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CASO #20

Una mujer de 62 aos de edad, se queja de la aparicin repentina de dolor abdominal en el mesogastrio que ha ido en aumento durante las ltimas 3 horas. Ella tiene una historia de isquemia miocrdica y enfermedad vascular perifrica. El paciente indica que ha tenido nuseas y vmitos. En el examen el paciente se retorca de dolor. Su abdomen tiene sonidos intestinales normales y sensibilidad mnima. Una pequea cantidad de la sangre est presente en la muestra de heces. Los electrolitos muestran una baja del nivel de bicarbonato en 15 mEq / l, y el nivel de lactato en suero es alta, que indican que la oxigenacin de los tejidos es insuficiente y conducira a una lesin tisular. El cirujano est consiente que se podra tratar de isquemia intestinal al evaluar al paciente. Cul es el diagnstico ms probable? Qu estructura anatmica es probablemente comprometida?

RESPUESTAS AL CASO 20: Intestino Delgado ANGINA MESENTRICA Resumen: Una mujer de 62 aos de edad con enfermedad vascular aterosclertica generalizada se queja de dolor abdominal severo de 3 horas en mesogastrio acompaado de nuseas y vmitos. Aunque se retuerce de dolor, los ruidos intestinales son normales, y no hay sensibilidad mnima. La sangre est presente en las heces, y los electrolitos muestran bajos niveles de bicarbonato de 15 mEq / L y los altos niveles de lactato, las cuales se sospechan como resultado de la falta de oxgeno en el tejido intestinal, lo que lleva con el metabolismo anaerbico. El cirujano est seguro que es una isquemia. Diagnostico mas probable: La isquemia mesentrica Las estructuras anatmicas implicadas: arterias que irrigan el intestino delgado, probablemente ramas de la arteria mesentrica superior (AMS) CORRELACIN CLNICA Esta anciana se queja de la aparicin sbita de dolor abdominal en mesogastrio severa que est fuera de proporcin con los hallazgos fsicos. Ella tiene un historial de amplia enfermedad vascular aterosclertica que afecta a las arterias coronarias y vasculatura perifrica. La presencia de sangre en las heces sugiere lesin intestinal, y el bajo nivel de bicarbonato de suero concierne con una acidemia metablica. Isquemia o necrosis intestinal es causal. Oclusin arterial puede ser producida por la ruptura de la placa aterosclertica o la embolizacin de otro cogulo. En el mesogastrio los sntomas de esta paciente sugiere la arteriografa de la SMA, y la arteria celaca podra ser de diagnstico. Tras la confirmacin, suele ser til un proceso quirrgico de embolectoma. La tasa de mortalidad es alta en estos pacientes. Aunque la primera parte del

duodeno son aportados por la arteria superior pancretico duodenalla, que recibe su sangre de la arteria celaca, el resto del intestino delgado es suministrada por las ramas de la SMA. PUNTO DE VISTA DE SUMINISTRO VASCULAR EN EL INTESTINO

Objetivos
1. Ser capaz de describir el plan general para el suministro de sangre arterial a las vsceras abdominales. 2. Ser capaz de describir la anatoma y la distribucin de la SMA.

Definiciones
Enfermedad vascular aterosclertica: enfermedad en la que los depsitos de placas de el colesterol y los lpidos se forman dentro de la cavidad de las arterias pequeas y medianas. Angina: Dolor, en ocasiones graves, debido a la disminucin del flujo sanguneo a un rgano como el corazn o los intestinos. La arteria mesentrica superior: rama arterial no pareada del abdomen aorta que suministra partes del duodeno, el yeyuno, leon, ciego, apndice, colon ascendente, y la mayor parte del colon transverso. DISCUSIN Las vsceras abdominales gastrointestinales son suministrados por las tres principales ramas impares de la aorta abdominal: tronco celaco (tronco), SMA, y la arteria mesentrica inferior (AMI). Estas tres arterias suministrar sangre a rganos, embriolgicamente deriva del intestino anterior, intestino medio, y el intestino posterior, respectivamente. El duodeno proximal a la entrada del conducto biliar comn recibe suministro de sangre de la arteria superior de pancretico duodenal, una rama de la arteria gastroduodenal de la arteria celaca. El resto del intestino delgado es suministrada por el SMA (Figura 20-1). El SMA surge de la aorta abdominal a nivel del borde inferior de L1, posterior al cuello de el pncreas. Como se desprende detrs del pncreas, pasa por delante del uncinado proceso del pncreas y la tercera parte del duodeno y entra la raz del mesenterio. Al entrar en la raz del mesenterio, emite su arterias inferioriores pancretico duodenales y media arterias clicos, este ltimo transversal, el mesocolon transverso. A medida que la SMA desciende hacia la unin ileoclica, surgen de 15 a 18 ramas intestinales, que pasan entre las capas del mesenterio, y estn unidos por complejos de arcadas anatmicas. Las galeras ms cercanas a la fijacin mesentrica el yeyuno y el leon emiten cada vez ms arterias cortas rectas(Vasos rectos) que entran en el intestino delgado. Otras ramas de la AMS incluyen el clico derecho al colon ascendente y la ileoclica hasta el ciego, el apndice, y el colon ascendente.

Aorta Duodeno Arteria inferior pancreaticaduodenal Arteria Media Colica Arteria Izquierda Colica Arteria Superior Mesentrica

Arteria IleoColica

Arterias Cecal Posterior y Anterior

Arteria Apendicular

Preguntas de comprensin
1.- Durante un procedimiento quirrgico, se ha elevado el colon transverso y se nota que se ha elevado una arteria en el colon transverso. Cul es esta arteria? A. Arteria derecha gastro-omental B. Arteria Media Colicos C. Arteria inferior pancreaticoduodenal D. Arteria clica derecha E. Arteria clica izquierda

2.- Durante la ciruga, se nota que una arteria retroperitoneal cruza al lado derecho de la pared abdominal posterior e irriga el colon ascendente. Qu arteria es esta? A. Arteria clica media B. Arteria clica izquierda C. Arteria ileoclica D. Arteria clica derecha E. Arteria sigmoidal 3.- Un contador de 44 aos de edad, desarrolla una lcera sangrante. El gastroenterlogo visualiza la lcera en el duodeno proximal. Un radilogo ha sido llamado para canular y embolizar la arteria que irriga a la lcera. Cul de las siguientes arterias el radilogo necesita canalizar? A. Arteria celiaca B. SMA C. IMA D. Arteria Superior epigstrica

Respuestas
B. Los cursos de la arteria clica media a travs del mesocolon transversopara suministrar el colon transverso.[20.2] D. La arteria clica derecha irriga el colon ascendente y es retroperitoneal.[20,3] A. La arteria pancretico duodenal superior es una rama terminal que nace de la arteria celaca.140 PERLAS ANATOMA El SMA se deriva de la L1 aorta posterior opuesta al cuello del pncreas, pero cruza por delante de la tercera parte del duodeno. La arteria celaca y anastomosis SMA se fusionan a travs de las arterias pancreaticoduodenales El SMA arcadas aumento intestinal en la complejidad, pero la vasa recta disminuye en longitud de proximal a distal.

Referencias
Moore KL, Dalley AF. Anatoma Clnicamente Orientada, 5 ed. Baltimore, MD:Lippincott Williams & Wilkins, 2006:241-4, 265-7. Netter FH. Atlas de Anatoma Humana, 4 ed. Philadelphia, PA: Saunders, 2006:placas 306-7. Snell RS. Anatoma Clnica de las Regiones, 8 ed. Baltimore, MD: LippincottWilliams & Wilkins, 2008:227-9, 243-4.