GuiaIRA Final 2enero2013

2 Edicin 2012
Ministerio de Salud. Gua Clnica Infeccin Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Aos. MINSAL, 2012. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido con fines de capacitacin del Plan de Garantas Explcitas de Salud segn Decreto Ley N 170 del 26 Noviembre 2004. ISBN: 1 Edicin 2005 2 Edicin 2012
INFECCIN RESPIRATORIA BAJA DE MANEJO AMBULATORIO EN MENORES DE 5 AOS
NDICE
1. Recomendaciones claves 2. Antecedentes 3. Magnitud del problema 4. Objetivos de la gua clnica 5. Poblacin objetivo 6. Desarrollo de la gua 6.1 Grupo de trabajo 7. Declaracin de conflictos de inters 8. Revisin sistemtica de la literatura y bases para las recomendaciones 9. Formulacin de las recomendaciones 10. Vigencia y actualizacin de la gua 11. Intervenciones recomendadas para el manejo diagnstico y tratamiento de las IRA bajas 11.1 Laringitis aguda obstructiva 11.2 Bronquitis aguda no obstructiva (catarral) 11.3 Bronquitis obstructiva aguda 11.4 Neumonia adquirida en la comunidad 11.5 Coqueluche 11.6 Influenza 12. Bibliografa Anexo 1: Abreviaciones usadas Anexo2: Medicamentos recomendados Anexo 3: Administracin de aerosoles Anexo 4: Tabla de gradacin de la evidencia [SIGN 2003] 3 6 6 7 8 8 8 9 10 10 10 11 11 14 17 23 29 33 38 39 40 41 44
RECOMENDACIONES CLAVES
Laringitis aguda obstructiva
Se recomienda considerar el uso de Betametasona 0.4 mg/kg vo o Dexametasona 0.15-0.3 mg/kg ev para el tratamiento de las laringitis GI.
(Recomendacin A)
En laringitis grado II, III y IV debe indicarse Betametasona 0.4 mg/kg vo o Dexametasona 0.15 - 0.3 mg/kg ev (Recomendacin A) En laringitis grado II, III y VI debe nebulizarse con adrenalina corriente 4 ml por 10-15 minutos a 4-6 lt/min (Recomendacin A)
Bronquitis Aguda No Obstructiva (catarral)
La evidencia sobre la efectividad de los antibiticos es limitada por lo que no se justifica el uso rutinario de estos (Recomendacin A) El uso de -2 agonistas no es efectivo en mejorar los sntomas en ausencia de obstruccin bronquial. (Recomendacin A) Los antitusivos y mucolticos no se recomiendan. No existe evidencia adecuada sobre su efectividad, pueden provocar efectos adversos e incrementan innecesariamente el gasto econmico familiar.
(Recomendacin A)
La kinesioterapia respiratoria est indicada slo en caso de hipersecrecin bronquial persistente e ineficiente mecanismo de tos (Recomendacin BP)
Bronquitis Obstructiva Aguda
El Salbutamol es el broncodilatador de eleccin (Recomendacin A). En nios que presenten efectos adversos (temblor o taquicardia) o que tengan contraindicaciones para el uso de Salbutamol (algunos cardipatas) puede utilizarse Bromuro de Ipratropio (Recomendacin BP) En pacientes mayores de 18 meses con cuadro obstructivo bronquial moderado y severo el uso intercalado de Ipratropio ha demostrado disminuir el nmero de hospitalizaciones. (Recomendacin A) La va de administracin de los broncodilatadores debe ser el inhalador de dosis medida (IDM) con aerocmara (Recomendacin A) Las nebulizaciones deben reservarse para los pacientes con cuadros obstructivos severos que requiera oxgeno a alto flujo (Recomendacin BP) El uso de corticoides sistmicos solo debe reservarse a los pacientes con obstruccin bronquial moderada, que pasan a la segunda hora de tratamiento, u obstruccin bronquial severa. (Recomendacin BP) La kinesioterapia respiratoria est indicada slo en caso de hipersecrecin bronquial persistente con ineficiente mecanismo de tos y no debe indicarse en pacientes con score de Tal mayor a 7 puntos. (Recomendacin BP)
Neumona adquirida en la comunidad (NAC)
El diagnstico es clnico y no requiere apoyo radiolgico de rutina.

(Recomendacin A)
En el manejo del paciente ambulatorio no se justifica el estudio microbiolgico (Recomendacin A) ni el recuento y frmula leucocitaria (Recomendacin A) Ante sospecha de infeccin por S. pneumoniae en menores de 5 aos debe utilizarse Amoxicilina 80-100 mg/kg/da fraccionada cada 12 horas, por 7 das, mximo 2 grs/da. (Recomendacin B) Ante sospecha de infeccin por Mycoplasma o Chlamydia o alergia a los betalactmicos debe utilizarse Azitromicina 10 mg/kg/da en una dosis diaria por 5 das (mximo 500 mg/da) o Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12 horas por 10 das (mximo 1 g/da). (Recomendacin D)
Coqueluche
No existe evidencia sobre intervenciones efectivas para el tratamiento de la tos en infecciones por Coqueluche , por lo que no se justifica su uso (Recomendacin A) El tratamiento de eleccin es la Azitromicina 10 mg/kg/da por 5 dias, una vez al da (Recomendacin A) El tratamiento de los contactos es equivalente al tratamiento de los casos con Coqueluche (Recomendacin BP)
Influenza
Nios con factores de riesgo de enfermedad respiratoria aguda grave , cuyo cuadro clnico corresponda a un caso sospechoso o confirmado de influenza deben recibir tratamiento antiviral antes de 48 horas desde la aparicin de los sntomas (Recomendacin A) Indicaciones de Quimioprofilaxis: (Recomendacin A) Paciente inmunodeprimido o con terapia inmunosupresora vacunado o no que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente que cumple con la definicin de caso. Embarazada vacunada o no, que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente que cumple con la definicin de caso sospechoso o confirmado. Personal de salud no vacunado que haya realizado atencin clnica directa a menos de un metro y por ms de 15 minutos de un paciente que cumple con la definicin de caso sospechoso o confirmado, sin utilizar barrera de proteccin. El uso de oseltamivir en menores de tres meses su uso no est recomendado, salvo situacin crtica: Paciente hospitalizado por compromiso respiratorio bajo o con patologa asociada de riesgo de enfermedad grave por influenza. (Recomendacin D)
2. ANTECEDENTES
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) han sido histricamente la principal causa de consulta peditrica en atencin primaria y SAPUs, constituyendo el 60% (DEIS 2011) de todas las consultas anuales en promedio. De ellas, aproximadamente 56% son IRA altas y 44% IRA bajas. En las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB), en 1994, la neumona era la primera causa de mortalidad infantil tarda, dando cuenta del 24% de las defunciones en este grupo etreo; un 60% de ellos ocurran en domicilio. En relacin con esta situacin epidemiolgica el Ministerio de Salud da inicio a una estrategia dirigida al nivel de Atencin Primaria de Salud, con un programa unificado de infecciones respiratorias agudas, formulando normas que priorizan la toma de decisiones teraputicas en base a parmetros preferentemente clnicos, y al apoyo radiolgico o de laboratorioi. El impacto de este programa, contribuy de manera importante a disminuir la mortalidad infantil, esfuerzo que an hoy se mantiene vigente (7,9/1000 NV, ao 2009 comparado con 16/1000 NV, ao1990).
3. MAGNITUD DEL PROBLEMA

Las IRA son la principal causa de hospitalizacin en pediatra (DEIS, MINSAL 2011). De todos los fallecidos por IRA sobre el 90% de los casos la causa del deceso es la neumona. En Chile, sigue siendo la principal causa de mortalidad infantil tarda evitable. Cerca de un 40% de estos fallecimientos ocurren en domicilio o trayecto al hospital, muchas veces sin atencin mdica oportuna, hecho que se repite en todos los pases latinoamericanos donde se ha estudiado. En nuestro pas, esta cifra va en progresivo descenso, producto del Programa Nacional de IRA, las campaas de invierno y la mejora en las condiciones de vida de la poblacin (Figura 1). Figura 1: Mortalidad por Neumona en menores de 1 ao (1985-2009). Unidad de Salud Respiratoria, DIVAP, MINSAL.
En atencin primaria, dentro de las IRA bajas, las ms frecuentes son los cuadros bronquiales obstructivos, que dan cuenta del 20% del total de consultas respiratorias en APS, constituyendo la principal causa especfica de morbilidad peditrica en Chile, y la neumona, cuyo promedio anual es 3% (DEIS, MINSAL 2011). Como es sabido, en todo el pas estos valores promedio presentan una gran variabilidad estacional relacionada con factores de riesgo, como son las infecciones virales, el fro y la contaminacin atmosfrica.
En efecto, de verano a invierno las IRAs oscilan de 32% a 58.8% del total de consultas; los cuadros bronquiales obstructivos de 8.1% a 18.6%, y las neumonas de un 0.7% a un 2.4% (DEIS, MINSAL 2011). La incidencia de IRA baja oscila entre 3 y 6 episodios anuales por nio, disminuyendo claramente su frecuencia con la edad. El 77% de los nios presenta al menos una IRA baja antes de los 4 aos. A esta edad, el 58% de los nios ha tenido un cuadro bronquial obstructivo. De ellos, aproximadamente el 50% lo presenta en sus 2 primeros aos de vida. Un 30% deja de tenerlo a los 2 aos. Un 20% contina presentndolo a los 4 aos (sibilancias persistentes) y un 5% inicia su cuadro bronquial obstructivo a partir del 3 4 ao (sibilancias de inicio tardo)ii. Es preciso destacar que los cuadros obstructivos son un importante factor de riesgo de enfermar por neumona. As, los nios que no presentan cuadros obstructivos, enferman y se hospitalizan por neumona claramente menos que los que presentan sibilancias transitorias, y stos, a su vez, menos que los portadores de sibilancias persistentes. Las infecciones respiratorias pueden ser causadas por una diversidad de agentes infecciosos, siendo los ms importantes los virus y, en segundo lugar, las bacterias. Respecto a la etiologa viral, las IRAs se deben principalmente a 4 grupos de virus, Virus Respiratorio Sincicial (VRS), Adenovirus, Influenza A y B y Parainfluenza 1,2 y 3. Entre las bacterias, los agentes etiolgicos varan segn la edad, siendo los ms importantes: en el perodo neonatal Streptococcus beta hemoltico grupo B y Gram (-); en la edad de lactante Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae (ste ltimo con reducida frecuencia desde que se inici la vacunacin); en la edad preescolar y escolar: Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. En la actualidad existe el peligro creciente de un aumento de la resistencia de Streptococcus pneumoniae a los betalactmicos, riesgo que slo es posible evitar con un uso racional de los antibiticos. En este sentido, tambin resulta relevante disminuir el uso indiscriminado de medicamentos que no cuentan con evidencia suficiente para sacar conclusiones acerca de su efectividad ni sobre su perfil de seguridad, como son los jarabes para la tos u otros de libre venta (sin receta). El uso de estos frmacos puede ocasionar efectos adversosviii y aumentan considerablemente el gasto de bolsillo de las familias.
4. OBJETIVOS DE LA GUA CLNICA

La presente gua clnica establece recomendaciones de buenas prcticas clnicas, basadas en evidencia, con el fin de apoyar a los equipos profesionales de la atencin primaria de salud y pediatras generales, en el manejo de las infecciones respiratorias agudas bajas, con el propsito de reducir las complicaciones, su impacto en la mortalidad y en la calidad de vida de los nios menores de 5 aos.
5. POBLACIN OBJETIVO
Todo nio(a) menor de 5 aos que presente sntomas respiratorios agudos compatibles con infeccin respiratoria baja, que se presente en la atencin ambulatoria.
8. REVISIN SISTEMTICA DE LA LITERATURA Y BASES PARA LAS RECOMENDACIONES

Esta gua basa sus recomendaciones en la opinin de expertos, la experiencia nacional de los programas respiratorios de Chile, guas clnicas publicadas por otros pases y una revisin sistemtica de la literatura. Se consideraron bsquedas especficas en relacin a las preguntas formuladas en la gua que privilegiaron revisiones sistemticas y guas de prctica clnica basadas en evidencia. Se utiliz la base de datos MEDLINE, considerando los idiomas ingls y espaol, sin lmite de fecha.
9. FORMULACIN DE LAS RECOMENDACIONES

Las recomendaciones se establecieron basadas en la mejor evidencia disponible, seleccionando las estrategias con mayor aplicabilidad de acuerdo a la realidad nacional, apoyadas en el consenso de expertos en salud respiratoria, infectologa, salud pblica y atencin primaria.
10. VIGENCIA Y ACTUALIZACIN DE LA GUA

El plazo de vigencia estimado de esta actualizacin es de 3 aos desde su publicacin, a no mediar la aparicin de informacin, estrategias, frmacos u otros factores de alta connotacin que pudieran afectar grandemente los contenidos de esta gua en beneficio de la prctica mdica y a favor de los pacientes, en cuyo caso procede una actualizacin inmediata si las autoridades de Salud as lo disponen.
11. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA EL MANEJO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

11.1. Laringitis aguda obstructiva Preguntas clnicas abordadas en la gua Estn indicados los corticoides en el tratamiento de la laringitis aguda obstructiva? Est indicada la adrenalina en el tratamiento de la laringitis aguda obstructiva?
Definicin Inflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstruccin. Puede comprometer la epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o regin subgltica. La edad ms frecuente de presentacin es entre 1 y 5 aos.
Agente etiolgico La etiologa ms frecuente es viral (Parainfluenza 1 y 3, VRS, ADV y otros). Otras etiologas menos frecuentes: alergias (edema angioneurtico), agentes fsicos (gases o lquidos calientes), agentes qumicos (custicos, gases irritantes).
Cuadro Clnico Anamnesis Inicio generalmente nocturno y evolucin rpida con disfona o afona, tos disfnica (perruna), estridor inspiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada. Examen Fsico Los signos clnicos de obstruccin larngea deben evaluarse segn los siguientes parmetros: Estridor Frecuencia Respiratoria Retracciones costales Cianosis Saturacin Adems puede observarse rinorrea, eritema farngeo y otros signos de infeccin respiratoria alta Diagnstico Criterios diagnsticos Se basa en el cuadro clnico, segn la escala de valoracin descrita a continuacin. Escala de valoracin Grado I: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acenta con el esfuerzo (llanto).
Grado II: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retraccin supraesternal o intercostal o subcostal). Grado III: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoracin, polipnea), disminucin del murmullo pulmonar. Grado IV: Fase de agotamiento Disfona, estridor, tiraje intenso, palidez, somnolencia, cianosis y aparente disminucin de la dificultad respiratoria. Exmenes de apoyo diagnstico No requiere exmenes.
Diagnstico diferencial Supraglticas: Infecciosas 1. Epiglotitis 2. Absceso retrofaringeo 3. Absceso periamigdaliano 4. Sndrome mononuclesico No infecciosas 1. Cuerpo extrao 2. Trauma 3. Angiedema 4. Ingestin de custicos 5. Neoplasias Subglticas: Infecciosas 1. Traquetis bacteriana No infecciosas 1. Cuerpo extrao 2. Laringotraqueomalasia 3. Compresin extrnseca de la va area 4. Croup espasmdico
Tratamiento Medidas generales Posicin cmoda en brazos del cuidador Paracetamol 15/mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si dolor o fiebre mayor o igual a 38,5C axilar (para apoyar el manejo disminuyendo la taquicardia y taquipnea) Diferir tratamientos dolorosos que podran empeorar el cuadro respiratorio. Monitorizar saturacin de oxgeno y frecuencia respiratoria (evaluacin de progresin de la dificultad respiratoria)
Educacin a los cuidadores respecto de la evolucin esperable de la enfermedad y sus complicaciones Educacin sobre medidas de prevencin de infecciones respiratorias
Tratamiento especfico Grado I: Manejo ambulatorio. Considerar la administracin de Dexametasona 0.15-0.30 mg/kg ev o Betametasona 0.4 mg/kg vo por una veziii (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A), mximo 10 mg. Puede considerarse la utilizacin de prednisona 2 mg/kg por 1-3 das, si los corticoides previamente descritos no se encuentran disponiblesiv. Grado II y III: Manejo ambulatorio con observacin hasta bajar de grado Oxigenoterapia para saturar >93% y disminuir taquipnea Dexametasona 0.15 - 0,3 mg/kg/dosis ev o Betametasona 0.4 mg/kg vo por una veziii (Nivel de evidencia 1++ recomendacin A). Dosis mxima 10mg. Nebulizar con adrenalina corriente 4 mlv (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A), equivalente a 0.9 mg/kg/dosis en mayores de 4.5 kg, durante 10-15 minutos con flujo de 4-6 lt. por minuto. o En caso de falta de respuesta clnica, se puede repetir cada 20 minutos por un mximo de 3 veces. Observar durante 2 horas despus de la ltima nebulizacin por posible efecto rebote. Grado IV: Terapia igual a Grado III, estabilizar y trasladar Requiere intubacin y hospitalizacin perentoria Indicaciones para los padres y/o cuidadores Reposo relativo Alimentacin a tolerancia Lquido abundante Aseo nasal frecuente Control de temperatura Evitar sobre abrigo Prescribir Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis mximo cada 8 hrs si hay dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar Consultar en caso de progresin de los sntomas, fiebre >38,5 axilar por ms de 3 das, dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, retraccin costal), rechazo alimentario o decaimiento) Prevenir el contagio de infecciones respiratorias Manejo de contactos No requiere tratamiento especfico de los contactos Indicaciones de hospitalizacin Si el paciente empeora o no mejora a las 2 de observacin post tratamiento (persistencia de estridor en reposo o retraccin). Si existen dificultades de acceso, visitas repetidas en 24 hrs o presentacin atpica (edad fuera del rango habitual o fuera de temporada).
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Medidas de prevencin Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida Evitar la exposicin a humo de tabaco Limitar la transmisin de infecciones respiratorias mediante el lavado de manos tanto en casa como en salas cuna y jardines infantiles. Limitar la exposicin a otros nios (por ej. retrasando la entrada a salas cuna y jardines infantiles).
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11.2. Bronquitis aguda no obstructiva (catarral) Preguntas clnicas abordadas en la gua Son efectivos los antibiticos en su tratamiento? Tienen utilidad los broncodilatadores en su tratamiento? Estn indicados los antitusivos y mucolticos en el tratamiento de la bronquitis aguda catarral? Cundo est indicado realizar kinesioterapia en estos pacientes? Definicin Inflamacin aguda de la mucosa bronquial generalmente de etiologa viral y evolucin auto limitada.
Agente infeccioso involucrado Rinovirus, Virus sincicial respiratorio (VRS), Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Coronavirus, Metaneumovirus y otros virus.
Cuadro Clnico Anamnesis Tos productiva y sntomas de IRA viral: fiebre, coriza, odinofagia, anorexia y decaimiento. Examen Fsico Normal o se pueden auscultar crpitos gruesos (roncus), que traducen la presencia de secreciones en la va area baja. Sin signos de dificultad respiratoria, ni sibilancias.
Complicaciones Neumona Cuadro Bronquial Obstructivo Sobreinfeccin bacteriana
Diagnstico Es clnico Exmenes de apoyo diagnstico No se requieren exmenes.
Diagnstico diferencial Laringotraqueitis aguda Coqueluche Bronquitis obstructiva Aspiracin de cuerpo extrao Tratamiento Medidas generales
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Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis mximo cada 8 hrs si fiebre mayor o igual 38,5C axilar o dolor Educacin a los cuidadores respecto de la evolucin esperable de la enfermedad y sus complicaciones.(duracin 5 a 7 das, fiebre sobre 38,5C < 72 hrs., buen estado general, tos hasta dos semanas) Educacin sobre medidas de prevencin de infecciones respiratorias
Tratamiento especfico No existe un tratamiento especfico de la bronquitis aguda no obstructiva Los antibiticos y broncodilatadores no son efectivos para acelerar la mejora del cuadrovi, vii. (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A). Los antitusivos y mucolticos no se recomiendan. No existe evidencia adecuada sobre su efectividad, pueden provocar efectos adversos e incrementan innecesariamente el gasto econmico familiarviii. (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A). Se puede considerar la realizacin de kinesioterapia respiratoria en caso de hipersecrecin bronquial persistente e ineficiente mecanismo de tos (Nivel de evidencia 4, recomendacin BP). Indicaciones para los padres y/o cuidadores Reposo relativo Alimentacin a tolerancia Lquido abundante Aseo nasal frecuente Control de temperatura Evitar sobre abrigo Prescribir: o Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis mximo cada 8 hrs si dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar Consultar en caso de progresin de los sntomas, fiebre >38,5 axilar por ms de 3 das, dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, retraccin costal), rechazo alimentario o decaimiento marcado Prevenir el contagio de infecciones respiratorias Manejo de contactos No requiere tratamiento especfico de los contactos Indicaciones de hospitalizacin En caso de complicacin, y segn criterio clnico o signos de insuficiencia respiratoria
Medidas de prevencin Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida Evitar la exposicin a humo de tabaco Limitar la transmisin de infecciones respiratorias mediante el lavado de manos tanto en casa como en salas cuna y jardines infantiles. Limitar la exposicin a otros nios ej. retrasando la entrada a salas cuna y jardines infantiles
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11.3. Bronquitis obstructiva aguda
Preguntas clnicas abordadas en la Gua para la bronquitis obstructiva aguda Qu broncodilatador deben utilizarse para su tratamiento? Est indicado el uso de corticoides? Cul es la va de administracin ms apropiada para los broncodilatadores? En qu pacientes debe utilizarse un corticoide sistmico? Cundo est indicado realizar kinesioterapia en estos pacientes?
Definicin Enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda con sibilancias, y en ocasiones acompaadas de crpitos y roncus. Generalmente de etiologa viral y que se presenta preferentemente en meses fros. Previamente tambin se ha denominado SBO en menores de 2-3 aos. Bronquiolitis se denomina, generalmente, al 1 episodio de obstruccin bronquial en lactantes (presenta una gran variabilidad de definiciones). Se distingue de las bronquitis obstructivas por tener implicancias teraputicas propias, con respuesta variable a broncodilatador y corticoides. Agente etiolgico VRS, Rinovirus, Metapneumovirus, Parainfluenza, Adenovirus (ADV), Influenza, Bocavirus.
Cuadro Clnico Anamnesis Sintomas de IRA viral: fiebre, compromiso del estado general, coriza, tos y en ocasiones sibilancias audibles. Puede presentar sntomas de dificultad respiratoria (taquipnea, retraccin, cianosis). El menor de 3 meses puede presentar episodios de apnea. Examen Fsico Las sibilancias son el signo cardinal, que pueden no auscultarse si la obstruccin es severa. Otros signos auscultatorios son los roncus o crpitos gruesos, disminucin del murmullo pulmonar o espiracin prolongada. En casos severos hay aumento de dimetro ntero-posterior del trax e hipersonoridad a la percusin. En caso de hipoxemia el paciente puede estar polipnico, plido, con compromiso cualitativo de conciencia (somnolencia o irritabilidad) y presentar signos de dificultad respiratoria (retraccin costal o cianosis).
Complicaciones Neumona. Atelectasia. Escapes areos: neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo. Insuficiencia respiratoria.
Diagnstico
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Se basa en el cuadro clnico. Escala de valoracin Tabla 1. Score de Tal modificado (usar en menores de 3 aos)
Puntaje Frecuencia respiratoria
< 6 meses 6 meses
Sibilancias
Cianosis
Retraccin
0 1 2 3
40 41 55 56 70 > 70
30 31 45 46 60 > 60
NO Fin de espiracin c/ fonendoscopio Inspir. y espir. c/fonendoscopio Audibles a distancia
NO Peri-oral al llorar Peri-oral en reposo Generalizada en reposo
NO Subcostal (+) Intercostal (++) Supraclavicular (+++)
Puntaje menor o igual a 5: Obstruccin Bronquial Leve Puntaje de 6-8: Obstruccin Bronquial moderada Puntaje mayor o igual a 9: Obstruccin Bronquial Severa Se debe clasificar la severidad en un grado mayor en los pacientes que no respondan al tratamiento inicial, que tengan una evolucin rpidamente progresiva o que pertenezcan al grupo con factores de alto riesgo: 1. Antecedentes de hospitalizacin por causa respiratoria en los ltimos 12 meses 2. Antecedentes de ventilacin mecnica por crisis obstructivas 3. Uso reciente de corticoides sistmicos (ltimo mes) 4. Requerimiento de al menos 2 medicamentos controladores de su patologa respiratoria crnica de base con buena adherencia al tratamiento. 5. Paciente con insuficiente control de su patologa respiratoria crnica (uso indiscriminado de broncodilatadores o sin uso actual de corticoides inhalados) 6. No reconocimiento de la severidad de la crisis 7. Falta de cumplimiento del tratamiento o conflicto entre padres y el equipo mdico con relacin al tratamiento 8. Problemas psicosociales o patologa psiquitrica Exmenes de apoyo diagnstico No necesita exmenes. Evitar el sobre uso de radiografas. Oximetra de pulso Permite evaluar en forma no invasiva la presencia de insuficiencia respiratoria. Usar en caso de estar disponible. Una oximetra de pulso normal, no es suficiente para determinar el estado del paciente, ya que puede estar compensando mediante el aumento de la frecuencia respiratoria y comprometerse rpidamente por agotamiento. Debe complementarse con la evaluacin de la mecnica ventilatoria.
Diagnstico diferencial Neumona Insuficiencia cardaca Bronquitis aguda
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Tratamiento Medidas generales Posicin semisentada Paracetamol 15/mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si presenta dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar Educacin a los cuidadores respecto de la evolucin esperable (disminucin de sntomas despus de las 48 hrs y resolucin a la semana) Educacin sobre medidas de prevencin de infecciones respiratorias Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria Los pacientes con 3 o ms episodios de cuadros bronquiales obstructivos deben ser derivados al programa de enfermedades respiratorias infantiles crnicas para evaluar el inicio de tratamiento con corticoides inhalados Tratamiento especfico (segn score de Tal) (para el tratamiento de cuadros obstructivos en nios de 3 a 5 aos referirse a gua de asma) Crisis bronquial obstructiva leve (puntaje menor o igual a 5) Manejo ambulatorio Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 das con aerocmara En caso necesario control al da siguiente en sala IRA Derivar al programa IRA si ha presentado 3 o ms cuadros obstructivos Crisis bronquial obstructiva moderada (puntaje 6 8) Salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces (hospitalizacin abreviada) Si tras una hora de iniciado el tratamiento el puntaje es o 9 o ms: administrar oxgeno, corticoides sistmicos y derivar a hospitalizacin o 6 8: iniciar segundo curso de Salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces (hospitalizacin abreviada 2 hora) e indicar corticoide sistmico (prednisona 1-2 mg/kg/dosis vo) o 5 o menos: manejo como bronquitis obstructiva leve y control en 24 hrs en sala IRA Si tras la segunda hora de observacin el puntaje es o 6 o ms: administrar oxgeno y derivar a hospitalizacin o 5 o menos: manejo como bronquitis obstructiva leve, control en 24 hrs en sala IRA y completar 5 das con corticoide sistmico (prednisona 1-2 mg/kg/da vo) Crisis Bronquial obstructiva severa Puntajes 11 o 12: o Administrar oxgeno y corticoides sistmicos (prednisona oral 1-2 mg/kg/da), iniciar hospitalizacin abreviada con Salbutamol en nebulizacin y derivar a hospitalizacin lo antes posible o Si el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria contactar al SAMU Puntajes de 9 o 10: administrar oxgeno independiente de la saturacin ms las indicaciones de los pacientes con puntajes 6-8 (pacientes con taquipnea severa pueden tener saturacin normal, a costa del esfuerzo respiratorio, con alto riesgo de agotamiento).
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Flujograma de tratamiento de bronquitis obstructiva aguda
Oxigenoterapia Considerar aporte de O2 si la saturacin es menor o igual a 93 %. Corticoides Estos medicamentos estn indicados en pacientes severos o moderados que pasan a la segunda hora de tratamiento (Nivel de evidencia 3, recomendacin D)xxv. Debe considerarse que los pacientes con marcados antecedentes familiares de asma o personales de atopia tienen mayor probabilidad de beneficiarse con el uso de corticoides. (Nivel de evidencia 4, recomendacin BP) Preferir la va oral, administrando Prednisona 1-2 mg/Kg dosis nica (Nivel de evidencia 1-, recomendacin A)xxv. En caso de requerirse otra va de administracin usar via venosa administrando Betametasona 0.4 mg/kg/dosis, Dexametasona 0.3 mg/kg/dosis o Hidrocortisona 10mg/kg/dosis. Los pacientes que continan con manejo domiciliario despus de segunda la hora de tratamiento deben continuar con Prednisona 1-2 mg/Kg da dividida cada 12 hrs o en una dosis matinal por 5 das. Broncodilatadores (para la aplicacin con un IDM ver anexo 3) El broncodilatador de corta accin de eleccin es el Salbutamol (B-2 agonista)xxv (Nivel de evidencia 1+, recomendacin A) en inhalador de dosis medida (IDM) con aerocmara, que tiene mayor efectividad que las nebulizacionesxxiv (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A). En nios que presenten efectos secundarios (taquicardias o temblores) o que tengan contraindicaciones para su uso (algunos cardipatas) puede utilizarse Bromuro de Ipratropio (anticolinrgico). (Nivel de evidencia 4, recomendacin BP).
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En pacientes mayores de 18 meses con cuadros bronquial obstructivos moderados o severos el uso intercalado de Ipratropio ha demostrado disminuir el nmero de hospitalizaciones y mejorar la funcin pulmonarix (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A). Los broncodilatadores de corta accin se deben utilizar slo en presencia de sintomatologa obstructiva, ya que el uso precoz de estos frmacos de corta accin no previene la complicacin de los cuadros sin obstruccinvi (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A). Las nebulizaciones se deben reservar exclusivamente para el paciente con obstruccin bronquial severa, que requiera oxgeno a alto flujo. Utilizar Salbutamol 2,5 mg (0.5 ml)x y completar con suero fisiolgico hasta un volumen de 4 ml, nebulizar con flujo de 6-8 lt por minuto por 10 minutosxi. Kinesioterapia respiratoria Puede resultar beneficiosa para el manejo sintomtico de los pacientes hipersecretores con ineficiente mecanismo de tos. No debe realizarse en pacientes con puntaje mayor a 7 (Nivel de evidencia 4, recomendacin BP) o en pacientes con alta sospecha o diagnstico de neumona asociadoxii, xiii, xvi (Nivel de evidencia 1, recomendacin B). Las tcnicas kinsicas a usar sonxiv: (Nivel de evidencia 4, recomendacin BP). Tcnica de aumento de flujo espiratorio AFE) Tcnicas de espiracin forzada (TEF) Tcnicas de espiracin lenta (ELTGOL) Tos asistida Est contraindicada la percusin (clapping), ya que podra agravar el fenmeno de obstruccin bronquial. Indicaciones para los padres y/o cuidadores Reposo relativo Alimentacin a tolerancia Lquido abundante Aseo nasal frecuente Control de temperatura Evitar sobre abrigo Prescribir: o Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis mximo cada 8 hrs si dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar o Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 das o Prednisona 1-2 mg/kg/da dividida cada 12 hrs o en una dosis matinal por 5 das en pacientes con cuadros obstructivos moderados que pasaron a 2 hora de tratamiento o Kinesioterapia respiratoria slo en caso de hipersecrecin bronquial persistente e ineficiente mecanismo de tos. Control con mdico en 24 hrs. a pacientes que recibieron hospitalizacin abreviada o con patologa de riesgo (cardiopatas, enfermedad pulmonar crnica, enfermedad neurolgica, etc.) o con saturaciones lmite. Consultar en caso de progresin de los sntomas, fiebre >38,5 axilar por ms de 3 das, dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, retraccin costal), rechazo alimentario o decaimiento marcado
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Prevenir el contagio de infecciones respiratorias
Manejo de contactos No requiere tratamiento especfico Indicaciones de hospitalizacin Obstruccin bronquial severa (puntajes 11 y 12) Obstruccin bronquial moderada que no responde a la segunda hora de hospitalizacin abreviada. Pacientes con antecedentes de consultas repetidas por obstruccin bronquial moderada en tratamiento con corticoides sistmicos que pasen nuevamente a una segunda hora de hospitalizacin abreviada. Pacientes con escasa red de apoyo o en situaciones familiares o sociales que impidan garantizar un adecuado tratamiento en el domicilio o el reconocimiento de signos de alarma. Medidas de prevencin Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida Evitar la exposicin a humo de tabaco Limitar la transmisin de infecciones respiratorias mediante el lavado de manos tanto en casa como en salas cuna y jardines infantiles. Limitar la exposicin a otros nios ej. retrasando la entrada a salas cuna y jardines infantiles
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11.4. Neumona adquirida en la comunidad (NAC)
Preguntas clnicas abordadas en la gua Cul es la etiologa de las neumonas adquiridas en la comunidad? Es til la radiografa de trax para realizar el diagnstico de neumona? Tienen utilidad los exmenes de sangre en el diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad? Cul es el tratamiento antibitico de eleccin?
Definicin Inflamacin aguda del parnquima pulmonar que puede comprometer alvolos, intersticio o ambos, cuya etiologa es habitualmente viral, bacteriana, asociada (bacteriana bacteriana) o mixta (bacteriana viral), adquirida por la exposicin a un microorganismo fuera del hospital, en un paciente inmunocompetente.
Agente etiolgico La identificacin del agente etiolgico es difcil y slo se logra en alrededor del 30-40% de los casos, con el uso exhaustivo de tcnicas de laboratorio. El cuadro clnico no es suficientemente especfico para predecir el agente infeccioso, como tampoco lo son los exmenes de apoyo diagnstico disponibles habitualmente. La edad se considera un buen predictor de la etiologaxv (Nivel de evidencia 2++, recomendacin C). La tabla 2 entrega una orientacin al respecto. Tabla 2. Agentes etiolgicos ms frecuentes segn edad
RN Virus VRS ADV Influenza Parainfluenza Metapneumovirus Bacterias Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae E. Coli y otros bacilos Gram (-) Chlamydia trachomatis Chlamydia pneumoniae Streptococcus pyogenes. + ----+ --+ +++ ++ 13M +++ + -+ + + + + + + 4 24 M ++++ ++ + + + ++ + + + + Preesc. ++ + ++ + + ++++ ++ + + + + Escolar --+++ --++++ ++++ + + ++ +
Etiologa viral ms frecuente: Predomina en menores de 3 aos especialmente en poca invernal Virus Respiratorio Sincicial es el agente etiolgico ms frecuente, siendo la primera causa respiratoria de hospitalizacin en lactantes y nios pequeos Influenza A y B y parainfluenza 1, 2 y 3 tambin son comunes Metapneumovirus se ha descrito recientemente como causa de infecciones respiratorias bajas en nios pequeos y ocasiona fundamentalmente neumona con obstruccin bronquial
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Adenovirus es ms frecuente entre los 6 meses a 2 aos; algunos serotipos (7h, 2b) pueden ocasionar neumona grave con secuelas pulmonares. En el nivel primario se debe considerar esta etiologa en pacientes que presentan fiebre alta, tos persistente, disnea progresiva, conjuntivitis, exantema, diarrea, vmitos y, en ocasiones, compromiso sensorial. Esta sintomatologa requiere urgente hospitalizacin y aislamiento.
Etiologa bacteriana ms frecuente Predomina en el recin nacido y en el preescolar y escolar Streptococcus pneumoniae (neumococo): primera causa de neumona bacteriana en la infancia, con una incidencia similar en distintas edades (20-30%), aunque estos datos pueden variar en los prximos aos debido a la incorporacin de la vacuna contra el neumococo en el Programa Nacional de Inmunizaciones. Predomina en los meses de invierno y primavera. Mycoplasma pneumoniae: causa ms frecuente de neumona atpica en nios y adultos. Junto al neumococo es el agente ms frecuente en escolares y adolescentes. Tambin puede afectar a lactantes y pre-escolares que inician la asistencia a jardn infantil, escuela o tengan un contagio intra-familiar. Este agente es causa de brotes frecuentemente en comunidades cerradas e instituciones entre los meses de primavera e inicios del verano. Se presenta con tos paroxstica, fiebre durante los primeros das de evolucin y ocasionalmente manifestaciones extra pulmonares (artralgias, mialgias, exantema). Es un cuadro de evolucin insidiosa con escaso compromiso del estado general. Chlamydia pneumoniae: No tiene predominio estacional y al igual que el Mycoplasma, se presenta con ms frecuencia en escolares y adolescentes. Ambos se han relacionado con la recurrencia de episodios de broncoespasmo en nios susceptibles, y presentan un cuadro clnico similar. Chlamydia trachomatis: la infeccin ocurre principalmente en el canal del parto. Es de baja incidencia en Chile, con poca portacin materna. La edad de presentacin es entre las 2 a 12 semanas de vida. El cuadro clnico se caracteriza por tos coqueluchodea, curso afebril, con taquipnea, rinitis y conjuntivitis (50 %), el examen pulmonar es negativo o con crpitos escasos diseminados. La radiografa de trax se caracteriza por infiltrado intersticial e hiperinsuflacin. El hemograma presenta eosinofilia.
Otras etiologas bacterianas (menos frecuentes) Haemophilus influenzae b: prcticamente se ha eliminado como agente etiolgico tras la vacunacin sistemtica frente a este serotipo. Otros serotipos no tipificables originan neumona en raras ocasiones. Esta neumona puede ser grave Staphylococcus aureus: raro como neumona adquirida en la comunidad. Ocasiona neumona grave de rpida progresin, frecuentemente supurativa. Streptococcus pyogenes: su incidencia es variable. Se sospecha en caso de neumona grave con shock y supuracin pulmonar. Infecciones mixtas: Se puede dar cualquier combinacin entre agentes patgenos. Las combinaciones ms frecuentes han sido VRS o influenza con neumococo. La varicela predispone a la infeccin por S.pyogenes y S.aureus, dando lugar a neumonas graves.
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Cuadro Clnico Anamnesis Los sntomas ms comunes son tos, fiebre y dificultad respiratoria. En el nio(a) menor de 3 meses o en el prematuro puede haber sntomas aislados o poco manifiestos: tos, polipnea, taquipnea, pausas respiratorias, apneas, fiebre o hipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea. En el lactante predomina el compromiso del estado general, rechazo alimentario, quejido, polipnea, taquipnea, retraccin torcica, aleteo nasal. En el preescolar y escolar puede haber adems puntada de costado, dolor abdominal, vmitos, calofros, expectoracin. Nota: En escolares y adolescentes que presentan paroxismos de tos persistente, buen estado general y concomitancia de otros casos familiares similares se debe sospechar etiologa por Mycoplasma pneumoniae. Examen Fsico La signologa es variable segn la edad: En el lactante predomina el compromiso del estado general, aumento de la frecuencia respiratoria, retraccin torcica, quejido. Con frecuencia se auscultan crpitos, espiracin prolongada, sibilancias y no los signos clsicos de condensacin pulmonar. En el preescolar y escolar lo habitual es encontrar los clsicos signos de condensacin pulmonar: matidez, broncofona, soplo tubario y crpitos. Si hay compromiso pleural puede haber murmullo pulmonar disminuido o abolido localmente, soplo pleurtico. Se debe considerar, especialmente en las primeras 48 horas, (perodo mudo), que un examen pulmonar normal no descarta una neumona. La frecuencia respiratoria debe medirse con el nio en reposo, una vez manejada la fiebre y el dolor y durante al menos 60 segundos. La presencia de taquipnea por s sola no es diagnstico de neumona, especialmente en presencia de dolor, fiebre o sibilancias (tabla 3). Tabla N3: Definicin de Taquipnea
EDAD 0-2 meses 2 12 meses 1-5 aos > 5 aos Frecuencia respiratoria normal (resp/min) 40-60 25-40 20-30 15-25 Umbral de taquipnea (resp/min) 60 50 40 30
Complicaciones Derrame pleural Neumotrax Derrame pericrdico Miocarditis Septicemia Atelectasia Neumatoceles Necrosis pulmonar Absceso pulmonar
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Diagnstico Es principalmente clnico y no requiere evaluacin radiolgica de rutinaxvi (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A). Cabe sealar que durante el proceso diagnstico se debe asociar la sospecha clnica con la evidencia epidemiolgica, es decir, considerar si hay ms casos en la familia o hay evidencia de circulacin de VRS, influenza, etc. Exmenes de apoyo diagnstico Radiografa de trax La radiografa de trax, preferentemente ntero-posterior y lateral tiene utilidad como apoyo diagnstico, para controlar la evolucin y descartar complicaciones (derrames y atelectasias). Existen fundamentalmente dos patrones radiolgicos (alveolar e intersticial), y aunque clsicamente cada uno se ha relacionado con un tipo de infeccin (bacteriana y viral respectivamente), ninguno es patognomnico de una etiologa especficaxvii. La edad del nio tiene ms correlacin con el agente causal que la imagen radiolgica. No se recomienda realizar radiografa de control de forma rutinaria a pacientes manejados en la atencin primariaxvi (Nivel de evidencia 1+, recomendacin A). Slo est indicada en neumona redonda (para descartar tumores o quistes), en neumona complicada y neumona refractaria a tratamiento. Diagnstico microbiolgico En el paciente previamente sano con NAC sin criterios de gravedad, que va a ser tratado de forma ambulatoria, no son necesarios los estudios microbiolgicos de forma rutinariaxv,xvi. Otros exmenes complementarios Hemograma Aporta poca informacin para establecer la etiologa de la neumona, no debe realizarse de rutina en atencin primariaxvi. Protena C reactiva y VHS No deben solicitarse de forma rutinaria para el manejo de pacientes con NAC en APS porque son marcadores de inflamacin inespecficos y con poco poder para discriminar la etiologa de una infeccin del tracto respiratorio inferiorxvi. Oximetra de pulso La oximetra de pulso complementa la evaluacin clnica y es de utilidad en atencin primaria. La cianosis es un signo tardo y grave de hipoxia, por lo que ante un nio con sospecha o confirmacin de neumona, que presente dificultad respiratoria, taquipnea y palidez (sospecha de hipoxia), debe monitorizarse la saturacin de O2 para establecer la gravedadxvi. Diagnstico diferencial Lactante menor: septicemia y meningitis. Preescolar y escolar: apendicitis aguda. Neumona de etiologa no infecciosa: hidrocarburos, aspirativa.
Tratamiento Medidas generales
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Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis mximo cada 8 hrs si fiebre mayor o igual 38,5C axilar o dolor Broncodilatadores, en caso de obstruccin bronquial concomitante. Los antitusivos y mucolticos no se recomiendan. No existe evidencia adecuada sobre su efectividad e incrementan innecesariamente el gasto econmico familiarxv, xvii (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A). La kinesioterapia no tiene indicacin para el manejo de la neumona, no acelera la recuperacin y podra incluso demorar la resolucin de los sntomasxii,xiii, xv (Nivel de evidencia 1, recomendacin B). Podra ser beneficiosa para el manejo de atelectasias secundarias, cuando la neumona est resuelta (Nivel de evidencia 4, recomendacin BP). Educacin a los cuidadores respecto de la evolucin esperable de la enfermedad (afebril tras 48 -72 horas de tratamiento y mejora del estado general). Educacin sobre medidas de prevencin de infecciones respiratorias
Tratamiento especfico No deben prescribirse antibiticos de rutina en nios menores de 5 aos dado que la mayora de los casos corresponder a cuadros viralesxv, xvi. Si se sospecha etiologa bacteriana (S. pneumoniae) prescribir como tratamiento de primera lnea: o Amoxicilina 80-100 mg/kg/da fraccionada cada 12 horas, por 7 das, mximo 2 grs. por daxv, xvi. (Nivel de evidencia 2++, recomendacin B). o En caso de intolerancia oral se sugiere derivar al hospital para tratamiento endovenoso, dado los riesgos del tratamiento intramuscular en este grupo etreo (Nivel de evidencia 4, recomendacin BP). Si se sospecha infeccin por agentes atpicos o el paciente tiene antecedentes de alergia a los betalactmicos est indicado el uso de macrlidosxv, xvi (Nivel de evidencia 4, recomendacin D): o Azitromicina 10 mg/kg/da en una dosis diaria, alejada de los alimentos por 5 das. Dosis mxima 500 mg /da xvii o Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12 horas por 10 das. Dosis mxima 1 gr /daxvii. o Eritromicina 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis, por 10 das Dosis mxima 2 gr /daxvii. Nota: En mayores de 5 aos puede prescribirse Amoxicilina 50-80 mg/kg/da, ya que la resistencia microbiana en este grupo etreo es menor. Indicaciones para los padres y/o cuidadores Reposo relativo Alimentacin a tolerancia Lquido abundante Aseo nasal frecuente Control de temperatura Evitar sobreabrigo Prescribir: o Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis mximo cada 8 hrs si presenta dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar o Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 das si adems presenta compromiso obstructivo Control mdico a las 24 horas en el lactante menor de 6 meses y a las 48 horas en el nio mayor.
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Consultar en caso de progresin de los sntomas, fiebre >38,5 axilar por ms de 3 das, dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, retraccin costal), rechazo alimentario o decaimiento marcado Prevenir el contagio de infecciones respiratorias
Manejo de contactos No requieren tratamiento especfico Indicaciones de hospitalizacin Menor de 3 meses. (Riesgo de apneas y paro cardiorrespiratorio). Apariencia de enfermedad grave: inestabilidad hemodinmica, afectacin del estado de conciencia, convulsiones (aspecto txico). Necesidad de oxigenoterapia (Saturacin O2 < 93% y signos de hipoxemia: taquicardia, agitacin, polipnea). Comorbilidad relevante (cardiopatas, enfermedades neuromusculares, etc) Vmitos y deshidratacin que dificulten el tratamiento por va oral. Falta de respuesta al tratamiento emprico. Dudas en el cumplimiento de la terapia. Condiciones sociales que pongan en riesgo el cumplimiento de la terapia ambulatoria Medidas de prevencin Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida Evitar la exposicin a humo de tabaco Limitar la transmisin de infecciones respiratorias mediante el lavado de manos tanto en casa como en salas cuna y jardines infantiles. Limitar la exposicin a otros nios ej. retrasando la entrada a salas cuna y jardines infantiles Recibir en forma oportuna las vacunas dispuestas por el Programa Nacional de Inmunizaciones durante el primer ao de vida: o Influenza a todos los nios entre los 6 y 23 meses de edad y cualquier edad si presenta algn factor de riesgo, a partir de los 6 meses de edad. o H influenzae b: ha demostrado ser efectiva en la disminucin de las enfermedades invasoras causadas por este microorganismo o S pneumoniae conjugada: es efectiva frente a las enfermedades invasoras causadas por los serotipos de neumococo que contiene la vacuna
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11.5. Coqueluche (Tos ferina o Pertussis)
Preguntas clnicas abordadas en la Gua Existen intervenciones efectivas para el manejo de la tos en el coqueluche? Se recomienda el uso de antibiticos en el tratamiento de coqueluche? Cmo deben manejarse los contactos? Definicin Enfermedad infecto-contagiosa de etiologa bacteriana que afecta va area alta y baja, de curso prolongado (ms de 6 semanas) y eventual compromiso sistmico (enfermedad grave del lactante). Se identifica por paroxismos de tos caractersticos y/o apnea en el menor de 3 meses. De riesgo vital en los primeros meses de vida (menores de 6 meses). Enfermedad de notificacin obligatoria que requiere aplicacin de medidas de control de contactos y en brote epidmico.
Agente infeccioso involucrado Bordetella pertussis. Cuadro Clnico Anamnesis Se inicia como un cuadro catarral, similar a un resfro comn, con tos progresiva, que posteriormente se hace paroxstica, emetizante, de gran intensidad, con episodios en salva, que puede provocar cianosis y apnea, a veces con gallito inspiratorio. La tos puede durar entre 1 y 3 meses. En menores de 3 meses, la apnea puede ser la nica manifestacin inicial. Se divide en 3 perodos: 1. Perodo Catarral (1 2 semanas): Coriza Malestar Anorexia Tos nocturna Este perodo puede estar ausente en el recin nacido y en el lactante menor. 2. Perodo Paroxstico ( aproximadamente 4 semanas): Paroxismos de tos que terminan en silbido inspiratorio (gallito) Puede presentar cianosis y vmitos. En este perodo se pueden manifestar complicaciones de tipo neurolgico (encefalopata con prdida de conciencia y convulsiones) y respiratorio (atelectasias, neumona y bronquiectasias). 3. Perodo convaleciente: 2-4 semanas: En este perodo la tos es menos intensa y desaparecen los otros signos. Examen Fsico
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Congestin facial, petequias, hemorragias subconjuntivales, ocasionalmente epistaxis. El examen pulmonar es normal.
Complicaciones Neumona Atelectasia Convulsiones Hipoglicemia Hemorragia intracraneana Encefalopata Diagnstico Criterios diagnsticos Anamnesis: 1. Cuadro de tos de ms de 7 das de evolucin acompaado de paroxismos de tos, estridor inspiratorio o vmito inducido por tos. 2. Sndrome apneico (menor de 3 meses). Se deben tomar en cuenta los antecedentes epidemiolgicos (existencia de brote epidmico, antecedente de contacto) y historial de esquema vacunacin incompleto. Examen fsico: compatible con cuadro clnico descrito, puede ser normal. Coqueluche grave: se caracteriza por presentar: Dificultad respiratoria. Hipoxemia grave refractaria. Taquicardia sinusal (>190 lpm) Hiperleucocitosis Hipertensin pulmonar refractaria a tratamiento y de resultado fatal.
Exmenes de apoyo diagnstico Hemograma durante la 2 semana: leucocitosis, habitualmente sobre 20.000, con predominio de linfocitos (mayor a 70% o recuento absoluto de linfocitos de 10.000). Inmunofluorescencia directa (IFD) para Bordetella. Diagnstico diferencial Sndrome coqueluchodeo: Entidad de caractersticas clnicas similares al coqueluche, pero de evolucin ms corta y benigna y sin efectos sistmicos producida por otros agentes etiolgicos: Virus respiratorios (Adenovirus, Virus respiratorio sincicial, Rinovirus), Chlamydia trachomatis (menores de 2 meses), Mycoplasma y Clamydia pneumoniae (preescolar y escolar)
Tratamiento Medidas generales
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Paracetamol 15/mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar Los antitusivos y mucolticos no se recomiendan. No existe evidencia adecuada sobre su efectividad, pueden provocar efectos adversos y incrementan innecesariamente el gasto econmico familiarxxi (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A). Educacin a los cuidadores respecto de la evolucin esperable de la enfermedad (tos persistente por 3 a 4 semanas) Educacin sobre medidas de prevencin de infecciones respiratorias
Tratamiento especficoxx Antibioterapia: El uso de antibiticos no modifica el curso clnico, sin embargo permite cortar la cadena de transmisin disminuyendo la excrecin bacteriana en un plazo de 3 a 5 das. De eleccin: o Azitromicina: 10 mg/kg/da por 5 das. Una dosis diaria (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A)xxi. Alternativas: o Eritromicina etilsuccinato: 50-60 mg/kg/da fraccionado cada 6 horas postprandial por 7 das. Dosis mxima: 2 gr/da. o Claritromicina: 15 mg/kg/da fraccionado en 2 tomas por 7 das. Desde el primer mes de vida. o Cotrimoxazol (alergia a macrlidos): 40 mg/kg/da de Sulfametoxazol fraccionado cada 12 horas por 14 das. Dosis mxima 1600 mg/da de Sulfametoxazol (contraindicado en <2 meses). Tratamiento sintomticoxxii No existe evidencia sobre intervenciones efectivas para el tratamiento de la tos en infecciones por Coqueluche, por lo que no se justifica suuso (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A)xxii Indicaciones para los padres y/o cuidadores Reposo relativo Alimentacin a tolerancia Lquido abundante Aseo nasal frecuente Control de temperatura Evitar sobre abrigo Prescribir o Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis mximo cada 8 hrs si dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar Consultar en caso de progresin de los sntomas, fiebre >38,5 axilar por ms de 3 das, dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, retraccin costal), aumento de intensidad de los sntomas o crisis de apnea, rechazo alimentario o decaimiento marcado El nio debe completar al menos 5 das de tratamiento antibitico antes de retornar al Jardn Infantil o al colegio, si su estado lo permite.
Manejo de contactos Definicin de Contacto:
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Persona que duerme bajo el mismo techo (contacto estrecho y prolongado). Contactos con riesgo de evolucionar con enfermedad intensa o grave: Lactantes menores de 1 ao, independiente de su estado de cumplimiento de esquema de vacunacin. Nios menores de 1 ao con esquema de vacunacin menor a 3 dosis. Mujeres embarazadas en el tercer trimestre. Adultos mayores de 65 aos. Nios y adultos con enfermedades pulmonares o cardiovasculares crnicas. *En caso de brote: profesores expuestos y personal de salud con atencin clnica directa al paciente y con contacto con secreciones respiratorias o nasofarngeas y que no haya utilizado barreras de proteccin. Indicacin a contactos: La quimioprofilaxis est indicada slo para los contactos de riesgo En caso de brotes la quimioprofilaxis se debe administrar adems a los contactos cercanos como medida de control del brote. La quimioprofilaxis puede ser administrada hasta 21 das del contacto con el caso primario. Los contactos sintomticos deben ser tratados como casos. Los contactos menores de 6 aos no vacunados o que han recibido menos de 5 dosis de vacuna D.P.T., deben iniciar o completar el esquema de vacunas, de acuerdo al calendario del Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI). Se debe registrar la aparicin de sntomas respiratorios en todos los contactos durante 14 das despus de la exposicin. En caso de contactos sintomticos, est indicado el estudio de laboratorio a una muestra de ellos; se debern manejar como caso confirmado de coqueluche o tos ferina. Tratamiento: El tratamiento de los contactos es idntico al de los casosxx (Nivel de evidencia 4, recomendacin BP).
Indicaciones de hospitalizacin 1. Recin nacido y menor de 3 meses de edad (riesgo de apneas y paro cardiorrespiratorio). 2. Lactante menor con cuadro de coqueluche grave. 3. Neumona, insuficiencia respiratoria, complicaciones sistmicas (convulsiones, encefalitis). Medidas de prevencin Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida Evitar la exposicin a humo de tabaco Limitar la transmisin de infecciones respiratorias mediante el lavado de manos tanto en casa como en salas cuna y jardines infantiles. Limitar la exposicin a otros nios especialmente antes cumplir los 6 primeros meses de vida ej. retrasando la entrada a salas cuna y jardines infantiles Recibir en forma oportuna las vacunas dispuestas por el Programa Nacional de Inmunizaciones durante el primer ao de vida
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11.6. Influenza
Preguntas clnicas abordadas en la gua Se recomienda el uso de antivirales en el tratamiento de la influenza? Definicin La influenza es una enfermedad respiratoria aguda de origen viral, considerada un problema de salud pblica por su elevado potencial epidmico, que se traduce en una demanda elevada de atencin ambulatoria y hospitalaria, as como en el nmero de fallecimientos que ocasiona especialmente en los grupos de riesgo. El potencial epidmico de esta enfermedad se asocia a su transmisibilidad, su variabilidad antignica y a la posibilidad de intercambio gentico entre los virus de origen humano y animal. Agente infeccioso involucrado Los virus influenza pertenecen a la familia Ortomixovirus y comprende tres serotipos (A, B y C). La enfermedad epidmica es causada por virus influenza de los tipos A y B. Los virus Influenza del tipo A, a su vez se clasifican en subtipos de acuerdo a los antgenos de superficie, hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA) y son los nicos que pueden ocasionar una pandemia. Cuadro Clnico Anamnesis Las manifestaciones clnicas de influenza son variadas. Clsicamente se presenta con fiebre elevada de comienzo sbito, que puede durar de 2 a 5 das, asociado a calofros, malestar general, mialgias difusas, cefalea de predominio frontal u holocrnea, artralgias, dolor ocular y fotofobia. Despus se vuelven ms notables los signos del aparato respiratorio como odinofagia, congestin nasal, rinitis y tos, sntomas que pueden durar por ms de una semana. Son menos frecuentes la inyeccin conjuntival, el dolor abdominal, las nuseas, los vmitos y la diarrea. En lactantes se puede manifestar como un cuadro febril, acompaado de tos, congestin nasal, irritabilidad, disminucin del apetito, vmitos, diarrea, dolor abdominal, letargia y dificultad respiratoria, en otros puede manifestarse slo por fiebre y asociarse a convulsiones. Los lactantes menores de 3 meses pueden presentar apneas. Examen Fsico Los hallazgos del examen fsico pueden ser mnimos en los casos de influenza no complicada, como eritema farngeo y adenopatas cervicales pequeas. En el examen pulmonar puede no encontrarse alteraciones, a menos que se complique con neumona.
Complicaciones Respiratorias Las ms frecuentes son otitis media aguda y neumona, sta ltima generalmente se presenta en pacientes con co-morbilidades y corresponden a los grupos con factores de riesgo. La neumona puede ser atribuible al virus influenza, a una sobreinfeccin bacteriana o ambas situaciones.
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Extrarespiratorias Miositis, rabdomiolisis, miocarditis, pericarditis, compromiso de SNC como mielitis transversa, sndrome de Guillain Barr y encefalitis. El Sndrome de Reye est asociado al uso de cido acetilsaliclico y es de rara ocurrencia. Diagnstico Criterios diagnsticos 1. Antecedente epidemiolgico (antecedentes de contacto). 2. Anamnesis: nio que consulta por enfermedad respiratoria tipo influenza (ETI): Fiebre a 38,5C axilar y tos, asociado a alguno de los siguientes sntomas: mialgias, odinofagia o cefalea. 3. Examen fsico: compatible con cuadro clnico descrito. El diagnstico en lactantes es difcil, porque las manifestaciones son comunes a otros virus respiratorios como el virus respiratorio sincicial, parainfluenza, adenovirus y metapneumovirus. Exmenes de apoyo diagnstico Dada la limitada precisin del diagnstico clnico en base a sntomas por el considerable traslape del cuadro clnico con otros virus, especialmente en nios, el diagnstico definitivo requiere estudio virolgico. La confirmacin etiolgica se efecta mediante la realizacin de inmunofluorescencia (IF). Debe tomarse en cuenta que una IF negativa NO descarta influenza en especial en perodos de alta circulacin de virus xxiii No se sugiere pedir exmenes de rutina para la confirmacin de la influenza en atencin primaria
Como alternativa se puede utilizar la inmunofluorescencia indirecta (IFI) con un tiempo de respuesta de 1-4 hrs o los test pack (que tienen menor sensibilidad, pero alta especificidad) No se sugiere pedir exmenes de rutina para la confirmacin de la Influenza en atencin primaria. Diagnstico diferencial Resfrio comn Faringoamigdalitis estreptoccica Adenovirus Enterovirus y arbovirus
Tratamiento Medidas generales Paracetamol 15/mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar (est contraindicado el uso de cido acetilsaliclico). Los antitusivos y mucolticos no se recomiendan. No existe evidencia adecuada sobre su efectividad, e incluso pueden provocar efectos adversos Educacin a los cuidadores respecto de la evolucin esperable de la enfermedad y sus complicaciones (fiebre alta por 2-5 das, malestar general importante). Educacin sobre medidas de prevencin de infecciones respiratorias
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Tratamiento especfico Tratamiento antiviralxxiii Se indicar tratamiento antiviral slo a aquellos pacientes que presenten alguna condicin de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave (ver recuadro), y cuyo cuadro clnico corresponda a la definicin de caso sospechoso o confirmado de influenza. Debe recibir tratamiento antiviral antes de 48 hrs. Desde la aparicin de los sntomas Nivel de evidencia 2 ++ . Recomendacin A En menores de tres meses su uso no est recomendado, salvo situacin crtica: Paciente hospitalizado por compromiso respiratorio bajo o con patologa asociada de riesgo de enfermedad grave por influenza. Cuadro 1
Condiciones de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave, para entrega de tratamiento antiviral Edad menor de 2 aos Asma Inmunodepresin Cardiopatias congnitas Diabetes Insuficiencia renal crnica Dao pulmonar crnico Enfermedad neuromuscular SBOR Epilepsia
*En nio o nia entre 2 y 5 aos sin comorbilidad manejado ambulatoriamente, la indicacin de antiviral deber realizarse de acuerdo a la evaluacin clnica y seguimiento de cada caso xxiii Oseltamivir es el tratamiento de eleccin en los nios que lo requieran, la dosificacin debe ser ajustada segn peso (Tabla 4 y 5). Contraindicaciones: Esta contraindicado cuando existen antecedentes de Hipersensibilidad al oseltamivir
Tabla 4: Dosificacin de Oseltamivir para tratamiento

Peso paciente * 15 kilos 15 - 23 kilos 24 - 40 kilos 40 y adultos Dosificacin Oseltamivir va oral 30 mg. cada 12 horas 45 mg. cada 12 horas 60 mg. cada 12 horas 75 mg. cada 12 horas Duracin de tratamiento 5 das 5 das 5 das 5 das
Tabla 5: Dosificacin de tratamiento con Oseltamivir para lactantes menores de 1 ao

Edad 0-1 mes Mayor de1 mes hasta 3 meses Mayor de 3 meses hasta 1 ao Dosis recomendada por 5 das 2 mg/kg/dosis cada 12 hrs 2,5 mg/kg/dosis cada 12 hrs 3 mg/kg/dosis cada 12 hrs
Indicaciones para los padres y/o cuidadores Reposo relativo intradomiciliario (para evitar los contagios) Alimentacin a tolerancia Lquido abundante Aseo nasal frecuente Control de temperatura Evitar sobre abrigo Prescribir
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Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis mximo cada 8 hrs si dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar (est contraindicado el uso de cido acetilsaliclico). Consultar en caso de progresin de los sntomas, fiebre >38,5 axilar por ms de 3 das, dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, retraccin costal), rechazo alimentario o decaimiento marcado Prevenir el contagio de infecciones respiratorias
Manejo de contactos Definicin de contacto Persona que habita bajo el mismo techo o que ha estado en contacto cercano con un caso sospechoso o confirmado de Influenza. Incluye al personal de salud en contacto clnico directo con el caso. Contacto cercano Se refiere al contacto a menos de 1,0 mt., por un tiempo de exposicin mayor a 15 minutos, con un paciente con Influenza sospechosa o confirmada. Ejemplos de este tipo de contacto se dan en el espacio laboral, en escuela, albergues, regimientos, navos y otros. Indicaciones de Quimioprofilaxis: Nivel 1. Recomendacin A Paciente inmunodeprimido o con terapia inmunosupresora vacunado o no que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente que cumple con la definicin de caso. Embarazada vacunada o no, que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente que cumple con la definicin de caso sospechoso o confirmado. Personal de salud no vacunado que haya realizado atencin clnica directa a menos de un metro y por ms de 15 minutos de un paciente que cumple con la definicin de caso sospechoso o confirmado, sin utilizar barrera de proteccin. Tabla 6. Dosificacin de Oseltamivir para tratamiento profilctico de contactos. Peso paciente Dosificacin Oseltamivir Duracin de tratamiento via oral 30 mg. cada 24 horas 10 das 15 kilos 45 mg. cada 24 horas 10 das 15 - 23 kilos 60 mg. cada 24 horas 10 das 23 - 40 kilos 75 mg. cada 24 horas 10 das 40 y adultos Tabla 7. Dosificacin de Oseltamivir para menores de 1 ao (tratamiento de contactos). Edad Dosis recomendada por 10 das 0-1 mes 2 mg/kg dosis cada 24 hrs Mayor de1 mes hasta 3 meses 2,5 mg/kg dosis cada 24 hrs Mayor de 3 meses hasta 1 ao 3 mg/kg dosis cada 24 hrs En menores de 13 meses su uso no esta recomendado, salvo situacin crtica. Paciente hospitalizado por compromiso respiratorio bajo o con patologa asociada de riesgo de enfermedad grave por influenza. Nivel Evidencia 3. Recomendacin D.
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Flujograma de tratamiento
DEFINICIN DE CASO: Fiebre ? a 38,5C axilar y Tos Ms alguno de los siguientes sntomas: Mialgias, Odinofagia y C efalea.
Sin criterios d e gravedad y sin condicin de riesgo
Sin criterios de gravedad y con condicin de riesgo: Edad menor de 2 aos, Inmunodepresin, Diabetes, Dao pulmonar crn ico, SBOR,Asma, Cardiopatiascongnitas, Insuficiencia renal crn ica, Enfermedad neuromuscular, Epilepsia
Con criterios de gravedad Hipoxemia: saturacin de O2 < 93% respirando aire ambiental Deshidratacin o rechazo alimentario (en lactantes) Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respirat orio Compromiso hemodinmico Consulta repetida por deterioro clnico
MANEJO AMBULATORIO
MANEJO AMBULATORIO
HOSPITALIZACIN
Medidas generales Tratamiento sintomtico Indicar reconsulta em caso de agravamiento de sintomas. Precauciones estndares
Medidas generales Tratamiento con antiviral Indicar reconsulta em caso de agravamiento de sintomas. Precauci ones estndares Registrar em formulrio de uso de antivirales
Tomar IF o test pack si se dispone Iniciar inmediatamente tratamiento con antiviral Precauciones estndares Registrar em formulrio de IRA Grave
I
Indicaciones de hospitalizacin Se indicar hospitalizacin a todo paciente que cumpla con la definicin de caso sospechoso o confirmado y que presentan los siguientes criterios de gravedad: Hipoxemia: saturacin de O2 < 93% respirando aire ambiental Deshidratacin o rechazo alimentario (en lactantes) Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio Compromiso hemodinmico Consulta repetida por deterioro clnico
Medidas de prevencin
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La principal estrategia de prevencin de la influenza la constituye la vacunacin anual. El programa Nacional de Inmunizaciones contempla la vacunacin anual de los nios entre 6 y 23 meses de edad y de los nios mayores de 2 aos portadores de alguna condicin de riesgo para enfermedad grave.
6.1 Grupo de trabajo En la revisin y actualizacin de la Versin 2012 de esta gua participaron: Dra. Viviana Aguirre Camposano Neumloga Pediatra Hospital El Pino, SSM Sur Departamento de Medicina Respiratoria Infantil Universidad de Santiago de Chile Neumloga Pediatra Hospital Clnico San Borja Arriarn Neumloga Pediatra Hospital Stero del Ro, SSM Sur Oriente Neumloga Pediatra. Hospital Padre Hurtado, SSM Sur Oriente Mdica de Familia mencin Nios Corporacin Municipal de La Florida Sociedad Chilena de Medicina Familiar Agrupacin Nacional de Mdicos de Atencin Primaria Asesora Tcnica del Programa IRA, MINSAL Infectloga Pediatra Hospital Luis Calvo Mackenna, SSM Oriente Neumlogo Pediatra Hospital Exequiel Gonzlez Corts, SSM Sur Neumlogo Pediatra Hospital Luis Calvo Mackenna, SSM Oriente Neumlogo-Pediatra Hospital Exequiel Gonzlez Corts, SSM Sur Mdico de Familia mencin Nios Corporacin Municipal de La Florida Sociedad Chilena de Medicina Familiar Agrupacin Nacional de Mdicos de Atencin Primaria Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Secretaria Tcnica GES, MINSAL Magster en Psicologa Social, mencin Comunitaria Profesor asociado adjunto Escuela de Enfermera UC Coordinadora de Gestin Unidad de Salud Respiratoria MINSAL Neumloga Pediatra Hospital Exequiel Gonzlez Corts
Dra. Mara Lina Boza Costagliola Dra. Nadine Clerk Dra. Ilse Contreras Estay Dra. Javiera Corbaln Pssel
Dra. Paulina Coria de la Hoz Dr. Guido Girardi Brie Dr. Oscar Herrera Gonzlez Dr. Ricardo Kogan Alterman Dr. Ricardo Mercado Gore
E.U. Vernica Medina Urrutia E.U. Sandra Navarro Tapia
Dra. Lilian Rubilar Olivares
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Autores de la versin original: Dr. Pedro Astudillo O. Dr. Carlos Aranda P. Dra. Mara Lina Boza C. Dr. scar Herrera G. Dr. Ricardo Kogan A. Dr. Ricardo Mercado L. Dr. Jaime Lozano C. Sr. Pedro Mancilla F. Dra. Isabel Valds I. Dra. Jeanette Casanueva. Neumlogo-Pediatra. Encargado Programa Nacional de IRA, MINSAL. Neumlogo-Pediatra. Hospital Flix Bulnes, SSM Occidente. Neumloga-Pediatra. Hospital San Borja-Arriarn, SSM Central. Neumlogo-Pediatra. Hospital Luis Calvo Mackenna, SSM Oriente. Neumlogo-Pediatra. Hospital Exequiel Gonzlez Corts, SSM Sur. Neumlogo-Pediatra. Hospital Padre Hurtado, SSM Sur Oriente. Neumlogo-Pediatra. Hospital Roberto del Ro, SSM Norte. Kinesilogo. Programa Nacional de IRA, MINSAL. Neumloga-Pediatra. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. Subdirectora de Desarrollo y Control de Gestin Complejo Hospitalario Norte, SSM Norte. Ex Jefe Depto. Salud de las Personas, MINSAL. Magster (P) en Epidemiologa Clnica, UFRO. Diplomado en Gestin de Servicios de Salud, U. de Chile. M.Sc. International Health Management & Development , U. Birmingham UK. Postgraduate in Health Technology Assessment Certificate Evidence Based Health Care University of Oxford, U. Kingdom. Mdico Especialista en Laboratorio Clnico, U. de Chile Jefe Depto. Enfermedades Crnicas, Ministerio de Salud.
Dra. Gloria Ramrez.
7. DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERS

Los miembros del grupo profesional, han declarado explcitamente no poseer potenciales conflictos de inters respecto a los contenidos de la gua ni representan a Laboratorios Farmacuticos que pudieran afectar su opinin en la presente gua y tampoco forman parte de los recursos humanos de dichas empresas. Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente con fondos estatales.
36
13. BIBLIOGRAFA
i
Girardi B. Guido, Astudillo O. Pedro, Ziga H. Felipe. El programa IRA en Chile: hitos e historia. Rev. chil. pediatr. 2001 Jul; 72(4): 292-300. ii Astudillo P, Girardi G: Epidemiologa de las enfermedades respiatorias infantiles. En Herrera O. y Fielbaum O. ed. Enfermedades Respiratorias Infantiles, Santiago: Editorial Mediterrneo 2002; 25-29. iii Russell KF, Liang Y, O'Gorman K, Johnson DW, Klassen TP. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD001955. Review. iv Clinical Knowledge Summaries (on-line). Croup. NHS Evidence, National Institute for Health and Clinical Excellence September 2008. v Bjornson C, Russell KF, Vandermeer B, Durec T, Klassen TP, Johnson DW.Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2):CD006619. Review. vi Becker L, Hom J, Villasis-Keever M, van der Wouden J. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 08, 2012, Art. No. CD001726. DOI: 10.1002/14651858.CD001726.pub1 vii Smith S, Fahey T, Smucny J, Becker L. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 08, 2012, Art. No. CD000245. DOI: 0.1002/14651858.CD000245.pub1 viii Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD001831. Review. ix Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA.. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis.Thorax. 2005 Sep;60(9):740-6. Epub 2005 Jul 29. x Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger. GINA 2009 xi BTS guidelines on current best practice for nebuliser treatment. Thorax 1997 Apr 52 (Suppl 2): 1-106. xii Chest physiotherapy in paediatric patients hospitalised with community-acquired pneumonia: a randomised clinical trial. Lukrafka JL, Fuchs SC, Fischer GB, Flores JA, Fachel JM, Castro-Rodriguez JA. Arch Dis Child. 2012 Sep 21. xiii Paludo C, Zhang L, Lincho CS, Lemos DV, Real GG, Bergamin JA. Chest physical therapy for children hospitalised with acute pneumonia: a randomised controlled trial. Thorax. 2008 Sep;63(9):791-4. xiv 1 Conferencia de Consenso en Tcnicas de Fisioterapia Respiratoria. Lyon 1994. xv British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Children Guideline Group. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011.Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598 xvi Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C, Kaplan SL, Mace SE, McCracken GH Jr, Moore MR, St Peter SD, Stockwell JA, Swanson JT, Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76. Epub 2011 Aug 31. xvii MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Infeccin Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 5 aos. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005. xviii Over-the-counter (OTC) medications to reduce cough as an adjunct to antibiotics for acute pneumonia in children and adults. Chang CC, Cheng AC, Chang AB. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD006088. xix Fonseca W, Hoppu K, Rey LC, Amaral J, Qazi S. Comparing pharmacokinetics of amoxicillin given twice or three times per day to children older than 3 months with pneumonia. Antimicrob Agents Chemother. 2003 Mar;47(3):997-1001. xx Circular B51/N 27 del 5 de junio de 2011. Vigilancia epidemiolgica y medidas de control de Coqueluche (tos ferina). Subsecretara de Salud Pblica, Divisin Planificacin Sanitaria, Departamento de Epidemiologa. xxi Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N, Massie J. Antibiotics for whooping cough (pertussis). Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD004404.
37
xxii
Bettiol S, Thompson MJ, Roberts NW, Perera R, Heneghan CJ, Harnden A. Symptomatic treatment of the cough in whooping cough.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD003257. xxiii Gua para el Diagnstico y Manejo Clnico de casos de Influenza. Minsal, 2012. xxiv Cates C J, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 08, Art. No. CD000052. DOI: 10.1002/14651858.CD000052.pub3 xxv Rodrigo GJ, Plaza Moral V, Forns SB, Castro-Rodrguez JA, de Diego Dami A, Corts SL, Moreno CM, Nannini LJ, Neffen H, Salas J; SEPAR; ALAT. Gua ALERTA 2. Amrica Latina y Espaa: Recomendaciones para la prevencin y el tratamiento de la exacerbacin asmtica. Arch Bronconeumol. 2010 Oct;46 Suppl 7:2-20.
38
ANEXO 1: ABREVIACIONES USADAS

ADV APS CIE-10 DEIS DPT ETI GES HA IDM IFD IRA IRAB MINSAL NA NAC NV O2 PNC PNI RCP Rx SAPU Sat. SBOR SBT SNC SSM VHS VPP VSR Adenovirus Atencin Primaria de Salud Clasificacin Internacional de Enfermedades v.10 Departamento de Estadstica e Informacin de Salud Difteria Pertussis Ttanos (vacuna) Enfermedad Tipo Influenza Garanta Explcita en Salud Hemaglutinina Inhalador de Dosis Medida Inmunofluorescencia Directa Infeccin Respiratoria Aguda Infeccin Respiratoria Aguda Baja Ministerio de Salud Neuroaminidasa Neumona Adquirida en la Comunidad Nacidos Vivos Oxgeno Penicilina Programa Nacional de Inmunizaciones Reaccin en Cadena de la Polimerasa Radiografa Servicio de Atencin Primaria de Urgencia Saturacin Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente Salbutamol Sistema Nervioso Central Servicio de Salud Metropolitano Velocidad de Eritrosedimentacin Valor Predictivo Positivo Virus Sincicial Respiratorio
39
ANEXO2: MEDICAMENTOS RECOMENDADOS EN LA GUA

*Se incluyen slo las presentaciones, dosis y vas de administracin recomendadas en la presente gua Nombre Adrenalina corriente Presentacin Sol. nebulizar (ampolla) 1 mg/ml (1:1.000) Indicacin 4 ml de solucin, nebulizar 10-15 minutos con flujo de 46 lt/min. Mx. 3 veces. 80 100mg/kg da, fraccionado c/12 hrs, via oral. Mx. 2 grs/da. 10 mg/kg/dia, via oral, una dosis diaria. Mx. 500 mg/dia. 0.4 mg/kg/dosis, via oral. Mx. 10 mg/da. 15 mg/kg/dia, fraccionado c/12 hrs, via oral. Mx. 1 gr/da. 40 mg/kg/dia (de Sulfametoxazol), fraccionado c/12 hrs, via oral. Mx. 1600 gr/dia. 0.15-0.3 mg/kg/dosis. 50 mg/kg/da,fraccionado c/6 hrs, via oral. Mx. 2 gr/da. 10 mg/kg dosis, via endovenosa. 10 mg/kg dosis, via oral. Mx. c/8 hrs. 15 mg/kg/dosis, via oral o rectal. Mx c/6 hrs. 1-2 mg/kg/dia, via oral. Mx. 40 mg/dia. Segn tablas de dosificacin Uso IDM segn flujograma NBZ 2,5 ml/dosis + 3,5 ml SF Efectos secundarios Taquicardia
Amoxicilina
Suspensin 250 o 500 mg/5 ml Comprimidos 500 mg Suspensin 200 o 400 mg/5 ml Gotas 0.5 mg/ml Suspensin 125 o 250 mg/5 ml Comprimidos 250 mg Suspensin 40 mg + 200 mg/5 ml Comprimidos 80 + 400 o 160 + 800 mg Ampolla 4 mg/ ml Suspensin 200 o 400 mg/5 ml Ampolla 100 mg de polvo iofilizado Suspensin 100 o 200 mg/5 ml Gotas 100 mg/ml Suspensin 100 o 120 o 120 o 160 mg/5 ml Supositorio 125 o 250 mg Comprimidos 80 o 100 o 160 mg Suspensin 20 mg/5 ml Comprimidos 5 o 20 mg Suspensin 12 mg/ml Cpsulas 75 mg IDM 100 mcg/descarga Sol. Nebulizar 5 mg/ml (0.5%)
Reacciones de hipersensibilidad Sntomas gastrointestinales Reacciones de hipersensibilidad No presenta efectos secundarios en tratamientos <7 das. Reacciones de hipersensibilidad Sntomas gastrointestinales Reacciones de hipersensibilidad Insuficiencia renal y heptica No presenta efectos secundarios en tratamientos <7 das. Reacciones de hipersensibilidad Sntomas gastrointestinales No presenta efectos secundarios en tratamientos <7 das. Dao renal Reacciones de hipersensibilidad Sntomas gastrointestinales Insuf. Heptica o renal Reacciones de hipersensibilidad No presenta efectos secundarios en tratamientos <7 das. Reacciones de hipersensibilidad Sntomas gastrointestinales Taquicardia, temblores, exitacin
Azitromicina Betametasona Claritromicina Cotrimoxazol (Trimetoprima + Sulfametoxazol) Dexametasona Eritromicina Hidrocortisona Ibuprofeno
Paracetamol
Prednisona Oseltamivir Salbutamol
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ANEXO 3: ADMINISTRACIN DE AEROSOLES

Uno de los problemas ms importantes de la terapia inhalatoria es que requiere de tcnicas de inhalacin especficas para cada dispositivo generador de aerosol. Una tcnica de inhalacin deficiente puede resultar en una disminucin del frmaco disponible y por tanto en una menor eficacia de ste. Existen 3 tipos de dispositivos generadores de aerosoles: los inhaladores de dosis medida presurizados (IDMp), los nebulizadores (el de mayor uso es el tipo jet) y los inhaladores de polvo seco (IPS). De stos, los IDMp son los de mayor uso y mayor disponibilidad de formulaciones. Cada uno de estos dispositivos tiene una gama de formulaciones (tipo, cantidad y mezcla de frmacos), indicaciones de uso, ventajas, desventajas y forma especfica de administracin. A continuacin se describen los principales tipos de dispositivos generadores de aerosoles para uso en menores de 5 aos: Inhalador de dosis medida presurizado (IDMp) Son ampliamente usados en la patologa respiratoria del nio y del adulto debido a su menor costo, portabilidad, eficiencia (menor dosis y tiempo de tratamiento), hermeticidad (no se contaminan), no requirieren preparacin ni equipo de administracin (salvo espaciador) y se dispone de una gran variedad de frmacos en esta presentacin. Los IDM son dispositivos que constan de un envase exterior plstico y un contenedor metlico en cuyo interior se encuentra a presin una mezcla del frmaco, propelente y excipientes. El contenedor metlico (usualmente de aluminio) tiene una cmara dosificadora en donde se almacena la prxima dosis a ser usada y una vlvula de administracin. Aunque existen formulaciones en solucin, todas las actualmente disponibles en nuestro pas son en suspensin, por lo que previo a su uso debe agitarse para homogeneizar la mezcla. Al momento de ser usados, se libera una dosis fija de esta mezcla con partculas de diferentes tamaos (heterodispersos) que salen a gran velocidad (entre 10 a 100 m/s), por lo que deben ser usados con aerocmara, que permite coordinar la inspiracin y desacelerar las partculas, disminuyendo la impactacin inercial del frmaco en la va area alta. El IDM debe ser usado en posicin invertida con la vlvula bajo el contenedor de manera que permita volver a llenarse por gravedad una vez que se vaca al liberar una dosis. Nebulizador tipo jet (o neumtico) Este dispositivo, generalmente de material plstico, consta de un receptculo con tapa que conectado a una fuente de gas (aire, oxgeno o mezcla) genera un aerosol heterodisperso. De acuerdo a las caractersticas del dispositivo en particular (marca y modelo) y de su forma de uso, ser el tamao de las partculas que generar. Cuanto mayor sea el flujo de gas, ms pequeas sern las partculas generadas. Para conseguir partculas de tamao respirable deben utilizarse: Flujos entre 6 y 8 L/min. Fuente de gas comprimido (baln, red central o compresor). Flujmetros compensados. Mascarillas adecuadas al tamao de la cara del paciente. Proteccin ocular en el empleo de broncodilatadores anticolinrgicos. Pieza bucal en T en los nios mayores y adultos.
41
Espaciadores Los espaciadores o aerocmaras deben usarse siempre que se emplean los IDMp, debido a que aumentan el depsito en el pulmn y reducen los efectos adversos orofarngeos. Respecto al material, los espaciadores metlicos son ideales porque no poseen esttica, por lo que el aerosol no se adhiere a las paredes y est disponible totalmente para ser inhalado por el paciente, sin embargo dado que no es transparente dificulta evaluar la tcnica inhalatoria y es de mayor costo. En la actualidad existen espaciadores de material sinttico con recubierta antiesttica. En lactantes se recomienda emplear aerocmaras con mscara facial, que cubra boca y nariz; en pre-escolares y escolares menores, pueden emplearse espaciadores valvulados con pieza bucal, pero esto depender del grado de colaboracin del paciente (sello bucal adecuado). Respecto al tamao del espaciador, se recomienda usar espaciadores de entre 200-300 ml en lactantes y pre-escolares, de 300-500 ml en escolares menores y 500 ml en adolescentes y adultos. Esto tiene relacin al volumen corriente. En lactantes y nios que no puedan realizar una tcnica de inhalacin con apnea se recomienda usar cmaras valvuladas para optimizar la llegada del frmaco a los pulmones. Sin embargo no existe evidencia clnica de que estas cmaras sean mejores que las no valvuladas ni que los espaciadores comerciales sean mejores que los genricos en disminuir hospitalizaciones u otros desenlaces clnicamente relevantes para nios con cuadros obstructivos agudos (Nivel de evidencia 1 ++, recomendacin A)1. Recomendaciones basadas en evidencia Para la administracin de B2 agonistas de corta accin, ya sea que se trate de un paciente ambulatorio u hospitalizado, el uso de IDM con espaciador es al menos igual de efectivo que el uso de nebulizador, por lo que debe preferirse. (Nivel de evidencia 1 ++, recomendacin A)2. La nebulizacin intermitente como la continua son alternativas adecuadas en el paciente severamente obstruido. (Nivel de evidencia 1 ++, recomendacin A)3. Consideraciones en la administracin de aerosoles desde un inhalador de dosis medida Escoger el espaciador segn edad del paciente En posicin invertida, con la vlvula hacia abajo, agitar el IDM para homogeneizar la suspensin y conectar al espaciador Adosar el espaciador a la boca y narz en lactantes, en pre escolares y nios mayores dejar afuera la nariz o utilizar pieza bucal. Descargar un puff y en forma simultnea inhalar lentamente, desde volumen residual hasta capacidad pulmonar total. Retener la respiracin por 10 segundos (para favorecer la sedimentacin gravitacional del aerosol en la va respiratoria), para luego espirar lentamente. Repetir el mismo procedimiento para los puffs siguientes En nios no colaboradores emplear espaciador bloqueando la respiracin nasal, administrar un puff y esperar hasta que el paciente efecte 5 6 respiraciones. Lavar semanalmente el espaciador en una solucin jabonosa y dejar secar en forma espontnea boca abajo. Al indicar un tratamiento con IDM, ensear en forma prctica la tcnica inhalatoria y chequearla en cada control.
1
Rodriguez C, Sossa M, Lozano JM. Commercial versus home-made spacers in delivering bronchodilator therapy for acute therapy in children. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD005536. 2 Cates C J, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 08, Art. No. CD000052. DOI: 10.1002/14651858.CD000052.pub3 3 Camargo CA Jr, Spooner CH, Rowe BH. Continuous versus intermittent beta-agonists in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD001115.
42
B: Espaciador valvulado con pieza bucal. A: Espaciador abierto con mscara facial adherida firmemente a la cara, boca abierta y nariz fuera del espaciador.
C: Espaciador valvulado con mscara facial. Consideraciones en la administracin de aerosoles desde un nebulizador Conocer las caractersticas del nebulizador empleado: marca comercial, modelo, DMMAD (% de partculas respirables). Dosis, mgrs de solucin nebulizado por minuto. Recomendacin de volumen total a nebulizar de 4 ml (frmaco + suero fisiolgico) utilizando un flujo de 6-8 l/min4. 4 El tiempo de nebulizacin recomendado es de 10 minutos (para broncodilatadores) . En lactantes y pre-escolares debe usarse mascarilla de tamao adecuado y completamente adosada a la cara. En el caso de nios mayores preferir el uso de pieza bucal en T que optimiza el uso del frmaco y aleja la nube de aerosol de la cara (til cuando se emplean anticolinrgicos y en aquellos pacientes que hacen dermatitis de la cara por el aerosol). Idealmente la respiracin debe ser a volumen corriente (respiracin tranquila) y debe hacerse una higiene facial despus del procedimiento. Cuando se usa mascarilla y se nebulizan anticolinrgicos (ej bromuro de ipratropio), debe haber proteccin ocular, para evitar la midriasis.
BTS guidelines on current best practice for nebuliser treatment. Thorax 1997 Apr 52 (Suppl 2): 1-106.
43
ANEXO 4: TABLA DE GRADACIN DE LA EVIDENCIA [SIGN 2003]

Grados de recomendacin A Al menos un meta-anlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos randomizados, o ensayos clnicos randomizados clasificados en la categora 1++ y que sean directamente aplicables a la poblacin objetivo; o bien, evidencia que consista fundamentalmente en estudios clasificados en categora la 1+, directamente aplicables a la poblacin objetivo y que muestren congruencia en sus resultados. B Evidencia que incluye estudios clasificados en la categora 2++, directamente aplicables a la poblacin objetivo y que demuestren congruencia en los resultados; o bien, evidencia extrapolada a partir de estudios clasificados en la categora 1++ 1+. C Evidencia que incluye estudios clasificados en la categora 2+, directamente aplicables a la poblacin objetivo y que demuestren congruencia en los resultados; o bien, evidencia extrapolada a partir de estudios clasificados en la categora 2++. D Evidencia clasificada en las categoras 3 4; o bien, evidencia extrapolada a partir de estudios clasificados en la categora 2+. BP Buena prctica, basada en la experiencia clnica y que cuenta con el respaldo generalizado del cuerpo de especialistas que tratan este problema de salud, y en particular, de quienes desarrollaron la gua clnica. Niveles de evidencia* 1++ MA de alta calidad, RS de ECRs, o ECRs con muy bajo riesgo de sesgo. 1+ MA realizados adecuadamente, RS o ECRs con bajo riesgo de sesgo. 1MA, RS de ECRs o ECRs con alto riesgo de sesgo. 2++ RS de alta calidad de CC o EC. CC o EC de alta calidad, con muy bajo riesgo de sesgo o contundentes y alta posibilidad de causalidad. 2+ 23 4 CC o EC conducidos adecuadamente, con bajo riesgo de sesgo o confundentes y una moderada posibilidad de que la relacin sea causal. CC o EC con alto riesgo de sesgo o confundentes y un riesgo significativo de que la relacin no sea causal. Estudios no analticos, como por ejemplo, casos clnicos o series de casos. Opinin de expertos.
44

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2 Edicin 2012

INFECCIN RESPIRATORIA BAJA DE MANEJO AMBULATORIO EN MENORES DE 5 AOS

INFECCIN RESPIRATORIA BAJA DE MANEJO AMBULATORIO EN MENORES DE 5 AOS

Bronquitis Aguda No Obstructiva (catarral)

Bronquitis Obstructiva Aguda

INFECCIN RESPIRATORIA BAJA DE MANEJO AMBULATORIO EN MENORES DE 5 AOS

Neumona adquirida en la comunidad (NAC)

El diagnstico es clnico y no requiere apoyo radiolgico de rutina.

INFECCIN RESPIRATORIA BAJA DE MANEJO AMBULATORIO EN MENORES DE 5 AOS

3. MAGNITUD DEL PROBLEMA

INFECCIN RESPIRATORIA BAJA DE MANEJO AMBULATORIO EN MENORES DE 5 AOS

4. OBJETIVOS DE LA GUA CLNICA

INFECCIN RESPIRATORIA BAJA DE MANEJO AMBULATORIO EN MENORES DE 5 AOS

8. REVISIN SISTEMTICA DE LA LITERATURA Y BASES PARA LAS RECOMENDACIONES

9. FORMULACIN DE LAS RECOMENDACIONES

10. VIGENCIA Y ACTUALIZACIN DE LA GUA

INFECCIN RESPIRATORIA BAJA DE MANEJO AMBULATORIO EN MENORES DE 5 AOS

11. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA EL MANEJO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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Complicaciones Neumona Cuadro Bronquial Obstructivo Sobreinfeccin bacteriana

Diagnstico Es clnico Exmenes de apoyo diagnstico No se requieren exmenes.

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11.3. Bronquitis obstructiva aguda

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NO Fin de espiracin c/ fonendoscopio Inspir. y espir. c/fonendoscopio Audibles a distancia

NO Peri-oral al llorar Peri-oral en reposo Generalizada en reposo

NO Subcostal (+) Intercostal (++) Supraclavicular (+++)

Diagnstico diferencial Neumona Insuficiencia cardaca Bronquitis aguda

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Flujograma de tratamiento de bronquitis obstructiva aguda

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Prevenir el contagio de infecciones respiratorias

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11.4. Neumona adquirida en la comunidad (NAC)

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Tratamiento Medidas generales

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11.5. Coqueluche (Tos ferina o Pertussis)

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Tratamiento Medidas generales

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Manejo de contactos Definicin de Contacto:

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Tabla 4: Dosificacin de Oseltamivir para tratamiento

Tabla 5: Dosificacin de tratamiento con Oseltamivir para lactantes menores de 1 ao

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Sin criterios d e gravedad y sin condicin de riesgo

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E.U. Vernica Medina Urrutia E.U. Sandra Navarro Tapia

Dra. Lilian Rubilar Olivares