Taller de Teraputica II. Facultad de Medicina UADY. Enero de 2013 Dislipidemia.

American College of Physicians En el adulto mayor de 20 aos se recomienda obtener una muestra de ayuno de 9 a 12 horas para determinar lpidos sricos, que incluyen colesterol total, LDL, HDL y TGS. Se repite cada 5 aos en individuos con resultados aceptables. La USPSTF recomienda una prueba aleatoria en mujeres de 45 aos y hombres de 35 aos, si el Colesterol total es mayor de 200 mg/dL o el HDL es menor de 40mg/dL, convendra realizar una prueba en ayuno.

Clasificacin del colesterol total, LDL y HDL y Triglicridos

Colesterol de LDL (mg/dL)

<100 100-129 130-159 160-189 190 Colesterol total (mg/dL) <200 200-239 240 Colesterol de HDL (mg/dL) <40 60 Triglicridos sricos (mg/dL) <150 151-199 200-499 500

ptimo Cerca o por arriba del ptimo Alto limtrofe Alto Muy Alto Deseable Limtrofe alto Alto Bajo Alto Normal Limtrofes altos Altos Muy altos

Valoracin y Tratamiento con respecto al Colesterol 1. Determinar las cifras de colesterol. 2. Identificar la presencia de EAC o equivalente de EAC
Enfermedad Arterial Coronaria: - Infarto al miocardio. - Angina Inestable. - Procedimientos de arterias coronarias - Datos de isquemia al miocardio. Equivalentes de EAC: - Diabetes Mellitus. - Enfermedad Arterial Carotdea sintomtica - Enfermedad arterial perifrica. - Aneurisma artico abdominal.

3. Determinar la presencia de factores de riesgo diferentes de LDL:

Tabaquismo de cigarrillos Hipertensin (140/90 mmHg o uso de antihipertensivos). Colesterol HDL bajo (<40mg/dL) Antecedente familiar de EAC prematura (edad <55 aos de un pariente de primer grado masculino; <65 femenino.

4. Calcular el riesgo a 10 aos de EAC (solo para pacientes sin EAC o equivalente y >2 factores de riesgo). 5. Determinar la categora de riesgo.
Metas de ATPIII de LDL para cambios teraputicos del estilo de vida y tratamiento farmacolgico.

6. Iniciar cambios teraputicos del estilo de vida si est indicado.

Cambios dietticos con disminucin de peso e incremento de la actividad fsica.

7. Agregar tratamiento farmacolgico cuando est indicado 8. Identificar y tratar el sndrome metablico 9. Tratar los triglicridos elevados.
Fomentar el aumento de la actividad fsica y disminucin de peso. Uso de fibratos o cido nicotnico si est indicado el tratamiento farmacolgico.

Metas del ATP III para cambios del estilo de vida (CTV) y tratamiento farmacolgico. Categoras de Meta LDL Iniciar CTV Considerar la farmacoterapia. riesgo
Alto riesgo: EAC, equivalentes a EAC, riesgo a 10 aos >20% Riesgo moderadamente alto: Factores de riesgo 2+, con un riesgo a 10 aos de 10 a 20% Riesgo moderado: Factores de riesgo 2+, con un riesgo a 10 aos <10% Riesgo menor: 0 a 1 factores de riesgo <100 mg/dL (meta opcional: <70 mg/dL) <130 mg/dL 100mg/dL 100mg/dL (<100 mg/dL: considerar opciones farmacolgicas)

130 mg/dL

130mg/dL (100 a 129 mg/dL: considerar opciones farmacolgicas)

<130 mg/dL

130 mg/dL

160 mg/dL

<160 mg/dL

160 mg/dL

190 mg/dL (160 a 189 mg/dL: frmaco de disminucin de LDL opcional)

Si tu paciente es fumador, y papa se muri de un IAM a los 50 aos, ah tienes 2 factores de riesgo, y le calculas su riesgo a 10 aos y es de 15%, Tiene un riesgo moderadamente alto. Entonces su meta teraputica es: <130 mg/dl. Si su colesterol LDL es mayor de >130 le inicias estatinas u otra opcin.

Puntos Clave en el tratamiento Las mujeres 45 aos y los hombres 35 aos deben ser objeto de repeticin de la prueba cada 5 aos. Se recomienda realizar la prueba a partir de los 20 aos en personas con factores de riesgo cardiovascular mltiples, como Diabetes Mellitus, cifras elevadas de colesterol o muerte cardiovascular prematura. Los medicamentos y cambios teraputicos se administrar con base en los factores de riesgo de EAC. Deben cuantificarse las cifras de cinasa de creatina srica antes de que los pacientes empiecen a tomar estatinas y nuevamente ante la aparicin de dolor muscular. Y debe descontinuarse si la cifra CK srica es 3 a 10 veces mayor del lmite superior. Se debe hacer una cuantificacin basal de enzimas hepticas antes de las estatinas y 2 meses despus de inicio, y de forma anual.

Clase farmacolgica

Agente

Dosis diaria (mg)

Dosis estndar (mg/da) (LDL 3040%)

Disminuciones de lipoprotenas con relacin a la variacin de las dosis (%)

Efectos secundarios

Contraindicaciones

Inhibidores de la reducatasa de HMG CoA (estatinas)

Lovastatina Pravastatina Simvastatina Fluvastatina Atorvastatina Rosuvastatina Ezetimiba

20-80 20-40 20-80 20-80 10-80 5-40 10

40 40 20-40 40-80 10 10

LDL: 18-55 HDL: 5-15 TGS: 7-30

Miopata y Aumento de las enzimas hepticas.

Absolutas: Hepatopata activa o Crnica. Relativas: Uso concomitante de ciertos frmacos. Absolutas: Hepatopata grave y uso concomitante con cido fbrico Relativas: Alteracin Renal o hepatopata leve. Absolutas: Disbetalipoproteinemia, y TGS >400 mg/dl Relativas: TGS >200 mg/dl. Absolutas: Hepatopata crnica, gota grave. Relativas: Diabetes, hiperuricemia, enf. ulceropptica. Absolutas: Nefropata o hepatopata grave. Sensibilidad o Alergia al pescado

Inhibidor de la absorcin de Colesterol

LDL: 14-18 HDL: 1-3 TGS: 2

Cefalea y Malestar GI.

Secuestradores de cidos biliares cido Nicotnico

Colestiramina Colestipol Colesevelam

4-16g 5-20g 2.6-3.8g

LDL: 15-30 HDL: 3-5 TGS: N/A

De liberacin: Inmediata Prolongada Sostenida

1.5-3g 1-2g 1-2g

LDL: 5-25 HDL: 15-35 TGS: 20-50

Malestar GI, Estreimiento y disminucin de absorcin de algunos frmacos Rubor, hiperuricemia, hiperglucemia, malestar GI y hepatoxico.

cido Fbrico

Gemfibrozil Fenofibrato Clofibrato

600 c12h 200 1g c12h

LDL: 5-20 HDL: 10-20 TGS: 20-50 TGS: 20-50

cidos Grasos Omega-3 (Aceite de Pescado)

3-12g

Dispepsia, Clculos biliares, Miopata. Desmadre plaquetario, dispepsia, alt de gusto, eructos y flatulencias.

Prevencin y Tratamiento de las Complicaciones de la Diabetes A. Enfermedad Cardiovascular La ECV es la principal causa de morbimortalidad en los pacientes con diabetes y es el factor que ms contribuye a los costos directos e indirectos de la diabetes. La hipertensin y Dislipidemia son claros factores de riesgo de ECV. Hipertensin/Control de la presin arterial En los pacientes con PA Sistlica 130 mmHg o Diastlica 80 mmHg se debe confirmar midindola otro da. La reiteracin confirma el diagnstico PAS 130 mmHg o una PAD 80 mmHg confirma el diagnstico. Objetivo: PAS <130 mmHg y PAD <80 mmHg son apropiadas para la mayora de los pacientes con diabetes. (140/80 mmHg segn Coral) Tratamiento: PAS de 130-139 mmHg o PAD de 80-89 mmHg pueden recibir tratamiento dirigido a modificar los hbitos de vida durante mx. 3 meses, a continuacin se aaden agentes farmacolgicos. Los pacientes con hipertensin ms grave PAS 140 o PAD 90 mmHg deben recibir tratamiento farmacolgico junto con cambios en el estilo de vida (adelgazar (si es obeso), menor consumo de sodio y mayor consumo de potasio, moderar la ingestin de alcohol y aumentar la actividad fsica. Los agentes farmacolgicos deben incluir un IECA o un ARA II. Si no se tolera alguno de stos, se debe cambiar a otro. En general se necesita tratamiento con mltiples frmacos, 2 o ms agentes en dosis mxima, para alcanzar objetivos teraputicos. Se deben revisar la funcin renal y los niveles sricos de K+. Administrar una o ms medicaciones al acostarse para evitar un Evento Cerebrovascular, pues la presin aumenta durante las horas de sueo. Durante el Embarazo se deben mantener PAS 120-129/65-79 mmHg para preservar la salud de la madre y el feto. IECA y ARAII estn contraindicados. Se recomiendan Alfametildopa e Hidralazina.

La presin debe medirse con la persona sentada, con los pies en el suelo y los brazos sostenidos a la altura del corazn, tras 5 minutos de reposo. Los valores elevados deben confirmarse otro da. El lmite de corte para un diagnstico en personas con diabetes es 130/80 mmHg. Sin diabetes es 140/90 mmHg. Estrategia de Tratamiento Se orienta a modificar hbitos de vida, tales como reducir la ingesta de sodio <1500 mg/da y el exceso del peso corporal. Aumentar el consumo de frutas y verduras de 8-10 porciones/da y de productor lcteos bajos en grasa 2-3 porciones/da y evitar el consumo excesivo de alcohol (Mx. 2H/1M) y aumentar la actividad fsica.

En personas con diabetes los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRA) pueden ofrecer ventajas nicas para el tratamiento inicial o temprano de la hipertensin. (sobre todo en pacientes con albuminuria o insuficiencia renal). Si la presin arterial es refractaria a dosis ptimas de al menos 3 agentes antihipertensivos de distintas clasificaciones (incluyendo 1 diurtico), los mdicos deben evaluar formas secundarias de hipertensin.

Dislipidemia/Control de Lpidos. En los adultos con bajo riesgo (LDL <100mg/dl, HDL >50 mg/dl y TGS <150 mg/dl), los anlisis pueden repetirse cada 2 aos. En los pacientes con diabetes tipo 2 la prevalencia de alteraciones lipdicas es mayor, lo que contribuye a un alto riesgo de ECV. Para pacientes diabticos con ECV manifiesta, o sin ECV pero mayores de 40 aos con 1 o ms factores de riesgo debe aadirse una estatina a los CTEV, tales como: Disminucin del consumo de grasas y colesterol, aumentar consumo de 3, adelgazar si es necesario y aumentar la actividad fsica. En individuos sin ECV el objetivos es un LDL <100 mg/dl, y con ECV <70 mg/dl. TGS <150 mg/dl y en HDL H>40 y M>50 mg/dl. El tratamiento con estatinas est contraindicado en el embarazo. En personas SIN diabetes el cido nicotnico disminuye los episodios de ECV. La niacina es el agente ms eficaz para aumentar el colesterol HDL. Necesario en pacientes con <40 mg/dl de HDL y LDL de 100-129 mg/dl. EL uso de niacina a dosis altas conlleva a hiperglucemia, y a dosis moderadas 750-2000 mg/da provoca mejoras significativas en HDL, LDL, y TGS ajustando el tratamiento de la diabetes.

Antiplaquetarios Se debe considerar aadir antiplaquetarios en pacientes con DMI o DMII con riesgo cardiovascular >10% a 10 aos (H>50 aos, M>60 aos que tienen 1 factor de riesgo importante: Tabaquismo, HTA, AHF, Dislipidemia, Albuminuria o ECV). Por el contrario NO se debe administrar en H<50/M<60 aos sin factores de riesgo y con riesgo a 10 aos <5%, puesto que existe riesgo de hemorragias. El antiplaquetario recomendado es AAS de 75-162 mg/da, en pacientes alrgicos al AAS utilizar clopidogrel 75 mg/da.
Recomendaciones generales para el control glucmico, PA y lpidos. A1C <7,0% Presin Arterial <130/80 mmHg Colesterol LDL <100 mg/dl

El tratamiento combinado de AAS 75-162 mg/dl + Clopidogrel 75 mg/da es razonable hasta un ao despus de un Sndrome Coronario Agudo. Previniendo adems Ictus.

El principal efecto adverso del AAS es el riesgo de hemorragia gastrointestinal. Adems est contraindicada (la aspirina) en <21 aos por riesgo de Sx. De Reye. Recomendar a todos los pacientes el abandono del tabaquismo.

Deteccin sistmica y tratamiento de la enfermedad coronaria. Se debe prestar atencin y tratamiento a los factores de riesgo de EC. En los pacientes con ECV comprobada se deben considerar un IECA, AAS y estatinas (si no est CI) para disminuir el riesgo de ECV. En los pacientes con IM previo se debe continuar con Bloqueadores durante al menos 2 aos despus del episodio. Se debe evitar el tratamiento con TZD (tiazolidinedionas, activadores de PPAR) en pacientes con Insuficiencia Cardaca sintomtica. Los candidatos para las pruebas cardacas son personas 1) Con sntomas cardacos tpicos o atpicos y 2) un EKG anormal en reposo. En todos los pacientes con diabetes se deben evaluar los factores de riesgo cardiovascular al menos 1 vez al ao: HTA, Tabaquismo, Dislipidemia, EC prematura o AHF, y albuminuria.

Pruebas de deteccin y tratamiento de la enfermedad renal Para reducir o retrasar la progresin de Enfermedad Renal se debe optimizar el control de la glucemia. Para reducir o retrasar la nefropata se debe optimizar el control de la presin arterial. Realizar una prueba anual para evaluar la excrecin urinaria de albmina en DMI con 5 aos de diagnstico y en DMII a partir del momento de diagnstico. En todos los adultos diabticos se debe determinar la creatininemia al menos 1 vez al ao. Con este valor estimar el VFG y determinar el grado de ERC si existe. Modification of Diet in Renal Disease.

Tratamiento: La microalbuminuria y la macroalbuminuria se deben tratar con IECA o ARAII (revisar hiperpotasemia), excepto en embarazadas. Disminucin del consumo de protenas a 0,8-1,0g/kg de PC. Cuando el VFG es <60mlxmin/1,73m2 se debe evaluar y tratar las posibles complicaciones de la ERC. Revisar la posibilidad de derivar a un nefrlogo.

El 20-40% de los pacientes diabticos desarrolla nefropata diabtica que es la principal causa de ERFT. La microalbuminuria 30-299 mg/24h es la fase ms temprana de nefropata diabtica. Los pacientes con macroalbuminuria >300 mg/24h son proclives a progresar a ERFT.

Pruebas de deteccin de retinopata y tratamiento Para reducir el riesgo es fundamental el control glucmico y de la presin arterial. DMI: Deben ser revisado si tienen 10 aos o ms de enfermedad por un oftalmlogo, en pacientes con DMII deben ser revisados poco despus del diagnstico. Y ser revisados anualmente. El AAS no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. Se estima que la retinopata diabtica es la causa ms frecuente de nuevos casos de ceguera en personas de 20-74 aos. El Glaucoma, las cataratas y otras alteraciones se presentan ms frecuentemente en enfermos con diabetes. Los factores que aumentan el riesgo de retinopata son: Hiperglucemia crnica, nefropata e hipertensin. La ciruga con fotocoagulacin en personas con edema macular puede reducir al mnimo este riesgo. Los efectos preventivos del tratamiento y el hecho de que los pacientes con RDP o edema macular puede ser asintomticos apoyan la realizacin de programas para detectar la retinopata diabtica.

Pruebas de deteccin de neuropata y tratamiento Se deben realizar pruebas de deteccin para la polineuropata simtrica distal (PSD) en el momento del diagnstico de DMII y 5 aos despus del diagnstico de DMI, y 1 vez al ao a partir de entonces. Las neuropata ms comunes son la PSD sensomotora crnica y la neuropata autonmica. Es importante detectar tempranamente estas neuropatas porque 1) Pueden presentar neuropatas no diabticas tratables. 2) Existen varias opciones teraputicas para la neuropata diabtica sintomtica. 3) Hasta el 50% de las PSD pueden ser asintomticas y que los pies sean insensibles al dao. 4) La neuropata autonmica, particularmente la cardiovascular se asocia con una morbilidad sustancial e incluso con mortalidad. Diagnstico de neuropata - Polineuropata simtrica distal, los pacientes deben someterse anualmente a exmenes como la sensacin de pinchazo, la percepcin de vibracin (diapasn de 128 Hz), la sensacin de presin de un monofilamento de 10g en la cara distal plantar de ambos dedos gordos del pie, las articulaciones metatarsianas y la evaluacin de los reflejos aquilianos. La falta de percepcin de un monofilamento de 10g y una percepcin disminuida de la vibracin predicen la aparicin de lceras en los pies. Se deben considerar otras causas aparte de DM como abuso de alcohol, dficit de B12 (especialmente en personas que consumen metformina), enfermedad renal, neuropata desmielinizante inflamatoria crnica, neuropatas heredadas y vasculitis. - Neuropata diabtica autonmica, Las principales manifestaciones clnicas de la neuropata diabtica autonmica son taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensin ortosttica, estreimiento, gastroparesia, disfuncin erctil, disfuncin sudomotora, alteracin de la funcin neurovascular y potencialmente falla autonmica en respuesta a la hipoglucemia. La NAC (neuropata autonmica cardiovascular es un factor de riesgo de ECV, puede estar indicada por la taquicardia en reposo (>100lpm) o la ortostatis (una cada de la PAS >20mmHg al ponerse de pie sin una respuesta apropiada de la frecuencia cardaca. En varones la Neuropata diabtica autonmica puede causar disfuncin erctil, eyaculacin retrgrada o ambas. Se debe evaluar la disfuncin de la vejiga en los diabticos que sufren de IVUs recurrentes, pielonefritis, incontinencia o tienen vejiga palpable.

Cuidado de los pies Para todos los pacientes con diabetes deben hacer un reconocimiento exhaustivo anual de los pies a fin de identificar factores de riesgo predictivos de lceras y amputaciones. Se les debe proporcionar educacin general para el propio cuidado de los pies.

En las pruebas de deteccin iniciales de enfermedad arterial perifrica se deben incluir antecedentes de claudicacin y una evaluacin del pulso de los pies. Considerar el clculo del ndice tobillo-brazo (ITB) pues muchos pacientes con EAP son asintomticos. En los pacientes con claudicacin importante o ITB positivo deben derivarse a evaluacin vascular y considerar ejercicio, tratamiento farmacolgico y la ciruga. La amputacin y la formacin de lceras aumentan en las personas con: - Amputacin previa. - Antecedentes de lceras en los pies. - Neuropata perifrica. - Deformidades en los pies. - Enfermedad vascular perifrica. - Deterioro visual - Nefropata diabtica (especialmente pacientes con dilisis) - Mal control de la glucemia. - Tabaquismo. Al menos una vez al ao todos los adultos debe someterse a un examen completo de pies. Se debe averiguar antecedente de ulceracin o amputacin en los pies, sntomas de neuropata o vasculares perifricos, alteraciones visuales, consumo de tabaco y prcticas de atencin a los pies.

Puede haber deformidad musculoesqueltica como el pie de Charcot. Consecuencias del Pie de Charcot en diabetes:
Fracturas por debilitamiento de los huesos del pie. Deformacin del pie, el arco del pie se vence y el pie toma una forma convexa.

Esto dificulta el andar.

Incapacidad motrz. Amputacin en casos de neuropatas severas.

Evento Vascular Cerebral Se caracteriza por la interrupcin abrupta del flujo sanguneo hacia una regin especfica del cerebro, lo cual produce dficit neurolgico. Se producen ms de 500,000 ACV cada ao, y constituyen la 3ra. Causa de muerte en USA. Se clasifican en Isqumicos (80%) y Hemorrgicos (20%) Los isqumicos se clasifican en aterotrombticos, emblicos o relacionados con hipoperfusin. Las fuentes de trombos de origen cardaco de alto riesgo son: - Fibrilacin auricular. - Flter auricular sostenido. - Enfermedad reumtica valvular. - Trombos auriculares o ventriculares. - Miocardiopata dilatada. - Prtesis valvular. - Endocarditis bacteriana. - Endocarditis no bacteriana (Sndrome de anticuerpos antifosfolipdicos, Endocarditis caquctica) - Ciruga de derivacin cardaca. Los ACV hemorrgicos se producen en 20% de los casos: - La localizacin de una Hemorragia Intraparenquimatosa puede sugerir su causa: Las hemorragias en los ganglios basales, en el tlamo o en la protuberancia suelen deberse a Hipertensin sistmica crnica. La angiopata amiloide generalmente produce hemorragia lobular y es ms frecuente en el paciente anciano. Otras causas son traumatismos craneales, tratamiento con anticoagulantes, drogas (cocana o anfetamina), malformacin arteriovenosa, tumores, discrasias sanguneas, conversin hemorrgica de un ACV isqumico y vasculitis. - La hemorragia subaracnoidea est causada por rotura de un aneurisma arterial que produce hemorragia en el LCR. [La hipertensin, el tabaquismo, los factores genticos y la embolia sptica (que provoca aneurismas micticos), contribuyen a la formacin de aneurismas]. - La trombosis del seno venoso cerebral es la oclusin de senos venosos por trombos: Se produce en estados de hipercoagulabilidad, como al final del embarazo, el puerperio, el cncer y las trombofilias, as como traumatismos e inflamacin adyacente. Puede provocar infartos o hemorragia. Los factores de riesgo de ACV isqumico son: Hipertensin, Accidente isqumico transitorio, antecedente de otro episodio similar, estenosis carotdea, DM, hiperlipidemia, tabaquismo, consumo de alcohol, ACO, obesidad, gentica y edad.

Diagnstico. Presentacin Clnica El momento de inicio es fundamental si se administra terapia tromboltica. El comienzo es sbito. Pregunte sobre arritmias cardiacas y factores de riesgo de aterosclerosis. La HSA puede presentarse como el peor dolor de cabeza de mi vida, de inicio sbito y grave. La HIP se presenta con dficit neurolgico ms dolor de cabeza, vmitos y posible letargo. La trombosis del seno venoso a menudo se manifiesta con signos y sntomas de aumento de PIC, como cefalea, visin borrosa y papiledema. Exploracin fsica Los accidentes de la cartida (circulacin anterior) producen combinaciones de dficit funcionales (hemiparesia, hemianopsia, prdida cortical sensorial, con frecuencia afasias o agnosias) contralaterales al espacio afectado. Los accidentes vertebrobasilares (circulacin posterior) producen dficits motores/sensitivos unilaterales o bilaterales, normalmente acompaados de signos relacionados con los pares craneales y el tronco enceflico (vrtigo diplopa y ataxia). El Sndrome de Horner (ptosis, miosis y anhidrosis) contralateral a una hemiparesia aguda indica diseccin carotdea. La exploracin fsica general debe centrarse en factores etiolgicos. Examine la posible alteracin de los pulsos, arritmias, soplos, soplos carotdeos y fenmenos emblicos. El diagnstico diferencial se realiza con parlisis tras una crisis comicial (parlisis de Todd), la migraa con dficit neurolgico y la hipoglucemia. Pruebas diagnsticas BHC, QS, ES, TP, PFH, entre otros. Se debe realizar un EKG para descartar fibrilacin auricular o alteraciones isqumicas. Diagnstico por la imagen. En el momento agudo es importante realizar una TC craneal sin contraste para diferenciar precozmente EVC hemorrgicos de los isqumicos. sta pude identificar hemorragias agudas en la mayora de los casos, pero no accidentes isqumicos. La RM es la prueba ms sensible para el diagnstico de los ACV, aunque si el diagnstico es claro por clnica no es necesaria la RM. La tomografa craneal es diagnstica de HSA, demostrando sangre en los surcos y en las cisternas en el 90% de los pacientes con HSA durante las primeras 24h. El doppler carotdeo posibilita la exploracin de estenosis carotdea y debe realizarse en ACV de la circulacin anterior.

Tratamiento Deben observarse Signos Vitales, incluidas oximetra y telemetra continua. Control de la presin arterial, los pacientes con ACV agudo suelen presentar hipertensin, la disminucin de agresiva de sta puede producir dficit neurolgico. Si la TAM <130 mmHg, o la PAS es <200 mmHg no debe tratarse. sta disminuir en los das siguientes por s sola. (Respuesta Fisiolgica). Medicamentos: La alteplasa recombinante (rt-PA) 0,9 mg/kg (Mx. 90mg en un pacientito de 100 kgs o ms) 10%IV y el resto en 1h. Constituye la nica terapia probada para el tratamiento del ACV agudo tipo isqumico. Y debe empezar a administrarse en las primeras 4,5h de inicio del episodio. Los criterios de exclusin son: Sntomas que mejoran rpidamente (AIT), ciruga reciente, traumatismo craneal o hemorragia digestiva o urinaria, antecedentes de hemorragia intracraneal, crisis epilpticas al inicio del episodio, plaquetas <100,000 o anticoagulacin con TP/TTP prolongados, heparina recibida en las ltimas 48h, hipertensin sostenida (Sistlica >185 mmHg, diastlica >110 mmHg) y glucemia <50 o >400 mg/dl. El AAS disminuye la morbilidad y mortalidad por ACV aterosclertico y se recomienda una dosis inicial de 325 mg en las primeras 24 a 48h del inicio del episodio. La dosis puede reducirse hasta los 81 mg despus del perodo agudo. Se pueden utilizar otros antiagregantes plaquetarios. Los pacientes deben mantenerse con NPT (Nutricin Parenteral Total) hasta que un mdico determine si pueden tragar.

Complicaciones Crnicas de la Cirrosis Heptica European Association for the Study of the Liver Clnical Practice Guidelines on the Management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Ascitis es la complicacin ms comn de cirrosis heptica. Ocurre cuando se desarrolla Hipertensin portal, y est relacionado directamente con la imposibilidad de excretar importantes cantidades de sodio hacia la orina, propiciando un balance positivo de Sodio. 75% de los pacientes con ascitis tiene Cirrosis Heptica como causa subyacente. Diagnstico de ascitis. Una vez concluida la historia clnica, el examen fsico y las pruebas de funcin heptica y renal, se puede hacer una paracentesis diagnstica. Un gradiente albumina srica/ albmina de ascitis 1.1 g/dl define una ascitis por hipertensin portal. Adems se debe hacer el conteo total de protenas en el lquido asctico para evaluar el riesgo de PBE (Peritonitis Bacteriana Espontnea). Un recuento de <15g/L incrementa el riesgo de PBE. La paracentesis diagnstica debe efectuarse en todos los pacientes con Ascitis Grado 2 o 3, y en todos los pacientes hospitalizados por empeoramiento de la ascitis o complicaciones de la cirrosis.

Clasificacin de la Ascitis y Tratamiento sugerido

Grado de Ascitis

Definicin Ascitis leve solo detectable por ultrasonido. Ascitis moderada evidente por una distensin abdominal simtrica y discreta Ascitis grave con distensin abdominal espantosa.

Tratamiento Sin tratamiento. Ingesta de 1,500 mg de sodio/da. Dieta hiposdica y diurticos. No requiere hospitalizacin. Paracentesis de grandes volmenes, dieta hiposdica y diurticos (a menos de que sea refractaria).

Grado 1 Grado 2 Grado 3

El porcentaje de supervivencia en Grado 2 y Grado 3 de los CHANitos (Cirrosis Heptica Alcohlico Nutricional) es malo, debe considerarse trasplante de hgado de ser posible.

Neutrfilos 250/mm3 indican Peritonitis Bacteriana Espontnea Un recuento de protenas de menos de 15 g/L en el lquido asctico es indicativo de Profilaxis de PBE. Norfloxacino 400 mg/da por 7 das.

Diurticos Los antagonistas de la aldosterona son ms efectivos que los diurticos de asa. La dosis debe subirse cada 7 das. Empezar con 100 mg e ir aadiendo 100 mg cada 7 das de Espironolactona, y con 40 mg/da de furosemide, y subir 40 mg cada 7 das. Esto para pacientes que estn en el primer episodio de ascitis. Para pacientes con ascitis recurrente puede empezar con 100mg/40mg de Espironolactona y Furosemide. El mximo de prdida de peso recomendado con diurticos es de 0.5 kg/da en pacientes sin edema, y de 1kg al da en pacientes con edema. Se deben suspender los medicamentos si aparece Hiperkalemia (la Espironolactona es un ahorrador de potasio) o si aparece Hipokalemia (el Furosemide tira potasio), o si se presenta Hiponatremia (Ambos tiran sodio junto con el agua que le acompaa). Dios bendiga a Ileana Daz

Tu paciente tom mucho las cucharadas con los cuates, y ahora es Grado 2 de ascitis. Le tienes que dar un diurtico para perder esos litros de agua, que por la retencin de sodio, estn empeorando la hipertensin portal y no quieres que se le desarrollen vrices esofgicas y muera, y tu fama y popularidad como Mdico de Rio Lagartos mueran, inclusive ms rpido que l. Entonces decides darle un diretico, el que tiene ms efectividad y tienes a la mano: Espironolactona. La dosis inicial es de 100 mg/da. Regresa a los 7 das y perdi tan solo 1 kg de peso, y decides subirle la dosis a 200 mg/da a los 7 das. Y el tiempo pasa y llegaste a los 400 mg/da, y no perdi los 2 kg de peso semanales que deba, y su potasio est aumentando. Decides aadirle Furosemide, y empiezas con 400mg/40 de furosemide, a la semana perdi 1.5 kg por lo que decides aadirle otros 40 mg de furosemide, 400mg/80 mg, y ahora si respiras tranquilo porque est perdiendo 2 kg de peso a la semana. Y te felicitas porque no tuviste que llegar a los 400mg/160mg (Dosis Mxima) y su potasio est en 4.0 mEq/L y su sodio en 141 mEq/L. Ya que la ascitis est resulta le tendrs que ir reduciendo los diurticos de la misma manera en que los subiste, bajando primero el Furosemide de 40 mg en 40 mg y luego la Espironolactona de 100mg en 10mg, antes de que le salgan chichis a tu paciente.

Si el paciente es Grado 3 de Ascitis o tiene Ascitis refractaria, es preferible hacerle una paracentesis evacuadora, ms que darle un mundo de diurticos. Entonces.
Le haces una paracentesis y le retiraste 4 litros, en ese caso no debes aadir albmina, porque no hay riesgo de colapso circulatorio. A partir de que retires 5 litros o ms debes aadir 8g de albmina intravenosa para evitar colapso circulatorio. Si le retiraste 10 litros Cunto de albmina tendrs que ponerle? R= 80 gramos de albmina. Recuerda: No se cuentan los litros a partir de los 5 litros, sino los litros en total. En trminos prcticos lo Mnimo que puedes administrarle a un paciente es 40 g de albmina. (Segn Coral).

Despus de la Paracentesis evacuadora, se le debe administrar la dosis mnima efectiva de diurticos, para evitar que se vuelva a formar la ascitis. En pacientes con ascitis no se deben usar: Medios contrastados, AINEs, aminoglucsidos, ni IECAs, ARAs ni Bloqueadores 1 porque todos pueden inducir falla renal. Peritonitis Bacteriana Espontnea 1) Sntomas Locales: - Dolor abdominal. - Rigidez abdominal. - Vmito. - Diarrea. - leo. 2) Sntomas de Respuesta Inflamatoria Sistmica: Hipertermia. Hipotermia. Escalofros. Alteraciones en Glbulos Blancos, - Taquicardia y/o - Taquipnea 3) Disminucin de la funcin Heptica. 4) Encefalopata Heptica.

5) Choque 6) Falla Renal 7) Sangrado Gastrointestinal.

El diagnstico de Peritonitis Bacteriana Espontnea se hace con un recuento de neutrfilos de >250/mm3 en Lquido asctico, o bien que sea menor de 250/mm3 pero que el cultivo sea positivo. (Esta condicin se conoce como Bacterascitis.) Si vuelve a salir positivo el cultivo o los neutros >250/mm3 Tratamiento. Tratamiento Las cefalosporinas de 3era Generacin son las preferidas, por ser la gran mayora de causantes Gram (E. coli principalmente). Cefotaxima 1g c/6h IV. Otra opcin es Ciprofloxacino 200mg c/12h IV por 7 das. Amoxicilina/clavulanato 1g/0.2g c/8h IV seguido de 500mg/125mg c/8h V.O. Profilaxis - Norfloxacino 400 mg/12h por 7 das V.O. en pacientes con recuentos bajos de protena <10g/L y /o con niveles altos de bilirrubina en sangre (Normal: Bb total=0.3-1.9, Conjugada 0-0.3) - En pacientes con historia previa de PBE, Norfloxacino 400 mg/da por tiempo indefinido. - Alternativas: Ciprofloxacino 750 mg Oral 1 vez a la semana. - Trimetroprim-Sulfametoxazol 800/160 mg, diarios, va oral.

Sndrome Hepatorrenal Es la insuficiencia renal funcional y potencialmente reversible sin trasplante heptico, que ocurre en pacientes con ascitis e insuficiencia heptica grave aguda, o hepatitis fulminante. Ocurre en ausencia de causa identificable de falla renal. Todos los diurticos deben suspenderse si se presenta SHR. Se puede prevenir con Pentoxifilina 400mg c8h por 4 semanas. Se ha definido SHR tipo 1 como una IRA rpidamente progresiva que tiene relacin temporal con un factor precipitante que deteriora el funcionalismo heptico y de otros rganos. Solo es diagnosticado por un aumento del 100% de la creatinina srica de 2.5 mg/dl. El SHR tipo 2 ocurre particularmente en pacientes con ascitis refractaria y es una insuficiencia renal estable y de grado moderado. Se presenta con una intensa retencin de sodio. El pronstico de SHR es malo y tiene una supervivencia de 3 meses, el tipo 1 sin tratamiento es de 1 mes de supervivencia. Hay 2 condiciones que se asocian a mayor riesgo de SHR: 1) Pacientes cirrticos con PBE y 2) Pacientes con cirrosis avanzada, protenas bajas en LA y sin PBE previa. Criterios diagnsticos de SHR
Cirrosis con ascitis. Creatinina srica >1.5 mg/dl Ausencia de shock Ausencia de hipovolemia definida como una sustantiva mejora de la funcin renal (creatinina srica <1.5 mg/dl) luego de 2 das de suspensin de diurticos y expansin de albmina 1g/kg/da mx. 100 g/da. Ausencia de tratamiento reciente con nefrotxicos. Ausencia de nefropata parenquimatosa definida como proteinuria <0.5g/da, ausencia de hematuria (<50 eritrocitos/campo) y ecografa renal normal.
Es bsicamente un diagnstico de exclusin. Tiene abdomen distendido, su Cr esta aumentada, y tiene IRA no atribuible a hipovolemia, choque o frmacos.

Tratamiento del SHR Terlipresina 1mg/4-6h, en combinacin con Albmina para SHR tipo 1. Si el valor de la creatinina srica no baja de 1.5 mg/dl en 3 das debe subirse la dosis de Terlipresina despacio hasta un mximo de 2mg/4h. Si aun as no baja, debe suspenderse el tratamiento despus de 14 das.

Fisiopatologa del Sndrome Hepatorrenal 1) Desarrollo de vasodilatacin esplcnica que reduce el volumen arterial efectivo y disminuye la presin arterial. 2) Activacin del sistema simptico y el SRAA que causan vasoconstriccin renal. 3) Empeoramiento de la funcin cardaca debido a la cardiomiopata cirrtica, que deriva en un mecanismo compensatorio deficiente frente a la vasodilatacin. 4) Incremento en la sntesis de mediadores vasoactivos que afectan la funcin renal y la microcirculacin glomerular.

Sangrado de Tubo Digestivo Alto Prevencin Primaria Presin portal normal es de 5 a 10 mmHg, el gradiente es de 1 a 5 mmHg. Del 30 al 60% de los pacientes ya tienen vrices esofgicas al momento del diagnstico de Cirrosis Heptica. Los betabloqueadores y la ligadura previenen el primer episodio de hemorragia. Nadolol 40mg/da y Propranolol 20mg c/12h. Disminuyen la presin portal y la traslocacin bacteriana. Hay que tener cuidado con los B-Bloq, subir la dosis hasta alcanzar 55 latidos por minuto o PAM <85 mmHg. Una disminucin del Gradiente de Presin de las Venas Hepticas (HVPG) por debajo de 12 mmHg prcticamente elimina el riesgo de varices hemorrgicas. Los BetaBloq pueden precipitar un SHR. Clasificacin de las Vrices F1. Pequea y Rectas F2. Crecidas y tortuosas que ocupan menos de 1/3 de la luz esofgica. F3. Grandes y tortuosas que ocupan ms de 1/3 de la luz esofgica. La profilaxis debe ir indicada en pacientes con varices pequeas con marcas eritematosas o Child-Pugh B o C y pacientes con varices medianas o grandes. El Carvedilol es muy bueno porque disminuye la Presin Venosa portal, el tono vascular heptico y la resistencia. Sin embargo puede disminuir tambin la PAM. Dosis: En Child-Pugh A 12.5 mg c/12h. En Child-Pugh B 6.25 mg c/12h. Prevencin secundaria 70% de los pacientes experimentan hemorragias recurrentes dentro del primer ao de la inicial, y ms dentro de las primeras 6 semanas. La ligadura con banda + BetaBloq es la mejor opcin. Existen otras opciones como la Escleroterapia endoscpica, pero propicia lceras. BetaBloq asociados a nitratos, pero se debe tener precaucin con la broncoconstriccin, falla cardaca e hipotensin. O la Derivacin de Warren (Ciruga). Se puede administrar Mononitrato de Isosorbide 20mg c/12h. Y se ajusta en un perodo de 5 das a 1 semana, hasta alcanzar 55 latidos x min, o una prdida de 25% de la FC.

Enfoque sugerido Child-Pugh A o B: Medir HVPG (Gradiente de presin venosa heptica) y aadir BetaBloq. Volver a medir en 1 a 3 meses. Si bajo 20% el HVPG continuar con tratamiento mdico. Si no, revisar estado funcional: Buena funcin: Insercin de una comunicacin esplenorrenal o una interposicin bajo dimetro (Quirrgico). Mala funcin: - Si es candidato para trasplante, considerar TIPS. - Si no es candidato: Ligadura endoscpica con banda. Child-Pugh C: Empezar con ligadura endoscpica con banda (con o sin BetaBloq y/o nitritos), si falla, considerar TIPS (Derivacin portosistmica Intraheptica transyugular) en candidatos a trasplante. Manejo de la Hemorragia por Vrices 1/3 de las muertes se deben a hemorragia por vrices en pacientes con cirrosis. Hay 4 aspectos relacionados con la prevencin y el tratamiento de las vrices esofgicas:

Prediccin de los pacientes en riesgo. Profilaxis contra un primer sangrado. Tratamiento de la hemorragia activa. Prevencin de recurrencia de hemorragia activa.

Otras causas de STDA: lcera Pptica. Desgarro de Mallory-Weiss. Gastropata hipertensiva portal. Ectasia gstrica antral.

Hemorragia Clnicamente significativa:

Necesidad de transfusin de 2 unidades de sangre o ms dentro de las 24h del tiempo 0 (tiempo de admisin hospitalaria), junto con una PAS <100 mmHg, un cambio postural en la PAS de ms de 20 mmHg y un pulso >100 latidos x min en el tiempo 0. Fracaso de la terapia: 1) Hematemesis fresca o >100 ml de sangre en el aspirado de la sonda nasogstrica 2 horas despus del inicio del tratamiento, 2) Choque hipovolmico, o 3) Disminucin de la Hb 3g/dl en un perodo de 24h. Resangrado precoz: Despus de la hemostasia inicial y Ms de 120 hrs desde el tiempo 0, pero menos de 6 semanas. Factores de Riesgo de resangrado precoz: >60 aos, IR, Vrices Grandes y sangrado inicial severo (definido por una hemoglobina de <8g/dl en la admisin). El recuento plaquetario frecuentemente cae por debajo de 50,000/mm3 en las primeras 48h del sangrado. Debe administrarse Plasma Fresco Congelado. E Inclusive FVIIa recombinante.

Las infecciones bacterianas estn presentes en 20% de los pacientes con cirrosis hospitalizados con STDA, y hasta 50% desarrollan una infeccin dentro de su estancia hospitalaria: Las ms comunes son: IVU (12-29%), PBE (7-23%), Respiratorias (6-10%) y Bacteriemia primaria (4-11%). El tratamiento es Ceftriaxona 1g/da IV. Alternativas: Norfloxacino 400 c12h x 7 das V.O para pacientes que son dados de alta antes. La Encefalopata heptica debe tratarse con lactulosa. La Hemorragia activa puede tratarse con Vasopresina IV 0,4 U en bolo, seguido de 0,4 a 1 U/min en infusin. Asociado a NTG IV 10 a 50 mcg/min para evitar vasoconstriccin esplcnica, miocrdica, cerebral, intestinal o lmbica. Otras opciones son: Terlipresina 2mg IV c/4h, y bajarse a 1mg c/4h una vez que la hemorragia ha sido controlada.

Encefalopata Heptica

Enfermedad ulcero pptica American College of Gastroenterology Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. La infeccin por Helicobacter pylori es altamente prevalente en pases en desarrollo. Se debe buscar intencionadamente en pacientes con lcera pptica activa, antecedente de lcera pptica o cncer gstrico. La estrategia de deteccin que incluye tratamiento, test and treat, est indicado en pacientes con dispepsia no investigada que tiene menos de 55 aos y no tiene datos de alarma como sangrado, anemia, saciedad precoz, prdida de peso inexplicable, disfagia progresiva, vmitos recurrentes o historia familiar de cncer GI. Por qu? La erradicacin de H. pylori reduce la recurrencia de Enfermedad lcero pptica (EUP) y la hemorragia gastrointestinal y es favorable en costo-beneficio. Adems provee mejora en los sntomas de la Dispepsia funcional. En MALTomas gstricos, el tratar la infeccin por H. pylori produce una regresin en el tumor en 60-90% de los pacientes. Inclusive en etapas tempranas de otras neoplasia gstricas. Antes de empezar un tratamiento con AINEs debe darse tratamiento de erradicacin del H. pylori, pues representa un factor protector ante el desarrollo de EUP y aadir IBP (inhibidores de la bomba de protones) a la terapia farmacolgica.

Pruebas Diagnsticas para Helicobacter pylori

Pruebas Endoscpicas 1. Histologa 2. Test rpido de ureasa 3. Cultivo 4. PCR Ventajas Excelente SEN y ESP Rpido y barato Excelente ESP, permite determinar sensibilidad a antibiticos Excelente SEN y ESP. Permite determinar sensibilidad a antibiticos Barato y disponible, VPN muy bueno. Desventajas La SEN disminuye bastante posterior al tratamiento Costoso, y no disponible en todos lados. Difcil de realizar

Pruebas No endoscpicas 1. Anticuerpos. 2. Aliento de ureasa.

til pre y pos tratamiento, identifica infeccin activa. 3. Antgenos fecales. til pre y pos tratamiento, identifica Que el paciente no quiera infeccin activa. recolectar su caca. La sensibilidad de todos los mtodos que identifiquen lesin activa puede ser afectada, para evitar esto debe considerarse: 1-2 semanas sin IBP, 4 semanas sin antibiticos o bismuto.

No recomendable despus de tratamiento para H. pylori Disponibilidad inconsistente

Rgimen de tratamiento de Primera Lnea para la erradicacin de H. pylori Rgimen

Rgimen Triple sin alergia: + Omeprazol 20mg + Claritromicina 500mg + Amoxicilina 1g [2 veces al da] Rgimen Triple para alergia a penicilina: + Omeprazol 40mg + Claritromicina 500mg + Metronidazol 500mg [2 veces al da] Rgimen cudruple para alergia a penicilina: + Subsalicilato de Bismuto 525 mg + Metronidazol 250 mg + Tetraciclina 500 mg [4 veces al da] + Ranitidina 150 mg [2 veces al da o 300mg antes de dormir] Omeprazol 20 mg [2 veces al da] Rgimen de 5 das + 5 das: +Omeprazol 20mg + Amoxicilina 1g [2 veces al da] seguido de: + Omeprazol 20mg + Claritromicina 500mg +Tinidazol 500mg [2 veces al da]
70-85% Duracin
% de Erradicacin

Comentarios

70-85%

10-14 das

Para pacientes sin alergias, y que no han recibido un macrlido.

10-14 das

Para pacientes alrgicos a penicilina, y que no han recibido un macrlido.

75-90%

10-14 das

Considerado en pacientes alrgicos a penicilina.

>90%

5 das Requiere validacin en E.E.U.U. + 5 das

Tratamiento de Rescate para la Infeccin Persistente de H. pylori

Rgimen cudruple de bismuto: + Omeprazol 40mg al da + Tetraciclina 500mg + Subsalicilato de Bismuto 525 mg + Metronidazol 500 mg [4 veces al da]. Terapia Triple de Levofloxacina: Omeprazol 40 mg al da + Amoxicilina 1g 2 veces al da + Levofloxacino 500 mg al da. 10 das 87% Requiere validacin en E.E.U.U.

7 das

68%

Accesible y barato pero son muchas pastillas y pueden aparecer efectos adversos.

Gastropata por AINES Guidelines for prevention of NSAID-related Ulcer Complications 25% de las personas que usan AINEs crnicamente desarrollaran lcera pptica. Los factores de riesgo son: >65 aos, dosis altas de AINEs y adems toman Glucocorticoides o anticoagulantes. La mortalidad aumenta en personas con: lcera pptica. Sangrado Gastrointestinal. Dispepsia Enfermedad Cardaca Hipertensin
AINEs de Mayor Riesgo: Sulindaco Piroxicam Ketorolaco AINEs de Menor Riesgo: Ibuprofeno Namebutona Meloxicam Etodolac La erradicacin de H. pylori en pacientes que van a iniciar un tratamiento con AINEs ha mostrado que reduce el riesgo subsecuente de desarrollar lceras.

Estrategias para proteccin de la Mucosa Gstrica y Duodenal:

1) Terapia en conjunto con IBP a dosis alta, H2 antagonistas, o Prostaglandina E1 Sinttica. 2) Sustitucin por un Coxib al AINE tradicional. Medicamentos utilizados en la Prevencin de Gastropata por AINEs Frmaco Dosis Comentarios Es muy efectivo, pero sus efectos Misoprostol 200 mcg 4 veces al da abortivos y su precio limitan su uso en tu Clnica de Rio Lagartos. Lanzoprasol Los IBP son muy buenos y 15 a 30 mg al da accesibles, sin embargo pueden presentar efectos adversos como Omeprazol Molestias GI, calambres o 20 a 40 mg al da diarrea. (El Omeprazol es el que Pantoprazol menos EA presenta 20 a 40 mg al da Ranitidina 150 mg 2 veces al da o Algunos estudios han 300 mg antes de acostarse relacionado los Anti-H2 con impotencia sexual. Sus primos Valdecoxib y Rofecoxib fueron retirados del Celecoxib 200 mg 2 veces al da mercado por incrementar el riesgo de Enfermedades Cardiovasculares (CV). Cuando se toma en conjunto con Aspirina*, pierde su efecto protector de Sangrado GI. Con excepcin del naproxeno, ambos Coxibs y AINEs aumentan el riesgo de Enfermedad CV. *Aspirina en personas que tienen riesgo de trombosis, infarto o EVC.

Pacientes con riesgo incrementado por Gastropata por AINES

Alto Riesgo 1. Historia de lcera previa complicada, especialmente si es reciente. 2. Ms de 2 factores de riesgo

Riesgo Moderado (1-2 factores de riesgo) 1. 2. 3. 4. Edad >65 aos. Altas dosis de AINEs Historia previa de lcera no complicada Uso concomitante de aspirina (inclusive a dosis baja), corticoides o anticoagulantes

Bajo Riesgo 1. Sin factores de riesgo H. pylori es un factor de riesgo independiente y adicional que necesita revisarse por separado.

Recomendaciones para la prevencin de Gastropata por AINEs

Riesgo Cardiovascular Bajo Riesgo Gastrointestinal Moderado Alto Terapia Alternativa Coxib+IBP/Misoprostol Evitar AINE COXIB. Terapia alternativa

Bajo riesgo CV

AINEs solo (El menos ulcerognico a la dosis mnima efectiva)

AINE+IBP/Misoprostol

Alto riesgo CV

Naproxeno + IBP/Misoprostol

Naproxeno + IBP/Misoprostol

El Alto Riesgo Cardiovascular est definido arbitrariamente como el requerimiento de dosis bajas de aspirina para prevenir serios eventos cardiovasculares. Todos los pacientes con historia de lceras deben ser investigados por Infeccin de H. pylori, y si est presente debe ser erradicado.

Asma Diagnstico de Asma. Se basa en los sntomas del paciente y su historia clnica. La presencia de cualquiera de estos signos y sntomas debe levantar sospecha de asma: Sibilancias durante la expiracin, especialmente en nios (Un examen de trax normal no excluye el diagnstico de asma) Historia de: - Tos, particularmente si empeora en las noches. - Sibilancias recurrentes. - Dificultad respiratoria recurrente. - Tiraje intercostal recurrente. Si los sntomas ocurren o empeoran en la noche, y/o despiertan al paciente. Si los sntomas ocurren o empeoran en patrones estacionales. Si el paciente adems tiene eccema, fiebre del heno, o historia familiar de asma o atopia. Si los sntomas empeoran en presencia de: - Animales con pelo. - Aerosoles qumicos. - Cambios de temperatura. - caros del polvo. - Frmacos (aspirina, - Bloq). - Ejercicio. - Polen. - Infecciones respiratorias. - Humo - Emociones fuertes. Si los sntomas responden a tratamiento anti-asma. Si los resfriados de los pacientes se van al pecho o duran ms de 10 das.

La medicin de la funcin pulmonar confirma el diagnstico. La Espirometra es el mtodo recomendado. Un incremento del Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo (FEV1) 12% y 200 ml despus de la administracin de un broncodilatador indica reversibilidad en la limitacin al flujo de aire, consistente en asma. Una mejora del Pico de flujo espiratorio (PEF) de 60 L/min (o 20% del PEF previo al broncodilatador), sugiere un diagnstico de asma. Retos Diagnsticos Variante de Asma cuyo principal (o nico) sntoma la tos crnica. Broncoconstriccin inducida por el ejercicio. Nios de 5 aos o menores. Asma en el anciano, que se confunde con EPOC, y requiere un ensayo teraputico. Asma ocupacional. Clasificacin del Asma
Niveles de Control de Asma A. Evaluacin de la condicin clnica actual (4 semanas).
Caractersticas Controlada (Todos los siguientes) Parcialmente Controlada ( Cualquiera presente) Descontrolada

Sntomas diurnos Sntomas nocturnos Limitacin de actividades Uso de frmacos de rescate Funcin Pulmonar sin broncodilatador (FEV1 o PEF)

Ninguno (2 x sem.) Ninguno Ninguno Ninguno (2 x sem.) Normal

2 x semana Alguno Alguno 2 x semana <80% predilecto o de su mejor personal.

3 o ms caractersticas del asma parcialmente controlada. (Cualquier exacerbacin debe someter a revisin el control del asma).

B. Evaluacin de Riesgo a Futuro Caractersticas que se asocian a riesgo de eventos adversos en el futuro: Control pobre, exacerbaciones frecuentes en el ao pasado, incluido admisin hospitalaria por asma, bajo FEV1, exposicin a humo de cigarro, altas dosis de medicamentos.

Identificar y reducir exposicin a factores de riesgo. El ejercicio puede ser un detonante, sin embargo los pacientes no deben evitar el ejercicio. Los sntomas se pueden prevenir usando un B2 agonista de rpida accin (o modificador de leucotrienos) antes del ejercicio. Adems deben de vacunarse contra la influenza cada ao (nios mayores de 3 aos). Evitar el humo de tabaco, y limpiar bien hamacas y cobijas semanalmente en agua caliente y secar al sol para matar a los caros. Baar a las mascotas y evitar la exposicin a alrgenos como polen, cucharachas, o alimentos que causen sntomas.

Dosis equipotentes estimadas de GCS inhalados para adultos y nios >5 aos basado en su eficacia Frmaco Dosis baja (g) Dosis media diaria (g) Dosis alta diaria (g) Beclometasona HFA 100 - 250 >250 - 500 >500 1000 Budesonida 200 - 400 >400 - 800 >800 1600 Fluticasona (Propionato) 100 - 250 >250 - 500 >500 1000 Mometasona (Furoato) 200 >400 >800 Una vez que se logra el control, la dosis se debe bajar cuidadosamente al mnimo requerido, para reducir efectos adversos.

El paciente debe ser monitorizado de 1 a 3 meses despus de la visita inicial. Despus de una exacerbacin, el paciente debe ser revisado por su mdico tratante dentro de las 2 semanas o al mes posterior al ataque. Si el control se mantiene por al menos 3 meses, bajar un paso con la reduccin lenta del medicamento, el objetivo es mantener el control con el mnimo de medicamento. Aun obtenida la dosis mnima, el paciente debe acudir a sus controles por ser el asma una enfermedad variable. Manejo de las Exacerbaciones Pacientes de alto riesgo deben buscar ayuda inmediata durante su exacerbacin. Dentro de estos se incluyen a los: Que han necesitado de intubacin y ventilacin mecnica. Que tuvieron una hospitalizacin en el ao pasado. Que estn usando o hayan dejado de usar recientemente Glucocorticoides orales. Que no estn usando GCS inhalados actualmente. Que usan ms de un canister de salbutamol (bote de 200 dosis) o equivalente al mes. Que tengan una enfermedad psiquitrica o problemas psicosociales o usen sedantes.

Un ataque severo incluye al paciente que habla ms en palabras que en enunciados, esta agitado, somnoliento o confundido. Si no se da respuesta con el broncodilatador en 3 horas, y no hay mejora en 2 a 6 horas con el glucocorticoide oral o la condicin empeora Ir corriendo al hospital. Un ataque de asma requiere de tratamiento pronto: B2 agonistas de rpida accin inhalados. Empezar con 2 a 4 puffs cada 20 minutos la primera hora. Una exacerbacin leve requiere de 2 a 4 puffs cada 3 o 4 horas y una exacerbacin moderada requiere 6 a 10 puffs cada 1 a 2 horas. Glucocorticoesteroide orales. 0.5 a 1mg/kg de prednisolona o equivalente en un periodo de 24 horas. Introducirlo pronto en un ataque severo acelera la recuperacin. Oxgeno, si la saturacin de O2 es <95%. La combinacin de B2 agonistas con anticolinrgicos reduce la tasa de hospitalizaciones y mejora el PEF y FEV1. Los pacientes con exacerbaciones severas que no responden a broncodilatadores ni glucocorticoides sistmicos han mostrado mejora y menor tasa de hospitalizacin con la administracin IV de 2 gramos de Sulfato de Magnesio.

Consideraciones especiales en el manejo del asma: Embarazo. Cambia los patrones del asma, y los medicamentos deben ser reajustados. Las exacerbaciones agudas se deben tratar de manera agresiva para evitar hipoxia fetal. Obesidad. Debe tratarse igual que en el flaco, pero la prdida de peso en el gordo mejora el control del asma, la funcin respiratoria y reduce la necesidad de medicacin. Cirugia. Se debe evaluar la funcin respiratoria das previos a la ciruga y un ciclo corto de glucocorticoesteroides est indicado si el FEV1 es <80% del mejor personal del paciente. Asma ocupacional. Se trata igual que igual que otra forma de asma, pero debe buscarse una alternativa para evitar la exposicin al desencadenante. Anafilaxia, puede complicar el diferencial con asma severa. El tratamiento debe ser pronto e incluye: Oxigeno, Epinefrina intramuscular, antihistamnicos inyectables, hidrocortisona intravenosa y reposicin de fluidos.

Para el Manejo del Asma Frmaco Salbutamol Montelukast Fluticasona/Salmeterol pMDI Dosis
50 g en c/puff. Para ataque de asma 4-8 puff c2-4h Para nebulizacin 0.5 a 1 ml (2.5-5 mg) c/20min. 10 mg antes de acostarse. Nios 5 mg 50/25 125/25 2 inhalaciones c12h. Mantenimiento 250/25 100/50 250/50 1 inhalacin 2 veces al da. Mantenimiento 500/50 1 ml= 250 g. 2 ml+1 ml de SS p/nebulizar c20min 80/4.5 160/4.5 2 in. c12h. Mantenimiento y Rescate 320/9.0 100 /6 1-2 inhalaciones c12h.

Fluticasona/Salmeterol (Inhalador polvo) Bromuro de Ipratropio Budesonida /Formoterol DPI Budesonida/Formoterol pMDI (Sol. y Susp.)

EPOC Sntomas de EPOC: Disnea, Tos Crnica y Produccin de esputo crnica. La espirometra es la prueba diagnstica de EPOC, la presencia de un FEV1/FVC <0.70 posterior a broncodilatador confirma la presencia de limitacin persistente al flujo de aire. La bronquitis crnica, definida como la presencia de tos y esputo al menos durante 3 meses en los ltimos 2 aos, no se asocia necesariamente a EPOC. El enfisema consiste en la destruccin de los alveolos, y solo describe una de varias anormalidades presentes en los pacientes con EPOC, pero tambin puede presentarse en individuos con funcin pulmonar normal.

Los pacientes con EPOC deben dejar de fumar y vacunarse contra influenza y neumococo.

Clasificacin de la severidad de la Limitacion al flujo de aire en EPOC ( FEV1 Posbroncodilatador) En pacientes con FEV1/FVC <0.70: GOLD 1 Leve FEV1: 80% del Predicho GOLD 2 Moderado FEV1: 50-80% del Predicho GOLD 3 Severo FEV1: 30-50% del Predicho GOLD 4 Muy Severo FEV1: <30% del Predicho

Evaluacin combinada de EPOC: Sntomas: Pocos sntomas (mMRC 0-1 CAT <10): El paciente es (A) (C) Ms Sntomas (mMRC 2 CAT 10): El paciente es (B) (D) Limitacin del Flujo de Aire Bajo riesgo (GOLD 1 GOLD 2): El paciente es (A) (B). Alto riesgo (GOLD 3 GOLD 4): El paciente es (C) o (D). Exacerbaciones: Bajo riesgo (1 por ao): El paciente es (A) o (B). Alto riesgo ( 2 por ao): El paciente es (C) o (D).

Si tu paciente: Es GOLD 2: (A) o (B) Tuvo 1 exacerbacin: (A) o (B) Y CAT de 7: (A) o (C) Entonces es un Paciente (A) Si deja de fumar y hace ejercicio puede tener una buena calidad de vida. Ahora si tu paciente: Es GOLD 3: (C) o (D) Tuvo 2 exacerbacin: (C) o (D) Y CAT de 10: (B) o (D) Entonces es un Paciente (D) (Puede seguir fumando porque est jodido y tendr que vivir pegado a un tanque de oxgeno).

Terapia farmacolgica para EPOC establecido

Alternativa, puede usarse solo o con otras opciones (1 2)

Primera Opcin
Anticolinrgicos de accin corta B2-agonista de accin corta Por razn necesaria (prn)

Segunda Opcin
Anticolinrgico de accin larga B2- Agonista de accin larga B2 de corta + AntiCol de corta

Teofilina

Anticolinrgico de larga B2-Agonista de larga.

Anticolinrgico de larga

+
B2-Agonista de larga.

B2-Agonista de corta +/ Anticolinrgico de corta

Inhibidor PDE-4

Anticolinrgico de larga B2-Agonista LA + GCS inhalado

Anticolinrgico de larga

+
B2-Agonista de larga.

B2-Agonista de corta +/ anticolinrgico de corta Teofilina

Anticolinrgico de larga B2-Agonista LA + GCS inhalado

GCS inhalado + AntiCol de larga GCS inhalado + B2 y AC de larga GCS inhalado + B2 agonista de larga e Inhibidor de PDE-4 AC y B2 de larga Anticolinrgico de larga e inhibidor de PDE-4

Carbocistena B2-Agonista de corta +/ anticolinrgico de corta Teofilina

Formulaciones y Dosis para Medicamentos utilizados en EPOC Frmaco Inhalador Solucin para Oral (mcg) nebulizacin (mg/ml) Salbutamol 100, 200 5 5 mg (Pastilla), (MDI & DPI) 0.024 (Jarabe) Salmeterol 25-50 (MDI & DPI) Bromuro de Ipratropio 20, 40 (MDI) 0.25-0.5 Tiotropio (Accin larga) 18 (DPI), 5 (SMI) Salbutamol/Ipratropio 75/15 1.5 Aminofilina 200-600 mg (Pastilla) Beclometasona 50-400 0.2-0.4 (MDI & DPI) Fluticasona 50-500 (MDI & DPI) Salmeterol/Fluticasona 50/100, 250, 500 (DPI) 25/50, 125, 250 (MDI) Prednisona 5-60 (Pastilla) Metilprednisolona 4,8,16 mg (Pastilla) Roflumilast 500 mcg (Pastilla)

Manejo de las Exacerbaciones Una exacerbacin de EPOC se define como un evento agudo caracterizado por empeoramiento de los sntomas respiratorios de un paciente, ms all de las variaciones dia con dia, y que deriva en un cambio en la medicacin. Como evaluar la severidad: Si la PaO2 <60 mmHg con o sin PaCO2 >50 mmHg. Opciones teraputicas: Oxgeno, si el paciente tiene una saturacin de 88-92%. Broncodilatadores: B2 agonistas de rpida accin, con o sin anticolinrgicos de rpida accin. Corticoides sistmicos: Disminuyen el tiempo de recuperacin y mejorar la funcin pulmonar (FEV1) y la hipoxemia. Una dosis de 30-40 mg de prednisolona al da por 10-14 das. Antibiticos: Se les debe dar a los pacientes si aumenta la disnea, el volumen de esputo o la purulencia de ste. O bien si requieren ventilacin mecnica. Indicaciones para Ingreso Hospitalario: Incremento marcado de la intensidad de los sntomas. EPOC subyacente grave. Establecimiento de nuevos signos fsicos. Falta de respuesta durante una exacerbacin al manejo inicial. Presencia de comorbilidades serias. Exacerbaciones frecuentes. Edad avanzada. Apoyo en el hogar insuficiente.

Epilepsia

Crisis Comiciales.- Descargas elctricas excesivas e incontroladas en el cerebro que pueden producir un cambio sbito en la funcin cerebral, causando convulsin fsica, signos fsicos menores, alteraciones del pensamiento o una combinacin de sntomas. Epilepsia.- Estado de crisis comiciales recurrentes. Estatus epilptico.- Ms de 30 minutos de actividad comicial continua o recurrente sin recuperacin completa entre episodios. En la prctica, una crisis que dura ms de 5 minutos debe tratarse como estado epilptico. Estado epilptico no convulsivo.- Alteraciones en el EEG. Aura.- Crisis comicial parcial simple que causa sntomas sensitivos, autnomos o psquicos. Prdromo.- Sensacin de que una crisis comicial se producir de forma inminente. Para un plan de tratamiento exitoso, lo primero que se necesita es clasificar el tipo de convulsin(es) que presenta el paciente. Dentro de ste proceso de anamnesis se pueden identificar detonantes de las convulsiones como deprivacin de sueo, ingesta de alcohol y estrs, que pueden ser modificables. Epilepsia: 2 o ms convulsiones no provocadas. Trastorno en el cual una persona tiene convulsiones recurrentes debido a un proceso crnico subyacente. Las convulsiones son fenmenos paroxsticos producidos por descargas anormales, excesivas e hipersincrnicas del SNC. Qu es la Marcha Jacksoniana?
Qu es la Parlisis de Todd?
Simples.
Sin alteracin de la conciencia

Parciales
En reas especficas de la corteza en un solo hemisferio (45-65%). Minutos-Horas. Estado de confusin despus de crisis, amnesia antergrada o afasia posictal.

Motoras. Movimientos involuntarios clnicos (flexo-extensin) de alguna parte del cuerpo Sensitivas. Alteracin de los sentidos (Gustatoria, olfativa, etc.) Autnomas. Eritema facial, sudoracin, piloereccin. Psquicas. Percepcin de olores intensos o sonidos. Miedo, dejav o ilusiones.

Complejas. Con alteracin de la conciencia. Suelen tener aura, interrupcin brusca de actividad, inmvil, mirada perdida y automatismos como movimientos de masticacin, chupeteo, entre otras. Con generalizacin secundaria. Se propagan hasta abarcar los 2 hemisferios en forma de convulsin tnico-clnica
De ausencia. Con ondas de descarga en espiga simtricas de hasta 3 Hz. Tx. Etosuximida. Tnico-Clnicas. Tx. Valproato, Lamotrigina Carbamazepina. Tnicas. Mioclnicas. Valproato. Atnicas. Valproato.

Clasificacin

Generalizadas
En reas difusas del cerebro (30-40%).

No Clasificadas
(8-30%)

De inicio temprano <20 aos.

De inicio tarda: >20 aos.

Los frmacos Antiepilpticos (FAE) no son necesarios despus de una sola crisis convulsiva, particularmente si son causados por factores que se pueden solucionar. Si se diagnstica epilepsia vide supra, el 50% de las personas respondern al tratamiento sin crisis convulsivas. El tratamiento se debe individualizar considerando: Efectividad del frmaco para el tipo de crisis. Efectos adversos potenciales Interacciones con otros medicamentos Edad y gnero, tomando en cuenta los planes de embarazo. Estilo de vida y preferencias del paciente. Costo. Resumen del manejo de Epilepsia en Adultos (Overview of the management of epilepsy in adults) Cuando sea posible, es preferible mantener al paciente en monoterapia. Monitoreo y ajuste de dosis. Empezar con dosis mnima y subir lentamente hasta alcanzar la dosis mxima tolerada que produzca el cese de las convulsiones. El monitoreo debe ser regular, en cada visita el mdico debe registrar la frecuencia de las convulsiones y los efectos adversos de la medicacin. Checar concentraciones sricas del medicamento, Biometra Hemtica y funcin renal y heptica. El consumo de alcohol en pequeas cantidades (1 o 2 tragos al da) puede que no afecten los niveles sricos del frmaco en pacientes bien controlados. En mayores cantidades puede incrementar el riesgo de convulsiones, particularmente durante el periodo de retirada (7-48 h despus del ltimo trago), esta prctica debe ser desalentada. El fallo de 2 regmenes de FAE es suficiente factor predictivo de epilepsia refractaria. Las alternativas incluyen ciruga y estimulacin del nervio vago.

Poblaciones Especiales: - Mujeres en edad reproductiva. - Embarazadas. Deben tomar cido flico 4mg/da (si toman Valproato o Carbamazepina) por 1 o 3 meses previos a la concepcin, si toman otro FAE pueden tomar una dosis menor de cido flico (0.4 a 0.8 mg/da). - Terapia anticonceptiva oral. La falla de ste mtodo aumenta de 0.7% a 3.1% con FAE que tienen metabolismo heptico. Ocurre menos con Felbamato, topiromato oxcarbazepina. - Fertilidad. Hay controversia, algunos estudios demuestran infertilidad con FAE otros no. - Convulsiones Postemblicas. La embolia es la causa ms comn de convulsiones y epilepsia en adultos mayores de 35 aos. Aunque la decisin es difcil, la mayora de los mdicos deciden tratar empricamente a sus pacientes despus del establecimiento de crisis convulsivas de inicio tardo con una historia de embolia en los 2 o 3 aos previos. Complicaciones de la epilepsia. La mortalidad accidental aumenta en personas con epilepsia, el riesgo de morirse ahogado es especialmente alto en personas de 13-19 aos. Adems la muerte atribuible a otras causas como trastornos respiratorios, cncer y enfermedad cerebrovascular es ms alta en personas con epilepsia crnica. Asimismo aumenta el riesgo de cadas, fracturas y otros accidentes. Debe considerarse en el tratamiento si la persona puede o no manejar u operar maquinaria pesada. Prdida de las funciones cognitivas. Puede aparecer como una comorbilidad de epilepsia. Cuando retirar los Frmacos Antiepilpticos (FAE).- Despus de 2 a 4 aos sin crisis convulsivas, es razonable retirar los frmacos. Sin embargo, an se mantengan muchos aos sin ataques, tienen un riesgo 20 a 25% mayor que la poblacin en general de recurrencia despus de la retirada del frmaco. Los factores de riesgo que se asocian a recurrencia de convulsiones son: Enfermedad cerebral identificable (Tumor cerebral, malformacin congnita, etc). Retraso Mental Anormalidades en el examen neurolgico. Crisis establecidas despus de la primera dcada de la vida. Mltiples tipos de crisis convulsivas. Respuesta inicial pobre al tratamiento. Combinacin de frmacos en el tiempo de retirada. Sndrome Epilpticos selectos, especialmente Epilepsia Mioclnica Juvenil. Descargas epileptiformes en el EEG. Historia familiar de epilepsia Atrofia del hipocampo o signos de anormalidades hipocampales en la RM.

La retirada del frmaco debe ser lenta y gradual, particularmente con benzodiacepinas y barbitricos. En politerapia reducir un frmaco a la vez.
Tratamiento farmacolgico. 1) Empezar cuando la lesin haya sido identificada, 2) La exploracin neurolgica sea anormal, 3) En Estatus Epilepticus, 4) Parlisis posictal de Todd, 5) AHF de convulsiones, 6) EEG anormal. C. generalizadas tnico-clnicas Primera Lnea Crisis Parciales Crisis de Ausencia Ausencia atpica, crisis Mioclnicas y atnicas Valproato

Valproato Carbamazepina Valproato (750-2000 mg (600-1800 mg Etusuximida en 1 o 2 dosis) En 1 o 2 dosis) (750-1250 mg Lamotrigina Fenilhidantona En 1 o 2 dosis) (150 500 mg Lamotrigina, en 1 o 2 dosis) Valproato Alternativas Fenilhidantona Levetiracetam Lamotrigina (300-400 mg/da (Dosis Inicial Clonazepam en 1 o 2 dosis). 500 mg en 2 (2-8 mg/ Carbamazepina dosis, 2 sem en 3 dosis. Se Topiromato despus 1g en 2 puede subir 1mg (200-400 mg dosis. Mx. 3g en c/3 das. Mximo En 1 o 2 dosis) 2 dosis.) 20 mg al da. El objetivo es la monoterapia con la dosis mnima efectiva. Convulsiones Refractarias: Carbamazepina + Fenitona + Valproato.

Lamotrigina Topiromato Clonazepam

Efectos adversos Fenitona: Hiperplasia Gingival, Hirsutismo, linfadenopata, osteomalacia, exantema, mareo, diplopa, ataxia y confusin. Carbamazepina: Anemia aplsica, leucopenia, hepatotoxicidad, irritacin GI, ataxia, mareo, diplopa y vrtigo. Valproato: Hepatotoxicidad, Trombocitopenia, irritacin GI, Aumento de peso, ataxia, sedacin y temblor. Lamotrigina: Exantema, Sx. de Steven Johnson , mareo, diplopa Etosuximida: Irritacin GI, Exantema, mielosupresin y ataxia. Topiromato: Litiasis renal, Prdida de peso, sedacin, parestesias y cansancio.

Migraa Segunda causa ms comn de cefaleas (15% en Mujeres y 6% en Hombres). Tiene una duracin de 4-72 hrs. (Ms all de ese tiempo sin alteraciones orgnicas se conoce como status migraoso). Es una cefalea episdica, benigna y recurrente asociada a una hipersensibilidad del ambiente y a estmulos sensitivos. El dolor va aumentando. Es mayor durante el ciclo menstrual. Es reconocida por sus factores desencadenantes como: Luz Brillante, Sonidos, hambre, estrs, ejercicio fsico, cambio de posicin, fluctuaciones hormonales, falta o exceso de sueo y alcohol u otros estimulantes qumicos. Criterios Diagnsticos: Dolor pulstil. Hemicraneal. Intensidad Moderada a Severa Agravado por el movimiento. Nuseas y/o Vmitos. Fonofobia y/o Fotofobia. Clasificacin Migraa sin aura. Migraa con aura (20-25% de los casos). Migraa oftalmopljica. Migraa basilar. Migraa complicada.

Mnimo 2 de stos

Mnimo 1 de stos

Tratamiento de Prevencin Se indica cuando hay 3-5 ataques al mes o ms, o una respuesta pobre al tratamiento. Es diario y la respuesta se ve de 2 a 12 semanas y se contina por 6 meses y despus se bajan las dosis.
Propranolol 40-120 mg 2 veces al da Amiptriptilina 10-75 mg en la noche Nortriptilina 25-75 mg en la noche. Valproato de sodio 400-600 mg dos veces al da Topiromato 25-200 mg/da. Gabapentina 900-3600 mg al da. Metisergida 1-4 mg/ al da. Flunarizida 5-15 mg al da.

Tratamiento Abortivo de la Migraa: Medicacin Oral e Inhalada.

Frmaco
Dosis Inicial (mg/d) Dosis Mxima (mg/d) Precauciones

Medicacin Oral

AINEs Indometacina Ibuprofeno Naproxeno Piroxicam Aspirina Acetaminofn

Todos los AINEs deben evitarse en pacientes con lcera pptica, Gastritis, Insuficiencia Renal y alteraciones de la hemostasia. No se recomienda para uso prolongado.

25-75 400-1200 500-1000 20 650-975 650-1500

50-75 400-800
3 o 4 veces al dia

500 2 o 3 veces al da 20mg/da 325-650 mg c/ 4-6h 650-1500 c/ 4-6h 6 mg/24h 10 mg/semana 200 al da 10 al da 5 al da 30 al da 2 dosis en 24h 7.5 en 24h Medicacin Inhalada >4g al da se asocia a hepatotoxicidad. Ergotismo

Alcaloides Ergticos (Sublingal) Ergotamina Triptanes Sumatriptn Zolmitriptn Naratriptn Rizatriptn Almotriptn Frovatriptn Spray Nasal DHE 45 Buthorfanol Sumatriptn 2 mg/puff 1 mg/puff 20mg/spray
1 puff se puede repetir en 60-90 min. Efecto ms rpido que con tableta, y menos EA que inyectado.

2 mg/tableta

50 2.5 1 - 2.5 5-10 6.25 12.5 2.5

Mx. 18 tabletas de 50mg al mes. Mx. 18 tabletas de 5mg al mes. El nico NO Contraindicado junto con Inhibidores de MAO El propranolol aumenta su concentracin srica.

Efectos adversos de opiceos.

Insuficiencia Renal Aguda No hay definicin precisa, pero se puede caracterizar por un aumento sbito de la Creatinina Srica 0,3 mg/dl en 48h. Tiene mltiples causas. Se puede clasificar en oligrica o no oligrica segn sea 500 ml/da o 25 ml/h en 4h. Causas de Insuficiencia Renal Aguda Prerrenal Hipovolemia Hipotensin (incluida sepsis). Prdida de la autorregulacin (AINE, antagonistas de SRAA). Sndrome compartimental abdominal Insuficiencia Cardaca Cirrosis heptica. Renal Intrnseca Tubular: NTA isqumica, NTA txica (contraste, pigmento, cido rico). Vascular: Glomerulonefritis, disproteinemia, microangiopata trombtica (SHU, PTT), enfermedad ateroemblica. Intersticial: Nefritis Intersticial aguda, pielonefritis. Posrenal Obstruccin uretral Obstruccin ureteral Diagnstico Vigilar TA, Estado de Hidratacin, frmacos y uso de contrastes radiolgicos. Los cilindros granulares sealan causa intrnseca de IRA, indican NTA, cilindros de leucocitos indican proceso intersticial inflamatorio y cilindros de eritrocitos enfermedad glomerular. En estados de hipoperfusin, el rin absorbe con rapidez el Na+, lo cual da una baja excrecin fraccional (FENa): FENa = [(UNa x PCr) / (PNa x UCr)] x 100, donde U representa orina y P plasma. Un valor <1% indica hipoperfusin renal con funcin tubular intacta. En la hipoperfusin, la orina normalmente se concentra y tiene Osmolaridad >500 mOsm/kg, y densidad elevada >1,02. En la NTA se pierde la capacidad de concentracin de la orina y es habitualmente isoosmolar al suero.

Ests regresando del Oxxo en tu guardia en ciruga, y paseando por Ortopedia te das cuenta de que un paciente, un viejito caquctico que se fractur el brazo derecho, ha tenido elevaciones de su creatinina srica de 0.2 mg/dl a 0.8 mg/dl en lo que va del da, y le preguntas, como genial estudiante de medicina que eres, Hace cunto que no va al bao?, y l te responde que hace mucho (Que t como genio traduces en que son ms de 12 horas). Evidentemente algo pasa Qu pasa? El volumen urinario normal es 1 a 2 ml/kg/hr. Una persona de 60 kg debe orinar de 1.5 L a 3 L al da. (1x60kgx24h= 1440. 2x60kgx24= 2880). Y tu sabes que el paciente lleva tomando AINEs durante al menos 1 mes (realmente no lo sabes pero te lo imaginas) Y tambin sabes que el paciente esta cayendo en una IRA.

Y corres y le dices a tu Mdico de Base que est en estadio 3 del AKIN porque su creatinina srica se ha elevado 4 veces, y tiene Anuria por ms de 12 horas. Tambien sabes que est en Falla renal segn los criterios de Rifle, y tambin se lo dices. Y l te menta la madre porque lo despertaste y te manda a la chingada. Pero t sigues contento, porque sabes que cuando seas Mdico de Base no vas a hacer as.

Osteoartritis Recomendaciones farmacolgicas en la Osteoartitis de Mano Capsaicina tpica AINEs tpicos, incluido el salicilato de trolamina. AINEs orales, incluidos Inhibidores COX-2. Tramadol
En personas de ms de 75 aos usar preferentemente AINEs tpicos, ms que orales.

Osteoartritis de Rodilla y de Cadera. Una mujer se presenta a consultar contigo porque tiene Osteoartritis de Rodilla, no tiene comorbilidades cardiovasculares, sin historial de problemas GI ni enfermedad renal. Y tiene dolor en (o alredededor de) la rodilla, y no ha respondido bien a paracetamol, AINEs o suplementos alimenticios, como condroitin sulfato o glucosamina. Todos stos de venta sin receta (OTC over the counter). Qu le recomiendas? Tratamiento No Farmacolgico Programa de Ejercicio cardiovascular, segn sus posibilidades. Prdida de peso. Usar taping patelar dirigido hacia la linea media --> Otros grupos de ejercicio (Tai-Ch, etc.) Caminar con ayuda de bastn.

Tratamiento Farmacolgico Acetaminofn Hasta 4 g al da. AINEs Orales. AINEs Tpicos. Tramadol. Inyecciones intraarticulares de corticosteroides.

Si todas ls opciones anteriores fallan, o tiene falla renal en estadio III, se pueden empezar a contemplar los analgesico opioides, como duloxetina. O considerar una artroplastia de rodilla y de cadera.