24.

VACUNAS

La vacunacin de la poblacin infantil constituye la actividad de prevencin primaria ms efectiva que se conoce. De esta manera, en la ltima dcada se han logrado xitos en el control y prevencin de enfermedades contagiosas. Sin embargo, an existe cierto nmero de enfermedades transmisibles que pueden ser prevenidas con la vacunacin, y en algunos casos en que el husped obligado es el hombre sarampin, rubola, y la poliomielitis, se puede llegar a conseguir no slo el control, sino tambin su erradicacin. Dadas las particularidades y frecuentes modificaciones de los calendarios vacunales, este rea precisa de una continua actualizacin. No obstante, como documentacin de consulta recomendamos utilizar el Manual de la AEP: http://www.aeped.es/vacunas/pav/modulo2/Index_Modulo2.htm y la "Gua prctica de vacunaciones para enfermera"* distribuida por la Direccin General de Salud Pblica a los EAP y editada por la Fundacin para el estudio de la infeccin, Ed. 2003. J.J. Picazo [http://www.vacunas.net] Esta gua es una herramienta muy completa y de gran utilidad, por lo que les remitimos a ella para cualquier consulta. * Si Ud. no dispusiera de esta gua, puede solicitarla a Programa de Vacunas Direccin General de Salud Pblica Telfonos de contacto: Santa Cruz de Tenerife: 922 474 239 Las Palmas de Gran Canaria: 928 452 624 En este captulo slo recogeremos algunos aspectos.

I. LOS RECURSOS
Recursos necesarios para un programa de vacunaciones Recursos humanos Recursos materiales Recursos financieros Administran y manipula las vacunas Facilitan el almacenamiento y distribucin Permiten la operatividad del programa

Recursos humanos
Se incluyen todas aquellas personas que, de manera directa o indirecta, tienen que manipular, trans portar, distribuir y aplicar la vacuna, o vigilar que los elementos donde se conservan o transportan re nan los requisitos establecidos. En cada centro de salud se designar un coordinador responsable de vacunas con formacin ade cuada sobre la termoestabilidad de las vacunas y la logstica de los programas de inmunizacin. Habr, igualmente, otra persona con la formacin y entrenamiento adecuados para poder sustituir al responsable en caso necesario.
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La persona responsable en los puntos de vacunacin realizar las actividades descritas a continuacin: Comprobar diariamente que las temperaturas mxima y mnima se encuentren entre 2 y 8 C. Si son mayores a 15C o inferiores a 0 C: contactar con el servicio pertinente del suministrador de las vacunas para valorar su estado (marcar los viales afectados y remitir una muestra no usada para su evaluacin, manteniendo la cadena del fro y no debiendo utilizar los lotes afectados hasta que haya sido comprobada su actividad). Registrar dichas temperaturas en la grfica mensual de temperaturas mximas y mnimas (Anexo 8). Se recomienda pegar en el lateral de la nevera este registro. Comprobar que el almacenamiento de las vacunas se realiza de manera adecuada. Comprobar peridicamente el espesor de la capa de hielo del congelador (que no debe superar los 0,5 cm). Controlar las fechas de caducidad de cada lote, retirando aquellas vacunas que la superen. Formacin de cualquier personal de reciente llegada al centro que vaya a administrar vacunas. Cumplimentar el registro de salidas en la distribucin de vacunas a los puestos perifricos: fecha de salida, centro de destino, tipo de vacuna, lote, laboratorio, fecha de caducidad, nmero de dosis y temperatura de salida. Comprobar, en el momento de recepcin de las vacunas: la tarjeta de control tiempo - temperatura u otros indicadores, que no hay viales rotos, conge lados o con la etiqueta desprendida. - que existe correspondencia (tipo, la cantidad y la fecha de caducidad) entre las vacunas solicitadas y las recibidas. Notificacin de incidencias de rotura de la cadena de fro. Comprobar las existencias con el fin de asegurar la disponibilidad de vacunas en todo momento y evitar excesos de almacenaje. Previsin de vacunas.

Recursos materiales
Se divide en dos partes complementarias: la cadena fija, que est representada por el frigorfico, y la cadena mvil, constituida por los contenedores o neveras porttiles. El frigorfico Es un elemento material totalmente indispensable para mantener las vacunas, y por ello merece que se le preste toda la atencin posible. Para que funcione correctamente, debe estar colocado en un lugar adecuado, resguardado de toda fuente de calor, separado unos 15 cm de distancia respecto a la pared trasera para permitir que el calor se disperse, e instalado sobre una base debidamente nive lada. Deber disponer, en los centros que sea posible, de sistemas de alarma y generadores elctri cos de emergencia, que se activen en el supuesto de una desconexin accidental. Reglas para la utilizacin del frigorfico. Existen diferentes normas y consejos que resultan funda mentales para el empleo correcto del frigorfico dentro de la cadena de fro. Guardar acumuladores de hielo o depsitos congelados en el compartimento del congelador para ayudar a mantener fras las vacunas en caso de avera o corte de energa (durante 6-12 horas).
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 No ocupar ms de la mitad del espacio disponible y dejar espacios vacos entre las cajas, con el fin de permitir la circulacin del fro. Colocar las vacunas en bandejas sobre los estantes superiores, siendo conveniente almacenar en el estante de menor temperatura (generalmente el superior) las vacunas de virus vivos (polio oral, triple vrica y vacuna antigripal) y en el estante del medio el resto. Rellenar los estantes inferiores con botellas de plstico llenas de agua para ayudar a estabilizar la temperatura interna ms rpi damente despus de abrir la puerta. Ver figura 1. Guardar en el lugar ms accesible las vacunas con fecha de caducidad ms inmediata. No colocar nada en la puerta del frigorfico. No colocar bebidas, comidas ni otros productos ajenos al programa de vacunacin. Verificar la temperatura del frigorfico una o dos veces al da mediante un termmetro situado en la zona central de la nevera y hacer anotaciones en una grfica (resulta prctico pegarla en el lateral del frigorfico). La temperatura debe oscilar entre 2 y 8 C. Los controladores de temperatu ra pueden ser termgrafos que registran la temperatura de forma continua, termmetros de mxi ma y mnima, o indicadores qumicos que alertan sobre la exposicin a temperaturas no adecuadas. Mantener el frigorfico cerrado en caso de corte de energa y anotar la hora de inicio, duracin y medidas tomadas. Cuando el corte se prolongue ms de 6 horas, colocar las vacunas en cajas isotrmicas con acumuladores de fro. Una vez solucionada la avera, comprobar la temperatura mxima a que estuvo expuesta cada vacuna, el tiempo transcurrido desde el corte hasta que se alcanz dicha temperatura y el nmero de dosis afectadas de cada uno de los tipos de vacuna. No abrir el frigorfico si no es estrictamente necesario. Descongelar peridicamente el frigorfico porque el acmulo de escarcha disminuye su capacidad de enfriamiento. Utilizar una correcta sealizacin. En caso de no contar con un frigorfico de puertas de cristal, resulta muy til escribir en una hoja situada en el exterior la ubicacin exacta de las vacunas porque evitar aperturas innecesariamente prolongadas. Asimismo, es conveniente sea lar en el interior los estantes con los diferentes tipos de vacunas colocados en ellos. No desenchufar con vacunas en el interior. Contenedores isotrmicos y neveras porttiles Todo este material facilita el transporte de las vacunas hasta el lugar de administracin. Adems, es muy til para mantener la cadena de fro en caso de avera o de corte elctrico. Es conveniente que estn bien aislados y que sean slidos, poniendo acumuladores de fro entre los frascos de las vacu nas y las paredes, evitando el contacto directo con las vacunas. La distribucin de la vacuna desde el laboratorio debe acompaarse de una tarjeta de control que normalmente vira su color en caso de aumento de temperatura. Si se comprueba que ha sido some tida a temperaturas superiores a 8 C desde su origen, la vacuna debe ser rechazada. En general, las vacunas de uso sistemtico son sensibles al calor, de manera que al exponerlas a tem peraturas altas disminuirn su capacidad o quedarn totalmente inutilizadas.
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Algunas vacunas son ms sensibles que otras a las elevaciones trmicas y en algunos casos pierden su eficacia cuando son congeladas, como es el caso de las vacunas que contienen toxoides como la DTP, Td y vacunas combinadas con estos componentes, las cuales contienen adyuvantes. En cam bio, las vacunas de tipo viral, en ciertas circunstancias pueden congelarse para conservarse durante un tiempo prolongado.

Figura1

Actitud ante sospecha de congelacin

De manera general, cuando haya dudas sobre la buena conservacin y se sospeche que una vacuna DTP, Td o combinada ha sido congelada -lo cual contraindica su administracin- debe realizarse la lla mada prueba de floculacin o agitacin, que se har de la siguiente forma: a) Seleccionar un frasco sospechoso y otro que no haya sido expuesto a bajas temperaturas. b) Agitar ambos frascos vigorosamente y despus dejarlos sobre la mesa. Observar la vacuna: si ha sido congelada, el lquido contendr flculos y partculas granuladas, aparece menos denso y blanquecino, despus de 15 minutos se visualizan sedimentos en el fondo del frasco y tras media hora se observa un sedimento compacto totalmente separado del lquido, el cual se des plaza con dificultad al mover el frasco, con lo que se proceder a su devolucin al centro regional de referencia.

II. NORMAS GENERALES PARA LA ADMINISTRACIN DE VACUNAS

El personal sanitario que administre vacunas debe conocer todos los aspectos de inters relacionados con su manipulacin, administracin y contraindicaciones. Deber estar formado en cuanto al manejo, reconocimiento y tratamiento inmediato de posibles reac ciones anafilcticas asociadas a las vacunas. Es recomendable estar correctamente inmunizado fren te a todas las enfermedades inmuno - prevenibles y potencialmente contagiosas y contagiantes.
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Antes de la administracin de una vacuna debe realizarse una pequea entrevista o interrogatorio mnimo (Tabla 1), con el objetivo de: Identificar la existencia de alguna contraindicacin absoluta de vacunacin o que aconseje posponerla. Identificar reacciones adversas moderadas y graves en dosis previas de la misma vacuna o de otras vacunas administradas.

Tabla 1. Modelo de anamnesis de contraindicaciones Padece una enfermedad febril aguda? Toma algn medicamento o recibe algn tratamiento especial? Est bajo cuidados mdicos a causa de alguna enfermedad? Ha padecido recientemente el sarampin? Est embarazada o piensa que puede estarlo? Ha estado expuesto a tuberculosis o tiene actualmente tuberculosis? Presenta diarrea, vmitos o trastornos intestinales? Le ha sido administrado plasma, gammaglobulina o alguna transfusin en los ltimos 3 meses? Le han administrado alguna vacuna con virus vivo (enumerarlas) recientemente? Padece algn tipo de inmunodeficiencia? Alguien en su hogar padece alguna inmunodeficiencia, leucemia, o est en tratamiento a base de corticoides o radioterapia? Es alrgico a gelatina, antibiticos o protenas del huevo? Ha presentado alguna reaccin grave a anteriores vacunas?

Fuente: Batalla J, Fernndez N, Taberner JL, Vidal J. Protocols i pautes de vacunacio per a la prctica assistencial. Barcelona. Departament de Sanitat i Seguritat Social. Generalitat de Catalunya. 1994.Modificada

El nio candidato para la vacuna y sus padres o tutores deben ser informados de forma clara y concisa de qu vacunas se le van a aplicar al nio y de sus beneficios y posibles riesgos. En el lactante, mantendremos el contacto visual con los padres mientras se le vacuna, utilizando medi das sensoriales relajantes (acariciarle, hablarle suavemente, ofrecerle la chupa). En nios mayores de 2,5 aos, les explicaremos el procedimiento de forma sencilla para que lo entiendan, pidindoles su colaboracin, y hacindoles ver que la vacuna no es un castigo. Una accin que les tranquiliza mucho es ponerles una tirita o dibujarles algn detalle. Se proceder a la vacunacin siguiendo el algoritmo de actuacin (Tabla 2)

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Tabla 2. Algoritmo de actuacin en las consultas

1.- Comprobar registro de vacunaciones en la historia de salud S No 2.- Abrir hoja de vacunaciones en la historia de salud

3.- Comprobar cartilla de salud infantil (vacunaciones) del paciente S No 4.- Abrir cartilla (vacunaciones)

5.- Comprobar y anotar edad del paciente 6.- Cotejar calendario de vacunaciones 7.- Preguntar y anotar factores de riesgo

8.- Comprobar y anotar contraindicaciones

9.- Revisar anotaciones y comprobar compatibilidad

10.- Hacer calendario de vacunaciones (vacunas, dosis, fechas) y recomendarlo al paciente

11.- Informar al paciente de los posibles efectos adversos

12.- Vacunar y registrar las vacunas en la historia de salud y cartilla de salud inf. 13.- Vigilar al paciente 20-30 tras la vacunacin 14.- Notificar reacciones adversas al Centro Regional de Farmacovigilancia

15.- Citar para prxima dosis

16.- Recordar en futuras visitas la recomendacin y la cita de vacunacin

III. INTERVALO ENTRE VACUNAS

La administracin de diferentes dosis de vacunas a intervalos menores del mnimo recomendado puede disminuir la respuesta inmune y puede dar lugar a un aumento de las reacciones adversas incluso sistmicas.

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Tipos de vacunas

Intervalo mnimo entre vacunas

2 o ms vacunas de grmenes inactivados o de antgenosa Vacuna de grmenes inactivados y vacunas de grmenes vivosb 2 o ms vacunas de grmenes vivosc

Ninguno. Pueden administrarse al mismo tiempo o con cualquier intervalo entre ellas Ninguno. Pueden administrarse al mismo tiempo o con cualquier intervalo entre ellas Al mismo tiempo o con 4 semanas -mnimo- de intervalo entre ellasc

Bacterias o virus muertos, fraccionados, o de Ag. (T, Td, DTPa, HB, HA, HA, + HB, VPI, pneumoccica,

meningoccica, Hib, tifoidea Vi.

b

Bacterias o grmenes vivos: tifoidea Ty 21a, OPV, fiebre amarilla, encefalitis japonesa, encefalitis pri-

mavero-estival, TV, varicela, BCG, clera.

c

Excepto la vacuna del clera y de la fiebre amarilla, que deben de aplicarse con un intervalo mnimo

entre ellas de 3 semanas.

Si no se est familiarizado con la vacuna a administrar, revise previamente el protocolo de administra cin y la monografa de la misma antes de aplicarla. Compruebe las caractersticas del producto: nombre comercial, forma de presentacin, dosis, modo de conservacin, posologa, va y lugar de administracin, fecha de caducidad y aspecto fsico de la vacuna.

IV. EL ACTO VACUNAL

1. Prepare el material y compruebe que el material necesario est disponible y en buen estado. Deber tener preparado lo siguiente: Jeringas y agujas estriles desechables. Agua estril y algodn. Vacunas. Contenedor de plstico rgido para desechar las agujas utilizadas. 2. Asegrese de tener el material necesario frente a una urgencia vital relacionada con la vacunacin. Deber estar preparado y revisado, por si se produce una reaccin anafilctica inesperada, el siguiente equipo: Equipo de reanimacin cardiorrespiratoria. Dos ampollas de adrenalina a 1: 1.000.

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3. Lvese las manos antes y despus de vacunar, con ello evitar riesgo de transmisin o adquisicin de infecciones. Para el lavado de manos debe utilizar jabn o antispticos que no contengan alcohol. 4. Prepare adecuadamente la vacuna. Agite enrgicamente el vial de la vacuna hasta conseguir su homogeneizacin. En vacunas liofilizadas, siempre mezclar el principio activo con el disolvente. 5. Utilice jeringas y agujas desechables. No mezcle vacunas en la misma jeringuilla. 6. Elija la aguja adecuada segn la va de administracin, el lugar anatmico y el tipo de vacuna. Seleccione el lugar de la puncin en base a la va de administracin, volumen del material inyec tado y tamao del msculo del sujeto. Si se van a administrar dos preparados vacunales, se elegi r un punto anatmico distinto para cada uno de ellos. En este caso, las inyecciones deben estar suficientemente separadas (por ejemplo, de 3 a 5 cm) para que en el caso de que aparezca una reaccin local de una de las vacunas sta sea fcilmente identificable. En nios mayores y en adultos, el msculo deltoides puede usarse para mltiples inyecciones intramusculares si es necesario. La localizacin de cada inyeccin debe quedar recogida en la historia del paciente.

Tabla 3. Lugar y va de administracin en funcin del tipo de vacuna.

Tipo de Vacuna Va de administracin Lugar ngulo de inyeccin Calibre (Gauges)(mm) Longitud Color cono

Fiebre tifoidea (oral) Anticolrica oral

Oral

Boca.

Antebrazo BCG INTRADRMICA Tercio superior brazo Triple vrica (SRP) Poliomelitis inactivada(VPI) Neumoccica Meningoccica Fiebre tifoidea (parenteral) Fiebre amarilla Varicela Hepatitis B Hepatitis A DT, Td, T, Hib, DTPa Gripe Haemophilus influenzae tipo b Neumoccica conjugada Rabia (VCDH, VRA) 25 (0,5 mm) SUBCUTNEA O INTRAMUSCULAR Vasto externo o deltoides Nio bajo peso (vasto externo) Nio (deltoides) INTRAMUSCULAR Nio (vasto externo) Adulto (deltoides) Adulto (glteo) (90) (45) 27 (0,4 mm) 25 27 (0,4 0,5 mm) 23 25 (0,5 0,6 mm) 22 23 (0,7 0,6 mm) 23 (0,6 mm) 21 (0,8 mm) 3 2,5 2,5 4 Negra azul Verde Verde 2,5 1,6 Azul naranja 1,6 Naranja 1,8 Gris 1,6 Naranja (15) 25 ( 0,5 mm) 1,6 Naranja

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7. Limpie la piel con agua destilada, suero fisiolgico o antispticos, como clorohexidina al 20%, povi dona yodada o agua oxigenada. A pesar de que no existen datos que lo confirmen, se prefiere evi tar el uso de alcohol o desinfectantes que lo contengan por la posibilidad de inactivar las vacunas de virus vivos. 8. Asegrese de disponer de un contenedor de residuos orgnicos donde poder desechar los viales de las vacunas una vez haya vacunado. Tabla 4. Precauciones de manipulacin del material punzante / cortante Una vez utilizadas, no reencapuchar las agujas ni someterlas a ninguna manipulacin. Nunca llenar los envases totalmente, puesto que las agujas que sobresalen del contenedor constituyen un riesgo importante. Los trabajadores sanitarios que utilicen instrumentos cortantes / punzantes, se desharn personalmente de ellos en los contenedores especficos. Nunca dejar estos objetos cortantes abandonados sobre una superficie, ya que existe riesgo de accidente para otros trabajadores Tener especial cuidado en que no haya objetos cortantes en la ropa que vaya a
lavandera, ya que puede producir accidentes a los trabajadores que la
manipulen.
Nunca depositar objetos cortantes o punzantes en las bolsas de plstico para los residuos
generales o biosanitarios asimilables a urbanos.
Tabla 5. Contraindicaciones generales de las vacunas
Falsas contraindicaciones de las vacunas

Reaccin local o fiebre menor de 40,5 C en dosis anteriores Proceso concurrente con febrcula o diarrea leve en nios sin otros problemas Enfermedad neurolgica conocida, no progresiva Antecedentes familiares de sndrome de la muerte sbita del lactante Antecedentes familiares de convulsiones (febriles o no) Antecedentes familiares de efectos secundarios por vacunas Alergia inespecfica en el nio o antecedentes familiares de alergia Tratamiento con extractos hiposensibilizantes Embarazo en la madre u otros contactos del nio Administracin simultnea de antibiticos Alergia a penicilina o reacciones no anafilcticas a neomicina o estreptomicina

Contraindicaciones reales

Reaccin anafilctica a dosis previas Reaccin anafilctica a neomicina, estreptomicina o huevo (en vacunas que los contienen) Proceso concurrente potencialmente grave

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Tabla 6. Vacunas que contienen protenas del huevo

Vacuna Gripe Nombre comercial Evagrip Imuvac Inflexal Mutagrip Antigripal Leti Antigripal Pasteur Triple vrica Sarampin Fiebre amarilla MSD triple Priorix Rimevax Stamaril Fluarix Chiroflu Vitagripe

V. INDIVIDUO MAL VACUNADO

Generalmente, en el individuo sano, la interrupcin de la pauta vacunal no implica la reiniciacin de la serie vacunal primaria, siendo suficiente continuar con las dosis pendientes en la forma e intervalo especificados para cada vacuna. "vacuna administrada vacuna contada" La actuacin ser la misma tanto en sujetos sanos no vacunados como en aquellos en los que se des
conozca su situacin vacunal porque no aportan documentacin.
En las tablas 7 y 8 se expone la actitud a seguir ante un calendario de vacunacin previo inexistente
o incompleto, teniendo en cuenta que son pautas orientadoras y que siempre ser el profesional sani tario el que valore cada caso particular. Tabla 7. Nmero de dosis recomendadas para considerar correcta la vacunacin
Meses contados a partir de la primera visita
Triple vrica < 24 meses 24 meses 6 aos 7 18 aos 1* 2 2 Ttanos difteria 4 4-5 3 Tos ferina 4 4 5 Haemophilus Influenzae 1 - 3 ** 1 Polio 4 4 3 Meningitis C 1 - 3 *** 1 1 Hepatitis B 3 3 3

Fuente: Programa de Vacunas. D.G. Salud Pblica. Servicio Canario de Salud.

* En caso de recepcin de vacuna antisarampionosa monovalente por encima de los 12 meses de vida, o de esta vacuna o TV en menores de 12 meses, se administrar una dosis de TV y otra ms entre los 3 a 6 aos de edad. ** N dosis, segn edad inicio:: < 12 meses: 3 dosis; 12 - 14 meses: 2 ; 15 meses - 5 aos : 1. *** N dosis, segn edad inicio: < 11 meses, 3 dosis(3 dosis en el 2 ao de vida); > 12 meses, 1 dosis. Debido a las posibles modificaciones del Calendario Vacunal estas recomendaciones deben verificarse. .
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Tabla 8. Calendario acelerado de inmunizaciones sistemticas en menores no vacunados

Meses contados a partir de la primera visita
Edad 0 DTPa HB 4 - 23 meses Hib* MCC** VPI SRP DTPa HB Hib 2 - 6 aos MCC VPI SRP Td HB 7 18 aos SRP VPI VPI SRP Td HB SRP VPI VPI Td HB VPI DTPa HB HB VPI VPI DTPa DTPa 1 DTPa HB Hib MCC VPI VPI VPI Hib 2 DTPa HB Hib 4 6 12 DTPa 24

* Segn edad de inicio de la vacunacin: < 12 meses: 3 dosis; 12 - 14 meses: 2 ; 15 meses - 5 aos : 1 ** Segn edad de inicio de la vacunacin: 2 -12 meses, 3 dosis (3 dosis recuerdo en el 2 ao de vida); > 12 meses, 1 dosis.

VI.CENTRO REGIONAL DE FARMACOVIGILANCIA

A pesar del escaso riesgo de reacciones adversas, las vacunas son preparados biolgicos complejos que, en determinados individuos y en determinadas circunstancias, pueden provocar efectos inespera dos de aparicin e intensidad muy variables. Aunque estos efectos son, cada vez ms, excepcionales, estamos obligados a estar preparados, a tomar ciertas medidas cautelares y a actuar teraputicamen te de urgencia cuando sea necesario. 1. Reacciones inmediatas Si todo el acto vacunal se lleva a cabo correctamente, la nica situacin de urgencia inmediata que prcticamente se nos puede presentar es la reaccin anafilctica. Reaccin anafilctica: es una reaccin tipo 1 (segn la clasificacin de Gell y Coombs) provocada por alguno/s componente/s de la vacuna. Menos frecuente en nios, los sntomas suelen aparecer bruscamente entre unos minutos y 30 minutos despus de la administracin, aunque ocasionalmente puede aparecer despus de algu nas horas. La explosividad en la aparicin de los sntomas y/o la rapidez de instauracin y progre sin de stos condicionan la gravedad del cuadro, que puede manifestarse con prurito, urticaria, hormigueo, sensacin de calor, enrojecimiento, y angioedema facial, palpebral o de miembros, con gestin respiratoria alta con ansiedad, a veces nuseas, vmitos y dolor abdominal, pero en las for
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mas ms graves puede aadirse edema de vas areas superiores y/o bronquial con sibilancias e incluso situaciones severas, que pueden ser fulminantes, con intensa dificultad respiratoria por edema larngeo y broncoespasmo intenso que pueden conducir a la muerte. Tambin puede lle garse a este desenlace en el shock anafilctico que cursa con hipotensin y colapso y en el que, adems de lo anterior, se altera la conciencia y el enrojecimiento cutneo inicial se transforma en palidez coincidente con taquicardia. El tratamiento adecuado instaurado con rapidez, puede prevenir un posible desenlace fatal. El tratamiento que deber ser instaurado inmediatamente ante la menor sospecha por cualquier profesional capacitado, establece las siguientes medidas simultneas en la tabla 9. Deben existir protocolos de actuacin escritos, en lugar visible y conocidos por todos los profesionales. Reaccin alrgica: de sintomatologa ms leve, presentacin algo ms tarda y progresin menos explosiva que la reaccin anafilctica. Se caracteriza por la aparicin de urticaria, prurito y edemas ocasionales. En sujetos con labilidad neurovegetativa pueden tener una reaccin vaso-vagal. Lipotimia: provoca un sncope brusco con palidez, frialdad, sudoracin y prdida de conocimiento (que es rara en la anafilaxia), que remite totalmente en unos minutos, de forma espontnea.

Tabla 9. Protocolo shock anafilctico

Colocacin del paciente en decbito supino o lateral izquierdo con la cabeza de lado y, a ser posible, en trendelenburg. Posicin de seguridad Mantener libres las vas areas (atencin a posibles vmitos) y administrar oxgeno con mascarilla. ADRENALINA (1/1.000): 0,01ml/kg/dsis. IM (D.M. 0,5 ml) Canalizar va con suero salino 0,9% (si es posible). Corticoides: - Hidrocortisona, ACTOCORTINA i.v. o i.m. 5mg/Kg/dosis. D.M. 250mg/Kg/dosis o - 6 Metilprednisolona, URBASN i.v. o i.m. 2mg/Kg/dosis. D.M. 60mg/dosis. - Dexclorfeniramina, POLARAMINE i.v. o i.m. 0,04mg/Kg/dosis. D.M. 6 mg/da.

Si presenta brocoespasmo: Salbutamol, VENTOLN en aerosol 0,03cc/Kg/dosis + 3cc suero fisiolgico. Administrar con oxgeno a 6-8 l/minuto. (D.M. 1 ml.) S shock o colapso vascular: ADRENALINA I.V.: una ampolla diluida en 10ml. de suero salino 0,9% (1ml/minuto) hasta obtener respuesta.

2. Reacciones a corto plazo Adems de las anteriormente citadas anafilaxia y alergia que, aunque raramente, pueden aparecer tras un tiempo corto, hemos de estar atentos a una serie de efectos inesperados de diversa causa; as, sepsis (infeccin grave, sistmica y generalizada, confirmada por hemocultivo positivo) o shock txico (aparicin brusca de fiebre, vmitos y diarrea lquida dentro de las primeras horas despus de la vacunacin) por inoculacin bacteriana durante la administracin de la vacuna con insuficiente asepsia.
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 Del mismo origen, pueden ocasionarse infecciones locales (abscesos, celulitis) que no debern confundirse con reacciones locales provocadas por la vacuna, ya que las de origen infeccioso sue len aparecer ms tarde, progresan sin tratamiento y provocan reaccin linftica regional (axilar en miembros superiores e inguinal en miembros inferiores). Reacciones generales provocadas por la vacuna La ms frecuente es fiebre, de intensidad y duracin variables, que puede aparecer poco des pus de la vacunacin y raramente persiste ms de 48 horas si no hay patologa subyacente. En nios, la fiebre puede llegar a provocar convulsiones febriles al igual que otros procesos que cursan con hipertermia. El tratamiento tanto de la hipertermia como de las convulsiones febriles, si se presentan, se realizar con las medidas habituales. Otras reacciones generales tales como las erupciones cutneas inespecficas y la afectacin general con decaimiento, prdida de apetito, somnolencia o irritabilidad, etc., raramente son inten sas, se resuelven espontneamente en poco tiempo y no precisan de medidas extraordinarias. - Ms raras y especficas de determinadas vacunas son el exantema (Triple vrica), adenitis y artralgias (rubola), enfermedad por agente vacunal (polio oral), crisis de hipotona (apa ricin brusca de palidez, prdida o disminucin del tono muscular, que aparece en las primeras 24 horas tras la vacunacin. El episodio es transitorio y de remisin espontnea) o de llanto persistente (llanto continuo e inconsolable de al menos 3 horas de duracin, acompaado de grito o agudizacin del llanto) y una gran variedad de reacciones descritas sin que, en muchos casos, se haya podido confirmar causalidad. Reacciones vacunales locales Fundamentalmente dolor, enrojecimiento, edema e induracin, en la zona de inoculacin. Variables en su intensidad y muchas veces relacionados con el tipo de antgeno y/o adyuvante, raramente precisan tratamiento. Es frecuente la objetivacin local de un ndulo o quiste antignico de tamao apreciable, fcilmente palpable o incluso visible, que dura varias semanas. Carece de significado patolgico y se suele relacionar con la administracin subcutnea de antgenos que deben ser administrados por va intramuscular. Raras, aunque graves, son las reacciones tipo III (fenmeno de Arthus) en las que se origina una necrosis local por inmuno complejos en sujetos con una elevada tasa de anticuerpos frente a antgenos muy inmungenos (toxoides tetnico y diftrico) a los que se administran ms dosis de las indicadas o con intervalos menores.

Farmacovigilancia Farmacovigilancia es la notificacin, registro y evaluacin sistemtica de las reacciones adversas a los medicamentos (RAM). Los profesionales sanitarios tienen la obligatoriedad de notificar a las autorida des sanitarias a travs de los centros regionales de farmacovigilancia, todas las RAM independien temente de que consideren o no que se asocian a la administracin de un determinado medicamento, para alcanzar los siguientes objetivos:
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1. Deteccin precoz de efectos adversos 2. Descripcin de nuevos eventos adversos y evaluar su significacin clnica 3. Establecer la frecuencia real de eventos adversos 4. Determinar los factores predisponentes 5. Desarrollar programas de formacin sobre eventos adversos 6. Orientar medidas encaminadas a tratar y/o prevenir la posible aparicin de eventos adversos El sistema espaol de farmacovigilancia se basa en la notificacin voluntaria o espontnea de even tos adversos mediante una tarjeta de color amarillo, donde se recoge toda la informacin necesaria para analizar cada sospecha de reaccin adversa. Para las vacunas de reciente comercializacin deben comunicarse todas las sospechas de reac ciones adversas, independientemente de la gravedad. Centro de farmacovigilancia e informacin teraputica de Canarias http://www.fitec.ull.es/ centrofv@ull.es Tfo. : 922 319 341 / Fax : 922 655 995 Programa de notificacin espontnea de reacciones adversas Tarjeta amarilla. Esta notificacin se puede realizar on-line.

VII. REGISTRO DEL PROCESO VACUNAL

Las vacunas administradas deben ser registradas en diferentes tipos de documentos. Registro en la historia de salud Toda vacuna administrada debe quedar reflejada en la historia de salud, al igual que cualquier otro pro ceso asistencial preventivo, diagnstico o teraputico. En la medida en que las historias de salud estn informatizadas, stas sern los sistemas de informa cin, lo que evita en gran proporcin, esfuerzos paralelos y la puesta en marcha de actividades com plementarias para conseguir la informacin requerida. Este registro nominal y poblacional tiene como funcin primordial el seguimiento y mejora constan te de las coberturas vacunales en la poblacin a travs de la agregacin de los datos enviados por los diferentes puntos de vacunacin, pero presenta otras ventajas y, sobre todo, debe representar un apoyo al sistema asistencial para conseguir una alta calidad de los programas de vacunacin.

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 Registro personal para el usuario Las personas pueden acudir a vacunarse a diferentes centros, por lo que el registro personal de las vacunas recibidas se har imprescindible para garantizar la continuidad de los calendarios de vacuna cin. En general, si hay dudas, es mejor considerar a un individuo como no vacunado, por lo que slo debe rn estimarse como dosis recibidas, aqullas que estn debidamente documentadas. Este registro debe realizarse en la Cartilla de Salud Infantil; slo en su defecto se utilizar el carnet de vacunas que edita la DG de Salud Pblica. Los profesionales sanitarios deben actualizar estos registros con cada nueva vacuna administrada. En caso de prdida, debera confeccionarse uno nuevo con los datos de la historia de salud e identificar este nuevo registro como duplicado. Administrar la vacuna y dejar pendiente el registro para otra ocasin es una fuente de posibles errores posteriores.

Bibliografa
1) Picazo JJ. Captulo 3.5: "Normas generales de administracin": En: Gua prctica de vacunaciones 2000. Ed. Centro de Estudios Ciencias de la Salud. 2) Comit Asesor de Vacunas. "Manual de vacunas en pediatra". Asociacin Espaola de Pediatra. Madrid. 2001. 3) American Academy of Pediatrics. Seccin 1 : "Inmunizacin activa y pasiva". En: Pickering LK et al. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Disease. 25 ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2000: 4 40. 4) Batalla Clavell J, Urbiztondo Perdices L. "Vas de administracin y mecanismos de accin de las vacunas." En: De Juanes JR. Actualizacin en Vacunas, 2002; 109 116. 5) Bergeson PS, Singer SA, Kaplan AM. "Intramuscular Injections in Children". Pediatrics 1982; 70: 944 8. 6) Centers for Disease Control and Prevention. "General Recommendation on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academty of Family Physicians (AAFP)". MMWR February 8, 2002 / 51 (RR02); 1 36 (disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5102a1.htm). 7) Groswasser J, Kahn A, Bouche B, Hanquinet S, Perlmuter N, Hessel L. "Needle Length and Injection Technique for Efficient Intramuscular Vaccine Delivery in Infants and Children Evaluated through an Ultrasonographic Determination of Subcutaneous and Muscle Layer Thickness". Pediatrics 1997; 100: 400 3.

Webs sobre vacunas de mayor inters

Gua Prctica de vacunaciones para enfermera 2003. Ed. J.J. Picazo. Fundacin para el Estudio de la Infeccin http://www.vacunas.net Vacunas en la infancia y la adolescencia http://www.vacunasaep.org Centro regional de farmacovigilancia e informacin terapetica de Canarias (FITEC). htpp://www.fitec.ull.es Asociacin espaola de Vacunologa http://www.vacunas.org Asociacin espaola de Pediatra http://www.aeped.es/vacunas/pav/index.htm Ministerio de Sanidad y Consumo http://www.msc.es/

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