ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DE LOS ADULTOS Y ADULTOS MAYORES.

Mdulo 3 Adultos (ERA)

Curso: Enfermedades Respiratorias en

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DE LOS ADULTOS Y ADULTOS MAYORES.

MDULO 3

Los adultos y en particular los adultos mayores deben recibir especial cuidado para prevenir y tratar oportunamente las Enfermedades Respiratorias, porque este grupo poblacional, es ms vulnerable a los cambios bruscos de temperatura y a la humedad, por lo que suelen presentar el mayor nmero de casos de ERA, las cuales de no ser tratadas debidamente y a tiempo, pueden complicarse. A continuacin revisaremos el diagnstico, clasificacin manejo y tratamientos de enfermedades como:

Asma bronquial, Enfermedad pulmonar (EPOC), Neumona y Tuberculosis (TBC)

obstructiva

crnica

ASMA BRONQUIAL
Sospecha de Asma Bronquial La sospecha fundada de asma se basa en la presencia de antecedentes, signos y sntomas clnicos como: Historia de asma en la infancia. Historia de sibilancias recurrentes. Historia de disnea o sensacin de pecho apretado recurrentes. Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios, fro, irritantes. Alivio inmediato ( 15 minutos) con el uso de broncodilatadores. Alivio espontneo en corto tiempo (horas) de sntomas previos. Antecedentes familiares de asma bronquial. Antecedentes de enfermedades alrgicas.

La cronicidad de los sntomas es un elemento indispensable en el diagnstico, siendo mayor la probabilidad de enfermedad cuanto mayor es el nmero de antecedentes presentes. No obstante, y considerando que ningn antecedente es por s solo definitivo para el diagnstico por su limitada especificidad, la enfermedad requiere de pruebas adicionales para su confirmacin. Diagnstico

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La alteracin obstructiva bronquial debe ser demostrada funcionalmente, principalmente por medio de una espirometra realizada en adecuadas condiciones tcnicas, siendo ste el abordaje diagnstico recomendado. Pese a no existir consenso sobre los valores de referencia a utilizar como elemento de comparacin de los valores espiromtricos, una variacin significativa, expresada en trminos relativos, posterior (15 minutos) a la inhalacin de salbutamol, constituye un elemento que apoya el diagnstico. En el caso de no disponer de espirometra o como un complemento de este examen, el estudio de flujos a travs de la flujometra (Flujmetro de Wright) contribuye en la etapa de diagnstico de la enfermedad. Dada su mayor variabilidad, el cambio sobre los valores de referencia en la flujometra es aceptado como significativo cuando sobrepasa el 20% del valor basal y corresponde al menos a 60 litros/min. La Radiografa de trax no debe realizarse rutinariamente en la etapa diagnstica de la enfermedad. Su solicitud debe considerarse en los siguientes casos: Sospecha de otro diagnstico como causa de los sntomas respiratorios. Sospecha de complicaciones como neumotrax o neumona.

Otros exmenes, como: test cutneos (prick test), medicin de hiperreactividad de la va area (metacolina), mediciones de IgE en sangre y de eosinfilos en secreciones, no deben realizarse rutinariamente, quedando reservado para aquellos casos en que se sospeche alergia o factores del ambiente. La existencia de factores atpicos o alrgicos presentes en el 40 a 60% de los pacientes asmticos, como rinoconjuntivitis, ya sea polnica o estacional, o perenne por polvo de habitacin o la existencia de dermatitis atpica personal o familiar y la demostracin de test cutneos (prick test positivos para aeroalergenos ambientales comunes), apoyan el diagnstico de asma.

Clasificacin Una clasificacin de severidad del asma bronquial, debe apuntar al reconocimiento de grupos con diferencias clnicas, funcionales, pronsticas y la identificacin de pacientes con necesidades teraputicas diversas. Dada la variabilidad en la presentacin clnica y epidemiolgica de la enfermedad, no se ha logrado an ninguna clasificacin que cumpla con estos objetivos. As por ejemplo, hay individuos muy sintomticos que tienen pobre repercusin funcional; otros con severa obstruccin bronquial que responden positivamente al uso de los broncodilatadores e incluso, un reducido nmero presenta resistencia al efecto de los corticosteroides en cualquiera de sus formas. Una proporcin cercana al 20% puede exacerbar su enfermedad en diferentes magnitudes al ingerir antiinflamatorios. Incluso los diversos sntomas que presenta un asmtico en particular, no evolucionan en forma paralela Pgina 2

en el tiempo o despus de una intervencin teraputica; por ejemplo, algunos jams presentan despertar nocturno por el asma y otros toleran bien los irritantes ambientales o el ejercicio. Por estas razones, los Consensos Internacionales han dejado de enfatizar la clasificacin de la gravedad de la enfermedad al momento del diagnstico, centrando su objetivo ms bien en el esfuerzo clnico de lograr el control adecuado de la enfermedad una vez iniciado el tratamiento. No debe confundirse la gravedad de la enfermedad al momento del diagnstico (con o sin terapia Broncodilatadora), con la gravedad de las crisis obstructivas, que pueden llegar a ser casi fatales, an en pacientes con sntomas intermitentes.

Manejo teraputico El tratamiento del asma debe seguir un plan global, consensuado entre el mdico, el paciente y su familia, en el que deben quedar claros los objetivos, los medios para lograrlos y las pautas para su modificacin o adaptacin a las circunstancias cambiantes de la enfermedad. El tratamiento se ajusta de forma continua, con el fin de que el paciente est siempre controlado. Esta forma cclica de ajuste del tratamiento implica que el control del asma debe ser evaluado de forma objetiva, que se trata al paciente para alcanzar el control y que se le revisa peridicamente para mantenerlo. Es decir, si el asma no se encontrara bien controlada, el tratamiento debe aumentarse en los escalones teraputicos que sean necesarios para lograr el control. Si el asma ha estado controlada durante al menos tres meses, el tratamiento de mantencin puede reducirse paulatinamente con el fin de determinar las necesidades teraputicas mnimas que son necesarias para mantener el control. Los frmacos para tratar el asma se clasifican como de control o mantenimiento y de alivio, tambin llamados de rescate. Los medicamentos de control o mantenimiento, que deben administrarse a diario durante periodos prolongados, incluyen glucocorticoides inhalados o sistmicos, antagonistas de los leucotrienos, agonistas b2 adrenrgicos de accin larga, teofilina de liberacin retardada y anticuerpos monoclonales anti-IgE. Los medicamentos de alivio se utilizan a demanda para tratar o prevenir la broncoconstriccin de forma rpida, y entre ellos se encuentran los agonistas b2 adrenrgicos de accin corta inhalados (de eleccin) y los anticolinrgicos inhalados (bromuro de ipratropio).

Principales Objetivos Clnicos en el Tratamiento del Asma 1. 2. 3. 4. Disminucin o desaparicin total de los sntomas, especialmente en la noche. Ausencia de crisis que motiven consulta en servicios de urgencia. Anular la limitacin en las actividades de su vida habitual. No requerir aumentar el uso de BD por sobre lo habitual (ms de 2 inhalaciones, 2 veces por semana) o que no se requieran. 5. Sensacin de parte del paciente acerca del control de su enfermedad (calidad de vida).

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Tratamiento Salvo el asma intermitente, cuya terapia es esencialmente sintomtica basada en el uso de Broncodilatadores (BD) de accin corta (Salbutamol), la terapia del asma debe centrarse fundamentalmente en el control de los factores agravantes, en la medida que ello sea posible, y en el uso regular de medicamentos capaces de controlar el fenmeno inflamatorio que afecta a la va area, recurriendo a los BD slo en los casos que los sntomas lo requieran. Esta medicacin, debe ser utilizada en las dosificaciones necesarias para mantener el asma bajo control, evitando las exacerbaciones y con la menor frecuencia posible de efectos colaterales indeseables. No es infrecuente que en los casos moderados a severos deba recurrirse a la terapia combinada de ms de un frmaco.

Tratamiento Inicial El inicio del tratamiento del asma bronquial suele coincidir con su confirmacin diagnstica. El uso previo de BD e incluso de corticoides inhalados, ya sea como de alivio rpido de sntomas o como terapia de prueba por cuadros clnicos bronquiales obstructivos, no constituye per se diagnstico de asma bronquial. La cronicidad, reconocida por la repeticin en el tiempo de sntomas compatibles con asma o su persistencia, a pesar de terapia sintomtica inespecfica, es el primer elemento para incluir al asma bronquial entre la variedad de posibilidades diagnsticas. En muchas ocasiones, es con ocasin de estas exacerbaciones cuando se plantea el diagnstico clnico. Si el inicio de la terapia resulta del anlisis de la cronicidad de los sntomas compatibles con asma, la terapia que se instaure, debe corresponder a la gravedad que se considere posee ese cuadro. No hay evidencias suficientes que demuestren que el inicio de la terapia con dosis altas de esteroides inhalados (o incluso sistmicos), otorgue mayores beneficios futuros respecto de la utilizacin de dosis moderadas. Esta situacin se dar durante todo el tratamiento de la enfermedad. Al momento de iniciar esta terapia crnica (permanente), es indispensable la educacin del paciente sobre la posible evolucin de la enfermedad, sus posibles complicaciones, los efectos colaterales de los medicamentos y la importancia de la adherencia personal a las indicaciones. Debe capacitarse al paciente en el uso de inhaladores y entregarle un plan escrito del tratamiento, y de las actitudes que se espera el paciente tenga frente a su enfermedad. Para los pacientes asmticos el grupo de medicamentos BD, constituyen un gran apoyo por la rapidez con que alivian los sntomas y por ende son considerados un pilar fundamental para el control de la enfermedad. Si bien esta percepcin de los pacientes es cierta, debe precisarse que el tratamiento fundamental del asma es el empleo de medicamentos controladores o antiinflamatorios, especialmente los corticoides inhalados. En la actualidad la administracin de un BD por medio de un inhalador presurizado de dosis medida, o dispositivos que administran los frmacos como polvo seco, han masificado ampliamente su utilizacin. Los estimulantes beta adrenrgicos, en particular el Salbutamol (100ug/puff) constituyen la terapia sintomtica de eleccin. Su rpido efecto broncodilatador (10-15 min.), y sus escasas contraindicaciones permiten su amplia utilizacin. Su dosis mxima est limitada ms por su eficacia que por sus efectos colaterales, sin embargo, el uso Pgina 4

excesivo (ms de 12 inhalaciones/da o ms de 1 inhalador al mes), indica un pobre control de la enfermedad, con los riesgos y limitaciones consiguientes. A pesar que no se dispone de informacin consistente de que el uso regular de Salbutamol sea beneficioso o daino, en la actualidad se recomienda su uso segn necesidad (demanda), lo que informa adems del grado de control del asma basado en la terapia antiinflamatoria. Hace excepcin, el uso regular de l que se recomienda durante el perodo de recuperacin de una crisis asmtica (2 inhalaciones cada 4-6 horas). Tampoco se dispone de evidencias que demuestren definitivamente la ventaja de algn mtodo de administracin del frmaco sobre los otros (puffs, nebulizador, polvo seco etc.), por lo que se recomienda preferir el inhalador presurizado de dosis medida, o polvo seco, sobre los nebulizadores, de preferencia utilizando los inhaladores de dosis medidas junto con una aero-cmara o espaciador para una mejor administracin del frmaco. Las dosis aconsejadas en la actualidad para aliviar los sntomas, fluctan entre 200 y 400 ug, considerando que la curva dosis respuesta es variable de un enfermo a otro e incluso en el mismo paciente. La administracin de frmacos por va inhalatoria, posee limitantes determinadas por la tcnica de uso del inhalador, por las caractersticas del propelente, la calidad de la vlvula que sea capaz de generar partculas de tamao respirable, homogneas, en dosis regulares y a una distancia adecuada. Estas caractersticas tcnicas deben ser consideradas, tanto al momento de indicar la terapia como al momento de evaluar su eficacia. Basado en la experiencia clnica, los pacientes se benefician del apoyo de tcnicas kinsicas, orientadas a colaborar en el control de la obstruccin bronquial, propiciando un adecuado patrn ventilatorio, favoreciendo un menor trabajo respiratorio y mejor funcin diafragmtica, la modulacin de los flujos, disminuyendo as la resistencia de la va alta y mejorando la penetracin y distribucin de los frmacos inhalados. Tratamiento Etiolgico Un principio general de la teraputica, indica que la primera aproximacin debiera orientarse a modificar la historia natural de la enfermedad. En el caso del asma, a pesar de demostrarse una sensibilizacin especfica, no se ha demostrado que el control extremo de la exposicin elimine totalmente el riego de enfermar. No obstante, un control ambiental estricto suele disminuir la intensidad y severidad de la sintomatologa respiratoria. Considerando que los alergenos pueden ejercer su accin mediante mnimas cantidades, el control ambiental completo es muy difcil de lograr considerando su amplia distribucin, como son los caros domsticos, los plenes y los hongos ambientales. La administracin controlada y regular de alergenos en cantidades estandarizadas por diversas vas (Inmunoterapia) y por perodos prolongados (3 a 5 aos), ha demostrado capacidad de reducir la sintomatologa y el requerimiento de medicamentos en pacientes asmticos leves y moderados. Sin embargo, se carece de investigaciones comparativas entre esta tcnica y terapias farmacolgicas habituales, dado que la inmunoterapia no est exenta de complicaciones, algunas de ellas severas, si bien infrecuentes. Medicamentos Antiinflamatorios Considerando la reconocida base inflamatoria del asma bronquial, la terapia bsica actual de eleccin del paciente asmtico persistente la constituye el uso de Pgina 5

corticoesteroides inhalados. Ellos han demostrado ser capaces de cumplir todas las metas teraputicas de esta enfermedad. Sus reducidos efectos adversos, permiten su uso incluso en asmticos con comorbilidades importantes. El frmaco de referencia bsico es la Beclometasona, considerando el uso de otros en su dosificacin equivalente. No se ha demostrado que una dosificacin ms frecuente que 2 veces al da, ofrezca beneficios objetivos adicionales en el control de la enfermedad. Una vez obtenido el control satisfactorio de la enfermedad, se debe intentar reducir la dosificacin a la menor dosis que logre mantener la meta lograda. No hay informacin definitiva sobre la forma de reduccin de la dosis basal, aconsejndose reducciones cada 2 a 3 meses en un 25 a 50% de la dosis original. En adultos, dosis hasta 800 ug al da son razonablemente seguras, a excepcin de efectos colaterales como la candidiasis bucal y disfona, los que pueden aparecer incluso con dosis an menores. El despertar nocturno por asma suele ser uno de los sntomas que se modifica ms precozmente, siendo los sntomas asociados a la hiperreactividad bronquial inespecfica uno de los ms tardos en recuperarse. En la terapia de mantencin del asma se han utilizado otros frmacos, tales como los antagonistas de los Leucotrienos y las Teofilinas de accin prolongada, pero su lugar parece estar fundamentalmente indicado como terapia adicional cuando no se logran las metas teraputicas con las dosis seguras de los Corticoides Inhalados. Un resultado interesante se ha obtenido con los medicamentos Beta estimulantes de larga accin, Salmeterol (25 ug) y Formoterol (4,5 ug). Ambos han demostrado ser ms efectivos para lograr el control del asma, al agregarlos a las dosis estndar de corticoides inhalados (800 ug), que el elevar las dosis de estos ltimos. Este efecto se ha demostrado sobre la sintomatologa, la frecuencia de las exacerbaciones, la calidad de vida e incluso en la funcin pulmonar. Los corticoides sistmicos tienen su indicacin slo en las exacerbaciones del asma. Sin embargo un bajo porcentaje de pacientes los requieren a permanencia. Estos pacientes debieran ser de manejo especializado para evitar sus efectos colaterales y optimizar su dosificacin.

Tratamiento de Mantencin Desde el ao 2006, la Estrategia global para el manejo y la prevencin del asma (GINA) puso de relieve que el tratamiento del asma basado en seleccionar una terapia fija, segn severidad, constitua un criterio equivocado, porque el asma es una enfermedad variable que cambia frecuentemente de severidad, dejando muchas veces el tratamiento en condiciones subptimas y no todos los enfermos responden igualmente a los regimenes teraputicos, especialmente a los corticoides inhalados, lo cual hace que esquemas rgidos orientados segn severidad no den buenos resultados. Con estos antecedentes se estableci que el objetivo del tratamiento del asma es el control de la afeccin, empleando todas las medidas teraputicas necesarias para lograrlo. De acuerdo con ello, el mdico debe establecer en cada paciente el nivel de tratamiento Pgina 6

adecuado para lograr el control en el tiempo, para lo cual efectuar los ajustes teraputicos necesarios. La metodologa para cumplir estas metas requiere: evaluar el control del asma, iniciar el tratamiento ms adecuado para obtener el control total, monitorizar la evolucin de la enfermedad para mantener el control alcanzado. Los elementos para catalogar el asma como controlado, parcialmente controlado y no controlado se presentan en la siguiente tabla:

* Posterior a cualquier exacerbacin se debe de revisar bien el tratamiento para asegurarse que sea adecuado. ** Por definicin, cualquier exacerbacin que se presente durante una semana, hace que durante esa semana el paciente se clasifique como no controlado. *** No se contempla en nios de 5 aos o menores la realizacin de pruebas de funcin pulmonar.

Exacerbaciones o Crisis Asmticas: Se entiende por exacerbacin, el aumento considerable de sntomas asmticos, pese a la utilizacin de la terapia indicada en las dosis adecuadas. La severidad de estas agravaciones se evala segn el impacto clnico y funcional. Las exacerbaciones de grado leve a moderado deben tratarse en el medio ambulatorio, refiriendo sin postergacin al medio hospitalario o unidades crticas, previo inicio de tratamiento, las exacerbaciones graves y/o con riesgo vital. Criterios para determinar la gravedad de las exacerbaciones

Tratamiento de las exacerbaciones Salbutamol: 4 - 8 inhalaciones cada 20 min., por 3 veces (con espaciador) Pgina 7

Prednisona: 0,5 mg/Kg. (1 dosis) Oxgeno: (naricera o mscara) para mantener Saturacin de O2 >90% (2 a 4 Ltx`)

Reevaluar a los 60 minutos: Si no hay mejora DERIVAR a Servicio de Urgencia Hospitalario. Si mejora, observar 2 hora para decidir su destino posterior. Al determinar el Alta, se establecen las siguientes indicaciones: Corticoide inhalado en dosis media. Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al da. B2 agonistas de larga accin (Salmeterol, Formoterol). Control Mdico en 48 horas; con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vital. Control kinsico 24 horas y completar 4 semanas. Complicaciones del asma o su terapia: Disfona: Uso de espaciador, eventual suspensin. Candidiasis: uso de espaciador, gargarismos, eventualmente antifngicos (si el episodio se repite, descartar diabetes). Neumopata aguda. Neumotrax.

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) se caracteriza por el desarrollo progresivo de la limitacin del flujo areo que no es completamente reversible. Es una enfermedad que se puede prevenir y tratar. Suele ser progresiva y est asociada a una respuesta inflamatoria anormal del aparato respiratorio ante la inhalacin de partculas o gases nocivos, principalmente causada por el consumo de cigarrillos. Aunque se localiza en los pulmones, tambin produce consecuencias sistmicas significativas. La obstruccin del flujo areo se diagnostica mediante la espirometra, donde se aprecia un patrn obstructivo caracterizado por una disminucin de la relacin VEF 1/CVF (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo/Capacidad Vital Forzada), a menos del 70% y una disminucin del VEF 1 que debe ser menor al 80% del valor terico. El sntoma especfico es la sensacin subjetiva de dificultad respiratoria (disnea), la cual generalmente va acompaada de tos productiva, por bronquitis crnica concomitante. Es progresiva, provoca invalidez y un serio deterioro en la calidad de vida. El reconocimiento de esta sintomatologa suele coincidir con alteraciones estructurales ya avanzadas.

Sospecha y confirmacin diagnstica El diagnstico de la EPOC depende de la sospecha clnica frente a un paciente que presenta tos o disnea de curso prolongado, y se confirma mediante una espirometra, la cual puede cuantificar la severidad de la obstruccin del flujo areo y, en conjunto con otros exmenes, puede ayudar a establecer el pronstico de la afeccin. La realizacin de una Radiografa de trax resulta indispensable, tanto para descartar otras patologas contundentes como para visualizar el impacto cardaco. La espirometra es fundamental para diagnosticar la presencia de obstruccin del flujo areo, la que debe ser realizada dentro de un proceso que asegure la calidad de su ejecucin. La reversibilidad espiromtrica aguda a la inhalacin de un broncodilatador de accin corta, no es reproducible en el tiempo y no necesariamente permite hacer un diagnstico diferencial con asma bronquial. La respuesta broncodilatadora significativa en la espirometra no permite predecir una buena respuesta teraputica a lo largo del tiempo.

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Manejo teraputico

Tratamiento de mantencin La terapia del paciente con EPOC estable debe incrementarse de acuerdo a la severidad de la enfermedad. Independiente de su severidad, siempre debe enfatizarse la suspensin del hbito tabquico. sta es la medida de mayor eficacia y la nica que ha demostrado cambiar la historia natural de la enfermedad. La educacin sanitaria puede desempear un rol importante para que los pacientes con EPOC desarrollen habilidades y destrezas para enfrentar esta enfermedad crnica progresiva. La educacin y la motivacin son importantes pilares para lograr metas sanitarias, incluido el cese del tabaquismo. La actividad fsica regular es una medida de eficacia demostrada en todos los pacientes con EPOC: La rehabilitacin est formalmente indicada en los sujetos motivados, limitados fsicamente por la disnea para desarrollar sus actividades domsticas y sin contraindicaciones para efectuar ejercicio fsico programado. La vacunacin antiinfluenza debe ser administrada anualmente, tanto en mayores de 65 aos como en pacientes portadores de afecciones crnicas, entre las que sobresale la EPOC por su gran riesgo de hospitalizacin y complicaciones durante los perodos invernales asociados al incremento de infecciones por virus Influenza. Estudios de riesgo/beneficio recientes han demostrado el impacto de la vacunacin antineumoccica en sujetos inmunocompetentes mayores de 65 aos y en aquellos portadores de afecciones crnicas, principalmente si han requerido de hospitalizaciones por esas causas. Medicamentos Desde el punto de vista de la Farmacoterapia, ninguno de los medicamentos existentes en la actualidad ha demostrado tener capacidad para evitar la disminucin progresiva de la funcin pulmonar propia de esta enfermedad. Por lo tanto, la terapia farmacolgica est destinada a disminuir sus sntomas y/o complicaciones propias. Broncodilatadores Los frmacos broncodilatadores constituyen la base del tratamiento sintomtico de la enfermedad. Mejoran la disnea en reposo y durante el ejercicio, y mejoran la calidad de vida. La terapia para el alivio de la disnea debe iniciarse con la utilizacin de broncodilatadores de accin corta, como salbutamol o bromuro de Ipratropio, segn sea necesario. En pacientes con sntomas persistentes que no logran un control satisfactorio con la terapia precedente, puede intentarse una combinacin de frmacos inhalados de accin corta. Si a pesar de ello no se obtiene control de la disnea, estara indicado el tratamiento regular con broncodilatadores de accin prolongada que logran aumentar su eficacia. La indicacin de este tipo de frmacos debe ser establecida por el especialista. La teofilina est indicada en pacientes cuyos sntomas persisten a pesar del uso de broncodilatadores inhalados de accin prolongada, o en aquellos que no son capaces de usar terapia inhalatoria. Su uso debe estar asociado a la medicin de niveles

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plasmticos, especialmente en el anciano, cuando existe comorbilidad o uso de otros frmacos que puedan interactuar.

Corticoides Es apropiado agregar tratamiento regular con un corticoide inhalado a la terapia broncodilatadora, solamente para aquellos pacientes con EPOC que presentan un VEF 1 bajo 50% del valor terico, y tienen exacerbaciones frecuentes. En la actualidad, no existe ninguna forma de reconocer de antemano cules son los pacientes que se beneficiarn con el uso de corticoides inhalados, incluyendo la reversibilidad espiromtrica. Los pacientes que obtienen mayores beneficios con el uso de este frmaco son aquellos con casos severos que presentan exacerbaciones frecuentes. Los corticoides sistmicos estn especialmente indicados en las exacerbaciones y debe evitarse al mximo su utilizacin prolongada, dada su pobre relacin riesgo/beneficio.

Oxigenoterapia: La Oxigenoterapia ambulatoria crnica (> 15 horas al da) est indicada en pacientes con Insuficiencia respiratoria crnica, ya que se ha demostrado que es capaz de mejorar la calidad de vida e incluso de aumentar potencialmente su sobrevida. Esta indicacin debe efectuarse como mnimo durante un mes en pacientes estables (clnica y funcionalmente) y que cumplan los siguientes criterios:

Insuficiencia respiratoria crnica estable demostrada por medio de gasometra arterial, caracterizada por PaO2 de 55 mm Hg como mnimo, o de hasta 60 mm Hg si existe evidencia de cor pulmonale o eritrocitosis sobre 55%. Condiciones personales y del entorno que permitan el uso sin riesgo de este gas.

La oximetra de pulso puede usarse para determinar la dosis de O2 requerido (idealmente 90%). En el caso de pacientes en quienes se sospeche tendencia a la retencin de CO2 debe realizarse una nueva gasometra arterial a modo de control. Esta indicacin es obviamente de responsabilidad de especialistas. Exacerbacin de EPOC Las exacerbaciones constituyen la causa ms frecuente de visitas mdicas, hospitalizacin y muerte en los pacientes con EPOC. Se definen como un evento dentro de la evolucin natural de la EPOC, el cual se caracteriza por el aumento de la disnea, tos y/o expectoracin, mayor que su variabilidad habitual, y que son de intensidad tal que motivan cambios en el tratamiento.

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Entre los factores desencadenantes se encuentran las infecciones (virales y bacterianas), la contaminacin ambiental y el bajo nivel de adherencia al tratamiento. En pacientes ambulatorios, el tratamiento de las exacerbaciones tiene por objetivo disminuir los sntomas e intentar reducir los riesgos de complicaciones. Otros objetivos deseables son la prolongacin del perodo estable, la disminucin de requerimientos de recursos sanitarios (hospitalizaciones, visitas mdicas, uso de medicamentos y exmenes costosos) y la mejora de la calidad de vida. Tratamiento ambulatorio

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Evaluar la severidad de la crisis (reconocer riesgo vital). Identificar comorbilidades descompensadas (Tromboembolismo Pulmonar (TEP), Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), Neumona, Neumotrax, etc.). Administrar Oxgeno a flujos bajos. Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis plena (eficacia similar a nebulizadores, pero con menos efectos colaterales). Corticoides sistmicos por va oral (slo intravenosos en caso de no poder usar la va oral), ya que poseen eficacia similar y deben ser usados por 7 das. Antibiticos: Amoxicilina (alternativa macrlidos).

La observacin debe mantenerse durante al menos 2 horas, hasta demostrar la respuesta teraputica o la indicacin de hospitalizacin. Al alta de la crisis se debe: 1 Entregar indicaciones teraputicas por escrito, incluyendo corticoides orales. 2 Revisar y educar en la tcnica inhalatoria. 3 Referir a control mdico. 4 Asegurar la disponibilidad de los medicamentos. Indicaciones de hospitalizacin Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumona, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal e insuficiencia heptica. Respuesta inadecuada a los sntomas con el manejo ambulatorio. Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia. Hipoxemia progresiva. Hipercapnia progresiva. Deterioro del estado mental de ingreso. Incapacidad del paciente para cuidar de s mismo (apoyo social deficiente).

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NEUMONA
Las neumonas son afecciones inflamatorias agudas de origen infeccioso, ocasionadas por bacterias, virus u hongos, que comprometen el territorio alveolar. La gravedad de la neumona puede variar desde cuadros leves en personas sanas que pueden pasar inadvertidos dentro de sndromes de resfros, bronquitis, gripe o infecciones de la va area superior, hasta cuadros graves que deben ser manejados en unidades especializadas de cuidado intensivo y ponen en peligro la vida de los pacientes.

Categorizacin de las Neumonas Si bien sera lgico diferenciar las neumonas por su agente causal, en la prctica clnica la etiologa se logra precisar en un nmero limitado de casos y con frecuencia, slo despus de resuelta la neumona. Por ello se ha demostrado ms til una primera diferenciacin de las neumonas por caractersticas ms fcilmente determinables de acuerdo a los siguientes factores:

Condicin del paciente: diferencindose las neumonas que se presentan en individuos

con inmunidad normal o levemente alterada de aquellas producidas en pacientes con compromiso grave de su inmunidad, quienes pueden presentar infecciones por microorganismos poco patgenos u oportunistas.

Circunstancias epidemiolgicas en que se contrae la neumona: en los pacientes con

inmunidad normal o levemente alterada se diferencia las neumonas adquiridas en la comunidad de aquellas adquiridas en el hospital, que difieren marcadamente en las caractersticas de los grmenes ms probablemente responsables.

Neumonas Adquiridas en la Comunidad (NAC) En estudios poblacionales se ha observado que, por las caractersticas de los grmenes preponderantes en este ambiente, cerca del 80% de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad pueden ser manejados en el mbito ambulatorio debido a su bajo riesgo de complicaciones y muerte (letalidad inferior a 1-2%), y que menos de un 20% de los enfermos necesitan ser admitidos al hospital debido a la gravedad de la enfermedad. El costo econmico de la neumona comunitaria manejada en el hospital es veinte veces superior a aquella tratada en el mbito ambulatorio. En los trabajos de investigacin epidemiolgicos destinados a precisar en forma muy acuciosa y activa los agentes causales, alrededor de un 30-50% de los pacientes queda sin Pgina 13

diagnstico del agente causal. Dentro de los grmenes ms frecuentes en estas neumonas, el S. pneumoniae es el ms importante, ya que est implicado en alrededor de un tercio de los casos. Otro tercio es causado por mltiples microorganismos y en el tercio restante no se identifica el agente causal. En el grupo miscelneo destacan el Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y los virus respiratorios (influenza A y B, parainfluenza, sincicial respiratorio y adenovirus), que ocasionan entre 5 y 15% de los casos, y el Haemophilus influenzae, que es responsable de aproximadamente un 5% de las neumonas. La importancia de los anaerobios ha sido difcil de estimar, ya que esta etiologa slo puede establecerse con certeza por mtodos invasivos, rara vez justificados empleados en la evaluacin de neumonas extrahospitalarias. Entre las NAC que necesitan hospitalizacin los anaerobios seran la segunda causa, despus del neumococo, pero su frecuencia es subestimada porque a menudo son confundidas con las neumonas neumoccicas, por su presentacin clnica similar y su respuesta favorable con el tratamiento emprico. Cuadro Clnico La neumona del adulto adquirida en la comunidad se manifiesta bajo mltiples formas que incluyen una o ms de las siguientes caractersticas: cuadro agudo de compromiso del estado general, fiebre, calofros, tos, expectoracin mucopurulenta, dolor torcico y dificultad respiratoria de magnitud variable. En el examen fsico se comprueba taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales en el examen pulmonar (matidez, broncofona, respiracin soplante, crepitaciones). El diagnstico clnico de neumona sin confirmacin radiogrfica carece, en general, de precisin ya que la historia y examen fsico no permiten diferenciar con certeza otras afecciones respiratorias agudas (infecciones de la va area superior, bronquitis, influenza). El diagnstico de neumona es clnico-radiogrfico: la historia y examen fsico permiten sospechar que existe una infeccin pulmonar, pero el diagnstico se establece con seguridad cuando se demuestra la presencia de infiltrados pulmonares de aparicin reciente en la radiografa de trax. Las diferentes formas de presentacin de las neumonas no guardan una relacin especfica con los diferentes grmenes causales. Colaboran al diagnstico en casos dudosos la elevacin y alteracin de los glbulos blancos (leucocitosis y desviacin a izquierda en el hemograma) y la elevacin de protena C reactiva, como indicadores proceso inflamatorio. La radiografa de trax permite confirmar el diagnstico clnico, establecer su localizacin, extensin y gravedad; adems permite diferenciar la neumona de otras patologas con las cuales se puede confundir, detectar posibles complicaciones, y puede ser til en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo. La resolucin de los infiltrados radiogrficos a menudo ocurre varias semanas o meses despus de la mejora clnica, especialmente en el anciano. Manejo teraputico El manejo adecuado de la neumona supone Sospechar oportunamente su existencia Confirmar el diagnstico sin demorar excesivamente el tratamiento Pgina 14

Evaluar la gravedad y factores de riesgo Decidir el lugar de tratamiento (casa, hospital, unidad intensivo) Indicar tratamiento segn pautas Derivar en caso necesario

En ausencia de factores de riesgo se recomienda manejo ambulatorio; en presencia de un factor de riesgo la toma decisin de manejo ambulatorio o en el hospital se segn la experiencia previa y el juicio clnico del tratante, y en presencia de dos o ms factores de riesgo se recomienda referir al hospital. Obviamente, el uso de estas recomendaciones no es rgido y slo debe servir de gua para tomar decisiones, sin abandonar otros criterios clnicos razonables. Tratamiento Antibitico Aunque no ha sido corroborado por un estudio prospectivo amplio, existe un consenso generalizado que la iniciacin del tratamiento antibitico tan pronto como se decide que el paciente tiene con seguridad o alta posibilidad una neumona es un factor importante para disminuir la mortalidad. Se han propuesto ventanas de 4 u 8 horas, pero lo claro es que no puede postergarse la decisin en espera de exmenes cuyos resultados no estn disponibles en pocas horas.

Con Agente Causal Identificado: Si se conoce el agente causal de una neumona, la eleccin del tratamiento es relativamente fcil, ya que en la mayora de los casos es posible indicar un antibitico til, de costo razonable y de toxicidad relativamente baja. Sin embargo, como el esfuerzo que ello significa no es costo/efectivo en todos los pacientes, la identificacin se reserva para los pacientes mas graves, aquellos en que el tratamiento emprico no demuestra eficacia o en pacientes que han estado en un entorno epidemiolgico diferente al general de la localidad.

Sin Agente Causal Identificado: En la prctica clnica se identifica el agente causal slo en una pequea fraccin de los pacientes, pero en la mayora se puede realizar un tratamiento adecuado en forma emprica. En las neumonas adquiridas en la comunidad, el S. pneumoniae es el agente ms frecuente, por lo que siempre debe ser cubierto, cualesquiera sean los resultados de los exmenes microbiolgicos, ya que existe la posibilidad de agentes causales mltiples y de fallas en el procesamiento de la muestra. La eleccin del tratamiento antimicrobiano emprico requiere un conocimiento actualizado de las sensibilidades de mltiples grmenes, pero este proceso ha sido simplificado mediante recomendaciones realizadas por paneles de expertos que revisan en forma sistemtica la literatura mdica sobre el tema. La gua clnica nacional, divide en cuatro categoras a los pacientes, considerando su edad, gravedad, necesidad de hospitalizacin y presencia de enfermedades concomitantes:

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Grupo I: Pacientes menores de 65 aos, sin comorbilidad ni factores de riesgo, en condiciones de manejo domiciliario. Se recomienda el uso de amoxicilina en dosis elevadas (3 g/da) y como alternativa, o en caso de alergia a betalactmicos, prescribir un macrlido tales como eritromicina, claritromicina o azitromicina. El paciente debe acudir a control al finalizar el tratamiento antimicrobiano o inmediatamente en caso de evolucin desfavorable: persistencia de la fiebre por ms de tres das, aumento de la dificultad respiratoria o compromiso del estado general, aparicin de criterios de gravedad.

Grupo II. Pacientes que no requieren hospitalizacin por gravedad, pero son mayores de 65 aos y/o presentan una patologa concomitante: - Cardiopata coronaria o insuficiencia cardaca congestiva - Enfermedades respiratorias crnicas (EPOC, bronquiectasias) - Diabetes mellitus - Enfermedad cerebrovascular con secuela motora o demencia - Insuficiencia renal crnica - Enfermedad heptica crnica - Alcoholismo - Desnutricin - Neoplasias - Otra condicin que altere significativamente el estado general En esta categora, que tiene mayor riesgo de complicaciones, se recomienda el uso de agentes betalactmicos va oral (amoxicilina-cido clavulnico o cefuroxima). Como rgimen alternativo, o en caso de alergia a los betalactmicos, se recomienda prescribir un macrlido como eritromicina, claritromicina o azitromicina. Existe necesidad de hospitalizar posteriormente hasta un 10% de los pacientes, por lo que estos enfermos deben ser controlados muy estrechamente.

Grupo III: Pacientes que deben ser hospitalizados, pero sin gravedad extrema. El antibitico prescrito debe ser administrado precozmente, idealmente dentro de las primeras ocho horas de realizado el diagnstico, porque el retraso en el inicio de tratamiento se ha asociado a mayor riesgo de complicaciones y muerte. La hospitalizacin no slo se indica por gravedad, sino tambin por razones socioeconmicas o culturales (ej. ruralidad extrema, analfabetismo, falta de red de apoyo, trastornos psiquitricos, alcoholismo, etc.).

Grupo IV: Pacientes con neumona comunitaria grave que deben ser hospitalizados en la Unidad de Intermedio o UCI. La definicin de gravedad extrema se basa en los siguientes factores: Hipotensin arterial (PA< 90/60 mmHg) Taquipnea >30 resp/min Pgina 16

PaO2/FiO2 <250 Compromiso radiogrfico bilateral o multilobar Necesidad de ventilacin mecnica Presencia de shock sptico

Debido al elevado riesgo de complicaciones y muerte asociados a la NAC grave, se recomienda la administracin de tratamiento antibitico combinado (agente betalactmico asociado a macrlidos u fluoroquinolonas) va endovenosa con prontitud una vez establecido el diagnstico. En general, la duracin del tratamiento antibitico flucta entre los 10 y 14 das, dependiendo de la evolucin clnica y el agente causal de la neumona. Es fundamental tener presente que en las neumonas que presenten factores de riesgo por las caractersticas del posible germen causal o la condiciones del paciente debe obtenerse de inmediato ayuda especializada, ya que la sobrevida depende crticamente de un diagnstico y tratamiento adecuados.

TURBERCULOSISI (TBC)
La tuberculosis por ser un grave problema de salud mundial, es abordada en gran parte del mundo en forma diferente a las dems

enfermedades respiratorias. Su diagnstico y tratamiento estn regidos por normas oficiales cuya aplicacin corresponde, muy

mayoritariamente, a clnicos generales en el nivel primario de atencin de salud.

Sospecha y confirmacin diagnstica Existen pacientes con alto riesgo de desarrollar tuberculosis pulmonar por alteracin de su funcin inmunitaria. Entre stos destacan los enfermos con diabetes, insuficiencia renal, alcoholismo y silicosis, as como aquellos que reciben corticosteroides en dosis altas. Los sntomas y signos son inespecficos e inconstantes y, si bien pueden llegar a ser extremadamente sugerentes, en ningn caso permiten obviar el estudio bacteriolgico y radiogrfico para decidir el tratamiento especfico y para conocer la magnitud de la enfermedad. Si se plantea el diagnstico de TBC pulmonar, se debe proceder al estudio bacteriolgico, con la complementacin radiogrfica. Pgina 17

Los principales elementos clnicos que presentan los pacientes con TBC pulmonar se dividen en los siguientes: Estado asintomtico: es la regla en lesiones incipientes y an medianas. El complejo primario rara vez causa sntomas y stos pueden confundirse con una infeccin respiratoria banal. En la TBC del adulto, un nmero importante de casos se pesquisa en exmenes de salud y en el estudio de contactos de enfermos. Tos con expectoracin: es la manifestacin ms frecuente de la enfermedad. A pesar de su falta de especificidad, se ha constituido en una importante herramienta de deteccin en el Sistema Nacional de Servicios de Salud, que tiene la norma de efectuar baciloscopas a todo sintomtico respiratorio, definido como aquel consultante que presenta tos y expectoracin por ms de 2 semanas, cualquiera sea el motivo de consulta. La expectoracin puede ser mucosa o mucopurulenta; la presencia de sangre es sugerente de TBC y obliga a un diagnstico diferencial activo y metdico. Hemoptisis: Se designa como hemoptisis la expectoracin de sangre procedente del aparato respiratorio infragltico. La TBC es causa frecuente de hemoptisis pequeas y medianas. Ocasionalmente se observan hemoptisis masivas, que se deben a aneurismas que se forman dentro de las cavidades debido a que la enfermedad afecta la pared arterial. Compromiso del estado general: corresponde, generalmente, a cuadros avanzados con lesiones extensas. Puede haber fiebre de grado variable, sudoracin nocturna, fatiga, baja de peso, etc. Debe tenerse presente que el compromiso del estado general y fiebre pueden ser las nicas manifestaciones clnicas, especialmente en ancianos, los que pueden no tener sntomas de localizacin respiratoria. Por este motivo, en este grupo con cierta frecuencia el diagnstico de tuberculosis activa slo se realiza postmortem. Disnea: la sensacin subjetiva de dificultad respiratoria, se presenta en algunas lesiones avanzadas y puede deberse a trastornos restrictivos por destruccin de parnquima o fibrosis retrctil pleuropulmonar. Ocasionalmente se observa un sndrome bronquial obstructivo tardo en pacientes con cicatrices retractiles extensas, que se presume ligado a secuelas de compromiso bronquial y bronquiolar. Sndromes pleurales: pueden deberse a un derrame serofibrinoso, relativamente frecuente, o a un empiema tuberculoso de baja incidencia. Secuelas de la tuberculosis: la mayor parte de las veces son cicatrices fibrosas, sin mayor trascendencia, pero tambin pueden abarcar segmentos o lbulos, retrayndolos a un ndulo o lmina. Proceso Diagnstico El proceso diagnstico en la TBC se centra en buscar al enfermo ms que en esperar su consulta ya que, por una parte, el caso no diagnosticado disemina la infeccin y por otra, existe una terapia altamente eficaz que evita las muertes y el contagio de nuevos casos. El cumplimiento de esta obligacin diagnstica significa:

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a) Permanente conciencia de la alta probabilidad de esta afeccin en nuestro medio, con bsqueda activa ante cualquier elemento de sospecha. b) Acatamiento riguroso de las normas diagnsticas y teraputicas del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. c) Referencia del paciente a los centros establecidos en el caso de no estar capacitado o equipado para el estudio y tratamiento de la enfermedad. El aislamiento del bacilo de Koch constituye la certificacin del diagnstico de la tuberculosis. Procedimientos como la radiologa, exmenes bioqumicos de laboratorio, la reaccin tuberculnica, la historia clnica u otros, pueden sugerir el diagnstico, pero ste debe confirmarse con la demostracin del Mycobacterium tuberculosis.

Exmenes de Laboratorio Bacteriologa de Expectoracin Es el mtodo esencial para el diagnstico etiolgico. Por su bajo costo, alta especificidad y buena sensibilidad, se ha constituido en el principal mtodo de pesquisa de casos de TBC. En el caso individual no deben escatimarse esfuerzos para obtener muestras adecuadas y resultados fidedignos. La baciloscopa (tincin de Ziehl-Nielsen) es la tcnica de rutina y herramienta fundamental para el diagnstico de la tuberculosis pulmonar que permite identificar bacilos alcohol-cido resistentes (BAAR) en mltiples muestras biolgicas (expectoracin, orina, lquido cefalorraqudeo, lquido peritoneal, lquido articular, biopsias). Es sencilla, rpida, de bajo costo y amplia cobertura. Su mayor inconveniente est en sus limitaciones de sensibilidad y especificidad. Se requieren 5.000 a 10.000 bacilos por mililitro de expectoracin para que sea positiva. El cultivo de Koch es el mtodo bacteriolgico ms sensible (90%) y especfico para detectar el Mycobacterium tuberculosis (permite diagnosticar la enfermedad aun en pacientes que tienen una escasa eliminacin bacilar). Su principal inconveniente es la lentitud en el desarrollo de las colonias, que habitualmente requiere treinta a sesenta das de espera. Es un procedimiento diagnstico de mayor complejidad y costo relativo, que requiere 500 a 1.000 bacilos por mililitro de expectoracin para que sea positivo. Radiologa Es el mtodo de eleccin para cuantificar la extensin de la lesin por TBC, y es frecuentemente el punto de partida del estudio de pacientes que consultan por sntomas respiratorios inespecficos. El aspecto radiogrfico es con frecuencia caracterstico, se observan reas de condensacin no homognea, y que compromete con mayor frecuencia el segmento apical. Otras localizaciones no permiten descartar la TBC. Las lesiones suelen mostrar disminucin de volumen del pulmn afectado, la que en ocasiones puede ser muy acentuada. Es frecuente observar cavidades, que en la mayora de los casos no muestran niveles hidroareos en su interior. Pgina 19

Ocasionalmente es posible observar un ndulo pulmonar de algunos centmetros de tamao, denominado tuberculoma, que se presta a confusin con cncer bronquial, del que se puede diferenciar radiogrficamente si presenta calcificaciones centrales. Aun cuando muchas lesiones son altamente sugerentes, el diagnstico debe siempre confirmarse mediante mtodos bacteriolgicos. El aspecto de las lesiones no permite afirmar la actividad de la enfermedad, ya que las lesiones inactivas, sin grmenes, pueden producir imgenes radiogrficas similares a las activas.

Reaccin de Tuberculina (PPD) La Reaccin de Tuberculina en nuestro pas carece de utilidad diagnstica por la alta proporcin de infectados no enfermos y el uso extenso de BCG. Hacen excepcin a esta regla la comprobacin de un viraje reciente a cualquier edad y la reaccin positiva bajo los 4 aos en nios no vacunados, condiciones en que la prueba positiva se considera suficiente para iniciar un tratamiento anti TBC.

Biopsias Ocasionalmente se recurre a biopsias pulmonares, especialmente cuando en el diagnstico diferencial cabe la posibilidad de cncer o es necesario aclarar la etiologa de una lesin micronodular diseminada. Es un mtodo muy utilizado en lesiones extrapulmonares como pleura, ganglios, hueso, piel, etc. Reaccin de Polimerasa en Cadena La reaccin en cadena de la polimerasa permite una identificacin ms rpida del complejo M. tuberculosis y es empleada para amplificar el material genmico (DNA) de una muestra clnica (expectoracin, lquido pleural, tejido pulmonar, pleural, meninges, etc.). Aplicada en una muestra de expectoracin puede entregar un resultado en 48 horas. En el contexto de sospecha clnica alta o intermedia de TBC, la sensibilidad de la PCR es de 75-88% y la especificidad de 100%. Aunque se necesitan ms estudios para evaluar el papel de la PCR, parece razonable solicitarla en caso de alta sospecha clnica y baciloscopas negativas.

Manejo teraputico El tratamiento de la tuberculosis en todas sus formas se sustenta en la quimioterapia abreviada. Al igual que todas las acciones del Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) el tratamiento es gratuito para todos los enfermos. La administracin del tratamiento ser preferentemente ambulatoria y controlada, es decir directamente observada o supervisada por el personal de salud y, en casos excepcionales, por otras personas capacitadas a quienes se encomiende esta responsabilidad. Las drogas se administrarn todas juntas, de una vez, en el tiempo que el enfermo precise para ello. Se debe evitar fraccionar la dosis diaria en horas separadas. Pgina 20

En los todos los esquemas se distinguir una Fase Inicial, con administracin diaria de las dosis (DD) y una de continuacin (o consolidacin) con dosis intermitentes bisemanales (DB). En la fase diaria los medicamentos pueden administrarse indistintamente de lunes a viernes o de lunes a sbado, incluso en los pacientes hospitalizados. Deber completarse el nmero total de dosis prescritas en cada fase para cada uno de los esquemas; la duracin del tratamiento en meses o semanas, slo constituye una estimacin del tiempo en que se administran estas dosis. En los enfermos con asistencia irregular, pero que no alcancen la condicin de abandono, se deber prolongar el tratamiento hasta completar el nmero de dosis que correspondan al esquema. Sin embargo, hay que tener presente que la irregularidad extrema puede determinar fracasos del tratamiento y emergencia de resistencia bacteriana.

Principios Bsicos del Tratamiento Debe ser prolongado por un tiempo suficiente, variable segn el esquema de drogas utilizado, para evitar las recadas. Debe ser asociado, incluyendo en cada esquema tres a cuatro drogas anti-TBC eficaces para evitar la aparicin de resistencia bacteriana. Debe ser supervisado por personal entrenado para asegurar la correcta administracin de los medicamentos.

Esquemas de Tratamiento Se utilizarn regmenes de quimioterapia diferenciados de acuerdo a la clasificacin de los enfermos, distinguindose un esquema primario y otro primario simplificado para los casos nuevos; un esquema secundario para los pacientes antes tratados que consulten nuevamente con baciloscopas positivas (recadas y abandonos de tratamientos anteriores); esquemas de retratamiento para los enfermos multirresistentes y para los casos crnicos, y esquemas diferenciados en situaciones especiales.

Esquema Primario: Los enfermos nuevos, tambin llamados Vrgenes de Tratamiento (VT), con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar confirmada bacteriolgicamente, ya sea con la baciloscopa o el cultivo, tienen la ms alta prioridad tanto por sus caractersticas clnicas de gravedad y riesgo de morir, como epidemiolgicas, por incluir las fuentes de transmisin de la enfermedad. Recibirn el esquema primario (2HRZE/4H2R2), con una duracin de 6 meses:

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Imagen: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Ministerio de Salud.

Igual tratamiento debern recibir los casos con enfermedad extensa, severa o de mal pronstico, aun cuando no tengan confirmacin bacteriolgica. A los pacientes con tuberculosis pulmonar cavitaria al inicio, que mantengan baciloscopas o cultivos positivos al segundo mes de tratamiento, se les debern administrar 40 DB en vez de 32, prolongndose por lo tanto la duracin del tratamiento a siete meses.

Esquema Primario Simplificado: Los pacientes nuevos (VT) con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar sin confimacin bacteriolgica, dadas sus caractersticas clnicas de menor severidad, de menor contagiosidad y de poblacin bacilar ms escasa, recibirn un esquema primario simplificado en nmero de drogas, con una duracin de 6 meses (2HRZ/4H2R2):

Imagen: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Ministerio de Salud.

Esquema Secundario y de Retratamiento: En relacin a los pacientes con antecedentes de tratamientos anteriores, recadas y abandonos recuperados, tuberculosis multirresistente y los casos crnicos, debern recibir esquemas especficos dependiendo de su condicin, segn las Normas del Programa de Control de la Tuberculosis (PCT).

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