Manual de Endodoncia. Parte 4. Patologa pulpoperiapical.

Roser Queralt Mort** Fernando Durn-Sindreu Terol** Joan de Ribot Porta** Miguel Roig Cayn* * Jefe de rea de Restauracin Dental ** Profesor del Mster en Endodoncia Universitat Internacional de Catalunya Barcelona,Espaa

1.1. EL COMPLEJO PULPO-DENTINARIO

La pulpa dental es un tejido conectivo que est situado en un ambiente nico ya que se encuentra encerrada en una cmara rgida de dentina mineralizada. La composicin y estructura de la pulpa son bastante diferentes de las de la dentina. Sin embargo, los dos tejidos estn en relacin ntima embriolgica y funcionalmente; por ello son considerados como un complejo funcional indisociable, el complejo pulpo-dentinario. El complejo pulpo-dentinario es un concepto importante para entender la patobiologa de la dentina y de la pulpa. Durante el desarrollo, las clulas pulpares producen dentina, nervios, y vasos sanguneos. Aunque la dentina y la pulpa tienen diferentes estructuras y composiciones, una vez formadas reaccionan frente al estmulo como una unidad funcional. La exposicin de la dentina a travs de la atricin, el trauma, o la caries produce reacciones pulpares profundas que tienden a reducir la permeabilidad dentinal y a estimular la formacin de dentina adicional. Estas reacciones son llevadas a cabo con cambios en los fibroblastos, nervios, vasos sanguneos, odontoblastos, leucocitos, y el sistema inmune. La relacin funcional entre la pulpa y la dentina se puede observar en varios aspectos: La pulpa es capaz de crear dentina fisiolgicamente y en respuesta a un estmulo externo. La pulpa contiene nervios que aportan la sensibilidad dentinaria.

El tejido conectivo pulpar es capaz de responder a lesiones dentinarias, sin ser estimulado directamente. La encapsulacin de la pulpa dentro de la dentina crea un ambiente que influencia negativamente su potencial de defensa.

1.2. FACTORES QUE ALTERAN LA RESPUESTA INFLAMATORIA PULPAR

Aunque la pulpa dental comparte muchas propiedades con otros tejidos conectivos del organismo, su peculiar localizacin la dota de importantes caractersticas especiales. Cuando se lesiona la pulpa coronal se produce una inflamacin. Como parte de esta reaccin, habr un aumento de la permeabilidad vascular y una filtracin de lquidos hacia los tejidos circundantes. A diferencia de la mayora de tejidos blandos, la pulpa carece de espacio para hincharse. La pulpa dental dispone de una irrigacin muy rica que, gracias al intercambio dinmico de lquidos entre los capilares y los tejidos, genera y mantiene una presin hidrosttica extravascular en el interior de esta cmara rgida. La presin intrapulpar puede verse aumentada en una zona aislada de la pulpa y sobrepasar el umbral de las estructuras sensitivas perifricas de la zona; de esta manera se generara el dolor. La fuente principal de irrigacin sangunea de la pulpa se encuentra a una distancia considerable de la masa principal de tejido coronario. Adems, en la pulpa dental no existe una circulacin colateral eficaz que permita contrarrestar una irritacin intensa, un fenmeno que es fundamental para la supervivencia de cualquier rgano (no pueden ser llevadas nutricin adicional ni defensas a la zona). Debido a una serie de caractersticas y restricciones en su entorno, las lesiones pulpares son a menudo irreversibles y dolorosas: Un entorno bastante rgido. Un tejido conjuntivo elstico.

Una circulacin colateral ineficaz.

1.3. ETIOLOGA DE LA PATOLOGA PULPAR

Las causas de la patologa pulpar pueden clasificarse en: 1. Naturales: a. Caries b. Traumatismos (fractura, luxacin, bruxismo...) c. Atricin d. Abrasin e. Anomalas morfolgicas dentales (diente invaginado, dens in dente...) f. Envejecimiento g. Idiopticas (reabsorcin interna...) h. Enfermedades generales (hipofosfatemia hereditaria...) 2. Yatrgenas (provocadas por el dentista) a. Preparacin de cavidades (calor, secado, exposicin pulpar...) b. Colocacin de materiales irritantes c. Colocacin de sustancias medicamentosas d. Microfiltracin

e. Movimientos ortodncicos f. Raspado periodontal La reaccin inflamatoria que se desencadena puede ser provocada de una forma directa, por un contacto directo de irritantes con la dentina expuesta (productos bacterianos, elementos de la dentina careada, productos qumicos de alimentos...). Tambin puede darse una reaccin inmunitaria humoral o celular. En ambos casos se produce una liberacin de mediadores qumicos que inician la inflamacin pulpar.

1.4. PATOLOGA PULPAR Y PERIAPICAL

Al ser imposible determinar el diagnstico histolgico de la pulpa, sin extraerla y examinarla, se ha desarrollado un sistema de clasificacin clnica. Este sistema se basa en los sntomas del paciente y los resultados de las pruebas clnicas; y pretende ayudar al clnico a decidir el tratamiento.

1.4.1. PATOLOGA PULPAR

1.4.1.1 Pulpa sana El trmino pulpa sana se refiere a una pulpa vital, libre de enfermedades; puede presentar una gran variacin en su estructura histolgica segn su edad y funciones. Es una pulpa asintomtica que produce una respuesta de dbil a moderada frente a estmulos trmicos, mecnicos y elctricos. La respuesta cesa casi inmediatamente (1-2 segundos) cuando el estmulo desaparece. El diente y su aparato de sostn no tienen una respuesta dolorosa a la percusin o palpacin. En las radiografas no existe evidencia de reabsorcin radicular, y la lmina dura est intacta. Los dientes con calcificaciones pulpares, en ausencia de otros sntomas y signos adicionales, se consideran dentro de los lmites normales. 1.4.1.2 Hipersensibilidad dentinaria Un diente hipersensible es aquel que reacciona exageradamente a estmulos diversos a causa de dentina expuesta.
1.4.1.2.1 Clnica:

La hipersensibilidad dentinaria se caracteriza por un dolor agudo, breve y localizado inmediatamente despus de actuar un estmulo. Presumiblemente el dolor de la dentina se debe al movimiento de lquidos dentro de los tbulos dentinarios (segn la teora hidrodinmica). Si la dentina est expuesta por abrasin, erosin, atricin, recesin gingival, tratamiento periodontal, o defectos anatmicos, la pulpa puede reaccionar con dolor agudo y bien localizado, de corta duracin a los estmulos osmticos, trmicos, qumicos o mecnicos. Cuando existe un factor etiolgico especfico que causa la sensibilidad (caries, fracturas, microfiltraciones, tratamiento restaurador reciente), los dientes con pulpa vital pueden tener sntomas idnticos a la hipersensibilidad dentinaria. Aunque, si aparecen en estas situaciones, es apropiado un diagnstico de pulpitis reversible.

1.4.1.2.2 Diagnstico:

Es necesaria una historia clnica detallada, junto a un examen clnico y radiogrfico. El diagnstico definitivo es ms difcil cuando coexisten causas clnicas de pulpitis reversible y una dentina expuesta.
1.4.1.2.3 Tratamiento:

Podemos reducir la hipersensibilidad dentinaria: Disminuyendo la permeabilidad de los tbulos expuestos (aplicacin de resinas, fluoruros y una fina capa de barniz, sales de oxalato, radiacin lser...); Reduciendo la sensibilidad de las fibras nerviosas dentinarias con geles, dentfricos o colutorios desensibilizantes (con nitrato potsico, flor...).
1.4.1.2.4 Teora hidrodinmica de la hipersensibilidad dentinaria (de Brnnstrm)

La zona de tbulos dentinarios mejor inervada se encuentra cerca de los cuernos pulpares; muchos de ellos contienen fibras nerviosas. Estas fibras nerviosas estn muy prximas a los odontoblastos pulpares, aunque las conexiones directas no son evidentes. Estos dos tipos de clulas podran estar relacionados con conexiones biomecnicas y participar en la transmisin de estmulos sensoriales. La teora hidrodinmica de Brnnstrm postula que el movimiento de fluidos a travs de los tbulos dentinarios provoca dolor. Estmulos como el fro, el desecado o los dulces, pueden producir movimiento del fluido dentinario. Este movimiento provocara la estimulacin de las fibras nerviosas nocioceptivas localizadas en la interfase pulpa-dentina.
1.4.1.2.5 Efectos de la inflamacin pulpar en la sensibilidad dentinaria

La respuesta a la estimulacin dentinaria no slo aumenta con la exposicin de los tbulos dentinarios; tambin aumenta con la presencia de mediadores inflamatorios. Por ello, la inflamacin pulpar (pulpitis) por caries, traumatismos o microfiltraciones predispondra al diente a incrementar su sensibilidad dentinaria, reduciendo el umbral de activacin nerviosa y aumentando el rea de tbulos dentinarios inervados. 1.4.1.3 Pulpitis reversible La pulpitis reversible implica una pulpa inflamada que conserva la vitalidad, y que mantiene la capacidad reparadora suficiente para recuperar la salud si se elimina el irritante que la causa.
1.4.1.3.1 Clnica:

Dolor agudo a la aplicacin de estmulos trmicos o/y osmticos. Al quitar el estmulo la pulpa permanece asintomtica.
1.4.1.3.2 Diagnstico:

Evidencia de caries dental, restauracin fracturada, tratamiento restaurador reciente o cspides fisuradas. Durante las pruebas de vitalidad la pulpa reacciona ms al fro que los dientes normales, y con mayor rapidez que al calor. La percusin suele ser negativa. Radiogrficamente el espacio del ligamento periodontal y la lmina dura son normales.
1.4.1.3.3 Tratamiento:

La eliminacin de la causa de irritacin debe hacer que cedan la inflamacin de la pulpa y los sntomas. Caries: eliminacin de la caries y restauracin del diente. Tratamiento restaurador reciente: Se debe ajustar la oclusin para eliminar el traumatsimo oclusal como causa de molestias (no es causa de pulpitis irreversible). Debemos permitir que el diente se recupere durante varias semanas antes de considerar la necesidad de un tratamiento endodntico.

Microfiltracin o fractura de la restauracin: eliminacin de la antigua restauracin y realizacin de una nueva.

1.4.1.4 Sndrome del diente fisurado: Consiste en la fractura incompleta de un diente cuya pulpa conserva la vitalidad. Afecta a esmalte y dentina, y en algunos casos, a la pulpa dental. Una fractura incompleta fina del diente puede dar lugar a dolor pulpar. Cuando algunas partes de la corona se separan por las fuerzas de la oclusin, la dentina queda expuesta de forma momentnea y como resultado del movimiento hidrosttico del lquido dentro de los tbulos, el paciente experimenta dolor. Segn el nivel de la fisura, el paciente puede tener sntomas de hipersensibilidad, de pulpitis irreversible, o la pulpa puede experimentar necrosis.
1.4.1.4.1 Clnica:

Dolor a la masticacin, con patrones variables de dolor referido y sensibilidad a los cambios trmicos. El sntoma ms comn es el dolor agudo que ocurre al liberar la presin al dejar de morder. 1.4.1.4.2 Diagnstico: Es un diagnstico difcil ya que no se ve una causa evidente de patologa. Nos ayudar hace morder al paciente una cua; el dolor al soltar la presin constituye una indicacin fuerte de la presencia de un diente fisurado. Se puede complementar con la ayuda de una luz de fibras pticas que transilumine la lnea de fractura, o con el empleo de colorantes (azul de metileno) que tian la fisura. Raramente se detectan las fisuras radiogrficamente. Si la fisura se extiende a nivel radicular se puede observar un defecto periodontal, en forma de una bolsa estrecha y profunda adyacente a la fractura. Tendremos un sondaje periodontal aumentado en un solo punto. Seguramente la pulpa ya se habr necrosado.
1.4.1.4.3 Tratamiento:

El tratamiento urgente consiste en la eliminacin inmediata de los contactos oclusales del diente. El tratamiento definitivo intenta conservar su vitalidad con un recubrimiento

cuspdeo completo para evitar la extensin de la fisura hacia la pulpa y la raz. Si no tratamos el diente, la patologa puede avanzar hacia una pulpitis irreversible o una necrosis; as como dar lugar a una fractura vertical radicular. En principio el sndrome del diente fisurado cursa con una patologa pulpar reversible, por lo que el tratamiento de conductos est contraindicado. De hecho, cuando el proceso evoluciona a una patologa pulpar irreversible (formalmente ya no sera un sndrome de diente fisurado), el tratamiento obliga ya a un tratamiento de conductos, y el pronstico empeora notablemente, al perder la capacidad reparadora de la pulpa dental. Si el tratamiento de conductos se realiza sin ser necesario, lo cual es relativamente comn por la dificultad diagnstica de la entidad, el pronstico es igual de malo que en los casos en que existe patologa pulpar irreversible. Si se hace tratamiento de conductos, el diente se acabar, con mucha probabilidad, rompiendo, en el lapso de meses a un par de aos, y cabe por ello plantearse la idoneidad de proceder con el mismo.

Figura 1. No debe confundirse el sndrome del diente fisurado, que cursa con pulpitis reversible, con la fase siguiente, en la que ya existe muerte pulpar. Cuando existe una muerte pulpar en un diente con una fisura, el pronstico endodncico pasa a ser muy malo, por lo que realizar el tratamiento de conductos slo se justifica como tratamiento temporal. 1.4.1.5 Pulpitis irreversible La pulpitis irreversible puede ser aguda, subaguda (exacerbacin leve de una pulpitis crnica) o crnica. La pulpa con inflamacin aguda es sintomtica, mientras que la pulpa con inflamacin crnica es asintomtica en la mayora de casos. 1.4.1.6 Pulpitis irreversible sintomtica A causa del entorno en que se encuentra la pulpa, una respuesta inflamatoria intensa puede conducir a un aumento perjudicial de la presin tisular, que sobrepase la capacidad de los mecanismos compensadores de la pulpa vital, impidiendo la recuperacin de su salud. El

proceso inflamatorio se extiende de forma circunferencial y progresiva a travs de la pulpa, perpetuando el ciclo destructor.
1.4.1.6.1 Clnica:

La intensidad de los sntomas clnicos vara segn va aumentando la respuesta inflamatoria; depender del grado de presin intrapulpar y de la viabilidad de las fibras nerviosas. La pulpitis irreversible puede ocasionar un dolor agudo con la aplicacin de estmulos trmicos, que persiste despus de eliminar el estmulo (afectacin inflamatoria de las fibras nerviosas A-delta). Cuando cede el dolor exagerado puede persistir una molestia sorda de carcter pulstil (afectacin inflamatoria de las fibras nerviosas C nocioceptivas). El dolor espontneo (no provocado) es tambin caracterstico de la pulpitis irreversible. Si el dolor de la pulpa es prolongado e intenso, los efectos excitadores centrales pueden producir dolor referido. Cuando el dolor de las fibras C predomina sobre el de las fibras A-delta, el dolor es ms difuso y disminuye la posibilidad de identificar el diente causal mediante pruebas de vitalidad. En un diente con pulpitis irreversible a veces, el fro proporciona alivio del dolor intenso (por la vasoconstriccin y disminucin de la presin tisular). En ocasiones, los cambios de postura (tenderse o inclinarse hacia delante) provocan dolor (por aumento de la presin), lo que puede llegar a causar interrupciones del sueo. Cuando, adems, hay hipersensibilidad a la mordida, la pulpitis irreversible se acompaa de una periodontitis apical aguda. En este caso, la inflamacin de la pulpa se ha extendido a los tejidos perirradiculares para producir una combinacin de sntomas pulpares y perirradiculares.

Zona de dolor referido Pulpa dental que inicia el dolor

Regin frontal (frente) Zona nasolabial Regin maxilar por encima de los molares superiores Regin temporal Zona mandibular por debajo de los molares inferiores Odo Regin mentoniana Zona media de la rama mandibular ngulo mandibular Zona larngea superior Premolares superiores Molares superiores Incisivos superiores Caninos superiores, premolares superiores Segundos premolares superiores, primeros molares superiores Segundos premolares superiores Segundo y tercer molares superiores Molares inferiores. Ocasionalmente los segundos y terceros molares superiores Incisivos, caninos y premolares inferiores Segundos premolares inferiores Primer y segundo molares inferiores Terceros molares inferiores Caninos superiores Caninos superiores, premolares inferiores

Premolares inferiores Primer premolar inferior

Caninos superiores, premolares superiores Primeros y segundos molares inferiores

Tabla 1. Zonas donde suele referirse el dolor de los diferentes tipos dentarios
1.4.1.6.2 Diagnstico:

La respuesta a las pruebas de vitalidad con estimulacin trmica puede ser igual que en la pulpitis reversible, pero el dolor persiste despus de quitar el estmulo. El calor intensifica la respuesta al progresar la inflamacin, y el fro tiende a aliviar el dolor en las fases avanzadas de la pulpitis (Fibras A-delta no viables). La sensibilidad a la percusin indica una pulpitis irreversible con periodontitis apical aguda. Radiogrficamente la zona periapical suele tener una configuracin normal, aunque podemos observar un ligero ensanchamiento en las fases avanzadas de la pulpitis.
1.4.1.6.3 Tratamiento:

La pulpitis irreversible requiere el tratamiento endodntico. El ajuste de la oclusin reduce el dolor postoperatorio en pacientes cuyos dientes tienen inicialmente sensibilidad a la percusin, vitalidad pulpar, y dolor preoperatorio.
1.4.1.6.4 Dolor reflejo

La extensin de la respuesta inflamatoria al peripice facilita la localizacin del diente causal ya que el tejido periapical contiene receptores para el dolor y la presin (propiorreceptores). En cambio, el paciente tiene problemas para localizar el origen de una pulpitis aguda y crnica. La pulpitis irreversible puede referirse a otras zonas de la misma arcada o de la arcada opuesta, o tambin a estructuras alejadas del diente afectado. Caractersticas del dolor referido: El dolor es referido a la arcada opuesta del mismo lado nicamente por los dientes posteriores. No se registra dolor referido de los incisivos a los dientes posteriores, y viceversa.

El dolor referido raramente procede de los dientes anteriores. El dolor referido no atraviesa la lnea media.

1.4.1.7 Pulpitis irreversible asintomtica La pulpitis irreversible asintomtica es una respuesta inflamatoria del tejido pulpar a un irritante. No produce dolor debido a la disminucin de la presin intrapulpar por debajo del umbral de los receptores para el dolor. Esto es debido a que los productos de la zona exudativa: Drenan hacia la lesin cariosa.

Son absorbidos por la circulacin venosa o linftica. Se diseminan a una zona de tejido adyacente. Usan cualquier combinacin de estas vas para no elevar la presin. Puede representar la conversin de la pulpitis irreversible sintomtica a un estado latente.

1.4.1.7.1 Tratamiento:

El tratamiento de las pulpitis irreversibles asintomticas, igual que el de las sintomticas, es la endodoncia.

Pulpitis reversible

Pulpitis irreversible

Puede haber o no dolor Suele existir una historia de dolor previo El dolor suele ser de moderado a severo Sensibilidad o molestia ligera Con frecuencia el dolor ees Duracin corta o sensacin de latigazo espontneo No severo El dolor se hace cada vez ms Episodios de molestia poco frecuentes frercuente, hasta llegar a ser continuo Slo raramente molesta al morder, salvo que el diente El dolor con frecuencia se reduce, est adems fracturado, o bien la restauracin est con episodios de reagudizacin suelta y afecte a la oclusin El paciente con frecuencia precisa de Puede acabar en irreversible si no se elimina la causa analgsicos Los sntomas suelen desaparecer inmediatamente o a La estimulacin trmica con poco de eliminar la causa frecuencia desencadena un dolor Las causas ms comunes son dentina expuesta, sordo severo restauraciones fracturadas, restauraciones recientes, Suelen identificarse estmulos ataque inicial de caries o caries rpidamente especficos o mltiples progresiva, oclusin alterada. El dolor irradia, o es difuso, o puede ser localizado Hay historia de traumatismos, restauraciones grandes, enfermedad periodontal o caries extensa recurrente Puede no haber cambios radiogrficos, o presentar calcificaciones, reabsorciones o radiolucideces Tabla 2. Principales diferencias entre las pulpitis reversibles e irreversibles

1.4.1.8 Pulpitis irreversible asintomtica abierta Inflamacin pulpar crnica que se caracteriza por la formacin de un absceso en el punto de exposicin cariosa. No produce dolor. Aunque ste puede aparecer si los alimentos impactados dificultan el drenaje o se produce una inoculacin repentina de contaminantes en el tejido pulpar. Esto dara lugar a una pulpitis sintomtica. 1.4.1.9 Pulpitis hiperplsica A veces, la irritacin crnica de bajo grado, con abundante vascularizacin, tpica de personas jvenes, da lugar a un crecimiento rojizo, con forma de coliflor, del tejido de la pulpa a travs y alrededor de una exposicin cariosa. Esta proliferacin de tejido granulomatoso se conoce como plipo pulpar, y suele recubrirse por epitelio de la mucosa oral. El plipo contiene pocas fibras nerviosas, por lo que es relativamente insensible al tacto. Aunque sangra fcilmente al sondar la cavidad. Es indoloro. Las pruebas trmicas y elctricas pueden dar respuestas normales. Y tampoco se aprecian signos radiogrficos periapicales. Antes de iniciar el tratamiento de conductos es necesaria la eliminacin del plipo con una cureta afilada. 1.4.1.10 Pulpitis asintomtica cerrada Pulpitis secundaria a una intervencin operatoria, un traumatismo o una lesin periodontal. No hay por tanto exposicin por caries. Si el dao pulpar es mnimo, la pulpitis crnica incipiente puede remitir. 1.4.1.11 Reabsorcin interna Situacin indolora, originada por clulas osteoclsticas, que producen destruccin de la dentina. Se desconoce su etiologa exacta (se consideran los traumatismos, pulpitis crnica persistente...). Suele ser un hallazgo radiogrfico casual. Si no se identifica a tiempo puede perforar la raz. Antes de perforar la corona, la reabsorcin se puede detectar como una mancha rosada en la zona. Slo la necrosis pulpar o el tratamiento endodntico prevendrn la destruccin del diente, ya que la reabsorcin interna cesa una vez que muere el tejido pulpar. 1.4.1.12 Necrosis Significa muerte de la pulpa. Es la evolucin de una pulpitits irreversible no tratada, una lesin traumtica o cualquier circunstancia que origine interrupcin prolongada del suministro de sangre a la pulpa. La necrosis pulpar puede ser total o parcial (ms comn en dientes multirradiculares).

1.4.1.12.1 Clnica:

No existen verdaderos sntomas de necrosis pulpar ya que, en esta fase, las fibras sensoriales de la pulpa estn destrudas. Sin embargo, se puede originar dolor en los tejidos perirradiculares, inflamados a causa de la degeneracin pulpar. Cuando la necrosis es parcial, pueden existir varios sntomas, debido a la persistencia de tejido vital en una porcin del conducto radicular.
1.4.1.12.2 Diagnstico:

La necrosis total no produce dolor en el diente. No existe movilidad. La palpacin y la percusin son negativas, y los hallazgos radiogrficos normales (a no ser que exista una inflamacin periapical concomitante). Las pruebas de vitalidad no danninguna respuesta. Puede observarse un cambio en la coloracin del diente.
1.4.1.12.3 Tratamiento:

La necrosis pulpar requiere el tratamiento endodntico del diente.

1.4.2. PATOLOGA PERIAPICAL

1.4.2.1 Periodontitis periapical sintomtica Son respuestas inflamatorias del tejido conjuntivo periapical a irritantes pulpares. Se produce dolor como consecuencia del gran aumento de presin intraperiapical. 1.4.2.2 Periodontitis apical aguda Inflamacin incipiente dolorosa de los tejidos periapicales producida por contaminantes que proceden del conducto radicular (Tambin puede ser una inflamacin resultado del traumatismo mecnico o qumico causado por instrumentos o materiales endodnticos, o el traumatismo de las superficies oclusales provocado por hiperoclusin o bruxismo.)
1.4.2.2.1 Clnica:

Dolor sensible a la percusin. En estas fases iniciales no suele observarse hinchazn, pero si se presiona con fuerza sobre el extremo radicular se puede obtener una respuesta dolorosa positiva. Las pruebas de vitalidad son negativas, aunque en las fases iniciales, podemos obtener respuestas positivas debido a la resistencia de las fibras nerviosas tipo C.; en dientes multirradiculares tambin pude suceder ya que diferentes conductos se pueden encontrar en diferentes grados de afectacin. Aunque exista periodontitis periapical aguda, el ligamento priodontal puede estar dentro de los lmites normales, o mostrar solo un ensanchamiento ligero, radiogrficamente.

Tabla 3. Tipos de patologa periapical de origen endodncico.

1.4.2.2.2 Tratamiento:

Tratamiento endodntico. Despus de la endodoncia se puede producir una periodontitis apical, como resultado del traumatismo de los tejidos perirradiculares, o de la respuesta inflamatoria frente a los detritus extruidos al peripice. Si se ha eliminado todo el tejido del sistema de conductos es preferible administrar analgsicos. La periodontitis apical causada por oclusin traumtica, origina con frecuencia dolor al morder, comer o al ocluir los dientes. Muchas veces se habr colocado una restauracin reciente con contacto alto. El tratamiento incluye el ajuste de la oclusin para eliminar el contacto prematuro. 1.4.2.3 Absceso apical agudo Respuesta inflamatoria avanzada, con exudado, de los tejidos periapicales causada por contaminantes procedentes del conducto pulpar que producen cantidades constantemente crecientes de exudado inflamatorio (edema), infiltracin leucocitaria y supuracin. Constituye el resultado de la exacerbacin de la periodontitis apical aguda en una pulpa necrtica.
1.4.2.3.1 Clnica:

Dolor palpitante, frecuentemente intenso y continuo, que se acompaa a menudo de una sensacin localizada de plenitud. El paciente puede presentar fiebre. A menos que se establezca una va de drenaje, la respuesta exudativa puede extenderse de forma difusa, creando zonas perifricas de celulitis. La inflamacin periapical de los incisivos puede producir una hinchazn de los tejidos blandos labiales; en los caninos superiores puede afectar a los tejidos del ala e la nariz; y en los premolares superiores puede producir hinchazn palpebral.
1.4.2.3.2 Diagnstico:

Los tejidos blandos vestibulares pueden inflamarse y volverse sensibles a la palpacin. La reabsorcin del hueso cortical superpuesto y la localizacin de la masa supurante bajo la mucosa producen una hinchazn. La tumefaccin puede ser localizada o difusa (celulitis), fluctuante o firme. El diente responsable es sensible a la percusin, puede tener un ligero aumento de la movilidad y las pruebas de vitalidad son negativas. Radiogrficamente se puede observar

desde una ausencia total de cambios, si la inflamacin es muy rpida, hasta una radiolucidez delimitada.
1.4.2.3.3 Tratamiento:

Siempre que sea posible, debemos dejar drenar el absceso a travs del conducto (a veces es necesario instrumentar hasta una lima n 30 para que drene). El drenaje se facilitar mediante una presin digital suave en la mucosa adyacente a la tumefaccin y la aspiracin positiva de la cmara de la pulpa Si no es posible terminar el tratamiento de conductos, debemos dejar una medicacin intraconducto y cerrarlo con una obturacin provisional. La incisin y el drenaje a travs de los tejidos tienen pocas indicaciones (inaccesibilidad al pice a travs de los conductos). Y siempre que la hinchazn est localizada y tenga una consistencia fluctuante. Si se consigue el drenaje se considera innecesario el tratamiento antibitico en pacientes con tumefacciones localizadas. Se considera apropiado usar un antibitico sistmico para cualquier tumefaccin difusa; en pacientes inmunodeprimidos y en pacientes con signos sistmicos de enfermedad (fiebre, malestar general...). 1.4.2.4 Absceso fnix Absceso doloroso que deriva de una periodontitis apical crnica preexistente al quedar contaminada o infectada por elementos procedentes del conducto radicular necrtico o endodonciado.
1.4.2.4.1 Diagnstico:

Los sntomas del absceso fnix y los del absceso apical agudo son idnticos. Cuando se aprecia una radiotransparencia periapical extensa, la lesin se denomina absceso fnix. 1.4.2.5 Periodontitis periapicales asintomticas Respuestas defensivas inflamatorias del tejido periapical ante un irritante pulpar. No producen dolor debido a la disminucin de la presin intraperiapical, por debajo del umbral.
1.4.2.5.1 Clnica:

Lesin periapical asintomtica, que slo se manifiesta en las radiografas.

1.4.2.5.2 Diagnstico:

Tanto la percusin como las pruebas de movilidad dan resultado negativo. Muchas veces, el paciente dir que aunque el diente no le duele, lo siente diferente o hueco a la percusin. A veces se observa movilidad debido a una gran prdida de hueso perirradicular. Con frecuencia se observa un cambio de coloracin debido a la prdida de translucidez, la hemolisis de eritrocitos o la descomposicin de tejido pulpar. Todas las pruebas de vitalidad son negativas, ya que las fibras nerviosas son inviables. Los dientes

polirradiculares pueden dar respuestas positivas cuando conservan tejido nervioso viable en uno de sus conductos. Radiogrficamente se puede observar una zona radiolcida grande o pequea, difusa o circunscrita. La inflamacin y destruccin son siempre mayores que lo que se observa en las radiografias. Es imposible diagnosticar lesiones periapicales con mayor o menor exactitud sin una biopsia, aunque los quistes son ms frecuentes entre las lesiones de mayor tamao.
1.4.2.5.3 Tratamiento:

Endodoncia. A veces ser necesario el abordaje quirrgico (quistes verdaderos). 1.4.2.6 Periodontitis apical crnica incipiente Esta respuesta crnica del tejido conjuntivo periapical a algn irritante pulpar se caracteriza por un ligero ensanchamiento del espacio periodontal apical.
1.4.2.6.1 Tratamiento

Endodoncia. Su objetivo consiste en suprimir el irritante del conducto y mantenerlo alejado mediante una obturacin tridimensional. Si no se suprimen los contaminantes pulpares, la respuesta se intensifica hasta convertirse en una de las formas agudas o crnicas avanzadas. 1.4.2.7 Granuloma periapical Forma ms avanzada de periodontitis apical crnica. Desarrollo de un tejido de granulacin como respuesta a la irritacin pulpar mantenida. Si los contaminantes pulpares invaden este tejido se forma un absceso agudo (a. Fnix).
1.4.2.7.1 Tratamiento:

Endodoncia. Si eliminamos la necrosis y la infeccin de los conductos radiculares, el granuloma puede completar su cicatrizacin y reparacin.

Figura 2. Granuloma apical en el pice de un diente extrado 1.4.2.8 Absceso periapical crnico (periodontitis apical supurante) Aparicin de un flemn y formacin activa de pus que drena a travs de un trayecto sinusal. Se suele desarrollar a partir de una periodontitis apical crnica, aunque tambin puede ser secundario a un absceso periapical agudo que ha encontrado una va de salida y drena a travs de la mucosa oral.
1.4.2.8.1 Diagnstico:

Se realizar una radiografa con una gutapercha del n 35 a travs de la fstula para conocer el origen de la lesin.
1.4.2.8.2 Tratamiento:

Endodoncia.

Fig. 3. Molar superior que presenta una fstula palatina y una imagen radiolcida periapical. Se coloca una punta de gutapercha del calibre 30 en el trayecto fistuloso, y se toma una radiografa, para ratificar que el origen de dicho trayecto est en el peripica aparentemente causal. 1.4.2.9 Quiste Respuesta inflamatoria crnica del peripice que se desarrolla a partir de lesiones crnicas con tejido granulomatoso preexistente. Pero no todas las lesiones de periodontitis apical crnica se transforman en quistes. Se caracteriza por la presencia de una cavidad central recubierta por epitelio y llena de lquido, rodeada por tejido granulomatoso y una cpsula fibrosa perifrica. Existen dos categoras distintas de quistes radiculares: Quiste apical verdadero: cavidad completamente encerrada dentro de una mucosa epitelial. Quiste apical en bolsa: cavidad revestida por epitelio, pero abierta a los conductos radiculares.
1.4.2.9.1 Tratamiento:

Es probable que un quiste periapical en bolsa cicatrice despus e la terapia endodntica convencional. Sin embargo, la presencia de un quiste periapical verdadero puede ser una de las causas de fracaso endodntico (este tipo de lesiones tienden a la autoperpetuacin ya que no dependen de la presencia de irritantes en el conducto radicular). En estos casos ser necesaria la ciruga periapical.

Fig. 4. Lesin periapical en el diente 2.2. Pese a que la apariencia puede inducir a pensar en un quiste, la existencia de ste slo puede ser confirmada por medio del estudio anatomopatolgico. Jams puede ser diagnosticado slo en base a la radiografa. 1.4.2.10 Ostetis condensante (ostetis esclerosante, osteosclerosis periapical) Respuesta del hueso periapical a una irritacin pulpar de bajo grado y prolongada, que se manifiesta como un aumento en la densidad del hueso periapical. Esta patologa se observa con mayor frecuencia en personas jvenes alrededor de los pices de dientes mandibulares con caries extensas, grandes restauraciones; y pulpas vitales crnicamente inflamadas, o necrticas.
1.4.2.10.1 Clnica:

La ostetis condensante puede manifestarse con sntomas y signos diversos debido a que se relaciona con una gran variedad de lesiones pulpoperiapicales. Segn la intensidad de la causa que la provoca puede ser asintomtica, o estar asociada a una historia de dolor y molestias.
1.4.2.10.2 Diagnstico:

Con frecuencia se trata de una lesin asintomtica que se descubre en exmenes radiogrficos rutinarios. Segn el grado de afectacin pulpar las pruebas de vitalidad podrn ser normales, aumentadas o negativas (en casos de necrosis pulpar).

1.4.2.10.3 Tratamiento:

Dependiendo de la causa de la patologa se debe seguir un protocolo de tratamiento, basado en los signos y sntomas del paciente. Si es asintomtica y benigna no requiere tratamiento de conductos. El tratamiento endodncico puede producir la recuperacin de la trabeculacin sea normal, con desaparicin de la zona radiopaca.

Fig. 5. En la aleta de mordida se aprecia una obturacin oclusal que pudiera ser cercana a las astas pulpares. Al tomar una radiografa periapical, se aprecia una imagn osteocondensante alrededor de la raz distal del diente 3.6. Decidio un diagnstico de osteitis condensante, se opta por realizar un tratamiento de conductos. A los seis meses del tratamiento se observa una reduccin significativa de la zona radiodensa.

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