AREAS FUNCIONALES DE LA CORTEZA CEREBRAL

Vamos a ir recorriendo, a continuacin, las distintas zonas corticales, desde las ms desarrolladas (lbulo frontal) a las ms primitivas (zonas mediales del lbulo temporal), correlacionando reas de Brodman con funciones claramente definidas en el momento actual.

CORTEZA PREFRONTAL
Es la zona ms extensa y ms desconocida. Hay que diferenciar varias regiones: 1.- Areas prefrontales 9 a 12 de Brodman (Fig. 28).- Zona donde asienta la capacidad de generacin de ideas abstractas, juicio, sentimientos, emociones y personalidad. La lesin produce una prdida de iniciativa y del juicio, junto con una alteracin en las emociones (tendencia a la euforia), a la vez que pierde capacidades en el comportamiento social (se cuida menos la apariencia externa).

Fig. 28 Areas prefrontale s

2.- Areas 46 y 47 de Brodman (Fig.29).- Forman la porcin dorso lateral, que recibe y proyecta conexiones con las regiones de asociacin sensoriales de los lbulos parietal, temporal y occipital, conectando finalmente con la regin prefrontal.

Fig. 29 Corteza frontal dorsolateral

3.- Area orbitaria (13 y 14 de Brodman).(Fig. 30)- Conectada con las estructuras lmbicas y rea 24 del cngulo, sirve de estacin intermedia con el cortex prefrontal. Su lesin puede conducir a alteraciones afectivas y prdida de comportamientos inhibitorios sociales, as como alteraciones en el comportamiento sexual

Fig. 30 Angioma cavernoso en corteza frontal orbitaria

CORTEZA FRONTAL PREMOTORA

Es una zona extensa de transicin entre las reas anteriores donde se disea qu hacer y las motoras que lo ejecutan (Fig.31). Se pueden diferenciar, a su vez, varias regiones:

Fig. 31

1.- Areas 6 y parte de la 8 de Brodman.- Tambin descrita por Penfield como Area Motriz Suplementaria (AMS) (Figs. 4, 10 y 32). Su funcin es almacenar programas de comportamiento motor, de acuerdo a anteriores experiencias, para acabar organizando la actividad final de la zona motora primaria. Sera como la parte ms superior del sistema extrapiramidal, que automatiza y armoniza los movimientos voluntarios.

Fig. 32 Area Motriz Suplementaria (cara externa) (ver cara interna en Figs. 4 y 10)

Existe una representacin bilateral funcional, sobre todo en el hemisferio dominante (Fig. 33). Su estimulacin provoca los movimientos adversivos de Foerster (gira la cabeza, tronco y ojos hacia el lado contrario y eleva la extremidad superior contralateral [ver imagen dibujada en el AMS de la fig. 4]). Su lesin puede no ocasionar alteraciones relevantes, si la zona contralateral asume sus funciones. Aunque puede quedar torpeza en la realizacin de movimientos y alteraciones en la marcha, similares a un sndrome parkinsoniano, sobre todo si el lugar afectado es el dominante (Fig. 33).

Fig. 33.- Activacin del Area Motriz Suplementaria (AMS) tras ejecutar tareas motoras en ambos lados, en el mismo paciente. A la izquierda, activacin de rea rolndica derecha y de ambas AMS. A la derecha, activacin de rea rolndica izquierda y AMS izquierda solamente. El AMS izquierda (hemisferio dominante) se activa con tareas de ejecucin motora de extremidades derecha e izquierda.

En la ciruga de la epilepsia es una de las zonas ms caractersticas productoras de crisis y susceptibles de reseccin quirrgica (Figs. 11 y 12). 2.- Zona de los movimientos conjugados de ojos (Fig.34).- En la unin de las reas 6, 8 y 9 hay una pequea zona cuya estimulacin provoca movimientos conjugados de los ojos hacia el lado contrario.

Fig. 34 Area de movimientos oculares

3.- Areas 44 y 45 de Brodman (Fig.35).- Es una zona de coordinacin de movimientos de la zona de la cara, laringe, faringe y respiratorios. En el hemisferio no dominante es tambin un rea de respuesta motora negativa, de acuerdo con los hallazgos de Lders, en el sentido de que su activacin detiene la actividad motora que est realizando el paciente (Fig. 36). En el hemisferio dominante se corresponde con el rea motora del lenguaje o rea de Broca. Su lesin produce una imposibilidad de decir las palabras que se desea (afasia motora de Broca).

Fig. 35 Areas 44 y 45 de Brodman

Fig. 36 Area de respuesta motora negativa (PNMA) de Lders

CORTEZA FRONTAL MOTORA

Es el rea motora primaria, correspondiente con el rea 4 de Brodman (Fig. 37). Como ya hemos referido (Fig. 4), hay una representacin somatotpica muy constante, que constituye el llamado Homnculo de Penfield. La cara se corresponde con la zona

Fig. 37 Brodman, tomada de Foerster

ms inferior y lateral del giro pre-rolndico; le sigue, hacia la convexidad, la representacin de la extremidad superior y el tronco; por ltimo, la representacin de la extremidad inferior se localiza en la cara interna. Como es bien conocido, cada hemisferio controla los movimientos del lado contralateral del cuerpo. En esta regin se localizan las neuronas piramidales, que van a iniciar la va piramidal, que lleva las rdenes de los movimientos voluntarios hacia las neuronas localizadas en la mdula espinal. Es la parte final efectora de los movimientos que se desean realizar (Fig. 31) Es la zona funcional ms fcil de localizar en las pruebas funcionales de RM y MEG (Figs. 38 y 39)

Fig. 38 Imagen en la RM funcional de la zona activada tras realizar actividad motora con la mano

Fig. 39 Imagen en la MEG + RM de la zona activada tras realizar actividad motora con los dedos de la mano

Su estimulacin genera movimientos de aspecto clnico, integrados (varios msculos simultneamente, que simulan una parte de un movimiento), de partes distales de las extremidades (al contrario que la AMS, que provoca movimientos de zonas proximales). La lesin o ablacin genera una prdida irreversible de la movilidad voluntaria de la zona afectada correspondiente, excepto si la regin interesada corresponde a la cara (dado que tiene representacin bilateral).

CORTEZA PARIETAL O SENSORIAL

En el lbulo parietal hay varias zonas funcionales, todas ellas dedicadas a recibir informacin sensitiva:

Area sensitiva primaria

La ltima de ellas en la cadena receptora, se corresponde con las reas 1, 2 y 3 de Brodman, que forman el giro post-rolndico y constituyen la zona sensitiva primaria (Figs. 2, 5 y 40).

Fig. 40 Area sensitiva primaria (azul), secundaria (roja) y de asociacin (verde)

Este rea presenta una distribucin somatotpica similar al rea motora primaria prerolndica (Fig. 4) y la zona de la laringe, faringe y perineo tienen una representacin bilateral. La estimulacin provoca parestesias contralaterales y ocasionalmente movimientos igualmente contralaterales. Tambin puede ser reconocida esta zona a travs de estimulacin perifrica contralateral y recogida de potenciales evocados (Fig. 18). Tras una lesin en esta zona se pierde todo tipo de sensibilidad en la zona contraria del cuerpo, aunque posteriormente se va recuperando la sensibilidad dolorosa, temperatura, tacto..., pero no se recupera jams el sentido de la posicin, la localizacin tctil, sensacin de peso, percepcin de textura, discriminacin entre dos puntos... De forma que queda el miembro intil en cuanto a funcin, excepto en personas muy entrenadas que puedan dirigir los movimientos con la visin. 2.- Area sensitiva secundaria

Inmediatamente por encima de la Cisura de Silvio y debajo de la anterior zona, hay un rea pequea de asociacin, con representacin somatotpica diferente (cabeza hacia delante y pies hacia atrs) (Fig. 4). Tiene representacin bilateral de la mayor parte del cuerpo e integra sensibilidad tctil, posicional y dolorosa. 3.- Area de asociacin sensitiva Se corresponde con las reas 5 y 7 de Brodman (Fig. 40). Su funcin es recibir e integrar modalidades sensitivas, comparndolas con la experiencia previa, de forma que permita reconocer objetos con la mano, por ejemplo, sin necesidad de verlos. Esta capacidad de reconocer forma, tamao y textura se conoce como estereognosia. Tambin es en esta regin donde se tiene la conciencia del propio esquema corporal (Fig. 41).

Fig. 41 Area de asociacin sensitiva parietal, segn esquema de Penfield

4.- Area de asociacin sensorial Se corresponde con las reas 39 y 40 de Brodman, situadas en los giros angular y supramarginal respectivamente, que rodean la parte ms posterior de la Cisura de Silvio (Fig. 42). Su funcin es integrar e interrelacionar la informacin sensitiva, auditiva y visual.

Fig. 42 Areas de asociacin sensorial

En el hemisferio no dominante colabora en la funcin de reconocimiento tridimensional y esquema corporal (Fig. 41). Su lesin provoca una ignorancia o neglect del hemicuerpo y campo visual izquierdos, incapacidad de reconocimiento tridimensional e incapacidad de interpretar figuras complejas. En el hemisferio dominante forma parte del Area de Wernicke, rea de integracin del lenguaje, cuya lesin provoca una afasia sensitiva y un Sndrome de Gersmann (disfasia, dislexia, disgrafa, discalculia, confusin derecha-izquierda, agnosis digital...).

CORTEZA OCCIPITAL O VISUAL

Tiene dos zonas bien diferenciadas: 1.- Corteza visual primaria Se corresponde con el rea 17 de Brodman y est situada alrededor de la Cisura Calcarina (Fig 43). Es un rea de proyeccin primaria donde termina la va ptica. Su topografa es caracterstica, inversa al campo visual, no slo en el sentido derecha-izquierda, sino tambin superior-inferior. De forma que, por ejemplo, la parte superior del campo visual derecho de ambos ojos se localiza en la regin occipital izquierda, en el labio inferior de la cisura calcarina.

Fig. 43 Areas visuales primaria y de asociacin, superficie externa (A) e interna (B)

2.- Corteza de asociacin visual Se corresponde con las reas 18 y 19 de Brodman, que rodean al rea 17 (Fig.43). Su funcin es integrar informacin visual y compararla con experiencias previas, de forma que su lesin impide reconocer objetos en el campo visual contralateral. Tambin en el rea 18 hay una zona cuya estimulacin provoca una desviacin conjugada de la mirada hacia el lado contrario, como en la regin frontal premotora.

LOBULO TEMPORAL
Es una estructura ms compleja que los anteriores lbulos. Se pueden diferenciar varias zonas corticales: 1.- Areas auditivas.- A su vez, podemos diferenciar dos zonas: A.- Area auditiva primaria.- Se corresponde con las reas 40 y 41 de Brodman y est situada en el giro de Heschl, situado en el labio inferior de la Cisura de Silvio (Fig. 44). Recibe informacin bilateral, aunque su lesin va a provocar mayor dificultad de reconocer los sonidos en el odo contralateral. B.- Area de asociacin auditiva.- Se corresponde con el rea 22 de Brodman y parece que su funcin est relacionada con la interpretacin de los sonidos (Fig. 44).

Fig. 44 Areas auditivas, primaria (AI) y de asociacin (AII)

C.- Area de Wernicke.- Parte del rea de Wernicke, correspondiente a la regin ms posterior de la primera circunvolucin temporal. Est conectada con el rea de Broca y recibe informacin del lbulo occipital y zona auditiva temporal. De forma que permite entender el lenguaje escrito y hablado (Fig. 45).

Fig. 45 Ejemplo de secuencia de activacin del rea de Wernicke, registrada en la Magnetoencefalografa, durante la realizacin de una tarea neuropsico-lgica de activacin del lenguaje.

2.- Neocrtex posterior y basal Las reas 20, 21 y 37 de Brodman conectan reas visuales y con el circuito lmbico. El rea 22, al ser estimulada, provoca la detencin del lenguaje y probablemente est conectada con el rea de Wernicke.

Fig. 46 Corteza temporal posterior y basal

3.- Neocrtex anterolateral Est muy en relacin con las estructuras mediales temporales, pertenecientes al rinencfalo. En este sentido, parece que pueden tomar parte en determinados procesos de la memoria y comportamiento (Fig. 47). 4.- Rinencfalo Estructura en relacin con el olfato, que ha evolucionado en el ser humano para convertirse en una zona de asentamiento de la actividad motora instintiva, autonmica y visceral, comportamiento, emociones y memoria, formando el inicio del circuito lmbico, formacin

muy compleja, que ocupa la cara interna de los hemisferios cerebrales y cuyo final es el cngulo (Fig. 10).

Fig. 47 Corte axial de ambos lbulos temporales. Se aprecia la relacin entre neocrtex nterolateral y estructuras mediales temporales

El complejo amgdalo-hipocmpico, con estructura cortical ms antigua filogenticamente hablando, tiene en el momento actual una importancia grande en el campo de la ciruga de la epilepsia, por asentar en l un alto porcentaje de sndromes epilpticos susceptibles de tratamiento quirrgico. Gracias a esto, vamos conociendo la estrecha relacin de la amgdala con las emociones y el comportamiento, as como del hipocampo con la memoria. Las exploraciones neuropsicolgicas han ido delimitando el lado dominante como el lugar de asentamiento de los procesos que intervienen en la memoria verbal, mientras que en el lado no dominante la memoria va a estar en relacin con procesos viso-espaciales.

Fig. 48.- Control RM de reseccin temporal en un paciente epilptico (tcnica de Spencer). Se reseca la corteza antero-lateral y el complejo amgdalo-hipocmpico.

LBULO DE LA INSULA
Queda una zona de corteza cerebral enterrada en al valle sylviano y tapada por los lbulos frontal y temporal (Fig. 44). Su funcin es desconocida, aunque restan otros tipos de sensaciones cuya localizacin no se sabe con precisin y la nsula de Reil podra ser su zona de asentamiento. Una de ellas es el sabor, que parece localizarse en la parte superior de la cisura de Sylvio, a nivel post-rolndico y en la regin de la nsula correspondiente, estando en relacin con el rea 43 de Brodman (Fig. 42), aparte de con estructuras rinenceflicas. Las reas vestibulares parecen estar situadas junto a las reas acsticas y zonas sensitivas de la cara. El resto de la corteza parece estar en relacin con funciones autonmicas y viscerales.
FUTURO

Hay varios hechos que influirn positivamente en el aumento de los conocimientos sobre la funcin de la corteza cerebral humana, que podramos ir encuadrando de acuerdo a las diferentes especialidades:

1.- NEUROIMAGEN La conjuncin de neuroimagen estructural (con Resonancias Magnticas de cada vez ms alto campo) y la funcional (RM funcional y PET), a la vez que se perfeccionan los procesos de integracin de imgenes, van a dar cada vez mayor precisin anatmica individualizada. 2.- NEUROFISIOLOGA El avance va a venir no slo por los datos recopilados con las tcnicas de Video-EEG (sin y con electrodos intracraneales implantados), sino an ms por las tcnicas funcionales no invasivas como la Magnetoencefalografa (MEG) y la posibilidad de estimulacin transcortical. 3.- NEUROPSICOLOGA A diferencia de las anteriores, es capaz de detectar fallos en la funcin cortical. Aparte de que es la base para disear y generar tareas precisas que puedan provocar una funcin cortical detectable con la RM funcional o la MEG. 4.- NEUROCIRUGA Est por venir, gracias al auge de la Ciruga de la Epilepsia, el cambio de conceptos y posicionamientos hacia la ciruga en la corteza cerebral. De forma que se llegue a concebir como normal o rutinario la exploracin funcional prequirrgica de un paciente al que hay que intervenir quirrgicamente por cualquier proceso que pueda asentarse y afectar la corteza cerebral. Esto har que el cirujano disee la intervencin, conociendo las funciones de la corteza cerebral en la que va a trabajar, corroborando con tcnicas electrocorticogrficas las funciones detectadas previamente con metodologas cada vez menos invasivas. Sera deseable, por tanto, concebir una Ciruga de la Corteza Cerebral, en la que se incluira la ciruga exertica (tumoral, vascular...) y la funcional (epilepsia, dolor...). La base y diferencia fundamental con respecto a lo que se realiza hasta ahora es esta concepcin de exploracin funcional no invasiva prequirrgica y corroboracin intraoperatoria de funciones a conocer y respetar durante el acto quirrgico En este sentido, la radiociruga podra colaborar en un doble sentido. Por su concepto de ciruga no invasiva, estimulando los procesos diagnsticos no invasivos de conocimiento de funcin cortical (RM y MEG fundamentalmente). Por otra parte, la radiociruga tiene un soporte de neuroimagen muy preciso. Su conjuncin con neuropsicologa y repeticin de controles funcionales post-quirrgicos, favorecera sin duda el conocimiento de los efectos de la ablacin quirrgica, probablemente con mayor precisin que con la ciruga convencional.