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En trminos generales, el perodo de la adolescencia se extiende entre los diez y los dieciocho aos, y su comienzo est marcado por

el inicio del desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias. En el sexo femenino, el aumento de la velocidad de crecimiento ocurre en promedio entre los 10 y 12 aos, y en los varones aproximadamente dos aos ms tarde. Sin embargo, es importante considerar las variaciones individuales, ya que el aumento de las necesidades nutricionales se relaciona ms a la etapa de desarrollo que a la edad cronolgica. Durante la adolescencia, la ganancia de masa corporal corresponde al 50% del peso adulto, al 20% de la talla definitiva y a ms del 50% de la masa sea. La composicin del tejido depositado presenta diferencias por gnero. El crecimiento en las nias se acompaa de un mayor aumento en la proporcin de grasa corporal, mientras los varones presentan una mayor acrecin de masa magra y un mayor aumento de la volemia y de la masa eritrocitaria, lo que condiciona requerimientos diferenciados para cada uno de los sexos. En los hombres hay mayores requerimientos de nitrgeno, calcio, hierro, magnesio y zinc. En la tabla 1 se muestra la acrecin diaria promedio de minerales para ambos sexos. Las mayores demandas nutricionales derivadas del rpido crecimiento se contraponen con los cambios en la conducta alimentaria que ocurren en la adolescencia debido a factores culturales, a la necesidad de socializacin y a los deseos de independencia propios de esta etapa. Estos hbitos alimentarios se caracterizan por:

Alimentacin desordenada con tendencia creciente a saltarse comidas, especialmente el desayuno y el almuerzo, concentrando la ingesta en el horario vespertino. Alto consumo de comidas rpidas, golosinas y bebidas azucaradas de alta densidad calrica y bajo contenido de nutrientes especficos. Baja ingesta de calcio debido al reemplazo de la leche por bebidas o infusiones de bajo contenido nutricional. Escaso control y conocimiento de los padres respecto a la alimentacin de sus hijos adolescentes. Tendencia frecuente a dietas hipocalricas especialmente en adolescentes mayores, alcanzando una prevalencia de hasta 60% en este grupo; asumiendo en muchos casos regmenes vegetarianos o dietas esotricas muy restrictivas y desbalanceadas que pueden comprometer el potencial de crecimiento o inducir carencias especficas.

Como consecuencia de lo anterior, la adolescencia es una etapa con alta prevalencia de trastornos nutricionales siendo los ms frecuentes, la malnutricin por exceso y las carencias especficas de hierro y de calcio.

Requerimientos Nutricionales Los requerimientos nutricionales para adolescentes se presentan en las tablas 2, 3 y 4. Estos se basan en las recomendaciones de la FDA (Food and Drug Administration), sin embargo los requerimientos individuales varan en cada adolescente, dependiendo especialmente de la etapa de crecimiento y de la actividad fsica que realice. Requerimientos energticos: Los requerimientos energticos aumentan durante la adolescencia en los hombres y tienden a mantenerse o a disminur en el sexo femenino , variando adems con la actividad fsica. Este factor, aunque siempre presente, adquiere mayor relevancia en la adolescencia que en etapas previas por la gran dispersin observada en cuanto a nivel de actividad, que va desde el sedentarismo hasta la prctica de deportes competitivos. Para obtener una mejor aproximacin a los requerimientos individuales de energa, puede estimarse el gasto energtico de reposo (GER), mediante ecuaciones recomendadas por la OMS para el sexo y el rango de edad correspondiente. Las ecuaciones aplicables a poblacin de 10 a 18 aos son las siguientes: Hombres: GER (kcal/da) = (17,5 x peso en kg) + 651 Mujeres: GER (kcal/da) = (12,2 x peso en kg) + 746 Para calcular el requerimiento energtico diario se multiplica el resultado obtenido por el factor de actividad, que vara desde 1.3 para vida muy sedentaria, 1.5 para actividad liviana, 1.6 para actividad moderada y 1.8 a 2.0 para actividad intensa. Requerimientos de Protenas: Los requerimientos proteicos aumentan durante la adolescencia debido al aumento de la masa magra y del volumen sanguneo. Por lo general, la ingesta

proteica en adolescentes es mayor a los requerimientos, incluso en condiciones socioeconmicas bajas. Requerimientos de Minerales:

Hierro: Existe un aumento de los requerimientos de Hierro en ambos sexos durante la adolescencia, en hombres esto se debe al aumento de la masa magra y del volumen sanguneo, y en mujeres a las prdidas menstruales. Los alimentos con un alto contenido de hierro son las carnes, las aves, los pescados, los cereales fortificados y en menor medida algunos vegetales. Calcio: Los requerimientos de calcio aumentan a 1200 mg/da por el crecimiento seo y muscular. La adolescencia es un perodo crtico en la formacin de la masa sea, por lo que una ingesta insuficiente de calcio en esta etapa, es un factor de riesgo para osteoporosis prematura. Zinc: Los requerimientos diarios aumentan desde 10 a 15 mg durante la adolescencia. El zinc es necesario para una maduracin sexual adecuada. Los alimentos ricos en zinc incluyen las carnes, el pescado, los huevos y la leche.

Requerimientos de vitaminas: Los requerimientos de vitaminas tambin aumentan durante la adolescencia, especialmente los de vitamina B12, cido flico, vitaminas A, C, D y E, tiamina, niacina y riboflavina.

Evaluacin Nutricional La evaluacin del estado nutritivo forma parte de la evaluacin de salud del adolescente y debe inclur:

Encuesta alimentaria Examen fsico, incluyendo antropometra Evaluacin de algunos parmetros de laboratorio

El anlisis debe ser ms exhaustivo frente a la sospecha de trastornos nutricionales, en presencia de embarazo, en adolescentes que practican deportes competitivos y en aquellos que padezcan de alguna enfermedad crnica. Encuesta Nutricional:

La encuesta alimentaria debe ser siempre acuciosa, en especial si la impresin general orienta a un trastorno nutricional ya sea por deficiencia o por exceso. En los adolescentes, es importante consignar el nmero de comidas, incluyendo jugos, bebidas, golosinas y extras ingeridos entre comidas, tanto dentro como fuera de la casa. Es importante adems, estar alerta a la presencia de hbitos alimentarios inhabituales y a detectar conductas que orienten a trastornos del apetito. Existen diferentes mtodos para evaluar la ingesta alimentaria: el recordatorio de 24 horas, el registro de ingesta hecho por el mismo paciente o con la ayuda de un profesional de apoyo o la encuesta de tendencia de consumo cuantificada. Un mtodo relativamente seguro es el registro de ingesta de tres a cinco das que incluya algn da festivo, ya que considera la variabilidad de la dieta y elimina la subjetividad de las encuestas. Los resultados de la encuesta nutricional o del balance de ingesta deben compararse con los requerimientos estimados del nio para establecer su adecuacin. Es importante consignar antecedentes socioeconmicos y culturales por su relacin con la disponibilidad de alimentos o con patrones dietarios especficos. La anamnesis nutricional proporciona antecedentes de gran ayuda en la evaluacin del estado nutricional, pero por s sola no permite formular un diagnstico. Examen fsico: El examen completo y cuidadoso (incluyendo desarrollo puberal) proporciona elementos valiosos para la evaluacin nutricional. En algunos casos, el aspecto general del adolescente, la observacin de las masas musculares y la estimacin del panculo adiposo, permiten formarse una impresin nutricional, pero sta debe objetivarse con parmetros especficos. Los signos clnicos que orientan a una desnutricin proteica o carencias especficas dependen de cambios estructurales a nivel tisular y, por lo tanto, son de aparicin tarda. Pueden observarse especialmente en la piel y sus anexos, en los ojos y en la boca; la mayora son inespecficos ya que pueden ser causados por carencias de diferentes nutrientes e incluso obedecer a factores externos como exposicin al fro o higiene deficiente (Ej.: estomatitis angular, queilosis). Los signos sugerentes de patologa nutricional se detallan en la tabla 5. Antropometra: Es la tcnica ms usada en la evaluacin nutricional, proporciona informacin fundamentalmente acerca de la suficiencia de aporte de macronutrientes.

Las mediciones ms utilizadas son el peso y la talla. Las determinaciones del permetro braquial y del grosor de pliegues cutneos permiten estimar la composicin corporal, y pueden ser de utilidad cuando se usan en conjunto con el peso y la talla, pero no tienen ventajas si se efectan en forma aislada, salvo cuando los valores son extremos. Deben ser efectuadas por personal calificado, usando instrumentos adecuados y ser interpretadas comparndolas con estndares de referencia. La Organizacin Mundial de la Salud recomienda el uso de las curvas de crecimiento elaboradas por el National Center for Health Statistics (NCHS), ya que los pesos y tallas de adolescentes provenientes de grupos socioeconmicos alto y medio de pases subdesarrollados, son similares a los de adolescentes de pases desarrollados con antecedentes comparables.

Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4

(Estas curvas se pueden encontrar en Internet en: http://www.cdc.gov/growthcharts) En cambio, los referentes locales u otros de menor exigencia podran estar describiendo el crecimiento de una poblacin que no ha logrado expresar todo su potencial gentico. Peso: El peso como parmetro aislado no tiene validez, debe expresarse en funcin de la edad y de la talla. Talla: La talla tambin debe expresarse en funcin de la edad y del desarrollo puberal. El crecimiento lineal continuo es el mejor indicador de dieta adecuada y de estado nutricional a largo plazo. Es importante considerar que es un parmetro muy susceptible a errores de medicin, por lo tanto, debe ser repetida, aceptando una diferencia inferior a 5 mm entre ambas mediciones. Se acepta como normal una talla entre el 95% y el 105% del standard, lo que en las curvas del NCHS corresponde aproximadamente a valores entre percentil 10 y 90 para la edad. En adolescentes con talla baja se debe considerar siempre el estadio de Tanner, para la evaluacin.

El punto de corte sugerido para identificar a aquellos adolescentes que requieran evaluacin clnica ms acuciosa o que deban ser referidos para estudio de talla baja, est dado por el percentil 3 o talla menor a - 2 DS (-2 score Z). Sin embargo, esto puede variar de acuerdo a las caractersticas locales de la poblacin o a la disponibilidad de recursos. Indice de peso para la talla: El ndice de peso para la talla (IPT) ha sido utilizado clasicamente para evaluar el estado nutritivo. Tiene la ventaja de que no requiere un conocimiento preciso de la edad, sin embargo durante la adolescencia la relacin peso/talla cambia bruscamente con la edad y con el estado puberal, por lo que se ha cuestionado su real utilidad. A pesar de esto, el IPT es an utilizado para diagnosticar obesidad y desnutricin en adolescentes. En los estndares del NCHS existen curvas de peso para la talla expresadas en percentiles, que incluyen hasta talla promedio de 137 cm. para mujeres y hasta 145 cm. para hombres.

Figura 5 Figura 6

(Estas curvas se pueden encontrar en Internet en: http://www.cdc.gov/growthcharts) El IPT puede calcularse tambin de la siguiente manera:
peso actual x 100 IPT = --------------------(%) peso aceptable*

*Se considera como peso aceptable el peso esperado (p 50) para la talla observada. En adolescentes cuya talla difiere de la esperada para su edad, esta ltima debe tenerse en cuenta, ya que para una misma talla el peso correspondiente al percentil 50 es diferente segn la categora de edad. Las tablas 6 y 7 muestran los pesos esperados para la talla y edad en adolescentes, basados en datos originales del NCHS. Un IPT entre 90 y 110% se considera normal; los criterios para catalogar severidad de la desnutricin no son uniformes, pero en general se acepta que un ndice menor de 90% indica desnutricin y uno menor de 75% sugiere

desnutricin grave. Un IPT mayor de 110% indica sobrepeso y uno superior a 120% sugiere obesidad. Indice de masa corporal:: El ndice de masa corporal (IMC) [ peso(kg) / talla2(m)] es considerado como el mejor indicador de estado nutritivo en adolescentes, por su buena correlacin con la masa grasa en sus percentiles ms altos y por ser sensible a los cambios en composicin corporal con la edad. Los puntos de corte definidos internacionalmente para clasificar el estado nutricional en adultos (IMC mayor a 30 para diagnosticar obesidad), no son aplicables para el adolescente que no ha completado su desarrollo puberal debido a la variabilidad de la composicin corporal en el proceso de maduracin. Existen por lo tanto distintas curvas de IMC para poblacin de 0 a 18 aos y an cuando ninguna cumple con las especificaciones de un patrn ideal definitivo, la recomendacin actual es usar las tablas de Must et al. como patrn de referencia. Estas tablas fueron confeccionadas a partir de datos del National Center fo Health Statistics (NCHS) de EEUU y por lo tanto, establecen una continuidad con los patrones de referencia recomendados para evaluacin de poblacin infantil. An cuando el IMC no ha sido validado como un indicador de delgadez o de desnutricin en adolescentes, constituye un ndice nico de masa corporal y es aplicable en ambos extremos. Los valores de IMC para adolescentes se detallan en la tabla 8. Ver Figura 7 y Figura 8. (Las curvas de IMC por edad se pueden encontrar en Internet en: http://www.cdc.gov/growthcharts) Los puntos de corte sugeridos para diagnstico nutricional son los siguientes:

IMC menor al percentil 5 es indicativo de desnutricin. IMC mayor al percentil 85 se considera riesgo de sobrepeso. Se reserva la clasificacin de obeso para aquellos adolescentes que adems de tener un IMC mayor al percentil 85 tengan un exceso de grasa subcutnea objetivado por la medicin de pliegues cutneos. IMC entre el percentil 5 y percentil 15 requiere evaluacin clnica complementaria para identificar aquellos adolescentes en riesgo nutricional IMC entre percentil 15 y 85 correponde en general a estado nutricional normal.

Pliegues cutneos: La medicin de pliegues cutneos es un indicador de masa grasa y por lo tanto, especialmente til en el diagnstico de obesidad. Los pliegues pueden medirse en diferentes sitios, la OMS sugiere la medicin de los pliegues tricipital y subescapular para catalogar adolescentes como obesos o en riesgo de sobrepeso. El pliegue tricipital se mide en Figura 9. Caliper de Lange. el punto medio entre acromion y olcranon, en cara posterior del brazo, teniendo la precaucin de no inclur el msculo en la medicin. El pliegue subescapular se mide debajo del ngulo inferior de la escapula, en diagonal siguiendo la lnea natural de la piel en un angulo de 45 con la columna vertebral. Para medirlos se requiere de un calibrador ("caliper") especialmente diseado, el ms difundido es el caliper Lange, y de un evaluador entrenado. (Figuras 9, 10, 11, 12 y 13)
Tcnica de Medicin de Pliegues Cutneos

Figura 10 Figura 11 Ubicacin del punto donde se debe medir Medicin del pliegue subescapular el pliegue subescapular.

Figura 12 Medicin del pliegue bicipital

Figura 13 Medicin del pliegue tricipital

La medicin obtenida debe ser comparada con tablas de referencia para la edad y sexo (ver tablas 9 y 10). La medicin simultnea de varios pliegues cutneos (tricipital, bicipital, subescapular y suprailaco) permite una estimacin aproximada del porcentaje de masa grasa. Permetro braquial:
Medicin del permetro braquial

Figura 14

Figura 15

Figura 16

El permetro braquial se ha usado como tcnica de screening de desnutricin a nivel masivo. Debe medirse en el brazo, en el punto medio entre el acromion y el olcranon, usando una huincha inextensible delgada. Su uso aislado no ofrece ventajas con respecto a peso/talla o IMC. Si se usa en combinacin con la medicin del pliegue tricipital permite calcular permetro muscular y rea muscular braquial, que son indicadores de masa magra. Su principal aplicacin est en la evaluacin seriada de adolescentes en recuperacin o en asistencia nutricional, asociado a otros indicadores.

Examenes de laboratorio: En la mayora de los casos slo son necesarias algunas determinaciones de laboratorio para completar la evaluacin del estado nutricional. El parmetro de mayor valor para la evaluacin de las protenas viscerales es la albmina plasmtica. La proteinemia total tiene escaso valor como parmetro de evaluacin nutricional.

El hematocrito y la hemoglobina son los exmenes ms simples para investigar carencia de hierro; si sus valores resultan inferiores al mnimo aceptable para la edad, sexo y estadio de Tanner, debe efectuarse frotis sanguneo para estudiar la morfologa del glbulo rojo y en casos seleccionados, efectuar exmenes complementarios (ferremia, TIBC, ferritina srica, protoporfirina eritroctica). Cuando existe un hematocrito normal pero con una ferritina srica baja (menor de 20), existe una disminucion en los depsitos de fierro. El frotis tambin puede hacer sospechar otras carencias especficas (folatos, vitamina B12, cobre, vitamina E). Los mtodos diagnsticos ms sofisticados para estimacin de masa grasa y de masa libre de grasa (hidrodensitometra, K corporal total, agua corporal total, DEXA) no tienen indicacin en el manejo clnico y su uso est limitado a protocolos de investigacin. En los ltimos aos se han desarrollado algunos mtodos ms sencillos para estimar masa magra, como son la impedanciometra bioelctrica y la conductividad elctrica corporal (TOBEC), pero su utilidad no ha sido an suficientemente validada en adolescentes. En casos de sospecha de baja ingesta crnica de calcio, la osteodensitometra puede proporcionar informacin relevante. En los adolescentes con antecedentes familiares de cardiopata coronaria a edad temprana o con antecedentes de dislipidemia, es importante efectuar perfil lipdico.

Recomendaciones Nutricionales Las recomendaciones nutricionales para la poblacin adolescente deben ir orientadas a lograr una dieta ordenada y equilibrada, acorde con sus requerimientos nutritivos, y a generar hbitos ms adecuados de alimentacin. Es conveniente propiciar un esquema de cuatro comidas diarias que evite perodos prolongados de ayuno y el consumo excesivo de "snacks" y al mismo tiempo, entregar contenidos educativos respecto al valor nutritivo de los diferentes alimentos y a los riesgos de salud derivados de conductas alimentarias inadecuadas.

Las recomendaciones generales deben enfocarse a lograr un crecimiento ptimo que refleje lo mejor posible el potencial gentico y a disminur la prevalencia de los problemas nutricionales ms frecuentes en la adolescencia. Es importante asegurar una ingesta proteica suficiente, que incluya productos lcteos y crneos aportadores de protenas de alta calidad; cuando esto no sea posible, por razones culturales o econmicas, debe incentivarse el consumo de alimentos complementarios para mejorar el valor proteico de la mezcla, como por ejemplo, combinar cereales con leguminosas. En una alimentacin balanceada, las protenas deben corresponder al 10 - 15% de las caloras totales de la dieta, no ms del 30% deben ser dadas por la ingesta grasa, limitando a un tercio el consumo de grasas saturadas (principalmente de origen animal) y el 55 a 60 % restantes deben ser aportadas por hidratos de carbono, privilegiando los hidratos de carbono complejos por sobre los azcares. Debe incentivarse el consumo de productos lcteos para asegurar una ingesta adecuada de calcio, el consumo diario de frutas y verduras aportadoras de vitaminas y fibra dietaria, y recomendar moderacin en el consumo de sal. En la Figura 17 y en la Figura 18 se detallan las recomendaciones de alimentacin para las diferentes edades, de acuerdo a la Pirmide Alimentaria (MINSAL - Chile). El embarazo durante la adolescencia y la prctica de deportes competitivos son dos situaciones en las cuales se produce una mayor exigencia en cuanto a demandas nutricionales, lo que debe ser considerado en el momento de efectuar recomendaciones.