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HAMILTON JAVIER DELGADO ARGOTE SECCIN MEDICINA INTERNA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA 2013

Qu es?

Desbalance entre la suplencia y demanda de oxgeno miocrdico, ocasionado por un sbito deterioro del flujo sanguneo coronario.
SCASEST SCACEST

Epidemiologa

1 de 6 hombres, 1 de 7 mujeres. ~3 / 1.000 Disminucin de la mortalidad intra y extra hospitalaria.

Principal causa de muerte en pases industrializados,


para el 2020 en pases en va de desarrollo.

Para el 2030 la principal causa de mortalidad ser:


enfermedad isqumica del corazn.

La prevalencia de SCASEST est en aumento cuando

se compara con el SCACEST.

Factores de riesgo cardiovasculares

(ENFREC II).Revista colombiana de cardiologa. 2010

Fisiopatologa

Definicin internacional de IAM

Aumento y posterior descenso de biomarcadores con al menos un valor, mayor al percentil 99 del lmite superior normal, junto con evidencia de isquemia miocrdica: 1. Sntomas de isquemia. 2. Cambios electrocardiogrficos que indiquen nueva Isquemia. 3. Aparicin de ondas Q patolgicas en el ECG. 4. Evidencia imagenolgica de prdida de miocardio viable, o de un trombo coronario.

SCASEST

Se caracteriza por una disminucin critica, pero no completa, de la luz de la arteria o con circulacin colateral. 1. IAM sin elevacin del ST. 2. Angina inestable.

Angina Inestable

Revista colombiana de cardiologa. 2010

Revista colombiana de cardiologa. 2010

Presentacin clnica SCA


Presentacin tpica
Dolor torcico opresivo intermitente o prolongado, irradiado a brazo izquierdo o mandbula. Diaforesis. Nauseas. Disnea. Sincope.

Presentacin atpica
Dolor tipo punzada. Sntomas G.I Disnea creciente

Ms comn en pacientes ancianos, mujeres, D.M y enfermedad renal.

Herramientas diagnosticas
Exploracin clnica.

EKG de 12 derivadas.

Biomarcadores.

Imgenes
Tcnicas no invasivas Tcnicas invasivas

Exploracin clnica

Descartar las causas no cardiacas del dolor torcico y los trastornos cardiacos no isqumicos.
Sndrome de Tietze. TEP Diseccin artica. Taponamiento cardiaco. Neumotrax a tensin. Pericarditis. Valvulopata.

EKG
EKG de 12 derivadas en reposo en los primeros 10 min. Depresin del segmento ST o la elevacin transitoria y cambios en la onda T. Cambios en Q.

Repetir EKG segn condicin del paciente.

Cara inferior: Septo: Cara anterior: Cara posterior:

Biomarcadores
Troponinas

Permiten diferenciar entre IAMSEST y una angina inestable. Su incremento se da durante las primeras 4 h. Se consideran positivas por encima del percentil 99 del lmite superior de referencia Cuando repetir? Que hay de nuevo?

Rev Esp Cardiol. 2012

Imgenes
Tcnicas no invasivas Ecocardiografa. RM. Perfusin miocrdica nuclear. Pruebas de estrs en pacientes de bajo riesgo. Tcnicas invasivas Angiografa coronaria

Clasificacin del riesgo


Resultado Clnico GRACE ( Global Registry of Acute Coronary Events) TIMI (Thromobolysis in Myocardial Infarction). Riesgo de hemorragia CRUSADE ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy)

TIMI SCORE
Variables Edad 65 aos factores de riesgo tradicionales

Uso de ASA 7 das previos


A.P de estenosis coronaria 50 %

Desviacin del segmento ST en el electrocardiograma Inicial


Dos o ms episodios de angina en las veinticuatro horas previas al ingreso Elevacin srica de marcadores.

Puntaje
0-2 3-4 5-7

Riesgo
Bajo Intermedio Alto

Como influye en riesgo?

Riesgo alto o intermedio requieren arteriografa. Unidades de cuidado coronario. Paciente con mas de 3 vasos obstruidos se sugiere bypass coronario. 1 o 2 vasos obstruidos tratamiento farmacolgico y PCI con stent.

Tratamiento
Frmacos antiisqumicos

Bloqueadores beta Inicio en las primeras 24 horas, siempre y cuando no hayan contraindicaciones FC<60 ,PAS <90, Bloqueo AV II o III Metroprolol inicialmente I.V posteriormente V.O

Nitratos
Sublingual o I.V 0.5mcg/kg/min 5 mcg/kg/min Vasodilatadora, relaja musculo liso vascular, anti anginoso. (Taquifilaxia) Nunca en IAM del ventrculo derecho.

Oxigeno
AHA/ACC recomienda oxgeno suplementario (cnula nasal a 2-3 lt/min) para los pacientes que presentan disnea o cianosis

Frmacos antiplaquetarios ASA


300 mg en dosis de carga. 100 mg/da dosis de

mantenimiento.

Inhibidores del receptor P2Y: Clopidrogel


300 mg VS 600mg como dosis de carga y 75 mg vs

150 mg en dosis de mantenimiento.

Diferencias

Inhibidores del receptor de la glucoprotena IIb/IIIa


Abciximab. Eptifibatida. Tirofiban.

No han demostrado reduccin en la mortalidad. El nico beneficio significativo que se observo fue cuando se mantenan durante la angioplastia.

Anticoagulantes

Todo paciente debe ser anticoagulado por lo menos las primeras 48 horas.
Inhibidores indirectos de la coagulacin Inhibidores indirectos de la trombina: HNF; heparinas de bajo peso molecular (HBPM). HNF: en pacientes que sangren fcilmente, UCI. 60 U/ Kg en bolo; luego 12U/kg infusin continua . PTT 1.5- 2 veces control. 6 horas de inicio.

Inhibidores indirectos del factor Xa: HBPM; fondaparinux. Enoxaparina 1mg/kg cada 12 h. No requiere mediciones de TTP, ni TP.

Revascularizacin coronaria

Estratificacin del riesgo debe realizarse lo antes posible. (GRACE, TIMI) Estrategia invasiva muy precoz (0,5-14 h) frente a una estrategia invasiva tarda (21-86 h).

Que cambia en el paciente anciano?

SCACEST

Se caracteriza por la oclusin completa trombtica de una arteria coronaria.


30% de pacientes con IAMCEST se presenta con sntomas atpicos.
Historia de dolor torcico de 20 min de duracin o ms que no responde a la nitroglicerina

EKG
Elevacin del segmento ST, en el punto J en 2 derivaciones contiguas y debe ser:

0,25 mV en < 40 aos 0,2 mV en de >40 aos 0,15 mV en en las derivaciones V2-V3 0,1 mV en otras derivaciones

Tiempos ideales para Tto.

Terapia de reperfusin.

La angioplastia primaria, ICP,es la estrategia de reperfusin preferida en pacientes con IAMCEST.

Si la angioplastia primaria no pueda realizarse dentro de los primeros 120 min desde el PCM, se considera la fibrinlisis angiografa. La terapia de reperfusin esta indicada en todos los pacientes con sntomas de < 12 h de duracin y elevacin del ST o bloqueo de rama izq.

Se puede realizar si hay evidencias de isquemia en curso, incluso cuando los sntomas se hayan iniciado > 12 h.

Terapia Trombolitica

Contraindicaciones

MANEJO DURANTE LA HOSPITALIZACIN Y AL ALTA

Unidad coronaria.
Parta todo paciente luego de

terapia de reperfusin.

Monitorizacin.
como mnimo, 24 h desde el

inicio de los sntomas.


Movilizacin. Valoracin de la viabilidad miocrdica


PET, R.M, ECO estrs.

Tratamientos a largo plazo

Intervenciones sobre el estilo de vida y control de los factores de riesgo.


Tto . antitrombotico. (12- 24 meses)

Beta bloqueadores . Tto. Hipolipemiante.

Nitratos
IECA, ARA II

Algunas Complicaciones

Trastornos hemodinmicos.
Falla cardiaca. Arritmias y trastornos de la conduccin.

Complicaciones cardiacas
Rotura cardiaca.
Pericarditis.

Rotura septal ventricular.


Aneurismas.