REVISTA NACIONAL DE ODONTOLOGA

VOLUMEN 6, NMERO 10

ENERO-JUNIO

2010

Recibido: 19 de marzo del 2010 Aprobado: 5 de abril del 2010

CAMUFLAJE CON ORTODONCIA DE ASIMETRA MANDIBULAR PRODUCIDA POR HIPERPLASIA CONDILAR. REPORTE DE CASO

ORTHODONTIC CAMOUFLAGE OF MANDIBULAR ASYMMETRY CAUSED BY CONDYLAR HYPERPLASIA. A CASE REPORT

Sandra Liliana Castillo Blanco,1 Claudia Marcela Vargas Torres2

RESUMEN
Introduccin: este artculo presenta un caso tratado en las clnicas de la Especializacin de Ortopedia Funcional y Ortodoncia de la Universidad Cooperativa de Colombia, sede Bogot. Caso clnico: una joven de 14 aos y cinco meses con diagnstico de clase III esqueltica, con hiperplasia condilar activa del cndilo derecho segn gammagrafa. La paciente fue tratada con tcnica meaw. El tratamiento fue iniciado sin condilectoma, y despus de ao y medio se le realiz una segunda gammagrafa que result negativa. Al final del tratamiento, las lneas medias dentales fueron centradas y, aunque se camufl el defecto dental, los padres de la paciente se rehusaron a realizarle la genioplastia de rotacin y ascenso para camuflar el defecto facial. Palabras clave: camuflaje, hiperplasia condilar, tcnica meaw, gammagrafa.

ABSTRACT
Introduction: this article presents a case treated at the department of orthodontics the Cooperative University of Colombia, in Bogot. Case report: a fourteen years old girl with skeletal class III diagnosis, having right condylar hyperplasia confirmed by Tc -99 scintigraphy was treated with meaw technique. The treatment begun without condylectomy and after a year and a half a second Tc -99 scintigraphy had negative results. By the end of the treatment, middle dental lines were centered and although all dental defects were camouflaged, her parents refused to give her the rotation and advancement genioplasty to camouflage the facial defect. Keywords: camouflage, condylar hyperplasia, meaw technique, scintigraphy.

Odontloga. Especialista en Ortodoncia de la Ponticia Universidad Javeriana. Docente Investigador, Especializacin en Ortopedia Funcional y Ortodoncia, Universidad Cooperativa de Colombia, sede Bogot. Correo electrnico: sancasblan@yahoo.com Odontloga. Especialista en Ortodoncia de la Ponticia Universidad Javeriana. Correo electrnico: clamavarto@yahoo.com

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Introduccin
Las hiperplasias condilares se caracterizan por un sobrecrecimiento anormal de las clulas del cndilo mandibular,1 el cual puede ser diagnosticado por medio de gammagrafas seas de la articulacin.2 La mayora de los pacientes con hiperplasia condilar se caracterizan por desviacin mandibular, asimetra facial, desviacin del mentn con la lnea media facial y mordida cruzada en la regin posterior.3 Pueden presentar un plano oclusal superior canteado, razn por la cual es importante considerar en este ambiente descrito la necesidad de renivelar el plano oclusal en sentido transversal.4 Las asimetras mandibulares producidas por hiperplasias condilares pueden ser usualmente diagnosticadas por gammagrafa sea y tener varios tipos de tratamiento. Usualmente, el paciente es candidato a condilectoma y ciruga ortogntica.5 Sin embargo, el problema esqueltico sagital del paciente determina en gran medida la posibilidad de realizar el camuflaje ortodntico sin llegar a ciruga ortogntica.6 En pacientes con asimetras mandibulares y relaciones sagitales esquelticas no muy severas, se puede optar por realizar compensaciones dentales del defecto con genioplastias de rotacin, para camuflar la deformidad facial.7,8 Dentro de los procedimientos ortodnticos de camuflaje de la asimetra, se puede optar por extracciones de premolares del lado contrario a la asimetra,9 por distalizaciones y por modificaciones del plano oclusal, como lo planteado por la tcnica MEAW (multiloop edgewise arch wire).10

izquierda y la MSR (lnea media sagital de referencia de Grummons) mostraba que la lnea media inferior estaba desviada 3 mm a la derecha con referencia al mentn. La relacin canina derecha era clase III por 5 mm; la molar derecha, clase III por 5 mm; la relacin canina izquierda era clase II por 1 mm y la molar, clase III por 2 mm. La paciente no tena problemas transversales.

Figura 1. Fotografas faciales iniciales de la paciente Fuente: registros clnicos y ayudas diagnsticas iniciales del paciente

Caso clnico
La paciente de 14 aos y medio de edad llega al posgrado de ortodoncia de la Universidad Cooperativa de Colombia con el motivo de consulta tengo la cara torcida y no muerdo bien. El diagnstico inicial muestra una paciente leptoprosopa con perfil recto, clase III esqueltica, hiperdivergente, levognatismo de 8 mm e hiperplasia condilar activa del cndilo derecho. Las inclinaciones de los incisivos eran adecuadas, la lnea media superior estaba centrada con la lnea media facial; la lnea media dental inferior, con respecto a la superior, tena 5 mm de desviacin a la

Frente

Lado derecho

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Tratamiento
Se inici tratamiento ortodntico de camuflaje sin condilectoma por recomendacin de ciruga ortogntica, debido a un resultado de la gammagrafa que podra llegar a ser un falso positivo. Se realizaron las exodoncias de los terceros molares y se mont aparatologa ortodntica en agosto del 2006. Se inici con arco de nivelacin por dos meses y, posteriormente, se colocaron los arcos MEAW, utilizando la plantilla clase III ngulo alto para el lado derecho (lado largo) y clase II ngulo bajo para el lado izquierdo (lado corto). En febrero del 2008 se realiz una segunda gammagrafa, la cual dio un resultado negativo. En ese momento se decidi continuar el tratamiento hasta su finalizacin sin condilectoma. En septiembre del 2009 se le retiraron los brackets a la paciente, logrando cumplir con los objetivos dentales de tratamiento: lnea media superior e inferior centradas, clase I canina, overjet y overbite adecuados. Los incisivos inferiores se lingualizaron, el plano oclusal rot levemente hacia arriba, la altura facial se increment, la hiperdivergencia mandibular aument y la relacin esqueltica se modific levemente.

Lado izquierdo Figura 2. Fotografas dentales iniciales de la paciente Fuente: registros clnicos y ayudas diagnsticas iniciales del paciente

La gammagrafa el cndilo izquierdo mostraba un nivel por debajo del clivus que corroboraba el crecimiento adecuado de dicho cndilo en contraposicin con el cndilo derecho hiperplsico.

Foto frente final

Figura 3. Cefalometra de Grummons inicial de la paciente Fuente: registros clnicos y ayudas diagnsticas iniciales del paciente

Foto perfil final

Figura 4. Panormica inicial de la paciente Fuente: registros clnicos y ayudas diagnsticas iniciales del paciente

Figura 5. Fotografas faciales nales de la paciente Fuente: registros clnicos y ayudas diagnsticas iniciales del paciente

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Lado derecho

Figura 7. Trazo cefalomtrico inicial y nal de la paciente Fuente: las autoras, a partir de los registros del archivo

Lado izquierdo

El anlisis de Grummnons muestra la coincidencia entre la lnea media superior y la inferior, ambas desviadas 1,5 mm hacia la izquierda con respecto a la MSR, y una distancia de la MSR con el mentn de 6,5 mm.

Frente Figura 6. Fotografas dentales nales de la paciente Fuente: registros clnicos y ayudas diagnsticas iniciales del paciente

Tabla 1. Medidas cefalomtricas pre y postratamiento

Medidas ngulo de la convejidad Wits
SNA SNB ANB SN-MP SN-OP

Inicial 15 -5 81 80 1 40 20 113 86 73 8

Final 15 1 82 78 4 43 18 110 78 80 6,5 Figura 9. Panormica nal de la paciente Fuente: las autoras, a partir de los registros del archivo Figura 8. Cefalometra de Grummons nal de la paciente Fuente: las autoras, a partir de los registros del archivo

1-pp 1-mp
ENA-Me MSR-Me

Fuente: las autoras, a partir de los registros del archivo

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Se le propuso a la paciente la realizacin de la genioplastia de rotacin, pero sus padres no aceptaron realizarle el procedimiento.

Discusin
Los camuflajes ortodnticos conllevan compensaciones dentales no siempre deseables. Las lneas medias de la paciente se encontraban a 5 mm. La superior se corri 1,5 mm a la izquierda y la inferior, 3,5 mm a la derecha. Sin embargo, es importante recalcar que el resultado es bastante aceptable para la compensacin de un levognatismo de 8 mm, que habra requerido una osteotoma sagital bilateral asimtrica.8 En el aspecto sagital, el cambio antihorario del plano oclusal fue leve. Adicionalmente, hubo un ligero aumento de la hiperdivergencia mandibular y de la altura facial anteroinferior, lo cual puede estar contribuyendo al mejoramiento del perfil y de las relaciones esquelticas, dadas por medidas como el SNA y el SNB. El cambio en el wits parece estar afectado por el crecimiento residual del paciente. El levognatismo pas de 8 mm a 6,5 mm desde el inicio hasta el final del tratamiento, lo cual puede ser explicado a expensas de la alteracin de los planos oclusales, como lo indica la tcnica MEAW, en la que al manejar el plano oclusal en sentido transversal, es decir, en una vista frontal, se produce el mejoramiento de la posicin del mentn.10 Si se analiza el resultado positivo de la gammagrafa inicial con respecto a la segunda gammagrafa, se mantiene la duda en lo tocante a si el resultado de la gammagrafa inicial era un falso positivo, como se pens, lo cual es imposible de determinar. Sin embargo, hay que tener en cuenta que cualquier gammagrafa que arroje un resultado positivo debe ser tomada en cuenta por el clnico, como lo muestran Gray y col., cuando compararon la relacin de las caractersticas vistas en la gammagrafa con las caractersticas histolgicas, y encontraron as que la examinacin visual de los scanner de hueso con radioistopos realizada por expertos es una forma vlida de valorar la actividad sea en la hiperplasia condilar.11 Si se tiene en cuenta la edad del paciente al inicio del tratamiento, se esperaran leves cambios por crecimiento, que fueron evidentes. Sin embargo, la
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literatura muestra la necesidad de realizar las condilectomas en edades tempranas cuando se presentan las hiperplasias condilares.12-14 Eales E. y col. muestran un reporte de caso de una hiperplasia condilar que se presenta durante un tratamiento ortodntico convencional, en el que se ilustra qu tan progresiva puede ser una hiperplasia condilar y cmo esta enfermedad puede crear problemas para el clnico, particularmente durante el tratamiento de ortodoncia de pacientes adolescentes. Se muestran, adems, los beneficios de la terapia interoceptiva quirrgica, aunque este tipo de aproximacin no implique necesariamente que se evite una ciruga posterior en el momento que el crecimiento del paciente haya terminado.15 La imposibilidad de realizar la genioplastia de rotacin no permiti que en este caso, en el que se lograron unos buenos resultados dentales, se alcanzaran los objetivos faciales ideales. Por ltimo, la hiperplasia condilar es ms comn de lo que los clnicos creen, y las fallas en reconocer esta condicin pueden producir resultados de tratamientos desfavorables, tanto estticos como funcionales.16

Conclusiones
1. La tcnica MEAW es una buena alternativa en el camuflaje de asimetras esquelticas. 2. La gammagrafa debe ser usada como protocolo diagnstico en los pacientes con asimetra, incluso si estos van a ser compensados ortodnticamente. 3. Las condilectomas, preferiblemente, deben ser realizadas inmediatamente se detecta la hiperactividad de alguno de los cndilos, a pesar de la edad. 4. Se puede esperar que el camuflaje dental sea realizado a expensas del movimiento de las lneas medias superior e inferior.

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