captulo XII

tratamiento de la diabetes
T
iene por finalidad corregir el trastorno metablico haciendo desaparecer los sntomas clnicos, normalizando la glucemia y suprimiendo la glucosuria; restablecer las condiciones nutritivas, colocando al paciente en una situacin lo ms normal posible. No disponemos de un tratamiento curativo, pero, en muchos casos leves, se consigue con el tratamiento actual remisiones prolongadas y una recuperacin casi completa de la funcionalidad insular. El tratamiento se basa en los medios siguientes: 10) rgimen diettico; 29) insulinas; 39) drogas hipoglucemiantes orales, y 49) ejercicios fsicos adecuados. Es imposible aplicar un tratamiento tipo en la diabetes. No hay, tal vez, otra afeccin en que se pueda decir con ms exactitud no hay enfermedades, sino enfermos. Cada diabtico, cualquiera sea la forma clnica de su enfermedad, reacciona en forma particular, ya porque el dismetabolismo vara de un individuo a otro o porque la idiosincrasia y los factores neuropsquicos influyan considerablemente en los resultados teraputicos. El trastorno metablico es cambiante para un mismo individuo y sensible a distintos agentes: ambientales, emocionales, fsicos, endocrinos, etc. Esa variabilidad exige un control frecuente y permanente, especialmente en las formas clnicas del nio y del adolescente que, por su labilidad, estn expuestas a modificaciones bruscas de la glucemia y a empujes de acidosis.

tratamiento diettico
los casos y mantenido sin control de la afeccin.

s el pilar fundamental de la terapia E diabtica. Debe ser aplicado en todos claudicaciones si se quiere obtener un buen

135

DIABETES

MELLITUS

La dietoterapia debe tener en cuenta los principios siguientes: Satisfacer las necesidades biolgicas individuales. Tener presente el momento evolutivo de la diabetes. Adaptarse a la gravedad de la diabetes y la tolerancia hidrocarbonada. Estar en relacin con las complicaciones agudas. Condicionarse a las afecciones que puedan sobrevenir en el curso de la diabetes y las complicaciones crnicas. La dietoterapia ha pasado por distintas pocas. La primera indicacin diettica conocida corresponde al ingls John Rollo, quien public, en 1796 (Joslin, 1959), los resultados de una dieta rica en protenas y grasas animales con limitacin de los glcidos. En la segunda mitad del siglo pasado, Bouchardat (1883) en Francia y Cantani en Italia (Joslin, 1959), dieron las bases del tratamiento actual, con dietas hipocalricas y pobres en hidratos de carbono. A comienzos del siglo, Naunyn (1906) introdujo dietas limitadas en prtidos, basndose en que stos eran fuente endgena de glcidos y favorecan la cetognesis. Su dieta era pobre en glcidos y prtidos y rica en grasas. Siguiendo esas ideas, Petren (1923) en Suecia, Joslin (1959) y Newburg y Marsh (1920) en Estados Unidos, preconizaron dietas con 15 a 20 g. diarios de prtidos y conteniendo 200 a 300 g. diarios de grasas. Allen, en 1914, estableci un rgimen hipocalrico muy estricto, alternado con das de ayuno. Ese rgimen disminuy, segn Joslin (1940), la mortalidad por coma diabtico de 62 s a 40 %, pero colocaba a los pacientes en una situacin lamentable de inanicin y de subnutricin, que los incapacitaba para cualquier tarea. Ms tarde Woodyatt, en 1921, introdujo dietas mejor balanceadas, teniendo en cuenta el valor cetgenoanticetgeno de los alimentos. El descubrimiento de la insulina modific totalmente la situacin de todos los diabticos, especialmente los del tipo ms grave: la diabetes con desnutricin (nios, jvenes y adultos delgados). Ella permiti la utilizacin de dietas con mayor contenido en glcidos y prtidos, consiguindose as mejorar la situacin nutritiva y contemplar las necesidades biolgicas. En los aos inmediatos al descubrimiento de la insulina, su escasez oblig a aplicarla solamente en los casos que tenan menor tolerancia hidrocarbonada, pero ya en 1926 Adlesberg y Porges publicaron resultados con regmenes de 100 a 200 g. de glcidos, trabajo ampliado por Adlesberg en 1929. Posteriormente Poulton y Rabinowitch, en 1930, sealaron la ventaja de regmenes hipocalkicos ricos en glcidos y conteniendo de 300 a 400 g. diarios de ellos. Las dietas libres han tenido y tienen sus partidarios en el tratamiento de la diabetes del nio, como medio de evitar la repercusin depresiva que produce en el espritu infantil una limitacin estricta de los alimentos comunes. Esta conducta hace muy difcil mantener controlada la diabetes y obliga a cambios zfrecuentes en las dosis de insulina. Se ha sealado que las dietas libres favoreceran la produccin de las complicaciones tardas degenerativas, las cuales, segn Root, White y Marble (1952) se observan menos frecuentemente en los casos bien controlados. El concepto, aceptado y aplicado actualmente por la inmensa mayora de los diabetlogos, es la aplicacin estricta de una dieta que contemple la situacin fisiopatolgica del paciente, as como su actividad y SU situacin econmicosocial. El uso de la balanza, obligando a la pesada 136

TRATAMIENTO

DE

LA

DIABETES

diaria de los alimentos, fue preconizado por Escudero (1926). Permite cumplir las indicaciones cuantitativas de la dieta prescripta y un control estricto de la diabetes. Su utilizacin en forma permanente era necesaria en la poca en que los regmenes eran ms limitados en glcidos y ligeras desviaciones se traducan por aumento de la glucosuria. Actualmente la balanza se aplica en la etapa inicial del tratamiento, hasta tanto el paciente reconoce la equivalencia entre el peso y las porciones de cada alimento o se acostumbra a utilizar medidas caseras. El diabtico se puede guiar apreciando con la vista las porciones de los alimentos comunes, en cualquier lugar donde se encuentre. Las diferencias en gramos tienen, en los regmenes actuales, poca importancia, y aunque se sobrepase ligeramente las cantidades de glcidos indicados, ello no repercute mayormente en el control diabtico.

indicacin de la dieta

a dijimos que la dieta es individual y debe adaptarse a las necesidades biolgicas de cada paciente. Estas varan con la edad, el sexo, el peso, la altura y la actividad u ocupacin de los pacientes. La tabla que transcribimos a continuacin registra el peso ideal o normal y ha sido confeccionada por el Departamento de Estadsticas de la Metropolitan Life Insurance Company, tomando en cuenta esos modernos conceptos (ver tabla de pgina siguiente). Nos ocuparemos ms adelante de la dieta del nio diabtico. Un adulto de peso normal necesita 30 caloras por kilo de peso si hace una vida sedentaria; 35 caloras con una actividad moderada y de 40 a 60 caloras con trabajos activos o pesados. Si el individuo es obeso, el clculo calrico se har sobre la base del peso ideal y se indicar un rgimen hipocalrico con 25 a 30 caloras por kilo de ese peso. Si el paciente tiene un peso inferior al normal, se tomar como base este ltimo. En el sujeto de peso normal se indicar una dieta ligeramente hipocalrica. En la mujer las dietas suministrarn 100 200 caloras menos que en el hombre. En los ancianos no obesos el valor calrico ser #de 25 caloras por kilo, ya que su actividad es ms limitada. El valor calrico de un kilo de peso corporal, ganado o perdido, ha sido establecido por Benedict (Joslin, 1959) en 3.258 caloras. Eso significa que para que una persona aumente o disminuya un kilo de peso en cinco das su dieta debe ser aumentada o disminuida en 652 caloras diariamente. La Asociacin Americana de Diabetes ha fijado las siguientes normas para establecer el valor calrico de las dietas (Duncan, 1951): Para conocer el requerimiento calrico basal se multiplica el peso ideal en kilos por 20; se agrega 100 a 200 caloras si el paciente es adulto, alto y del sexo masculino; se deduce 100 a 200 caloras si el paciente es anciano, bajo o mujer; si el paciente es obeso, se deducen 200 a 400 caloras. Para una persona con poca actividad el valor calrico basal se aumentara en 30 /o y, si tiene una actividad ms intensa, el aumento ser de 50 a 75 y%.

137

DIABETES

MELLITUS

Altura, con zapatos (en cm.)

Contextura fina 0 delgada (en kg.) Hombres

Contextura mediana (en kg.)

Contextura grande (en kg.)

157 160 163 165 168 170 173 175 178 180 183 185 188 190

52,6-56,7 54,0-58,l 55,3-59,9 57,2-61,7 58,5-63,0 60,3-64,9 61,7-66,7 63,5-68,5 65,3-70,3 67,1-72,l 68,9-74,4 71,2-76,7
73,9-79,4

56,2-60,3 57,6-61,7 59,0-63,5 60,8-65,3 62,1-66,7 64,0-68,5 65,8-70,8 67,6-72,6 69,4-74,4 71,2-76,2 73,0-78,5 75,3-80,7 7,6-83,5 79,8-85,7 Mujeres

59,4-64,4 60,3-65,3 62,1-67,6 64,0-69,4 65,8-71,2 67,6-73,5 69,4-75,3 71,2-77,l 73,0-79,4 74,8-81,6 76,7-83,9 78,9-86,2 81,2-88,9 83,5-91,6

76,2-81,6

150 152 155 157 160 163 165 168 170 173 175 178 180

47,2-50,3 47,6-51,3 48,5-52,2 49,9-53,5 51,3-55,9 52,6-56,7 54,0-58,l 55,8-59,9 57,2-61,7 58,5-63,0 60,3-64,9 61,7-66,7 63,0-68,0

49,9-53,5 50,8-54,4 51,7-55,3 53,1-56,7 54,4-58,l 56,2-59,9 57,6-61,2 59,0-63,5 60,8-65,3 62,1-66,7 64,0-68,5 65,8-70,3 67,1-71,7

53,1-57,6 54,0-58,5 54,9-59,4 56,2-61,2 57,6-62,6 59,4-64,4 60,3-65,8 62,6-68,0 64,4-69,9 65,8-71,7 67,6-73,5 68 > 9-75 > 3 70,3-76,7

El peso esta calculado llevando la persona ropas habituales. La estatura est calculada con zapatos de taco de dos cm. Los pesos estn calculados para personas de 25 aos. Por arriba de esta edad el peso no se modifica mucho. La contextura se puede apreciar aun en personas obesas, midiendo el dimetro de regiones que no estn recubiertas de panculo adiposo: muecas, tobillos, rodillas y codos. El dimetro biacromial, el biilaco o bitrocantreo, son ms difciles de medir, pues requieren el uso de pelvmetros.

138

TRATAMIENTO

DE

LA

DIABETES

Hombre adulto de 40 aos, con trabajo sedentario, altura 1.70 m., peso 70 kg.: 70 (peso ideal) x 20 = 1.400 caloras Correccin en ms por edad y sexo 200 1.600 caloras Agregar 30 TI por poca actividad 480 Total 2.080 caloras A este paciente le indicaremos la dieta No 2 (cuadro 12).

Dieta No 1 De 1.000 a 1.500 c. Glcidos, 40 % . . . . . . . . Prtidos, 20 /c . . . . . . . . Lpidos, 40 $70 . . . . . . . . . 100 a 150 g. 50 a 75 g. 44 a 66 g.

de

Dieta Nc 2 De 1.500 n 2.000 c. 150 a 200 g. 75 a 100 g. 66 a 88 g.

glcidos, prtidos

Dieta N? 3 De 2.000 a 2.500 c. 200 a 250 g. 100 a 125 g. 88 a 110 g.

l p i d o s en dietas de

CUADRO 12. Reparticin distinto valor calrico.

Mujer de 35 aos de 1.60 m. de altura y 80 kg. de peso pero con poca actividad: 56 (peso ideal) x 20 = 1.120 caloras Correccin en menos por sexo y edad 100 1.020 caloras Agregar 30 % por poca actividad 300 Total 1.320 caloras A esta mujer le indicaremos la dieta basal merienda.
(pg.

151),

suprimiendo la

Una vez fijado el requerimiento calrico se har la distribucin del total de caloras entre glcidos, prtidos y lpidos. Se tendr en cuenta los siguientes principios: La cantidad mnima de glcidos ser de 150 g. diarios, tratando de aproximarse lo ms posible al 50 /o del valor calrico total (VCT). En los jvenes y adultos que realicen trabajos fsicos activos, se dar una dieta con 250 g. de glcidos. La cantidad de prtidos ser como mnimo de 1 g. por kilo de peso y en caloras del 15 al 20 s del VCT. No hay inconveniente en aumentar esa cantidad en personas jvenes, llegando a los 2 g. por kg. de peso. El aporte de lpidos se reducir en los obesos y en los ancianos, mantenindolo en 1 g . por kilo de peso. En los dems casos no ser mayor del 40 s del VCT. Se preferirn los aceites a las grasas animales. Se utiflizarn como fuentes de glcidos a los alimentos menos concentrados en ellos y a los ms ricos en vitaminas y sales minerales (vegetales verdes, hortalizas, frutas).

139

DIABETES

MELLITUS

la dieta segn el momento evolutivo de la diabetes

i se trata de una diabetes inicial, en un adulto obeso, se le indicar una dieta hipocalrica con 150 g. de glcidos, controlando su resultado con el examen de orina y de la glucemia. En general, con dicha dieta, los sntomas diabticos y la hiperglucemia y glucosuria retroceden rpidamente. En este caso se continuar con el mismo rgimen, aunque la glucemia se mantenga un poco por arriba de la normal. Si no hay mejora y se trata de una persona con poca actividad, se puede reducir el valor calrico total y la cantidad de glcidos a 120 g. Si an as persiste la glucosuria, se recurrir a las drogas orales hipoglucemiantes. Cuando se trata de un diabtico delgado, se indicar una dieta con 150 g. de glcidos y un valor calrico de acuerdo a las normas fijadas anteriormente. Obteniendo resultado satisfactorio con mejora clnica y humoral, y se consigue un aumento de peso, se continuar con la misma dieta. En caso contrario se ensayarn los hipoglucemiantes orales; fracasando ellos, se recurrir al tratamiento insulnico. En las diabetes no iniciales, pero mal controladas, se aplicarn las mismas normas que en los casos de comienzo reciente. Si los pacientes ya son tratados con hipoglucemiantes orales o con insulina, se continuar esta terapia, corrigiendo los errores que existan en la dieta. Por lo comn se consigue, adems de la mejora clnica, poder reducir las dosis de insulina y mismo suprimirla, si se trata de pacientes obesos.

la dieta segn la gravedad de la diabetes y la tolerancia hidrocarbonada E n las diabetes con

desnutricin o que presenten cetonuria no se har una restriccin inicial brusca o muy marcada de los glcidos, porque esto puede desencadenar la acidosis. Se indicar una dieta con 180 200 g. de glcidos y normocalorica para el peso ideal (pg. 138), dando, al mismo tiempo, dos o tres dosis diarias de insulina soluble o una dosis suficiente de insulina modificada (NPH o lenta). Las dosis dependern de la glucosuria total diaria. Esta se controlar en forma fraccionada y se dosificar la glucemia, en lo posible diariamente, modificando las dosis de insulina de acuerdo a los resultados de esos exmenes. La dieta definitiva se establecer una vez que se consiga estabilizar la diabetes y el peso del paciente. Recin entonces se podr conocer la tolerancia hidrocarbonada, es decir, la cantidad de glcidos que el paciente puede metabolizar con su propia insulina y establecer definitivamente la #dosis de insulina que ser necesaria para mantenerlo aglucosrico y colocarlo en condiciones de reintegrarse a su vida habitual. Solamente la evolucin permite establecer la gravedad de una diabetes del adulto. Enfermos que presentan una elevada glucosuria y gran adelgazamiento, pueden mejorar rpidamente con dieta e insulina, recuperando una buena tolerancia por los glcidos y llegando, despus de unos das, a poder prescindir de la insulina.

140

TRATAMIENTO

DE

LA

DIABETES

En los adultos delgados puede tambin observarse esa recuperacin de la actividad insular, bajo la accin del rgimen diettico y de la insulina, aunque posteriormente la tolerancia hidrocarbonada disminuya, aumentando el requerimiento insulnico, lo que traduce un nuevo desfallecimiento del rgano insular. Esa misma remisin de la diabetes al comienzo del tratamiento es frecuente en la diabetes infantil, como veremos ms adelante.

la dieta en las complitaciomes agudas

E lla se mudificar adaptndose al tipo de complicacin: infecciosa, quirrgica o metablica. En todos los casos en que el paciente no pueda ingerir sus alimentos habituales, se tratar de suministrar la misma cantidad *de glcidos en forma de lquidos azucarados, jugos de fruta, leche y las protenas slidas sern reemplazadas por preparados ricos en protenas solubles. Si no se puede utilizar la va oral se administrarn sueros glucosados o glucofisiolbgico por va intravenosa (un litro cada ocho horas). Al hablar ms adelante de las complicaciones agudas, nos ocuparemos de las ,dietas indicadas en cada caso.

la dileta en las complicaciones crnicas

1 os trastornos funcionales u orgnicos asociados a la diabetes, que la complican tardamente y en forma crnica, exigen modificaciones de la dieta e indicaciones especiales en cada caso. Hablaremos de esas dietas en particular en los captulos correspondientes.
COMPOSICION DE LOS ALIMENTOS Y SU VALORACION. La prescripcin diettica no debe ser genrica y cualitativa, sino que debe fijar la cantidad precisa de los distintos alimentos que integran la dieta diaria, su distribucin en las diversas comidas durante el da y la manera de reemplazar unos alimentos por otros para variar el men, Eso exige el conocimiento, por el paciente y sus familiares, de la composicin de los alimentos comunes y sus equivalencias. Con esos elementos el diabtico no estar condenado a consumir diariamente el mismo men y, en cambio, podr variarlo, satisfaciendo sus deseos y sus apetencias tanto dentro como fuera de su hogar. Una dieta bien balanceada debe contener alimentos pertenecientes a los seis grupos siguientes: 1) leche o sucedneos, 2) feculentos, 3) prtidos, 4) hortalizas, 5) frutas y 6) grasas o aceites. Damos a continuacin una lista de alimentos pertenecientes a esos seis grupos, con su composicin cada 100 g. y su medida o porciones respectivas.

141

DIABETES MELLITUS

Alimentos

Porciones

Glcidos %

Prtidos %

Lpidos %

Grupo No 1: Leche y sucedneos

Leche de vaca ......... 100
C.C.

..............

5 5 9,4 55,8 2,2

3 3,5 994 8 1,7

3,s
0,2 7,2 8,1 44,2

Leche de vaca descrem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leche de vaca Yoghurt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leche condensada .............................. Crema doble ...................................

Grupo No 2: Feculentos
Pan blanco Pan integral ............ ........... ........... ......... .,......... .... ............. 2 pancitos 3 rebanadas l/s taza 34 taza % taza YJ taza l/a taza 1 chica .......... .....,.. 55 50 75 75 15 80 15 76 14 18 73 16

10 10
12 15 3 7 9 10 2 2 11 2 1 1 1 -

Galleta marina . . . . . . . . . Fideos secos Fideos *4rroz Arroz cocidos seco cocido

3 unidades . . . . . . . . , ..........,... .............. .............. .............. .............. .............

4 cucharadas colmadas 7 cucharadas colmadas

Harina de trigo . . . . . . . . Harina maz cocida Smola Papas Porotos secos cocidos . . . ................ ...._............

5 cucharadas cobnadas

Grupo No 3: Alimentos ricos en prtidos

Vaca cruda flaca . . . . . . . Ave ................... ................ ................ ................. (mortadela) .. Cordero Pescado Cerdo Queso Fiambres

1 bife chico . . . . . . . .
porcin mediana . . . . 1 chuleta pequea porcin mediana ... ....

- -

20 18 15 18 14 18 30 24 12 14,l 23 25 32 12

10 15 25 l a 5 35 20 28 19 6 14 16 24 24 11

1 costilla

...........

3 tajadas finas . . . . . .

cuartirolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... ............................ ..............................

Queso mwzarella Requesn o ricotta Queso petit suisse Queso gruyere Queso chubut Huevos

................................. .................................. ............................... 2 unidades ..........

Queso parmesano

................

. .

142

TRATAMIENTO

DE

LA

DIABETES

Grupo No 4 : Hortaliz,as Con 3 % de glcidos: lechugas, escarolas, berros, acelgas, espinacas, coles, apio, tomates, pepinos, berenjenas, rabanos, radichns, coliflor, esphrrngos y zapnllitos. Con 7 % de glcidos aproximadamente: alcahuciles, arvejas chauchas, zanahorias, zapallo, habas, remolachas y nabos. Con 20 % de glcidos: porotos de manteca, papas y choclos. frescas, cebolla,

Grupo No 5: Frutas Con 5 a 7 % de glcidos: sanda, meln, limn, frutilla, pomelo y limas. damas-

Con 10 % de glcidos: durazno, naranja, pera, manzana reineta, anana, co y ciruela. Con 15 $0 de glcidos: manzana deliciosa y uva. Con 20 % de glcidos o ms: bananas, higos, kak y dtiles.

Grupo No 6: Grasas Incluye el aceite y las grasas de cerdo o vacuno. Contienen practicamente un 100 % de lpidos. La manteca contiene 88 % de grasa y es preferible utiiizarln cuando se quiere aumentar las grasas de la dieta, por su riqueza en vitamina A.

Como vemos, 100 g. de carne de vaca equivalen prcticamente con las otras carnes, salvo en lo referente a la calidad de sus albminas y a su riqueza en grasas. Cien gramos de carne pueden reemplazarse por 80 g. de queso o por tres huevos. La composicin qumica que hemos asignado a los alimentos precedentes es la aceptada por la Asociacin Americana de la Diabetes y la Asociacin Americana de Diettica; tiene principalmente en cuenta la porcin utilizable de glcidos. TABLAS ALIMENTICIAS. Para la estructuracin de estas tablas hemos utilizado las cifras contenidas en el libro Venciendo la diabetes, de los doctores Staffieri, Cardonnet y Lencioni y las tablas cientficas Documenta Geigy (5 ed.).

143

DIABETES

MELLITUS

-4LIMENTOS (Contenido len

VEGETALES

100 g. de cantidad comestible)

Protenas Frutas Anana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cerezas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ciruelas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . coco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Damasco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dtiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Durazno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frutilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Granada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Higos ......................... Kak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Guinda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Limn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mandarina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manzana dulce . . . . . . . . . . . . . . . . Meln ........................ Membrillo ..................... Naranja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pltano (banana) . . . . . . . . . . . . . . Pomelo grape-fruit ........... Sanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 074 171 0, 472 099 292 078 098 076 1,2 0,s 1 o,g 0,7 0,3 0,s 0,3 (49 095 193 0,5 0,5 078

Glcidos

Lpidos

Caloras

12,2 14,6 14,9 12,s 12,9 75 ll,8 891 10,6 16,l 18,l 11 8,7 579 15,o 3,6 12,l ll,3 15,5 24,0 575 699 16,7

0,2 34,0

072 094

02
076 072 076

47 60 56 351 51 314 47 41 59 65 79 52 45 26 38 15 50 45 61 94 24 31 74

072
074 074 0,5 0,6 0 074 O,,l 091 0,2 094 0,4 0

072
094

Fruta seca Almendras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Avellanas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Man tostado . . . . . . . . . . . . . . . . . . Castaas frescas . . . . . . . . . . . . . . . Nueces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18,6 12,7 30,6 394 15 19,6 18 18,2 45,6 15,6 54,l 60,9 46,l 199 64,4 640 671 641 213 o2

Hortalizas Achicoria ...................... Alcahucil ...................... Apio (hojas) .................. Berros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l, 3 171 0,7 4,1 ll,8 493 3,7

07 09 092
0,05

20 51 20 22

144

TRATAMIENTO

DE

LA

DIABETES

Protenas Cebolla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coliflor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esprragos .................... Espinacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Guisantes (arvejas) . . . . . . . . . . . . Guisantes en lata . . . . . . . . . . . . . . Judas (porotos) frescos . . . . . . . . Judas (porotos) secos . . . . . . . . . . Judas (porotos) en lata . . . . . . . Lientejas (secas) . . . . . . . . . . . . . . . Lechuga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nabo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Papas ......................... Pimientos ..................... Remolacha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Repollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soya ( g r a n o s ) . . . . . . . . . . . . . . . . . Tomates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zanahoria ..................... Zapallo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Glcidos
9 479 471 379

Lpidos

Caloras 40 31 21 22 80 69 35 350 102 357 1s 33 85 24 33 25 351 23 40 15

194
2,4 271

072 092 072

0,3 074 Q,4

272
677 394 2,4 22 6 25,7

17 12,9 776 62,l 19 59,2 29 596 19,l 593 9,6 5,7 12 4 971 3,5

v
175 0,4 1

12
2 2

072
0,3 OJ

34,9 1

172 V 176

072

18,l 093 07 071

w 091

1,1 078

Cereales Arroz (entero) . . . . . . . . . . . . . . . . . Arroz limpio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Avena ( c o p o s ) . . . . . . . . . . . . . . . . . Harina de trigo . . . . . . . . . . . . . . . . Harina de maz . . . . . . . . . . . . . . . . Garbanzos enteros . . . . . . . . . . . . . Faria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tapioca ....................... Smola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,5 8,2 13,o 10,8 8,3 15,5 10,2 77,7 79,3 67,8 75,5 78 58,3 75,2 86,4 72,8 177 0,46 775 171 1,2 53 076 0,2 o,g 356 363 385 370 356 341 347 350 346

W
ll,7

Pastas Fideos secos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fideos cocidos . . . . . . . . . . . . . . . . . Fideos al huevo . . . . . . . . . . . . . . . . Pan blanco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pan de Graham . . . . . . . . . . . . . . . . Galleta marina . . . . . . . . . . . . . . . . . Grisines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pan d,e gluten . . . . . . . . . . . . . . . . . Pan de maz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pan de centeno . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2,6 14,3 875 879 12,8 12,5 25,l 971 8,7 73,9 17 70,6 52 52,l 75,9 72,6 28,9 52,s 47,9 174 360 80,2 385 260 266 365 342 250 263 332

092
5 2

198 072
378 279

171
076

DIABETES

MELLITUS

ALIMENTOS

DB

ORIGEN

ANIMAL

Protenas Leche de vaca . . . . . . . Huevos Manteca (2) ......... ..... ............

Glcidos 4,59 0,

Lpidos

Colesterol 0,ll

Caloras

3,30 12,8

035
18,9 28,6

Queso quartirolo

Queso Gruyre . . . . . . .

0,4 0 0 Carnes

4 ll,5 84 22,l 29,4

0,46 0,28 0,14

Oj14

71 158 716 164 379

Carne de cerdo: Chuletas . . . . . . . . . . . . Jamn cocido flaco . . Jamn semigraso CYarnero .... .............

14,6 30 17,l 18

0 0 0 0

32 6 18 17,5

0,lO 0,lO 079

0,07

346 174 270 230

Carne de vaca: Cuadril ............. ......... Pulpa flaca Sesos Cocida

Costilla flaca . . . . . . . . ............... ..............

Asada plancha . . . . . . .

15,5 19,7 19 10 20,3 25

0 0 0 0 0 0 Aves

31 8 14 8,3 9 5

0,X
0,lO 0,lO

2,36 0 0

341 153 202 115 162 145

Gallina Pollo

.............

................

16,4 20

0 0 Embutidos

31,5 11

0 0,09

349
179

Morcilla . . . . . . . . . . . . . Queso de cerdo . . . . . . Salchichn .......... Salchkhas de Viena . .

14,8 15 23,9 15,2

0 0 0 0 Pescados

34,6 20,3 36,8 14,l

371

243 427 201

Atn Brtola Corvina

cocido . . . . . . . . . ............. ............. ........... ............. ............. cocido . . . . . . .

Lenguado Merluza Pejerrey Pescado

27,7 17,8 21,4 14,9 18,2 18,6 21

0 0 0 0 0 0 0

ll,8 076 0,s 03 075 1 2

217 76 90,l 64,l 57,3 83,2 102

146

TRATAMIENTO

DE

LA

DIABETES

BEBIDAS

Protenas Caa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cerveza ....................... Coca-Cola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Limonada ..................... oporto ........................ Ron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sidra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vino comn seco . . . . . . . . . . . . . . . Ohampagne seco . . . . . . . . . . . . . . . Champagne dulce . . . . . . . . . . . . . . . Cognac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Whiskey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,6 0 0 073 - . -

Glcidos 4 ll,3 12 14 1 0,5 1 10 -

Alcohol 40 % 474 15 43,9

Caloras 150 50 45 48 163 312 41 72 81 111 238 238

572
10 ll 11 34 34

sern distribuidos en dos comidas principales, con un valor calrico cada una del 35 al 40 7%~ del valor calrico total y un desayuno y una merienda con 10 15 /o del total de caloras. Si el diabtico no toma merienda en la tarde se darn 20 % de caloras en el desayuno y dos comidas con un valor calrico del 40 76 cada una. En toda indicacin diettica incluiremos 300 C.C. de leche y 200 a 300 g. de frutas con 10 % de glcidos; 200 a 300 g. de vegetales del grupo C o sus equivalentes; 100 g. de pan; 30 40 g. de fideos o equivalentes (para sopa). El resto de los glcidos lo completaremos con las hortalizas del grupo B, ya que las del grupo A pueden ser utilizadas libremente por su escaso contenido en glcidos. No utilizamos alimentos especiales para diabticos, prefiriendo el pan, las galletas o las pastas comunes, lo que abarata el rgimen y permite al diabtico consumir los mismos alimentos de la mesa familiar. Los alimentos prtidos sern las carnes, de preferencia las rojas. Ellas sern pesadas crudas, sin grasa y sin hueso. Los huevos y el queso pueden completar la cantidad de prtidos permitidos en la dieta. Para calcular las grasas, sumaremos las contenidas en la leche, la carne, el queso y los huevos, agregando el resto permitido en forma de aceite 0 manteca. En las preparaciones culinarias se prescindir de los platos complicados, en los cuales entren varios alimentos no equivalentes, por ejemplo: guisos de papas y arvejas; o porotos y arroz, etc. Se dar preferencia a los alimentos menos ricos en feculentos (vegetales del grupo B o C), ya que ellos tienen un mayor volumen y contribuyen mejor a saciar el apetito. Los excesos en glcidos son menores con esos alimentos si se consumen

rleparticin de los alimentos en la dieta diaria 1 os alimentos

147

DIABETES

MELLITUS

porciones mayores que las indicadas. Aconsejamos el uso de galletas o grisines en lugar del pan, porque tienen un tamao y un peso poco variable y no necesitan ser pesados diariamente. El diabtico no puede comer libremente alimentos ricos en protena porque ellos son una fuente endgena de glcidos en el 58 /o de su contenido protdico. Se puede, sin embargo, ser un poco tolerante y permitir un exceso de 50 g. de carne o equivalentes en cada comida. Cuando se usan insulinas de accin prolongada, el exceso de protenas puede evitar las hipoglucemias interprandiales, ya que la neoglucogenia, a expensas de esas protenas, se realiza lejos de las horas de ingestin. De ah que se aconseja, para prevenir la hipoglucemia nocturna, la ingestin de alimentos conteniendo glcidos o prtidos de absorcin ms retardada. El azcar y los dulces sern totalmente suprimidos de la dieta, as como el consumo de bebidas azucaradas (refrescos o licores). El sabor dulce puede ser obtenido con edulcorantes sintticos (sacarina o ciclamato, que se venden bajo distintos nombres comerciales, etc.) tanto como para las bebidas y preparacin de postres y helados. Existen bebidas refrescantes sin azcar, lo mismo que compotas, mermeladas y chocolates preparados con sorbitol. . PREPARACION DEL MENU. El men puede variarse sustituyendo los alimentos por los equivalentes que figuran en las listas o en las tablas que damos en otro lugar. Es as que el pan puede ser reemplazado por galletas de distinto tipo o galletitas saladas. La carne de vacuno por aves, pescado, cerdo, fiambres o embutidos, etc. La papa por arroz, fideos, harina de maz, ravioles, capelettis, canelones, etc. Las verduras verdes pueden cambiarse entre ellas sin limitacin, alternando las crudas con las cocidas. El diabtico puede, prcticamente, participar de la mesa familiar sin necesidad de utilizar preparaciones especiales. En su dieta estn permitidos todos los condimentos y gustos aromticos, pudiendo usarse las distintas salsas para aderezar las pastas, verduras y carnes. Las salsas blancas (velout o bechamel) no aumentan casi los glcidos de la dieta, por la pequea cantidad de harina que entra en su preparacin. Las carnes pueden consumirse asadas, a la plancha, a la parrilla, hervidas, fritas, guisadas o mezcladas en forma de pasteles o budines con las verduras, el huevo, la papa o el arroz; los bifes, con harina o a la milanesa, las croquetas, las albndigas; son preparaciones culinarias -que permiten variar el men y adaptarlo a los gustos del paciente. Lo mismo podemos decir de la preparacin de las verduras, que pueden ser consumidas crudas o cocidas, saltadas, guisadas o en tortilla. Como postre se utilizar las frutas de estacin, tenlendo en cuenta su equivalencia en hidratos de carbono; se comern crudas y tambin en compota, al horno, licuadas o en helados. Tambin pueden prepararse postres con leche y huevo: flan, cremas, etc., endulzados con ciclamato. PESO DE LOS ALIMENTOS. El uso de la balanza es indispensable, como ya dijimos, al iniciar el tratamiento, hasta que el diabtico se acostumbra a valorar los alimentos comunes por su volumen (caso de una fruta o de la papa) o valindose de medidas domsticas (cucharas de sopa o de t, tazas, vasos). Damos a continuacin la equivalencia en volumen y en gramos.

148

TRATAMIENTO

DE

LA

DIABETES

1 1 1 1 1 1 1

cuchara de t . . . . . . . . . . equivale a 5 C.C. 10 C.C. cuchara de postre . . . . . . 15 C.C. cuchara de sopa . . . . . . . 200 a 250 taza de caf con leche . . 110 C.C. taza de t . . . . . . . . . . . . . 200 C.C. vaso comn . . . . . . . . . . . . 250 C.C. plato de sopa . . . . . . . . . .

C. C.

Pesa 5 g.: 1 cucharada de t colmada de azcar. Pesan 10 g.: 1 cucharada sopera colmada de avena arrollada, harina de garbanzos, queso rallado o una cucharada de aceite. Pesan 15 g.: 1 cucharada rasa sopera de smola, arroz o pastines crudos o una cuchara colmada de harina de trigo, de arroz, de chuo, de lentejas, arvejas o de azcar en polvo. Pesan 20 g.: una cucharada sopera colmada de harina de maz, lentejas 0 arvejas enteras. Pesa 30 g.: una cucharada sopera colmada de arroz cocido. Pesa 50 g.: una cucharada sopera colmada de pur de papas. El arroz y los fideos aumentan tres veces de peso al ser cocidos, por el agua que absorben, equivaliendo, por ejemplo, 100 g. de arroz crudo a 300 g. de arroz cocido. Las frutas se deben pesar peladas, lo mismo que la papa. Las carnes pueden ser pesadas crudas o cocidas, recordando que con los distintos tipos de coccin vara el tenor en protenas, que puede aumentar en un 15 al 30 %; es as que 150 g. de carne cruda equivalen a 100 g. de carne asada. Para las aves flacas se descontar el 25 /o en cualquier forma que se cocinen. Ejemplos: 100 g. de ave flaca cruda equivalen a 75 g. cocida; si es con huesos: 200 g. crudos equivalen a 80 g. cocidos sin hueso. El pescado disminuye su peso en un 15 % cocido y en un 65 /o si es con esqueleto. Ejemplo: 100 g. de pescado crudo, sin esaueleto, equivalen a 85 g. cocido; 200 g. en crudo, con esqueleto, equivalen a 70 g. cocidos, sin esqueleto. Los vegetales se pesarn despus de limpios y despojados de las partes no comestibles; 100 g. de vegetales crudos equivalen a un plato mediano, o a un plato chico de verduras cocidas y tambin a 100 g. de verduras cocidas. Las papas no pierden nada de su peso si son hervidas, en cambio pierden un 30 % si son fritas. Ejemplo: 100 g. de papas crudas equivalen a 70 g. de fritas. TABLA DE EQUIVALENTES.

Alimentos que equivalen a 20 g. de glcidos aproximadamente. Azcar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pan blanco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Galleta marina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Boniatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Papas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Choclos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arroz cocido (% taza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fideos cocidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 40 30 80 100 100 100 100 g. g. g. g. g. g. g. g.

149

DIABETES

MELLITUS

Rabioles cocidos ( 20 unidades) . . . . . . . . . . . . . Polenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Canelones (2 unidades) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hortalizas grupo B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Habas, arvejas, porotos frescos (ti taza) . . . . Banana (1 fruta mediana) . . . . . . . . . . . . . . . . . Frutas al 20 $% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frutas al 10 % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frutas al 5 % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alimentos que contienen 20 g. de prtidos. Carne magra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cerdo (magro) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pescado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Huevos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Queso Gruyere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Queso quartirolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Queso ricotta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Salame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Salchicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lentejas 0 arvejas secas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Porotos secos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Man tostado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alimentos que contienen 20 g. de grasas. Aceite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manteca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Salsa mayonesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Crema doble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Crema simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

150 150 200 200 100 100 100 200 400

g. g. g. g. g. g. g. g. g.

100 100 130 130 3 750 80 100 100 100 100 100 80 100

g. g. g. g. g. g. g. g. g. g. g. g. g. g.

20 25 25 20 100

g. g. g. g. g.

dietas basales

uando se inicia el tratamiento, tanto en los pacientes hospitalizados como en los ambulatorios, se indica un rgimen o dieta de prueba con un contenido calrico inferior al que se utilizar despus definitivamente. Esta dieta tiene por objeto limitar los glcidos que el paciente ingera hasta ese momento y poder llegar a determinar la tolerancia hidrocarbonada y, en consecuencia, discernir si la diabetes podr ser tratada slo con dieta o si ser necesario agregar un tratamiento con drogas hipoglucemiantes o con insulina. La dieta basal tambin se aplica en los casos de diabetes no recientes, pero que estn mal controladas y requieren un reajuste diettico. Damos a continuacin una dieta de prueba que utilizamos en nuestra Policlnica, en diabticos adultos sin cetonuria: Valor calrico: 1.600 caloras. Hidratos de carbono: 175 g. 45 % del valor calrico. Prtidos: 70 g. 17 $% del valor calrico. L,pidos: 70 g. 40 % del valor calrico.

150

TRATAMIENTO

DE

LA

DIABETES

Desayuno. Leche (1 taza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) Pan (% pan chico) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manteca (1 cucharadita) . . . . . . . . . . . . . . . T o caf. Almuerzo. (2) (3) (4) (5) (6) Caldo (1 plato hondo) . . . . . . . . . . . . . . . . Smola ( 1 cucharada rasa) . . . . . . . . . . . . Papas (1 papa mediana) . . . . . . . . . . . . . . Carne (cruda) (1 churrasco mediano) . . . Verduras grupo A (1 plato mediano) . . . Verduras grupo B ( 1 plato chico) . . . . . . Huevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aceite (1 cuchara sopera) . . . . . . . . . . . . . (7) Naranja (1 naranja mediana) . . . . . . . . . . Igual al desayuno. Caldo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Smola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Papas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verduras grupa A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verduras grupo B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Huevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aceite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naranja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 15 100 100 100 1 15 150 g. g. g. g. g. g. g. 250 g. 15 g. 100 g. 150 g. 100 g. 100 g. 1 15 g. 150 g. 250 g. 20 g. 5 g.

Merienda. Cena. . (2) (3) (5) (6) (7) Equivalentes.

( 1) Galleta marina ( % galleta) . . . . . . . . . . . . Pan negro (1 rebanada gruesa) . . . . . . . . . (2) Arroz ( 1 cucharada rasa) . . . . . . . . . . . . . . Pastines (1 cucharada rasa) . . . . . . . . . . . (3) Arroz o fideos cocidos (1, taza) . . . . . . . ( 4) Pollo sin hueso ( 1 porcin mediana) . . . Pescado sin espinas (1 porcin mediana) Carne de cerdo flaca ( 1 porcin mediana) ( 5) Acelga, lechuga, espinaca, berro, escarola, coliflor, alcahucil, apio, repollo, tomate, zapallito, radicha, radicheta. (6) Chauchas, cebolla, zapallo, arvejas, pororotos, habas; todas crudas, (7) Manzana reineta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Durazno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cereza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Banana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frutilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pomelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15 g. 25 g. 15 g. 15 g. 100 g. 150 g. 170 g. 200 g.

180 150 150 110 75 225 200 300 260

g. g. g. g. g. g. g. g. g.

151

DIABETES

MELLITUS

que pueden usarse libremente. Sal, ajo, perejil, tomillo, organo, laurel, especias (canela, azafrn), vinagre. Condimelntos Bebidas que pueden usarse libremente.

frescos con edulcorantes.

A g u a mineral, caf, t, mate, re-

Observaciones. Los nmeros entre parntesis indican los alimentos equivalentes. La ta .za tomada como medida es de 250 C.C.

Tomando como base esta dieta se puede obtener una racin de 2.000 caloras y 220 g. de hidrato de carbono, aumentando todas las porciones en un 25 %.

tratamiento insulnico

a introduccin de la insulina en la terapia de la diabetes constituy una 1 de las conquistas ms trascendentes de la medicina en el siglo actual.

Hemos sealado la repercusin demogrfica en cuanto a la sobrevida de los diabticos, pero el verdadero alcance del descubrimiento de la insulina se aprecia en la transformacin operada en las condiciones nutritivas y biolgicas de los diabticos, que permiten que el nio que padece esa afeccin tenga un crecimiento y un desarrollo normal; que el joven y el adulto puedan realizar tareas normales y que la mujer tenga hijos sanos. La insulina previene y evita la ms temible complicacin aguda de la diabetes: la acidosis y el coma diabtico.
TIPOS DE INSULINA. Disponemos actualmente de tres tipos de insu-

lina: soluble o de accin rpida, de accin retardada, de accin intermedia.

insukna

D isponemos de dos clases de estas insulinas de accin rpida: una amorfa y otra cristalina. Esta ltima ofrece, por su pureza, mayor garanta de actividad y tolerancia que la insulina amorfa. Ambas son soluciones cidas con un pH 3,0, transparentes, inyectables por va subcutnea, intramuscular o intravenosa. La insulina no debe ser utilizada por va digestiva, pues es inactivada por las enzimas proteolticas de los jugos digestivos. La insulina es titulada en unidades de acuerdo 8 un padrn internacional que establece que un miligramo de cristales de insulina debe contener 25 unidades. Esa concentracin puede variar ligeramente entre 24 y 26 unidades por miligramo. El efecto de las insulinas solubles tiene una duracin de seis a ocho horas, que vara con las dosis y vas de aplicacin. Ese efecto es de comienzo inmediato. Drury y Greeley (1939) demostraron que la duracin de la accin hipoglucemiante es proporcional al logaritmo de la dosis. Tericamente, si una unidad tiene un efecto til de cuatro horas, 10 U. durarn ocho horas, y 100 U., doce horas. Es preferible recurrir por eso
152

soluble

TRATAMIENTO

DE

LA

DIABETES

a dosis menzar insulina gestin

pequeas repetidas a intervalos de cuatro a seis horas. Por cosu efecto inmediatamente despus de la inyeccin, este tipo de debe ser aplicado antes de las comidas o ser seguido de la inde lquidos conteniendo hidratos de carbono.

insulina de accin retardada

a brevedad de la accin de las insulinas solubles indujo a los investigadores a preparar una insulina cuya reabsorcin desde el lugar de la inyeccin se hiciera lentamente, prolongando as su duracin y evitando el empleo de dosis repetidas durante el da. Hagedorn y colaboradores (1936) prepararon en Dinamarca, en 1936, una suspensin de protamina e insulina. La protamina es una protena simple obtenida del esperma del salmn que, agregada a la insulina, forma una suspensin lechosa, de absorcion retardada. Posteriormente Scott y Fischer (1936) comprobaron que el zinc prolongaba la duracin del efecto de esa suspensin La PZI, en uso desde 1938, contiene 125 mg. de protamina y 0,2 mg. de zinc por 100 U., con un pH de 7,2. El efecto de esta insuiina comienza a las dos horas de la inyeccin y alcanza su accin mxima entre la octava y vigsima hora despus de inyectada. Con dosis de 40 o ms unidades el efecto se prolonga ms de 24 horas. La PZI tiene una accin acumulativa en los das subsiguientes, por lo cual los resultados definitivos y la dosis de mantenimiento recin pueden ser conocidos a los cuatro o cinco das de iniciado el tratamiento. Esta insulina se inyecta antes del desayuno. Ella no controla totalmente los empujes hiperglucmicos postprandiales, por lo cual es conveniente repartir los glcidos de la racin en cuatro a seis tomas en el da, dejando una de ellas para la hora de acostarse en previsin de posibles cadas hipoglucmicas durante la noche. Un mtodo recomendable es repartir los glcidos en la siguiente forma: desayuno, 10 % ; almuerzo, 25 % ; merienda, 15 % ; cena, 40 % y 10 70 al acostarse. Cuando no se consigue reducir la hiperglucemia y la glucosuria despus del desayuno o del almuerzo, se puede recurrir a dosis de 10 a 15 U. de insulina soluble antes de esas comidas. El examen fraccionado de la orina permite llegar con mayor seguridad a la determinacin de la dosis ms conveniente y a establecer las modificaciones necesarias en la distribucin de los glcidos. El examen fraccionado de la orina debe hacerse recogiendo por separado la orina desde el desayuno hasta el almuerzo, desde ste hasta la cena y despus de la cena hasta el desayuno del da siguiente. Se dosifica la glucosa en cada una de esas muestras o se investiga con el reactivo de Benedict.

mezclas de insulina soluble y de PU

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ara evitar la aplicacin de dosis simultneas, separadas, de ambos tipos de insulina en los casos necesarios, Lawrence (1939) sugiri el uso de mezclas de ambas insulinas hechas en el momento de la inyeccin. Al realizar esta mezcla la protamina retarda la accin de una parte de la insulina soluble. Una mezcla de dos partes de insulina soluble con una parte de PZI ,tiene un efecto til de 50 /o de accin rpida y 50 s de accin retardada. Una mezcla de dos y una parte, respectivamente, tiene 66 % de accin rpida y 33 c/c> de accin retardada; en cambio, una mezcla de tres partes de PZI y una parte de insulina tiene una accin retardada de un 90 c/c y slo 10 % de accin inmediata. 153

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Las mezclas de dos y una parte han sido las ms empleadas y bien manejadas constituyen un procedimiento muy til para el tratamiento de ciertas diabetes del nio o del joven, de difcil control. Ellas se adaptan a cualquier tipo de diabetes, pues variando las proporciones de las cantidades mezcladas se aumenta o disminuye el efecto rpido o retardado. Las mezclas exigen cuidados especiales en la tcnica de su realizacin, ya que debe cargarse primero en la jeringa la insulina soluble y luego la retardada y debe tenerse gran precisin al aspirar ambas insulinas.

insulinas de accin intermedia

ay varias clases de estas insulinas: globina, histona, NPH, insulina Surfen e insulinas semilenta y lenta. Globina e histona insulina. Tratando de mantener la accin rpida de una parte de la insulina se utilizaron otras protenas simples que, junto con la insulina, dan suspensiones de accin intermedia. Las ms empleadas son la histona y la globina. En Alemania se utiliza otro producto llamado Surfen, que retarda el efecto de la insulina, sin dar carcter lechoso al preparado. La histona es obtenida del timo de cordero. La insulina histona tiene un 25 % de insulina libre, por lo cual su accin comienza poco despus de la inyeccin y su efecto se prolonga de doce a dieciocho horas. Reiner, Searle y Lang (1939) obtuvieron la globina insulina utilizando una protena derivada de la hemoglobina. Es una solucin acuosa, clara, que contiene 3 mg. de globina y 0,24 mg. de cloruro de zinc por 100 U. con un pH de 3,7. A semejanza de las mezclas de dos en uno de insulina y protamina, este preparado tiene 50 % de accin inmediata y 50 % de accin retardada. Inyectada antes del desayuno, su actividad mxima coincide con la comida del medioda y sus horas inmediatas, disminuyendo despus su efecto til. Las diabetes de mediana intensidad son bien reguladas con una dosis nica de globina insulina. Ella evita las reacciones hipoglucmicas nocturnas frecuentes con PZI. Los carbohidratos de la dieta deben ser distribuidos de modo de evitar la hiperglucemia nocturna.

insulina NPH

os trabajos realizados por el Comit de Insulina de Toronto, con la cooperacin de Hagedorn y sus colaboradores de Dinamarca, dieron por resultado la obtencin de una suspensin de cristales de insulina conteniendo 0,50 mg. de protamina y 0,2 mg. de zinc por 100 U. Este preparado fue denominado NPH, sigla que deriva de N: neutra, P: protamina y H: Hagedorn. Fue puesta a la venta en 1949 y desde entonces ha tenido una difusin creciente, llegando a ser el tipo de insulina de mayor aplicacin clnica (Peck y colaboradores, 1952; Rocca, 1951). Por tener una accin intermedia su efecto comienza poco despus de ser inyectada y va en aumento progresivo, teniendo su perodo de mxima actividad entre la cuarta y la duodcima o dcimoquinta hora de ser inyectada, segn la dosis aplicada. Con dosis de 20 U. la duracin de su efecto til es de unas catorce horas; con 40 U. de dieciocho a veinte horas y con 60 U. puede sobrepasar las veinticuatro horas. La NPH debe inyectarse unas cuatro horas antes del almuerzo, tomando el desayuno treinta minutos despus de la inyeccin. Con dosis mayores de 40 U. se observan con frecuencia signos hipoglucmicos antes del al-

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muerzo, por 10 cual, en esos casos, conviene intercalar una pequea colacin entre el desayuno y el almuerzo. La hipoglucemia puede producirse o volverse a observar antes de la cena o en la madrugada. La distribucin ms conveniente de los glcidos, utilizando esta insulina, es la siguiente: 15 % en el desayuno, 40 70 en el almuerzo, 10 s en la merienda, 25 $% en la cena y 10 /o antes de acostarse. Esta ltima colacin se dar en los casos en que se aplican dosis mayores de 50 U. Con la insulina NPH se obtiene un control excelente de la diabetes en los casos en que el requerimiento insulnico oscila entre 30 y 80 U. diarias. Ella produce los mismos resultados en todos los tipos de diabetes, tanto en el nio como en el adulto. Las dosis medianas de 30 a 40 U, se adaptan a nuestro hbito de hacer la comida principal a medioda, reemplazando la cena por una comida ligera. En los casos en que no se consigue un control satisfactorio, por persistir una glucosuria elevada, debe hacerse un estudio fraccionado de la orina, dosificando, si es posible, al mismo tiempo la glucemia en distintos momentos del nictmetro. Se puede apreciar as el modo de actuar la insulina y el momento en que la glucemia y la glucosuria se acentan. Se comprueba de este modo la existencia de tres tipos de respuesta a una misma dosis de insulina NPH. El tipo A tiene un perfil cncavo con descenso diurno y aumento nocturno de la glucemia. La glucosuria disminuye o no existe durante el da, pero aparece durante la noche. En el tipo B hay un buen control de la glucemia y la glucosuria es escasa o no existe en los distintos momentos del nictmetro. En el tipo C la accin de la insulina es insuficiente durante el da y puede provocar en cambio hipoglucemia durante la noche o en la madrugada. La glucosuria se observa antes del almuerzo o en horas de la tarde. En el tipo A se puede corregir la curva glucmica aumentando los glcidos en el desayuno y en el almuerzo y disminuyndolos en la cena o dando un refuerzo de insulina NPH de 15 a 20 U. antes de la cena. La dosis matinal no debe exceder en esos casos de 50 U. para evitar la hipoglucemia diurna. En el tipo B se pueden producir pequeas glucosurias y elevaciones discretas de la glucemia despus de las comidas principales, pero ellas pueden corregirse disminuyendo los glcidos en esas comidas. El tipo C es ms raro y exige un refuerzo de insulina comn junto con la inyeccin matinal o antes del almuerzo.

investigadores daneses del Laboratorio Novo han preparado otro grupo de tres tipos de insulinas, procurando una mejor respuesta en los diversos casos de diabetes que se observan en clnica. Los trabajos de Hallas Mller (1952) y sus colaboradores estn basados en la observacin de que el zinc prolonga la accin de la insulina cristalina sin el agregado de agentes modificadores como la protamina, globina, Surfen, etc., siempre que se utilice iones acetato en lugar del fosfato como sustancia tampn. Si los cristales de insulina-zinc son suspendidos en una solucin con acetato, ellos son estables a un pH entre 4,3 y 8, mientras que si se utiliza el fosfato, al ser inyectada la insulina, el zinc precipita como fosfato de zinc y los cristales de insulina se disuelven de inmediato, desapareciendo as el efecto retardado. La duracin del efecto de estas suspensiones de insulina depende del tamao de los cris-

suspensiones de insulina con zinc 1 os

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tales de insulina-zinc. Los autores daneses utilizan una suspensin de cristales con 2 mg. de zinc cada mil unidades, la cual tiene un efecto hipoglucmico de treinta o ms horas de duracin. Es la llamada insulina ultralenta. Otra suspensin contiene partculas ms pequeas de insulina cristalina, en estado amorfo, con la misma cantidad de zinc y su efecto dura de doce a catorce horas, comenzando inmediatamente despus de inyectada. Es la insulina semilenta. Ambas preparaciones son estables al pH del organismo y pueden ser mezcladas en proporciones variables para obtener efectos de distinta duracin. Una mezcla de 70 % de insulina ultralenta y 30 /o de semilenta constituye la insulina lenta, que tiene un efecto hipoglucemiante de veinticuatro horas de duracin. A igualdad de dosis puede reemplazar a la NPH en aquellos tipos de diabetes con perfil glucmico de tipo C, por poseer un efecto un poco ms prolongado que ella, combatiendo mejor la hiperglucemia nocturna en esos casos Puede reemplazar a la PZI, poseyendo sobre sta la ventaja de una accin inicial ms rpida y marcada. El hecho que no tenga protamina en su composicin, evita los trastornas alrgicos que esa protena provoca en algunos diabticos (Stowers, J. M. y Nabarri, J. N. D., 1955). Otra ventaja de estas suspensiones es que la duracin de su efecto puede ser adaptada a los distintos tipos de diabetes, aadiendo a la insulina lenta pequeas cantidades de semilenta, cuando se quiere aumentar su accin inicial o de ultralenta, si se quiere obtener un efecto ms prolongado. Desde luego que en los pacientes bien controlados con PZI o con NPH no se justifica el cambio por las suspensiones de zinc-insulina. En nuestro pas la insulina lenta no ha podido desplazar a la NPH, pese a sus aparentes ventajas. INDICACIONES Y APLICACION DEL TRATAMIENTO INSULINICO. Las insulinas de accin rpida pueden ser necesarias en todos los diabticos, pero solamente en forma transitoria en las emergencias 0 circunstancias que diremos ms adelante, Su aplicacin permanente no se justifica, ya que disponemos de los otros tipos de insulina de mayor duracin, que permiten un buen control de la diabetes con una sola inyeccin diaria. Hay, sin embargo, casas excepcionales que obligan a utilizar las insulinas solubles en forma habitual. Las insulinas de accin retardada o intermedia deben ser aplicadas en aquellas diabetes que no pueden ser controladas con el rgimen diettico o con ste y con hipoglucemiantes orales. El uso de la insulina es indispensable en menos del 30 % de los diabticos, siempre que se aplique estrictamente el rgimen diettico de acuerdo a los principios enunciados en el captulo correspondiente. INSULINAS SOLUBLES. Deben ser aplicadas: En la acidosis diabtica. En la iniciacin del tratamiento en las diabetes severas. En las diabetes descompensadas por: a) estados infecciosos, b) afecciones quirrgicas. En el postoperatorio de intervenciones graves. En el embarazo de la mujer diabtica. La acidosis diabtica es la indicacin ms urgente e indispensable de la insulina soluble; sus resultados son espectacularmente dramticos, ya que con ella se salva en pocas horas la vida del paciente. Las dosis y el ritmo horario son indicados en el captulo en que se estudia esa complicacin. Las indicaciones en las otras emergencias agudas o transitorias las daremos tambin en los captulos correspondientes. En las diabetes graves del adulto o del joven, con cetonuria y desnutricin, la

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insulina soluble permite llegar rpidamente a la estabilizacin de la diabetes. Se indicar un rgimen diettico de prueba, de acuerdo a las normas dadas anteriormente. Al mismo tiempo se aplicarn 10 a 15 U. de insulina antes del desayuno y 15 6 20 U. antes del almuerzo o la cena, controlando la glucosa en la orina antes de cada inyeccin. La glucosuria dar la pauta para las dosis de insulina que deben ser aplicadas en los das siguientes. Se aumentarn o disminuirn dichas dosis hasta conseguir reducir la glucosuria. Se controlar entonces la glucemia y, una vez obtenida la estabilizacin de la diabetes, se pasar a la insulina NPH o PZI. Fuera de las emergencias agudas no se justifica el uso de las insulinas solubles en el tratamiento habitual de la diabetes. Es un grave error tratar la diabetes con una sola dosis diaria de insulina soluble, ya que por su corta duracin se expone al enfermo a un mal control de su afeccin durante el resto del nictmetro. En casos poco frecuentes, en los cuales no se consigue mantener un control de la diabetes con una dosis de insulina de accin retardada o intermedia, puede ser necesario la aplicacin de dosis complementarias de insulina soluble antes de una o de ambas comidas principales. INSULINAS DE ACCION RETARDADA 0 INTERMEDIA. Hasta el advenimiento de los hipoglucemiantes orales, los diabticos tratados con insulina excedan del 50 % del total de los mismos, aunque no todos la necesitaban en forma indispensable. Muchos son individuos obesos que, por no hacer un rgimen hipocalrico correcto, necesitaban insulina para compensar su diabetes. Un porcentaje importante ha sustituido la insulina por las sulfadrogas, pero en aqullos con diabetes de larga duracin, o que han recibido insulina durante muchos aos, la terapia oral no da resultados favorables. Dividimos los diabticos tratados con insulina en tres grupos. Grupo 1. Est constituido por aquellos diabticos que tienen una produccin endgena de insulina muy limitada y una tolerancia hidrocarbonada incompatible con una actividad normal. Este grupo constituye el 20 % del total de los diabticos en l se involucran los casos con comienzo en la infancia, en la pu r)ertad y en la adolescencia, los diabticos adultos delgados con desnutricin y tendencia a la cetoacidosis. Todos estos casos tienen sensibilidad insulnica marcada y el requerimiento insulnico es, en general, alto. En estos pacientes, si se ha iniciado el tratamiento con insulina soluble se reemplazar sta por insulina de accin intermedia (NPH o lenta), inyectando 80 % de la dosis diaria con la cual se consigui la estabilizacin de la diabetes. En los das siguientes se controlar la glucosuria con el reactivo de Benedict antes del desayuno, almuerzo y cena. Se aumentar 5 U. la dosis aplicada si se comprueba una reaccin positiva mediana o intensa en todas las muestras y se continuar aumentando la dosis en la misma proporcin cada dos o tres das, hasta obtener la aglucosuria en todas o, por lo menos, en dos de las muestras. Si hay persistencia de glucosuria intensa en la primera muestra e hiperglucemia en ayunas, se disminuirn los glcidos de la cena o se dar una dosis complementaria, antes de esta ltima, de la misma insulina. Si la reaccin positiva corresponde a la segunda muestra se pueden aadir 10 U. de insulina soluble a la dosis de NPH dada antes del desayuno. Si es la tercera muestra la que presenta un resultado positivo, se disminuirn los glcidos del almuerzo o se suprimir la merienda. Si se comienza el tratamiento

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con insulina NPH la dosis inicial depender de la glucosa eliminada en las 24 horas despus de aplicar estrictamente el rgimen de prueba durante varios das. Se medir entonces la orina de las 24 horas, dosificando en ella la glucosa e investigando, al mismo tiempo, la glucemia. Se dar una unidad de insulina por cada dos gramos de glucosa eliminada; controlando diariamente y en forma fraccionada la glucosuria, se apreciar si se debe aumentar o disminuir la dosis de insulina. Tambin se puede iniciar el tratamiento con una dosis mediana de 30 40 U., la cual ser aumentada o disminuda segn el resultado del control de la orina y de la glucemia. Es probable que despus de unos das de tratamiento aumente la tolerancia por los glcidos y disminuya el requerimiento de insulina; se reducir entonces la dosis diaria en 5 o en 10 U., tratando de mantener al paciente libre de fenmenos hipoglucmicos. Si el diabtico no ha recuperado el peso normal es preferible continuar con la misma dosis de insulina y aumentar los glcidos de la racin. En ningn caso se debe modificar simultneamente ambos medios teraputicos: el rgimen y la dosis de insulina, porque entonces no se puede obtener un buen equilibrio metablico. Se admite que el diabtico est bien controlado si ha obtenido un peso normal y se mantiene con una glucosuria total diaria de menos de 20 g. y con una glucemia que no exceda en ningn momento de 1,80 g. Es conveniente realizar dosificaciones de la glucemia dos horas despus de las comidas principales, adems de la dosificacin en ayunas, para conocer con mayor exactitud el control obtenido con la dosis de insulina aplicada. Los diabticos de este grupo no deben suprimir bruscamente el uso de la insulina, pues sus reservas de insulina endgena son prcticamente nulas. Tienen por ello una marcada tendencia a la cetonuria y a la cetoacidosis y su diabetes se descompensa fcilmente por el abandono de la insulina, infecciones, preocupaciones, emociones y cualquier otro factor de tensin, o por desarreglos alimentarios. Diabeltes inestables (Britlle diabetes). Dentro de este grupo y especialmente en la diabetes juvenil, se encuentran estos casos caracterizados por la variabilidad de la glucemia cuando son tratados con una dosis nica de PZI o NPH. Tanto los empujes hiperglucmicos, como las cadas hipoglucmicas, pueden sobrevenir bruscamente en distintos momentos del da. Para evitar esos incidentes se preconiza, en estos casos, aplicar una dosis matinal del 50 s de la dosis diaria de la insulina retardada o de accin intermedia y el otro 50 7% en dosis fraccionadas de insulina soluble, antes de las comidas principales. Las biguanidas asociadas a la PZI o a la NPH han dado buen resultado en estos casos, evitando los descensos bruscos de la glucemia provocados por dosis altas de aquellas insulinas. El uso de los glucocorticoides, actuando por un mecanismo no bien conocido, ha contribuido a equilibrar algunos de estos pacients, tan difciles de tratar. El grupo 2 est integrado por adultos de tipo astnico, de peso normal o subnormal, con limitada tolerancia por los glcidos y por sujetos con discreto aumento de peso, pero que realizan tareas que requieren un rgimen calrico ms elevado. En estos pacientes el rgimen diettico mantiene una glucosuria moderada con hiperglucemia de ms de 2 g. en ayunas. Las drogas hipoglucemiantes no permiten obtener un buen control de la diabetes. El requerimiento insulnico se determina como en el grupo anterior, basndose en la glucosa eliminada en las veinticuatro horas despus de haber

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aplicado un rgimen de prueba con un aporte suficiente en glcidos y de valor calrico compatible con la situacin y las condiciones del paciente. Si el requerimiento insulnico no es mayor de 30 U. se puede utilizar la PZI porque ella cubre las necesidades bsicas de insulina durante las veinticuatro horas. Haciendo una buena distribucin de los glcidos se puede evitar una elevacin exagerada de la glucemia prandial y la glucosuria consecutiva. Si la glucemia en ayunas es poco elevada, pero persiste una glucosuria diurna de ms de 20 g. se recurre a la NPH o lenta, como ya se explic anteriormente. En general estos diabticos se compensan con menos de 50 U. diarias. Tienen la misma reactividad insulnica que los del grupo anterior y hacen tambin empujes de cetoacidosis, si se interrumpe el tratamiento insulnico. El grupo 3 estara constituido por los diabticos adultos, obesos, con comienzo de la diabetes en la madurez, que no hacen rgimen diettico estricto, lo que les mantiene la diabetes mal controlada, as como su obesidad. El tratamiento diettico aisladamente y las drogas hipoglucemiantes, fracasan por falta de cooperacin en la realizacin del tratamiento. Constituyen un alto porcentaje de la clientela de las policlnicas y consultorios privados. La diabetes est generalmente descompensada y los exmenes acusan cifras elevadas de glucemia y glucosuria. El mdico indica tratamiento insulnico, sabiendo que podra prescindirse de la insulina, ante el temor de que el paciente sufra los peligros de una diabetes mal controlada. Este grupo de diabticos tiene, en general, una buena tolerancia por los glcidos y una sensibilidad disminuda para la insulina exgena. Falta (1940) los clasific como diabticos con reactividad insulnica disminuda y atribuy esa caracterstica a la influencia predominante de los factores contrarreguladores. Las pruebas con insulina intravenosa permiten reconocer el grado de sensibilidad insulnica. Radoslav propuso, en 1924, una prueba de reactividad inyectando insulina por va subcutnea y determinando la glucemia a intervalos regulares. Posteriormente se utiliz la va intravenosa, dando un dcimo de unidad por kilo de peso y dosificando la glucemia cada quince minutos durante ,dos horas. En los casos sensibles a la insulina el descenso de la glucemia alcanza su nivel ms bajo entre los quince y treinta minutos, disminuyendo la cifra inicial ms de un 30 7:). Si la sensibilidad a la insulina est disminuda, el descenso de la glucemia es poco marcado y se produce a los sesenta minutos o ms tardamente. En los casos menos sensibles a la insulina la glucemia se mantiene casi inalterable durante la prueba. En un alto porcentaje de diabticos pertenecientes al tipo ms comn (obesos, mujeres en la edad crtica, hombres despus de la cincuentena) la grfica obtenida revela una reactividad moderada o disminuda. Ellos no hacen nunca hipoglucemia durante la prueba, pues el desnivel. no es muy acentuado, llegando a su mnimo entre los sesenta y ciento veinte minutos. Como test clnico estas pruebas permiten comprobar el comportamiento de los diabticos frente a la insulina y diferenciar los casos, en que el elevado requerimiento insulnico es por un dficit insular grave, de aqullos otros en que se debe a factores extrapancreticos. No todos los diabticos con reactividad disminuda necesitan tratamiento insulnico. En los casos moderados, especialmente en los obesos, puede obtenerse la aglucosuria con la dieta basal sin necesidad de insulina, aunque la glucemia en ayunas se mantenga elevada. La prueba insulnica est sujeta a las mismas objeciones que la prueba de tolerancia a

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la glucosa. Al inyectar insulina se pone en juego el mecanismo glucorregulador, pero en sentido inverso a lo que sucede con la prueba de tolerancia a la glucosa. El hgado moviliza sus reservas de glucgeno para contrarrestar la accin de la insulina. La respuesta de la insulina en los diabticos puede estar alterada por los mismos factores que en los no diabticos: hiponutricin, ejercicios fsicos, convalecencia de las enfermedades infecciosas, afecciones endocrinas, etc., que aumentan la sensibilidad a la insulina. En cambio, la sensibilidad insulnica est disminuida en la obesidad de tipo pletrico y en las endocrinopatas con hiperfuncin de la hipfisis o de la suprarrenal. En la diabetes a comienzo en la madurez, los factores que disminuyen la sensibilidad a la insulina exgena actan tambin sobre la insulina endgena, y explican porqu, aunque la produccin del pncreas insular no est muy disminuda, existe un dficit de insulina disponible por los tejidos. Sin embargo, la mayora de estos pacientes conservan una moderada tolerancia a la glucosa, lo que les permite mantenerse aglucosricos con un rgimen hipocalrico sin necesidad de insulina. Es frecuente la observacin de diabticos obesos de larga evolucin que, por haber pasado un prolongado perodo sin un tratamiento correcto, acaban por necesitar la aplicacin de insulina. Muchos de ellos se inyectan de 60 a 80 U. diarias de insulina NPH o lenta y an con esa dosis mantienen glucosurias e hiperglucemias elevadas. Insistiendo en el tratamiento diettico e insulnico se consigue poder disminuir, despus de un tiempo, las dosis de insulina y compensar la diabetes aun sin ella. insulina cristalina, la dosis total de sta se puede reemplazar por una dosis 20 /o menor de insulina de accin retardada o intermedia, aumentando despus, si es necesario, la dosis de estas ltimas, tal como lo indicamos anteriormente. La situacin contraria puede plantearse fuera de los casos de acidosis diabtica, en otras emergencias que puedan descompensar la diabetes o que obliguen a indicaciones dietticas especiales. En el pre y postoperatorio, durante enfermedades infecciosas, en las afecciones agudas abdominales con repercusin gastrointestinal, etc., el uso de la insulina soluble en dosis repetidas ofrece mayores garantas en cuanto a un buen control de la diabetes y a la prevencin de la hipoglucemia. Segn la tolerancia digestiva y glucdica se determinar el ritmo y las dosis en que se aplicar la insulina, orientndose con los exmenes fraccionados de la orina. El cambio de insulina de accin retardada por otra de accin intermedia o viceversa, puede realizarse sin mayores inconvenientes. Es posible que obligue a modificar la distribucin de glcidos de la dieta, adaptndola a la distinta modalidad en el comienzo y la duracin del efecto de esas insulinas. No es raro observar diferencia en los resultados al realizar cambios en la clase o, a veces, en la marca de insulina, con aumento o disminucin del requerimiento de esta hormona. Esas diferencias se deben a factores tisulares que influyen en la reabsorcin de la insulina. La sustitucin de una insulina por otra de disCAMBIOS DE TIPO DE INSULINA. Si se ha iniciado el tratamiento con

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tinta concentracin. es una causa frecuente, sea de descompensacin de la diabetes, sea de produccin de accidentes hipoglucmicos, segn que se cambie una insulina de mayor concentracin (80 U. C.C.) por otra menos concentrada (40 U. C.C.) o que se realice el cambio contrario dando, al aplicarla, el mismo volumen de la inyeccin.

factores que actan sobre la insulina

IJADORES DE LA INSULINA. La utilizacin de insulina marcada con iodo radioactivo 131 ha permitido estudiar el destino de esa hormona en los tejidos. En los sujetos normales y en los diabticos que no haban sido tratados con insulina, la desaparicin se hace en condiciones similares. En cambio, en los diabticos que han recibido insulina por lo menos durante tres meses, la duracin de la insulina marcada es ms prolongada. Lo mismo se comprob en pacientes esquizofrnicos que recibieron tratamiento prolongado con coma insulnico. El estudio cromatogrfico o electrofortico realizado por Berson y Yalow (1959) en el plasma de esos pacientes, permiti comprobar que la insulina marcada se une a las globulinas en los sujetos tratados previamente y permanece libre en los dems casos. En esos trazados la insulina 1131 se desplaza y aparece unida con las beta y gammaglobulina. Esta fijacin constituye un complejo insulina-anticuerpo que preserva a esta hormona de su destruccin por la insulinasa y otras enzimas pro: teolticas, aumentando su sobrevida. La insulina fijada a las globulinas no es utilizada por los tejidos hasta que no queda liberada de esa unin. Este proceso no inactiva la insulina, sino que solamente retarda su destruccin y su utilizacin en el organismo. La capacidad de fijacin de la insulina por las globulinas no excede de 10 U. por litro de plasma en la diabetes comn, pero puede llegar hasta 500 U. en casos de insulinorresistencia. Cuando la cantidad de insulina inyectada excede la capacidad de fijacin, el exceso es utilizado libremente. La capacidad indicada de fijacin de la insulina es muy superior a la insulina que se encuentra normalmente en la sangre circulante. El proceso de fijacin y disociacin de la insulina con las globulinas se produce en parte rpidamente, 20 a 30 % por minuto; en parte ms lentamente, a un ritmo de 20 a 30 a/;, por hora. La fijacin de una parte de la insulina inyectada puede producir una aparente insensibilidad a la insulina y por otro lado la disociacin tarda puede explicar ciertas hipoglucemias muy alejadas del momento de la aplicacin de la insulina comn. Referiremos brevemente la observacin de una paciente que reciba 30 U. de insulina NPH en das alternos desde hacia unos meses. Al da siguiente de una inyeccin fue internada en horas de la tarde con una hipoglucemia y en estado de obnubilaci&-i marcada; tena en ese momento una glucemia de 0,70 g. Se le hizo tratamiento con un litro de suero glucosado isotnico. Al da siguiente la enferma hizo una nueva crisis hipoglucmica, con una glucemia de 0,65 g. que requiri tambin la aplicacin de suero glucosado; la glucemia se mantuvo normal a las veinticuatro horas, pese a recibir una cantidad abundante de glcidos. En los das siguientes la diabetes se acentu considerablemente, teniendo que recurrirse a tres inyecciones diarias de insulina para obtener SU compensacin.

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Se ha planteado la interrogante de si los anticuerpos fijadores de insulina se formaran tambin con la insulina endgena. Datos experimentales parecan demostrar (Arquila y Stavytsky, 1956) que dichos anticuerpos se forman solamente con insulinas exgenas, aunque sean provenientes de animales de la misma especie, lo que sugera que en el proceso de extraccin de insulina se producen modificaciones moleculares que la hacen diferir de la de origen endgeno y que podran explicar las propiedades antignicas de la insulina cristalizada (Derot y col., 1960). Sin embargo, los trabajos de Gundersen ( 1962) y Antoniades (1961), a los cuales hemos hecho referencia, sugieren que la insulina endgena se encuentra en la sangre, en parte libre y en parte unida a una protena bsica. En los sujetos normales en ayunas la mayor parte de la insulina estara en forma combinada, y se disociara fcilmente con el aumento de la glucosa sangunea. En el diabtico la disociacin es ms difcil y tarda. La insulina combinada con la protena es inactiva in vitro en el msculo diafragma, mientras que conserva su actividad en el tejido adiposo del epiddimo de la rata, porque tiene la propiedad de liberar la insulina. ANTIINSULINICOS E INHIBIDORES DE LA INSULINA. El captulo de los antagonistas del la insulina no est an bien aclarado; la insulina es destruda en un plazo relativamente breve por enzimas proteolticas que disocian su molcula. Una de ellas, la insulinasa, fue aislada por Mirsky y col. (1949). Se encuentra en mayor cantidad en el hgado, pero ha sido sealada en distintos rganos y tejidos. Ella acta a nivel de los sulfhidrilos que unen las dos cadenas de cidos aminados de la molcula de insulina, separndolas. Los inhibidores de la insulina son sustancias que impiden que ella desenvuelva su accin, sin destruirla. Ellos pueden actuar directa o indirectamente. Un inhibidor directo es el reconocido por Vallance Owen y col. (1958), del cual nos ocupamos en el capitulo III, l existe en el plasma normal y en el de los diabticos. En la acidosis diabtica, Field (1956) comprob la aparicin ,de un inhibidor de la insulina unido a la globulina alfaz, el cual impedira la accin de la insulina a nivel de las clulas. Su formacin depende de la presencia de la hormona somatotrfica y de los esteroides crticoadrenales. Taylor, Vargas y Randle (1960) han conseguido aislar un 5 inhibidor indirecto en la fraccin alfaz de las globulinas del plasma de sujetos normales y en acromeglicos. Ese factor, cuya produccin depende tambin de la hormona de crecimiento, reduce el consumo de glucosa in vitro, tanto en el diafragma de la rata como en el tejido adiposo del epiddimo. Acta en ausencia de insulina o disminuye la accin de esta hormona. Es un competidor ms que un verdadero inhibidor de la insulina. Si se confirma la presencia del inhibidor alfa2 en el plasma de los diabticos en cantidades superiores a las normales, constituiria un nuevo mecanismo patognico que podra explicar la produccin de la diabetes en aquellos casos en que exista un aumento de la actividad hipofisaria (diabetes puberal, del embarazo, acromeglica y del climaterio). RESISTENCIA A LA INSULINA. El requerimiento insulnico aumenta en circunstancias variadas, como las infecciones, la acidosis, los traumatismos quirrgicos y en general por todas las causas stressantes. Entre stas, las emociones, las preocupaciones y los disgustos, constituyen motivos muy frecuentes de descompensacin o acentuacin del trastorno

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diabtico, pudiendo <conducir a la cetoacidosis. Ese trastorno se corrige al desaparecer la causa y el requerimiento insulnico vuelve a su nivel anterior. Es excepcional que en esas condiciones, salvo en la acidosis, se necesiten ms de 150 U. diarias de insulina. Debemos distinguir entre disminucin de la sensibilidad a la insulina y la insulinorresistencia. Lo primero se puede comprobar, como ya sealamos anteriormente, en afecciones endocrinas con aumento de los factores hiperglucemiantes o antiinsulnicos, as como en la diabetes climatrica. Se habla de resistencia a la insulina cuando se necesita ms de 200 U. diarias, en forma prolongada, para compensar la diabetes. En casos de insulinorresistencia se ha comprobado la existencia de anticuerpos en el plasma; cuando se inyecta el suero de esos pacientes en conejos se impide en ellos la accin hipoglucemiante de la insulina. Estos anticuerpos antiinsulnicos residen en las albminas sricas y su actividad depende tambin de la hipfisis. Se admite que lesos anticuerpos tienen carcter especfico para las insulinas de determinada especie, ya que la resistencia a la insulina bovina puede ser vencida con insulina de cerdo o viceversa. Por otra parte, los anticuerpos contra las insulinas exgenas no parecen inhibir la insulina endgena. No se conoce la causa del desarrollo de la insulinorresistencia, fenmeno que se observa raramente. Si la insulina exgena tuviera poder antignico, la resistencia a la insulina se observara mucho ms frecuentemente. El comienzo brusco y la duracin transitoria de la mayora de las insulinorresistencias indica que hay alguna otra causa de esa resistencia, que la simple reaccin inmunolgica. Se ha sealado una concentracin elevada de insulina circulante coexistiendo con marcada resistencia insulnica. El tratamiento con ACTH o cortisona mejora, en algunos casos, la insulinorresistencia, favoreciendo la disociacin del complejo insulina-anticuerpos o impidiendo la formacin de estos ltimos. En el caso que relatamos, al hablar de nefropata en diabticos, el paciente hizo una insulinorresistencla, con persistencia de poliuria, hiperglucemia y elevada glucosuria, pese a recibir de 220 a 280 U. diarias de diversos tipos de insulina. Esa situacin, que se prolong unas tres semanas, cedi posteriormente con 15 mg. de prednisona diarios.

manejo y aplicacin de la insuha

La aplicacin correcta de la insulina exige ciertos conocimientos bsicos sobre la accin de las diversas insulinas, el manejo de la jeringa, sitio donde inyectarla y las reacciones hipoglucmicas que puede provocar. La insulina es un producto activo que requiere una cuidadosa dosificacin. Se debe educar al paciente para que sea l mismo el que se inyecte la insulina, disponiendo para ello de los elementos necesarios: jeringa y agujas. Ademas, para controlar el tratamiento, dominar el manejo de los reactivos para el examen cualitativo urinario.
ACCION DE LAS DIVERSAS INSULINAS. Debe evitarse la confusin

de las insulinas solubles de accin inmediata, con las insulinas de accin prolongada, error que puede ser de graves consecuencias. El aspecto lechoso de estas ltimas no favorece a la confusin, pero ese aspecto des-

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aparece con el reposo, pues la suspensin se sedimenta en el fondo del frasco. Antes de usar esas insulinas el frasco debe ser agitado suavemente para conseguir una emulsin uniforme. No debe inyectarse la insulina retardada PZI o las de accin intermedia NPH o lenta, antes del almuerzo o de la cena, cosa que algunos mdicos indican, olvidando su manera de actuar. Los preparados comerciales tienen dos tipos de concentracin: 40 U. por C. C. y 80 U. por C. C. Es conveniente utilizar el primer tipo cuando la dosis aplicada no excede de 40 U. Si se indica dosis mayores es preferible aplicar las insulinas con 80 U. por C.C. El uso indistinto o el cambio de un tipo por otro puede conducir a errores, sea duplicando la dosis habitual o, al contrario, reducindola a la mitad, si la persona que la usa no est advertida o no pone atencin en el cambio. El que inyecta la insulina, antes de cargar la jeringa, comprobar previamente: la clase de insulina contenida en el frasco y la concentracin en unidades. LA JERINGA. La insulina debe ser aplicada con una jeringa para insulina graduada en unidades. La Federacin Internacional de la Diabetes ha aceptado para uso general una jeringa de 1 C.C. con doble graduacin: una para insulinas de 40 U. por C.C. y otra de 80 U. por C.C. Deben tener un mbolo azul para facilitar la medicin y la jeringa debe indicar claramente las unidades y el volumen.

FIGURA 20. Jeringa doble graduacin.

para

insulina

con

El mdico indicar la cantidad de insulina en unidades y a continuacin el volumen correspondiente para cada tipo de insulina; ej.: 40 U. son igual a 1 C.C. de insulina de 40 U. por C.C. 0,5 C.C. de insulina de 80 U. por C.C. La aguja para inyectar insulina debe ser corta y de calibre fino. Una buena precaucin es disponer de otra aguja ms gruesa para extraer la insulina del frasco. La jeringa y la aguja se hervirn durante diez minutos antes de cada inyeccin, salvo que se conserven en alcohol y que se utilicen exclusivamente para la insulina. Para cargar la insulina, se inyecta previamente en el frasco la misma cantidad de aire que el volumen de insulina a extraer, luego se invierte el frasco y se aspira lentamente la insulina en la jeringa. LA INYECCION. La insulina se inyecta en el tejido adiposo subcutneo; no debe aplicarse por va intramuscular, salvo la insulina soluble en casos especiales. La va intravenosa no se utilizar nunca para la PZI o las de accin intermedia. El sitio de la inyeccin debe ser cambiado a diario para evitar los trastornos locales que provocan las insulinas modificadas. Las zonas ms apropiadas, para los diabticos que se inyectan ellos mismos, son las regiones externas proximales de los muslos y brazos, y las regiones laterales del abdomen. REACCIONES HIPOGLUCEMICAS. La insulina puede producir un descenso de la glucemia por debajo de los niveles normales, el cual se manifiesta por un complejo sintomtico que constituye el sndrome hipoglucmico.

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Causas que prov ocan o favorecen la hipoglucemia. Exceso de insulina, falta de glucosa o de alimentos, ejercicios exagerados. Una dosis alta de insulina soluble o el aumento brusco de las insulinas modificadas, puede ocasionar el descenso rpido de la glucemia al poco tiempo de la inyeccin en el primer caso, o un descenso tardo, capaz de producirse muchas horas despus de la inyeccin, en el segundo caso. El exceso insulnico puede ser causado por inadvertencia, sea al cargar la jeringa o, como ya dijimos anteriormente, por cambiar el tipo de insulina por una de mayor concentracin. En los pacientes que han comenzado el tratamiento PZI o NPH, la diabetes evoluciona favorablemente, aumentando la tolerancia hidrocarbonada. Si no se controla la glucosuria en forma fraccionada, la dosis aplicada puede ser excesiva en algn momento, antes de las comidas o durante la noche, provocando hipoglucemia. Si el paciente est aglucosrico y normoglucmico se disminuir la dosis diaria en 5 10 U. Despus de un accidente hipoglucmico no debe suprimirse totalmente la aplicacin de la insulina, sino reducir la dosis en la forma indicada. El mdico no debe olvidar que si un paciente llega a la aglucosuria, esa situacin se debe a la accin de la insulina y que la diabetes se descompensar si se interrumpe el tratamiento. Esta afirmacin, al parecer demasiado simplista, se encuentra justificada frente a errores semejantes que hemos visto realizar. Si la insulina NPH se aplica con ms de cuatro horas de anticipacin a la comida del medioda, puede producirse hipoglucemia en las ltimas horas de la maana. En este caso debe intercalarse una pequea merienda entre el desayuno y el almuerzo. Alimentacin insuficiente. El diabtico que se inyecta insulina debe ingerir alimentos regularmente, a las horas y las cantidades indicadas. El retraso en el almuerzo, en la cena, la supresin de una de estas comidas o de los glcidos indicados, puede determinar la aparicin de una hipoglucemia en las horas de la tarde o en la noche. Si hay algn trastorno digestivo que impida la alimentacin habitual, sta se reemplazar por otros alimentos adecuados que tengan un contenido equivalente en glcidos: lquidos azucarados, jugos de fruta, compotas, leche, etc. En esos casos, si el enfermo est aglucosrico, se puede disminuir la dosis habitual de insulina o sustituirla, momentneamente, por dosis pequeas fraccionadas de insulina soluble. Ejercicios o trabajo excesivo. Un trabajo o un ejercicio no acostumbrado o demasiado prolongado, no precedido por la ingestin ,de glc;dos, puede producir descensos bruscos de la glucemia, aumentando el efecto de la insulina exgena. El ejercicio ahorra insulina por un mecanismo an no bien conocido.

sndrome hipoglucmico

u intensidad vara desde las formas leves y fugaces hasta la grave, persistente, y a veces mortal, del coma hipoglucmico. No hay relacin estricta entre el descenso del nivel glucmico y el cuadro clnico. En el nio recin nacido se ven glucemias de 0,20 g. sin trastornos; en cambio, en diabticos ancianos o en casos de larga evolucin, se pueden observar signos hipoglucmicos con glucemias superiores a la normal en casos donde existe un umbral renal elevado, con hiperglucemia habitual, en los cuales la insulina provoca descensos bruscos de la glucemia. En los casos de coma la glucemia suele

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llegar a cifras inferiores a 0,30 g., aunque se pueden ver accidentes comatosos mortales sin que la glucemia descienda de 0,80 g. Saldn y Scolpini en nios que estaban mal controlados durante mucho tiempo, comprobaron signos hipoglucmicos severos al descender bruscamente la glucemia con insulina cristalina sin llegar a niveles normales.
SINTOMATOLOGIA. El sndrome hipoglucmico est constituido por

tres rdenes de signos principales: generales, neurologicos y psquicos. Los signos generales estn vinculados a la disminucin del tono muscular y a la excitacin del simptico. Ellos son: sensacin de debilidad muscular y pesadez de las piernas y brazos; trastornos vasomotores con sensacin de calor y produccin de exudacin copiosa, primero en la cara y despus generalizada. Signos neurolgics. La excitacin neuromuscular es precoz y se traduce por temblor en las manos, en los labios y dificultad para escribir o realizar tareas que exijan movimientos precisos. El trismus dificultando la deglucin es un signo precoz de gran importancia. Los otros signos neurolgicos son muy variados, afectando la corteza y los sistemas piramidal y extrapiramidal. No hay ninguna otra afeccin que tenga una tal riqueza sintomtica como la hipoglucemia y ella puede simular los cuadros neurolgicos ms variados. En el nio son comunes las convulsiones y en el adulto, ia epilepsia jacksoniana. Es difcil diferenciar, en muchos casos, si se ignora el antecedente del tratamiento insulnico, las crisis comiciales de las hipoglucemias. Los reflejos tendinosos pueden estar abolidos, conservados y, ms raramente, aumentados. El signo de Babinski positivo es de gran valor diagnstico frente al coma diabtico. Los signos extrapiramidales estn constituidos por movimientos coreiformes o atetsicos y rigidez muscular. Los trastornos de tipo cerebeloso pueden hacer confundir al paciente con un ebrio. En casos severos hay trastornos enceflicos motores: hemiplejas, monoplejas o parlisis de los pares craneanos, de los cuales el ms comn es el de los motores oculares, dando diplopa. Los sntomas psquicos son importantes y preceden a los signos generales. Se traducen por cambios de carcter bruscos, irritabilidad transitoria, enojos injustificados, irregularidades, gestos o actitudes bizarras. La amnesia puede ser muy marcada, dando la impresin de las fugas o ausencias epilpticas. En otros casos, el paciente procede en sus actos como un autmata, sin tener conciencia de los mismos y quedando luego con una amnesia completa. Este tipo de trastorno se ve, sobre todo, en diabticos tratados con insulina durante muchos aos y que tuvieron con frecuencia accidentes hipoglucmicos. nos prodrmicos: palidez de la cara, ligera obnubilacin mental, enturbiamiento de la vista, hormigueo de los labios, los cuales dan tiempo al paciente para tomar algn alimento o lquido azucarado. En otros casos los accidentes sobrevienen bruscamente, sin que el paciente se d cuenta de su estado. Si conserva an cierta lucidez, contestando las preguntas y siguiendo la conversacin en forma aparentemente normal, se niega obstinadamente a la ingestiin de bebidas azucaradas, no queriendo reconocer la hipoglucemia. En casos menos frecuentes la entrada en coma se produce bruscamente, siendo en este caso ms difcil, si se ignoran los antecedentes, diagnosticar la naturaleza del coma.
COMIENZO DE LA HIPOGLUCEMIA. Es sealado a menudo por sig-

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Los diversos tipos de insulina utilizados en clnica producen reacciones hipoglucmicas diferentes. La insulina cristalina provoca hipoglucemias a comienzo brusco, mientras que la PZI y las insulinas de accin intermedia ocasionan, en general, descensos progresivos de la glucemia. Si la hipoglucemia se produce en horas de la noche, ella despierta en algunos casos al paciente, pero lo ms frecuente es que el enfermo puede ser encontrado inconsciente a la maana siguiente por sus familiares. Con las insulinas de accin prolongada el accidente hipoglucmico puede repetirse dentro de las veinticuatro horas, ya que ellas continan reabsorbindose lentamente. El coma hipoglucmico puede ser confundido con el coma acidsico. La existencia de glucosa en la orina no excluye la posibilidad de una hipoglucemia, pues la vejiga no se vaca totalmente y la orina puede contener glucosa de horas anteriores. Slo el examen de sangre confirma o excluye la efectividad de la hipoglucemia. La ausencia de cetonuria permite eliminar la acidosis como causa del coma. CONSECUENCIAS DE LA HIPOGLUCEMIA. La gravedad del coma depende de la duracin del estado hipoglucmico, la cual favorece la produccin de lesiones irreversibles. El coma puede persistir varios das, despus de corregida la hipoglucemia, producindose la muerte por las lesiones de la base del cerebro o del bulbo. Esas lesiones han sido estudiadas experimentalmente en conejos, gatos y perros. Se ha comprobado la deshidratacin de las clulas cerebrales y su necrosis. Se admite que la anoxia pueda ser el factor ms importante del shock insulnico. Se ha estudiado el efecto de repetidas crisis hipoglucmicas sobre el cerebro y la posibilidad de que ellas provoquen manifestaciones 0 ataques epilpticos. El estudio electroencefalogrfico ha revelado, en casos que han sufrido frecuentes hipoglucemias, la existencia de alteraciones disrtmicas. Segn Root (Joslin, 1959, pg. 503) en nios, con comienzo de diabetes antes de los cinco aos de edad, la frecuencia de la epilepsia ha sido del 10 % . El mismo autor (Root, 1961) seala que en diabticos de larga evolucin, tratados con insulina, los accidentes hipoglucmicos pueden ser precedidos de un perodo de amnesia, de duracibn variable, durante el cual el paciente acta y responde sin darse cuenta de sus actos o dichos. Esta contingencia es particularmente peligrosa en personas que conducen auto o manejan mquinas, por la posibilidad de ocasionar graves accidentes. TRATAMIENTO DE LOS ACCIDENTES HIPOGLUCEMICOS. En el comienzo de la crisis la ingestin de lquidos azucarados, de jugos de fruta, de tres o cuatro terrones de azcar, de una o dos bananas, etc., son suficientes para hacer desaparecer los signos y corregir la hipoglucemia. El trismus dificulta con frecuencia la ingestin. En muchos casos es extraordinaria la rapidez con que se produce la mejora, mucho antes del tiempo necesario para que los alimentos ingeridos sean digeridos. Probablemente interviene un mecanismo reflejo, que libera las reservas de glucgeno. En otros casos, y especialmente si la hipoglucemia es severa o prolongada, se puede observar el fenmeno inverso: el retraso o la falta de absorcin de la glucosa ingerida. Aunque el paciente ingiera azcar en polvo o disuelta en forma repetida y abundante, no se consigue la mejora del cuadro clnico y hay que recurrir al suero glucosado para sa-

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carlo de la hipoglucemia. El suero glucosado hipertnico al 20 30 s, en dosis de 40 a 50 C.C. por va intravenosa, produce una reaccin casi inmediata con recuperacin espectacular de la conciencia. Si no se puede utilizar la va intravenosa se inyectarn 500 C.C. de suero glucosado isotnico subcutneo asociados a 1 C.C. de adrenalina. La inyeccin de 2 mg. de glucagn, por va intramuscular o subcutnea puede hacer desaparecer rpidamente el trastorno metablico (Whitehouse, 1959).
PREVENCION DE LA HIPOGLUCEMIA. La frecuencia de la hipoglu-

cemia ha aumentado a medida que la diabetes ha sido mejor controlada con un rgimen estrictamente aplicado y con el uso de las insulinas modificadas. En los ltimos aos los accidentes hipoglucmicos son un motivo de ingreso de los diabticos a nuestros hospitales, mucho ms comn que la acidosis diabtica. Los pacientes deben ser instruidos para que sepan evitar las causas que conducen a la hipoglucemia; deben conocer los signos iniciales y el modo de combatirlos. El paciente que permanece fuera de su domicilio durante muchas horas debe llevar azcar, caramelos o chocolatines, para utilizar de inmediato en cuanto noten los prdromos de la hipoglucemia. Los familiares y las personas que trabajan junto con el diabtico deben saber reconocer y tratar este trastorno. Se ha difundido en todos los pases el uso de una tarjeta de identificacin para diabticos, en la cual figura con letras destacadas la frase yo soy diabtico, junto con los datos personales, dosis de insulina y auxilios que debe recibir de inmediato. En los pases escandinavos se utiliza una insignia especial a los mismos fines.
TRASTORNOS NO METABOLICOS PROVOCADOS POR LA INSULINA. Trastornos locales. La repeticin de la inyeccin en un mismo punto

puede provocar una induracin dolorosa local que desaparece en veinticuatro o cuarenta y ocho horas. La reaccin local ms comn es de tipo urticariante y aparece precozmente, traducindose por un enrojecimiento y prurito. Su frecuencia aument con el uso de las insulinas modificadas. Esas reacciones son de corta duracin y traducen la susceptibilidad del paciente a las protenas de la insulina, a la protamina o a las sustancias qumicas conservadoras del producto. Ellas no justifican la interrupcin del tratamiento, porque habitualmente no se siguen produciendo. En caso contrario se puede cambiar de tipo de insulina o por insulina de otra marca. Lipodistrofias con atrofia o hipertrofia del tejido adiposo se observan con relativa frecuencia y producen sea una depresin en los brazos o en los muslos, sea una saliente lipomatosa correspondiendo a los lugares donde se ha inyectado en forma repetida la insulina. No se conoce el mecanismo de este trastorno; puede ser evitado si se tiene la precaucin de cambiar diariamente el lugar de la inyeccin. Trastornos generales. La insulina puede producir trastornos de tipo alrgico, dando reacciones urticarianas locales o generales. Estos fenmenos son poco frecuentes y, si persisten, se puede recurrir a cambios de insulina o a procedimientos de desensibilizacin. Se ha precon;zado el calentamiento de la insulina sometindola a temperatura prxima a la de ebullicin. L,as pausas frecuentes en la aplicacin de la insulina, conducta que siguen errneamente muchos pacientes, pueden favorecer la aparicin de una alergia insulnica. 168

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EFECTO SOMOGYI. La hipoglucemia insulnica, adems de los trastornos que ocasiona por su accin sobre los centros nerviosos, provoca un desequilibrio endocrino, estimulando el mecanismo contrarregulador del eje hipofisosuprarrenal. Esa perturbacin puede repercutir en el estado metablico descompensando la diabetes, con aumento de la glucemia y de la glucosuria. Si se recurre a mayores dosis de insulina para corregir la acentuacin de la diabetes se producen nuevos episodios hipoglucmicos y esta situacin llega a constituir un crculo vicioso, con requerimiento cada vez mayor de insulina. Ese proceso fue descrito y estudiado por Somogyi (1959-1960) y se conoce como efecto Somogyi. Este autor atribuye a esa causa la inestabilidad de muchas diabetes del adulto en las cuales hipoglucemias leves, aun asintomticas, provocan reacciones hiperglucmicas secundarias, actuando como causas tensionales y liberando los antagonistas hormonales de la insulina. Evitando las cadas hipoglucmicas, sea por una mejor distribucin de los glcidos, sea cambiando el tipo de insulina o asociando a sta los hipoglucemiantes orales, se puede estabilizar la diabetes y controlarla con menores dosis diarias de insulina. INFLUENCIA DEL EJERCICIO. El ejercicio integra la triloga teraputica de Joslin: dieta, insulina y ejercicio. Es un hecho bien comprobado que la actividad muscular aumenta el consumo de glucosa en el diabtico, provocando un descenso de la glucemia. Eso significa un ahorro de insulina endgena y una disminucin del requerimiento de insulina exgena en algunos casos. En los nios diabticos y en los casos de diabetes inestables, el ejercicio, realizado en forma de juegos o deportes, debe ser precedido por la ingestin de glcidos para evitar descensos bruscos de la glucemia. Ese efecto hipoglucemiante era atribuido exclusivamente a un aumento de la gluclisis y, por tanto, de la utilizacin de la glucosa en la produccin de energa sin intervencin de la insulina. Este hecho estaba en contradiccin con los trabajos de Levine (1959) y sus colaboradores, que demostraron que el pasaje o el sistema de transporte de la glucosa a travs de las membranas celulares del msculo denenda de la insulina. Si el ejercicio o el trabajo aumenta el consumo de glucosa en el diabtico, eso indica que el msculo dispone de esa glucosa y que ella ha entrado en l sin necesidad de la insulina. Los mismos investigadores comprobaron que el trabajo muscular facilitaba el pasaje de la glucosa, de la sangre al msculo, sin intervencin de la insulina y han encontrado, en esas condiciones, un aumento de la glucosa libre dentro de las clulas. Larsson y col. (1962), que ha estudiado el efecto del ejercicio en un campo de vacaciones de invierno en Suecia, para diabticos adolescentes, comprob que se pudo aumentar en 50 7; el valor calrico de la dieta, manteniendo las mismas dosis de insulina. Pese a eso, las reacciones urinarias negativas aumentaron en 100 $%3. La accin favorable del ejercicio se pone en evidencia aun en las diabetes mal controladas, siempre que no exista cetonuria. Los casos con desnutricin y tendencia a la acidosis pueden agravarse con el trabajo muscular intenso y deben ser sometidos a reposo, hasta mejorar su situacin metablica.

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tratam(ient0 con hipoglucemiantes orales P

despus del descubrimiento de la insulina, se inici la bsqueda de productos hipoglucemiantes perorales. Ya en 1918 Watanabe haba sealado el efecto hipoglucemiante de una guanidina, pero fue en 1926 que Frank introdujo la Sintalina A (decametilodiguanida) como droga antidiabtica oral. Los efectos txicos sobre el hgado y el rin, provocados por esa droga, obligaron a abandonar su aplicacin clnica. Se ensayaron despus otras sustancias, algunas de origen vegetal y otras puramente qumicas, con resultados aleatorios o poco efectivos. En 1942, Jambon, de Montpellier, experimentando la accin antiinfecciosa de una sulfamida, paraaminobenzol-sulfamido-isopropiltiodiazol (R. 2254), comprob accidentes hipoglucmicos graves en algunos pacientes. Ese producto y otros similares fueron estudiados experimentalmente, desde 1942 a 1954 por Loubatires, quien comprob su accin hipoglucemiante, as como modificaciones de las clulas B insulares que indicaban su accin estimulante sobre ellas. Lamentablemente los ensayos clnicos fueron muy limitados, por temor a accidentes y no tuvieron trascendencia. En 1954, Franke y Fuchs (1955), en Alemania, ensayando el efecto antiinfeccioso de otro sulfamidado, el BZ 55, observaron tambin que produca trastornos hipoglucmicos intensos. Los trabajos experimentales y farmacolgicos de Achelis y Hardebeck (1955) y los resultados clnicos de Bertram (1955) confirmaron la eficacia como agente antidiabtico de ese producto llamado carbutamida. Poco tiempo despus se ensay el D. 860 (tolbutamida) de los Laboratorios Hoecht, con excelentes resultados. Posteriormente han sido preparadas otras drogas de accin similar, aunque de diferente actividad. Ellas se pueden dividir en dos grandes grupos: las arilsulfonilureas y los derivados guanidnicos. Un tercer grupo est constituido por derivados del cido mesoxlico.
OCO

ARILSULFONILUREAS. Reciben este nombre por su estructura qumica. La porcin aril est constituida por un ncleo bencnico unido a un radical amlico en la carbutamida, y metlico en la lactolbutamida, variando en los otros preparados. El ncleo sulfonilurea est unido al benceno y a una cadena lateral.

HaN

SOz-NH-CO-NH-(CH+ CHa CARBUTAMIDA (BZ SS> SOs-NH-CO-NH-(CHz)s CHa

%C

TOLBUTAMIDA D. 860 ; ORINASE @

c1

SOz-NH-CO-NH-(CHz)r CLOROPROPAMIDE (P- 607)

CHa

FIGURA 21. Estructura qumica de las ureas.

arilsulfonil-

Los productos que han sido aplicados en clnica son los siguientes (el nombre comercial entre parntesis): glibutiazol (Glipasol), carbutamida (Invenol), tolbutamida (Rastinn, Orinase, Artosin), cloropropamida (Diabinese), ciclohexiltoluensulfonurea (Diaboral).

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APLICACION CLINICA. La carbutamida es de absorcin rpida. La dosis inicial es de 3 g. (seis comprimidos) y se administra en tres dosis de 1 g. despus del desayuno, almuerzo y cena. Con ella se obtiene una concentracin sangunea de 10 a 20 mg. %, que se mantiene ms de veinticuatro horas, por ser lenta la eliminacin renal. En los das siguientes se reducen las dosis a 0,5 g. por da (5, 4, 3, 2 comprimidos). La dosis de mantenimiento es de dos a tres comprimidos diarios y, en los casos ms favorables, de un solo comprimido. Es un producto bien tolerado, no produciendo trastornos digestivos. Tiene poder bacteriosttico, pese a lo cual su uso prolongado no repercute en la flora intestinal. La tolbutamida (D. 860) carece de accin bacteriosttica y sus propiedades farmacolgicas son, a igualdad de dosis, similares a las de la carbutamida. Es insoluble en agua y se disuelve en medio alcalino, por lo cual su absorcin en el organismo comienza en el medio intestinal. La dosis txica es cien veces mayor que la teraputica, lo que le confiere una gran innocuidad. La dosis inicial es la misma que la de la carbutamida y su dosis de mantenimiento es generalmente de 1 g. diario. Se elimina ms rpidamente que la carbutamida, por lo cual resulta menos activa, siendo conveniente dividir la dosis #diaria en dos tomas. El glibutiazol (2259 RP) fue utilizado por Loubatires en trabajos experimentales y aplicado en clnica en Francia desde 1957, en las mismas dosis que los anteriores, con los cuales tiene una accin similar. El K. 386 o Diaboral ha sido utilizado especialmente en Francia e Italia. Carece de efectos txicos y su rpida eliminacin obliga a darlo en varias tomas diarias. La acetohexamida (Dimelor) se aplica en las mismas dosis dando los mismos resultados que las anteriores. Efectos secundarios. Todas estas sulfamidas son atxicas, no metabolizndose en el organismo, pero pueden provocar trastornos cutneos de tipo alrgico: erupciones pruriginosas, dermatitis descamativas, eczematides, etc. ; cefaleas y, ms raramente, mareos y trastornos digestivos. Esos trastornos son ms comunes con la carbutamida y se han observado Con esta droga se comprobaron muy raraen el 3 al 5 % de los casos. mente leucopenias y, excepcionalmente, agranulocitosis y hepatitis, por lo cual dej de usarse en los Estados Unidos, aunque sigue siendo usada en muchos otros pases, incluso el nuestro. Con el Glipasol, Davies y col. (1959) observaron varios casos de ictericia con hepatitis. La tolbutamida es el hipoglucemiante mejor tolerado y el que produce menos efectos secundarios, segn el consenso unnime de todos los diabetlogos. Las reacciones cutneas con ese producto se observan en el 1 a 2 % de los casos y no se han registrado efectos txicos secundarios. La cloropropamida. Se absorbe rpidamente, pero su eliminacin urinaria es lenta y tarda varios das en realizarse totalmente. La dosis inicial es de 500 mg. (dos comprimidos). Si al cabo de tres a siete das, en que se alcanza el nivel sanguneo mximo, el efecto de la droga no es satisfactorio, se aumenta la dosis diaria a tres comprimidos, y si stos no son suficientes se llega a cuatro, dosis que, en general, no debe ser sobrepasada. La dosis de mantenimiento es de 250 a 500 mg. La mayor actividad (de esta droga est en relacin con el retraso en su eliminacin, por lo cual se aplica en una sola dosis diaria, dada despus del desayuno. Si se observan trastornos gstricos, la dosis diaria puede ser fraccionada. La cloropropamida tiene un margen de tolerancia ms limitado que la

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tolbutamida. Sus efectos secundarios se manifiestan generalmente y con frecuencia, con dosis superiores a 1 g. diario. Ellos consisten en nuseas, vmitos, anorexia, diarrea, mareos y, ms raramente, trastornos cutneos. La frecuencia con que se producen limita la aplicacin de esta droga, pese a su mayor actividad. Se han sealado con ella hipoglucemias severas en los perodos interprandiales o durante la noche. La intolerancia al alcohol es ms frecuente y marcada que con las otras sulfadrogas. Las reacciones que se observan con la ingestin de alcohol en las personas tratadas con cloropropamida, y a veces con las otras drogas, consisten en congestin cutnea ceflica, cefalea y vmitos.

al como lo sealaron desde un principio los clnicos alemanes, las sulfadrogas son eficaces como antidiabticos en el 70 a 80 % de los siguientes casos: pacientes adultos obesos; en pacientes de mas de 40 aos con diabetes reciente o de menos de diez aos de antigedad, en casos no tratados con insulina o con menos de cinco aos de tratamiento y en casos tratados con menos de 40 U. de insulina diarias. Las sulfas son generalmente ineficaces en: las diabetes del nio y del adolescente; las diabetes del adulto, delgado, con desnutricin; la diabetes con requerimiento superior a 60 U. diarias de insulina; las diabetes con ms de diez aos de evolucin. Sin embargo, los sulfamidados pueden resultar ineficaces en casos que entran en las categoras sealadas primeramente. Cuando fracasa la tolbutamida es conveniente ensayar la carbutamida o la cloropropamida. Los fracasos secundarios o tardos no siempre son atribuibles a las drogas y, con frecuencia, se deben al abandono del rgimen diettico. Los hipoglucemiantes aumentan la tolerancia por los glcidos y de ah la mejora de los sntomas diabticos que se observa con ellos. Sin embargo, y tal como sucede con la insulina, el rgimen diettico es indispensable para el xito teraputico. APLICACION DE LAS DROGAS EN ENFERMOS TRATADOS CON INSULINA. La sustitucin de la insulina por los hipoglucemiantes orales exige precauciones especiales. Si la dosis de insulina diaria es de 20 U. se puede suspender su aplicacin e iniciar el tratamiento en la forma ya indicada. En los casos en que .se aplica de 30 a 40 U., se reducir el primer da la dosis de insulina a 20 U., administrando la dosis inicial de la droga en la forma ya indicada. Si se utilizan dosis superiores a 40 U. se reducirn stas al 50 %. En los das siguientes el paciente controlar diariamente la glucosa urinaria con reactivo de Benedict o Clinitest, antes de inyectarse la insulina. Si hay aglucosuria se reducir a la mitad la dosis de insulina aplicada el da anterior; si la reaccin es positiva dbil (color verde), se repite la misma dosis del da anterior; cuando la reaccion es positiva intensa (color ladrillo), se aumente la dosis en 10 U. investigando la cetonuria. Si la glucosuria y la cetonuria persisten positivas se suspende la droga y se inyecta la dosis habitual de insulina, dando aviso al mdico tratante. En los casos favorables se investigar la glucemia cada dos o tres das, hasta tanto se obtenga el resultado definitivo o sea la supresin total de la insulina o su reduccin.

172

TRATAMIENTO

DE

LA

DIABETES

El resultado es muy bueno si se consigue reemplazar totalmente dosis de insulina hasta de 40 U. o el 50 % de dosis mayores de 60 U. En los adultos obesos tratados con insulina, su sustitucin por las sulfadrogas se realiza sin inconvenientes. En cambio, hay que ser prudente cuando se ensaya estas drogas en diabticos no obesos, con antecedentes de cetoacidosis o con cetonurias frecuentes. TRASTORNOS HIPOGLUCEMICOS pueden ser observados en los primeros das cuando se usan simultneamente drogas e insulina. Utilizando nicamente drogas en dosis de mantenimiento es raro observar hiperglucemias severas. Referiremos una observacin que consideramos excepcional. Casustica.
Se trata de una paciente de 72 aos, con una diabetes, de domce aos de evolucin, controlada desde haca dos aos con un comprimido diario de tolbutamida. Esta paciente fue internada para ser sometida a una intervencin abdominal. El da de s,u ingreso tuvo una glucemia de 1,05 g. sin glucosuria. Por error recibi dos comprimidos de Rastinn que le provocaron durante la noche un coma hipoglucmico, teniendo en ese momento una glucemia de 0,40 g. Se continu con un comprimido y las glucemias en los das s,iguientes fuero,n de 0,75 g. y de 0,52 g. en ayunas, acusando la enferma signos hipoglucmicos poco intensos. Suspendida la droga, la enferma tuvo al da siguiente una glucemia de 1,45 g. Despus de intervenida, la glucemia aument a 2,G7 g., por lo cual se le hizo tratamiento con 30 U. de insulina en tres dosis. Pese a ellas la glucemia aument a 3,34 g., por lo cual se le administraron 45 U. diarias de insulina y la glucemia descendil a 2,48 g. Se decidi entonces reiniciar el tratamiento con un comprimido de Rastinn suspendiendo la insulina. La glucemia, al da siguiente, descendi a 0,80 g. y se mantuvo despus en cifras normales sin glucosuria.

METODOS DE SELECCION DE LOS PACIENTES. Algunos clnicos han preconizado mtodos de seleccin de los pacientes suprimiendo la insulina y dando, en ayunas, una dosis de 3 g. de tolbutamida. Dosificar despus la glucemia cada hora, durante seis horas. Si durante esa prueba el descenso glucmico es superior al 20 / de la cifra inicial, se interpreta eso como buena sensibilidad a la droga. Este resultado no siempre coincide con el obtenido en la aplicacin teraputica ulterior, tanto en los casos favorables como en los que han dado una prueba negativa. Resulta ms seguro, dada su simplicidad, ensayar la droga en todos los casos. Utilizando la carbutamida hemos hecho tratamiento intermitente en los casos ms favorables, pudiendo suspender la droga por perodos de quince das a tres meses, sin observar agravacin de la diabetes. Esa conducta se puede seguir en pacientes que colaboran, realizndose un control diario de la orina. En contra del tratamiento discontinuo se argumenta que puede favorecer los trastornos alrgicos, provocando la sensibilidad a estas drogas. La dosis de mantenimiento permanece incambiada en la mayor parte de los casos despus de varios aos de tratamiento, lo que indica que no hay acostumbramiento y que, por otra parte, no se agrava la situacin metablica, lo que sucedera si estas drogas tuvieran una accin desfavorable sobre el pncreas.

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DIABETES

MELLITUS

METABOLICA DE LA ARILSULFONILUREA. Como lo sealara primeramente Loubatires, existe suficiente evidencia de que estas drogas estimulan las clulas beta de los islotes. Se ha comprobado el aumento ,de tamao de los islotes, as como el aumento del nmero de clulas beta y de sus granulaciones. El aumento de la liberacin de la insulina se ha comprobado dosificndola en la vena pancretica, aunque no se pudo demostrar dicho aumento en la sangre perifrica. Esto puede atribuirse a que el hgado retiene una parte de la insulina segregada por el pncreas. El mejoramiento de los sntomas clnicos y humorales obtenido con estas drogas debe corresponder, sin duda, a un aumento de la insulina disponible por los tejidos. Algunos trabajos parecen demostrar que la accin perifrica de estas drogas difiere del efecto producido por la insulina, pues ellas no aumentan la diferencia en las glucemias arteriovenosas ni el glucgeno muscular. Hay, sin embargo, mucha discordancia sobre este problema entre distintos investigadores. Otra hiptesis emitida es que ellas pudieran liberar a la insulina de la accin de las enzimas proteolticas que la destruyen, tal como la insulinasa (Mirsky y col., 1956). No se ha comprobado que ellas interfieran con la accin del glucagn, ni con las enzimas glucogenolticas del hgado. En los primeros estudios sobre estas drogas Holt y col. (1955) les haba atribuido la produccin de alteraciones de las clulas alfa, deduciendo de ah que su accin metablica era debida a la disminucin en la produccin del glucagn. Estos hechos no fueron confirmados. En animales con diabetes aloxnica parcial, Loubatires (1958) comprob mejora y curaciones de esa diabetes, en relacin con la regeneracin y neoformacin de clulas beta. Recientemente, Yabo; DAnne, L. y Foglia, V. C. (1961, 1962 en prensa), en ratas prediabticas (con extirpacin del 95 7% del pncreas) observaron que el tratamiento prolongado con dosis de 100 mg. de sulfamidados provocaba curvas de tolerancia a la glucosa de tipo diabtico o aparicin de la diabetes. En los animales pancreatectomizados o con diabetes aloxnica total, dosis altas de estas drogas disminuyen el requerimiento de insulina exgena, la cual parece ser potencializada por ellas (Houssay y Migliorini, 1956). Las sulfadrogas provocan una hipoglucemia mortal en los animales sin suprarrenal (Houssay y Penkoe, 1956), mientras que dicha hipoglucemia es mucho menos marcada en los animales sin hipfisis, pese a que, como se sabe, ellos son muy sensibles a la accin de la insulina. Este hecho est en contradiccin con la presunta liberacin de insulina provocada por estas drogas. La clnica confirma los datos experimentales de que estas sustancias necesitan la presencia de insulina endgena para actuar. Loubatires comprob que la presencia de cierta cantidad de tejido insular funcionante es indispensable para obtener efecto hipoglucemiante con estos preparados. Ese efecto no se produce en los animales sin pncreas o con diabetes aloxnica grave. Ese hecho explica porqu estas drogas son activas solamente en aquellos pacientes que conservan cierta actividad insular, como sucede en los diabticos obesos y, en general, en los casos de comienzo en la madurez. Ellas son ineficaces en las diabetes del nio, de la adolescencia o de los adultos con desnutricin, en cuyos casos se ha comprobado que la produccin de insulina por el pncreas est muy disminuda. Aqu se han ACCION

174

TRATAMIENTO

DE

LA

DIABETES

obtenido resultados favorables transitorios al comienzo de la diabetes, en cuyo momento el pncreas puede ser todava estimulado. Pasada esa etapa parecera que, aun en los casos benignos con poco requerimiento insulnico, el tejido insular no fuera capaz de reaccionar frente al estmulo de estos productos, tal vez por estar an bajo el influjo de agentes diabetgenos que han agotado su capacidad. Damos en la pgina siguiente la clasificacin de los resultados obtenidos en 413 casos tratados en nuestra Policlnica. DERIVADOS GUANIDINICOS. Como ya dijimos, la sintalina A, introducida por Frank en 1926, tuvo que ser abandonada en clnica por sus efectos txicos. Estudios posteriores, relacionados con la accin de esa sustancia sobre las clulas alfa, orientaron a los investigadores a vincular el efecto hipoglucemiante de las biguanidas con la destruccin de esas clulas y la consiguiente disminucin en la produccin del glucagon (Davis, 1952; Holt y col., 1955). Se comprob, despus, que la sintalina produca tambin hipoglucemia en los animales sin pncreas, o con diabetes aloxnica total (Creutzfeldt, 1955). En 1957 Unger y col. publicaron resultados experimentales con una biguanida que fue aplicada por Pomeranze (1957) en los diabticos. Desde entonces se han multiplicado los ensayos clnicos en el tratamiento de la diabetes, as como los trabajos para investigar el mecanismo de accin de estas drogas (Williams y col., 1958; Bergen, 1960). Los productos utilizados son diversas biguanidas: fenetil, butil, amil, isoamil y dimetilbiguanidas. La ms empleada en clnica es el DB1 o fenformil cuya frmula dimos ms adelante. Esta ltima es dos veces ms potente que la butilguanida y veinte ms que la dimetilguanida utilizada en Francia. APLICACION CLINICA. El DB1 se expende en comprimidos de 25 mg., los cuales se administran en dos o tres dosis diarias, despus de las comidas. Se aconseja iniciar el tratamiento con dos comprimidos diarios y aumentar cada dos o tres das un comprimido hasta llegar a la dosis diaria mxima de 150 a 200 mg., segn los resultados clnicos y de laboratorio controlados diariamente. Los resultados ms favorables se obtienen despus de la segunda semana en los diabticos adultos obesos o en adultos con diabetes reciente. En los diabticos tratados con menos de 40 U. diarias de insulina se consiguen tambin resultados favorables, siempre que dicho tratamiento no tenga una duracin mayor de cinco aos. La supresin de la insulina debe hacerse en forma gradual, dando dos comprimidos de biguanida y reduciendo en un 25 s la dosis de insulina. Se controla la orina diariamente y cada dos o tres das se agrega un comprimido, disminuyendo la insulina en otro 25 % si el resultado es favorable. Se prosigue as hasta el reemplazo total de la insulina. La diabetes moderada del adulto puede ser estabilizada con dosis de 100 a 150 mg. diarios de biguanidas y, en los casos ms favorables, la dosis de mantenimiento llega a ser de 25 a 50 mg. DIABETES JUVENIL. Las biguanidas han demostrado tener actividad en este tipo de diabetes. Si se trata de diabetes de comienzo reciente y con un requerimiento insulnico de menos de 20 U. diarias, se ha conseguido, en algunos casos, poder suprimir la insulina durante varios meses (Krall, 1958).

DIABETES MELLITUS

Primer grupo: Reciban insulina

Buenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Total ............................. 142 16 61 -___ 219 64,s /rj 7,3 70 27,9 /c

Segundo grupo: No reciban insulina Buenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Regulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Total ............................. 148 17 29 -~ 194 78 %

8 %
14 %

Casos tratados con insulina: 219

Insulina Hasta 20 U. . . . . . . . . . . . . . . . Hasta 40 U. . . . . . . . . . . . . . . . Ms de 40 U. . . . . . . . . . . . . .

Buenos 51 71 20

Regulares 6

Malos -~ 8

7 3

34 19

Duracin del tratamiento insulnico

Buenos Hasta 5 aos . . . . . . . . . . . . . Entre 5 y 10 aos . . . . . . . . Ms de 10 aos . . . . . . . . . . . 95 38 9

Regulares 8 4 4

Malos 30 20

11
61 2 8 /o

Total ................. 142 6,5 (TL

- - 16 i Ii

Resultados en funcin de la edad

Buenos Menos de 20 aos . . . . . . . . . De 20 a 40 aos . . . . . . . . . . Ms de 40 aos . . . . . . . . . . . Total de casos: 413 . . . . . . . .

Regulares

Malos 4 12 74 _ _ 90

14 276 290

2 31 - - 33

176

TRATAMIENTO

DE

LA

DIABETES

El tratamiento se inicia con dos comprimidos, sin disminuir la dosis de insulina o, si sta es de ms de 30 U., reducindola en un 10 %. Se investiga la glucosa y acetona en la orina diariamente y se va aumentando un comprimido dos veces por semana, reduciendo tres o cuatro unidades de insulina cada vez. Si se comprueba un aumento brusco de la glucosuria, se aumenta nuevamente la insulina. En algunos casos se ha observado la aparicin de cetonuria, sin aumento de la glucosuria y con glucemias normales, lo que traduce una situacin similar a la cetosis del ayuno. Aumentando la ingestin de glcidos en dichos casos se puede hacer desaparecer la cetonuria. En general no se consigue reemplazar totalmente la dosis de insulina y, en los casos ms favorables, se obtiene una reduccin del 50 a/o, aunque ella no es definitiva.
DIABETES INESTABLE (Brittle diabetes). Son los casos ms difciles

de controlar con insulina, ptles pasan fcilmente una o ms veces en el da de la hiperglucemia a niveles glucmicos peligrosamente bajos. Para evitar la hipoglucemia, la insulina debe darse en dosis ms pequeas repartidas durante el da. Ese tipo de diabetes es, a menudo, bien controlado con el uso simultneo de una dosis de insulina modificada y biguanidas. Las dosis de ambos agentes deben ser determinadas con gran precaucin.
EFECTOS SECUNDARIOS. No han sido sealados accidentes txicos,

ni trastornos funcionales hepticos, renales o hemticos, en los pacientes tratados con biguanidas. Tampoco se han observado manifestacion& eruptivas. En cambio son muy frecuentes los trastornos gastrointestinales (oscilan entre el 20 y 40 % de los casos). Ellos consisten en anorexia, nuseas, vmitos, diarrea o constipacin. Su intensidad y frecuencia es mayor cuando el tratamiento se inicia con una dosis de 100 mg. (cuatro comprimidos) o cuando se sobrepasa de 150 mg. diarios en el curso del tratamiento. La incidencia de esos trastornos es menor cuando se comienza con dosis pequeas.
ACCION METABOLICA DE LAS BIGUANIDAS. La accin hipogluce-

miante del DB1 fue comprobada primeramente por Ungar y col. (1957) en ratas, cobayos, conejos y monos. Esos autores comprobaron que las biguanidas son diez veces menos txicas que la sintalina, la cual produce lesiones renales y hepticas que no se observan con dosis equivalentes de las primeras. Wolk y Lazarus (1960) no observaron lesiones o alteraciones histoqumicas en el pncreas, hgado, rin o msculos de conejos tratados con DB1 y slo con dosis elevadas se comprob vacuolizacin tubular renal. Sterne y Duval (1959) comprobaron accin hipoglucemiante con esta droga en el conejo con diabetes aloxnica y otros autores comprobaron lo mismo en animales sin pncreas. Los animales sin hipfisis son ms sensibles a esta accin hipoglucemiante. En contraste con el mayor efecto de las arilsulfonilureas, en los sujetos no diabticos, las biguanidas no tienen accin hipoglucemiante en los individuos normales. Fajans y col. (1960), administrando dosis hasta de 400 mg. diarios, no observaron descenso de la glucemia en personas normales, aun en casos tratados durante doce das; tampoco se produjo hipoglucemia en personas que estaban sometidas a rgimen de hambre. Estos hechos contrastan con los resultados obtenidos en la experimentacin animal.

DIABETES

MELLITUS

En cuanto al efecto metablico esos autores comprobaron: las biguanidas no cambian la sensibilidad a la insulina intravenosa y, por tanto, no potencializan tampoco la insulina exgena ni la endgena; no modifica la respuesta al glucagn, cuya accin hiperglucemiante no es inhibida por ella, por tanto, no interfiere en los procesos enzimaticos glucogenolticos; no modifica el balance nitrogenado, por lo cual no parece influir en la neoglucemia heptica; no acta sobre el eje hipfisosuprarrenal, pues no altera la eliminacin urinaria de 17-glucocetosteroides. Todo induce a pensar que las biguanidas actan por accin perifrica. Se admite que su efecto hipoglucemiante est vinculado a la estimulacin del proceso de gluclisis anaerobia. Habria entonces un mayor consumo de glucosa, con menor consumo de oxgeno (efecto Pasteur). Un hecho a favor de esta hiptesis lo constituye el aumento que provocan estas sustancias de los cidos lctico y pirvico en el plasma. No se ha comprobado que haya realmente mayor produccin de esos cidos como sucede durante el ejercicio muscular, durante el cual hay tambin una activacin de la gluclisis anaerobia con descenso de la glucemia. Tampoco se ha probado que influyan en los procesos oxidativos del ciclo de Krebs. La interrogante que se plantea es idnde se emplea la glucosa que desaparece de la sangre por accin de las biguanidas, ya que no se ha probado que haya una mayor utilizacin perifrica de la misma? En cuanto a los efectos secundarios localizados tan selectivamente en el tracto gastrointestinal, Wick y col. (1960), estudiando la distribucin en el organismo del DB1 marcado con C l4 inyectado a las ratas, comprobaron que se concentra rpidamente en el hgado y en el jugo gstrico. Ese hecho podra explicar la frecuencia con que se producen esos trasternos gastrointestinales y sugiere que el mximo efecto metablico se produzca en el hgado y no en el msculo.
DERIVADOS DEL ACIDO MESOXALICO. Los investigadores japoneses

Kobayashi, Ohashi y Takenshi (1958), y Sakagushi y Takeda (1956), han estado experimentando desde 1951 la accin hipoglucemiante del cido mesoxlico. La frmula qumica de este cido es (OH)2-C-(COOH)2 y tiene una accin, sobre la glucemia, similar a la de los sulfamidados. Las experiencias realizadas en perros, conejos y ratas por esos investigadores, han mostrado que estos productos tienen una accin estimulante sobre los islotes, aumentando la secrecin de insulina y provocando una hipertrofia de esos islotes con aumento del nmero de clulas beta. Esas drogas no actan en los animales sin pncreas, pero mbjoran la diabetes aloxnica no muy intensa. No se ha comprobado que tengan accin txica y solamente con dosis elevadas, aplicadas durante varios meses, se observaron alteraciones degenerativas de los islotes, en los animales tratados. Las dosis recomendadas por los autores japoneses son de O,30 a 0,90 g. por da. Esas dosis mejoran la diabetes moderada del adulto. El mesoxn (mesoxalato de calcio) puede ser asociado a la insulina en las diabetes severas del adulto o de los jvenes. En Francia, los Dres. Derot, Pignard y Rathry, en 1957, han hecho ensayos experimentales y clnicos, confirmando la innocuidad del producto y han obtenido buen resultado en seis de los diez pacientes tratados con esta droga. No parece que los resultados clnicos sean superiores a los obtenidos con los otros hipoglucemiantes perorales. Es interesante sealar el parentesco del cido mesoxlico con el aloxano, ya que ste se disocia por hidrlisis en urea y cido mesoxlico.

178

TRATAMIENTO

DE

LA

DIABETES

Tolbutamidn

Biguanidas

Resultados positivos . . . . . . .

Diabetes de la madurqx. 3 g. 2 g. 2 a 3%.

Activa en diabetes juvenil e infantil. 50 mg. 200 mg. 25 a 40 %. Gastrointestinales.

Dosis teraputica inicial . . . . Dosis mx. de mantenimiento Efectos secundarios . . . . . . . . >> >> ........

Acciones metablicas . . . . . .

Ms activa en sujetos normales. Estimula clulas beta.

Inactiva en norm.ales.

sujetos

No tiene accin sobre el pncreas. Activa en ausencia de insulina.

Inactiva en ausencia d e i n s u l i n a endgena. No se conoce su accin perifrica. No tiene accin cetognica. Toxicidad ................. Nula.

Aumenta los cidos Ihctico y pirvico. Favorece la cetognesis. Accin nefrotxica.

CUADRO guanidas.

13.

Estudio

comparativo

entre

las

aril-sulfonil-ureas

las bi-

resumen

os hipoglucemiantes orales tienen su principal aplicacin en la diabetes a comienzo en la madurez, que constituye casi el 80 % de la totalidad de los casos de diabetes. Las arilsulfonilureas no son eficaces en la diabetes infantil, en la juvenil o de crecimiento, en los adultos delgados y en algunos diabticos astnicos u obesos. La cloropropamida es ms activa y se utiliza en dosis ms pequeas que la carbutamida, tolbutamida o similares, pero tiene un margen teraputico ms limitado por producir trastornos secundarios si se sobrepasa la dosis de 1 g. diario. Las biguanidas tienen accin hipoglucemiante en todos los tipos de diabetes en su comienzo, pero no se ha conseguido reemplazar con ellas a la insulina exgena en la diabetes infantil o juvenil, ya evolucionadas. En los casos ms favorables se ha pudido sustituir la insulina durante

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DIABETES

MELLITUS

unos meses o reducir las dosis en 25 a 50 % en la mayora de los casos. Se ha conseguido con estas drogas, asociadas a la insulina, estabilizar la diabetes inestable, evitando las oscilaciones bruscas de la glucemia. La frecuencia de los trastornos gastrointestinales, que no permite sobrepasar la dosis de 200 mg., limita la aplicacin de las biguanidas y no hace aconsejable su uso en reemplazo de las drogas sulfamidadas de mayor margen teraputico y de mejor tolerancia. Las drogas hipoglucemiantes mejoran los sntomas propios de la diabetes, aumentando la tolerancia por los glcidos. Ellas no permiten prescindir del rgimen diettico y la mayor parte de los fracasos tardos se deben a desarreglos o abandono del tratamiento alimentario. La mayora de los casos que se benefician con estas drogas, mejoran, como lo sostiene Duncan, con un rgimen hipocalrico y con la disminucin de peso. El uso de los hipoglucemiantes orales, en los diabticos obesos, contribuye a mantener la obesidad y mismo a aumentarla, con los peligros consiguientes. Se debe tratar de combatir la obesidad con una dieta adecuada antes de recurrir a los hipoglucemiantes. Como ha sealado Dolger, en 1959, se ha probado de reducir las dosis de hipoglucemiantes con productos ms activos, pero, al contrario de lo que ha pasado con los corticoides, el aumento de actividad ha ido acompaado de un aumento de los efectos secundarios. La tolbutamida sigue siendo el hipoglucemiante ms innocuo, mejor tolerado y el que tiene un mayor margen teraputico.

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