con movimientos intestinales y comer. Esto puede estar asociado con evitar trabajar. 2010 . podría indicar condiciones tales como endometriosis. síndrome del dolor epigástrico (SDE)6. La historia también debe incluir aspectos clínicos/psicosociales. Si el dolor está asociado y empeora con la menstruación. la búsqueda frecuente de atención médica. El dolor está asociado con cierta pérdida del funcionamiento diario tal como ausentismo del trabajo o escuela y limitaciones en las actividades sociales. No se sabe que haya una enfermedad sistémica que pueda estar asociada con este tipo de dolor. la solicitud de estudios diagnósticos adicionales. es severo. puede evidenciarse con la exploración física en estos casos. asumir una responsabilidad limitada de la propia autosuficiencia y la solicitud de analgésicos narcóticos. La historia debe evocar aspectos específicos del dolor.2 Durante la elaboración de la historia clínica. Los indicadores de alarma pueden incluir hallazgos anormales en la exploración física. que la atención esté enfocada en la recuperación total. pélvica. es intermitente y no satisface los criterios para trastorno de la vesícula biliar o el esfínter de Oddi. debe considerarse dispepsia funcional (específicamente. apunta a una hipersensibilidad central. El signo de Carnett. Normalmente. velocidad de sedimentación globular (VSG)/ proteína C reactiva (PCR). obtener compensación económica u obtener fármacos. Cuando haya dudas. está siendo modificado para diferenciar a los mecanismos de dolor viscerales de los centrales. se sugiere que un ginecólogo haga la evaluación. y también cualquier relación con el ciclo menstrual. pérdida de peso involuntaria. Con base en los criterios del DSM-IV. en esta aplicación.Síndrome del dolor abdominal funcional: Dolor abdominal constante o que recurre con frecuencia ■ Figura 1. exploración física o estudios de laboratorio. 5. interrumpe las actividades diarias y reaparece a intervalos diferentes (es decir. hipoalbuminemia. se consideraría que un signo de Carnett positivo descarta al origen visceral como la fuente de dolor y. no diariamente) se debe considerar un diagnóstico de trastorno funcional de la vesícula biliar o el esfínter de Oddi5 (véase los algoritmos de “dolor biliar recurrente” y “dolor biliar postcolecistectomía”). 4. Se debe realizar una exploración física completa. hemorragia uterina disfuncional u otra patología ginecológica. el dolor es localizado y se incrementa con la contracción de los músculos abdominales. En efecto. También puede ser necesario tener un nivel apropiado de sospecha para diferenciar al dolor crónico de la pared abdominal del dolor de origen visceral. y la presencia de trastorno de personalidad antisocial. El dolor fingido o fingir estar enfermo se relaciona con la producción intencional de síntomas físicos (o psicológicos) falsos o demasiado exagerados.7 Aunque un signo de Carnett positivo podría indicar al dolor de la pared abdominal como la fuente de dolor en esta paciente. También puede haber diarrea presente. La cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV) indica que se debe tener la fuerte sospecha de que una persona finge estar enferma cuando se observa una combinación de cualquiera de los siguientes7: contexto de presentación médico-legal (es decir. vómito y pérdida de peso. Si se identifican indicadores de alarma a través de la historia clínica. Se debe considerar el diagnóstico de isquemia mesentérica crónica.3 Éstas incluyen la expresión verbal y no verbal de la intensidad variante del dolor. Aunque las comunicaciones conductuales no son criterios para el diagnóstico. ultrasonido pélvico y/o enviando a la paciente con un ginecólogo. con alivio después de la defecación (cualquier combinación de dos). Por lo tanto. que su dolor está relacionado a hipersensibilidad central con hipervigilancia. valores anormales en las pruebas de la función hepática. síntomas o discapacidad expresados por la persona y los hallazgos objetivos. Leyenda 1. el signo de Carnett original. El dolor abdominal constante o que reaparece con frecuencia en este contexto se refiere al dolor que es constante. y debe ser evaluado mediante exploración 4. el reporte apremiante de síntomas intensos. se deben considerar otras fuentes de dolor abdominal. en el contexto de la historia y curso clínicos. marcada discrepancia entre el estrés. se deben anotar conductas que reporten síntomas. examinando primero las estructuras pélvicas por vía intravaginal y después haciendo la comparación con la exploración bimanual. Si el dolor se localiza en el epigastrio. y si se evoca podría tomarse en cuenta que tiene más sentido. Vol. en el cual el dolor o la sensibilidad a la palpación se incrementa al tensar intencionalmente los músculos abdominales. panel bioquímico y sangre oculta en heces (en mayores de 50 años de edad). 75. más que dolor de la pared abdominal. VSG elevada y sangre oculta en heces positiva. 2. fue remitida por un abogado al médico para evaluación).

Bradley LA et al. sexual o emocional. Frances a. Sperber. Delvaux M et al. Carazziari E. (eds). A menos que haya clara evidencia de su presencia. el diagnóstico de síndrome del dolor abdominal funcional (SDAF) es muy probable si se han reunido todos los criterios para este diagnóstico. pathophysiology. (eds). Camilleri M. o psicoterapia dinámica o interpersonal. Creed F. v) síntomas insuficientes para satisfacer los criterios de otro trastorno funcional gastrointestinal (TFGI) que pudiera explicar el dolor y. Gastroenterology 2006. Functional bowel disorders. Delvaux M et al. iv) irritabilidad y agresividad con peleas o agresiones físicas. aparece un algoritmo para guiar las decisiones de tratamiento para el SDAF. Pincus HA. incluyendo un algoritmo de tratamiento con banderas rojas para la consulta de salud mental. en contraste con estas condiciones. Levy RL. Otro asunto que apremia atender en los pacientes con SDAF es el uso poco juicioso de narcóticos que puede conducir al desarrollo del síndrome intestinal por narcóticos. First. Las opciones de tratamiento primarias para el SDAF incluyen terapia con antidepresivos tricíclicos (ATC) o inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS). Los criterios diagnósticos de Roma III para el SDAF son los siguientes: i) dolor abdominal continuo o casi continuo. Gastroenterology 2006. 10. 7. 2006. Chey WD et al. se podría considerar la remisión a un programa especializado y multidisciplinario para el dolor crónico. Functional gallbladder and sphincter of Oddi disorders. The Functional Gastrointestinal Disorders. Creed y colaboradores10 han discutido esto en detalle. afrontamiento maladaptativo y estrés de la vida incluyendo abuso físico. ii) sin relación o relación ocasional del dolor con eventos fisiológicos (por ejemplo: comer. 11. Gastroenterology 2002. Talley NJ. In Drossman DA. Mayer EA.42:625. Corazziari E. 3rd edn McLean. Functional abdominal pain syndrome. Drossman DA. iii) impulsividad o inhabilidad para planear con antelación. and management. El tratamiento requiere la desintoxicación de los narcóticos y la sustitución de los tratamientos como se menciona arriba.Ami D. Gastroenterology 2006.l30:1447-58. hasta la versión final. iv) el dolor no es fingido. no debe suponerse. Grunkemeier DM. vi) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron por lo menos seis meses antes del diagnóstico. Naliboff BD et al. vi) irresponsabilidad con inhabilidad para mantener una conducta laboral consistente o respetar obligaciones económicas y.123:2108-31. en algunos casos.2:353-65. l30: 1466-79. ilegales. el diagnóstico de SDAF y el tratamiento sintomático deben ser seguidos por una reevaluación dentro de tres a seis semanas. es un instrumento útil para la práctica clínica. et. a través de todos los borradores. Si se reúnen estos criterios. Drossman DA. 12. Estos trastornos se pueden detectar a través de la historia psicosocial o. Garantes del artículo: The Rome Foundation.12 Esta condición se caracteriza por el uso acelerado de narcóticos para el alivio del dolor pero que. 4. ■ Conflicto de interés 2. 3. 8. In Drossman DA.11 En el estudio realizado por Clouse y colaboradores3. Se reconoce que el dolor fingido no es fácil de detectar. Potenciales intereses contrapuestos: Ninguno. al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008. ii) engaño y mentira. Aziz Q et al. The Functional Gastrointestinal Disorder. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Cassara JE. Apoyo financiero: Este trabajo fue financiado con la subvención de The Rome Foundation. Levy RL. en los que se observa poca o ninguna mejoría con estas estrategias de tratamiento. Intercostal neuralgia as a cause of abdominal pain and tender¬ness. Difiere del trastorno de conversión o del trastorno somatoforme en que los síntomas son producidos intencionalmente y. 8. maltratado o robado a otra persona. Olden KW. Corazziari E. por lo tanto. el cual identifica “banderas rojas” o indicadores más serios de desorden psicosocial que motivarían la remisión con un psiquiatra o psicólogo. 3rd edn McLean. D. Referencias 1. Longstreth GF. por consiguiente. Núm. 9. Functional gastroduodenal disorders.: American Psychiatric Publishing. Psychosocial aspects of the func¬tional gastrointestinal disorders. 2006. Washington. 7. Camilleri M et al. puede ser apropiado enviar al paciente con un profesional de la salud mental para confirmar esta sospecha. trastorno somatoforme. v) poco aprecio por la seguridad de sí mismo y de los demás que raya en lo imprudente. En la ausencia de indicadores de alarma o alteraciones en los estudios de detección realizados y en la presencia de síntomas estables existentes desde hace mucho tiempo. iv) ausencia de remordimiento vinculado con ser indiferente por haber lastimado. tal como terapia cognitiva conductual (TCC). Carnett JB. Sperber y Douglas A.l30:1480-91. iii) cierta pérdida del funcionamiento diario. Virginia: Degnon Associates. defecar o la menstruación). el alivio no se obtiene generalmente por medio de sugestión o hipnosis. Drossman comparten la autoría y colaboraron en la sección sobre SDAF desde el inicio. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Mayer EA et al. mientras que en el trastorno facticio hay ausencia de incentivos externos. 6. Clouse RE.9 El Cuestionario de Alerta Psicosocial de Roma III para los Trastornos Funcionales Digestivos (Apéndice A). En pacientes con marcada discapacidad. son comunes en los pacientes con el SDAF. 5. paradójicamente.6:978-82..l30:1498-509 Tack J.5:1126-39 483 Rev Gastroenterol Mex. 4. El dolor fingido o el fingir estar enfermo difiere del trastorno facticio en que la motivación para la generación de síntomas cuando se finge estar enfermo es un incentivo externo. HB.C. 2004. Thompson WG. Rome III.8 Los factores psicosociales que incluyen depresión mayor o trastorno de ansiedad. The narcotic bowel syndrome: clinical features. Dalton CB et al. o terapia no farmacológica. 75. 2010 . abuso de opiáceos o problemas múltiples y generalizados de dolor adicionalmente al SDAF. Surg Gynecol Obstet 1926. Guelrud M et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004. Gastroenterology 2006. y ambos participaron en todos los aspectos desde el concepto inicial. Behar J. se asocia con hiperalgesia. Drossman DA. DSM-IV-TR Guidebook. Contribuciones específicas de los autores: Ami D. Functional abdominal pain syndrome. Vol. Virginia: Degnon Associates. realizando pruebas psicológicas. Severe and refractory chronic abdominal pain: treatment strategies. hipnoterapia. Clin Gastroenterol HepatoI 2007.

Ella ha probado varias preparaciones a base de hierbas para sus síntomas sin mejoría. Ella muestra la ubicación de su dolor con ambas manos extendidas sobre el ombligo. Correspondencia: Robin C. 4. 2010 . Nottingham. Sus menstruaciones son abundantes. MD. Canada. Ella experimenta urgencia con las deposiciones sueltas. Sus deposiciones por lo general se vuelven más sueltas y más frecuentes al inicio del dolor. volumen corpuscular medio [VCM] 88 fL) y los resultados de anti-transglutaminasa tisular fueron negativos (Recuadro 8). La ingesta de cafeína. Núm. C Floor South Block. Normalmente se sitúa en la fosa ilíaca izquierda o región periumbilical y con frecuencia es provocado por los alimentos y aliviado con las evacuaciones.spiller@nottingham. sin palidez o masas abdominales. University Hospital. vómito o anorexia.Trastornos intestinales Trastornos intestinales Robin C. pero se han vuelto más frecuentes y severos durante los últimos cuatro meses.see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología. no hay sangre o moco en sus evacuaciones. University of Ottawa. University Hospital. Spiller. No tiene náusea. La exploración física es negativa.uk 0375-0906/$ . El gastroenterólogo estableció el diagnóstico de síndrome de intestino irritable (SII) (Recuadro 9). a menudo con una duración seis o más días. No ha tomado antibióticos recientemente. ■ Dolor o molestia abdominal recurrente. El dolor se presenta cada dos o tres semanas y dura varios días en cada ocasión. pero se siente cansada gran parte del tiempo. Los síntomas han estado presentes de manera intermitente durante alrededor de cinco años. con alteraciones del hábito intestinal Caso clínico Una mujer de negocios de 32 años de edad fue remitida a un gastroenterólogo debido a episodios recurrentes de dolor abdominal asociado con alteraciones del hábito intestinal (Recuadro 1. En otros momentos puede no tener evacuaciones durante tres o cuatro días. especialmente en la tarde y al anochecer (Recuadro 2). Ontario. No tiene antecedentes familiares de enfermedad gastrointestinal (Recuadro 3).7 gm/dL. Dado su cansancio y menstruaciones abundantes. Fuera de una migraña que ha tenido desde hace muchos años. el gastroenterólogo ordenó una biometría hemática (BH) y una serología para descartar enfermedad celíaca (Recuadro 7). Los únicos medicamentos que toma son anticonceptivos orales y ocasionalmente tabletas sumatriptán para los dolores de migraña. Todos los derechos reservados. Puede tener hasta cuatro deposiciones sueltas o blandas dentro de un periodo de dos horas en la mañana. También tiene una sensación incómoda de hinchazón o inflamación abdominal y con frecuencia su abdomen está visiblemente distendido. Diagramas 1 y 2). 2 Emeritus Professor of Medicine. come una dieta balanceada y no tiene intolerancia alimentaria conocida. y entonces las deposiciones son duras y en escíbalos. Nottingham Digestive Diseases Centre. Correo electrónico: robin. Publicado por Elsevier México. evacuación dificultosa con las deposiciones duras y muchas veces experimenta una sensación de evacuación incompleta. Él discutió el diagnóstico de SII. 484 Rev Gastroenterol Mex.1 W. La exploración perianal y la rectal son normales (Recuadros 2 y 3). Su consumo de leche es menor a 240 mL al día.ac. no ha perdido peso. Figura 1. UK. ni experimenta dolor alguno durante la noche. su historia médica pasada no es fuera de lo común. Ng7 2BB Nottingham. No hay indicadores de alerta. UK. La paciente no fuma. Vol. fibra y fructosa no es excesiva. Grant Thompson2 1 Nottingham Digestive Diseases Centre. 75. Spiller. La BH fue normal (hemoglobina: 11.

Utilizó la escala de Bristol para ayudar a la paciente a describir su patrón habitual de consistencia de las deposiciones (sin uso de laxantes o antidiarreicos) (Recuadro 10). colitis microscópica. neoplasia colorrectal Rev Gastroenterol Mex. 75. incluyendo los causas que el o la paciente cree que está 485 . Se debe obtener una historia detallada de los síntomas presentes. análisis de sangre y heces. Vol. varió del tipo 1 o 2 (duras/escíbalos) al tipo 6 o 7 (blandas/líquidas). como molestia se entiende una sensación desagradable que no se describe como dolor. entre el dolor abdominal y la alteración del hábito intestinal. enfermedad inflamatoria intestinal. al. Con base en esto. giardiasis. 2 Historia clínica y psicosocial.Robin C. consistencia y facilidad o dificultad de evacuación de las heces. ubicación. Debe establecerse la relación temporal. Núm. con casi la misma proporción de tiempo (por lo menos 25% del tiempo para cada patrón). 2010 ■ Figura 1. de acuerdo con la BSFS. sobrepoblación bacteriana en intestino delgado. incluyendo las posibles causas y cómo pueden presentarse los síntomas y tranquilizó a la paciente asegurándole que su SII no conducía hacia una enfermedad más seria. biopsia duodenal 5 ¿Alguna alteración identificada? sí 6 Enfermedad celíaca. estableció el diagnóstico de SII-Mixto (SII-M) (Recuadro 12). por ej. irradiación (si la hay) y factores que lo precipitan y alivian. con alteraciones del hábito intestinal.1 El patrón intestinal debe caracterizarse en términos de forma y 2. duración. exploración física 11 SII con Estreñimiento (SII-E) Evaluación de la consistencia de las heces (usando la Escala Bristol) 9 3 ¿Indicadores de alarma? 10 Síndrome de intestino irritable (SII) 7 no Considerar estudios limitados de tamizaje 8 ¿Alguna alteración identificada? 12 SII Mixto (SII-M) no sí sí no 13 SII con Diarrea (SII-D) 4 Realizar investigaciones según esté indicado. Las propiedades del dolor o de la molestia abdominal deben caracterizarse todavía más en términos de la frecuencia. sprue tropical. Spiller. así como la presencia de síntomas nocturnos y los indicadores de alerta delineados más adelante. Dolor/molestia abdominal recurrente. 4. colonoscopia. si la hay. ■ Figura 1. et. Leyenda 1. carácter. Debe registrarse cualquier sangrado rectal y evacuación de moco. En este contexto. 1 Paciente con dolor/molestia abdominal recurrentes asociados con alteraciones del hábito intestinal Esta discusión confirmó que la forma de sus deposiciones. frecuencia.

varias series confirman que. ya sea en la parte central o baja del abdomen. alteraciones relevantes en la exploración física. el dolor se precipita al comer3 y puede resolverse con el ayuno. precedente al inicio de los síntomas. uso reciente de antibióticos. con 87% de pacientes femeninos.5 que incluyen las siguientes “banderas rojas”: pérdida de peso documentada. los pacientes con SII Mixto (SII-M) pueden describir la evacuación de heces tanto duras como pastosas en el mismo día.12. La alteración del hábito intestinal puede incluir urgencia.7 El valor de las banderas rojas fue confirmado en un estudio de 154 pacientes ambulatorios con síntomas sugerentes de SII que fueron investigados íntegramente. el dolor del SII es difuso. Dependiendo del patrón preciso de los síntomas. Típicamente. se deben realizar pruebas serológicas para descartar infección por VIH y de recuento de linfocitos T CD4.15 Si se sospecha 486 Rev Gastroenterol Mex. 4. Algunos pacientes reportan que el dolor abdominal se alivia con la defecación. Sin embargo. A fin de excluir el cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal.Trastornos intestinales 3. causando sus síntomas. Este sistema se desempeñaba mejor que los criterios de Manning con una razón de probabilidad positiva de 4. Una historia reciente de antibióticos. Durante la colonoscopía se deben tomar biopsias. estudio posterior prospectivo de 95 pacientes que reunieron los criterios de Roma I en ausencia de banderas rojas mostró una razón positiva real del 93% con sólo dos falsos positivos.9 Si hay uno o más indicadores de alarma presentes. 75. ya que éstas pueden revelar colitis microscópica o melanosis coli (lo que indica uso de laxantes antraquinónicos). la edad del paciente y la presencia o ausencia de otros indicadores de alarma (véase abajo) se puede considerar un diagnóstico provisional de SII. corta historia de los síntomas y sexo masculino. junto con determinaciones de calcio y anticuerpos anti transglutaminasa tisular (tTGA) o anticuerpos anti endomisiales (EMA) y hormona estimulante de la tiroides (TSH). edad mayor a 50 años. Una concentración baja de calcio en suero sugiere malabsorción. Una prueba positiva de tTGA o EMA sugiere enfermedad celíaca (alrededor de 95% de sensibilidad y especificidad en el nivel secundario de atención).15 El término colitis microscópica incluye a la colitis colagenosa. VSG/proteína C reactiva (PCR). La prevalencia de colitis microscópica se incrementa de manera pronunciada con la edad siendo poco frecuente en menores de 40 años. la cual no muestra tendencias de género obvias. a menudo iniciando con deposiciones formadas y evacuando heces progresivamente más suaves a medida que el contenido se evacúa en secuencia desde el colon distal al proximal. en ausencia de banderas rojas. Un atributo común del hábito intestinal en el SII es que es impredecible y que la frecuencia o forma de las deposiciones cambia con el inicio del dolor. En los pacientes de más edad. anemia o antecedentes de sangre en las deposiciones. pero es responsable de alrededor de uno en 10 de los pacientes con diarrea inexplicada de más de 70 años de edad. Un 4-5. generaba una puntuación negativa que reducía sustancialmente la probabilidad de SII.14 pero este puede no ser el caso en otros países donde los parásitos son más comunes. particularmente si hay un vínculo entre el dolor abdominal y el hábito intestinal alterado como se discute a continuación. Núm. Además. La combinación de los criterios de Roma y la ausencia de banderas rojas tuvo una sensibilidad de 0. La anemia o la elevación de marcadores inflamatorios (VSG/PCR) puede deberse a enfermedad de Crohn oculta. Algunas de estas banderas rojas se usaron por primera vez en el sistema de puntuación de Kruis para el SII. Durante la consulta inicial se debe hacer una indagación sistemática para excluir los indicadores de alarma. psicosocial y medicamentosa.4. La exploración abdominal incluye la palpación en busca de masas abdominales y el tacto rectal para descartar evidencias de enfermedad intestinal inflamatoria y para evaluar la consistencia de las heces. se requieren más investigaciones. Si es relevante. muchas veces pero no siempre asociada con deposiciones sueltas o la evacuación de heces pequeñas y duras. El examen de las heces puede revelar quistes de giardia. se indica una colonoscopía en un paciente con uno o más de los primeros cuatro indicadores de alerta. lo que sugiere fuertemente que se origina en el colon.65 pero una especificidad de 100%. La pérdida de peso y la diarrea crónica deben plantear la posibilidad de infección por VIH y se debe preguntar al paciente sobre el abuso de drogas intravenosas o si ha tenido relaciones sexuales sin protección con múltiples parejas. Los análisis de sangre relevantes incluyen biometría hemática (BH). sangre mezclada con las heces. incluso en este etapa. leucocitos en más de 10 x 109/L. 2.11 Las pruebas de antígeno fecal son superiores a la evaluación microscópica. una vez establecido. velocidad de sedimentación globular (VSG) > 10 mm/h. síntomas nocturnos.8 De este modo. un diagnóstico clínico de SII es un diagnóstico seguro. El Colegio Americano de Gastroenterología (American College of Gastroenterology ) y la Sociedad Británica de Gastroenterología (British Society of Gastroenterology ) recientemente publicaron lineamientos4. Por lo general se presenta en ataques que duran varios días2 durante los cuales el dolor es intermitente. localizado de manera imprecisa. Con frecuencia. la anemia puede deberse a un pólipo o cáncer de colon.9 para cualesquiera de los tres criterios de Manning.6 en el cual la presencia de “hallazgos físicos anormales o características de otra enfermedad”. 2010 . Estas pruebas simples y económicas por lo general son normales (alteradas de 1% a 2% en un paciente que reúne los criterios basados en los criterios de Roma II para el SII que no tiene indicadores de alarma). antecedentes familiares de cáncer de colon. La identificación de estos signos indica la necesidad de considerar cuidadosamente el diagnóstico diferencial y emprender las investigaciones apropiadas. este diagnóstico rara vez necesita cambiarse.6 vs.13 Los análisis para detectar otros parásitos en heces en estudios mayormente conducidos en los Estados Unidos han sido infructuosos. y a la colitis linfocítica. Vol. incluso si la mucosa es macroscópicamente normal. quirúrgica. debe inducir la consideración de la posibilidad de infección por Clostridium difficile. Característicamente. junto con la historia médica. Varios estudios sugieren que la detección de alteraciones de la tiroides en los pacientes con SII no es mayor que la fortuita10 y sólo rara vez la corrección de la alteración resolverá los síntomas de SII. un examen tiene una sensibilidad de 65% y se necesitan tres muestras para alcanzar una sensibilidad de 85%.

Si la prueba de SeHCAT no está disponible. En el análisis factorial de los pacientes y la población general. entonces se requieren más investigaciones (según el Recuadro 4). 2010 . puede indicar la influencia del estrés o la dieta. ileítis por enfermedad de Crohn (debido a. pero mucho menos confiable.Robin C. et.24 Hay síntomas asociados que se presentan en el SII pero no son lo suficientemente específicos para ser incluidos en los criterios. Muchos pacientes preguntan si su dieta es importante. Si los estudios limitados de tamizaje revelan uno o más resultados de pruebas positivos. comunes en el SII. Las técnicas de imagenología deben mantenerse al mínimo para evitar la irradiación en las pacientes en edad fértil. palpitaciones. 7. intestinal y también debe medirse si hay diarrea presente. cefalea. pero en muchos países estas enfermedades son más prevalentes que la enfermedad inflamatoria intestinal. “asa ciega”. la incidencia de intolerancia verdadera a la lactosa en los pacientes con SII es similar a la observada en personas sanas. 6. enfatizando que otros diagnósticos son muy improbables en el presente o en el futuro. entonces un tamizaje limitado para detección de trastornos que pueden acompañar al SII o enmascararse como SII puede seguir siendo necesario. la incidencia del SIBO en pacientes con SII positivo conforme a los criterios Roma es únicamente de 4%. la anemia estará relacionada con las menstruaciones. no hay indicadores de alerta (ver la leyenda número tres arriba) y los resultados de los estudios limitados son negativos. El cáncer de colon es infrecuente en menores de 40 años de edad y en Asia. 9. es improbable que la intolerancia a la lactosa sea la causa de 487 Rev Gastroenterol Mex. Asimismo debe evaluarse la presencia de síntomas extraintestinales. Si los síntomas del paciente satisfacen los criterios Roma III para el SII (véase a continuación). Con frecuencia se observan valores menores a 5% con el inicio agudo. iii) inicio asociado con un cambio en la forma (apariencia) de las evacuaciones. En el noroeste de Europa. Se puede diagnosticar en centros especializados mediante cultivo de aspirado yeyunal. Si no hay indicadores de alarma.27 Los efectos de la lactosa están relacionados con la dosis y a menos de que un sujeto tome más de 240 mL de leche o su equivalente diario. una BH es sumamente sensible y moderadamente específica para enfermedad inflamatoria intestinal. Hay controversia en cuanto a si la SIBO primaria (presumiblemente debido a motilidad anormal) contribuye o no al SII. El patrón de los síntomas y su relación con ciertos factores precipitantes. en particular si podrían ser intolerantes a la lactosa. dispareunia y dismenorrea. estos criterios se agrupan entre si.21 Un valor de PCR mayor a 5 mg/L tiene baja sensibilidad (50%) pero buena especificidad (81%) para la enfermedad inflamatoria 8. En los niños.18 La malabsorción de ácidos biliares (MAB) también es rara y la manera más confiable para diagnosticarla es midiendo el porcentaje de retención de homotaurocolato marcado con 75Selenio a los siete días de su dosificación (prueba de homotaurocolato marcado con 75Selenio (SeHCAT).26 Muchas personas con esta condición reconocen la relación con los productos lácteos y los evitan. pero deben excluirse otras causas. Vol. la prevalencia fue de 4. divertículos. 4. flatulencia y diarrea.16 La sobrepoblación bacteriana en el intestino delgado (SIBO) es rara en ausencia de aclorhidria. entonces se puede hacer el diagnóstico de SII.5 recomiendan una BH.20 La incidencia precisa de enfermedad celíaca y giardiasis depende del lugar donde vive el paciente o de donde es originario. éstos incluyen síntomas tales como letargo. 60% en asiáticos. 75. En el noroeste de Europa. a menudo en MAB posinfecciosa y dichos valores bajos predicen una buena respuesta a colestiramina. y 2) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses. pero los síntomas comenzaron cuando menos seis meses antes del diagnóstico. la prevalencia es de alrededor de 1% de la población. La prevalencia de la intolerancia a la lactosa difiere mucho por la raza (90% en los chinos. evacuación incompleta.7% y 44. Los inhibidores de la bomba de protones y la anemia perniciosa son las causas más comunes de aclorhidria. La capsula endoscopíca debe reservarse para los pacientes con alta probabilidad de enfermedad de Crohn en los que otras pruebas no tienen éxito. La causa de cualquier anemia debe esclarecerse por completo antes de hacer un diagnóstico de SII. Núm. esfuerzo/dificultad o urgencia y una mayor presencia de flatos y eructos. Spiller. al. estenosis o trastornos severos de motilidad del intestino delgado (pseudo-obstrucción intestinal crónica idiopática). pruebas serológicas para descartar enfermedad celíaca especialmente en pacientes con diarrea o hábito intestinal mixto. una prueba terapéutica con colestiramina es una alternativa razonable. La MAB se caracteriza por síntomas nocturnos con evacuaciones mayores de 250 g de peso. el diagnóstico se puede confirmar por medio de inspección o biopsia del íleon terminal durante la colonoscopía. Alrededor del 10% de los pacientes con SII reportan que sus síntomas comenzaron con una infección entérica bacteriana aguda. Estos incluyen las sensaciones de hinchazón o inflamación abdominal. ii) inicio asociado con un cambio en la frecuencia de las evacuaciones. PCR elevada). lumbalgia. respectivamente. disnea.6%. anemia. Las alternativas son estudios con bario o enterografía por tomografía computarizada (TC). En muchas mujeres adultas.22 El valor de los estudios para descartar enfermedad celíaca depende de la prevalencia en la población subyacente.25 Se debe explicar el significado del diagnóstico de SII al paciente. Usando esta prueba altamente específica.17 La prueba de aliento de hidrógeno con glucosa es mucho más fácil para el paciente.4%. Los síntomas de intolerancia a la lactosa incluyen dolor abdominal. ya que también deben ser manejados. Sin embargo. parece improbable en la mayoría de los individuos. la respuesta a una dieta libre de gluten puede indicar el grado hasta el cual la enfermedad estaba causando los síntomas típicos del SII. con una pobre sensibilidad y especificidad: 41.23 Si hay enfermedad celíaca presente. por ejemplo. La mayoría de los lineamientos4. 40% en personas del Mediterráneo Oriental). Los criterios diagnósticos basados en síntomas de Roma III para SII son: 1) dolor o molestia abdominal recurrente al menos tres días por mes en los últimos tres meses asociado con dos o más de los siguientes: i) mejoría con la evacuación.19 Los valores entre 5% y 10% también son anormales pero sólo 50% responderá a colestiramina. únicamente 10% de las personas son intolerantes a la lactosa. y en una población no seleccionada con SII que reunía los criterios Roma II.

La escala de Bristol se usa en los criterios diagnósticos de Roma III para identificar la forma de las evacuaciones de los pacientes con SII. 75.Trastornos intestinales 10. esto se basa en la Escala Bristol (Diagrama 1). pero con grietas en la superficie Tipo 4 Como una salchicha. Los pacientes con SII exhiben gran variabilidad en la disposición temporal de la defecación y en la consistencia de las mismas. Se muestra la escala de Bristol para calificar la forma de las heces. tanto con ilustraciones visuales como con descripciones verbales que pueden ser usadas con facilidad por los pacientes para describir la consistencia de sus evacuaciones. lisa y suave Tipo 5 Trozos pastosos con bordes bien definidos Tipo 6 Pedazos blandos y esponjosos con bordes irregulares Tipo 7 Acuosa. como nueces. esta subdivisión puede ayudar al gastroenterólogo a elegir el tratamiento apropiado en el momento de la consulta.9% sin clasificación.31 En muchos casos. en el momento de la consulta. el paciente y el doctor deben estar preparados para modificar el medicamento o el tratamiento con el tiempo. es útil determinar el subtipo de SII conforme al hábito intestinal. SII mixto (SII-M). el subtipo más frecuente fue el SII-M a 46%. en el transcurso de un año (SII-A).32 Puede haber incertidumbre acerca del patrón intestinal ya que los síntomas del SII típicamente fluctúan con ataques que duran en promedio cinco días. 488 Rev Gastroenterol Mex. distensión o inflamación abdominal y los ajustes en la dieta pueden conducir a mejorías a largo plazo. puede ayudar a determinar el patrón intestinal predominante y así orientar el tratamiento.28 Es importante considerar también el papel de la fructosa y sustancias relacionadas. 2010 . La distribución precisa de los subtipos de SII varía en las diferentes poblaciones.33 Esto es importante porque aproximadamente un tercio de los pacientes alternaron de subtipo entre SII-D y SII-E. SII-E a 17%. Tipo 1 Trozos duros separados. particularmente en las bebidas gaseosas.3 En un caso así. y hasta 75% alternaron de diarrea o estreñimiento a un patrón mixto. totalmente líquida ■ Diagrama 1.34 Sin embargo. sin pedazos sólidos. En un sondeo grande. 11-13. grandes cantidades pueden sobrecargar la capacidad de absorción del intestino delgado conduciendo a flatulencia y diarrea. El uso repetido de esta escala por periodos prolongados puede identificar a pacientes cuyo hábito intestinal es alternante (SII-A). 4. El Diagrama 2 ilustra cómo se puede utilizar la escala de Bristol para identificar al SII con diarrea (SII-D). Núm. en el que los dos subtipos anteriores están presentes en diferentes momentos. Vol. Como el subtipo puede cambiar. en el que ninguno está presente. SII-D a 32% y con un 3. Recientemente ha habido un incremento sustancial en la ingesta de fructosa. En virtud de que la fructosa se absorbe pobremente. un diario para dos semanas usando la escala de Bristol. sus síntomas.29 Las dietas de exclusión a veces indican que el trigo y los productos lácteos causan diarrea. que pasan con dificultad Tipo 2 Con forma de salchicha.30. en virtud de que el blanco terapéutico de varios medicamentos propuestos para el SII es el hábito intestinal alterado. SII con estreñimiento (SII-E). pero compuesta de fragmentos duros apelotonados Tipo 3 Como una salchicha. En la clasificación Roma III. y el SII No clasificable (SII-NC).

tales como un episodio de gastroenteritis. a menudo con urgencia marcada sin episodios de incontinencia fecal. en cada ocasión. sólo hay una pequeña cantidad de excremento. dulces. La preocupación ocasiona que duerma poco y encuentra difícil lidiar con su hija de tres años de edad (Recuadro 2). La exploración física es negativa. él describe su trabajo como muy estresante y está preocupado de perder su posición actual en la compañía.Robin C. edulcorantes artificiales o comida enlatada. pero encontró difícil ajustar la dosis de este medicamento a fin de evitar el desarrollo de estreñimiento. vómito o anorexia (Recuadro 2). Núm. SII-M y SII-NC en el que no hay dominancia de ningún patrón de hábito intestinal. et. No hay sangre ni moco en las deposiciones. 2010 . Vol. 75. Presenta de cinco a seis evacuaciones al día. El Diagrama ilustra cómo se puede usar la escala para identificar al síndrome de intestino irritable (SII) con estreñimiento (SII-E). Él no tiene otras enfermedades significativas ni cirugías previas. pero siempre es acuoso o muy suelto. tampoco dolor abdominal y él no ha perdido peso desde que comenzaron los síntomas. y el patrón no ha cambiado en el transcurso de los dos años. Doce meses atrás su médico de atención primaria le ordenó pruebas de hematología y bioquímica que fueron normales. un curso de antibióticos o un evento estresante. SII-D. Su ingesta de lactosa está limitada a un vaso pequeño de leche al día y no consume bebidas que contienen cafeína. El paciente niega usar medicamento alguno incluyendo laxantes. No fuma. SII con diarrea (SII-D). SII mixto (SII-M. al. Al preguntarle. pero bebe hasta 30 g de alcohol diariamente. 4. Normalmente necesita defecar inmediatamente al despertar y posteriormente varias veces en la mañana a intervalos cortos. No hay antecedentes familiares relevantes de enfermedad gastrointestinal o de otro tipo. Figura 2). Heces duras o escíbalos (%) SII-E SII-M SII-NC SII-D Heces sueltas o acuosas (%) ■ Diagrama 2. es decir SII con ambos tipos de heces 1/2 y 6/7 > 25% del tiempo) y SII no clasificable (SII-NC. El paciente también probó loperamida brevemente. La presión arterial es de 125/75 y la frecuencia cardiaca de 70 latidos 489 Rev Gastroenterol Mex. Spiller. La diarrea apareció de manera relativamente súbita sin precipitantes obvios. El gastroenterólogo muestra al paciente la escala de Bristol y el paciente afirma que sus heces siempre se conforman de los tipos seis o siete de la escala de Bristol. Esto permite subdividir a los pacientes con SII en SII-E. con ningún subtipo más de 25% del tiempo). Las observaciones seriadas son necesarias para determinar a los pacientes con un patrón alternante en el que el hábito intestinal cambia en el transcurso de semanas o meses (SII-A). náusea. No hay características de esteatorrea y el paciente no tiene dolor abdominal. ■ Diarrea crónica indolora Caso clínico Un contador de 27 años de edad es remitido a un gastroenterólogo debido a una historia de dos años de evacuaciones acuosas frecuentes (Recuadro 1. la urgencia de defecar rara vez lo despierta durante la noche (Recuadro 3).

Debe establecerse la presencia de cualquier indicador de alarma. Incluyen biometría hemática (BH). 4. Debe observarse el patrón y tipo de diarrea. el gastroenterólogo solicita más pruebas (Recuadros 11 y 12). calcio. incluyendo dónde vive el paciente o a dónde ha viajado. la exploración del abdomen por tomografía computarizada es normal. urea y electrolitos. Todas estas investigaciones estuvieron dentro de los límites normales (Recuadro 6). un estimado de si el volumen de las deposiciones es bajo o alto y la presencia de cualquier indicador de alarma (véase más adelante). Se debe preguntar al paciente sobre la presencia de urgencia y/o incontinencia ya que éstas tienen un fuerte impacto sobre la calidad de vida. Una edad mayor de 50 años y/o el inicio reciente de los síntomas y/o un volumen de las evacuaciones aparentemente alto. leuconiquia). tales como las dietas con alto contenido de fibra. posible esteatorrea. pérdida de peso. Observando que el paciente permanece bastante ansioso. con particular atención a la forma de las evacuaciones. al comienzo de los síntomas. edema periférico. El paciente declaró no tener factores de riesgo para infección por VIH. 2. incluyendo antibióticos. Vol. fruta o agentes laxantes tales como 3. se debe considerar la posibilidad de síndrome del intestino irritable con diarrea (SIID) (Figura 1). El gastroenterólogo le solicitó otra serie de estudios de tamizaje incluyendo BH. el gastroenterólogo le pide contestar el Cuestionario de Alerta Psicosocial de Roma III.4. 4. Debe establecerse la presencia o ausencia de dolor abdominal asociado. Se debe confirmar la naturaleza exacta de las evacuaciones en el excusado/inodoro o a través de la exploración rectal o recolección de las heces. El estudio de detección de laxantes es negativo. el cual indica la presencia de ansiedad. especialmente hemorragia rectal. satisfactoria (Recuadro 2). el sorbitol (en la goma de mascar) o ciertas frutas que contienen fructosa tales como las ciruelas y las cerezas.25 o si se pueden implicar otros factores precipitantes. Hay una deposición suelta presente durante la exploración rectal (seis en la Escala de Bristol). Los antecedentes de procedimientos quirúrgicos gastrointestinales o la introducción reciente de un medicamento. así como la reducción de la ingesta de alcohol. Una prueba terapéutica de colestiramina no mejora la diarrea. en busca de parásitos (Recuadro 5). hormona estimulante de la tiroides y serología para descartar enfermedad celíaca (anticuerpos anti transglutaminasa tisular/anticuerpos anti endomisiales). así como análisis seriado de tres muestras de materia fecal. está indicado realizar más pruebas. dedos en palillo de tambor) y malabsorción (anemia. pero el tono del esfínter anal parece ser normal con una presión de contracción voluntaria. estomatitis angular. 75. El gastroenterólogo debe preguntar si la diarrea comenzó con una enfermedad infecciosa aguda que sugiera un trastorno funcional postinfeccioso. Estas pruebas estarán guiadas por los antecedentes del paciente. Leyenda 1. Núm. uñas estriadas. él decidió realizarse una colonoscopía. se debe buscar de manera específica signos de enfermedad orgánica incluyendo enfermedad inflamatoria intestinal (masas abdominales. El gastroenterólogo le aseguró que hay medicamentos disponibles para controlar los síntomas de diarrea y que le dará seguimiento para guiar el tratamiento y estar alerta de cualquier cambio importante. y el paciente lo acepta. el doctor recomienda asesoría y/o atención de un profesional de la salud mental.35 Se puede usar la escala de Bristol para confirmar la forma actual y más habitual de las deposiciones del paciente. Cuando el paciente no mejoró después de un mes con antidiarreicos en dosis regulares y ajustadas cuidadosamente. Algunos pacientes pueden sentirse demasiado avergonzados para describir estos síntomas. velocidad de sedimentación globular. anemia. podría sugerir alguna otra etiología. 490 Rev Gastroenterol Mex. En la presencia de uno o más indicadores de alarma. diarrea nocturna o antecedentes familiares de cáncer de colon. Una biopsia duodenal es negativa. Durante la exploración física. ■ Figura 2.Trastornos intestinales por minuto. Una historia alimentaria debe registrar la ingesta excesiva de alimentos con potencial laxante. Debido a la duración de la historia clínica y la severidad de la diarrea. Si hay dolor presente. El tacto rectal debe incluir una evaluación del tono del esfínter anal. El gastroenterólogo también le comentó el papel de la ansiedad y la posible contribución a sus síntomas.5 La colitis por Clostridium difficile puede resultar del uso reciente de antibióticos. 2010 . Se hace un diagnóstico provisional de diarrea funcional y el gastroenterólogo le explicó el diagnóstico al paciente (Recuadro 10). Cuando el paciente reconoció esta asociación. ésta fue normal y las biopsias no mostraron inflamación de la mucosa colónica o melanosis coli. Se confirma el diagnóstico de diarrea funcional y el manejo se enfoca en reducir la ansiedad (Recuadro 14). también pueden indicar la necesidad de más investigaciones.

serología para determinar enfermedad celíaca. quistes. y antibióticos de amplio espectro). o SeHCAT/prueba terapéutica de colestiramina. metoclopramida. pueden permitir el diagnóstico de una variedad de trastornos (Recuadro 9). proteínas en suero u otras pruebas.19 Para más detalles de estas investigaciones. indicar los análisis de sangre y de heces fecales arriba detallados. sueltas. B12 en suero. SIBO. hormona estimulante de la tiroides (TSH). colonoscopía y biopsias. particularmente si son de consistencia acuosa. electrolitos o grasa en heces). prueba de aliento de hidrógeno con glucosa. folato eritrocítico. tegaserod. al. 6-8. TSH. por ejemplo. urea y electrolitos. esto es. más de 350 g/día). deposiciones x3 para ovas. Si no hay indicadores de alarma. tTGA/EMA. 2010 . acuosas. medicamentos excluidos no o 1 6 0 ¿Alguna alteración identificada? sí Diagnóstico provisional de diarrea funcional Reafirmar. se deben considerar más análisis fecales y otros diagnósticos.20 Las pruebas más especializadas pueden involucrar tránsito intestinal y otras imágenes intraabdominales. colitis microscópica. ± colonoscopía y biopsia. Núm. domperidona. análisis fecales para detectar infecciones incluyendo C. detección de laxantes. Las alteraciones encontradas en las pruebas arriba mencionadas. SII. calcio. carotenos. Como ésta puede ser una determinación inexacta. probar asesoría / exclusión de estilo de vida / dieta 1 2 no o 1 1 ¿Mejoraron los síntomas? ? no o sí 1 4 Diarrea funcional 7 3 ¿Indicadores de alarma? sí 4 Otras pruebas: por ej. VSG/PCR. biopsia duodenal. incluyendo la evaluación de las evacuaciones Pruebas de detección: BH. neoplasia del colon/ adenoma velloso. misoprostol. biopsia duodenal. tTGA/EMA. urea y electrolitos. lo apropiado es realizar un panel más limitado de pruebas. urea y electrolitos. También puede estar indicada una colonoscopia o sigmoidoscopia y biopsia en esta etapa. si aún no se han realizado 8 Otras pruebas si aún no se han realizado: por ej. En esta etapa es importante excluir firmemente la posibilidad de una diarrea asociada con medicamentos (por ejemplo: antiácidos que contienen magnesio. carotenos. colchicina. se debe llevar a cabo la recolección de las evacuaciones de tres días para medir el peso y realizar otras pruebas (por ejemplo. Diarrea crónica indolora. colonoscopía. parásitos. sprue tropical. procinéticos tales como eritromicina. calcio. inhibidores de lipasa tales como orlistat. et. difficile si hay una historia de uso reciente de antibióticos. El médico debe estimar el volumen de las deposiciones. calcio en suero. véase la leyenda 5.Robin C. Según esté indicado se pueden realizar otros estudios. giardiasis. C. copro x 3 para ovas. detección de laxantes no o Investigaciones según esté indicado: BH. malabsorción de ácidos biliares. tránsito intestinal. si se sospecha un volumen grande. 4. pueden revelar un diagnóstico específico o requerir más 491 Rev Gastroenterol Mex. quistes. 1 Paciente con evacuaciones frecuentes. prueba de aliento de hidrógeno con glucosa. explicar. Los resultados de estas. colonoscopía con biopsia y biopsia duodenal. velocidad de sedimentación globular (VSG) / proteína C reactiva (PCR). carotenos. parásitos. Spiller. dependiendo de los atributos clínicos particulares del caso. 75. tumor neuroendocrino. TSH. sin dolor abdominal 5 2 Historia clínica y exploración física. Si el peso es elevado (por ejemplo. SeHCAT o prueba de colestiramina. difficile. colonoscopía y biopsias colónicas. Vol. carotenos. cisaprida. VSG/PCR. tránsito intestinal. TAC de abdomen. del algorritmo precedente. abuso de laxantes ■ Figura 2. SeHCAT o prueba terpéutica de colestiramina / metronidazol ¿Alguna alteración identificada? sí no 1 3 ¿Alguna alteración identificada? 9 Enfermedad celíaca.

Muchos casos recaen eventualmente. No toma medicamentos que causen estreñimiento (Recuadro 7). se justifica un diagnóstico provisional de diarrea funcional. De acuerdo con sondeos que usaron versiones anteriores de los criterios de Roma. puede por sí sola causar defecación frecuente. otras pruebas pueden estar indicadas tales como la prueba de SeHCAT para excluir malabsorción de ácidos 13. Se debe considerar un estudio de detección de laxantes ya que el abuso secreto de laxantes es una forma de enfermedad facticia y explica algunos casos de diarrea persistente. Ella no ha perdido peso (Recuadro 3).36 Se deben dar recomendaciones sobre la reducción de elementos potencialmente laxantes en la dieta (por ejemplo. ■ Estreñimiento crónico Caso clínico Una estilista de 40 años de edad es remitida a un gastroenterólogo por su médico de atención primaria debido a que sus deposiciones son duras e infrecuentes desde hace mucho tiempo (Recuadro 1. El gastroenterólogo debe explicar las implicaciones de este diagnóstico al paciente. 14. El tratamiento es con loperamida y la restricción de alimentos con propiedades laxantes. si todavía no se han realizado. el tono del esfínter anal es normal y la evacuación estimulada es acompañada de 492 Rev Gastroenterol Mex. N° 14). 2010 . El gastroenterólogo muestra a la paciente la escala de Bristol y la paciente indica que sus evacuaciones normalmente son del tipo 1 o 2 de la escala de Bristol. Sus menstruaciones son muy abundantes y duran siete días.40 pero se requieren más estudios. Con base en las investigaciones realizadas hasta el momento. se puede hacer el diagnóstico de diarrea funcional (véase más adelante. jamás son sueltas y acuosas a menos que use laxantes. investigaciones. incluyendo la exploración abdominal. ambos nacieron por parto vaginal sin complicaciones. Una prueba terapéutica de loperamida está justificada. Los detalles adicionales de estos trastornos se proporcionan en la leyenda del algoritmo precedente.37 así como reducir la ingesta de alcohol. Los criterios diagnósticos Roma III para la diarrea funcional1 son: 1) evacuaciones sueltas (blandas) o líquidas sin dolor en al menos 75% de las deposiciones. Evitar los productos lácteos puede ser útil si se consumen más de 240 mL de leche o sus equivalentes diariamente. biliares. Estos síntomas han estado presentes durante ocho años.28 Un diario de las evacuaciones que registre cuando se presentan los ataques. tal como se enlista en el Recuadro 9. Las deposiciones están compuestas de ‘pequeñas bolitas duras’. salvado y ciertas frutas que contienen fructosa y oligosacáridos). Si no hay mejoría. tales como biopsia duodenal para excluir sprue tropical o enfermedad celíaca. se puede diagnosticar uno de varios trastornos. Fuma cinco cigarrillos diariamente y no bebe alcohol. o colonoscopia con inspección del íleon terminal y biopsia para excluir enfermedad de Crohn (si todavía no se ha realizado). Si los resultados de las investigaciones relevantes son normales o negativos. Vol. algunos casos eventualmente mejoran espontáneamente. o la ausencia de alteraciones en las pruebas adicionales. la diarrea funcional está presente en menos de 2% de la población general y es infrecuente en la práctica clínica. La mejoría de la diarrea con las recomendaciones sobre cambios en el estilo de vida y en la alimentación.38 Si no hay mejoría con las medidas arriba mencionadas. 11. ya que la ansiedad. cáncer intestinal u otras enfermedades gastrointestinales. 12. y 2) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron cuando menos seis meses antes del diagnóstico. En la inspección anal hay pequeñas hemorroides evidentes y el tacto rectal revela deposiciones duras únicamente. Niega tener depresión y describe una vida social activa. en la mayoría de las ocasiones. pero gradualmente se han vuelto más severos y problemáticos en el transcurso de los últimos dos años. No tiene dolor abdominal. La revisión de su dieta indica que su ingesta de fibra es de 15 g a 20 g diarios. debe tranquilizar al paciente afirmando que no se ha encontrado enfermedad estructural alguna y que. Núm. Ella evacúa un promedio de dos veces a la semana y. en particular cuando es acerca de la incontinencia. En particular. pero experimenta hinchazón abdominal varias veces a la semana (Recuadro 2). carotenos para excluir otras causas de malabsorción como sprue tropical o una colonoscopía y biopsia para excluir colitis microscópica15 y melanosis coli. una evaluación de los síntomas psicológicos puede estar justificada usando el Cuestionario de Alerta Psicosocial de Roma III (Apéndice A).Trastornos intestinales 9. apoyan el diagnóstico de diarrea funcional. 10. esto requiere un esfuerzo considerable.39 Si todavía no se ha llevado a cabo. puede dar un indicio de los posibles factores agravantes que deben evitarse. 75. 4. Las investigaciones arriba mencionadas pueden dar un diagnóstico. Tiene dos hijos. La asesoría alimentaria especializada puede ser útil. La exploración física es negativa. Figura 3). No hay nada relevante en sus antecedentes médicos y no tiene antecedentes familiares de estreñimiento. La paciente niega la necesidad de realizar ella misma una desimpactación manual y no describe la sensación de que algo bloquea la evacuación de las heces.

con la adición de la preparación de PEG y está feliz de continuar haciéndolo a largo plazo (Recuadro 14). ella ha encontrado que si toma dos tabletas de bisacodilo en la mañana. 2010 5 ¿Alguna alteración identificada? no 13 4 ¿Mejoraron los síntomas? 15 Remitir para consideración de valoración fisiológica (función anorrectal. véase el algoritmo de “estreñimiento refractario y defecación dificultosa” sí 6 Cáncer colorrectal u otra lesión que cause obstrucción. et. 75. colonoscopia. a veces puede tener una deposición más completa posteriormente en el día. hipercalcemia no sí 14 4 Formular plan de manejo a largo plazo ■ Figura 3. el gastroenterólogo hace un diagnóstico de estreñimiento funcional (Recuadro 11). que irá incrementando en el transcurso de varios meses con adecuada ingesta de líquidos (Recuadro 12). 493 . Una BH es normal. En la ausencia de evidencias que sugieran disfunción del piso pélvico o inercia colónica (véase el algoritmo ‘estreñimiento refractario y defecación dificultosa’ más adelante). hipotiroidismo. Recientemente. Vol. Después de tres meses. incluyendo ablandadores fecales e infusiones a base de hierbas. Spiller. 4. por ej. Él le explicó los posibles mecanismos para el estreñimiento y sugiere que la paciente incremente gradualmente su ingesta de fibra en la dieta y que comience a tomar una dosis baja de psyllium. estudio metabólic 12 Explicar la fisiología. y evacúa tres o cuatro veces a la semana (Recuadro 13). discutir agentes formadores de bolo. al. relajación del músculo puborrectal sin descenso perineal (Recuadro 2). modificar estilo de vida y dieta.Robin C. Núm. pero éstos no ha sido muy efectivos. La paciente ha probado varias preparaciones de libre venta. tránsito colónico). enfermedad anorrectal. si es necesario. 1 Paciente con deposiciones infrecuentes y/o duras y/o difíciles de evacuar sin el uso de laxantes 8 2 Historia clínica y exploración física Suspender medicamentos si es posible 9 ¿Mejoraron los síntomas? 10 sí Estreñimiento inducido por medicamentos sí 3 ¿Indicadores de alarma? no 11 no Estreñimiento 7 no ¿Medicamentos que causan estreñimiento? funcional sí 4 Investigaciones según esté indicado. pero la mejoría dura poco. ella informa una mejoría significativa en la forma de sus deposiciones y el esfuerzo para defecar. Ha estado tomando psyllium de manera regular. laxantes simples Rev Gastroenterol Mex. Le indicó que ella puede agregar una preparación de polietilenglicol (PEG). Estreñimiento crónico.

tanto en relajación como en contracción voluntaria. Si no hay medicamentos sospechosos o si la suspensión del medicamento no mejora el estreñimiento. Debe considerarse la combinación de opioides de acción central junto con naxolona o con antagonistas de los receptores de opioides de acción periférica. ayudan a excluir anemia oculta o inflamación. y el estreñimiento mejora con su suspensión. La desintoxicación de opioides puede requerir un tratamiento más intensivo. hipotiroidismo. tal como lo definen los criterios Roma. puede ser útil. se justifica un diagnóstico de estreñimiento inducido por medicamentos. o no se detectan alteraciones en otras investigaciones. el diagnóstico podría ser síndrome del intestino irritable con estreñimiento (SII-E) (Figura 1). 7. La necesidad de manipular con los dedos para expulsar las heces y el pujo prolongado son atributos que pueden sugerir un trastorno de la defecación. antecedentes familiares de cáncer colorrectal. 3. La clonidina puede auxiliar con los síntomas de supresión de opiáceos al igual que la sustitución por analgésicos no opioides tales como la pregabalina. así como la disposición temporal óptima. Si no se puede demostrar la relajación del puborrectal o descenso perineal. lo que sugiere que con las instrucciones apropiadas. 75. 8-10. La relajación normal del músculo puborrectal y el descenso perineal deben evaluarse durante una evacuación simulada. basarse en medidas conductuales y alimentarias. sujeción del piso pélvico). incluyendo la introducción reciente de cualquier medicamento que causa estreñimiento y un estimado de la ingesta de fibra en la dieta. La biometría hemática (BH) y la velocidad de sedimentación globular (VSG) / proteína C reactiva (PCR). Si hay uno o más indicadores de alarma. afecta aproximadamente 8% de la población. si están disponibles. pérdida de peso. La mayoría de los ensayos controlados con placebo demuestran que los síntomas de los pacientes que reciben placebo se acerca a los del grupo de tratamiento alrededor de los tres meses. tales como el ácido menfenámico u otros antinflamatorios. 5-6. En adición a la frecuencia. Además. 2.43 Si no hay indicadores de alarma. entonces se puede hacer un diagnóstico de estreñimiento funcional.42 La hipercalcemia también está asociada con el estreñimiento aunque es rara en ausencia de otros síntomas de la enfermedad subyacente tales como dorsalgia o anemia en una persona con mieloma. Leyenda 1. se debe registrar la sensación de evacuación incompleta. Se debe explicar cuidadosamente la importancia de las comidas regulares que contengan cantidades adecuadas de ‘fibra’ alimenticia o cantidades adecuadas de azúcares pequeños que se absorben pobremente como la fructosa o el sorbitol. intolerancia al frío y aumento de peso. en especial si hay indicadores clínicos. sorafenib. El estreñimiento funcional. Si se puede suspender un medicamento que se sospecha causa o exacerba el estreñimiento. 4. La historia clínica debe incluir a los factores precipitantes que estaban presentes al inicio de los síntomas. Se debe obtener una descripción detallada del patrón de las evacuaciones del paciente. cladribina) y los antipsicóticos (por ejemplo. se debe considerar el potencial efecto de algún medicamento. es ventajoso intentar defecar de 30 a 60 minutos después de una comida cuando el reflejo gastrocólico puede activar movimientos masivos del colon y auxiliar a la evacuación. ocasionalmente. clorpromazina.1 El propósito principal del tratamiento debe ser minimizar los medicamentos y. sulpirida). Recientemente. los antidepresivos tricíclicos. pero estas condiciones rara vez alteran el manejo de los pacientes. 2) las deposiciones blandas son raras sin el uso de laxantes. b) deposiciones duras o en forma de bolitas en al menos 25% de las evacuaciones. f) menos de tres evacuaciones a la semana. Cambiar a analgésicos que no producen estreñimiento. pero si está presente. Los indicadores de alarma más importantes incluyen un cambio reciente en el hábito intestinal. la metilnaltrexona ha demostrado ser efectiva para el estreñimiento inducido por opiáceos en enfermedad maligna.Trastornos intestinales ■ Figura 3. 4. Se pueden realizar estudios para descartar afecciones metabólicas como hipotiroidismo e hipercalcemia. También debe registrarse cualquier cambio en el patrón de ejercicio o estilo de vida.10 El cáncer de colon es infrecuente a una edad menor a los 50 años. tramadol y dihidrocodeína.44 11. el dolor abdominal no necesariamente es un atributo del estreñimiento crónico. Los criterios diagnósticos de Roma III para el estreñimiento funcional1 son: 1) dos o más de los siguientes: a) deposición dificultosa durante al menos 25% de las evacuaciones. c) sensación de evacuación incompleta en al menos 25% de las evacuaciones. Se debe explicar al paciente el momento y la postura adecuados para defecar.40 La melanosis coli es una pigmentación distintiva de la mucosa del colon que se observa en algunos pacientes durante la colonoscopía e indica el uso crónico del laxantes antraquinónicos. digitación para evacuar. las preparaciones de hierro. a largo plazo. La inspección general del paciente puede revelar evidencia de anemia u. Entre los medicamentos que causan estreñimiento están los opiáceos tales como codeína. 3) criterios insuficientes para SII y 4) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron al menos seis meses antes del diagnóstico. Vol. forma y esfuerzo/dificultad de las deposiciones. la colonoscopia es la investigación más importante. 2010 . morfina. Se puede usar la Escala Bristol para confirmar la consistencia actual y más habitual de las deposiciones del paciente. puede haber un trastorno de defecación presente. El tono del esfínter anal debe evaluarse. pero rara vez se manifiesta como estreñimiento en ausencia de otros atributos de enfermedad tiroidea tales como letargo. Núm. Debe realizarse la exploración completa del abdomen incluyendo un tacto rectal. quimioterapia (por ejemplo. véase el algoritmo ‘estreñimiento refractario y defecación dificultosa’. hemorragia rectal o una edad mayor a los 50 años. tales como la cáscara de 494 Rev Gastroenterol Mex. Por ejemplo. el estreñimiento puede manejarse sin medicamentos la mayoría de las veces.41 El hipotiroidismo subclínico es común en la población general. Los agentes formadores de bolo. y no hay indicadores de alarma. d) sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal en al menos 25% de las evacuaciones. e) manipulación manual para facilitar la evacuación en al menos 25% de las defecaciones (por ejemplo. los antiácidos que contienen calcio.

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R. Mayo Clinic. Al margen de eso ella está bien. 2 Section of Gastroenterology and Hepatology. presión anal en reposo y respuesta contráctil voluntaria normales. Los síntomas de la paciente estaban afectando significativamente su calidad de vida y el gastroenterólogo decidió ordenar más estudios diagnósticos. Después de múltiples intentos de para defecar. Wald. El tacto rectal reveló tono. Clinical and Enteric Neuroscience Translational and Epidemiological Research Program (C. En promedio. Rochester. MBSS. Todos los derechos reservados. No ha intentado manipulación manual para facilitar la defecación.see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología. al. respectivamente (valores superiores a 100. de consistencia dura o normal y con esfuerzo considerable. Bharucha. solicitadas por su médico de atención primaria 12 meses antes.1 Arnold M. 2010 Correspondencia: Adil E.N. es referida a un gastroenterólogo por su médico de atención primaria debido a una historia de estreñimiento crónico de tres años que no ha respondido bien a tratamiento (Recuadro 1. EE. Figura 1). ella tiene dos evacuaciones a la semana pero por lo general éstas son pequeñas. ella usa un supositorio de glicerol para que le ayude a evacuar. No tiene antecedentes familiares de enfermedad gastrointestinal. que incluyó los estudios para descartar enfermedades metabólicas (diabetes e hipotiroidismo). fueron normales. el deseo de defecar y urgencia son de 30. 60 mmHg (normal de 48 a 90) y 100 mmHg (normal 98 a 220).UU. Tampoco ha presentado hemorragia rectal o pérdida de peso. Trastornos anorrectales Adil E. se queda con una sensación de evacuación incompleta. 75. respectivamente.2 1 Clinical and Enteric Neuroscience Translational and Epidemiological Research Program. sin enfermedades sistémicas asociadas con el estreñimiento y no ha tenido embarazos o cirugías pélvicas. manometría anorrectal y la prueba de expulsión de balón rectal (Recuadro 2).edu 0375-0906/$ . distendida e incómoda y no mejoran su estreñimiento (Recuadro 1). No tiene dolor abdominal. Estas pruebas fisiológicas incluyeron la evaluación del tránsito colónico. Minnesota. Núm.adil@mayo. Los suplementos de fibra. 497 . la velocidad de sedimentación globular y el panel de bioquímica. La manometría anorrectal demostró que la coordinación recto-anal durante el pujo exhibe una contracción inapropiada del esfínter anal (aumento de la presión del esfínter anal) a pesar de que existe una fuerza propulsora adecuada en el recto (presión intrarrectal de 50 mmHg). Durante la maniobra de simulación de la evacuación (maniobra de pujo) no hubo relajación sino paradójicamente contracción del músculo puborrectal.Adil E. Bharucha. MD. Rev Gastroenterol Mex. el polietilenglicol (PEG) y la lactulosa. Su exploración física es normal. 100 y 160 mL. pero sí experimenta inflamación/hinchazón abdominal en el día previo a la defecación.E. Vol.T. El bisacodilo le produce cólicos abdominales y una prueba terapéutica con lubiprostone le provocó náusea. Mayo Clinic. ninguno de estos medicamentos mejoró sus hábitos intestinales. Profesor de Medicina. recetados en varias ocasiones por su médico de atención primaria la hacen sentir inflamada.UU. et. EE. Los umbrales sensitivos rectales para la primera sensación. University of Wisconsin School of Medicine and Public Health.).E. 4. No toma medicamentos para el estreñimiento. Correo electrónico: bharucha. Las presiones en reposo y en contracción voluntaria del esfínter anal son. Publicado por Elsevier México. Minnesota 55905.UU. Rochester. Barucha. Madison. Wisconsin. Las pruebas de biometría hemática. así como también no hubo un adecuado descenso perineal. EE. En ocasiones cuando no ha evacuado por varios días. ■ Estreñimiento refractario y dificultad para defecar Caso clínico Una empleada de oficina de 32 años de edad.

véase el algoritmo precedente ‘estreñimiento crónico’. y de manera más reciente. así como el reflejo rectoanal inhibitorio. tanto la manometría anorrectal como la prueba de expulsión de balón son anormales (Recuadros 3 y 7). antecedentes familiares de cáncer de colon. la historia clínica debe evaluar la presencia de otros síntomas relevantes. Ella reporta mejoría clínica significativa y ahora es capaz de expulsar el balón en 20 segundos. no hay evidencia que apoye esta práctica en la ausencia de síntomas de alarma ya que la prevalencia de lesiones neoplásicas colónicas detectadas por colonoscopia es similar entre pacientes con y sin estreñimiento crónico. quizá por motivos medicolegales. Se somete a cinco sesiones de biorretroalimentación durante un periodo de cinco semanas con un terapeuta entrenado. la prueba de expulsión de balón y un estudio de tránsito colónico. sangre en heces y pérdida de peso. Después de cinco días. (III) criterios insuficientes para el síndrome de intestino irritable. Aunque algunos médicos en este contexto pueden. una placa de rayos X del abdomen obtenida en posición supina (110 keV) demostró que quedaban tres marcadores en el colon sigmoides y recto (normal menos de cinco marcadores) (Recuadro 3). y que mantengan la presión en un punto medio durante este tiempo. Sobre esta premisa. Con el uso de la biorretroalimentación. Este trastorno se caracteriza más específicamente como trastorno funcional de la defecación con tránsito normal (Recuadros 11 y 13). (véase el algoritmo de ‘estreñimiento crónico’) y que no tienen indicadores de alarma. Los criterios diagnósticos de Roma III para estreñimiento funcional:1 (I) deben incluir dos o más de los siguientes: a) pujo durante al menos 25% de las evacuaciones. Leyenda 1. Con base en esto. consistencia y paso de las deposiciones. Como mínimo. Como las presiones anales se afectan por la edad. así como con la información arriba mencionada y la presencia o ausencia de dolor abdominal asociado con alteraciones en el patrón intestinal. Por lo anterior. género y técnica. Usando la técnica de Hinton para medir el tránsito del colon. en este contexto. ej. La presión en contracción debe medirse pidiendo a los pacientes que aprieten (es decir. El uso de un diario de las evacuaciones que incorpore la Escala de Bristol puede proporcionar más información concerniente a la frecuencia. Vol.3 Las tres prueba fisiológicas claves son: manometría anorrectal. cualquier sensación de obstrucción anorrectal y el uso de manipulación manual para facilitar la evacuación. También deben tomarse en cuenta las variaciones durante el esfuerzo del paciente. 4.. d) sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal en al menos 25% de las defecaciones. 75. ■ Figura 1. síntomas de reciente aparición (menos de seis meses). con frecuencia requieren de evaluación mediante la realización de pruebas fisiológicas.Trastornos anorrectales 200 y 300 mL para estos umbrales son anormales). Las presiones en reposo probablemente son menos susceptibles de artefactos que las presiones en contracción. la paciente es remitida al laboratorio para recibir terapia de biorretroalimentación anorrectal. Núm. Cuando se sospecha un trastorno de evacuación. b) evacuación en escíbalos o duras en al menos 25% de las defecaciones. digitación o sujeción del piso pélvico). e) manipulación manual para facilitar la evacuación en al menos 25% de las defecaciones (p. La ausencia de indicadores de alarma debe confirmarse. con la manometría de alta resolución. Estos incluyen la sensación de evacuación incompleta. y (IV) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. las presiones anales deben calcularse promediando los cuatro cuadrantes debido a la asimetría del esfínter anal. lo ideal es que las mediciones se comparen contra valores normales obtenidos en sujetos de edad y género comparables usando la misma técnica. también deben evaluarse los cambios en la presión rectoanal durante el pujo. Para la evaluación inicial de estreñimiento crónico y el diagnóstico de estreñimiento funcional. una maniobra que simula la defecación. optar por hacer evaluaciones para excluir cáncer de colon con técnicas de imagenología o endoscopía.1 La prueba de expulsión de balón revela que la paciente no puede expulsarlo relleno con agua (50 mL) en el plazo de dos minutos en cada uno de dos intentos (normal menos de 60 segundos). Sin embargo. la paciente tomó una cápsula que contenía 24 marcadores radiopacos. c) sensación de evacuación incompleta en al menos 25% de las defecaciones. que contraigan) el esfínter durante al menos 30 segundos. la paciente aprende a normalizar su perfil de defecación. éstos son: edad mayor de 50 años. f) menos de tres evacuaciones a la semana. La manometría anorrectal se lleva a cabo utilizando catéteres de perfusión continua de agua o de estado sólido con transductores. realizada midiendo el tiempo requerido para expulsar un balón relleno con 50 mL 498 Rev Gastroenterol Mex. 2010 . durante la manometría se debe evaluar la presión anal en reposo y en contracción. se hace un diagnóstico de trastorno funcional de la defecación (Recuadro 8). Otros centros manejan un programa más intensivo con dos a tres sesiones diarias en el transcurso de dos semanas. De preferencia.2 Los pacientes que satisfacen los criterios para estreñimiento funcional y aquellos que no han mejorado con un incremento de fibra en la dieta y el uso de laxantes simples 2. (II) las evacuaciones sueltas son raras sin el uso de laxantes.4-6 La prueba de expulsión de balón rectal.

La manera más fácil de evaluar el tránsito colónico es usando una técnica con marcadores radiopacos. tales como la defecografía y la electromiografía (EMG) de superficie del esfínter anal. ni un estudio de expulsión de balón normal excluye siempre un trastorno funcional de la defecación. como sucede en la mayoría de los laboratorios. o hasta que el paciente experimente el deseo de evacuar. Núm. Vol. Se necesita realizar más estudios para estandarizar esta prueba. normales (ambas)? no o no 7 ¿Son ambas pruebas anormales? sí 5 Estreñimiento con tránsito lento 4 sí 6 ¿Es el tránsito colónico lento? no Estreñimiento funcional con tránsito normal 9 8 Evaluar defecografía con bario o por RM Trastorno funcional de la defecación no 10 0 ¿Revela la sí defecografía trastorno defecatorio? 11 1 no ¿Es el tránsito colónico lento? sí Trastorno funcional de la defecación con tránsito lento 13 3 Trastorno funcional de la defecación con tránsito normal 12 2 sí 14 4 ¿Se normaliza el tránsito colónico lento después de la corrección del trastorno funcional de la defecación? no ■ Figura 1. Existe un estudio el cual evalúo la precisión diagnóstica de esta prueba comparado con la defecografía. pueden ser incapaces de expulsar un balón. de agua tibia o aire. una cápsula inalámbrica que mide el pH y la presión. también se ha usado la gammagrafía para medir el tránsito y. más de 60 segundos se considera anormal. 50 mL a 60 mL). se administra una cápsula que contiene 24 marcadores radiopacos en el 499 Rev Gastroenterol Mex. típicamente de 50 mL a 60 mL. es una prueba útil.8 El volumen de insuflación del balón en esta prueba no está estandarizado. Bharucha. 4. En la mayoría de los centros.8 El valor normal de esta prueba depende de la técnica. expulsión de balón rectal y tránsito colónico 3 sí ¿Son la manometría anorrectal y la expulsión de balón rectal. En la técnica de Hinton. 75. 2010 . relativamente sensible y específica para los trastornos de la defecación. Hay varias técnicas disponibles para medir el tránsito por medio de marcadores radiopacos. Estreñimiento refractario y dificultad para defecar. el balón se infla con un volumen fijo. El tránsito colónico medido por estos tres métodos es razonablemente comparable. en este estudio el balón se infló hasta que los pacientes experimentaron el deseo de evacuar.Adil E. La prueba de expulsión de balón es un estudio de detección útil. 1 2 El paciente satisface los criterios para estreñimiento funcional sin indicadores de alarma y sin mejoría con dieta alta en fibra y laxantes Realizar pruebas fisiológicas: manometría anorrectal. et. por lo tanto. de manera más reciente. al. pero no define el mecanismo del trastorno defecatorio. los pacientes que tienen una sensación rectal disminuida pueden no percibir el deseo de defecar y. Cuando se infla el balón con un volumen fijo (por ejemplo. ya que no siempre se correlaciona con otras pruebas de vaciamiento rectal.7.

los estudios de imagen pueden evaluar su tamaño y vaciamiento durante la evacuación. descenso 500 Rev Gastroenterol Mex. Si la placa simple de rayos X del abdomen sugiere megacolon. pero deben considerarse si es necesario excluir una alteración estructural. es razonable (coeficiente de correlación de aproximadamente 0. por lo general no se requieren estudios de imagen (por ejemplo.10 Con esta técnica. La defecografía puede detectar alteraciones estructurales (rectocele.9 Un protocolo alternativo que permite evaluar el tránsito colónico no sólo de manera global sino también regional. El tránsito colónico también se puede medir usando una cápsula inalámbrica que determina el pH y la motilidad. Si entre la manometría anorrectal y la prueba de expulsión de balón. el estreñimiento con tránsito lento puede asociarse a una función colónica motora normal. La contracción anal inapropiada también se denomina defecación disinérgica. dos y tres. se pueden realizar más pruebas –defecografía con bario o por resonancia magnética– para confirmar o excluir el diagnóstico. Con base en los resultados de estudios recientes. 24 y. con la gammagrafía se puede evaluar simultáneamente el tránsito en el estómago. barostato o manometría colónica). Vol. que resulta de la inhabilidad para generar una presión intrarrectal propulsora o un ‘pujo’ adecuado. si es necesario. En pacientes estreñidos.12 La gammagrafía implica llevar un isótopo (por lo general 99mTc o 111In) al colon mediante una cápsula de liberación retardada que tiene un polímero sensible al pH (metacrilato).Trastornos anorrectales 3. Además. se cuenta y determina la localización de los marcadores mediante la toma de una placa simple de rayos X del abdomen en los días cuatro y siete. Indicar al paciente que evite el uso de laxantes y lleve un diario de las evacuaciones desde una semana antes y durante la prueba para correlacionar esta información con el tránsito. estudios de imagen o electromiografía (EMG) y. para reducir la exposición a radiación. Un patrón normal se caracteriza por el aumento en la presión intrarrectal asociado a una relajación del esfínter anal. los resultados de las pruebas de tránsito colónico permiten caracterizar al trastorno como estreñimiento funcional con tránsito normal o lento. es necesario interpretar esta prueba en el contexto de las características clínicas del paciente y los resultados de otras pruebas.8. prolapso rectal e intususcepción) y evaluar parámetros funcionales (ángulo anorrectal en reposo y durante el pujo. Entonces. 9.7). Núm. por ejemplo enteroceles. una suma total de ≤ 68 marcadores en el colon es normal mientras que > 68 marcadores se considera que existe un tránsito colónico lento. 7.8 En estas circunstancias. bisacodilo y neostigmina). 4. liberando al isótopo dentro del colon ascendente. Los criterios diagnósticos de Roma III para trastornos funcionales de la defecación son: i) el paciente debe satisfacer los criterios diagnósticos para estreñimiento funcional. intestino delgado y colon. si la manometría y la prueba de expulsión de balón rectal son anormales. Si la manometría anorrectal y la expulsión de balón son normales. Los patrones anormales se caracterizan por una presión rectal menor que la presión anal durante el esfuerzo de expulsión. Por otro parte. 48 horas después de la ingestión del isótopo muestran la distribución del isótopo en el colon. y/o a la ausencia de la relajación o contracción paradójica del esfínter anal. si hay menos de 34 marcadores en el día cuatro. esto demostrado mediante estudios especiales (es decir. 2010 . esfínter anal o puborrectal) o relajación menor a 20% de la presión basal del esfínter en reposo detectados por manometría. 75. o a trastornos defecatorios (14). es administrar una cápsula que contiene 24 marcadores radiopacos en los días uno.13 Las ventajas de la gammagrafía son que se puede evaluar el tránsito colónico en 48 horas contra los cinco a siete días necesarios con los marcadores radiopacos. Se desconoce la utilidad clínica de distinguir entre disfunción motora e inercia colónica. debe considerarse la realización de un colon por enema. b) contracción inapropiada de los músculos del piso pélvico (es decir. entonces no se requiere la segunda placa de rayos X. los parámetros más relevantes deben ser los patrones de los cambios de presión del esfínter anal y el recto (coordinación recto-anal) durante la simulación de la defecación. la correlación entre el tránsito colónico medido por marcadores radiopacos (en el día cinco) y la cápsula. c) fuerzas propulsoras inadecuadas confirmadas por manometría o estudios de imagen. las exploraciones tomadas con la cámara gamma cuatro. esto es suficiente para diagnosticar un trastorno funcional de la defecación. quizá lo suficientemente severa como para ser caracterizada como inercia colónica . ii) durante intentos repetidos de defecación deben aparecer al menos dos de los siguientes: a) evidencia de afección en el mecanismo de la evacuación con base en la prueba de expulsión de balón o estudios de imagen. este término se refiere a la presencia de respuestas contráctiles disminuidas a estímulos fisiológicos (es decir. Algunos pacientes con estreñimiento y tránsito lento e incluso normal tienen disfunción motora del colon. La manometría colónica y los estudios con barostato están disponibles en centros especializados. Aunque no se han establecido los criterios diagnósticos para inercia colónica. esto evaluado mediante manometría colónica y/o barostato. debido a que una proporción de sujetos asintomáticos pueden tener un patrón anormal. más de cinco marcadores esparcidos por todo el colon = tránsito lento y menos de cinco marcadores en la región rectosigmoidea con una depuración casi normal del resto del colon puede sugerir trastorno funcional de la defecación. el cual se disuelve en el pH alcalino del íleon distal. enterocele.11 La cápsula también puede medir la actividad motora del colon. sólo una es anormal. día uno y se cuentan los marcadores restantes observados en una placa simple de rayos X del abdomen en el día seis: menos de cinco marcadores restantes en el colon es lo normal. 4-6. Aunque las características clínicas y el tacto rectal pueden identificar un rectocele. una comida) y farmacológicos (por ejemplo. En la manometría anorectal. Los valores normales para las pruebas con marcadores radiopacos se proporcionan arriba. intususcepción o rectoceles clínicamente significativos. defecografía con bario o por RM). * Nota: Dar indicaciones al servicio de radiología de que se utilicen películas de alta penetración (110 keV). Sin embargo. iii) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico.

tiene incontinencia de una pequeña cantidad de heces semiformadas. si no es así. entonces se presume que el tránsito colónico lento es una condición comórbida que puede requerir terapia si no hay mejoría clínica con el tratamiento del trastorno funcional de la defecación.15 Vale la pena determinar si la defecografía por resonancia magnética añadirá una nueva dimensión a la evaluación morfológica y funcional de estos pacientes en la práctica clínica. Si la defecografía es normal. Es apropiado hacer una distinción entre las dos posibilidades. perineal. después de las cuales se siente satisfecha. dependiendo de los resultados del estudio de tránsito colónico. 2010 . Su historia alimentaria no revela síntomas de intolerancia a los carbohidratos. se puede hacer un diagnóstico de trastorno funcional de la defecación. manometría. La defecografía por resonancia magnética proporciona un abordaje alternativo para la evaluación del movimiento anorrectal y rectal a través de imágenes en tiempo real sin exposición a radiación. ■ Incontinencia fecal Caso clínico Una operadora de teléfonos de 60 años de edad es referida a un gastroenterólogo debido a incontinencia fecal (IF) que ha estado presente durante dos años. es normal. Si la defecografía revela características de trastorno de la defecación. la evaluación del tránsito colónico se puede repetir después de la corrección del trastorno defecatorio. et. por lo general mientras camina o está de pie (Recuadro 1. en particular. puede diferenciar entre la sensación de gas y materia fecal en su recto y a menudo tiene incontinencia de gases (‘flatos’). Normalmente. Ella usa pantiprotectores durante todo el día. La exploración física general. No hay sangre ni moco en las heces y no tiene otros síntomas gastrointestinales significativos. Las características defecográficas de los trastornos de la defecación incluyen apertura anal incompleta. Bharucha. 11/13. particularmente si el vaciamiento es incompleto. 10. incluyendo la exploración abdominal. No tiene otras condiciones médicas y únicamente toma multivitamínicos. Vol. 14. como el ángulo anorrectal. El valor diagnóstico de la defecografía ha sido cuestionado. Se requiere la opacificación del intestino delgado para identificar enteroceles por defecografía con bario. Por lo tanto. pero sin el uso de fórceps o lesión del esfínter anal. Se observa disminución del tono anal en reposo. ninguna prueba diagnóstica es una verdadera regla de oro para los trastornos defecatorios. La evaluación neurológica en términos generales es normal. Además. el diagnóstico dependerá de la presencia o ausencia de tránsito colónico lento (véase arriba N° 4 a 6). quizá del tamaño de una moneda pequeña. de manera similar a lo que ocurre con la manometría anorrectal.Adil E. Por consiguiente. todos los días. La presencia de un trastorno funcional de la defecación no excluye el diagnóstico de tránsito colónico lento. No obstante. el paciente se puede caracterizar como que padece un trastorno funcional de la defecación con tránsito colónico normal o lento. entonces se presume que el enlentecimiento era secundario al trastorno defecatorio. ella no tiene síntomas urinarios o neurológicos (Recuadro 2). diámetro anal. Ella está consciente de los episodios de incontinencia en aproximadamente 50% de las veces y no hay urgencia asociada. primordialmente porque los rangos para las medidas cuantificadas están definidos de manera inadecuada y algunos parámetros. disminución o aumento del descenso perineal y un rectocele grande (mayor de 4 cm). así como el tránsito colónico lento puede coexistir con un trastorno defecatorio. En su historia obstétrica destacan dos partos vaginales acompañados de episiotomía. En un estudio controlado. por lo general una consideración integral de las pruebas (es decir. no pueden medirse de manera confiable debido a las variaciones en el contorno rectal. No refiere tener otros síntomas. expulsión de balón rectal y defecografía) junto con las características clínicas es suficiente para confirmar o excluir trastornos de la defecación. Su hábito intestinal habitual consiste en una a dos evacuaciones blandas pero formadas diariamente. aproximadamente una vez a la semana. Estos síntomas dificultan que ella pueda continuar con su trabajo y han afectado significativamente su calidad de vida. Sin embargo. al. afección de la relajación del músculo puborrectal o contracción paradójica del puborrectal. el primero puede ser el resultado del segundo. 4. indentación del puborrectal y cantidad de vaciamiento del recto y rectocele). el paciente no satisface los criterios para el diagnóstico de trastorno funcional de la defecación. Sin embargo. Durante el 501 Rev Gastroenterol Mex. Núm. disminución de la respuesta anal contráctil. elevación normal del músculo puborrectal a voluntad y descenso perineal normal durante la maniobra de pujo (evacuación simulada) (Recuadro 2). Figura 2). Si el tránsito se normaliza. una pequeña proporción de sujetos sanos asintomáticos tienen hallazgos compatibles con trastornos de la defecación durante una proctografía. la defecografía por resonancia magnética identificó alteraciones de la evacuación y/o de la contracción en 94% de los pacientes con sospecha de trastornos de la defecación. 75. El tacto rectal (Recuadro 2) no revela evidencia alguna de impactación fecal (Recuadro 3) y no se detectan lesiones anorrectales. entonces.

La incontinencia fecal (IF) se define como el paso recurrente incontrolable de materia fecal durante al menos 3 meses en un individuo mayor de 4 años. La estructura y función del músculo puborrectal parecen normales. se hizo un diagnóstico de IF funcional (Recuadro 12). la contracción voluntaria del esfínter externo y el músculo puborrectal. de hecho. 2. El reflejo anal producido al toser está presente pero es débil. véanse los algoritmos de ‘estreñimiento crónico’ y ‘estreñimiento refractario’. El gastroenterólogo confirmó que la paciente no tuvo episodios de evacuaciones sueltas o frecuentes (Recuadro 5) y en un interrogatorio adicional detectó que la paciente había utilizado loperamida (Recuadro 7) sin mejoría significativa (Recuadro 8) y. el tono anal en reposo (los pacientes con un tono muy reducido pueden tener un esfínter complaciente). tipo de IF y hábitos intestinales asociados. Núm.16. Cuando esté indicado. 2010 . Ella también había usado tampones de algodón perianal (Recuadro 7). lo que es consistente con debilidad del esfínter pero no del músculo puborrectal. éstas son frecuencia. La exploración física debe evaluar particularmente la presencia de cualquier signo de alerta. Los pacientes con incontinencia pasiva de una cantidad pequeña de heces pueden 502 Rev Gastroenterol Mex. 5. el uso de protectores perineales. probablemente la debilidad del esfínter y la consistencia alterada de las evacuaciones. su máxima capacidad tolerable es reducida (esto es. debe considerarse un estudio de rayos X del abdomen para identificar retención fecal en el colon. considérese la realización de más evaluaciones para IF como se describe más adelante. El reflejo anal cutáneo y la sensibilidad de la piel perianal son normales. Los pacientes con IF y diarrea moderada a severa deben someterse a las investigaciones apropiadas como se detalla en el algoritmo ‘diarrea crónica indolora’. la respuesta contráctil anal era reducida pero preservaba la elevación 3. por ejemplo. se deben evaluar los síntomas urinarios y neurológicos. considérese la realización de más evaluaciones para IF como se describe a continuación. Vol. debe realizarse un examen neurológico. Aunque el umbral sensitivo para la primera sensación es normal. aplicado según sea necesario. típicamente los pacientes con una lesión de la médula espinal e IF tendrán otros síntomas neurológicos y signos de la lesión subyacente. Un estudio de resonancia magnética dinámica reveló función normal del músculo puborrectal durante la contracción y la evacuación. 75. contribuyen a la IF. 60 cm3). evacuación líquida. En este contexto se asume que la IF no está asociada con trastornos sistémicos u orgánicos conocidos (por ejemplo: demencia. esto le causó estreñimiento. Leyenda 1. cantidad (pequeña. La liberación de un flato a solas no debe caracterizarse como IF. o la disinergia durante la evacuación simulada. 6.16 así como considerar los posibles trastornos sistémicos u orgánicos que pueden causar la IF.17 La historia clínica debe determinar la duración de los síntomas. ■ Figura 2. 4. Un tacto rectal minucioso es crítico para entender la etiología y guiar el manejo de la IF. si es necesario. el descenso perineal se estima inspeccionándolo durante la maniobra de pujo y normalmente debe ser menor de 3 cm.18 Dicho manejo puede incluir una prueba con loperamida y/o agentes formadores de bolo. La resonancia magnética endoanal de los esfínteres (Recuadro 13) revela adelgazamiento focal leve de la región anterior de los esfínteres interno y externo (Recuadro 14). del músculo puborrectal. pero no estuvo satisfecha con esto (Recuadro 8). Con base en estos hallazgos. masas abdominales y evidencia de anemia. éste debe evaluar si hay impactación de heces. recomendaciones con respeto al papel de evacuaciones ‘programadas’ y. Si hay impactación fecal presente. La presencia de impactación fecal en el tacto rectal sugiere retención fecal e IF por ‘rebosamiento’. Si la IF persiste después del tratamiento apropiado de la impactación fecal. Como la alteración de la estructura del esfínter es mínima. respectivamente) (Recuadro 11). sólida o ambas).6.Trastornos anorrectales tacto rectal. esclerosis múltiple y enfermedad de Crohn). Ella es capaz de expulsar un balón rectal en 20 segundos. valores que están en el límite inferior de lo normal (para su edad. Si es apropiado. Entonces se realizó una manometría anorectal (Recuadro 10) la cual reveló presiones anales en reposo con promedio de 35 mmHg y en contracción voluntaria de 90 mmHg. los valores normales para la presión en reposo y en contracción son 29 a 85 mmHg y 88 a 179 mmHg. tipo (es decir. En esta paciente. A fin de evaluar la integridad del arco reflejo regulado por las neuronas motoras inferiores del plexo sacro. Si la IF persiste después del tratamiento apropiado de la diarrea. también se debe evaluar el reflejo anal cutáneo y la sensibilidad de la piel perianal. 4. La severidad se establece considerando cuatro variables. moderada o grande) de fuga y presencia/ausencia de urgencia. La disinergia se refiere a la afectación de la relajación y/o contracción paradójica del esfínter anal y/o músculo puborrectal y/o disminución del descenso perineal durante la evacuación simulada. Con frecuencia. Aunque una lesión de la médula espinal puede causar IF. los pacientes con síntomas leves o síntomas que no producen molestia se beneficiarán del manejo sintomático de la IF y cualquier trastorno intestinal asociado.

Vol. la cual puede ser normal. en sentido cualitativo. Incontinencia fecal.21 Por ejemplo. puede no ser necesario realizar más pruebas (véase el comentario N°10). por lo general. cada vez es más reconocido que las pruebas fisiológicas anorectales pueden revelar alteraciones de la estructura y/o función anorrectal en los pacientes que. hasta ahora. 4. se consideraba tenían un trastorno “idiopático” o “funcional”. ya que estas alteraciones pueden modificarse con la terapia de biorretroalimentación. Si los síntomas no mejoran se deben considerar otras pruebas diagnósticas. de preferencia deben ser realizadas por laboratorios con la competencia técnica requerida. 11. 1 Paciente con incontinencia fecal 3 4 ¿Hay impactación fecal? sí Manejar debidamente y/o ver los algoritmos de ‘estreñimiento crónico’ y ‘estreñimiento refractario con dificultad para defecar” 2 Evaluación clínica: tacto rectal para evaluar la estructura y función anorrectal no 7 5 Dar tratamiento sintomático 6 ¿Hay diarrea? no sí Véase el algoritmo de diarrea crónica indolora 10 Manometría anorrectal y estudios de sensiilidad rectal 8 no ¿Mejoría de los síntomas? 9 sí La incontinencia fecal no requiere más investigaciones 11 ¿Son las presiones anales en reposo y en contracción y la sensación rectal normales? 13 no Estudios de Imagen anorrectales ± EMG anal 14 ¿La debilidad está claramente explicada por lesión del esfínter y/o nervios? no 12 Incontinencia fecal funcional sí 15 Incontinencia fecal no funcional sí ■ Figura 2.16 Como las pruebas anorectales especializadas 503 Rev Gastroenterol Mex. et. probables factores etiológicos. La realización de estas pruebas se ajustan de acuerdo a la edad del paciente. 10. dichas alteraciones son observadas en sujetos asintomáticos. Además. efecto de la enfermedad sobre la calidad de vida. Es útil evaluar la sensibilidad rectal. en particular la manometría anorrectal. beneficiarse del uso de un tampón de algodón perianal (o toallas sanitarias) para absorber la humedad y también tal vez ayudar con la liberación incontrolada de gas.9. respuesta al manejo médico conservador y la disponibilidad de las pruebas. aumentada o disminuida en la IF. síntomas neurológicos/signos sugerentes de una lesión de la médula espinal). debe tomarse en consideración la edad y el género a la hora de interpretar las presiones anales. 8. 75. Los parámetros claves a considerar en la manometría anorrectal son las presiones en reposo y en contracción del esfínter anal. Bharucha.Adil E. Núm. para evaluar la integridad de la inervación del esfínter anal externo por neuronas motoras inferiores.19. Aunque estas pruebas se encuentran disponibles de manera generalizada. al. Se puede hacer un diagnóstico de IF sin calificar si es orgánica o funcional como se define a continuación. severidad de los síntomas. 12.16 Si estas presiones son normales se puede hacer un diagnóstico de IF funcional. 2010 .19-21 El reflejo anal producido al toser es útil. La relación causal entre alteraciones estructurales y función anorrectal o síntomas intestinales puede ser incierta debido a que. Como las presiones del esfínter anal disminuyen con la edad y son menores en las mujeres. hasta un tercio de todas las mujeres tienen defectos en el esfínter anal después del parto vaginal. Si los síntomas mejoran y no hay características que sugieran un trastorno orgánico (por ejemplo.

disuria. (II) exclusión de todos los siguientes: a) inervación anormal causada por lesión cerebral (p. Se hizo un diagnóstico de síndrome del elevador del ano (Recuadro 9). La palpación del cóccix no es dolorosa y no se sienten masas. se presenta de manera inconsistente pero está presente. el grado hasta el cual las alteraciones estructurales (por ejemplo. como se ejemplifica en este caso.18 Por lo tanto. Las imágenes obtenidas mediante ultrasonido endoanal y resonancia magnética son equivalentes para evaluar la integridad del esfínter anal interno. 15. ultrasonido endoanal) pueden revelar alteraciones de la estructura o la función anorrectal en los pacientes con IF. defectos del esfínter anal. los pacientes con una neuropatía pudenda no atribuible a una enfermedad sistémica no se pueden excluir de la categoría de IF funcional. b) alteraciones del esfínter anal por enfermedad sistémica (p. El tono y la contracción del canal anal son normales. hay sensibilidad a la palpación con la tracción en sentido posterior del músculo puborrectal.23 Las siguientes condiciones deben considerarse como causas de IF secundaria o no funcional: inervación anormal causada por lesión espinal o de las raíces de los nervios sacros. particularmente si hay datos que sugieran afección proximal (es decir. Sin embargo. mayor en el lado izquierdo que el derecho (Recuadro 8). esclerodermia) y c) lesiones estructurales o neurogénicas consideradas como la causa principal de la incontinencia fecal.ej.Trastornos anorrectales 13.18 ■ Dolor anorrectal crónico Caso clínico Una mujer de 52 años de edad. demencia).22 Las pruebas diagnósticas (por ejemplo. es normal. descenso perineal excesivo) pueden explicar los síntomas es incierto. Si las presiones del esfínter son normales. 2010 . y (III) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses. ella tiene cinco evacuaciones a la semana. Estas pruebas son normales. b) alteraciones menores de la estructura y/o inervación del esfínter c) hábitos intestinales normales o desordenados (p. y recomienda sigmoidoscopía flexible y estudios de imagen perianales (Recuadro 2) para excluir inflamación y neoplasia. d) causas psicológicas. (por ejemplo. se debe considerar la realización de estudios de imagenología del esfínter anal. El reflejo anal cutáneo y la sensibilidad de la piel perianal son normales. esclerodermia) y alteraciones estructurales consideradas como la causa principal de la IF. el diagnóstico de IF funcional puede establecerse también en pacientes. Sin embargo. diabetes).ej. incluyendo exploración abdominal y neurológica. o como parte de una neuropatía autonómica o periférica generalizada. El tacto rectal no revela enfermedad perianal o hipersensibilidad a la palpación (Recuadro 2). que involucre las raíces de los nervios sacros). dura algunas horas y a menudo es precipitado o agravado al sentarse (Recuadro 2). Muchos pacientes con debilidad del esfínter anal pueden tener neuropatía de los nervios pudendos. electromiografía [EMG] anal) para evaluar los mecanismos relacionados con debilidad anal no están disponibles de manera generalizada. No tiene antecedentes de dispareunia. No ha tenido cirugías pélvicas. Los criterios diagnósticos de Roma III para la IF funcional son: (I) paso recurrente incontrolable de materia fecal en un individuo mayor de cuatro años y uno o más de los siguientes: a) función anormal de músculos estructuralmente intactos y con inervación normal.ej. Figura 3). 4. En un estudio controlado se demostró que los pacientes con IF que no se benefician de la modificación de la dieta y de las medidas para regular los hábitos intestinales pueden beneficiarse de la terapia de biorretroalimentación.20-22 Las imágenes obtenidas por resonancia magnética son mejor para visualizar la atrofia del esfínter externo y del músculo puborrectal y también permite visualizar el movimiento del piso pélvico en tiempo real sin exposición a radiación. La EMG del esfínter anal debe considerarse en los pacientes con sospecha clínica de afección neurogénica del esfínter. espinal o en raíces de nervios sacros o lesiones mixtas (p. a un nivel moderado de severidad. 14. Con frecuencia. Núm. con una sensación de evacuación incompleta. Un estudio colonoscópico realizado dos años antes fue normal y ella no tiene otras condiciones médicas importantes. tantos como cuatro o cinco días a la semana y no hay intervalos libres de dolor (Recuadro 6).ej. o como parte de una neuropatía autonómica o periférica generalizada (p. El dolor no está asociado con las evacuaciones o con el consumo de alimentos (Recuadro 4). En promedio. con esfuerzo mínimo y. alteraciones del esfínter anal por enfermedad sistémica (por ejemplo. la presencia de alteraciones estructurales no necesariamente descarta el diagnóstico de IF funcional. Una exploración pélvica realizada por su ginecólogo fue normal y un ultrasonido pélvico fue negativo (Recuadro 2).19-21 Por lo tanto. puede ser difícil documentar una neuropatía pudenda porque la EMG del esfínter anal requiere de un entrenamiento especial y su disponibilidad es limitada. retención fecal o diarrea). es referida a un gastroenterólogo debido a molestia rectal de ocho meses de duración (Recuadro 1.ej. dorsalgia o trauma. 75. 504 Rev Gastroenterol Mex. no ha tenido cambios en sus hábitos intestinales ni hemorragia rectal. esclerosis múltiple). Ella lo describe como una molestia que produce dolor sordo e intenso. La exploración física general. Vol. con alteraciones estructurales menores o sin ellas pero con inervación potencialmente anormal. El gastroenterólogo ordena una biometría hemática y VSG. en algunas ocasiones.

sin dolor entre los episodios. sigmoidoscopia flexible y estudios de imagen con ultrasonido o IRM. fisura anal y condiciones ginecológicas dolorosas e identificarse a través de pruebas específicas. Los estudios diagnósticos mínimos (en la ausencia de signos de alerta) incluyen: BH. Un dato importante en la historia clínica es determinar si el dolor es episódico. Bharucha. Si el dolor está asociado con las evacuaciones y produce evacuaciones frecuentes más sueltas o evacuaciones infrecuentes más duras y se alivia al defecar (cualquier combinación de dos). En la proctalgia fugaz. menstruación o comer excluye el diagnóstico de dolor anorrectal funcional. un ginecólogo. fístulas e hipersensibilidad anal a la palpación durante el tacto o cuando se separa con gentileza el ano posterior. si el dolor dura 20 minutos o más durante los episodios. al. o no. 2-3. abscesos perianales. el dolor generalmente es prolongado (es decir. Véase el algoritmo de ‘dolor abdominal recurrente y alteraciones del hábito intestinal’. una vez al mes o menos seguido) y es relativamente intenso. éstas incluyen la expresión verbal y no 505 Rev Gastroenterol Mex. entonces debe considerarse el diagnóstico de síndrome del intestino irritable (SII). 4. abscesos perianales/perirrectales. las condiciones a descartar son endometriosis. los pacientes con proctalgia fugaz tienen episodios breves de dolor que duran de segundos a minutos. enfermedad estructural? 4 no ¿Está asociado el dolor con las evacuaciones o con comer? 6 no ¿Es el dolor episódico y breve con intervalos libres de dolor? sí 3 Realizar estudios diagnósticos apropiados para enfermedad inflamatoria intestinal.Adil E. ultrasonido pélvico o referencia a 4-5. 1 Paciente con dolor anorrectal crónico o recurrente 7 Proctalgia fugaz sí 2 ¿Sugieren la historia clínica y la exploración física/ pruebas. se presenta de manera infrecuente (es decir. Núm. Leyenda 1. 6. SII) no ¿Exhibe el músculo elevador del ano sensibilidad a la palpación? no 9 Dolor anorrectal funcional inespecífico sí 10 Síndrome del elevador del ano ■ Figura 3. hemorroide centinela. estenosis anal o induración. VSG. Se requiere que el dolor esté presente durante al menos seis meses para diagnosticar síndrome del dolor anorrectal funcional. El dolor asociado con las evacuaciones. dura varias horas). Si hay un índice elevado de sospecha de fisuras anales se debe considerar la realización de una anoscopia. fisura y trastornos ginecológicos dolorosos sí 5 8 Determinar si es un trastorno funcional digestivo doloroso (por ej. et. Los pacientes con dolor anorrectal crónico tienen dolor recurrente.24 Se deben considerar las causas orgánicas relevantes del dolor incluyendo enfermedad inflamatoria intestinal. 75. Vol. el dolor es breve (es decir. con intervalos libres de dolor. 2010 . ■ Figura 3. El análisis de conductas que se asocian con los síntomas también es importante.18 La historia clínica y la exploración física deben identificar indicadores de alarma y de otro tipo que sugieran enfermedad estructural tal como dolor pulsante severo. dura de segundos a minutos). Dolor anorrectal crónico. En la proctalgia crónica. En contraste. Si el dolor está asociado o se acentúa con la menstruación. panel de bioquímica. hemorragia disfuncional uterina u otra patología ginecológica que deben ser evaluadas mediante exploración pélvica. es constante o frecuente y es característicamente sordo.

Adil E. Los criterios diagnósticos de Roma III para la proctalgia fugaz incluyen todos los siguientes: i) episodios recurrentes de dolor localizado en el ano o recto distal. el síndrome del elevador del ano se distingue del dolor anorrectal funcional inespecífico por la sensibilidad a la palpación del músculo elevador del ano. Gastroenterology 2004. Jameson IS. Neurogastroenterol Motil 2002. et al. la solicitud de estudios diagnósticos o incluso cirugía exploratoria. iv) los criterios se satisfacen durante los últimos 3 meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. et al. La coccigodinia se caracteriza por dolor y sensibilidad a la presión puntual del cóccix. Wald.116:735-60. 9. En la proctalgia crónica.92:40-7. Bharucha tiene un contrato de licencia con Medspira. 75. Con base en esto se pueden ofrecer diferentes opciones de tratamiento al paciente. Referencias 1.126:57-62. Grotz RL. et al. hemorroides. fisura anal. Metcalf AM. Otras opciones de tratamiento incluyen terapia con antidepresivos tricíclicos (ATC) o inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) o terapia no farmacológica tal como terapia conductual cognitiva (TCC). Manometric tests of anorectal function in healthy adults.25 La mayoría de los pacientes con molestia rectal. [erratum appears in Dis Colon Rectum. Diamant NE. debe considerarse la realización de manometría anorrectal y la prueba de expulsión de balón rectal. AGA technical review on anorectal testing techniques.28 La terapia de biorretroalimentación y la estimulación electrogalvánica también mejoraron la relajación del piso pélvico en el síndrome del elevador del ano. Fox JC. la disinergia puede guiar el manejo como se discute a continuación. Vol.56:325-32 Rao SS. 4. Am J GastroenteroI 1999. Orkin BA. 4. 7. a public county hospital. el alivio del dolor fue más probable después de terapia de biorretroalimentación cuando había un trastorno de la defecación concomitante (87%) que la estimulación electrogalvánica (45%) o el masaje digital del recto (22%).14:553-9. Gut 1994. Azpiroz F. Pepin C.27 No está claro si la disinergia es una causa del dolor o si es secundaria al dolor. prostatitis y coccigodinia. pero sin sensibilidad a la palpación durante la tracción posterior sobre el músculo puborrectal. et al. hipnoterapia o psicoterapia dinámica o interpersonal. Fletcher JG. The yield of lower endoscopy in patients with constipation: survey of a university hospital.26 Los criterios diagnósticos de Roma III para el síndrome del elevador del ano incluyen a los criterios basados en los síntomas para proctalgia crónica y sensibilidad a la palpación durante la tracción posterior sobre el músculo puborrectal. Gastrointest Endosc 2002. 5. ii) episodios que duran de segundos a minutos y iii) no hay dolor anorrectal entre episodios. and segmental colonic dysfunction in outpatients with severe idiopathic constipation. Potenciales conflictos de interés: El Dr. Halverson AL. et al. Talley N. 6. la minimización de que los factores psicosociales juegan un papel determinante. asumir una responsabilidad limitada de la propia autosuficiencia y la solicitud de analgésicos narcóticos. anal y sacra tienen sensibilidad a la palpación del elevador más que del cóccix.35:798-802.50(3):404]. que la atención esté enfocada en el alivio total de los síntomas. Herreros B. En contraste. Gastroenterology 1987. ii) los episodios duran 20 minutos o más. Kamm MA. et al. Pemberton H. 8.49:1726-35. et al. 506 Rev Gastroenterol Mex. 2007 Mar.94:773-83. Phillips SF. Hatfield R. 2010 . Los criterios diagnósticos de Roma III para la proctalgia crónica incluyen todos los siguientes: i) dolor rectal crónico o recurrente. Minguez M. and a Veterans Administration medical center. Which physiologic tests are useful in patients with constipation? Dis Colon Rectum 1998. Contribuciones específicas de los autores: Contribución equitativa en todos los aspectos del manuscrito. criptitis. Discriminant value of psychological distress. Sanchiz V et at. Wald A. iii) exclusión de otras causas de dolor rectal tales como isquemia. Zinsmeister AR. Un estudio reciente sugiere que aproximadamente el 85% de los pacientes con síndrome del elevador del ano tenían afección de la relajación anal durante el pujo y aproximadamente 85% tuvieron una expulsión anormal del balón rectal. Chia yw. 8. la búsqueda frecuente de atención médica. Effect of age. En un paciente con síndrome del elevador del ano. ninguna de estas medidas benefició a los pacientes con dolor anorrectal funcional. Effect of aging on anorectal and pelvic floor functions in females. Zinsmeister AR.Trastornos anorrectales 7. Soffer E. ■ Conflicto de interés 2. 9. ii) el protocolo de biorretroalimentación es más lógico para los pacientes y los terapeutas cuando hay evidencia de disinergia. Simplified assessment of segmental colonic transit. Predictive value of the balloon expulsion test for excluding the diagnosis of pelvic floor dyssynergia in constipation. Diaman. Minimum standards of anorectal manometry. Br Surg 1994. sex and parity on anorectal function. Los criterios diagnósticos de Roma III para el dolor anorrectal funcional inespecífico incluyen a los criterios basados en los síntomas para proctalgia crónica. Apoyo financiero: Este trabajo fue financiado con la subvención de The Rome Foundation. Ladabaum U. el reporte apremiante de síntomas intensos. Un ensayo clínico controlado y aleatorizado demostró que la inhalación de salbutamol (un agonista beta adrenérgico) fue más efectiva que el placebo para acortar la duración de los episodios de proctalgia en los pacientes cuyos episodios duraban 20 minutos o más. Aunque las características de los trastornos de la defecación no modifican la capacidad que tiene la sensibilidad a la palpación del músculo elevador para predecir una respuesta a la terapia de biorretroalimentación. 3. enfermedad inflamatoria intestinal. es útil evaluar las funciones defecatorias porque: i) la presencia de disinergia antes del entrenamiento y la mejoría de la misma después del entrenamiento estuvo altamente correlacionada con el éxito de la biorretroalimentación (y también de la estimulación electrogalvánica) y. Gastroenterology 1999.81:1689-92. Dis Colon Rectum 2006. Bharucha y A. Rao SS.41:735-9. verbal de dolor. absceso intramuscular. 10. Garantes del artículo: The Rome Foundation. Sin embargo.27 En un estudio controlado con 157 pacientes con síndrome del elevador del ano. Núm. Kamm MA. 10. symptom profiles.

Coccygodynia: cause and treatment. Functional and chronic anorectal and pelvic pain disorders. Wald A. Am Physiol Gastrointest Liver PhysioI 2009. Treatment of proctalgia fugax with salbutamol inhalation. 75.116:732-60. Dis Colon Rectum 1963. et al. Trabuco E. Am J GastroenteroI 1996. 19. Phenotypic variation of colonic motor functions in chronic constipation. Recent advances in assessing anorectal structure and functions Gastroenterology 2007. Heightened colon motor activity measured by a wireless capsule in patients with constipation: relation to colon transit and IBS. Saad RJ. Virginia: Degnon Associates. 24. 11. Dodt 0. et al. Dis Colon Rectum 1975.133:1069-74 Bharucha AE. Clin Gastroenterol Hepatol 2009.54:546-55. Gastroenterology 2010. Biofeedback is superior to electrogalvanic stimulation and massage for treatment of elevator ani syndrome. et al. et al. Rubin RJ.6:422-36. Gut 2005. Fecal incontinence in adults. McCallum RW. Slavti EP. Phenotypic variation in functional disorders of defecation. Kamm MA. Camilleri M. Vol. et al. 26. In: Drossman DA. Wald A. Thiele GH.Adil E. Update of test of colon and rectal structure and function.639-86. Clinical practice. 28. et al.52:1730-7.18:161-3. Bharucha AE. Gastroenterol Clin North Am 2008.138:8997. in press. Bharucha. Bharucha Ae. Vantini I. Nardo A. et al.128:1199-210. Harper CM. 14. Hasler WL. 21. Gastroenterology 1999. Fecal Incontinence. 2010 . 17. Delvaux M (Eds). Bharuch AE. Grant SR. McLean.J Clin GastroenteroI 2006. Seide B et al. 18. Ravi K. Bharucha AE. Núm. Cremonini F. et al. Gastroenterology 2003. Diamant NE. American gastroenterological association medical position statement on anorectal testing techniques. Functional anorectal disorders. Gastroenterology 2009. Bharucha AE. 27. Diseas Colon Rectum 2009. al.356:1648-55. Bharucha A.7:537-44. et.16:1781-90. Camilleri M. Gastroenterology 2010. pp. Rome III The Functional Gastrointestinal Disorders. Rao SS. Chiarioni G. Fletcher G. 15. 16. 12. Relationship between symptoms and disordered continence mechanisms in women with idiopathic fecal incontinence. 23. Fletcher JG.124:1672-8 Wald A. Randomized controlled trial shows biofeedback to be superior to alternative treatments for fecal incontinence. Jones K.37:685-96. Kuo B. corazziari E. Enck P. 13. Levator syndrome: an analysis of 316 cases. Aliment Pharmacol Ther 2002. 2006.91:686-9. 4. Eckardt VF. 22. Mullan BP. Investigation of Colonic and Whole Gut Transit with wireless motility capsule and radioopaque markers in constipation. N Engl J Med 2007. et al. Performance characteristics of scintigraphic transit measurements for studies of experimental therapies. 25.297:G1107-14. Fletcher G. Bharucha Ae.40:96-103. Heymen S. Kanzler G. 20. et al. Scarlett Y. 507 Rev Gastroenterol Mex. Rao SS.

3rd edn. 2010 . 2006. Degnon Associates: Mclean. la cual podría incluir enviar al paciente con un especialista de la salud mental y/o iniciar farmacoterapia. 75. VA. PhD. para la cual se aconseja que el médico la atienda personalmente o que considere enviar al paciente con un profesional de la salud mental (psiquiatra. Rona Levy. MD. Todos los derechos reservados. Delvaux M et al. psicólogo u otro) de manera simultánea o antes del tratamiento del TFGI. Este cuestionario fue producido por el subcomité de Aspectos Psicosociales de los Trastornos Funcionales Gastrointestinales de Roma III: Francis Creed. VA. Ayudan a identificar problemas psicosociales con los que comúnmente se enfrentan los pacientes con trastornos funcionales gastrointestinales (TFGI). Éstas se refieren como situaciones de “bandera roja” para enfatizar su importancia. (b) Una situación “más seria” (marcada con ). MD. Lawrence Bradley. Degnon Associates. MD. *El Cuestionario de Alerta Psicosocial de Roma III para los trastornos funcionales gastrointestinales (Rome III Psychosocial Alarm Questionnaire for Functional Gastrointestinal Disorders) se reproduce con permiso de la fuente. PhD (Co-Presidente). pp 953-60. 4.Apéndice A Apéndice A: Cuestionario de Alerta Psicosocial para los Trastornos Funcionales Digestivos* ■ Instrucciones Las siguientes preguntas son para la detección selectiva dentro de un contexto clínico y no están diseñadas para propósitos de sondeo. Núm. Bruce Naliboff.see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. Drossman. Publicado por Elsevier México. y Kevin Olden. Mclean. Carlos Francisconi. PhD. 0375-0906/$ . discutir con el paciente y acordar una acción apropiada. 508 Rev Gastroenterol Mex. Vol. MD (Presidente). Para cada pregunta hay dos posibles recomendaciones: (a) Hay un problema ( palabras en negritas) que el médico debe reconocer. Drossman DA. Nota: Se necesita más investigación para determinar con exactitud la acción más apropiada según la naturaleza y severidad de los problemas psicosociales. Douglas A. Corazziari E.

4.2 Bandera roja. Las respuestas La mayor parte del tiempo y Buena parte del tiempo identifican a los pacientes con TFGI cuya puntuación en el HAD media para depresión fue 9.3 (DE=3. ¿se ha sen. Todas las evidencias sugieren que la mejor prevención del suicidio comienza con la preparación del médico esté preparado para hacer dichas preguntas.0 (DE=2.8% de los pacientes con TFGI y su puntuación en el HAD media para depresión fue 9.2) (rango: 10-21). al usar las preguntas tanto de ansiedad como de depresión.0 (DE.6) (1.0 (DE=3. este nivel de ansiedad amerita la remisión de estos pacientes a manejo conductual antes del tratamiento del TFGI). Los pacientes que respondieron La mayor parte del tiempo representan 24% de los pacientes con trastornos funcionales gastrointestinales y su puntuación en el HAD para ansiedad fue 15. Las respuestas La mayor parte del tiempo ó Gran parte del tiempo identifican a la mayoría de los trastornos depresivos o de ansiedad en esta población. Respuesta Calificación 509 Rev Gastroenterol Mex.7 (DE=3.2 (Nota: Una puntuación del HAD para ansiedad de 10 o más. ¿se ha sentido tenso(a) o “estresado(a)”? La mayor parte del tiempo Gran parte del tiempo Ocasionalmente Nunca La mayor parte del tiempo o Gran parte del tiempo indican un problema (probable trastorno de ansiedad).1. 2.1. Los pacientes que responden La mayor parte del tiempo a esta pregunta representan al 12. Por lo tanto. Fundamento para la calificación Esta pregunta no ha sido evaluada empíricamente pero tiene validez clínica.2).4 (DE=2. casi todos los pacientes que respondieron La mayor parte del tiempo a esta pregunta también respondieron La mayor parte del tiempo a la pregunta de ansiedad.Apéndice A Cuestionario de Alerta Psicosocial de ROMA III Pregunta 1.6) en comparación con 6. 75. 3.La mayor parte del tido desanimado(a) y decaído(a)? tiempo Buena parte del tiempo A veces Nunca La mayor parte del tiempo y Buena parte del tiempo indican un problema (probable trastorno depresivo). Fundamento para la calificación Esta pregunta es tomada de la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD).2 Bandera roja. Pregunta para depresión: En la última semana. Por lo tanto. 2010 . Vol.0) en comparación con 5.6) para el resto.5) de aquellos que respondieron Ocasionalmente o Nunca. Fundamento para la calificación Esta pregunta es tomada del Cuestionario SF-36 (pregunta 9f).=3. Pregunta para ansiedad: En la última semana. Estos pacientes tienen una puntuación HAD media para ansiedad de 13. Pregunta para ideación suicida: ¿Se ha sentido últimamente tan decaído(a) que tuvo ganas de lesionarse o matarse? Frecuentemente Ocasionalmente Nunca Frecuentemente y Ocasionalmente indican un problema y el médico debe pedir la paciente que describa más detalladamente su sentir actual y cualquier plan específico. Núm.1. nuestro criterio de bandera roja incluye al 15% más alto de los pacientes con TFGI más ansiosos/deprimidos. indica un probable caso de ansiedad. Adicionalmente. El médico no debe sentir temor de hacer más preguntas a los pacientes que responden Frecuentemente y Ocasionalmente.

3. Lefebvre JC. la cual está dos desviaciones estándar (DE) por debajo de la norma de la población. Olden KW. Sexual and physical abuse and gastrointestinal illness: review and recommendations. Pregunta para incapacidad: Durante las últimas cuatro semanas. Fundamento para la calificación Esta pregunta es el elemento fundamental del Coping Strategies Questionnaire. Esto se deriva de una revisión de la literatura y recomendaciones publicadas. Childhood adversity and frequent medical consultations. Pregunta sobre abuso: Es bastante común que las personas en algún momento de su vida. 75. 4. et al. 2. siempre y cuando el paciente esté de acuerdo). Pregunta para severidad del dolor: Durante las últimas cuatro Muy severo semanas.1 (DE=8. Núm. Extremadamente o Bastante indican un problema. Kapur N. Drossman DA. Gut 2004. Pain 2003. Effect of childhood adversity on health related quality of life in patients with upper abdominal or chest pain. Siempre o A veces indican un problema. General Hospital Psychiatry 2004.123:782-94. me digo “Es terrible. et al.2 la cual está dos desviaciones estándar (DE) por debajo de la norma de la población. Keefe FJ. 510 Rev Gastroenterol Mex.9 (DE=8. entonces esto debe ser una situación de “bandera roja” (es decir. Fundamento para la calificación Los pacientes que responden Bastante o Extremadamente a esta pregunta (pregunta 8 del Cuestionario SF-36) representan 26% de los pacientes con trastornos funcionales gastrointestinales y su puntuación media del SF que resume a los componentes físicos es de 28. et al. entonces el médico debe preguntar: “¿Le está ocasionando esto problemas en su vida? y “¿Le gustaría ver a alguien para hablar más del tema?” Si el paciente admite que está muy afligido y que le gustaría ver a alguien.2). Biggs AM.53:180-6.26:367-77. 4.5). Vol.4 4. Jensen MP. 2010 .Apéndice A Cuestionario de Alerta Psicosocial de ROMA III Pregunta Respuesta Calificación Muy severo o Severo indican un problema. ¿Le ha pasado esto a usted? Sí Nunca Referencias 1. Si la respuesta es Sí. Aziz Q. sean victimas de abuso emocional. ¿cuánto interfirió el dolor (u otros síntomas) con sus actividades normales (incluyendo el trabajo fuera de casa y en casa)? Extremadamente Bastante Moderadamente Poco Nada 6.and two-item measures of pain beliefs and coping strategies. Fiddler M. el médico debe considerar enviar al paciente pronto con un profesional de la salud mental.1. Ha sido usada en un estudio de dolor crónico3 pero aún no ha sido validada en los pacientes con TFGI. físico o sexual y esto puede afectar la manera como manejan su condición médica.104:453-69. Fundamento para la calificación Los pacientes que responden Severo ó Muy severo a esta pregunta (pregunta 7 del Cuestionario SF-36) representan 24% de los pacientes con trastornos funcionales gastrointestinales y su puntuación media del SF que resume a los componentes físicos fue 30. One. et al.2) (1. Tomenson B. A veces siento que nunca voy a mejorar”: Nunca 7. Ann Intern Med 1995. Jackson J. ¿cuánto dolor corporal Severo ha tenido? Moderado Leve Ninguno 5. Talley NJ. Pregunta para déficit de adaptación: Cuando tengo dolor (u otros Siempre síntomas).

Ausencia de trastornos de motilidad esofágica que tengan una base histopatológica *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. Pirosis funcional Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Talley NJ. Spiller R. Sensación de que los alimentos sólidos y/o líquidos se atoran. La sensación ocurre entre comidas 3. Molestia o dolor retroesternal que se siente como ardor 2. Ausencia de trastornos de motilidad esofágica que tengan una base histopatológica *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico.Apéndice B Apéndice B: Criterios Diagnósticos de Roma III para los Trastornos Funcionales Gastrointestinales§ Drossman DA. Dolor o molestia en la línea media del tórax que no es ardor 2. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. Rev Gastroenterol Mex. † A2. 3rd edn. McLean. Ausencia de evidencia de que el reflujo gastroesofágico sea la causa del síntoma 3. no dolorosa. Thompson WG. Ausencia de evidencia de que el reflujo gastroesofágico sea la causa del síntoma 5. 2006. 511 . Delvaux M. Ausencia de evidencias de que la enfermedad por reflujo gastroesofágico sea la causa del síntoma 3. Dolor torácico funcional de presumible origen esofágico Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Sensación persistente o intermitente. 4. Ausencia de evidencia de que la enfermedad por reflujo gastroesofágico sea la causa del síntoma 3. VA. Ausencia de trastornos de motilidad esofágica que tengan una base histopatológica *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. TRASTORNOS FUNCIONALES ESOFÁGICOS † A3. Publicado por Elsevier México. McLean. Corazziari E. VA: Degnon Associates. Ausencia de trastornos de motilidad esofágica que tengan una base histopatológica *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron cuando menos seis meses antes del diagnóstico. Globus Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Todos los derechos reservados. pp 885-93. 2010 § Los Criterios Diagnósticos de Roma III para los Trastornos Funcionales Gastrointestinales en Adultos (Rome III Adult Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders) se reproducen con permiso de Degnon Associates. Vol. Núm. Ausencia de disfagia u odinofagia 4. † A1. ■ A. alojan o pasan de manera anormal a través del esófago 2. de un bulto o cuerpo extraño en la garganta 2. 0375-0906/$ .see front matter © 2010 Asociación Mexicana de Gastroenterología. Disfagia funcional Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Whitehead WE. † A4. 75.

Saciedad precoz que impide terminar una comida de tamaño regular y se presenta cuando menos varias veces a la semana *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. Criterios de apoyo: 1. El dolor es inducido o aliviado por la ingesta de alimentos aunque puede ocurrir en ayuno 3. Plenitud postprandial que produce molestia y se presenta después de una comida de tamaño normal. Deglución de aire que se puede apreciar o valorar objetivamente *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. Náuseas que producen molestia y se presentan cuando menos varias veces a la semana Rev Gastroenterol Mex. B1b. Eructos excesivos inespecíficos Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1.Apéndice B B. Pueden estar presentes distensión epigástrica. No se alivia con la defecación o el paso de gases 5. Trastornos por eructos B2a. sea la causa subyacente *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. Plenitud postprandial que produce molestia b. Dispepsia funcional Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Dolor epigástrico d. cuando menos varias veces a la semana 2. Síndrome de dolor epigástrico Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. 75. Eructos molestos. 2010 512 . Puede coexistir con el síndrome del distrés postprandial B2. Náusea idiopática crónica Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Síndrome de ‘distress’ postprandial Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Dolor o ardor localizado en el epigastrio que tenga una severidad moderada como mínimo. Puede coexistir con el síndrome del dolor epigástrico B2b. No es generalizado ni se localiza en otras regiones del abdomen o tórax † B3. Sin evidencia de alteraciones estructurales (incluyendo en la panendoscopia) que pudieran explicar los síntomas *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. 4. Vol. Ardor epigástrico 2. 4. TRASTORNOS FUNCIONALES GASTRODUODENALES ■ † B1. Criterios de apoyo: 1. Uno o más de los siguientes: a. B1a. Aerofagia Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. repetidos varias veces a la semana 2. Sin evidencia de que la deglución excesiva de aire. Saciedad precoz c. No satisface criterios para el diagnóstico de trastornos de la vesícula biliar o del esfínter de Oddi *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. El dolor es intermitente 3. Eructos molestos repetidos varias veces a la semana 2. Trastornos por náuseas y vómito B3a. cuando menos una vez a la semana 2. Núm. El dolor es de tipo ardor pero sin ser retroesternal 2. náusea postprandial o eructos excesivos 2.

Regurgitación persistente o recurrente de alimento recientemente ingerido a la boca 513 . Ausencia de criterios para trastornos alimenticios. En estudios de investigación sobre fisiopatología y en ensayos clínicos. Vol. Rev Gastroenterol Mex. Inicio asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones 3. Ausencia de vómitos autoinducidos o uso crónico de cannabinoides y ausencia de alteraciones del sistema nervioso central o enfermedades metabólicas que expliquen el vómito recurrente *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. rumiación o enfermedad psiquiátrica importante. TRASTORNOS FUNCIONALES INTESTINALES †C1. Los episodios de regurgitación normalmente no son precedidos por náusea 2. de acuerdo a la cuarta edición del Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales. Ausencia de alteraciones en la endoscopía alta o de enfermedad metabólica que expliquen la náuseas *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. Núm. En promedio. 4. C2. C. síndrome de intestino irritable u otro trastorno funcional digestivo B4. Ausencia de náusea y vómito entre los episodios Criterios de apoyo: Antecedentes personales o familiares de migraña. Síndrome de intestino irritable Criterios* diagnósticos Dolor o molestia** abdominal recurrente al menos tres días al mes en los últimos tres meses asociado a dos o más de los siguientes: 1. La regurgitación contiene alimento que es reconocible y tiene un sabor agradable ■ B3b. Mejoría con la evacuación 2. Criterios insuficientes para diagnóstico de dispepsia funcional. 75. La regurgitación no es precedida por arcadas Criterios de apoyo: 1. Normalmente no están asociadas con vómito 3. **Como ‘“molestia” se entiende una sensación desagradable que no se describe como dolor. se recomienda una frecuencia de dolor/molestia de al menos 2 días a la semana durante el tamizaje de selección para la elegibilidad de los sujetos. IV Edición 3. Inicio asociado con un cambio en la forma (apariencia) de las deposiciones *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. Sensación recurrente de inflamación/ hinchazón o distensión visible cuando menos tres días al mes en los últimos tres meses 2. Síndrome de rumiación en adultos Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Síndrome de vómito cíclico Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Tres o más de estos episodios en el año anterior 3. Inflamación/distensión funcional Los criterios* diagnósticos deben incluir los dos siguientes: 1. y posteriormente se escupe o mastica nuevamente y deglute 2. El proceso cesa cuando el material regurgitado se vuelve ácido 3.Apéndice B 2. uno o más episodios de vómito a la semana 2. Episodios de vómito estereotipados en lo que respecta al inicio (agudo) y duración (menos de una semana) 2. Vómito funcional Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. 2010 B3c.

Síntomas recurrentes que se presentan a diferentes intervalos (no diariamente) 3. Sensación de evacuación incompleta en al menos 25% de las defecaciones d. 2010 . Dolor abdominal continuo o casi continuo 2. C5. TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA VESÍCULA BILIAR Y EL ESFÍNTER DE ODDI ■ † C4. El dolor va aumentando hasta alcanzar un nivel constante 4. sujeción del piso pélvico) f. Cierta pérdida del desempeño diario 4. Diarrea funcional Criterios* diagnósticos Defecaciones sueltas (blandas) o líquidas sin dolor en al menos 75% de las evacuaciones *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. Síntomas insuficientes para satisfacer los criterios de otro trastorno funcional gastrointestinal que pudiera explicar el dolor *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. SÍNDROME DEL DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL † C3. El dolor es de intensidad moderada hasta llegar a ser lo suficientemente severo como para interrumpir las actividades diarias del o de la paciente o inducir a una visita a la sala de urgencias 5. El dolor no se alivia con antiácidos 8. Criterios insuficientes para el síndrome de intestino irritable *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. Episodios con una duración de 30 minutos o más 2. Náusea y vómito asociados 514 Rev Gastroenterol Mex. E. Manipulación manual para facilitar la evacuación en al menos 25% de las defecaciones (p. El dolor no se alivia con las evacuaciones 6. El dolor no es fingido (por ejemplo. defecar o la menstruación) 3. ej. Menos de tres evacuaciones a la semana 2. Pujo durante al menos 25% de las defecaciones b. Trastorno funcional intestinal inespecífico Criterios* diagnósticos Síntomas intestinales no atribuibles a una etiología orgánica y que no satisfacen los criterios para otras categorías previamente definidas *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. ■ † D. fingir estar enfermo) 5. Núm. Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal en al menos 25% de las defecaciones e. Sin relación o relación ocasional del dolor con eventos fisiológicos (por ejemplo: comer. Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. 75. El dolor puede estar presente con uno o más de los siguientes: a. Estreñimiento funcional Criterios* diagnósticos 1.Apéndice B *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. Exclusión de otra enfermedad estructural que pudiera explicar los síntomas Criterios de apoyo: 1. Las deposiciones sueltas son raras sin el uso de laxantes 3. Vol. Los criterios* diagnósticos deben incluir episodios de dolor localizado en el epigastrio y/o cuadrante superior derecho y todos los siguientes: 1. Evacuaciones caprinas o duras en al menos 25% de las defecaciones c. 4. El dolor no se alivia con el cambio de postura 7. Dos o más de los siguientes: a. digitación para evacuar.

ej. bilirrubina conjugada y amilasa/lipasa. Exclusión de todos los siguientes: • Inervación anormal causada por lesión cerebral (p. † E2. enfermedad inflamatoria intestinal. diabetes) • Alteraciones del esfínter anal por enfermedad sistémica (p. † F2. Núm.ej. prostatitis y coccigodinia *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. Paso recurrente incontrolable de materia fecal en un individuo mayor de cuatro años y uno o más de los siguientes: a. La proctalgia crónica se puede caracterizar aún más en síndrome del elevador del ano o dolor anorrectal inespecífico con base en el tacto rectal. Valores normales de enzimas hepáticas.ej. fisura anal. criptitis. Trastorno funcional biliar del esfínter de Oddi Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Rev Gastroenterol Mex. Los episodios duran 20 minutos o más 3. Síndrome del elevador del ano: Criterio diagnóstico Criterios para proctalgia crónica y dolor durante la tracción posterior sobre el músculo puborrectal.1. c. 2010 † F1. hemorroides.Apéndice B b. Dolor funcional anorrectal F2a. Dolor que se irradia a la espalda y/o región subescapular derecha c. fosfatasa alcalina o bilirrubina conjugada temporalmente relacionados con al menos dos episodios de dolor. Criterios para trastorno funcional de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi 2. Función anormal de músculos estructuralmente intactos y con inervación normal b. Hábitos intestinales normales o desordenados (p. Trastorno funcional del segmento biliar del esfínter de Oddi Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. TRASTORNOS FUNCIONALES ANORRECTALES F2a. Trastorno funcional de la vesícula biliar Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Exclusión de otras causas de dolor rectal tales como isquemia. Proctalgia crónica Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Dolor rectal crónico o recurrente 2. 515 . espinal o en raíces de nervios sacros o lesiones mixtas (p. esclerosis múltiple). absceso intramuscular. o como parte de una neuropatía autonómica o periférica generalizada (p. 4. retención fecal o diarrea) d. 75. Incontinencia fecal funcional Criterios diagnósticos* 1. Vesícula biliar presente 3. Criterios para trastorno funcional de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi 2. Causas psicológicas 2.ej. demencia). esclerodermia) • Lesiones estructurales o neurogénicas consideradas como la causa principal de la incontinencia fecal *Los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses.2 Dolor anorrectal funcional inespecífico Criterio diagnóstico Criterios para proctalgia crónica pero sin dolor durante la tracción posterior sobre el músculo puborrectal. Valores elevados de amilasa/lipasa ■ F. Dolor que despierta al paciente cuando duerme † E1. Alteraciones menores de la estructura y/o inervación del esfínter F2a. Vol. E3. Criterios para trastorno de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi 2. Valores normales de amilasa/lipasa Criterio de apoyo: Valores elevados de transaminasas. ej.

† F3. 4. Criterios insuficientes para el síndrome de intestino irritable F3a. 75. Núm. el diagnóstico clínico y la evaluación podrá haberse hecho tres meses antes. estudios de imágenes o electromiografía (EMG) • Inadecuada fuerzas propulsora confirmada por manometría o estudios de imágenes *Los criterios se satisfacen durante los últimos ttres meses y los síntomas están presentes cuando menos seis meses antes del diagnóstico. sin embargo. Propulsión defecatoria inadecuada Criterios diagnósticos* Fuerza propulsora inadecuada con o sin contracción inapropiada del piso pélvico o menos de 20% de relajación del esfínter anal durante los intentos de defecación. Proctalgia fugaz Los criterios* diagnósticos deben incluir todos los siguientes: 1. Para propósitos de estudios de investigación. Trastornos funcionales de la defecación Criterios diagnósticos* 1. Manipulación manual para facilitar la evacuación en al menos 25% de las defecaciones (p. 516 Rev Gastroenterol Mex. Las deposiciones sueltas son raras sin el uso de laxantes 3. Defecación disinérgica Criterios diagnósticos* Contracción inapropiada del piso pélvico o menos del 20% de relajación de la presión basal en reposo del esfínter anal con adecuada fuerza propulsoras durante los intentos defecatorios.Apéndice B F2b. ej. El paciente debe satisfacer los criterios diagnósticos para estreñimiento funcional** 2. esfínter anal o puborrectal) o menos de 20% de relajación de la presión basal del esfínter por manometría. los criterios deben satisfacerse durante tres meses. No hay dolor anorrectal entre los episodios. F3b. **Criterios diagnósticos para estreñimiento funcional: 1. Deben incluir dos o más de los siguientes: • Pujo durante al menos 25% de las defecaciones • Evacuaciones caprinas o duras en al menos 25% de las defecaciones • Sensación de evacuación incompleta en al menos 25% de las defecaciones • Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal en al menos 25% de las defecaciones e. Episodios recurrentes de dolor localizado en el ano o recto distal 2. Nota: los trastornos que se presentan con ‘†’ son los referidos en los algoritmos y el texto asociado. Vol. Durante repetidos intentos de evacuación deben aparecer al menos dos de los siguientes: • Evidencia de afectación de la evacuación con base en la prueba de expulsión de balón o estudios de imagenología • Contracción inapropiada de los músculos del piso pélvico (es decir. Los episodios duran de segundos a minutos 3. digitación o sujeción del piso pélvico) • Menos de tres evacuaciones a la semana 2. 2010 .

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