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Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin
www.elsevier.es/redar

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;xxx(xx):xxx-xxx

EDITORIAL

Ayuno preoperatorio y aspectos farmacolgicos de la broncoaspiracin

Presurgical fasting and pharmacological aspects of bronchoaspiration
A. Abad Torrent
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Hospital de Viladecans, Barcelona, Espa na

El concepto de ayuno preoperatorio surgi a mediados del siglo xix como medida preventiva para reducir los vmitos asociados al cloroformo. Lo curioso y, a la vez, contradictorio, era que los mdicos de aquel entonces aconsejaban beber lquidos claros hasta pocas horas antes de la ciruga, aun reconociendo que una ingesta reciente de comida aumentaba el riesgo de vmitos con la anestesia. Uno de ellos fue el cirujano britnico Joseph Lister, fundador de la medicina asptica y preventiva y tambin el autor de las primeras guas de ayuno preoperatorio. Diferenciaba muy claramente el que no hubiera ningn contenido de slidos en el estmago, pero consideraba saludable dar al paciente una taza de t o consom 2 h antes de la ciruga1 . Esta prctica se mantuvo hasta despus de la II Guerra Mundial, cuando Mendelson public 66 casos de broncoaspiracin en pacientes obsttricas que recibieron anestesia con ter sin intubacin traqueal. Document detalladamente todas las manifestaciones clnicas producidas por la aspiracin pulmonar de contenido gstrico, lo que le vali el nombre de sndrome de Mendelson (tos, cianosis, hipoxemia, taquipnea, tiraje intercostal, sibilantes, estertores, crepitantes, acidosis respiratoria-mixta, edema pulmonar y shock). Posteriormente, se acept la conducta de no ingerir nada por va oral desde la medianoche en un intento de disminuir el contenido y la acidez gstrica para impedir su potencial aspiracin pulmonar2 . Durante la dcada de 1990 se inici un cambio de mentalidad. Se instaur con fuerza la posibilidad de ingerir lquidos

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con el n de evitar la sed y el malestar de los pacientes. Noruega fue el primer pas en adoptar el ayuno de 8 h para slidos y de 2 h para lquidos azucarados. En 1999, la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA)3 public unas nuevas pautas de ayuno preoperatorio basndose en exhaustivos estudios sobre siologa gstrica y metabolismo. A pesar de que las difundi internacionalmente, y se aceptaron por los benecios que representaban, no fueron aplicadas por la totalidad de los anestesilogos. En el 2011 estas guas han sido revisadas y actualizadas por la misma Sociedad en funcin de la evolucin de los conocimientos mdicos, tecnologa y prctica clnica. Incluyen por tanto, las ltimas recomendaciones sobre tiempos de ayuno preoperatorio y administracin de frmacos destinados a reducir el riesgo de aspiracin pulmonar en pacientes sanos que van a ser intervenidos de manera electiva con anestesia (general o regional), sedacin o analgesia. La ASA no incluye en sus guas a las pacientes obsttricas y aconseja modicar dichas recomendaciones en enfermos en los que el manejo de la va area pueda ser difcil o en los que presenten un retraso en el vaciado gstrico, diabticos, obesos, embarazadas y enfermedades como hernia hiatal, reujo gastroesofgico, leo u obstruccin intestinal4 . Los conocimientos actuales sobre siologa gstrica revelan que un ayuno prolongado facilita las condiciones favorables para el vmito y genera procesos catablicos que se expresan en forma de insulinorresistencia, deshidratacin y alteraciones de los niveles de glucemia5 . El volumen del contenido gstrico depende de la secrecin gstrica continua (0,6 ml/kg/h), de la saliva deglutida (1 ml/kg/h), de los slidos y lquidos ingeridos y del ritmo

0034-9356/$ see front matter 2012 Sociedad Espa nola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.09.010

Cmo citar este artculo: Abad Torrent A. Ayuno preoperatorio y aspectos farmacolgicos de la broncoaspiracin. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.09.010

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A. Abad Torrent electivas que requieran anestesia general, regional o sedoanalgesia. 3) 6 h para la leche de vaca, frmulas infantiles y comida ligera (pan o tostada o galleta o infusiones con o sin leche descremada o zumos con pulpa y jalea.) Se recomiendan 6 h de ayuno para la ingesta de leche de vaca, frmulas lcteas infantiles y comida ligera para cirugas electivas que requieran de anestesia general, regional o sedoanalgesia. 4) 8 h para slidos (comida completa) La evacuacin gstrica de los slidos depende de varios factores: la motilidad gstrica, el contenido calrico del alimento y el volumen y la composicin del alimento. La motilidad gstrica puede estar disminuida por factores como el miedo, dolor, infecciones, obstruccin intestinal, diabetes, etc. Los caramelos, chupa-chups y chicles se incluyen en este apartado y se aconseja evitarlos 8 h antes de la ciruga. Por tanto, se recomienda un ayuno de 8 h para la ingesta de slidos en aquellas intervenciones quirrgicas que precisen de anestesia general, regional o sedoanalgesia.

2 de vaciamiento gstrico. El riesgo de neumonitis por aspiracin se incrementa con volmenes gstricos mayores de 0,4 ml/kg y un pH por debajo de 2,5. En ayunas, el estmago segrega constantemente 5-15 ml/h de jugos gstricos, equivalentes a 40-120 ml en 8 h (pH 1,5-2,2). Estas cifras superan ampliamente los mrgenes mencionados como seguros para evitar la aspiracin pulmonar. Por el contrario, la ingesta de agua o lquidos claros 2 h antes de la ciruga reduce signicativamente el volumen y la acidez gstrica debido al efecto de lavado y arrastre del cido clorhdrico y de la saliva hacia el duodeno. Diversos aspectos se encuentran implicados en el vaciamiento gstrico: - La posicin del paciente: el decbito supino produce un vaciado ms lento que la posicin de sentado o de pie; el decbito lateral derecho facilita un vaciado ms rpido que el decbito supino. Determinadas posiciones quirrgicas como las de Trendelenburg, la de litotricia, la ginecolgica o la de nefrectoma pueden retrasar el vaciado gstrico. En los ni nos peque nos, tambin se observa este retraso en la posicin de decbito lateral izquierdo. - La glucemia mayor de 144 mg/dl disminuye el vaciamiento gstrico. - Los alimentos ricos en lpidos presentan unos tiempos de vaciamiento muy lentos; por el contrario, los de las protenas suelen ser de los ms rpidos y los de los carbohidratos muestran tiempos intermedios. - Cuando se ingieren lquidos, estos se distribuyen rpidamente por todo el estmago y su vaciamiento es directamente proporcional al volumen presente en l. - Determinados frmacos como los opiceos, agonistas beta, antidepresivos tricclicos y nicotina pueden retrasar el vaciado gstrico6,7 .

Recomendaciones farmacolgicas en el preoperatorio

1) Estimulantes gastrointestinales (metoclopramida) La administracin rutinaria preoperatoria de estimulantes gastrointestinales no est recomendada para reducir la incidencia de broncoaspiracin en pacientes sin riesgo aparente. 2) Frmacos que bloquean la secrecin gstrica (cimetidina, famotidina, ranitidina, omeprazol, lansoprazol) No se aconseja su empleo rutinario en pacientes quirrgicos sin riesgo aparente. 3) Frmacos anticidos (citrato sdico, bicarbonato sdico, trisilicato de magnesio) No se ha demostrado que su uso rutinario disminuya el riesgo de broncoaspiracin en pacientes sin antecedentes. nicamente se aconseja su administracin cuando las indicaciones de su empleo sean diferentes a las especcas para reducir el riesgo de aspiracin pulmonar. 4) Frmacos antiemticos (droperidol, ondansetrn) Si bien su administracin preoperatoria es til para reducir nuseas y vmitos en el postoperatorio, su empleo rutinario en la prevencin de la broncoaspiracin no est recomendado en pacientes sanos sin riesgo. 5) Frmacos anticolinrgicos (atropina, escopolamina, glucopirrolato). No se recomienda su uso rutinario. 6) Administracin preoperatoria de mltiples agentes La combinacin de frmacos antihistamnicos H2 (cimetidina, ranitidina) y estimulantes gastrointestinales (metoclopramida) es efectiva para reducir la acidez y el volumen gstrico, pero no se aconseja su administracin rutinaria en procedimientos quirrgicos electivos que requieran anestesia (general, regional) o sedoanalgesia en un paciente sano y sin mayor riesgo de broncoaspiracin.

Tiempos de ayuno quirrgico

Segn las ltimas recomendaciones basadas en la evidencia cientca se aconseja seguir los siguientes tiempos de ayuno quirrgico (tabla 1)4 : 1) 2 h para lquidos claros (agua, infusiones, t claro, caf negro, zumos colados sin pulpa, bebidas carbonatadas, gelatina, caldo desgrasado y colado). No deben contener ni protenas, ni grasas, ni tampoco alcohol. El vaciado de lquidos claros es pasivo, no necesita de la motilidad gstrica y se completa en menos de 60 min. Los ni nos sanos menores de 2 a nos, pacientes entre 2 y 16 a nos y adultos, pueden ingerir lquidos claros hasta 2 h antes de los procedimientos quirrgicos que requieran anestesia general, regional o sedoanalgesia. 2) 4 h para leche materna. El vaciamiento gstrico de la leche vara segn su composicin. Aquellas que son a base de suero, como la leche materna, se vacan ms rpidamente que las que tienen ms proporcin de casena como la leche de vaca y las frmulas infantiles, a pesar de tener el mismo contenido calrico. Los recin nacidos sanos y lactantes pueden ingerir leche materna 4 h antes de intervenciones quirrgicas

Cmo citar este artculo: Abad Torrent A. Ayuno preoperatorio y aspectos farmacolgicos de la broncoaspiracin. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.09.010

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Ayuno preoperatorio y aspectos farmacolgicos de la broncoaspiracin

Tabla 1 Tiempos 2h Lquidos claros Agua Infusiones T claro Caf negro sin leche Gelatina Tiempo de ayuno quirrgico Alimentos orientativos Zumos colados sin pulpa Bebidas carbonatadas Caldo desgrasado y colado Precauciones No deben contener: Protenas Grasas Alcohol Peditricos Los ni nos sanos menores de 2 a nos, pacientes entre 2-16 a nos y adultos pueden ingerir lquidos claros hasta 2 h antes de los procedimientos quirrgicos que requieran anestesia general, regional o sedoanalgesia Los recin nacidos sanos y lactantes pueden ingerir leche materna, 4 h antes de intervenciones quirrgicas electivas que requieran anestesia general, regional o sedoanalgesia El vaciamiento gstrico de la leche vara segn su composicin. La leche materna, se vaca ms rpidamente que las que tienen ms proporcin de casena como la leche de vaca y las frmulas infantiles, a pesar de tener el mismo contenido calrico Caramelos, chupa-chups y chicles se aconseja evitarlos 8 h antes de la ciruga Se recomiendan 6 h de ayuno para la ingesta de leche de vaca, frmulas lcteas infantiles y comida ligera para cirugas electivas que requieran de anestesia general, regional o sedoanalgesia

4h Leche materna

Leche materna

6h Leche de vaca, frmulas infantiles, comida ligera

Pan o tostada o galleta Infusiones con o sin leche descremada Zumos con pulpa Jalea

8h Slidos, comida completa

Se recomienda un ayuno de 8 h para la ingesta de slidos en aquellas intervenciones quirrgicas que precisen de anestesia general, regional o sedoanalgesia

Fuente: basado en las ltimas recomendaciones de ASA4 2011.

Efectos metablicos del ayuno

Un ayuno preoperatorio excesivo puede tener efectos siolgicos adversos como sed, hambre, somnolencia o mareos, ya que el ayuno, al igual que el trauma o la ciruga, es un importante liberador de hormonas de estrs (glucagn, cortisol, catecolaminas) y de mediadores inamatorios (citocinas, factor de necrosis tumoral e interleuquinas 1 y 6). Todas ellas generan una respuesta catablica caracterizada en mayor o menor grado por deshidratacin, resistencia a la insulina, hiperglucemia postoperatoria, desgaste muscular y una respuesta inmunolgica deprimida. En consecuencia,

mayor probabilidad de complicaciones postoperatorias y una estancia hospitalaria ms prolongada. Nuevas evidencias8---11 sugieren que, adems de ofrecer lquidos claros hasta 2 h antes de la ciruga electiva, una forma ecaz de reducir la respuesta al estrs quirrgico y por lo tanto de mejorar la recuperacin postoperatoria consiste en prescribir 2 o 3 h antes de determinados procedimientos, una bebida que contenga glutamina adems de hidratos de carbono. Con este tipo de preparaciones se ha reducido la resistencia a la insulina postoperatoria, se disminuye la incidencia de nuseas y vmitos y se evita la prdida de fuerza muscular. Por su parte, la glutamina mejora la perfusin

Cmo citar este artculo: Abad Torrent A. Ayuno preoperatorio y aspectos farmacolgicos de la broncoaspiracin. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.09.010

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2. Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol. 1946;52:191-205. 3. ASA. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacological agents for the prevention of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective -905. procedures. Anesthesiology. 1999;90:8964. ASA. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures, An updated report by the American Society of Anesthesiologists. Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 2011;114:495-511. 5. Casais M. Pautas actuales de ayuno preoperatorio. Bases siometablicas. Artculo de revisin. RAA. 2009;67:119-29. no RD. Ayuno preoperatorio en ni nos 6. lvarez Plata L, Reyes Pati sanos de 2,4 y 6 horas. Artculo de revisin. Rev Col Anest. 2009;37:63-70. 7. Levy DM. Pre-operative fasting - 60 years on from Mendelson. Continuing education in anaesthesia. Contin Educ Anaesth Crit -8. Care Pain. 2006;6:2158. De Aguilar-Nascimento JE, Borges Dock-Nascimento D. Reducing preoperative fasting time: a trend based on evidence. World J -60. Gastrointest Surg. 2010;2:579. Perrone F, da-Silva-Filho AC, Adrno IF, Anabuki NT, Leal FS, Colombo T, et al. Effects of preoperative feeding with a whey protein plus carbohydrate drink on the acute phase response and insulin resistance. A randomized trial. Nutr J. 2011;10:66. 10. Garca de Lorenzo A, Longarela A, Olarra J, Surez L, Rodrguez-Montes JA. Hiperglucemia postagresin quirrgica. -70. Fisiopatologa y prevencin. Cir Esp. 2004;75:16711. Protic A, Tokmadzic VS, Sustic A. Oral carbohydrate treatment before surgery. Eur J Anaesthesiol. 2012;29:259-60.

4 intestinal y la funcin inmune. El tiempo de vaciado gstrico de bebidas que contienen glutamina es de aproximadamente 160 min en voluntarios sanos. Este editorial es una oportunidad excelente, no solo para divulgar unas recomendaciones que sin lugar a dudas son importantes en la prctica diaria, sino tambin para despojarnos de viejos mitos que permanecen arraigados en nuestra comunidad anestsica. Todava existe la falsa creencia de seguridad, de que la sola administracin de lquidos intravenosos es suciente para compensar largos periodos de ayuno y reducir drsticamente el riesgo de broncoaspiracin. Algunos clnicos consideran que establecer diferencias entre los intervalos de ayuno para slidos, para lquidos o lquidos claros, solo transmite al paciente una informacin confusa y que, en el mejor de los casos, se empleara tiempo y personal extra para las explicaciones pertinentes. Todo lo contrario que si les comunicamos simplemente que debern permanecer en ayunas desde la medianoche. En ocasiones, se deende la postura de que las anulaciones o cambios de programacin quirrgica pueden ser fcilmente recticados si el enfermo est en dieta absoluta durante ms de 8 h. Afortunadamente, la gestin del rea quirrgica es cada vez ms eciente, y quiz esta postura estara sobredimensionada respecto a la realidad.

Bibliografa
1. Crenshaw JT. Preoperative fasting: will the evidence ever put -43. into practice? AJN. 2011;111:38-

Cmo citar este artculo: Abad Torrent A. Ayuno preoperatorio y aspectos farmacolgicos de la broncoaspiracin. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.09.010