[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA]

Universidad de La Frontera

Medicina Interna

Gastroenterologa

Editado por: Dr. Alejandro Paredes C. Fabin Gallegos B. Daniela Glvez

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Hepatitis Viral
DR. ARMANDO SIERRALTA SANDRA QUILODRN Y KATHERINE CANIULAO La hepatitis vrica aguda es una infeccin generalizada que afecta sobre todo el hgado. Todos los virus de las hepatitis humanas son virus RNA, excepto el de la hepatitis B, que es un virus DNA. Aunque se diferencian por sus propiedades antignicas y moleculares, desde el punto de vista clnico todos los virus de la hepatitis producen enfermedades similares. stas oscilan, por una parte, entre la enfermedad asintomtica que pasa inadvertida y la infeccin aguda fulminante y fatal en todos los tipos, y por otra, entre las infecciones persistentes subclnicas y la hepatopata crnica rpidamente progresiva, con cirrosis e incluso hepatocarcinoma, en el caso de los tipos transmitidos por va hematolgica (VHB, VHC, VHD). ETIOLOGIA Tipos de virus que pueden causar hepatitis: A- B-C-D-E-G-TT Se transmiten por va parenteral Son llamados hepatotropos por que la infeccin compromete fundamentalmente al hgado Otros virus pueden producir hepatitis, lo hacen de manera menos frecuente y no influye de manera general en ese enfermo: CMV (citomegalovirus) EBV Virus Epstein Barr, el virus de la mononucleosis infecciosa que da un cuadro diferente pero suele comprometer el hgado HSV, Virus del Herpes imple Fiebre amarilla Adenovirus Enterovirus La mayora de los casos son asintomticos o subclnicos (aparecen por la ictericia) A mayor edad, el cuadro es ms sintomticos. Por ejemplo, el virus A era hasta hace unos aos mucho ms propio de nios y pre-escolares, ahora es ms frecuente en jvenes (por la transicin epidemiolgica). Pero esto tiene un lado bueno (menos contacto) y uno malo: cuando se infecta a mayor edad, el cuadro es ms sintomtico; en cambio, cuando se infecta a una edad ms precoz pasa casi inaparente. La clnica es semejante El signo central es la ictericia FORMAS DE EVOLUCIN: 1. SUBCLNICA O ANICTRICA forma ms frecuente 2. CLSICA: Prdromos: Horas o das antes de la ictericia Conjunto de sntomas generales: decaimiento, astenia, anorexia, fiebre, malestar abdominal alto que ocasionalmente es intenso. indican enfermedad sistmica Estos sntomas se estabilizan y despus de 1 a 2 semanas desaparecen La ictericia persiste 1 a 2 meses (promedio) 3. PROLONGADA duracin mayor a 2 a 3 meses 4. BIFSICA 10% en hepatitis A 5. COLESTSICA benigna pero ms prolongada

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6. FULMINANTE alta mortalidad, derivar paciente 7. CRNICA duracin mayor a 6 meses DIAGNSTICO: Est dado por: Sntomas + Laboratorio. DE HEPATITIS AGUDA: Aumento de transaminasas ms de 10 veces el valor normal Fosfatasas alcalinas levemente elevadas (3 veces el valor normal)

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ESPECFICO: A Anti HAV IgM B HBsAg (Ag de superficie, corresponde a la cubierta del virus), los portadores crnicos lo tienen. AntiHBcIgM (anti core de clase IgM Ac contra la parte central del virus), es el marcador real. C Anti HCV (anticuerpo contra virus C, se hace en todos los bancos de sangre de Chile) HCV PCR (para detectar el ARN viral) D AntiHDV IgM (virus saprofito del B) E Anti HEV IgM (poco frecuente, en laboratorios de referencia) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Otros cuadros con ictericia colestasias. Cuando los sntomas o el laboratorio no son claros Otras infecciones que cursan con ictericia: fiebre tifoidea antes del clera era frecuente y poda producir ictericia sfilis en etapa secundaria sepsis (no toda ictericia significa enfermedad del hgado) Especialmete por Gram (-), es ms frecuente en nios que en adultos. o El hgado no tiene nada que ver, es un fenmeno secundario a las endotoxinas leptospirosis zoonosis que puede presentarse con ictericia Hepatitis por drogas (siempre preguntar) medicamentos, hierbas y recomendaciones Hepatitis autoinmune De los diferentes virus hepatotropos y los no hepatotropos TRATAMIENTO: El tratamiento es slo sintomtico (en hepatitis aguda viral): Dieta segn tolerancia Reposo relativo Se ha demostrado que el reposo en cama no modifica la evolucin de la hepatitis Existen agentes antivirales B y C, pero no A No hay tratamiento especfico, salvo el uso de interfern alfa en hepatitis C por el alto riesgo de cronicidad. El tratamiento de la hepatitis viral A no complicada es del mdico de atencin primaria y por lo tanto, ambulatorio. No necesita ser derivado a menos que la evolucin cambie Control clnico y de laboratorio cada 15 a 30 das Clnico evolucin normal. Estar atento a evolucin fulminante. Laboratorio: Bilirrubina Transaminasas Protrombina examen ms importante que indica gravedad Para dar de alta: se debe normalizar la bilirrubina y las transaminasas

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En el caso de hepatitis B, adems, asegurarse de negativizacin de HBsAg (indica que el virus desapareci) por el porcentaje que va a la cronicidad. Debe ser negativo a los 3 6 meses

EVOLUCIN FULMINANTE
En personas mayores de 40 aos 1% Portadores de dao heptico crnico previo Alteracin de conciencia (ritmo vigilia-sueo cambio ms precoz) Vmitos y/o anorexia persistentes (ms de una semana) Fenmenos hemorrgicos Laboratorio: Bilirrubina (si no indica dao heptico severo), Protrombina (si indica falla en la sntesis del hgado mal pronstico)

PROFILAXIS: Diagnstico Hepatitis A Anti HAV IgM Hepatitis B HBsAg (Ag de superficie, cubierta del virus), pte en portadores AntiHBcIgM (anti core de clase IgM : Ac contra la parte central) Va fecal-oral Transmisin sexual (30 Forma Directa: brotes a 40% en Chile. (nios) Parenteral: Transfusin Indirecta: contaminacin y drogadiccin EV. de aguas o alimentos Transmisin de madre portadora a hijo Hepatitis C Hepatitis E Anti HCV Anticuerpos HCV PCR. para anti HVE IgG e detectar el ARN IgM viral

Mecanismo transmisin

Periodo incubacin Profilaxis

2 a 6 semanas

6 semanas a 6 meses

Va parenteral Va fecal oral (mecanismo ms eficiente representa el 40%) y 40% causa desconocida, accidente con aguja menos 1% 15 das a 4-5 2 a 9 semanas meses (aprox 45 das) No hay vacuna Vacuna no est ni gama- disponible an. globulina, porque el Virus muta mucho.

Tto.

Gamaglobulina corriente (0.02 cc /kg): son Anticuperos contra el virus A, de clase IgG. Vacuna inactivada (2-3 dosis) es muy efectiva inmungena, protectora y sin RAM. Inmunidad por varios aos, alto costo. Se pueden asociar No incluida en el PAI Ambulatorio. Control

Gamaglobulina hiperinmune B: alto costo. Vacuna recombinante B (3 dosis): Es el antgeno de superficie, extremadamente eficiente Incluida en el PAI desde el 2005, 2, 4 y 6 meses. Para dar de alta,

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clnico y de laboratorio bilirrubina y cada 15 a 30 das. transaminasas normales y HBsAg (-) desde los 3 6 meses Portadores (-) 70-80 % (-) Adulto: 1 10% crnicos Nios: 20% Recin Nacidos: 90 95% Relacin con 20 A 87%. Desarrollan hepatocarcinoma hepatoma (19%) HEPATITIS A CUADRO CLINICO Esquema por infeccin del virus A Momento 0: contacto con el virus. Tras algunas semanas (perodo de incubacin): sntomas y signos. Ictericia. Transaminasas (cuadro clnico). Elimina virus por las deposiciones desde antes que aparezcan los sntomas, generalmente desde fines del perodo de incubacin, aqu ocurre la Transmisin y diseminacin a la poblacin. Aparece el anticuerpo anti IgM permanece solo algunos meses, est presente slo en la infeccin aguda. Este anticuerpo tiene importancia clnica. Anticuerpo anti virus A de clase IgG Indica que ya se tuvo la infeccin y que por tanto se es inmune. Este anticuerpo tiene importancia epidemiolgica ya que permite medir la tasa de prevalencia de la infeccin por virus A. La Hepatitis por virus A siempre es aguda. La mortalidad es de 0,5% o menos. Sigue siendo uno de los virus mas frecuentes aunque como estamos en transicin epidemiolgica, se estn viendo cada vez menos casos. En Chile por la dcada de los 80 se realiz un estudio en Santiago, con nios de 8 a 10 aos y se vio que el 100% de estos nios que vivan en sectores ms modestos haban hecho la infeccin, mientras que los nios de barrios altos en un 50% haban hecho la infeccin. En la dcada de los 90 sin embargo, hubo una baja en los sujetos que haban hecho la infeccin, existiendo una gran masa de personas susceptibles a desarrollar la infeccin.

HEPATITIS B:

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El virus B tiene una parte central y una cubierta que se llama Partcula de Dane que corresponde a la protena de superficie del virus (se us en la primera vacuna). Este virus se adhiere a la clula heptica y queda slo la parte central el core, en el cual se ven 2 cadenas de DNA; el DNA ingresa al ncleo y da origen al cccDNA (cerrado y circular), el que transcribe y el RNA comienza a sintetizar protenas. Este cccDNA hace que el virus B no desaparezca y se den infecciones crnicas.

MECANISMO DE DAO: El mecanismo de dao es de tipo inmunolgico. La clula presentadora de antgenos le presenta las partculas virales al CMH clase I y II, quienes se lo presentan primero al CD4+ el cual luego activa al CD8+, este ltimo se une a la clula heptica y produce histolisis de esta o bien, produce mediadores inmunolgicos que hacen que el virus deje de replicarse. Hay un gran manejo de la infeccin por medio del INF gama y el TNF alfa.

Este mapa muestra la distribucin de la infeccin por virus B en el mundo. Se distinguen 3 grupos: Baja endemia (<2%): Chile (0.3%). Intermedio (2 - 8%): Brasil. Alta endemia (>8%): Parte norte de Sudamrica, Colombia, Venezuela, parte sur de frica, Marruecos, Egipto, China, etc.

EVOLUCIN DE LA INFECCIN POR VIRUS B:

Hepatitis aguda por virus B (25%) Muerte (1%) Recuperacin (99%) Infeccin transitoria subclnica (65%) Recuperacin (100%) Hepatitis B crnica (10%) Cirrosis (10 30%) Carcinoma Hepatocelular Portador (70 90%)

(*) Los pases con alta tasa de portacin, tienen a su vez una alta tasa de carcinoma hepatocelular, el que es ms frecuente en poblacin joven (20 30 aos) pues adquieren la infeccin desde nios.

EVOLUCIN NATURAL:
En un primer momento se adquiere la infeccin

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Pasa un perodo de semanas hasta 6 meses y luego aparece la enfermedad, los sntomas, se elevan las transaminasas, poco despus aparece el antgeno de superficie. Se es contagiante desde antes de enfermar. Despues viene un periodo de mejora clinica. El anticore IgM es el mejor marcador de infeccin aguda. En este periodo tambin sirve el antgeno HBe, que est en la parte central del virus y es indicador de replicacin viral, este igual desaparece para luego aparecer el anticuerpo antiHBe. Una vez que desaparece el antgeno de superficie, pasa un tiempo y aparece el anticuerpo de superficie, esto indica que hubo contacto con el virus y que por tanto se es inmune. Es lo mismo que se consigue con la vacuna, al inyectar el antgeno de superficie se induce la aparicin del anticuerpo de superficie y por tanto el desarrollo de inmunidad.

EVOLUCIN DAINA:
Se infecta, aparecen los sntomas, luego se elevan las transaminasas, y los sntomas persisten. A los 6 meses continan elevadas las transaminasas, la ictericia, los elementos de replicacin viral, etc.

ESTIMACIN DE PREVALENCIA COMO PORTADOR CRNICO EN FUNCIN DE LA EDAD DE INFECCIN:

Adulto: 1 10% Nios: 20% Recin Nacidos: 90 95% (porque el sistema inmune no distingue al virus como ajeno).

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A INFECCIN B AGUDA:

Desconocido 37% Drogadiccin EV (va parenteral) 23% Actividad heterosexual 26% Actividad homosexual 8% Trabajadores de la salud 3% Contactos en la casa 2% Transfusiones, dilisis, otros 1%

EN QUINES BUSCAR EL ANTGENO DE SUPERFICIE?

Individuos que nacen en reas de alta tasa de prevalencia, incluyendo inmigrantes y nios adoptados: Sur de Asia, frica, Venezuela, Colombia, Per, etc. Todos los mencionados anteriormente (drogadiccin EV, mujer embarazada, dilisis, etc.) Individuos con transaminasas elevadas aunque estn aparentemente sanos. Deben usarse siempre: Madre portadora del virus B, en el momento del parto Gamaglobulina hiperinmune B Recin nacido: en la primera hora: Gamaglobulina hiperinmune B y Vacuna recombinante B Accidente con aguja con G sangre contaminida (posibilidad 30 40%) Gamaglobulina + Vacuna

[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] RECOMENDACIONES CON RESPECTO A LA TRANSMISIN :

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En caso de virus B positivo (portador adulto): Vacunacin de contactos sexuales de los portadores. Uso de barreras de proteccin durante el acto sexual, si la pareja no est vacunada o es naturalmente inmune. No compartir cepillo de dientes o afeitadora. Cubrir bien las heridas Limpiar la sangre derramada con detergente No donar sangre, rganos o espermios. Nios o adultos con virus B positivo: Pueden participar de actividades deportivas de contacto. No deben ser excluidos de la participacin en el colegio, ni ser aislados por otros nios Pueden compartir comida, utensilios y besar a otros.

Relacin del hepatocarcinoma y virus B: Es variable entre los pases, es alrededor de 20 y 87%. Un estudio realizado en estudiantes de la salud con vacunas del virus B recombinantes de 2 laboratorios, una vacuna Belga y la otra Cubana, demostr que el % de inmunogenicidad era altsimo (de alrededor de 99.5%). Se hizo midiendo la presencia de anticuerpos de superficie frente al antgeno. Las 2 vacunas eran eficientes en poblacin sana y, sus efectos colaterales eran nulos. Higualmente EPATITIS B CRNICA:

TRATAMIENTO
Posee tratamiento antiviral, pero no es muy eficiente (30 40%) Se cuenta con 2 armas teraputicas: INF alfa: 5 10 mU por 3 a 4 meses. La respuesta es de alrededor de un 30%. Drogas antivirales: Su respuesta es mejor, pero deben administrarse permanentemente, pues al suspenderse, el virus vuelve a aparecer. Dentro de ellas la ms usada es Lamiduvina. Lamiduvina: Fue la primera en aparecer con accin contra el virus B. se usan 100 mg al da por 1 ao. Es bien tolerada. Se usa de primera lnea. Genera resistencia. Adefovir: 10 mg al da. No genera resistencia. Tenofovir Hoy en da se estn probando las terapias combinadas de INF alfa y drogas antivirales.

HEPATITIS C: Es un virus RNA de una sola hebra, de tamao ms grande que el virus B. El genoma del virus C consiste en 2 regiones, una que codifica para protenas estructurales (el core del virus) y otra que codifica para protenas no estructurales (permiten la replicacin del virus). Se transmite de forma parecida al virus B, siendo bsicamente parenteral. El cuadro se presenta en la mayora de los casos como infeccin crnica (70 80%), a diferencia del virus A en que casi nunca la infeccin comienza como crnica y, del virus B en que excepcionalmente se inicia como un cuadro crnico. Su perodo de incubacin va de 15 das a 4 -5 meses. A diferencia de las otras hepatitis virales, esta es generalmente asintomtica. Para que los anticuerpos antiHVC se hagan positivos, se requiere un perodo de ventana que dura algunos meses. EPIDEMIOLOGIA Al menos 1 2% de la poblacin mundial est infectada.

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Entre el 50 80% de las infecciones agudas van a la cronicidad. La mayora de estos tienen evidencia bioqumica e histolgica de enfermedad heptica crnica. Al menos 20% de los pacientes con infeccin crnica evolucionan a cirrosis (50% a largo plazo) Hay progresin histolgica (42% cirrosis en 8 aos) Se puede desarrollar hepatoma (19%) En Japn los cirrticos alcohlicos hacen en 10 aos de evolucin un 20% de hepatomas. Si se tiene hepatitis crnica C el riesgo de hepatoma aumenta a un 57% La asociacin de alcohol y hepatitis C aumenta el riesgo en un 81%.

FACTORES ASOCIADOS A INFECCIN AGUDA POR VIRUS C:(corresponde a EEUU)

Transfusiones 4% (en Chile esto corresponde a un 50% aprox) Drogadiccin EV 38% Dilisis 1% Trabajadores de la salud 2% Actividad sexual / Labores domsticas 10% Otros factores de alto riesgo / Bajo nivel socioeconmico 44% Desconocida 1% (en Chile esto corresponde a un 40%)

DIAGNSTICO: Anticuerpo anti virus C 1 generacin Antgeno C100 3 (NS3) 2 generacin Antgeno C100 3 + C33c (C200) RNA viral: se detecta por PCR

EN QUINES SE DEBERA TESTEAR ESTE VIRUS ?

Drogadictos EV Pacientes con VIH Pacientes con hemofilia y con transfusin sangunea antes de los 80 Personas en hemodilisis Personas con transaminasas elevadas Transfusiones o transplantes de rganos.(el riesgo de transmisin sexual es bajo, pero existe).

TRATAMIENTO: INF usado 6 meses 6% efecto INF usado 12 meses 16% efecto (normalmente debe usarse 3 veces a la semana debido a su metabolizacin. El INF en etapa de infeccin aguda, disminuye categricamente la cronicidad) INF + RBV (Ribavirina: Antiviral) por 6 meses 34% efecto INF + RBV por 12 meses 42% efecto PEG (INF pegilado: hace que los niveles se mantengan por mas tiempo, es 3 veces ms eficiente y se usa una vez por semana) por 12 meses 39% efecto PEG + RBV por 12 meses 54 56% efecto (usado actualmente, tiene buena respuesta. Est disponible en el sector pblico) HEPATITIS D: Este es un virus RNA, que para actuar requiere la presencia del virus B Tenemos 2 mecanismos:

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Coinfeccin: Infeccin simultnea entre virus B y D Superinfeccin: Paciente portador de virus B, se infecta con virus D

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HEPATITIS E: Parecido al virus A, es un virus RNA, se transmite va fecal oral (contaminacin fecal de agua potable) EPIDEMIOLOGIA Su hbitat es Asia y parte de frica. Ms frecuente en edades adultas (15 40 aos) y en embarazadas en las cuales produce durante el tercer trimestre de embarazo una alta mortalidad (20%) Se da bsicamente en epidemias, brotes, espordicos (viajeros) CLINICA Perodo de incubacin de 2 a 9 semanas (aprox 45 das) No produce dao heptico crnico No hay portadores A la histologa tenemos: Colestasis Pseudoglndulas El diagnstico se hace por anticuerpos anti HVE IgG e IgM Puede ser 1/3 de hepatitis no A, no B, no C (Hong Kong) Se transmite a chimpancs y marmosets Se cree que puede ser parte de una zoonosis, por tanto la carga de anticuerpos es mayor en personas que estn en contacto con animales (se piensa con cerdos) HEPATITIS G (VHG): Es un flavivirus Su transmisin es parenteral En donantes su frecuencia es 0.5 a 10% En hemodializados, drogadictos y politransfundidos su frecuencia es de 40% Puede coexistir con virus C, pero no modifica el curso de infeccin C La infeccin aguda rara vez causa hepatitis aguda Es causa poco probable de hepatitis crnica no A, no E o de hepatitis fulminante Pobre relacin entre niveles de transaminasas y niveles de RNA viral Rol patognico dudoso HEPATITIS TT: Descubierto en 1997 Es un virus DNA, circular, de una cadena Familia parvo o circovirus

TRANSMISIN
Donantes: 1% (USA) al 12% (Japn) Drogadictos: 40%, Hemodilisis 46%, Hemofilia 68%

FORMAS DE PRESENTACION
Cirrosis criptognica 15 47%

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Hepatitis fulminante idioptica 27% Puede ser persistente No se asocia con hepatitis no A, no E No afecta el curso de hepatitis C No parece causar dao heptico Se replica en el hepatocito

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HEPATITIS VIRAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: A: Anti HAV IgM B: HBsAg, AntiHBcIgM C: AntiHCV, RNA HCV D: AntiHDV IgG IgM E: Anti HEV IgG IgM

HEPATITIS VIRAL PROFILAXIS Hepatitis A: Gamaglobulina corriente, Vacuna virus inactivado Hepatitis B: Gamaglobulina hiperinmune, Vacuna recombinante Hepatitis C: algunos frmacos, ya tratados. Hepatitis D: Idntica a virus B Hepatitis E: Nada an.