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Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 11, 2005, 121-145

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)


ISSN 1695-1808

PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713

Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos
PATRICK A. ADRIAENS Y LAURENCE M. ADRIAENS

Introduccin
El tratamiento periodontal no quirrgico tiene como objetivo la eliminacin de la biopelcula bacteriana de la superficie radicular de los dientes periodontalmente afectados. Conceptualmente, la meta de este tratamiento es eliminar de la superficie radicular y del rea subgingival tanto las bacterias vivas en biopelcula como los microorganismos calcificados de la biopelcula, es decir, el clculo dental, sin acudir a la separacin quirrgica de los tejidos blandos que rodean los dientes. Desde un punto de vista prctico, el resultado de este tratamiento es la eliminacin, ms o menos completa, de las adherencias calcificadas que cubren las superficies radiculares, la reduccin del nmero de microorganismos de la biopelcula y la desorganizacin de la ecologa de la biopelcula (figs. 1 y 2). De esa forma, los tejidos del hospedador pueden hacer frente mejor a los microorganismos restantes, lo que da por resultado una reduccin de los cambios inflamatorios de los tejidos blandos y una resolucin, en un grado variable, de la bolsa subgingival. En consecuencia, el hospedador podr tener un mejor control de la recolonizacin del rea dentogingival mediante sus medidas de higiene bucal personal. Aunque ha habido grandes avances en las ltimas dcadas respecto al conocimiento de los procesos que llevan a la destruccin periodontal y los efectos del tratamiento periodontal, el concepto de que la eliminacin de la placa subgingival y la higiene bucal del paciente son esenciales para el xito del tratamiento periodontal tiene ms de un siglo de antigedad. En 1886, Black (29) afirm que las dos acciones ms importantes para el tratamiento de la inflamacin clcica de la membrana periodontal y de las encas eran: en primer lugar, eliminar las concreciones de los dientes y, en segundo lugar, imbuir en la mente del paciente una activa determinacin a mantener sus dien-

tes limpios en el futuro. Con la demostracin del papel etiolgico de los depsitos bacterianos en el desarrollo de la gingivitis experimental (132), el principal objetivo del tratamiento periodontal se convirti en la eliminacin cuidadosa de los depsitos de las superficies supragingivales y subgingivales de los dientes. Esta revisin abordar los efectos del tratamiento periodontal no quirrgico en los distintos compartimientos de la lesin periodontal: la superficie radicular, los tejidos blandos que rodean el diente y el compartimiento seo del periodonto. Los efectos del tratamiento quimioterpico antimicrobiano se analizan extensamente en otro captulo de este volumen (196), as como los efectos del tratamiento con lser (14). En esta revisin, el tratamiento mecnico no quirrgico incluye todas las modalidades de tratamiento no quirrgico que se hacen con instrumentos manuales, snicos o ultrasnicos, instrumentos rotatorios, o cualquier combinacin de todos ellos.

Efectos del tratamiento no quirrgico sobre la superficie radicular


Eliminacin de los depsitos bacterianos (biopelcula microbiana y clculo dental)
La mayora de los estudios sobre la eficacia del tratamiento periodontal no quirrgico en la eliminacin de la biopelcula y el clculo se han hecho en dientes afectados periodontalmente y programados para extraccin. Su extraccin estaba indicada por la extensa prdida de soporte periodontal o por considerarse poco fiables, dentro del plan de tratamiento protsico, debido a su condicin periodontal. El desbridamiento mecnico de las superficies radiculares subgingivales

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Adriaens y Adriaens

Fig. 1. Vista con microscopio electrnico de barrido de la biopelcula bacteriana que cubre la superficie radicular subgingival. Microcolonias de bacilos emergen de la compleja masa de bacterias que forma la placa bacteriana adherida.

Fig. 2. En la biopelcula microbiana subgingival, las bacterias cocoides interaccionan con microorganismos filamentosos y bacilos (microscopio electrnico de barrido).

se realiz inmediatamente antes de la extraccin (tabla 1). Inmediatamente tras la extraccin, los dientes fueron procesados para su evaluacin mediante microscopio, estereomicroscopio o microscopio electr-

nico de barrido. En muchos de los estudios no se indic un lmite de tiempo para la instrumentacin de las superficies radiculares. No obstante, en varios estudios se registr el tiempo empleado por el operador. Una observacin general comn a todos los estudios es la evidencia de que el raspado y alisado subgingival es un mtodo eficaz para la reduccin de la cantidad de placa bacteriana y clculo adheridos a la superficie subgingival del diente. Sin embargo, la mayora de los estudios indican tambin que ninguna de las tcnicas de instrumentacin es totalmente eficaz para eliminar los depsitos subgingivales (13, 24, 42-44, 58, 67, 94, 100-102, 113, 114, 142, 144, 146, 152, 155, 164, 175, 187, 195, 204, 205). Al aumentar la profundidad de sondaje, disminuye el nmero de dientes con sus superficies subgingivales completamente libres de placa y clculo residuales (46). El porcentaje de superficies radiculares con placa o clculo residuales se relaciona directamente con la profundidad de las bolsas en el momento de la instrumentacin (tabla 1). Para bolsas de hasta 3 mm, el 4-43 % de la superficie radicular present residuos de placa o clculo tras una instrumentacin cuidadosa (42, 44, 58, 75, 164). En bolsas de 4-6 mm, el 15-38 % de la superficie mostr presencia residual de placa o clculo (42, 44, 47, 58, 75, 108, 164). En bolsas > 6 mm, estos valores variaron entre 19 y 66 % (13, 42, 44, 47, 58, 75, 108, 118, 164). El desbridamiento completo de las furcaciones es notablemente ms difcil con tcnicas no quirrgicas (43, 118, 152, 204). El desbridamiento subgingival con un primer episodio de no ms de 10 minutos, seguido a la 24 horas de dos sesiones adicionales de 5 minutos cada una, como mximo, no fue ms efectivo en la eliminacin de los depsitos subgingivales que un solo episodio de 10 minutos de raspado y alisado radicular por diente (13). La instrumentacin subgingival no quirrgica fue ligeramente menos efectiva en la eliminacin de placa y clculo subgingivales que el tratamiento consistente en levantar un colgajo para realizar el desbridamiento subgingival bajo control visual directo (42, 44, 46, 100). Estos estudios demuestran que, incluso bajo control visual durante el desbridamiento quirrgico, se encontraron mayores cantidades de clculo y placa residuales con el aumento de la profundidad de sondaje (42, 44, 46). Esto podra indicar que el control visual de las superficies durante la ciruga de colgajo de acceso no es ptimo, debido a factores e impedimentos anatmicos. La experiencia del operador es un factor importante de los resultados finales del desbridamiento subgingival (tabla 1). Se ha demostrado in vivo (42) e in vitro (estudios en fantomas) (113) que periodoncistas entrenados dejaban menos placa y clculo residuales en las superficies radiculares subgingivales que los periodoncistas en formacin (42) o los

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Tabla 1. Eficacia de la eliminacin de placa y clculo mediante diferentes instrumentos durante el desbridamiento de la superficie radicular
Mtodo de evaluacin Tiempo de tratamiento (min/diente) Instrumentos (n. dientes) Dientes sin clculo/placa (%) 0/6 (0 %) 11/12 (92 %) Curetas y azadones fueron ms eficientes Sin diferencias en eliminacin clculo. Sin alisado con ultrasonidos 43/53 (81 %) 37/42 (88 %) Sin diferencias en eliminacin de clculo 39/48 (81 %) 3/31 (10 %) (las 4 superficies libres de placa) 6/31 (20 %) (las 4 superficies con restos de placa) Ultrasonidos (46) Curetas (46) 36/46 (78 %) 32/46 (70 %) Superficies con clculo residual o material teido (%) Distancia media libre de clculo/PS media

Ref.

N. de dientes

Profundidad sondaje (PS) inicial No mencionado No mencionado Azadones (30) Limas (30) Curetas (30) Ultrasonidos (75) Curetas (75) Raspado (6) Alisado (12)

175

18

2-7 mm (dientes deshauciados)

Microscopio ptico

24

90

5 mm o ms

Microscopio ptico

187

150 No mencionado

5 mm o ms

Microscopio ptico

142 No mencionado Ultrasonidos (27) Curetas (27) Curetas (48) Azadones, curetas, rotatorios de diamante

95 No mencionado Ultrasonidos (54) Curetas (42)

5 mm o ms

Estereomicroscopio

101

54

5 mm o ms

Microscopio electrnico No mencionado No mencionado

102

48

5 mm o ms

Microscopio ptico

195

31

2 mm o ms (dientes deshauciados)

Microscopio ptico

146

92

Microscopio ptico

No mencionado

Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

123

124
Mtodo de evaluacin Instrumentos (n. dientes) Distancia media libre de clculo/PS media Tiempo de tratamiento (min/diente) Dientes sin clculo/placa (%) Superficies con clculo residual o material teido (%) No mencionado Curetas (62) Sin tratar (57) 17 13 % PS = 3mm: 10 % PS = 5 mm: 23 % PS = 7 mm: 35 % 53 25 % PS = 3mm: 46 % PS = 5 mm: 65 % PS = 7 mm: 84 % 5,78 % 6,17 % No mencionado Curetas (25) Ultrasonido (25) Raspado (43) Colgajo + raspado (42) Controles sin tratamiento (42) No mencionado Curetas (100) 346/600 sin necesidad de ciruga (58 %) No mencionado PS < 4mm: 14 % PS 4-6 mm: 57 % PS > 6 mm: 68 % PS < 4mm: 14 % PS 4-6 mm: 24 % PS > 6 mm: 50 % PS < 4mm: 82 % PS 4-6 mm: 95 % PS > 6 mm: 100 % Raspador snico (90) 305/540 sin necesidad de ciruga (46 %) Raspador snico + curetas (53) 117/318 sin necesidad de ciruga (37 %) 68/254 superficies retratadas (27 %) PS < 4 mm: 19 % PS 4-5 mm: 38 % PS > 5 mm 43 % 75/235 superficies retratadas (32 %) PS < 4 mm: 14 % PS 4-5 mm: 33 % PS > 5 mm: 59 % 34/201 superficies retratadas (17 %) PS < 4 mm: 11 % PS 4-5 mm: 15 % PS > 5 mm: 29 %

Tabla 1. (Continuacin)

Adriaens y Adriaens

Ref.

N. de dientes

Profundidad sondaje (PS) inicial

164

119

2 mm o ms (dientes deshauciados)

Estereomicroscopio

94

50

5 mm o ms

Estereomicroscopio

46

127

1 mm o ms (dientes deshauciados)

Estereomicroscopio

75

243

1-12 mm (dientes deshauciados)

In situ durante la ciruga despus de la revaluacin (es decir, se evaluaron slo sitios que necesitaban ciruga)

Tabla 1. (Continuacin)
Mtodo de evaluacin Dientes sin clculo/placa (%) Distancia media libre de clculo/PS media 38 % Superficies con clculo residual o material teido (%) Tiempo de tratamiento (min/diente) Instrumentos (n. dientes)

Ref.

N. de dientes

Profundidad sondaje (PS) inicial 1,29 2,1 Curetas + ultrasonidos (29) Igual + ciruga de colgajo (35) 63 % Sin tratamiento (22) 0% Raspador ultrasnico Sin lmite de tiempo Controles sin tratar Ultrasonidos + curetas: periodoncista formado (24) Residentes en formacin (21) Igual + colgajo de acceso: periodoncista formado (28) residentes en formacin (26) 3-5 min/diente

44

86

5,7 2,4 mm

Estereomicroscopio

6,0 2,3 mm 11,5 2,0 + (6,6 1,9)*

6,0 2,6 mm

24 % PS < 4 mm: 7 % PS = 4-6 mm: 23 % PS > 6 mm: 39 % 14 % PS < 4 mm: 5 % PS = 4-6 mm: 15 % PS > 6 mm: 17 % 82 % 4,6 7,4 % 95,8 8,3 % PS < 4 mm: 4 % PS 4-6 mm: 21 % PS > 6 mm: 19 % PS < 4 mm: 14 % PS 4-6 mm: 34 % PS > 6 mm: 66 % PS < 4 mm: 0 % PS 4-6 mm: 4 % PS > 6 mm: 5 % PS < 4 mm: 0 % PS 4-6 mm: 12 % PS > 6 mm: 17 %

108

43

Dientes desahuciados

42

114

2 mm o ms (dientes desahuciados) (dientes unirradiculares)

Estereomicroscopio

43

80

4-7 mm (dientes desahuciados) (40 unirradiculares) (40 molares)

Estereomicroscopio

Curetas: unirradiculares molares Raspador ultrasnico: unirradiculares molares Dientes control

29,8 % 30,4 % 34,5 % 23,5 % 100 % 6,4 % 1,3 %

100

103

5,3 0,4 mm

Estereomicroscopio

No mencionado

Raspador snico Reflexin papilar + fibra ptica Iluminacin + raspador snico Controles no tratados

0,5 %

Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

125

126
Mtodo de evaluacin Tiempo de tratamiento (min/diente) Instrumentos (n. dientes) Dientes sin clculo/placa (%) Superficies con clculo residual o material teido (%) Distancia media libre de clculo/PS media Sin tiempo lmite 87 s Curetas (40) 99 s 54 s 66 s 82 s 77 s Mx. 15 min/diente Curetas Gracey rgidas (13) Curetas long shank rgidas (13) Control dientes (9) Curetas (13) Extremidades ultrasnicas modificadas (12) Extremidades ultrasnicas estndar (3) Curetas (20) Curetas + colgajo de acceso (20) Control dental (20) 54 % 33 % 91 % 25 % 24 % 70 % Curetas 1 episodio (15) Curetas 3 episodios (15) Controles no tratados (5) Extremidad ultrasnica curvada (40) Extremidad ultrasnica recta (40) Bifurcacin molar maxilar: 61,1 10,8 % Bifurcacin molar mandibular: 39,5 13,1 % Bifurcacin molar maxilar: 50,3 11,6 % Bifurcacin molar mandibular: 44,1 17,1 % Bifurcacin molar maxilar: 15,1 7,6 % Bifurcacin molar mandibular: 16,7 7,9 % 38 % 42 % 75 % 3,5 mm/6,4 mm (54 %) 4,7 mm/6,4 mm (74 %) 3,1 mm/7,5 mm (42 %) Mx. 10 min/diente 5 dentistas 5 higienistas con > 10 aos de experiencia Sin tiempo lmite Mx. 10 min/diente Mx. 10 + 5 + 5 min/diente

Tabla 1. (Continuacin)

Adriaens y Adriaens

Ref.

N. de dientes

Profundidad sondaje (PS) inicial

152

120

Modelo en cabeza de fantasma

Estereomicroscopio

144

35

Como mnimo una superficie con PPD > 6 mm (PPD medio: 4-8 mm)

Estereomicroscopio

67

28

> 6 mm (dientes daados)

Estereomicroscopio

204

60

Lesiones de bifurcacin II o III (dientes daados) (dientes multirradiculares)

Estereomicroscopio

13

35

Dientes daados

Estereomicroscopio

Tabla 1. (Continuacin)
Mtodo de evaluacin Dientes sin clculo/placa (%) Superficies con clculo residual o material teido (%) 13,0 9,8 % 23,9 9,5 % 18,6 8,6 % 26,7 7,8 % Tiempo de tratamiento (min/diente) Instrumentos (n. dientes) Distancia media libre de clculo/PS media

Ref.

N. de dientes

Profundidad sondaje (PS) inicial Sin tiempo lmite: 6,5 min/diente 5,8 min/diente 7,0 min/diente 6,2 min/diente

113

560

Modelo en cabeza de fantasma

Estereomicroscopia

5,5 min/diente 5,0 min/diente 5,6 min/diente 4,8 min/diente 4,8 3,2 min/diente 3,2 1,1 min/diente 2,8 1,2 min/diente 2,5 1,5 min/diente

21,4 14,8 % 28,3 12,0 % 20,4 6,8 % 28,1 11,3 % 2/20 (10 %) 8/20 (40 %) 8/20 (40 %) 5/20 (25 %) 4,6 5,3 % 4,7 6,4 % 4,3 5,2 % 3,4 4,2 %

Curetas: Periodontlogos entrenados (10) Dentistas sin experiencia (10) Perio-planner: Periodontlogos entrenados (10) Dentistas sin experiencia (10) Escalador snico (Sonicflex): Periodontlogos entrenados (10) Dentistas sin experiencia (10) Ultrasnico: Periodontlogos entrenados (10) Dentistas sin experiencia (10) Curetas (20) Ultrasnico (extremidad estndar) (20) Ultrasnico (diamante fino) (20) Ultrasnico (diamante medio) (20) Curetas (48)

205

80

5-12 mm (dientes daados)

Estereomicroscopio

155

96

Modelo en cabeza de fantasma 4 min/diente

Estereomicroscopio

Escalador ultrasnico (48)

Raz mesial interna: 42,2 2,6 % Raz distal interna: 33,9 2,8 % Raz mesial interna: 53,2 3,2 % Raz distal interna: 74,3 2,1 %

Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

127

128
Mtodo de evaluacin Dientes sin clculo/placa (%) PPD < 4 mm: 28 % PPD 4-6 mm: 35 % PPD > 6 mm: 42 % PPD < 4 mm: 43 % PPD 4-6 mm: 34 % PPD > 6 mm: 34 % PPD < 4 mm: 58 % PPD 4-6 mm: 56 % PPD > 6 mm: 73 % 2,4 % 7,9 % 7,9 % 15,6 % 19,9 % 54,4 % 7/30 (23 %) 0/30 (0 %) Tiempo de tratamiento (min/diente) Instrumentos (n. dientes) Superficies con clculo residual o material teido (%) Distancia media libre de clculo/PS media 3 min/diente anterior 5 min/diente posterior Extremidad ultrasnica estndar Extremidad ultrasnica de lnea fina Controles no tratados 4,8 3,2 min/diente 3,2 1,1 min/diente 2,8 1,2 min/diente 2,5 1,5 min/diente 2,5 1,5 min/diente 2 min/superficie Micro-bush Controles no tratados Curetas Escalador ultrasnico Escalador snico (sonicflex) Escalador snico con extremidad recubierta de tefln Per-io-tor Controles no tratados PPD 4-5 mm: 16 8 % PPD 6-8 mm: 17 6 % PPD > 8 mm: 12 9 % PPD 4-5 mm: 100 % PPD 6-8 mm: 100 % PPD > 8 mm: 100 % Puntuacin RCI: 2,1 0,8 Puntuacin RCI: 1,8 0,7 Puntuacin RCI: 2,6 0,8 Puntuacin RLTSI: 1,9 0,8 Puntuacin RLTSI: 2,7 1,3 Puntuacin RLTSI: 2,1 1,4 10,2 2,9 min 8,2 1,9 min 14,3 3,7 min Curetas y escalador ultrasnico en azada EVA + injertos recprocos (TOR)

Adriaens y Adriaens

Tabla 1. (Continuacin)

Ref.

N. de dientes

Profundidad sondaje (PS) inicial

58

30

> 6 mm (dientes daados)

Estereomicroscopio

114

84

5 mm o ms (dientes daados)

Estereomicroscopio

47

30

> 4 mm (dientes daados)

Estereomicroscopio

118

45

Molares daados en el modelo en cabeza de fantasma

Barrido electrnico y microscopia de luz

PPD: bolsas periodontales profundas. RCI: ndice de clculos residuales. RLTSI: rugosidad y prdida del ndice de sustancia dental. *: tiempo de tratamiento durante la instrumentacin subgingival + (tiempo de tratamiento adicional para los instrumentos de la superficie de la raz durante la ciruga del colgajo.

Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

dentistas sin experiencia (113). Estas observaciones se hicieron para el uso de curetas Gracey (113), Perio-Planer (113), instrumentos snicos y ultrasnicos (113), y el uso combinado de curetas Gracey y raspadores ultrasnicos (42). Los operadores experimentados instrumentaban las superficies radiculares durante un 10-15 % ms de tiempo, lo que permite suponer un mayor grado de control de calidad y/o una mayor habilidad para evaluar los objetivos del tratamiento radicular. Cuando se compararon diferentes instrumentos utilizados para el raspado subgingival durante el tratamiento periodontal no quirrgico, no se demostraron grandes diferencias entre ellos (tabla 1). En estudios iniciales no se encontraron diferencias notables en la capacidad para eliminar placa y clculo de los diferentes instrumentos manuales (curetas, limas, azadones) instrumentos ultrasnicos e instrumentos rotatorios de diamante (24, 94, 101, 102, 142, 146, 175, 187, 195). Estas observaciones fueron despus confirmadas para otros instrumentos manuales, como las curetas rgidas y las de mango largo (144), los instrumentos snicos (75), raspadores ultrasnicos (43, 58, 113, 114, 118, 152, 155, 205), sistema EVA (118) y Perio-Planer o Per-io-tor (113, 114). Las puntas curvadas para raspadores ultrasnicos parecen permitir una mayor eliminacin de placa y clculo en las reas de furcacin de los molares (152). Las puntas ultrasnicas modificadas han sido desarrolladas para mejorar la penetracin en las bolsas subgingivales (58, 67, 108). El uso de puntas ultrasnicas recubiertas de diamante no reduce las proporciones de superficies con placa y clculo residuales, pero disminuye el tiempo necesario para conseguir un tratamiento apropiado de la superficie radicular subgingival (205).

Caractersticas de la superficie radicular tratada


Alisado de la superficie radicular
Durante mucho tiempo, los clnicos han tenido como meta deseable del desbridamiento radicular la obtencin de una superficie lisa, tanto con el tratamiento no quirrgico como con el quirrgico. Se recomendaba, como ltimo paso de la preparacin radicular, el alisado con diferentes instrumentos manuales, como curetas, azadones y limas, o el pulido de la superficie radicular con instrumentos rotatorios, tales como fresas de diamante de grano fino, Perio-Polisher y copas de goma. Se aceptaba que una superficie lisa probablemente sera tambin una superficie limpia. Adems, se consideraba que una superficie lisa sera menos propensa a la colonizacin por bacterias

orales, lo que retrasara la formacin de una nueva biopelcula sobre la superficie radicular tratada. Estos conceptos se basaban en los experimentos realizados por Waerhaug en perros, en los que demostr que creando una superficie rugosa en el esmalte subgingival se favoreca la formacin de placa y su transformacin en clculo subgingival (194). Como corolario, Lindhe y cols. demostraron que la curacin normal de los tejidos dentogingivales se produce en contacto con una superficie radicular lisa (121). Se ha demostrado una relacin directa entre la rugosidad de la superficie supragingival y la colonizacin bacteriana (45, 109, 119, 163). Los dientes con superficies rugosas se asocian con mayor frecuencia con la presencia de gingivitis y periodontitis (161). En contraste con estos estudios, Rosenberg y Ash (171) no pudieron detectar ningn efecto significativo de la rugosidad de la superficie radicular producida por las curetas o los instrumentos ultrasnicos en la retencin de placa o en la inflamacin de los tejidos gingivales marginales. Estudios posteriores fueron incapaces de demostrar relacin alguna entre la textura de la superficie radicular, tras una instrumentacin que segua diferentes protocolos, y la respuesta de los tejidos periodontales, la reduccin de la profundidad de sondaje y los cambios en el nivel de insercin (110, 151). Los ltimos hallazgos deben ser interpretados a la luz de los resultados de un estudio in vitro en el cual se determin la rugosidad media de la superficie para diferentes instrumentos (176). La rugosidad media de la superficie (Ra) alcanz su valor ms alto tras el tratamiento con raspadores snicos (Ra = 2,71 m 1,12) (media desviacin estndar), mientras que el valor ms bajo se observ con el tratamiento de la superficie radicular mediante un instrumento rotatorio recubierto de partculas de diamante de 15 m (Ra = 1,64 m 0,81). Todos los dems instrumentos comprobados dieron valores de Ra intermedios entre los anteriores: Ra = 1,90 m 0,84, para las curetas Gracey; Ra = 2,10 m 1,03, para las superficies tratadas con el Perio-Planer; Ra = 2,48 m 0,90, con el tratamiento con raspador piezoelctrico, y Ra = 2,60 m 1,06, en las races tratadas con puntas de diamante con partculas de 75 m. En un estudio de implantes (en el que se colocaron soportes de titanio), con superficies de diferentes rugosidades, se demostr que rugosidades con valores de 0,2 m o menos no influan en la acumulacin de placa. Sin embargo, cuando se aumentaba la rugosidad hasta 0,8 m o ms, la cantidad de placa acumulada en esta superficie se multiplicaba por 25 (162). Teniendo en cuenta este valor lmite de 0,2 m, los valores de Ra alcanzados por las superficies radiculares, despus del raspado y alisado con los diferentes instrumentos disponibles en el tratamiento periodontal no quirrgico, son entre 8 y 14

129

Adriaens y Adriaens

veces mayores (176). Esta observacin indica que los instrumentos que se utilizan actualmente para el alisado y pulido radicular subgingival, tanto durante el tratamiento periodontal quirrgico como durante el no quirrgico, producen una rugosidad de las superficies radiculares muy por encima del valor liminar del Ra que no influye en la colonizacin por bacterias de la placa subgingival. Sin embargo, incluso teniendo en cuenta que estos tratamientos dejan una superficie que promueve hasta un cierto punto la formacin de placa por su rugosidad residual, el clnico debe intentar dejar las superficies con la mnima rugosidad. Por lo tanto, todava tiene fundamento completar el tratamiento de las superficies, realizado con instrumentos ultrasnicos, utilizando curetas de Gracey o, si es posible, con puntas rotatorias de diamante fino.

Eliminacin del cemento radicular infectado


Durante la progresin de la enfermedad periodontal, el cemento radicular queda expuesto al medio subgingival y/u oral, al avanzar la prdida de insercin periodontal. Este cemento radicular expuesto constituye la pared interna de la bolsa periodontal y es la superficie colonizada por la biopelcula bacteriana subgingival. El cemento radicular expuesto no presenta la actividad o recambio celular que se observa en los tejidos adyacentes afectados por la inflamacin y la enfermedad periodontal: epitelio, tejido conectivo, hueso alveolar. A pesar de ello, se han descrito una serie de cambios en el cemento expuesto, como la formacin de reas localizadas de hipermineralizacin (fig. 3) y desmineralizacin (140, 178180), prdida progresiva de protenas del cemento radicular y de la matriz de colgeno (140, 178), adsorcin de endotoxinas y otros mediadores de la inflamacin (10, 11), formacin de lagunas de resorcin localizadas (figs. 3 y 4) (2, 3, 8, 166) e invasin por bacterias del cemento y la dentina radiculares (figs. 4-7) (2-8, 76). La presencia de estos factores derivados de la enfermedad y de los cambios morfolgicos ha sido el fundamento del tratamiento mecnico de las superficies radiculares. Este tratamiento debe no slo eliminar las bacterias y el clculo de la superficie radicular subgingival, sino que tambin debe intentar eliminar el cemento radicular contaminado. Para lograr la curacin, la reparacin y la regeneracin de los tejidos periodontales es esencial conseguir la descontaminacin de las superficies radiculares expuestas. Sin embargo, actualmente no hay manera de que el clnico pueda determinar si se ha conseguido eliminar todo el cemento contaminado. Debido a ello, se ha recomendado un raspado y alisado radicular ex-

Fig. 3. Micrografa electrnica de barrido de una raz fracturada longitudinalmente, con la masa de placa recubriendo la superficie a la izquierda, y la fractura a la derecha. El fondo de la laguna de resorcin cubierto de bacterias subgingivales (b) demuestra una mayor densidad de los tejidos mineralizados, lo que permite suponer una hipermineralizacin de esta zona.

tenso e intensivo (1, 10, 11, 41, 53, 61, 62, 107, 134, 202). El objetivo teraputico de este enfoque del tratamiento es conseguir una superficie radicular completamente lisa y dura, suponiendo que esto representa la eliminacin completa de la placa y el clculo subgingivales y la mxima remocin del cemento contaminado. En contraposicin a este concepto de tratamiento intensivo, se ha recomendado un tratamiento ms suave de la superficie radicular, basado en el hecho de que las endotoxinas no penetran en el cemento radicular expuesto, sino que forman una capa superficial dbilmente adherida a la superficie del cemento (38, 54, 92, 139, 149, 150, 154, 184). Esta capa superficial de endotoxinas puede eliminarse casi completamente mediante raspado suave con instrumentos manuales (53), instrumentacin conservadora con raspadores ultrasnicos (184) o, en superficies expuestas durante la ciruga periodontal, mediante cepillado e irrigacin durante 1 minuto (139). Se ha re-

130

Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

Fig. 4. Imagen de microscopio electrnico de barrido de una superficie radicular de un diente extrado por enfermedad periodontal, tras el desbridamiento mecnico de la superficie radicular. Se aprecian lagunas de resorcin. Las bacterias de la placa que se observan en la superficie demuestran que el tratamiento periodontal no consigui su eliminacin total. En el fondo de las lagunas de resorcin se observan los orificios de entrada de los tbulos dentinarios.

Fig. 6. Imagen de microscopio electrnico de barrido de tbulos dentinarios en la dentina radicular. Los tbulos dentinarios contienen bacterias invasoras en su lumen.

Fig. 5. Orificio de entrada de un tbulo dentinario que emerge a la superficie radicular en el fondo de una laguna de resorcin. Hay mltiples bacterias presentes en la entrada del tbulo dentinario (microscopio electrnico de barrido).

comendado tambin la desintoxicacin qumica de la superficie radicular con cido ctrico (61, 62, 73, 154, 172) o con aplicaciones de cido etilendiamidotetraactico (EDTA) (29, 30-36) sobre las superficies instrumentadas, para eliminar las endotoxinas y el barrillo dentinario (fig. 8) y mejorar la desintoxicacin de la superficie radicular.

Fig. 7. La presencia de bacterias en las partes ms profundas de los tbulos dentinarios sugiere que el tratamiento puramente mecnico de raspado y alisado es incapaz de alcanzar y eliminar estas bacterias (micrografa electrnica de barrido).

Conceptualmente, el tratamiento intensivo para eliminar todo el cemento radicular contaminado es cada vez ms cuestionado. El primer argumento con-

131

Adriaens y Adriaens

Cantidad de estructura radicular eliminada durante el tratamiento periodontal no quirrgico


De lo anteriormente expuesto, se deduce que el raspado y alisado intensivo dirigido a la eliminacin completa de todo el cemento radicular ya no es un objetivo deseable y clnicamente significativo del tratamiento periodontal quirrgico o no quirrgico. Sin embargo, debe decidirse la cantidad de cemento radicular que se ha de eliminar durante el desbridamiento mecnico. Para ello, es necesario comprender cunto cemento radicular se elimina durante un solo episodio de instrumentacin radicular y con qu frecuencia se puede repetir esta operacin sin provocar un perjuicio clnicamente significativo a los tejidos duros de la raz. Hay varios factores que pueden influir en la cantidad de tejido duro eliminado, como la fuerza utilizada por el operador, el nmero de aplicaciones del instrumento, el grado de mineralizacin de las capas superficiales del cemento radicular, el afilado de la cureta o raspador al inicio del tratamiento y la disminucin gradual del filo de estos instrumentos debido a su uso continuado. La mayora de los estudios se han hecho in vitro, para permitir el control de una serie de parmetros, como la fuerza utilizada y el nmero y la amplitud de las aplicaciones del instrumento. Sin embargo, es difcil estandarizar el grado de mineralizacin de la superficie radicular de los dientes experimentales. Adems, la mayora de los dientes usados en estos experimentos eran dientes no erupcionados o libres de enfermedad y extrados por razones ortodncicas o protsicas. El grado de mineralizacin y, por consiguiente, la dureza de la superficie radicular de estos dientes, pueden ser significativamente diferentes de los de los dientes periodontalmente enfermos (179, 180). A partir de estos argumentos est claro que los pocos estudios disponibles en la bibliografa deben analizarse cuidadosamente, y que la extrapolacin de estos estudios in vitro a las situaciones in vivo debe hacerse con cautela. En un estudio in vitro, que evaluaba la cantidad de estructuras de la superficie radicular eliminadas durante el tratamiento mecnico con curetas, se demostr que un mayor nmero de aplicaciones del instrumento produca ms eliminacin de estructuras radiculares mineralizadas (63). Tras 20 aplicaciones con una fuerza de 700-1.200 gramos, se eliminaban, como promedio, 60 m. La cantidad de material eliminado fue aumentando con el nmero de aplicaciones: 65 m, a las 30 aplicaciones; 89 m, a las 40 aplicaciones; 112 m, a las 50 aplicaciones; 174 m, a las 60 aplicaciones, y 205 m, a las 70 aplicaciones. So-

Fig. 8. Imagen de microscopio electrnico de barrido de la superfice radicular cubierta por una capa de barrillo dentinario, despus de la instrumentacin mecnica de la superficie radicular subgingival.

tra este enfoque es la presencia de endotoxinas como una capa dbilmente adherida a la superficie radicular expuesta. El segundo es la imposibilidad casi total de eliminar completamente el cemento radicular, en particular en las porciones media y apical de la raz (40, 153). Un tercer argumento es la observacin de la presencia de bacterias viables en los tbulos dentinarios de las races que han recibido tratamiento periodontal mecnico (2-8, 76). Estas bacterias no pueden ser alcanzadas sin eliminar cantidades sustanciales de cemento y dentina radiculares, daando y debilitando la raz de forma significativa. Finalmente, aunque el alisado radicular mecnico consiga una eliminacin completa o casi completa de las endotoxinas ligadas al cemento de la superficie radicular, es muy probable que la superficie se vuelva a contaminar durante las semanas siguientes al tratamiento (135). Estos hallazgos tienden a apoyar el concepto de un tratamiento menos intensivo de la superficie radicular, dejando en su lugar la mayor parte del cemento radicular, pero eliminando y desorganizando lo mximo posible la biopelcula bacteriana adherida a la superficie del cemento radicular. El tratamiento periodontal de mantenimiento, que incluye el cuidado personal, debe estar dirigido a reducir la recontaminacin de las superficies radiculares tratadas hasta concentraciones compatibles con una situacin clnicamente saludable y periodontalmente estable.

132

Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

bre la base de los valores medios de grosor del cemento radicular, este estudio demostr tambin que 20 aplicaciones pueden ser suficientes para eliminar todo el cemento radicular en el tercio cervical de la raz. Zappa y cols. (206) demostraron en su estudio in vitro que no slo un mayor nmero de aplicaciones de la cureta lleva a perder ms material radicular, sino que tambin la fuerza aplicada influye en la eliminacin de material mineralizado. Con una fuerza de 3,04 N, la cantidad de material eliminado aumenta gradualmente al aumentar las aplicaciones: tras 5 aplicaciones el instrumento elimina 34 m; tras 10 aplicaciones elimina 65 m; tras 20 aplicaciones, 110 m, y tras 40 aplicaciones, como promedio, 149 m de superficie radicular externa (cemento y dentina). Cuando la cureta se aplicaba con una fuerza de 8,48 N, los valores fueron: 103 m (5 aplicaciones), 165 m (10 aplicaciones), 245 m (20 aplicaciones) y 343 m (40 aplicaciones). Para ambas intensidades de fuerza, se encontr una diferencia entre la cantidad de material eliminado por el instrumento durante las 5 primeras aplicaciones y la cantidad eliminada entre las ltimas 20 aplicaciones (de un total de 40) con el mismo instrumento. Con una fuerza de 3,04 N la cantidad de sustancia eliminada con cada aplicacin fue de 6,8 m en las 5 primeras aplicaciones y de 2,3 m en las ltimas 20. Los valores correspondientes para una fuerza de 8,48 N fueron 20,6 m y 5,6 m, respectivamente. Estas diferencias ilustran el efecto de la prdida gradual de filo de las curetas durante el uso prolongado sobre la cantidad de sustancia dental eliminada durante la instrumentacin de la superficie radicular. La relacin entre la cantidad de material eliminado y la fuerza aplicada al instrumento se confirm en un estudio in vitro con diferentes tipos de instrumentos (170). Con el aumento de la fuerza (100 p, 200 p, y 400 p) sobre un raspador ultrasnico durante 12 aplicaciones, la cantidad de material eliminado de la superficie radicular fue de 11,6 m, 18,2 m y 85,9 m, respectivamente. Con una cureta manual las fuerzas de 250 p, 500 p, y 1.000 p, produjeron una prdida de material mineralizado hasta una profundidad de 60 m, 109 m, y 264 m, respectivamente. Cuando el nmero de aplicaciones se estandariz a 12, y la fuerza a 100 p, la cantidad de material mineralizado eliminado con el uso de una fresa de diamante fino fue de 119 m, mientras que los valores para la cureta, el raspador snico y el raspador ultrasnico fueron, respectivamente, 109 m, 94 m y 12 m. El uso de instrumentos Per-io-tor elimin menos de 7,0 m de la superficie radicular (138). Por lo tanto, se sugiere que el Per-io-tor puede ser el instrumento ms adecuado para el mantenimiento periodontal.

Efectos del tratamiento no quirrgico sobre los tejidos periodontales


Cambios en la inflamacin gingival
En muchos estudios clnicos sobre los efectos del tratamiento periodontal quirrgico o no quirrgico se utiliza el sangrado al sondaje como indicador de la actividad (residual) de la enfermedad. Varios investigadores (20, 22, 55, 103, 115) han demostrado que los sitios donde se produca repetidamente sangrado al sondaje durante la terapia de mantenimiento tenan mayores posibilidades de sufrir destruccin periodontal, como se evidencia por la prdida de insercin clnica. El coeficiente de correlacin entre la prdida de insercin clnica (2 mm o ms) y la presencia de sangrado al sondaje en observaciones repetidas, durante perodos de mantenimiento de hasta 5 aos, variaba entre 0,2 y 0,4 (55, 103). Con un tipo de anlisis diferente, se encontr que el 14 % de los sitios seguidos durante 5 aos de mantenimiento periodontal perda 1,5 mm o ms de insercin clnica tras finalizar el tratamiento periodontal no quirrgico (22). Sin embargo, de los sitios que sangraban al sondaje en un 75 % de las evaluaciones, un 29 % perda insercin clnica. Lang y cols. intentaron esquivar el problema de la dbil correlacin entre la ocurrencia repetida de sangrado y la prdida de insercin, utilizando la ausencia de sangrado al sondaje como un indicador de condicin periodontal estable (115). El tratamiento periodontal no quirrgico produce una reduccin de la inflamacin periodontal, que se evidencia por una reduccin de la tendencia al sangrado (tabla 2). La tabla 2 resume el porcentaje de reduccin del sangrado al sondaje en sitios no molares en diferentes momentos tras el tratamiento, en funcin de la profundidad inicial de los sitios incluidos en los diferentes estudios. En la primera parte de la tabla 2 se agrupan los estudios que proporcionan valores medios de profundidad de sondaje inicial, mientras que en la segunda parte de la tabla se muestran los estudios que brindan los resultados en funcin de un intervalo de valores de profundidad de sondaje inicial. Esta reduccin de la inflamacin de los tejidos periodontales no se podra conseguir slo con control de placa (52, 120, 137, 201). Aunque el control de placa supragingival da lugar a cierta reduccin de la inflamacin periodontal, la mayor parte de la mejora en la inflamacin se obtiene despus de la instrumentacin subgingival (16, 17, 52, 88, 106, 127, 188, 201). Adems, la estabilidad a largo plazo de la situacin periodontal mejora cuando el desbridamiento subgingival se realiza en combinacin con el control de placa por el paciente. En un estudio de seguimiento

133

Adriaens y Adriaens

Tabla 2. Porcentaje de reduccin del sangrado al sondaje para diferentes valores de profundidad de sondaje inicial (PSI) (valores medios e intervalos de valores) para sitios en dientes no molares
Ref. Meses de observacin 1 PSI media (mm) 4 5 3 6 9 12 60

16 189 39 108 64 17 159 173 68 96 185 145 156 112 9 82 186

6 42 53 75 20 12 64 25 43 25 42 40 59

87

87

63

67

81 41 47 60 73

al sondaje tras el tratamiento fue del 6-64 % al primer mes, del 12-80 % a los 3 meses, del 12-87 % a los 6 meses y del 37-87 % al ao de completar el tratamiento periodontal no quirrgico. Varios estudios han comparado la reduccin de la inflamacin periodontal, mediante la reduccin del sangrado al sondaje o la reduccin del ndice gingival, entre los sitios que haban recibido tratamiento quirrgico y no quirrgico. Estos estudios no pudieron encontrar diferencias a corto o largo plazo entre los resultados de ambas modalidades de tratamiento en trminos de reduccin de la inflamacin periodontal (28, 96, 97, 106, 122, 123, 125, 157, 158, 167, 169, 199).

35 40 30 56 26 28

Cambios en la profundidad de sondaje y los niveles de insercin clnica


Durante las semanas siguientes al desbridamiento subgingival y a la instrumentacin mecnica de las superficies radiculares, junto con un programa apropiado de control de placa supragingival, se observa una reduccin de la profundidad de sondaje. Esta reduccin es beneficiosa, pues da por resultado un entorno menos favorable para el establecimiento de los microorganismos periodontales anaerobios. Adems, los valores reducidos de profundidad de sondaje facilitan el acceso a un desbridamiento y pulido posteriores, durante el mantenimiento periodontal, y la eliminacin de placa durante la higiene bucal personal (85, 124, 168, 182, 193, 200). La reduccin de la profundidad de sondaje es el resultado de la ganancia de insercin clnica y de la recesin de los tejidos gingivales marginales (93, 160). La recesin gingival se debe a la reduccin de la inflamacin del margen gingival. El tejido inflamado, con su infiltrado celular inflamatorio y el nmero aumentado de capilares presentes en el tejido conectivo gingival, se ve reemplazado gradualmente por unos tejidos ms ricos en colgeno (25, 48, 85, 188, 195). Estos cambios se acompaan de una retraccin de los tejidos en direccin apical y hacia la superficie de la raz. La superficie de contacto entre la superficie radicular y el epitelio de la bolsa se transforma en un epitelio de insercin largo (48, 49). Tanto la presencia del epitelio de insercin largo como el contenido creciente en fibras de colgeno del tejido conectivo gingival producen una ganancia de insercin clnica, que es un aumento de la resistencia de los tejidos a la penetracin de la sonda periodontal. Debido a este fenmeno, la sonda, que traspasaba el fondo de la bolsa en un sitio inflamado sin tratar, ya no alcanzar la base del epitelio de insercin en un sitio que ha recibido tratamiento periodontal no quirrgico (50, 72, 126, 190, 191). Aunque slo unos pocos estudios han comprobado la estabilidad de la unin entre la superficie

Intervalo PSI (mm) 4-6

106 52 12 86 84 130 71 160 51 116 38

42 44 55 74 10 17

12 35

21 39

37 76

4-7 >4

48 34 80

de 3 aos, un 9 % de los sitios que slo recibieron control de placa presentaron una prdida de insercin de 2 mm o ms, mientras que esta misma prdida slo se observ en un 2 % de los sitios que recibieron, adems, desbridamiento subgingival (201). Los datos de diversos estudios en los cuales los sitios con profundidad inicial de sondaje entre 4 y 7 mm fueron tratados sin ciruga mostraron una reduccin media del sangrado al sondaje inicial de aproximadamente un 50 % (12, 16, 17, 28, 39, 51, 52, 64, 68, 71, 81, 84, 86, 96, 97, 106, 108, 112, 116, 117, 122, 123, 125, 127, 130, 145, 156-160, 167, 169, 173, 183, 185, 189, 199). En la tabla 2 se presentan los datos de algunos estudios seleccionados, que muestran que la disminucin del sangrado al sondaje tiene una tendencia a la estabilidad, o incluso a una ligera mejora, con el aumento del perodo de observacin postoperatorio. El intervalo de reduccin de la ocurrencia de sangrado

134

Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

radicular y el epitelio de insercin largo, no se han podido encontrar diferencias en la resistencia a la enfermedad entre la adhesin por epitelio de insercin largo y la verdadera insercin de tejido conectivo (26, 133). La tabla 3 resume las reducciones medias de la profundidad de sondaje y los cambios medios en el nivel de insercin clnica en sitios no molares, tomadas en diferentes momentos despus del tratamiento periodontal no quirrgico, y en funcin de los valores iniciales de profundidad de sondaje de los sitios incluidos en los diferentes estudios. En la primera parte de la tabla 3 se agrupan los estudios que proporcionan valores medios de profundidad de sondaje inicial, mientras que en la segunda parte de la tabla se muestran los estudios que brindan los resultados en funcin de un intervalo de valores de profundidad de sondaje inicial. Los estudios analizados han presentado observaciones recogidas desde 1 mes tras el tratamiento inicial, hasta 60 meses postratamiento. La magnitud de la reduccin de la profundidad de sondaje y de la ganancia de nivel de insercin est relacionada con la profundidad de sondaje inicial (tabla 3). Esta observacin, que se hizo inicialmente, es la causa de que en la mayora de los estudios se distinga entre los cambios debidos al tratamiento observados en bolsas con una profundidad inicial de 13 mm (sitios poco profundos), 4-6 mm (sitios moderados) y 6 mm o ms (sitios profundos). Adems, se debe tener en cuenta que la mayora de los estudios en la bibliografa no han considerado los cambios en sitios de furcaciones (tabla 3) (para una revisin, v. 59, 60, 192). Pocos estudios han examinado especficamente los cambios producidos en los tejidos despus del tratamiento no quirrgico de las furcas (57, 105, 129, 131, 147). Datos recientes sugieren que los cambios clnicos que se producen despus del tratamiento periodontal no quirrgico son significativamente menos favorables en fumadores que en no fumadores (99). Lamentablemente, muchos estudios publicados sobre los efectos del tratamiento periodontal no quirrgico no han tenido en cuenta el hbito tabquico de su poblacin de pacientes. Esto podra explicar una parte de la variabilidad observada cuando se comparan los resultados de los diferentes estudios (tabla 3). La evaluacin de los cambios clnicos que se producen en los tejidos a continuacin del tratamiento no quirrgico no debe ser hecha antes de las 4 semanas de la finalizacin de ste (51, 66, 104). Los estudios que han registrado los cambios en los diferentes parmetros clnicos han demostrado, sin lugar a dudas, que la mayora de los cambios se producen durante los primeros tres meses tras la finalizacin del tratamiento periodontal no quirrgico (16, 17, 52, 65, 104, 141, 159, 160). A continuacin, hasta los 12 me-

ses, se puede encontrar algo de curacin adicional y maduracin de los tejidos periodontales, como se evidencia por una ligera mejora de los parmetros clnicos.

Cambios clnicos en sitios no molares


Sobre la base de una serie de estudios publicados entre 1979 y 2002 (para una revisin, v. 59. 60, 192) se ha calculado que en las bolsas con profundidad inicial de 3 mm o menos el tratamiento periodontal no quirrgico produce una reduccin insignificante de la profundidad de sondaje, de 0,03 mm (tabla 3) (12, 28, 86, 90, 128, 131, 147, 158). Los valores medios varan entre un aumento en la profundidad de sondaje de 0,19 mm (90) y una reduccin de 0,40 mm (104). Sin embargo, esta reduccin de la profundidad de sondaje va acompaada de una prdida media de insercin clnica de 0,34 mm, con un intervalo de valores entre una prdida de 0,80 mm (131) y una ligera ganancia de 0,29 mm (104). El seguimiento en estos estudios vara entre 1 mes (128) y 68 meses (86). Se ha sugerido que la prdida de insercin posterior al raspado y alisado subgingival en sitios con profundidad de sondaje mnima podra deberse, en su mayor parte, al fenmeno estadstico llamado regresin hacia la media (83). En defectos no molares con una profundidad inicial de sondaje de 4-6 mm, el tratamiento periodontal no quirrgico da lugar a una reduccin media de la profundidad de sondaje de 1,29 mm, acompaada de una ganancia media de insercin de 0,55 mm (tabla 3) (9, 12, 17, 28, 39, 51, 52, 56, 68, 79, 80, 82, 86, 87, 89, 90, 96, 104, 112, 125, 128, 131, 147, 156, 158, 174, 181, 197). Las reducciones medias en nivel de insercin en los sitios con profundidad de sondaje moderada al inicio van desde una prdida de 0,07 mm (90) hasta una ganancia de 1,20 mm (197). El seguimiento de estos estudios vari entre un mes (39, 89, 128) y 68 meses (86). En sitios profundos con valores de 7 mm o ms al inicio, el tratamiento periodontal no quirrgico produjo reducciones de profundidad de sondaje de 2, 16 mm (tabla 3) (12, 23, 28, 56, 68, 86, 90, 104, 117, 125, 128, 129, 131, 143, 147, 158, 167, 181). En estos sitios la ganancia de insercin clnica media fue de 1,19 mm. La reduccin media de la profundidad de sondaje se situ entre 1,38 mm (143) y 2, 85 mm (12), mientras que la ganancia mnima de insercin clnica vari entre 0,55 (90, 128) y 2,50 mm (117). El perodo de seguimiento de estos estudios vari entre 1 mes (128) y 68 meses (86).

Cambios clnicos en sitios molares


Los cambios clnicos que se producen en los sitios de furcas de molares tras el tratamiento periodontal

135

Adriaens y Adriaens

Tabla 3. Reduccin de la profundidad de sondaje (mm) y cambios medios del nivel de insercin clnica, clasificados segn valores de profundidad de sondaje inicial (PSI) (valores medios e intervalos de valores) para sitios en dientes no molares
Ref. Meses de observacin 1 PSI media (mm) 4 5 3 6 9 12 24 60

16 189 39 64 74 17 159 96 185 80 112 156 198 143 181 9 82 186 167 23 74 129 1,10 (n.r.) 1,83 (1,12) 0,70 (n.r.)

1,25 (0,25)

1,10 (0,10)

0,75 (n.r.) 1,00 (0,45) 1,20 (0,10)

0, 9 (0,50) 1,40 (0,20)

1,60 (0,20) 1,56 (0,19) 2,10 (0,40)

0,56 (n.r.) 0,74 (0,41) 1,30 (n.r.) 1,30 (0,50) 1,30 (0,50) 1,38 (n.r.) 2,70 (1,25) 1,50 (n.r.) 1,00 (0,40) 1,20 (n.r.) 1,50 (0,80) 2,40 (1,58) 1,70 (0,95)

1,65 (1,05) 2,40 (0,90)

Intervalo PSI (mm) 1-3

128 86 104 12 158 28 90 131 147 128 52 86 104 181 12 158 124 84 28 56 90 131 147

0,02 ( 0,15) 0,03 ( 0,03) 0,40 (0,29) 0,00 ( 0,30) 0,02 ( 0,73) 0,04 ( 0,27) 0,19 ( 0,50) 0,00 ( 0,80) 0,01 ( 0,60) 0,81 (0,27) 1,00 (0,10) 1,03 (0,69) 1,23 (0,96) 1,25 (0,20) 1,72 (1,02) 0,40 (0,20) 0,94 (0,56) 1,06 (0,50) 0,45 (0,25) 0,50 (0,25) 0,50 (0,20) 0,86 (0,49) 1,30 (0,40) 0,64 ( 0,07) 1,20 (0,00) 1,50 (0,59)

4-6

136

Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

Tabla 3. (Continuacin)
Ref. Meses de observacin 1 4-7 5-8 >3 >4 <6 <7 >5 51 98 79 116 87 68 148 89 111 174 197 117 158 169 124 65 128 104 12 28 68 56 90 131 147 86 1,50 (0,24) 2,18 (1,66) 2,85 (1,54) 1,54 (1,54) 2,01 (1,20) 2,20 (0,80) 2,14 (0,57) 2,30 (1,00) 2,60 (1,10) 2,28 (1,51) 1,30 (0,59) 2,46 (0,45) 0,71 (n.r.) 0,30 (n.r.) 1,70 (1,20) 2,87 (2,50) 1,66 (1,40) 2,30 (0,90) 2,30 (1,00) 1,20 (0,50) 26 % (n.r.) 66 % (n.r.) 1,78 (n.r.) 1,08 (1,06) 0,73 (0,63) 3 1,39 (0,70) 0,73 (0,63) 0,72 (0,70) 0,65 (0,58) 0,54 (0,50) 6 9 12 24 60

>6

1,00 (0,50)

1,70 (0,50)

1,56 (0,90)

>7

n.r.: no referido. PSI: profundidad de sondaje inicial. Los valores que no estn entre parntesis son la reduccin media en profundidad de sondaje, expresada en mm; los valores entre parntesis son los cambios en el nivel de insercin clnica expresados en mm (valores positivos: ganancia de insercin; valores negativos: prdida de insercin).

no quirrgico estn documentados por un nmero limitado de estudios clnicos (57, 105, 129, 131, 147). Un total de 141 pacientes con ms de 500 sitios con defectos de la furca de tipo 2 fueron incluidos en estos estudios, con perodos de observacin que oscilaron entre 3 (105) y 42 meses (57). En los sitios molares con profundidad de sondaje inicial de 1-4 mm, la reduccin media fue de 0,4 mm, y la prdida de insercin clnica media fue de 0,2 mm (57, 105). En sitios molares con una profundidad de sondaje inicial moderada (entre 4-6 mm) la reduccin media del sondaje vari entre 0,00 (131) y 1,02 (57, 105), y los cambios medios en el nivel de insercin clnica variaron entre una prdida de 0,80 mm (57, 131) y una ganancia de 0,28 mm (105). En los sitios con profundidad inicial de sondaje de 7 mm o ms, los cambios en profundidad variaron entre 0,00 mm (131) y 1,52 mm (57, 105). Los valores medios de cambio en insercin clnica variaron entre una prdida de 0,50 mm (57, 147) y una ganancia de 0,84 mm (105). A partir de estos resultados puede deducirse que los cambios tisulares obtenidos con el tratamiento

periodontal no quirrgico en las furcas de molares son menos pronunciados que los obtenidos en sitios no molares. Adems, el estado periodontal y la curacin despus del tratamiento no quirrgico en los sitios proximales se ven influidos negativamente por la presencia de afectacin profunda de las furcas en el sitio adyacente que comparte el mismo espacio proximal (70). Estas observaciones, combinadas con datos procedentes de estudios previos que muestran un pronstico peor a largo plazo para los molares con afectacin de las furcas (27, 78, 91, 136, 165, 203), indican la necesidad de protocolos de tratamiento ms enrgicos en el tratamiento de los molares con lesiones de la furca, incluyendo principalmente procedimientos resectivos o, con menor frecuencia, tcnicas regenerativas cuando se trata de lesiones de clase 2.

Recesin gingival
Como resultado del tratamiento periodontal no quirrgico, se producen cambios en la profundidad

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de sondaje y en los niveles de insercin clnica. Sin embargo, la magnitud de los cambios de ambos parmetros no es igual. La diferencia entre los valores de ambos parmetros origina la recesin gingival. En sitios no molares con profundidad inicial de sondaje entre 1 y 3 mm, la recesin gingival fue, aproximadamente, de 1 mm (15-21, 57). Para sitios con bolsas moderadas (4-6 mm) o profundas (7 mm o ms), los valores medios de recesin fueron 1,2 mm y 1,9 mm, respectivamente. No se produjeron cambios significativos de la recesin comparando instrumentos manuales o ultrasnicos (15-17, 19). Tampoco la magnitud de la recesin gingival se vio influida por la variabilidad de los operadores (19) o por el nmero de sesiones de instrumentacin subgingival (18). Aunque la magnitud de la recesin gingival observada en las superficies lisas de los molares fue similar a la de los dientes no molares, se present una recesin significativamente menor en las furcaciones de molares (57). Tanto la menor recesin gingival como la menor ganancia incluso, a veces, prdida de insercin clnica, explican los valores menos favorables de reduccin de la profundidad de sondaje en los sitios de furcas tratados con terapia no quirrgica.

Cambios en la estructura sea alveolar


Mientras que la mayora de los estudios sobre tratamiento no quirrgico han considerado los cambios clnicos de los tejidos blandos, como grado de inflamacin, reduccin de la profundidad de sondaje o cambios en el nivel de insercin clnica, muy pocos estudios se han fijado tambin en los cambios en el compartimiento seo del periodonto. Estos estudios han utilizado un nivel de hueso determinado mediante sondaje del hueso bajo anestesia local (167, 168) o tcnicas de radiografas estandarizadas, generalmente combinadas con radiografa de sustraccin (69, 95, 177). Isidor y cols. compararon el efecto de las diferentes modalidades de tratamiento periodontal sobre el nivel de hueso y observaron que el tratamiento periodontal no quirrgico no produca cambios en la altura del hueso en sitios con prdida de hueso horizontal (95). Aunque se observ una ganancia media de altura de hueso de 0,5 mm despus de la ciruga con colgajo de Widman modificado, los cambios en altura de hueso tras el tratamiento periodontal no quirrgico de estos sitios no fueron significativos. En defectos intraseos tratados con procedimientos no quirrgicos se observ un aumento de los niveles de sondaje seo con posterioridad al tratamiento: 0,2 mm, a los 6 meses (167, 168); 0,3 mm, a los 12 meses, y 0,5 mm, a los 24 meses (168). Estos valores son

un 50-60 % ms bajos que el aumento en los niveles de sondaje seo obtenido con ciruga de acceso mediante colgajo, incluyendo procedimientos con colgajo de recubrimiento total combinados con alisado radicular y acondicionamiento de las superficies radiculares mediante cido ctrico. A lo largo de los siguientes 3 aos, la ganancia de hueso obtenida tras el tratamiento periodontal no quirrgico se perdi gradualmente, probablemente debido a la ausencia de instrumentacin subgingival profesional adicional durante el seguimiento de estos estudios. Utilizando radiografa de sustraccin en radiografas intraorales estandarizadas, se pudo determinar que el 60 % de los sitios que recibieron tratamiento periodontal no quirrgico demostraron algo de ganancia de hueso a los 3-14 meses de observacin postratamiento (177). En contraste con este hallazgo, el 95 % de los sitios que recibieron ciruga de colgajo de acceso presentaron algo de prdida de hueso durante alguna el mismo tiempo de observacin. Los cambios de densidad sea en defectos intraseos interproximales dependen del momento en que se hace la observacin (69). Durante los 2 meses iniciales, hay una disminucin de la densidad sea. Esta disminucin va seguida de un aumento considerable de la densidad de hueso en los prximos 4 meses. En los 6-12 meses siguientes al tratamiento slo se producen cambios menores, lo que indica una progresiva maduracin de las estructuras seas. En un estudio en animales con defectos periodontales tratados quirrgicamente, se consigui una magnitud similar de cambio en la densidad sea con instrumentacin manual y ultrasnica (77).

Conclusiones
Aunque el tratamiento periodontal no quirrgico es un mtodo eficaz para reducir la cantidad de clculo y de bacterias en biopelcula adheridas a la superficie radicular subgingival, ninguna de las tcnicas utilizadas actualmente es totalmente eficaz en la eliminacin completa de clculo y bacterias. La profundidad inicial de sondaje, la anatoma radicular, el diseo de los instrumentos y la habilidad y la experiencia del operador influyen en la eficacia de la eliminacin del clculo y de la biopelcula de las superficies subgingivales. El alisado de la superficie radicular tratada depender de la naturaleza de los instrumentos utilizados durante el tratamiento. La importancia del alisado parece haber sido sobrestimada. Se ha cuestionado la necesidad de eliminar el cemento radicular enfermo. La cantidad de sustancia radicular eliminada durante el tratamiento periodontal no quirrgico est determinada por los instrumentos utilizados, la fuerza empleada y el nmero

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de aplicaciones del instrumento sobre una parte especfica de la superficie radicular. El tratamiento periodontal no quirrgico induce cambios beneficiosos en los tejidos periodontales, expresados por la reduccin de la inflamacin gingival, la reduccin de la profundidad de sondaje y la ganancia del nivel de insercin clnica. La magnitud de los cambios est relacionada con el tamao inicial del defecto, medido por el sondaje inicial, el tipo de diente (sitios no molares frente a sitios molares) y otros factores ambientales, como la calidad de la higiene bucal y el hbito tabquico del paciente. Los cambios en la profundidad de sondaje y en el nivel de insercin clnica se acompaan de cambios en la posicin del margen gingival y de cambios en la parte crestal del hueso alveolar.
Periodontology 2000, Vol. 36, 2004, 121-145

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