HLCOS - Protocolo de Prevención de UPP (1 Versión)

PROTOCOLO DE LCERAS POR PRESIN (UPP)
PROTOCOLO DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN (UPP) (1 revisin)
Marzo de 2004
HOSPITAL DA COSTA. BURELA. LUGO. ESPAA
NDICE
PROTOCOLO DE..................................................................................................... 1 PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS...................................................................1 LCERAS POR PRESIN (UPP)................................................................................1 (1 revisin)........................................................................................................... 1 Marzo de 2004....................................................................................................... 1 NDICE................................................................................................................... 2 1. DEFINICIN DE LCERA POR PRESIN (UPP).....................................................3 2. OBJETIVOS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO....................................................4 3. ETIOPATOGENIA................................................................................................. 5 4. FACTORES DE RIESGO.......................................................................................7 5. VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN (UPP)...........................11 6. DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN. . .14 7. GUA DE TRATAMIENTO DE UPP.......................................................................25 8. EDUCACIN..................................................................................................... 46 9. BIBLIOGRAFA.................................................................................................. 48 ............................................................................................................................ 48 ANEXO I. ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM, PARA EL CLCULO DEL RIESGO DE PADECER LCERAS POR PRESIN (UPP)..............................................................49 ANEXO II. REVISIN Y EVALUACIN.....................................................................51 REVISIN............................................................................................................. 51 EVALUACIN........................................................................................................ 51 EVALUACIN DEL PROCESO................................................................................52 EVALUACIN DE LOS RESULTADOS.....................................................................53 AGRADECIMIENTO............................................................................................... 55
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1. DEFINICIN DE LCERA POR PRESIN (UPP)

Toda lesin isqumica de la piel y tejidos subyacentes producida por una presin prolongada, friccin o cizallamiento entre dos planos duros.
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2. OBJETIVOS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO

Conocer y aplicar correctamente los cuidados adecuados, orientados hacia la prevencin, el diagnstico y el tratamiento, de acuerdo con las ltimas novedades cientficas.
2.1. OBJETIVO GENERAL

Valorar y diagnosticar las alteraciones en las necesidades del paciente (segn el modelo de Virginia Henderson) con el fin de dar solucin a sus problemas de salud. Unificar las acciones preventivas y curativas de UPP en todas las unidades del Hospital.
2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Identificar a todos los pacientes con riesgo de UPP. Evitar la aparicin del proceso ulceroso. Restituir la integridad tisular. Implicar e instruir al paciente y cuidadores en la planificacin y ejecucin de cuidados.
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3. ETIOPATOGENIA
La presin continuada de las partes blandas, causa isquemia de la membrana vascular y consecuentemente vasodilatacin de la zona -eritema, extravasacin de lquidos e infiltracin celular-. Si este proceso no cesa, se produce una isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceracin. Este proceso puede alcanzar planos profundos, con destruccin de msculo, aponeurosis, hueso, vasos sanguneos y nervios. Las fuerzas responsables de su aparicin son: Presin. Friccin. Fuerza externa de pinzamiento vascular.
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3.1. PRESIN
Es una fuerza que acta perpendicularmente a la piel, como consecuencia de la gravedad, provocando el aplastamiento tisular entre el plano seo y el plano externo. La presin capilar oscila entre 6 - 32 mmHg. Una presin superior a 32 mmHg, ocluir el flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos, provocando hipoxia y si no se alivia, necrosis de los mismos.
3.2. FRICCIN
Es una fuerza tangencial, que acta paralelamente a la piel, produciendo roce, por movimiento, traccin y arrastre.
3.3.
FUERZA
EXTERNA
DE
PINZAMIENTO
VASCULAR
Combina los efectos de presin y friccin -la posicin de Fowler puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona-.
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4. FACTORES DE RIESGO
Se han dividido en permanentes y variables.
4.1. PERMANENTES
Son aquellos que no admiten mejora y acompaan naturalmente a las personas durante su vida: Edad. Capacidad fsica mermada.
4.2. VARIABLES
Son los que admiten evolucin a lo largo del tiempo. A su vez dentro de los variables se han establecido tres grupos que son: Fisiopatolgicos. Derivados del tratamiento mdico. Derivados de los cuidados y de los cuidadores.
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4.2.1. FISIOPATOLGICOS
Son aquellos originados como consecuencia directa de algn problema de salud: Lesiones cutneas: edemas, sequedad, ausencia de elasticidad... Trastorno en el transporte de oxgeno: trastornos vasculares perifricos, estasis venosa, trastornos cardiovasculares... Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez,
desnutricin, obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin... Trastornos inmunolgicos: cncer, infeccin... Alteracin del estado de conciencia: estupor, confusin, coma... Deficiencias motoras: paresia, parlisis... Deficiencias sensoriales: prdida de la sensacin dolorosa... Alteracin de la eliminacin (urinaria e intestinal): incontinencia urinaria e intestinal...
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4.2.2. DERIVADOS DEL TRATAMIENTO MDICO

Son los que tienen como causa determinadas terapias o procedimientos diagnsticos: Inmovilidad impuesta por determinadas terapias o procedimientos como aparatos fijadores esquelticos, tracciones, inestabilidad respiratoria... Tratamientos o frmacos con accin inmunosupresora o sedante, corticoides, citostticos, radiaciones... Tcnicas para fines diagnsticos.
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4.2.3. DERIVADOS DE LOS CUIDADOS Y DE LOS CUIDADORES

Son todos aquellos factores que incluyen las actuaciones externas sobre el paciente: Higiene inadecuada. Ausencia o defecto de cambios posturales. Fijacin inadecuada de sondas, drenajes, frulas... Uso inadecuado del material. Falta de recursos materiales. Falta de educacin sanitaria. Falta de criterios unificados de tratamiento. Sobrecarga de trabajo.
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5. VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN (UPP)

La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) de USA, define que el riesgo de padecer UPP, se ha de medir con una herramienta que permita cuantificar la importancia del riesgo. Si el sistema de prevencin y estudio est suficientemente desarrollado aportar, adems, una indicacin de cual es la actuacin correcta ante ella; cuales son las acciones oportunas para corregir sta y que tipo de material es el indicado para realizar la prevencin o la cura. Tras estudiar diversas escalas -Norton, Nova 5, Gosnell- y sus modificaciones, hemos decidido utilizar la escala de Braden-Bergstrom, para valorar el riesgo de padecer lceras por presin. Los motivos que nos han conducido a la adopcin de esta escala son varios: Claridad en la presentacin de los tem de la escala (pensamos que es menos susceptible de subjetividad por parte del evaluador). Sencillez en la presentacin de las opciones planteadas nada, poco, bastante y todo- (creemos que no exige un esfuerzo adicional de adaptacin debido a un vocabulario muy especfico). Oportunidad (pues an no siendo la ms difundida en la actualidad, la autoridad cientfica de los que la emplean, avala suficientemente su uso)-. Est siendo utilizada por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP) www.gneaupp.org, el European Wound Management Association (EWMA) www.ewma.org, European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) y es la herramienta de trabajo en el actual Estudio Paneuropeo sobre lceras por Presin en pacientes con fractura de fmur (PEPUS).
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5.1. ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM

Esta herramienta de valoracin se utilizar en las primeras 24 horas desde el ingreso del paciente, para evaluar el riesgo de padecer UPP. El resultado de la valoracin se registrar en la Hoja de Valoracin de Enfermera al ingreso y de resultar valorado como de riesgo o presente lceras por presinse abrir una Hoja de Valoracin y Registro de UPP, que se incluir en la historia clnica del paciente. RIESGO DE UPP BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO
Percepcin sensorial 1 2 3
Exposicin a la humedad
Actividad
Movilidad
Completament e inmvil Muy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones
Nutricin
Riesgo de lesiones cutneas

Problema Problema potencial No existe problema aparente
Completamen Constantemen te limitada te hmeda Muy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones Hmeda con frecuencia
Encamado En silla
Muy pobre Probablemente inadecuada Adecuada
Deambula Ocasionalmen ocasionalment te hmeda e Raramente hmeda Deambula frecuentement e
Excelente
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5.2. REEVALUACIN DEL RIESGO DE UPP

La reevaluacin de los pacientes con riesgo de desarrollar UPP se realizar con la periodicidad siguiente.
RIESGO DE UPP BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO BRADEN-BERGSTROM MODERADO 13 14 = RIESGO
REEVALUACIN EN DAS 3 3 7
BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO
No obstante, cuando se produzca un cambio de situacin del paciente, se proceder igualmente a la reevaluacin. Los cambios de situacin del riesgo de UPP se agrupan bajo los siguientes epgrafes: Isquemia de cualquier origen. Intervencin quirrgica prolongada (>10 horas). Prdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen. Hipotensin prolongada. Pruebas diagnsticas o teraputicas que supongan reposo en cama de ms de 24 horas.
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6. DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN 6.1. MEDIDAS PREVENTIVAS DE LAS UPP
Teniendo en cuenta que todos los pacientes son potenciales de riesgo, se aplicarn las medidas preventivas a aquellos que segn la escala de BradenBergstrom tengan cualquier riesgo de UPP. Valorar el riesgo de padecer UPP, aplicando la escala al ingreso, sin superar las primeras 24 horas.
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6.1.1. MATERIAL
Observacin directa, entrevista. Hoja de valoracin y de registro de UPP. Guantes, palangana, toallas, compresas o esponjas. Jabn con pH neutro para la piel. Cremas hidratantes y nutritivas. cidos grasos hiperoxigenados. Cojines, almohadas, colchones antiescaras. Apsitos protectores (hidrocoloides).
6.1.2. EQUIPO
Enfermera. Auxiliar de enfermera. Celador.
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6.2. CUIDADOS ESPECFICOS EN LA PREVENCIN DE UPP

6.2.1. CUIDADOS DE LA PIEL
Higiene diaria (y siempre que se precise), de la piel con agua y jabn neutro para la piel. Observar la integridad de la piel (especialmente en las prominencias seas) durante cada sesin de higiene o cambio postural, protegindolas en caso necesario. Secado meticuloso y sin friccin, haciendo especial hincapi en las zonas de pliegues. No usar alcoholes, colonias, etc. Usar cremas hidratantes procurando su completa absorcin. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas con
enrojecimiento cutneo. No realizar masajes sobre prominencias seas o zonas enrojecidas. Si el paciente presenta incontinencia: Colocar colector urinario, si es posible. Usar paales absorbentes. Cambiar inmediatamente el paal hmedo.
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Empleo de crema de xido de Zinc, para proteger las zonas expuestas a la humedad. Para reducir la friccin, usar apsitos protectores (hidrocoloides extrafinos) y levantar al enfermo sin arrastrar.
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6.2.2. MOVILIZACIN
Se realizarn cambios posturales cada 2-4 horas, segn el riesgo de padecer UPP, utilizando como norma general el siguiente esquema:
HORARIO DE LOS CAMBIOS POSTURALES 01 a 03 03 a 06 06 a 09 09 a 11 11 a 14 14 a 16 16 a 18 18 a 21 21 a 23 23 a 01
POSICIN Decbito supino (DS) Decbito lateral izquierdo (DLI) Decbito lateral derecho (DLD) Decbito supino (DS) Sentado (movilizarlo dos veces) Decbito lateral izquierdo (DLI) Decbito lateral derecho (DLD) Sentado (movilizarlo dos veces) Decbito lateral izquierdo (DLI) Decbito lateral derecho (DLD)
En perodos de sedestacin, movilizar cada hora. Si puede hacerlo de forma autnoma, instruirlo para que lo haga cada 15 min. Mantener la alineacin corporal, distribucin de peso y equilibrio. Evitar el contacto directo de prominencias seas entre s. Para facilitar los cambios posturales, la movilizacin y hacer los cambios de ropa de cama con mayor facilidad, proponemos colocar perfectamente estirada- una tercera, entremetida o sbana travesera, evitando arrastrar al enfermo en la cama. Si es necesario elevar la cabeza de la cama, hacerlo durante un perodo de tiempo mnimo y si es posible no pasar de 30, ya que se ha demostrado una
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relacin directa entre mayor ngulo de la cama y mayor frecuencia de aparicin de UPP. Se considera necesario utilizar un colchn reductor de presin en aquellos casos de alto riesgo (Braden-Bergstrom menor de 13 puntos); si fuera posible se hara extensivo su uso a los casos de riesgo moderado (Braden-Bergstrom de 13 a 14 puntos). No usar flotadores. Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas. Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vas centrales y vendajes evitando la presin constante en una zona, con el riesgo de producir UPP. Usar dispositivos que amortigen las zonas de presin: colchones, cojines, almohadas, protecciones locales... Preparar un plan de rehabilitacin que mejore la actividad y movilidad del paciente. Recordar que el material complementario no sustituye a la movilizacin.
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6.2.3. POSICIONES
Para aliviar y eliminar la compresin de los puntos de apoyo, es imprescindible realizar cambios posturales, manteniendo lo ms correcta posible la alineacin del cuerpo y estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la presin prolongada sobre las prominencias seas.
6.2.3.1. DECBITO SUPINO

Se acolchar con almohadas de la forma siguiente: Una debajo de la cabeza. Una debajo de los gemelos. Una manteniendo la posicin de la planta del pie. Dos debajo de los brazos (opcional). No se debe producir presin sobre: Talones, cccix, sacro, escpulas y codos.
6.2.3.1.1. PRECAUCIONES
Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta de forma que se encuentre en alineacin con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posicin ligeramente flexionada -evitando la hiperextensin-, codos estirados y manos en ligera flexin. Las piernas deben quedar ligeramente separadas.
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Si la cabecera de la cama debe de elevarse, debe de procurarse que no exceda de 30. Evitar la rotacin del trocnter. Evitar la flexin plantar del pie.
6.2.3.2. DECBITO LATERAL

Se acolchar con almohadas de la forma siguiente: Una debajo de la cabeza. Una apoyando la espalda. Una separando las rodillas y otra el malolo externo de la pierna inferior. Una debajo del brazo superior. No se debe producir presin sobre: Orejas, escpulas, costillas, crestas ilacas, trocnteres, gemelos, tibias y maleolos.
La espalda quedar apoyada en la almohada formando un ngulo de 45 60. Las piernas quedarn en ligera flexin con la pierna situada en contacto con la cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra. Los pies formando ngulo recto con la pierna.
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Si la cabeza de la cama tiene que estar elevada, no exceder de 30. En pacientes que pueden levantarse al silln o realizar algn movimiento en la cama, se deber ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y asideros necesarios que faciliten su movilizacin. Es importante que estn sentados correctamente. Los pies y manos deben conservar una posicin funcional.
6.2.3.3. POSICIN SENTADA

Se acolchar con almohadas de la forma siguiente: Una detrs de la cabeza. Una debajo de cada brazo. Una debajo de los pies. No se debe producir presin sobre: Omplatos, sacro y tuberosidades isquiticas.
La espalda quedar cmodamente apoyada contra una superficie firme. No se permitir la situacin inestable del trax.
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6.2.4. NUTRICIN
Controlar la ingesta de alimentos. Estimular la ingesta de lquidos; si es necesario usar espesantes. Proporcionar: Aporte hdrico de 30 cc/kg de peso/da. Caloras 30-35 Kcal/kg de peso/da. Protenas 1.25-1.50 gr/kg de peso/da. Si fuera necesario, administrar suplementos proteicos. Ver 6.2.5. PROTOCOLO DE SUPLEMENTOS HIPERPROTEICOS ORALES. Pg.24.
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6.2.5.
PROTOCOLO
DE
SUPLEMENTOS
HIPERPROTEICOS ORALES
INTERVENCIN PROFILXIS TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESTADIO DE LA UPP ESTADIO 0 ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV UNIDADES DIARIAS 1 3 (segn situacin personal) 1 2 2 3
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7. GUA DE TRATAMIENTO DE UPP

En el tratamiento del paciente con UPP y siguiendo las directrices generales del GNEAUPP se deben de tener en cuenta los siguientes elementos: Contemplar al paciente como un ser integral. Continuar con mayor nfasis, si cabe, con las medidas preventivas. Implicar al paciente y cuidadores en la planificacin y ejecucin de los cuidados. Basar nuestras actuaciones en evidencias cientficas. Tomar decisiones teniendo en cuenta la relacin coste/beneficio.
7.1. MATERIAL Y EQUIPO

Comn con el de prevencin. Ver 6.1.1. MATERIAL y 6.1.2. EQUIPO. Pg. 15
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7.2. VALORACIN
7.2.1. VALORACIN INICIAL
Realizar la Historia de Enfermera. Valoracin psicosocial. Valoracin nutricional. Es posible obtener (aparecen en el perfil de ingreso que solicita el mdico y no acarrea incremento del gasto) y registrar al menos el valor de: Albmina (34 48 g/dl). Protenas (66 87 g/dl). Hemoglobina (123 153 g/dl hembras); (14 175 g/dl varones). Linfocitos 20 - 40% del valor de Leucocitos (4400 11300 mm 3).
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7.2.2. VALORACIN DEL ENTORNO DE CUIDADOS

Establecer si se presentan dificultades en la comunicacin. Valorar la motivacin y la capacidad para aprender y para asumir el cuidado, tanto por parte del paciente como de los cuidadores. Ver 8. EDUCACIN. Pg. 46.
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7.2.3. VALORACIN DE LA LESIN

Se recoger en una hoja de valoracin que incluir al menos- los siguientes epgrafes: Antigedad de la lesin. Localizacin. Estado. Tamao. Presencia de tunelizaciones o fstulas. Tejido del lecho de la lesin: esfacelado, necrtico o de granulacin. Estado de la piel perilesional: ntegra, macerada, eczematosa o celulitis. Exudado: escaso, moderado, abundante, seroso, purulento o
hemorrgico. Signos de infeccin local: exudado purulento, maloliente, bordes
inflamados o fiebre. Dolor. Valorar una vez por semana en los pacientes con riesgo bajo y cada tres das en los de riesgo moderado y alto; y siempre que haya deterioro del paciente o de la herida.
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Registrar el resultado y el da de la prxima valoracin en la Hoja de Valoracin de UPP o en su defecto en la de Observaciones de Enfermera. Una UPP limpia, deber mostrar signos de curacin entre las 2-4 semanas. Si no es as, revisar el tratamiento.
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7.2.4. ESTADIAJE
Para estadiar la UPP se ha adoptado la clasificacin del GNEAUPP: ESTADIO SIGNOS
Eritema cutneo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de piel oscura observar edema, induracin, decoloracin o calor local.
TRATAMIENTO ACONSEJADO
Apsito hidrocoloide extrafino
cidos grasos hiperoxigenados.
II
Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.
A. CON PRESENCIA DE
TEJIDO DE GRANULACIN
1. Poco exudativa o seca Hidrogel + Hidropolimrico
III
Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.
2. Moderado exudado Hidropolimrico
3. Abundante exudado Alginato + Hidropolimrico
B. CON PRESENCIA DE IV
Prdida total del grosor TEJIDO NECRTICO O ESFACELADO de la piel con destruccin extensa, necrosis del 1. Desbridamiento autoltico tejido o lesin en msculo, hueso o Segn la cantidad de exudado (como en la estructuras de sostn opcin A) (tendn, cpsula articular, etc.). En este estado, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
2. Desbridamiento enzimtico Colagenasa
3. Desbridamiento quirrgico o cortante
4. Reduccin de la carga bacteriana Carbn activado Plata
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7.3. CONTROL DEL DOLOR

Eliminar o controlar las causas que lo originan: Cubrir heridas. Acomodar al paciente. Superficies de apoyo adecuadas. Administrar analgsicos segn prescripcin facultativa.
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7.4. MANEJO DE LA PRESIN

Evitar la colocacin del paciente sobre las UPP. Se utilizarn dispositivos para levantar la UPP por encima de la superficie de apoyo. No utilizar dispositivos tipo flotador. Continuar con los cambios posturales, segn el protocolo de prevencin. En individuos sentados, se variar su postura al menos cada hora, instruyendo al paciente o al cuidador. Emplear superficies de apoyo que reduzcan o alivien la presin: Estticas si puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre la UPP. Dinmicas, en caso contrario.
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7.5. CUIDADOS GENERALES

Prevenir nuevas lesiones por presin: Intensificar el programa de prevencin. Soporte nutricional. Ver 6.2.4. NUTRICIN. Pg. 23. Soporte emocional: Fomentar la autonoma. Mejorar la autoestima.
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7.6. CUIDADOS DE LA LCERA

El cuidado de las heridas y lceras se realiza en la actualidad empleando las ventajas de aplicar a las mismas un medio ambiente hmedo. La tcnica de la cura hmeda se basa en mantener el lecho de la herida aislado del medio ambiente exterior, con lo que el exudado de la herida permanece en contacto con la misma, manteniendo de esta manera la herida en un ambiente hmedo, que permite un correcto funcionalismo enzimtico en el lecho de la herida, que tiene una relacin directa con la liberacin y actuacin de factores trficos en el lecho de la herida. Para ello es esencial el papel del oxgeno. En una primera fase se precisa un ambiente pobre en oxgeno para la produccin de factores trficos -regeneracin de las clulas epiteliales y la accin de los macrfagos, el crecimiento de los fibroblastos y la produccin de factores angiognicos-. Posteriormente es mayor la demanda de oxgeno, al entrar en juego las ltimas fases de la sntesis de colgeno y de los queranocitos, pues los fibroblastos tienen que producir colgeno de tipo I y II, para generar la matriz cutnea.
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Los beneficios reportados por la cura en este ambiente hmedo son: Aumento del aporte de oxgeno y nutrientes a travs de la angiognesis. Acidificacin del pH de la zona, creando un ambiente bacteriosttico que disminuye el riesgo de infeccin. Facilidad para la migracin celular. Control del exudado sin perjudicar la piel periulceral. Disminucin del dolor. Proteccin de las heridas de la contaminacin. Reduccin de los tiempos de cicatrizacin. Disminucin del tiempo y nmero de curas locales. Para esto se han desarrollado diferentes mtodos de cura y diversos tipos de apsitos que permiten la curacin en medio hmedo, como son: Apsitos hidrocoloides. Hidrogeles. Poliuretanos. Espumas polimricas. Alginatos. Apsitos de carbn activado + plata.
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7.6.1. LIMPIEZA DE LA LCERA

Utilizar un campo y guantes estriles para la cura. Limpieza inicial y en cada cura con suero fisiolgico. Utilizar la mnima fuerza mecnica para el lavado de la lcera. Esta presin se puede lograr con una jeringa de 20 cc y una aguja o catter de 09 mm, limpiando en espiral desde el interior hacia fuera. No limpiar la lesin con antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina, hipoclorito sdico, perxido de hidrgeno y cido actico) pues son productos citotxicos.
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7.6.2.
TRATAMIENTO
DE
LA
LCERA
SEGN
LA
VALORACIN PREVIA 7.6.2.1. LESIN DE GRADO I

Aplicar sobre la lesin un apsito hidrocoloide extrafino en placa o cidos grasos hiperoxigenados (3 pulverizaciones/da), extendiendo sin masajear. Como norma general los apsitos sobrepasarn en 3 cm el borde de la lcera.
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7.6.2.2. LESIN DE GRADO II-III-IV

En lceras con tejido de granulacin en toda su extensin y segn el volumen de exudado, utilizaremos: Poco exudativas o secas Hidrogel + apsito hidropolimrico. Moderado exudado Apsito hidropolimrico. Abundante exudado Alginatos + apsito hidropolimrico. En caso de tunelizaciones o trayectos fistulosos, se emplear alginato en forma de cinta. Si presenta cavidad, se rellena entre la mitad y partes con gel. Estos apsitos se cambiarn: Cuando se deterioren. Cuando el exudado llegue a 1 cm del borde. Como mximo a los 7 das.
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Si la lesin presenta tejido necrtico o esfacelos, haya o no signos de infeccin , se proceder a su desbridamiento mediante alguno de los siguientes mtodos o mediante la combinacin de stos:
7.6.2.4. DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO

Se realiza si hay una necesidad clnica urgente (sepsis, celulitis progresiva,...). Se llevar a cabo por planos, en varias sesiones y comenzando por la parte central, hasta liberar el tejido desvitalizado en un lado de la lesin. Si resulta doloroso, se puede aplicar gel de lidocana 2% tpico. Si hay hemorragia, se debe aplicar compresin directa o emplear apsitos hemostticos. Tras el control de la hemorragia (en las siguientes 8-24 horas) usar un apsito seco y luego volver a la cura hmeda.
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7.6.2.5. DESBRIDAMIENTO ENZIMTICO

Mediante la utilizacin de productos enzimticos (colagenasa). Aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su accin. Proteger la piel perilesional con pasta de Zinc.
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7.6.2.6. DESBRIDAMIENTO AUTOLTICO

Mediante apsitos basados en los principios de cura hmeda, que crean un equilibrio dinmico caracterizado por un ambiente hmedo y unas condiciones ideales para la granulacin y epitelizacin (hidratacin del lecho de la herida, fibrinolisis y accin enzimtica de lisosomas y productos derivados de la flora bacteriana presente en el lecho de la lesin) para la desintegracin espontnea y gradual de tejidos desvitalizados por la accin de enzimas autgenos presentes en el propio exudado natural de las lesiones. Se utilizar un apsito hidropolimrico y regularemos la cantidad de exudado, absorbiendo el exceso con un alginato o aportando humedad con un hidrogel.
7.6.2.7. REDUCCIN DE LA CARGA BACTERIANA

Se utilizar un apsito de carbn activado + plata durante 9-10 das, tras los cuales se reevaluar la lesin y segn su estado, se tratar de la manera descrita para las lceras en granulacin Ver 7.6.2.2. LESIN DE GRADO II-III-IV. Pg. 38- o se continuar unos das ms con estos apsitos. Para su uso, se mojan con suero salino y se ponen en contacto directo con el lecho de la herida, rellenando tambin las posibles fstulas o tneles. Como apsito secundario para su fijacin, utilizaremos un apsito hidropolimrico. Se cambiarn: Por deterioro. Cuando el exudado llegue a 1 cm del borde. Como mximo cada 3 das.
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7.6.3. TRATAMIENTO DE LA LCERA EN PACIENTES TERMINALES

Evitar la infeccin de las lesiones y el olor. Usar apsitos que permitan espaciar al mximo las curas. Se marcarn objetivos realistas, evitando en lo posible tcnicas agresivas y el dolor.
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7.6.4. COLONIZACIN E INFECCIN BACTERIANA

Todas las lceras estn colonizadas por bacterias, pero no por ello estarn infectadas. El diagnstico de la infeccin ser: De presuncin (retardo de la curacin). Clnico (inflamacin, dolor, olor, exudado purulento).
7.6.4.1. ANTE SIGNOS DE INFECCIN LOCAL

Intensificar la limpieza y desbridamiento. Si tras 2-4 semanas no evoluciona favorablemente y descartada la existencia de osteomielitis, celulitis o sepsis; se tratar con un antibitico local de sulfadiazina argntica, durante un mximo de 2 semanas. Si no responde al tratamiento local, se realizar cultivo -por aspiracin percutnea con aguja- para identificar el germen y tratarlo especficamente. Ver 7.6.5. NORMAS DE OBTENCIN DE UNA MUESTRA DE EXUDADO. Pg. 44.
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7.6.5. NORMAS DE OBTENCIN DE UNA MUESTRA DE EXUDADO

Desinfectar la piel perilesional con povidona yodada al 10%, limpiando de forma concntrica de dentro hacia fuera. Dejar secar durante un minuto. Puncionar la piel ntegra del lado de la lesin con mayor tejido de granulacin o de menos esfacelos. Aspiracin con jeringa y aguja (0'9 mm X 40 mm), manteniendo una inclinacin de 45 y acercndose a la pared de la lcera. Si no hay supuracin, preparar previamente la jeringa con 0'5 cc de suero salino al 0'9% y aspirar. Desinfeccin de la superficie del medio de cultivo (povidona yodada al 10%) de grmenes aerobios y anaerobios e introduccin del exudado.
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7.6.6 CONTROL DE LA INFECCIN

Tcnicas estriles y lavado de manos entre procedimientos. En pacientes que presenten varias lceras, comenzar la cura por la menos contaminada. No usar antispticos locales para eliminar las bacterias. Antibiticos sistmicos, si proceden y segn prescripcin facultativa. Proteger las UPP de contaminaciones externas (heces, orina...). Eliminacin de los residuos segn el protocolo hospitalario de eliminacin de residuos slidos urbanos (RSU).
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8. EDUCACIN
Educacin sanitaria sobre aspectos bsicos de estas lesiones y los cuidados preventivos y de tratamiento. Estar enfocada al paciente, familia y cuidadores. Valorar la capacidad del paciente para participar en el programa de prevencin de UPP. Explicarle todo lo que se hace y animarle a colaborar. Solicitar de la familia colaboracin en la movilizacin e iniciar la instruccin en los cuidados preventivos de UPP: Higiene. Movilizacin. Nutricin. Formar al personal implicado, subrayando la importancia de la prevencin de las UPP.
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Observar la preparacin para asumir el cuidado: La persona (o la familia) dice que es capaz de manejar su problema y saber como hacerlo: La persona (o la familia) tiene informacin suficiente. La informacin es correcta. Comprende las causas y los efectos. Sabe dnde puede obtener conocimiento adicional si es necesario.
La persona (o la familia) demuestra la capacidad para manejar el problema o ejecutar la tarea: La persona (o la familia) realiza los tratamientos y procedimientos prescritos. La tarea se realiza sin riesgo. Los mtodos se realizan segn lo prescrito y se demuestra correctamente.
La competencia para el cuidado se determinar por la enfermera responsable de la persona, que registrar que la educacin se ha completado adecuadamente.
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9. BIBLIOGRAFA
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin. Documentos. www.gneaupp.org. Torra i Bou, JE. Manual de sugerencias sobre cicatrizacin y cura en medio ambiente hmedo. Dossier tcnico Coloplast. www.coloplast.es Dossier tcnico Johnson & Johnson Medical. Valds Tascn F. Gua para la seleccin de apsitos. Dossier tcnico. Unidad de Dermatologa. Hospital da Costa. Burela. 2002. Fernndez lvarez JA. Propuesta de implantacin de un protocolo de prevencin-tratamiento de las lceras por presin para los pacientes ingresados en este centro mediante la utilizacin de una formulacin especfica: CUBITAN . Unidad de Endocrinologa. Hospital da Costa. Burela. 2001. Gua del Insalud de tratamiento y prevencin de lceras por presin. Torra i Bou JE. Valorar el riesgo de presentar lceras por presin. Escala de Braden. Revista Rol Enfermera 1997. 22 (4): 23-30 Estrategias activas en la prevencin de las lceras por presin. Revista Rol Enfermera 2000. 23(4):314-319. Torres de Castro OG, Galindo Carlos A. Tratamiento de las lesiones cutneas crnicas. Evaluacin multicntrica de los nuevos apsitos hidropolimricos con estructura alveolar en 3D. Revista Rol Enfermera 2001. 24(6): 451-458. Torra i Bou JE, y col. Evaluacin experimental in vitro de las capacidades de absorcin y control del exudado de tres apsitos de cura en ambiente hmedo. Revista Rol Enfermera 1998. 24(2) (Suplemento): 2-8. Protocolo de cuidados en UPP. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Protocolo de prevencin y tratamiento de las lceras por presin. Hospital Txagorritxu. Osakidetza. Servicio Vasco de Salud. Noviembre 1996. Pgina web de Jos Ral Dueas Fuentes. Ulceras.net de Andrs Roldn Valenzuela. Soldevilla Agreda JJ. Tratamiento tpico de las lceras por presin. Boletn de Informacin Farmacoteraputica de Navarra 1999.7 (2). Tratamiento local de las lceras por presin. Boletn Teraputico Andaluz 2000. 16 (5). www.easp.es/cadime. The Nacional Pressure Ulcer Advisory Panels Summary of the AHCPR Clinical Practice Guideline, Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention. (AHCPR Publication No 920047. Rockville, MD. May 1992. www.npuap.org. Ulceras por presin de Sanguesa. www.redestb.es/a_sanguesa/upp
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ANEXO I. ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM, PARA EL CLCULO DEL RIESGO DE PADECER LCERAS POR PRESIN (UPP)
ALTO RIESGO: Puntuacin total <13 puntos. RIESGO MODERADO: Puntuacin 13-14 puntos. BAJO RIESGO: Puntuacin total 15-16 (menores de 75 aos) o 15-18 (mayores de 75 aos).
PERCEPCIN SENSORIAL: Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presin. 1. Completamente limitada. Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estmulos dolorosos (quejndose, estremecindose o agarrndose), O 2. Muy limitada. 3. Ligeramente limitada. 4. Sin limitaciones. Responde a rdenes verbales. No presenta dficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.
Reacciona slo ante estmulos dolorosos. Reacciona ante rdenes verbales, pero no No puede comunicar su siempre puede malestar, excepto comunicar sus molestias mediante gemidos o o la necesidad de que le agitacin, cambien de posicin, O O presenta alguna dificultad sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar en, al menos, una de las extremidades.
presenta un dficit sensorial que limita la Capacidad limitada de capacidad de percibir sentir dolor en la mayor dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo. parte de su cuerpo.
EXPOSICIN A LA HUMEDAD: Nivel de exposicin de la piel a la humedad. 1. Constantemente hmeda. 2. A menudo hmeda. 3. Ocasionalmente hmeda. 4. Raramente hmeda. La piel est generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina.
La piel est a menudo, pero no siempre, La piel est hmeda. ocasionalmente hmeda, requiriendo un cambio La ropa de cama se ha de suplementario de ropa cambiar al menos una vez de cama, en cada turno. aproximadamente una Se detecta humedad vez al da. cada vez que se mueve o gira al paciente. La piel est constantemente expuesta a la humedad por: sudoracin, orina, etc.
ACTIVIDAD: Nivel de actividad fsica. 1. Encamado. Paciente constantemente encamado 2. En silla. Paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas. 3. Deambula ocasionalmente. Deambula ocasionalmente con o sin ayuda, durante el da pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en una silla. 4. Deambula frecuentemente. Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las horas de paseo.
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MOVILIDAD: - Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo. 1. Completamente inmvil. Sin ayuda no puede realizar ningn cambio de la posicin del cuerpo o de alguna extremidad. 2. Muy limitada. Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios de posicin frecuentes o significativos por s solo. 3. Ligeramente limitada. 4. Sin limitaciones.
Efecta frecuentemente Efecta con frecuencia importantes cambios de ligeros cambios en la posicin sin ayuda. posicin del cuerpo o de las extremidades por s solo.
NUTRICIN: Patrn usual de ingesta de alimentos. 1. Muy pobre. Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lcteos). Bebe pocos lquidos. No toma suplementos dietticos lquidos, 2. Probablemente inadecuada. Raramente come una comida completa y generalmente come slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye slo tres servicios de carne o productos lcteos por da. 3. Adecuada. Toma ms de la mitad de la mayora de comidas. Come un total de cuatro servicios al da de protenas (carne o productos lcteos). 4. Excelente. Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehsa una comida.
Habitualmente come un total de cuatro o ms servicios de carne y/o Ocasionalmente puede productos lcteos. rehusar una comida pero come tomar un suplemento Ocasionalmente entre horas. No requiere diettico si se le ofrece, de suplementos Ocasionalmente toma un o dietticos. suplemento diettico, recibe nutricin por o O sonda nasogstrica o por Est en ayunas y/o en recibe menos que la va parenteral cubriendo mayora de sus dieta lquida o sueros cantidad ptima de una la dieta liquida o por sonda, necesidades ms de cinco das. nasogstrica. nutricionales.
ROCE Y PELIGRO DE LESIONES CUTNEAS 1. Problema 2. Problema potencial. 3. No existe problema aparente. Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama o en la silla.
Requiere de moderada a mxima Se mueve muy dbilmente o asistencia para ser movido. requiere de mnima asistencia. Durante los movimientos, la piel Es imposible levantarlo probablemente roza contra parte completamente sin que se de las sbanas, silla, sistemas de produzca un deslizamiento entre sujecin u otros objetos. La mayor las sbanas. parte del tiempo mantiene Frecuentemente se desliza hacia relativamente una buena posicin abajo en la cama o en una silla, en la silla o en la cama aunque, requiriendo de frecuentes en ocasiones, puede resbalar reposicionamientos con mxima hacia abajo. ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitacin producen un roce casi constante. Barbara Braden y Nancy Bergstrom, 1988.
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ANEXO II. REVISIN Y EVALUACIN REVISIN

La revisin de los contenidos cientficos y tcnicos del protocolo, se realizar: El mes de diciembre de todos los aos Dicha revisin se llevar a cabo por el Grupo de calidad para los cuidados; adems, para dotarlo de mayor vitalidad, se actualizar de forma permanente cada vez que ocurra algn cambio significativo que as lo aconseje.
EVALUACIN
Los indicadores epidemiolgicos son un instrumento que nos permite medir la importancia del fenmeno de las lceras por presin (UPP). Se considera la evaluacin tanto del proceso como de los resultados. Los indicadores ms conocidos y de clculo ms sencillo son la tasa de prevalencia y la incidencia. La tasa de prevalencia mide la proporcin de personas en una poblacin determinada, que presentan UPP en un momento determinado. La incidencia mide la proporcin de personas en una poblacin determinada que han desarrollado una UPP en un periodo de tiempo determinado.
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EVALUACIN DEL PROCESO

La evaluacin de los cuidados ofrecidos se har escogiendo de entre los indicadores siguientes (atendiendo a los criterios de oportunidad e idoneidad): Aplicacin de la escala Braden-Bergstrom: o o o o o Se ha aplicado la escala Braden-Bergstrom al ingreso. Se ha aplicado la escala Braden-Bergstrom al menos al da siguiente de la ltima valoracin del riesgo, en los pacientes de alto riesgo. Se ha aplicado la escala Braden-Bergstrom al menos a los 3 das de la ltima valoracin del riesgo, en los pacientes de riesgo medio. Se ha aplicado la escala Braden-Bergstrom al menos a los 7 das de la ltima valoracin del riesgo, en los pacientes de bajo riesgo. Se ha aplicado la escala Braden-Bergstrom ante la ocurrencia de un cambio relevante.
Se ha registrado la valoracin del entorno. Est anotada la ingesta de alimentos en las 24 horas. Registro de la valoracin de la UPP: o o o o Se ha registrado el resultado de la valoracin de la lesin al ingreso Se ha registrado el resultado de la valoracin de la UPP al menos al da siguiente de la ltima valoracin del riesgo, en los pacientes de alto riesgo. Se ha registrado el resultado de la valoracin de la UPP al menos a los 3 das de la ltima valoracin del riesgo, en los pacientes de riesgo medio. Se ha registrado el resultado de la valoracin de la UPP al menos a los 7 das de la ltima valoracin del riesgo, en los pacientes de bajo riesgo.
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Cuidados y acciones preventivas: o o o o Se ha registrado la higiene. Se ha realizado la hidratacin de la piel. Se han aplicado cidos grasos hiperoxigenados. Registro de los cambios posturales: o o o o Nivel 1: No estn registrados cambios posturales Nivel 2: Hay cambios registrados en intervalos mximos diurnos de 6 horas y/o nocturnos de 10 horas. Nivel 3: Hay cambios registrados en intervalos mximos diurnos de 4 horas y/o nocturnos de 6 horas. Nivel 4: Hay cambios registrados en intervalos mximos diurnos de 2 horas y/o nocturnos de 4 horas.
Se ha realizado la proteccin de talones. Se ha realizado la proteccin en el sacro. Se ha utilizado colchn antiescaras. Se ha realizado la proteccin de los codos.
Todos los aspectos descritos anteriormente sern evaluados mediante revisin de los datos recogidos en la Hoja de Valoracin y Registro de UPP.
EVALUACIN DE LOS RESULTADOS

Se plantea el estudio de la prevalencia (corte de prevalencia) y de incidencia de perodo como indicadores de resultado.
CORTE DE PREVALENCIA
N de pacientes con UPP / Poblacin estudiada en la fecha en la que se hace el estudio X 100. N de enfermos con UPP / N de pacientes estudiados. N de UPP / N de enfermos ulcerados.
INCIDENCIA DE PERIODO
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Nmero de pacientes en los que aparecen UPP durante el perodo de tiempo de estudio / Nmero de pacientes en riesgo durante el perodo de estudio X 100 Se incluyen estudios de incidencia en los servicios de hospitalizacin (MIR, TRA/ESP, CGA, GIN, UCI/ANR, PED/NNT), pues presentan informacin de mayor calidad acerca de las UPP y su dinamismo. Los datos son recogidos en la hoja de valoracin y registro de UPP. Se recogern datos, escogiendo de entre los indicadores de resultado siguientes: N de enfermos con UPP / N de pacientes estudiados: N de pacientes identificados de riesgo bajo con UPP / N de pacientes estudiados. o N de pacientes identificados de riesgo medio con UPP / N de pacientes estudiados. o N de pacientes identificados de riesgo alto con UPP / N de pacientes estudiados. N de UPP / N de enfermos ulcerados: N de UPP en pacientes identificados de riesgo bajo / N de pacientes ulcerados. o N de UPP en pacientes identificados de riesgo medio / N de pacientes ulcerados. o N de UPP en pacientes identificados de riesgo alto / N de pacientes ulcerados. Nmero de UPP. Nmero de UPP intrahospitalaria: Numero de UPP intraunidade. Numero de UPP extraunidade.
o o
Nmero de UPP extrahospitalaria

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AGRADECIMIENTO
Este protocolo es el resultado del trabajo realizado por los integrantes del Grupo para la calidad de los cuidados, que ha elaborado este protocolo y que estuvo compuesto por las siguientes personas: D. Aurelia Martnez Castro D. Jess Daz Pieiro D. Isabel Reigosa Gonzlez D. Isabel Abeledo Mourelle D. Lidia Morn Anllo D. M Victoria Bello Pena D. Angeles Geada Pena D. Paloma Rodrguez Oviedo D. Celia Castieira Corral D. M Jess Veiga Paz D. Magdalena Longarela Casanova D. Manuel Sampedro Mndez COORDINADORES D. Ana Anello Couso GENERAL D. Javier Coria Abel D.E. D.E. SUPERVISORA A.E. D.E. D.E. A.E. D.E. A.E. D.E. A.E. CGA CGA CGA MIR MIR TRA TRA D.E. URX D.E. A.E. D.E. GIN GIN PED URX
SUPERVISOR GENERAL
Agradecemos la colaboracin e inters demostrado por el resto de los profesionales y equipo directivo del Hospital da Costa.
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HLCOS - Protocolo de Prevención de UPP (1 Versión)

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PROTOCOLO DE LCERAS POR PRESIN (UPP)

PROTOCOLO DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN (UPP) (1 revisin)

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1. DEFINICIN DE LCERA POR PRESIN (UPP)

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2. OBJETIVOS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO

2.1. OBJETIVO GENERAL

2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

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4.2.2. DERIVADOS DEL TRATAMIENTO MDICO

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4.2.3. DERIVADOS DE LOS CUIDADOS Y DE LOS CUIDADORES

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5. VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN (UPP)

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5.1. ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM

Riesgo de lesiones cutneas

Muy pobre Probablemente inadecuada Adecuada

Deambula Ocasionalmen ocasionalment te hmeda e Raramente hmeda Deambula frecuentement e

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5.2. REEVALUACIN DEL RIESGO DE UPP

RIESGO DE UPP BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO BRADEN-BERGSTROM MODERADO 13 14 = RIESGO

BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO

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6.2. CUIDADOS ESPECFICOS EN LA PREVENCIN DE UPP

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HORARIO DE LOS CAMBIOS POSTURALES 01 a 03 03 a 06 06 a 09 09 a 11 11 a 14 14 a 16 16 a 18 18 a 21 21 a 23 23 a 01

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6.2.3.1. DECBITO SUPINO

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6.2.3.2. DECBITO LATERAL

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6.2.3.3. POSICIN SENTADA