DESPERTAR INTRAOPERATORIO

2010

GENERALIDADES 1- Es una realidad. Incidencia de 1/1000 en adultos. En nios: 1/100 2- 0,4% en obstetricia; 1,5% en ciruga cardiaca; 10-40% en politraumatizados y chocados 3- Muchos no recuerdan nada si no se les pregunta 4- El odo es el ltimo estmulo sensorial que se pierde 5- La conciencia parece ms fcilmente abolible que la respuesta somtica o motora a un estmulo 6- Se sobreentiende que hablamos de memoria explcita (no de la implcita) CAUSAS PARA EL DESARROLLO DE UN DIO 1- Bajas concentraciones de agentes voltiles o hipnticos iv A. Intencional: + Tcnica basada en N2O-opiceos u opiceos a altas dosis + Inestabilidad hemodinmica B. No intencional: + Errores mdicos: * Intercambio de jeringas * Errores en administracin * Malfuncionamiento de equipo * Dificultad de manejo de va area * Vaporizador vaco 2- Factores del paciente: A. Obesidad mrbida B. Historia de consumo de alcohol o drogas C. Uso crnico de Benzodacepinasz D Jvenes E. Fumadores F. Fiebre G. Episodio previo de DIO 3- Procedimientos quirrgicos de alto riesgo: A. Politraumatizados con inestabilidad hemodinmica B. Cesrea C. Ciruga Cardaca con CEC D. Neonatos. 4- Predisponentes: A. Hipertermia B. Hipernatremia C. Tratamiento inadecuado de signos autonmicos D. Exceso de relajantes musculares 5- Tcnica anestsica: A. N2O + opiceos + Rnm B. TIVA C Combinada (< requerimiento de hipnticos) 6- Causas desconocidas CLINICA 1- Recuerdos en forma de voces (70-100%), tacto (50%), pnico (40%), dolor localizable (25%) y sensacin de muerte inminente 2- Al incorporarse a su rutina diaria: trastornos psicolgicos, insomnio, pesadillas, ansiedad o recuerdos fugaces del episodio. 3- Miedo a pasar por lo mismo si hay que volver a anestesiar 4- Que unos desarrollen patologa mental y otros no depende de la personalidad mental y emocional previas

MEDIDAS PREVENTIVAS 1- Premedicar con F amnsicos (Bz fundamentalmente) 2- Empleo de dosis adecuadas del agente anestsico inductor 3- Evitar relajantes neuromusculares, si no son imprescindibles 4- Si es necesaria anestesia superficial: > F amnsicos (salvo contraindicacin) 5- Evitar palabras negativas o comentarios sobre el paciente y su pronstico. Uso de msica e incluso tapones de odos 6- Intentar diagnosticar el problema (para prevenir secuelas) 7- Monitorizar la profundidad anestsica ms vigilancia directa del anestesilogo (ningn monitor sustituye esto). A. Vigilancia clnica es indispensable pero imperfecta B. Vigilancia farmacolgica es estadstica y se basa en la probabilidad de presentar un efecto clnico C. Vigilancia neurofisiolgica: BIS (ndice biespectral) mide efectos corticales de los F mediante el estudio del EEG DETECCION DE DIO 1- Ante sospecha: A. Primero en URPA B. 2 Entre el 1 y 7 da 2- Entrevista especfica (modelo Brice): A. Qu es lo ltimo que recuerda antes de dormirse? B. Qu es lo primero que recuerda tras despertarse? C. Recuerda algo desde que se durmi hasta que se despert? D Tuvo algn sueo durante el procedimiento? E. Qu fue lo peor de su intervencin? TRATAMIENTO 1- No negar la situacin del paciente, manifestar credibilidad y empata 2- Si es posible se le ofrece al paciente una explicacin de la etiologa del episodio 3- Se puede pedir disculpas sin admitir responsabilidad 4- Ha de anotarse en la historia e informar a los sanitarios directos (cirujano, enfermera, mdico de atencin primaria) 5- Ha de ofrecrsele ayuda psicolgica o psiquitrica inmediata. Se le har un seguimiento 2-3 meses 6- Ha de comunicarse a los abogados de Osakidetza BIS 1- Mide los efectos de los anestsicos y sedantes en el cerebro 2- Reduce en un 82% la incidencia de DIO en pacientes de alto riesgo 3- Los parmetros del BIS incluyen: A. N BIS (0-100): 100 despierto, 0 EEG con lnea plana. Entre 40-60 se asegura que el paciente no tiene consciencia (desaparece la memoria explcita). <40 indica sobredosificacin B. Barra ICS (0-100%) mide si la seal que recoge el monitor es vlida para calcular el n BIS: limpiar con alcohol la piel, colocacin apropiada del sensor, valorar artefactos. Interpretar los valores con precaucin si desrdenes neurolgicos, medicaciones psicoactivas y nios < 1 ao. Si <50% revisar sensor C. Barra EMG (0-100 db) indicador de electromiografa (mide tono muscular), no sirve como TOF D. BSR (0-100 %) relacin de supresin, indica el % de EEG isoelctrico en el ltimo minuto. En individuos sanos es 0. Si aumenta, descartar disminucin de perfusin cerebral BIBLIOGRAFIA 1- Anesthesia and analgesia 2009, vol 108:508-512 2- Anesthesia and analgesia 2010, vol 110:813-822 3- Anesthesiology 2010 4- B-Aware trial Lancet 2004;363:1757-63 5- Secretos, Duke