Está en la página 1de 12

SINCOPE EN EL ANCIANO

El sncope, que se define como la prdida brusca y con recuperacin espontnea de la conciencia debida a cada de la perfusin cerebral. Es por lo tanto una prdida del estado conciencia y el tono postural transitorio que no requiere de maniobras especiales para su recuperacin. Debido a la condicin de recuperacin espontnea, el sncope no es mortal, pero si valor pronstico con respecto a ella. El sncope representa aproximadamente entre el 1 y el 6 % de los ingresos hospitalarios, y un 3 % de las visitas a los servicios de urgencias. En 26 aos de seguimiento del estudio Framingham la incidencia de sncope fue del 3,0 % entre los varones y del 3,5 % entre las mujeres Se dispone de poca informacin acerca de la epidemiologa del sncope en la poblacin de ancianos. Se observ una incidencia anual del 6 % y una tasa de recurrencia del 30 %. Frecuentemente se utiliza el trmino presncope, para referirse a un cuadro caracterizado por prdida del tono postural con sensacin de desvanecimiento pero sin prdida del estado de conciencia. Por lo general, estos cuadros tienen etiopatogenia comn con los estados sincopales y suelen ser premonitorios o alternativos de stos. Los pacientes que presentan un sncope asociado a una enfermedad cardaca presentan una mortalidad al ao que oscila entre el 19 y el 33 %, y en los pacientes con sncopes no asociados a enfermedad cardaca la mortalidad oscila entre el 0 y el 12 %. En pacientes con sncope de causa no determinada, la mortalidad al ao es de aproximadamente el 6 %. Fisiopatologa El sncope aparece como consecuencia de una reduccin transitoria del flujo sanguneo cerebral a las partes del cerebro que controlan la conciencia (tronco cerebral, sistema reticular activador).

Requerimientos Cerebrales 20% de Gasto Cardaco 55ml/100g/min Flujo crtico: 25 ml/100g/min Tiempo crtico: > 12 14 seg. La autoregulacin del flujo cerebral es funcin de la presin arterial. Clsicamente, desde el punto de vista etiopatognico, los sncopes se clasifican en : Sncopes de Causa Cardaca Sncopes de Causa No Cardaca Sncopes de Origen desconocido
125

Causas Cardacas Obstructivas o Estenosis Artica o Miocardiopata Hipertrfica o Estenosis Pulmonar. Mixomas Arrtmicas o Bradicardias Bloqueo AV Enf. Del Ndulo SA o Taquicardias T. Ventricular T. Supreventricular Disfunciones Agudas o Taponamiento Cardaco o Diseccin Artica o Embolia Pulmonar Causas No cardacas Hipotensin Ortosttica Respuesta Refleja Anormal o Vaso- Vagal o Hipersensibilidad del Seno Carotdeo Disautonomas Obstrucciones de los troncos supraarticos : o TIA ( Transtornos isqumicos agudos del encfalo) o Sndrome del robo de la Subclavia Es frecuente que dentro de esta entidad se incluyan algunas formas de prdida de la conciencia que no se vinculan directamente a la cada de la perfusin cerebral, tales como hipoxia, tumores cerebrales, hipoglucemias, etc. Este enfoque puede ser til a la hora de plantear los diagnsticos diferenciales con el sncope verdadero, englobndolos dentro de las prdidas transitorias de la conciencia que tambin incluiran las epilepsias y otros cuadro convulsivos con compromiso de conciencia.
SINCOPE EN EL ANCIANO: CAUSAS

100% 80% 60% 40% 20% 0%

NO CARDIACAS CARDIACAS

ANCIANO

JOVEN

126

NO DIAGNOSTICADOS 39-45 % CARDIACAS: 34 % NO CARDIACAS: 27 % PREVALENCIA DE SINCOPE VASO-VAGAL: 11 % EN LOS CASOS DIAGNOSTICADOS : ENTRE EL 65-80% HAN SIDO RESULTADO DE: HC + LABORATORIO+ ECG Incidencia anual de sncopes en ancianos 6%La tasa de recurrencia es del 33%El 23% de los ancianos alguna vez en su vida padeci un SncopeLos sncopes de causas cardacas son los ms frecuentes en el anciano Al cabo del interrogatorio y el examen fsico el mdico debe ser capaz de diagnosticar las causas del sincope en el 50% de los casos Frmacos que con frecuencia producen Sncope en el anciano: Vasodilatadores Nitritos Bloqueantes clcicos IECA Prazozim Frmacos Psicoactivos Fenotiacinas Antidepresivos Depresores del SNC Frmacos que se asocian a Torsades de Pointes Quinidina Disopiramida Flecainida Amiodarona Sotalol Diurticos Otros Vincristina Digital Insulina Marihuana Alcohol Cocana Sncope de origen no cardaco El tipo de sncope ms frecuente que no se asocia a una enfermedad cardaca es el que se denomina habitualmente sncope vasovagal o vasodepresor, provocado por hipotensin arterial, resultado de la combinacin de bradicardia y vasodilatacin venoarterial inapropiada. En condiciones normal, la posicin erecta provoca la acumulacin de sangre en las extremidades inferiores disminuyendo el retorno venoso. Esto provoca menor llenado cardaco y respuesta simptica consistente en taquicardia refleja, contraccin ms intensa de los ventrculos y la vasoconstriccin. En el sncope
127

vasovagal, las contracciones intensas de los ventrculos activan los mecanoceptores cardacos ubicados en el ventrculo izquierdo provocando una vasodilatacin. El reflejo de BezoldJarisch, que explica esta forma de respuesta refleja y consiste en que los mecanoceptores situados en el ventrculo izquierdo responden a la contraccin excesiva activando las vas colinrgicas (vagales) que provocan tanto vasodilatacin como bradicardia. Cuando el volumen ventricular izquierdo es relativamente pequeo como consecuencia de la reduccin del volumen sanguneo o de un perodo prolongado en ortostatismo, la sensibilidad del reflejo de BezoldJarisch est aumentada. Explicaciones alternativas para la bradicardia y vasodilatacin es que son consecuencia de la activacin de los baroceptores de la aurcula derecha por cada de la presin venosa central o bien deberse a una descarga de impulsos nerviosos procedentes del cerebro, o la liberacin de opioides o de xido ntrico. La liberacin de catecolaminas asociada a la ansiedad, el miedo y los estados de pnico puede activar terminaciones nerviosas que tambin activan esta respuesta vasodilatadora o bien incrementar la fuerza de contraccin cardaca desencadenando el reflejo de bezold Jarish. Este sncope, denominado vasodepresor tambin ha sido denominado Sncope Cardioneurognico y si bin es mas frecuente en personas jvenes, en ancianos su incidencia es de aproximadamente el 11%. Otras causas potenciales del sncope vasodepresor incluyen la hipotensin provocada por la deplecin de volumen (deshidratacin, hemorragia), los frmacos, etiologa que siempre debe ser tenida en cuenta en la poblacin geritrica, asi como determinadas situaciones (la tos, la miccin, la defecacin, la deglucin) que facilitan su produccin. Es frecuente la aparicin de sntomas premonitorios del sncope durante varios minutos antes de que se produzca la prdida de conciencia, nuseas, palidez, sudoracin fra, trastornos visuales, etc. La fase premonitoria del desvanecimiento se asocia a taquicardia, si bien la bradicardia se presenta en el momento de la prdida de conciencia. Los signos focales son las manifestaciones neurolgicas habituales de una enfermedad vascular cerebral o robo de la subclavia, donde la prdida de la conciencia, temporalmente autolimitada, puede ser un sntoma mas del padecimiento. En los cuadro de de ictus isqumico y de ataque isqumico transitorio (AIT), la prdida transitoria de la conciencia aparece en un 6,5 % de los casos. Es ms probable que los episodios sincopales aparezcan cuando la enfermedad aterosclertica oclusiva afecta al sistema vrtebrobasilar, y van seguidos por vrtigo, diplopa, disartria y/o ataxia. El sncope por Hipersensibilidad del seno carotdeo es un reflejo es una forma relativamente frecuente en los ancianos con sncope no cardaco. Es provocado por la compresin de las arterias cartidas durante el movimiento del cuello o por el uso de cuellos ajustados o corbatas. La estimulacin del
128

seno carotdeo provoca un enlentecimiento significativo de la frecuencia cardaca, una reduccin importante de la presin arterial o ambos. A diferencia de lo que acontece en el sndrome vasodepresor ( vasovagal), donde el principal determinante del sncope es la hipotensin por vasodilatacin, en la hipersensibilidad del seno carotdeo la determinante es la bradicardia. La respuesta tpica vasodepresora se caracteriza por la instalacin simultnea de bradicardia y vasodilatacin en el momento de la prdida del conocimiento, pero la hipotensin persiste cuando la FC ya se ha rec uperado. Sncope de origen cardaco Las causas cardacas del sncope pueden dividirse en las que se asocian a arritmias y las que se asocian a obstruccin del flujo intracardaco. Sncope de Esfuerzo: El sncope que aparece durante el esfuerzo, es un sntoma importante de estenosis artica, y con frecuencia es su presentacin inicial Elque ocurre con frecuencia inmediatamente despus de realizar el esfuerzo es frecuente en la miocardiopata hipertrfica. Formas no vinculadas al esfuerzo: El mixoma de la aurcula izquierda La estenosis mitral La vlvulas protsicas Hipertensin pulmonar pueden provocar tambin sncopes. El taponamiento cardaco es una causa poco frecuente. Las arritmias son una causa frecuente de sncope y deberan tenerse en cuenta en todos los pacientes, pero sobre todo cuando existe una enfermedad cardaca asociada. Las arritmias que provocan sncope en el anciano son: La bradicardia sinusal El bloqueo auriculoventricular de tercer grado La taquicardia ventricular El sndrome del marcapasos. Aunque las arritmias pueden aparecer en ausencia de enfermedad cardaca, habitualmente son secundarias a problemas como la cardiopata isqumica, las miocardiopatas, la enfermedad valvular cardaca y la enfermedad primaria del sistema de conduccin.

Orientacin para el diagnstico: Para el diagnstico correcto es necesario un detenido interrogatorio y exmen fsico, para lo cual se presentan algunos parmetros a tener en cuenta:

129

Circunstancias de aparicin: Sncope en Bipedestacin : mas frecuentemente vaso-vagal Sncope en Decbito: ms frecuentemente asociado a arritmias Sncope al cambio Posicional : relacionado con la hipotensin ortosttica Sncope de Esfuerzo : relacionado con causas cardacas mecnicas (obstrucciones al flujo) Sncope Situacional : por situaciones emocionales, estrs fsico o psquico, relacionado con el sincope por vasodepresin ( vaso-vagal) Antecedentes Sin prdromos. Con Prdromos Manifestaciones autonmicas Manifestaciones Neurolgicas Focales y generales Otras Sin Recurrencias Con Recurrencias Sncopes francos Presncopes

PRINCIPALES TIPOS DE SINCOPE : ORIENTACIN DIAGNOSTICA

130

Evaluacin diagnstica Una historia clnica y una exploracin fsica completas, junto a un electrocardiograma (ECG) son las formas ms efectivas para determinar la causa de un episodio sincopal. ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON SINCOPE Etapa I o Interrogatorio o Examen Fsico o ElectrocardiogramaEtapa II o Maniobras Diagnsticas o Maniobra de Valsalva o Maniobra VagalEtapa III o Electrocardiograma de Holter o Ecocardiograma o Mesa Basculante ( Tilt Test) Etapa IV o Estudios Electrofisiolgicos Historia Clnica Cuando se diagnostica un sncope vasovagal, los factores desencadenantes junto con los sntomas autnomos llevan con frecuencia al diagnstico. Los sntomas premonitorios son mas frecuentes en las formas no cardacas Los sntomas neurolgicos simultneos de isquemia del tronco cerebral con sncope sugieren un TIA, la insuficiencia de la arteria basilar, la migraa o el sndrome del robo de la subclavia. Una historia farmacolgica puede descubrir un sncope inducido por frmacos. Los frmacos que provocan sncope con mayor frecuencia incluyen los nitratos, los vasodilatadores y los betabloqueantes El sncope durante el ejercicio de brazos sugiere un sndrome del robo de la subclavia. El sncope de esfuerzo es tpico de las formas de causa cardaca, especialmente Estenosis artica y Miocardiopata hipertrfica, especialmente en el anciano. El sncope que aparece cuando el paciente se halla en decbito supino, es probable que sea consecuencia de una forma arrtmica, especialmente ventricular (Taquicardia Ventricular, Fibrilacin ventricular o Aleteo Ventricular). El sncope, cuando se prolonga por algn tiempo, puede presentar convulsiones que debe distinguirse de la prdida de conocimiento que acompaa a algunas formas convulsivas. Se debe tener en cuenta, entonces, que la presencia del aura previa, de actividad motora, de incontinencia de esfnteres y de los sntomas poscomiciales (confusin, somnolencia y paresias) caracterizan a los segundos. En las prdidas del conocimiento por cuadros

131

convulsivos, la convulsin precede a ella en cambio el los sncopes convulsivos , primero es la prdida de conciencia y posterior es la convulsin. Exploracin fsica Se debe hacer un nfasis especial sobre el sistema cardiovascular. Los aspectos importantes de la exploracin fsica incluyen una determinacin precisa de la presin sangunea y del pulso en las posiciones supina, sentada y en bipedestacin. La Hipotensin Ortosttica, cuadro muy frecuente en el anciano, se caracteriza por la cada de 20 mmHg o ms en la presin arterial, otros autores la definen como la cada de 50 mmHg sin presencia de sntomas o 30 mmHg en presencia de sntomas. . Muchos pacientes que presentan sncope por otras causas, tambin presentan hipotensin ortosttica, por ello se debe ser cauto para atribuir la causa de un sncope ( en algunas series el porcentaje llega al 55% de p acientes con hipotensin ortosttica que presentan sncopes de otras causas) . Se ha descripto que el 24 % de los ancianos presentan Hipotensin Ortosttica.. Evaluar soplos en busca de estenosis artica, de hipertrofia septal asimtrica (HSA) y de prolapso de la vlvula mitral o mixoma auricular. Explorar siempre las arterias cartidas en busca de ruidos. La hipersensibilidad del seno carotdeo se diagnostica mediante masaje carotdeo, que puede efectuarse a la cabecera del enfermo empleando una monitorizacin simultnea del ECG y de la presin arterial. ( la asistolia cardaca de ms de 3 segundos de duracin se define como una respuesta inhibidora cardaca). Se diagnostica una respuesta vasodepresora cuando existe una reduccin de la PAS igual o superior a 50 mmHg que no est asociada a bradicardia o que aparece una vez que la bradicardia ha sido abolida por el uso de atropina o de un marcapasos secuencial AV.o de sncope Caractersticas clnicas Pasos diagnsticos Electrocardiografa En un 2 al 11 % de los pacientes que presentan un sncope se asigna a ste una causa mediante el ECG inicial o mediante una tira de ritmo en el momento de su presentacin o por la aparicin de sntomas recurrentes mientras el paciente se somete a monitorizacin. Resulta improbable que el uso de una monitorizacin prolongada del ECG (24 h) aumente la observacin de arritmias asintomticas. Estudios electrofisiolgicos Las indicaciones para el empleo de los estudios electrofisiolgicos (EEF) no se han determinado de forma clara. En un estudio, los predictores de un EEF negativo durante el sncope fueron la ausencia de una enfermedad cardaca con una fraccin de eyeccin superior al 40 %, un ECG normal y una monitorizacin de Holter normal, la ausencia de lesiones durante el sncope, y los episodios del sncope mltiples o de duracin prolongada (5
132

min). Otro estudio sugiere que el EEF mostr unos resultados diagnsticos favorables ms elevados que la monitorizacin de Holter, con independencia de la presencia o del tipo de enfermedad cardaca. Prueba de la mesa basculante La prctica de la prueba de bipedestacin mediante mesa basculante puede ser til en pacientes sin enfermedad cardaca, en los que la historia, la exploracin fsica y el ECG inicial no demuestran la causa del sncope. Existen dos tipos de prueba: la de mesa basculante activa y pasiva. El ECG se monitoriza de forma continua.. Los objetivos de una prueba positiva con la mesa basculante son la aparicin de sncope o de presncope asociados a hipotensin, bradicardia o a ambos. la prueba puede ser sensibilizada con la perfusin simultnea de isoproterenol y con esto acortar el tiempo de estudio Es un mtodo sencillo y efectivo para diagnosticar reacciones vasodepresoras La mayora de los autores recomiendan reservar el uso de la prueba de la mesa basculante para los pacientes sin enfermedad cardaca y en los que la historia, la exploracin fsica y el ECG inicial no demuestran cul es la causa del sncope. El grfico siguiente demuestra el porcentaje con el que contribuyen la Historia Clnica y dems recursos complemetarios para el diagnstico de la causa del Sncope. SINCOPE: ENFOQUE DIAGNOSTICO

OTRAS 5% HC 75% EEG/TC 5% EEF 1%

HOLTER 12%

ECG 2%

133

CONTRIBUCIN DE LOS RECURSOS DIAGNOSTICOS EN EL SINCOPE Estudios de laboratorio Por lo general estas pruebas proporcionan datos muy escasos. Otros: En los pacientes que presentan sncopes recurrentes (5 o ms episodios durante el ltimo ao) las consideraciones diagnsticas son importantes. Estos pacientes tienen una baja probabilidad de presentar arritmias, y es mucho ms probable que presenten una enfermedad psiquitrica y sncope vasovagal y por lo tanto est indicada una evaluacin psiquitrica. Las radiografas de crneo, de una puncin lumbar, de gammagrafas cerebrales, angiografa cerebral y de pruebas de tolerancia a la glucosa raramente son tiles. Tratamiento Los pacientes ancianos que presentan un sncope coincidiendo con los cambios de posicin y que presentan hipotensin ortosttica deben recibir la recomendacin de utilizar medias de compresin (hasta el nivel del muslo), de elevar la cabecera de la cama por la noche, de levantarse despacio de la cama o de una silla, evitar los perodos prolongados de bipedestacin y de mantener un balance electroltico adecuado. Deberan evitar el uso de frmacos que pueden provocar sncopes. Se ha demostrado la efectividad de la toma de fludrocortisona (0,11,0 mg/da) junto a una ingesta de sal a umentada. Tambin se han empleado diversos agentes adrenrgicos, incluyendo la efedrina, la fenilefrina y otros. Un paciente anciano que presenta un episodio sincopal en ausencia de sntomas premonitorios o de alteracin neurolgica tiene con mucha probabilidad una enfermedad cardaca asociada. y debera adoptarse la conducta teraputica apropiada, existiendo hoy poca tendencia al uso de antiarrtmicos, se prefieren los dispositivos electrnicos de control del pulso. Pronstico del Sncope Mortalidad Global : 5 15% Edad Etiologa La mortalidad al ao: GENERAL Sncope de origen cardaco 18 - 33% Sncope no cardaco 0 -12% Sncope de origen desconocido 6% ANCIANOS Cardacas 20% No cardacas 5% Desconocidas 10%

134

Conclusiones: El sncope: Es un sndrome multietiolgico El pronstico es funcin de la causaEn la mayora de los casos se diagnostica en base a un correcto interrogatorio y examen fsico Los estudios complementarios mas complejos no incrementan significativamente la espectativa diagnstica y su indicacin debe ser cuidadosamente evaluada en cada caso en particular. Con todo lo disponible hasta hoy el porcentaje de Sncopes de origen desconocido oscila, en las distintas series, entre el 32 y el 48 %. Su pronstico es particularmente significativo en ancianos, ya que la mayora de ellos son de origen cardaco.
BIBLIOGRAFIA Taylor R, Medicina de familia.principios y prctica. Quinta Edicin.Springer Verlag Ibrica. Barcelona. 1999. Jasbir S, Mamad R, Anwer Dhala y col. Sncope neurocardiognico.diagnstico, mecanismos y tratamiento. en Masood Akhtar, Diagnstico y tratamiento actuales de las arritmias cardacas y sndromes afines. clnicas cardiolgicas de norteamrica.Interamericana McGraw-Hill.Mxico.1993 Salgado Alba A., Gonzlez Montalvo J, Alarcn Alarcn M, Fundamentos prcticos de la asistencia al anciano. Masson.Barcelona.1996. Kapoor WN. Evaluation and management of the patient with syncope. JAMA 1992; 268: 2553. Benditt DG, Temole S, Milstein S, et al. Syncope: causes, clinical evaluation, and current therapy. Annu Rev Med 1992; 43: 283. Day SC, Cook EF, Funkenstein H, Goldman L. Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness. Am J Med 1982; 73: 15-23. Gendelman HE, Linzer M, Gabelman M, Smoller S, Scheuer J. Syncope in a general hospital patient population. NY State J Med 1983; 83: 1161-5. Savage DD, Corwin L, McGee DL, Kannel WB, Wolf PA. Epidemiologic features of isolated syncope: the Framingham study. Stroke 1985; 16: 626-9. Lipsitz LA, Wei JY, Rowe JW. Syncope in an elderly institutionalized population: prevalence, incidence, and associated risk. Q J Med 1985; 55: 45-55. Dickinson CJ. Fainting precipitated by collapse-firing of venous baroreceptors. Lancet 1993; 342: 970. Rea RF, Thames MD. Neural control mechanisms and vaso-vagal syncope. J Cardiovasc Electrophysiol 1993; 4: 587. Bousser MG, Dubois B, Castaigne P. Transient loss of con-sciousness in ischemic cerebral events: a study of 557 ischemic strokes and transient ischemic attacks. Ann Med Intern 1980; 132: 300-7. Huang SK, Erzi MD, Hauser RG, Davis P. Carotid sinus hypersensitivity in patients with unexplained syncope: clini-cal, electrophysiological, and long-term follow-up observations. Am Heart J 1988; 116: 989-96. Greech ED, Ramsdale DR. Exertional syncope in aortic stenosis: evidence to support inappropriate left ventricular baro-receptor response. Am Heart J 1991; 121: 603-6.

135

Nenaber CA, Hiller S, Speilmann RP, Geiger M, Kuck KH. Syncope in hypertrophic cardiomyopathy: multivariate analysis of prognostic determinants. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 948-55. Atkins D, Hanusa B, Sefcik T, Kapoor W. Syncope and orthostatic hypotension. Am J Med 1991; 91: 179-

136