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Introduccin KARLA

Corresponde a la presencia de concreciones minerales y de matriz orgnica en va urinaria. Representan un trastorno metablico complejo, multifactorial, cuya expresin ms evidente y final es la formacin de un clculo en la va urinaria, con sus consecuencias determinadas por la obstruccin de sta. Afecta una alta proporcin de la poblacin, llegando a una frecuencia de 5% entre las mujeres y 10% en los hombres, entre los 15 y 45 aos de edad. Esta alta frecuencia, en poblacin laboralmente activa, la convierten en un problema de salud pblica, que es an ms significativo si se considera su alta recurrencia, que llega hasta un 67% a los 8 aos. Por esto, ocupa una porcin importante del trabajo de los urlogos. Durante estas ltimas dos dcadas se asiste a un acelerado cambio en la identificacin de las causas de la urolitiasis y de su tratamiento tanto mdico como quirrgico, en especial desde 1984, con el advenimiento de Litotricia extracorprea (LEC), que ha significado un gran beneficio a los pacientes; sin embargo an se asiste a una alta tasa de recurrencia. Aunque falta mucho por conocer respecto del origen y crecimiento de los clculos en el rin, hay un acuerdo general en tres teoras que explican satisfactoriamente la mayor parte de los problemas. Todas pasan por la saturacin y sobresaturacin de solutos en orina, que dependen del pH y la temperatura. Esta sobresaturacin lleva a la nucleacin, cristalizacin y crecimiento del clculo, hasta lograr dimensiones clnicamente significativas. En este proceso complejo no solo participan los solutos (calcio, oxalato, cido rico, cistina) sino tambin diversas sustancias que se encuentran en orina e inhiben la cristalizacin, como el citrato, magnesio y fosfato. Otro aspecto importante lo constituye la matriz orgnica que compone entre el 2 al 10% del peso de un clculo. Se estima que puede constituir un nido de agregacin de cristales, aunque su rol definitivo no est determinado. Por otra parte, se han logrado identificar caractersticas epidemiolgicas asociadas a los pacientes portadores de urolitiasis, como, por ejemplo, aspectos genticos que explicaran una mayor frecuencia entre los familiares de los portadores de clculos. En este aspecto hasta un 60% de pacientes con urolitiasis idioptica tiene antecedentes familiares de litiasis; tambin se observa una notoria menor frecuencia entre los negros y aborgenes. Esto es ms claro aun en los pacientes con enfermedades congnitas como la hiperoxaluria primaria tipo I, cistinuria, acidosis tubular renal, sndrome de Lesch-Nyhan. Otros factores intrnsecos explicaran su clara mayor frecuencia entre los varones, doblando la de las mujeres, especialmente entre los 15 y 45 aos. Entre los factores ambientales asociados a urolitiasis estn el clima y la dieta. En las zonas con clima mediterrneo y desrtico se ve una mayor incidencia, que disminuye en las reas tropicales. La dieta rica en protenas y sal aumenta el riesgo de urolitiasis, situacin

especialmente importante en nuestro pas, dado el reciente incremento del poder adquisitivo de nuestra poblacin y la consecuente mayor ingesta proteica.

Etiologa y Profilaxis
Urolitiasis Clcica
Representan el 80% de todos los clculos, son radiopacos en distintas magnitudes. Sus causas pueden dividirse en: a) Hipercalciuria Absortiva La ingesta diaria de calcio en la dieta normal es de aproximadamente 1 gr. Sin embargo, la mayor parte se pierde por el tubo digestivo, absorbindose solo un tercio. La excrecin urinaria normal corresponde a 4 mg por kilo de peso por da o cercana a los 200 mg. En las variedades de hipercalciuria absortiva, se observa un incremento de la absorcin de calcio intestinal por distintas causas. Hipercalciuria Absortiva Tipo I. En ella los pacientes presentan una mayor absorcin de calcio intestinal primaria, independiente de la dieta y que no disminuye al restringir el calcio en la dieta. Esta causa se observa en el 15% de los pacientes con urolitiasis. Su tratamiento se basa en disminuir el calcio intestinal con fosfato de celulosa oral, que usado a largo plazo es caro y mal tolerado, por lo que se recomienda su uso en forma intercalada con tiazidas, que disminuyen la calciuria al favorecer la reabsorcin tubular de calcio. Hipercalciuria Absortiva Tipo II. Es la alteracin ms frecuente de reconocer, observndose en el 50% de los pacientes con urolitiasis. Es dependiente del aporte oral de calcio y habitualmente de menor severidad que la Tipo I. Su tratamiento es la restriccin del calcio en la dieta a 500 mg por da, con lo que se logra normalizar la calciuria. Hipercalciuria Absortiva Tipo III. Se presenta en el 5% de los pacientes con urolitiasis y es secundaria a una prdida renal de fosfato, lo que estimula una mayor sntesis de vitamina D di-hidroxilada; esto permite un incremento de la absorcin de calcio preferentemente en el yeyuno y luego un aumento del calcio en plasma y secundariamente en orina. El ortofosfato administrado por va oral aumenta la disponibilidad de fosfato bloqueando el estmulo para la mayor sntesis de vitamina D. b) Hipercalciuria Resortiva Es secundaria a la mayor produccin de paratormona por un Adenoma de alguna de las glndulas paratiroides. Representa menos del 5% de la urolitiasis. Por un mayor nivel PTH, hay hipercalcemia y fosfaturia e hipercalciuria secundaria. El rin puede presentar alteraciones en la acidificacin de la orina, lo que puede llegar a constituir aparte de la nefrolitiasis una nefrocalcinosis. El tratamiento consiste en remover el adenoma paratiroideo, evitando la hipercalcemia y

recurrencia de urolitiasis. c) Hipercalciuria Renal

Se debe a una falla intrnseca tubular renal, que determina una mayor prdida de calcio. Secundariamente se asiste a un incremento de PTH para estabilizar la calcemia. El tratamiento se basa en el uso de tiazidas, cuyo efecto es estable a diferencia de la hipercalciuria absortiva Tipo I. d) Litiasis Clcica por Hiperuricosuria

Se debe a un aumento del cido rico en orina (mayor a 350 mg/da), ya sea por mayor ingesta o produccin endgena de purinas. Estos pacientes tienen pH en orina mayor a 5.5, lo que los diferencia de aquellos por cido rico puro. Se tratan restringiendo la dieta en purinas y eventualmente con Alopurinol, con lo que disminuira su recurrencia. e) Nefrolitiasis Clcica por Hiperoxaluria

El oxalato corresponde a un metabolito de desecho, excretado primariamente en la orina. Puede contribuir en la formacin de clculos por la relativa baja solubilidad que tiene la sal de oxalato de calcio. Su excrecin normal es de 40 mg por da y esta puede incrementarse por una mayor absorcin entrica o menos frecuentemente por un aumento de sntesis endgena (oxidacin de glicolato y conversin de cido ascrbico a triptfano) Habitualmente una fraccin menor al 5% del oxalato ingerido (vegetales, man, nueces, chocolate) se absorbe en el intestino. Sin embargo en pacientes con mala absorcin intestinal (Enf. de Crohn, colitis ulcerosa, sndrome de intestino corto, insuficiencia pancretica, enfermedad celaca), el oxalato en el lumen intestinal no se une al calcio, difunde y se absorbe en mayor cantidad. Esto determina una mayor excrecin urinaria de oxalato asociado a deshidratacin, acidosis e hipocitraturia, situaciones que contribuyen en la litognesis. En estos pacientes, la hidratacin y el aporte oral de calcio, asociados al tratamiento de la enfermedad gastrointestinal, constituyen la base del tratamiento para prevenir su recurrencia. La hiperoxaluria primaria tipos I y II son una enfermedad hereditaria rara, determinada por la ausencia de una enzima en el metabolismo del oxalato, que determina, tempranamente, nefrolitiasis, Nefrocalcinosis y falla renal. No hay un tratamiento mdico efectivo para esta enfermedad, que habitualmente termina con la muerte del paciente. Se ha planteado recientemente en ellos la conveniencia del trasplante de hgado y luego renal. f) Nefrolitiasis Clcica por Hipocitraturia

El citrato constituye el anin mensurable ms abundante en orina (>300 mg/da). Al unirse

al calcio disminuye la concentracin urinaria de ste y su capacidad de cristalizacin. La hipocitraturia frecuentemente se asocia con acidosis tubular renal tipo I, terapia con tiazidas, diarrea crnica y deshidratacin, como tambin se observa en pacientes con ITU recurrente por un consumo bacteriano del citrato. El tratamiento preventivo consiste en aportar citrato de K, 20 a 30 mEq en tres dosis diarias.

Urolitiasis no Clcica GABRY a) Litiasis de Fosfato de Amonio Magnesiano o Coraliforme


Se ve con mayor frecuencia en mujeres, pacientes con catteres urinarios de uso prolongado y en pacientes con derivaciones urinarias, por su mayor frecuencia de infecciones de orina. Corresponde a clculos de infeccin, asociados a grmenes desdobladores de la urea, lo que determina un aumento del amonio urinario y por esta va una alcalinizacin de la misma y precipitacin de los cristales de fosfato de amonio magnesiano. Entre estas bacterias se encuentran el Proteus mirabilis, pseudomona, Klebsiella y estafilococo. Mediante el tratamiento antibitico especfico no es posible esterilizarlos, de tal manera que la remocin completa del clculo es la nica terapia eficaz. Sin embargo, presenta una alta tasa de recidiva que llega hasta el 35% a 5 aos. El seguimiento y la profilaxis de ITU se han demostrado tiles en disminuir la frecuencia de falla renal a largo plazo.

b) Litiasis por Acido Urico Puro


Corresponde a menos del 5% de los clculos, siendo ms frecuente entre los varones, quienes presentan como factor de riesgo mayor la imposibilidad de alcalinizar su orina. Frecuentemente tienen un pH menor a 5.5 mEq/lt de orina, condicin en la que el cido rico se mantiene no disociado, disminuyendo notoriamente su solubilidad, precipitando y formando clculos radiolcidos de cido rico puros. Muchos de ellos no tienen hiperuricosuria. El tratamiento preventivo se orienta a alcalinizar la orina con bicarbonato, citrato de K e hidratacin, para obtener diuresis mayor a 2 lt. As se obtiene una dilucin de los clculos en pacientes que se adhieren al tratamiento. Adicionalmente se puede restringir la ingesta de purinas y utilizar Alopurinol.

c) Urolitiasis por Cistina


Lo presentan menos del 1% de los pacientes y se debe a un error congnito, en la absorcin intestinal y renal tubular de aminocidos dibsicos, incluyendo cistina, ornitina, lisina y anginina. La precipitacin de cristales de cistina es su nica expresin clnica. Se puede presentar frecuentemente asociado a litiasis clcica, ya sea en forma de litiasis nica, mltiple e incluso coraliforme. Constituye clculos frecuentemente radiopacos, de bordes romos.

No existen inhibidores de la cristalizacin de cistina; sin embargo, su solubilidad aumenta al alcalinizar la orina y promover diuresis mayor a 3 lt/d. Son clculos frecuentemente duros a LEC, por lo que la extraccin de ellos por tcnicas mnimamente invasivas son ptimas, considerando su habitual recurrencia. Otros clculos urinarios muy poco frecuentes: - Xantina, que se originan por un dficit congnito de la enzima Xantin oxidasa, cuyo tratamiento lo constituyen la desobstruccin urinaria, hidratacin, alcalinizacin y a veces la remocin del clculo. - Slice (abuso de anticidos), Triamterene y otros, constituyen ejemplos de urolitiasis por drogas. Su tratamiento es quirrgico y suprimir la droga.

Tabla1 Resumen de Presentacin de Urolitiasis


Tipo Clculos Clcios (80%) de Factor de Riesgo Hipercalciuria Hiperuricosuria Hiperoxaluria Hipocitraturia % de Condicin Presentacin a Rx 70 % Rx + Rx + Rx + 10 % Rx + 10 -15 % <5% <1% Rx +/Rx Rx -

No Clcios ITU (20%) pH orina bajo Cistinuria

Presentacin Clnica
El clico renal es el dolor caracterstico de la obstruccin de la va urinaria y corresponde a la forma ms frecuente, en que los pacientes reconocen por primera vez esta enfermedad. Se debe al incremento de presin intraluminal y la distincin de terminaciones nerviosas de la va urinaria proximal, desencadenada por la obstruccin. Tambin este dolor se puede manifestar en forma no clica, por distensin de la cpsula renal. Es de inicio abrupto y frecuentemente muy intenso, que logra despertar al paciente. Se acompaa de intranquilidad sicomotora, distensin abdominal y vmitos sin nuseas. La magnitud del clculo no se asocia a la intensidad del dolor, sin embargo su ubicacin se proyecta a los dermtomos y races nerviosas correspondientes. Es as como en los clculos renales, pilicos y del urter alto se produce un dolor en fosa lumbar, por debajo de la duodcima costilla y lateral a la musculatura paravertebral. Se puede irradiar al flanco y cuadrante del abdomen superior del mismo lado.

En clculos del urter medio y bajo el dolor se desplaza hacia el hipogastrio y rea inguinoscrotal o del labio mayor ipsilateral. Frecuentemente si el clculo se ubica en el urter intramural se asocia a disuria dolorosa, polaquiuria y urgencia. En esta situacin tambin puede presentarse hematuria.

Diagnstico Diferencial del Clico Renal KEVIN


- Litiasis pilica y de urter proximal Clico Colecistitis Pancreatitis Ulcera pptica gstrica o duodenal biliar aguda aguda

- Litiasis del urter distal Diverticulitis Apendicitis aguda Torsin testicular o epididimitis aguda Enfermedad inflamatoria pelviana Quiste ovrico complicado

El dolor clico habitualmente es prolongado debido a la vasodilatacin y aumento del flujo renal que se observa por varias horas despus de una obstruccin completa del urter. Algunas horas despus se inicia una vasoconstriccin del mismo lado que disminuye el flujo renal, con lo que baja la filtracin, contribuyendo junto al reflujo pielovenoso a disminuir la presin dentro del sistema. Por ambos mecanismos se explica que el dolor ceda espontneamente despus de algunas horas. Junto al dolor el paciente puede presentar hematuria pesquisable slo con el sedimento de orina y slo en ocasiones es macroscpica. La infeccin que acompaa habitualmente a los clculos de fosfato de Amonio magnesiano generalmente es asintomtica; sin embargo, si se asocia a obstruccin ureteral se puede desencadenar una pionefrosis y sepsis grave cuyo tratamiento incluye medidas habituales de sepsis, antibiticos especficos, descompresin y drenaje de la va urinaria. Frecuentemente una nefrostoma percutnea o el ascenso de un catter ureteral en doble J, por va endoscpica si las condiciones del paciente lo permiten. Reconocer los sntomas y signos de infeccin como fiebre, taquicardia, vasodilatacin e hipotensin precozmente es fundamental para entregar un tratamiento oportuno de esta complicacin.

Estudio Diagnstico por Imgenes


La Pielografa endovenosa (PIV) contina siendo el examen radiolgico que usamos con mayor frecuencia en los pacientes con sospecha clnica clara de urolitiasis. Nos entrega informacin anatmica del rin y la va urinaria. Indica el nivel de obstruccin, su repercusin e hidronefrosis y nos seala frecuentemente la situacin del urter distal a la

obstruccin. Tambin permite evaluar las caractersticas de la vejiga y su vaciamiento, por ltimo nos muestra la composicin aproximada del clculo (radiolcido o radiopaco). Con estos antecedentes se puede elegir la mejor opcin teraputica para cada paciente. Finalmente, es un examen disponible en la mayor parte de los centros de atencin mdica. Requiere de una preparacin intestinal para remover el aire del tubo digestivo y una funcin renal suficiente (creatinemia < 2 mg/dl o clearance de Cr >30 ml/min.), que permita concentrar el contraste y brindar una imagen satisfactoria de la anatoma. No debe realizarse en pacientes alrgicos al medio de contraste endovenoso iodado. La radiografa renal y vesical simple, asociada a la ecotomografa, puede ser un mtodo til en pacientes con sospecha clnica dudosa o en quienes tienen deterioro de la funcin renal o alergia al medio de contraste. La Rx renal simple puede detectar con alta sensibilidad clculos mayores de 3 mm, sin embargo tambin requiere de preparacin intestinal. La ecotomografa es un mtodo operador dependiente, que permite evaluar el parnquima renal y la presencia de hidroureteronefrosis, visualizando pequeos clculos con alta sensibilidad, tanto renales como del urter proximal y yuxtavesical. Aporta en el diagnstico diferencial con otras patologas abdominales y pelvianas. Sin embargo, la hidronefrosis o dilatacin del sistema, slo se manifiesta despus de aproximadamente 6 horas de iniciada la obstruccin completa del urter, de tal forma que la ausencia de dilatacin ecogrfica no descarta la litiasis en los pacientes con clico renal. Tampoco es til en la visualizacin del urter lumbar y puede tener falsos positivos (prdida de especificidad) en pacientes con pelvis extrarrenal y patologa qustica del rin. Recientemente la implementacin de la Tomografa Axial Computada Helicoidal, sin contraste intravenoso, de abdomen y pelvis llamada Pielo TAC, permite detectar leves hidronefrosis y pequeos clculos incluyendo los radiolcidos desde el rin y a lo largo de todo el urter en un procedimiento rpido (minutos), operador independiente y que no requiere de contraste ni funcin renal mnima. Su gran ventaja respecto de la PIV es que aporta en el diagnstico diferencial, sealando la verdadera causa del dolor abdominal con una sensibilidad y especificidad reportada superior al 95%. Esto lo hace un examen atractivo para su uso en atencin de urgencia de un paciente con dolor abdominal de causa no clara. Sin embargo, en aquellos pacientes que demuestran una litiasis como causa del dolor, frecuentemente no nos informa de la composicin del mismo ni la anatoma del urter distal, elementos fundamentales en la eleccin del tratamiento. La Pielografa Retrgrada o Ascendente (UPR) se usa ocasionalmente en el estudio de los pacientes con hidronefrosis sin causa clara por los exmenes anteriores.

Tratamiento
Frente a un paciente con clico renal, lo primero es reconocer semiolgicamente el cuadro y aliviar el dolor. En este sentido, dada la intensidad del dolor, preferimos el uso de analgsicos puros por va parenteral, sin anticolinrgicos, por los sntomas cardiovasculares y digestivos asociados a su empleo. Si no hay respuesta, pueden

emplearse opiceos. Si el dolor cede y el paciente se recupera satisfactoriamente, no es necesario hospitalizarlo, indicndosele control por urlogo, realizando su estudio en forma ambulatoria ( PIV). Habitualmente la mayor parte de los clculos (90%) migran espontneamente, dependiendo del dimetro y la ubicacin de ste al diagnstico. En efecto, aquellos menores a 5 mm y del tercio distal habitualmente son expulsados antes de los 10 das. Si miden entre 5 y 10 mm, la migracin espontnea del clculo es menos frecuente y la indicacin de intervenir estar dada por la presencia de dolor recurrente especialmente si no hay progresin del clculo o se asocia a hidronefrosis. En clculos de mayor tamao (mayor a 10 mm), la expulsin espontnea es muy infrecuente. Si a la obstruccin producida por la litiasis se asocia infeccin de la va urinaria, independiente al tipo, tamao y ubicacin del clculo, se debe considerar drenar la va urinaria con urgencia, por la va que el urlogo estime ms conveniente, adems del tratamiento antibitico. Esta urgencia est determinada tanto por la grave repercusin sistmica de la infeccin (sepsis) como por el acelerado dao que ocurre en la unidad renal comprometida por la obstruccin e infeccin simultneas. Esto es especialmente grave en pacientes monorrenos o entre quienes presentan deterioro previo de su funcin renal, situacin que no es infrecuente entre los litisicos, por su alta recurrencia.

Tratamiento Quirrgico EDER


Litotricia Extracorprea (LEC)
En la actualidad, constituye la alternativa con la que se tratan ms del 95% de los pacientes que requieren de tratamiento quirrgico. Corresponde a una forma de fragmentacin de los clculos, no invasiva, en que por medio de ondas acsticas supersnicas pulsadas determinan presiones entre 500 y 1.500 bar al focalizarlas en el clculo, quebrndolo por su falta de elasticidad. Los fragmentos son eliminados espontneamente por la va urinaria. Los aparatos de litotricia se distinguen por la forma en que generan esta energa (electrohidrulicos, electromagnticos, piezoelctricos), por su sistema de focalizacin del clculo (ecogrfico y/o radiolgico) y por el sistema de acoplamiento entre la unidad generadora y el paciente. Si el paciente se mueve o el clculo se desplaza durante el tratamiento, este se debe volver a ubicar en el punto focal. En este sentido es muy importante la analgesia, dado que en general se produce dolor de magnitud variable, entre los 2.000 a 4.000 golpes o tiros que necesite el tratamiento. En la medida que el rea de acoplamiento sea mayor y la densidad de energa por cm2 de piel sea menor, menor es el grado de analgesia requerida. Algunos aparatos permiten utilizar sedacin endovenosa, otros requieren de anestesia formal. El xito del tratamiento depende del volumen del clculo, su conformacin y ubicacin.

Tambin es imprescindible que el paciente pueda expulsar los fragmentos. Dureza y fragmentacin en orden decreciente: Fosfato Oxalato - Fosfato de amonio magnesiano Cistina calcio rico calcio

de Acido de

El gran xito en la fragmentacin y la mnima tasa de complicaciones, asociado a su condicin no invasiva y frecuentemente ambulatoria, explican que la LEC haya desplazado actualmente por lejos a todas las otras alternativas teraputicas en la litiasis urinaria. Las complicaciones que se pueden observar son infeccin y/o sepsis en menos del 1% de los tratados, calle de piedra entre 1 a 5% (fragmentos impactados en urter distal) y hematoma subcapsular, subclnico en 0,6%. Ocasionalmente se pueden ver otras complicaciones como pancreatitis y neumonitis, especialmente en nios. De lo anterior se entiende por qu est contraindicado su empleo en pacientes con obstruccin distal, infeccin y coagulopata no tratadas. As tambin est contraindicado durante el embarazo y en pacientes con calcificaciones articas y arterias renales cercanas al clculo.

Ciruga Endoscpica
a) Ureterorrenoscopia (URN) Corresponde a un procedimiento en que por va endoscpica se aborda el urter desde el meato ureteral en vejiga, utilizando un instrumento rgido o flexible por donde se logra visualizar el clculo y, si es necesario, fragmentarlo (lser, ultrasonido, electrohidrulico) extrayndolo completo o por fragmentos. Generalmente se realiza con anestesia regional o general y ayudado por radioscopia intraoperatoria. Requiere una hospitalizacin de alrededor de 3 das. Precozmente los pacientes pueden reintegrarse a su trabajo (1 semana). Actualmente este procedimiento se reserva como una alternativa a la LEC en la litiasis del urter distal o cuando esta ha fallado. Tiene una eficacia cercana al 100%. La morbilidad asociada (5%) es de baja frecuencia y se debe a bacteremias, hematuria y tromboflebitis. Menos frecuentes son la lesin y falsas vas del urter. b) Nefrolitectoma Percutnea (NPC) Corresponde al abordaje renal directo por va percutnea lumbar. Requiere de la realizacin de una puncin renal, habitualmente de los clices inferiores, bajo control

radioscpico y dilatacin del trayecto percutneo, por medio del nefroscopio y con visualizacin directa de la pelvis renal, los clices y de la unin ureteropilica. Es un procedimiento complejo que requiere de anestesia general y radioscopia intraoperatoria, cuya morbilidad es semejante a la ciruga abierta. Sin embargo, le ofrece al paciente una recuperacin con menos dolor, hospitalizacin de 4 a 5 das y una reincorporacin a su trabajo ms precoz. Por esta va se pueden extraer y/o fragmentar clculos pilicos, calicilares o del urter proximal que no se logran tratar con LEC. Tambin se ha planteado esta tcnica para los clculos coraliformes parciales en forma combinada a la LEC para extraer los fragmentos residuales.

Ciruga Abierta de la Urolitiasis NAHUINI XD


Hasta hace 20 aos, esta era la alternativa ms frecuente para resolver los clculos a cualquier nivel. Hoy representa a menos del 20% de los procedimientos por litiasis y en general se reserva para los casos en que ha fallado la LEC o la ciruga endoscpica. Tambin corresponde a la alternativa que con mayor eficacia resuelve una emergencia secundaria a una litiasis (piohidronefrosis). Requiere una implementacin en pabelln, de menor complejidad, y por lo tanto se puede realizar en una mayor cantidad de centros. Le ofrece al paciente la mayor tasa de xito, cercana al 100%, pero el postoperatorio es ms largo, con una reinsercin laboral ms tarda. La ciruga abierta de rin permite extraer clculos de la pelvis por pielotoma como tambin por nefrotoma. En el caso de los clculos coraliformes, frecuentemente se realiza una apertura renal a travs del parnquima, por la convexidad, abrindolo como un libro en lo que se ha denominado nefrolitoma anatrfica o bivalva. Por esta va se logra extraer grandes y complejos clculos que se desarrollan, rellenando los clices y la pelvis renal como un coral. Esta tcnica requiere el clampeo de la arteria renal e isquemia transitoria, incisin y sutura de parnquima, vasos intrarrenales y clices. Si a lo anterior se suma la infeccin y dao renal que habitualmente acompaan a estos pacientes se entender lo complejo y riesgoso del procedimiento. Este es el procedimiento que entrega mayor eficacia en remover todos los clculos y fragmentos en una sola operacin. La estada postoperatoria es de 8 a 9 das y requiere reposo postoperatorio de aproximadamente 4 a 6 semanas. La morbilidad de la nefrolitectoma Anatrfica est determinada por hematuria, sangrado y filtracin de orina perirrenal, infeccin urinaria y de herida operatoria, adems de las complicaciones propias de la ciruga general. Se asiste a un deterioro de la funcin renal entre el 7 a 12% de los casos y una recidiva a 5 aos, cercana al 30%.

Tabla 2 Resumen Comparativo de Resultados en el Tratamiento de Litiasis Coraliforme Mayor de 3 CM


Libre Morbilidad Mortalidad Recurrencia N

Clculo % % NPC + 80 LEC C. 81 anatrfica LEC 50 24 11 30

% 0,002 0,006 0,087

Proced. 2,8

12 5,8

1,0 2,1

La Ciruga Abierta del Urter


Cada da es menos frecuente, especialmente en el urter distal, donde la han desplazado la LEC y la ciruga endoscpica. Sin embargo, en urter lumbar y en clculos mayores de 2 cm, que no se logran ubicar radioscpicamente por sobre proyeccin de vrtebras, ala sacra o ilaca, tiene una eficacia cercana al 100%, con una estada hospitalaria de 4 das y reposo postoperatorio de 4 semanas.

Tabla Comparativo de Resultados Tratamiento de Urter Alto y Bajo


Litiasis de Urter Alto Libre Clculo % LEC 82 NPC 86 C. 97 abierta Morbilidad % 4 9 8

en

3 el

N Proced. 1.32 1.02 1

Litiasis de Urter Bajo Libre Clculo % LEC 86 URN 90 C. 87 abierta

Morbilidad % 3 9 8

N Proced. 1.24 1.04 1.01

Litiasis de Vejiga
Esta era la ubicacin ms frecuente reportada en el siglo pasado, especialmente en nios asociados a desnutricin y pobreza. Sin embargo, hoy gracias a la mejora en nutricin su incidencia ha disminuido. Actualmente se presenta con mayor frecuencia en hombres mayores de 50 aos con uropata obstructiva baja e infeccin urinaria por distintas causas: hiperplasia benigna de

prstata, estenosis de cuello vesical, estenoisis de uretra, disfuncin neuroptica de vejiga con mal vaciamiento y divertculos de vejiga. Otros clculos se forman por cuerpos extraos intravesicales como suturas, catteres o fragmentos de ellos. Por estas razones, la litiasis por estruvita es relativamente ms frecuente en esta localizacin. Estos pacientes presentan sntomas propios de la patologa predisponente y/o de infeccin urinaria. Generalmente presentan disuria dolorosa, miccin interumpida por obstruccin y hematuria. Es tpico que el paciente note mejora en su miccin en posicin lateral. El diagnstico se realiza con ecotomografa vesicoprosttica, Rx. vesical simple y se confirma con cistoscopia. En su tratamiento se debe considerar por una parte tratar la uropata obstructiva que generalmente los acompaa y, por otra, la remocin del clculo, en forma simultnea. El urlogo, de acuerdo al diagnstico y las condiciones del paciente, plantear la alternativa ms conveniente.