Geriatría

Geria tría

Geriatría

TEMA

l. ASISTENCIA GERIÁ TRICA
Y PACIENTE GERIÁTRICO GERIÁ TRICA GLOBAL.

1

TEMA 2. PACIENTE ANCIANO TEMA 3. VALORACiÓN
3.1 . 3.2. 3.3. 3.4. 3.5.

1

2
3 3 .4 5 6

Evaluación biomédica Valoración de la situación funcionaL Valoración de la función cognitiva Valoración de la función afectiva Valoración de la situación social.

TEMA 4. SíNDROME CONFUSIONAl
4. I . 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. Etiología Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamiento

AGUDO

7
7 8 8 8 8

TEMA 5. INCONTI N ENCIA U RINARIA
5. I . 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. Mecanismos fisiopatológicos Etiología Tipos de incontinencia Diagnóstico Tratamiento

9
9 IO 10 1I 12 12 12 I3 13 14 14 14 14 15 15

TEMA 6. INESTABiliDAD
6.1. 6.2. 6.3. 6.4. Causas

Y CAíDAS

Complicaciones Evaluación del riesgo de caídas Tratamiento

TEMA 7. SíNDROME DE INMOViliDAD
7. I . 7.2. 7.3. . 7.4. Etiología Complicaciones Diagnóstico Tratamiento

TEMA 8. ÚlCERAS POR PRESiÓN ..................................•......................................................
8. 1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. Concepto Factores de riesgo Escalas de valoración y prevención Estadificación Localización Tratamiento de las úlceras por presión

15
15 15 15 15 16 16

:

MANUAL

CTO 6° Ed.
I6 16 16 17 I7 I7 17 18

TEMA 9. ESTREÑ IMI ENTO
9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 9.6. 9.7. Concepto Fisiopatología Etiología Diagnóstico Complicaciones Tratamiento Colon catártico (síndrome asociado al abuso de laxantes)

TEMA 10. NUTRICiÓN
10.1. 10.2. 10.3.

EN EL ANCIANO
dietéticas

18
18 18 20

Requerimientos nutricionales y recomendaciones Valoración del estado nutricional en el anciano Tratamiento

TEMA 11. DEPRESiÓN EN EL ANCIANO
1 l. l. 1 1.2. I I .3. I I .4 1 1.5. Epidemiología Clínica Diagnóstico Curso y evolución Tratamiento

22
22 22 22 23 23

TEMA 12. DEMENCIA EN EL PACIENTE ANCIANO
12. I . 12.2. 12.3. 12.4 12.5. 12.6. 12.7. Definición Epidemiología Evaluación del deterioro cognitivo Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular Demencia por cuerpos de Lewy Demencia frontotemporal.

24
24 24 24 25 26 27 27 27 27 28 28

12.8. Otros tipos de demencia 12.9. Diagnóstico diferencial de la demencia 12.10. Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer 12.11. Tratamiento de otros tipos de demencia

haber sido dado de alta recientemente del hospital. ¿Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal? 9. se publicó el "Plan Gerontológico Nacional". con objetivos preventivos. 1.. Edad avanzada (la OMS propone que se consideren a los mayores de 85 años. Viudedad reciente (último año). La organización general de la asistencia geriátrica debe ser integral.. . la presencia de incapacidades físicas y/ o psíquicas y los posibles problemas sociales asociados. depresión y demencia. tal vez.. las de la "Asamblea Mundial del Envejecimiento 1y II" (Viena 1982 y Madrid 2002) y las de la propia Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (1986). 4. deben tenerse en cuenta aspectos como la pluripatología. La misma consideración debe aplicarse al sexo femenino. La soledad determina por sí misma una situación de riesgo bajo en sujetos independientes y menores de 75 años. ¿Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales? 8. ========:::=gg. Cuidados domiciliarios. inestabilidad y caídas. Patología crónica invalidante (física o psíquica). haber perdido recientemente a su pareja (situación de duelo inferior a un año) y/o tener una enfermedad en fase terminal (ver tablas 2. . El deterioro funcional que producen estos síndromes podrá ser tratado siempre y cuando sean reconocidos. el fundamental determinante para definir el concepto. . Cuidados residenciales. proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situaciones de enfermedad o de dificultad social que aquellos presentan". En 1996. estar aislado socialmente o carecer de apoyo fami- La situación de estar en riesgo debe considerarse con relación a un alto grado de vulnerabilidad biopsicosocial. Polimedicado (más de 5 fármacos). En este caso. no todos los factores presentan el mismo peso específico. Es importante destacar que paciente anciano y paciente geriátrico no son conceptos sinónimos. Aunque estas alteraciones se pueden encontrar en los diferentes niveles asistenciales. se incluyen en este grupo sujetos que están afectados por enfermedades agudas. 5. Presencia de problemas sociales con incidencia para la salud. En aquellas situaciones en las que no exista un tratamiento efectivo. pueden estar originados por múltiples y variadas etiologías. la edad no es el único ni. Unidad de atención geriátrica - domiciliaria.. Vivir solo/a. sin ser anciano de riesgo. ni ningún grado de problemática funcional. y con deterioro mental y/o problemática social asociada". Unidad de psicogeriatría. padecer una situación de pobreza. 2. Unidad de agudos.3 Y4 en la página siguiente). en el año 1993. ::. la utilización de distintos servicios sanitarios. .::. En España. Coordinación sociosanitaria: . Criterios de Barber. Tabla 3. Tabla I. que tienden a la cronicidad e invalidez. En el segundo. Pero en la actualidad la tendencia es que se seleccionen a las personas de más de 80). TEMA 2.Niv~. Anciano en situación de riesgo. tener más de 80 años (aunque algunos autores consideran tener más de 85 años). inmovilidad y úlceras por presión. Pág. Atención social: Cuidados en la comunidad. 1. de los recursos existentes tanto en materia sanitaria como social. Anciano enfermo. ==========~=~ Tabla 2.Asistencia primaria. a través sobre todo de programas de evaluación geriátrica. La expresión máxima de un anciano en situación de riesgo es aquel que cumple con las características de ser "personas mayores de 75 años. con varias enfermedades en evolución. el propio Ministerio de Sanidad y Consumo publicó los "Criterios de Ordenación de Servicios para la Atención Sanitaria a las Personas Mayores" como documento complementario de los dos anteriores. incontinencia. La coexistencia de diversos factores de riesgo aumenta la intensidad del mismo.¡:. Estos documentos ofrecen un modelo de desarrollo de la especialidad e intentan sacar el máximo partido. ni social. los ancianos se clasifican en uno de los siguientes grupos: Anciano sano. que algunos autores consideran factor de riesgo a partir de los 80 años. 5.~ La Asistencia Geriátrica se define como "el conjunto de niveles asistenciales que. ¿Ha estado ingresado en el hospital en el último año? Cada respuesta afirmativa vale 1 punto. que puede determinar la institucionalización y/o una pérdida de la independencia del anciano. ASISTENCIA GERIAíR~~. I . si bien una gran parte de estos guardan relación entre sí. De forma genérica e independientemente de su edad. 2. Criterios de laOMS. pero es de alto riesgo en los mayores de 75 años o en ancianos con algún grado de incapacidad. 7.. desde un punto de vista sanitario y social.Asistencia hospitalaria: Unidades de hospitalización. 6. y las "Bases para la Ordenación de Servicios para la Atención Sanitaria a las Personas Mayores". 6. condicionan un deterioro funcional en el paciente. la adaptación del ambiente y el adecuado manejo de las actividades de la vida diaria podrán evitar la aparición de incapacidades. Hospitalización en los últimos tres meses. Son los grandes síndromes geriátricos que se caracterizan por: una alta incidencia y prevalencia en el anciano. debe garantizar la calidad de vida de los ancianos de un área sectorizada. Otros documentos importantes son las "Recomendaciones del Consejo de Europa" (1985). vivir solo. . asistenciales. PACIENTE ANCIANO Y PA-cIENTE GERIÁ TRICO. por parte del Ministerio de Asuntos Sociales.Ies de asistencia geriátrica. liar cercano. En esta situación. Unidad de media estancia. rehabilitadores y sociales (ver tabla 1). estreñimiento. es aquel que no padece enfermedad crónica. 3.. malnutrición. De forma transitoria.. 4. por el 1NSALUD._=. "'. estar confinado en su domicilio. Hospital de día. es aquel que presenta uno o más de los siguientes factores: patología crónica invalidante. El primero hace alusión de forma exclusiva a la edad. en las cuales se insiste en que la organización de la asistencia geriátrica debe ser integral. en general son más frecuentes en ancianos hospitalizados o institucionalizados en residencias. Programas de atención domiciliaria. 3. Unidad de larga estancia.Unidades de hospitalización.Geriatría TEMA 1. ¿Vive solo/a? ¿Se encuentra sin nadie a quien acudir si precisa ayuda? ¿Hay más de dos días a la semana que no come caliente? ¿Necesita de alguien que lo ayude a menudo? ¿Le impide su salud salir a la calle? ¿Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por sí mismo? 7.¡:. El anciano presenta diversos problemas de salud cuyas peculiaridades clínicas y la relevancia de sus complicaciones merecen especial atención. Atención sanitaria: . 1 punto o más sugiere situación de riesgo.Unidad de valoración geriátrica.'. La presencia de "uno" o más de los 7 criterios será suficiente para considerar a persona mayor frágil o de alto riesgo. Hospitales de día. aquel que se encuentra afectado de una patología crónica.==-=_. Los síndromes geriátricos más importantes son: síndrome confusional o delirium.

reducir el uso innecesario de recursos asistenciales y. . junto a la atención continuada y el trabajo en equipo multidisciplinar. rehabilitador y preventivo. estando entre 65 y 80.Edad superior a los 75 años.Incapacidad para utilizar el teléfono. • Mejora de la capacidad funcional. Psicoafectiva: evalúa la situación anímica mediante entrevista. Pág.Necesidad de atención domiciliaria médica o de enfermería al menos una vez al mes. 2 • Disminución de las tasas de ingresos en residencias de ancianos. Beneficios a largo plazo identificados a los dos años. Mejora de la satisfacción del paciente. funcionales. hipoacusia. Son tributarios de atención y evaluación geriátrica especializada. caídas.Toma de más de 3 fármaco s.Ingreso hospitalario (menos de un año). . de apoyo social no familiar y de apo- . La VGG. dinero o medicación. • Disminución de los costes anuales de asistencia médica.Existe patología mental acompañante o predominante.ICCreciente (menos de 6 meses). . los medicamentos que consume habitualmente el paciente. mentales y sociales en un individuo dado y. estratificar el riesgo de futura morbilidad. enfermedad de Parkinson. .Cambio de domicilio (menos de un año). • Aumento de la capacidad funcional independiente. mentales. prescripción en el último mes de antihipertensivos. Objetivo: atención y prevención. déficit visual. .Situación económica precaria o insuficiente.MANUAL CTO 6a Ed. . • Mejora de las prácticas de prescripción de fármacos. Anciano geriátrico • Sería el que cumple 3 ó mas de los siguientes requisitos: .Depresión. . . en diferente grado de gravedad. • Disminución del uso de medicación. desarrollar medidas preventivas apropiadas y crear programas terapéuticos para evitar la incapacidad y fomentar la independencia. Beneficios hallados con menos frecuencia. . funcionales. sus déficits y capacidades potenciales. incluye la valoración del impacto de los problemas de salud en la vida del anciano y las preferencias sobre los tratamientos. La valoración geriátrica global (VGG) o Comprensive Geriatric Assessment (CGA) es un instrumento diagnóstico-terapéutico consistente en la valoración de los problemas biológicos. . • • • • • • Menos estancias permanentes en residencias de ancianos. habitualmente no invalidante y que no cumple criterios de paciente geriátrico. Objetivo: asistencial. aseo. Disminución del uso de los servicios de urgencias. de los ingres9s hospitalarios.Deterioro cognitivo (criterios de demencia según el DSM-IV).Vivirsolo. Disminución de las tasas de mortalidad a corto plazo. aumentar los años de vida activa y agradable.Presencia de pluripatología relevante. IAM. enfermedad osteoarticular. como consecuencia.Enfermedad terminal. Suponen el 30-35% de los ingresos en el hospital. EPOC. Persona mayor enferma • Aquella mayor de 65 años que presenta alguna afección aguda o crónica. Mental: valora la situación cognitiva de la persona mediante una entrevista estructurada. transporte público. por último. . mentales y sociales están de acuerdo con su edad cronológica.Afección crónica que condiciona incapacidad funcional: ACVA con secuelas. terapéutico y rehabilitador.Viudedad reciente (menos de un año). . Sus objetivos son proporcionar las bases para prognimas asistenciales interdisciplinares. LaVGGse basa en la realización de una valoración profunda de las siguientes áreas (ver tabla 6 en la página siguiente): Biológica: valora el estado de cada sistema del organismo. Sociofamiliar: valora la presencia del apoyo familiar estructural y percibido por el anciano. cumple alguna de las siguientes condiciones: . Disminución del uso de servicios hospitalarios. permiten iniciar una serie de medidas terapéuticas globales para manejar dichos problemas. • Mejora de la supervivencia sin ninguna disminución de la calidad de vida. El objetivo es el asistencial. La VGGpermite encontrar la mayoría de los problemas de salud. VALORAgÓN CiERIÁTRICA GLOBAL~ Beneficios hallados en múltiples ensayos clínicos aleatorizados. con la utilización de diferentes escalas para evaluar el estado afectivo. Recoge. .Incapacidad funcional por otras causas para actividades básicas de la vida diaria: baño. siendo objeto prioritario de los programas de atención al anciano y visita domiciliaria y lo colaboración con los equipos de valoración y cuidados geriátricos. Anciano frágil o de alto riesgo • Aquella persona mayor de 80 años o que. . La eficacia de la valoración geriátrica utilizada por los servicios geriátricos está contrastada en la disminución de la mortalidad.El proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante. Persona mayor sana • Aquella mayor de 65 años cuyas características físicas. funcionales y sociales de las personas mayores. . • Mejora en la precisión diagnóstica.Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud. . Funcional: valora el grado de dependencia en la realización de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. etc. además. Aumento del uso de servicios domiciliarios y consultas externas. • Disminución de las tasas de mortalidad. hallar y estudiar problemas psicosociales y de salud no diagnosticados previamente. TEMA -3. antidiabéticos o psicofármacos. de la institucionalización definitiva y de la mejora de la situación funcional (ver tabla 5). forman el trípode sobre el que se sostiene la atención geriátrica de los ancianos frágiles. El objetivo es la promoción de la salud y la prevención. para conseguir un plan adecuado de tratamiento con la mejor utilización de los recursos.

o alucinaciones. cuerpo (pérdida de la estatura.. indicando su duración y su posible impacto sobre la capacidad funcional.. . caídas.Short Portable Mental Status (SPMSQ) de Pfeiffer.. • Función renal (cálculo del aclaramiento de creatinina).. .). Es imprescindible un profundo conocimiento de los cambios normales relacionados con el envejecimiento para poder comprender los hallazgos: aparecen cambios en la configuración general del 3. .Test de Hodkinson. 3 . baño. . paranoia . Medios económicos. • Capacidad para realizar AVD instrumental es (cuidado de la casa.Cuestionario OARS-MFAQ.Geriatría Datos biomédicos • Diagnósticos médicos actuales y pasados. . . habla.Escala de ansiedad de Taylor. existencia fidente. • Trastornos de la marcha. • Datos nutricionales (dieta.Test del informador (TIN). sobre todo los procesos crónicos. Dentro de la valoración funcional. Los datos biomédicos se recogen a partir de la historia clínica general y de la exploración física. pero es deseable disponer de un modelo protocolizado que evite omisiones importantes. 3. vivienda. culturales. aceptación de la ayuda. las actividades de la vida diaria instrumentales (AVDI) y la movilidad.).. • Función perceptiva. los datos nutricionales. Para algunos autores. la valoración geriátrica debe incluir el examen por un profesional de las condiciones del domicilio. pérdida del contenido total de agua . vestido . . dentadura.). se producen modificaciones en la pared arterial (con modificaciones en la capacidad de aportar sangre a los distintos tejidos. . La valoración de la función Pág.Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein. . Función afectiva. uso de soporte organizado. aparición de arteriosclerosis. incluyendo audición.. como la existencia de un cuidador primario.Escala de Lawton y Brodie. La dependencia en la realización de las actividades de la vida diaria (AVD) básicas e instrumentales es uno de los mejores indicadores del estado de salud. depósitos de calcio. modificaciones en el sistema de regulación hidroelectrolítica y el sistema inmunológico.). entorno social.Escala de demencia de Blessed. compras.Escala de reajuste social de Holmes y Rahe.Test de screening del trastorno por so matización de Othmer y de Souza. medicamentos. Escala de valores Incluyendo directrices de algún con- para el caso de incapacidad. predictor de morbimortalidad y de consumo de recursos asistenciales de cualquier naturaleza. . .Inventario de depresión de Beck. yo social formal. parámetros antropométricos y bioquímicos). visión. acceso a los servicios sociales y sanitarios Necesidades percibidas . utilizando alguna prueba para la detección . Sistema de soporte. . debemos destacar las actividades de la vida diaria básicas (AVDB). apetito. señalando su duración y estimando su impacto sobre la capacidad funcional y sobre su esperanza de vida.Escala de valoración psiquiátrica de depresión de Hamilton.1. cambios en el peso.Test del dibujo del reloj de Shulman. ansiedad. pérdida de las propiedades elásticas . . . incluyendo la duración de su utilización y su efectos secundarios o reacciones adversas.Índice de Barthel.). relación con la familia y amigos. . Evaluación biomédica. . y el tipo de personalidad: Datos sociales Capacidad de relación social...Set -Test de Isaacs.Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo. redistribución del tejido adiposo. lúdicas . . incluyendo existencia y relación de pareja. Debe incluir los diagnósticos actuales y pasados. . precoz del deterioro de la memoria y otras funciones del paciente superiores: • • .Cuestionario de apoyo social de DUKE-UNC. dinero . así como una completa historia farmacológica.). .. Datos funcionales • Capacidad de realizar actividades de la vida diaria (AVD) básicas (alimentación. En los apartados siguientes se detallan junto al texto algunos de los muchos cuestionarios e índices empleados en la valoración geriátrica.. Capacidad de adaptación.Escala de ansiedad y depresión de Goldberg (EADG). cambios en la respuesta de los distinto receptores (barorreceptores.Índice de Katz. • Medicamentos utilizados. Valoración de la situación funcional. • Capacidad para realizar AVD avanzadas (profesionales.Escala de ansiedad de Hamilton.Cuestionario de Apgar -Familiar (Smikstein).. incluyendo búsqueda de depresión. pérdida de masa muscular. nerviosos .Escala geriátrica de Depresión (GDS) de Yesavage.2.Escala de ansiedad de Zung.. Datos mentales • Función cognitiva. hormonales.

Independencia en todas excepto una de estas actividades. • Dependencia: no se viste solo o queda parcialmente desvestido..sla de Lawton y Brody del Philadelphia Geriatric Center (ver tabla 11 en la página 8). aunque sólo por la noche). desarrollada en el Hospital de Cruz Roja. C. Para valorar la capacidad de movilidad y el tipo de ayuda que ello requiere. o de cribado. Las AVDinstrumental es son actÍ\idades más complejas y. en España existe una escala global de incapacidad. dirección o ayuda personal activa excepto en los casos que se especifican más abajo. que valora de forma dicotómica las funciones. y especializado. ponerse la ropa. La valoración de la función cognitiva se puede llevar a cabo desde dos puntos de vista: general. Dependencia en las seis actividades. B. por consiguiente. Una evaluación correcta identifica áreas deficitarias. de las causas subyacentes. que permite inferir la posible existencia o no de un deterioro cognitivo. Traslado. por ejemplo. • Dependencia: ayuda en la comida o se le alimenta por sonda.e. ir al servicio. constituyéndose con frecuencia en marcador de los primeros grados del deterioro de la persona. Ayuda para entrar o salir de la bañera o no se baña por sí solo. Llamamos función cognitiva o cognoscitiva a la capacidad de realizar funciones intelectuales de forma suficiente para permitir el papel social normal del individuo. Arregla sus ropas.Dependencia en al menos dos actividades pero no clasificables. traslado. se sienta y levanta del aseo. si es posible. • Independencia: sale o entra de la cama y se mueve de la silla por sí solo. Dentro de los diferentes test. Pág. vestido. estas escalas no son sensibles a pequeños cambios en la evolución. La evaluación de cribado es un tipo de evaluación breve. A. Elvalor fundamental de esta valoración general es su capacidad de detectar deterioros en su fase precoz (que es precisamente aquella en la que mayor éxito puede esperarse de cualquier intervención terapéutica) y discernir ésta de la involución normal o de otros procesos que se le asemejen (pseudodemencia). Continencia. entendiendo que los sujetos que tienen deterioro de lasAVDbásicas deben presentar deterioro de las instrumentales. • Independencia: se le ayuda únicamente en algunas zonas (espalda) o se baña él mismo entero. Se excluye atarse los zapatos. vestido. Independencia en las seis actividades. expresadas como incapacidad para andar recorridos cortos. Cuando el déficit funcional del anciano es muy alto. OTRA. La alteración de la función cognitiva constituye un síndrome que necesita una cuidadosa evaluación diagnóstica etiológica y una actitud terapéutica. Baño (ducha b baño). Las AVDbásicas son aquellas que engloban las capacidades de auto cuidado más elementales de la función física. por lo que deberían ser completadas con descripciones específicas de las funciones que se modifican. así como en aquellos institucionalizados. F. • Dependencia: utiliza orinal o cuñas. • Independencia: lleva la comida del plato o similares a la boca (cortar la carne y preparación de alimentos. Alimentación . 3. o F. D. La escala más utilizada e. como C. aunque use apoyo mecánico. que no son evidentes con la eva1uación tradicional. • Independencia: control vientre y vejiga. actúan como predictoras de las caídas y del deterioro en otras AVDinstrumentales). • Dependencia: parcial o total incontinencia de vejiga o vientre. vestido y otra actividad. • Independencia: coger la ropa del armario y cajones. traslado y otra actividad. dado que identificar la causa de esta limitación será imprescindible para su tratamiento. hospitalizados o en proceso de rehabilitación. Una escala ampliamente utilizada para su valoración es el índice de Katz (ver tabla 7). recibe ayuda para llegar o utilizar el servicio. ir al servicio y otra actividad. 4 . que valora de O (normal) a 5 (incapacidad absoluta) la situación del anciano. G. Independencia en todas excepto baño. será importante detectar de forma temprana aquellos déficits que son predictores de incapacidad (p. E. como. Su valoración puede ser más difícil. Control total o parcial por enemas. dentro de la valoración funcional. Vestido. Independencia en todas excepto baño. En esta tabla se muestran definiciones específicas de la dependencia e independencia funcional. uno El índice de independencia en Actividades de la Vida Diaria está basado en una evaluación de la independencia funcional del anciano en el baño. catéteres o uso regulado de orinales. No realiza desplazamientos. E. 6Q Ed.3. • Dependencia: ayuda para moverse de la cama o silla. continencia y la alimentación. untar el pan. Ir al servicio. son también escalas que valoran la dependencia en la realización de las AVDbásicas y su principal aplicación se encuentra en los centros de rehabilitación. Otra escala frecuentemente utilizada es la Functional Ambulation Classification (FAC). D. vestido. La escala de Barthel (ver tabla 8 en la página siguiente) y la escala de auto cuidado de Kenny. Puede o no utilizar apoyo mecánico. Independencia en todas excepto baño. Se basa en su estado actual y no en su capacidad.MANUAL CTO física debe realizarse de forma conjunta yjerarquizada. Valoración de la función cognitiva. • Independencia: llega hasta el servicio. de forma que clasifica a las personas en 8 categorías según su grado de dependencia. • Dependencia: ayuda en el baño para más de una parte del cuerpo. la incapacidad suele ser más precoz.las dificultades leves-moderadas en la movilidad. Limpia los órganos de excremento (puede manejar su propio orinal. Su valoración es extremadamente importante en los ancianos incluidos en programas de visita domiciliaria. dado que estas últimas precisan de una integración neurosensorial más compleja. ir al servicio. en la medida que se trata de actividades para las que no es raro recurrir a la ayuda de terceras personas. de modo que. Independencia significa sin supervisión. Independencia en todas excepto baño y otra actividad. se excluyen de la evaluación). Un anciano que rehusa ejecutar una actividad se considera que no la ejecuta aunque sea capaz. incluido ropa exterior (adornos y abrigos). ampliamente utilizada (ver tabla 9). son las últimas en perderse (la pérdida se produce de forma habitualmente ordenada e inversa a su adquisición en la infancia) y las primeras en recuperarse después de un deterioro funcional.

mes y año)? ¿Qué día de la semana es hoy? ¿Cuál es el nombre de este sitio? ¿Cuál es su número de teléfono? 4a. pero no perfecta. _~ . que mide la fluidez verbal de tipo categorial. Incontinencia habitual o total. 3. Cada error suma un punto. Inmovilizado en cama o sillón. por cuanto se pide al paciente que reconozca dos personalidades públicas por fotografías). con desconocimiento de las personas. Incontinente habitual. Grave dificultad para los actos de la vida diaria: Deambula con dificultad ayudado por una persona. 3. Incontinencia ocasional. pero sepan. Desorientación. 2. 4. Deambula con la ayuda de un bastón o similar. etc. 5.Geriatría de los más sencillos es el de Pfeifer (ver tabla 10). 2. ligeros trastornos de desorientación en el tiempo. Deambula con alguna dificultad. l. permitirá determinar las funciones alteradas y grado de deterioro. frutas y ciudades. 4. También se utiliza ampliamente el Mini Examen Cognoscitivo desarrollado por Folstein (ver tabla 12 en la página 9). Trastonos de carácter. Ambos son muy sencillos de utilizar. Pág. Deambula con extrema dificultad ayudado por dos personas. La evaluación especializada analiza de forma pormenorizada las distintas funciones cognoscitivas a fin de establecer un perfil neuropsicológico del paciente. ¿Qué edad tiene? 6. Hace cosas que no parecen explicables. determinar su repercusión en las actividades de la vida diaria a nivel personal y sociofamiliar y trazar de este modo un plan terapéutico. O. ¿Cómo se llamaba el anterior presidente del gobierno? 9. La escala de demencia de Blessed no sólo valora el deterioro cognitivo. Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria. que será complementario al diagnóstico. Totalmente normal. Dependiente total. requiere una aceptable agudeza visual. (si no tiene teléfono) ¿Cuáles son sus señas? 5. Imposible mantener una conversación lógica. al solicitar al sujeto que cite hasta un máximo de diez respuestas de cada Valoración de la función afectiva.•••. Desorientación. 2. sobre todo si se le disgusta. 3. Alguna dificultad para realizar los actos de la vida diaria. muy parecido al anterior. que tiene sólo diez preguntas (el test de Hodkinson. Conoce bien a las personas aunque a veces olvide alguna cosa. uno de los siguientes ítems: colores. Desorientación en el tiempo.Reste de 3 en 3 desde 20. ¿Cuál es la fecha de hoy (día. La evaluación afectiva encuentra problemas particulares en los ancianos. Otro test frecuentemente utilizado es el Set -test de Isaacs. La escala de Cruz Roja tiene también un índice mental o cognitivo. Dígame el primer apellido de su madre. agresiva o no.'''~. es de extraordinaria facilidad en cuanto a su realización. a veces o a temporadas. Realiza las actividades de la vida diaria. 10 O5 n cuidar de la sonda rarse supositorios o lavativas zapatos Incontinente ntinente yuda de sin ayuda ra irruedas al WC. Claros trastornos del humor. Vida vegetativa. sino que aporta en una de sus subescalas una evaluación conductual. rápidos y moderadamente sensibles en la detección del deterioro cognitivo. •• :\Mt. Frecuente incontinencia. l. Claras alteraciones mentales que la familia o el médico han etiquetado ya de demencia. Dependiente ente ndiente para cortar carne. 3. O. 4. 5.4. ¿Dónde nació? 7. 5 . Incontinencia total. Incontinencia ocasional. Ninguno es capaz de detectar deterioros muy incipientes y ambos tienen ciertas limitaciones en personas de nivel cultural previo muy alto o muy bajo. Se puede hablar con él sin dificultad. Confunde las personas. Utiliza baterías extensas de valoración global o pruebas específicas altamente sensibles a alteración de funciones concretas. El test del reloj de Shulman se basa en cómo el paciente dibuja un reloj. Demencia total. 5 o más puntos sugieren deterioro cognitivo. ¿Cómo se llama el presidente del gobierno? 8. pero con el inconveniente de la subjetividad en cuanto a la interpretación. La conversación es posible. un de ~episodio F: . ampliamente utilizado (ver tabla 9). etc. 10. que tienden a negar sus sentimientos de depresión o ansiedad y a presentar con mayor frecuencia molestias somáticas. Algunas "rarezas".~~ 10 5 5 15 5 I I10 5 10 5 15 10 10 5 Grados de incapacidad física Totalmente normal. 1. Grados de incapacidad psíquica. animales. Necesita cuidados continuos de enfermería.

sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuda 4. recoge y conoce sus ingresos 1 2. algunos aspectos resultan de especial interés para el cuidado del anciano. No es frecuente el uso de escalas específicas. 6 larizado lo suficiente como para recomendar su uso de manera rutinaria. No participa en ninguna tarea doméstica E. dado que el diagnóstico sintomático es relativamente sencillo a través del interrogatorio habitual.e. Valoración de la situación social. Existen muy pocas escalas que exploren sentimientos positivos.MANUAL CTO 6Q Ed. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros. Cuidar la casa: 1 O O O 1 1 1 O O 1 1 O 1. aclara medias. aunque ante una demencia establecida sus resultados no son fiables. en el interrogatorio. vivienda. si bien. Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuestos. Compra con independencia cosas pequeñas 3. Ansiedad: es un problema frecuente en el paciente anciano. sino también porque condiciona buena parte de las decisiones terapéuticas. Calienta. que nunca podrá ser sustituida por un cuestionario breve. Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona 4. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche 2. Lava ropas pequeñas. paga recibos y facturas. Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros 5. Preparación de la comida: 1 O O O 1. Contesta el teléfono. Necesita compañía para realizar cualquier compra 4. No viaja en absoluto G. aunque éstos serán útiles en la detección y como ayuda en el diagnóstico de los estados depresivos. busca y marca los números. Utiliza el teléfono a iniciativa propia. ¿tiene alguien a quien recurrir en caso de necesidad?) pueden proporcionar evidencias iniciales a los problemas. Responsabilidad sobre la medicación: 1 1 1 O O 1. grandes gastos. Depresión: es imprescindible realizar una evaluación clínica detallada. Entre ellos destacan los recursos materiales de que dispone (dinero. Planea. A. Ir de compras: 1 1 1 O 1. Las preguntas directas (p. Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación a horas separadas 3. que suele usarse en el screening general del enfermo geriátrico y en el diagnóstico diferencial de la pseudodemencia por depresión. tanto aislada como asociada a un trastorno depresivo. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes 3. No usa el teléfono en absoluto B. Incapaz de manejar dinero O Puntuación (De un máximo de 8) Esta evaluación es importante por la frecuencia con que se altera y por sus efectos sobre las distintas áreas funcionales. 3. Medio de transporte: 1. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco. Existen diversas escalas para medir el grado de ansiedad (escala de depresión y ansiedad de Goldberg). las relaciones familiares (existencia de cuidador principal). Capaz de organizar su transporte utilizando taxis. pero ninguna se ha popuPág. etc 1 3. Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los pacientes ancianos. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado F. Será importante también analizar la carga que impone el cuidado del anciano sobre el núcleo familiar. por lo que el grado de ansiedad debería valorarse expresamente en cada paciente. Capacidad para usar el teléfono: 1. etc 2. rellena cheques. Marca unos cuantos números bien conocidos 3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación H. Realiza todas las compras necesarias con independencia 2. va al banco). Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable 4. pero no marca 4. Realiza completamente el lavado de ropa personal 2. ayuda doméstica) 2. Lavado de ropa: 1.5. prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 2. condiciones de ésta). las actividades sociales que el sujeto frecuenta y la ayuda externa (privada o subvencionada) que recibe. pero no usa otros transportes públicos 3. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa 5. Completamente incapaz de ir de compras C. encontramos la Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage (tabla 14en la página siguiente). dado que la mayoría buscan sólo alteraciones negativas de la función afectiva. como la alegría o la capacidad de adaptación. Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas correctas 2. Capacidad de utilizar el dinero: 1 O O 1. . Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas 3. Necesita que se le prepare y sirva la comida D. etc 3. La evaluación de la situación social es fundamental no sólo para decidir la futura ubicación física del paciente y la necesidad de cuidados institucionales.

"Repita estos números: 5-9-2" (hasta que los aprenda) "Ahora hacia atrás" Memoria. coma (35) • Barthel: • <20: dependencia total. los principales factores precipitantes en el anciano son: Pág. estupor.>65 a ~ <24: deterioro cognitivo. "Repita estas tres palabras: peseta-caballa-manzana" (Repetidas hasta que las aprenda) (3) Concentración y cálculo. La fisiopatología del delirium no es bien conocida. (versión corta de 17 items): Test del informador - <57: deterioro cognitivo.1.Geriatría Nombre y apellidos Escolaridad "Dígame el día Fecha "Dígame donde estamos Examinado por Mes Estación Año " Plan ta Ciudad Provincia Edad Ocupación ··············· . debido a los cambios fisiológicos relacionados con Etiología. Sin estudios primarios <4. En el paciente anciano. NO NO MEC de Lobo (35): <65 a ~ <27: deterioro cognitivo. obnuvilación. "¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?" Lenguaje y construcción. sin embargo.. Con estudios primarios <5: deterioro cognitivo. (30): el envejecimiento. dóblelo por la mitad y póngalo encima de la mesa" "Lea esto y haga lo que dice".. Nación " Fijación.······. . >60: dependencia leve. SI MMSE de Folstein SI SI SI SI SI SI NO NO NO • <24: deterioro cognitivo. Deterioro cognitivo.·········· (5) (5) . . actual del Diagnostic and Statistical Manual of (DSM-IV. Set test de Isaacs • <27: deterioro cognitivo. • SPMSQ de Pfeiffer (10): SI SI SI NO NO NO NO NO • Estudios superiores <6: deterioro cognitivo. Mostrar un bolígrafo" ¿Qué es esto?" repetido con el reloj "Repita esta frase": "En un trigal había 5 perros" "Una manzana y una pera son frutas ¿Verdad? ¿Qué son el rojo y el verde?" "¿Qué son un perro y un gato?" "Coja este papel con la mano derecha.. 0-5 Normal *Sumar un punto por cada respuesta marcada en negrita 6-9 Depresión leve 10 ó más Depresión establecida 4. 20-35: dependencia grave. CIERRE LOS OJOS "Escriba una frase" · · (5) (3) (3) · · · · (2) (1) (2) (3) · (1) (1) "Copie este dibujo" [J=J 1] * (un punto por cada respuesta correcta) PUNTUACIÓN TOTAL Nivel de conciencia: alerta. las causas son múltiples y pueden actuar simultáneamente. En la mayoría de los casos.Analfabetos: ~ <18: deterioro cognitivo. "Si tiene 30 pts y me va dando de 3 en 3 ¿cuántas le van quedando?. 40-55: dependencia moderada. aparece con más frecuencia. La incidencia del síndrc1me confusional agudo o "delirium" aumenta de forma progresiva con la edad. y al mayor uso de La clasificación Mental Disorders nologías estrictos así como a la mayor frecuencia de enfermedades fármacos predisponentes. . 100: independiente. 1994) ha establecido criterios y termi(ver tabla 15 en la página siguiente). 7 .··········· .

el paciente se encuentra letárgico. que si no son diagnosticadas y tratadas. b) Tipo hipoactivo-hipoalerta. 4. creatinina. deshidratación. 4. los trastornos del sueño. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas. En la actualidad. • Psicofármacos: benzodiacepinas. impactación fecal y malnutrición. Criterio D: Demostración a través de la historia clínica. Fármacos: la principal causa de cuadro confusional son los efectos secundarios de los fármacos. 3.. • Antihipertensivos: metildopa. especialmente aquellos que presentan actividad anticolinérgica. deben estar incluidos la demencia. se incluyen un entorno familiar perturbado.procainamida. arritmias. trastornos metabólicos. con un comportamiento impredecible.Gasometría arterial. antidepresivos tricíclicos. así como del pensamiento y la percepción. Además. propranolol. .. . de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que esta alteración está causada por: a) Una enfermedad médica sistémica. Factores ambientales: cambios en la ubicación y privaciones sensoriales pueden llegar a desencadenar confusión en el anciano. • Antiarrítmicos: atropina. temblor. Éstas. pudiendo aparecer desde ilusiones hasta alucinaciones. dado que se trata de una manifestación inespecífica. Puede acompañarse de pródromos. Entre los factores ambientales estresantes. 4.sehanidentiticadocuatro factores de riesgo principales: infección urinaria. • Exploraciones complementarias avanzadas. Tratamiento etiológico: de los factores desencadenantes. con mayor frecuencia visuales. Los síntomas aparecen característicamente de forma brusca y con un curso clínico fluctuante. c) Tipo mixto. de la memoria y de la atención. suele ofrecer una buena respuesta. como la diabetes mal controlada o los trastornos tiroideos. . alucinaciones) . d) Por factores múltiples. digoxina. Se realizará una cuidadosa historia clínica. que se aumentarán si no se obtienen los efectos deseados y no se desarrollan efectos tóxicos. Criterio C: Comienzo de la clínica de forma aguda y curso fluctuante. permitiendo la presencia de familiares o cuidadores fácilmente reconocibles. Delirium (criterios de DS••. procesos infecciosos..Sistemático y sedimento de orina. Tratamiento.Criterio A: Capacidad reducida para mantener la atención a estímulos externos y para prestar atención a otros nuevos estímulos. encontramos tres variantes clínicas diferentes: a) Tipo hiperactivo-hiperalerta. • Antiparkinsonianos: L-dopa. desorientación o alteraciones del lenguaje) o alteraciones de la percepción (ilusiones. evitando el ruido en exceso. en el que encontramos al paciente inquieto y agitado. 4. Procesos sistémicos: encontramos con más frecuencia insuficiencia cardíaca. especialmente en los casos de fractura de cadera. La señal característica del delirium es la falta de atención. la depresión. • Analgésicos: opiáceos. intramuscular o subcutáneo. los cambios de habitación o del personal (que debe estar correctamente preparado para el manejo de estas situaciones). . se procederá a una amplia búsqueda causal para descartar las situaciones desencadenantes y exploración física (taquicardia.MANUAL CTO Tabla 15. • Antihistamínicos: ranitidina.2. es frecuente encontrar anomalías en la percepción con alteraciones en la interpretación de estímulos sensoriales. Análisis de líquido cefalorraquídeo. Enlospacientesdeedadavanzada. mioclonía. lahipoxia y la hipoperfusión cerebral también son causas que pueden facilitar la aparición de un síndrome confusional agudo. ). entre los que destacan: pensamiento alterado. los estados psicóticos y la ansiedad (ver tabla 18 en la página siguiente). VSGy coagulación. se presentan como una alternativa para estos pacientes. que irán desde la presencia de parafrasias hasta un lenguaje ilógico e incoherente. En función del grado de actividad psicomotora. trastornos de la regulación autónoma. l. neurolépticos. . Puede ser necesaria la utilización de antipsicóticos si existiese agitación acusada o alucinaciones. pérdida de atención. 8 . • Exploraciones complementarias básicas. pero no suele ser aguda ni tampoco reversible (ver tabla 19 en la página siguiente). ción de la actividad psicomotora y trastornos del ciclo sueño-vigilia. exaltación o reduc- Pág. Diagnóstico diferencial. etc). de memoria y alteración del sueño.4. son frecuentes desencadenantes de cuadros confusionales. los antipsicóticos atípicos (risperidona. con menos efectos secundarios. También podremos observar alteraciones del lenguaje. tanto por vía oral. Asimismo. Tratamiento sintomático: es importante un ambiente tranquilo y de apoyo. La alteración intelectual que se observa en las demencias puede ser intermitente.Bioquímica con ionograma. Los cuadros de demencia predisponen al anciano a presentar este proceso. y los antecedentes quirúrgicos. salicilatos. que será identificada por la incapacidad del paciente para repetir números o bien para reconocer letras. Los hallazgos derivados de la historia clínica y del examen físico determinarán las investigaciones complementarias necesarias. El haloperidol. tumores intracraneales y accidente cerebro-vascular isquémico (con mayor frecuencia los localizados en el hemisferio dominante y en el área presilviana). 4. función hepática.Hemorragia. Loscuadrosconfusionales debidosadeprivadónfannacológica son frecuentes y se caracterizan por su comienzo brusco y aparecer típicamente a los 2-3 días de la retirada del fármaco. reserpina. 2. Niveles de fármacos y tóxicos. b) Una intoxicación por alguna sustancia o como efecto secundario a ésta.• hlV). proteinuria y leucocitosis. Diagnóstico. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. c) Síndrome de abstinencia a una sustancia. glucemia. pueden quedar encubiertas en el seno del cuadro de agitación. Criterio B: Alteraciones de las funciones cognoscitivas (deterioro de la memoria.Electrocardiograma. constituyen las manifestaciones principales. insuficiencia renal. Cuadro clínico.5. difenhidramina. e ideas paranoides pobremente sistematizadas. En el diagnóstico diferencial de los síntomas que se presentan como delirio. el aislamiento social. Electroencefalograma. Patología orgánica cerebral: hematoma subdural crónico. 6Q Ed. - TACo RM cerebral. la existencia de uno o más de estos factores debe alertar al médico acerca de la alta probabilidad de cuadro confusional. enfermedades endocrinas. hipoalbuminemia. se produce una alteración de las funciones cognitivas. olanzapina .3. en dosis bajas. aunque su uso ha de limitarse a pocos días (por sus efectos extrapiramidales). Lasalteracionesmetabólicashidroelectrolíticas. etc. infarto agudo de miocardio. radiografía de tórax y abdomen. junto con desorientación. .

&i_1. pueden provocar mayor agitación y agravar el cuadro confusional. duración llamativamente corta El empleo de benzodiacepinas no está recomendado.'7~~. así como con determinadas patologías (fundamentalmente la obstrucción). Uretra: también es un elemento distensible. .. De este modo encontramos incontinencia urinaria en e123% de las ancianas que viven en la comunidad (14% en varones). ~~~~~~~~~ ~B~~~". disminuida o con cambios predecibles) A menudo incoherente. Alteraciones psicomotoras enfermedad.l. Criterios."¡:. años durante transcurridos todo de el meses día o *"t años.* ' día o\. Mecanismos fisiopatológicos. se incrementa el número de fibras de colágeno que reducen así esta adaptabilidad . el índice de consulta médica por este problema en muy bajo.~\. Sin embargo. Tiene una elevada prevalencia y una gran repercusión sobre la calidad de vida del anciano.> ~Demencla. Tabla I~. Vejiga: presenta una forma variable. . lento o rápido Desorganizado o incoherente Corta Agudo Fluctuante.. El mecanismo esfinteriano se lleva a cabo por los músculos. cuya función es la de almacenar la orina. (a menos que a menudo aparezca después depresión) de Cambios fisiológicos Comienzo gradual que no se Alteración del ciclo sueño-vigilia con El tracto urinario inferior (T. siendo además un motivo frecuente de institucionalización (sin embargo. Se puede definir como la pérdida involuntaria de orina que provoca ..un problema higiénico y/o social demostrable objetivamente...~f$ ~~~~~*. TEMA 5. y por un conducto de drenaje (uretra) (ver figura 1). serán los fármacos de elección en el caso de que la privación de éstas sea la etiología del delirium..·'~~f.-.::_ ~ . Estructuras vesicales.¡!fj .¡'··.. y sin que la necesidad del vaciamiento sea percibida. El cuerpo de la vejiga está formado por músculo liso (detrusor).1 . próximo sólo a 1/3 de los ancianos que la padecen). estable que de un progresa para de 1"''>'. aunque en mc:nor medida que la vejiga. característicamente lade fase terminal tardías La consciencia no se obnubila hasta reducida sin La duración variaciones forma de horarias la atención característica no puede está menos llamativos fechar con exactitud inversión día-noche.. forma característica durante años otro (a menos a menudo que aparezca después delirium) de Por lo general irreversible. alterado y cambiante Alterada..."}.:'~'~~if:~::::~ ~~ raramente meses más o brusco. Comienzo preciso. transcurridos Enfermedad Mucho más crónica.r. 35% de los ancianos hospitalizados y entre 30 y 95% en el ámbito residencial. si bien con la edad. con frecuencia..<. Persistentes y sistematizadas Cambia de hipo actividad a hiperactividad (en la depresión agitada) Normal.:c·.Geriatría Predominantemente Fluctuantes. dado que.a~~Wi~~~~ Figura l. si bien el esfínter externo Pág. poco sistematizadas Variable (aumentada.. y su longitud varia en función del sexo.de~l:-:Iam par.~~.. entre deliriun'l y demencia. dependiendo de la cantidad de orina que contenga.~>."c."~~~~. la comorbilidad y el nivel asistencia!.7· 1 mes "~:"'".. lento o rápido Empobrecido y lento Variable Agudo Estable Intacta Normal Puede estar alterada auditivas Fijas y extrañas Variable según el tipo Variable Variable Variable Agudo (si bien en ocasiones podremos encontrar una fase de pródromos) Estable Intacta Normal Selectivamente alterada Su prevalencia varía en relación con el sexo.INCON"tINENCIA URINARIA.~:-. Desorientación en la fase tardía de la de composición muscular (vejiga). periodos de lucidez durante el día Alterada Turbio.:-el diagnóstico diferencial 5. la elasticidad de sus fibras musculares lisas le permiten la adaptación al contenido.'f':~:: ~\':: :~=~¡:.) está constituido por una cavidad . y podrá almacenar unos 300 mI de orina sin que se incremente manifiestamente la presión intravesical. ligamentos y fascias del suelo pélvico..~Dehrtum $. 9 . la situación funcional.t$" f'iá'f.>~ J/"'~.U.

Situación funcional: el deterioro cognitivo. Las principales causas serán: síndrome confusional. su acción no es consciente y permite el llenado vesical.Disminución de la acomodación.Disminución de la habilidad para diferir la micción. permitiéndose la Retención urinaria. ~A~ ~'~t1>~~dr"'rr 5. representado por el músculo uretral (más importante en el varón). infecciones del tracto urinario. aunque no se debe aceptar que el envejecimiento fisiológico conlleve la pérdida de la continencia urinaria. enfermedad cerebrovascular. motivación para ser continente. intervenciones ginecológicas) o la historia ginecológica (partos traumáticos.c~~. 10 . Retención urinaria.2. hidrocefalia normotensiva. se percibe el deseo miccional y. disminución de la inervación 5. alcanza su capacidad fisiológica de distensión. . insuficiencia cardíaca..Reducción de su capacidad de almacenamiento. Sedación. 2.~ .•••• ·. y incontinencia. polaquiuria. así como la falta de cuidadores.Aumento del residuo postmiccional. .'. disminución de la visión. Los antecedentes personales: la cirugía pélvica previa (cirugía prostática... Disminución de la inervación autonómica • Disminución de la inervación autonómica.. Etiología. fractura de cadera. hiperglucemia e hipopotasemia). infecciones. uretritis atrófica y vaginitis. tumores. y acto seguiCO~''''. . (formado por músculo estriado. Encontraremos así unos requisitos mínimos para mantener la continencia urinaria: almacenamiento efectivo del tracto urinario inferior. Aparece en el 50% de los ancianos hospitalizados que presentan incontinencia (sólo e133% de los pacientes con incontinencia que viven en la comunidad). sin alteraciones estructurales.-_. según la duración de la incontinencia: Clasificación Incontinencia transitoria: es reversible.. la obstrucción al tracto urinario de salida y la alteración contráctil. delirium ~'-~~7i"~~r-~--<. que se corresponde con el cuello vesical (más relevante en la mujer). Sedación. el diseño del w. Esta inervación va a actuar de forma sinérgica.~ relajación de la musculatura del suelo pélvico (Ach).c. para contraer el detrusor (Ach-Rs muscarínicos).:-=~~==."-~ ~. con control voluntario) es el más importante en relación con el mantenimiento de la continencia urinaria. parece que pudieran contálamo.. En la tabla 21. polaquiuria.""~ •••. efectos anticolinérgicos Poliuria. Los problemas médicos activos: patología del tracto urinario inferior (prostatismo. De esta forma. incontinencia fecal)..Reducción de la acomodación. efectos extrapiramidales. patología intestinal (impactación fecal.F.. uno proximal. inmovilidad e impactación fecal. disfunción psicológica.3. si el sujeto considera que es el lugar y momento adecuados. delirium. cuando la vejiga su mecanismo de acción. Habitualmente requieren exploraciones complementarias y la colaboración de otros especialistas para establecer el mecanismo responsable.~~. Antidepresivos del Alcohol Anticolinérgicos Neurolépticos Opiáceos periuretral (NA-Rs alfa-adrenérgicos). movilidad y destreza suficiente para acceder al baño. • Disminución del número de células (mayor número de fibras colágenas). • Desarrollo de divertículos. el trastorno afectivo y la alteración de la movilidad.MANUAL CTO 6° Ed. • Aumento de la trabeculación (mayor número de fibras colágenas). vaciamiento efectivo del tracto urinario inferior. patología osteoarticular (artritis. El esfínter interno (constituido por musculatura lisa) corresponde al cuello vesical. . nervios parasimpáticos que van de S2 a S4 de la médula espinal. . y otro distal. inmovilidad.•.. El músculo liso detrusor se contrae mediante la estimulación de Patología asociada: l. delirium. se indican los principales grupos el centro de micción pontino integra todo esto en una evacuación farmacológicos implicados en la aparición de incontinencia y completa y socialmente adecuada.. neuropatías periféricas y/o autonómicas. retención urinaria).Reducción de la presión de cierre.:.. Situación social: cualquier barrera arquitectónica. sedación sedación. modulada por centros encefálico s y medulares. enfermedad medular). Los diagnósticos más frecuentes son la hiperactividad vesical. inmovilidad. urgencia miccional. Sedación.1" . l... efectos urgencia anticolinérgicos miccional Retención urinaria Retención urinaria calcio ~""~~~~~bo. mientras que dicionar más un empeoramiento que no la propia aparición de los lóbulos frontales y los ganglio s basales inhiben la evacuación."7". patología neurológica (deterioro cognitivo. Relajación ureteral adrenérgicos Diuréticos delirium.. • Alteraciones funcionales: . bacteriuria asintomática. Incontinencia establecida: con una duración superior a las cuatro semanas y con un mecanismo patogénico de origen estructural. Aumento de volumen Atrofia de la mucosa Fibrosis. El tracto urinario inferior se halla inervado por el sistema nervioso autónomo y por el somático. debilidad.Aumento de las contracciones involuntarias. enfermedad de Parkinson. artrosis. elevado número de gestaciones).. reciben los estímulos aferentes del detrusor.armacoS'rel la···iñccfntine'n'cia~urina:ria. • Alteraciones a nivel funcional: . los lóbulos parietales y el Consumo de fármacos: en realidad. Los mecanismos de los esfínteres de la uretra incluyen el músculo liso proximal (que se contrae con la estimulación simpática de los espinales que van de Tll a L2) y el músculo estriado distal (que se contrae mediante la estimulación somática colinérgica de la médula de S2 a S4). delirium benzodiacepinas do se produce de forma refleja la relajación del músculo estriado Bloqueantes betaBloqueantes alfaAntagonistas Hipnóticos. . inmovilidad. ausencia de barreras arquitectónicas."""""'""". son factores claves en la aparición de incontinencia.'. aplastamiento s vertebrales). la incontinencia de estrés. Se han identificado una serie de factores ligados a la aparición de incontinencia urinaria: Envejecimiento fisiológico: se han observado algunos cambios a distintos niveles que predisponen al anciano a desarrollar incontinencia (tabla 20). . Tipos de incontinencia. impactación fecal. Poliuria. capacidad cognitiva para percibir el deseo miccional. con una duración inferior a cuatro semanas y su alteración se considera funcional. En el sistema nervioso central.. trastornos endocrinos (hipercalcemia.•. Los mecanismos que de una forma directa van a mantener la continencia están localizados a dos niveles.. pueden ser responsables de algunos casos de incontinencia.!_. efectos anticolinérgicos impactación fecal. 2. diabetes mellitus.~ ""''j!'~ t'-~~~'$'Mecamsmos¡lmp'hcados o'¡" . Pág. ese estímulo produce una respuesta motora hasta la vejiga a6Iatf~'. fármacos.

la ausencia de deseo miccional.Atrofia del tejido genitourinario. 3. Incontinencia de urgencia o inestabilidad vesical: se trata del tipo de incontinencia urinaria más frecuente (65-75% de los casos). . . A través de esta valoración básica se podrá seleccionar a los pacientes que deberán someterse a una valoración urodinámica (cistomanometría. salvo cuando el esfínter uretral externo ha sido dañado tras cirugía prostática.Infecciones urinarias. Incontinencia por rebosamiento: aparece cuando la presión intravesical excede la presión uretral con grandes volúmenes de orina en el interior de la vejiga. evaluación prostática y reflejos bulbocavernoso y cremastérico. . inestabilidad idiopática. . . canismos responsables de este tipo de incontinencia: patología vesical. . así como la existencia de signos de fallo cardíaco en aquellos pacientes con nicturia e incontinencia nocturna. Básicamente existen 4 me- 5. la obesidad y la multiparidad. .Geriatría Clasificación según el tipo clínico de incontinencia (ver tabla 22): 1.Alteración del vaciado vesical. _ Pérdidas y noche. defectos en la regulación por parte del SNC y fase inicial de la obstrucción del tracto urinario inferior. .Fases iniciales de la hiperplasia prostática. . la risa. .Litiasis vesical. . calcio.risa.No neurológicas (aumento del estímulo). La historia clínica deberá ser lo más completa posible. _(caSi . así como para valorar la respuesta al tratamiento. .Relajantes del músculo liso. los estornudos.Hipocontractilidad vesical.Calciontagonista. pero el residuo postmiccional es característicamente alto (mayor de 100cc). . los factores precipitantes.Menopausia.Vejiga neurógena. estrógenos.Hipocontractilidad vesical. cloruro de trospio.Bloqueantes alfa (prazosín.Calcino antagonistas. Realizaremos una valoración funcional que incluya movilidad y función mental.Anticolinérgicos. Aparece cuando las contracciones no inhibidas del detrusor se producen espontáneamente y superan la resistencia de la uretra. donde se recogen la frecuencia y el volumen de las micciones. La exploración física prestará atención a la sensibilidad anal y perianal. produciéndose escapes de moderados volúmenes de orina.Imipramina. con observación del introito vulvar. 2. es útil "la hoja de registro" o "diario miccional".Fármacos alfabloqueantes. . 1_ 1- constantes) de pequena cantidad.Diciclomina. episodios de retención urinaria. . el consumo de fármacos.Neurológicas (pérdida de la inhibición del SNC).Impactación fecal. con tracto urinario intacto. El estudio analítico incluirá hemograma. 4. . en ocasiones. detallando las circunstancias en las que se producen. . La clínica fundamental será la dificultad para iniciar la micción. incluirá los antecedentes personales.). su forma de presentación (síntomas de urgencia frente a síntomas de esfuerzo. ion es. alfazosina) en HBP.que _ Pequeñas Disminuye pérdidas o desaparece la noche. Las indicaciones para realización de estas exploraciones complejas serán: infecciones urinarias recurrentes.Estenosis ureterales.ACV.Neoplasia pélvica. Para conocer estas características.Alfaadrenérgicos (fenilpropanolamina) .Postparto. apareciendo raramente en los varones. Incontinencia de esfuerzo o de estrés: aparece cuando el aumento de presión intraabdominal supera la resistencia uretral. .Flavoxato.Antidepresivos tricíclicos. función renal) y un sedimento y cultivo de orina. . la dificultad en el inicio de la micción y la accesibilidad al WC. así como el número de escapes involuntario s. Lesiones medulares. Varones: .Volumen mayores con elpor esfuerzo y la . . el tiempo de evolución y momento de aparición de la incontinencia. . Se recomienda una valoración del residuo postmiccional en todo anciano con incontinencia (la existencia de un residuo de más de 100 cc indica una obstrucción al tracto urinario de salida o una hiporreflexia vesical con alteración contráctil del detrusor).).Propantelina. Intervalos variable >2 horas(habitualmente o más de 7 veces al dla.Post-RTU. . Tumores del SNC. el residuo postmiccional es bajo. perfil uretral).4. .Reducir peso. oxibutinina. bioquímica de sangre (glucosa. .Cirugía.Anticolinérgicos. . . . . . la intensidad de los escapes. etc. los episodios de retención urinaria y. . volumen Contracción involuntaria del detrusor Cierre uretral insuficiente . . dificultad en el inicio de la micción o interrupción del flujo miccional. Incontinencia funcional: aparece cuando un anciano continente. Bajo Mujeres: . Pág. la frecuencia miccional (diurna y nocturna). historia de cirugía o irradiación del tracto urinario inferior (en los últimos 6 meses). depresión.Neuropatía diabética. .Hiperplasia benigna de próstata. Esclerosis múltiple. los escapes de orina son de escaso volumen.Cirugía (colposuspensión). prueba de presión detrusor/flujo miccional. .Lesión del esfínter uretral. favoreciéndose por situaciones como la deficiencia de estrógenos. la sensación de micción incompleta.Obstrucción infravesical. deterioro cognitivo. doxazoxina. ejercicios pélvicos de Kegel. Se realizará una exploración abdominal (masas. . 11 .Pérdidas día y noche. Diagnóstico. Los síntomas clínicos suelen ser la urgencia miccional y el incremento de la frecuencia miccional. etc.AlNEs. . Bajo . alteraciones musculoesqueléticas. . . provocando la expulsión de pequeñas cantidades de orina (con la tos. Es más frecuente en las mujeres. Las causas suelen estar relacionadas con una falta de soporte del cuello vesical o uretral. no desea o es incapaz de alcanzar el lavabo para orinar.Prolapso uterino. la IU de esfuerzo).Idiopática (la más frecuente). etc.Cistocele. Las situaciones que contribuyen a este tipo de incontinencia son variadas: ausencia de iluminación adecuada. crecimiento prostático significativo o sospecha de cáncer de próstata. globo vesical) y podremos investigar la existencia de escapes involuntario s con los esfuerzos. - Enfermedad de Parkinson. Miccionesdía frecuentes Alto . . .Debilidad del suelo. urológica o ginecológica más compleja.Betanecol (si hay adinamia) . fluxometría.Prolapso uterino. .Narcóticos. Los dos mecanismos básicos son: la obstrucción del tracto urinario de salida y la arreflexia vesical.

). los trastornos de la marcha y las caídas. articulaciones y reflejos). En los casos de obstrucción al tracto urinario de salida. neuropatía periférica Cataratas. de las cuales e15% causan lesiones que en el 50% de los casos requieren hospitalización) y por sus consecuencias físicas. La tolterodina es un antimuscarínico selectivo de los receptores con una eficacia clínica similar a la oxibutinina.MANUAL CTO 6° postmiccional mayor de 100 cc. l~~STA!!II. Las caídas son un fenómeno importante entre los ancianos por su frecuencia (0. la modificación de los fármacos implicados en la aparición o empeoramiento de la incontinencia. La elección de estos se debe basar en la eficacia. disminuiremos la severidad de la clínica. debilidad muscular Hipotensión postural.. Las caídas constituyen un fenómeno muy frecuente en la edad avanzada (un tercio de las personas mayores que viven en la comunidad se cae cada año y cerca de la mitad de ellas lo hace más de una vez). Además del tratamiento farmacológico. son una de las principales causas de lesiones. Reentrenamiento vesical: al cumplimentar la hoja de registro miccional. y además (especialmente si se repiten). y en casi la mitad de los casos. Podemos afirmar que existe una compleja interacción entre los factores intrínsecos (relacionados con el propio paciente) y los factores extrínsecos (derivados de la actividad o del entorno) en el mecanismo responsable de las caídas. 6. en el caso de la incontinencia nocturna. finasteride) pueden desempeñar un papel complementario. con lo que. enfermedad metabólica (p. dilataciones uretrales). Este control está determinado por la aferencia sensorial (función visual.5-5 mg/8 h). es imprescindible conocer el tipo de incontinencia y tomar decisiones de forma individualizada. perineómetro) tienen como objetivo reconocer por el paciente si los ejercicios de Kegel se están realizando correctamente. y el empleo de medidas paliativas.intrarrectal. recurriendo sólo al cateterismo permanente cuando la situación funcional del paciente o bien la falta de apoyo familiar o social. En los casos de detrusor acontráctil. I. e incluso de muerte en este grupo de población. accidente cerebrovascular. ej. Varios factores relacionados con la edad (que suelen entrar en juego con un medio agresivo y peligroso) contribuyen a la inestabilidad. pero con una mejor tolerabilidad vesicales (evita la xerostomía por bloqueo de los receptores de las glándulas salivales). propantelina (15 mg/6 h). bien solos o asociados con estrógenos. se irá prolongando la frecuencia de los vaciamiento s hasta lograr una micción cada 3-4 horas. utilizando absorbentes o bien colectores externos. en el caso de los varones.5. 5.e.ej.:lDAD_Y CAlDAS.. uno de los indicadores más importantes en geriatría de fragilidad o tendencia a la discapacidad. oxibutinina (2. el adecuado procesamiento de la información y la eficaz respuesta efectora (músculos. Los ejercicios de la musculatura pélvica mejoran la incontinencia de estrés en el 60% de los Pág. limitar la ingesta de líquidos a partir de la merienda).5 caídas/persona/año. Causas. Ejercicios de la musculatura pélvica (Kegel): realizando contracciones repetidas de los músculos del suelo pélvico. Factores intrínsecos. en otros casos. !. la imipramina (10 mg/12-8 h). vaciando la vejiga antes de percibir el deseo miccional. la técnica de elección será el cateterismo vesical intermitente. Tratamiento de la incontinencia de urgencia. Las diversas modalidades terapéuticas no son excluyente s entre sí. y es el considerado de elección. Asimismo se pueden emplear conos vaginales (con el mismo tamaño. Para un correcto manejo de la incontinencia. de incapacidad. Emplearemos fármacos con actividad anticolinérgica y propiedades antiespasmódicas. neuromodulación . enfermedad cardiopulmonar. trastornos de la alimentación. La adaptación del hábitat y eliminación de las barreras arquitectónicas. Los fármacos habitualmente empleados son: tolterodina (12 mg/12h). de forma progresiva. El control postural se consigue cuando el individuo es capaz de mantener su centro de gravedad dentro de la base de soporte. Incontinencia de pacientes. excepto posiblemente en aquellos pacientes que deben continuar tomando agentes anticolinérgicos (antidepresivos. serán de utilidad las técnicas de modificación de conducta (estimulación eléctrica. reforzar a los cuidadores para establecer un programa de micciones programadas adaptado a las características de cada anciano (aproximadamente cada 2 horas). conos vaginales. déficit de vitamina Artritis.EMA G. es posible recuperar la continencia urinaria. De este modo. Los fármacos (alfabloqueantes. impidan la realización de esta técnica. glaucoma. una manifestación atípica de diferentes patologías. El tratamiento quirúrgico (que ha mostrado resultados superiores al tratamiento farmacológico) consiste en la elevación de la unión uretrovesical hacia una situación intrabdominal por encima del pubis. El tratamiento farmacológico está basado en la utilización de alfaadrenérgicos (fenilpropanolamina) e imipramina. degeneración cerebelar. las caídas podrán ser la primera manifestación o. evitando la aparición de complicaciones. La falta de respuesta a un agente no excluye la respuesta a otro y las combinaciones en dosis bajas pueden funcionar cuando los efectos secundarios aparecen con dosis más altas de agentes solos. los fármacos también van a jugar un papel muy importante en éstas (ver tabla 24 en la página siguiente). siempre y cuando el grado de obstrucción sea leve y no exista riesgo de lesión del tracto superior por la propia obstrucción. En un tercio de los pacientes. Se debe intentar mejorar las condiciones físicas y/ o mentales del anciano y. a pesar del tratamiento adecuado. son muy útiles en la incontinencia de estrés. otra enfermedad aguda (p. cloruro de trospio (10-20 mg/12 hs). Tratamiento. Medidas generales. para las alteraciones locales provocadas por el hipoestrogenismo. se debe plantear una corrección quirúrgica de la obstrucción (prostatectomía. El tratamiento con agonistas colinérgicos (betanecol) no ha mostrado resultados satisfactorios. Tratamiento de la incontinencia por rebosamiento. evitaremos fármacos anticolinérgicos en pacientes con estreñimiento). Procesamiento central Demencia Enfermedad de Parkinson. Una alteración en cualquiera de estos niveles aumentará la probabilidad de aparición de una caída (ver tabla 23). vestibulary propioceptiva) . los efectos secundarios y la comorbilidad asociada (p. Técnicas de biofeedback: las diversas modalidades (sensor intravaginal. Ed. Técnicas de modificación de conducta: su objetivo es conseguir un patrón de vaciamiento vesical normal. neurolépticos). lo cual le añade una serie de ventajas frente al resto de los fármacos anticolinérgicos. degeneración macular relacionada con la edad Vértigo posicional paroxístico Neuropatía periférica. tiroides). para minimizar los efectos del problema. para conseguir un mayor número de micciones voluntarias y reducir así la severidad de la incontinencia. Incontinencia funcional. pero con pesos diferentes) que también pretenden reforzar de forma progresiva la musculatura pélvica y la estimulación eléctrica para aumentar la resistencia de la musculatura pélvica y recuperar la función de soporte de estas estructuras. hematuria de causa no aclarada y persistencia de los síntomas. psíquicas y sociales. sepsis) B12 Neuromotor Visión Vestibular Propriocepción Musculoesquelético estrés. medidas higiénico-dietéticas (como reducir el consumo de sustancias excitante s o. se establece un horario individual para efectuar las micciones. mielopatía. 12 Sistémico . si no fuera posible. flavoxato (100-200 mg/8 h).

valoración mental. cae en la silla . la pluripatología y la polimedicación. pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) o usa bastón u otro soporte . las que se pueden producir son: hipotermia. la agudeza visual. Se debe realizar un cuidadoso estudio del equilibrio y la marcha mediante diferentes tests clínicos: Test de Romberg: se coloca al paciente en bipedestación con los ojos cerrados y talones juntos. que . Debe permanecer como mínimo 5 seg.Inestable (se tambalea. AAS. junto con los importantes costes económicos que ésto supone. Exploración de los órganos de los sentidos. Ojos cerrados (en la posición de 6) . Las tareas realizadas requieren un control postural y una movilidad superior a la que posee el paciente. pero necesita mas de un intento .Se inclina o se desliza en la silla . 2. Todas las personas mayores de 75 años que sufran una caída. De las complicaciones derivadas de éstos. opiáceos. AINEs Hipotensión Hipovolemia Sedación Rigidez muscular Debilidad muscular Factores extrínsecos. Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea posible). trombosis venosa profunda y embolismos pulmonares. Los ancianos suelen presentar más traumatismo s craneoencefálicos como consecuencia de una alteración fisiológica del reflejo de protección (extender la mano para evitar el golpe). depresión.Inestable . La mortalidad debida a las caídas aumenta con la edad y se han descrito además factores de mal pronóstico. las enfermedades cerebrovasculares y las pulmonares). precisarán una evaluación sistemática y detallada. si ésta se precipita. Evaluación cronometrada de la estación unipodal: se mide la duración máxima del equilibrio manteniéndose sobre un solo pie. 13 . De las consecuencias a largo plazo. Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 seg. neurolépticos. a menudo. si fuese preciso. Pág. psíquico Las caídas tienen consecuencias y social. aminoglucósidos. 5. osteoporosis. Anamnesis detallada. aislamiento social e institucionalización por pérdida de independencia funcional yautonomía.Inseguro. que incluirá aspectos biomédicos (antecedentes médicos. mayor dificultad ventilatoria. pero se mantiene .Usa los brazos o el movimiento es brusco .Inestable (se tambalea.Se tambalea. existencia de alfombras. Sentarse . se agarra. pérdida de la autoconfianza y ansiedad.Pasos discontínuos . en los ámbitos médico. cuadro confusional agudo. las consecuencias de las caídas son más severas. cardiovascular y del aparato locomotor). Valoración física general (neurológica. movimiento suave Puntuación equilibrio 116 Consecuencias psicológicas. Oto toxicidad. las neoplasias. La fractura de cadera es la lesión que con mayor frecuencia (80 % de todas las fracturas del anciano) requiere hospitalización. la audición y la visión deben examinarse cuidadosamente (valorar la utilización de lentes. la visión periférica y la discriminación de colores y contrastes). con una disminución en el grado de actividad habitual. barandillas en mal estado.Geriatría 6.Empieza a caerse . Realización de exámenes complementarios.Imposible sin ayuda . Evaluación del riesgo de caídas. Pueden ser dramáticas e incluyen dependencia. Otras fracturas frecuentes en el anciano son la fractura de Calles y las fracturas vertebrales. Problemas médicos.Estable 7. Consecuencias socioeconómicas.Capaz sin usar los brazos 3. bastón u otros soportes. disfunción vestibular Furosemida.).) . etc. úlceras por presión. 5. Intentos para levantarse . que incluirá: 1.Seguro. diuréticos. El daño físico directamente debido a la caída supone la principal causa de muerte en mayores de 65 años y la 5a causa de muerte de cualquier causa en la población anciana (tras las enfermedades cardiovasculares. que contribuye al desarrollo de distintos problemas: contracturas y rigidez articular. sin ningún apoyo y sin separar los brazos. Evaluación del entorno (en busca de peldaños desgastados.Capaz.Estable pero usa el andador .Estable sin andador. Complicaciones. con los ojos cerrados.Estable. mueve los pies) . destaca el síndrome de inmovilidad. Equilibrio sentado . calcula malla distancia. Contribuyen al riesgo de caídas cuando: Encontramos obstáculos o peligros en el entorno. así como el desarrollo de infecciones.Apoyo estrecho sin soporte 6. 7. y se valora la dirección de la caída. historia farmacológica y estado nutricional). antagonistas del calcio. hipotonía y atrofia muscular. Se permiten como máximo cinco ensayos. Exploración del equilibrio y de la marcha.3. En los traumatismo s costales y torácicos tiene importancia el control del dolor para evitar la hipoventilación y el riesgo consiguiente de infección respiratoria. Test deTinetti. [ Tabla 25. 4. en cuyo caso el antecedente traumático es. se agarra) . el sexo femenino.Inestable . 6. Incluyen miedo a una nueva caída. estreñimiento e impactación fecal.Incapaz sin ayuda . mínimo y los síntomas suelen ser inespecíficos (cefalea. afectiva y social. Equilibrio en bipedestación . tres veces . el 60% de los que sobreviven presentan disminución importante de la movilidad y e125% permanece con dependencia funcional. cabe destacar el hematoma subdural crónico.2. quinidina Antihipertensivos.Capaz de levantarse con un solo intento 4. antidepresivos tricíclicos Diuréticos Benzodiazepinas. antidepresivos.~quilibrio.Estable 8. pero usa los brazos . valoración funcional (mediante las diferentes escalas de dependencia funcional). neurolépticos Neurolépticos Esteroides.Capaz. incrementan la mortalidad en este grupo de población: la permanencia durante un período prolongado en el suelo. Las situaciones requieren posiciones cambiantes. Cuando un anciano permanece caído durante un tiempo prolongado. somnolencia). durante y después de la caída y la existencia de síntomas prodrómicos. nitratos. deshidratación y rabdomiólisis. El examinador empuja suavemente en el externón del paciente con la palma de la mano. letargo. valorarando las actividades antes. 3. Valoración geriátrica exhaustiva. Vuelta de 360 grados . es el denominado "síndrome postcaída".Se mantiene seguro 2.Contínuos .Estable 9. escasa iluminación. E125% de los pacientes fallece en los siguientes 6 meses. --y 1. 6. betabloqueantes. muebles inestables. Levantarse .

Puntuación marcha /12 Puntuación total /28 6. no flexiona. La causa principal del síndrome de inmovilidad es el encamamiento por convalecencia tras enfermedades agudas. Para alcanzar la velocidad máxima. como el terapeuta ocupacional pondrán en marcha programas específicos de fortalecimiento muscular y reentrenamiento de la marcha y del balanceo. pérdida de los automatismos posturales que imposibilitan la deambulación. El centro de gravedad se desplaza arriba y adelante. implica el encamamiento. Es una consecuencia directa del grado de inactividad física y podremos diferenciar: Síndrome de inmovilidad relativa. progresiva debilidad muscular y. artritis. • Talones casi juntos al caminar.Sobrepasa al pie izquierdo. La cabeza se balancea en sentido lateral.No sobrepasa al pie derecho con el paso. A partir de la séptima década se observan ligeras modificaciones en el patrón de la marcha: Se ralentiza. síndrome confusional) y las sociales pueden provocar una repercusión mayor incluso que la propia enfermedad que condicionó el encamamiento. Tratamiento. SíNDROME DE INl\AeVILl1fAD. En aquellos pacientes en los que aparecen caídas de repetición podrá ser beneficioso la realización de un programa de ejercicios dirigidos a mejorar el equilibrio y la marcha. la longitud del paso. 7. El apoyo psicológico es otro aspecto fundamental. • Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria.No sobrepasa al pie izquierdo con el paso. así como el grado de independencia funcional. efectos extrapiramidales o disminución del nivel de conciencia) podrán acelerar el cuadro de inmovilidad. • No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar. • La longitud parece igual. las psiquiátricas (depresión. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos trece metros): • Desviación grave de la trayectoria. La inmovilidad se define como la disminución de la capacidad para realizar actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. con pasos más cortos. que nos permite valorar el equilibrio estático y dinámico (ver tabla 25 en la página anterior). Inmovilidad absoluta. . Asimismo. volverse y retornar hacia el asiento. Postura al caminar: • Talones separados. • Los pasos parecen contínuos. En mujeres. pero es capaz de movilizarse mínimamente. postura troncal y regularidad en el apoyo del pie (ver tabla 26). . . hay que aumentar el número de pasos (en vez de la amplitud de éstos). movimientos de cadera y pelvis. Los efectos secundarios de determinados fármacos (hipotensión ortostática. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande) • Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar • No vacila 11. enfermedades respiratorias (insuficiencia respiratoria). trastorno del estado de ánimo. arteriopatía periférica).2. 14 Las consecuencias de la inmovilidad son graves y numerosas. con el objetivo de evitar el síndrome postcaída. Las complicaciones médicas (vertabla 27 en la página siguiente). El reposo en cama debe reservarse para aquellas situaciones clínicas en las que el riesgo de mantener una actividad física sobrepasa los riesgos de la inmovilidad. apoyo social insuficiente. para. Etiología. . Estos cambios justifican una cierta limitación de la movilidad. Movimiento del pie derecho: . desequilibrio benigno del anciano o síndrome del defecto sensorial múltiple. Simetría del paso: • La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual. El objetivo del tratamiento del paciente que ha sufrido una caída consiste en minimizar el riesgo de sufrir nuevas caídas evitando el comprometer la movilidad. Tanto el fisioterapeuta. Fluidez del paso: El envejecimiento fisiológico provoca la aparición de debilidad muscular y disminución de la movilidad articular. la marcha tenga un consumo energético mayor. Longitud y anchura del paso: a. trastornos ungueales y deformidades) pueden provocar dolor y un patrón de la marcha patológico. prolongación diurna voluntaria de las horas de sueño. enfermedades neurológicas (enfermedad de Parkinson.El pie derecho se separa completamente del suelo. en este caso el paciente lleva una vida sedentaria. disnea .Tronco: • Balanceo marcado o usa ayudas. Pág. I • 10. y otro para la marcha que consta de 12 ítems y nos ayuda a valorar la velocidad de la marcha. por último. 12. se deben realizar adaptaciones en el hogar y reforzar los apoyos sociales. al aumentar la movilidad. falta de información sobre posibles ayudas técnicas. Complicaciones. Estas alteraciones provocan que.. • No se balancea. etc. hidrocefalia normotensiva. .El pie izquierdo se separa completamente del suelo. • Sin desviación o ayudas. pero a su vez estas alteraciones podrán ser secundarias a una menor actividad física. en casos extremos. Un tiempo superior a 20 segundos sugiere alto riesgo de caída. Se disminuye la amplitud de los movimientos articulares. . apareciendo así un círculo vicioso en torno a la inmovilidad. hipotensión ortostática. Test de "Timed get up and go": el paciente está sentado y debe levantarse y caminar 3 metros. Debemos cronometrar el tiempo que tarda en realizado. 13. enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca. Asimismo podrán influir en el grado de inmovilidad otros muchos factores: sobrepeso. 15.El pie derecho no se separa completamente del suelo con el paso. fundamentalmente en caso de hospitalización (un 40% de los ancianos sufren un deterioro mental y físico no relacionado con la causa del ingreso).4. Movimiento del pie izquierdo. ). Múltiples enfermedades comunes van a ser causa de inmovilidad: enfermedades reumatológicas (polimialgia reumática. fracturas). es necesario actuar sobre ellos. enfermedades tumorales. sentarse de nuevo en el mismo lugar de la partida. lo hará la seguridad del paciente. accidentes cerebrovasculares). sobre todo en relación con los temores del paciente. Existen trastornos específicos de la marcha que pueden ser los responsables de un 15%de los síndromes de inmovilidad (trastorno idiopático de la marcha. 16. Ed. frecuencia y simetría. Es una prueba muy completa que evalúa por separado un apartado para el equilibrio formado por 16 ítems. no usa los brazos ni otras ayudas. vértigo posicional benigno y el síndrome postcaída). El síndrome de inmovilidad o descondicionamiento se caracteriza por una importante reducción de la tolerancia al ejercicio (respuesta taquicardizante. demencias. cardiopatía isquémica. . brazos.. Una vez identificados todos los factores de riesgo. se amplía la base de sustentación.Sobrepasa al pie derecho. . hipertensión arterial. cambio de domicilio. De esta forma. déficits sensoriales. en el anciano.MANUAL CTO 6° Test de Tinetti.El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el paso. b. 14. 7. • Paradas entre los pasos. artrosis. Las alteraciones en los pies (callosidades. estando muy limitada la variabilidad postural.

La higiene y el cuidado de la piel debe extremarse en estos pacientes: la limpieza y secado cuidadoso de la misma y una hidratación adecuada. incontinencia urinaria y / o fecal. disminución del volumen circulante y de la reserva funcional Neumonía aspirativa. Los objetivos de la fisioterapia deben ir dirigidos a aliviar el dolor. deberán tratarse los desequilibrios hidroelectrolíticos y la anemia. mientras que la presión y el cizallamiento lesionan los tejidos profundos. debilidad muscular extrema. Es importante garantizar una adecuada nutrición. test "Timed get up and go". La fricción y la humedad son los factores más importantes en el desarrollo de lesiones superficiales de la piel. menor capacidad vital. el aparato locomotor y la valoración neurológica. Escalas de valoración y prevención. Tratamiento. Tromboembolismos.). 8. Entre los factores más importantes podemos destacar: la edad (en relación con los cambios fisiológicos producidos en la piel: pérdida de elasticidad. Úlcera por presión (UPP) es aquella lesión producida en la piel como consecuencia de la compresión. De esta forma. Braden. resistencia insulínica Infecciones urinarias. la más eficaz es la utilización sistemática de escalas de detección de riesgo para desarrollar úlceras por presión. será necesaria una valoración que determine los niveles de riesgo de aparición de úlceras.4. sensibilidad. Nos servirán como signos de alarma la disnea intensa. tos. diabetes). es el que tiene mejor pronóstico). Goosnell. etc. la amplitud del movimiento articular y el equilibrio. 7. el tratamiento de la incontinencia tanto urinaria como fecal. alteración del reflejo tusígeno y la actividad ciliar Disminución del equilibrio. las complicaciones asociadas. En la exploración. El 71 % aparece en pacientes mayores de 70 años y aproximadamente e120% de los ancianos que viven en residencias desarrollarán úlceras por presión en algún momento de su evolución. retención urinaria. con el fin de disminuir la presión y así repartida de forma uniforme so bre la máxima superficie corporal posible. hiporexia Aumento del catabolismo proteico. subescala de la movilidad del "Sickness impact profile"). deterioro de la función cognitiva Osteoporosis. órganos de los sentidos. anemia. son primordiales en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. sud ación excesiva. Los riesgos del ejercicio dependerán de la intensidad y la duraciónde éste. incidiendo en aspectos para evitar la obesidad y controlar la diabetes. mediante la utilización de ayudas y adaptaciones del propio hogar. para así poder iniciar o ajustar lo más prematuramente las medidas preventivas.7%. Cualquier proceso que tienda a provocar inmovilidad supone un riesgo elevado de aparición de úlceras por presión. alteraciones respiratorias con repercusión en la oxigenación tisular. sin patología crónica invalidante asociada. así como otros mecanismos más sencillos (colchones de espuma. sibilancias. se prestará especial atención a: movilidad articular (pasiva y activa). el objetivo será recuperar la situación basal previa si la rehabilitación total no es posible (el descondicionamiento por desuso. las patologías causantes de incapacidad física o que puedan reducir el grado de movilidad. alteraciones endocrinas (obesidad. índice de Barthel.3. deterioro de la propia imagen.3. es conveniente utilizadas para poder controlar la evolución de la recuperación funcional y comparar casos con criterios homogéneos (escala de Frazer. 15 . de aire alternante. elementos mecánicos (férulas. en todo paciente donde confluyan varios factores de riesgo. La visita domiciliaria para conocer las barreras arquitectónicas o cualquier otra causa que impida una correcta movilización es un complemento importante. hipotensión ortostática. déficit de vitamina C y/o zinc). generalmente prolongada. Para evitar que el rozamiento aumente. tiempo que pasa encamado y situación funcional actual). Estadificación. infarto de miocardio y lesiones. I. Knoll. contracturas. 8. las fuerzas de cizallamiento-estiramiento y de fricción y la humedad. tratamientos con corticoides o citostáticos. Factores de riesgo. la prevalencia es del 7. así como la utilización de ayudas técnicas y si ha seguido previamente programas de rehabilitación o instrucciones adecuadas de movilización. Se estima que.2. Las úlceras por presión se clasifican según el grado de lesión tisular. Los elementos implicados en la génesis de estas úlceras son la presión. De todas las medidas preventivas. elevación de la PTH. Existen múltiples escalas para definir el grado de movilidad y la consiguiente capacidad funcional. deprivación sensorial. Permiten un diagnóstico precoz de aquellas personas en riesgo.Geriatría TEMA -S. encamamientos prolongados. el cabecero de la cama no debe elevarse por encima de 30°. fuerza muscular. respuestas hipertensivas. Excepcionalmente la movilización estará contraindicadacuando haya un deterioro severo del equilibrio. la inmovilidad (fracturas. -Diagnóstico. índice de Katz. Concepto. Arnell. en fases agudas de procesos artríticos y cuando exista riesgo de agravar una patología subyacente. ÚLCERAS POR PRESiÓN. equilibrio estático y dinámico y deambulación. y el diagnóstico incluirá la etiología de la inmovilidad. 8. Existe un gran número de escalas: Norton. espasticidad). Podremos considerar de utilidad sistemas dinámicos de reducción de presión (colchones de agua. malnutrición (hipoalbuminemia. después de 3 semanas de encamamiento. falta absoluta de movilización. litiasis Úlceras por presión.4. material textil protector sobre el colchón o con formas anatómicas para codos y tobillos) que acolchan y moldean la superficie corporal y así protegen las prominencias óseas. La terapia ocupacional enfocará sus esfuerzos en la capacidad funcional. molestias musculares o articulares y fatiga que persiste más de media hora tras finalizar el ejercicio. entre una superficie externa y un plano óseo. atrofia Pueden ser un grave pro blema en la evolución de los pacientes geriátricos con patologías crónicas invalidantes o en aquellos que padecen procesos agudos que les obligan a la inmovilización. debe prestarse especial atención a los sistemas cardiovascular y respiratorio. la amplitud articular y a mejorar la marcha. Una vez conocido el grado de incapacidad existente. 7. alteraciones en la circulación. Las recomendaciones de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) establecen cuatro estadios: Pág. dolor incontrolable desencadenado por la movilización. escala física de la Cruz Roja. riesgo de muerte súbita. dermatitis. tono y reflejos posturales. el grado de inmovilidad que presenta (tiempo de evolución. aparatos ortopédicos). Dentro de las medidas preventivas cobra un especial interés el tratamiento postural. pérdida de sensibilidad. Una vez reconocido el síndrome de inmovilidad debe incluirse de forma específica en el plan de cuidados. Dado que los tres pilares básicos en la movilización son la fuerza muscular. síncopes. incluyen el cansancio extremo. Los cambios posturales deben realizarse cada 2 horas durante las 24 horas del día (incluso más frecuentemente en los pacientes que permanezcan durante largos períodos de tiempo en sedestación). la repercusión funcional y el grado de potencial rehabilitador. debilidad muscular y atrofia Estreñimiento. 8. falta de higiene). disminución de la grasa subcutánea). aumentar la fuerza muscular. La educación sanitaria será importante. En la historia clínica debe quedar constancia de la situación basal del paciente (escalas de valoración funcional). sequedad. factores psicosociales (depresión.

Localización.6. Los distintos tratamientos tienden a acelerar o estimular la curación disminuyendo la fase de inflamación del proceso cicatricial (con la escisión de esfacelos y desbridamiento). Estadio lII. confieren a este síndrome geriátrico una gran importancia. Sin embargo. observamos diferencias importantes entre ambos grupos: disminución de la presión en reposo del esfínter anal interno. preferentemente por punción de la profundidad o biopsia de tejido. El tratamiento de la infección. Piel intacta. Rodillas Crestas ilíacas Hombro Localización del las úlceras por presión. Hablamos de estreñimiento cuando existe un descenso en la frecuencia de las deposiciones (menos de tres veces a la semana). es importante señalar que los músculos y el tejido subcutáneó son más susceptibles a la presión que la epidermis. 16 No se encuentran alteraciones significativas en la motilidad cólica al comparar el tránsito entre ancianos y jóvenes sanos. con destrucción extensa.5. ESTREÑIMIENTO. 6Q Ed. Pág.2. necrosis tisular o lesión de los músculos. que debe hacerse con suero fisiológico. pero no atravesada. sobre todo si se acompaña de síntomas locales o sistémicos. previa recogida de cultivos. disminución de la fuerza de contracción de ambos esfínteres. además de mantener secos los bordes de la misma. al estudiar el mecanismo de defecación.MANUAL CTO Estadio 1. pero eritematosa. si bien en los estadios iniciales podrán emplearse tratamientos enzimáticos. Las zonas más frecuentemente afectadas son el sacro. por lo que se debe sospechar una afectación mayor de la que pueda indicar la lesión de la superficie cutánea (ver figuras 2 y 3). aumento del umbral de presión para provocar el reflejo de defecación. Al clasificar las úlceras. en caso de úlceras muy exudativas. Úlceraspor presión.000colonias por gramo de tejido. Estadificación de las úlceras por presión. La úlcera es superficial. Estadio Iv. confiriendo aislamiento térmico y bacteriano. de tal manera que se favorezca la cicatrización de la úlcera. El tratamiento local con antibióticos tópicos está en desuso por la posibilidad de desarrollo de resistencias posteriores. si bien en estas últimas se pueden asociar con gránulos de hidrocoloides para el relleno de las mismas y. las tuberosidades isquiáticas (fundamentalmente en los casos de sedestación) y los maléolos externos (Figura 4). considerando la existencia de infección a partir del crecimiento de más de 100. Fisiopatología. con afectación del tejido celular subcutáneo. con sustancias absorbentes tipo alginatos u otros materiales. . La utilización de los apósitos adecuados a cada situación clínica. cuya finalidad será mantener el grado de humedad ideal bajo los mismos. En estos casos se debe iniciar tratamiento antibiótico sistémico. La eliminación del tejido necrótico. 9. Estadio lI. Estadio 1 Estadio 11 El tratamiento correcto de cada úlcera incluye: La limpieza de la misma. disminución de la presión anal máxima del esfínter anal externo. aumento del máximo volumen fecal tolerado y disminución del volumen evacuado en los primeros segundos. Pérdida de la piel en todo su espesor. 8. Tratamiento de las úlceras por presión. así como diferentes complicaciones y su tendencia a la cronicidad. El estreñimiento es un problema frecuente en el anciano. junto con una sensación de evacuación incompleta. asociándose generalmente a heces pequeñas o duras y paso dificultoso de las mismas. Pérdida completa del espesor de la piel. Dependerá del lugar de la piel que esté sometido a mayor presión. Estadio 111 Estadio IV Figura 2. La lesión puede extenderse hasta la fascia subyacente. 8. con afectación de la epidermis y la dermis. siendo el procedimiento más eficaz el quirúrgico. fomentando así la fase de neoformación. Están contraindicados en las úlceras profundas por la posibilidad de infección por anaerobios. TEMA 9. 9. Pérdida parcial del espesor cutáneo. para que desprenda y arrastre tejidos muertos y bacterias que colonizan el lecho de la misma. Su asociación con una disminución de la calidad de vida. Concepto. los talones. I . que no blanquea con la presión. Dedos Figura 4. huesos o estructuras de soporte. Figura 3.

no suele asociarse a alteración neurológica. La exploración física de la incontinencia anal debe incluir examen abdominal.. prolapso rectal. Se debe realizar ejercicio físico de forma regular y un entrenamiento intestinal (acostumbrar al paciente a intentar la defecación a una hora fija. También resultarán de utilidad en el tratamiento la administración de enemas. Impactación fecal. y en los ancianos con estreñimiento crónico. manometría anal. hemorroides). Laxantes emolientes: docusato. estenosis postdiverticulitis o tras lesiones isquémicas. La historia médica general debe descartar aquellas patologías frecuentemente relacionadas con el estreñimiento. anorexia y diarrea por rebosamiento. Se considera que la impactación fecal secundaria al estreñimiento crónico es la causa más frecuente de incontinencia anal en la población anciana. así como datos sobre la situación funcional y social que presenta. mayor necesidad de recursos) y económico. hernias. anticolinérgicos (antidepresivos tricíclicos. En la exploración general. Diagnóstico. benzodiacepinas. Las repercusiones de la incontinencia anal son variadas a nivel médico (úlceras perineales. Sociales: inaccesibilidad al retrete. proctitis. Afecta habitualmente al sigma y ocurre con más frecuencia en pacientes hospitalizados y en pacientes en unidades de larga estancia. La etiología del estreñimiento es múltiple y variada. antagonistas del calcio). por lo que es preferible evitados . así como enfermedades o alteraciones hidroelectrolíticas que favorecen el estreñimiento. que en ocasiones ayudará al vaciamiento rectal mediante la fragmentación. metilcelulosa. así como la presencia de alteraciones abdominales. volvulos. Cuerpos extraños. ácido fólico. Lesiones intestinales: cáncer de colon. esclerodermia. Estimulantes: bisacodilo. Son efectivas en el 60% de los casos. investigando principalmente aquellos casos de estreñimiento de reciente aparición en los que no encontremos otro proceso asociado y cuyas manifestaciones clínicas sugieran organicidad. deshidratación y trastornos anorrectales (úlcera y fisura anal. Fijan agua eiones en la luz del colon. radiografía simple de abdomen. uremia. Megacolon idiopático. Dentro de las causas más comunes de estreñimiento en el anciano. infecciones urinarias). megacolon y alteraciones intrínsecas de la motilidad). Laxantes rectales: aceite de oliva. neurolépticos. patología cardíaca (angina. glicerina. antihistamínicos. Pueden producir flatulencia o malestar general al inicio del tratamiento. Es importante mejorar la adaptación del hábitat para facilitar el acceso al retrete. Ante la sospecha de este . 9. la presencia de sangre y moco nos obliga a descartar patología orgánica como neoplasia o enfermedad inflamatoria intestinal. ecografía) debe realizarse de forma individualizada. Salinos: sales de magnesio y sales de sodio. Alteraciones neurológicas: enfermedad de Parkinson. En el anciano. si bien el tratamiento crónico de laxantes puede acabar por lesionar el plexo mientérico. Complicaciones. Han de ingerirse con abundante cantidad de líquido (pueden producir obstrucción e impactación fecal) y con frecuencia producen flatulencia. hipotiroidismo. colonoscopia. de la región perianal y un tacto rectal. La realización de estudios complementarios (analítica.4. síncope). Se trata de una dilatación del colon en la región sigmoidea (mayor de 5. Tienen un efecto osmótico y de estímulo de la secreción de la colecistoquinina (provoca secreción de líquidos y estimula la motilidad intestinal). suelen usarse como segunda línea de terapia o en la impactación fecal. psicológico (ansiedad. las características de las deposiciones. hipopotasemia. bisacodilo. por lo que debe limitarse su uso a 10 días consecutivos como máximo. Tratamiento quirúrgico. Otras complicaciones son: hemorroides. hipomagnesemia). Medidas farmacológicas. fisura anal. así como un examen de las heces (heces pequeñas y compactas sugieren colon irritable o enfermedad diverticular. realizar un tacto rectal para evaluar el tono del esfínter y del recto. lactitiol. las heces suelen ser líquidas y arenosas (dado que sólo el contenido intestinal líquido podrá progresar alrededor de las heces impactadas "diarrea patológica o pseudodiarrea") y escapan al exterior sin sensación de distensión rectal ni deseo defecatorio. sales de litio. Enfermedades del tejido conectivo: amiloidosis. Pueden dañar los entero cito s e iniciar una reacción inflamatoria del colon. Está reservado para aquellos casos de resistencia al tratamiento médico con aparición de complicaciones (malnutrición. influyendo tanto alteraciones derivadas del propio envejecimiento como características asociadas frecuentemente al estilo de vida de las personas ancianas y determinados procesos patológicos. enfermedad de Alzheimer. antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno). cáscara de Psyllium. denervación inducida por laxantes. Etiología. alteraciones hidroelectrolíticas (hipercalcemia. social (aislamiento. Incontinencia anal. casi siempre de origen orgánico. depresión). cuadro. incapacidad funcional. antihipertensivos (betabloqueantes. Son útiles para vaciar el intestino antes de procedimientos radiológicos o quirúrgicos. hasta síndrome confusional agudo. aunque pueden aparecer en el colon irritable y las hemorroides). Psiquiátricas: depresión. antiácidos (derivados del aluminio). la localización más frecuente es la ampolla rectal (70%) y su forma de presentación clínica es variada. Administrados como enemas o en supositorios. compresión extrínseca por lesión maligna. describir la historia farmacológica y los hábitos del paciente. aceite de parafina. enfermedad cerebrovascular. el curso del mismo. Vólvulo de colon. Aparece en relación con una exposición prolongada del contenido intestinal a las fuerzas absortivas y en aquellos pacientes que sufren estreñimiento crónico. ablandando las heces y aumentando su volumen.6. aprovechando el reflejo gastrocólico). hemos de prestar especial atención a la exploración local para descartar trastornos anorrectales. En la exploración física. Laxantes osmóticos: lactulosa. uso crónico de laxantes. patología neurológica (isquemia cerebral transitoria). será importante valorar los signos de deshidratación.5-6 cm) que habitualmente. antraquinonas (senósidos). fenolftaleína. neuropatía autonómica.3. las heces acintadas sugieren estenosis del canal anal. agonistas dopaminérgicos). encontraremos: Factores generales: inmovilidad. suplementos de calcio y de hierro. Actúan como humidificantes y ablandadores. 17 9. Son azúcares no absorbibles que producen un aumento en el contenido de agua de las heces. Los enemas pueden provocar irritación local y la cánula de aplicación puede causar lesiones traumáticas en la zona rectal. que están inmovilizado s. Alteraciones endocrino-metabólicas: diabetes mellitus. Incluye una dieta rica en fibra (20 gr al día como mínimo) y líquidos (al menos 2 litros diarios). 9. En este caso. megacolon. diverticulosis. Promueven la acumulación de agua y electrolitos en la luz del colon y estimulan la motilidad intestinal. ansiedad. enfermedades y tumores medulares. complicaciones postquirúrgicas. que presentan tratamientos farmacológicos. Existen diversos tipos de laxantes: Formadores de masa: salvado de trigo. enema con bario. picosulfato sódico.Geriatría 9. el patrón intestinal previo y la presencia de otros datos clínicos acompañantes. Debemos realizar una completa historia clínica con datos sobre el inicio y la forma de presentación del estreñimiento. intoxicación por metales pesados. arritmias. Medidas higienico-dietéticas. provocando desde un cuadro típico de sub oclusión intestinal. esclerosis múltiple. Tratamiento. diuréticos. se debe realizar un tacto rectal. Producen disminución de la absorción de vitaminas liposolubles. Son los fármacos más frecuentemente implicados en el síndrome del colon catártico.5. dieta pobre en fibra. Pág. delirium. Fármacos: opiáceos. p'érdida de peso.

enfermedades crónicas (cardíacas. -. Se han elaborado multitud de cuestionarios para la detección del posible riesgo de malnutrición. como esteatorrea y gastroenteropatía perdedora de proteínas con hipoalbuminemia. unidos antibióticos a la pérdida de antihistamínicos. en el anciano. por lo que debemos estar pendientes de su deficiencia para diagnosticada y tratada. entorno familiar. si bien existen ciertas peculiaridades que conviene en cuenta: de la de un que rica y tener La tendencia a la ralentización del ritmo intestinal puede prevenirse con una ingesta de fibra adecuada (aprox. neoplasias) y agudas (infecciones).!tera~!~nes d!gestivas ~ ". psicológica (depresión y viudedad) y de la situación social (vivir solo. Valoración nutricional. digoxina. etambutol. talla que se produce Xerostomía Diuréticos (tiacidas.7-2 La historia dietética debe recoger los alimentos ingeridos en las últimas 24 horas. . verduras. En los pacientes hospitalizados. alcohol o fármacos y valorar las alteraciones sensoriales. calcio. sales de hierro y potasio. esteroides. El tratamiento del colon catártico implica interrumpir todos los fármacos de esta familia e iniciar el tratamiento del estreñimiento con medidas higienicodietéticas y. diarrea.l. No es recomendable el uso prolongado y habitual de laxantes. neurolépticos (haloperidol. sulfonamidas). osteomalacia.4. levodopa. antibióticos (penicilinas. se producen una serie de cambios que conviene conocer para valorar las necesidades nutricionales de nuestros pacientes: aumento de la masa grasa y reducción de la masa magra (disminución en la densidad mineral ósea. carbamacepina. ¡ AINEs. hacen que.8 P= peso (Kg) T= talla(cm) E= edad (años) Factor de estrés: • Cirugía o infección: 1. demencia. pentamidina. quimioterápicos. situaciones de riesgo (estilo de vida. 9. 10.2-1.8E (hombre) • Fórmula de la OMS (>60 años): GEB: 10.1-1. lECA.5 • Actividad intensa: 1. con el tiempo. atropina. NUTRICiÓN EN EL ANCIANO. muscular esquelética. diltiazem). La malnutrición proteico calórica es la anomalía nutricional más frecuente en ancianos y aparece tras mantener una in gesta inadecuada un tiempo prolongado. triamterene). eritromicina. antidepresivos tricíclicos. un 30-40% por grasas y 50-60% por hidrato s de carbono. Debemos insistir en que se produzca una adecuada exposición al sol para un correcto metabolismo de la vitamina D y del calcio. AINEs. enfermedades digestivas (anorexia. el índice de masa corporal k (IMC) se considere normal de 22 a 27 Kg/m2 (en adultos. TEMA 10. El abuso de laxantes origina trastornos gastrointestinales graves.5P + 487 (hombre) Factor de actividad: • Reposo: 1.::. Ciertas deficiencias de vitaminas y minerales son frecuentes en el anciano (hierro. El peor manejo del balance hídrico predispone a la deshidratación. frutas. valoración dietética y la valoración subjetiva del estado de salud y nutricional. opiáceos quimioterápicos. levodopa.2 • Actividad ligera: 1. si fuese necesario. metronidazol. dado que. Fórmulas de cálculo: GEB x Factor actividad x Factor estrés • Fórmula de Harris-Benedict: GEB= 655 + 9. cardiovasculares (calcio antagonistas. el gasto energético se reduce debido fundamentalmente a la disminución del metabolismo basal (en relación con la disminución de la masa magra) y la disminución de la actividad física. es normal de 20 a 25 Kg/m2).3% (la prevalencia asciende a un 79%. zinc. vómitos. La principal recomendación debemos hacer a nuestros ancianos es que sigan una dieta variada. con la edad. - . Estudios recientes han Se considera "dieta equilibrada" cuando un 10-15% energía se aporta por proteínas. Historia clínica. lincomicina. . Con la edad.MANUAL CTO 6Q Ed. la excesiva pérdida de agua y electrolitos puede provocar un riesgo de hiperaldosteronismo y la excreción excesiva de calcio por las heces.8 • Politraumatismo: 1. y recomendaciones Con el envejecimiento.5P + 596 (mujer) l3. cardiovasculares (digoxina.6. 18 . levodopa (tetraciclina. neurolépticos.ibuprofeno). carne. 10. movilidad y medicación). para descartar diferentes patologías que pueden afectar al estado nutricional: cirugía previa. economía. La malnutrición tiene una elevada prevalencia en el paciente anciano: la tasa de prevalencia de malnutrición energético-protéica en la población anciana ambulatoria es de 3.~.8P + 5T .3-1. Estos cambios.Benedict y la de la OMS para el cálculo de estos requerimientos en el anciano enfermo (ver tabla 28) .6P + 1.9T . esta prevalencia alcanza un 68% (incluyendo desnutridos y aquellos con riesgo de malnutrición). clindamicina. que valora parámetros antropométricos. La tendencia a realizar menos actividad física hace que debamos vigilar la ingesta energética (para evitar la aparición de obesidad) y recomendar un aumento del ejercicio físico. o en los últimos tres días (siendo uno de ellos festivo). mal estado de la boca.2. institucionalización y hospitalización). siendo útiles las fórmulas de Harris. Actualmente. . gustos dietéticos y teniendo en cuenta sus situaciones personales: dentición. 40 gr.7E (mujer) 66 + 13. uno de los más utilizados es el test de "Mini Nutritional Assessment" (MNA). broncodilatadores. pescado) durante una semana. el ritmo intestinal se hace tan anormal que el paciente depende del laxante para lograr la deposición adecuada. hemonagia digestiva). y encontraremos malnutridos entre un 25-60% de los ancianos institucionalizados. respiratorias. emplear un laxante formador de masa. La historia clínica debe incluir una valoración de la situación funcional (capacidad para realizar actividades de la vida diaria instrumentales). levodopa. total). La malnutrición hipoalbuminémica (Kwashiorkor) es más frecuente en el curso de enfermedades agudas consuntivas y se debe al estrés. si incluimos los ancianos ambulatorios con un riesgo nutricional moderado-alto). nivel cultural bajo. 21/día). vitaminas del grupo B. Valoración del estado nutricional en el anciano. de la masa . D Yácido fólico). Requerimientos nutricionales dietéticas.3 • Actividad moderada: 1.5-2 • Gran quemado: 1.7. por lo que es importante insistir en una ingesta líquida abundante (aprox. Alteraciones del gusto AINEs (AAS. Debe interrogarse sobre el consumo de tabaco. diuréticos. hipertiroidismo. Las necesidades calóricas del paciente anciano oscilan entre 25 y 35 Kcal/Kg/ día./día). Colon catártico (síndrome asociado al abuso de laxantes). diabetes. Se debe hacer especial referencia a los antecedentes médicos.3 • Sepsis: 1. clorpromacina). en la dosis mínima eficaz durante el tiempo necesario para restablecer la función normal del colon y recuperar los reflejos defecatorios. o bien indagar acerca de la frecuencia con la que se ingieren distintos alimentos (leche y derivados. Por último. Pág. hipolipemiantes hipnóticos. griseofluvina. etc. conviene recordar que cualquier cambio en la dieta del anciano debe hacerse valorando sus hábitos. alcohol betabloqueantes). de la masa celular corporal y del agua corporal Anorexia ~'. antihistamínicos. problemas económicos. fluoxetina. claritromicina)..

Trastornos relacionados con la malnutrición: osteoporosis. el peso. Prognostic Nutritional Index (PNI) y Subjetive Global Assessment (SGA). G.5= 2 síes. 1= No. en compa- EVALUACIÓN DEL CRIBADO (SUBTOTAL MÁX. 3= No ha habido pérdida de peso. ¿Ha tenido alguna enfermedad aguda psicológico en los últimos 3 meses? o situación de estrés 0= No 1= Sí. Reducción significativa de las proteínas (albúmina < 3. 0. ¿Toma más de 3 medicaciones al día? Circunferencia 0= <21. prestando especial atención a determinados signos que nos puedan hacer sospechar alteraciones nutricionales. 2= 3 comidas. C.0= O o 1 síes. Nutritional Risk Score (NRS) . 1= Anorexia moderada 2= Sin anorexia. 1= más de 5 vasos. déficit de folato o vitamina B 12. 1= 3 síes. braquial (CB en centímetros). 1= se alimenta solo sin dificultad. ¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día? 0= De la cama al sillón. IMC ~23. 0= menos de 3 vasos. I=No.5 puntos Riesgo de malnutrición. . 0= malnutrición grave. O. La valoración antropométrica se basa en la determinación de talla. ¿Cómo encuentra el paciente su estado de salud. 1= Autonomía en el interior. 2= Pérdida de peso entre 1-3 Kg. Menos de 17 puntos Malnutrición. 10% del esperado). ¿Se considera el paciente que está bien nutrido? 0= 1= 2= 3= IMC <19.)? toma al día (agua. Nutritional RiskAssessment Scales (NuRAS). Movilidad.30 PUNTOS). N. 1= 2 comidas.5= no lo sabe. 0= Demencia o depresión grave. B. Peso un 20% por debajo del deseable para la talla y edad del individuo. té. leche. pliegue cutáneo tricipital y circunferencia del brazo.5= 21-22 . 19 $ IMC $21. no es necesario continuar la evaluación. E. EVALUACIÓN GLOBAL (MÁX.Pérdida reciente de peso «3 meses). disminuye la talla. vino. De 17 a 23. Circunferencia 0= <31. 0. L. 1= No. ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos zumo. 11 puntos o menos Posible malnutrición continuar la evaluación. ¿El paciente vive independientemente en su domicilio? ración con las personas de su edad? 0= peor. ¿Cuántas comidas completas platos o postres)? toma al día (equivalentes a dos 0= Anorexia grave. Se debe realizar una exploración física completa. Forma de alimentarse. ¿Úlceras o lesiones cutáneas? R. 1= igual. en la pantorrilla. todos estos parámetros habrá que comparados con los estándares de la población de referencia (en función del sexo y de la edad). . Pág. 2= mejor. Cambio significativo en la función: de la independencia a la dependencia para dos o más ABVD. 0= Sí. Problemas neuropsicológicos. 0= Sí. 0= necesita ayuda. ¿Consume el paciente productos lácteos al menos una vez al día?. 0. P. etc (ver tablas • • Exploración física y valoración antropométrica. 19 . 10% o más en 6 meses. café. 1= malnutrición moderada o no lo sabe. 1= se alimenta solo con dificultad.1= No. « A. problemas digestivos. 0= 1 comida. ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito. índice de masa"corporal(lMC =peso/(tallaF en Kg/m2). 1. Q. 2= Sale del domicilio. 1= Demencia o depresión moderada. Otras escalas frecuentemente utilizadas son: National Screening Initiative (NSI). dificultades de masticación o deglución en los últimos tres meses? J. 0= Sí. Ingesta inadecuada mantenida. 2= sin problemas de nutrición. K. ¿huevos o legumbres una o dos veces a la semana?. D. pliegue tricipital). 21 $ IMC $23. dado que estos índices sufren las siguientes modificaciones: disminuye la grasa subcutánea (modificación del • • • • • • Pérdida significativa de peso: 5% en un mes. 2= Sin problemas psicológicos. 1= ~31. H. 14 PUNTOS). 1= >22. M. 0= Sí. índice de masa corporal. 0. etc. ¿carne. peso. que consta de 6 preguntas y se puede emplear como cribado en la población anciana sana de la comunidad (ver tabla 30). pescado o aves diariamente? 0= Pérdida de peso >3 Kg. Reducción del perímetro braquial Disminución del pliegue tricipital « 10% del percentil). 1= No lo sabe .5= de 3 a 5 vasos. Nutritional Risk Index (NRI).5 g). F. osteomalacia. 12 puntos o más Normal. aumenta 31 y 32 en la página siguiente).Geriatría desarrollado una versión reducida del MNA.

• Mayor riesgo de obstrucción. cuando existe anemia ferropénica o se administran suplementos de hierro. • Mayor riesgo de complicaciones locales. debemos evitar las dietas muy restrictivas. • No úlceras faríngeas. • Necesidad de quirófano. del estado del tubo digestivo. Pacientes que precisan requerimientos especiales de energía y / o nutrientes.3. podemos considerar candidatos al empleo de nutrición enteral a aquellos ancianos con integridad funcional del tubo digestivo. pérdida de la sensibilidad propioceptiva (vitamina B12). Albúmina: es la más frecuentemente utilizada.5 veces). neuropatía periférica e irritabilidad (vitamina B6). antes que los parámetros antropométricos y de que aparezcan signos clínicos de desnutrición. Figura 5. zinc). . gingivitis (vitamina C). Gastrostomía endoscóPica percutánea. nasoduodenal o nasoyeyunal y el nasogástico-yeyunal) están indicados para nutriciones de corta duración (la nasogástrica es la única de éstas que permite la administración intermitente de la nutrición). sino tambiéndínico e incluso funcional). sideremia. Abdomen: hepatomegalia (proteínas). renal y hepática. aunque los cuatro grandes grupos de patologías subsidiarias de recibir soporte nutricional con cobertura dentro del Sistema Nacional de Salud son: Enfermos con alteraciones mecánicas de la deglución o del tránsito que precisan sonda por cursar con afagia o disfagia severa. también se modifica en situaciones inflamatorias y disminuye con la edad. los accesos no invasivos (sondaje nasogástrico. Sus valores pueden verse alterados por aumento de los depósitos corporales de hierro. • Estancia más prolongada. • Menor coste económico. vitamina B 12). clara de huevo . queratomalacia (vitamina A). Tiene dos inconvenientes: su larga vida media (14-21 días) y la gran cantidad de enfermedades que pueden alterar sus niveles (traumatismo s. siendo un factor independiente de mal pronóstico. • • • • • No necesidad de quirófano. sepsis. folato y vitamina B12 sérica e hipocolesterolemia (menos de 160 mg/dl). por lo que es un indicador más sensible para cambios recientes en el estado nutricional. • Mayor riesgo de movilización accidental. si bien cada vez es más frecuente el empleo de suplementos artificiales. Si el paciente puede comer. • Nutrición más lenta. • Mayor riesgo de úlceras. deben hacer sospechar malnutrición. manchas de Bitot. neuritis óptica. Parámetros bioquímicos. Prealbúmina: su vida media es aún más corta (2 días). querimientos nutricionales). adelgazamiento y fragilidad capilar (proteínas). Situaciones clínicas que cursan con desnutrición severa. la mejor medida para tratar la malnutrición es la administración de suplementos nutricionales naturales (tapioca. xerosis (vitamina A). • Inicio más tardío de la alimentación. • Nutrición más rápida.. obesidad mórbida o hepatoesplenomegalia. pelagra (ácido nicotínico). • Mayorcoste económico (2-2. 10. etc). aportan entre 200-500 Kcal adicionales y deberán administrarse fuera de las horas de las comidas. • Menor tiempo de intervención (15-20'). • Extremidades: edemas (proteínas. insuficiencia cardíaca. por lo que no deben constituir una fuente exclusiva de alimentación). La decisión del tipo de acceso enteral está en función de la enfermedad subyacente. Inicio más temprano de la alimentación. su prevención y tratamiento se describen en la tabla 35. ácido nicotínico. • Anestesia general. vitamina B6 y riboflavina). linfocitos totales: los linfocitos intervienen en la respuesta inmune y la malnutrición disminuye su producción. pirodoxina y riboflavina). Menos cuidados postoperatorios. En líneas generales. • Corazón: cardiomegalia y signos de insuficiencia cardíaca (vitamina B1). Pese a existir en la actualidad controversias con respecto a su empleo. Las dos últimas están contraindicadas si existe ascitis. Otros: valores bajos de hemoglobina.MANUAL CTO 6° Ed. De este modo. la utilización de suplementos está especialmente indicada cuando los pacientes presentan un índice de masa corporal menor de 20 kg/m2 (diferentes estudios han mostrado efectos beneficiosos en diversos grupos de pacientes. 20 • No riesgo de colocación laríngea. pero cuya ingesta calórica es insuficiente para cubrir las necesidades requeridas (no se alcanza el 50% de los rePág. diseñados para complementar los alimentos de consumo ordinario (son fórmulas no necesariamente completas ni equilibradas. Menor estancia hospitalaria. Las principales complicaciones que se observan en la nutricio n enteral son de tipo mecánico y gastrointestinal. ~ Piel: curación defectuosa de heridas y úlceras por presión (proteínas. hipoxia. líneas transversales en uñas (proteínas). vitamina C. • Sistema nervioso: ataxia. demencia. petequias perifoliculares (vitamina C). piridoxina. estomatitis angular. Tratamiento.). • Más cuidados postoperatorios. • Cabeza: consunción maseterina y crecimiento parotídeo (proteínas). Transferrina: es más útil. no sólo desde el punto de vista anatómico. • Anestesia local. • Mayor calibre de la sonda. • Mayor riesgo. queilosis y lengua magenta (ácido nicotínico. para evitar que la saciedad que producen disminuya la ingesta de alimento. Actualmente. de la situación clínica. hiperqueratosis folicular (vitaminas A y C). • Menor riesgo. al tener la vida media más corta (8 días). Son los primeros en alterarse. Menor morbi-mortalidad. • Mayor morbi-mortalidad. atrofia papilar de la lengua (ácido fólico. Es importante que la textura de los alimentos sea la adecuada en función de la dentición y capacidad de deglución del individuo. Enfermos con trastornos neuromotores que impidan la deglución o el tránsito y que precisan sonda. mientras que los más invasivos (gastrostomía yyeyunostomía endoscópicas o quirúrgicas) se instauran cuando la duración prevista del sondaje es superior a 4-6 semanas o hay una obstrucción que imposibilita el acceso nasoenteral. • Mayor tiempo de intervención (60'). coiloniquia (hierro). despigmentación. del riesgo potencial de aspiración y de la duración de la alimentación. • Menor riesgo de obstrucción. Para prevenir la malnutrición. Las ventajas que precisan las diferentes técnicas se muestran en las tablas 33 y 34. • Menor riesgo.vascularización corneal y blefaritis angular (riboflavina). xerosis conjuntival y de la esclerótica. Cifras de linfocitos inferiores a 1200 indican un estado moderado de malnutrición y cifras inferiores a 800 un estado severo. valores inferiores a 3 se asocian con una elevada morbimortalidad en el anciano. • Menor calibre. el recuento de linfocitario y las pruebas de hipersensibilidad retardada permiten una valoración del estado inmunológico y nutricional..

• Las dietas con osmoliralidad superior a 300 mOsm administrarlas a baja velocidad. Obstrucción de la sonda • • • • • Lavar la sonda con agua después de cada toma de comida y administración de fármacos (éstos en forma líquida). • Valorar la medicación concomitante. • Iniciar y planificar el aporte nuricional de forma progresiva. Introducir cocacola en la sonda y mantenerla tapada 5 minutos. • Administar bolus no superiores a 400 cc. • Manipular higiénicamente los utiensilios del producto. • Una vez finalizada la toma mantener al paciente en la misma posición durante un período de tiempo entre 1 y 2 horas para evitar así el reflujo gastroesofágico. Pág. • Replanteamiento del volumen del bolus. Cuando se deba cambiar la sonda colocarla en la otra fosa nasal. • Seleccionar fórmulas isotónicas o diluídas. Estreñimiento • Controlar los hábitos deposionales diarios.. • Administrar preparados astringentes (té. Erosiones • • • • Utilizar sondas de pequeño diámetro (8-12 French) y material flexible. GEP. • Parar la nutrición enteral y valorar el aporte de líquidos y electrolitos y el posible cambio de producto. • Administrar la alimentación con el paciente incorporado. . Mantener la sonda tapada cuando no se administre nutrición. • Controlar la retención antes de iniciar la alimentación: si es superior a I50-200cc. • Marcar la sonda con el fin de controlar desplazamientos de la misma.Por placa toracoabdominal (preferentemente) • Elevar la cabecera de la cama 45° manteniendo al paciente semiincorporado (si no está sentado en el sillón). retrasar el horario de la toma o disminuir la velocidad de infusión.Por auscultación . dificultando el acceso a las manos del paciente y previniendo posibles movimientos y actuaciones del cuidador. En las gastrostomías fijar la sonda realizando una pequeña tracción (para que se aproximen la pared gástrica y abdominal. • Administrar la NE continua a velocidad de goteo no superior a 65 gotas por minuto. • Controlar la posición de la sonda. • Respetar entre bolus un tiempo no inferior a 3 horas. fórmulas con bajo contenido en grasas. • Administrar a la velocidad programada. • Administración de reguladores del tránsito. 21 . • Seleccionar fórmulas hidrolizadas. • Comprobar la colocación de la sonda: . • Utilizar sondas de diámetro adecuado 8-12 French. Sensación de plenitud • Administrar bolus no superiores a 400 cc. • Movilizar regularmente la sonda. Principales complicaciones de la nutrición enteral. • Administrar la dieta a temperatura ambiente. • Utilizar sondas de pequeño diámetro (8-10 French). • Aaministrar líquidos suficientes. evitando así la salida de alimento y jugos gástrico s alrededor del estoma).). posteriormente.Por reflujo gástrico . Intentar desobstruir la sonda con agua tibia. agua de arroz). • Controlar regularmente la posición de la sonda. aspirar y pasar agua. • Fijar correctamente la sonda. Des hidratación • Administración adecuada de líquidos totales. Retirada ~espontánea de la sonda • Valorar las características personales del paciente antes de elegir el tipo de sonda a colocar (SNG. • Controlar que la sonda esté en buen estado (balón hinchado). Movilizar la sonda periódicamente. • Valorar posible sub oclusión intestinal. • Mantener la movilidad del enfermo activa o pasivamente. • Administrar la NE a temperatura ambiente. • Valorar la necesidad de aporte de líquidos por vía venosa. • Adaptar la velocidad a la tolerancia del paciente. Reemplazar la sonda si no se consigue desobstruirla. • Revisar la medicación. • Controlar hábitos deposicionales. • Administrar a velocidad adecuada. • Administrar preferentemente productos con fibra.Geriatría Tabla 35.

pese a que a menudo no es reconocida. aproximadamente e12% de la población anciana sufre un trastorno distímico y e14% presenta un trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido. ideas de culpa y fracaso (depresión enmascarada). reposo intestinal y el paciente crítico. el déficit de vitamina B12'ácido fólico. Sus principales indicaciones son: intolerancia digestiva. Esta forma de presentación se ha de diferenciar de la aparición de síntomas depresivos en personas con demencia. se incluyen numerosos antihipertensivos: betabloqueantes (especialmente el propranolol). Éstos y la presencia de trastornos cognitivos podrán interferir en el diagnóstico de depresión en el anciano. Dentro de este grupo. una historia de abuso de alcohol. las principales enfermedades crónicas. si bien algunas de las enfermedades por las que se indican pueden presentar síntomas depresivos. que a menudo atribuyen al propio envejecimiento o a alguno de los problemas de salud que padecen. fatiga. Enfermedades. la presencia de ideas o antecedentes de intentos de suicidio. 22 den responder a un cuestionario auto administrado (como la escala geriátrica de depresión deYesavage).rEl~)(I\I~IANO. tendremos que suspenderlo). Los síntomas depresivos van a aparecer aproximadamente en el 50% de los pacientes con demencia. disminución del interés en actividades. estará indicado el aumento de la dosis de corticoides. TEMA' 6Q Ed. con síntomas que aparecerán entre días y semanas tras el inicio del consumo del fármaco. los accidentes cerebrovasculares del hemisferio izquierdo (principalmente del territorio frontotemporal) y otras lesiones en sustancia blanca. fármacos y depresión. el paciente anciano tiene más probabilidad que los adultos más jóvenes de expresar síntomas de tipo somático y físico (los síntomas hipocondríacos aparecen en un 65% de estos ancianos) sobre las manifestaciones psíquicas de alteración del humor. sobre todo en mujeres). quejas de insatisfacción. aunque la propia enfermedad de Parkinson podrá ser la causante de depresión.2. Numerosas escalas utilizadas en el diagnóstico de depresión no han sido validadas para ancianos. hipnóticos y ansiolíticos) o tóxicos (alcohol) pueden ser también causa de depresión. El diagnóstico de la depresión es fundamentalmente clínico. 11. etc. otros fármacos frecuentemente asociados son la digoxina. 11. Clínica. los antiparkinsonianos (especialmente la levodopa). la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en el anciano. sedantes. duración prolongada. síntomas cardiopulmonares. l. como sería la tristeza. Demencia y depresión. Únicamente esta última ha sido desarrollada y validada para el paciente geriátrico. el consumo de fármaco s.4% de los hombres que viven en la comunidad presentan una depresión mayor. De hecho. En general. la existencia de episodios previos y su respuesta a tratamiento.MANUAL CTO La nutrición parenteral estará indicada en pacientes que no pueden recibir sus necesidades de calorías. limitaciones físicas. 11. hiporexia. la enfermedad y la ruina. En algunos casos.-DEPRE-SI6NEr. opresión en la garganta. En el DSM-IV se han incluido categorías para el trastorno del estado de ánimo "debido a un trastorno médico general" o "debido al uso de sustancias". La depresión puede ser un efecto secundario de muchos fármaco s.1. Salvo en determinadas circunstancias no debe ser considerado una alteración psiquiátrica. la escala de depresión de Hamilton y la escala de depresión de Yesavage (ver tabla 14).especialmente en pacientes con deterioro cognitivo. es muy alto. . el hipo e hipertiroidismo. El abuso de algunos fármacos (psicoestimulantes. En caso de duda razonable. aparece lo que conocemos como duelo complicado. La escala de Hamilton es de utilidad en aquellos ancianos que no puePág. la insuficiencia renal crónica. causando importantes repercusiones clínicas y funcionales. Estos datos van a ser más elevados en aquellas poblaciones ancianas en tratamiento médico y en los individuos institucionalizados. Diagnóstico. Las manifestaciones de la depresión sub clínica incluyen dolencias médicas nuevas o exacerbación de síntomas gastrointestinales preexistentes.. manifestaciones somáticas que se asemejan a los síntomas de la enfermedad que padeció el fallecido. El15% de los ancianos padece síntomas depresivos que no cumplen los criterios de depresión mayor o distimia y tienen lo que se denomina "depresión subclínica". Los ancianos tienen menos probabilidad de informar sobre los síntomas depresivos. Una de las formas de presentación característica es como un aparente cuadro de deterioro cognitivo (pseudodemencia depresiva. la situación funcional. La detección de puntuaciones patológicas en estas escalas sería orientadora de depresión y el diagnóstico se confirmaría con la historia clínica psicopatológica. el ensayo terapéutico con antidepresivos podría estar justificado. La entrevista psicopatológica deberá incluir la duración del actual episodio. sino también en las demencias vasculares. como los recogidos en el DSM-IVo los de la CIE-1O. deterioro funcional. Estos trastornos suelen aparecer en personas con trastornos de personalidad premórbida y requieren. todo ello acompañado de una franca alteración de las actividades sociales de la persona. las pérdidas recientes de familiares y la opinión de la familia o personas más cercanas. La prevalencia de depresión en las personas mayores de 65 años es significativamente menor que en grupos de edad más jóvenes. si bien la existencia de unos síntomas atípicos hacen necesario unos criterios rígidos. inatención y preocupación por la mala salud. las hepatitis y el infarto agudo de miocardio. Las más utilizadas son la escala de depresión de Beck. pudiéndo en muchos casos ser tratados del mismo modo que un episodio depresivo. linfoma. Podremos considerar como normal la aparición de determinados síntomas: sensación de falta de aire. que se caracteriza por un retraso en su aparición. el hiperparatiroidismo. Un interrogatorio dirigido sobre los diferentes síntomas y su evolución permitirá orientar al clínico en el diagnóstico (ver tabla 36 en la página siguiente). El cáncer se asocia también con frecuencia a síntomas depresivos (leucemia. la infección por VIH. Algunas enfermedades se asocian a la aparición de depresión: la enfermedad de Parkinson (donde se observa depresión entre el 40-90% de los pacientes. La mayoría de los estudios que han estudiado la evolución de los pacientes con pseudodemencia y una recuperación completa de la función intelectual muestran que el riesgo de que vuelvan a presentar un síndrome demencial. dolor articular.4% de las mujeres y el 0. metildopa. El paciente anciano con depresión tiene más probabilidad que el adulto más joven de padecer una depresión psicótica. depresión con síntomas cognitivos asociados). reserpina y guanetidina. la existencia de una historia familiar de depresión. no sólo en las demencias degenerativas tipo Alzheimer. por lo que es necesario realizar un correcto diagnóstico diferencial (dado que en unos casos. enfermedades reumatológicas (lupus eritematoso sistémico. ambos especialmente relevantes para los pacientes geriátricos . Epidemiología. y en otros. El . esta vez irreversible. los temas habituales de sus ideas delirantes suelen ser la culpabilidad.3. carcinoma pancreático). estructuras subcorticales y lóbulo frontal. Otros trastornos que se asocian con frecuencia a depresión son el síndrome de Cushing. hecho frecuente en los estadios iniciales de ésta. Otra presentación característica en los ancianos es la aparición de alteraciones cognitivas (pseudodemencia depresiva) que obliga a descartar una demencia. suspiros frecuentes. los corticoides. Reacción de duelo. negación de los sentimientos o la situación de pérdida. recuerdo persistente de la persona fallecida. como tratamiento de elección. una intervención psicoterapéutica. cada año un 20% de estos enfermos es diagnosticado de demencia. las hormonas sexuales y la quimioterapia. 1l. proteínas y resto de los nutrientes por vía oral o enteral durante al menos 7-10 días. Las escalas serán útiles para medir la intensidad de la depresión y monitorizar el tratamiento farmacológico. artritis reumatoide).

$nu:mcia depresiva. En toda evaluación psicopatológica de un paciente en el que se sospecha la existencia de depresión. Los principales factores relacionados con la cronicidad son: una larga duración de los episodios previos o del episodio actual. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). convulsiones y coma. arritmia s cardíacas e hipotensión ortostática hacen que su uso en los ancianos resulte poco atractivo. comorbilidad asociada y el perfil de efectos secundarios. etc. La elección del tratamiento depende de múltiples factores: gravedad de los síntomas. dado el menor número de efectos secundarios. situaciones de gran dependencia. Son los antidepresivos de elección en los ancianos. citalopram.). 6. que puede llevar a la muerte. Se recalca la incapacidad y los fracasos se sobrevaloran Quejas infrecuente s y vagas de pérdidas cognitivas. hipocondría y depresión con síntomatología cognitiva asociada. incluso en edades avanzadas de la vida. Característic1is. Indicada en los pacientes que no responden a tratamiento médico y en los que la situación clínica no permite la utilización de antidepresivos. Son infrecuentes lagunas en otros períodos Consistentemente baja 11. Es común la existencia de problemas No es común la anteriores. Lagunas de memoria frecuentes Muy variable A menudo. empeoramiento del glaucoma. menor respuesta a los programas de rehabilitación después de una enfermedad incapacitante. paroxetina. mirtazapina). Pág. que resulta muy útil en el anciano deprimido. Presentan un riesgo elevado de suicidio los pacientes con enfermedad física grave. En el anciano. 7.No se consideran fármaco s de primera elección en los ancianos debido a sus posibles interacciones con otros fármacos y alimentos. fluvoxamina. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). etc. Son fármaco s eficaces y con larga experiencia. ante situaciones de estrés evidente (como la reacción de duelo) y en pacientes con dificultades interpersonales o poco soporte social. La toxicidad por litio es más frecuente en ancianos y puede ocurrir con concentraciones plasmáticas dentro del intervalo de normalidad. ya que puede acompañarse de ansiedad y agitación psicomotriz. Variación preocupación con diurna del humor pero afecto lábil y con un estado de superficial ánimo depresivo constante Notable pérdida. usualmente al principio No es común A menudo intacta Ocurre igual para hechos recientes y remotos. síntomas psicóticos. Respuestas esfuerzo por ejecutar "no sé" a las preguntas las tareas en la evaluación neuropsicológica A menudo cambios generales con una fuerte sensación de Habitual ausencia de malestar.!" entre ~ demencia y Pseuclod. se ha encontrado que la mortalidad en los varones deprimidos es el doble que en los no deprimidos. Litio. mientras que en las mujeres el riesgo es tres veces mayor. Terapia electroconvulsiva. la mayor gravedad del episodio depresivo y la presentación de la depresión sin síntomas somáticos. en aquellos pacientes que no toleran la medicación. aunque puede utilizarse también en la profilaxis de la depresión unipolar y bipolar. oculta. Usualmente específica Breve tiempo antes de pedir ayuda Desarrollo rápido de los síntomas Usualmente larga duración Desarrollo lento de los síntomas a lo largo de la enfermedad mortalidad. 3. 2. cuando hay ideas autolíticas. caídas y alteraciones cardiorrespiratorias). fobias.tienen la ventaja de actuar de manera selectiva sobre los dos sistemas de neurotransmisores de la etiopatogenia de la depresión. Tan efectivo como los anteriores y con menos efectos anticolinérgicos. 5. Los efectos tóxicos incluyen hiperreflexia. acentuada Usualmente defectuosa Pérdida más severa para acontecimientos recientes. como la pérdida del cónyuge. Son fármacos sedantes. La incapacidad se pasa por alto.4 Curso y evolución. Antecedentes psiquiátricos Quejas frecuentes y detalladas de pérdidas cognitivas. Es conveniente derivar al psiquiatra los cuadros graves. 11.5. Dada la recurrencia de la depresión en el anciano. Antidepresivos atípicos (trazo dona. pero con menos efectos secundarios. Psicoterapia. Una vez descartada la influencia de otras variables (nivel de salud. Los efectos anticolinérgicos (cuadros confusionales. sertralina. la coexistencia del trastorno depresivo con otra enfermedad médica. Es ul fármaco útil en el tratamiento de la manía. porque pueden producir crisis hipertensivas.Geriatría Tabla 36. Con la nueva metodología y su forma de administración unilateral. Es un método bien tolerado. 23 . Pertenecen a esta familia: fluoxetina. Episodios existencia de depresivos no problemas anteriores diagnosticados.(Jiferenciales g"1It)¡7. retención urinaria). El anciano con depresión tiene una tasa de suicidio más elevada. la duración del tratamiento antidepresivo no debe ser inferior a 6 meses. la tendencia a la cronicidad es importante. Tratamiento. ansiedad o disforia. Diferentes estudios demuestran que el anciano con depresión presenta un mayor riesgo de deterioro funcional. como la venlafaxina. enfermedad mental (especialmente depresión) y los factores psicosociales. Posee una acción similar a la imipramina. menor calidad de vida. comorbilidad. muy eficaces para tratar la depresión en los ancianos que presentan de forma concomitante demencia. sedación. la soledad y la jubilación también. 4. las complicaciones son escasas (trastorno cognitivo. seguro y efectivo. temblor. Larnianserinaesunantidepresivotetracíclicodeespecialinteré en el anciano. se conservan intactas en estados iniciales A menudo. con un perfil farmacodinámico muy similar al de los ISRS. confusión. Útil en los pacientes con depresión sub clínica. Antidepresivos tricíclicos. Los inhibido res selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina.'I. edad. es obligado valorar el riesgo de suicidio. enfermedad primaria. Se muestra satisfacción con pequeños logros Mínimo esfuerzo incluso en tareas Normalmente existe simples. siendo frecuentemente necesario mantener el tratamiento incluso durante años o de forma indefinida. mayor riesgo de suicidio y mayor Entre los diversos abordajes terapéuticos. como estrategia a largo plazo para evitar recurrencias. tiene un gran efecto sedante. destacaremos los siguientes: l. La fenelcina es útil en ancianos que presentan síntomas atípicos como ansiedad. o si no mejoran tras seis semanas de tratamiento.

> > > Antagonistas receptores H2 Antibióticos Anticolinérgicos Antiarrítmicos Antiparkinsonianos Relajantes musculares Otros Exploración física. estadificación y seguimiento de los pacientes con deterioro cognitivo. La exploración neurológica debe buscar signos de focalidad. 12. pergolide. signos extrapiramidales y la presencia de reflejos de liberación frontal. Entre estos. La prevalencia de las demencias aumenta con la edad. ibuprofeno.2. Hasta un 15% de los casos con un diagnóstico presuntivo de demencia remitidos para estudio no padecen en realidad un trastorno demencial progresivo.7% para edades superiores a los 85 años). La definición más ampliamente utilizada en la actualidad (ver tabla 37) es la que establece la Asociación Americana de Psiquiatría en su manual diagnóstico y terapéutico (DSM-IV). el 10% de los individuos mayores de 65 años presenta una disfunción cognitiva clínicamente significativa y este porcentaje aumenta exponencialmente con la edad (4. narcóticos Antidepresivos Anticonvulsionantes Antihipertensivos rapl~ 37. endocrino. organización. perfil renal y hepático)._elcomienzo del cuadro clínico. la demencia por cuerpos de Lewy difusos y la demencia frontotemporal) causan el 90% de los casos. Existe un consenso general sobre las siguientes exploraciones: hemograma completo. • Criterios·DSM-I\{ Rara el diagnóstico de demencia. Definición. calcio. desipramina Fenitoína. secuenciación y abstracción. Se valorarán: presencia de enfermedades asociadas. familiares. El deterioro cognitivo se convierte no sólo en un problema sanitario. etc. por ejemplo planificación. Barthel y de LawtonBrody). trastornos en la oculomotricidad. o bien de forma abierta. Los déficits cognoscitivos en cada uno de los criterios provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. contexto de su apariCion. realizan una valoración general del estado mental y se dividen en varios apartados cognitivos yno cognitivos. serán también de utilidad el Functional Assessment Questionnaire (FAQ)y el Clinical Dementia Rating (CDR) en la valoración global de la demencia. cefalotina Trihexifenidilo. nifedipino Ranitidina. loracepam.Una o más de las siguientes alteraciones cognoscitivas: Afasia: alteración del lenguaje. Matis Dementia Rating Scale (MDRS). fluoxetina. naproxeno Amitriptilina. Alteraciones de la ejecución. electrolitos. Los tests neuropsicológicos son una herramienta básica en el diagnóstico. con su subapartado de evaluación cognitiva (CAMCOG). Los datos serán recogidos a través del paciente y de los familiares o cuidadores. producido por una patología orgánica capaz de producir un deterioro persistente de las funciones mentales superiores que conlleva a una incapacidad funcional. a pesar de que la función sensorial esté intacta. Se valorará la capacidad de realización de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (índice de Katz. La demencia se define como un síndrome adquirido. imipramina. hepático. sistemático de orina. 1'2. 12. digoxina. diacepam Aspirina. En el despistaje de la demencia vascular se utiliza la escala de Hachinsky (tabla 39 en la página siguiente) o su versión de Rosen. vitamina B12 y ácido fólico. carbamacepina Beta-bloqueantes. Entre estos encontramos el Mini Mental State Exam (MMSE). movimientos involuntarios. Test del reloj de Schulman. serología luética. sino otras condiciones potencialmente tratables y con un pronóstico marcadamente diferente del de la demencia. Agnosia: fallo en el reconocimiento o identificación de objetos. Pág. Epidemiología. Escalas amplias. 24 Importantes para establecer un diagnóstico etiológico y poder descartar causas potencialmente tratables de demencia. • • La presencia de múltiples déficits cognitivos se manifiesta por: . hábi!0s !ó_xicos. que permiten definir la estructura cognitiva de los pacientes. Pruebas complementarias. ac. verapamil. Evaluación del deterioro cognitivo. sin que se hallan observado diferencias significativas entre sexos (si bien en los estudios Europeos se observó una mayor proporción en mujeres). destacando las alteraciones a nivel cardiovascular. hormonas tiroideas. el Test de Barcelona y Hierarchic Dementia Rating Scale (HDR). VIH. Cambridge Index of Mental Disorder in the Elderly (CAMDEX). cortas y fáciles de aplicar. corticoesteroides. Los déficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un síndrome confusional agudo. La valoración podrá realizarse de forma estructura da. la demencia vascular.3. determinación de la fase evolutiva. El Protocole d'Examen Neuropsychologique Optimal (PENO) incluye diferentes apartados con múltiples subtest en cada uno de ellos. Valoración funcional.Deterioro de la memoria: deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente. Según la complejidad de los instrumentos aplicados tenemos: Escalas cognitivas breves. indometacina. Debe incluir una exploración física general. benztropina. Apraxia: deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras. Cuatro tipos de demencia (la enfermedad de Alzheimer. cimetidina Metronidazol. interferencias con las actividades de la vida diaria y los antecedentes familiares. permiten va10rar la situación mental de forma inicial. mediante cuestionarios o test preestablecidos. historia farmacológica (ver tabla 38). en personas que no padecen alteraciones del nivel de conciencia.l. Exploración neuropsicológica. a pesar de que la función motora esté intacta. valproico. radiografía de tórax y electrocardiograma. sino que también comporta aspectos socioeconómicos. Escalas neuropsicológicas intermedias. 6Q Ed. El objetivo fundamental ante la sospecha de una demencia debe ser: diagnóstico de la presencia de deterioro cognitivo (diagnóstico sindrómico). tanto en el ámbito social como en el laboral. Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC) . atropina Quinina. cefalexina. diagnóstico etiológico. metocarbamol Antihistamínicos. Puede por sí sola aportar datos suficientes para establecer las adecuadas orientaciones diagnósticas de muchos síndromes cognitivos. laborales y sociales de las actividades mentales superiores.MANUAL CTO TEMA 12. el Short Portable Status Questionnaire y el Cognitive Capacity Screening Examination. perfil bioquímico completo (iones.2% para la población entre 65 y74 años. alteración en la marcha. Historia clínica. DEMENCIA EN EL PACIENTE ANCIANO. Benzodiacepinas AINEs Alprazolam. tocainida Levodopa.1 años. encontramos Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADAS). metildopa. La historia hará énfasis en los aspectos personales. duplicándose cada 5-5. establecimiento de un pronóstico y orientaciones terapéuticas. .5% para el grupo de 75-84 años y29. y debe ser aplicado por neuropsicólogos clínicos. bromocriptina Bac1ofen. Según los estudios epidemiológicos en España. por los altos costes que genera su asistencia y por la repercusión en las personas que lo padecen y su entorno familiar y social. 12. seleccionando las pruebas en función del déficit en cada paciente. . velocidad de sedimentación. delimitación del patrón de capacidades alteradas y preservadas.

determinación de fármacos. ~Lf (!iL]r ura 6. Los signos neurológicos suelen aparecer cuando Pág. la tomografía computerizada de emisión de fotón único (SPECT) o la tomografía de emisión de positrones (PET). Los enfermos dejan de reconocer las caras (agnosia relacionada con la afectación temporal derecha). para demencia de perfil degenerativo menos de cuatro puntos y las puntuaciones entre 4 y 7 serán casos dudosos. la SPECT ha evidenciado una reducción del flujo sanguíneo cerebral a nivel frontal (si bien este patrón no es específico).temporal. Figura 7. aunque el lenguaje es muy pobre y no comprende bien las lecturas complejas. Manifestaciones clínicas. y formación hipocampal. observamos en la enfermedad de Alzheimer la presencia de atrofia cortical (ver figura 7). en la actualidad. y posteriormente. alucinaciones visuales y auditivas y falsas identificaciones. La enfermedad de Alzheimer (EA) representa la forma más frecuente de demencia en los países occidentales (50% de éstas). hematoma subdural. que dificulta aprender y retener lo aprendido (el paciente pregunta continuamente lo mismo y no recuerda datos recientes fundamentales para su actividad diaria). En la demencia fronto. el paciente tiene cambios en su estado de ánimo. El síntoma inicial suele ser la pérdida de memoria (relacionada con la lesión mesial temporal).4 Enfermedad de Alzheimer. La sintaxis persiste inalterada (lee y escribe sin dificultad). La típica imagen en la SPECT es la hipoperfusión cerebral en la región temporal posterior y parietal bilateral. Clásicamente se han utilizado para descartar causas secundarias de demencia (procesos ocupantes de espacio. su capacidad ejecutiva y práxica se deterioran y se altera la capacidad de juicio crítico y pensamiento abstracto. la resonancia magnética.An r('elr/".I!I~I) - . las instrumentales y las básicas. El segundo dato llamativo es la alteración del lenguaje. El defecto semántico hace que no recuerde el nombre de objetos comunes y pierde fácilmente el hilo de la conversación. tóxicos y otras determinaciones que quedan reducidas a centros de investigación. con afectación del lóbulo frontal en las fases avanzadas de la enfermedad. progresivo aumento de los surcos corticales y del volumen ventricular. La utilidad de la SPECT en la enfermedad de Alzheimer ha quedado demostrada. 25 SL¡115" hSLr .\ :·LH (t. Los síntomas psicóticos suelen presentarse cuando la demencia es moderada: ideas delirantes (mal sistematizadas). Atrofia cerebral. la presencia de determinados signos permite apoyar el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer o de otros tipos de demencia (ver figura 6).o P¡ F !¡¡:!!0~{ o Lf'. Además. con dificultad para encontrar la palabra en el contexto de una afasia anómica fluente (afectación del lóbulo temporal). La desorientación es el tercer elemento llamativo (relacionado con la hipofunción del giro cingulado posterior). hidrocefalia y signos de lesión vascular. FL]r ::::r&Lf@ ~r@Llr FLfoFL]t FL] -J H'Dl. Las más ampliamente utilizadas son la tomografía computerizada. Electroencefalograma.: O 'li"'. Otras pruebas. como de proteína beta-amiloide y la proteína tau en LCR (constituyente esencial de los ovillo s neurofibrilares). ayudando en su diagnóstico precoz y en el diagnóstico diferencial con otros tipos de demencia. Se caracteriza por un inicio insidioso y un deterioro cognitivo y funcional progresivo. Técnicas de neuroimagen.Geriatría Mediante la tomografía computerizada y la resonancia magnética. Se produce un deterioro en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria avanzadas. Comienzo brusco Deterioro escalonado Curso fluctuante Desorientación nocturna 2 2 Labilidad emocional Depresión Preservación de personalidad Historia de hipertensión Accidentes cerebrovasculares Ateroesclerosis Síntomas somáticos Síntomas neurológicos Signos neurológicos focales focales 2 2 2 La puntuación para demencia de perfil vascular es de más de siete puntos. 12. más marcada en las zonas temporales. Spect cerebral. comportamiento y personalidad y pierde iniciativa. entre otros). sin embargo.

se ha establecido el límite temporal de esta relación en tres meses). El diagnóstico de la EA se basa en los criterios clínicos establecidos en la National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) y que se exponen en la tabla 40. El paciente pierde movilidad hasta llegar al encamamiento con incontinencia esfinteriana. el comienzo brusco característico de las DV sólo se da en e134% de éstas (casi e150% comienzan de manera insidiosa). Demencia leve. Otros datos que apoyan el diagnóstico: • Curso en meseta. crisis epilépticas.5. alteraciones sexuales o pérdida de peso. Criterios diagnósticos. según la metodología utilizada en el diagnóstico. Demencia vascular. Desde el punto de vista evolutivo y. encefalopatía de Binswanger. Podemos diferenciar diversos tipos topográficos: demencia por infarto único en región estratégica. Otros factores de riesgo son la homocigosidad ApoE 4 (que se codifica en el cromo soma 19 y se asocia a la EA de comienzo tardío). angiopatía cerebral amilodea). desorientación temporoespacial. Factores de riesgo. Los diferentes criterios clínicos para el diagnóstico de DV que se han propuesto a lo largo de los años han surgido de un planteamiento erróneo (considerar la demencia vascular como el contrapunto diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer). para los familiares de primer grado de los pacientes con Alzheimer) . demencia hemorrágica. incontinencia. • Crisis corhiciales cuando el trastorno es avanzado. apraxia y agnosia progresivas. En esta fase. • TAC cerebral normal. El paciente precisa ayuda y supervisión continua para todas las actividades instrumental es y básicas de la vida diaria. • Alteración de las actividades de la vida diaria y conducta cambiante. fallece debido a complicaciones infecciosas. mioc1onias. El paciente suele conservar esquemas de conducta previamente aprendidos. destaca la pérdida de memoria para hechos recientes. el sexo femenino. no es una entidad clínica. degeneración neurofibrilar. discinesias. anatomoclínicamente bastante bien definida. No hay alteración del nivel de conciencia. Pág. y finalmente. sino un síndrome. traumatismos craneales y analfabetismo. sobre todo en las áreas temporoparietales. vagabundeo y otros trastornos conductuales. El lenguaje se empobrece aún más y aparece ecolalia. • Aumento del tono muscular. La trisomía 21 (síndrome de Down) . Demencia severa. La localización de las alteraciones se sitúa fundamentalmente en la corteza cerebral. aunque presenta una marcada desadaptación ante los cambios del entorno. Algunos trastornos genéticos pueden producir la aparición temprana de la enfermedad de Alzheimer. la presencia de uno o dos alelos ApoE 2. Puede aparecer empobrecimiento del lenguaje y algunas apraxias.). Sustentado. Evidencia clínica de EA probable y la confirmación antomopatológica en autopsia o biopsia cerebral. Todas las funciones corticales se deterioran hasta desaparecer. insomnio. reacciones catastróficas. 3. Empeoramiento progresivo de la memoria y otras áreas cognitivas. de terapia hormonal sustitutiva y antioxidantes como la vitamina E. incapaz de caminar. • Alteraciones neurológicas focales al comienzo. cada una de ellas con historia natural y neuropatología diferentes. Demencia moderada. No existe enfermedad sistémica o neurológica responsable de las deficiencias progresivas. • Crisis comiciales o alteraciones de la marcha en fases iniciales. de forma totalmente artificiosa. así como la capacidad de asimilar nueva información. Otros posibles factores de riesgo son la edad. El criterio clínico más específico de la D\1. demencia por enfermedad de pequeño vaso (infarto s lacunares múltiples. alteración de la marcha. del cromosoma 14 (presenilina 1) y del cromosoma 1 (presenilina 2). Fases de la enfermedad de Alzheimer. mioclonías y reflejos de liberación frontal. De este modo. • Masia. 6Q Ed. Posibles factores neuroprotectores son un nivel educativo alto y retos ocupacionales. El deterioro escalonado a lo largo de años. distinguiremos la DV de la enfermedad de Alzheimer por los siguientes aspectos: Impresión clínica de demencia demostrada por test neuropsicológico (Mini Mental State de Fosltein. El paciente es capaz de realizar algunas actividades en su entorno habitual. con diversas etiopatogenias. demencia multiinfarto. con episodios cerebrovasculares repetidos. pérdida neuronal y atrofia cerebral. 2. Deficiencia en dos o más áreas cognitivas. antecedentes familiares de Alzheimer (50% de riesgo de que padezcan la enfermedad cuando lleguen a los 80 años. crisis convulsivas.MANUAL CTO la demencia es de moderada a grave: signos extrapiramidales. pro bable y definitiva. en los casos en que esto ocurre. Aspectos neuropatológicos. Así. como la del vestido. delirio. clasifica a la EA en posible. La incontinencia urinaria es tardía y aún posterior la fecal. • Presencia de otros síntomas como: depresión. Otros datos que hacen el diagnóstico improbable: • Comienzo brusco. ocurre también en el 20% de los casos de enfermedad de Alzheimer. al contrario de la enfermedad de Alzheimer. donde se observan depósitos cerebrales de beta-amiloide. escala de deterioro de Blessed. alucinaciones. las mutaciones del cromo soma 21. demencia por hipoperfusión. el enfermo. etc. con apraxia marcada para las actividades instrumentales de la vida diaria. • Historia familiar de enfermedad similar especialmente difusa atrofia cortical en la TAC con evidencia de progresión por estudios seriados. se establecen tres estadios con implicaciones pronósticas: 1. En nuestro medio. 12. desconexión del medio. 26 . etc. Se acentúan los síntomas de la fase anterior. es la relación temporal entre ictus y deterioro cognitivo (por consenso. mioclonías o alteración de la marcha en la evolución del cuadro. el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos. teóricamente propio de la D\1. es la segunda causa más frecuente de demencia (20-30% de los casos). La demencia vascular (DV).

La rigidez. infarto s talámicos. Otras entidades presentan lesiones estructurales. Demencia definida por deterioro de la memoria y de otras dos o más áreas con una intensidad suficiente para interferir con las actividades de la vida diaria. A) 12. esféricas. Cumplimiento de criterios clínicos de demencia vascular probable con demostración histológica de enfermedad cerebrovascular. Presencia de lesiones vasculares en las técnicas de neuroimagen. haya o no antecedente conocido del mismo. el tratamiento de la enfermedad de base sólo logra detener la progresión o ralentizar la evolución del deterioro cognitivo. el deterioro cognitivo asociado a la edad.las habilidades de cálculo y las habilidades visuoespaciales pueden permanecer intactas.9. Esta conducta. El hallazgo histológico característico de la DCL son los cuerpos de Lewy en las neuronas corticales (inclusiones citoplásmicas eosinófilas. hipercolesterolemia. Se caracteriza por la presencia de un deterioro cognitivo de carácter fluctuante. lo cual implica que la enfermedad de Alzheimer puede coexistir con la demencia vascular. como la hidrocefalia normotensiva. falta de tacto social y desinhibición sexual). En otros pacientes. enfermedad por priones.7. la demencia aparece habitualmente después de varios años de haber padecido la enfermedad. postraumática. tumores primarios o metástasis cerebrales. La aparición de la demencia es anterior en el tiempo a la enfermedad de Alzheimer y se caracteriza por la desintegración progresiva de la conducta social (mala higiene. Los infartos pueden ser corticales o subcorticales en la demencia multiinfarto. Aparece en la séptima-octava década de la vida. 27 12. pueden tentades a robar en las tiendas). Se excluyen casos con alteración del nivel de conciencia. que progresa lentamente y se caracteriza por la aparición temprana de cambios en la conducta. la bradicinesia y el temblor son síntomas que también aparecen en la demencia por cuerpos de Lewy (DCL)y que pueden ser útiles para distinguida de la EAprecoz. planificación de tareas. Esta relación se acepta cuando el inicio de la demencia ocurre en los tres meses siguientes al ictus y cuando el deterioro cognitivo aparece de manera brusca y evoluciona escalonada o fluctuantemente. sin embargo. etc. C) Relación temporal entre las lesiones cerebrovasculares y el deterioro cognitivo. delirio. ausencia de ovillos neurofibrilares y placas neuríticas en número superior al aceptado como normal para la edad del enfermo y ausencia de otras condiciones clínicas o patológicas capaces de producir demencia. aluci- . En la DCL. B) Enfermedad cerebrovascular definida por la presencia de déficits focales consistentes con ictus. La demencia frontotemporal (DTF) tiene un inicio insidioso. En el diagnóstico diferencial. En la exploración física. Algunos pacientes tienen la necesidad compulsiva de explorar el ambiente donde se hallan. Demencia frontotemporal. la mayoría de las demencias frontotemporales no son enfermedad de Pick. pero pueden incitar al uso de neurolépticos (a los cuales estos pacientes son especialmente sensibles). También se excluyen los casos con alteraciones sistémicas o cerebrales no vasculares que puedan producir deterioro cognitivo. Estos tipos de demencia son potencialmente reversibles. combinada con la desinhibición.psicosis. En el grupo de demencias secundarias se incluyen enfermedades sistémicas como el hipo-hipertiroidismo. aunque en la mayoría de los casos. como síndrome pseudobulbar. denominada hiperoralidad. marcha a pequeños pasos y parkinsonismo. Diagnóstico diferencial de la demencia. que no suelen preocupar al paciente. neurosífilis. diabetes. regurgitación) y algunos pacientes presentan también un impulso irresistible de explorar cualquier tipo de objeto con la boca (preocupante y peligroso para los pacientes). mientras que en la enfermedad de Binswanger se ve una isquemia difusa de la materia blanca hemisférica y múltiples infarto s lacunares. insuficiencia hepática o renal y toxicidad por fármacos (benzodiacepinas. ración cardiovascular deberá investigar la existencia de enfermedades embolígenas y la estenosis de los troncos supraaórticos. 12. hematoma subdural crónico.8. así como alteraciones en la atención. Alcontrario que con la EA. se incluye la enfermedad de Parkinson. memoria implícita. placidez. etc) y el alcohol. Otros tipos de demencia. Las alteraciones cognitivas que se deben diferenciar de las demencias son: la pérdida de memoria asociada al envejecimiento.. infarto s subcorticales en sustancia blanca frontal y leucoaraiosis extensa y confluente en la sustancia blanca subcortical. En estos casos la demencia frontotemporal se califica como enfermedad de Pick. Los síntomas extrapiramidales de estos pacientes muestran pna respuesta excelente a los fármacos dopaminérgicos. infarto s en el territorio de las arterias cerebrales anteriores o posteriores. bulimia. visibles en la tomografía computerizada o en la resonancia magnética. los síntomas predominantes pueden ser la apatía y la depresión. Pág. meningitis crónica.6. Curso evolutivo fluctuante. déficit de vitamina B12 y folatos. En la tipificación de la demencia de perfil vascular se utilizan los criterios establecidos en la NINCDS-AIREN (tabla 41). afasia intensa y alteraciones sensoriales o motoras graves que impidan la exploración neuropsicológica. la demerrcia es el problema clínico fundamental. En ésta. que predomina sobre los trastornos cognitivos. La neuroimagen revelará una DValtamente probable en presencia de infarto s corticales múltiples. En ocasiones se encuentra en el estudio anatomopatológico unos cuerpos de inclusión citoplasmáticos denominados cuerpos de Pick. junto con infartos cerebrales múltiples en territorios de alguna de las grandes arterias cerebrales o infartos únicos de áreas estratégicas. hipermetamorfosis y agnosia visual o auditiva de tipo asociativo (síndrome de Kltiver-Bucy). con rasgos sutiles de párkinsonisnió y una predisposición a la psicosis con los fármacos dopaminérgicos que hace que sea difícil conseguir la respuesta terapéutica adecuada. Presencia de factores de riesgo vascular como hipertensión. Dicha interferencia no debe estar producida sólo por l~s efectos físico~de un ictus. También son frecuentes los cambios en la conducta oroalimentaria (se observa incremento del apetito. constituidas principalmente por neurofilamentos que se acumulan tras fragmentación y fosforilación anormales). La angiopatía amiloide a menudo se demuestra con el tinte congofílico. infarto s fronterizos. praxias constructivas y habilidades visuoespaciales. el síndrome confusional agudo (ver tabla 19) y la pseudodemencia depresiva (ver tabla 37). neurolépticos. La explo.Geriatría Instauración clínica más rápida. naciones recurrentes que podrán ser visuales (93% de los casos) y/o auditivas (50% de los casos). antidepresivos. Demencia por cuerpos de Lewy. se debe prestar especial atención a los déficits neurológicos focales y signos subcorticales. intentando usar los objetos que se encuentran a su alrededor (esta respuesta. fluidez verbal. memoria de evocación. Se conocen más de setenta entidades nosológicas específicas que producen demencia. La neuropatología de la demencia vascular depende del tipo de enfermedad presente. puede acompañarse de incapacidad de experimentar miedo. 12.

tras descartar causas físicas o ambientales que puedan ser las responsables del cuadro. mareo. pero presentan un déficit aislado de memoria. si bien el efecto conductual que producen está haciendo que la indicación se amplíe a fases más avanzadas de la enfermedad. La hiperoralidad puede ser especialmente peligrosa por el riesgo de ingesta de productos tóxicos. por su efecto anticolinérgico. Criterios de Crook del DECAE. suelen aparecer trastornos conductuales (delirium. Quejas subjetivas. la aparición de efectos secundarios o la conveniencia de reducir la dosis e incluso la retirada del fármaco. la estimulación cognitiva puede retrasar la progresión del deterioro y mejorar la calidad de vida. tiaprida. insomnio o síncopes. si bien su eficacia aún está siendo estudiada. sertralina o venlaflaxina (tabla 43). Inicio gradual de alteración de la memoria reciente en las actividades de la vida diaria. estos fármacos retrasan el declinar cognoscitivo y provocan mejorías conductuales (que puede retrasar la institucionalización). fluvoxamina. Deterioro Cognitivo Asociado a la Edad (DECAE o AAMI): consiste en un trastorno clínicamente aparente de la memoria y otras capacidades intelectivas con conservación de la capacidad funcional. Función intelectual globalmente conservada.y en general. insomnio). tiaprida). los más utilizados son los antipsicóticos atípicos (risperidona. Sólo es posible un tratamiento sintomático. fluvoxamina. que no cumplen criterios de demencia. El empleo de fármacos antioxidantes (vitamina E. que pueden empeorar aún más el deterioro cognitivo. depresión o trastorno psiquiátrico mayor u otra condición médica. Ausencia de disminución del nivel de conciencia.1 l. El manejo de un paciente con EA es complejo y multidisciplinar. alteración del SNC. Demencia frontotemporal. tiaprida. Los antipsicóticos atípicos son más seguros. la rapidez perceptivo-motora . 10. produce un efecto parecido al haloperidol en los pacientes con DCL y por lo tanto está contraindicado. 6. como profilaxis contra el ictus isquémico es también una medida razonable. Fármacos. loracepam. pero también pueden tener efectos secundarios significativos. haloperidol) están contraindicados por su importante efecto extrapiramidal. La memantina es el único antagonista no competitivo de los receptores glutamatérgicos NMDA aprobado. citalopram Loracepam. paroxetina. Por ello. Demencia vascular. estrógenos en mujeres postmenopáusicas y fármacos antiinflamatorios precisan de nuevos estudios para poder concluir definitivamente su eficacia en la enfermedad de Alzheimer. En las fases iniciales de la demencia. que pueda producir deterioro cognitivo. debiéndose tratar todas las situaciones comórbidas. Elpaciente se debe mantener física y mentalmente activo.Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. trazo dona Fluoxetina. !iI!3 6Q Ed. Demencia por cuerpos de Lewy. Los criterios clínicos más ampliamente aceptados son los establecidos por Crook (vertabla 42). 3. La familia debe ser informada de la naturaleza de la enfermedad. Tabla 42. El manejo usual consiste en un tratamiento global de los factores de riesgo cerebrovasculares. las habilidades constructivas yvisuoespaciales. Los antipsicóticos típicos (p. Actuaciones Con ansiedad Con trastorno del sueño Con inhibición Polimedicado Paroxetina. frente a un 18% en sujetos sanos. vómitos) y. Se recomienda la utilización de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina tipo fluoxetina. 1. Tratamiento de otros tipos de demencia. Edad superior a los 50 años. tioridazina. 4.e. Tratamiento sintomático. Los trastornos de comportamiento hacen que este tipo de demencia sea un problema fundamental para las familias de los pacientes (se necesita un cuidador exclusivo para el paciente). paroxetina. Se debe evitar prescribir neurolépticos (dada la hipersensibilidad a los efectos extrapiramidales que estos pacientes presentan). confirmadas por un test psicométrico. citalopram Sertralina. pero la psicosis limita el tratamiento adecuado y su respuesta suele ser muy pobre. que puede inducir a un mayor deterioro. 5. Es necesario revisar en cada visita el tratamiento farmacológico para evaluar el control de los síntomas. zolpidem funcionales y sociales. incluido el uso de psicotropos en el último mes. la memoria secundaria de fijación o aprendizaje). Neuroprotección. En términos generales. desarrolla demencia en un tiempo medio de cuatro años. Su uso está indicado en pacientes con EA en estadio leve-moderado. aunque se considera un antipsicótico atípico. estando indicado en el tratamiento de la enfermedad de Alzheinmer de moderadamente grave a grave. Los fármacos anticolinesterásicos se diferencian entre sí por su mecanismo de actuación. Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales (nauseas. En las fases avanzadas de la enfermedad. en cuyo caso. 12. risperidona Clometiazol. de fallos en la memoria de al menos una desviación estandar con respecto a la media. oxacepam. En los estudios de seguimiento de personas con este trastorno. es muy importante realizar seguimiento y detectar estadios preclínicos de demencia en estos pacientes. si bien su eficacia se mantiene aún en diversos estudios. acetil-L-carnitina. El uso de fármacos antiagregantes. la evolución y las discapacidades que genera. Estos decrementos sólo son detectables con test psicométricos específicos. olanzapina. trazodona. Pág. El uso de antipsicóticos y de antidepresivos pueden ayudar a mejorar los síntomas conductuales. pero con quejas subjetivas de memoria. rara vez. extracto de gingko biloba). oxacepam Haloperidol. se encuentra que cerca de la mitad. enfermedad vascular. es muy frecuente la presencia de trastornos de tipo afectivo. duración del efecto y selectividad sobre las enzimas acetilcolinesterasa y butirilcolinesterasa (donepezilo. Los síntomas parkinsonianos se tratan con fármacos dopaminérgicos. se debe evitar el uso de benzodiacepinas por el riesgo de aumento del grado confusión nocturna. con el fin de poner en marcha los recursos sociosanitarios necesarios. En la actualidad los únicos tratamientos farmacológicos aprobados para la enfermedad de Alzheimer son los inhibidores de la acetilcolinesterasa y los antagonistas no competitivos de los receptores glutamatérgicos NMDA (N-Metil-D-Aspartato). vagabundeo. 28 . utilizaremos fármacos provistos de los mínimos efectos secundarios y administrando la dosis más baja posible. Ausencia de criterios de demencia o Mini Mental superior a 24 puntos. rivastigmina y galantamina). 2. La risperidona. traumatismo. idobenona. Se deben evitar los antidepresivos tricíclicos. 12. tioridazina. irritabilidad.MANUAL CTO La alteración de la Memoria Asociada al Envejecimiento (AMAE) u olvido senil benigno se caracteriza por la alteración leve del rendimiento mnésico (principalmente.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful