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Fecha: ______/______/______

I.

Expediente Individual ______/______/______

Informacin General

Nombre del P. _______________________________________ Edad ________ Sexo ________


Domicilio _______________________________________________________________________
Colonia ____________________________________ Telfono ____________________________
Referido por: ____________________________________________________________________
Fuente de informacin: ___________________________________________________________
Fecha de la primera entrevista: ____________________________________________________
Terapeuta o entrevistador: ________________________________________________________
No. De Sesiones: _________________________________________________________________
II.

Datos Socio Demogrficos

Lugar de nacimiento:_____________________________________________________________
Fecha de nacimiento:_____________________________________________________________
Escolaridad: ____________________________________________________________________
Ocupacion:______________________________________________________________________
Religin: _______________________________________________________________________
Nombre del Padre: _______________________________________________________________
Lugar de nacimiento: ____________________________________________________________
Escolaridad: ____________________________________________________________________
Ocupacin: _____________________________________________________________________
Nombre de la Madre: ____________________________________________________________
Lugar de nacimiento: ____________________________________________________________
Escolaridad: ____________________________________________________________________
Ocupacin: _____________________________________________________________________
Nombre del Esposo (a): __________________________________________________________
Lugar de nacimiento: ____________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________________________________________________
Escolaridad: ____________________________________________________________________

Ocupacin: _____________________________________________________________________
Vivienda

Propiedad

Rentada

Compartida

1. Casa
2. Departamento

1. Urbana

3. Terreno

2. Suburbana

4. Con la Familia

3.Rural

5. _____________

Relacin Actual :
1. Unin Libre. 2. Civil. 3. Religioso. 4. Religioso y Civil. 5. Separados. 6. Divorciados
7. Padre Soltero. 8. Madre Soltera. 9. Viudo. 10. Noviazgo. 11. Sin relacin actual.
III.

Estudios:

Estudia Actualmente:

Si ____
Completa

No ____
Incompleta

Preprimaria
Primaria
Nivel Bsico
Diversificado
Universitarios
Post- Grado
Doctorado
Otros Estudios:_____________________________________________________________________________

Obtuvo los Certificados y Ttulos:

Si ______

No ______

Por que?__________________________________________________________________________________

Descripcin del Paciente


_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

IV.

Motivo de Consulta:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
V.

Historia Familiar

Viven los Padres:

Si

No

Edad que tenan cuando Fallecieron

Madre
Padre

Edad que tenia el paciente cuando falleci:


Su Madre

Su Padre
Edad que tenia cada uno de los padres cuando el paciente naci:

Madre

Padre

Lugar de Origen del Padre: _________________________________________________________


Lugar de Origen de la Madre: _______________________________________________________

Si

No

Hubo separaciones de los padres:

Divorcio:
Conoce las causas:__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Fue entregado para su crianza o educacin a algn familiar?

Si

No

A que Familiar? _________________________________________________________________________


Motivos por los que fue entregado:___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Que edad tenia? __________________________________________________________________________
Tiene Hermanos?

Nombre

Si

No

Sexo

Cuantos tiene? __________________________

Edad

Escolaridad

Ocupacin

Estado Civil

Composicin Familiar (Hermanos)

Vivi con alguna otra persona? ______________________________________________________________


Relacin o Parentesco? ______________________________________________________________________
Con quien vive actualmente? ________________________________________________________________

Antecedentes Familiares Patolgicos: (Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes)


Enfermedad Mental

Depresin

Drogadiccin

Infidelidad

Abandono

Suicidio

Alcoholismo

Epilepsia

VI.

Familia Actual:

Si el paciente no es soltero conteste lo siguiente:


Ha estado Casado (a)

Si (

No (

Por cuanto tiempo: _________________________________________________________________________


Cuantas veces ha estado casado (a): __________________________________________________________
Si ha estado casado (a) mas de una vez indique como terminaron sus matrimonios:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Si esta casado (a) actualmente:


Vive su esposo (a)

Si (

No (

Que edad tiene: ___________________________________________________________________________


Cuantos aos tiene de Casado (a): ___________________________________________________________
Si esta separado (a) o divorciado (a) actualmente tiene contacto con su esposo (a):_________________
De que tipo? _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Tiene hijos?

Si (

No (

Cuantos? __________________________________________

Enumrelos por orden de nacimiento

Nombre

Edad

Escolaridad

Ocupacin

1.
2.
3.
4.
5.

Existen hijos fuera del matrimonio:

Si (

No (

Tipo de relacin que tiene con ellos: _________________________________________________________


_________________________________________________________________________________________

VII.

Familiograma Trigeneracional:

VIII.

Datos significativos recientes:

(De dos aos a la fecha, marcar con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta).


1. Cambio de residencia _______

2. Accidentes

_______

3. Muerte

_______

4. Separacin

_______

5. Divorcio

_______

6. Problemas Escolares _______

7. Perdida de empleo

_______

8. Enfermedades

9. Prob. Econmicos

_______

10. Asalto

_______

11. Secuestro

_______

12. Crcel

_______

_______

15. Otros : ________________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________
IX.

Pautas de ajustes durante la vida Adulta:

1. Vocacionales:
Logros acadmicos: ________________________________________________________________________
Fracasos acadmicos: _______________________________________________________________________
Causas: ___________________________________________________________________________________
Actitudes hacia maestros: ___________________________________________________________________
Actitudes hacia compaeros: ________________________________________________________________
Intereses especiales en algn rea: ____________________________________________________________
Habilidades que haya desarrollado o que pudiera desarrollar: ___________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

2. Laborales:
Edad en la que empez a trabajar: ____________________________________________________________
Tipo de trabajo: ____________________________________________________________________________
Duracin en el trabajo: ______________________________________________________________________

Trabaja actualmente:

Si (

No (

Empresa: _________________________________________________________________________________
Direccin: ________________________________________________________________________________
Tipo de trabajo que desempea: _____________________________________________________________
Duracin en el trabajo: _____________________________________________________________________
Otros trabajos: ____________________________________________________________________________
Tipo de trabajo que desempea: _____________________________________________________________
Duracin en el otro trabajo: _________________________________________________________________
Puestos alcanzados: ________________________________________________________________________
Habilidades especiales: _____________________________________________________________________
Actitud hacia patrones o Jefes: _______________________________________________________________
Actitud hacia subalternos: ___________________________________________________________________
Puntualidad en los trabajos: _________________________________________________________________
Ausentismo en los trabajos: _________________________________________________________________

3. Sociales:
Tiene amigos (as):

Si (

No (

Numero de amigos (as): ______________________


Se rene con ellos (as):

Si (

No (

Se considera tmido (a):

Si (

No (

Extrovertido

Si (

No (

Pertenece a algn club

Si (

No (

) Cules? ________________________

__________________________________________________________________________________________
Ha ocupado puestos de dirigentes

Si (

No (

) Cules? ________________________

__________________________________________________________________________________________
Le agradan las fiestas

Si (

No (

En que se divierte: _________________________________________________________________________


Es constante en sus amistades

Si (

No (

Que tipo de sexo prefiere para relacionarse: ___________________________________________________

4. Familiares
Como es su relacin con su padre? ___________________________________________________________
Como es su relacin con su madre? ___________________________________________________________
Como es su relacin con su esposa? __________________________________________________________

Como es su relacin con sus hermanos? _______________________________________________________


Como es su relacin con sus hermanas? _______________________________________________________
Como es su relacin con sus hijos? ___________________________________________________________
Visita a sus padres? ________________________________________________________________________
Con que frecuencia? ________________________________________________________________________
Si fuera divorciado (a) visita a sus hijos

Si (

No (

Cuanto tiempo les dedica: ___________________________________________________________________


Con que frecuencia los ve: ___________________________________________________________________
Les llama por telfono:

Si (

No (

(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes)

Incomprensin familiar

Conflictos

Sobreproteccin

Abandono

Aislamiento

Conducta Impulsiva

Berrinches

Manejo familiar de todo lo anterior: __________________________________________________________

5. Sexuales:
(Mujer) Inicio Menstrual: ___________________________________________________________________
Actitud: __________________________________________________________________________________
Como adquiri informacin sexual:___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
La informacin fue anterior o posterior:_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Edad en que tuvo su primera relacin sexual: __________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Recuerda la experiencia: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Sexualidad actual:
Satisfactoria

Si (

No (

Insatisfactoria

Si (

No (

Masturbacin

Si (

No (

Homosexualidad (activa o pasiva): ___________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________
Frecuencia de relaciones sexuales: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes).


Frigidez

Impotencia

Exacerbacin del deseo sexual (

Infidelidad

Celo pas

Abortos

Causas: ______________________________________________

Control natal, pldoras: _____________________________________________________________________


Inyeccin Mensual: _______________________________Dispositivos: ______________________________
Preservativos: ____________________________________Ritmo:___________________________________

X.

Tratamientos Previos:

(Marque con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta).


1. Psicoterapia Individual: ___________________.
2. Psicoterapia de grupo: ___________________.
3. Medicacin: ____________________. Cual? _____________________________________________
4. Internamiento: ___________________. Causa: ___________________________________________
5. Otros servicios asistenciales involucrados: __________________. Cuales: ___________________

XI.

Historia de Enfermedades:

Enfermedades padecidas durante su vida: _____________________________________________________


__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Enfermedades padecidas en el ultimo ao: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Tiene Enfermedades crnicas:

Si

No

Cuales: ___________________________________________________________________________________
Intervenciones quirrgicas:

Si

No

Edad que tenia y tipo de intervencin: ________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________
Enfermedades de tipo hereditario: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Padece o ha padecido alcoholismo:

Si

No

Especifique edad y duracin: ________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Farmacodependencia:

Si

No

Edad y duracin: __________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Algn otro comentario pertinente: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
XII.

Examen Mental:

(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes).

1. Sensopercepcin:

Distractibilidad

Confusin

Hiperalerta

Anestesia

Anosmia

Ilusiones

Alucinaciones

Despersonalizacin

Comentarios pertinentes: ___________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

2. Intelecto:
Capacidad Intelectual

Capacidad de Calculo

Conocimientos Generales

Capacidad de concentracin

Comentarios pertinentes: ___________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

3. Pensamiento:

Preocupaciones

Obsesiones

Ideas recurrentes

Ideacin suicida

Ideas Fijas

Delirios

Pensamiento abstracto

Abundancia de ideas

Escasez de ideas

Fuga de ideas

Pensamiento lento
Habla incoherente

Neologismo

Evasin

Pensamiento rpido
Ensalada de palabras

Perseverancia

Vaguedad

Condensacin
Comentarios pertinentes: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

4. Afecto
Depresin

Desesperacin

Irritacin

Ansiedad

Euforia

Enojo

Atemorizado

Culpable

Vaco

Auto-devaluatorio

Afecto plano

Afecto superficial

Afecto deprimido

Afecto amplio

Afecto adecuado

Afecto inadecuado

Desconfianza

Miedo

Pnico

Preocupacin

Comentarios pertinentes: ___________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________
5. Conductas:
Tics

Gestos

Manierismos

Estereotipias

Ecolalia

Tartamudeo

Rigidez

Postura Tensa

Postura relajada

Caminar torpe

Caminar gil

Convulsiones

Actitud cooperadora

Actitud atenta

Actitud defensiva

Actitud hostil

Actitud evasiva

Actitud bromista

Impulsividad

Actitud seductora

Destructividad

Inquietud

Comentarios pertinentes: ___________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
6. Orientacin:
Tiempo

Lugar

Persona
Comentarios pertinentes: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
7. Memoria:
Alteracin de memoria remota

Alteracin del pasado reciente

Alteracin memoria reciente

Retencin inmediata y capacidad de recordar

Comentarios pertinentes: ___________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

8. Control de impulsos:

Control de la agresin

Control de la sexualidad

9. Juicio

Juicio social

Juicio de prueba

10. Insight

Negacin de la enfermedad

Conciencia de estar enfermo

Ligera conciencia de necesitar ayuda

XIII.

Funciones integrativas (relaciones)

1. Relacin consigo mismo:


a). Concepto de si mismo: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
b). Ego ideal: ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
c). Superego: ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

2. Relaciones con personas (actual)


a). Principales vnculos formados: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
b). Profundidad y circunstancias de las relaciones: _____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
c). Modalidad en que se expresa el afecto y la agresin: _________________________________________
__________________________________________________________________________________________
d). Transferencias (relacin con el terapeuta o entrevistador): ____________________________________
__________________________________________________________________________________________

3. Relaciones hacia objetos:


a). Hacia sus posesiones: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
b). Significado del dinero y objetos valiosos: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
c). Ambiciones del poder: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
d). Patrones de trabajo: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
e). Hbitos recreativos: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
f). Valores filosficos, sociales y religiosos: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

4. Relacin establecida con su patologa:

a). Concepto cuantitativo de su propia enfermedad: ____________________________________________


__________________________________________________________________________________________
b). Concepto que tiene de la funcin del teraputica y de su tratamiento: __________________________
__________________________________________________________________________________________

5. Reacciones ante las amenazas de desintegracin:

a). Reacciones normales ante amenazas moderadas (llanto, fantasa, sueos, autocontrol, aceptacin
pasiva, sobrealimentacin, humor, tristeza, etc.________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
b). Movilizacin y tipo de defensas: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

XIV.

Clave Psicodinmica:

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__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

XV.

Impresin diagnostica (de tipo descriptivo y cotejado con D. S. M. IV TR)

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__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________
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XVI.

Objetivos Teraputicos:

Corto Plazo:
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__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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Mediano Plazo:
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Largo Plazo:
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XVII Abordaje Teraputico (Tipo de Psicoterapia)
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Licda. Ester Acevedo Chvez


Introduccin a la Psicologa Clnica

Ruth Dalila Moscoso Arru


0723-05-15790

Sbado 23/Marzo/ 2013