Pautas de Diagnostico y Tratamiento de la Hipertension Arterial en Atencion Primaria

Por: Sandra Santana R3 Mfc HGPS Facilitador: Dr. Victor Santos M.I HGPS Casa Rowe Santo Domingo D.N 22/02/2013

Objetivo:
Presenatar la situacin actual de la HTA en RD y el mundo, destacando su importancia en el RCV Global y el impacto del Dx y Tx ambulatorio de forma adecuada y oportuna.

Cause-specific mortality: regional estimates for 2008. Ginebra,Organizacion Mundial de la Salud, 2011

De los 57 millones de defunciones que se calcula ocurrieron en el mundo en 2008, 36 millones (63%) se debieron a (ENT). Se prev que el nmero anual de muertes por ECV aumente de 17 millones en 2008 a 25 millones en 2030.

OMS Estadsticas sanitarias mundiales 2012. pag 36

Principales Factores de Riesgo Muerte a nivel mundial, por ENT OMS 2012

HTA TABACO HIPERGLUCEMIA SEDENTARISMO OBESIDAD

HTA 13% de las defunciones mundiales, Consumo de tabaco (9%) Hiperglucemia (6%) Sedentarismo (6%) y el Sobrepeso/OB (5%)
OMS Estadsticas sanitarias mundiales 2012. pag 37

Conceptos de Hipertensin arterial

Es una enfermedad crnica, sistmica, y multifactorial, que se diagnostica cuando las cifras de Presin Arterial Sistlica (PAS) y/o las de Presin Arterial Diastlica (PAD) son 140/90 mmHg, de manera sostenida La Hipertensin Arterial es el nivel de TA por encima del cual el tratamiento producen mas beneficio que dao.

A. Rubinstein. HTA. Medicina familiar y ractica ambulatoria.2da edicion2006. Buenos Aires. Pag 1086

Conceptos de Hipertensin Arterial

La SAH define la HTA como un sndrome CV progresivo que se genera por etiologas multifactorial. La progresin est fuertemente asociada con anormalidades funcionales y estructurales vasculares y cardacas que daan el corazn, riones, cerebro, vasculatura y otros rganos y desemboca en una morbimortalidad prematura.

R. A. Snchez y cols. ,Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144

El continuo cardiovascular: rol de los factores de riesgo

Remodelacin Infarto de miocardio
Macroproteinuria

Dilatacin ventricular/disfuncin cognitiva Insuficiencia cardiaca congestiva/ y ACV secundario Enfermedad cardiaca terminal, dao cerebral y demencia

Aterosclerosis e hipertrofia ventricular izquierda

Disfuncin endotelial

Microalbuminuria

Proteinuria renal

Factores de riesgo*: hipertensin, diabetes, tabaquismo, edad, dislipidemia La

Enfermedad renal terminal

Muerte cardio/ cerebrovascular

intervencin en cualquier momento de la cadena de eventos puede modificar la progresin de la enfermedad cardiovascular
Dzau VJ, et al. Circulation 2006;114:28502870; Figure adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J 1991;121:12441263; Yusuf S, et al. Lancet 2004;364:937952

*Se demostr un efecto aditivo de los factores de riesgo en el clculo del riesgo de un evento CV

Los marcadores tempranos del sndrome ocurren antes de que la elevacin de la PA sea sostenida; por lo que la HTA no puede ser clasificada solamente por umbrales discretos de PA.

Clasificacin JNC 7(Jama 2003)

Categoria

Ta Sistolica Mm/hg

Ta Diastolica Mm/hg <80

Normal

<120

Pre -Hta

120-139

80-89

Hta 1

140-159

90-99

Hta 2

160

100

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure . The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

Clasificacin ESH/ESC 2007

Categoria optima TAS(mm/hg) TAD( mm/hg)

<120 120-124 130-139 140-159 160-179 180 140

<80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 90

Normal Normal alta Hta grado 1 Hta grado 2 Hta grado 3 Hta sist. Aisl.

Mancia G. Gua Europea de prctica clnica para el tratamiento de la hipertensin arterial 2007 Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94

Clasificacin NICE 2011

Estadio 1 Mm/hg
140/90

Mapa /Ampa 138/85

Estadio 2 Mm/hg Estadio 3

160/100

150/90

180/110

NICE clinical guideline 127/Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit and updated by the National Clinical Guideline Centre (formerly the National Collaborating Centre for Chronic Conditions) and the British Hypertension Society 2011

Fisiopatologia Enfermedad Multifactorial

GENETICA

AMBIENTE

En su gnesis se sugieren mltiples factores que en forma aislada o en conjunto producirn la enfermedad.
T. Kotchen. Enfermedad vascular hipertensiva. MI Harrison.17ava edicion, pag. 1549.

Principales Mecanismos generadores de HTA

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona

Sistema Simptico

Volumen y Sodio

T. Kotchen. Enfermedad vascular hipertensiva. MI Harrison.17ava edicion, pag. 1549.

Distribucin del Total de hipertenso por Sexo, EEUU, 2008.

masculino femenino

32.7

34.1

Total Hipertensos: 76,400,000 (33.5%) Masculinos: 39,500,000 (34.1%) Femeninas: 36,900,000 (32.7%) Heart Disease and Stroke Statistics 2011 Update. A Report From the American Heart Association. Circulation. 2011.

Principales causas de muerte por HTA a nivel mundial segn OMS 2012 HTA es responsable del 51% de los ACV mortales 45% de las muertes por coronariopatias.
ACV MUERTE/EC

OMS Estadsticas sanitarias mundiales 2012. pag 37

Epidemiologia
La prevalencia aproximada de HTA en el mundo es de 1,000 millones. La prevalencia estimada para el ao 2025 es de 29.2%. 60% de la poblacion adulta, 1,600 millones de HTA. En los hombres es mayor hasta los 45 aos, igual al de las mujeres entre 45 y 54 a, a partir de esa edad la prevalencia en las mujeres es mayor.
Gillespie C, MS; Kuklina EV, MD, PhD; Briss PA, MD; Blair NA, MPH, Hong Y, MD, PhD; Prevalencia, Tratamiento y Control de la Hipertensin - Estados Unidos, 1999-2002 y 2005-2008. Informe de Morbilidad y Mortalidad Semanal. 2011; 60 (4) :103108. 2011. Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). 1. Fields LE, Burt VL, Cutler JA, Hughes J, Roccella EJ, Sorlie P. The burden of adult hypertension in the United States 1999 2000: a rising tide. Hypertension. 2004;44:398404.

Prevalencia y control de HTA en tres cortes del NHANES en E.E.U.U.

Us Trends In Prevalence,Awareness, Treatment, And Control Of Hta, 1988-2008

JAMA 2010; 303: 2043

Tendencia Mortalidad Cardiovascular en los EEUU

Roger, V. L. et al. Circulation 2011;123:e18-e209

Prehipertensin Segn NHANES 2005-2006 se estimaron que el 25% de los estadounidenses mayores de 20 aos tienen prehipertensin, (53.6 millones). Esta se asocia con un aumento de eventos CV a 6 aos (Framingham )

Ostchega Y, Yoon SS, Hughes J, Louis T. Hypertension Awareness, Treatment, and ControlContinued Disparities in Adults: United States, 20052006. Hyattsville, Md: National Center for Health Statistics; 2008. NCHS Data Brief No. 3.

Probabilidad de Eventos Cardiovasculares en Prehipertensos

Julius, S. t al. TROPHY Trial. Feasibility of Treating Prehypertension with an Angiotensin-Receptor Blocker. Annual scientific Meeting American College of Cardiology Marzo 2006, Atlanta, GA

Tendencia del Conocimiento, Tx. y Control de la HTA en Adultos entre 18 y 74 aos en los EEUU

HTA

1976-80

1988-91

1991-94

1999-2000

2005-08

CONOCIMIENT O

51

73

68

70

74

TRATAMIENTO

31

55

54

59

60

CONTROL

10

29

27

34

44

National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)

Prevalencia de HTA en Px de > 20 aos por Edad y Sexo (Encuesta Nacional de Salud y Nutricin: 2005-2008.

75%

Roger, V. L. et al. Circulation 2011;123:e18-e209

HTA (%) en base a TAS > 141 mm Hg EFRICARD, 1998.

25,20%

Porcentaje HTA

25,00% 24,80% 24,60% 24,40% 24,20% 24,00% 23,80% 23,60% M H TOTAL

Informe Preliminar Efricard II %HTA en base a TA 140/90 2012

Porcentaje HTA

TA 140/90 TA NORMAL ALTA TA SISTOLICA AISLADA POBLACION

R. Pichardo y cols. 04/2012

%Conocimiento de HTA en RD. segn EFRICARD II 2012

11

% CONOCIMIENTO HTA

SABE HTA NO SABE HTA SABE PERO NO TX 52.5 39

R. Pichardo y cols. 04/2012

% HTA por Dcadas de la vida en RD, segn EFRICARD 2012

70 60 50 40 70 60 50 40 30 20 10 0 < 30 aos 30-39 AOS 40-49 AOS 50-59 60-69 > 70 aos

% HTA

30 20 10 0

Edad en dcadas

R. Pichardo y cols. 04/2012

Riesgo CV Global
Factores de Riesgo NO MODIFICABLE: Edad Varones > 55 aos Mujeres > 65 aos Sexo Historia Familiar (1er Grado) Factores de Riesgo MODIFICABLES: Dislipemia Obesidad DM Tabaco

Probabilidad de Eventos Cardiovasculares

8 6 Riesgo CV 4 2 0 1X 115/75 135/85 155/95 175/105

8X

Aumento del Riesgo CV *

4X

2X

PAS/PAD(mm/hg)

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

Beneficios del Control de la PA

8 6 8X

Disminucin del Riesgo CV *

P/b de un ECV
4 2 0 175/105 155/95 135/85
PAS/PAD (mm Hg)

4X 2X 1X 115/75

Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1910.

Factores de Riesgo Cardiovasculares

Factores de riesgo

Dao de Organo Blanco

-Hipertensin -Tabaquismo -Obesidad ( BMI 3 0 ) -Inactividad fsica -Dislipemia -Diabetes -Historia familiar de ECV precoz (F< 65 y M <55) -Microalbuminura o Filtrado Glomerular < 60 ml/min

-Hipertrofia del VI -Angina de Pecho o Infarto previo -Revascularizacin previa -Insuficiencia Cardiaca -Accidente Cerebro Vascular o -Ataque Isqumico Transitorio -Enfermedad renal crnica -Vasculopata perifrica -Retinopata

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure .The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

HTA Hipercolesterolemia Diabetes Mellitus Tabaquismo

EVALUACION Y CONTROL

Morbimortalidad Cardiovascular Renal

M. Mallargray y cols.Consejos para el manejo, tratamiento de la Hipertensin Arterial y Prevencin de Enfermedades Cardiovasculares 2007

Exposicin Factor de Riesgo

PACIENTE ALTO RIESGO

LESIN ESTRUCTURAL ASINTOMTICA

EVALUACIN

CLNICA CARDIOVASCULAR RENAL

M. Mallargray y cols.Consejos para el manejo, tratamiento de la Hipertensin Arterial y Prevencin de Enfermedades Cardiovasculares 2007

Estratificacin Cualitativa
Presin arterial (mmHg)
Normal Otros PAS 120-129 FR/LO Enfermedad PAD 80-84 Sin otros factores de riesgo Normal alta PAS 130-139 PAD 85-89 HTA grado 1 PAS 140-159 PAD 90-99
HT A 2 PAS 160-179 PAD 100-109 HT A 3 PAS 180 PAD 110

Riesgo medio Riesgo adicional bajo Riesgo adicional moderado

Riesgo medio Riesgo adicional bajo Riesgo adicional alto

Riesgo adicional bajo

Riesgo Riesgo adicional adicional moderado alto

1-2 factores de riesgo

Riesgo Riesgo Riesgo adicional adicional adicional moderado moderado muy alto Riesgo adicional alto Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto

3 + FR SM, LO o DM ECV/ IR Establ.

Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo adicional adicional adicional adicional adicional muy alto muy muy muy alto alto muy alto Estratificacin del RCV global a 10 aos, enalto 4 categoras. Elalto riesgo bajo, moderado, y muy alto de un episodio
CV mortal o no mortal. El trmino adicional indica que en todas las categoras el RCV es superior al medio.
Mancia G. Gua Europea de prctica clnica para el tratamiento de la hipertensin arterial 2007Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94

Evaluacin Y Diagnostico

Evaluacin del paciente con HTA

En la evaluacin inicial del paciente hipertenso se recomienda: 1- Documentar su estilo de vida 2-Identificar FR y comorbilidades asociadas 3-Evaluar la presencia de DOB y ECV y 4-Descartar causas secundarias de HTA.

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure . The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

Los procedimientos diagnsticos tienen como objetivo:

a) Determinar la TA; b) Identificar p/b causas secundarias de HTA c) Evaluar el RCV general mediante la bsqueda de otros FR, DOB y comorbilidades. Los procedimientos diagnsticos incluyen: Determinaciones repetidas de la presin arterial. Anamnesis, Exploracin fsica, Anlisis de laboratorio y estudios complementarios.
Mancia G. Gua Europea de prctica clnica para el tratamiento de la hipertensin arterial. Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94

Examen Fsico
Signos vitales: TA, FC, FR, FP Examen arterial: cardiaca busqueda carotideos cardaco y Auscultacion pulmonar,en de soplos abdominal Examen neurolgico: -Fondo de ojo (obligatorio en HTA severa, pacientes con cefalea y diabticos) Antropomtrco: (permetro de abdomen y cadera, IMC) Palpacion glandula tiroidea

En abdomen: Busqueda de masas abdominales, latido aortico, edema de miembros inferiores

Endcrino: Bsqueda de estigmas : (acantosis nigricans, Cushing y acromegalia)

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure .The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

EF: Exploracin Cardaca

Latido de la Punta
> Intensidad Desplazado Izqda o prolongado] Hipertrofia Ventriculo Iqzdo

Soplos
Eyectivo audible en foco artico] Hipertrofia Ventriculo Izqdo 2 ruido acentuado + Regurgitacin artica

] HTA Grave
]

Mesocrdico irradiado a regin interescapular Coartacin de Aorta

Roberto A IngaramoGuas de la Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial 2007

Diagnstico de la Hipertensin (NICE 2011) 1- PA en el Consultorio 140/90 2-Confirmar con MDPA: 2 medidas como mnimo en 14 hs. de labor cotidiana 3- 2 mediciones en un mto con el px sentado, 2 veces/ da, por 4-7 das seguidos 4-Al final obviar las medidas del 1er da y utilizar el promedio de todas las medidas tomadas para poder confirmar el dx de HTA

NICE clinical guideline 127 Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit and updated by the National Clinical Guideline Centre (formerly the National Collaborating Centre for Chronic Conditions) and the British Hypertension Societ y.2011

Diagnstico de la Hipertensin NICE 2011

La tensin arterial debe ser tomada dos veces al da una de estas idealmente en horas de la maana La tensin arterial debe ser tomada durante un periodo no menor de 4 das consecutivos, idealmente durante 7 das Al final se deben descartar las medidas tomadas durante el primer da y utilizar el promedio de todas las mediciones tomadas para poder confirmar el diagnostico de hipertensin.

Indicaciones del MAPA

-

Sospecha de HTA de guardapolvo blanco en ausencia de DOB

- Sospecha de HTA oculta o en pacientes con valores de PA limtrofes y/o HTA nocturna - Discrepancias de los valores de PA en el consultorio en diferentes consultas y/o en el domicilio - Sx de hipotensin arterial (en ancianos y DM ) - HTA paroxstica, episodica o fenomenos disautonomicos - Progresin o no regresin del DOB a pesar del control de la PA - Estudio de HTA resistente o refractaria al tx combinado
R. A. Ingaramo.Guas de la Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial. 2011

Estudios complementarios
La evaluacin de laboratorio incluye : Hematocrito, Glucemia, Potasio y Creatinina, Perfil Lipdico, Calcemia Orina completa y electrocardiograma. Es opcional la solicitud de albmina en orina o el coeficiente albmina/creatinina .

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure . The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

Perfil Lipdico OBLIGADO Evala otros posibles factores de riesgo CV Colesterol Total > 250 mg/dl LDL > 155mg/dl HDL Varones < 40 mg/dl Mujeres < 48 mg/dl

Microalbuminuria

Diabticos = marcador muy precoz dao renal HTA Marcador precoz de dao renal Correlacin con dao orgnico global Correlacin con complicaciones CV futuras

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure . The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

Microalbuminuria

Diabticos = marcador muy precoz dao renal HTA Marcador precoz de dao renal Correlacin con dao orgnico global Correlacin con complicaciones CV futuras

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure . The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

Otras Exploraciones Exploraciones recomendadas: Electrocardiograma Ecocardiografa Ecografa carotdea Proteinuria cuantitativa (si la tira reactiva es positiva) ndice de presin arterial tobillo-brazo Fondo de ojo Prueba de tolerancia a la glucosa (si la glucosa plasmtica en ayunas es > 5,6 mmol/l [100 mg/dl])

Mancia G. Gua Europea de prctica clnica para el tratamiento de la hipertensin arterial 2007

Criterios de derivacin y/o consulta especializada.

HTA acelerada (grave con retinopata ) HTA muy grave (>220/120) Emergencias hipertensivas

Sospecha de HTA 2
Datos clnicos o de lab. de sospecha Creatinina alterada Proteinuria o hematuria HTA de aparicin brusca, empeoramiento rpido o resistente HTA en individuos jvenes

Mancia G. Gua Europea de prctica clnica para el tratamiento de la hipertensin arterial 2007

Dificultades terapeticas
Intolerancias mltiples Contraindicaciones Falta constante de cumplimiento

Otras situaciones
HTA de extrema variabilidad HTA de bata blanca HTA en el embarazo

Mancia G. Gua Europea de prctica clnica para el tratamiento de la hipertensin arterial 2007

Tratamiento

Metas del Tratamiento segn las Guias

JNC 7 2003 (mm/hg) 1-Bajar MM por EVC/Renal 2- Ta<140/90 3 Ta<130/80(DM) Nefropatas 4- Pre-Hta: cambios en el estilo de vida SEHC 2007 (mm/hg) 1- Ta <140/90 o lo mas bajo que se pued tolerar 2 -Maxima reduccion del RCV 3- Tx FR asociados NICE 2011 (mm/hg) 1- Px <80 aos, <140/90 2- Px >80 aos, <150/90 3- MDPA: >80 aos <145/85 4- cambios en el Observaciones 1- TODAS ACUERDAN DISMINUIR LA TA <140/90 LA NICE TOMA EN CUANTA LA EDAD LA JNC LA DM SEHC ACUERDA DISMINUIR LO MAS QUE SE <80aos <135/85 PUEDA LA TA

Control de HTA
Se considera HTA controlada al descenso por debajo de 140/90, excepto en 65 aos, en los cuales esto aun no esta demostrado. Controlar la TA sistlica (TAS) es ms importante que la TA diastlica dado que la TAS es un factor de riesgo de enfermedad vascular mas importante en > de 55 aos. Se ha demostrado recientemente que la mayora de los pacientes requieren 2 frmacos o ms para alcanzar las metas de control. Algunos factores determinantes de mal control son la falla en la prescripcin de Cambios de Estilo de Vida y el uso de dosis y combinaciones antihipertensivas inapropiadas.

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

Recomendaciones generales
Reducir la PA progresivamente, hasta alcanzar la meta adecuada segun el RCV inicial del px Saber que algunos frmacos alcanzan su pleno efecto teraputico al cabo de cuatro semanas. Indagar la utilizacin previa de antihipertensivos (eficacia, efectos adversos, interacciones) La droga elegida debera tener efectos preventivos CV y no interaccionar negativamente con situaciones preexistentes u otras drogas, tener efecto prolongado y bajo costo. La dosis que se seleccione debe tener una excelente relacin efecto teraputico/efectos adversos.
Roberto A IngaramoGuas de la Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial 2007

No Farmacolgico

Cambios en el estilo de vida Restriccin calrica y de sodio Dieta DASH e ingesta de potasio Actividad fsica Limitacin en el consumo de alcohol

Abandono del hbito de fumar Factores psicosociales

Inicio del Tratamiento Farmacolgico ( NICE 2011) 1- A todo paciente < de 80 aos, con HTA estadio 1, que tenga uno o mas de los siguientes: -DOB -ECV establecida -Enfermedad renal/ -DM -RCV al 20% a 10 aos 2- Iniciar Tx antihipertensivo en toda persona con HTA2 3- Personas< de 40 aos con HTA 1, sin evidencia de DOB, ECV, renal, DM, referir al especialista, en busca de Hta 2ria, ya que el RCV a 10 aos puede estar infravalorado en estos pxs
NICE clinical guideline 127 Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit and updated by the National Clinical Guideline Centre (formerly the National Collaborating Centre for Chronic Conditions) and the British Hypertension Society 2011.

Inicio del Tto Farmacolgico JNC 7 2003

NIVEL DE PRESION ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR

HTA GRADO I

HTA GRADO II

RIESGO BAJO o MODERADO ESTILO DE VIDA 1 - 6 MESES

RIESGO ALTO

MODERADO RIESGO RIESGO MODERADO

RIESGO ALTO

ESTILO DE VIDA
+

MONOTERAPIA

ESTILO DE VIDA 1 - 4 SEMANAS MONOTERAPIA TRATAMIENTO COMBINADO **

ESTILO DE VIDA
+

TRATAMIENTO COMBINADO **

MONOTERAPIA *

ESTATINAS ASPIRINA

ESTATINAS ASPIRINA

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure . The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

Estrategias Teraputicas segn Nivel de PA y Riesgo Cardiovascular Global

Considerar nivel de PA y RCV
HTA ligera RCV bajo/moderado HTA grado II-III RCV alto/muy alto

Monoterapia a dosis bajas Si no control de PA

Frmaco previo a la dosis plena Sustituir por otro diferente a dosis baja

Combinacion de dos
frmacos a dosis bajas

Combinacin previa a la dosis plena

Asociar 3 frmacos a dosis bajas

Si no control de PA Combinacin de 2-3 frmacos Monoterapia a dosis plena Combinacin de 2-3 frmacos a dosis efectivas

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-87

Care Pathway for Hypertension Nice 2011

Posibles Combinaciones de Agentes Antihipertensivos

Diurticos Beta bloqueantes Antagonista Receptores Angiotensina II

Alfa bloqueantes IECAs

Familias de drogas que demostraron beneficios en estudios clnicos controlados

Antagonistas Canales de Calcio

Fuente: Guas para el Tx. de la HTA. Sociedad Europea de HTA / Cardiologa 2003.

ExFAST: Combinar Valsartan/Amlodipina Alcanza las Metas de PA en Diabticos y en No Diabticos en 16 semanas

100 80
Pacientes (%)

Todos pacientes
81.3 81.7 78.7

No-Diabticos
87.6

Diabticos
86.5 91.5

60 40 20 0

Amlodipina/Valsartn 5/160 mg

Amlodipina/Valsartn 10/160 mg

Pacientes diabticos (%) que alcanzan PA <130/80 mmHg (%) en semana 16: 45.9% para dosis de 5/160 mg y y 40.7% para dosis 10/160 mg.
Izzo J on behalf of the Study Investigators. A randomized, double-blind, multicenter study to evaluate the efficacy of the combination of amlodipine and valsartan in hypertensive patients uncontrolled on previous monotherapy. J Clin Hypertens 2007;9(Suppl):486 (abstract). Data presented at the American Society of Hypertension, 21 May 2007, Chicago, USA. Estudio randomizado, doble ciego, multinacional, grupos-paralelos, a 16-semanas

Un estudio multinacional (15 pases y 2,271 pacientes), aleatorio, doble ciego, diseado para comparar la eficacia y seguridad de la triple terapia (valsartn, amlodipina e HCT) con las combinaciones de sus componentes valsartn/HCT, amlodipina/valsartn o amlodipino/HCT, en ptes. con HTA moderada a severa (*).
(*) Calhoun DA, et al. Triple antihypertensive therapy with amlodipine, valsartan, and hydrochlorothiazide. A randomized clinical trial. Hypertension 2009;54(1):32-9.

Clasificacin y Manejo de la HTA en Adultos mayores de 18 aos (Jnc 7 2003)

categoria

TaS

Ta D

Cambios en el estilo de vida

Indic. Espec.

Sin ind. Espc.

Normal Pre Hta Hta 1

<120 120-139 140-159

<80 80-89 90-99 Si Si IECA, BC, BB, IRA Droga si ind. Esp. No COMB.

Hta 2

>160

>100

SI

COMB. DROGAS COMBINA DAS

DROGAS COMBINA DAS

BB:Beta Bloqueantes;IECA:Inhibidores de la Enzima Convertidora;IRA:Inhibidores de los receptores de Angiotensina;BC:Bloqueantes clcicos ;AA: Antagonistas de la Aldosterona.ACV:Accidente cerebro

Tratamiento antihipertensivo NICE 2011 Ofrecer personas de 80 aos o mas, el mismo tx antihipertensivo para personas de 55-80 aos, tomando en cuenta las comorbilidades. 1- o igual 55 aos de raza negra, africano o caribeo, ofrecer BC Si este no es posible debido a edema, falla cardiaca o riesgo de falla cardiaca, ofrecer un diuretico de preferencia tiazidico. 2- Si el tx con diureticos sera iniciado o cambiado, ofrecer un tiazidico como Clortalidona 12.5-25 mgs una vez al dia,Indapamida 1.5-2.5 mgs una vez al dia, Hidroclorotiazida 3-Personas en tx solo con tiazidicos tipo Hidroclorotiazida, con presion estable o controlada, continuar el mismo tx antihipertensivo.

Tratamiento antihipertensivo NICE 2011

Hipertension resistente o refractaria al tx antihipertensivo se recomienda: 1- Considerar tx con antagonistas de la aldosterona como Espironolactona a bajas dosis de 25 mgs una vez al dia, si los niveles de potasio en sangre estan en 4.5mm/l o menos, teniendo importante precaucion con la filtracion glomerular debido a la hiperkalemia resultante. 2- Consierar altas dosis de diureticos tiazidicos si los niveles de potasio estan por encima de 4.5 mm/l

Sugerencias de Drogas Drogas de 1 lnea Diurticos Betabloqueantes Inhibidores de la enzima convertidora Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II Antagonistas clcicos

Otras drogas Antialdosternicos Antirreninas Alfabloqueantes

Combinaciones de drogas
Indicaciones HTA esencial grado 2 no complicada HTA esencial con valores > a 20 mmHg la PAS y/o 10 mmHg de la PAD Combinaciones ms eficaces en la prctica clnica Tiazidas + ahorradores de potasio IECA/ARA II + Tiazidas IECA/ARA II + AC Otras combinaciones BB + Tiazidas BB + AC DHP AC + Tiazidas IR + Tiazidas IECA/ARA II + BB

Estrategias para el mejoramiento del control de HTA

La empatia y la confianza con el medico, mejoran la adherencia al tratamiento Fortalecer el vnculo y la comunicacin con los pacientes y las familias, a fin de mejorar los resultados. Centrar intervenciones promoviendo el auto-control del paciente, enfatizando su compromiso con el problema. Dosis y combinaciones farmacolgicas, con la menor cantidad de tomas y pildoras diarias posibles. El uso de genricos que disminuyen el costo, favorecen la continuidad del tratamiento en el tiempo

La HTA Resistente es un fenmeno comn, ya que el nmero de pacientes que no consiguen control a pesar de mltiples frmacos ronda el 15-20%.

Sarafidis PA, Bakris GL. Resistant hypertension: an overview of evaluation and treatment. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1749 1757.

Cuando se requieren 3 frmacos, la combinacin ms racional seria un ARA, un BCC y un diurtico a dosis eficaces.

Revisin de la gua Europea de manejo de hipertensin: documento de la Sociedad europea de Hipertensin. Journal of Hypertension 2009, 27:21212158

Adems, el estudio mostr que la terapia triple fue muy eficaz, independientemente de la edad del paciente, sexo, raza, origen tnico o TA basal, y fue generalmente bien tolerado en comparacin con la terapia dual (*).

(*) Calhoun DA, et al. Triple antihypertensive therapy with amlodipine, valsartan, and hydrochlorothiazide. A randomized clinical trial. Hypertension 2009;54(1):32-9.

 Un metaanlisis de 42 estudios demostr que la combinacin de dos agentes antihipertensivos de clases distinta reduce mucho mas la PA que duplicar la dosis de un solo agente.

Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: metaanalysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med 2009; 122:290 300.

Combinar un ARA-2 con un BCC Disminuye Mas la PAS que cada uno de ellos por Separado
Amlodipina 10 mg Valsartan 160 mg Amlodipina/Valsartan 10/160 mg

0 5 10 15 20 25

Cambio desde la basal en la PA sistlica (mmHg)

Hipertensin leve a moderada = PA diastlica >95 y <110 mmHg

Fogari et al. J Hypertens 2006;24 (Suppl. 4): S34

 Se debe tomar mayor consideracin con los pacientes de alto riesgo y/o los diabticos, ya que son ms resistentes a alcanzar el control de la presin arterial.

Chobanian et al. Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension. 2003; 42: 12006 - 1251.

Seguimiento
Consultas Segn en etapa de diagnstico o tratamiento Segn severidad Segn riesgo global Fase de ajuste de dosis: cada 2 a 4 semanas Objetivo logrado: reduccin de visitas

Bibliografa
Lanas F, et al. INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;pag 176-182. mdicas uis revista de los estudiantes de la universidad industrial de santander. Chile 2008 The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure . The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572 P. Aranda y col.ACTUALIZACIN DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN ADULTOSUnidad de Hipertensin Arterial, Servicio de Nefrologa, Hospital Carlos Haya, Mlaga 1997 M. Velastegui y cols. PREVALENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON DIAGNSTICO DE HIPERTENSIN ARTERIAL ESENCIAL, HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DEL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL - IESS AMBATO EN NOVIEMBRE/2010 A FEBRERO/2011. Hypertension Clinical management of primary hypertension in adults This updates and replaces NICE clinical guideline 34NICE clinical guideline 127 Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit and updated by the National Clinical Guideline Centre (formerly the National Collaborating Centre for Chronic Conditions) and the British Hypertension Society A. Rubinstein. HTA. Medicina familiar y ractica ambulatoria.2da edicion2006. Buenos Aires. Pag 1086 Ordez Garca P, Prez Flores E, Hospedales J. Ms all del mbito clnico en el cuidado de la hipertensin arterial. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(4):3118.

GRACIAS