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Surfactante Pulmonar: de la Fisiologa a la Clnica


Daniel Arellano S. Kinesiologa Intensiva

Resistencias Ventilatorias Elasticidad Toracopulmonar



Estructura Fibroelstica Pulmn Tej. Elstico y conectivo v.s. y bronquios

Tensin Superficial

Sangre en lecho vascular

50% resist. elsticas

Surfactante

Von Neegard (1929): describe la existencia de una agente capaz de reducir la tensin supercial en los pulmones Clements (1956): aisl y describi del factor surfactante en el pulmn. Clements (1972): Existencia de protenas importantes en el surfactante. 1980: Primer ensayo clnico exitoso en humanos (n=10) con extracto de surfactante bovino. 80s : Surfactante exgeno.

Principal funcin: Disminuir la tensin superficial dentro del alveolo y evitar su colapso.

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Rol del Surfactante

Rol del Surfactante


+0 dyn/cm2

75 dyn/cm2

40 dyn/cm2

Modelo Bsico: Burbuja de jabn al final de un capilar Alveolo mantenido fisiolgicamente estable por el surfactante. Expansin y contraccin ISOTROPICA

Composicin del Surfactante

Rol del Surfactante


Complejo lipoproteico. (90 y 10%) Fosfolpidos: Fosfatidilcolina desaturada Dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC) Fosfatidilglicerol (PG).

Volumen Pulmonar

Aire Lquido

4 3

Tensin Superficial Biochim Biophys Acta 1998; 1408: 90-109

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Composicin del Surfactante

Composicin del Surfactante


SP-A:
32 kDa Hidroflica. Ayuda a la formacin de mielina tubular Promueve la fagocitosis Opsoniza y regula la secrecin de citokinas Adsorcin de PL a la interfase. Aumenta la secrecin y captacin de surfactante.

Composicin del Surfactante


SP-B:
8.8 kDa Hidrofbica Rol en la unin a membrana Aumenta 150 veces la adsorcin de PL en la membrana (interfase aire-lquido) Contribuye a la formacin de mielina tubular (asociado a SP-A y Ca++)

Eur Respir J 1999; 13: 1455 - 76

Eur Respir J 1999; 13: 1455 - 76

Composicin del Surfactante


SP-C:
4.3 kDa Hidrofbica Estabiliza la monocapa Trabajo asociado con SP-B en la adsorcin de PL a la interfase. Estabiliza PL en inspiracin-espiracin Aumenta la resistencia a la inactivacin por edema.

Composicin del Surfactante


SP-D:
1043 kDa Hidrofilico Aumenta la capacidad microbicida del macrfago alveolar. Opsonizador Se une a PL, protenas y grmenes

Eur Respir J 1999; 13: 1455 - 76

Eur Respir J 1999; 13: 1455 - 76

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Protenas del Surfactante Hidroflicas

Protenas del Surfactante


Hidroflicas

J Clin Invest 2003;111:14531455

J Clin Invest 2003;111:14531455

Protenas del Surfactante


Hidrofbicas
Aceleran la adsorcin PL Reservorio superficial de surfactante Organizan el trfico de PL Estabilizan la pelcula interfacial para tolerar TS mximas (70 mN/m) al final de la espiracin.

Sntesis y Secrecin de Surfactante


RER Neumocitos II Vesculas: Cuerpos lamelares Mielina tubular (SP-A y Ca++)

J Clin Invest 2003;111:14531455

J Clin Invest 2003;111:14531455

Sntesis y Secrecin de Surfactante

Sntesis y Secrecin de Surfactante

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Sntesis y Secrecin de Surfactante

Sntesis y Secrecin de Surfactante

Funcin del Surfactante


Estabilizador alveolar:
Evita colapso Facilita la expansin

Funcin del Surfactante

Participa en la regulacin del intercambio acuoso pulmonar Aumenta actividad microbicida y fagoctica del macrfago alveolar Evita el colapso bronquiolar Ayuda al transporte mucoliliar
Respir Care 2007;52(9):11341146

Factores que estimulan la sintesis y Depuracin del Surfactante


Agonistas adrenrgicos: - AMP cclico Activadores de la PKC Inflacin pulmonar Hiperventilacin Prostaglandinas: PGF2a / PGE Calcio Aumento del volumen corriente Fosfatidilglicerol SP - A SP - B y/o SP - C AMP cclico Isoproterenol Estados patolgicos
(aumento elastasa)
Exp Lun Res 1999; 25: 127 141

Factores que afectan la sntesis de Surfactante


Edema pulmonar Protenas plasmticas Fibrina Disminucin PAO2 Lipasas ROS

Exp Lun Res 1999; 25: 127 141

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Factores que afectan la sntesis de Surfactante

Funcin del Surfactante

Exp Lun Res 1999; 25: 127 141

Modelo de Estructura Alveolar


1. Modelo de Hipofase
Disminuye la Tensin Superficial (Previene ATL)

Modelo de Estructura Alveolar


2. Modelo de Scarpelli:
Brbujas de Surfactante forman espuma que da estabilidad estructural al alvelo y bronquiolo respiratorio. La unidad burbuja es la infraestructura esencial del alvelo y el ductus Si se pierde la burbuja o la espuma el alveolo comienza aperder aire

Refuerza al alvolo con burbujas que sostienen la estructura alveolar. Acta como cera biolgica (Previene la formacin de una capa lquida sobre la superficie alveolar.

75 dyn/cm

40 dyn/cm

+0 dyn/cm

Anat Rec 1998; 251(4):491527.

Modelo de Estructura Alveolar


3. Modelo de Hill:

Modelo de Estructura Alveolar

Cera biolgica
Previene la formacin de HIPOFASE

Soporte estructural slo por fuerzas tensionales de red tejido conectivo

Hipofase

Burbuja tubo Interno

Cera Anti-hipofase

J Appl Physiol 1999;87(5):15671583.

Respir Care 2004;49(9):10451055.

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Modelo de Estructura Alveolar


Teoras de la Funcin: Disminuye la Tensin Superficial (Previene ATL)

Refuerza al alvolo con burbujas que sostienen la estructura alveolar. Acta como cera biolgica (Previene la formacin de una capa lquida sobre la superficie alveolar.

75 dyn/cm

40 dyn/cm

+0 dyn/cm

J Appl Physiol 1988;64(5):21322141.

Tejido Conectivo de Sostn


Interdependencia Pulmonar

Tejido Conectivo de Sostn

Estabilidad Alveolar

Prevencin Atelectasias

Afecta la Distensibilidad Prevencin colapso y sobredistensin


Colgeno y elastina tensin mantenida

J Appl Physiol 1970;28(5):596608.

J Appl Physiol 1988;64(5):21322141.

Tejido Conectivo de Sostn

Tejido Conectivo de Sostn


Buttler et al. Uniones Septales: J : Unin a 2 septum B : Unin a 1 septum E : Sin unin a otro septum (libre)

Rigidez Elasticidad
80% REP

J Appl Physiol 1989;67(5):19411949

J Appl Physiol 1996;81(4): 18001806

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Anatoma de la Estructura Alveolar

Anatoma de la Estructura Alveolar


Order 1

Tetrakaidecahedro Fung et al.

J Appl Physiol 1996;81(4): 18001806

J Appl Physiol 1988;64(5): 21322141

Anatoma de la Estructura Alveolar

Cambios de Volumen: Mecnica


Mecanismos Propuestos: Expansin y contraccin isotrpica. Expansin y contraccin del ductus con < cambio en alvolo. Reclutamiento y desreclutamiento alveolar sucesivo. Plegamiento y desplegamiento alveolar (bolsa de papel) Plegamiento y desplegamiento de esquinas alveolares.

J Appl Physiol 1996;81(4): 18001806

J Appl Physiol 1996;81(4): 18001806

Cambios de Volumen: Mecnica


Mecanismos Propuestos: Expansin y contraccin del ductus con < cambio en alvolo.

Cambios de Volumen: Mecnica


Mecanismos Propuestos: Expansin y contraccin del ductus con < cambio en alvolo.

J Appl Physiol 1996;81(4): 18001806

J Appl Physiol 1996;81(4): 18001806

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Cambios de Volumen: Mecnica


Mecanismos Propuestos: Plegamiento y desplegamiento alveolar (bolsa de papel)

Mecnica Alveolar Anormal


Dao Pulmonar

Alt. Mecnica alveolar

Cizallamiento

Mayor Dao

R.A.C.E. (Repetitive Alveolar Collapse And Expansion) Respir Physiol 1975;24(2):217232

J Appl Physiol 1996;81(4): 18001806

Mecnica Alveolar Anormal

Alvelo tipo 1

Alvelo tipo 2

Alvelo tipo 3

Respir Physiol 1975;24(2):217232

S.D.R.A Colapso Pulmonar


Atelectrauma

S.D.R.A

MacIntyre Mechanical Ventilation Edit. Saunders 2001

Respir Care 50(5): 646 - 659 (2005)

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S.D.R.A.: Heterogeneidad

Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo

Ocupacin alveolar (Consolidacin) Colapso Alveolar (zonas reclutables) Alvolos normales


Chest 2001; 120:13471367

S.D.R.A Reclutamiento Alveolar

Mecnica Alveolar Anormal

MacIntyre Mechanical Ventilation Edit. Saunders 2001

www.youtube.com (alveolar recruitment)

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