LAPORAN KASUS

Pemeriksaan dilakukan pada hari Selasa, 9 Maret 2011 pukul 09.40 WITA, di Poliklinik RSKD. Atma Husada Mahakam Samarinda. Sumber Pemeriksaan : Alloanamnesis dan autoanamnesis

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat : Ny. NS : 65 Tahun : Perempuan : Islam : Janda : SD : Tidak Bekerja : Kutai : Muara Ancalong

Keluhan Utama: Sering Keluyuran Autoanamnesa: Seorang wanita tua datang ke poli psikiatri RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda diantar oleh anaknya. Saat mau masuk ke kamar periksa, pasien Nampak kebingungan dan sempat berhenti beberapa saat di depan pintu, baru

kemudian masuk. Stelah itu terjadi dialog antara pewawancara dokter muda (dm) dengan pasien: Dm : Selamat pagi Bu, bagaimana kabarnya hari ini?

Pasien : (langsung berbaring di tempat tidur tanpa melepas sandal, kemudian pasien seperti mengingat sesuatu, lalu melepaskan sendalnya dan berbaring lagi) Dm tangan) Pasien : (diam sambil celingukan ke lingkungan di sekitarnya) Dm : Ibu, siapa namanya? (tangan kiri memegang bahu pasien, tangan kanan : perkenalkan, saya salyanti, siapa nama Ibu? (sambil mengulurkan

mengulurkan tangan) Pasien : (pasien kemdian menyebutkan namanya, dm dan pasien kemudian

berjabat tangan) Dm : Ibu tinggalnya dimana?

Pasien : (Celingukan, melihat ke arah anak yang mengantarkannya) Dm : siapa ini Bu? Ibu kenal? (dm menunjuk ke arah anak pasien)

Pasien : (menggelengkan kepalanya) Dm : Ibu ke sini sama siapa?

Pasien : Aduh, sama siapa ya?(pasien Nampak kebingungan) Dm : (diam sejenak sambil memperhatikan pasien). Bu, saya tensi ya?

Pasien : (masih diam saja) Dm : (sambil mengukur nadi dan tekanan darah pasien). Ibu katanya suka

jalan ya? Pasien : Iya, habis di rumah banyak orang, disuruh jalan saja katanya Dm : ada yang nyuruh ibu jalan? Suara-suara begitu?

Pasien : iya, suara, saya takut, makanya saya jalan Dm : Orangnya kelihatan tdk bu?

Pasien : tidak, suara saja Dm : orangnya bilang apa?

Pasien : disuruh jalan saja katanya. Keluar dari rumah Dm : Ibu sekarang lagi dimana?

Pasien : (melihat keadaan sekitar, kemudian celingukan dan kebingungan lalu menggeleng). Dm : tadi malam bisa tidur Bu?

Pasien : tidak, kalo malam mau jalan saja. Dm : kalau malam suaranya ada juga ya Bu?

Pasien : Iya, ada, makanya saya jalan Kemudian dm melanjutkan pemeriksaan dan mengakhiri wawancara. Pasien Nampak cemas dan kemudian dm melakukan wawancara dengan anak pasien.

Alloanamnesa: Diperoleh dari: Nama Umur Alamat Pekerjaan Hubungan dengan pasien : Ny. Jannah : 32 tahun : Muara Ancalong : Ibu Rumah Tangga : Anak Kandung

Riwayat perjalanan penyakit sekarang: Pasien sering keluyuran sejak 2 tahun yang lalu. Pasien tidak hanya keluyuran di siang hari, namun juga sering kali pasien keluyuran di atas pkl.00.00 malam. Jika dilarang untuk keluyuran, pasien akan marah dan mengamuk. Pasien juga jarang berbicara dengan anak-anaknya. Hal tsb disadari oleh anak kandungnya semenjak suami pasien meninggal 2 tahun yang lalu. Beberapa minggu setelah suami pasien meninggal, pasien mengurung diri di kamar. Sejak saat itu pasien jarang berbicara dengan anak-anaknya dan mulai keluyuran. Jika dilarang untuk pergi ke luar pasien akan marah-marah bahkan memukul orang yang melarangnya untuk jalan. Selain itu pasien juga sering minta uang dan barang pada warung di dekat rumah pasien, padahal pasien memiliki uang. Pasien juga sering lupa jalan pulang. Pasien sering kesasar, bahkan seringkali keluyuran seharian untuk mencari jalan pulang. Jika tidak diperbolehkan jalan, pasien akan mengamuk, melempar barang-barang bahkan memukul anaknya. Pasien juga mengeluhkan susah tidur dan sakit kepala kepada anak-anaknya. Apabila sakit kepala muncul, pasien meminum Bodrex 2 sampai 3 tablet sekaligus. Untuk melakukan kegiatan sehari-hari pasien harus dimotivasi. Untuk mandi, makan dsb harus diingatkan oleh keluarganya. Keluhan tsb juga dirasakan sejak suami pasien meninggal. Namun sejak itu pasien tidak pernah bicara ataupun tertawa sendiri. Pasien hanya bicara seperlunya kepada anak-anaknya. Pasien juga pernah dikurung di rumah oleh anaknya, namun karena itu pasien mengamuk dan melempar barang-barang. Menurut keterangan anaknya, pasien dikurung agar tidak keluyuran.

Riwayat Keluarga: Saudara-saudara pasien tidak ada yang memiliki penyakit serupa, namun ayah dan ibu pasien yang sudah meninggal tidak diketahui apakah memiliki penyakit serupa dengan pasien.

Genogram:

Riwayat Kelahiran, Pertumbuhan dan Perkembangan:

Sukar dievaluasi, karena kedua orangtua pasien telah meninggal. Riwayat penyakit dahulu: Pasien tidak pernah menunjukkan gejala yang sama sebelumnya. 3 hari sebelum suami pasien meninggal, pasien sempat terjatuh, kepala terbentur ujung meja dan pasien pingsan. Namun setelah itu pasien tidak dibawa ke rumah sakit, karena siuman dalam beberapa jam. Riwayat tekanan darah tinggi (+) yang diketahui sejak pasien berusia 40 tahun, riwayat stroke (-), riwayat kencing manis (-). Riwayat kejang pada saat bayi maupun anak-anak tidak dapat dievaluasi. Tidak ada riwayat ancaman bunuh diri.

Riwayat psikiatri sebelumnya Pasien tidak pernah mengkonsultasikan adanya kelainan psikiatri sebelumnya.

Kepribadian sebelum sakit Pasien merupakan seorang ibu yang terbuka dan sering menasihati anak-anaknya. Riwayat Sosial-ekonomi Keluarga : Termasuk golongan keluarga yang menengah ke bawah.

Riwayat religious : Pasien berasal dari keluarga yang beragama Islam sejak kecil.

Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu Kepala Mata pupil baik Leher Mulut Jantung Paru Abdomen Ekstremitas cukup : pembesaran kelenjar getah bening (-) : oral higiene cukup, tampak gigi pasien yang caries : BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-) : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) : datar lemas, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal : simetris, akral hangat, edema -/-, perfusi perifer : sakit ringan : composmentis, GCS E4V5M6 : 160/100 mmHg : 64 x/menit : 20 x/menit : afebris : rambut putih beruban, massa (-) : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks

Status Neurologikus Gejala rangsang selaput otak (-) Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL +/+

Refleks fisiologis normal Nervus kranialis: kesan paresis (-), nistagmus (-) Refleks patologis (-) Motorik Movement Test:

5 5

5 5

Gejala ekstrapiramidal : gaya berjalan dan postur tubuh normal, stabilitas postur tubuh normal, rigiditas ekstremitas tidak ada, gangguan keseimbangan, tremor (+) Sensibilitas : parestesia di kaki-tangan kiri dan kanan (-)

Pemeriksaan psikiatri (keadaan mental) Perilaku umum : Pasien nampak cemas. Pasien lupa melepas sandal saat

diarahkan untuk berbaring. Namun beberapa saat kemudian pasien menyadarinya dan melepas sandalnya. Berbicara Afek Pola pikir ditanyakan). Isi pikir Persepsi : waham (-) : Halusinasi auditorik (+), pasien mengaku : lambat, inkoheren. : Berubah-ubah, anxietas (+), bingung, ketakutan. : inkoheren (jawaban tidak sesuai apa yang

mendengar suara-suara yang mengajaknya jalan di malam hari. Ilusi (-) Obsesi kompulsi : (-)

Orientasi Daya ingat

: tempat (-), waktu (-), orang (-) : pasien tidak ingat dengan anak yang

mengantarkannya. Pasien tidak tahu saat itu sedang berada di mana. Pasien sering lupa jalan pulang. Perhatian dan konsentrasi : atensi (+), sulit berkonsentrasi, mudah dialihkan.

Intelegensia 1. Taraf Pendidikan 2. Keadaan Intelek 3. Kemampuan Menyampaikan Pendapat 4. Pengertian Tentang Diri : lulusan SD : Kesan kurang : kesan kurang : (-)

FORMULASI DIAGNOSIS Telah diperiksa seorang wanita, Ny NS usia 65 tahun, bertempat tinggal di Muara Ancalong, suku Kutai, agama Islam, status janda, datang ke Poli diantar oleh anak kandungnya. Pada pasien ditemukan sindrom atau pola perilaku atau psikologis yang bermakna secara klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan aktivitas sehari-hari pasien. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III.

Diagnosis Multiaksial : 1. Aksis I 2. Aksis II : Demensia + Depresi sedang : tidak ada diagnosa

3. Aksis III : Hipertensi grade II

4. Aksis IV : Masalah berkaitan dengan keluarga dan lingkungan sosial 5. Aksis V : GAF 70-61

DAFTAR MASALAH 1. Organobiologis: Hipertensi Grade II 2. Psikologis: Demensia Depresi sedang Adanya gangguan psikotik berupa halusinasi auditorik dan mengamuk jika tidak diperbolehkan jalan.

Terapi Farmakologi Halloperidol 1,5 mg 2x1 THD 2 mg 2x1 Alganax 0,5 mg 0-0-1 Captopril 25 mg 2 x 1

Psikoterapi Terhadap penderita Jika kehilangan daya ingat yang ringan, pertimbangkan penggunaan alat bantu atau pengingat Hindari penempatan penderita ditempat atau situasi yang asing Mendorong untuk mulai beraktifitas. Ajak melakukan kegiatan secara mandiri, seperti mandi sendiri, makan sendiri, dst Terhadap Keluarga, mengajak keluarga agar :

1. Menemani dan mengajak berbicara 2. Menfasilitasi kebutuhan-kebutuhan dasar seperti makan, minum, kebersihan 3. Mengajak untuk melakukan kegiatan yang biasa dan bisa dilakukan seharihari 4. Membantu membuat prioritas penyelesaian masalah yang ada dikeluarga 5. Saling memberikan dukungan dan semangat 6. Saling memberikan dukungan secara non verbal seperti memeluk, memuji, mengelus, dll Terhadap Lingkungan Sekitar Kehilangan daya ingat dan kebingungan bisa menyebabkan problem prilaku (misalnya; agitasi, kecurigaan, letupan emosional) untuk itu diperlukan pengertian dari masyarakat agar dapat menciptakan lingkungan yang kondusif

USULAN PEMERIKSAAN LANJUTAN a. Pemeriksaan laboratorium darah, yang perlu diperhatikan di sini adalah: Pemeriksaan MMSE untuk membuktikan adanya penurunan fungsi kognitif, format pemeriksaan terlampir. Skala iskemik Hascinski untuk menyingkirkan kejadian demensia Alzheimer, format pemeriksaan terlampir. CT Scan untuk memeriksa kemungkinan terjadinya TIA dan iskemik otak. Leukosit, untuk membuktikan adanya peningkatan yang disebabkan oleh hormone kortisol yang menyebabkan meningkatnya system imun. GDS untuk memeriksa adanya DM Kolesterol untuk memeriksa kemungkinan terjadinya aterosklerosis Renal Function Test untuk memeriksa gangguan ginjal dan hipertensi.

Liver Function Test untuk memeriksa adanya kelainan hepar. EKG dan Echocardiografi untuk memeriksa gangguan jantung.

PROGNOSIS Malam, karena berhubungan dengan penyakit degenerative yang tidak bisa disembuhkan, hanya saja terapi rehabilitative dapat meringankan beban pasien dan memperlambat progresivitas penyakit.

PEMBAHASAN

Gambaran Klinis Pasien Demensia

a. Kepribadian Perubahan kepribadian pada seseorang yang menderita demensia biasanya akan mengganggu bagi keluarganya. Ciri kepribadiaan sebelum sakit mungkin dapat menonjol selama perkembangan demensia. Pasien dengan demensia juga menjadi tertutup serta menjadi kurang perhatian dibandingkan sebelumnya. Seseorang dengan demensia yang memiliki waham paranoid umumnya lebih cenderung memusuhi anggota keluarganya dan pengasuhnya. Pasien yang mengalami kelainan pada lobus fraontalis dan temporalis biasanya mengalami perubahan kepribadian dan mungkin lebih iritabel dan eksplosif.

b. Halusinasi dan Waham Diperkirakan sekitar 20 hingga 30 persen dengan demensia (terutama pasien dengan demensia tipe Alzheimer) memiliki halusinasi, dan 30 hingga 40 persen memiliki waham, terutama waham paranoid yang bersifat tidak sistematis, meskipun waham yang sistematis juga dilaporkan pada pasien tersebut. Agresi fisik dan bentuk-bentuk kekerasan lainnya lazim ditemukan pada pasien dengan demensia yang juga memiliki gejala-gejala psikotik.

c. Mood Pada pasien dengan gejala psikosis dan perubahan kepribadian, depresi dan kecemasan merupakan gejala utama yang ditemukan pada 40 hingga 50 persen pasien dengan demensia, meskipun sindrom depresif secara utuh hanya tampak pada 10 hingga 20 persen pasien. Pasien dengan demensia juga dapat menujukkan perubahan emosi yang ekstrem tanpa provokasi yang nyata (misalnya tertawa dan menangis yang patologis).

d. Perubahan Kognitif Pada pasien demensia yang disertai afasia lazim ditemukan adanya apraksia dan agnosia dimana gejala-gejala tersebut masuk dalam kriteria DSM IV. Tandatanda neurologis lainnya yang dikaitkan dengan demensia adalah bangkitan yaitu ditemukan kira-kira pada 10 persen pasien dengan demensia tipe Alzheimer serta 20 persen pada pasien dengan demensia vaskuler. Refleks primitif seperti refleks menggenggam, refleks moncong (snout), refleks mengisap, refleks tonus kaki serta refleks palmomental dapat ditemukan melalui pemeriksaan neurologis pada

5 hingga 10 persen pasien. Untuk menilai fugsi kognitif pada pasien demensia dapat digunakan The Mini Mental State Exam (MMSE). Pasien dengan demensia vaskuler mungkin mempunyai gejala-gejala neurologis tambahan seperti sakit kepala, pusing, kepala terasa ringan, kelemahan, tanda defisit neurologis fokal terutama yang terkait dengan penyakit serebrovaskuler, pseudobulber palsy, disartria, dan disfagia yang lebih menonjol dibandingkan dengan gejala-gejala diatas pada jenis-jenis demensia lainnya

Penatalaksanaan Langkah pertama dalam menangani kasus demensia adalah melakukan verifikasi diagnosis. Diagnosis yang akurat sangat penting mengingat progresifitas penyakit dapat dihambat atau bahkan disembuhkan jika terapi yang tepat dapat diberikan. Tindakan pengukuran untuk pencegahan adalah penting terutama pada demensia vaskuler. Pengukuran tersebut dapat berupa pengaturan diet, olahraga, dan pengontrolan terhadap diabetes dan hipertensi. Obat-obatan yang diberikan dapat berupa antihipertensi, antikoagulan, atau antiplatelet. Pengontrolan terhadap tekanan darah harus dilakukan sehingga tekanan darah pasien dapat dijaga agar berada dalam batas normal, hal ini didukung oleh fakta adanya perbaikan fungsi kognitif pada pasien demensia vaskuler. Tekanan darah yang berada dibawah nilai normal menunjukkan perburukan fungsi kognitif, secara lebih lanjut, pada pasien dengan demensia vaskuler. Pilihan obat antihipertensi dalam hal ini adalah sangat penting mengingat antagonis reseptor -2 dapat memperburuk kerusakan fungsi kognitif. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor dan diuretik telah dibuktikan tidak berhubungan dengan perburukan fungsi kognitif dan diperkirakan hal itu disebabkan oleh efek penurunan tekanan darah tanpa mempengaruhi aliran darah otak. Tindakan bedah untuk mengeluarkan plak karotis dapat mencegah kejadian vaskuler berikutnya pada pasien-pasien yang telah diseleksi secara hati-hati. Pendekatan terapi secara umum pada pasien dengan demensia bertujuan untuk memberikan perawatan medis suportif, dukungan emosional untuk pasien dan keluarganya, serta terapi farmakologis untuk gejala-gejala yang spesifik, termasuk perilaku yang merugikan. Terapi Psikososial Kemerosotan status mental memiliki makna yang signifikan pada pasien dengan demensia. Keinginan untuk melanjutkan hidup tergantung pada memori. Memori jangka pendek hilang sebelum hilangnya memori jangka panjang pada kebanyakan

kasus demensia, dan banyak pasien biasanya mengalami distres akibat memikirkan bagaimana mereka menggunakan lagi fungsi memorinya disamping memikirkan penyakit yang sedang dialaminya. Identitas pasien menjadi pudar seiring perjalanan penyakitnya, dan mereka hanya dapat sedikit dan semakin sedikit menggunakan daya ingatnya. Reaksi emosional bervariasi mulai dari depresi hingga kecemasan yang berat dan teror katastrofik yang berakar dari kesadaran bahwa pemahaman akan dirinya (sense of self) menghilang. Pasien biasanya akan mendapatkan manfaat dari psikoterapi suportif dan edukatif sehingga mereka dapat memahami perjalanan dan sifat alamiah dari penyakit yang dideritanya. Mereka juga bisa mendapatkan dukungan dalam kesedihannya dan penerimaan akan perburukan disabilitas serta perhatian akan masalah-masalah harga dirinya. Banyak fungsi yang masih utuh dapat dimaksimalkan dengan membantu pasien mengidentifikasi aktivitas yang masih dapat dikerjakannya. Suatu pendekatan psikodinamik terhadap defek fungsi ego dan keterbatasan fungsi kognitif juga dapat bermanfaat. Dokter dapat membantu pasien untuk menemukan cara berdamai dengan defek fungsi ego, seperti menyimpan kalender untuk pasien dengan masalah orientasi, membuat jadwal untuk membantu menata struktur aktivitasnya, serta membuat catatanuntuk masalah-masalah daya ingat. Intervensi psikodinamik dengan melibatkan keluarga pasien dapat sangat membantu. Hal tersebut membantu pasien untuk melawan perasaan bersalah, kesedihan, kemarahan, dan keputusasaan karena ia merasa perlahan-lahan dijauhi oleh keluarganya. Farmakoterapi Dokter dapat meresepkan benzodiazepine untuk insomnia dan kecemasan, antidepresi untuk depresi, dan obat-obat antipsikotik untuk waham dan halusinasi, akan tetapi dokter juga harus mewaspadai efek idiosinkrasi obat yang mungkin terjadi pada pasien usia lanjut (misalnya kegembiraan paradoksikal, kebingungan, dan peningkatan efek sedasi). Secara umum, obat-obatan dengan aktivitas antikolinergik yang tinggi sebaiknya dihindarkan. Donezepil, rivastigmin, galantamin, dan takrin adalah penghambat

kolinesterase yang digunakan untuk mengobati gangguan kognitif ringan hingga sedang pada penyakit Alzheimer. Obat-obat tersebut menurunkan inaktivasi dari neurotransmitter asetilkolin sehingga meningkatkan potensi neurotransmitter

kolinergik yang pada gilirannya menimbulkan perbaikan memori. Obat-obatan tersebut sangat bermanfaat untuk seseorang dengan kehilangan memori ringan hingga sedang yang memiliki neuron kolinergik basal yang masih baik melalui penguatan neurotransmisi kolinergik. Donezepil ditoleransi dengan baik dan digunakan secara luas. Takrin jarang digunakan karena potensial menimbulkan hepatotoksisitas. Sedikit data klinis yang tersedia mengenai rivastigmin dan galantamin, yang sepertinya menimbulkan efek gastrointestinal (GI) dan efek samping neuropsikiatrik yang lebih tinggi daripada donezepil. Tidak satupun dari obat-obatan tersebut dapat mencegah degenerasi neuron progresif. Menurut Witjaksana Roan terapi farmakologi pada pasien demensia berupa:
Antipsikotika

tipik: Haloperidol 0,25 - 0,5 atau 1 - 2 mg

Antipsikotika atipik: o o o o o

Clozaril 1 x 12.5 - 25 mg Risperidone 0,25 - 0,5 mg atau 0,75 - 1,75 Olanzapine 2,5 - 5,0 mg atau 5 - 10 mg Quetiapine 100 - 200 mg atau 400 - 600 mg Abilify 1 x 10 - 15 mg

Anxiolitika o o o o o o

Clobazam 1 x 10 mg Lorazepam 0,5 - 1.0 mg atau 1,5 - 2 mg Bromazepam 1,5 mg - 6 mg Buspirone HCI 10 - 30 mg Trazodone 25 - 10 mg atau 50 - 100 mg Rivotril 2 mg (1 x 0,5mg - 2mg)

Antidepresiva o o o o

Amitriptyline 25 - 50 mg Tofranil 25 - 30 mg Asendin 1 x 25 - 3 x 100 mg (hati2, cukup keras) SSRI spt Zoloft 1x 50 mg, Seroxat 1x20 mg, Luvox 1 x 50 -100 mg,

Citalopram 1 x 10 - 20 mg, Cipralex, Efexor-XR 1 x 75 mg, Cymbalta 1 x 60 mg.

o

Mirtazapine (Remeron) 7,5 mg - 30 mg (hati2) stabilizers

Mood o

Carbamazepine 100 - 200 mg atau 400 - 600 mg

o o o o o o

Divalproex 125 - 250 mg atau 500 - 750 mg Topamate 1 x 50 mg Tnileptal 1 x 300 mg - 3 x mg Neurontin 1 x 100 - 3 x 300 mg bisa naik hingga 1800 mg Lamictal 1 x 50 mg 2 x 50 mg Priadel 2 - 3 x 400 mg

Obat anti-demensia pada kasus demensia stadium lanjut sebenarnya sudah tak berguna lagi, namun bila diberikan dapat mengefektifkan obat terhadap BPSD (Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia):
Nootropika: o o o

Pyritinol (Encephabol) 1 x100 - 3 x 200 mg Piracetam(Nootropil) 1 x 400 - 3 x 1200 mg Sabeluzole (Reminyl)

Ca-antagonist: o o o o o

Nimodipine (Nimotop 1 - 3 x 30 mg) Citicholine (Nicholin) 1 - 2 x 100 - 300 mg i.v / i.m. Cinnarizine(Stugeron) 1 - 3 x 25 mg Pentoxifylline (Trental) 2 - 3 x 400 mg (oral), 200 - 300 mg infuse Pantoyl-GABA

Acetylcholinesterase inhibitors o o

Tacrine 10 mg dinaikkan lambat laun hingga 80 mg. Hepatotoxik Donepezil (Aricept) centrally active reversible cholinesterase inhibitor, 5 mg

1x/hari
o o o

Galantamine (Riminil) 1 - 3 x 5 mg Rivastigmin (Exelon) 1,5, 3, 4, 5, 6 mg Memantine 2 x 5 - 10 mg

Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) penting untuk diperhatikan karena merupakan satu akibat yang merepotkan bagi pengasuh dan membuat payah bagi sang pasien karena ulahnya yang amat mengganggu: Gangguan perilaku Agitasi

Hiperaktif Keluyuran Perilaku yang tak adekuat Agresi Gangguan nafsu makan Gangguan ritme diurnal: Tidur/bangun

Gangguan afektif Anxietas lritabilitas Gejala depresif. Depresi berat

Labilitas emosional Apati Sindrom waham & salah-identifikasi Orang menyembunyikan dan mencuri barangnya paranoid, curiga Rumah lama dianggap bukan rumahnya Halusinasi