Plan de Cuidados de Enfermería aplicado a paciente pediátrico con sepsis tardía sin germen aislado

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INDICE ETIQUETA DIAGNÓSTICA Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c mucosidad excesiva, retención de las secreciones bronquiales e infección m/p sonidos respiratorios adventicios, excesiva cantidad de esputo. Conocimientos deficientes r/c mala interpretación de la información y poca familiaridad con los recursos para obtener la información m/p seguimiento inexacto de las instrucciones y verbalización del problema. Pág. 27

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Riesgo de shock r/c infección, sepsis y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). 32 Riesgo de asfixia r/c procesos patológicos. 34 Disposición para mejorar los conocimientos m/p manifiesta interés en el aprendizaje 36 Bibliografía: NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008 Participantes: Preston Orozco luz Ixchel

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INTRODUCCION

La sepsis neonatal es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad infantil. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en todo el mundo fallecen alrededor de cinco mil neonatos por año; 98% ocurre en países en vías de desarrollo y la infección causa de 30 a 40% de las muertes. En países industrializados como Estados Unidos de América, la incidencia de sepsis neonatal se reporta entre uno y cinco casos por cada mil recién nacidos vivos, mientras que en México, la tasa es de cuatro a 15.4 casos por cada 1,000 recién nacidos vivos. En este presente trabajo

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JUSTIFICACION
El siguiente proceso enfermero se realizo en base al modelo fisiológico y físico de adaptación de Sor Callixta Roy (1939-presente) el cual nos habla que el paciente pediátrico tiene una gran capacidad de recuperación y de adaptación a cambios físicos, a lo cual concluyo que hay cinco necesidades identificadas en dicho modelo, las cuales son: 1) 2) 3) 4) 5) Oxigenación Nutrición Eliminación Actividad y reposo Protección

Con base a lo anterior se estructuraron cuidados específicos de enfermería, que ayudaran a recuperar el nivel de funcionamiento óptimo del cuerpo, abarcando las fortalezas y debilidades del paciente así como a las necesidades de los familiares, por tal motivo nos basamos en la teoría de una de las precursoras de enfermería debido a que es el modelo que mas se adapta nuestro paciente permitiéndonos trabajar con el ampliamente.

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OBJETIVOS
General: Los planes de cuidados establecidos en este proceso ayudaran a proporcionar cuidados de enfermería integrales y holísticos así mismo creando un sistema dentro del cual se puedan cubrir todas las necesidades posibles del paciente y familiares a su cuidado.

Específicos: 1. Realizar valoración clínica de enfermería al usuario pediátrico para obtener datos verídicos mediante la exploración física, anamnesis y medición de signos vitales y somatometria. 2. Elaborar diagnósticos de enfermería basado en las prioridades y respuestas humanas alteradas permitiendo conocer sus necesidades y poder poner en práctica los conocimientos adquiridos durante nuestro aprendizaje en la institución educativa. 3. Elaborar los planes de cuidados de enfermería para cada diagnóstico de enfermería deacuerdo a las necesidades de nuestro paciente con el fin de mejorar su calidad de vida, acelerar su mejoría y alcanzar una homeostasis. 4. Ejecutar las intervenciones de enfermería correspondientes en el usuario mediante la educación para la salud y ejercicios de fisioterapia que permitirán restablecer la capacidad corporal. 5. Evaluar la efectividad del plan de cuidados de enfermería aplicados al usuario, valorar si los objetivos planteados se alcanzaron y si se obtuvieron resultados positivos posteriores a su aplicación.

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4) actividad y reposo y 5) protección.S. 3) eliminación. en los Ángeles. 6 . En 1968. este modelo de adaptación físico es la manera con la que el sistema de adaptación humano manifiesta su adaptación con relación a las fuentes básicas operativas. a los participantes. california. en sociología en 1973.N.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Comisión Interinstitucional de Enfermería del Estado de Oaxaca MARCO TEORICO Sor Callixta Roy. observo la gran capacidad de recuperación que tenían los niños y su capacidad para adaptarse a cambios físicos. Mientras estudiaba la maestría en un seminario se le pido que desarrollase un modelo conceptual de enfermería. El modelo que ella dio a conocer fue un modelo fisiológico “relacionado con los procedimientos físicos y químicos que participan en la función y en las actividades de los organismos vivos”. Después de haber finalizado sus estudios de enfermería. miembro de las hermanas de San José de Carondelet. y un PH. Cuando trabajaba como enfermera en el ámbito de la pediatría.A. recibió una M. Las cinco necesidades están identificadas en el modelo fisiológico y físico de la adaptación siendo: 1) oxigenación. Roy inicio su formación en sociología.A. en enfermería en el Mount Saint Mary´s College en los Ángeles y en 1966 una M. nació el 14 de octubre de 1939 en los Ángeles. Roy puso en marcha su modelo y se presento por primera vez en 1970 en un artículo publicado en la Nursing Outlook.2) nutrición. D en la misma materia en la universidad de california en 1977. de la Universidad de California. En 1963. Roy desarrollo los conceptos básicos cuando aun estaba estudiando en la universidad de california. a la capacidad física y a las fuentes económicas. obtuvo un B.

que es debida generalmente a microrganismos adquiridos de vía materna y sepsis tardía. el estreptococo beta-hemolítico del grupo B (EGB). De los Gram positivos el más frecuente es el Estafilococo Aureus. o Streptococcus agalactiae. Coli. Su papel como patógeno potencial se ha reconocido ampliamente en países industrializados donde en la actualidad se desarrollan estrategias de diagnóstico y prevención dada su alta morbimortalidad Según estimaciones de la OMS. El Streptococcus agalactiae o estreptococo ß-hemolítico del grupo b (S. Se trata de una bacteria encapsulada cuya virulencia se atribuye a una toxina polisacárida y se caracteriza por presentar una alta concentración inhibitoria mínima (CIM) a la penicilina. En los Estados Unidos (EEUU) es la bacteria más comúnmente asociada con meningitis y sepsis neonatal. 7 . En orden de frecuencia: Klebsiella. del total de los recién nacidos vivos en los países en vías de desarrollo. Pseudomonas. y los autores coinciden en afirmar que el aumento notable de su incidencia comenzó en la década del 70. Los gérmenes invaden la sangre a partir de varios sitios. si aparece en los primeros 3 días de vida. siendo los más frecuentes en el neonato. la cual se presenta después de los 3 días de vida extrauterina y es causada frecuentemente por microrganismos adquiridos después del nacimiento. E. las infecciones del aparato respiratorio digestivo y la piel. Loa agentes más frecuentes son los Gram negativos. Según la edad de presentación puede ser clasificada de manera arbitraria en sepsis temprana. En los últimos 30 años. Salmonela y Proteus. Fisiopatología a. b) es causa importante de sepsis neonatal y de infecciones en gestantes y adultos inmunocomprometidos. (para algunos autores hasta los 7 días de vida).Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Comisión Interinstitucional de Enfermería del Estado de Oaxaca SEPSIS Se define como un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) en la presencia o como resultado de infección probada o sospechada durante el primer mes de vida extrauterina. se ha convertido en un agente patógeno perinatal. esta última puede ser de adquisición nosocomial o de la comunidad. aproximadamente el 20 % evoluciona con una infección y 1% fallecen debido a un sepsis neonatal.

hubo predominio del genero masculino (61%).N. at. La Listeria monocytogenes se presenta en forma precoz o tardía. siendo el agente causal de entre 30 y 50% de los casos fatales. para los países en vías de desarrollo del 30 a 40% de estas muertes son causadas por infecciones. la sepsis en el período de recién nacido constituye la segunda causa de muerte y tiene una incidencia que varía entre 1 a 8 por 1000 recién nacidos vivos.4%. El Estreptococo beta hemolítico grupo B es el germen más frecuente. La sepsis neonatal es una de las causas más frecuentes de hospitalización en el Servicio de Neonatología del Instituto Especializado de Salud del Niño (IESN). 8 . Se calcula que entre 15-25% de las mujeres embarazadas están colonizadas (genital y anal) por este germen. En su presentación temprana es un germen muy agresivo. Coli Kl se asocia a meningitis neonatal. para prematuros entre 1000 a 1500 gramos ha sido reportado 164/1. Bacteriología Los agentes que provocan infección en el período neonatal varían según la epidemiología local de cada hospital y han variado también a través del tiempo. en hospitales especializados es cerca de 1/1000 R. 15% fueron prematuros y 16% de bajo peso al nacer. Frecuentemente subdiagnosticada por la posibilidad de confusión con Streptococo en el laboratorio. aislándose en 50-60% de las sepsis. pero la mortalidad neonatal en menor proporción y.4% del total. según la Organización Mundial de la Salud. De los pacientes en los que se obtuvo cultivo positivo.000 nacidos vivos. la mortalidad fue de 2. En el Perú. que sirvan de pauta a la terapia empírica inicial en sepsis neonatal. Luego de las malformaciones congénitas. correspondiendo el resto a sepsis tardía. La infección se manifiesta generalmente durante el primer día de vida (90%). b. Clínicamente se presenta como una sepsis con o sin síndrome de dificultad respiratoria y en 5 a 10 % de los casos hay una meningitis. los casos de sepsis temprana fueron 65. se adquiere en el canal del parto o en menor proporción por infección nosocomial. En la presentación tardía la mortalidad es menor al 10% y el 50% desarrolla una meningitis. Epidemiología c. las infecciones constituyeron la mayor causa de muertes neonatales en el periodo 1999 2002.La incidencia en países desarrollados oscila entre 1/500 a 1/1600 recién nacidos vivos. En Chile. la mortalidad infantil ha disminuido en los últimos 10 años. y 1/230 en recién nacidos de bajo peso. La E. Dentro de las prioridades de investigación para reducir las infecciones neonatales están la identificación de los gérmenes prevalentes y el estudio de la susceptibilidad antimicrobiana.

Excepto en el caso obvio de la bronquiolitis viral aguda. Etiología La sepsis neonatal puede ser categorizada en temprana o de inicio tardío. yanaerobios.El S. Candida. y estudios del líquido cefalorraquídeo (LCR) incluyendo cultivo. 5% lo presenta entre 24-48 horas. Los organismos que han estado implicados en la sepsis de aparición tardía incluyen los estafilococos coagulasa negativos. Es el principal agente causal de osteoartritis en el recién nacidos. tracto gastrointestinal y el muñón umbilical.4 La instalación de una sepsis neonatal es más rápida en los recién nacidos prematuros. el hemocultivo. las vías respiratorias. adquirido en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. y un pequeño porcentaje de pacientes lo presentarán entre las primeras 48 horas y 6 días de vida. como por contactos familiares. Klebsiella. Haemophilus influenzae. Enterobacter. puede adquirirse tanto como infección nosocomial. incluyendo hemograma con diferencial. con la adquisición del microbio por el paso a través del transito del neonato por el canal del parto. Escherichia coli. y hospitalizar al recién nacido con tratamiento empírico para una infección bacteriana grave. Pseudomonas. La infección transplacentaria o una infección ascendente desde el cuello uterino puede ser causada por microrganismos que colonizan en el tracto genitourinario de la madre. Ochenta y cinco por ciento de los recién nacidos con infección de aparición temprana se presenta en un plazo de 24 horas. la sepsis se refiere específicamente a la presencia de una infección bacteriana grave. Acinetobacter. La sepsis de aparición tardía se produce entre los 7-90 días de vida y se adquiere desde el medio ambiente donde el bebé recibe sus cuidados neonatales. la práctica actual en los recién nacidos de menos de 30 días es realizar un completo despistaje. Diagnóstico En el uso clínico común. como la meningitis. Los microorganismos más frecuentemente asociados con la infección de aparición temprana incluyen Streptococcus del grupo B. o gastroenteritis con una presentación febril. El aumento de las infecciones por S. conjuntiva. Aureus en general es de presentación tardía. Los vectores de dicha colonización pueden incluir catéteres urinarios o vasculares y otras vías o por contacto con los cuidadores del recién nacido. Los criterios en cuanto al compromiso hemodinámico o la insuficiencia respiratoria que caracterizan la sepsis en el adulto.epidermidis está en clara asociación con la mayor sobrevida de los recién nacidos de muy bajo peso con estadía prolongada en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal sometidos a procedimientos invasivos. al menos por 48 horas hasta que se 9 . pielonefritis. y la Listeria monocytogenes. Este es frecuentemente. no son clínicamente útiles porque a menudo estos síntomas no se producen en los recién nacidos sino hasta cuando la muerte es inminente e inevitable. La sepsis de aparición temprana se asocia con la adquisición de microrganismos de la madre. Serratia. Streptococcus grupo B. Staphylococcus aureus. urocultivo. coli. E. La infección puede originarse de la piel del bebé. Es difícil excluir clínicamente la sepsis en los recién nacidos de menos de 90 días de edad que tienen fiebre—definida como una temperatura >38 °C. neumonía. análisis de orina.

apnea. ictericia. 10 . de leche ofrecida. Gastrointestinales: Alimentación pobre.500 / mm3 recuento de leucocitos en orina ≤ 10 por campo de alto poder recuento de leucocitos en heces ≤ 5 por campo de alto poder (HPF) sólo si el niños tiene diarrea Aquellos que cumplan con estos criterios probablemente no requieren de una punción lumbar. depende de un alto índice de sospecha.000 / mm3 leucocitos inmaduros ≤ 1. o bien con una dosis única intramuscular de antibióticos.demuestra que los cultivos sean negativos para crecimiento bacteriano. vómito.000-15. y se consideran seguros para estar en su hogar sin tratamiento con antibióticos.  Signos y Síntomas Estos pueden ser sutiles e inespecíficos el diagnóstico temprano. y con una estrecha vigilancia ambulatoria para hacer seguimiento a su evolución. Uno de tales intentos son los criterios de Rochester Un estudio realizado en el Strong Memorial Hospital de Rochester. residuo gástrico mayor del 50%. Distermia: Hipotermia principalmente en el pretérmino. Puede haber fiebre. taquipnea. incremento súbito en los requerimientos de O2. distensión abdominal. huesos. mostró que los niños ≤ 60 días de edad que reúnan los siguientes criterios estarían en un bajo riesgo de tener una grave enfermedad bacteriana:              previamente sanos con apariencia buena recién nacido a término (≥ 37 semanas de gestación) no recibió antibióticos perinatales hiperbilirrubinemia inexplicable que no requiere tratamiento no ha recibido antibióticos desde la alta médica del hospital no tiene antecedentes de hospitalizaciones no tiene antecedentes de enfermedad crónica dado de alta al mismo tiempo o antes que la madre no tiene evidencias de infecciones de la piel. Se ha investigado la posibilidad de estratificar el riesgo de recién nacidos potencialmente sépticos con el fin de decidir si puede manejarse de manera segura en su casa sin tratamiento. datos de neumonía. articulaciones o infección del oído recuento de glóbulos blancos entre 5. Los datos más frecuentes son:    Respiratorios: Respiración irregular. cianosis. tejidos blandos. diarrea. Nueva York. a pesar de tener fiebre. hepatoesplenomegalia.

Los test de laboratorios útiles en el diagnóstico de sepsis neonatal deben ser muy sensibles y con un máximo valor predictivo negativo.85% en los mejores centros. por lo que un resultado negativo en presencia de factores de riesgo y clínica compatible no descarta la infección. Otros focos Infecciosos: Onfalitis. Alteraciones de los mecanismos de defensa de la piel y mucosa por el uso de catéteres sondas. la positividad de los hemocultivos en sepsis neonatal no supera el 80 . Choque súbito. escleredema principalmente en el pretérmino. fontanela abombada. 11 a 23 recién nacidos no infectados reciben tratamiento innecesario. Lavado de manos defectuosos. Impétigo. letargia. hiporreflexía. El diagnóstico de sepsis neonatal es difícil de establecer sólo en base a criterios clínicos. irritabilidad. Reanimación del recién nacido.  Criterios de Valoración            Infección materna. Uso de ventiladores y humidificadores. El tratamiento sólo en atención a estos criterios y a factores de riesgo lleva a sobre tratamiento.    Urológicos: Hipoactividad. etc. Instrumentación Obstétrica. etc. Piel: Palidez. Amnionitis. temblores convulsiones. hiporreactividad. permiten informar positividad de hemocultivos en menos de 24 horas. 11 . Acidosis Metabólica: Persistente. púrpura. piel marmórea. Las técnicas de cultivo automatizadas o semiautomatizadas que se basan en la detección de CO2 producido por el metabolismo bacteriano. petequias. Se estima que por cada recién nacido infectado. Cateterismo. Hemocultivos El 98% de los cultivos que serán positivos se identifican a las 72 horas de incubación por métodos tradicionales. Parto atendido en medio séptico. Conjuntivitis. Asepsia inadecuada en el medio. Con todo. Ruptura prolongada de membrana (más de 24 horas antes del parto).  Clínica El aislamiento bacteriano desde un fluido corporal normalmente estéril es el método más específico para establecer el diagnóstico de sepsis neonatal.

16 al nacer.  Detección de DNA bacteriano por PCR Se trata de una técnica automatizada que utiliza Primeros dirigidos a secuencias de DNA altamente conservados entre bacterias (que codifican para subunidad ribosomal 16S) que permiten identificar la presencia de DNA bacteriano en 4 a 6 horas. 16 mg/l o menor.  Aspirado Bronquial Útil en las primeras 12 horas de vida. aunque sin identificar en forma específica el germen. ha sido estudiada en el recién nacido normal demostrándose que existen cambios dinámicos en las primeras 72 horas de vida. Líquido cefalorraquídeo En el grupo de recién nacidos asintomáticos que se evalúan por la presencia de factores de riesgo materno.2 durante todo el resto primer mes. por la alta probabilidad de contaminación que tienen los cultivos tomados por recolector. test de aglutinación en látex en orina y líquido cefalorraquídeo. con una sensibilidad cercana al 50% en los niños que cursan con bronconeumonía.  Urocultivo De poco valor en las primeras 72 horas de vida. el rendimiento de la punción lumbar es muy bajo. por lo que puede producirse falsos (+) contaminación de orina. Dentro de los índices más estudiados se encuentran la relación leucocitos inmaduros / totales que se define como normal si es menor a: 0. pero debe recordarse que los valores normales en líquido cefalorraquídeo difieren de los del lactante y niño mayor. Hay reacciones cruzadas con otras especies bacterianas. En los recién nacidos sintomáticos debe ser parte de los exámenes de evaluación inicial.  Detección de antígenos bacterianos Disponible para estreptococo betahemolítico grupo B y E. de manera que cada paciente debe compararse con una gráfica para establecer los límites de la normalidad. La cinética de los leucocitos y neutrófilos. Se pretende que este test sea utilizado en la evaluación inicial de recién nacidos con sospecha de sepsis ya que permitiría identificar bacteriemia en forma rápida aunque inespecífica. proteinorraquia e hipoglucorraquia. por lo que puede ser diferida en espera de resultados de otros exámenes de apoyo diagnóstico.  Laboratorio Inespecífico  Índices y recuentos leucocitarios.12 a las 72 horas de vida. 0. Signos de meningitis son la pleocitosis. Los valores normales de la primeras 48 horas son de mg/l o menor.  Proteína C reactiva cuantitativa. coli. 0. En el primer mes son de 10 12 . Si se toma en el mayor de 7 días debe ser por punción vesical.

Esta aproximación pretende no dejar fuera ningún niño infectado.  Micro VHS. permitió clasificar a 131 niños como bajo riesgo y dejarlos sin tratamiento antibiótico. SHIE. hemorragia intracraneana.  TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN NEONATAL Antibioterapia La gravedad de la sepsis neonatal obliga a la administración de antibióticos antes de conocer el resultado de los estudios bacteriológicos y en ocasiones sin haber recibido aún información sobre el índice de neutrófilos. factores de riesgo o laboratorio puede por sí solo asegurar el diagnóstico de sepsis neonatal. El tratamiento antibiótico debe iniciarse tras la recogida de muestras para cultivos bacteriológicos. 13 . Ante un recién nacido febril.Debe considerarse que no sólo se altera en presencia de infección y que también se eleva en asfixia neonatal. algunos autores recomiendan administrar antibióticos hasta conocer el resultado del hemocultivo. De estos sólo uno (0. pero tiene un alto costo y acarrea al recién nacido todos los riesgos de una hospitalización innecesaria.  Interleukina 6. aspiración meconial. hospitalizar y dejar tratamiento antimicrobiano en espera de resultados de cultivo. el criterio que prima entre los médicos es hacer una evaluación con exámenes. Es útil durante los primeros días de vida. Tiene mejor rendimiento durante las primeras 72 horas de vida y en recién nacidos de término.Una situación frecuente es la del RN con antecedentes de infección pero asintomático. pero el más aceptado es la realización de una serie blanca y hemocultivo. incluyendo LCR en los RN con sepsis tardía. El valor predictivo negativo para los criterios evaluados fue 99. Se ha publicado una serie de criterios que permiten identificar recién nacidos febriles sin infección bacteriana grave. Test de bajo costo y fácil de realizar. No existe un criterio de actuación unánime. Si el RN es pretérmino. trabajo de parto prolongado. dada su frecuente asociación con meningitis. La vía de administración de antibióticos debe ser intravenosa. se muestra que en sepsis tardía los valores se elevan 200 veces sobre lo normal y en sepsis precoz sólo 6 a 7 veces. Ya que ningún elemento de diagnóstico clínico. respetando las dosis y diluciones especiales para los neonatos así como la duración del tiempo de perfusión de los mismos .97%. En un trabajo prospectivo (11) en que se aplica una serie de criterios clínicos y de laboratorios de bajo riesgo a 250 recién nacidos febriles. En un estudio de casos y controles que evalúa la utilidad de IL-6 en el diagnóstico de sepsis en recién nacidos mayores y menores de 48 horas. Mucho menos sensible que proteína C reactiva con especificidad 83. Al igual que la proteína C reactiva sería de utilidad en la monitorización de la respuesta a tratamiento. En las primeras 24 horas de vida la elevación no permite diferenciar un recién nacido infectado de otro recién nacido críticamente enfermo de causa no infecciosa.8%) tenía infección bacteriana (ITU). estos antecedentes deben ser valorados en conjunto.2% para infección bacteriana y 100% para meningitis. Se han demostrado concentraciones muy elevadas en pacientes sépticos y en líquido amniótico de embarazadas con carioamnionitis.

postnatal y con el cuadro clínico. susceptibilidad del microorganismo en nuestro medio. ya que las resistencias a la misma. considerando que la causa de infección mas frecuente es el Estafilococo coagulasa negativo. Si se usa una cefalosporina de tercera generación. La 14 . dada la frecuencia con que se asocia a bronconeumonía. En RN con enterocolitis necrotizante y/o intervenidos de cirugía abdominal. El patrón respiratorio puede ser también anormal. pueden ser útiles en estos casos.  Medidas de mantenimiento. En la sepsis precoz la asociación mas utilizada es ampicilina + gentamicina. El transporte de O2 también puede verse afectado por una hipovolemia. que puede coexistir con una depresión miocárdica por mediadores infamatorios. Una vez establecidos éstos. productos celulares y alteraciones metabólicas (acidosis. En la sepsis tardía nosocomial. Por ello. En el RN con sepsis grave. por último. edema por perdida capilar de proteínas. capaz de satisfacer un consumo anormalmente elevado. en fases avanzadas. se asocia aminoglucósido. Recordar que en RN sometidos a tratamiento con aminoglucósidos y vancomicina. Hasta la recepción de los cultivos y para cubrir posibles gérmenes gram negativos. especialmente en la sepsis precoz. la cobertura antibiótica debe ampliarse para cubrir no sólo gram negativos sino también anaerobios entéricos.coli y Listerias. con antibióticos tipo clindamicina. iones y agua. hipoglucemia. puede usarse una cefalosporina de tercera generación junto a un aminoglucósido. En la sepsis tardía extrahospitalaria es preferible usar ampicilina + aminoglucósido. de la función hepática y renal del enfermo. La duración del tratamiento será 10-14 días para Estreptococos grupo B y 14 días en casos de E. solo se necesitan niveles valle para evitar su toxicidad. son escasas. el gasto cardíaco. la termodilución o la impedancia y la tonometría gástrica. real o relativa. hipertensión pulmonar y. debe asociarse ampicilina por la resistencia de las cefalosporina a la Listeria y Enterococos. es preciso monitorizar las variables las relacionadas con el contenido de O2. Si se asocia con meningitis. capacidad de penetración del antibiótico en el SNC. la oxigenación y el lavado de CO2. hipocalcemia e hipofosfatemia). preferentemente amikacina. el antibiótico de elección es vancomicina o teicoplanina. el consumo de O2 y el estado de la microcirculación.coli y Listerias.La elección del antibiótico depende de varios factores: agente etiológico sospechado. toxicidad y. por alteración orgánica o funcional de otros elementos que intervienen en la regulación de la respiración. aunque si el RN está muy enfermo o la respuesta al tratamiento es escasa. se deben realizar niveles en pico y valle para la determinación de la dosis e intervalos correctos. prevención y tratamiento del shock séptico La clave fisiopatológica en el tratamiento del shock séptico es lograr un adecuado transporte de oxígeno. suelen estar profundamente alterados. muy relacionados con la edad gestacional. pese a su uso frecuente. La utilización de catéteres de arteria pulmonar. el tratamiento debe prolongarse hasta 14-21 días para SGB y 21 días para E.

Como IgM. IgD e IgE no atraviesan la placenta.coexistencia con otras patologías graves. el feto sólo recibe vía placentaria los anticuerpos contra los agentes infecciosos maternos que son transportados en la IgG circulante. no pueden ser transferidos al feto. el uso de expansores de volemia (con especial cuidado en RN inmaduros por el riesgo de hemorragia cerebral). dependiendo de los órganos afectados. para mejorar el transporte de oxígeno. la ventilación mecánica con sedación/relajación. agravan aún más la inestabilidad gasométrica de los enfermos.coli y Salmonella. para así poder sostener la perfusión del SNC. Por todas estas razones. mas raramente. IgA.  Terapéutica inmunológica Dado que la mortalidad de la sepsis neonatal sigue siendo alta.Inmunoglobulinas intravenosas A partir de la 17-20 semanas de gestación la cantidad de IgG transportada al feto aumenta progresivamente. corrección de factores inotrópicos negativos (hipoglucemia. hipocalcemia. Esto obliga a mantener un aporte continuado de expansores. Cuando el shock progresa. es preciso recurrir a un amplio abanico de posibilidades terapéuticas que incluyen la optimización del hematocrito mediante la transfusión de concentrado de hematíes. adrenalina. etc. bicarbonato. que no son IgG. En fases mas tardías. amrinona y. como la EMH. lo que con frecuencia agrava el edema pulmonar y el recambio gaseoso. deben ensayarse otros fármacos tales como noradrenalina. En estos momentos es importante mantener la circulación coronaria. anticuerpos frente a E. para no disminuir las resistencias vasculares periféricas y minimizar las expansiones repetidas de la volemia. Entre estas se encuentran: . la hemorragia intraventricular o la apertura del ductus. especialmente frecuentes en RN prematuros. En situaciones de shock séptico refractario y fallo multiorgánico el tratamiento es difícil y las medidas a tomar. el control de las convulsiones y la hiperexcitabilidad mediante el empleo de sedantes y anticonvulsivantes y el mantenimiento de una temperatura corporal adecuada. en un ambiente de termoneutralidad. vasodilatadores periféricos tipo el nitroprusiato. con resistencias periféricas elevadas y contractilidad miocárdica disminuida (shock frío). se buscan nuevas estrategias terapéuticas que mejoren la supervivencia. el lavado de carbónico y para reducir el consumo de O2. dada la relativamente escasa experiencia en el neonato y la variabilidad en sus repuestas. en fase de shock caliente es preferible el uso de drogas presoras como dopamina o noradrenalina. a veces contradictorias. subiendo a 370 mg/dl a las 29-32 semanas. así. valorando muy estrechamente su respuesta. 15 . en el pretérmino de 25-28 semanas la concentración de IgG es de 250 mg/dl. plasma. aparece hipotensión sistémica marcada con resistencias vasculares elevadas e importante depresión miocárdica.). En la actualidad el uso de drogas inotropas debe precoz. la perfusión de drogas vasoactivas. la asociación de dobutamina parece más adecuada. por lo que la hemofiltración arterio-venosa en esta situación es la norma.

Efectos no deseables de estas medidas terapéuticas son la inhibición de la síntesis de ulteriores anticuerpos y la alteración del aclaramiento normal de agentes infecciosos opsonizados. en un intento de disminuir la incidencia y gravedad del cuadro séptico nosocomial. reservándose para el RN séptico gravemente neutropénico y con signos de depleción medular. pero no se demuestra. está muy reducida. debido a la inmadurez de los linfocitos B y células plasmáticas y a la menor actividad de las células T cooperadoras. Dado que una dosis de 100 mg/kg aumenta los niveles séricos a 100 mg/ dl. en el que hayan fracasado las medidas más convencionales. Cuando la sepsis es de aparición tardía.Exanguinotransfusión Su uso debe ser excepcional. Se han realizado diversos estudios para la valoración del tratamiento con inmunoglobulinas i. datos que reflejan una depleción medular de neutrófilos muy grave.Dado que la capacidad del RN para producir anticuerpos es muy limitada.v. el uso de IGIV enriquecida con IgM podría ser también beneficioso. pero su capacidad para producir anticuerpos IgG específicos es muy pobre. 4-5 dosis de 0. Durante su exposición ante los diversos agentes infecciosos. hepatitis C. ya que a la vez que se retiran endotoxinas bacterianas y otros productos tóxicos de 16 .164 .5 gr/kg podrían conseguir niveles adecuados de IgG. siendo posteriormente irradiados para evitar reacciones injerto contra huésped. CMV etc. en neonatos con sepsis. Para obtener los mejores resultados la sangre debe ser fresca. a 10-15 ml/kg. sobre todo en el pretérmino. en los que se sugiere. Los grupos con más experiencia realizan hasta 5 transfusiones de granulocitos.163 Con uno de los progenitores como donante. Con todas esta premisas parece que el RN pretérmino se beneficiaria de la administración profiláctica de inmunoglobulinas. Los efectos no deseados incluyen el secuestro de polimorfonucleares por el pulmón. .8. Los niveles de IgG entre 700-1000 mg/dl serían los idóneos para proporcionar una mejor protección frente a la infección en el RN pretérmino. que puede ser una medida valiosa de tratamiento en el pretérmino con sepsis. se extraen los neutrófilos por centrifugación en flujo continuo. la capacidad inmunitaria contra los agentes bacterianos o virales. el neonato responde con producción de IgM.Transfusión de granulocitos La transfusión de granulocitos es otra medida terapéutica que se está ensayando en el RN infectado con neutropenia severa (neutrófilos totales <600 mm3) y un cociente NI/NT superior a 0. la reacción injerto contra huésped y la transmisión de virus como VIH. en situación de shock grave. separadas en intervalos de 12 horas.

que pueden ayudar a proteger contra la infección. el uso de PFC en el RN con sepsis está indicado cuando se necesita como fuente de factores procoagulantes o fibrinoliticos. fibronectina (con propiedades opsónicas. se consigue aportar opsoninas (anticuerpos circulantes).infección. 17 . El mismo objetivo persigue la transfusión de componentes plasmáticos. ya que con el fresco congelado se administran anticuerpos. de aumento de la capacidad fagocitaria y de la actividad quimiotáctica) y granulocitos (en cantidad similar a la aportada por una transfusión de los mismos). complemento y fibronectina. Por tanto.

Hipoglucorraquia: Disminución de la cantidad de glucosa contenida en el líquido cefalorraquídeo Hipoglucorraquia: Disminución de la cantidad de glucosa contenida en el líquido cefalorraquídeo Pleocitosis: aumento de los elementos celulares en el líquido Proteinorraquia: Aumento de la tasa de proteínas en el líquido cefalorraquídeo. en particular la sangre. contenido en un territorio o en todo el organismo. anat. Inflamación del amnios. Puede haber también inflamación de la lengua.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Comisión Interinstitucional de Enfermería del Estado de Oaxaca MARCO CONCEPTUAL Escleredema — Enfermedad cutánea idiopática caracterizada por induración no depresible que comienza en la cara o el cuello y se extiende hacia abajo por todo el cuerpo. Depleción: Disminución de cualquier líquido. patol. 18 . limitación Amnionitis — f. respetando las manos y los pies.

prevención y control de las infecciones nosocomiales 19 .Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Comisión Interinstitucional de Enfermería del Estado de Oaxaca MARCO LEGAL Este proceso enfermero se basa en las siguientes normas oficiales: NORMA Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiológica.

Su diagnostico de ingreso RN pb hipotiroidismo congénito +íleo meconial+ malformación intestinal baja+ sepsis neonatal tardía. El paciente ingreso por que presento palidez de tegumentos. la responsable es la madre que corresponde al nombre de Obdulia Osorio Jiménez. vitamina ACD cada 24 horas 6 gotas vía oral. Vía oral cada ocho horas.O. genero masculino y 44 días de nacido.7 mgrs.7°c FC: 143 x´ FR: 51x´ T/A: 102/ 81 mm hg PAM: 92 SaO₂: 98% Su familia esta compuesta por su padre que se dedica al campo y su madre que es ama de casa su ingreso económico familiar mensual es menor de $1000 pesos. no llevaba tratamiento antes de ser internado y su diagnostico actual es sepsis tardía sin germen aislado en tratamiento / síndrome hipotónico central+ pb hipotiroidismo+ pb asfixia perinatal transitoria y su tratamiento actual es: solución glucosada al 5% 0. vitamina E 50 U. referido del hospital de chalcatongo nacido 27 de septiembre del 2012 a las 12:15 pm. agua de rio y letrina. cuenta con animales domésticos. su vivienda es de madera y cuenta con dos habitaciones y dispone de luz eléctrica. Sus signos vitales se presentaron de la siguiente manera: Temp: 36. lactante menor. sus padres desconocen el diagnostico y nunca se había hospitalizado.9% cada 8 horas así mismo micronebulizaciones con budesonide 125 mcg aforar en 2 ml de solución fisiológica al 9% cada 12 horas. procedente de las comunidad de plumas perteneciente al municipio de Yosondua. 20 .Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Comisión Interinstitucional de Enfermería del Estado de Oaxaca RESUMEN CLINICO Se trata del paciente pediátrico O.5 cc por hora para vena permeable. rechazo al seno materno y al tercer día de nacido tuvo deposiciones meconiales. cisaprida 0. ingresa el 5 de octubre del 2012 por el servicio de urgencias y es canalizado a la UCEN en la cama U-5A con numero de expediente 028776 la fuente de información es indirecta. niega patologías de base y hábitos higiénicos irregulares.I cada 24 horas vía oral y micronebulizaciones con convivent 0.2 mcg aforados en 2 ml de solución fisiológica al 0.

hay presencia de secreciones moderadas. En el dominio del sueño se observa un patrón normal sin alteraciones. su muñón umbilical sin datos de infección y un poco prominente. estridor laríngeo y murmullo vesicular por lo cual se le realiza una valoración de sylverman-anderson obteniendo un puntaje de 1-2. no presenta estreñimiento y sus heces fecales son pastosas y de color marrón/amarillentas . En el sistema tegumentario la piel se encuentra hidratada.010 y su pH de 6. un llenado capilar menor de un segundo y un intercambio gaseoso adecuado. sin olor y su densidad urinaria es de 1.se observa con un apetito y reflejo de succión adecuado. Peso: 2800 gramos talla :48 cm S. sus micciones son de características amarillentas. por lo tanto se encuentra hidratado.20 M₂ SC PC: 35 CM P TORAXICO: 32 CM P abdominal: 29 cm P pedial: 7 cm de brazo: 5 cm Pierna : 7 Longitud de pie : 7 cm Segmento superior :28 segmento inferior: 20 21 .En el dominio de nutrición su dieta del paciente es leche materna al 14% 65 cc cada tres horas . sin embargo. se encuentra activo/reactivo ante un estimulo. sin datos de alergias y una termorregulación adecuada. su peristaltismo es normal y su abdomen es depresible y sin megalias.C: 0. En el dominio de eliminación tiene un gasto urinario de 800 ml. no hay datos de infección ni de desequilibrio hidroelectrolítico.

010 pH de 6 SUBJETIVOS Reflejo de succión adecuado Estridor laríngeo Murmullo vesicular Hábitos higiénicos irregulares Niegan patologías de base DATOS HISTORICOS 22 .7°c FC: 143 x´ FR: 51x´ T/A: 102/ 81 mm hg PAM: 92 SaO₂: 98% Gasto urinario de 800 ml densidad urinaria es de 1.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Comisión Interinstitucional de Enfermería del Estado de Oaxaca ORGANIZACIÓN Y JERARQUIZACION DATOS ACTUALES OBJETIVOS sepsis tardía sin germen aislado en tratamiento / síndrome hipotónico central Temp: 36.

llenado capilar menor de un segundo sylverman-anderson 1-2 Peso: 2800 gramos talla:48 cm S.20 m₂/sc PC: 35 CM P TORAXICO: 32 CM P abdominal: 31 cm P pedial: 7 cm de brazo: 5 cm Pierna : 7 Longitud de pie : 7 cm Segmento superior :28 segmento inferior: 20 23 .C: 0.

Riesgo Dominio 4: actividad/ reposo Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar Riesgo de shock r/c infección.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Comisión Interinstitucional de Enfermería del Estado de Oaxaca RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO Estado del Diagnóstico real Dominio y clase Diagnóstico de Enfermería Dominio 11: seguridad/protección Clase 2: lesión física Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c mucosidad excesiva. retención de las secreciones bronquiales e infección m/p sonidos respiratorios adventicios. Salud y bienestar Dominio 5: percepción/ cognición Clase 4: cognición Disposición para mejorar los conocimientos m/p manifiesta interés en el aprendizaje 24 . Riesgo Dominio 11: seguridad/protección Clase 2: lesión física Riesgo de asfixia r/c procesos patológicos. sepsis y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). excesiva cantidad de esputo. Real Dominio 5: percepción/ cognición Clase 4: cognición Conocimientos deficientes r/c mala interpretación de la información y poca familiaridad con los recursos para obtener la información m/p seguimiento inexacto de las instrucciones y verbalización del problema.

Conocimientos deficientes (00126) Dominio 5: percepción/ cognición Clase 4: cognición Riesgo de shock (00205) Dominio 4: actividad/ reposo Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar mala interpretación de la información y poca familiaridad con los recursos para obtener la información Seguimiento inexacto de las instrucciones y verbalización del problema. excesiva cantidad de esputo. Infección. sepsis y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). retención de las secreciones bronquiales e infección Características definitorias Sonidos respiratorios adventicios.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Comisión Interinstitucional de Enfermería del Estado de Oaxaca FORMULACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Categoría Diagnóstica Limpieza ineficaz de las vías (00031) Dominio 11: seguridad/protección Clase 2: lesión física Factor Relacionado mucosidad excesiva. 25 .

Riesgo de asfixia (00036) Dominio 11: seguridad/protección Clase 2: lesión física Procesos patológicos. Disposición para mejorar los conocimientos (00161) Dominio 5: percepción/ cognición Clase 4: cognición manifiesta interés en el aprendizaje 26 .

excesiva cantidad de esputo. Mantener en: 2 Aumentar a: 4 Dominio fisiológica II: salud Clase E :cardiopulmonar 041007 respiratorios adventicios ruidos Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 041020 acumulación de esputos Ninguno PLACE basado en el modelo fisiológico y físico de la adaptación con la necesidad básica de: oxigenación 27 . retención de las secreciones bronquiales e infección Características definitorias (signos y síntomas) 041012 capacidad para eliminar secreciones Mantener en: 3 Aumentar a: 4 Sonidos respiratorios adventicios.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Comisión Interinstitucional de Enfermería del Estado de Oaxaca PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN SEPSIS TARDIA Dominio11:Seguridad/protección Clase 2:lesión física RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Grave 1 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): PUNTUACIÓN DIANA Limpieza ineficaz de las vías (00031) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410) Factores relacionados (causas) (E) mucosidad excesiva.

retirando del árbol bronquial las secreciones que un paciente no puede eliminar espontáneamente. Estas técnicas. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas FUNDAMENTACION     La aspiración de secreciones es una técnica cuyo propósito es el de mantener las vías aéreas permeables. este procedimiento no debe ser rutinario. Mediante la aplicación de la técnica de aspiración de secreciones se lograra un adecuado intercambio gaseoso manteniendo las vías aéreas permeables. PLACE basado en el modelo fisiológico y físico de la adaptación con la necesidad básica de: oxigenación 28 . INTERVENCIONES (NIC): Fisioterapia respiratoria 3230 CAMPO 2 FISIOLOGICO: COMPLEJO CLASE K: control respiratorio ACTIVIDADES  Administrar broncodilatadores  Administrar agentes mucoliticos  Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos Son los procedimientos que se utilizan en el tratamiento de padecimientos pulmonares que predisponen a la retención de secreciones en el árbol bronquial.INTERVENCIONES (NIC): Aspiración de las vías áreas 3160 CAMPO 2 FISIOLOGICO: COMPLEJO CLASE K: control respiratorio  ACTIVIDADES Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración Aspirar la nasofaringe con una sonda de aspiración #5 Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal. movilizan y eliminan secreciones. expanden de nuevo el tejido pulmonar y fomenta el uso eficiente de todos los músculos respiratorios. en combinación.

PLACE basado en el modelo fisiológico y físico de la adaptación con la necesidad básica de: oxigenación 29 . es preciso conservar la vida.. nasales  Mantener la permeabilidad de las vías aéreas ello. La alineación mas cercana a las posiciones básicas ayuda a mantener el funcionamiento orgánico. Para  Eliminar las secreciones bucales. La incapacidad para obtener oxigeno y controlar una función básica para la vida puede causar temor. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la hemoglobina. para calmar la ansiedad y evitar que se agudice el problema ya que ante todo. INTERVENCIONES (NIC): Oxigenoterapia 3320 CAMPO 2 FISIOLOGICO: COMPLEJO CLASE K: control respiratorio ACTIVIDADES La oxigenoterapia es una medida terapéutica que consiste en la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente. Es esencial atender de inmediato esta necesidad.INTERVENCIONES (NIC): Manejo de las vías aéreas 3140 CAMPO 2 FISIOLOGICO: COMPLEJO CLASE K: control respiratorio  ACTIVIDADES  Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible  Realizar fisioterapia torácica si esta indicado  Administrar aire u oxigeno humidificado FUNDAMENTACION Una posición correcta permite la realización optima de la exploración física y la aplicación de tratamientos. la cantidad de oxígeno en el gas inspirado. con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia. debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficiente para saturar completamente la hemoglobina.

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Comisión Interinstitucional de Enfermería del Estado de Oaxaca PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN SEPSIS TARDIA Dominio 5: Percepción/cognición Clase4: cognición RESULTADO (NOC) 1803 Concomimiento: proceso de la enfermedad. PLACE basado en el modelo fisiológico y físico de la adaptación con la necesidad básica de: protección 30 . INDICADOR 180302 proceso de la enfermedad ESCALA DE MEDICIÓN Ningún conocimiento 1 Conocimiento escaso 2 Conocimiento moderado 3 Conocimiento sustancial 4 Conocimiento extenso 5 PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Conocimientos deficientes (00126) Mantener en: 1 Aumentar a: 4 Factores relacionados (causas) (E) mala interpretación de la información y poca familiaridad con los recursos para obtener la información Características definitorias (signos y síntomas) Dominio Conocimiento conducta de salud IV: y Clase S:conociemiento sobre la salud Seguimiento inexacto de las instrucciones y verbalización del problema.

 Explicar el propósito del procedimiento/ tratamiento  Explicar el procedimiento/ tratamiento  Describir las actividades del procedimiento/ tratamiento PLACE basado en el modelo fisiológico y físico de la adaptación con la necesidad básica de: protección 31 . según cada caso. garantizando resultados esperados y satisfactores. arrojando como resultado confianza y seguridad al paciente. Concientizar al paciente sobre su tratamiento y las actividades a realizar permite al paciente seguridad y sobre todo cooperación durante las intervenciones a realizar.INTERVENCIONES (NIC): Enseñanza: proceso de enfermedad 5602 CAMPO 3: CONDUCTUAL CLASE S: EDUCACION DE LOS PACIENTES FUNDAMENTACION  ACTIVIDADES Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad especifico Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología. Proporcionar información al familiar del paciente acerca de la enfermedad Discutir las opciones de terapia/tratamiento Describir los posibles complicaciones crónicas INTERVENCIONES (NIC): Enseñanza: procedimiento/ tratamiento 5618 CAMPO 2 FISIOLOGICO: COMPLEJO CLASE K: control respiratorio ACTIVIDADES El proceso de enseñanza aprendizaje comprende la inter relación enfermera paciente y la comprensión o razonamiento por parte de este a las actividades del quehacer y hacer de la profesión de enfermería.

.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Comisión Interinstitucional de Enfermería del Estado de Oaxaca PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN SEPSIS TARDIA Dominio 4: actividad/reposo Clase4: respuesta cardiovascular DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA Conocimiento control de la infección 1842 Riesgo de shock (00205) Dominio IV: Conocimiento y conducta de salud Clase S: conocimientos de la salud 184204 Signos y síntomas de infección 180706 Procedimientos de control de la infección 184210 Tratamiento de la infección diagnosticada Ningún conocimiento 1 Conocimiento escaso 2 Conocimiento moderado 3 Conocimiento sustancial 4 conocimiento extenso 5 Mantener en: 3 Aumentar a: 4 Factores relacionados (causas) (E) Infección. Características definitorias (signos y síntomas) Mantener en: Aumentar a: 32 PLACE basado en el modelo fisiológico y físico de la adaptación con la necesidad básica de: eliminación. sepsis y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).

y el motivo del porque será estricto su tratamiento. control de riesgos  ACTIVIDADES  Proporcionar un nivel adecuado de supervisión/vigilancia para controlar al paciente y permitir las acciones terapéuticas necesarias. Un ambiente ordenado y cómodo propicia seguridad y tranquilidad al paciente.  Vigilar la temperatura. Las técnicas de aislamiento favorecen o garantizan los resultados favorables de las técnicas de asepsia y control del paciente.  Mantener técnicas de aislamiento  Instruir al familiar acerca de las técnicas correctas de lavado de manos  Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes  Administrar terapia de antibióticos. se le deberá de brindar platicas a la familia acerca del lavado de manos. El correcto manejo y control de las infecciones evitara que el paciente tenga complicaciones severas. PLACE basado en el modelo fisiológico y físico de la adaptación con la necesidad básica de: protección 33 .INTERVENCIONES (NIC): AISLAMIENTO 6630 CAMPO 4:Seguridad CLASE V. evitando posibles complicaciones y secuelas. limpieza y seguridad de la zona de aislamiento INTERVENCIONES (NIC): Control de infecciones 6540 CAMPO 4:Seguridad CLASE V: control de riesgos ACTIVIDADES FUNDAMENTACION El controlar el entorno del paciente sometiéndolo a un aislamiento nos permite evaluar que formas del entorno afectan al paciente y sobre todo manejar los mismos factores para evitar riesgos. daños y posibles complicaciones. los antibióticos que se le administraran.

Administrar líquidos cristaloides Proporcionar oxigenoterapia Realizar gasometría arterial para comprobar la oxigenación tisular Administrar líquidos para mantener la presión sanguínea y el gasto cardiaco Vigilar los niveles de glucosa en suero y tratar los niveles anormales Controlar el estado de líquidos. estado mental y excreción urinaria. PLACE basado en el modelo fisiológico y físico de la adaptación con la necesidad básica de: protección. 34 . incluyendo la ingesta y eliminación Realizar sondaje nasogástrico para aspirar y monitorizar secreciones. permitiendo que el equipo multidisciplinario modifique actividades que permitan una mejoría en el estado de salud es indispensable conocer todos los cambios que se presenten durante la instancia hospitalaria.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Comisión Interinstitucional de Enfermería del Estado de Oaxaca PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN SEPSIS TARDIA INTERVENCIONES (NIC): Manejo del shock 4250 CAMPO 2: FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE N: Control de la perfusión tisular  ACTIVIDADES Monitorizar los signos vitales. El control específico de todas las actividades antes mencionadas permitirá un manejo del paciente adecuado y una estabilidad de la salud que mejorara progresivamente y permitirá establecer la salud del mismo y obtener buenos resultados que conllevaran a la mejoría del paciente y su futuro egreso. Controlar la evidencia de laboratorio de perfusión tisular inadecuada. su mejoría o su decaimiento. presión ortostatica. la administración de líquidos así como ingresos y egresos del paciente permitirá conocer el estado físico del paciente. FUNDAMENTACION          La monitorización de los signos.

PLACE basado en el modelo fisiológico y físico de la adaptación con la necesidad básica de: eliminación 35 . la medición exacta de la ingesta debe abarcar todos los líquidos ingeridos. procurando siempre tener un balance positivo esto ayudara notablemente a valorar el estado del balance hídrico en el paciente. parenterales así mismo los egresos. INTERVENCIONES (NIC): Monitorización de líquidos 4130 CAMPO 2:Fisiologico complejo CLASE N: Control de la perfusión tisular ACTIVIDADES  Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de alimentación  Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos: infección  Vigilar ingresos y egresos  Vigilar presión sanguínea. La medición y registro exacto de los ingresos. pulso adecuad y presión sanguínea FUNDAMENTACION     El control de líquidos deberá ser preciso. egresos.INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LIQUIDOS 4120 CAMPO 2: fisiológico complejo CLASE N: control de la perfusión tisular  ACTIVIDADES Pesar a diario y controlar la evolución Pesar los pañales y registrar en la hoja de enfermería Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas humedad. y perdidas se refiere al total de volumen de líquidos que están en el organismo. el personal de enfermería tendrá que estar alerta ante cualquier cambio y así evitar una complicación futura. frecuencia cardiaca y estado de la respiración.

041522 ruidos respiratorios accesorios Mantener en: 2 Aumentar a: 4 Características definitorias (signos y síntomas) PLACE basado en el modelo fisiológico y físico de la adaptación con la necesidad básica de: oxigenación.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Comisión Interinstitucional de Enfermería del Estado de Oaxaca PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN SEPSIS TARDIA Dominio 11: Clase4: respuesta cardiovascular DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA Etiqueta (problema) (P): Estado respiratorio 0415 Riesgo de asfixia (00036) DOMINIO II: salud fisiológica Clase E: cardiopulmonar 041520 acumulación de esputo Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Mantener en: 2 Aumentar a: 4 Factores relacionados (causas) (E) Procesos patológicos. 36 .

anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios  Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales  Auscultar los ruidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados. PLACE basado en el modelo fisiológico y físico de la adaptación con la necesidad básica de: oxigenación 37 .  Vigilar la frecuencia.  Observar si se producen respiraciones ruidosas. profundidad y esfuerzo de las respiraciones. permitiendo conocer las necesidades respiratorias de nuestro paciente. como cacareos o ronquidos.  Vigilar las secreciones respiratorias del paciente mantener intercambio de gas para mantener al cuerpo en un estado de homeostasis relativa.INTERVENCIONES (NIC): Precauciones para evitar la aspiración 3200 CAMPO 2 FISIOLOGICO: COMPLEJO CLASE K control respiratorio  ACTIVIDADES Liberar de secreciones las vías respiratorias evitara riesgos y disminuirá el compromiso  Controlar el estado pulmonar  Mantener el equipo de aspiración disponible INTERVENCIONES (NIC): Monitorización respiratoria 3350 CAMPO 2:Fisiologico complejo CLASE N: Control de la perfusión tisular ACTIVIDADES FUNDAMENTACION respiratorio del paciente así mismo evitaremos cualquier complicación que pueda conllevar su patología y tendremos una respuesta instantánea disminuyendo cualquier riesgo que pueda existir. ritmo. detectando y corrigiendo aquellas respuestas no deseadas y facilitando una pronta mejoría ejecutando actividades que le permitan una respiración correcta y adecuada.  Auscultar los sonidos respiratorios.

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Comisión Interinstitucional de Enfermería del Estado de Oaxaca PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EN SEPSIS TARDIA Dominio 11: Clase4: respuesta cardiovascular DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): RESULTADO (NOC) INDICADOR Disposición para mejorar los conocimientos (00161) 1603 Conducta de búsqueda de la salud 160301 Hace preguntas Factores relacionados (causas) (E) DOMINIO II: salud fisiológica Clase E: cardiopulmonar manifiesta interés en el aprendizaje ESCALA DE MEDICIÓN Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5 PUNTUACIÓN DIANA Mantener en: 4 Aumentar a: 5 Características definitorias (signos y síntomas) PLACE basado en el modelo fisiológico y físico de la adaptación con la necesidad básica de: protección. 38 .

posibles secuelas. tratamientos y permitirá que seleccione las mejores opciones que el crea convenientes. si procede temores y se le resolverán de la mejor manera permitiendo que la información brindada sea captada de la mejor manera. si procede  -ayudar al paciente a darse cuenta de la gravedad de su enfermedad. PLACE basado en el modelo fisiológico y físico de la adaptación con la necesidad básica de: protección. de tal manera que tendrá que ocupar palabras adecuadas y métodos que faciliten y demuestren que el familiar comprendió la información esto permitirá valorar el nivel de aprendizaje y si es necesario que se repita o se busquen otras maneras de aprendizaje. se le permitirá que exprese sus dudas y  Ayudar al paciente a enfrentarse a las emociones intensas (ansiedad. si se considera oportuno  Ayudar al paciente a darse cuenta de la susceptibilidad de las complicaciones. pena e ira). Brindarle la información al familiar acerca del padecimiento de su usuario permitirá que este conozca los riesgos.INTERVENCIONES (NIC): facilitar el aprendizaje 5520 CAMPO 3: Conductual CLASE P: terapia cognitiva  ACTIVIDADES  ajustar la instrucción a nivel de conocimientos y comprensión del paciente.  .proporcionar información que sea adecuada con los valores y creencias del paciente  -proporcionar información acorde con la posición de control del paciente  -repetir la información importante INTERVENCIONES (NIC): Potenciación de la disposición de aprendizaje 5540 CAMPO 3: Conductual CLASE P: terapia cognitiva ACTIVIDADES FUNDAMENTACION La enfermera se encargara de educar al familiar acerca del padecimiento que tiene su usuario. 39 .

favorecerá el nivel cognitivo y la relación padres-hijo. PLACE basado en el modelo fisiológico y físico de la adaptación con la necesidad básica de: protección. INTERVENCIONES (NIC): Cuidados del lactante 6820 CAMPO 3: Conductual CLASE P: terapia cognitiva ACTIVIDADES  Hablar con el lactante mientras se le administran los cuidados  Aconsejar a los padres a que realicen los cuidados especiales del lactante  Reforzar la habilidad de los padres al realizar los cuidados especiales del lactante.  Explicar a los padres las razones del tratamiento y procedimientos. acciones que permitan una calidad de vida mejor y que los conocimientos que se le brindaron sean reforzados con actividades que permitan valorar el nivel de aprendizaje y cuidado que conllevara tener un paciente con dicho diagnostico así mismo se le resolverán las dudas que surjan en el momento. permitiendo que el niño este en contacto con ellos y facilite su adaptación a este medio.  Informar a los padres sobre el progreso del lactante.     Proporcionar información objetiva según sea necesario Favorecer la expresión de sentimientos Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados con el cuidador Reforzar nuevas habilidades FUNDAMENTACION cambios de estilo de vida. diferencie y conozca a sus padres. Durante el tiempo de hospitalización la enfermera y los padres deberán tener un vinculo estrecho que permita que el lactante aprenda.INTERVENCIONES (NIC): Asesoramiento 5240 CAMPO 3: Conductual CLASE R ayuda para hacer frente a situaciones difíciles. las atenciones.  ACTIVIDADES Se le informara al paciente de los cuidados que necesita tener su usuario. 40 . Por tal motivo la enfermera les explicara los avances que el lactante tenga o en su defecto las alternativas de tratamiento.

preparación.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Comisión Interinstitucional de Enfermería del Estado de Oaxaca EJECUCION En esta etapa del proceso enfermero se llevo a cabo de acuerdo a sus tres pasos. En la preparación se aseguro que fuera compatible con las intervenciones de enfermería ejecutando las actividades conforme a los diagnósticos encontrados. intervención y ejecución. En la documentación se llevaron a cabo todos los registros de enfermería. 41 . como los cuidados que se realizaron y las respuestas obtenidas de la familia. dependiendo de estos diagnósticos se llevaron a cabo actividades para el mejoramiento de la salud del paciente pediátrico.

sin olvidar que estos resultados se obtuvieron gracias al apoyo de la institución.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Comisión Interinstitucional de Enfermería del Estado de Oaxaca EVALUACION El propósito de esta etapa es evaluar el progreso de nuestras metas y como resultado alcanzamos lo planeado. hasta se podría decir que obtuvimos resultados que pasaba de nuestras expectativas. 42 . se llego a la conclusión que el presente proceso enfermero cubrió con las respuestas humanas y fisiopatológicas del paciente. de hecho. familiar del paciente y el supervisor a cargo de nosotros sin su apoyo no se hubiese llegado hasta aquí. Una vez finalizada la ejecución. personal de enfermería.

los fagocitos pueden conectar con éste mediante sus receptores para C3b facilitándose la fagocitosis. contenido en un territorio o en todo el organismo. Inotropas: que influye o modifica la contracción muscular. Hipoglucorraquia: Disminución de la cantidad de glucosa contenida en el líquido cefalorraquídeo Hipoglucorraquia: Disminución de la cantidad de glucosa contenida en el líquido cefalorraquídeo Pleocitosis: aumento de los elementos celulares en el líquido Proteinorraquia: Aumento de la tasa de proteínas en el líquido cefalorraquídeo. 43 . Hipofosfatemia: Es un nivel bajo de fósforo en la sangre. Inflamación del amnios. especialmente la contracción miocárdica Opsonizados: Acción facilitadora de la fagocitosis por la que macrófagos y polimorfonucleares neutrófilos presentan en su membrana receptores (CR1. respetando las manos y los pies. Se aplica a una familia de fármacos que se utilizan para disolver los trombos. Depleción: Disminución de cualquier líquido. CR3 y probablemente CR4) capaces de unir la molécula C3b y sus derivados de manera que si el C3b está fijado sobre la superficie de un germen. Puede haber también inflamación de la lengua. Sepsis: proviene de un vocablo griego que significa “putrefacción”. Fibrinoliticos: que destruye la fibrina.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Comisión Interinstitucional de Enfermería del Estado de Oaxaca Glosario de terminología utilizada Escleredema — Enfermedad cutánea idiopática caracterizada por induración no depresible que comienza en la cara o el cuello y se extiende hacia abajo por todo el cuerpo. limitación Amnionitis — f. anat. patol. en particular la sangre.

44 .

A.HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA GUIA DE VALORACION DE LA POBLACION INFANTIL Especifique cuando así se requiera. yosondua. especifíquelo en el punto B. tipo. frecuencia.O LACTANTE____________________Género____________masculino _________________ Edad: Años_____0__Meses_______ días ___44____ Escolaridad_________________________ Lugar de procedencia______________________plumas. oaxaca____________________________________ Referido por_______________hospital de chalcatongo_____________________ Religión______________________ Fecha de Nacimiento ______27/sep/2012___ Hora de Nacimiento ____________12:15 pm___________________ Fecha de ingreso____ el 5 de octubre del 2012 _____Servicio_______ urgencias /ucen_____Cama____U-5A___Exp _____028776_____________ Fuente de información________________indirecta_________________________________________ Nombre del Responsable ______________________________________________________ B..DATOS DE IDENTIFICACION Nombre______________O.MOTIVO DE LA CONSULTA: Enfermedad actual Diagnostico de ingreso___________ RN pb hipotiroidismo congénito +íleo meconial+ malformación intestinal baja+ sepsis neonatal tardía________ Tratamiento antes del ingreso _________niun tratamiento________________________________________ 45 . Si algún dato no está considerado en la guía. características. cantidad.. etc. (Estado actual de la persona).

ESTADO ACTUAL DEL NIÑO/A: Razones para el ingreso________________ presento palidez de tegumentos. sus padres desconocen el diagnostico y nunca se había hospitalizado ______________________________________ Inicio de la enfermedad _______________________________________________________ __________________________________________________________________________ El paciente y/o sus padres o tutor conoce su diagnostico?_ ______desconocen de la patologia_______________ El paciente se ha hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento _______no________ Especifique otra causa de hospitalización ___________________no _____________________ Signos vitales: Temp: 36...I cada 24 horas via oral y micronebulizaciones con convivent 0.9% cada 8 horas asi mismo micronebulizaciones con budesonide 125 mcg aforar en 2 ml de solución fisiológica al 9% cada 12 horas________________________ C._________________________________________________________________________ Diagnostico actual: sepsis tardía sin germen aislado en tratamiento / síndrome hipotónico central+ pb hipotiroidismo+ pb asfixia perinatal transitoria Tratamiento actual _solución glucosada al 5% 0.PERFIL DEL PACIENTE: Composición familiar: _____padre( campesino) y su madre (ama de casa)__________________________________________ 46 .2 mcg aforados en 2 ml de solución fisiológica al 0.7°c FC: 143 x´ FR: 51x´ T/A: 102/ 81 mm hg PAM: 92 SaO₂: 98% D.5 cc por hora para vena permeable. vitamina ACD cada 24 horas 6 gotas vía oral. cisaprida 0. rechazo al seno materno y al tercer dia de nacido tuvo deposiciones meconiales. Via oral cada ocho horas.7 mgrs. vitamina E 50 U.

psicológicos. de comidas) ___ leche materna al 14% 65 cc cada tres horas_______________ Tipo de alimentación: al seno materno ______________ leche industrializada ____________ Ablactación:inicio_____________________________________________________________ Destete ____________________________________________________________________ 47 . etc. horario.Ocupación: (tipo. agua de rio y letrina ___________________________ ___________________________________________________________________________ Contacto con animales domésticos _______________ cuenta con animales domésticos ________________________________ Antecedentes de importancia relacionados con el estado actual: Enfermedades anteriores: (personales y familiares) __________niega patologías de base________________________ ___________________________________________________________________________ 1. exposición a factores de ____________________________________________________________________________ riesgo físicos.. núm.) Ingreso económico familiar mensual _____________menor de 1000 pesos __________________________________ Saneamiento ambiental: Vivienda: características ____________ es de madera y cuenta con dos habitaciones _________________________________________________________________________ Disponibilidad de servicios de urbanización: ____________ dispone de luz eléctrica.NUTRICIÓN: Hábitos Alimenticios: (Patrón de alimentación: cantidad y calidad.

rojos. sin presencia de alteración__ Lengua ___rosácea.Sistema Gastrointestinal: Labios ____________humectados. Masticación ___________________________ Deglución ___________________________ Digestión ______________________________ Perímetros Abdominal ___29 cm_____________ Incontinencia fecal _____________________ Diarrea ______________________________ Heces: Características _______________ pastosas y de color marrón/amarillentas _________________________________________ Estreñimiento_________________no__________Vómito________________no_________________ anorexia_________________________ ________________ Incapacidad para succionar _____no_________Alteración en las cifras de glucemia _____no____ Polifagia ________no___ Polidipsia ___no____Disfagia ________no____________________ Regurgitación ______no____ Pirosis ________no____________ Gastritis __no__________________ Malformaciones del tracto digestivo ______no______Peristaltismo intestinal Distensión ___no____ Flatulencia________no____________________ obstrucción ________________________no____ Uso de Laxantes _________________no_____________________________________________ Hidratación: Hidratado _____si_______Deshidratado _________no______ Calambres ___no______ Alimentación excesiva ______no______Alimentación deficiente ______________no____________ Infusiones (nutrición enteral y parenteral) _________no__________________________________ Drenajes ______no_______ Ostomías ______nono_____ Atresia _______________Estenosis. sin presencia de lesión_______ Mucosa oral _____integra e hidratada_____________________ Encías ____________rojizas. sin grietas y ligera capa blanquecina____ Faringe _roja sin datos de infección._no____ Intolerancia alimenticia _____no_______ Alimentos que le agradan _____leche materna___________________ Náuseas ____________ Apetito: adecuado 48 .

características de la orina (volumen.Ingesta habitual de líquidos _______1200 ml_______________________________________________ Pica _________________no_____________ Bruxismo ________________no________________ Laboratoriales recientes ____________________________________________________ Estudios recientes 2. color.) __________800___amarillentas..ELIMINACION: __________________________________________________________ Función urinaria: Diuresis. olor. sin olor y su densidad urinaria es de 1. concentración.010 y su pH de 6_________ IVU ____sin datos de infeccion_______________________________ Poliúria ____no____polaquiuria ___no______ Disuria ___________no____ Oliguria __________no____ Incontinencia urinaria _____no___________ Retención urinaria ___________no________________ Nicturia ______________no_____________ Enuresis __________no_________________________ Edema (sitio e intensidad) _________no____Sudoración ______no______________________ Desequilíbrio Hidroelectrolítico __no____Balance de líquidos ___+_____ Drenaje urinário __no_____ Resultados de examen por tiras reactivas: Hematuria _________ Coluria ________ Proteinuria ____________ Glucosuria ____________ Malformaciones del sistema renal/urinário _____no________________________________ Laboratoriales recientes ________________no____________________________________ Estudios recientes ____________________________no_________________________________ 49 .

3. oxigenaciòn Sistema tegumentário y respiratória: Piel _________ hidratada _____ Cabello _____sin cabello__________ Uñas _______________rosaceas y ligeramente largas_____________ Muñón umbilical ____________________________sin datos de infección __________________________________ Heridas ___no________ Drenaje _____no______ Llenado capilar ____-1 seg ____ Sudoración ____no____ Disnea ________no___ Cianosis __no________ Acrocianosis _____________________________ Disfonía ______no____ Epistaxis ______no____ Intercambio gaseoso ______98% saO₂_______________ Asma ____________ Dolor toráxico _______________________________________________ Malformaciones del aparato respiratorio _____________________no__________________ Laboratoriales recientes __________________________no___________________________ Estudios recientes ____________________________no_________________________ 4. actividad/ejercicio. respuesta cardiovascular y autocuidado Patrón de sueño: Sueño normal _____si_____ Alteración de sueño ___no_____ Terrores nocturnos ____no________ Actividades recreativas__niuna______ 50 .ACTIVIDAD/REPOSO: Reposo/sueño..

Insomnio________no___ Actividad______activo/ reactivo_____ Ejercicio ____________no__________________ Problema de la movilidad física______no______ Fuerza muscular ______no__________________ Cansancio _______________no_____________ Postura _______________no________________ Traslación ____________no________________ Deambulación__________no________________ Problema para la deambulación ____no_____ Sedentarismo ___________no________________ Dolor en las articulaciones ______no_________ Fatiga _______________no_________________ Disnea ______no________________ Palpitaciones ____no_______ Hormigueos _____no_______ Lipotimia__________no__________ Mareos ____no______ Intolerancia a la actividad __no_____ Ventilación asistida Autocuidado ______________no__________________________________________ ________________no________________________________________ Laboratoriales recientes_________________no_____________________________________ Estudios recientes ________________________________________________________ 5.SEGURIDAD/PROTECCION: Lesión física ________no_______________ Infección ____no______ Caídas _______no_________ Traumatismo __________no____________ Heridas __no__________Alteración cutánea _____no__ Estado de la dentición _______np________ Asfixia ___no_________ Aspiración secreciones en pulmones Peligro de asfixia__________no__________ Peligro de aspiración ___________si_____________ 51 ..

20___________ Otros: Perímetros: Cefálico ____35 CM _______Toráxico _______32 ______ Abdominal ______29_______ Circunferencias: de brazo ____5 cm________ Pierna ____7___________ Longitud de pie ____7 cm_____ Segmento superior ___________28_______ segmento inferior __________20________________ Simetría ________________simetrico sin alteración visible ___________________________________________________ Respuesta a estímulos_____________________________activo/ reactivo___________________________ Se sienta_____________no_________ Repta ___________________no_____________________ 52 .c_____0.Secreciones en vías aéreas_____ estridor laríngeo y murmullo vesicular ______ Disfunción neurovascular periférica ___NO_________ Conducta destructiva _______NO_________ Intento de suicidio__________no_________________ Intoxicación _____no_________________ Alergias _______no______ Termorregulación_____adecuada__ Laboratoriales recientes_______________________no_________________________________ Estudios recientes___________________________no__________________________________ Datos somatométricos: Peso: ___2800 gramos ______ ___Talla:______ 48 cm ________ s.

5.4 Leucocitosis o leucopenia (>12.NORMA Oficial Mexicana NOM-026-SSA2-1998.9. 6.000 o < 4. 53 .4. 6.4.5 Rechazo al alimento.9.9.4 Ictericia.1 Calosfrío.5.9.5.000 o más de 10% de bandas).5.4.9 Plaquetopenia < 100.9.9.3 Taquicardia.5.9. Más cualquiera de los siguientes: 6.9.5 Bacteremia no demostrada en niños (antes sepsis).1 Relación temporal entre la administración de terapia intravascular y la aparición de manifestaciones clínicas.2 Ausencia de foco evidente.1 Taquipnea o apnea.4.9.9.9. 6.8 Relación bandas/neutrófilos > 0. Hemocultivo positivo con dos o más de los siguientes criterios: 6.2 Taquicardia (>90/min). prevención y control de las infecciones nosocomiales.5. 6. 6. 6. Esta se define como: Pacientes con fiebre o hipotermia con dos o más de los siguientes criterios: 6. Para la vigilancia epidemiológica. 6.3 Taquipnea (>20/min).5.6 Bacteremia relacionada a líneas y terapia intravascular.9.9. En pacientes con evidencia clínica de bacteremia pero en quienes no se aísla el microorganismo. 6.6 Hipoglucemia. 6.5. 6.9.7 Leucocitosis o leucopenia.15. 6.5. 6.5.9. hipotermia o distermia más uno o más de los siguientes: 6.2 Calosfrío.000.6.4. 6.6. 6.9. Pacientes con fiebre.5 Respuesta al tratamiento antimicrobiano.9.9.10 Respuesta a tratamiento antimicrobiano.9. 6.

edema. 6.1. 6.12.11.1.2.1.12. 6.5 Cultivo de punta de catéter >15 UFC/ml. 6.1 Pus.1 Para definir el tipo de infección postquirúrgica debe tomarse en cuenta el tipo de herida de acuerdo con la clasificación de los siguientes criterios: 6.11. 6.2.6.1.11 Flebitis. 6. 6.1 Dolor. Con dos o más de los siguientes criterios: 6.3 Identificación de contaminación de catéter o solución endovenosa.4 Cultivo positivo del sitio de inserción.10.1.11. 6.2 Limpia-contaminada.2 No traumática y no infectada.2. digestivo o genito-urinario bajo condiciones controladas y sin una contaminación inusual.2 Drenaje purulento del sitio de entrada del catéter o del túnel subcutáneo.1. 6. más de 48 horas o más después de retirar el acceso vascular.12.1. 6.3 Sin “ruptura” de la técnica aséptica.1. 6.12.4 Cirugía de la vía biliar con bilis estéril. trayecto o puerto del catéter.3 Tinción de Gram positiva del sitio de entrada del catéter o del material purulento.1. CIE-10 (I80). 6.9.2 Cultivo positivo.2 Apendicectomía no perforada.12.1.12.3 Persistencia de síntomas.12. 6.10.1 Limpia.12.4 Desaparición de signos y síntomas al retirar el catéter o la solución sospechosa. 6.1. además de los datos locales de infección.10.10. 6.9.1.3 Cirugía del tracto genito-urinario con urocultivo negativo. 6.12.11.6. calor o eritema en una vena invadida de más de 48 horas de evolución.12. 6.10 Infecciones de sitio de inserción de catéter. 54 .2.6.1.12.1 Cirugía electiva con cierre primario y sin drenaje.4 No se invade el tracto respiratorio. 6.1 La cirugía se efectúa en el tracto respiratorio. rubor y dolor. 6. 6. digestivo ni genito-urinario. deberá considerarse que se trata de dos episodios de infección nosocomial y reportarlo de esta forma.1.6. acompañados de cualquiera de los siguientes criterios: 6.1 Calor.1.9. 6.1. túnel o puerto subcutáneo. Si se documenta bacteremia. Infección de heridas quirúrgicas.12.1.

1. 6.3 Presencia de por lo menos un signo o síntoma de infección con cultivo positivo.3.2.5 Cuando se entra al tracto urinario o biliar y cuando la orina o la bilis están infectados.4 Incisiones en tejido inflamado sin secreción purulenta. 6.6 Drenajes (cualquier tipo).5 Rupturas en la técnica aséptica sólo en las cirugías contaminadas.4 Herida que el cirujano deliberadamente abre (con cultivo positivo) o juzga clínicamente infectada y se administran antibióticos.1 Drenaje purulento de la incisión superficial.2.2.2. 6.3.1. 6.2 Cultivo positivo de la secreción o del tejido obtenido en forma aséptica de la incisión.6.12.1.2 Perforación de víscera hueca. 6.3.1 Es aquella que ocurre en el sitio de la incisión quirúrgica y que abarca la fascia y el músculo y que ocurre en los primeros 30 días después de la cirugía si no se colocó implante.12.2.4 Sucia o infectada.1. Con uno o más de los siguientes criterios: 6. 6.12.1 Herida traumática con tejido desvitalizado.2.3 Inflamación e infección aguda (con pus). 6.1 Herida abierta o traumática.3. 6.3 Ruptura de la técnica aséptica sólo en las cirugías contaminadas.3.1.2.1.4. 6. acompañada de fiebre o dolor local. 55 .1.12. Con uno o más de los siguientes criterios: 6.1.3.3.12.1 Secreción purulenta del drenaje colocado por debajo de la aponeurosis.12.12.1 Ocurre en el sitio de la incisión dentro de los 30 días posteriores a la cirugía y que solamente involucra piel y tejido celular subcutáneo del sitio de la incisión.1. 6.12. 6.12.12.12.12. 6.1.3.12. con inicio de tratamiento tardío o de un origen sucio.3 Infección de herida quirúrgica incisional profunda.12.12.12.12.12. 6.12.12.12.1.1. 6. 6. 6.1.4.1.2 Una incisión profunda con dehiscencia.1. 6. detectadas durante la intervención.1. 6.2 Infección de herida quirúrgica incisional superficial.1.12.3 Contaminada.2 Salida de contenido gastrointestinal. o que deliberadamente es abierta por el cirujano. cuerpos extraños. contaminación fecal. 6. o dentro del primer año si se colocó implante.1.4.

6.1 Involucra cualquier región (a excepción de la incisión). LK19 Con tres de los siguientes criterios: 6.14.12. inflamación y material purulento en sitio de inserción de catéter para diálisis peritoneal continua ambulatoria.4 Pus en cavidad peritoneal. espacio subfrénico o subdiafragmático.1. 6. 6.13.13.4 Infección de órganos y espacios.6 Evidencia de infección. 6.2 Presencia de absceso o cualquier evidencia de infección observada durante los procedimientos diagnósticos o quirúrgicos. CIE-10 (K65). 6.14.12. o dentro del primer año si se colocó implante. o tejido intraabdominal).13 Peritonitis no quirúrgica.1. 6.1.4. que se haya manipulado durante el procedimiento quirúrgico.13. CIE-10 (N71.1. 56 .6.1. 6.3 Cultivo positivo de la secreción o del tejido involucrado.3 Dolor a la movilización de cuello uterino. 6.5 Cultivo positivo de líquido peritoneal.5 Subinvolución uterina.12. peritonitis autógena o de paracentesis diagnóstica. páncreas.13.14.2 Cuenta de leucocitos en líquido peritoneal >100/mm3.1 Fiebre (>38ºC).12.3. Con uno o más de los siguientes criterios: 6.12. Ocurre en los primeros 30 días después de la cirugía si no se colocó implante. 6.4.2 Dolor pélvico.4 Diagnóstico de infección por el cirujano o administración de antibióticos.12.1.3.4.4 Diagnóstico de infección por el cirujano o administración de antibióticos.1 Dolor abdominal.1. conductos biliares.12.3 Presencia de absceso o cualquier evidencia de infección observada durante los procedimientos diagnósticos o quirúrgicos. 6.14.0). 6. Para la localización de la infección se asignan sitios específicos (hígado.1.4. 6. 6.1.14.1 Secreción purulenta del drenaje colocado por contraabertura en el órgano o espacio.13. 6.13.1.4.13. 6. Con dos o más criterios diagnósticos: 6. 6.3 Tinción de Gram positiva en líquido peritoneal. 6.1.14 Endometritis.1 El diagnóstico se realiza tomando en cuenta el antecedente de diálisis peritoneal.4 Loquios fétidos.12.1. 6.

9. B15-17. A78. B34.14.9.6. B60). B55.9.3. B58. 6. B57.14.15 Infecciones trasmitidas por trasfusión o terapia con productos derivados del plasma. CIE-10 (A04. A23. A53. B54.7 Cultivo positivo obtenido de cavidad uterina con aguja de doble o triple lumen.6. B25. B19. B34. 6. B20-24.6 Leucocitosis con neutrofilia. 57 .

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