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Estructura de los anestsicos locales

Publicado por A.Girons el 30 junio 2010 en Anestesia regional, Farmacologa, Formacin 3 Comentarios

Dr A. Girons Muriel. H. Sanitas La Moraleja. Dr. Angel Villar-Pellit. H. Virgen de la victoria.

Introduccin
En el capitulo anterior se intent explicar como la accin principal de estas sustancias es la de modificar la permeabilidad de las membranas nerviosas a los iones de K+ y de Na+. Siendo ms sensible la afectacin inica del Na+ travs del bloqueo de su canal especfico. Esta accin fundamental se ver influenciada por varios factores que sern en ltima medida los responsables de su mayor o menor resultado clnico. - Por un lado la cantidad de anestsico disponible propiamente dicho en su lugar de accin ser el factor predeterminante para que exista bloqueo de la conduccin. Sabiendo de antemano que es necesario el bloqueo de una determinada cantidad de canales para que se impida la conduccin nerviosa, por tanto hay que valorar la cantidad de anestsico disponible en el lugar de accin, que no es sinnimo de la cantidad de frmaco administrado, sino la cantidad de molculas que son capaces de llegar al axoplasma del axn. - Por otro lado valoraremos las propias caractersticas farmacolgicas del anestsico. Los mecanismos de metabolizacin y los propios metaboltos, la absorcin, y factores como su pKa, liposolubilidad, afinidad por las protenas, etc. Sern factores que determinaran la cantidad de anestsico activo disponible en el axn, que ser siempre una cantidad menor que la administrada desde el principio. - Y por ltimo, el tipo y tamao de estructuras nerviosas diana, pues como hemos visto hay fibras ms o menos aisladas por la mielina, que junto a la mayor o menor profundidad de los axones centrales determinarn tambin la cantidad de anestsico disponible. Dicho de otro modo no es lo mismo bloquear las gruesas races nerviosas a nivel lumbar que a nivel torcico por ejemplo en una epidural.

Estructura de los anestsicos locales


Los anestsicos locales usados actualmente se engloban en un esquema estructural que permite estudiar sus elementos principales; la cadena intermedia, el polo hidrfilo y el polo lipfilo. Tomado de Cousins - La cadena intermedia o hidrocarbonada, de una longitud determinada parece ser responsable de la liposolubilidad del producto en cuanto un alargamiento de dicha cadena parece producir frmacos ms liposolubles, ms potentes pero tambin ms txicos. - El polo lipfilo o ncleo aromtico. La estructura aromtica con un anillo benzoico o paraaminobenzoico (estos ltimos de importancia en los alrgicos al grupo paraaminobenceno)es en gran medida el responsable de la difusin y la fijacin del anestsico. - El polo hidrfilo, que modular la hidrosolubilidad y por tanto su difusin sangunea y la ionizacin de la molcula. De resear que la supresin de este polo no incide en la actividad anestsica pero limita el empleo del frmaco a aplicaciones tpicas. - La naturaleza del enlace que une la cadena intermedia al polo lipfilo origina las dos grandes familias de anestsicos locales de la que disponemos hoy en da, las aminoaminas y los aminoesteres. La principal diferencia entre estos dos tipos de frmacos radica en su

metabolizacin en cuanto los esteres son hidrolizados mediante enzimas plasmticas y las amidas mediante degradacin heptica lo cual convierte a estas ltimas en sustancias ms estables en condiciones fisioqumicas ms difciles, pudiendo por ello mezclarse con cidos y bases fuertes y soportar mejor los cambios de luz y temperatura.

AMINOESTERES Cocana Benzocana Procana Tretracana 2.cloroprocana

AMINOAMIDAS Lidocana Mepivacana Prilocana Bupivacana Etidocana Procainamda Ropivacana Articana Levobupivacana

Dentro de los anestsicos del cido del cual se derivan:

amino-amidas disponemos de varias subfamilias dependiendo

- Derivados del ac. actico: Lidocana. - Derivados del ac propinico: Prilocana. - Derivados del ac pipeclico: La mepivacana , la ropivacana , la bupivacana racmica y su forma L+ o levobupivacana Mencin aparte es la llamada articana: Un anestsico de uso extendido en ciertos hospitales principalmente para uso en ciruga dentaria y dermatolgica. Dicho frmaco es en s una aminoamida pero tiene en su composicin un grupo ester adicional que le hace tener una metabolizacin a travs de colinesterasas tpicas de esta familia convirtindose en un metabolito inactivo y por tanto en un anestsico de corta duracin.

Nuevos Enantimeros
Todos los anestsicos tipo amidas de la familia pipecol (mepivacana, bupivacana, ropivacana) junto a la Prilocana y la etidocana comparten una caracterstica bioqumica; son molculas quirales pues tienen en su estructura molecular un carbono que funciona como eje quiral. Para explicar este concepto explicaremos las definiciones de las molculas en base a sus semejanzas estructurales. Cuando dos molculas comparten el mismo nmero de tomos pero no sus relaciones entre s, decimos que son ismeros, (por ejemplo el butano y el metilpropano). Los ismeros son por tanto molculas con propiedades fsicas y qumicas que pueden ser muy distintas entre si. Cuando la relacin de los tomos intrnsecos de las dos molculas es tambin la misma, hablamos de esteroismeros, que s tienen parecidas propiedades fsicas y qumicas. Ahora bien, si esos

esteroismeros tienen un eje desde el cual la molcula puede rotar adoptando dos formas como si estuviesen enfrentadas en un espejo hablamos de enantimeros o molculas quirales, diferencindose por tanto dos formas moleculares; la forma levgira o L y la forma dextrgira o S.

La quiralidad es un concepto ms espacial que qumico, su definicin vie ne del griego, (Quiros que en griego es manos) y como las manos, las estructuras quirales son objetos simtricos, no superponibles, y por tanto no iguales. Esto significa que de todos los anestsicos con capacidad quiral (mepivacana y bupivacana principalmente) la mayora se nos ofrecen en una mezcla de dos tipos de frmacos: la forma levgira y la forma dextrgira de la molcula al 50% conjuntamente en una presentacin llamada mezcla racmica. La importancia de presentar un anestsico mezcla racmica o depurada es muy importante. De hecho la depuracin de las molculas quirales en nuestro medio se ha hecho desde el principio por la propia naturaleza. Toda la arquitectura celular que existe en nuestro querido planeta conformada por los 20 distintos aminocidos (que son tambin enantimeros) son levgiros o formas L. Tan solo en un laboratorio se pueden encontrar aminocidos con forma D. El adn y la glucosa son en cambio dextrgiras. Esto condiciona una premisa muy interesante; que aunque los enantimeros presenten las mismas caractersticas fisico-qumicas, sus propiedades farmacodinmicas y farmacocinticas son diferentes puesto que las estructuras enzimticas estn preparadas principalmente para formas L. Esto condiciona un concepto nuevo; suciedad racmica en la que bsicamente nos indica que al usar este tipo de frmacos estamos dando un 50% de producto til, condicionado por que la forma dextrgira restante del anestsico es una forma ms txica y no aporta beneficios al paciente. Desgraciadamente no es raro encontrar en nuestro medio cierta resistencia al uso de los nuevos enantimeros por parte de algunos hospitales. La supuesta falta de estudios claros en humanos y en fetos no es una razn de peso que enmascara razones frmaco-econmicas que no deben de apartarnos de nuestra labor fundamental como mdicos, que es la de proporcionar los mejores cuidados disponibles al paciente. El estudio razonado de los ensayos en animales, la comprensin de su mecanismo de accin desde un punto de vista exclusivamente farmacolgico y la visualizacin del nmero de casos registrados de toxicidad en humanos, cuyo inters empez tras una publicacin en 1975 de la editorial Albright. As como las diferencias constatadas en la evolucin clnica de los casos de sobredosis segn el anestsico utilizado nos avala en nuestra postura de usar estos nuevos anestsicos. De todo ello hablaremos ms adelante con los anestsicos depurados que la industria farmacutica nos brinda actualmente: el Chirocane como la forma L depurada de la bupivacana, y Naropin como forma depurada L de la ropivacana.

Metabolismo de los anestsicos

El modo y velocidad de degradacin tiene una importancia no solo para valorar los mrgenes de seguridad del frmaco, si no que marcan el tipo de anestsico usado y muchas de sus implicaciones clnicas tienen que ver con su metabolizacin. Los anestsicos tipo ester sufre una degradacin enzimtica a nivel sanguneo mediante las colinesterasas plasmticas, esta condicin a priori origina una rpida metabolizacin de los mismos, sin embargo esta misma caracterstica es en parte la responsable de su abandono por parte de anestesilogos actuales. Por una parte los enfermos con un dficit enzimtico adquirido (en hepatopatas) o un dficit congnito de colinesterasas podran desencadenarse toxicidades tanto a nivel local como general, del mismo modo tambin existe la posibilidad de generarse bloqueos neuromusculares prolongados por agotamiento de la colinesterasa , situacin sta que podramos encontrarnos en administraciones de uso continuado en el tiempo como se puede dar en tratamientos de dolores crnicos o cualquier actuacin que requiera una infusin de anestsico de manera continua y prolongada. Otra caracterstica del metabolismo de los esteres que origin el abandono por parte de los anestesilogos actuales son los cuadros alrgicos a sus metabolitos. Estos aparecen bien por alergia directa (principalmente al grupo paraaminobenceno ) o bien reacciones alrgicas cruzadas (como en los alrgicos a las sulfamidas) .Tendremos en cuenta no obstante que ciertas amidas tienen un estabilizador o conservante , el metil o butil-paraben cuya estructura se asemeja a la del grupo paraminobenzoico que explicara ciertas reacciones cruzadas entre aminas y esteres, que aunque raras existen. Los anestsicos tipo aminas en cambio tienen una metabolizacin heptica. El famoso citocromo P450 es el principal implicado en dicha metabolizacin. Dentro de esta va de metabolizacin nos encontramos con la isoencima CYP 1A2 que representa tan solo el 10% del citocromo P 450, pero que en cambio tiene una gran afinidad por determinados anestsicos, sobre todo para la mepivacana y la ropivacaina . La existencia de esta isoencima CYP1A2 es dependiente de la edad del sujeto lo que obliga a replantearse el uso de la mepivacana y la ropivacaina en recin nacidos, puesto que este tipo de pacientes presentan una tasa de esta isoencima baja, lo cual origina una vida media de eliminacin mayor respecto a la del adulto y por tanto mayores posibilidades de alcanzar dosis txicas. En cambio la isoencima CYP 3A4 se presenta en grandes cantidades en el ser humano y aunque su afinidad sea menor por los anestsicos, existe una tasa en el recin nacido similar a la del adulto por lo que son vas difcilmente saturables y poco dadas a la interaccin metablica. Anestsicos con preferencia por esta va son la lidocana y la bupivacana. A la luz de estos hechos nos preguntamos cual es el perfil de seguridad exigible a los anestsicos usados en obstetricia y en pediatra y deberamos valorar si las diferentes tasas de metabolizacin son suficientes para exigirnos cambiar de anestsico segn el paciente. A nivel puntual cada aminoamida presenta ciertas caractersticas en su metabolizacin que tambin pueden ser interesantes, en cuanto podran modificar su uso clnico dependiendo del paciente y el tiempo de administracin. Apuntamos algunas.

LIDOCANA
Se metaboliza en el hgado principalmente, biotransformndose en un metabolito biolgicamente activo (el MEGX y su derivado; la xilidide de glicina) con actividad cardiovascular y epileptgena. Es decir, hay que valorar que sus efectos a nivel cardiaco y de sistema nervioso central pueden acumularse en administraciones repetidas y continuas puesto que estos metabolitos resultantes como la xilidide de glicina tiene una excrecin a nivel renal muy tarda, pudiendo encontrarse

trazas mas all de las 48 horas postadministracin lo que podra originar fenmenos txicos en pacientes susceptibles o con alteracin heptica o renal.

MEPIVACANA
Metabolizado en un 99% en el hgado con productos mucho menos txicos y activos que la lidocana. Aunque como hemos visto su principal va de degradacin es una va ms saturable que la lidocana.

PRILOCAINA
En principio un frmaco que pareca ser menos txico y ms potente que la lidocana, incluso con mejor tolerancia fetal, sin embargo fue descartado por los anestesilogos principalmente por ciertas metahemoglobinemias, aunque estas sean una complicacin muy infrecuente con un tratamiento rpido mediante la administracin de 1 a 2 mg/kg de azul de metileno. Su metabolismo heptico es ms rpido que la lidocana adems de permitir una metabolizacin parcial en ciertos rganos como en el tejido renal y pulmonar. Su excrecin renal a nivel tubular especfico presenta adems un discreto y curioso efecto diurtico.

BUPIVACANA
Es un frmaco especialmente liposoluble y con una alta fijacin a protenas esto condiciona una resistencia a la hidrlisis del frmaco por parte del organismo. A nivel de excrecin podemos decir que la acidificacin de la orina puede duplicar su eliminacin renal, fenmeno aplicable tambin a la mepivacana y a la lidocana.

ARTICANA
Esta amino-amida tiene la particularidad de presentar un enlace ester, lo cual origina una metabolizacin parcial cuando es hidrolizada por esterasas plasmticas a metabolitos inactivos. Por ello se dice que su metabolizacin es muy rpida. Aunque despus el organismo deba depurar su metabolito primario, el cido articanico, el cual es a su vez es metabolizado posteriormente a glucuronido de cido articanico, todos ellos eliminados a travs de la orina.

Caractersticas intrinsecas y uso clnico


Como hemos dicho al principio de este capitulo la accin de los anestsicos depende en ultima instancia de la cantidad de molculas activas presentes en el interior axoplsmico de las fibras nerviosas. Dicha cantidad viene dado por mltiples factores dados por la farmacodinmica como por la farmacocintica del frmaco, expondremos brevemente algunos de ellos y las posibles implicaciones en el uso clnico.

Solubilidad y potencia
La correlacin entre potencia y solubilidad es bien conocida, particularmente en condiciones in vitro. Es la liposolubilidad del frmaco la que condiciona la facilidad de atravesar los tejidos perineurales y las membranas neuronales. Por ello la bupivacana racmica y la levobupivacana son frmacos algo ms potentes que la ropivacana y de 3 a 4 veces ms que la lidocana. Sin embargo a nivel ms global sabemos que esta correlacin entre liposolubilidad y potencia no es una relacin lineal y que cuando el coeficiente de particin lipdica es mayor de 4 no se observa un aumento de potencia en la nueva molcula. Este efecto meseta se debe en parte al atrapamiento del frmaco por las estructuras adyacentes que captan dicho frmaco (grasa especialmente). Este hecho aunque conocido hace mucho tiempo esta siendo estudiado por diversos autores en sitios

de administracin an muy inexplorados como por ejemplo el espacio epidural donde la distribucin y concentracin de la grasa epidural podra ser una de las causas de la variabilidad del efecto de los anestsicos a dicho nivel.

Pka y latencia
El inicio de accin est muy condicionado por el pKa de cada frmaco. Como se explic en el primer captulo el porcentaje de porcin no ionizada es inversamente proporcional al pKa del anestsico. Por tanto cuanto ms alto sea ese valor mayor distancia deber recorrer el pH de anestsico para que aparezcan las formas no ionizadas liposolubles capaces de atravesar las membranas lipdicas. Es por tanto el principal indicador que nos marca el inicio de accin del anestsico. Este pKa se ve influenciado por factores como la temperatura por lo que s pueden existir diferencias constatables cuando la conservacin de los anestsicos se realiza a diferentes temperaturas.

Toxicidad, concentracin y periodo de latencia


La concentracin presentada de los anestsicos viene muy determinada por la toxicidad del mismo, por ello generalmente las presentaciones ms concentradas son las que contienen el anestsico con mayores mrgenes de seguridad. Pudiendo administrar una masa de frmaco mayor que originar una mayor disponibilidad de molculas capaces de cumplir su funcin y por tanto un inicio de accin ms rpido. Esta premisa supone un punto de partida que algunos autores no asumen pues todava existe un debate entre volumen / concentracin / masa de frmaco como variable fundamental a la hora de valorar la actividad clnica de un anestsico local.

Capacidad de fijacin a protenas y toxicidad


Los anestsicos locales estn unidos en gran medida a protenas, ya sean tisulares o plasmticas siendo estos conglomerados formas no activas farmacolgicamente. Las protenas principalmente implicadas son por un lado la albmina como protena con poca afinidad pero con gran capacidad de fijacin por su volumen total en el organismo. Por otro lado estn las alfa glicoproteinas que presentan una alta afinidad por estos anestsicos pero en cambio presentan poca capacidad de fijacin total por su pequeo volumen de tal manera que son las primeras en saturarse. Existe por tanto una correlacin entre capacidad de fijacin a protenas de las molculas anestsicas y la duracin anestsica, esto se explica en parte porque dicha capacidad de fijacin determina el porcentaje de la forma ionizada libre y de la no ionizada y por tanto de su efecto. Los conocimientos a nivel molecular ponen de relieve que existen semejanzas estructurales entre la secuencia aminocida producida por la unin anestsico a la zona del canal inico donde se une y la conformacin creada por el anestsico-protena plasmtica. Aparte de la duracin efectiva del anestsico, la cualidad de fijarse a protenas condiciona que en neonatos, embarazadas y en pacientes con estados hipoproteicos se pueden originar episodios de toxicidad por disminucin de la reserva unida a protenas plasmticas y por tanto aumento de las formas activas. Debemos pensar en esos estados hipoproteicos siempre que valoremos tanto dosis administrada como tiempo de administracin.

pH y toxicidad
Tambin el pH del organismo condiciona el porcentaje de fijacin a protenas de los anestsicos. Situaciones de acidosis producen una disminucin marcada de dicha fijacin del anestsico a las protenas plasmticas y por tanto provocan un aumento de la fraccin libre del frmaco, de tal manera que podemos encontrarnos con situaciones de toxicidad aunque la cantidad de frmaco en sangre no son en s txicas. Este hecho es especialmente relevante con la bupivacana cuya

concentracin de frmaco libre puede aumentar del 5 al 30% solo por el hecho de presentarse una acidosis. Debemos tener muy en cuenta por tanto la posibilidad de originar una acidosis respiratoria en diversas situaciones, especialmente cuando manejamos sedaciones prolongadas con ventilacin espontnea donde la disminucin del volumen respiratorio puede desencadenar niveles muy altos de hipercapnia y por tanto originar dicha acidosis respiratoria . Estas situaciones podran perfectamente hacernos disminuir el margen de seguridad frente a las dosis casi subtxicas que a veces se aplican en pacientes para infiltraciones de partes blandas en amplias superficies, (por ejemplo ciruga esttica). Recordemos que anestsicos como la lidocana tienen metabolitos activos durante mucho tiempo y situaciones de hipercapnia bien podran condicionar respuestas deletreas a nivel de sistema nervioso central an administrando dosis seguras en administraciones repetidas.

Absorcin y toxicidad
Como premisa diremos que la toxicidad de los anestsicos locales aparece cuando el frmaco llega a lugares de accin que no buscamos y para ello debe distribuirse primero por todo el organismo con el fin de originar esos bloqueos de conduccin no buscados a nivel cardiaco y de sistema nervioso central principalmente, lugares donde la apertura de los canales se realiza interrumpidamente por ser membranas en continua excitacin y por tanto lugares donde el bloqueo fsico se realiza con mayor facilidad. Ciertos frmacos presentan una accin vasoconstrictora intrnseca que condiciona una menor absorcin al torrente circulatorio y por tanto una distribucin ms lenta hacia zonas que generaran esas acciones de toxicidad sistmica. La cocana es un anestsico local con propiedades principalmente vasoconstrictoras intrnsecas, en cambio la mayora de los anestsicos locales tienen una accin bifsica sobre el msculo liso vascular. A efectos prcticos, a las concentraciones usadas en la clnica habitual se produce un cierto grado de dilatacin vascular que condiciona una mayor absorcin y distribucin por el organismo aunque esa caracterstica no es igual en todos los anestsicos locales. Para clasificar esa capacidad vasodilatadora exponemos diferentes anestsicos en un orden que sera el siguiente;

Procana> prilocana>lidocana> mepivacana>bupivacana racmica


Es llamativo sealar que las formas S o levgiras tienen un efecto vasodilatador mnimo (incluso algn autor refiere cierto efecto vasoconstrictor intrnseco a la levobupivacana) Lo cual sera una de las causas del mejor perfil de seguridad que tienen estos frmacos aunque como hemos visto antes no es la nica. As mismo el sitio de administracin tendr una repercusin clara en las posibles toxicidades puesto que cada tejido tendr una especfica vascularizacin que condicionar un grado distinto de absorcin hacia el torrente circulatorio. A modo de recordatorio diremos que los mayores niveles plasmticos tras una nica dosis en diferentes tejidos habituales para la administracin de anestsicos se obtienen segn este orden. Traqueal>pleural>intercostal>caudal>paracervical>epidural>braquial>subcutanea>intradural . Por lo que tendremos que tener en cuenta tal disposicin a la hora de valorar dosis y concentracin de anestsico para no tener efectos txicos en nuestros pacientes pues por ejemplo la dosis administrada a nivel de la mucosa traqueal tiene una biodisponibilidad muy parecida a si hubiramos administrado el anestsico de manera intravenosa.

Paso placentario
A raz de los nuevos enantimeros se ha estudiado el perfil de seguridad a nivel fetal. En estudios con animales se ha visto que estos frmacos atraviesan la barrera placentaria con relativa facilidad. Sin embargo a modo de crtica constructiva debemos mirar detenidamente estos estudios realizados en animales, ya que su fin es valorar principalmente el paso placentario y no la seguridad fetal. Una visin rpida de ellos nos podra dar una falsa informacin de qu anestsicos son los ms seguros para la anestesia obsttrica pues estos estudios estn valorando exclusivamente la facilidad de paso placentario y olvidando aspectos tan relevantes como la metabolizacin fetal, el porcentaje de fijacin a protenas etc. en definitiva una valoraci n completa del perfil de seguridad. Por ello, desde nuestro convencimiento personal creemos que hoy en da es la levopubivacana la que presenta un perfil de seguridad fetal mayor en cuanto a su relacin de potencia /concentracin administrada, a su capacidad de fijacin a protenas y por tanto el porcentaje de fraccin libre todo ello configura unos menores efectos a nivel cardiaco y de sistema nervioso central fetal.

pH y taquifilaxia
Especialmente con la lidocana, podemos observar como puede existir una tolerancia relativamente rpida al anestsico administrado, de tal manera que idnticas dosis repetidas producen cada vez un menor efecto clnico. Esto sucede con menor frecuencia en frmacos con un periodo de accin ms largo. La causa de esto se podra explicar por el pH relativamente bajo de estas soluciones en un medio que tiene un limite al tamponamiento como es el espacio epidural, lo cual origina un aumento de la fraccin libre no ionizada incapaz de atravesar las estructuras lipdicas. Sin embargo diversos autores alternativamente proponen que la taquifilaxia puede ser debida tambin a una modificacin de las vas sinpticas centrales de modulacin del dolor, de todos modos es prctica habitual el cambiar de anestsico cuando observamos este fenmeno a uno con un pH de conservacin mayor, incluso administrando una pequea dosis de bicarbonato a la mezcla.

Cuadros de los principales anestsicos locales


Aconsejamos encarecidamente al lector que acuda a leer las fichas tcnicas de los medicamentos que use, puestos a disposicin del pblico en la pgina Web de la agencia del medicamento espaola.

PROCAINA
SINONIMOS Novocaina Dosis maxima 10mg/kg nica % FIJACION PROT 5,8 Concentraciones y uso clnico 1% infiltracin uso LIPOSOLUBILIDAD relativa A pH 7,4 1 Debil comentarios Metabolizado rapidamente muy pKa 8,9

La procana es un anestsico en desuso actualmente. Sin embargo es un frmaco extremadamente efectivo y todava se usa para el manejo del espasmo intrarterial para canalizacin de vas arteriales difciles. Es as mismo un agente de diagnostico en dolor crnico ideal puesto que la duracin del bloqueo de prueba previo a un bloqueo con neurolisis es de tan solo 15 o 45 minutos a lo sumo. Tras la aparicin de trastornos neurolgicos asociados a la

lidocana parece que hubo un intento de relanzar este anestsico de forma intradural pero su uso se generaliz, mxime cuando parece existir un mayor ndice de nauseas cuando se usa este frmaco por esa va. Algunos autores aconsejan su uso en el manejo de quemados para retirada de vendajes en una concentracin del 1% en suero fisiolgico. La procana disminuye la contractibilidad del msculo ventricular y atrial y fue usado como antiarrtmico, pero su corta duracin hizo desarrollar su anlogo; la procainamida. Es usado actualmente junto a la penicilina que forma una forma menos soluble y por tanto una forma de liberacin lenta adems de mitigar el dolor a la inyeccin intramuscular.

TETRACAINA
SINONIMOS Pontocaina, Dosis maxima nica % FIJACION PROT 75,6 Concentraciones y uso clnico 0,5% caudal peridural1% raquianestesia / LIPOSOLUBILIDAD A pH 7,4 200 Elevada comentarios pKa 8,5

1,5mg/kg

La tetracaina es usada actualmente en geles y colirios para anestesia local o tpica por sus caractersticas; es potente, efectiva pero muy txica por lo que su uso en mucosas especialmente irrigadas debe ser tenido en cuenta.

LIDOCAINA
SINONIMOS Xilocaina Dosis maxima nica % FIJACION PROT 64,3 Concentraciones y uso clnico 1-2% para intradural,epidural o bloq perifrico LIPOSOLUBILIDAD A pH 7,4 150 media comentarios pKa 7,9 Presentacin pH 6 en presentacin 2%

4 mg/kg

presentacion

Esta aminoaciclamidas supuso un hito en la prctica anestsica cuando fue sintetizada por Lofgren en 1943, siendo el prototipo del grupo de las aminoamidas. Aunque se considera el anestsico local ms seguro, pues incluso se usa como antiarrtmico y coadyuvante anestsico de manera intravenosa no hay que olvidar que es segn la literatura mdica el anestsico local que ms muertes provoca por sobredosificacin en el mundo puesto de manifiesto por la editorial Albright en 1975 que origin un intenso debate y fue el punto de partida

para ofrecer los nuevos enantimeros al mercado. Presenta un elevado pH de 6 en su concentracin al 2% lo cual puede ser de utilidad cuando queremos tamponar lugares de administracin.

PRILOCAINA
SINONIMOS Citanest Dosis nica maxima % FIJACION PROT 55 Concentraciones y uso clnico 1% bloqueo periferico2% intradural y epidural LIPOSOLUBILIDAD A pH 7,4 50 media comentarios El ms rapidamente metabolizado.Sobredosificacin puede dar metahemoglobinemia pKa 7,9

6 mg/kg

Un frmaco con poco predicamento en nuestro medio aunque posee unas caractersticas muy interesantes. Por un lado es un frmaco de muy fcil metabolizacin, con unos parmetros hemodinmicos cuando se usa intraduralmente superiores a los de otros anestsicos por lo que su presentacin hiperbara la hace recomendable para anestesia intradural en ciruga de corto ingreso, sin embargo su pertenencia a la familia de anestsicos tipo ester sumado a las posibles metahemobloginemias que pueden darse con grandes dosis han supuesto su defenestracin en el mercado actual.

MEPIVACAINA
SINONIMOS Carbocaina Dosis maxima 3 mg/kg nica % FIJACION PROT 77,5 Concentraciones y uso clnico 1-2% LIPOSOLUBILIDAD A pH 7,4 0,8 comentarios pKa 7,6

Su uso en otros pases como en el Reino Unido se circunscribe a la odontologa. En nuestro medio tiene una utilidad en anestesia intradural de corta duracin emplendose al 2% con un volumen entre 2-4 cc para cirugas que no requieren ingreso. En Espaa es el anestsico de uso preferente para la anestesia local cuando la administra un especialista no anestesilogo.

BUPIVACAINA
SINONIMOS % FIJACION PROT LIPOSOLUBILIDAD A pH 7,4 pKa

Marciana Dosis mxima 3 mg/kg nica

95,6 Concentraciones y uso clnico 0,25

1000 elevada comentarios

8,1

Este anestsico presenta el ms bajo coeficiente de disociacin frmaco-receptor por lo que se considera un frmaco muy letal cuando se alcanzan dosis txicas. Actualmente compuestos lipdicos intravenosos se presentan como la nica alternativa cuando aparecen fenmenos txicos a nivel cardiaco principalmente. A pesar de ello, debido a la cantidad de presentaciones y su flexibilidad de manejo es el anestsico ms utilizado en el mbito de la anestesiologa.

LEVOBUPIVACAINA
SINONIMOS Chirocane Dosis maxima nica % FIJACION PROT 95,6 97% Concentraciones y uso clnico LIPOSOLUBILIDAD A pH 7,4 1000 elevada (1.624) comentarios Es la forma depurada levogira de la bupivacaina pKa 8,1

3 mg/kg

0,25

Este enantimero levo de la bupivacana comparte muchas semejanzas con la bupivacana racmica y algunas diferencias que la hacen notable. Por un lado tiene el mismo pKa 8.1 (8.09 para ser ms exactos) un valor que comparte con la ropivacana y la bupivacana racmica. Su coeficiente de particin (aceite / agua) es algo mayor, siendo de 1.624 frente a 1.565 de la bupivacana racmica. Se presenta a pH de 4,0 a 6,5 conteniendo cloruro sdico y agua para la inyeccin y un ajuste de pH con hidrxido sdico y cido clorhdrico. Se debe preservar de la luz y conservar a 30 . Respecto a la bupivacana racmica presenta un mayor grado de unin a protenas plasmticas (mayor del 97% segn algunos autores) con un volumen de distribucin menor, mayor aclaramiento plasmtico y una vida media algo ms corta. Su toxicidad es en estudios con animales a dosis letales hasta dos veces menores. Actualmente es el frmaco que presenta un perfil de seguridad ms alto en cuanto potencia/dosis letal/duracin, muy aproximado al de la ropivacana aunque la potencia menor de esta influye negativamente en dicho perfil de seguridad cuando la comparamos con la levobupivacana.

ROPIVACAINA
SINONIMOS Naropin Dosis maxima nica % FIJACION PROT 94 Concentraciones y uso clnico LIPOSOLUBILIDAD A pH 7,4 400 elevada comentarios pKa 8,1

Comercializada en 1.997 en Espaa supuso un hito en la seguridad de estos frmacos en cuanto fue la primera forma depurada de un enantimero. De gran predicamento en la anestesia

obsttrica, ha sido profusamente estudiada y comparada con otros frmacos, incluso con la llegada de la levobupivacana mediante estudios que a veces adolecan de errores de planificacin y originaban hiptesis contradictorias con las bases farmacolgicas de los frmacos estudiados. Su uso a nivel intrarraquideo ha sido no aceptado de manera oficial hasta hace relativamente poco, aceptndose su uso en base a la evidencia de seguridad clnica que han ofrecido estudios hechos por autores que no han tenido en cuenta la ficha tcnica del medicamento.

ARTICAINA
SINONIMOS Articain Dosis nica maxima5mg/kg Concentraciones y uso clnico comentarios % FIJACION PROT LIPOSOLUBILIDAD A pH 7,4 pKa 7.8

Anestsico local tipo amida. Potencia de 1.5 la de la lidocana y 1.9 la de procana. Toxicidad similar a lidocana y procana. Pka 7.8 Ph en solucin simple no disponible; en solucin con vasoconstrictor: 1:100000 4.4.5.2 1:200000 4.6-5.4 Metabolismo: Es el nico anestsico local tipo amida que contiene un grupo tiofeno, adems de un grupo ster por lo que su metabolizacin se produce tanto por hidrlisis por esterasas plasmticas, como por enzimas microsomales hepticas. Su metabolito principal que es el cido articanico es inactivo desde el punto de vista farmacolgico. Semivida anestsica de 0.5 horas. Excrecin va renal, un 5-10% sin metabolizar y un 90% metabolizado ( M1 87% y M2 2%). Dosis mxima en adultos de 7 mg/kg (500mg Mximo absoluto) y en nios entre 4-12 aos no superar los 5 mg/kg, en el resto no se debe exceder los 7 mg/kg; no usarse en menores de 4 aos. Comienzo de accin: 1:100000 en infiltracin 1-2 min (duracin aprox 60-75 min) y en bloqueo mandibular 2-3 min( duracin aprox 180-360 min); 1:200000 en infiltracin 1-2 min (duracin aprox 45-60 min) y 2-2.5 min para bloqueo mandibular (duracin aprox 120-300). Posee propiedades fisicoqumicas como otros anestsicos locales con excepcin de molcula aromtica y el grado de unin a protenas. Difunde a partes blandas por lo que puede anestesiar en paladar blando sin necesidad de infiltrarlo. Se ha relacionado con parestesias a concentraciones del 4%. Se registraron algunos casos de metahemoglobinemia en relacin con su uso a altas dosis por va IV con fines de anestesia regional. Contraindicaciones absolutas en pacientes con sensibilidad a anestsicos tipo amida y/o al sulfito. Al principio los cartuchos que se comercializaban tenan como conservante el metilparaben, con el consiguiente riesgo de alergias, pero en las presentaciones actuales ya se ha retirado. Nombres comerciales:

1:100000 Septocaine, Septanest SP, Astracaine, Ultracaine D-S forte. 1:200000 Septanest S, Astracaine, Ultracaine. Todos con una concentracin del 4%.