Concepto El hipertiroidismo se caracteriza por la hiperfuncin tiroidea debida a un exceso de secrecin de hormonas tiroideas, triyodotironina (T3) y tiroxina (T4).

La hiperfuncin tiroidea tambin se conoce como tirotoxicosis cuando la clnica es llamativa. Existen diferentes tipos con una clnica hipertiroidea comn, pero con caracteres diferenciales en cuanto a su etiopatogenia y clnica, que condicionan el diagnstico y su tratamiento Su frecuencia es del 0,5% entre la poblacin femenina, aunque habra que sumar otro 0,8% de casos subclnicos; en ancianos puede ascender al 3%3 . El ms frecuente de los PUNTOS CLAVE Enfermedad de Graves-Basedow. Es una enfermedad autoinmune, con autoanticuerpos estimulantes del receptor de tirotropina positivos,que cursa con hipertiroidismo Clnicamente presenta bocio difuso en la palpacin, eco y gammagrafa El exoftalmos es posible y elmixedema pretibial poco frecuente El tratamiento tiene tres posibilidades: antitiroideos, ciruga o I-131. Adenoma tiroideo txico. No es una enfermedad autoinmune Se debe a una mutacin del gen del receptor de la tirotropina Se trata de un ndulo tiroideo nico: adenoma que cursa en varios estadios: autnomo-pretxico-txico En la gammagrafa: ndulo captante con supresin del resto del tiroides Tratamiento: I-131 o ciruga, con preparacin previa con antitiroideos. Bocio multinodular txico. Dos tipos etiopatognicos: uno similar a mltiples adenomas txicos, otro, un Basedow con ndulos fros Puede o no haber exoftalmos El hipertiroidismo puede ser subclnico y originar arritmias Tratamiento de eleccin: tiroidectoma subtotal con preparacin de antitiroideos. Adenoma hipofisario productor de tirotropina. Se caracteriza por tiroxina libre elevada con tirotropina elevada o al menos no suprimida Se debe hacer diagnstico diferencial con el sndrome de resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas Para el diagnstico se realizar resonancia magntica: tumor hipofisario Tratamiento: ciruga con preparacin de octretido o lanretido. Inducido por yodo: Jod Basedow; amiodarona. El exceso de yodo puede inducir un hipertiroidismo Bocio discreto, salvo que lo hubiera previamente Gammagrafa: bloqueo de la captacin Tratamiento: observacin o antitiroideos En un subtipo pueden estar indicados los corticoides. Hipertiroidismo neonatal por mutaciones del receptor de tirotropina (hipertiroidismo por hiperplasia tiroidea no autoinmune). La mutacin del receptor de tirotropina afecta a todo el tiroides

 El hipertiroidismo es muy manifiesto Patogenia no autoinmune Tratamiento de eleccin: tiroidectoma total. pertiroidismos es la enfermedad de Graves-Basedow (70-80%), seguida del bocio multinodular t- xico o hiperfuncional (BMN-T) (6-10%) y del adenoma tiroideo txico (ATT) (4-7%), y el resto entre todos los dems (5-8%). La prevalencia vara segn pases y edad; en un grupo espaol entre mayores de 55 aos, el BMN-Tera el ms frecuente (el 43,1% del total)

Clasificacin Los principales tipos de hipertiroidismos se exponen en la tabla 1, siguiendo un criterio etiopatog- nico. Un primer grupo lo constituyen los hipertiroidismos producidos por exceso de tirotropina (TSH), ya sea por un adenoma adenohipofisario productor de TSH (TSH-oma) o por resistencia hipofisaria (pero no en tejidos perifricos) a la accin de las hormonas tiroideas. Un segundo grupo se relaciona con la estimulacin patolgica del receptor de TSH por autoanticuerpos especficos, lo que constituye la enfermedad de GravesBasedow y otras relacionadas, como la hashitoxicosis, Basedow neonatal, etc. El tercer grupo lo constituyen los hipertiroidismos por mutaciones puntuales del receptor de TSH, como ocurre en el ATT y algunos tipos de BMN-T. El cuarto grupo se refiere a los dems tipos, poco frecuentes y que sern expuestos al final. Comenzaremos por describir los ms frecuentes: Graves-Basedow, Epidemiologa Es una enfermedad autoinmune, caracterizada por la trada: tirotoxicosis, bocio difuso y exoftalmos. En ocasiones se aade el mixedema pretibial. Puede aparecer a todas las edades, ms entre los 30 y 50 aos. Su incidencia es de 1/1.000 por ao, siendo la prevalencia femenina del 2,7% (unas 3-5 veces mayor que en varones). Es el hipertiroidismo ms frecuente, constituyendo el 70-80% del total. Patogenia Se relaciona con una alteracin autoinmune con produccin, por los linfocitos intratiroideos, de inmunoglobulinas estimulantes del receptor de TSH (Ac-TSH-R), lo que induce una hiperproduccin hormonal con clnica de hipertiroidismo. Es frecuente su presentacin familiar. La concordancia entre gemelos univitelinos es del 30-60%, y de slo el 3-9% entre los bivitelinos. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes reumticas, hepticas, etc., o tambin endocrinas, como la diabetes mellitus.

Adems de los Ac-TSH-R, la antigua TSI (inmunoglobulina estimulante del tiroides) y los antitiroglobulina y antimicrosomales, se pueden detectar otros anticuerpos o citoquinas estimulantes, bloqueadoras o citolticas, relacionados con el crecimiento mayor o menor del tiroides o su atrofia, as como con el exoftalmos o la dermopata (mixedema pretibial). Se consideran factores de predisposicin, aparte de los genticos, el estrs, las infecciones, emociones y el exceso de yodo. Clnica Se caracteriza por nerviosismo, irritabilidad, sensacin de calor, sudoracin, temblores, palpitaciones, cansancio, debilidad, aumento del apetito con prdida de peso, aumento del nmero de deposiciones y protusin ocular de ambos o un solo ojo, con sensacin de molestia conjuntival. La mirada es brillante, con retraccin del prpado superior al mirar hacia abajo TRATAMIENTO Existen varias opciones de tratamiento, dependiendo de la enfermedad de que se trate. Ahora vamos a exponer brevemente todos los tipos de tratamiento haciendo hincapi en las enfermedades en concreto. 1. Antitiroideos de sntesis Hay tres tipos de antitiroideos: carbimazol, metimazol y propiltiouracilo (que no est comercializado en Espaa). Su utilidad terapetica reside en cinco puntos: son los frmacos fundamentales en el tratamiento de la enfermedad de Graves, en el manejo inicial de los hipertiroidismos por patologa nodular (adenoma txico y BMN txico), en las crisis tirotxicas, en la preparacin para la ciruga y antes y despus de la administracin de yodo. En la enfermedad de Graves la pauta consiste en administrar dosis iniciales altas de antitiroideos cada 6-8 horas hasta conseguir el control clnico y analtico del hipertiroidismo; posteriormente se reduce de forma progresiva la dosis hasta lograr mantener a paciente eutiroideo. El tratamiento se debe continuardurante 12-18 meses y se produce posteriormente, de una forma paulatina y escalonada, a su retirada. Es preciso conocer que en aproximadamente un 50% de los casos puede ocurrir una recada dependiendo del tamao del bocio (cuanto ms grande, ms posibilidad tiene de recada) y de los niveles de TSI (cuanto ms elevados, ms probabilidad). Tambin se ha atribuido a los antitiroideos un efecto inmunodepresor sobre los linfocitos de origen tiroideo, con lo que potencialmente podran ser capaces de modificar el curso de la enfermedad. En el resto de indicaciones el tratamiento inicial es similar: uso de altas dosis al comienzo, con reduccin progresiva y lenta con el fin de mantener normofuncin tiroidea (eutiroidismo) con vistas a un tratamiento definitivo posterior. En otras patologas los antitiroideos no representan (a diferencia de la enfermedad de Graves) un

tratamiento curativo, sino que se utilizan para controlar la enfermedad hasta la instauracin de un tratamiento final diferente. Tambin se utilizan los antitiroideos en combinacin con levotiroxina para el manejo de hipofuncin tiroidea; en estos casos se busca el bloqueo absoluto en la produccin de hormonas por el tiroides y mantener el eutiroidismo por el aporte exgeno de la levotiroxina. No existen evidencias actuales definitivas sobre la mayor o menor efectividad de alguna de las dos alternativas sobre la contraria. Los principales efectos secundarios son las reacciones cutneas (que suelen ser leves), la elevacin de las enzimas hepticas y el ms grave (aunque afortunadamente muy infrecuente) es la agranulocitosis, que puede ocurrir a las pocas semanas de tratamiento. En mujeres embarazadas hay que realizar a vigilancia estrecha, ya que atraviesan la barrera placentaria (en estos casos est especialmente indicado el propiltiouracilo porque pasa menos la barrera placentaria) y pueden dar origen a un hipotiroidismo en el feto; tampoco estn recomendados en la lactancia. 2. Yodo Las indicaciones del yodo son el tratamiento de las crisis tirotxicas y la preparacin quirrgica de los enfermos con enfermedad de Graves durante 7-10 das antes (principalmente en los casos de un tiroides muyaumentado de tamao). En todos estos casos el yodo debe asociarse a antitiroideos para inhibir la sntesis de hormonas tiroideas y evitar el almacenamiento intratiroideo de hormonas y, por tanto, un agravamiento ms tarde del hipertiroidismo. Los efectos adversos aparecen al utilizar dosis altas; los ms frecuentes son exantema cutneo, conjuntivitis, rinitis, sialoadenitis, ginecomastia y reacciones leucemoides. El yodo atraviesa la barrera placentaria por lo que puede producir bocio en el neonato. 3. Betabloqueantes Con ellos se consigue una rpida mejora de los sntomas y signos derivados de la actividad adrenrgica; se emplean en la preparacin para la ciruga, en las crisis tirotxicas y mientras comienzan a hacer efecto los antitiroideos de sntesis. No actuan inhibiendo el exceso de hormona tiroidea, sino simplemente mejorando la clnica adrenrgica. 4. Corticoides En las crisis tirotxicas se han utilizado junto a otros frmacos, pero es en la oftalmopata de la enfermedad de Graves donde se usan ms habitualmente (slo en los casos moderados-graves). 5. Antiinflamatorios Su uso queda restringido casi nicamente en la tiroiditis subaguda de De Quervain. 6. Ciruga

La ciruga en el tiroides tiene unas indicaciones muy concretas: En la enfermedad de Graves, cuando exista un bocio grande y/o compresin traqueal, tras el fracaso del tratamiento mdico y cuando existan contraindicaciones para el mismo en pacientes jvenes. En el adenoma txico, cuando haya ndulos grandes, en pacientes menores de 20 aos, en mujeres en edad frtil, si existe compresin de estructuras vecinas y cuando el paciente opte por este tratamiento. En el bocio multinodular hiperfuncionante, en grandes bocios con sntomas compresivos o en pacientes jvenes. Los efectos adversos son: el riesgo vital, el hipoparatiroidismo permanente o transitorio, la parlisis recurrencial, el hipotiroidismo transitorio o permanente y la recidiva de la enfermedad. 7. Yodo radiactivo :Se utiliza en la enfermedad de Graves, cuando hay un bocio moderado, en el fracaso del tratamiento mdico, en recidiva de la ciruga, en contraindicaciones del tratamiento mdico o quirrgico y puede ser el tratamiento de eleccin en los mayores de 25-30 aos. En el adenoma txico si es de pequeo tamao. En el bocio multinodular hiperfuncionante, si no es muy grande o si hay contraindicacin para la ciruga. Los inconvenientes son el hipotiroidismo permanente (hasta un 40-70% de los pacientes lo pueden presentar a los 10 aos) o transitorio, recidiva del hipertiroidismo y en el embarazo la posibilidad de hipotiroidismo fetal o neonatal. 8. Otras enfermedades pueden requerir tratamiento especfico, como la sobredosificacin de hormonas, la ingesta de carne contaminada y el uso de productos que contengan yodo.

ENFERMEDADES: HIPERTIROIDISMO
SIGNOS Y SINTOMAS *Nerviosismo (irritabilidad) *Aumento de la sudoracin *Intolerancia al calor *Fatiga *Disnea *Palpitaciones, taquicardia y hasta fibrilacin auricular *Debilidad *Aumento del apetito *Prdida de peso *Sntomas oculares (protusin del globo ocular, fotofobia) *Hiperdefecacin *Insomnio *Dificultad para concentrarse *Trastornos menstruales *Prdida de cabello *Ginecomastia *Intolerancia al calor *Hipertensin arterial *Temblor fino de las manos *Separacin de las uas del lecho ungueal *Debilidad muscular *Confusin

CAUSAS *Enfermedad de Graves *Bocio txico multinodular *Ndulo solitario hiperfuncionant e *Tiroiditis subaguda *Hormona tiroidea exgena (iatrognico o ficticio) *Tumor hipofisiario secretor de TSH *Tumores trofoblsticos *Estruma ovrico *Carcinoma folicular del tiroides (metastsico) *Tirotoxicosis inducida por yodo *Resistencia hipofisiaria selectiva a hormona tiroidea