Una perspectiva emancipadora de la investigacin e incidencia basada en la determinacin social de la salud1 Jaime Breilh2 Universidad Andina Simn Bolvar,

Sede Ecuador

A la memoria de Juan Samaja y sus aportes a la construccin progresista de nuestro conocimiento. Contextualizacin necesaria Cada cierto tiempo aparecen en los campos de la investigacin y la prctica categoras claves que condensan los puntos cardinales del debate y definen los puntos sobresalientes del disenso cientfico. Esto sucede en cualquier rama del saber pero ms an en aquellas que, como la epidemiologa, proveen herramientas para evaluar el modo de vivir de una poblacin y el xito o fracaso de sus proveedores econmicos y polticos. A travs del tiempo, la epidemiologa como brazo diagnstico de la salud colectiva y gracias a su capacidad para producir la imagen de la salud de una sociedad ha estado permanentemente sometida a presiones cruzadas desde demandas y valores opuestos. De ah que sus paradigmas interpretativos y modelos de investigacin jams han sido el resultado exclusivo de decisiones autnomas de los especialistas acadmicos o no acadmicos sino ms bien producto de la interrelacin entre las ideas y operaciones individuales de stos, con las fuerzas, reglas, facilidades y obstculos sociales de contextos histricos especficos (Breilh, 2008). De ah que la ciencia epidemiolgica, como cualquier otra operacin simblica, [] es una expresin transformada, subordinada, transfigurada, y algunas veces irreconocible de las relaciones de poder de una sociedad (Bourdieu, 1989). Son ese tipo de relaciones de poder, y no simplemente las diferencias ticas o tcnicas, las que nos permiten explicar una historia de disensos cientficos en la epidemiologa, como los que se dieron entre el contagionismo conservador y la

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Captulo de libro publicado por la Universidad Autnoma Metropolitana de Xochimilco, Mxico, y la

Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES); octubre, 2011. Fue presentado en reunin del Movimiento por la Salud de los Pueblos en Rio de Janeiro durante Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud. 1 Jaime Breilh, Md., MSc. y PhD; director del rea de Salud de la Universidad Andina Simn Bolvar Sede Ecuador; ; jbreilh@uasb.edu.ec

doctrina progresista miasmtica en el siglo XIX; o entre las explicaciones unicausales y la teora social inicial en la primera mitad del siglo XX; o entre el modelo multicausal con el paradigma de riesgo como su brazo operativo versus la epidemiologa crtica en la actualidad (Breilh, 1987; Tesh, 1988) El disenso actual sobre los llamados determinantes sociales de la salud pasa a ser uno de esos terrenos de oposicin, donde se pugna por definir el campo de la salud colectiva; su contenido y su prctica. Para contrastar las perspectivas divergentes sobre la determinacin social de la salud, para comprender por qu la reflexin de grupos de la salud colectiva latinoamericana se adelant en tres dcadas a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS); para entender el debate actual sobre dicha categora y los motivos por los cuales el pensamiento anglosajn invisibiliz la produccin latinoamericana al lanzar al mundo su modelo, es necesario insertar dichas reflexiones en el movimiento de las relaciones sociales que batallan por constituir la prctica de la salud. Aceleracin de la economa y retroceso de la vida Cuando diversos ncleos de la medicina social de Amrica Latina enunciaron a fines de los aos setenta sus primeras versiones sobre la determinacin social de la salud, era un momento de lucha para rebasar los moldes de la salud pblica funcionalista de entonces, haciendo visible la relacin entre estructura social y salud; recuperando categoras fundamentales de las ciencias sociales crticas, como sistema econmico, trabajo y clase social, que haban sido barridas de los modelos de la salud pblica oficial. En ese momento el pensamiento hegemnico de la epidemiologa se refugiaba en el paradigma de la trada sistmica de Leavell Clark y en las redes de multicausalidad de MacMahon. Pero ahora, la aceleracin del ritmo de reproduccin del capital en la economa global desde mediados de los ochenta, ha maximizado el deterioro de la vida en nuestro planeta. En el mundo y la sociedad actuales, mientras ms rpido se reproducen las inversiones y ganancias, menos espacio y recursos van quedando para la vida en la Tierra. En contraste con los tiempos anteriores, no es que haya cambiado la naturaleza del sistema econmico que rige en el mundo, sino que se han acelerado sus procesos, acortndose los ciclos de reproduccin del capital, lamentablemente mediante mecanismos que han desatado no solamente devastadores cambios climticos planetarios y destruccin de los ecosistemas, sino
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tambin procesos globales de restriccin estructural de las condiciones que se requieren para la reproduccin de la vida y la salud. En la era actual, el vrtigo de la produccin, el culto a la competitividad y la celeridad de las operaciones econmicas van de la mano con la religin del consumo. La velocidad de flujos y operaciones que incrementa la rentabilidad es la justificacin y fin de todo, pero la circulacin y venta de mercancas es el requisito para completar el ciclo de la economa. Entonces, la lgica imperante es extraer, producir y distribuir, para generar productos que se puedan consumir. En ese movimiento, tras del eufemismo de la tan mencionada globalizacin subyacen tres grandes mecanismos de acumulacin de capital y concentracin de la riqueza social: la aceleracin, el despojo y el shock (Breilh y Tillera, 2008), que han hecho que los niveles normales de deterioro de la salud en la pobreza se desborden y complejicen, tensionando al extremo no solamente el proyecto concentrador y privatizador, sino tambin la legitimidad y hegemona de los moldes reduccionistas y lineales de los paradigmas que haban servido para la gestin funcional al poder. La epidemiologa ha sido instrumentalizada en ese contexto histrico, incluso para servir como recurso de clculo de los paquetes mnimos del modelo de focalizacin instaurado por el Banco Mundial que, con la lgica de los mnimos de supervivencia y al convertir los derechos como la salud en mercancas a las que se accede por el mercado, empuj a la salud pblica funcionalista a justificar mnimos de supervivencia y desmantelar los derechos. Bajo esas condiciones surgi la necesidad de un modelo epidemiolgico hegemnico, que crease adems un puente entre los ms acuciantes problemas de la aceleracin con los hechos ms visibles de la crisis de la salud. De ah que el modelo de determinantes sociales de la salud de la OMS ha devenido en una respuesta de los sectores ms alertas de la gestin internacional y nacionales, que validan una apertura de la cooperacin internacional y de la gestin pblica hacia acciones redistributivas, como sinnimo de equidad; orientadas hacia el control de las distorsiones mayores de la aceleracin, pero cuidando claro est, de no amenazar el sistema social en su conjunto y articulando el crculo de anlisis con las races socioeconmicas del poder y las relaciones sociales del capital.

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Riesgo, determinantes o determinacin De qu estamos hablando? En los lmites de esta breve exposicin no podemos condensar todos los argumentos necesarios para rebatir el pensamiento de la salud pblica hegemnica que hemos desarrollado en otras publicaciones3 y contrastarlo con el que inspira, desde una orilla opuesta, la corriente crtica latinoamericana. Destacaremos apenas un par de argumentos, esperando que el lector procure la bibliografa respectiva. En los aos de oro del neoliberalismo, el discurso de la gerencia y el eficientismo; la conversin de los derechos adquiridos en mercanca; la monopolizacin, privatizacin y mercantilizacin de la oferta de los bienes y servicios de los que depende la salud, y la focalizacin de acciones configuraron una bien orquestada ofensiva del Estado neoliberal, que necesit de una epidemiologa especial: la epidemiologa del riesgo. Las nociones de contagio (siglo XIX), que animaban la relacin con lo econmico y social, la de transmisin (temprano siglo XX), que enfocaba la relacin medio interno-medio externo e incluso la epidemiologa social clsica, no eran propicias para la lgica que ahora era indispensable para construir un enfoque pretendido como integral, pero focalizado en fragmentos de la realidad, o variables, que pudieran ser modificadas sin preocuparse por la totalidad o por el mundo externo. Se busc entonces una interpretacin extrasocial, probabilstica, que reificara los procesos de la realidad en factores de riesgo y de ese modo distrajera las interpretaciones hacia el terreno de la probabilidad de sucesos manejables; la respuesta ideal fue la teora del riesgo (Ayres, 1997). Alrededor de esta categora se teji todo un paradigma que en el Sur de Amrica lo hemos analizado crticamente desde los 70s (Laurell, 1976; Breilh, 1976/77; Samaja, 1992; Ayres 1997; Almeida Filho, 2000; Breilh, 2003; Breilh 2010). Era un abordaje probabilstico, ligado al formalismo cuantitativo, concebido para estudiar las probabilidades de susceptibilidad de personas o de agregados colectivos segn niveles de exposicin.

A las que constaban en la versin original de esta conferencia se deben aadir ahora: Breilh J,
Epidemiologa: economa poltica y salud. Quito: Universidad Andina Simn Bolvar, Sede Ecuador y Corporacin Editora Nacional, Biblioteca Ecuatoriana de Ciencias num. 4, 7ma edicin, agosto 2010; Breilh J. Em Determinao social da sade e reforma sanitria R. Nogueira editor-. Rio de Janeiro, CEBES Coleo Pensando em sade, agosto 2010, p. 87-125.: Breilh J. Lo agrario y las S de la vida en Tierra y Agua Quito: Ediciones del SIPAE, marzo 2010, p.13-25.

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Pero esa expiacin de lo social y su transmutacin a un hecho estadstico no slo fueron detectados como un obstculo epistemolgico por la epidemiologa crtica latinoamericana, sino tambin por epidemilogos del Norte, sobre todo europeos con conciencia social, para quienes era imposible movilizar la salud pblica sobre la lgica inconexa de las probabilidades. En ese contexto de la epidemiologa social anglosajona naci la idea de los determinantes sociales de la salud bajo el amparo de la Comisin de la OMS. Una solucin que abre nuevamente el espectro del anlisis a procesos contextuales y a la inequidad socioeconmica que el paradigma de riesgo haba cerrado. Y en este punto cabe una reflexin importante para nuestros foros en el Sur. El hecho de que la difusin para 2005 del modelo de determinantes sociales generado bajo el amparo de la OMS, haya ignorado olmpicamente la pionera produccin publicada en Amrica Latina desde los aos setenta por cientficos del pensamiento crtico latinoamericano, que haba sido reseada en artculos de revistas de circulacin universal (Waitzkin et al., 2001) y que contaba ya para esos aos de una sustanciosa bibliografa, registrada y sistematizada en sistemas internacionales de informacin como el de la Universidad de Nuevo Mxico y SciELO, no parece ser fruto de las barreras del lenguaje. Podra ser fruto de una sesgada evaluacin acadmica o, por el contrario, podra ser la decisin de ignorar un enfoque profundamente cuestionador de las relaciones generales de poder de la sociedad de mercado, que integra el anlisis de los modos de vivir histricamente estructurados de clase-etnia y gnero y de sus perfiles de salud, con la estructura de propiedad y de acumulacin, sus polticas de Estado y sus relaciones culturales. La salud colectiva latinoamericana eslabon la construccin integral del objeto salud, con una prctica integral de transformacin. No la transformacin de riesgos aislados o factores determinantes, sino la incidencia sobre procesos de determinacin que implican modos histricos estructurales. El documento base del Taller Latinoamericano4 sintetiza adecuadamente las diferencias sustanciales de los dos modelos. A la par que suscribimos sus tesis, podemos asentar en esta parte algunas complementaciones. En primer lugar, cabe un reparo al modo en que nos hemos acostumbrado a explicar el debate, aun desde la orilla progresista. Nos referimos a determinantes

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Vase en esta misma obra Por una discusin acerca de los informes de la CDSS desde la perspectiva de la medicina social latinoamericana.

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sociales de la salud, asumiendo como nuestra esa forma de expresin del modelo europeo. En la construccin latinoamericana, el cuestionamiento del causalismo (Breilh, 1976/77; Breilh, 1979; Samaja, 1993; Almeida Filho, 2000; Breilh, 2003) como reduccin cientfica de la determinacin al principio causal y como distorsin de la realidad considerada nicamente como mundo de conexiones constantes (causales) y asociaciones externas entre factores, nos permiti llegar desde 1976 a la nocin de determinacin como proceso o modo de devenir por medio del cual los objetos adquieren sus propiedades.5 Aquello marca una distancia conceptual, pero sobre todo prctica. Si bien el modelo OMS ha contribuido a abrir el horizonte del pensamiento oficial en salud y el espectro de anlisis, sigue atado a un neocausalismo donde los determinantes sociales son asumidos como factores externamente conectados. Esto nos preocupa, ms que por una cuestin terica, por las implicaciones prcticas de repetir el modus operandi del causalismo: actuar sobre factores y no sobre el cambio de procesos estructurales, invisibilizando las relaciones de dominacin subyacentes. En correspondencia con lo anterior, si bien el modelo OMS reconoce determinantes estructurales e intermediarios, lo hace de tal forma que es imposible establecer el nexo histrico real entre las dos instancias. Primero porque, como lo ha sealado el documento base, en los determinantes estructurales estn ausentes las categoras definitorias del conjunto y su lgica (acumulacin, propiedad, relaciones sociales), sustituyndolas por un nfasis en lo que se llama gobernanza y polticas. En segundo lugar, en el nivel de las clases sociales, hay un versin lineal de sus componentes (educacin-ocupacin-ingreso) y sesgada ms bien hacia la dimensin del consumo. Finalmente, en el nivel de los determinantes intermediarios, no queda claro cules son esas circunstancias materiales y si corresponden al terreno individual o al social. Cuestionamos el modelo emprico de determinantes por que le hace juego a la hegemona, pues denuncia sin revelar; informa sin movilizar; identifica factores aislados de la problemtica, sin mostrar su relacin con los procesos estructurales que los generan y con los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinmica determinante.

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Trabajos como los de Breilh (1976, 1979) y Almeida Filho (1989) asumieron crticamente la nocin de determinacin de Mario Bunge, con giros interpretativos propios.

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La invisiblizacin evidente de la teora latinoamericana y la expropiacin directa aunque sesgada de nuestras ideas, persiste ahora, y es un acto de hegemona. Por accin y omisin, agentes claves de la salud pblica internacional han contribuido, conciente o inconcientementa a obstaculizar la difusin de las tesis ms avanzadas del pensamiento epidemiolgico latinoamericano. Tres dcadas despues de la existencia de una slida bibliografa latinoamericana sobre determinacin social de la salud, editada en castellano, portugs y aun en ingls, publicada em revistas arbitradas o libros inscritos en bases de datos internacionales de la literatura cientfica, que cuenta incluso con libros que forman parte del programa PALTEX de textos de OPS para la regin sigue nuestra produccin invisible para ciertos epidemilogos del Norte. Y adems, aos despus de talleres internacionales como el de ALAMES-UAM organizado por la Asociacin Latinoameicana de Medicina Social y la Universidad de Xochimilco en Mxico, -2008-, y el organizado de el Centro Brasileno de Estudios en Salud CEBES en Salvador, Brasil -2010-, en los que se expusieron nuevamente de los modelos terico metodolgicos y las realizaciones prcticas del pensamiento latinoamericano, los autores de la corriente hegemnica del Norte, siguen ignorando sin beneficio de inventario las tesis ms penetrantes de nuestra produccin en el Sur. Algunos artfices de un sector de la cooperacin internacional de grandes influencias, a las puertas de la Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de Salud (convocada por la OMS para Octubre 19 al 21 en Rio de Janeiro) han ignorado nuestra produccin. No importa si aquello est ocurriendo simplemente por que desconocen la importancia de todo lo que sucede ms all de sus estrechas fronteras intelectuales, o si es fruto de una operacin intencionada para bajar el perfil y las proyecciones crticas e implicaciones polticas del nuestro trabajo. En el position paper de la conferencia6 se incorpora como base y revisin terica sobre la temtica, un artculo (Solar and Irwin, 2007) que, a pesar de la amplitud supuesta de su revisin bibliogrfica no incluye el anlisis de los autores y propuestas de la epidemiologa crtica latinoamericana, aunque en sus modelos explicativos utiliza algunos esquemas y conceptos, que si bien parecieran

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WHO. Closing the Gap: Policy into Practice on sociaL Determinants of Health | Discussion Paper. World Conference on Social Determinants of Health, Rio de Janeiro, 19 to 21 of october, 2011 |
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asemejarse a los nuestros, estn inscritos en una lgica muy diferente y aparecen vaciados de contenido crtico. As, categoras y nociones que hemos trabajado, como la multidimensionalidad de la salud, la organizacin jerrquca de la realidad, procesos intermediarios, clase social-gnero-etnia, aparecen ahora tardamente en estos documentos, aunque trastrocndo su sentido histrico dialctico por conexiones lineales empricas y variables vaciadas de contenido crtico. De esa manera, la asimilacin funcionalista de nuestros escritos termina convirtiendo los determinantes, en meros recursos de una muy acariciada gobernanza. La similitud entre esos planteamientos y los nuestros es entonces slo aparente. En el modelo que cuestionamos, no se percibe el principio definitorio del orden social y del proceso de determinacin, a diferencia de la visin latinoamericana que hilvana, a lo largo de todos los dominios, principios de oposicin social (acumulacin/desposesin; Cuando esos trabajos dominacin/emancipacin; se refieren a elementos totalidad/particularidad).

intermediarios no es que se est aplicando la nocin dialctica de intermediacin, sino que se la remplaza con la lgica de una conexin lineal de variables intervinientes. En la epidemiologa crtica latinoamericana pueden destacarse, es oportuno decirlo ahora, varias propuestas tericas para afrontar la superacin del causalismo. Aqu apenas esbozamos el anlisis de sus tesis y aportes, mismo que consta en otros trabajos del autor que citamos aqu. Las miradas de la epidemiologa crtica latinoamericana presuponen una ontognesis radical para deconstruir las nociones positivistas de la epidemiologa clsica: cuestionamos por ejemplo la ausencia en los modelos empricos de un anlisis de la estructura de acumulacin y exclusin; criticamos el principio asociativo de conjuncin y asociacin causal como eje de la determinacin social; cuestionamos su vision reduccionista emprica de nociones como exposicin -como algo externo y descontextualizado-, y la nocin del riesgo como un fenmeno contingente. Una entrada crtica latinoamericana enfatiza, as mismo, en la necesidad de contextualizar la relacin exposicin-riesgo en los modos de vida, y buscar el sentido o significado de esta relacin; encara la necesidad de una planificacin pos-estratgica ligada a indicaciones borrosas y la liquidacin del modelo cartesiano, sus nociones de representatividad y significacin estadstica (Almeida Filho, 2000).
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Importantes propuestas han enfatizado la relacin entre estructura social y la estructuracin de las condiciones de vida (Laurell, 1977) y el proceso de trabajo (Laurell y Noriega, 1989), asumiendo tambin las explicaciones histricas de las polticas sociales (Laurell, 1997). Otra lnea terica ha enfatizado la dialctica de los rdenes colectivo e individual, explicando la capacidad generativa de lo individual y la capacidad de reproduccin social de lo colectivo; una dialctica que mantiene con vida el poder determinante de lo individual y lo social, pero enmarcando esa dinmica en la insercin estructural de los grupos. Como parte de esta lnea est la caracterizacin de la multidimensionalidad de la salud como determinacin mltiple bajo interfases jerrquicas (Samaja, 1992, 1993). Y finalmente otra lnea ha trabajado la salud como un objeto complejo multidimensional, aplicando la categora reproduccin social para articular el sistema de contradicciones que se enlazan entre tres grandes dominios de la determinacin: el dominio general que corresponde a la lgica estructurante de acumulacin de capital, con sus condiciones poltico culturales; el dominio particular de los modos de vivir con sus patrones estructurados grupales de exposicin y vulnerabilidad; y el dominio singular, de los estilos de vida y el libre albedro personal que viven las personas con sus condiciones fenotpicas y genotpicas. En correspondencia, ha trabajado las relaciones de poder como una matriz integrada: clase-gnero-etnia y ha incorporado la dimensin de la interculturalidad como condicin de una objetividad y subjetividad innovadas en el conocimiento epidemiolgico (Breilh, 1976, 1979, 2003, 2010). En suma, todos los aportes que hemos esbozado y muchos ms que no hemos podido mencionar en los lmites de esta ponencia conforman un robusto sistema de pensamiento crtico que ha revolucionado las obsoletas nociones del causalismo, as como sus paradigmas de la multicausalidad, el riesgo y del multiculturalismo funcional. En Amrica Latina, la reflexin sobre una teora crtica de la salud ha ligado tres elementos interdependientes: la salud como objeto, la salud como un concepto metodolgico y la salud como un campo de accin (Almeida Filho, 2001). Nuestra reiterada propuesta ha sido que no es posible desarrollar un contenido progresista en cualquiera de esos tres elementos si los otros dos no se transforman simultneamente. En esa medida, y considerando la reflexin sobre la
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determinacin social de la salud, debemos interrelacionar tres transformaciones complementarias: el replanteo de la salud como un objeto complejo, multidimensional y dialcticamente determinado; en segundo lugar, la innovacin de categoras y operaciones metodolgicas, y tercero, la transformacin de las proyecciones prcticas y relaciones de las fuerzas sociales movilizadas.

FIGURA 1. Epidemiologa crtica latinoamericana: breve sistematizacin de sus contribuciones metodolgicas (desde los aos setenta hasta el presente).

Epidemiologa Crtica Latinoamericana: Breve Sistematizacin de sus Contribuciones Metodolgicas (70s hasta el presente)
CATEGORIAS OBJETO de ESTUDIO NOCION DE ESPACIO ANTROPOCENTRICA; MICRO, INDIVIDUAL, ENFASIS BIOLOGICO SUCESION de MOMENTOS EXPOSICION COMO ASOCIACION EXTERNA, FORMAL, PROBABILISTICA de FACTORES AISLADOS DIVERSIDAD FRAGMENTADA EPIDEMIOLOGIA CONVENCIONAL EPIDEMIOLOGIA CRITICA INTERDEPENDENCIA de SOCIEDAD Y NATURALEZA: Dialctica MULTIDIMENSIONAL de: Procesos MACRO ESTRUCTURAES (modos de vida) ! MICRO libre albedro

NOCION DEL TIEMPO CONECCION de los PROCESOS

estilos de vida; sociales ! biolgicos (fenotipo / genotipo)

MOVEMIENTO HISTORICO EXPOSICION COMO PATRONES DETERMINADOS (PROCESOS CONCATENADOS), [JERARQUIA

NOCION de IDENTIDAD

! AUTONOMIA RELATIVA]
DIVERSIDAD UNIDAD, COMMUNALIDADES CONOCIMIENTO INTERCULTURAL TRANSDISCIPLINARIO

SUJETO del ESTUDIO

CONSTRUCCION MONOCULTURAL DEL CONOCIMIENTO

[Breilh J. Epid.: E, M & P, 1979 / Epidemiologa Crtica, 2003]

Fuente: Breilh, 1979, 2003, 2010.

En la figura 1 se exponen las categoras que a nuestro modo de ver, sintetizan mbitos de trabajo importantes de la epidemiologa crtica, contrastndolas con aquellas que guan la epidemiologa convencional. La idea al presentar este panorama epistemolgico, que no pretende ser exhaustivo, es mirar

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nuestro desafo en su totalidad y reafirmar la necesidad de que la investigacin y la accin nuestras no repitan nociones superadas del pensamiento de la salud pblica.

La determinacin de la salud en la accin: su contribucin a la lucha por el derecho a la salud en Ecuador La epidemiologa crtica y la comprensin de la determinacin social de la salud han inspirado y orientado varias lneas de accin que ilustran su importante potencial: el desarrollo del articulado sobre el derecho a la salud de la nueva constitucin del Ecuador; el diseo de la Comisin Andina de Determinantes Sociales de la Salud; el diseo del programa del doctorado en salud, ambiente y sociedad de la Universidad Andina Simn Bolvar, y la elaboracin de un estudio crtico sobre el impacto de la aceleracin global y despojo en los aos de oro del neoliberalismo del Ecuador (1990-2006). Al comprender toda la salud, con su mltiples dimensiones el paradigma de la determinacin permite ampliar el espectro del derecho e incorporar lo que los especialistas llaman una mayor justiciabilidad y exigibilidad de la salud. Las implicaciones de esta visin sobre el derecho y la tica se expresan en la figura 2. FIGURA 2. La determinacin social y la ampliacin del espectro de accin

Espectro de la Accin (Proteger / Promover la Vida)

OPCIONES / NIVELES DE ACCION

[G] DETERMINACIN ESTRUCTURAL (Dim. General)

[P] DETERMINACIN MEDIACIONES (Dim. Particular) EFICACIA ETICA

[T] PROCESOS TERMINALES (Dim. Iocal / individual)

[+ ]

[-]

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Fuente: Breilh 2003

Incidencia en la nueva constitucin del Ecuador El caso ecuatoriano permite ilustrar la aplicacn histrica de la nocin de determinacin social al impulso del derecho a la salud. En el caso ecuatoriano, las experiencias de enfrentar y derrotar tres gobiernos neoliberales, derrotar el proyecto del tratado de libre comercio con Estados Unidos y formar un proceso constituyente con una asamblea democrtica, forjaron la conviccin colectiva de que era posible avanzar organizadamente para desmontar el modelo neoliberal y avanzar hacia ese otro pas posible. Se multiplicaron los escenarios de debate, y salud no fue excepcin. La Universidad Andina Simn Bolvar convoc a medio centenar de organizaciones sociales, polticas y acadmicas para conformar una Red por el Derecho a la Salud, como un espacio crtico, plural e intercultural donde se pudieran articular las distintas miradas y propuestas sobre nuestra sociedad y consensuar lneas unitarias para la lucha de transformacin. Empujamos con xito la necesidad de tomar distancia con respecto a un pensamiento medicalizado, tecnocrtico y unicultural. Haba que demoler la lgica y la cultura sanitarias forjadas en casi dos dcadas de neoliberalismo y un funcionalismo obsecuente. Haba que romper la hegemona de los tecncratas y su estrecha visin aloptica. En Ecuador haba que desterrar en definitiva el dominio de ideas labradas por el Banco Mundial y sus programas MODERSA y FASBASE, con los que incluso haban colaborado ingnuamente cuadros de la izquierda sanitaria. La Red asumi por consenso varios principios para su quehacer: escuchar todas las voces, establecer un trabajo intercultural y adoptar la perspectiva de la epidemiologa crtica y de la determinacin social de la salud para organizar el debate sobre el derecho a la salud.

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FIGURA 3. La salud y un nuevo modelo de constitucin (Red de Accin

REGIMEN ECONOMICO

Productivista, mercantil; social y ecolgicamente irresponsable; centrado en beneficio de empresas y basado en sist. energtico inviable Conduccin privada y gestin encargada en el Estado

Centrado en la vida; primaca bien comn y de la vida sustentable sobre produccin e inters privado.

REGIMEN POLITICO

Conduccin pblico social; participacin creativa, informada, con independencia relativa Interculturalidad

REGIMEN CULTURAL REGIMEN RELACION CON NATURALEZA

Fuente: Breilh (2008b)

Uniculturalidad; visin androcntrica

Antropocentrismo

Centrado en la vida Derechos de la Naturaleza ( Pachamama )

Al asumir la perspectiva de la epidemiologia crtica y la determinacin social de la salud, se estableci que los contenidos sociales y tcnicos del articulado de salud deban formularse pensando que, en primer trmino, la salud es un derecho no solamente individual sino esencialmente colectivo; y segundo, que aquellos no se ubicaran exclusivamente bajo los ttulos especficos de salud, puesto que el derecho a la salud est indisolublemente ligado a la vigencia de otros derechos que determinan un modo de vivir saludable y que dependen de los regmenes econmico, poltico y cultural. De esa manera comprendimos que debamos participar en el debate del articulado de los otros derechos que involucra la determinacin de la salud. As surgieron seis ejes temticos sobre los que se cumpli un calendario de trabajo de la Red, organizado por comisiones.7

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1. Control Social / Derechos Polticos

2- Derechos Globales, Regmenes y Tratados Internacionales 3. Proteccin y Seguridad Social 4. Derecho al Trabajo Saludable, Derechos Ambientales y Salud 5. Derecho al Consumo Saludable (Condiciones de Vida) 6. Derechos Culturales, Universidad y Salud

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En el proceso de debate constituyente apareci un hecho fundamental y es que la discusin sobre el derecho a la salud se enfoc desde diversas miradas, dndose vida en el encuentro a distintas perspectivas progresistas y su crtica del modelo civilizatorio y de la sociedad vigente, confluencia mtuamente enriquecedora que mostr en la prctica la vigencia de metacrtica de la salud en el sistema de mercado (Breilh, 2003). Dada la toma de conciencia de los colectivos sobre la imposibilidad de construir el derecho a la salud en el marco del modelo de la modernidad capitalista con su carcter concentrador/excluyente; su matriz productiva y energtica no sustentable; su impulso al consumismo y al derroche; las organizaciones otorgaron una posicin central en el debate al tema del buen vivir o sumak kawsay de los indgenas, equivalente a la nocin de modo de vivir saludable de la epidemiologa crtica. Al atestiguar dicha correspondencia, se comprendi la importancia histrica y necesidad de una construccin intercultural del derecho y de la gestin (Figura 4).

FIGURA 4. Construccin intercultural del buen vivir como derecho bsico para la salud

MODO DE VIDA SALUDABLE / SUMAK KAWSAY

EPIDEMIOLOGIA CRTICA SABER INDIGENA

MODO DE VIDA SALUDABLE: Necesidad de distinguir los procesos estructurados del modo de vivir caracterstico de distintos grupos, respecto de estilos de vida personales (su libre albedro). Oposicin de lo saludable y protector, contra lo destructivo y malsano. Sentido emancipador y preventivo

SUMAK KAWSAY: Lgica del vivir comunitario; cosmovisin que coloca la vida y la subsistencia de la comuna en el centro: Kawsay: vivir en comunidad. Sumak: nocin de lo bueno, lo placentero, protector, bello, agradable o placentero. Sentido autrquico y protector

Comparten la necesaria preeminencia del bien comn, de la vida colectiva y de la relacin armoniosa con la naturaleza, sobre la lgica e intereses privados que los coartan y deterioran.

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Fuente: Breilh (2003)

La determinacin social en el espacio acadmico de la salud colectiva El cambio de visin sobre la salud incide poderosamente sobre la actividad acadmica, su investigacin e incidencia. Un programa de excelencia en una universidad pblica que asume el marco interpretativo de la determinacin social se aparta ostensiblemente del modelo de educacin funcionalista. Desde una perspectiva critica el estudio del papel de la universidad pblica, es decir de la relacin entre la universidad y su sociedad, puede definirse como una incidencia (repercusin cientfico tcnica) en cuatro aspectos: 1) Impulso de un conocimiento cientfico crtico original ligado a los procesos claves de la sociedad; 2) Desarrollo de instrumentos tcnicos para la operacin de cambios favorables; 3) Avance de herramientas para el control social, veedura y rendicin de cuentas de los responsables de la gestin, las polticas; 4) Consolidacin de mecanismos de construccin intercultural e interdisciplinaria de investigacin(creacin/incidencia; y 5) Contribucin, mediante las vas anteriores, al empoderamiento democrtico de las colectividades, pueblos y gneros. El paradigma de la determinacin social implica una concepcin participativa e intercultural de la gestin acadmica, cuyas principales relaciones se sintetizan en la figura 5.

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FIGURA 5. Estado, universidad pblica y colectividad

ESTADO (Espacio del poder

de la sociedad en su conjunto)

Relaciones de poder y ejercicio de intereses de grupo (clase, gnero, etno-culturales)

GOBIERNO Aparato administrativo y fuerza pblica COMUNIDADES

UNIVERSIDAD PBLICA Sistema de produccin de conocimiento, formacin acadmica e informacin

DIMENSIONES DEL PODER * Propiedad, control, usufructo de medios (p. econmico) * Convocar, organizar (p. Poltico) * Construir y reproducir identidad con sus objetos y prcticas (p. cultural) * Explicar, dominar tecnologa y empoderar conocimiento (p. cientfico, acadmico) * Gestionar (p. administrativo)

Produccin

(proyectos y actividades econmicos, sociales, culturales, de salud y ambiente)

Fuente: Breilh, J. Hacia una universidad soberana, de excelencia y crtica. Quito: Revista Textos y Contextos de la Facultad de Comunicacin de la U. Central 7(12): 39-49, (en prensa edicin marzo-agosto,2012)

El programa de posgrado del rea de Salud de la Universidad Andina Simn Bolvar Sede Ecuador asumi la determinacin social de la salud como base para: el diseo de su curso doctoral en salud, ambiente y sociedad; el de sus proyectos de investigacin y de sus instrumentos de incidencia como el Observatorio Regional en Salud y Ambiente. El Observatorio Regional de Salud y Ambiente En el marco de sociedades marcadas por la aceleracin de la acumulacin econmica y sus mecanismos de recomposicin productiva, despojo y economa del shock, se deterioran ms rpidamente los problemas de salud (Breilh y Tillera, 2008). El perfil tpico de deterioro de la salud en nuestras sociedades, que viven la combinacion de la opulencia y la afluencia tecnolgica de unos, y la miseria con

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empobrecimiennto de otros, expresa esos contrastes en una imagen hbrida de enfermedades principalmente asociadas con extrema pobreza y aquellas que se asocian a procesos de produccin empresarial, uso peligroso de nuevas tecnologas y consumismo (vase figura 6). Es necesario enfocar esta complejidad superando el pensamiento lineal y convocando a un trabajo interdisciplinario e intercultural. FIGURA 6. Perfiles tpicos de deterioro de la salud en pases perifricos sometidos a acumulacin acelerada.

INEQUIDAD SOCIAL y MODOS DE VIDA MALSANOS: Trabajo inseguro/destructivo/ sobrecargado; estilos de vida patgenos; debilidad de organizaciones y soportes de grupo; obstculos e inequidad cultural; y ambientes malsanos

PERFIL HIBRIDO
ENFERMEDADES PRINCIPALMENTE ASOCIADAS CON PRODUCCION SUBALTERNA Y EXTREMA POBREZA ENFERMEDADES PRINCIPALMENTE ASOCIADAS CON MODOS DE PRODUCCION EMPRESARIALES, TECNOLOGIAS PELIGROSAS, CONSUMISMO MALNUTRICION POR SOBREPESO/OBESIDAD MALNUTRICION POR DIETA BARATA: DESNUTRICION / DIABETES TRANSMISIBLES CANCERES DE LA MODERNIDAD (con precursores qumicos y de radiacin: mama; resp.; SNC; leucemias PROCESOS LABORALES CON SOBRECARGA FISICA (esttica y dinmica); TENSION; ALTA EXIGENCIA : enfermedades ergonmicas; sufrimiento mental TRASTORNOS DE LA INMUNIDAD Y ALERGICOS; TRANSMISIBLES NUEVAS PROCESOS MENTALES Y ADICCION A PSICOACTIVOS ENFERMEDADES DEL CONSUMO POR EXIGENCIAS DE IMAGEN: anorexia/ bulimia / tanorexia ENFERMEDADES DEL CONSUMO POR EXIGENCIAS DE FITNESS y COMPETENCIA: desgaste, especialmente articular TOXICIDAD (mltiples); MALFORMACIONES

CANCERES DE LA POBREZA (con precursores ligados a higiene: crvico uterino)

Fuente: Breilh y Tillera 2008

En esas circunstancias como lo hemos dicho, la epidemiologa como brazo diagnstico de la salud colectiva sufre en ese tipo de situacin mayores tensiones como ocurre con todo conocimiento que contribuye a definir la imagen de la realidad, y del xito o fracaso de la poltica. En funcin de esa necesidad, el rea de Salud de la Universidad Andina Simn Bolvar Sede Ecuador convoc en junio del 2007 a un Taller sobre investigacin de la determinacin social de la salud, al que acudieron investigadores de 12 universidades de la regin. En ese evento se convino en impulsar la constitucin de una Comisin Regional de Determinacin Social de la
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Salud y la implementacin de un Observatorio Regional de la Salud y el Ambiente, con los objetivos de integrar dicho enfoque al marco acadmico-social; perfeccionar de manera constante su contenido; monitorear los procesos sociales que producen la situacin de salud en la regin; dar insumos para el debate y la bsqueda de acciones, coherentes, profundas y transformadoras, y ser actores polticamente activos en la cuestin de salud en cada uno de nuestros pases. Se ha formado una dinmica creativa alrededor del Observatorio al que confluyen las diversas actividades de investigacin e incidencia de las entidades acadmicas y organizaciones sociales participantes, como puede constatarse en el activo portal (www.uasb.edu.ec/saludyambiente) cuya pgina inicial destaca los ejes de investigacin / incidencia en los que estamos trabajando las universidades y organizaciones involucradas Ver figura N 7. de la para . FIGURA 7. Ejes determinacin social investigacin e incidencia

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Fuente: www.uasb.edu.ec/saludyambiente Los objetivos consensuados para el trabajo del observatirio son: Impulsar la consolidacin de una comunidad de prctica nacional e internacional sobre salud, ambiente y sociedad. Estimular la construccin de una mirada crtica sobre los problemas de la salud y el ambiente, y su monitoreo en la regin. Apoyar desde los instrumentos de la ciencia el enriquecimiento y consolidacin de las acciones sociales que promueven la salud con un enfoque integral del derecho a la salud constitucionalmente sustentado, as como de los programas de posgrado pertinentes. Implementar una herramienta fundamental de conocimiento histrico para descubrir nuestra identidad, propiciar la investigacin y la planificacin contemporneas. Por ello es indispensable conocer la evolucin del pensamiento mdico y su incidencia en los individuos y en la sociedad a partir de la identificacin de los periodos histricos y de los procesos que han contribuido en
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la construccin del estado nacional. Lo referido constituye, adicionalmente, un aporte a la definicin de los sistemas de salud y, en general, a las polticas y programas relativos a la vida. En esta perspectiva construimos un recurso para afinar y orientar las tareas del presente desde una perspectiva multidisciplinaria. Apoyar y generar foros de discusin de sta problemtica en la regin. Respaldar la consolidacin de los programas de colaboracin cientfica de la Universidad Andina Simn Bolvar, sede Ecuador con los aliados de otros pases latinoamericanos y norteamericanos. En resumidas cuentas los argumentos y evidencias que hemos reunido para el caso de Ecuador, sin siquiera haber mostrado las vitales contribuciones de otros ncleos latinoamericanos, dan cuenta del poder de esta perspectiva del Sur para manejar las evidencias de una preocupante realidad regional an no suficientemente estudiada y, consecuentemente, dan cuenta de la necesidad de precauterlarla de las distorsones funcionalistas.. La motivacin central de este texto ha sido el compartir con colegas y lderes de otras latitudes una ptica sobre la determinacin social construida desde el Ecuador, en plena sintona con la produccin de otros pases latinoamericanos, en medio de muchas jornadas de debate conceptual y poltico y a lo largo de varios proyectos de investigacin participativa y en espacios de docencia e incidencia. Todos quienes integramos el movimiento sanitarista con espritu crtico enfrentamos el desafo de construir el derecho a la vida y la salud en un escenario donde ni el fundamentalismo econmico, ni la hegemona el modelo biomdico, ni el funcionalismo de la vieja salud pblica han sido derrotados.

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