Trauma en el Anciano

Lic. Enf. Erika Silva

Introduccin

El Trauma es una de las principales causas de muerte y de ocurrencia de lesiones durante la vejez. La poblacin anciana se caracteriza por una mayor mortalidad en respuesta al Trauma, (sea o no multisistmico), cambios en la estructura y la funcin corporal, una falta de reserva fisiolgica, una inadecuada nutricin y mayor susceptibilidad a las complicaciones. La quinta causa de mortalidad en los mayores de 65 aos son los tra umatismos. Con la edad aumenta proporcionalmente la tasa de mortalidad y las necesidades de servicios sanitarios, lo que se asocia con un aumento de los costes. Hay que distinguir a los ancianos entre los 65 y 80 aos de los ancianos avanzados, mayores de 80 aos, con mortalidad cuatro veces mayor. La tercera parte de los pacientes mayores de 65 aos presentan enfermedades preexistentes que contribuyen a alargar la estancia en el hospital a ms del doble que los adultos jvenes, aunque la edad avanzada es una alteracin fisiolgica que por s misma incapacita al enfermo para responder al estrs. Esto hace que en pacientes con lesiones moderadas debamos muchas veces plantear cuidados correspondientes a lesiones ms severas en sujetos de menor edad. El anciano es ms susceptible a lesiones graves con traumatismos menos intensos que el joven y a la vez es menos capaz de producir una respuesta fisiolgica adecuada ante el mismo. El envejecimiento es fundamental mente un proceso celular y se refleja tanto en la e structura anatmica como en las funciones fisiolgicas. El periodo de la vejez suele caracterizarse por la fragilidad, la torpeza mental, el deterioro de las funciones psicolgicas, la merma de la energa, la aparicin de enfermedades crnicas y degenerativas y un declive de la agudeza sensorial. Menguan las capacidades funcionales y aparecen los conocidos signos y sntomas superficiales de vejez, como las arrugas cutneas, los cambios en el color y la cantidad del cabello, la artrosis y la ralentizacin del tiempo de reaccin y los reflejos.

Edad Avanzada y Factores Predisponentes al Traumatismo

Riesgo aumentado de muerte por reserva fisiolgica limitada por : disminucin en el Nde neuronas,

(alteraciones en la memoria y en la sensopercepcin), disminucin en el flujo sanguneo enceflico, estrechamiento del canal medular espinal, ensanchamiento de los puentes venosos cerebrales (>riesgo de Hematoma Subdural) Cambios visuales: Alteracin en la profundidad de la percepcin, disminucin de la visin perifrica, disminucin de la resistencia al encandilamiento (conduccin nocturna), patologas: cataratas, glaucoma, degeneracin macular, etc. Alteracin de las respuestas sensoriales, dolor (artrosis, ingestin crnica de analgsicos, temor a perder la independencia), auditivas, visuales, alteracin de la termorregulacin (predisposicin a la hipotermia). La confusin y la prdida de audicin y visin hacen que algunos ancianos estn desprotegidos incluso en su propio domicilio. Incluso en ausencia de cataratas y glaucoma, la agudeza visual, acomodacin, visin perifrica y adaptacin a la oscuridad disminuyen con la edad. Prdidas del equilibrio: Alteracin de la propiocepcin, alteraciones del odo medio o interno, disminucin de la coordinacin visual, Efecto medicamentoso El equilibrio es peor, tanto por envejecimiento del sistema vestibular como por efectos secundarios de sus medicamentos habituales. Casi siempre hay presente un cierto grado de osteoartosis cervical. Va area - uso de prtesis dentales - dientes daados, reparaciones dentales (incrustaciones, puentes, rellenos con amalgama), debilitamiento seo, disminucin de la expansin pulmonar, disminucin del intercambio gaseoso, reduccin de la superficie pulmonar, < motilidad muco ciliar por atrofia de la mucosa bronquial Disminucin de la elasticidad de la piel y los tejidos, fragilidad capilar, disminucin del gasto cardiaco, < distensibilidad venosa, disminucin del flujo sanguneo perifrico, < habilidad hemodinmica para compensar el shock, alteraciones en la conduccin elctrica del corazn Enfermedades crnicas (cardiovasculares y cerebrovasculares) La hipotensin ortosttica es frecuente, ms an si estn implicados tratamientos con diurticos o benzodiacepinas. Alteracin en la absorcin y excrecin de medicamentos, disminucin de la funcin renal, alteraciones hepticas La disminucin de la masa muscular y los trastornos seos degenerativos empeoran la coordinacin. Inactividad: provoca disminucin del tono muscular, aumentando la predisposicin a las cadas y tropezones. Alteracin del sistema inmunolgico, predisposicin a infecciones y SEPSIS, alteracin del estado nutricional Dificultades para utilizar el transporte pblico: por falta de acceso, temor, sentido de la independencia; esto lleva a la utilizacin del automvil o a la condicin de peatn, en condiciones de salud o fisiolgicas inadecuadas para realizar dichas actividades. Los suelos mojados, escaleras, alfombras, etc. que no son un riesgo arquitectnico para los jvenes, para el anciano si lo son. Este es un punto importante a tener en cuenta para evitar traumatismos.

Tipos de lesin

Cadas: Constituyen la primera causa de muerte en el hogar. Las lesiones ms frecuentes son las
fracturas de cadera, fmur, mueca y parte proximal del hombro, as como las lesiones de crneo y S.N.C.

Colisiones de Vehculos a Motor. (CVM). El acto de conducir es una accin compleja y dependiente
de las funciones cognitiva, motora y sensoperceptiva; todas ellas se alteran con el avance de la edad. Las CVM se describen como la mayor causa de muerte entre los mayores de 75 aos. En el anciano se presenta una mayor incidencia de morbimortalidad por kilmetro recorrido y un mayor riesgo de choque que entre las personas jvenes.

Lesiones Trmicas. Se producen por inhalacin, contacto con la fuente de calor, quemaduras por
llama, lesiones por electricidad. Se deben considerar las lesiones provocadas por incendio que multiplican su riesgo y efecto en las personas que viven solas.

Respuesta al Traumatismo
Todas las alteraciones mencionadas anteriormente modifican la respuesta del paciente anciano ante una agresin traumtica y obligadamente hacen que debamos tener en cuenta ciertas caractersticas para evaluar el trauma en un paciente anciano de acuerdo a la topografa El politraumatizado presenta una fase catablica, con disminucin de masa corporal, necesaria para sintetizar las protenas que se utilizan para las reparaciones tisulares. El envejecimiento de por s ha reducido esta masa corporal, por lo que la respuesta catablica incide mas sobre las reservas nutritivas del anciano. El agua corporal total est disminuida, a lo que se aade menos sensibilidad del mecanismo de la sed y mayor dificultad para concentrar la orina y evitar prdidas. Ello produce mayor riesgo de deshidratacin e hipovolemia, ante la prdida al tercer espacio que se produce en los traumatismos. Es fundamental en el tratamiento de estos pacientes la medicin frecuente del equilibrio hidroelectroltico Hay por otra parte una disminucin en la funcin cardiaca, capacidad respiratoria y prdida de fuerza muscular. Incluso sin traumatismo torcico, la reposicin incorrecta de lquidos puede dar complicaciones cardiopulmonares.

Manejo inicial
Al evaluar a un paciente anciano traumatizado se debe considerar que dicha evaluacin puede ser difcil por las condiciones agregadas de enfermedades crnicas y a que su respuesta al trauma esta modificada por todos los cambios mencionados, adems de lo anterior , frecu entemente el paciente anciano modifica su respuesta por perdida de autonoma o por temores a hospitalizarse. Todo lo anterior puede llevar a una

subestimacin del problema, por lo que es imperativo brindarle toda la paciencia y ser un excelente escucha para el paciente. Se debe realizar una historia clnica lo mas completa posible, aprovechando toda la informacin que nos pueda brindar el paciente, y en su caso, sus familiares, los paramdicos, testigos, etc. Es imprescindible establecer de inmediato una terapia ventilatoria adecuada y manejar sus necesidades de volumen tomando todas las precauciones posibles para no sobrecargarlo, individualizando el tipo de soluciones administrar, por lo que se recomienda un ingreso temprano a unidades de terapia intensiva si el caso lo requiere. Un criterio til para determinar la necesidad de una monitorizacin masiva para pacientes ancianos traumatizados incluye: accidente automovilstico, P/A inicial menos de 150mmhg, fracturas mltiples, presencia de acidosis y traumatismo craneoenceflico. Bajo estas condiciones se sugiere instalar monitoreo con lnea arterial y cateterizar la arteria pulmonar, infundir volumen e iniciar administracin de agentes inotrpicos. Prestar atencin a la desviacin de los rangos esperados en los signos vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria. Es un signo de alarma la normotensin en pacientes hipertensos ya que puede existir un significativo compromiso hemodinmico a pesar de mantener sus parmetros clnicos estables. El anciano es menos tolerante a la sobrecarga de lquidos, inicialmente se recomienda soluciones cristaloides en bolos directos valorando la respuesta. Si despus de mximo 2lt de soluciones cristaloides no se obtiene una adecuada respuesta debe valorarse el administrar derivados de la sangre. Los ancianos pueden no responder a la hipovolemia con taquicardia o con aumento en el gasto cardiaco, ellos responden aumentando la resistencia vascular sistmica compensatoria, lo que puede condicionar un a falsa percepcin de normalidad en la P/A a pesar de importantes perdidas de volumen, por los que presiones sistlicas menores de 90mmhg pueden representar severo dao tisular en el paciente anciano hipertenso. Algo semejante sucede con el pulso, frecuentemente utilizado para evaluar hipovolemia; en los ancianos bajo tratamiento con medicamentos cardiacos, esto puede no ocurrir, lo mismo que en aquellos pacientes portadores de marcapasos que pueden ser incapaces de responder a la perdida sangunea con aumento en la frecuencia cardiaca. El anciano requiere manejar cifras de presin arterial media mayores para perfundir rganos vitales; el paciente anciano tolera pobremente la hipovolemia y la hipotensin (considerar hipovolemia se la PAS es menos de 120) y tener siempre en cuenta que la taquicardia es un pobre indicador del estado de choque en pacientes ancianos. En general, se recomienda mantener un ndice cardiaco por debajo de 4 l/min/m2, un nivel de hemoglobina mayor de 9-12 y un hematocrito por arriba de 30- 35, as como una Sat O2 mayor de 90%. La combinacin de sangre, lquidos , dobutamina para mejorar el gasto cardiaco y presores para mantener la presin sangunea tienen importante papel para mejorar la mortalidad. El agresivo manejo hemodinmica puede prevenir complicaciones serias, tales como IAM, ACV y falla orgnica mltiple, que son consecuencia de hipoxia no detectada. Los ancianos son menos tolerantes a la hipoxemia; aumentando la fraccin de O2 inspirado se puede condicionar aumento en la PCO2 principalmente si es un EPOC, ya que el oxigeno suplementario altera la

relacin ventilacin perfusin en los pulmones. Dentro de las prioridades del manejo se incluye el control del dolor, por va oral si es posible ,si no es as, llegar incluso a bloqueos locales o analgesia epidural para prevenir todas las consecuencias ventilatorias secundarias al dolor por fractura costal, por ejemplo . No es recomendable la aplicacin de dispositivos restrictivos para inmovilizar fracturas del tipo de vendaje, ya que aumentan el riesgo de atelectasia y /o neumona. Evaluacin de la Va Area, control de la Columna Cervical y nivel de concien cia inicial: Tener cuidado en la colocacin en posicin neutra de la Columna Cervical, debido a la artritis y la cifosis presentes (colocar algn elemento de apoyo entre la tabla y la cabeza del paciente)

El Uso de Medicamentos provoca alteraciones que intervienen de manera directa o indirecta en la produccin de los traumatismos, condicionan la respuesta fisiolgica del organismo ante la injuria traumtica, ya sea por su efecto teraputico o como efecto colateral. Medicamentos que pueden alterar las funciones cognitiva, motora y sensoperceptiva: Benzodiazepinas Antidepresivos Analgsicos con opiceos Hipoglucemiantes Antihistamnicos

Medicamentos que pueden influir en la repuesta de los pacientes al trauma y a la resucitacin: Antihipertensivos anticoagulantes betabloqueantes hipoglucemiante

Hay suficiente evidencia que las condiciones de comorbilidad afectan la evolucin de un paciente anciano traumatizado, pero las respuestas no son concluyentes. Se sabe que principalmente el estado de shock, la insuficiencia respiratoria, afectan la evolucin de estos pacientes. Lo importante es conocer el estado anatomo-fisiolgico de estos pacientes para poder enfocar su manejo para tratar de compensar estos cambios e instalar el adecuado tratamiento de cada una de sus lesiones.

Referencias Bibliogrficas
Trauma en el Anciano. Bases Anatmicas y fisiolgicas para una adecuada evaluacin y manejo inicial. Medigraphic Artemisa en lnea. Articulo de Revisin. Cirujano General Vol.29 Nm 2 - 2007 Traumatismo craneoenceflico en el adulto mayor. Mosquera Betancourt, Gretel; Vega Basulto,

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