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DATOS GENERALES

DATOS GENERALES

Nombre/Iniciales/Seudonimo:___________________________________________________________
(nombre, iniciales o seudnimo)
Edad:__________
Sexo:
Masculino (
)
Femenino (
)

Escuela:____________________________________________ Escolaridad:___________________
Religin:_______________________
Vivo con:
Solo con mi padre
Solo con mi madre
Con ambos padres
Vivo con otros pariente

(
(
(
(

Pertenezco a una familia de:


Padres casados
Padres divorciados o separados
Padre o Madre viudo/a

)
)
)
)

(
(
(

)
)
)

Cul es mi postura religiosa?


Creyente (creo en la existencia de algn o algunos dioses)
Agnstico (no s si existe algn dios o no lo puedo afirmar)
Ateo (no creo en la existencia de uno o varios dioses)

(
(
(

)
)
)

Asisto al templo (iglesia, sinagoga, etc.)


Siempre
(
)
Frecuentemente
(
)
A veces
(
)
Poco
(
)
Nunca
(
)

. Este cuadernillo es absolutamente confidencial y annimo. Por favor responde con sinceridad

INSTRUCCIONES
A continuacin hay 56 frases incompletas. Lee cada una y compltala con lo primero que venga a tu mente. Trabaja tan a
prisa como sea posible. En caso que no puedas completar una, encierra el nmero correspondiente en un crculo y termnala despus.
Este cuestionario es absolutamente confidencial y annimo. Por favor responde con sinceridad
1. Siento que mi padre raras veces____________________________________________________________________
2. Cuando tengo mala suerte_________________________________________________________________________
3. Siempre quise__________________________________________________________________________________
4. Si estuviera encargado____________________________________________________________________________
5. El futuro me parece______________________________________________________________________________
6. Las personas que estn sobre mi___________________________________________________________________
7. S que es tonto, pero tengo miedo de________________________________________________________________
8. Creo que un verdadero amigo ______________________________________________________________________
9. Cuando era nio (a)______________________________________________________________________________
10. Mi idea de la mujer (hombre) perfecta_______________________________________________________________
11. Cuando veo a una mujer y un hombre juntos_________________________________________________________
12. Comparada con los dems de las familiar, la ma _____________________________________________________
13. En la escuela me llevo mejor con___________________________________________________________________
14. Mi madre _____________________________________________________________________________________
15. Hara cualquier cosa por olvidar la vez que___________________________________________________________
16. Si mi padre tan solo_____________________________________________________________________________
17. Siento que tengo habilidad para____________________________________________________________________
18. Seria perfectamente feliz si_______________________________________________________________________
19. Yo espero_____________________________________________________________________________________
20. En la escuela mis maestros_______________________________________________________________________
21. La mayora de mis amigos no saben que tengo miedo de________________________________________________
22. No me gusta la gente que________________________________________________________________________
23. Antes________________________________________________________________________________________
24. Pienso que la mayora de los muchachos (as)________________________________________________________
25. Yo creo que la vida matrimonial es_________________________________________________________________
26. Mi familia me trata como_________________________________________________________________________
27. Aquellos con los que estudio______________________________________________________________________
28. Mi madre y yo__________________________________________________________________________________
29. Mi ms grande error fue__________________________________________________________________________
30. Deseara que mi padre___________________________________________________________________________
31. Mi mayor debilidad es___________________________________________________________________________
32. Mi ambicin secreta en la vida_____________________________________________________________________
33. Algn da yo___________________________________________________________________________________
34. Cuando veo al maestro venir______________________________________________________________________
35. Quisiera perder el miedo de_______________________________________________________________________
36. La gente que ms me agrada_____________________________________________________________________
37. Si fuera nio(a) otra vez__________________________________________________________________________
38. Creo que la mayora de los hombres________________________________________________________________
39. La mayora de las familias que conozco_____________________________________________________________
40. Me gusta trabajar con gente que___________________________________________________________________
41. Creo que la mayora de las madres ________________________________________________________________
42. Cuando era ms joven me senta culpable de ________________________________________________________
43. Siento que mi padre es__________________________________________________________________________
44. Cuando la suerte se vuelve en contra ma____________________________________________________________
45. Cuando doy ordenes, yo_________________________________________________________________________
46. Lo que ms quiero en la vida._____________________________________________________________________
47. Dentro de algn tiempo__________________________________________________________________________
48. La gente a quien yo considero mis superiores_________________________________________________________
49. Mis temores en ocasiones me obligan a_____________________________________________________________
50. Cuando no estoy, mis amigos_____________________________________________________________________
51. Mi ms vivido recuerdo en la fantasa_______________________________________________________________
52. Lo menos que me gusta de los hombres(mujeres)_____________________________________________________
53. Cuando era nio mi familia________________________________________________________________________
54. La gente que trabaja generalmente conmigo__________________________________________________________
55. Me agrada mi madre pero________________________________________________________________________
56. La peor cosa que he hecho_______________________________________________________________________

. Este cuadernillo es absolutamente confidencial y annimo. Por favor responde con sinceridad

INSTRUCCIONES
A continuacin encontraras un conjunto de frases que expresan algo. Lee detenidamente cada una y responde
segn tu propia manera de pensar, sentir y actuar, escribiendo una X la opcin elegida para cada frase. Este
cuestionario es absolutamente confidencial y annimo. Por favor responde con sinceridad
TF = Totalmente Falso
MBF = Mas Bien Falso (Mas falso que verdadero)

MBV = Mas Bien Falso (Mas verdadero que falso)


TV = Totalmente Verdadero
TF

MBF

MBV

TV

1) Me preocupa lo que otras personas puedan pensar de mis acciones


2) En ocasiones de gran felicidad, me a salta la duda de estar gozando con algo que no
merezco
3) No me merezco tener gente que me quiera
4) Cuando cometo algn error, por pequeo que sea, lo paso muy mal
5) Cuando me acusan injustamente, me sigue atormentando la duda de que quiz tengan
razn
6) Me sentira feliz si pudiera arreglar de alguna manera el mal que he hecho
7) A lo largo de mi vida he tenido muchas meteduras de pata que me pesan lo indecible
8) Cuando me dicen que un superior quiere hablar conmigo, me siento mal y comienzo a
temer que habr hecho mal
9)Hay cosas de mi pasado de las que no quiero ni acordarme
10) A veces me quedo perplejo viendo cmo la gente es tan inconsciente de sus acciones,
cuando yo me preocupo tanto de las mas
11) No s por qu el sexo sigue siendo para mi algo no limpio
12) Cuando tengo que recibir cuidados de otras personas, me siento culpable
13) Cuando pierdo un amigo pienso: ya he metido la pata otra vez.
14) Tengo la sensacin de romper todo lo que toco
15) Cuando me doy a conocer como realmente soy, me queda la sensacin de haber
engaado a los dems.
16) Me morira de vergenza si tuviera que ser encarcelado
17) Hay acciones que dejan manchado por mucho tiempo
18) No es extrao que mis amigos me olviden
19) La causa de mis fracasos est en m mismo
20) Cuando noto que un amigo me habla con frialdad, empiezo a pensar qu le habr
podido hacer yo
21) Si pudiera limpiarme de toda culpa, me quitara un peso de encima
22) La mayor felicidad es comportarse correctamente
23) A veces me siento culpable por acontecimientos o desgracias en los que no estoy
implicado
24) Echo de menos la inocencia de cuando era nio
25) Hay muchas cosas que la gente piensa que estn bien, pero yo siento en mi interior
que conmigo no van
26) Temo que me ocurran desgracias aunque no he hecho nada malo
27) En alguna ocasin me han venido ganas de escupirme cuando me miraba al espejo
28) Cuando tengo xito en algo, me queda la sospecha de no merecerlo
29) Siento un peso cuando me pongo a pensar en mi padre
30) Comprendo y justifico fcilmente a los dems pero a m mismo, no me perdono una
31) No me siento peor que la mayora
32) Cada vez que me sale algo mal, pienso que cada uno recibe lo que se merece
33) Es imperdonable por mi parte no corresponder a aquellos que me quieren
34) A veces he sentido asco de m mismo
35) Hay pensamientos y deseos que te infectan como si fueran un foco de suciedad

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INSTRUCCIONES
A continuacin encontraras un conjunto de preguntas relacionadas con aspectos de la vida sexual. Lee
detenidamente cada pregunta y responde segn tu propia manera de pensar y sentir, escribiendo o marcando con una
X la opcin elegida para cada pregunta. Este cuestionario es absolutamente confidencial y annimo. Por favor
responde con sinceridad
TA = Totalmente de acuerdo D = En desacuerdo
A = De acuerdo
TD = Totalmente en desacuerdo
I = Indeciso (intente no usar esta opcin)
TA

TD

1) Los padres sienten vergenza al hablar de sexo con sus hijos (as)
2) Las personas se angustian cuando piensan sobre su vida sexual
3) Considero que para los padres el sexo es malo
4) A los padres les molesta que sus hijas tengan relaciones sexuales
5) A los padres les molesta que sus hijos tengan relaciones sexuales
6) Las personas se avergenzan al aceptar que tienen relaciones sexuales
7) Es fcil hablar de sexo con mis padres
8) Tengo dudas de mi sexualidad que no me atrevera a preguntar
9) Si tuviera algn problema relacionado con mi sexualidad, no tendra problema a acudir
con un especialista
10) Existen aspectos de mi sexualidad que me hacen sentir culpable
11) Puedo observar mi cuerpo desnudo sin sentir vergenza al hacerlo
12) El sexo oral es aceptable
13) He practicado el sexo oral
14) Las personas se sienten bien cuando tienen relaciones con frecuencia
15) La penetracin es indispensable en toda relacin sexual
16) Es importante tener relaciones sexuales con la pareja antes del matrimonio
17) He tenido relaciones sexuales
18) Mis encuentros sexuales son erticos
19) Pienso que los padres consideran a la masturbacin como negativa
20) Practico la masturbacin
21) Las personas se sienten bien cuando practican la masturbacin con frecuencia
22) Puedo tocar mis rganos sexuales sin sentir temor o culpa
23) Me atraen sexualmente las mujeres
24) Me atraen sexualmente los hombres
25) Una mujer no debe comportarse nunca como un hombre (o viceversa)
26) Me incomoda ver a dos personas del mismo sexo juntas
27) A veces me siento atrado por personas de m mismo sexo
28) La homosexualidad puede ser curada con terapia
29) El material sexualmente explicito es daino (pelculas, videos, revistas, etc)
30) Veo pornografa
31) Siento culpa despus de ver material pornogrfico

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INSTRUCCIONES
Al reverso de esta hoja DIBUJA UNA PERSONA Este cuadernillo es absolutamente confidencial y annimo. Por favor
realzalo con sinceridad

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INSTRUCCIONES
Al reverso de esta hoja DIBUJA UNA PERSONA DEL SEXO OPUESTO A LA QUE DIBUJASTE
ANTERIORMENTE. Este cuadernillo es absolutamente confidencial y annimo. Por favor realzalo con
sinceridad

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A 22 de abril de 2013, Ciudad Acua Coahuila


Estimado Padre de Familia
Por medio del presente se le comunica que el estudiante de 8 Semestre de Psicologa
Miguel Alejandro Nez Rub del Centro de Estudios de Ciencias y Humanidades, solicita su
autorizacin para que su hijo/a responda un cuadernillo que consta de 4 tests los cuales son
requisito para tesis, tanto el cuadernillo como su informacin son absolutamente confidencial y
annimos.
______________________
Firma de Autorizacin

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