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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27(10):593599

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n me dica continuada Formacio

tica Uso de antimicrobianos en pacientes con insuciencia renal o hepa

Ramo n Azanza , Emilio Garc a, Bele n Sa daba y Andrea Manubens Jose
a Cl nica, Cl nica Universidad de Navarra, Pamplona, Espan a Servicio de Farmacolog

N D E L A R T INFORMACIO ICULO

R E S U M E N

culo: Historia del art Recibido el 25 de septiembre de 2009 Aceptado el 29 de septiembre de 2009 On-line el 24 de octubre de 2009 Palabras clave: Antibioticos Insuciencia renal tica Insuciencia hepa

n de la funcio n hepa tica supone el necesario ajuste de la La presencia de insuciencia renal y/o de alteracio ticos que se eliminan de forma activa por la orina o por metabolismo hepa tico, dosis de los antibio alarse la conveniencia de reducir la dosis un 30% para cada respectivamente. En el primer caso, puede sen n de la funcio n renal (moderada y grave). En la disfuncio n hepa tica no puede uno de los niveles de alteracio n espec ca de cada uno de los alarse una regla global por lo que ha de recurrirse a utilizar la informacio sen ticos. El uso de hemodia lisis elimina antibio ticos con peso molecular y/o jacio n a prote nas y/o antibio n reducidos, lo que implica la administracio n de la dosis inmediatamente despue s volumen de distribucio n, e incluso la administracio n de dosis supletoria. En el caso de las te cnicas de depuracio n de la sesio s extremas, so lo la presencia de un volumen de distribucio n elevado garantiza que el antibio tico externa ma eliminado. no sera a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2009 Elsevier Espan

Antibiotic use in patients with renal or hepatic failure

A B S T R A C T

Keywords: Antibioticos Renal failure Hepatic failure

Renal or hepatic failure implies the need adjust the dosage of antibiotics that are eliminated in active form through the kidneys or metabolized through the liver. In the rst case, the dose should be reduced by 30% for each level of renal impairment (moderate and severe). In hepatic failure, there is no general rule, and the specic information provided for each antibiotic should be used. Hemodialysis clears antibiotics with a low molecular weight, and a reduced protein binding and distribution volume. Thus, the dose should be administered immediately after the session or a supplementary dose should be provided. When the most intensive extrarenal clearance techniques are used, the presence of a high volume of distribution is the only guarantee that the antibiotic will not be eliminated a, S.L. All rights reserved. & 2009 Elsevier Espan

n Introduccio n de la posolog a de un fa rmaco exige la conLa eleccio n meticulosa de las circunstancias especiales templacio que pueden concurrir en el paciente y, dentro de ellas, de las que pueden afectar a cualquiera de los 3 procesos farmacocine n, distribucio n y eliminacio n. Si bien todas ellas ticos: absorcio pueden tener su relevancia, son las que afectan de forma n de los fa rmacos, las que adquieren preferente a la eliminacio especial importancia por 2 razones: son muy frecuentes en los n sobre pacientes que precisan antibioticoterapia y la repercusio rmacos es especialmente notable. De ah que, en la los fa n cl nica de actualidad, se realice un esfuerzo en la investigacio rmacos, procediendo a vericar el grado de alteracio n de la los fa tica en pacientes que presentan diferentes grados de farmacocine

Autor para correspondencia.

nico: jrazanza@unav.es (J.R. Azanza). Correo electro

insuciencia renal y, en algunos casos, incluso cuando el paciente cnicas de hemodia lisis convencional. Del mismo es sometido a te modo, es habitual que se investigue el impacto de alguno de los tica, como es el caso de la cirrosis. tipos de insuciencia hepa n obtenida es, sin duda, muy valiosa pero su La informacio n no es posible cuando en el paciente concurren otras extrapolacio n circunstancias, como la presencia de alteraciones de la funcio tica distintas a la cirrosis o, lo que resulta sin duda ma s hepa cnicas de depuracio n frecuente, es sometido a las modernas te n continua, en las que hay externa (DE) del tipo de la hemoltracio numerosas variables independientes; entre otras el tipo de ltro y tica es los ujos utilizados, cuyo impacto real sobre la farmacocine cil de precisar e imposible de presumir. dif culo se intentara explicar el tipo de impacto que En este art cnicas y de que forma se puede precisar, desde el generan estas te la rmaco, cua l sera conocimiento de algunos datos de cada fa ste. Adema s, se ha considerado de utilidad incluir magnitud de e gicas recometablas en las que se describen algunas pautas posolo rmacos de intere s del grupo de los antiinfecciosos. ndadas de los fa

a, S.L. Todos los derechos reservados. 0213-005X/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan doi:10.1016/j.eimc.2009.09.002

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Tabla 1 as preferentes de eliminacio n de los fa rmacos V n renal Eliminacio micos Betalacta sidos Aminogluco ptidos Glucope Levooxacino Daptomicina ptidos Polipe Etambutol ticos Antiherpe Antigripales Inhibidores de la logos transcriptasa ana n por metabolismo Eliminacio lidos Macro Lincosaminas Aminofenicoles lidos Macro Nitroimidazoles Rifamicinas Isoniazida Pirazinamida Azoles Equinocandinas Terbinana Inhibidores de la proteasa logos Inhibidores de la transcriptasa no ana n renal/metabolismo Eliminacio Linezolid Ciprooxacino Moxioxacino Sulfamidas as de eliminacio n (biliar, etc.) Otras v Tetraciclinas Glicinciclinas Anfotericina B

a no puede ser exhaustiva, ser an cientos de citas y, La bibliograf s por ello, se ha preferido situar en cada apartado las citas ma relevantes, remitiendo al lector interesado a los medios habituales s espec cas de cada para que identique en ellos las citas ma rmaco. fa

mo ajustar la dosis de los fa rmacos cuando hay insuciencia Co tica?111 renal o hepa rmaco de acuerdo con la necesidad de adecuar Identicado el fa n con las enfermedades asociadas, llegara el la dosis en relacio momento de prescribir la dosis. Para ello debe considerarse que la a incluye 2 cuestiones: la dosis que hay que administrar y posolog el intervalo de tiempo que ha de transcurrir entre cada dosis y, por n de la funcio n excretora ello, es preciso conocer si la alteracio exige adaptar cualquiera de ellos, o incluso ambos. Este problema rmaco es la responsable es sencillo de explicar. La dosis de un fa n plasma tica concreta, directa de producir una concentracio que se mantenga la mientras que del intervalo dependera n en el tiempo, y puesto que la funcio n excretora concentracio s a la secuencia de concentraciones en el alterada afecta ma s acertado sera ajustar el tiempo que a su magnitud, lo ma n de la funcio n del o rgano intervalo. En ocasiones la alteracio n del contenido del agua excretor se asocia con una expansio corporal y esta circunstancia condiciona que al mismo tiempo ndola, para resulte necesario ajustar la dosis, habitualmente eleva n inicial que en conseguir alcanzar la misma concentracio condiciones de normalidad. La presencia de insuciencia renal plantea un ajuste sencillo de a, ya que el retraso de la velocidad de eliminacio n la posolog n del aclaramiento de acostumbra a relacionarse con la reduccio que resulte sencillo establecer pautas creatinina (ClCr). De ah gicas espec cas (tabla 2). posolo tica es mucho ma s problema tica; por las La insuciencia hepa n de cada tipo de enfermediferencias existentes en la repercusio n de este o rgano, y por la ausencia de relacio n dad sobre la funcio ticas y los entre las alteraciones de las pruebas funcionales hepa n de los fa rmacos. En este sentido, debe metros de eliminacio para gado participa en la eliminacio n de los recordarse que el h rmacos a trave s de metabolismo microsomal y no microsomal, y fa n biliar, que pueden acontecer o no, en mayor o de la excrecio neamente en un mismo fa rmaco. Adema s, menor grado, simulta las consecuencias del metabolismo pueden ser distintas: inacti n del fa rmaco con transformacio n en un derivado inofensivo, vacio n del fa rmaco y/o transformacio n en metabolitos ma s activacio xicos. Para complicar ma s si cabe este cuadro, hay que to tica puede conllevar alteraconsiderar que la insuciencia hepa n renal e hipoalbuminemia que inciciones asociadas de funcio n en provocar alteraciones espec cas y sobrean adidas a las de dira n hepa tica. la propia funcio tica probablemente es la entidad que produce, La cirrosis hepa s avanzados, mayor grado de al menos en sus estadios ma n de la farmacocine tica de los fa rmacos. Conviene alteracio n global de la recordar que en esta enfermedad hay una alteracio gado que cursa con reduccio n del ujo sangu neo estructura del h

mo detectar el impacto de las alteraciones de la funcio n renal Co tica sobre los fa rmacos?14 y/o hepa Aunque resulte excesivamente simplicado, es posible realizar n acerca del impacto que la alteracio n de la funcio n una prediccio s dicultades, la de la funcio n hepa tica, van a tener renal y, con ma tica de un fa rmaco. Estas alteraciones sobre la farmacocine n de la capacidad del organismo para producen una reduccio rmacos cuyo impacto nal dependera , lo gicamente, eliminar los fa n y de la v a preferente de del tipo y de la gravedad de la alteracio n del fa rmaco. Expresado en te rminos farmacocine ticos, eliminacio n alarse que ambas situaciones cursan con una reduccio puede sen rmaco y que, si no se produce al mismo del aclaramiento del fa n paralela de la distribucio n del fa rmaco, tiempo una alteracio una repercusio n directa sobre la semivida de eliminacio n tendra . Este dato no es sino la expresio n de la mayor que aumentara n del fa rmaco. Esto conlleva que a la hora de lentitud de eliminacio ticas veriquemos que se medir las concentraciones plasma s tiempo, es decir, que el tiempo mantienen elevadas durante ma n plasma tica, que tarda en reducirse a la mitad la concentracio n, es superior. semivida de eliminacio rmacos que alado, reconocer a los fa Tal y como se ha sen , por una precisan el ajuste del intervalo resulta sencillo. Bastara n del rin n y del o parte, con comprobar el grado de participacio tico en la excrecio n del fa rmaco activo y, a metabolismo hepa veces, la de sus metabolitos. Para ello debe estudiarse el valor relativo de cada uno de los aclaramientos renal y extrarrenal, utilizando como referencia el aclaramiento total. Esta relativiza n, cuantica directamente el papel de las v as comentadas en la cio n del fa rmaco y con e l se expresa el previsible impacto y eliminacio cas de cada una la necesidad de ajuste de las alteraciones espec s sencillo, cuando se clasica a los de ellas. Dicho de otro modo ma rmacos de acuerdo a su eliminacio n (tabla 1) se esta n fa cualicando los valores de sus aclaramientos parciales respecto n modicaciones al total e identicando a los que sufrira ticas cuando haya insuciencia renal, hepa tica o farmacocine lo a la ambas. Este tipo de tablas tiene un valor relativo, pero so hora de ajustar inicialmente, ya que no siempre en ese momento disponible la informacio n espec ca de cada uno de los esta rmacos, que es en denitiva la que interesa. fa

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Tabla 2 gicas y alteracio n de la funcio n renal y hepa tica Pautas posolo ClCr ml/min 450 Penicilina G Penicilina V Cloxacilina Ampicilina Ampicilina/sulbactam Amoxicilina nico Amoxicilina/clavula Piperacilina Piperacilina/tazobactam Cefalotina Cefazolina Cefditoren Cefepima Cefonicid Cefuroxima Cefoxitina Cefotaxima Cefpodoxima Ceftriaxona Ceftazidima Aztreonam Imipenem Meropenem Ertapenem Doripenem Amikacina Gentamicina Tobramicina Doxiciclina Minociclina Tigeciclina Eritromicina Claritromicina Azitromicina Telitromicina Clindamicina Metronidazol Vancomicina Teicoplanina cido fus dico A Quinupristin-dalfopristin Daptomicina Linezolid Sulfadiazina Levooxacino Ciprooxacino Moxioxacino Trimetoprim-sulfametoxazol Rifampicina Rifabutina Isoniazida Etambutol Pirazinamida Anf. deoxicolato Anf. liposomal dico Anf. c. lip Ketoconazol Itraconazol Fluconazol Voriconazol Posaconazol Caspofungina Micafungina Anidulafungina Flucitosina Aciclovir Ganciclovir Foscarnet 1,5 E6UI/46 h 0,81,6 E6/6 h 0,51 g/68 h 0,52 g/68 h 12 g/612 h 12 g/8 h 12 g/68 h 24 g/46 h 24 g/46 h 0,52 g/46 h 0,52 g/68 h 0,2 g/ 12 h 0,52 g/12 h 12 g/24 h 0,751,5 g/8 h 12 g/68 h 12 g/48 h 0,2 g/1224 h 12 g/24 h 12 g/8 h 12 g/68 h 0,51 g/6 h 1 g/8 h 1 g/24 h 0,5 g/ 8 h 15 mg/kg/24 h 35 mg/kg/24 h 35 mg/kg/24 h 0,1 g/1224 h 0,1 g/1224 h 50 mg/12 h 1 g/68 h 0,5 g/812 h 0,5 g/24 h 0,8 g/24 h 0,30,9 g/8 h 0,5 g/8 h 15 mg/kg/12 h 6 mg/kg/24 h 0,5 g/8 h 7,5 mg/kg/8 h 46 mg/kg/24 h 0,6 g/12 h 0,51 g/6 h 0,5 g/1224 h 0,4 h/12 h 0,4 g/24 h 0,16/0,8 g/12 h 0,6 g/24 h SC a 300 mg/d 15 mg/kg/24 h 15 mg/kg/24 h 0,21 mg/kg/24 h 35 mg/kg/24 h 5 mg/kg/24 h 0,20,4 g/24 h 0,2 g/12 h 312 mg/kg/24 h 4 mg/kg/12 h 400 mg/12 h 0,05 g/24 h 100 mg/24 h 100 mg/ 24 h 37,550 mg/kg/6 h 5 mg/kg/12 h 2,55 mg/kg/12 h 50 mg/kg/12 h 1050 3 E6UI/8 h 0,81,6 E6/8 h 0,51 g/12 h 0,52 g/12 h 1,53 g/12 h 12 g/12 h 0,51 g/1218 h 1,53 g/68 h 1,53 g/68 h 0,52 g/8 h 0,51 g/812 h SC 0,51 g/24 h 1 g/48 h 0,75 g/12 h 12 g/1224 h 12 g/612 h 0,2 g/24 h 12 g/24 h 12 g/12 h 12 g/1218 h 0,51 g/812 h 0,5 g/12 h 0,5 g/24 h 0,25 gr/8 h 912 mg/kg/24 h 1,5 mg/kg/24 h 1,5 mg/kg/24 h 0,1 g/24 h 0,1 g/24 h SC SC 0,25 g/1224 h SC 0,4 g/24 h SC SC 1 g/310 d 6 mg/kg/48 h SC SC SC SC 0,51 g/8 h 0,250,5 g/24 h 0,4 g/18 h SC 0,08/0,4 g/12 h 0,30,6 g/24 h 150 mg/ 24 h SC SC SC SC SC SC 0,20,4 g/24 h 0,2 g/12 h 0,10,4 g/48 h 4 mg/kg/12 h SC SC SC SC 37,550 mg/kg/1224 h 5 mg/kg/24 h 2,5 mg/kg/24 h 50 mg/kg/24 h o10 2 E6UI/12 h 0,81,6 E6/12 h 0,51 g/1224 h 0,52 g/1224 h 1,53 g/24 h 12 g/24 h 0,51 g/24 h 34 g/12 h 34 g/12 h 2 g/24 h 0,250,5 g/24 h 0,2/24 h 0,5 g/24 h 1 g/72 h 0,75 g/24 h 0,51 g/24 h 12 g/1224 h 0,2 g/24 h 12 g/24 h 1 g/2448 h 12 g/24 h 0,250,5 g/12 h 0,5 g/24 h 0,5 g/24 h n Precaucio 24 mg/kg/24 h 1,5 mg/kg/2448 h 1,5 mg/kg/2448 h 0,1 g/24 h 0,1 g/24 h SC SC 0,25 g/24 h SC 0,4 g/24 h SC SC 1 g/510 d 6 mg/kg/72 h SC SC 46 mg/kg/48 h SC 0,51 g/1224 h 0,250,5 g/48 h 0,4 g/24 h SC 0,08/0,4 g/24 h 0,30,6 g/24 h as 75 mg/3 d SC 15 mg/kg/48 h Evitar SC SC SC n Precaucio Evitar 0,10,4 g/48 h Evitar SC SC SC SC 37,550 mg/kg/48 h 2,5 mg/kg/24 h 1,25 mg/kg/24 h Evitar Child-Pugh A SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC 0,5 g/8 h 0,25 g/812 h SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC nb Precaucio SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC B SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC 0,3 g/8 h 0,25 g/812 h SC SC SC 0,25 g/8 h SC SC SC 5 mg/kg/8 h SC SC 0,5 g/12 h SC SC SC 0,08/0,4 g/12 h 0,30,6 g/24 ha SC nb Precaucio SC 7,5 mg/kg/24 h SC SC SC Evitar SCa SCa 2 mg/kg/12 h n Precaucio 0,035 g/24 h SC SC SC SC SC SC C SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC SC 25 mg/12 h 0,3 g/8 h 0,25 g/812 h SC SC SC 0,25 g/8 h SC SC SC SI n Precaucio SC Evitar SC SC SI Evitar 0,30,6 g/24 ha SC Reducir dosis SC Evitar SC SC SC Evitar SCa SCa 2 mg/kg/12 ha n Precaucio Evitar Evitar SC SC SC SC SC

n. ClCr: aclaramiento de creatinina; SC: sin cambios; SI: sin informacio a ltima opcio n. Control de funcio n hepa tica. Valorar ajuste de la posolog a. Utilizar como u b dico de la funcio n hepa tica. Control perio

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tico, presencia de derivacio n intra y extrahepa tica, capilarihepa n de los sinusoides y reduccio n del nu mero de hepatocitos. zacio Todas estas circunstancias conllevan que, en general, se trate de una enfermedad que puede llegar a modicar de forma muy tica de algunos antibio ticos, mucho importante la farmacocine s que las modicaciones producidas por otro tipo de enfermema ticas como la hepatitis aguda, la cro nica o el h gado dades hepa sico. Las modicaciones propias de la cirrosis generan, metasta rmhabitualmente, un aumento de la biodisponibilidad de los fa s de cualquiera de los mecanismos en acos que se eliminan a trave gado y que esta justicado por diversos los que interviene el h n del efecto de motivos. Por una parte, se produce una reduccio cit de la actividad enzima tica y/o presencia primer paso, por de n y/o reduccio n del ujo sangu neo hepa tico que de derivacio un aumento, a veces notable, de la fraccio n biodisponiconllevara ble y con ello de las concentraciones. Por otra parte, la probable un aumento de la fraccio n libre con hipoalbuminemia producira rmacos que repercusiones especialmente relevantes para los fa n a esta prote na. Este hecho circulan jados en alta proporcio un aumento de la distribucio n del fa rmaco y, con ello, producira n, lo que de nuevo sera causa de de su semivida de eliminacio ltimo, debe recordarse que aumento de la biodisponibilidad. Por u n del nu mero de hepatocitos puede asociarse a una la reduccio tica, que parece especialmente n de la actividad enzima reduccio importante para el sistema microsomal ligado al CYP450. De ah n del aclaramiento del fa rmaco cuyo que se produzca una reduccio ligado a la actividad de estas enzimas y, como metabolismo esta n que consecuencia, un aumento de la semivida de eliminacio un aumento de la biodisponibilidad. Afortunadamente, acarreara n de gravedad, en caso de la cirrosis se dispone de una clasicacio n sistema tica de los pacientes. Esta que facilita la estraticacio n sistema tica del circunstancia permite que haya informacio rmacos, especialmenimpacto de la cirrosis sobre los diferentes fa s modernos (tabla 2). te en el caso de los ma ltimo aspecto de Para nalizar, merece la pena comentar un u ticos con relacio n a la importancia en el caso de los antibio n de la v a biliar. Considerando que la presencia de obstruccio tico en la bilis parece deberse a su excrecio n formando antibio n puede conducir parte activa de la bilis, la presencia de obstruccio n muy importante de la concentracio n del a una reduccio tico a este nivel, con independencia de la magnitud antibio rmaco en situaciones de de las concentraciones que alcanza el fa a biliar. Conviene recordar este hecho, ya que a normalidad de la v ticos que menudo se destaca la importancia de utilizar antibio s de la v a biliar cuando es se eliminan de forma importante a trave preciso tratar infecciones asociadas a obstrucciones o cuando se n prola ctica previa a la cirug a biliar y precisa la administracio n de e sta (tabla 3). Evidentemente, esta recomehay obstruccio n biliar pueda dicultar de n no considera que la obstruccio ndacio n biliar de estos fa rmacos que las concental modo la excrecio traciones alcanzadas no lleguen a ser ecaces.

n espec ca extra da Es evidente que disponer de la informacio rmacos es al nal el de estudios realizados con cada uno de los fa n es evidente que esto no mejor de los recursos, pero tambie siempre es posible bien porque no existen tales estudios, bien n disponibles en el momento de la prescripcio n porque no esta inicial. Por ello, de una forma global y, al menos, para iniciar el tratamiento, pueden considerarse las siguientes recomendaciones:

 Es muy probable que se precise aumentar el intervalo de

n de los fa rmacos que se eliminan por v a renal administracio especialmente cuando haya insuciencia renal y esto sera rmacos que pueden tener un relevante cuando se trate de fa ndice terape utico ma s reducido, como aminogluco sidos y ptidos. El ajuste acostumbra a incluir diferentes dosis/ glucope intervalos de acuerdo al grado de insuciencia renal medido cas como por el ClCr y, aunque hay recomendaciones espec las que guran en la tabla 2, para iniciar el tratamiento puede n de un 30% de la dosis habitual por considerarse la reduccio n de alteracio n de la funcio n renal a partir de un cada escalo ClCr o50 ml/min. Es decir, reducir un 30% de la dosis diaria comprendido entre 3050 ml/min y al menos cuando ClCr esta gicael 60% de la dosis diaria cuando el ClCr o30 ml/min. Lo xima celeridad, se localizara la mente, y siempre con la ma n espec ca para realizar el ajuste ma s no que en informacio sidos y glucope ptidos, algunas ocasiones, como con aminogluco incluso la monitorizacio n de los valores plasma ticos. requerira No hay ninguna regla general para el ajuste de dosis cuando es rmaco que se elimina a trave s de preciso utilizar un fa n de la funcio n hepa tica. Por ello metabolismo y hay alteracio n ya en el momento de la prescripcio n, se recomienda precaucio n de los que se eliminan priorizando, en lo posible, la eleccio as. por otras v rmacos que se eliminan de forma mixta, renal y Los fa metabolismo, acostumbran a ser de manejo sencillo cuando as excretoras hay alteraciones singulares de cualquiera de las v indemne, tendera a compensar la ya que la otra, mientras este n del fa rmaco. Por ello, no suelen requerir ajuste de eliminacio n concurrente de ambas v as, dosis salvo cuando hay alteracio el uso de este tipo de fa rmacos al circunstancia que complicara n acerca del tipo de ajuste a realizar. no disponer de informacio rmacos, entre ellos algunos antibio ticos, se eliminan Algunos fa as, y entre ellas la v a biliar. de forma preferente por otras v gicamente, el impacto de la alteracio n de la funcio n renal Lo m nimo, mientras que el de la insuciencia hepa tica sera del grado de afeccio n de la funcio n biliar. La dependera n grave puede implicar concentraciopresencia de obstruccio uticas, incluso de los fa rmacos que son nes infraterape s de la bilis. eliminados a trave

mo debe realizarse el ajuste de las dosis en pacientes que Co cnicas de depuracio n externa?2,1215 precisan te
Tabla 3 ticos y eliminacio n biliar. Relacio n entre concentracio n biliar y la Antibio tica plasma 44 Ceftriaxona Cefoxitina Piperacilina Clindamicina Rifampicina lidos Macro Tetraciclinas Glicinclininas 14 Ampicilina Amoxicilina Carbapenemes Otras cefalosporinas Metronidazol Cloranfenicol Trimetoprim o1 sidos Aminogluco Sulfamidas ptidos Glucope

rganos excretores exige la La presencia de insuciencia de los o n de te cnicas de DE para intentar mantener el equilibrio utilizacio sico. Estas te cnicas son de uso cada vez ma s frecuente y homeosta eciente, ya que hay equipos muy diversos y sosticados que ltiples posibilidades de ujos y de ltros. Esta plantean mu n de resultados sistema ticos circunstancia no facilita la obtencio habida cuenta que las condiciones utilizadas en cada paciente son distintas, hasta el punto de generarse impactos muy diferentes n de los fa rmacos, lo que impide realizar sobre la eliminacio extrapolaciones sin riesgos evidentes. La complejidad de este a tema es tan importante que puede asegurarse que resultar

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Tabla 4 n externa Depuracio PM Penicilina G Penicilina V Cloxacilina Ampicilina Sulbactam Amoxicilina nico Clavula Piperacilina Tazobactam Cefalotina Cefazolina Cefditoren Cefepima Cefonicid Cefuroxima Cefoxitina Cefotaxima Cefpodoxima Ceftriaxona Ceftazidima Aztreonam Imipenem Meropenem Ertapenem Doripenem Amikacina Gentamicina Tobramicina Doxiciclina Minociclina Tigeciclina Eritromicina Claritromicina Azitromicina Telitromicina Clindamicina Metronidazol Vancomicina Teicoplanina cido fus dico A Daptomicina Linezolid Levooxacino Ciprooxacino Moxioxacino TrimetoprimSulfametoxazol Rifampicina Isoniazida Etambutol Pirazinamida Anfotericina dx Anf. liposomal dico Anf. c. lip Ketoconazol Itraconazol Fluconazol Voriconazol Posaconazol Caspofungina Micafungina Anidulafungina Aciclovir Ganciclovir Foscarnet Ribavirina 334 350 435 349 255 365 199 539 300 396 454 506 480 542 424 427 455 557 554 546 435 317 386 475 438 585 477 467 444 457 585 733 747 748 812 424 171 1449 1877 516 1620 337 361 331 401 290 250 822 137 204 123 924 FP (%) 50 80 91 15 30 17 25 21 23 65 80 88 17 95 40 70 40 40 95 17 50 20 2 95 8 4 5 1 90 70 80 75 70 22 65 60 12 55 90 97 90 31 35 25 40 44 60 80 10 10 50 90 Vd (l/kg) 0,15 0,15 0,15 0,18 0,3 0,18 0,2 0,2 0,2 0,26 0,13 0,16 0,22 0,11 0,2 0,13 0,25 0,3 0,1 0,2 0,2 0,2 0,2 0,15 0,2 0,2 0,2 0,2 0,7 0,8 7 0,72 3,5 2,3 2,9 1 0,9 0,3 1,1 0,5 0,1 0,8 2 3 2 1,4 0,3 0,8 0,6 0,3 0,6 0,4 0,5 0,36 9 1 4,6 10 0,3 0,3 0,4 0,7 0,74 0,5 64 HD 2 E6UI/12 h 0,81,6 E6/12 h 1 g/1224 h 12 g/1224 h 1,53 g/1224 h 2 g/24 h 1 g/24 h 34 g/12 h 34 g/12 h 2 g/24 h 0, 51 g/24 h SI 0,51 g/24 h 1 g/72 h 0,75 g/24 h 0,51 g/24 h 12 g/1224 h 0,2 g/24 h 12 g/24 h 1 g/2448 h 0,51 g/24 h 0,250,5 g/12 h 0,5 g/24 h 0,5 g/24 h n Precaucio 57,5 mg/kg/48 h 1,5 mg/kg/4872 h 1,5 mg/kg/4872 h 0,1 g/12 h 0,1 g/24 h 50 mg/12 h 1 g/68 h 0,25 g/24 h 0,250,5 g/24 h 0,4 g/24 h 0,60,9 g/8 h 0,5 g/812 h 6 mg/kg/72 h 0,5 g/8 h 46 mg/kg/48 h 0,6 g/12 h 0,250,5 g/48 h 0,4 g/24 h 0,4 g/24 h 2,510 mg/kg/24 h 0,30,6 g/24 h 300 mg/24 h 15 mg/kg/48 h as 1530 mg/kg/23 d 0,51 mg/kg/24 h 35 mg/kg/24 h 5 mg/kg/24 h SI a i.v.; PO SC Evitar v 0,20,4 g/4872 h a i.v.; PO SC Evitar v 400 mg/12 g 0,05 g/24 h 100 mg/24 h Sin cambios 2,55 mg/kg/24 h i.v. 1,25 mg/kg/4872 h Evitar 0,61,2 g/12 h Suplemento HD Dosis PD Dosis PD Dosis PD Dosis PD Dosis PD Dosis PD Dosis PD Dosis PD Dosis PD Dosis PD 0,5 g SI 0,51 g SC Dosis PD 1g 1g Dosis PD SC 1g 0,5 g 0,25 g 0,5 g 0,15 g SI 7, 5 mg/kg 1,52,5 mg/kg 1,52,5 mg/kg SC SC SC SC Dosis PD SC Dosis PD SC SC 510 mg/kg PD SC SC Dosis PD Dosis PD SC SC SC SC SC SC Dosis PD Dosis PD SC SC SC SI a i.v.; PO SC Evitar v Dosis PD a i.v.; PO SC Evitar v SI SC SC SC 2,5 mg/kg Dosis PD SC HDFVVC 3 E6UI/46 h 0,81,6 E6/8 h 0,51 g/12 h 12 g/1224 h 1,53 g/1224 h 11,5 g/12 h 0,5 g/12 h 2 g/68 h 2 g/8 h 1 g/12 h 1g/8 h o 2 g/12 h SI 1 g/8 h o 2 g/12 h 1 g/72 h 0,75 g/24 h 2 g/24 h 12 g/68 h 0,2 g/24 h 12 g/1224 h 1 g/8 h o 2 g/12 h 1 g/8 h o 2 g/12 h 0,5 g/68 h 0,51 g/812 h 0,5 g/24 h SI 912 mg/kg/24 h 1,5 mg/kg/24 h 1,5 mg/kg/24 h SC 0,1 g/24 h SC 1 g/68 h 0,5 g/12 h SC 0,4 g/24 h SC 0,5 g/612 h 7,510 mg/kg/12 h 6 mg/kg/48 h SI SC SC 0,250,5 g/2448 h 0,4 g/12 h SC 2,57,5 mg/kg/12 h 0,30,6 g/24 h SI SI SI SC SC SC a i.v.; PO SC Evitar v 0,20,4 g/24 h a i.v.; PO SC Evitar v SI SC SC SI a 510 mg/kg/d 2,5 mg/kg/12 h SI SI

531 705 306 349 700 1093 1292 1140 225 255 126 244

94 99 12 58 98 99 99 99 15 1 15 0

n de hemodia lisis; FP: porcentaje de fa rmaco jado a prote nas; HD: dosis que hay que administrar en Dosis PD: administrar la dosis correspondiente al nalizar la sesio lisis; HDFVVC: hemodialtracio n venovenosa continua; i.v.: intravenoso; PM: peso molecular; SC: sin cambios; SI: sin informacio n; suplemento HD: pacientes con hemodia lisis como suplemento a la que recibe pautada; Vd: volumen de distribucio n. dosis que hay que administrar cuando naliza la dia

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preciso monitorizar en el tiempo las concentraciones de cada uno rmacos que recibe cualquier paciente cuando es sometido de los fa cnicas, sobre todo cuando son continuas y a este tipo de te cnica es ma s convencional, la hemodia lisis extremas. Cuando la te nica de 4 h de duracio n, se dispone de abundante informacio n cro n de muchos de los fa rmacos acerca de su impacto en la eliminacio s modernos. y especialmente de los ma En cualquier caso, son 2 los principios generales que rigen la n de un fa rmaco: la relacio n del taman rmaco con o del fa depuracio rmaco esta el del poro del ltro y la cantidad en la que el fa presente en el material que es ltrado, el plasma. La primera de las cuestiones parece evidente, ya que para que rmaco sea eliminado ha de ser capaz de atravesar el espacio el fa sico del poro. El taman rmaco se mide a trave s de su o de un fa f culas grandes (peso molecular peso molecular y, por ello, las mole elevado) tienen, habitualmente, muy pocas probabilidades de ser cnica convencional. Del mismo modo, las dializadas por la te culas pequen nas en as que circulan en plasma unidas a prote mole n elevada tienen, de hecho, un taman o muy elevado una proporcio mina es de 65.000 D unido al su (el peso molecular de la albu rmaco unido a la propio peso molecular), lo que impide que el fa na atraviese el ltro. prote n tambie n es de compresio n sencilla. La La segunda cuestio lisis depura los solutos que esta n presentes en la sangre y, hemodia presente n relevante es que el fa rmaco este por ello, otra condicio lisis, si no es as no sera en la sangre en el momento de la dia metro o. Hay un para dializado, con independencia de su taman tico que describe la capacidad de un fa rmaco para farmacocine estar presente en la sangre y/o para difundir a los diferentes n. Se dene como el volumen de tejidos: el volumen de distribucio rmaco se encuentra disuelto. En el agua corporal en el que el fa s sencillo, este para metro se calcula dividiendo el valor modelo ma rmaco que ha penetrado en el organismo entre de la cantidad de fa rmula que no n ma xima alcanzada (Cmax), fo el de la concentracio n de un silogismo o regla de tres directa y es sino la conclusio sencilla: si en 1 ml del volumen corporal del paciente hay x mg del rmaco, en que cantidad estara disuelta la totalidad de fa rmaco fa que ha penetrado en el organismo? n del fa rmaco Para tener una idea de la capacidad de distribucio n, debe recordarse que desde el valor de su volumen de distribucio ste el volumen de agua vascular es de unos 3 l y que e quido intersticial, conguran el llamado con otros 1215 l del l rmacos que tienen compartimiento central. Por consiguiente, los fa n inferior a 20 l (0,25 l/kg) esta n un volumen de distribucio quido intersticial y, presentes en el territorio vascular y en el l o lo facilita. por ello, en condiciones de ser dializados si su taman gicamente, cuanto mayor es el valor del volumen de distribuLo n menor es la presencia del fa rmaco en el compartimiento cio sitos tisulares central, y mayor en el intracelular y en depo cos, y por ello menor la probabilidad de ser dializado espec cnicas ma s extremas que incluyen el uso de incluso por las te culas de taman os elevados, de ujos elevados y ltros para mole mantenidos en el tiempo. En la tabla 4 se describen los valores del peso molecular, de la n a prote nas y del volumen de distribucio n de los jacio ticos, y en las siguientes columnas se resume la posolog a antibio lisis, dia lisis peritoneal y recomendada cuando se realiza hemodia n. En general, y como una recomendacio n de intere s, hemoltracio pueden destacarse los siguientes extremos:

es habitual que se precise administrar una dosis suplementaria rmaco al terminar la sesio n de dia lisis. En muchos casos del fa es suciente con administrar la dosis prevista para la presencia a que de insuciencia renal severa (ClCr o15 ml/min), el d n, pero en corresponda de acuerdo al intervalo de administracio n de la sesio n de los instantes siguientes a la nalizacio lisis. hemodia cnicas de hemoltracio n y hemodialtraEn el caso de las te n, la informacio n disponible es escasa, poco sistematizada o cio se ha obtenido en condiciones no siempre extrapolables, de que la informacio n deba utilizarse con gran precaucio n. aqu cnicas, cuando se utilizan ltros de gran Este tipo de te capacidad y ujos muy elevados, pueden llegar a eliminar culas de gran taman que el o (hasta 20.000 D). De aqu mole rmacos, sobre todo el de los diferentes peso molecular de los fa ticos, no suponga ningu n problema para la eliminacio n. antibio n del fa rmaco s que continu a representando La distribucio n, ya que cuanto menor sea su una barrera a la eliminacio el presencia en el compartimiento central, menor resultara cnica sobre el fa rmaco. En este sentido, debe impacto de la te rmacos con peso molecular reducido recordarse que algunos fa nas y cuya distribucio n se realiza en el que se jan poco a prote a de los compartimiento central, por ejemplo, la gran mayor micos, pueden ser eliminados en tal cantidad que se betalacta ximas utilizadas en precisen dosis incluso superiores a las ma n renal normal. pacientes con funcio

En denitiva en estas situaciones y mientras no se disponga de n espec ca puede ser conveniente recordar: informacio ticos que presentan un volumen de distribu El uso de antibio n o0,5 l/kg, con independencia de su peso molecular en cio cnicas de depuracio n externa continua, puede conllevar la te n de cantidades importantes. Por ello, y con el n de eliminacio facilitar el uso de dosis muy elevadas, mayores incluso que las rmacos convencionales, puede resultar importante utilizar fa ndice terape utico amplio. dotados de rmacos que presentan Este problema parece no afectar a los fa n elevado, que pueden utilizarse a la un volumen de distribucio cnica de dosis recomendada con independencia de la te n utilizada. depuracio

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lisis convencional afecta de forma especial a  La hemodia rmacos con volumen de distribucio n reducido los fa (o0,30,4 l/kg). Cuanto menor es este valor, mayor es el grado n, siempre que al mismo tiempo el peso de eliminacio rmaco sea reducido (o500 D). En estos casos, molecular del fa

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