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FONDO NACIONAL DE LA DISCAPACIDAD PROGRAMA DE AYUDAS TCNICAS, DEPTO.

GESTIN DE PRODUCTOS ESTRATGICOS

PROGRAMA DE AYUDAS TECNICAS DEPARTAMENTO DE GESTIN DE PRODUCTOS ESTRATGICOS

GUA PARA LA SOLICITUD DE AYUDAS TCNICAS Ao 2010

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INDICE GUIA PARA LA SOLICITUD DE AYUDAS TCNICAS...............................................................................................4 I.PRESENTACION..............................................................................................................................................................4 II.DE LAS AYUDAS TCNICAS OBJETO DE FINANCIAMIENTO.............................................................................5 III.DEL CONVENIO MARCO............................................................................................................................................5 IV.DE LA SOLICITUD DE AYUDAS TECNICA.............................................................................................................7 1.NORMAS GENERALES DE POSTULACION DE AYUDAS TECNICAS............................................................7 2.OTROS TEMAS ASOCIADOS A LA TRAMITACION DE AYUDAS TECNICAS..............................................9 a)Problemas con la Ayuda Tcnica.................................................................................................................................9 )bDevolucin de Coaportes.............................................................................................................................................9 )cAnulacin y Modificacin de Resoluciones..............................................................................................................10 3.PROCESO Y REQUISITOS DE PRESENTACIN DE LA SOLICITUD DE AYUDAS TCNICAS.................11 a)Ficha De Proteccin Social (FPS).............................................................................................................................11 b)Inscripcin en el Registro Nacional de la Discapacidad...........................................................................................11 c)Formulario de Contexto del Postulante.....................................................................................................................12 d)Formularios de Indicacin ........................................................................................................................................12 e)Anexo nro. 2 Plan de Intervencin asociado a las solicitudes de ayudas tcnicas....................................................13 )gCarta Compromiso de Coaporte Persona Jurdica.....................................................................................................13 )hFormulario Solicitud de Devolucin de Fondos por Coaporte..................................................................................14 4.DEL PROCESO DE LA SOLICITUD......................................................................................................................15 Cabe sealar que estos son los plazos internos en la ejecucin del proceso de asignacin de ayudas tcnicas, en estos plazos no se consideran los correspondientes a las respuesta que deben entregar desde las distintas instituciones a las consultas que se realicen a travs del sistema de mensajera del sistema de postulacin en lnea....................................15 ANEXO: FORMULARIOS PARA LA TRAMITACIN DE AYUDAS TCNICAS....................................................16 INFORME DE CONTEXTO DEL POSTULANTE..........................................................................................................17 grupo 1 19 Formulario de indicacin DE PRODUCTOS ANTIESCARAS........................................................................................19 GRUPO 1 21 Formulario de indicacin elementos de apoyo para la marcha..........................................................................................21 INDICAR......................................................................................................................................................................21 GRUPO 1 23 Formulario de indicacin de silla de ruedas.......................................................................................................................23 GRUPO 2 26 FORMULARIO DE INDICACIN AYUDAS TCNICAS PARA LA AUDICIN Y FONACIN...........................26 GRUPO 2 29 FORMULARIO DE INDICACION AYUDAS TECNICAS PARA EL APOYO VISUAL............................................29 GRUPO 3 31 FORMULARIO DE DIAGNOSTICO DE INDICACIN DE PRTESIS .....................................................................31 GRUPO 3 34 FORMULARIO DE DIAGNOSTICO DE INDICACIN DE RTESIS........................................................................34 GRUPO 4 36 FORMULARIO DE INDICACIN DE ENDOPRTESIS..............................................................................................36 GRUPO 5 39 Formulario de indicacin de aYUDAS TECNICAS PARA LA VIDA COTIDIANA, APOYO A LA INTEGRACION LABORAL y EDUCATIVA..............................................................................................................................................39 COMPROMISO DE COAPORTE REALIZADO POR UNA PERSONA JURIDICA....................................................42 FORMULARIO SOLICITUD DE DEVOLUCION DE ...................................................................................................43 FONDOS POR COAPORTES...........................................................................................................................................43 COMPROBANTE DE RECEPCION CONFORME DE AYUDA TCNICA.................................................................44 COMPROBANTE DE RECHAZO FUNDADO DE AYUDA TCNICA.......................................................................46 47 ANEXO NRO. 1.................................................................................................................................................................47 FORMULARIO DE SOLICITUD DE CONVENIO MARCO.........................................................................................47 ...........................................................................................................................................................................................47 ANEXO NRO. 2.................................................................................................................................................................48 2

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PLAN DE INTERVENCIN ASOCIADO A LAS SOLICITUDES DE AYUDAS TCNICAS...................................48 ANEXO NRO. 3.................................................................................................................................................................49 ORIENTACIONES PARA LA SOLICITUD DE AYUDAS TCNICAS CON ENFOQUE DE GNERO...................49

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GUIA PARA LA SOLICITUD DE AYUDAS TCNICAS

PRESENTACION

En virtud de la Ley N 19.284 y sus modificaciones de Integracin Social de las Personas con Discapacidad, FONADIS tiene por funcin financiar total o parcialmente la adquisicin de Ayudas Tcnicas destinadas a personas con discapacidad de escasos recursos o a personas jurdicas sin fines de lucro que las atiendan. Estos recursos son asignados por medio de convenios que celebrar el FONADIS con entidades e instituciones estatales o con personas jurdicas privadas que no perciban fines de lucro y cuyo objeto sea la atencin de personas con discapacidad. El objetivo del programa de Ayudas Tcnicas, es contribuir a la autonoma personal e inclusin social de las personas con discapacidad. Los siguientes principios informan el ejercicio de esta funcin: Participacin Comunitaria: Se espera que la ayuda tcnica optimice la participacin comunitaria en actividades relevantes y favorezca la inclusin, disminuyendo las barreras del ambiente. Focalizacin: Los recursos del programa sern distribuidos entre las personas de mayor vulnerabilidad social, previa ponderacin del impacto econmico del costo de la ayuda tcnica en el presupuesto familiar. Eficacia: Es la mayor relacin de correspondencia posible entre el recurso solicitado y sus atributos y las caractersticas y necesidades del postulante, incluidos sus factores contextuales, para el financiamiento de la ayuda, propendiendo a que se produzca un impacto real en la vida de la persona. Eficiencia: La administracin de los recursos por parte de FONADIS, estar orientada a la optimizacin de stos.

La tramitacin de solicitudes de Ayudas Tcnicas estar sometido a los principios que informan los procedimientos administrativos que rigen los actos de los rganos de la administracin del Estado.

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DE LAS AYUDAS TCNICAS OBJETO DE FINANCIAMIENTO

Para estos efectos se consideran Ayudas Tcnicas: cualquier producto fabricado especialmente o generalmente disponible en el mercado, para prevenir, compensar, controlar, mitigar o neutralizar deficiencias, limitaciones en la actividad y restricciones en la participacin. Cuadro Nro. 1 GRUP TIPO DE O DISCAPACIDA D 11 FSICA, MULTIPLES AYUDA TCNICA Sillas de ruedas. Elementos de apoyo para la marcha (bastones y andadores). Elementos antiescaras (colchn y cojn antiescaras). PROFESIONAL QUE PUEDE PRESCRIBIR Sillas de ruedas: Mdico General o Especialista, Enfermera, Kinesilogo, Terapeuta Ocupacional. Elementos de apoyo para la marcha: Los profesionales anteriores y Tcnicos que trabajen en equipos de Rehabilitacin. Tecnlogo Mdico, Fonoaudilogo, Medico Otorrinolaringlogo. En elementos de baja visin y elementos para ciegos, puede prescribir Educador(a) Diferencial con mencin en baja Visin. Mdico Fisiatra, Mdico Traumatlogo, Kinesilogo y Terapeuta Ocupacional. Mdico Traumatlogo, Mdico Neurlogo, Mdico Cirujano Especialista. Mdico General, Enfermera, Kinesilogo, Terapeuta Ocupacional, Educador(a) Diferencial y de Integracin Escolar.

SENSORIALES, MULTIPLES -

FSICAS MULTIPLES

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FSICAS (ENFERMEDADS ES DEGENERATIVA S) FSICAS Y SENSORIALES, MENTALES, MULTIPLES

Ayudas Tcnicas para la audicin y fonacin (Audfonos, Equipos FM, laringes electrnicas). Ayudas tcnicas para el apoyo visual (elementos de baja visin, elementos para ciegos). rtesis Prtesis Zapatos Ortopdicos Plantillas Ortopdicas Endoprtesis de cadera Endoprtesis de rodilla Instrumental columna Barras Pectum

Productos que favorecen la autonoma en las actividades de la vida diaria: elementos adaptados para la alimentacin, vestuario, higiene y desempeo educativo y Laboral.

DEL CONVENIO MARCO

Segn lo establecido en la Ley N 19.284 sobre Integracin Social de las Personas con Discapacidad y sus posteriores modificaciones, la asignacin de ayudas tcnicas se realizar
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Grupo 1 puede ser indicado en Atencin Primaria de Salud (Consultorios) Grupo 5 puede ser indicado en Atencin Primaria de Salud (Consultorios)

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por convenios que celebrar el FONADIS con entidades e instituciones estatales o con personas jurdicas privadas que no persigan fines de lucro y cuyo objeto sea la atencin a personas con discapacidad por lo tanto, la celebracin de Convenio Marco de Ayudas Tcnicas con Fonadis es obligatorio para proceder a alguna asignacin. La entidad que desee celebrar dicho convenio debe cumplir los siguientes requisitos: Ser una entidad, institucin estatal o personas jurdicas privadas que no persigan fines de lucro y cuyo objeto sea la atencin a personas con discapacidad. Encontrarse acreditada o presentar los documentos exigidos para la Acreditacin ante FONADIS. La acreditacin es un trmite que se realiza ante FONADIS mediante la presentacin de documentacin que acredite la existencia y vigencia legal de la entidad de acuerdo a su propia naturaleza jurdica (para mayor informacin referirse a la pgina Web http://www.fonadis.cl, link Acreditacin), o al fono 02 8103926 del Departamento Jurdico. Presentar un Formulario de Solicitud de Convenio Marco. (se adjunta dicho formulario a este Instructivo). Procedimiento de suscripcin.

1.

Ingresada la solicitud de Convenio Marco, el Departamento Jurdico de FONADIS verificar el estado de acreditacin de la entidad requirente, hecho lo cual podr: a) Si est acreditada previamente o no estando acreditada acompaa a la Solicitud de Convenio Marco toda la documentacin exigida para su acreditacin: Enviar, a travs de la Oficina de Coordinacin respectiva, el Convenio Marco en dos ejemplares para su firma por el representante legal de la entidad o quien haga sus veces. b) Si no est acreditada y la entidad la solicita conjuntamente, acompaando a la Solicitud de Convenio Marco la documentacin exigida para su acreditacin en forma incompleta: Enviar, directamente o a travs de la Oficina de Coordinacin respectiva, un oficio solicitando la documentacin faltante o entregada sin cumplir con todos los requisitos exigidos. En este caso la entidad, en el menor tiempo posible, deber cumplir con lo requerido y acreditada se proceder conforme a la letra anterior. Cabe destacar que las entidades deben mantener actualizada la informacin del representante legal y/o directiva vigente, a fin de que preservar su exacta individualizacin. Por lo que ante cualquier cambio solicitamos remitir el documento de respaldo que as lo acredite. Recibido los ejemplares correctamente firmados, el Departamento Jurdico de FONADIS proceder a confeccionar la resolucin que dictar el Secretario Ejecutivo o su delegado, para aprobar del Convenio Marco de Ayudas Tcnicas. Concluido lo anterior, remitir directamente o por medio de la Oficina de Coordinacin respectiva, un ejemplar del Convenio Marco suscrito y una copia de la resolucin aprobatoria. Con todo, cuando por razones de accesibilidad, la entidad requiera los documentos antedichos, tales como texto del convenio, del oficio por el que se requiera documentacin de acreditacin y/o texto de la resolucin aprobatoria, en formato Word, podr solicitarlos directamente a la Oficina de Coordinacin respectiva, a la direccin de correo electrnico juridico@fonadis.cl o al fono 02 8103926 del Departamento Jurdico, quienes los remitirn a la direccin correo electrnico que se indique al efecto. 6

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DE LA SOLICITUD DE AYUDAS TECNICA

1. NORMAS GENERALES DE POSTULACION DE AYUDAS TECNICAS a) La solicitud de ayudas tcnicas bajo el sistema de postulacin en lnea (Internet) ser la nica aceptada en el ao 2010 y deber realizarse segn indicacin de la presente Gua de Solicitud 2010, disponible en la pgina Web de FONADIS www.fonadis.cl y a travs del sistema habilitado especialmente para este efecto, at.fonaweb.cl. b) Si la solicitud no rene los requisitos sealados en el punto tres del presente captulo y la documentacin est incompleta, se declarar inadmisible y se devolver a la institucin patrocinante mediante oficio va sistema de mensajera del sistema de postulacin en lnea, el cual consiste en enviar un mensaje al encargado de la solicitud informando el motivo de devolucin, en espera de la completitud de informacin y repostulacin del caso. c) Asimismo, se ha establecido una pauta de evaluacin tcnica que especifica criterios de medicin de la pertinencia tcnica de las solicitudes. Su no cumplimiento ocasionar el rechazo tcnico de la misma. Las razones pueden ser las siguientes: La ayuda tcnica solicitada es financiada por otro programa del Estado. (JUNAEB, MINSAL) La misma ayuda tcnica fue entregada por FONADIS en un periodo inferior a los dos aos.3 El solicitante no acredita situacin de discapacidad, segn evaluacin de la COMPIN.4 y Registro Nacional de la Discapacidad (RND) De acuerdo al tipo de Ayuda Tcnica se requerir un Plan de Intervencin complementario, (Anexo N 2). Las ayudas tcnicas bajo esta condicin se especifican en el punto 3.6 de la presente Gua.

La evaluacin tcnica que realizar un profesional idneo permitir establecer el grado en que cada solicitud se acerca a condiciones ptimas para su aprobacin. Esta contempla los siguientes criterios: Condicin de Salud Condicin de Vulnerabilidad Condicin de Red Incidencia de la Ayuda Tcnica Coherencia

La pauta de evaluacin ser de conocimiento de las instituciones intermediarias a travs de las vas que se establezcan para una comunicacin regular y los resultados de cada evaluacin sern accesibles a travs del sistema Fonaweb. De acuerdo a sus resultados, las evaluaciones tendrn tres niveles de resultados posibles: Aprobada: Una vez evaluada la solicitud, y su estado es evaluacin tcnica aprobada significa que tcnicamente la ayuda tcnica fue aceptada, por lo que el siguiente paso es la compra de la ayuda tcnica, tarea que corresponde al Departamento de Administracin y Finanzas.

Se excluyen de esta limitacin por ejemplo cuando la ayuda tcnica ha sido robada, certificndolo con copia de la constancia en carabinero. 4 Se excluyen de esta obligacin las personas que pertenecen al sistema de proteccin y los nias y nias entre 0 y 6 aos.

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Pendiente: Si el estado de la solicitud es evaluacin tcnica pendiente, significa que faltan antecedentes para aprobar la solicitud, los que sern solicitados a travs de la mensajera del sistema de postulacin en lnea al profesional responsable y acreditado que realiz la solicitud y debern enviarse a travs del mismo sistema, por lo que la aprobacin depender de los antecedentes complementarios que se enven dentro de los plazos que se sealan ms adelante en este mismo documento. Rechazada: Si la solicitud en su etapa de evaluacin tcnica es rechazada, indica que no es pertinente el financiamiento de la ayuda tcnica. Esto ser informado a travs de la mensajera del sistema de postulacin en lnea donde adems se darn a conocer las razones del rechazo. La institucin patrocinante podr apelar a dicha situacin complementando con antecedentes que justifiquen la pertinencia de la ayuda tcnica a travs del mismo sistema.

d) La Institucin intermediaria deber designar ante FONADIS un encargado(a), el que tendr que ocuparse de todas las gestiones relacionadas con las solicitudes de ayudas tcnicas, si existiese cambio del encargado(a), deber informarse al Programa de Ayudas Tcnicas formalmente, ya sea por oficio o por e-mail. La informacin de coordinacin que resulte de la tramitacin de las ayudas tcnicas ser canalizada slo a travs de este encargado(a), con el propsito de mantener as un canal claro y nico de comunicacin. Ser funcin del Encargado(a) de la tramitacin de ayudas tcnicas: Informar al usuario(a) la fecha de inicio de la tramitacin de la solicitud de financiamiento de su ayuda tcnica en FONADIS, y entregarle la carta, emitida por del sistema de Postulacin en lnea. Informar peridicamente al usuario(a) acerca del estado de su solicitud. Gestionar, cuando corresponda, el coaporte que se requiera para el financiamiento de una ayuda tcnica. e) Cuando el programa de Ayudas Tcnicas solicite documentacin pendiente o complementaria, la institucin patrocinante tendr un plazo de 30 das hbiles contados desde el da siguiente a la recepcin de ste, de lo contrario se har devolucin de los antecedentes directamente a la institucin que tramit la solicitud y se anular el caso. f) Para las personas que sean beneficiadas por el Sistema de Proteccin Social (programas: Puente, Chile Solidario, Vnculo, Calle, Chile Crece Contigo), Fonadis cubrir el valor total de la ayuda tcnica, y en ningn caso requerirn de coaportes. Para aquellos(as) postulantes que NO pertenecen a este sistema, el monto mximo a otorgar es $2.200.000.- por cada ayuda tcnica solicitada, ser responsabilidad del Encargado de la Institucin solicitante gestionar el cofinanciamiento, preferentemente en la red social local, regional y central. FONADIS no solicitar aportes a los usuarios. Si la ayuda tcnica es de un valor inferior a $2.200.000.-, Fonadis cubrir el valor total de sta. g) Los aportes comprometidos se debern hacer efectivos slo cuando FONADIS lo solicite a travs del sistema de postulacin en lnea . Por lo tanto no gestione aportes en la etapa de solicitud de la ayuda tcnica. h) Se ha estimado asimismo necesario establecer un mximo de 5 AT solicitadas por cada solicitud, con independencia de la evaluacin tcnica que establezca la pertinencia del conjunto de las mismas. i) Se establece un plazo mnimo de vida til de 2 aos para las ayudas tcnicas, por lo tanto, no se podr solicitar la misma ayuda tcnica antes de este periodo para la misma 8

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persona. Esta norma queda sin efecto en el caso de los nios y nias, donde la ayuda tcnica deba reemplazarse por su crecimiento y/o en todas aquellas situaciones excepcionales, las que deben ser consultadas a este programa a travs del sistema de mensajera interna o correo electrnico, antes de proceder a su solicitud. (robo, catstrofes, etc.). Tambin se har una excepcin a este plazo en aquellas ayudas tcnicas que se usan durante todo el da y experimentan un alto desgaste, como algunas rtesis de miembro inferior, plantillas y calzado ortopdico, todo con el debido respaldo del profesional que prescribe. j) El proveedor tiene un plazo de 15 das para comunicarse con el usuario para la entrega de la ayuda tcnica aprobada. Si esto no ocurriera, el usuario contar con una carta enviada por FONADIS, donde se sealan los datos del proveedor con el fin de coordinar la entrega. 2. OTROS TEMAS ASOCIADOS A LA TRAMITACION DE AYUDAS TECNICAS a) Problemas con la Ayuda Tcnica Calidad de la Ayuda Tcnica: El usuario(a) debe comunicarse y/o dirigirse a la casa comercial para hacer uso de la garanta, la cual dura un ao contado desde su recepcin. Prescripcin incorrecta: Si la indicacin prescrita por el profesional no cumple con las reales necesidades del usuario(a), se deber informar por escrito a travs de la mensajera del sistema de postulacin en lnea adjuntando el certificado o formulario de indicacin que respalde tcnicamente la modificacin. El tiempo mximo establecido para informar a Fonadis esta situacin ser de 30 das hbiles a partir de la fecha de entrega de la ayuda tcnica. Rechazo de la Ayuda Tcnica por parte del usuario(a): El usuario(a) deber comunicarse con el Encargado(a) de discapacidad, l(la) que deber informar por escrito mediante oficio o correo electrnico a la Oficina Regional de FONADIS, argumentando las razones del rechazo a travs del formulario Rechazo Fundado, el que se encuentra disponible al final de esta gua. Devolucin de Coaportes

)b

Como se ha indicado anteriormente, los depsitos en la cuenta corriente de FONADIS, deben realizarse slo cuando el Programa de Ayudas Tcnicas lo solicita formalmente, a travs de la mensajera del Sistema de Postulacin en Lnea. Esto por motivo tales como: - El postulante desiste de su solicitud - Fallecimiento - Fonadis financi la totalidad de la ayuda tcnica, y los aportes ya se encontraban en la cuenta corriente de nuestra institucin. Para hacer devolucin de los aportes la Institucin Patrocinante deber completar el formulario Solicitud de Devolucin de Fondos por Coaportes, el que se encuentra disponible al final de esta Gua. Una vez ingresada la solicitud de devolucin de coaportes, se proceder a verificar la existencia de dicho monto en la cuenta de FONADIS, para luego emitir un VALE VISTA 9

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nominativo, el que estar disponible en la sucursal del Banco Estado ms cercana a su domicilio. FONADIS informar oportunamente al usuario cuando dicho VALE VISTA est disponible en la sucursal bancaria. Si el usuario o su red han realizado un aporte voluntario al financiamiento de una ayuda tcnica, ste se utilizar totalmente en la compra de dicho implemento. Se exceptan los usuarios del sistema de Proteccin Social (Puente, Calle, Vnculo, Chile Solidario), devolviendo sin trmite alguno el aporte voluntario. )c Anulacin y Modificacin de Resoluciones

- Anulacin Este proceso se realizar en las siguientes situaciones: fallecimiento del usuario(a) o contraindicacin mdica del uso de la ayuda tcnica. Para realizar este trmite la institucin patrocinante debe informar por oficio o e-mail al programa de ayudas tcnicas. - Modificacin de resolucin Este proceso se realizar cuando exista error en la prescripcin de la ayuda tcnica o cuando la condicin y contexto (ambiental) del usuario(a) cambie. Para ello el encargado(a) deber informar por escrito al programa de Ayudas Tcnicas mediante oficio o correo electrnico las razones de la modificacin, adjuntado el debido respaldo profesional que corresponda (nuevo formulario de indicacin), para su posterior evaluacin. - Reasignacin Este proceso se realiza cuando la ayuda tcnica asignada, recibida y/o firmada conforme por el usuario(a), por razones expresamente fundamentadas imposibilitan el uso de ella. Cabe sealar que esta modalidad requiere de la accin conjunta de distintos departamentos de FONADIS, lo cual hace largo y complejo este trmite. A continuacin se detallan las condiciones necesarias para la reasignacin de una Ayuda Tcnica: i. La ayuda tcnica deber estar sin uso, embalada y en perfecto estado de funcionamiento. ii. El encargado de discapacidad deber identificar a otro usuario(a) de la zona o cercano a esta que haya postulado o vaya a postular y requiera de la ayuda tcnica, la que debe contar las mismas caractersticas solicitadas en formulario de solicitud. Si en 30 das hbiles no encuentra un usuario para reasignar la ayuda tcnica, deber hacer llegar la ayuda tcnica de inmediato a la Oficina Regional correspondiente a su regin. Estas acciones deben ser gestionadas en conjunto entre la encargado(a) de la discapacidad y la Oficina Regional de FONADIS, informando paralelamente al Programa de Ayudas Tcnicas. iii.Una vez identificada y/o recepcionada la solicitud a la que se reasignar la ayuda tcnica, se proceder a la evaluacin de sta bajo los criterios establecidos. iv. Se solicitar la modificacin de la resolucin donde se reasigna la ayuda tcnica del usuario que inicialmente no recibi conforme. v. Se enviar copia de la resolucin al encargado de discapacidad de la Institucin Patrocinante, para que proceda a la entrega de la ayuda tcnica, solicitando que el nuevo usuario firme la recepcin conforme, este documento debern hacerlo llegar a Fonadis. vi. Paralelamente se proceder a gestionar el nuevo requerimiento de ayuda tcnica para el usuario que no recibi conforme la ayuda tcnica. 10

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- Dificultad en la adquisicin Es importante sealar que existen ayudas tcnicas cuya compra son de alta complejidad, debido a la escasa oferta existente de los proveedores acreditados en Mercadopublico, por ejemplo: prtesis oculares, lentes intraoculares y filtros oculares. Es por ello que se solicita a los encargados de discapacidad, entregar informacin de proveedores que cuenten con el producto solicitado en la zona, de lo contrario deber gestionar el financiamiento del viaje y la estada del usuario en otra regin donde se cuente con el producto requerido. 3. PROCESO Y REQUISITOS DE PRESENTACIN DE LA SOLICITUD DE AYUDAS TCNICAS Para efectos de la solicitud debern acompaar los siguientes formularios, los que se encuentran en el anexo de este documento: a) Ficha De Proteccin Social (FPS) La ficha de proteccin social es requisito para todas aquellas postulaciones que hayan ingresado al sistema del servicio, a partir del mes de enero de 2010, se ha definido como puntaje de corte para la admisibilidad de la solicitud los 13.484 puntos, focalizando de esta manera los recursos de ayudas tcnicas el 60% ms vulnerable de la poblacin. Para aquellos casos en que el puntaje de Ficha de Proteccin Social excede el corte establecido, ser necesario adjuntar a la solicitud un Informe Social, que seale claramente los ingresos y egresos del grupo familiar y el impacto que la ayuda tcnica tendr en la vida de la persona, de su grupo familiar y de su entorno. Respecto del requisito de la Ficha de Proteccin Social y su puntaje, se han establecido las excepciones que siguen: - Los nios y nias entre 0 y 6 aos, slo deben acreditar aplicacin de FPS sin importar el puntaje. - Los nios y nias que se encuentran institucionalizados en centros del Servicio Nacional de Menores y sus Instituciones colaboradoras, que se encuentran en situacin de abandono. - Jvenes, adultos y adultos mayores, que se encuentran institucionalizados en centros de larga estada, que se encuentran en situacin de abandono. - Personas con discapacidad que estn privadas de libertad o que se encuentran en situacin de abandono. b) Inscripcin en el Registro Nacional de la Discapacidad Al momento de presentar los antecedentes, el solicitante deber estar Inscrito en el Registro Nacional de la Discapacidad. No ser necesario adjuntar documento que respalde dicha inscripcin, dado que el Programa de Ayudas Tcnicas, verifica esta informacin directamente en la base de datos del Registro Nacional de la Discapacidad. Si el solicitante es miembro del Sistema de Proteccin Social (Puente, Calle, Vnculo, Chile Solidario Chile Crece Contigo, en este ltimo nios y nias entre 0 y 6 aos), no ser requisito estar inscrito en el Registro Nacional de la Discapacidad para realizar la solicitud de la ayuda tcnica, igualmente se recomienda realizar este trmite.

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c) Formulario de Contexto del Postulante Las Ayudas Tcnicas son valoradas como un recurso que favorece y apoya las acciones para la integracin y la inclusin de las personas con discapacidad, por lo tanto es relevante considerar aspectos que tengan que ver con el desempeo y las circunstancias de ellas. Este formulario contribuye a medir el impacto que tendrn las ayudas tcnicas en los solicitantes, cuidador(es) y sus familias. d) Formularios de Indicacin Las Ayudas Tcnicas deben ser prescritas en los Formularios de Indicacin diseados para ello. Se recuerda que deben solicitar un mximo de 5 Ayudas Tcnicas por cada solicitante por ao. Se requerir que los profesionales que utilizan estos formularios en formato impreso, utilicen exclusivamente LETRA IMPRENTA y llenando todos los campos de la misma, con la firma y Rut del profesional. Lo antes mencionado se enfatiza en todos los formularios de solicitud con la siguiente nota Se har efectivo este formulario completando todos campos. Adems debe ser timbrado y firmado por el profesional que prescribe, de lo contrario la solicitud ser devuelta a la Institucin Intermediaria. Las caractersticas de las Ayudas Tcnicas deben ser especificadas y fundamentadas por el profesional segn corresponda, de acuerdo a lo indicado en el cuadro nmero 1 de este documento. Estas ayudas tcnicas deben estar relacionadas directamente con el objetivo de su indicacin, considerando las limitaciones del solicitante en su funcionalidad, desempeo y barreras en la participacin. En cada formulario de indicacin de ayudas tcnicas se ha establecido sealar el mbito de incidencia y tipo de cambio favorable, al momento de indicar, considere las siguientes definiciones: mbito de Incidencia de la ayuda tcnica. o Educacin: se refiere a como la ayuda tcnica favorece la participacin en la educacin formal e informal o Trabajo: se refiere a como la ayuda tcnica favorece la participacin en una actividad laboral remunerada o Participacin Comunitaria: se refiere a como la ayuda tcnica favorece la participacin del usuario/a en su red social. o Actividades de la vida diaria: Se refiere a como la ayuda tcnica favorece la realizacin satisfactoria o medianamente satisfactoria hacia el cuidado de uno mismo y desplazamiento. Tambin se refiere a la incidencia favorable para el cuidador/a. Tipo de cambio favorable esperado con la ayuda tcnica o Funcional: se refiere al cambio favorable experimentado con el uso de la ayuda tcnica en la realizacin de las tareas del mbito antes indicado. o Desempeo: se refiere al cambio favorable y progresivo con el uso de la ayuda tcnica en la ejecucin de las tareas requeridas en el mbito antes indicado. o Participacin: Se refiere al cambio favorable que experimenta la persona al involucrarse activamente en el mbito antes indicado. o Autonoma personal: Se refiere al cambio favorable y progresivo de la persona hacia el logro de su desarrollo personal y capacidad de decisin en el mbito antes indicado.

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e) Anexo nro. 2 Plan de Intervencin asociado a las solicitudes de ayudas tcnicas Es necesario incorporar un nuevo criterio para la asignacin de las AT, que consiste en la realizacin de acciones complementarias a la entrega de stas, relacionadas con rehabilitacin o entrenamiento a que debe asociarse su uso para un mejor aprovechamiento. Lo anterior con el fin de garantizar que la AT que se entregue favorezca significativamente la inclusin social de la persona con discapacidad. Este plan es obligatorio solo para aquellas solicitudes donde el usuario utilizara la ayuda tcnica por primera vez. El mecanismo de verificacin de estos criterios es un formulario llamado Anexo n2: Plan de Intervencin Asociado a las Solicitudes de Ayudas Tcnicas. En este formulario se solicita que el prescriptor de la AT o quien corresponda segn el tipo de AT (ver listado de AT segn tipo de Plan ms abajo), comprometa acciones diferenciadas de apoyo al uso de la misma, segn sea el caso. o o o o o o o intervencin o o o o o o otra similar. )g Carta Compromiso de Coaporte Persona Jurdica La carta compromiso de coaporte de persona jurdica, indica los aportes que el encargado(a) ha gestionado en la red social, cabe sealar que este documento slo se utilizar cuando el programa de Ayudas Tcnicas solicite aportes para el o la usuario(a). Una vez enviada la informacin, se solicitar por oficio a la Institucin Solicitante, que deposite los aportes comprometidos antes de 30 das. Finalmente el encargado(a) deber enviar a travs de la mensajera del Sistema de Postulacin en Lnea, el comprobante de depsito escaneado para su visacin y se proceder a la redaccin de la resolucin correspondiente, siempre que FONADIS, en ese momento, disponga de recursos. Lista de Rehabilitacin Complementaria: Prtesis rtesis Endoprtesis Lista de Entrenamiento o Educacin Complementarios: Elementos de Apoyo Visual Elementos de Comunicacin adaptados Lista de Ayudas Tcnicas con planes de Entrenamiento o Estimulacin complementarios: Elementos de posicionamiento Ayudas Tcnicas para Actividades de la Vida Diaria (AVD) de : Alimentacin, higiene, vestuario, elementos de transferencia Lista de Ayudas Tcnicas que no requieren plan de Sillas de ruedas Bastones ortopdicos Muletas Andadores Elementos antiescaras Todas las anteriores si la ayuda tcnica es para reemplazar por

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)h

Formulario Solicitud de Devolucin de Fondos por Coaporte Para solicitar la devolucin de los aportes, debe llenar este formulario y completar la informacin que se solicita. En ningn caso se realizar la devolucin del aporte, a una tercera persona, ya sea natural o jurdica.

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4.

DEL PROCESO DE LA SOLICITUD

A travs de la siguiente direccin Web http://consultaat.fonaweb.cl/, Usted podr consultar el estado de la solicitud de una o ms ayudas tcnicas para una persona natural. Para ello, podr ingresar el N de folio del expediente o el N de C.I. del postulante. Las solicitudes de financiamiento de ayudas tcnicas seguirn el siguiente proceso en Fonadis: Etap a PROGRAMA DE AYUDAS TCNICAS Proceso Tiempo promedio de realizaci n 8 das hbiles 15 das hbiles

1 2 3 4 5

Recepcin de solicitudes, Admisibilidad de los antecedentes y Validacin de Ficha de Proteccin Social y RND Evaluacin Tcnica

UNIDAD DE BIENES Y SERVICIOS Proceso de compra Todos los procedimientos se ajustan a los establecido en la Ley de Generacin Resolucin Aprobatoria Compras y Contrataciones Pblicas y Emisin de orden de compra que el Manual de Compras de Fonadis se encuentra publicado en www.chilecompra.cl PROGRAMA DE AYUDAS TCNICAS 6 Despacho de Resolucin a la Institucin 5 das 7 Carta al postulante informando asignacin de la ayuda tcnica 5 das Cabe sealar que estos son los plazos internos en la ejecucin del proceso de asignacin de ayudas tcnicas, en estos plazos no se consideran los correspondientes a las respuesta que deben entregar desde las distintas instituciones a las consultas que se realicen a travs del sistema de mensajera del sistema de postulacin en lnea. Adems respecto al proceso de compras los plazos sealados son los establecidos en la Ley de Compras.

15

FONDO NACIONAL DE LA DISCAPACIDAD PROGRAMA DE AYUDAS TCNICAS, DEPTO. GESTIN DE PRODUCTOS ESTRATGICOS

ANEXO: FORMULARIOS PARA LA TRAMITACIN DE AYUDAS TCNICAS

FORMULARIO DEL CONTEXTO DEL SOLICITANTE FORMULARIO DE INDICACIN DE PRODUCTOS ANTIESCARAS FORMULARIO DE INDICACIN DE ELEMENTOS DE APOYO PARA LA MARCHA FORMULARIO DE INDICACIN DE ELEMENTOS PARA LA AUDICIN Y FONACIN FORMULARIO DE INDICACIN DE AYUDAS TCNICAS PARA APOYO VISUAL FORMULARIO DE INDICACIN DE ENDOPRTESIS FORMULARIO DE INDICACIN DE SILLA DE RUEDAS FORMULARIO DE INDICACIN DE PRTESIS Y RTESIS FORMULARIO DE INDICACIN DE ADAPTACIONES PARA LA VIDA COTIDIANA, APOYO A LA INTEGRACION LABORAL Y EDUCATIVA COMPROMISO COAPORTE REALIZADO POR UNA PERSONA JURDICA COMPROMISO COAPORTE REALIZADO POR UNA PERSONA NATURAL FORMULARIO SOLICITUD DE DEVOLUCIN DE FONDOS POR COAPORTE COMPROBANTE DE RECEPCIN CONFORME DE AYUDA TCNICA COMPROBANTE DE RECHAZO FUNDADO DE AYUDA TECNICA FORMULARIO DE SOLICITUD DE CONVENIO MARCO

16

FONDO NACIONAL DE LA DISCAPACIDAD PROGRAMA DE AYUDAS TCNICAS, DEPTO. GESTIN DE PRODUCTOS ESTRATGICOS

INFORME DE CONTEXTO DEL POSTULANTE

I. ANTECEDENTES PERSONALES
APELLIDO PATERNO RUN REGION APELLIDO MATERNO ESTADO CIVIL N TELEFONO (particular o recado) Urbano GRADO DE INSTRUCCIN ALCANZADA JEFE(A) DE HOGAR SI NO TRABAJADOR (A) SI NO ESTUDIANTE SI NO NOMBRE PROFESION/ OFICIO MEDIO Rural

Nivel que se encuentra cursando

ACTIVIDAD QUE DESEMPEA ACTUALMENTE

II. CONDICION DE SALUD


DIAGNOSTICO RELACIONADO CON LA DISCAPACIDAD OTRA (S) ENFERMEDAD RELEVANTE ASOCIADA EL SOLICITANTE REQUIERE CUIDADOS DE TERCEROS SI NO GRADO DE DEPENDENCIA PERMANENTE INTERMITENT E OCASIONAL

.III

PARTICIPACION SOCIAL (MARQUE CON UNA X)


SI NO CUENTA CON PLAN DE APOYO PEDAGOGICO SI NO CUENTA CON PLAN DE ESTIMULACION SI NO

ASISTE A LA ESCUELA

ASISTE A REHABILITACION

SI NO FISICA

CUENTA CON PLAN DE REHABILITACION

SI NO

CUENTA CON PLAN DE ENTRENAMIENTO

SI NO

TIPO DISCAPACIDAD

MENTAL(Psquica/Intelectual) SENSORIAL

PORCENTAJE

%
EN QUE SE

INDIQUE HOSPITAL, O CONSULTORIO CONTROLA

17

FONDO NACIONAL DE LA DISCAPACIDAD PROGRAMA DE AYUDAS TCNICAS, DEPTO. GESTIN DE PRODUCTOS ESTRATGICOS

.IV

OBSERVACIN DEL PROFESIONAL

.V

IDENTFICACION DEL PROFESIONAL

NOMBRE Y RUT DEL PROFESIONAL PROFESIN DIRECCIN TELFONO(S) CORREO ELECTRONICO INSTITUCION

NOTA 1. Ayudas Tcnicas que requieren de manera Obligatoria (que est usando por primera vez): Plan de Rehabilitacin (Anexo n2) En el caso de las solicitudes de las siguientes Elementos de Apoyo Visual, rtesis. Prtesis, Elementos de posicionamiento, Elementos de comunicacin adaptados y Endoprtesis

En el caso de las Ayudas Tcnicas que se usan por primera vez y facilitan las Actividades de la Vida Diaria (AVD) debern acompaarse de un Proceso de Entrenamiento de manera OBLIGATORIA, en el Anexo Nro. 2 2. Solicitudes con alto puntaje de Ficha de Proteccin Social: En los casos que el puntaje de Ficha de Proteccin Social sea superior a los 13.484, deber adjuntar escaneado en el sistema de postulacin en lnea un Informe Social

18

GRUPO 1 FORMULARIO DE INDICACIN DE PRODUCTOS ANTIESCARAS


(TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS DE LLENAR, EN ORIGINAL IMPRESO, COMPLETAR SOLO CON LETRA IMPRENTA)

I.
RUT

ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE


FECHA DE INDICACIN

NOMBRE

/
Ectomorfa Mesomorfa Endomorfa

DIAGNSTIC O PESO ESTATUR A CONTEXTURA

TIPO DEFICIENCIA (SIN RND)

Fsica Sensorial Cognitiva Psquica Retos Mltiples

LIMITACIN EN LA FUNCIONALIDAD5

Leve Moderado Severo Grave

II.

AYUDA TECNICA SOLICITADA


MARCAR COJINES ANTIESCARAS GEL Y ESPUMA GEL DE POLIURETANO CON FUNDA ANTIDESLIZANTE FLOTACIN SECA OTROS ELEMENTOS ANTIESCARAS (ESPECIFIQUE) N MARCAR

COLCHONES ANTIESCARAS AIRE ESTATICO 3 SECCIONES ( FLOTACIN SECA) 2 SECCIONES ( FLOTACIN SECA)

1 . 2 . 3 . OBJETIVO DE LA AYUDA TECNICA

III.

AMBITO DE INCIDENCIA DE LA AYUDA TECNICA 6


AMBITO EN CUAL TENDR MAYOR INCIDENCIA O APORTE LA AYUDA TCNICA SOLICITADA EDUCACIN TRABAJO PARTICIPACIN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA COMUNITARIA

IV.

TIPO DE CAMBIO FAVORABLE ESPERADO CON LA AYUDA TECNICA SOLICITADA 7


ESPECIFIQUE EL GRADO DE APORTE E IMPACTO DE LA AYUDA TECNICA SOLICITADA FUNCIONAL DESEMPEO PARTICIPACIN AUTONOMA PERSONAL

Se refiere a grado de funcionamiento del usuario(a) en relacin al contexto y su desempeo en las actividades cotidianas. 6 En la gua de postulacin de ayudas tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario. 7 En la gua de postulacin de ayudas tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario.

19

V.

PROFESIONAL QUE INDICA

NOMBRE Y RUT DEL PROFESIONAL PROFESIN DIRECCIN TELFONO(S) FIRMA Y TIMBRE E-MAIL INSTITUCIN

NOTA: Se har efectivo este formulario completando todos los campos. Adems debe ser timbrado y firmado por el profesional que prescribe, de lo contrario la solicitud ser devuelta a la Institucin Intermediaria.

20

GRUPO 1 FORMULARIO DE INDICACIN ELEMENTOS DE APOYO PARA LA MARCHA


(TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS DE LLENAR. SI ES MANUAL, EN ORIGINAL IMPRESO, COMPLETAR SOLO CON LETRA IMPRENTA)

I.
RUT

ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE


FECHA DE INDICACIN

NOMBRE

/
Ectomorfa Mesomorfa Endomorfa

DIAGNSTIC O PESO ESTATUR A CONTEXTURA

TIPO DEFICIENCIA (SIN RND) (Sin RND)

Fsica Sensorial Cognitiva Psquica Retos Mltiples

LIMITACIN EN LA FUNCIONALIDAD8

Leve Moderado Severo Grave

II.

AYUDA TECNICA SOLICITADA


CANT . ANDADORES FIJO 2 RUEDAS PLEGABLE 2 RUEDAS ARTICULADO SIN RUEDAS FIJO SIN RUEDAS CANT . 4 RUEDAS APOYO ANTEBRAZO, Y AXILAR 4 RUEDAS CON ARNES (INFANTIL) OTRO (especificar) INDICAR

BASTONES CANADIENSES CODERA FIJA CODERA MVIL

MULETAS DE ALUMINIO

TIPO DE TERRENO PARA EL USO PRINCIPALMENTE REGULAR OBJETIVO DE LA AYUDA TECNICA PRINCIPALMENTE IRREGULAR MIXTO

HE CONSIDERADO LAS DIMENSIONES DE LA AYUDA TECNICA SOLICITADA PARA SU USO EN EL DOMICILIO

SI

NO

Se refiere a grado de funcionamiento del usuario(a) en relacin al contexto y su desempeo en las actividades cotidianas.

21

III.

AMBITO DE INCIDENCIA DE LA AYUDA TECNICA 9


AMBITO EN CUAL TENDR MAYOR INCIDENCIA O APORTE LA AYUDA TCNICA SOLICITADA EDUCACIN TRABAJO PARTICIPACIN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA COMUNITARIA

IV.

TIPO DE CAMBIO FAVORABLE ESPERADO CON LA AYUDA TECNICA SOLICITADA 10


ESPECIFIQUE EL GRADO DE APORTE E IMPACTO DE LA AYUDA TECNICA SOLICITADA FUNCIONAL DESEMPEO PARTICIPACIN AUTONOMA PERSONAL

V.

PROFESIONAL QUE INDICA

NOMBRE Y RUT DEL PROFESIONAL PROFESIN DIRECCIN TELFONO(S) FIRMA Y TIMBRE E-MAIL INSTITUCIN

NOTA: Se har efectivo este formulario completando todos los campos. Adems debe ser timbrado y firmado por el profesional que prescribe, de lo contrario la solicitud ser devuelta a la Institucin Intermediaria.

10

En la gua de postulacin de ayudas tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario En la gua de postulacin de ayudas tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario

22

(TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS DE LLENAR. EN ORIGINAL IMPRESO, COMPLETAR SOLO CON LETRA IMPRENTA)

GRUPO 1 FORMULARIO DE INDICACIN DE SILLA DE RUEDAS

I.
NOMBRE RUT

ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE


FECHA DE INDICACIN Y

DIAGNSTICO SECUELAS

PESO

ESTATUR A

CONTEXTURA

Ectomorfa Mesomorf a Endomorf a

Fsica
TIPO DEFICIENCIA (SIN RND)

Sensorial Cognitiva Psquica Retos Mltiples

LIMITACIN EN LA FUNCIONALIDAD11

Leve Moderad o Severo Grave

DESCRIPCIN FUNCIONAL12

II.

AYUDA TECNICA INDICADA

TIPO DE SILLA DE RUEDAS A SOLICITAR MODELO DE SILLA DE RUEDAS Slo para silla Monocomando o Elctrica, indicar lado del comando Traslado estndar Traumatolgica Neurolgica Deportiva (bsica) Amputado Ultra liviana (activa) Monocomando Manual Elctrica Lado comando: Derecho Izquierdo

11

Se refiere a grado de funcionamiento del usuario(a) en relacin al contexto y su desempeo en las actividades cotidianas. 12 Se espera que el profesional seale caractersticas fsicas y funcionales del usuario/a, que justifiquen la solicitud de la silla de ruedas.

23

CARACTERSTICAS TCNICAS SILLA DE RUEDAS SOLICITADA (Marcar las opciones que crea necesarias para el ajuste al usuario) Asiento Respaldo (Slo para silla neurolgica) Apoya Pies Piernera Apoya Brazos : Ancho: _______________cm. : Reclinable Fijo : : : Abatibles Fija Batientes Desmontables Ruedas : Inflables Para calcular el ancho de asiento de la silla de ruedas considere: La persona sentada en superficie plana, medir la distancia entre ambas caderas agregando dos centmetros por lado. (ancho de cadera + 2cm por lado= ancho de asiento) Regulables en altura Regulable en altura Cortos Largos Macizas Quinta Rueda Mixto De una hoja Desmontable Fijos

Tipo de terreno a utilizar (indicar)

Principalmente regular

Principalmente irregular

Sistema de Sujecin y Posicionamiento (indicar si corresponde) 13 ________________________________________________________________________________________________ Indicar material de estructura si corresponde ________________________________________________________________________________________________

HE CONSIDERADO LAS DIMENSIONES DE LA AYUDA TECNICA SOLICITADA PARA SU USO EN EL DOMICILIO SI OBJETIVO DE LA AYUDA TECNICA NO

III.

AMBITO DE INCIDENCIA DE LA AYUDA TECNICA 14

AMBITO EN CUAL TENDR MAYOR INCIDENCIA O APORTE LA AYUDA TCNICA SOLICITADA EDUCACIN TRABAJO PARTICIPACIN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA COMUNITARIA

IV.

TIPO DE CAMBIO FAVORABLE ESPERADO CON LA AYUDA TECNICA SOLICITADA 15

ESPECIFIQUE EL GRADO DE APORTE E IMPACTO DE LA AYUDA TECNICA SOLICITADA FUNCIONAL DESEMPEO PARTICIPACIN AUTONOMA PERSONAL

13 14 15

Para silla de ruedas neurolgica debe indicar sistema de sujecin y posicionamiento En la gua de postulacin de ayudas tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario En la gua de postulacin de ayudas tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario

24

V.

IDENTIFICACION PROFESIONAL QUE PRESCRIBE

NOMBRE Y RUT DEL PROFESIONAL PROFESIN DIRECCIN TELFONO(S) FIRMA Y TIMBRE E-MAIL INSTITUCIN

NOTA: Se har efectivo este formulario completando todos los campos. Adems debe ser timbrado y firmado por el profesional que prescribe, de lo contrario la solicitud ser devuelta a la Institucin Intermediaria.

25

GRUPO 2 FORMULARIO DE INDICACIN AYUDAS TCNICAS PARA LA AUDICIN Y FONACIN


(TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS DE LLENAR. EN ORIGINAL IMPRESO, COMPLETAR SOLO CON LETRA IMPRENTA)

I.
RUT

ANTECEDENTES PERSONALES
FECHA DE INDICACIN

NOMBRE

/ Leve Moderado Severo Grave

DIAGNSTIC O TIPO DEFICIENCIA (SIN RND) (Sin RND) HISTORIAL

Fsica Sensorial Cognitiva Psquica Retos Mltiples


Marca y Modelo de Audfono en uso

LIMITACIN EN LA FUNCIONALIDAD16

Odo Implementado

Uso Previo Dispositivos

Tiempo Uso

Motivo Cambio

II.

AYUDA TECNICA AUDITIVA INDICADA

Modelo Audfono Uso de Equipo F.M. Odo Derecho Odo Izquierdo Ambos Modelo Equipo FM Receptor S No Transmisor

III.

AYUDA TECNICA PARA LA FONACION


MODELO ESPECIFICACIONES

OBJETIVO DE LA AYUDA TCNICA

16

Se refiere a grado de funcionamiento del usuario(a) en relacin al contexto y su desempeo en las actividades cotidianas.

26

IV.

AMBITO DE INCIDENCIA DE LA AYUDA TECNICA 17


AMBITO EN CUAL TENDR MAYOR INCIDENCIA O APORTE LA AYUDA TCNICA SOLICITADA EDUCACIN TRABAJO PARTICIPACIN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA COMUNITARIA

V.

TIPO DE CAMBIO FAVORABLE ESPERADO CON LA AYUDA TECNICA SOLICITADA 18


ESPECIFIQUE EL GRADO DE APORTE E IMPACTO DE LA AYUDA TECNICA SOLICITADA FUNCIONAL DESEMPEO PARTICIPACIN AUTONOMA PERSONAL

VI.

IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL


MDICO O.R.L TECNLOGO MDICO O.R.L.

NOMBRE RUT DIRECCIN TELFONO(S) CORREO ELECTRONICO INSTITUCION FIRMA Y TIMBRE

NOTA: Se har efectivo este formulario completando todos los campos. Adems debe ser timbrado y firmado por el profesional que prescribe, de lo contrario la solicitud ser devuelta a la Institucin Intermediaria.

17 18

En la gua de postulacin de ayudas tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario En la gua de postulacin de ayudas tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario

27

ANEXOS SOLICITUD ELEMENTOS DE APOYO AUDITIVIO ANEXO 1: ANTECEDENTES AUDIOLOGICOS


DIAGNOSTICO O.R.L. Tipo de Prdida Edad de Adquisicin Neurosensori al Congnita Presbiacusia Patologas TACO Otras: GRADOS DE PRDIDA AUDITIVA OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO Transmisiva Mixta

Adquirida H.S.N. Congnita Agenesia

Prelingual TORCHES Otitis Crnica

Postlingual

- Leve (20 40 dB.) - Media (40 70 dB.) - Severa (70 90 dB.) - Sordera (+ de 90 dB.)
P.T.P V.O. % Discriminacin Uso de audfono en V. A.

ANEXO 2: EXAMENES REALIZADOS


EXMENES Exmenes Realizados Audiometra Tonal Logoaudiometra Semestral Impedanciometra PEAT Anual Prueba de Audfono

Control Audiolgico

ANEXO 3: ANTECEDENTES FONOLOGICOS


Tipo de Prdida Quirrgica Otra: Traumtica

INDICACIN

28

GRUPO 2 FORMULARIO DE INDICACION AYUDAS TECNICAS PARA EL APOYO VISUAL


(TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS DE LLENAR. EN ORIGINAL IMPRESO, COMPLETAR SOLO CON LETRA IMPRENTA)

I.
RUT

ANTECEDENTES PERSONALES
FECHA DE INDICACIN

NOMBRE

/ Leve Moderado Severo Grave

DIAGNSTIC O TIPO DEFICIENCIA (SIN RND)

Fsica Sensorial Cognitiva Psquica Retos Mltiples

LIMITACIN EN LA FUNCIONALIDAD19

II.

AYUDA TECNICA INDICADA


AGUDEZA VISUAL: (CON REFRACCIN) AGUDEZA VISUAL CON AYUDA OPTICA DISTANCIA Lejos Cerca OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

DISTANCIA Lejos Cerca

OJO DERECHO

OJO IZQUIERDO

III.

AYUDA TCNICA REQUERIDA20:


Magnificador Caracteres Bastn Guiador Medida: _________cm. Lentes Intraoculares(1) Mquina Escribir Braille Lupa Telescopio Regleta y Punzn

DETALLE ESPECIFICACIONES21:

Prtesis Ocular Ojo Derecho Ojo Izquierdo

Tipo de Prtesis y Material

OBJETIVO DE LA AYUDA TECNICA

19

Se refiere a grado de funcionamiento del usuario(a) en relacin al contexto y su desempeo en las actividades cotidianas. 20 Ser Obligatorio adjuntar la receta del profesional correspondiente 21 Considerar caractersticas tcnicas para: magnificador, Lupa y telescopio

29

IV.

AMBITO DE INCIDENCIA DE LA AYUDA TECNICA 22


AMBITO EN CUAL TENDR MAYOR INCIDENCIA O APORTE LA AYUDA TCNICA SOLICITADA EDUCACIN TRABAJO PARTICIPACIN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA COMUNITARIA

V.

TIPO DE CAMBIO FAVORABLE ESPERADO CON LA AYUDA TECNICA SOLICITADA 23


ESPECIFIQUE EL GRADO DE APORTE E IMPACTO DE LA AYUDA TECNICA SOLICITADA FUNCIONAL DESEMPEO PARTICIPACIN AUTONOMA PERSONAL

VI.

PROFESIONAL QUE INDICA

NOMBRE Y RUT DEL PROFESIONAL PROFESIN DIRECCIN TELFONO(S) FIRMA Y TIMBRE E-MAIL INSTITUCIN

NOTA: Se har efectivo este formulario completando todos los campos. Adems debe ser timbrado y firmado por el profesional que prescribe, de lo contrario la solicitud ser devuelta a la Institucin Intermediaria.

22 23

En la gua de postulacin de ayudas tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario En la gua de postulacin de ayudas tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario

30

(TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS DE LLENAR. EN ORIGINAL IMPRESO, COMPLETAR SOLO CON LETRA IMPRENTA)

GRUPO 3 FORMULARIO DE DIAGNOSTICO DE INDICACIN DE PRTESIS

I. NOMBRE RUT

ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE

FECHA DE INDICACIN

/
Ectomorfa Mesomorf a Endomorfa

DIAGNSTIC O PESO Tipo Amputaci n ESTATURA Lado de la amputaci n Derecho Izquierdo CONTEXTURA Tiempo de amputaci n (Aos) Deambulacin por el hogar Tiempo uso de Prtesis (Aos) Traslados independientes

Unilateral Bilateral

FUNCIONALIDAD ESPERADA CON USO DE PRTESIS TIPO DEFICIENCIA (SIN RND)

Transferencias bsicas

Fsica Sensorial Cognitiva Psquica Retos Mltiples

LIMITACIN EN LA FUNCIONALIDAD24

Leve Moderado Severo Grave

II.

ANTECEDENTES MDICO/DIAGNSTICOS Congnita Enfermedad Vascular Tumor Secuela neurolgica Otras (indicar):

ORIGEN DE LA AMPUTACIN

Traumtic a Diabetes

Nivel de Amputacin
NIVEL DE AMPUTACINZONA Y PIE (INDICAR TIPO) LISFRANC TRANSTIBIAL 1/3 DISTAL TRANSFEMORAL 1/3 DISTAL O DESARTICULADO 1/3 MEDIO CADERA DESARTICULADO HEMIPELVECTOMIA BAJO CODO 1/3 DISTAL SOBRE CODO 1/3 DISTAL HOMBRO DESARTICULADO TRANSESCAPULAR

CHOPART

1/3 MEDIO

1/3 MEDIO

1/3 MEDIO

SYME

1/3 PROXIMAL

1/3 PROXIMAL

1/3 PROXIMAL

1/3 PROXIMAL

24

Se refiere a grado de funcionamiento del usuario(a) en relacin al contexto y su desempeo en las actividades cotidianas.

31

III.

AYUDA TECNICA INDICADA CODO Mecnico Elctrico Cosmtica TIPO MANO Mecnica25 TIPO DE GANCHO Aluminio Acero MONTAJE MUECA Con rosca Con bloqueo

A. MIEMBRO SUPERIOR TIPO PRTESIS Modular Convencional Si No

PRTESIS DE DEDOS (ESPECIFICAR)

B.

MIEMBRO INFERIOR MODULAR CONVENCION AL *MATERIAL (INDICAR) *TIPO O MODELO (INDICAR)

TIPO PRTESIS

CASQUETE INTERFASE26 RODILLA PIERNA PIE SISTEMA DE SUJECIN Y/O SUSPENCIN Articulado Sach

SUSPENCIN AUXILIAR, SI REQUIERE (TIPO)

Correas Loock

Elstico

Vlvula Succin

Shutlle SI NO

LA EXTREMIDAD AMPUTADA CUMPLE CON LAS CONDICIONES MDICAS Y FSICAS ADECUADAS PARA USO DE PRTESIS (IRRIGACIN, FUERZA, EQUILIBRIO, TOLERANCIA AL ESFUERZO) HA RECIBIDO O ESTA RECIBENDO TRATAMIENTO PRE-PROTSICO (REDUCCIN DE MUN, POTENCIA MUSCULAR) ENTRENAMIENTO PROTSICO COMPROMETIDO Indique el Lugar si la respuesta es SI:

OBJETIVO DE LA AYUDA TECNICA

25 26

La mano mecnica incluye guante cosmtico. Material que est en contacto directo con el segmento amputado.

32

IV.

AMBITO DE INCIDENCIA DE LA AYUDA TECNICA 27

AMBITO EN CUAL TENDR MAYOR INCIDENCIA O APORTE LA AYUDA TCNICA SOLICITADA EDUCACIN TRABAJO PARTICIPACIN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA COMUNITARIA

V.

TIPO DE CAMBIO FAVORABLE ESPERADO CON LA AYUDA TECNICA SOLICITADA 28

ESPECIFIQUE EL GRADO DE APORTE E IMPACTO DE LA AYUDA TECNICA SOLICITADA FUNCIONAL DESEMPEO PARTICIPACIN AUTONOMA PERSONAL

VI.

PROFESIONAL QUE INDICA

NOMBRE Y RUT DEL PROFESIONAL PROFESIN DIRECCIN TELFONO(S) FIRMA Y TIMBRE E-MAIL INSTITUCIN

NOTA: Se har efectivo este formulario completando todos los campos. Adems debe ser timbrado y firmado por el profesional que prescribe, de lo contrario la solicitud ser devuelta a la Institucin Intermediaria.

27 28

En la gua de postulacin de ayudas tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario En la gua de postulacin de ayudas tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario

33

(TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS DE LLENAR SEGN EL TIPO DE AYUDA TCNICA)

GRUPO 3 FORMULARIO DE DIAGNOSTICO DE INDICACIN DE RTESIS

I.

ANTECEDENTES PERSONALES

NOMBRE RUT DIAGNSTIC O PESO ESTATUR A CONTEXTURA Ectomorfa Mesomorfa Endomorfa FECHA DE INDICACIN

TIPO DEFICIENCIA (SIN RND)

Fsica Sensorial Cognitiva Psquica Retos Mltiples O


Derecha Izquierda

LIMITACIN EN LA FUNCIONALIDAD29

Leve Moderado Severo Grave

EXTREMIDAD SEGMENTO A TRATAR


II.

ANTECEDENTES MDICOS DIAGNSTICOS


Congnita Enfermedad Vascular Tumor Secuela neurolgica Otras (indicar):

ORIGEN DE LA SECUELA

Traumtic a Diabetes

CARACTERISTICA S DE LA SECUELA30

III.

INDICACIN DE LA AYUDA TCNICA


DERECHO TIPO O MODELO (INDICAR) IZQUIERDO TIPO O MODELO (INDICAR)

ORTESIS DE MIEMBRO INFERIOR

MATERIAL (INDICAR)

MATERIAL (INDICAR)

29

Se refiere a grado de funcionamiento del usuario(a) en relacin al contexto y su desempeo en las actividades cotidianas. 30 Se espera que el profesional que prescribe mencione brevemente tipo, nivel, grado y/o antigedad de la lesin.

34

DERECHO
MOLDEADAS ESTANDA R CON RELLENO ANTERIOR MOLDEADAS OTRAS (especificar) BALANCN RETROCAPITAL CON REALCE CAJA AMPLIA O CAA ALTA

IZQUIERDO
ESTANDA R CON RELLENO ANTERIOR

PLANTILLAS

OTRAS (especificar) CAJA AMPLIA O CAA ALTA

BALANCN RETROCAPITAL

CALZADO

PIE DIABTICO

PIE DIABTICO

CON REALCE

ORTESIS DE TRONCO (INDICAR TIPO DE CORS)

OBJETIVO DE LA AYUDA TECNICA

IV.

AMBITO DE INCIDENCIA DE LA AYUDA TECNICA 31


AMBITO EN CUAL TENDR MAYOR INCIDENCIA O APORTE LA AYUDA TCNICA SOLICITADA EDUCACIN TRABAJO PARTICIPACIN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA COMUNITARIA

V.

TIPO DE CAMBIO FAVORABLE ESPERADO CON LA AYUDA TECNICA SOLICITADA 32


ESPECIFIQUE EL GRADO DE APORTE E IMPACTO DE LA AYUDA TECNICA SOLICITADA FUNCIONAL DESEMPEO PARTICIPACIN AUTONOMA PERSONAL

VI.

PROFESIONAL QUE INDICA

NOMBRE Y RUT DEL PROFESIONAL PROFESIN DIRECCIN TELFONO(S) FIRMA Y TIMBRE E-MAIL INSTITUCIN

NOTA: Se har efectivo este formulario completando todos los campos. Adems debe ser timbrado y firmado por el profesional que prescribe, de lo contrario la solicitud ser devuelta a la Institucin Intermediaria.

31 32

En la gua de postulacin de ayudas tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario En la gua de postulacin de ayudas tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario

35

GRUPO 4 FORMULARIO DE INDICACIN DE ENDOPRTESIS


(TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS DE LLENAR. EN ORIGINAL IMPRESO, COMPLETAR SOLO CON LETRA IMPRENTA)

I.

ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE

NOMBRE RUT DIAGNSTICO ORIGEN DE LA DISCAPACIDA D OTRAS SITUACIONES DE SALUD RELEVANTES TIPO DEFICIENCIA (SIN RND) FECHA DE INDICACIN

Fsica Sensorial Cognitiva Psquica Retos Mltiples

LIMITACIN EN LA FUNCIONALIDAD

Leve Moderado Severo Grave

INSTITUCIN HOSPITALARIA DONDE SE OPERAR MODALIDAD DE CIRUGA

FECHA EXACTA DE OPERACIN LA SALA COMN PENSIONADO SEMI PENSIONADO

II.

AYUDA TCNICA INDICADA (Marque con una X)


AMBAS EN OPERACIONES DISTINTAS

A. ENDOPROTESIS DE RODILLA (S) RODILLA PRIMARIA REVISIN MODULAR DE RECONSTRUCCIN POR TUMOR B. ENDOPROTESIS DE CADERA (S) CADERA PRIMARIA CEMENTADA NO CEMENTADA HIBRIDA CADERA REVISIN O RECAMBIO DERECHA IZQUIERDA AMBAS A LA VEZ AMBAS EN OPERACIONES DISTINTAS DERECHA IZQUIERDA AMBAS A LA VEZ

36

C. INSTRUMENTAL DE COLUMNA INSTRUMENTAL DE COLUMNA TIPO DE MATERIAL SEGMENTO CERVICAL DORSAL LUMBAR ACERO TITANIO TIPO DE PATOLOGA CAUSANTE DEGENERATIVA DEFORMIDADES / ESCOLIOSIS TUMORES SISTEMA DE COLUMNA PEDICULAR ADULTO PEDIATRICO

NIVEL

D. BARRAS PECTUM TIPO DE MATERIAL ACERO TITANIO

EL PROFESIONAL QUE HACE LA PRESCRIPCIN DEBE INDICAR CLARA Y DETALLADAMENTE LOS ELEMENTOS QUE REQUIERE PARA LA INTERVENCIN
CANTIDAD TIPO DE MATERIAL, DESCRIPCIN DE COMPONENTES PARA CADA ENDOPROTESIS IDENTIFIQUE 2 3 OPCIONES DEL INSTRUMENTAL SOLICITADO ACORDE A REQUERIMIENTOS DEL POSTULANTE A LA AYUDA TCNICA33 1. 2. 1. 2. 1. 2.

OBJETIVO DE LA AYUDA TECNICA

33

En el caso de requerir slo un tipo de instrumental, deber adjuntar un certificado mdico que justifique tcnicamente dicha decisin.

37

III.

AMBITO DE INCIDENCIA DE LA AYUDA TECNICA 34


AMBITO EN CUAL TENDR MAYOR INCIDENCIA O APORTE LA AYUDA TCNICA SOLICITADA EDUCACIN TRABAJO PARTICIPACIN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA COMUNITARIA

IV.

TIPO DE CAMBIO FAVORABLE ESPERADO CON LA AYUDA TECNICA SOLICITADA 35


ESPECIFIQUE EL GRADO DE APORTE E IMPACTO DE LA AYUDA TECNICA SOLICITADA FUNCIONAL DESEMPEO PARTICIPACIN AUTONOMA PERSONAL

V.

PROFESIONAL QUE INDICA

NOMBRE Y RUT DEL PROFESIONAL PROFESIN DIRECCIN TELFONO(S) CORREO ELECTRONICO INSTITUCION FIRMA Y TIMBRE

NOTA: Se har efectivo este formulario completando todos los campos. Adems debe ser timbrado y firmado por el profesional que prescribe, de lo contrario la solicitud ser devuelta a la Institucin Intermediaria.

34 35

En la gua de postulacin de ayudas tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario En la gua de postulacin de ayudas tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario

38

(TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS DE LLENAR. EN ORIGINAL IMPRESO, COMPLETAR SOLO CON LETRA IMPRENTA)

GRUPO 5 FORMULARIO DE INDICACIN DE AYUDAS TECNICAS PARA LA VIDA COTIDIANA, APOYO A LA INTEGRACION LABORAL Y EDUCATIVA36

I.

ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE

NOMBRE RUT DIAGNSTIC O Y SECUELAS PESO ESTATUR A CONTEXTURA Ectomorfa Mesomorfa Endomorfa FECHA DE INDICACIN

TIPO DEFICIENCIA (SIN RND)

Fsica Sensorial Cognitiva Psquica Retos Mltiples

LIMITACIN EN LA FUNCIONALIDAD37

Leve Moderado Severo Grave

II.

AYUDA TECNICA INDICADA


ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Cubiertos Platos Reborde de Plato Vaso con Escotadura

ALIMENTACIN

Otro (indicar): Calzadores Pone Medias Alcanzador Pone Calcetines

VESTUARIO

Abrochad or Otro (indicar):

HIGIENE MENOR

Barras de WC Otro (indicar): Tabla de Transferencia Otro (indicar): Rampas Bipedestador (indicar tipo) Silla de madera adaptada Otro (indicar):

Alza WC

WC Porttil

Lavapelo

Barras de Tina

HIGIENE MAYOR

Banqueta de Tina

Silla de Ducha

Gra de Transferencia (Tecle)

Asiento Peditrico (sitting)

DESPLAZAMIENTO Y POSICIONAMIENTO

Mesa de madera adaptada

Silla y mesa de madera adaptada

36

Las ayudas tcnicas mencionadas en este formulario son SLO referenciales, si el profesional indica una distinta, utilizar el recuadro respectivo. 37 Se refiere a grado de funcionamiento del usuario(a) en relacin al contexto y su desempeo en las actividades cotidianas.

39

Tapete Antideslizante Puntero Manual Otro (indicar):

Puntero Ceflico

Atril de Lectura

Implementos informticos 38 EDUCACION Y TRABAJO Teclado Adaptado Mouse Adaptado Software (indicar: Otros (indicar): OBJETIVO DE LA AYUDA TECNICA Notebook Desktop (computador de escritorio)

III.

AMBITO DE INCIDENCIA DE LA AYUDA TECNICA 39


AMBITO EN CUAL TENDR MAYOR INCIDENCIA O APORTE LA AYUDA TCNICA SOLICITADA EDUCACIN TRABAJO PARTICIPACIN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA COMUNITARIA

IV.

TIPO DE CAMBIO FAVORABLE ESPERADO CON LA AYUDA TECNICA SOLICITADA 40


ESPECIFIQUE EL GRADO DE APORTE E IMPACTO DE LA AYUDA TECNICA SOLICITADA FUNCIONAL DESEMPEO PARTICIPACIN AUTONOMA PERSONAL

V.

PROFESIONAL QUE INDICA

NOMBRE Y RUT DEL PROFESIONAL PROFESIN DIRECCIN TELFONO(S) FIRMA Y TIMBRE E-MAIL INSTITUCIN

38

El profesional que prescribe deber considerar que para este tipo de ayudas tcnicas el usuario debe participar activamente en actividades laborales y/o educativas, lo que se respaldar con un certificado educacional y/o laboral. 39 En la gua de postulacin de ayudas tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario 40 En la gua de postulacin de ayudas tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario

40

NOTA: Se har efectivo este formulario completando todos los campos. Adems debe ser timbrado y firmado por el profesional que prescribe, de lo contrario la solicitud ser devuelta a la Institucin Intermediaria.

41

COMPROMISO DE COAPORTE REALIZADO POR UNA PERSONA JURIDICA

SANTIAGO;________ de__________________ de___________ _________________________________________________, Rol nico Tributario N________________, (Nombre Institucin) representada legalmente por don(a)______________________________________________________, ambos domiciliados en calle _____________________________________________________________ N________________, Comuna de______________________________, declara que se compromete a aportar para financiar (Nombre implemento) por concepto de ayuda(s) tcnica (s) se ha solicitado a FONADIS , para el beneficiario don(a)_______________________________________________________________________________ Cdula de Identidad N________________________________. la en suma de parte ________________________($____________________________________________________________ pesos) la(s)_______________________________________________________________________________,que

_______________________________________ Firma, nombre y cargo

42

FORMULARIO SOLICITUD DE DEVOLUCION DE FONDOS POR COAPORTES

MOTIVO DE LA SOLICITUD DE DEVOLUCIN

EL POSTULANTE QUE SOLICITA LA DEVOLUCION SE ENCUENTRA TRAMITANDO EL FINANCIAMIENTO DE UNA AYUDA TCNICA? SI NO

ANTECEDENTES DEL POSTULANTE APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

RUN BANCO TIPO DE CUENTA

DIRECCION

COMUNA N DE CUENTA41

FONO

ANTECEDENTES DEL RECEPTOR DE LOS FONDOS (SLO PARA AQUELLOS CASOS DONDE LOS FONDOS CORRESPONDEN A LA INSTITUCIN PATROCINANTE) INSTITUCIN RUN BANCO TIPO DE CUENTA N DE CUENTA

MONTO A DEVOLVER CORRESPONDE A COAPORTE: (MARQUE CON UNA X E INDIQUE EL NOMBRE DE LA (S) INSTITUCION SI CORRESPONDE A COAPORTE JURIDICO). NATURAL JURIDICO

MONTO A DEVOLVER NATURAL

MONTO A DEVOLVER JURIDICO

NOMBRE RESPONSABLE DE LA SOLICITUD INSTITUCIN FIRMA TIMBRE

41

Si el usuario no tiene una cuenta de cualquier tipo donde depositar la devolucin de los fondos, se generar un Vale Vista nominativo al usuario/a, el que deber ser retirado en la sucursal del Banco Estado previamente informada.

43

COMPROBANTE DE RECEPCION CONFORME DE AYUDA TCNICA

En _____________________________ a____________ de ________ El FONDO NACIONAL DE LA DISCAPACIDAD, FONADIS, habiendo acogido a tramitacin y aprobado el financiamiento de la Ayuda Tcnica:

_________________________________________________ Sr(a____________________________________________________________________ Rut:_____________________________________ procede proveedor

para el solicitante

con esta fecha a su entrega, a travs del

_______________________________________________________________________recibindola

conforme y en persona, el propio solicitante de la Ayuda Tcnica identificada, de quien el funcionario responsable de dicho acto, ha tenido a la vista su cdula de identidad o la de su representante42, _________________________________________________________________Rut_____________________. Sr(a)

Responsable de esta entrega el SR. / SRA.: ______________________________________________________ Rut: ____________________________________

FIRMA QUIEN ENTREGA

FIRMA QUIEN RECIBE

Motivo por el cual el solicitante no recibe directamente la Ayuda Tcnica (parentesco con el solicitante)

42

Se debe justificar claramente cuando no es el solicitante quien recibe directamente la Ayuda Tcnica, sealando la relacin de parentesco con ste.

44

______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

45

COMPROBANTE DE RECHAZO FUNDADO DE AYUDA TCNICA43


En _____________________________ a____________ de ________ El FONDO NACIONAL DE LA DISCAPACIDAD, FONADIS, habiendo acogido a tramitacin y aprobado el financiamiento de la Ayuda Tcnica:

_________________________________________________ Sr(a)____________________________________________________________________

para el solicitante

Rut:_____________________________, quien conoci con esta fecha, el producto asignado al proveedor(identificar) _______________________________________________________________________y

procede presencialmente por s mismo(marcar la opcin que corresponda) a rechazar su asignacin o entrega de la misma debido a los siguientes motivos (debe sealar uno o ms) : 1. ___________________________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________________________ El funcionario responsable de la entrega de la Ayuda Tcnica, que ha derivado en rechazo, ha tenido a la vista la cdula de identidad del solicitante o la de su representante 44 Sr. (a)______________________________________________________________ Rut _____________________ Funcionario/Empleado Responsable de este rechazo fundado: SR. /SRA.:

_____________________________________________________ Rut:_________________________________

FIRMA DE QUIEN RECHAZA

FIRMA FUNCIONARIO

43

Para modificar o reiterar la solicitud de Ayuda Tcnica rechazada por el solicitante, es obligatorio llenar este formulario y firmar en la fecha que se rechaza 44 Debe sealar la relacin de parentesco con el solicitante

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ANEXO NRO. 1 FORMULARIO DE SOLICITUD DE CONVENIO MARCO


Por la presente solicito suscripcin de Convenio Marco de Ayudas Tcnicas con nuestra institucin que ms abajo se identifica, a fin de tramitar por nuestro intermedio las que requieran las personas con discapacidad que atendemos. I. IDENTIFICACIN DE LA INSTITUCIN Nombre o Razn Social RUT Domicilio Direccin de correo electrnico Comuna Fono Entidad est Acreditada* Si ____ No ___ Regin Fax

*Nota: A este Formulario se debe adjuntar la Solicitud de Acreditacin de Personas Jurdicas y la documentacin legal segn la naturaleza de la institucin, para el caso de no encontrarse acreditada, informacin que se encuentra disponible en la pgina Web http://www.fonadis.cl, Link Acreditacin. II. IDENTIFICACIN DEL REPRESENTANTE LEGAL Nombre Cargo N Cdula de Identidad III. PROPSITO DE LA INSTITUCIN U ORGANIZACIN Objeto de la Entidad

Nombre del Representante Legal Fecha 47

Firma y Timbre Representante Legal

ANEXO NRO. 2 PLAN DE INTERVENCIN ASOCIADO A LAS SOLICITUDES DE AYUDAS TCNICAS


(Este formulario debe ser llenado para personas que cuentan con plan de apoyo pedaggico, de estimulacin, rehabilitacin o entrenamiento)
I.
RUT

ANTECEDENTES PERSONALES DEL USUARIO:


FECHA DE INDICACIN

NOMBRE

II.

PLAN DE APOYO
REHABILITACIN EDUCATIVO INDUCCIN O INTEGRACIN LABORAL ESTIMULACIN ENTRENAMIENTO

PLAN INDIVIDUAL (Marcar una opcin)

TIEMPO APROXIMADO DE LA INTERVENCIN NOMBRE INSTITUCION/PROGRAM A DIRECCION DONDE SE REALIZARA LA INTERVENCION 1. OBJETIVOS 2. 3. 1. ACTIVIDADES 2. 3.

III.

PROFESIONAL QUE INDICA

NOMBRE Y RUT DEL PROFESIONAL PROFESIN DIRECCIN TELFONO(S) FIRMA Y TIMBRE E-MAIL INSTITUCIN

NOTA: Este formulario es obligatorio completar para las siguientes ayudas tcnicas: - Elemento de apoyo visual - rtesis y Prtesis - Elementos de posicionamiento

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Elementos de comunicacin adaptados Endoprtesis Ayudas Tcnicas Informtica

ANEXO NRO. 3 ORIENTACIONES PARA LA SOLICITUD DE AYUDAS TCNICAS CON ENFOQUE DE GNERO

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GENERALIDADES Discapacidad y gnero Los roles de gnero construidos histrica y socialmente, han asignado papeles diferenciados a hombres y mujeres, marcando desigualdades a partir del sexo. As las mujeres han sido las encargadas de desarrollar las tareas de reproduccin y cuidado de la familia, mientras que los hombres son formados para desempearse como proveedores de los recursos de sobrevivencia. Esta diferencia entre el trabajo reproductivo y productivo tiene una valoracin social diferente, donde el productivo es altamente valorado y respetado, mientras que el reproductivo es invisibilizado y restringido al espacio ntimo de la familia. Es evidente que esta valoracin diferente de los roles sociales asignados a cada sexo, pone a la mujer en una situacin de desventaja respecto de las oportunidades de desarrollo disponibles en la sociedad moderna, cuestin que se verifica en varios campos de la vida social, especialmente en su acceso al mundo del trabajo. Si bien su incorporacin al mbito laboral es un hecho desde hace ya muchos aos, esto no ha venido aparejado de un cambio o redistribucin de los roles sociales relacionados al cuidado de los hijos y de la familia. Efectivamente, la mujer trabajadora sigue a cargo de esos roles cumpliendo una doble jornada laboral, una de ellas fuera del hogar y remunerada, y la otra en su hogar, sin ningn tipo de recompensa ni econmica ni provisional 45. Los efectos de la aparicin de una discapacidad en la vida de una persona son claramente limitantes, pero en una sociedad como la chilena, en que la incorporacin de la perspectiva de gnero en la vida social an incipiente, el impacto negativo de la discapacidad es mayor en una mujer que en un hombre, vindose afectadas sus oportunidades de desarrollo de manera ms severa. A la invisibilizacin de su rol social, se suma la invisibilizacin de su condicin de discapacidad, lo que la hace ms vulnerable, determinndose as una mayor severidad de la misma. Por razones culturales enraizadas en el prejuicio y el desconocimiento, a las mujeres con discapacidad no se las valida en su derecho a desarrollarse en todos los planos de la vida, especialmente en aquellos roles ligados al sexo (maternidad, cuidado familiar, pareja). An en nuestros das, un porcentaje importante de familias de mujeres con discapacidad no ven con buenos ojos la posibilidad de que desarrollen su autonoma social y econmica, por temor a los obstculos que pueden encontrar producto de la discriminacin y prejuicios que an pesan sobre las personas con discapacidad. Esta dinmica familiar se constituye en una sobreproteccin que es ms fuerte sobre las mujeres que sobre los hombres con discapacidad. Por otra parte en el mbito de la discapacidad y gnero, se hace necesario mencionar una situacin agravada de vulneracin de derechos de la mujer que debe hacerse cargo del cuidado de uno o ms miembros de la familia con discapacidad. Efectivamente, el rol cultural asignado a la mujer determina que sea la madre, hija, esposa, hermana, o cualquier otra mujer, la que asuma el cuidado del familiar con discapacidad que generalmente le demanda dedicacin exclusiva, viendo as trucadas sus posibilidades de desarrollo personal. Ayudas Tcnicas y enfoque de gnero Una oferta pblica de ayudas Tcnicas con un enfoque de integralidad debe orientarse intencionadamente a aminorar y eliminar cuando sea posible, brechas de acceso y de equidad de mujeres y hombres. Es en ese marco que FONADIS se dispone a incorporar a su programa de ayudas Tcnicas, la perspectiva de gnero.

45

Cabe mencionar que la reforma provisional promulgada en el gobierno de la Dra. Michelle Bachelet, se considera el pago de una pensin bsica solidaria a aquellas mujeres que dedicaron la mayor parte de sus vidas a las labores de duea de casa.

50

El programa de Ayudas Tcnicas tiene un foco integral en la medida que sus productos favorecen la autonoma y participacin social de las personas con discapacidad en todos los mbitos de desarrollo social como lo son el educativo, de trabajo, de recreacin, de rehabilitacin, entre otros. Considerando la participacin como el aspecto medular del proceso de integracin-inclusin, se sugieren a continuacin mbitos especficos de aplicacin de enfoque de gnero en la indicacin y evaluacin de ayudas Tcnicas especficas, a modo ilustrativo y por lo tanto no exhaustivo. AMBITOS DE APLICACION Rehabilitacin, educacin y Trabajo El acceso en igualdad de condiciones a estos mbitos esenciales para la vida y desarrollo de las personas, es un desafo an para las personas con discapacidad respecto de las que no la tienen. Esta brecha es considerablemente mayor en el caso de las mujeres con discapacidad respecto de los hombres en esa misma condicin. En muchas ocasiones, la mujer con discapacidad es instada a permanecer eternamente en el espacio hogareo, en circunstancias que el hombre con discapacidad ser privilegiado con los recursos de que dispone la familia para salir al mundo de la educacin, el trabajo y la rehabilitacin. Lo anterior se sustenta en la idea preconcebida de que el hombre debe cumplir con su rol de proveedor, tenga o no discapacidad, en cambio la mujer con discapacidad, en el mejor de los casos podr depender del sustento econmico de un hombre, y si no es as, permanecer en el espacio familiar de por vida. La idea de que la mujer con discapacidad sea autnoma e independiente econmicamente, an pertenece al mbito de la excepcin. En tal sentido, el Programa de Ayudas Tcnicas considera en la evaluacin de cada caso que postula a la obtencin de una Ayuda Tcnica, la transversalidad de la perspectiva de gnero en el caso presentado, teniendo como objetivo central de la asignacin de los recursos de financiamiento, la inclusin social de las mujeres con discapacidad. Asimismo se tiende a equiparar la cantidad de asignaciones de financiamiento entre hombres y mujeres. La sexualidad En nuestra sociedad, las personas con discapacidad son normalmente percibidas como asexuadas, invisibilizndose a puntos extremos el derecho a vivir una sexualidad plena de acuerdo a la etapa del desarrollo en que se encuentra la persona. Esta situacin se agrava muchas veces por la propia negacin de la personas con discapacidad a tener una vida sexual plena, motivada por las experiencias de rechazo o discriminacin de que han sido vctimas. Esta situacin se ve fuertemente agravada en el caso de las mujeres, sobre las cuales pesa adems la responsabilidad cultural de evitar un embarazo, al igual que en las mujeres sin discapacidad. Aunque no existe un mercado de Ayudas Tcnicas especialmente desarrollado para favorecer el ejercicio de una sexualidad responsable en las personas con discapacidad, las Ayudas Tcnicas y adaptaciones, en la medida que favorecen el desempeo de diferentes actividades con autonoma, pueden impactar positivamente en el bienestar sexual de la personas con discapacidad. Para que lo anterior ocurra, debe desarrollarse una estrecha e ntima relacin entre el profesional que prescribe la AT y la persona con discapacidad, al punto de que el tema de la vida sexual pueda tocarse en el caso que corresponde y poder as prescribir la AT o adaptacin que mejor incremente el desempeo de la persona en su vida ntima. Vida Diaria Dentro de este grupo especfico de ayudas tcnicas, se debe considerar a aquellas que apoyan el desarrollo de actividades diferenciadas que impactan sobre la autonoma y calidad de vida de hombres y mujeres. 51

Juguetes adaptados En la etapa de infancia, nias y nios con discapacidad requieren juguetes e implementos recreativos adaptados para jugar, que respondan a sus necesidades particulares, etapa de desarrollo e intereses. Como en todos los nios, el juego tiene el fin de modelar y diferenciar roles, adems de favorecer la adquisicin de aprendizajes significativos. En este sentido, FONADIS promueve la asignacin de este tipo de recursos, con el mismo criterio de equiparacin de oportunidades entre nios y nias. Para todos los nios y nias con discapacidad, lo que va a determinar que dicha equidad se concrete, es la prescripcin de la AT y/o adaptacin, que deber ser hecha atendiendo a que su uso favorezca el acceso a las oportunidades de desarrollo tanto en nios como en nias. Por ejemplo, procurar que a las nias se les indiquen implementos de apoyo para ir a la escuela, en la misma proporcin que se hace con los nios, al igual que las AT para favorecer autonoma y movilidad. Este sealamiento pretende neutralizar la tendencia a favorecer a los nios con este tipo de apoyos que les permitirn el desarrollo fuera del hogar, mientras que en las nias pudiera favorecerse el desempeo autnomo al interior de la casa y el desarrollo de actividades domsticas. Tareas en el Hogar Las tareas del hogar estn culturalmente asignadas a las mujeres. Sin embargo, se da el caso de familias que delegan las tareas domsticas en el hombre con discapacidad, especialmente cuando no tiene un rol productivo fuera del hogar. Cuando se trata de una mujer, es ms fuerte la tendencia a que esta permanezca en el hogar, incluso al cuidado de otros miembros de la familia. Existen en el mbito de las adaptaciones y Ayudas Tcnicas, implementos de apoyo que facilitan la manipulacin de objetos y utensilios para realizar todo tipo de tareas del hogar. Lo importante aqu es que toda vez que stos se prescriban, se considere el criterio de equidad de gnero, y esto debe hacerse teniendo un conocimiento acabado del desempeo del o la persona, lo que permitir al prescriptor asegurar que su prescripcin promueve el desarrollo integral de la persona, de acuerdo a sus posibilidades, necesidades e intereses. Higiene y Arreglo Personal Este grupo de AT y adaptaciones deben prescribirse teniendo especial atencin en aspectos ligados al gnero. Por ejemplo el perodo menstrual de la mujer, el maquillaje, o afeitarse en los hombres, debe ser considerado a la hora de prescribir AT o adaptaciones tales como soportes especiales, espejos magnificadores, entre otros. Asimismo pueden requerirse utensilios o productos de apoyo diferenciados para apoyar la ejecucin autnoma de la tarea de higiene perineal que es muy diferente para hombres y mujeres; la actividad de ir al bao, de realizarse el autocateterismo, por ejemplo, es sin duda ms complejo para las mujeres que para los hombres y pueden requerir de mobiliario adaptado y otros implementos.

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