Las vas urinarias normales son estriles y muy resistentes a la colonizacin bacteriana, pero las IU son las infecciones

bacterianas ms frecuentes en todos los grupos de edad.

En los neonatos, las IU se producen con ms frecuencia en nios que en nias y se suelen acompaar de bacteriemia; este dato posiblemente se relaciona con una mayor frecuencia de anomalas congnitas de las vas urinarias en los varones. En los nios de 1 a 5 aos la incidencia de bacteriuria es del 0,03% en nios y del 1 al 2% en nias, aumentando hasta el 5% en nias >10 aos. Como la incidencia de este proceso es baja en la preadolescencia, su aparicin en nios suele indicar anomalas de las vas urinarias congnitas o adquiridas. En los nios <10 aos, del 30 al 50% de las IU se relacionan con reflujo vesicoureteral (RVU) y formacin de cicatrices renales, que pueden producir una insuficiencia renal si no se tratan (v. Pielonefritis crnica, ms adelante). La bacteriuria es infrecuente en los adolescentes varones y se produce de forma asintomtica en un 5% de las adolescentes, aunque en stas no se relaciona con alteraciones urolgicas.

Entre los 20 y los 50 aos, las IU son 50 veces ms frecuentes en mujeres. La incidencia aumenta en los hombres y las mujeres >50 aos; el ndice mujeres/hombres disminuye como consecuencia de la mayor frecuencia de enfermedad prosttica.

Etiologa y patogenia

Las bacterias gramnegativas (v. tabla 227-1) causan la mayoria de las IU. Algunas se adquieren por va hematgena, pero un 95% se producen cuando las bacterias ascienden desde un introito vaginal y una uretra colonizados hacia la vejiga y, en casos de pielonefritis aguda no complicada, por va ureteral hacia el rin. La bacteria que se asla con ms frecuencia es Escherichia coli, que causa un 80% de las infecciones extrahospitalarias y Staphylococcus saprophyticus, que causa un 10%. En los pacientes hospitalizados E. coli produce un 50% de los casos, las especies de gramnegativos Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Serratia un 40%, y el resto las producen los cocos grampositivos Enterococcus faecalis y Staphylococcus sp. (aureus, saprophyticus). La incidencia de bacteriemia nosocomial atribuible a las IU es aproximadamente de 73/100.000.

Las IU complicadas se producen en caso de alteracin urolgica, debida en general a obstruccin o instrumentacin (alteraciones anatmicas, disfuncin neurgena, clculos, sondaje). Aunque la

obstruccin no produce una IU de forma aislada, su presencia predispone al paciente a las IU y dificulta la erradicacin de las mismas con el tratamiento mdico.

Las IU en varones <50 aos se suelen relacionar con alteraciones urolgicas. Sin embargo, en varones jvenes sin alteraciones se pueden producir IU no complicadas por mantener relaciones sexuales anales sin proteccin, por no haberse realizado la circuncisin, por mantener relaciones sexuales sin proteccin con una mujer cuya vagina est colonizada por patgenos urinarios y en el SIDA (recuento de clulas T CD4+ <200/ml).

La bacteriuria es significativamente menos frecuente en las monjas (0,4 a 1,6% de las mujeres entre 15 y 54 aos) que en las mujeres con actividad sexual, lo que sugiere la importancia de las relaciones sexuales en el desarrollo de las IU agudas no complicadas. El riesgo de IU aumenta cuando se emplea un diafragma con espermicida, posiblemente porque este ltimo induce alteraciones en la flora vaginal, con sobrecrecimiento de E. coli.

La bacteriuria se produce con ms frecuencia en los varones ancianos por las alteraciones miccionales y la presencia de cantidades significativas de orina residual en vejiga; el mal vaciamiento vesical por prolapso uterino, la formacin de un cistocele y la contaminacin del perin por incontinencia fecal son causas frecuentes en las mujeres y las enfermedades neuromusculares y la mayor realizacin de instrumentaciones y sondajes vesicales lo son en ambos sexos. Los diabticos con vejigas neurgenas o que han sido sondados tienen ms infecciones y de mayor gravedad. Como la gestacin puede producir estasis urinaria por obstruccin anatmica y funcional de los urteres y la vejiga, las IU durante la gestacin deben considerarse complicadas.

Uretritis. La infeccin bacteriana de la uretra se produce cuando los microorganismos que acceden a ella de forma aguda o crnica colonizan las numerosas glndulas periuretrales de las porciones bulbar y pendular de la uretra masculina y de toda la uretra femenina.

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y herpes simple, patgenos transmitidos por va sexual, son causas frecuentes de disuria en varones y mujeres. La uretritis no gonoccica se puede acompaar de infeccin del contenido de la bolsa escrotal (v. Epididimitis, cap. 219).

Cistitis. La infeccin bacteriana de la vejiga suele ser complicada en varones y se relaciona con la infeccin ascendente desde la prstata o la uretra, siendo secundaria a la instrumentacin uretral. En las mujeres, se suele producir una relacin sexual antes de una cistitis no complicada.

Prostatitis. La infeccin bacteriana crnica de la prstata es una de las causas ms frecuentes de IU recidivante en varones por la reintroduccin de la infeccin en la vejiga.

Pielonefritis aguda. El trmino pielonefritis alude a la infeccin bacteriana del parnquima renal y no se debe emplear para describir cualquier tipo de nefropata tubulointersticial, salvo que se demuestre una IU. Un 20% de las bacteriemias adquiridas en la comunidad por mujeres se atribuye a pielonefritis. Este proceso es infrecuente en varones con vas urinarias normales. En los pacientes con infecciones recidivantes y sin alteraciones estructurales pueden estar disminuidos los mecanismos normales de defensa.

En el 30 al 50% de las mujeres con vas urinarias normales se puede producir una pielonefritis por va ascendente a pesar de la dinmica del flujo urinario y la interferencia de la unin vesicoureteral. La cistitis por s misma o las alteraciones anatmicas pueden provocar reflujo. Esta tendencia aumenta cuando se inhibe el peristaltismo (gestacin, obstruccin, por endotoxinas de bacterias gramnegativas). Aunque la obstruccin (estenosis, clculos, tumores, hipertrofia prosttica, vejiga neurgena, RVU) predispone a la infeccin, la mayora de las mujeres con pielonefritis no muestran evidencias de defectos anatmicos ni funcionales de las vas urinarias. La pielonefritis o los abscesos focales se pueden deber a IU hematgenas, que son poco frecuentes y se suelen relacionar con bacteriemias por bacilos virulentos (p. ej., del grupo de Salmonella, S. aureus). La pielonefritis es muy frecuente en nias o embarazadas despus del sondaje vesical.

El rin suele estar aumentado de tamao por los polinucleares y el edema. La infeccin es focal y parcheada y suele empezar en la pelvis y la mdula y se extiende hacia la corteza como una cua que aumenta de tamao. Las clulas inflamatorias crnicas aparecen en pocos das y se pueden formar abscesos subcorticales. Es frecuente la presencia de restos de parnquima entre los focos de infeccin. Las arterias, arteriolas y glomrulos son muy resistentes a las infecciones. En la pielonefritis aguda asociada con diabetes, obstruccin, anemia drepanoctica o nefropata por analgsicos se puede producir necrosis papilar. Aunque la pielonefritis aguda se asocia con frecuencia con cicatrices renales en los nios, en los adultos no se detecta un grado de cicatrizacin similar en ausencia de reflujo u obstruccin.

Pielonefritis crnica (nefritis tubulointersticial crnica infecciosa). Esta infeccin crnica piognica parcheada y con frecuencia bilateral de los riones produce atrofia y deformacin calicial con cicatrizacin del parnquima suprayacente. Produce nefropata terminal en el 2 al 3% de los pacientes tratados con dilisis o trasplante. La pielonefritis crnica slo se produce en pacientes con alteraciones anatmicas importantes, como uropata obstructiva, clculos de estruvita o, como causa ms frecuente, reflujo vesicoureteral (en el 30 al 45% de los nios pequeos con IU sintomticas). El RVU suele ser un defecto congnito, que produce una incompetencia de la vlvula vesicoureteral, en general por la existencia de un segmento intramural corto. El RVU puede ser adquirido en los pacientes con una vejiga flcida por lesiones medulares.

El cuadro histolgico es inespecfico y recuerda al de otras enfermedades que producen una nefropata tubulointersticial crnica. El cambio ms especfico es la cicatrizacin parenquimatosa que se asocia con retraccin de las papilas adyacentes. Las cicatrices renales (tambin denominadas nefropata por reflujo) son inducidas principalmente por el reflujo de orina infectada a lo largo de los urteres y hacia el interior del parnquima renal a travs de los conductos de Bellini, en los vrtices de las papilas, con extensin hacia el exterior a lo largo de los tbulos colectores (el denominado reflujo intrarrenal). La causa de las cicatrices que se forman intratero es ms bien la displasia renal asociada con los consiguientes defectos de perfusin que las IU. Es poco probable que la infeccin sin reflujo intrarrenal determine lesiones renales. Los orificios del conducto colector papilar se abren en condiciones normales en los polos superior e inferior en los nios pequeos, pero el crecimiento normal suele determinar un cese espontneo del reflujo hacia los 6 aos. El efecto neto es que casi todas las cicatrices que se producen en nios con RVU aparecen antes de los 8 aos y estan casi exclusivamente asociadas con nuevas IU. Por el contrario, el reflujo de alta presin por obstrucciones puede producir cicatrices en cualquier edad.

La pielonefritis xantogranulomatosa es una forma poco frecuente de pielonefritis crnica que se produce tpicamente en mujeres de mediana edad con antecedentes de IU de repeticin. Es una complicacin de la obstruccin por clculos renales y se asocia de forma caracterstica con las infecciones por Proteus. El rin est aumentado de tamao, siendo frecuentes las adherencias con las estructuras retroperitoneales prximas y la fibrosis perirrenal. Este proceso es casi siempre unilateral y parece deberse a una respuesta inmune anmala ante la infeccin, con clulas gigantes, macrfagos cargados de lpidos y hendiduras por colesterol, que explican el color amarillento del tejido infectado. En nios existen dos presentaciones: la ms frecuente se presenta en nios y nias por igual y afecta a todo el rin, mientras que la otra afecta ms a nias, es localizada y puede parecerse a un tumor.

Signos y sntomas

Uretritis. El comienzo es gradual y los sntomas leves. Los varones con uretritis suelen presentar secrecin uretral, purulenta cuando se debe a N. gonorrhoeae y blanquecina mucoide cuando no es especfica (v. tambin cap. 164). Las mujeres suelen presentar disuria, polaquiuria y piuria.

Cistitis. El inicio suele ser sbito. La cistitis suele producir polaquiuria, tenesmo y sensacin urente o dolor con la miccin de pequeos volmenes de orina. La nicturia, con dolor suprapbico o de la parte baja de la espalda, es frecuente. La orina suele tener aspecto turbio y en un 30% de los casos se produce hematuria macroscpica.

Un paciente con vejiga neurgena o sonda permanente no suele tener sntomas atribuibles a la vejiga cuando se produce una IU invasiva, pero puede referir sntomas y signos de pielonefritis o fiebre no explicada (posiblemente como primer signo de sepsis). En los ancianos las IU suelen ser asintomticas.

Prostatitis. La prostatitis bacteriana aguda se caracteriza por escalofros, fiebre, polaquiuria y tenesmo, dolor perineal o de espalda, sntomas variables de obstruccin de la miccin, disuria, nicturia y, en ocasiones, hematuria macroscpica. La prstata es dolorosa, muestra un aumento de tamao focal o difuso y est indurada.

La prostatitis crnica se presenta de forma menos llamativa que la aguda; el paciente suele padecer una bacteriuria recidivante o fiebre de poca importancia con molestias en la espalda o plvicas.

Pielonefritis aguda. El comienzo de los sntomas es rpido y se caracteriza por escalofros, fiebre, dolor de flanco, nuseas y vmitos. Los sntomas de IU baja (polaquiuria, disuria) se producen de forma simultnea en 1/3 de los casos. Si no existe rigidez abdominal o es leve, en ocasiones se puede palpar un rin aumentado de tamao. Se suele producir dolor en el ngulo costovertebral del lado afectado. En los nios los sntomas suelen ser menos intensos y poco caractersticos.

Pielonefritis crnica. Los signos y sntomas (fiebre, dolor de flanco o abdominal) suelen ser vagos e inconstantes. En la pielonefritis xantogranulomatosa se puede producir dolor de flanco, fiebre,

malestar, anorexia y prdida de peso como sntomas de presentacin. Se suele palpar una masa renal unilateral en la exploracin.

Diagnstico

Resulta imposible distinguir las IU altas y bajas clnicamente en muchos pacientes. Los estudios con sondaje ureteral y tcnicas de lavado vesical han demostrado que del 30 al 50% de los pacientes con sntomas de IU baja tienen una infeccin renal silente. La mejor tcnica no invasiva para distinguir las infecciones vesicales y renales parece ser la respuesta a un ciclo corto de antibioterapia (v. Tratamiento, ms adelante). La UIV puede ayudar a valorar las infecciones recidivantes en los varones sintomticos, en las mujeres con antecedentes de infecciones en la infancia, posible nefrolitiasis o hematuria indolora y en los nios. El estudio urolgico no est indicado de forma rutinaria en las mujeres con IU recidivantes sintomticas o asintomticas porque no modifica el tratamiento.

Uretritis. En las mujeres la uretritis y la vaginitis justifican la mayor parte de los sntomas urinarios cuando los urocultivos son negativos para bacterias. La vaginitis por Candida albicans, Trichomonas vaginalis o la vaginosis bacteriana pueden producir disuria al atravesar la orina los labios inflamados. Aunque puede dominar la disuria, tambin se suele producir secrecin vaginal, con mal olor y dispareunia. La uretritis producida por enfermedades de transmisin sexual (ETS), como C. trachomatis, N. gonorrhoeae o virus herpes simple provoca sntomas ms leves, comienza de forma gradual y determina disuria sin otros sntomas urinarios. Prcticamente nunca se produce hematuria en el anlisis de orina del chorro medio de la orina.

Cistitis. La presencia de hematuria macroscpica sugiere una cistitis bacteriana, diagnstico que se confirma con el estudio microscpico de la orina (bacterias y leucocitos) y con urocultivos; casi todas las mujeres afectadas presentan piuria y hasta el 50% tienen hematuria microscpica. El cultivo de orina del chorro medio suele demostrar el agente causal, aunque un 30% de los pacientes con sntomas parecidos de cistitis no presentan una bacteriuria significativa (<105 unidades formadoras de colonias/ml). Un urocultivo negativo o un Gram negativo en orina no permiten excluir una cistitis bacteriana aguda, ya que existen casos con escaso recuento de colonias.

En las mujeres el diagnstico diferencial se plantea con otras infecciones genitales frecuentes, que producen disuria, como la vulvovaginitis (por levaduras, Trichomonas, vaginosis bacteriana) o ETS que afectan a la uretra o el crvix (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, virus herpes simple).

Prostatitis. La prostatitis aguda se suele asociar con una cistitis aguda, por lo que resulta posible reconocer la bacteria responsable en un urocultivo de orina espontnea. El mdico no debe realizar masaje de una prstata con inflamacin aguda hasta conseguir una concentracin adecuada del antibitico en sangre, dado el riesgo de bacteriemia.

La prostatitis crnica puede ser menos aparente y suele cursar como una bacteriuria recidivante o con fiebre de poca importancia y molestias plvicas o en la espalda. La prostatitis crnica es la causa ms frecuente de IU sintomticas recidivantes en los varones, ya que se reintroduce la infeccin en la vejiga. El diagnstico se realiza por los cultivos positivos tras el masaje prosttico. Se limpia la zona periuretral y se pide al paciente que orine, obteniendo los primeros 5 a 10 ml (VB1) y una muestra del chorro medio (VB2) para cultivo cuantitativo. El paciente debe interrumpir la miccin antes de vaciar la vejiga y en ese momento se realiza el masaje prosttico. Se cultivan todas las secreciones prostticas exprimidas y los primeros 5 a 10 ml de orina posteriores (VB3). La interpretacin de la prueba exige que la orina vesical (VB2) sea <103/ml para poder identificar los organismos procedentes de la prstata, con frecuencia escasos. Se sospecha una prostatitis crnica cuando VB3 tenga >12 leucocitos/campo de gran aumento. Los cultivos de orina o de las secreciones prostticas casi siempre son positivos en los pacientes con prostatitis crnica, aunque su negatividad no excluye el diagnstico.

Pielonefritis aguda. Los sntomas y signos tpicos de una sepsis y de pielonefritis (dolor en flanco, fiebre, temblor, disuria) con leucocitosis, piuria y baciluria en la tincin de Gram de la orina no centrifugada sugieren el diagnstico (v. tabla 214-3). Las infecciones de la pelvis y el parnquima renal no se pueden distinguir clnicamente, ya que se suelen afectar ambas. Encontrar neutrfilos en un tbulo es el equivalente morfolgico de los cilindros leucocitarios urinarios. La exploracin fsica demuestra en ocasiones rigidez abdominal, que se debe distinguir de la asociada con los procesos intraperitoneales. Se necesitan tinciones especiales para distinguir entre los cilindros leucocitarios y tubulares renales. La presencia de los primeros, cuando se ven, se considera patognomnica de pielonefritis, aunque tambin se producen en las glomerulonefritis y en la nefritis tubulointersticial no infecciosa. El pH urinario puede ser alcalino por los organismos que disocian la urea; la proteinuria es mnima (<0,6 g/m2/d, con un cociente protena:creatinina en orina <0,6).

Hay que distinguir la pielonefritis aguda de otros procesos intraabdominales (apendicitis, litiasis), que pueden cursar con dolor en el flanco, fiebre, rigidez y, en ocasiones, sntomas de cistitis. En las mujeres tambin se debe plantear una enfermedad inflamatoria pelviana, una gestacin ectpica y un quiste de ovario roto.

Pielonefritis crnica. Los antecedentes de IU y de pielonefritis aguda recidivante resultan tiles, pero no se suelen obtener salvo en los nios con RVU. En ocasiones se producen IU recidivantes y el patrn tpico de disfuncin renal, sugiriendo el diagnstico, que se confirma principalmente con UIV. Las cicatrices del parnquima hacen que el contorno renal sea irregular, con prdida parcial o casi completa de parnquima visible entre los clices y la cpsula renal. La cicatrizacin focal falta en la UIV. Se puede producir dilatacin ureteral, como reflejo de los cambios asociados al reflujo crnico grave. Estas alteraciones son relativamente especficas de la pielonefritis crnica bacteriana, aunque no de infeccin por las bacterias ms frecuentes. Se pueden producir cambios similares con la tbc urinaria (v. Tuberculosis urogenital, cap. 157), que se debe sospechar cuando existan alteraciones simultneas en las vas urinarias bajas (estenosis ureteral, vejiga contrada).

Una cistouretrografa miccional puede no mostrar el reflujo, que con frecuencia desaparece espontneamente (despus de la pubertad) al aumentar la longitud de la porcin submucosa del urter terminal. Sin embargo, la cistoscopia muestra evidencia de reflujo previo en la mayora de los orificios ureterales. Puede no observarse proteinuria o ser mnima o intermitente, incluso cuando la cicatrizacin renal est muy avanzada. El sedimento urinario suele ser escaso, pero se encuentran cilindros de clulas epiteliales renales, granulosos y, en ocasiones, leucocitarios. Se pueden observar defectos en la capacidad de concentracin y acidosis hiperclormica antes de la azoemia. Una cistouretrografa miccional patolgica slo sugiere el diagnstico en un paciente con proteinuria no explicada por otras razones (a veces en rango nefrtico) e insuficiencia renal. En dichos casos, la biopsia renal demuestra una glomerulosclerosis focal tpica de la nefropata por reflujo evolucionada.

El curso es muy variable, pero es caracterstico que la enfermedad progrese lentamente; la mayor parte de los pacientes conservan la funcin renal como mnimo durante 20 aos desde el inicio de la enfermedad. Las exacerbaciones frecuentes de la pielonefritis aguda, aunque se controlen, contribuyen a deteriorar an ms la estructura y la funcin renales. La obstruccin continuada aumenta el riesgo de pielonefritis o la perpeta, aumentando la presin plvica con lesin renal directa.

La cicatrizacin renal intrauterina se puede detectar con una ecografa prenatal. En los pacientes ancianos, la cicatrizacin renal se suele asociar con el dao isqumico por nefrosclerosis. Sin

embargo, las cicatrices se distribuyen de forma aleatorizada y los clices siguen siendo normales, sin dilatacin ni borramiento de los mismos.

En la pielonefritis xantogranulomatosa, las pruebas hematolgicas demuestran alteraciones inespecficas, incluidas anemia y alteracin leve de la funcin heptica. Aunque los anlisis de orina y los urocultivos sugieren la presencia de IU, el diagnstico se confirma con estudios radiolgicos. La UIV es anmala, pero no suele resultar diagnstica y se prefiere la TC para valorar una posible pielonefritis xantogranulomatosa y excluir un posible carcinoma renal.

Prevencin

En las mujeres que desarrollan al menos 3 IU/ao, puede resultar til orinar inmediatamente despus del coito o evitar el uso de diafragma. Beber zumo de arndanos puede reducir la piuria y la baciluria. Si estas tcnicas no tienen resultado, la profilaxis con dosis bajas de antimicrobianos elimina la recidiva de las IU; se puede emplear 40/200 mg de trimetoprima/sulfametoxazol v.o. a diario o tres veces a la semana, 100 mg diarios de trimetoprima diarios o tres veces a la semana o un comprimido diario de una fluoroquinolona (p. ej., ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino, lomefloxacino, enoxacino) o nitrofurantona (macrocristales) 50 a 100 mg/d. Puede resultar eficaz la administracin postcoital de trimetoprima-sulfametoxazol o una fluoroquinolona. Si la IU recidiva a los 6 meses de estos tratamietnos, se puede empezar de nuevo la profilaxis durante 2 o 3 aos.

La profilaxis de las IU es similar en las mujeres embarazadas y en las no gestantes. Las pacientes apropiadas son aquellas con pielonefritis aguda en gestaciones previas, las que tienen bacteriuria durante el embarazo con recidiva despus del tratamiento y las pacientes que necesitaron profilaxis por IU de repeticin antes de la gestacin.

La profilaxis antimicrobiana en las mujeres postmenopusicas es parecida a la descrita antes. Adems, en este caso la administracin sistmica o tpica de estrgenos reduce de forma notable la incidencia de IU de repeticin.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento antibitico en las IU incluyen la erradicacin del organismo responsable, la prevencin y el control de la bacteriemia con las consiguientes complicaciones sistmicas y la prevencin de las IU recidivantes sintomticas. La rentabilidad y la prevencin de efectos adversos graves tambin son importantes.

La uropata obstructiva, las alteraciones anatmicas y las lesiones neuropticas pueden necesitar correccin quirrgica. El drenaje con sonda de una va urinaria obstruida permite un control ms rpido de las IU. En ocasiones un absceso cortical renal o un absceso perirrenal deben ser drenados quirrgicamente. Se debe evitar la instrumentacin en las vas urinarias bajas cuando la orina est infectada, siempre que sea posible. La esterilizacin de la orina antes de la instrumentacin y la antibioterapia durante 3 a 7 d despus de la misma permiten prevenir la sepsis urolgica, que puede amenazar la vida.

Uretritis y cistitis. Los sntomas de uretritis y cistitis se pueden resolver sin tratamiento antimicrobiano (algunos pacientes se autotratan slo con abundante agua y/o no acuden al mdico). En los varones se administra trimetoprima-sulfametoxazol o una fluoroquinolona durante 10 a 14 d porque los ciclos ms cortos se asocian con recadas ms frecuentes. En las mujeres sintomticas se administra un ciclo de 3 d de trimetoprima-sulfametoxazol o una fluoroquinolona para tratar de forma eficaz la cistitis aguda y erradicar los posibles patgenos bacterianos de los reservorios vaginal y digestivo. Los b-lactmicos erradican los reservorios de forma menos eficaz y se asocian con resistencias bacterianas ms frecuentes y con mayores ndices de recada.

La respuesta a un curso de tratamiento de 3 d permite determinar qu pacientes necesitan evaluacin y tratamiento adicionales. El tratamiento con una sola dosis se acompaa de ms recadas y no se recomienda. Los cursos de tratamiento ms prolongados (7 a 14 d) se recomiendan en pacientes con antecedentes de IU reciente, diabetes mellitus o sntomas de ms de 1 sem de duracin.

Las mujeres sanas sin sntomas de vaginitis se tratan como se ha descrito antes y no hace falta realizar un anlisis de orina ni un urocultivo salvo que los sntomas persistan despus del tratamiento. Si los cultivos y el anlisis urinario son negativos, no se debe recomendar ms tratamiento antibacteriano. Si existe piuria, pero no bacteriuria en una mujer sexualmente activa, se debe realizar un diagnstico de presuncin de C. trachomatis y administrar un curso largo de tetraciclinas o una sulfonamida a la paciente y a su compaero sexual. Un paciente sintomtico con un urocultivo positivo y un germen sensible al tratamiento antimicrobiano de 3 d es tratado de una infeccin renal con un ciclo de 14 d de trimetoprima-sulfametoxazol o una

fluoroquinolona. Algunos pacientes con bajos recuentos de colonias desarrollan un sndrome uretral agudo por traumatismo o inflamacin uretral, a veces en relacin con gonococos, TB o enfermedad por hongos.

La cistitis recidivante asociada con neumaturia (presencia de aire en la orina) sugiere una fstula enterovesical. Son frecuentes los organismos mltiples o cambiantes. La causa ms frecuente de cistitis recidivante en los varones es la prostatitis bacteriana. Aunque la prostatitis aguda puede responder a un ciclo de tratamiento de 10 a 14 d, las recadas son frecuentes, posiblemente por la mala penetracin de muchos antibiticos y por la existencia de clculos prostticos que bloquean el drenaje y se comportan como cuerpos extraos que impiden la esterilizacin del tejido.

Muchos microorganismos anmalos colonizan los vestbulos vaginales (aparentemente por existencia de mecanismos de defensa locales inadecuados) durante perodos prolongados de tiempo; la cistitis recidivante se debe en ocasiones a una pequea fstula vesicovaginal asintomtica. Una forma poco frecuente de cistitis, la cistitis enfisematosa, se caracteriza por sntomas de infeccin y neumaturia y se debe a la infeccin por bacilos formadores de gas que infectan la submucosa vesical.

La bacteriuria asintomtica en los diabticos, los ancianos o los pacientes con sondas vesicales permanentes no debe recibir tratamiento antibitico. Sin embargo, una bacteriuria asintomtica en una gestante debe ser identificada y tratada como una IU sintomtica, aunque pocos antibiticos se pueden emplear con seguridad. Los b-lactmicos, la nitrofurantona y las sulfonamidas orales se consideran seguros en fases iniciales del embarazo, pero las ltimas se deben evitar cerca del parto por el posible riesgo de kernicterus. El tratamiento con trimetoprima se asocia con toxicidad fetal en estudios animales, pero no existen evidencias parecidas en humanos. Se evitan las fluoroquinolonas por el posible dao del cartlago fetal. Cuando se diagnostica una pielonefritis durante la gestacin, resulta apropiado hospitalizar a la paciente y administrar un b-lactmico, con un aminoglucsido o sin l.

El tratamiento tambin puede estar indicado en las IU asintomticas de pacientes neutropnicos, en los receptores de un trasplante reciente, en los que tengan programada una manipulacin instrumental de las vas urinarias (tras retirar una sonda vesical colocada menos de 1 sem), en los nios pequeos con RVU macroscpico y en los pacientes con un clculo de estruvita que no se puede eliminar y con sntomas de IU frecuentes. El tratamiento tpico comprende un antibitico elegido en funcin de los resultados del cultivo, administrado durante 3 a 14 d, o bien un tratamiento supresor crnico cuando existan problemas obstructivos no tratables (clculos, reflujo).

Prostatitis. Las infecciones agudas pueden responder al tratamiento durante 10 a 14 d con trimetoprima-sulfametoxazol o una fluoroquinolona, pero las recadas son frecuentes, dadas la mala penetracin de muchos antibiticos y las alteraciones anatmicas (clculos prostticos). Para la prostatitis recidivante o crnica se pueden necesitar ciclos de 4 a 12 sem de tratamiento antibitico. Sin embargo, se describen incidencias de fracasos de hasta el 40% y se suelen encontrar organismos resistentes (como E. faecalis, P. aeruginosa). El tratamiento en esta fase suele exigir una supresin prolongada con antibiticos, tratamientos repetidos por cada recada y reseccin quirrgica de la prstata infectada bajo cobertura antibitica.

Pielonefritis aguda. El tratamiento ambulatorio con antibiticos orales (trimetoprimasulfametoxazol o una fluoroquinolona durante 14 d) es posible cuando el paciente no presente nuseas ni vmitos, ni signos de deplecin de volumen, la infeccin sea bacteriana sin signos de septicemia y se pueda confiar en que siga los consejos mdicos. Si estas circunstancias no se producen, el paciente debe ser hospitalizado y recibir tratamiento parenteral en funcin de los patrones de sensibilidad de las cepas responsables. Los regmenes ms habituales incluyen ampicilina con gentamicina, trimetoprima-sulfametoxazol y una fluoroquinolona y cefalosporinas de amplio espectro (como ceftriaxona). El aztreonam, las combinaciones b-lactmico con inhibidor de la b-lactamasa (ampicilina-sulbactam, ticarcilina-clavulanato, piperacilina-tazobactam) e imipenem-cilastatina se suelen reservar para los pacientes con pielonefritis ms complicadas (obstruccin, clculos, bacterias resistentes) o instrumentacin urinaria reciente. Se mantiene el tratamiento parenteral hasta que la defervescencia u otros signos clnicos indiquen mejora. En >80% de los pacientes esta mejora se produce en 72 h. Se inicia tratamiento oral y se puede dar de alta al paciente para que complete el ciclo de 14 d de tratamiento. En los casos complicados, se puede necesitar la correccin quirrgica de las alteraciones anatmicas con una supresin antibitica prolongada.

Pielonefritis crnica. No se ha establecido de forma concluyente que una bacteriuria renal asintomtica sin obstruccin demostrable ni pielonefritis aguda recidivante sea perjudicial. Por tanto, no estn indicados los ciclos de tratamiento antibitico repetidos ni el tratamiento supresor. Se deben tratar las complicaciones de la uremia o la hipertensin de forma apropiada. Si no resulta posible eliminar la obstruccin y se producen frecuentes recadas de la IU, resulta til administrar tratamiento a largo plazo con antibiticos (trimetoprima-sulfametoxazol, trimetoprima, una fluoroquinolona, nitrofurantona).

En el caso de la pielonefritis xantogranulomatosa se debe administrar un ciclo inicial de antibiticos para controlar la infeccin local, seguido de una nefrectoma en bloque con reseccin de todo el tejido afectado y correccin de todas las fstulas.