CANCER DE ESOFAGO El cncer de esfago es uno de los cnceres en todo el mundo por lo menos estudiados y ms mortal.

Durante las ltimas tres dcadas, han producido cambios importantes en los patrones epidemiolgicos asociados con esta enfermedad. Los recientes avances en el diagnstico, estadificacin y tratamiento de esta enfermedad neoplsica han dado lugar a mejoras pequeas pero significativas en la supervivencia. Estas nuevas observaciones servir como foco de esta revisin. INCIDENCIA Los cnceres que surgen desde el esfago, incluyendo la unin gastroesofgica, son relativamente poco comunes en los Estados Unidos, con 13.900 nuevos casos y 13.000 muertes previstas en 2003. El riesgo de este tipo de cncer es del 0,8 por ciento para los hombres y 0,3 por ciento para las mujeres. El riesgo aumenta con la edad, con una edad media al diagnstico de 67 aos. El cncer esofgico es la sptima causa principal de muerte por cncer entre los hombres estadounidenses, particularmente los hombres negros, que tienen una mayor incidencia de esta enfermedad (13 casos por cada 100.000 personas) que los hombres de otros grupos raciales o tnicos. A nivel mundial, el cncer de esfago es la sexta causa principal de muerte por cncer. PATOGENESIS Ms del 90 por ciento de los cnceres esofgicos son o bien de clulas escamosas o adenocarcinomas carcinomas. En raras ocasiones, otros carcinomas, melanomas, leiomiosarcomas, carcinoides y los linfomas se pueden desarrollar en el esfago. Aproximadamente tres cuartas partes de todos los adenocarcinomas se encuentran en el esfago distal, mientras que los carcinomas clulas escamosas se distribuye ms uniformemente entre el medio y tercio inferior. El esfago cervical es un sitio poco comn de la enfermedad. La patognesis del cncer de esfago sigue siendo poco clara. Los datos de estudios en animales sugieren que el dao oxidativo de factores tales como el reflujo gastroesofgico o fumar, que causan inflamacin, la esofagitis y la renovacin celular aumentada, puede iniciar el proceso carcinognico. una vez que el cncer se desarrolle, puede extenderse rpidamente, 14 a 21 por ciento de los cnceres de la submucosa (T1 lesiones) y 38 a 60 por ciento de los cnceres que invaden el msculo (lesiones T2) se asocian con diseminacin a los ganglios linfticos. En el momento del diagnstico de cncer de esfago, ms de 50 por ciento de los pacientes tienen tumores no resecables ya sea o metstasis radiogrficamente visibles. ETIOLOGIA Fumar est asociado con un mayor riesgo de ambos carcinoma de clulas escamosas y adenocarcinoma del esfago. La ingestin de tabaco condensados se piensa para traer los carcingenos del tabaco, particularmente nitrosaminas, en contacto con la mucosa esofgica. El riesgo de cncer de esfago se correlaciona directamente con la cantidad de cigarrillos fumados por da y la duracin del tabaquismo. Una historia de la radioterapia de mediastino, tal como para el tratamiento de cncer de mama, el linfoma y otras neoplasias, tambin predispone a los pacientes a ambos tipos histolgicos de cncer

de esfago. Estos cnceres se desarrollan tpicamente 10 o ms aos despus de la exposicin a la radiacin. CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS Irritacin crnica Cualquier factor que causa la irritacin y la inflamacin crnica de la mucosa del esfago parece aumentar la incidencia de carcinoma de clulas escamosas del esfago. Sustancial el consumo de alcohol, especialmente en combinacin con el tabaquismo, aumenta en gran medida el riesgo de carcinoma de clulas escamosas (pero no adenocarcinoma), y puede representar ms del 90 por ciento de todos los casos de carcinoma de clulas escamosas del esfago en el mundo desarrollado. La combinacin del consumo de tabaco y alcohol se asocia con un riesgo aumentado de cncer similar cabeza y el cuello y, de hecho, el carcinoma de clulas escamosas clnicamente insospechado del esfago se descubren accidentalmente en aproximadamente 1 a 2 por ciento de los pacientes con cncer de cabeza y cuello. Otras causas de irritacin esofgica crnica incluyen acalasia divertculos del esfago, y en el que los alimentos se conservan y descompuestos por bacterias, liberando varios irritantes qumicos. En varios pases, el consumo frecuente de bebidas extremadamente calientes parece aumentar la incidencia de carcinoma de clulas escamosas. Las personas que han ingerido leja u otros lquidos custicos deben ser monitoreados cuidadosamente para el desarrollo de este cncer. La predisposicin gentica Aunque conglomerados familiares de cncer de esfago se han reportado en varios pases, nonepidermolytic queratodermia palmoplantar (tilosis), un raro trastorno autosmico dominante definida por una anomala gentica en 17q25 del cromosoma, es el sndrome slo se reconocen familiar que predispone a los pacientes a carcinoma de clulas escamosas de la esfago. Se caracteriza por hiperqueratosis de las palmas y plantas, as como por el engrosamiento de la mucosa oral, y en las familias afectadas, confiere un riesgo de hasta el 95 por ciento de carcinoma de clulas escamosas del esfago a la edad de 70 aos. Otras asociaciones Carcinoma de clulas escamosas (pero no adenocarcinoma) est claramente relacionado con un nivel socioeconmico bajo. Sndromes asociados con este tipo de cncer, como el sndrome de Plummer-Vinson, que se caracteriza por disfagia, anemia por deficiencia de hierro y membranas esofgicas, se estn convirtiendo cada vez ms rara en el mundo desarrollado como mejora la nutricin en general. ADENOCARCINOMA Enfermedad por reflujo gastroesofgico Las personas con sntomas recurrentes de reflujo tienen un aumento de ocho veces en el riesgo de adenocarcinoma de esfago. Otros marcadores de la enfermedad de reflujo gastroesofgico, como una hernia de hiato, lcera esofgica, y el uso frecuente de anticidos o bloqueadores de histamina-

H, tambin estn asociados con un mayor riesgo, pero no parecen ser factores de riesgo independientes. Frmacos que relajan el esfnter gastroesofgico y aumentar el reflujo, tales como agentes anticolinrgicos, aminophyllines, y beta-bloqueantes, pueden contribuir al desarrollo de hasta un 10 por ciento de estos cnceres. Se ha postulado que Helycobacter pylori (en particular cepas que son positivas para la protena CagA) puede reducir el riesgo de enfermedad grave reflujo gastroesofgico, proporcionando as proteccin contra el desarrollo de adenocarcinoma de esfago; esta hiptesis an no probada. Obesidad La creciente prevalencia de la obesidad en el mundo occidental se piensa que aadir a la creciente incidencia de adenocarcinoma de esfago. Se ha postulado que la obesidad aumenta la presin intraabdominal y el reflujo gastroesofgico, aunque un estudio reciente dado resultados contradictorios, y otro encontraron esta hiptesis es verdadera slo en las mujeres. El esfago de Barrett (Hallazgos patolgicos) El esfago de Barrett (caracteriza por anomalas en "lenguas" de color salmn mucosa se extiende proximalmente desde la unin gastroesofgica a la normal de la mucosa esofgica plido) presenta en aproximadamente 5 a 8 por ciento de los pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofgico. El esfago de Barrett puede tambin suelen presentarse en pacientes sin sntomas de reflujo crnico. Microscpicamente, el esfago de Barrett se define como la sustitucin del epitelio escamoso normal estratificado del esfago distal con viliformes, epitelio columnar especializado ms tpicamente en el estmago o el intestino. Las mutaciones pueden desarrollar dentro de este tejido metaplsico, con el tiempo la transformacin del epitelio columnar en reas de displasia. La displasia se caracteriza por una distorsin de la arquitectura glandular, la aglomeracin de los ncleos celulares, y hipercromatismo. Los pacientes con esfago de Barrett estn en alto riesgo de adenocarcinoma esofgico, con una tasa anual de la transformacin neoplsica de aproximadamente 0,5 por ciento. Hallazgos genticos Los cambios genticos y moleculares que subyacen al desarrollo de adenocarcinoma de esfago de Barrett siguen siendo poco conocidos. El anlisis gentico de estos cnceres revela frecuentes prdidas cromosmicas (4q, 5q, 9p, y 18q), ganancias cromosmicas (8q, 17q y 20q) y amplificaciones de genes ocasionales (7, 8, y 17q). Los esfuerzos para que coincida con determinadas alteraciones cromosmicas con genes particulares han tenido diversos grados de xito. Los genes (y sus productos proteicos) que pueden tener un papel central en el desarrollo de este cncer incluyen la ciclooxigenasa 2, Bcl-2, p53, p16, p27, ciclina D1, protena de retinoblastoma, factor de crecimiento epidrmico (y su receptor), erb-b2, e-cadherina, una catenina, y b-catenina. Cambio Hallazgos histolgicos La incidencia global de cncer de esfago en los Estados Unidos (4,8 casos por cada 100.000 personas) y la tasa de mortalidad asociada (4,4 muertes por cada 100.000 personas) reflejan aumentos del 15 al 20 por ciento en las ltimas tres dcadas, tiempo durante el cual el patrn histolgico de la enfermedad ha cambiado de manera significativa. En fecha tan reciente como 1975, alrededor del 75 por ciento de los casos de cncer de esfago diagnosticados en los Estados Unidos

eran carcinomas de clulas escamosas y el restante 25 por ciento eran adenocarcinomas. Durante los ltimos 20 aos, por razones que an no explicadas, la incidencia de carcinomas de clulas escamosas se ha reducido tanto en la poblacin negro y los blancos (especialmente los hombres), mientras que la tasa de adenocarcinoma ha aumentado en un 450 por ciento entre los hombres blancos y el 50 por ciento entre los hombres negros. Tendencias en el tabaquismo y la obesidad, as como los cambios en la nutricin y el uso de medicamentos puede dar cuenta de algunos de estos cambios. Las encuestas realizadas por el Colegio Americano de Cirujanos indican que la incidencia relativa de carcinoma de clulas escamosas en comparacin con el de adenocarcinoma se redujo de 2:1 en 1988 a 1,2:1 en 1994. Actualmente, hay casos probablemente ms nuevos de adenocarcinoma que de carcinoma de clulas escamosas en los Estados Unidos y en otros lugares. PREVENCION, VIGILANCIA Y DETECCION Para dejar de fumar y reducir el consumo de alcohol son pasos importantes para reducir el riesgo de carcinoma de clulas escamosas del esfago. El riesgo de este cncer disminuye sustancialmente una dcada despus de dejar de fumar. En contraste, el riesgo de adenocarcinoma del esfago no cambia apreciablemente, incluso 30 aos despus de dejar de fumar. Sustituyendo las frutas y verduras frescas para mal conservados, alimentos contaminados con alta salinidad nitrosaminas cancergenas o toxinas microbianas y fngicas pueden reducir el riesgo de cncer de esfago hasta en la mitad. La incidencia relativamente baja de cncer de esfago, la ausencia de los primeros sntomas, y la rareza de una forma hereditaria de la enfermedad hacen cribado poblacional insostenible, salvo en ciertas zonas de alto riesgo del mundo. Los pacientes que se encuentran que tienen esfago de Barrett, sin embargo, pueden ser candidatos para la vigilancia endoscpica peridica, ya que la incidencia de displasia de bajo grado, displasia de alto grado y el cncer es de aproximadamente 4 por ciento, 1 por ciento y 0,5 por ciento por ao, respectivamente, entre tales pacientes. Algunos expertos han recomendado que la endoscopia se realiza cada tres a cinco aos en pacientes con esfago de Barrett en ausencia de displasia epitelial y con mayor frecuencia si se encuentra que tienen displasia de bajo grado. El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones mejora los sntomas de la enfermedad de reflujo gastroesofgico y conduce a la completa curacin de la esofagitis erosiva en la mayora de los pacientes. Ablacin endoscpica del epitelio esofgico anormal con el uso de un lser u otros mtodos, en combinacin con inhibidores de la bomba de protones, puede provocar una reversin a la mucosa escamosa normal en algunos pacientes con esfago de Barrett. Ocasionalmente, neoplasia intestinal persiste por debajo de la mucosa escamosa nuevo. El que tal estrategia de gestin para el esfago de Barrett en realidad se reduce el riesgo de cncer es desconocido. La identificacin de la displasia de alto grado (es decir, el carcinoma in situ) se ha considerado una indicacin para una esofagectoma, ya que el cncer invasor oculto ha sido frecuentemente identificado en el momento de la reseccin. Los pacientes que se consideran malos candidatos quirrgicos pueden sufrir ablacin endoscpica de la mucosa. Sin tratamiento, el cncer invasivo informes, se desarrolla dentro de tres aos en la mitad de los pacientes con displasia de alto grado DIAGNOSTICO

Presentacin clnica La mayora de los pacientes con cncer de esfago (74 por ciento) tienen disfagia, y 17 por ciento informe odinofagia (dolor al tragar alimentos y los lquidos) en el momento del diagnstico. La prdida de peso es tambin comn (incidencia de 57 por ciento de los pacientes) y es un indicador independiente de un mal pronstico si hay una prdida de ms del 10 por ciento de la masa corporal. Aunque la enfermedad de reflujo gastroesofgico de larga data no es poco comn en este grupo de pacientes (diagnosticada en el 21 por ciento), 14 por ciento de los estadounidenses tienen sntomas idnticos, y la gran mayora de estas personas nunca tendr cncer de esfago. La disnea, tos, ronquera y dolor (retroesternal, la espalda o abdominal superior derecha) se producen con menos frecuencia, pero puede reflejar la presencia de enfermedad extensa, no resecable. La exploracin fsica suele ser anodina. Linfadenopata, sobre todo en la fosa supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow), hepatomegalia y un derrame pleural son indicadores comunes de la enfermedad metastsica. Estudios de diagnstico Un esofagograma (es decir, un examen con bario golondrina) (Fig. 1) es por lo general el diagnstico inicial obtenida y por lo general muestra una estenosis o ulceracin del esfago. La endoscopia superior (Fig. 2A) se observa una friable, masa ulcerada. Una tomografa computarizada (TC) de trax, abdomen y pelvis con contraste intravenoso se debe obtener para detectar enfermedad metastsica. Los pacientes con cncer de esfago que se cree que est restringida al esfago puede beneficiarse de una evaluacin adicional con el uso de la ultrasonografa endoscpica (Fig. 2B). Esta tcnica se puede utilizar para predecir la profundidad de la invasin tumoral (el estadio del tumor) en el 80 al 90 por ciento de los pacientes y el grado de implicacin de los ganglios linfticos por la enfermedad metastsica (la etapa de nodos) en el 70 al 80 por ciento de los pacientes. La capacidad para detectar ganglios linfticos regionales, se puede mejorar ms por el uso de endoscopia, ecografa guiada aspiracin con aguja fina, que tiene una precisin de ms del 90 por ciento en muchos centros. La ecografa endoscpica es til para determinar la etapa correcta (pronstico) y la identificacin precisa de las lesiones superficiales, que estn mejor tratados con ciruga sola. Tomografa por emisin de positrones (PET) con fludesoxiglucosa F 18 se utiliza cada vez ms para identificar la enfermedad que se ha propagado a los ganglios linfticos regionales oa sitios que no son detectables por tomografa computarizada o ultrasonografa endoscpica (Fig. 3). Estudios recientes han sugerido que la exploracin PET con fludesoxiglucosa F 18 puede detectar enfermedad metastsica en el 15 por ciento de los pacientes que se pensaba sobre la base de las tcnicas diagnsticas convencionales a tener cncer de esfago localizado. Aunque la estadificacin toracoscpica o laparoscpica es muy precisa (ms de 90 por ciento), estos procedimientos son invasivos y se han sustituido en muchas instituciones en los escaneos PET con fludesoxiglucosa F 18. En contraste, estndar marcadores tumorales, tales como el antgeno carcinoembrionario, antgeno de cncer (CA) 19-9, y CA 125, tienen una baja sensibilidad y especificidad en el cncer de esfago y por lo tanto se piensa que es de poco valor para el cribado, la deteccin de recurrencias, o la prediccin de la respuesta a la terapia o la probabilidad de supervivencia. Estadificacin y el pronstico

El cncer de esfago se clasifica de acuerdo a la 2002 American Joint Committee on Cancer tumorndulo-metstasis sistema de clasificacin (TNM) (Tabla 2), que tiene en cuenta las caractersticas del tumor primario, metstasis ganglionares regionales y metstasis a distancia. En general, ms del 50 por ciento de los pacientes tienen enfermedad irresecable o metastsica en el momento de la presentacin. Entre los pacientes que se someten a ciruga primaria, del 13 al 20 por ciento tiene enfermedad en estadio I, 14 a 27 por ciento de la enfermedad en estadio IIA, 7 a 16 por ciento la enfermedad en estadio IIB, y 40 a 54 por ciento la enfermedad en estadio III. La etapa en la presentacin parece ser relativamente similar para los adenocarcinomas y los carcinomas de clulas escamosas. La tasa de supervivencia global a los cinco aos es pobre, pero se ha incrementado de 4 por ciento en 1970 al 14 por ciento actual. Despus de la eliminacin quirrgica completa del tumor, la tasa de supervivencia de cinco aos superior al 95 por ciento para el estadio 0 enfermedad, y es de 50 a 80 por ciento para el estadio I de la enfermedad, del 30 al 40 por ciento para la enfermedad en estadio IIA, del 10 al 30 por ciento para la enfermedad en estadio IIB, y de 10 a 15 por ciento para la enfermedad en estadio III. Los pacientes con metastsico (etapa IV) enfermedades que son tratados con quimioterapia paliativa tienen una mediana de supervivencia de menos de un ao. Adems de la etapa TNM, anlisis multivariados sugieren que una prdida de peso de ms de 10 por ciento de la masa corporal, disfagia, tumores de gran tamao, la edad avanzada, y micrometstasis linfticos (identificado por anlisis inmunohistoqumico) son predictores independientes de mal pronstico. MANEJO DE LA ENFERMEDAD AVANZADA (ESTADIO IV) Tanto carcinoma de clulas escamosas y adenocarcinoma del esfago son sensibles a la quimioterapia. Encogimiento del tumor por lo menos 50 por ciento puede ocurrir en el 15 a 30 por ciento de los pacientes que son tratados con fluorouracilo, un taxano (paclitaxel o docetaxel), o irinotecn. Respuestas similares se han reportado en 35 a 55 por ciento de los pacientes que reciben cisplatino en combinacin con estos agentes. Aunque la quimioterapia puede aliviar los sntomas en muchos pacientes, la respuesta a la quimioterapia por lo general no dura ms de unos pocos meses, y la supervivencia es corta, rara vez superior a un ao. Aunque la quimioterapia de combinacin-los regmenes tienden a resultar en una mayor probabilidad de reduccin del tumor que se puede conseguir con un solo frmaco regmenes, el beneficio teraputico de un tratamiento ms intensivo debe ser equilibrado contra su mayor potencial de efectos txicos. El tratamiento con frmacos nicos o regmenes de quimioterapia de combinacin-parece dar lugar a resultados similares para los adenocarcinomas y carcinomas de clulas escamosas, con el subtipo de clulas escamosas siendo quizs ligeramente ms sensible. MANEJO DEL CANCER LOCALIZADO Ciruga Cncer de esfago localizado es ms comnmente resecado con el uso de cualquiera de una transtorcica derecho o un enfoque transhiatal. El enfoque transtorcica derecho combina una laparotoma y toracotoma del lado derecho, dando lugar a una anastomosis esofagogstrica ya sea en la parte superior del pecho (la tcnica de Ivor-Lewis) o en el cuello (la tcnica de los tres campo). El enfoque transhiatal utiliza una laparotoma con diseccin roma del esfago torcico y coloca la anastomosis en el cuello. Aunque una reseccin transtorcica permite una mejor visualizacin del

tumor y una diseccin ms completa de linfticos adyacentes, la toracotoma aumenta el riesgo de complicaciones cardiopulmonares y, si la tcnica de Ivor-Lewis se utiliza, pone al paciente en riesgo de una fuga anastomtica en el pecho . Aunque ni juicios retrospectivos ni ensayos prospectivos han demostrado diferencias significativas en la supervivencia o la mortalidad operatoria entre estos dos tipos de ciruga, los resultados de un ensayo indican que el enfoque transhiatal tiene una menor tasa de complicaciones perioperatorias (menos complicaciones pulmonares y una menor incidencia de fuga quilosa). Hasta hace relativamente poco, exista la preocupacin de que la morbilidad y mortalidad asociada con la reseccin primaria de un carcinoma de esfago podran ser mayores que la probabilidad de un beneficio a largo plazo. Esta preocupacin ha sido abordada a travs del desarrollo de mejores tcnicas quirrgicas y un mejor cuidado postoperatorio. Los recientes ensayos aleatorios multiinstitucional han documentado tasas de resecabilidad del 54 al 69 por ciento, las tasas de mortalidad operatoria del 4 al 10 por ciento, y las tasas de complicaciones perioperatorias (complicaciones cardiopulmonares, principalmente infecciones y fugas anastomticas) de 26 a 41 por ciento. Los pacientes sometidos a ciruga como nico tratamiento tuvieron una supervivencia media que van desde 13 a 19 meses, 2 aos las tasas de supervivencia entre 35 y 42 por ciento, y 5 aos las tasas de supervivencia de 15 a 24 por ciento. radioterapia El uso de la radioterapia primaria como una alternativa a la ciruga se evalu inicialmente en pacientes con carcinomas de clulas escamosas del esfago cuya condicin mdica general, los hizo malos candidatos quirrgicos. Una revisin de serie no controlada de estos pacientes tratados con radioterapia primaria (dosis total, 5000 a 6800 cGy) sugiri la misma probabilidad de supervivencia en cinco aos a la proyectada en el momento de la ciruga. La ventaja ms importante de la radioterapia primaria es la prevencin de la morbilidad y mortalidad perioperatorias. Sin embargo, la radioterapia primaria probablemente no es tan eficaz como una maniobra paliativos ciruga en el alivio fiable y prolongado de la disfagia y la odinofagia y parece estar asociada con una mayor probabilidad de tales complicaciones catastrficos regionales y locales como fstulas esophagotracheal. terapia de combinacin Dados los decepcionantes resultados de la ciruga o la radioterapia sola y la actividad demostrada de la quimioterapia en pacientes con enfermedad avanzada, estrategias que combinan estos tres enfoques de tratamiento se han investigado como un medio de mejorar el control local y la mejora de la supervivencia de los pacientes con cncer de esfago localizado. radioterapia preoperatoria. Al menos cinco ensayos aleatorios con 100 o ms pacientes, han comparado la radioterapia preoperatoria con ciruga inmediata. La dosis total de radiacin en estos estudios ha oscilado 2000 a 4000 cGy. La mayora de los pacientes en estos ensayos tenan carcinomas de clulas escamosas. Ninguno de los estudios demostr una ventaja de supervivencia con el uso de la radioterapia preoperatoria. Quimioterapia preoperatoria

El valor de la quimioterapia preoperatoria (formado por cisplatino y fluorouracilo) se ha evaluado en dos ensayos multicntrico de gran tamao, y los resultados son contradictorios. Un estudio aleatorizado que involucr a 440 pacientes norteamericanos no mostr ningn beneficio, con el 35 por ciento de los pacientes del grupo de ciruga chemotherapyplus vivo despus de dos aos, en comparacin con el 37 por ciento de los pacientes en el grupo de ciruga sola. Un estudio aparentemente similar con 802 pacientes britnicos sugiere que un programa de tratamiento comparable aument la tasa de supervivencia a los dos aos de un 34 por ciento despus de la ciruga sola con el 43 por ciento despus de la quimioterapia preoperatoria. Es difcil reconciliar las diferencias en las prestaciones de supervivencia entre estos dos ensayos. Aunque el estudio incluy a pacientes britnicos casi el doble, que no exiga la estadificacin preoperatoria CT o estipular la tcnica quirrgica. El estudio norteamericano exige clasificacin CT, prescribe la tcnica quirrgica, y utiliz un curso ms prolongado e intensivo de quimioterapia, lo que retrasa la ciruga definitiva. En cualquier caso, si la quimioterapia preoperatoria consiste en cisplatino y fluorouracilo es beneficioso para el cncer de esfago, un beneficio es pequeo. quimioterapia y radioterapia preoperatoria Al menos ocho ensayos aleatorios han llevado a cabo para hacer frente a los posibles beneficios de la quimioterapia preoperatoria ms radioterapia en pacientes con cncer de esfago (Tabla 3). Slo dos estudios incluyeron un nmero suficiente de pacientes para proporcionar resultados estadsticamente significativos, y tampoco inform de un beneficio de la quimioterapia preoperatoria y radioterapia. Un ensayo aleatorizado en una nica institucin, reportado por Walsh et al., Mostr un beneficio de la quimioterapia y la radioterapia en 113 pacientes con adenocarcinoma de esfago que, o bien se sometieron a ciruga inmediata o recibieron cisplatino y fluorouracilo preoperatoria combinada con 4000 cGy de radiation.101 Despus un perodo relativamente corto de seguimiento (1,5 aos), los autores informaron que las estimaciones de supervivencia a 3 aos favorecieron la quimioterapia preoperatoria y radioterapia. Interpretacin definitiva de los resultados se ve empaado, sin embargo, por el pequeo nmero de pacientes, la corta duracin del seguimiento y el resultado inusualmente pobres entre los pacientes asignados a ciruga inmediata (una probabilidad del 6 por ciento de supervivencia a los tres aos), que es muy inferior a la estimacin del 26 por ciento de supervivencia a los tres aos entre 629 pacientes que fueron asignados al azar para someterse a la ciruga sola en multiinstitucional aleatorizado trials.47, 95 Adems, la TC preoperatoria no se requiere, que en ese pequeo ensayo, puede haber dado lugar a un desequilibrio pronstico entre las dos cohortes, que representan en gran parte por las diferencias en los resultados. A pesar del hecho de que cinco 83,94,98-100 de los seis ensayos aleatorios que evaluaban el valor de la quimioterapia y la radioterapia preoperatoria reportado hasta ahora no han podido demostrar ningn beneficio de supervivencia, los resultados positivos del sexto estudio, por Walsh y sus colegas, 101 descrito anteriormente, parecen haber influido cirujanos y onclogos torcicos (al menos en Amrica del Norte) sustancialmente. El intento de los Estados Unidos para realizar un ensayo con poder estadstico adecuado, comparando cisplatino y fluorouracilo preoperatoria combinada con 5040 cGy de radioterapia con ciruga inmediata en 620 pacientes, se cerr prematuramente despus de menos de 75 pacientes se haban registrado en 2,5 aos. Sin embargo, esta aparente aceptacin de la quimioterapia y la radioterapia preoperatoria ha sido recientemente cuestionada por los datos preliminares de un ensayo aleatorizado en Australia incluan 256

patients.48 Este ensayo tambin incapaz de demostrar ninguna ventaja de supervivencia con el uso preoperatorio de treatment.48 En consecuencia, a pesar de la generalizada el uso de la quimioterapia y la radioterapia preoperatoria, no queda ninguna prueba de principio de que esta estrategia es efectiva en pacientes con cncer de esfago. tratamiento postoperatorio Quimioterapia postoperatoria y radioterapia concurrente se ofrece a menudo a pacientes cuyas clulas tumorales se extienden hasta el margen quirrgico (como resultado de la reseccin incompleta). No hay evidencia documentada que la quimioterapia o la radioterapia postoperatoria es beneficioso en la ausencia de enfermedad residual. quimioterapia y radioterapia sin ciruga Considerando que la radioterapia sola rara vez cura el cncer de esfago, 96 la combinacin de radioterapia y quimioterapia concomitante con cisplatino y fluorouracilo ha llevado a supervivencia a largo plazo en aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes - un resultado similar a la asociada con la ciruga sola o ciruga despus de la terapia preoperatoria. En un ensayo que implicaba a 123 pacientes con carcinoma de clulas escamosas o adenocarcinoma del esfago, 61 pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir cisplatino y fluorouracilo en combinacin con 5000 cGy de radiacin, y 62 fueron tratados con 6400 cGy de radiacin sola. Despus de cinco aos de seguimiento, la tasa de supervivencia global fue de 26 por ciento en el grupo con terapia combinada, en comparacin con el 0 por ciento en el grupo tratado con radioterapia sola. Los intentos para mejorar este efecto beneficioso al aumentar la dosis de radiacin a 6480 cGy han resultado infructuosos CONTROL DE SINTOMAS disfagia y obstruccin La ciruga ofrece la paliacin ms inmediato ya largo plazo mejor para la disfagia en pacientes con esfago localizados cancer.110 Los pacientes que se someten a ciruga de implantacin de un stent esofgico o requerir dilatacin despus de la finalizacin del tratamiento con menor frecuencia que aquellos tratados con quimioterapia y radioterapia. Para los pacientes con enfermedad no resecable, quimioterapia basada en cisplatino parece ser tan eficaz como la radioterapia para la paliacin de la disfagia y tambin puede ser eficaz para el tratamiento de la enfermedad en el momento distante sites.88, 111,112 mejora o resolucin de la disfagia puede esperar en el 70 al 90 por ciento de los pacientes al cabo de dos a seis semanas de chemotherapy.88, 113 pacientes con disfagia pueden tener alivio inmediato de los sntomas despus de la dilatacin con baln, la colocacin de un stent recubierto de metal expandible, ablacin lser, o fotodinmica therapy.114-116 Los resultados de los ensayos aleatorios pequeos, stenting comparando, ablacin con lser, la terapia fotodinmica y sugieren que la colocacin de stents ofrece grados similares de alivio de la disfagia y con menor coste, pero que el stent puede causar reflujo cido severo si se extiende ms all de la unin gastroesofgica esofgico de la va area fstula

El desarrollo de una fstula esfago-va respiratoria es una complicacin potencialmente mortal de cncer de esfago. Los sntomas iniciales ms a menudo incluyen una tos (en 56 por ciento de los pacientes), aspiracin (en 37 por ciento), y fiebre (en 25 por ciento), con frecuencia culminando en pneumonia.117 Ms de la mitad de las FB comprometer la trquea, como alternativa, una conexin con el bronquio principal izquierdo o derecho puede ser formada. Histricamente, los pacientes con fstulas esfago-las vas respiratorias se han tratado con radioterapia o bypass.117 esofgico El desarrollo de recubrimiento, los stents expandibles de metal ha revolucionado el cuidado de este problema. Casi todas las fstulas malignas se pueden sellar con xito con estos stents, la mejora sustancial de los pacientes la calidad de vida. EL FUTURO El cncer de esfago es una enfermedad maligna poco frecuente, con una baja probabilidad de cura. Para reducir la incidencia de este cncer, debemos determinar la causa del rpido aumento de la proporcin de casos de adenocarcinoma y el esfago de Barrett. Ms precisas, basadas en datos recomendaciones sobre el valor de la vigilancia endoscpica en pacientes con esfago de Barrett tambin son necesarios. Los ensayos clnicos que evalan el uso de quimioterapia preoperatoria o la quimioterapia preoperatoria y radioterapia se han centrado en la quimioterapia con fluorouracilo y cisplatino y con frecuencia han tenido defectos de diseo o han sido estadsticamente poca potencia, no proporcionar pruebas convincentes de un beneficio. Las formas alternativas de tratamiento sistmico que incorporan un taxano, irinotecan, o una forma especfica de tratamiento (por ejemplo, un antagonista del receptor del factor de crecimiento epidrmico o un inhibidor de la ciclooxigenasa-2) exploracin mrito. Una serie de ensayos controlados cuidadosamente diseados, aleatorios muy probable que sea necesario para hacer frente a estas importantes cuestiones.