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DATOS DEL ALUMNO
D.N.I:............................................Nombre:.................................................................Apellidos:......................................................................................................
Fecha nacimiento ....... I ....... I .......... Telfono:...........................................Mvil:...........................................e-mail: .................................................................
Cmo has conocido estos cursos?................................................................................................Autnomo S

No

Discapacitado S

No

Domicilio del alumno:...............................................................................................................................................N Afiliacin a la Seguridad Social:.....................................


Direccin de envo del material (si no coincide con el domicilio del alumno):.....................................................................................................................................
Estudios
sin estudios

grad. escolar

ESO

FPI

FP II/ciclo medio

ciclo superior

BUP/COU

diplomado

licenciado

Categora Profesional
directivo

mando intermedio

tcnico

cualificado

no cualificado

desempleado (cubrir DATOS OFICINA DE EMPLEO)

rea Funcional
direccin

administracin

DATOS EMPRESA

comercial

mantenimiento

produccin

(cubrir solo si es trabajador ocupado)

Razn Social ................................................................................................................................................................. C.I.F:.........................................................


Direccin:..................................................................................................................................................................C. Cuenta Cotizacin: .....................................................
Poblacin:...........................................................................................Cdigo Postal:...............................................Provincia:........................................................
Telfono:.................................................

Pyme(*)

No Pyme

Sector:..............................................................................................

*Pyme: empresas que emplean a menos de 250 trabajadores cuyo volumen de negocio anual no exceda de 40 millones de euros, o cuyo balance general anual no exceda de 27 millones de euros y que cumplan el criterio de
independencia (anexo I del Reglamento 68/2001).

DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO

(si coincide con los datos de empresa no cubrir)

Direccin:.....................................................................................................................Poblacin:..................................................................................................
Cdigo Postal:........................Provincia:....................................Telfono:.........................................Fax:.....................................e-mail: .................................................................
DATOS OFICINA DE EMPLEO

(cubrir solo si se encuentra en situacin de desempleo)

Oficina de Empleo en la que est inscrito:.......................................................................................................................................................................C.P.:.....................


Fecha de inscripcin como desempleado en la Oficina de Empleo: ............ | ............ | ............
Cul es tu situacin de desempleo?
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Si no autoriza la comunicacin de sus datos a otras empresas del grupo, marca la siguiente casilla

Estos datos se incluirn en ficheros responsabilidad de: Femxa Formacin S.L. con domicilio C/ San Roque, 57-61 (Vigo) comunicaciones@femxa.com, donde podr ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin u oposicin.Se utilizarn con la finalidad de llevar a cabo
la gestin de cursos, el mantenimiento de la relacin comercial y el envo de informacin promocional mediante correo ordinario, electrnico, SMS, etc. Asimismo el alumno consiente la cesin de sus datos a otras empresas del grupo, con idntica finalidad, y a los organismos pblicos
competentes y entidades homologadoras para el normal desarrollo de la actividad.

generamos conocimiento

Desempleado

Desempleado de larga duracin (DSPLD, incrito como desempleado 12 de los ltimos 18 meses)

Desempleado proveniente del plan PREPARA (DSPPRE)

Desempleado que no ha accedido a su primer empleo (DSPPRI)

La modalidad es teleformacin. dispones de medios tcnicos (conexin a internet y ordenador) para formarte?

No

Requisitos mnimos: Windows 98 / XP / NT / 2000 e Internet Explorer 5.5 o superior.

Enumera las acciones formativas en las que deseas participar, por orden de preferencia.
ACCIONES FORMATIVAS

MODALIDAD

HORAS

DIRECCIN DE PROYECTOS I

teleformacin

222

JEFE DE PROYECTO (IS PROJECT MANAGER)

teleformacin

222

EXPERTO EN WEB Y MULTIMEDIA

teleformacin

222

CORE FUNDAMENTOS DE LA TECNOLOGA DE LA INFORMACIN

teleformacin

222

OFIMTICA

teleformacin

202

Firma del alumno

Fecha de inicio planificada: abril de 2013


Todas las acciones incluyen los siguientes mdulos complementarios:
- Gestin de la Innovacin (6 horas)
- Gestin Emprendedora (6 horas)

Para formalizar su inscripcin adjunta fotocopias de:


D.N.I (ambas caras)
Tarjeta Sanitaria o TC2

Cabecera de ltima nmina/Recibo de autnomo (sin datos salariales)

Tarjeta Demanda Empleo

Con su firma, el alumno autoriza a Femxa Formacin S.L. a solicitar en su nombre y ante la Seguridad Social la necesaria certificacin que justifique su situacin laboral a fecha de inicio de curso.
La formalizacin de la matricula est condicionada a la recepcin de la documentacin solicitada que se har llegar por fax: 986 494 120 986 493 508, o a travs de correo
electrnico a aneimo@femxa.com. Para cualquier consulta llama al 900 100 957 o contacta va e-mail.

SERVICIO PBLICO
DE EMPLEO ESTATAL

Tlf. 900 100 957 www.cursosfemxa.com aneimo@femxa.com