Laura del Olmo

Tema 19: PATOLOGA DEL GANGLIO LINFTICO.

ENFERMEDADES BENIGNAS: ADENOPATAS

Cmos se llama a un ganglio linftico enfermo? ADENOPATA, por tanto el trmino adenopata siempre se referir a algo PATOLGICO.

Concepto de ADENOPATA
-

GL aumentado de tamao NORMAL con ALTERACIN EN SU ARQUITECTURA (si su arquitectura se halla preservada ser BENIGNO). El
tamao considerado como normal depende de mltiples factores: La LOCALIZACIN del ganglio, siendo esperado encontrar en el cuello un GL de 2 cm (lo cual es totalmente lgico porque est muy prximo a la boca/fosas por donde entran agentes extraos), mientras que en la axila encontrar un GL de 2 o ms cm puede ser patolgico. Del idiotipo y del peso del paciente (distribucin de la grasa). Por lo general se considera adenopata a un ganglio linftico mayor

de 1.5 cm, pero hay que considerar y evaluar el CONTEXTO CLNICO del
paciente, su EDAD y MORFOMETRA. Morfologa: Arquitectura preservada en forma de habichuela, reniforme o arrionada BENIGNO Arquitectura DESESTRUCTURADA en forma esfrica (como una bola), ovalada e irregular (prdida de la arquitectura) TUMORAL (frecuente en jvenes).

OJO! TODA ADENOPATA DE MS DE 3 SEMANAS DE EVOLUCIN DEBE SER BIOPSIADA.

Hay que explorarlo y ver sus caractersticas. Debe ser evaluado con tcnicas de imagen y en caso de duda hacer

una citologa (PAAF).

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Laura del Olmo Curiosidad: parecer ser caracterstico de un proceso tumoral el dolor del ganglio aumentado tras la ingesta de alcohol (si no hay proceso inflamatorio).

TIPOS DE ENFERMEDADES BENIGNAS DEL GL 1. LINFADENITIS: es la ms frecuente y se trata de reacciones reactivas e inflamatorias del ganglio. 2. HAMARTOMAS: lesin tumoral de origen malformativo. 3. TUMORES BENIGNOS. El tumor benigno mas frecuente del GL es el ANGIOMA (tumor derivado de los vasos sanguneos). 1. LINFADENITIS: enfermedad benigna del GL ms frecuente.
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ENFERMEDADES REACTIVAS y/o INFLAMATORIAS del ganglio que cursan con HIPERPLASIA LINFOIDE (aumento del nmero de clulas) y por
tanto AUMENTO DE TAMAO GANGLIONAR.

Se ven en cualquier situacin: Enfermedades autoinmunes. PROXIMIDAD A TUMORES. Un GL grande al lado de un tumor no significa que vaya a ser tumoral. Enfermedades idiopticas o de origen desconocido. Enfermedades por depsito. Por materiales extraos, p.e., tatuajes (los histiocitos se comen la tinta y expanden el ganglio). En procesos infecciosos: virales, bacterianos o por protozoos.

PATRONES MORFOLGICOS. Dependiendo del AGENTE CAUSAL nos

podemos encontrar: i. HIPERPLASIA FOLICULAR: si hay activacin de linfocitos B. ii. HIPERPLASIA INTERFOLICULAR/PARACORTICAL: si hay activacin de linfocitos T, p.e. en una enfermedad vrica (se expande). iii. HISTIOCITOSIS SINUSAL MEDULAR: cuando hay restos necrticos se activan los histiocitos.

Habitualmente se dan los 3 patrones mezclados porque se produce la

expansin de los 3 compartimentos. 2

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i. HIPERPLASIA FOLICULAR
o Grandes folculos secundarios (compromete a las CLULAS B). o Centros germinales prominentes (de color plido) germinacin y activacin de los clones clulas proliferadas clulas plasmticas procesamiento antignico. o Aparece

ENFERMEDADES PARASITARIAS (toxoplasmosis, sfilis), en la enfermedad de Kimura (trastorno inflamatorio), como reaccin a tumor
en linfadenitis inespecficas, en

o Se ven abundantes blastos (p.e., centroblastos en el centro germinal), linfocitos maduros, HISTIOCITOS CON CUERPOS TINGIBLES (puntos blancos) Habr clulas que sean capaces de seleccionarse, pero las que no sufrirn apoptosis retraccin por histiocitos. Los CUERPOS TINGIBLES se corresponden con los cuerpos apoptticos o restos nucleares de los linfocitos (que se han muerto porque no han podido completar la seleccin), fagocitados por los histiocitos de los centros germinales.

Como se trata de una enfermedad reactiva (p.e., una mononucleosis) en una PAAF se vern clulas de todos los tamaos (diferentes clones en activacin) y diferentes estadios madurativos (POLIMORFISMO CELULAR), al contrario de la PLEOMORFA CELULAR (todas las clulas iguales y del mismo tamao) que encontramos en las enfermedades malignas (cnceres).

Es importante sealar que se observar mejor mediante una citologa (PAAF) que mediante una biopsia, ya que las clulas van a
estar ms disgregadas. 3

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ii. HIPERPLASIA PARACORTICAL

o Expansin de paracortex (compromete a las CLULAS T) con abundantes inmunoblastos. Clula T activada subclon CD8+. o Aparece en reacciones INESPECFICAS, drenaje de tumores,

INFECCIONES VIRALES (herpes,

EBV). o Citolgicamente (PAAF) se advierte una CELULARIDAD POLIMORFA (clulas de distintos tamaos) tpicamente REACTIVA, con linfocitos

pequeos, algunos imnunoblastos y mitosis.

iii. HISTIOCITOSIS SINUSAL

o Activacin histiocitaria por materiales extraos (tinta, silicona). o Abundantes histiocitos y clulas plasmticas. o Aparece sobre todo en territorio de drenaje de tumores y por

materiales extraos.
El citoplasma de los histiocitos es muy abundante, por lo que se vern de color ms plido (cuando predomina el ncleo la clula se ve ms oscura).

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- TIPOS DE LINFADENITIS: GL aumentado por LINFADENITIS VRICAS: mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, herpes
simple, HIV, sarampin, rubeola

LINFADENITIS BACTERIANAS: pigenas (por bacterias formadoras de pus),

enfermedad por araazo de gato (bartonella), SFILIS, brucelosis, enfermedad de Whipple, MICOBACTERIOSIS (en la tuberculosis se encuentran adenopatas en los hilios pulmonares, ya que estos constituyen la zona de entrada de la mycobacterium tubercolosis).

o Linfadenitis bacterianas PIGENAS (cuando se saca pus de los

ganglios): _ Hay afectacin DIRECTA por contigidad, p.e., estreptococo prximo debido a una herida o a una amigdalitis. _ Extensin desde una zona afectada a travs del flujo linftico (tpico en personas que se comen las uas). _ Afectacin a distancia por va hematgena. _ Hay ABSCESIFICACIN.

LINFADENITIS

toxoplasmosis, leishmaniasis, pneumocystic carinii (tpicamente en pacientes inmunodeprimidos) o Toxoplasmosis: marcada microgranulomas.

POR

PROTOZOOS:

HIPERPLASIA

FOLICULAR

con

o Infeccin por leishmania: reaccin histiocitaria-pseudogranulomatosa. o Amebiasis y protozoos importados: abscesificacin.

El resto presenta EOSINOFILIA (principal defensa frente a los parsito) e

HIPERPLASIA.
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LINFADENITIS EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES (activacin del

sistema inmunitario frente a autoantgenos): ARTRITIS REUMATOIDE, LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (adenopatas generalizadas), enfermedad de Kikuchi, enfermedad de Kimura, REACCIN A FRMACOS.

LINFADENITIS ASOCIADAS A PIGMENTOS E HISTIOCITOSIS:

DERMATOPTICA (pica te rascas se escoria la piel las clulas de langerhans van al GL extravasacin de melanina), POR DEPSITOS de esfingolpidos, mucopolisacridos que se acumulan en exceso y van a los GL (enfermedad de Gaucher, de Nieman-Pick, de Tay-Sachs).

LINFADENITIS POR MATERIAL EXTRAO: material de desgaste proteico,

tatuajes, silicona, partculas inertes (carbn antracosis no patolgica tpica de las personas que viven en grandes ciudades, asbesto, slice).

LINFADENITIS DE ORIGEN DESCONOCIDO (enfermedades idiopticas que cursan con adenopatas): enfermedad de Rosai Dorfman, SARCOIDOSIS, E. de Kawasaki, E. de Castleman

LINFADENITIS GRANULOMATOSAS: tuberculosis (necrotizante), sarcoidosis (no necrotizante) e histoplasmosis.

Cuando vemos GRNULOS en una adenopata hay que pensar en:

o TUBERCULOSIS (cuando hay necrosis): enfermedad bacteriana

causada por mycobacterium tuberculosis. Presenta FRECUENTE AFECTACIN GANGLIONAR. Se caracteriza por una GRANULOMATOSIS NECROTIZANTE

CASEOSA en un ganglio (no licuefactado del todo pero

desestructurado).

Laura del Olmo En PAAF: Granuloma. Detritus que corresponde necrosis caseosa. a

Histiocitos epiteliodes por fuera.

o SARCOIDOSIS (si no hay necrosis ni inflamacin): enfermedad sistmica de ORIGEN DESCONOCIDO (alteracin de la inmunidad), NO INFECCIOSA NI NECROTIZANTE.
Presenta FRECUENTE AFECTACIN GANGLIONAR CERVICAL TORCICA (preferencia por GL mediastnicos y del pulmn). y

Citolgicamente se caracteriza por la presencia de GRANULOMAS NO NECROTIZANTES.

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NEOPLASIAS MALIGNAS DEL GANGLIO LINFTICO: LINFOMAS

LINFOMAS o tumores primarios: suceden primariamente en las propias
clulas del GL y pueden ser extranodales (solo en los No Hodgkin).

Metstasis: suceden de forma secundaria a un cncer que se inici en otro

tejido/rgano.

LINFOMAS
Son neoplasias malignas derivadas de los linfocitos. La mayor parte de ellos surgen en los rganos donde residen los linfocitos, es decir, en los ganglios, pero como estos se encuentran circulando podemos encontrarlos extranodalmente en cualquier rgano (linfoma No Hodgkin): bazo, mdula sea, hgado Se clasifican en 2 grupos:

I. II.

Linfomas No Hodgkin Linfoma o enfermedad de Hodgkin

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LINFOMAS NO HODGKIN
Neoplasias malignas derivadas de linfocitos B y T (y NK). Presentan Formas centrales: en los elementos precursores de los linfocitos o linfoblastos LINFOMAS LINFOBLSTICOS. Formas perifricas: en los linfocitos circulantes y maduros fenotpicamente.

- Bajo y alto grado de malignidad.

De BAJO GRADO: Neoplasias poco agresivas con una progresin lenta (su evolucin puede alargarse durante muchos aos) Extremadamente diferenciados y por tanto tienen una baja tasa de proliferacin, por lo que son INCURABLES (ttos. citostticos/quimioterpicos poco eficaces). De ALTO GRADO: tumores que pueden llegar a ser extremadamente agresivos. P. e., el LINFOMA DE BURKITT, que es el tumor humano que crece ms deprisa (se duplica en 24 horas). Neoplasias muy agresivas con una progresin extremadamente rpida. El linfoma de Burkitt se duplica en poco tiempo, por lo que es una emergencia mdico-patolgica. Cuando el paciente comienza con los sntomas clnicos probablemente le queden 48 horas de vida. Presentan altas tasas de proliferacin (99%), por lo que los tratamientos citostticos resultan muy eficaces. Con el primer ciclo de quimioterapia el tumor se reduce casi en su totalidad, ya que prcticamente todas las clulas estn en divisin. Hay que alcalinizar la sangre para evitar que se produzca una hiperuricemia, pues debido a la alta tasa de proliferacin celular tambin se estarn destruyendo muchos cidos nucleicos.

Laura del Olmo Son tumores frecuentes (su prevalencia es mayor que los de tipo Hodgkin). Incidencia de 10-15/100.000 ha/ao.

Entre los cnceres con mayor frecuencia en Occidente nos encontramos: (1) prstata (se r/c el envejecimiento, por eso no es frecuente en frica) y mama, (2) colon y (3) pulmn. -

Afectacin ganglionar DESORDENADA (en contraposicin a los Hodgkin), por lo que el tratamiento deber de ser sistmico.
Frecuentemente nos encontramos estadios IV (diseminacin a la mdula sea).

Los linfomas No Hodgkin presentan mayor MALIGNIDAD que los de tipo Hodgkin.

EPIDEMIOLOGA
Los linfomas B (derivados de linfocitos B) son los ms frecuentes. Los linfomas T son menos frecuentes pero tienen un peor pronstico, es decir, son ms letales porque son quimiorresistentes y conllevan alteraciones genticas. Los linfomas de bajo grado de malignidad en estadio IV (con aparicin de forma diseminada) son INCURABLES. Los linfomas de alto grado de malignidad aparecen de forma ms localizada, porque alcanzan gran tamao en poco tiempo (crecen rpido y se advierten pronto), por lo que no les da tiempo a diseminarse de forma sistmica por el cuerpo. Diagnosticados a tiempo y en PACIENTES JVENES son CURABLES.

En pacientes ancianos los tratamientos citostticos de erradicacin son tan agresivos y su sistema inmune est tan comprometido debido a la edad que sus esperanzas de curacin son muy bajas, ya que el propio tratamiento quimioterpico puede llegar a matarlos. Un linfoma de alto grado sin tratamiento puede matar al paciente en pocos meses.

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Laura del Olmo DISTRIBUCIN POR EDADES

En NIOS: junto a la leucemia los linfomas No Hodgkin son el cncer infantil ms frecuente.
o El 95% de los linfomas en nios son DE ALTO GRADO.

En ADULTOS (>16 aos):

o El 50% de los linfomas son de bajo grado. Muy prevalente en ancianos. o El 50% de los linfomas son de alto grado. Hasta los 40 aos el 90% de los linfomas son de alto grado.

CLNICA
Aparece y se distribuye en todas las edades. Afectacin ganglionar ALEATORIA. Adenopatas PERIFRICAS (accesibles: cuello, axilas, ingles) y PROFUNDAS (mediastnicas, ilacas, pararticas).

OJO! En linfomas Hodgkin suelen afectarse las cadenas linfticas perifricas ms accesibles, por eso se descubren antes.
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SNTOMAS B en enfermedades avanzadas: rasgos clnicos que nos indican que el linfoma es agresivo y que tendr un mal pronstico, lo que
tambin nos da una idea a la hora de elegir el tratamiento.

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Laura del Olmo 1. Fiebre vespertina (> 38C) sin foco infeccioso aparente durante un mnimo de 3 das consecutivos. 2. Sudores nocturnos: episodios nocturnos de sudoracin profusa. 3. Prdida de peso inexplicable: > 10% del peso corporal en los ltimos 6 meses. -

Curables globalmente en un 50% de las ocasiones.

Tratamiento QUIMIOTERPICO (sistmico).

ESTUDIO DE EXTENSIN
TAC toraco-abdominal. Gammagrafa: los linfocitos que proliferan muy deprisa tienen apetencia por el tecnecio-99m; si captan la prueba es positiva para linfoma. PET y TAC-PET. Se basa en que las clulas que ms glucosa consumen son las que estn en divisin, por lo que inyectan glucosa marcada con un radionclido y se miden los niveles de radiacin; si las clulas estn proliferando se marcarn y darn positivo. Es INESPECFICO ya que puede marcar clulas en reparacin (tejidos de granulacin), que tambin consumen mucha glucosa. Biopsia de mdula sea. Sobre todo en linfomas de bajo grado (estadio IV). Hemograma completo. El hemograma de un paciendo con linfoma puede ser anodino/normal, por lo que lo ms sensible ser hacer una PAAF (citologa). Bioqumica y VSG: si hay mucha carga tumoral se produce una lisis linfocitaria con liberacin de la enzima lactato deshidrogenasa (LDH) por parte de los linfocitos tumorales Un incremento de la LDH en sangre refleja una carga tumoral elevada e indica linfoma (cuando mayor es su valor mayor es el tamao del linfoma).

La elevacin de la LDH en sangre es un marcador tumoral del linfoma No Hodgkin de alto grado.

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ESTADIAJE St. Jude OJO! No se aplica el trmino metstasis al hablar de linfomas, si no el de ESTADIOS y GRADOS DE DISEMINACIN.
I. II. Estadio I: un nico lugar (cuello, axila o ingle) excluyendo abdomen o trax. Estadio II: III. 2 ms cadenas ganglionares a un mismo lado del diafragma. Un sitio extranodal (estmago, intestino) con ganglios regionales. 2 sitios extranodales localizados en el tracto gastrointestinal.

Estadio III: 2 ms cadenas ganglionares o sitios extranodales a ambos lados del diafragma (p.e., afectacin de cuello, trax y estomago). Primario torcico con afectacin extensa del tracto digestivo, paraespinal o epidural (columna).

IV.

Estadio IV: afectacin del SNC y/o MDULA SEA (<25%). La afectacin de la mdula sea debe ser menor del 25%, porque si no hablamos ya de leucemia.

Linfomas de ALTO GRADO: I II. Si un linfoma del alto grado alcanza un estadio III IV tendr muy mal pronstico. Linfomas de BAJO GRADO: III IV.

ASPECTO MACROSCPICO
Ganglios GRANDES (aumentados de tamaos), REDONDEADOS y HOMOGNEOS (no hay zonas de necrosis, ni hemorragias, ni calcificaciones). Consistencia elstica, gomosa, con aspecto similar al tejido encefaloide (no son ptreos como una metstasis). INDOLOROS. Si duelen puede ser por un proceso inflamatorio. Un ganglio agrandado que duele despus de tomar alcohol es SOSPECHOSO. Confluyen frecuentemente formando MASAS.

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Laura del Olmo DIAGNSTICO PAAF (citologa) orientativa.

SIEMPRE se requiere de una CONFIRMACIN HISTOLGICA mediante BIOPSIA GANGLIONAR, porque el diagnstico definitivo se realiza con IHQ,
ya que habr que diferenciar entre linfomas B y linfomas T.

IMPRESCINDIBLE TCNICAS DE INMUNOHISTOQUMICA, que se

basan en la diferenciacin funcional y expresin de una serie de marcadores de superficie. CD20 tie linfocitos B. o CD79a tie linfocitos B y clulas plasmticas. CD3 tie linfocitos T. Tdt exclusiva de linfomas de clulas precursoras, es decir,

linfomas linfoblsticos.
CD45+ (Antgeno Comn Linfocitario) tie TODOS LOS

LINFOMAS No Hodgkin y los Hodgkin con predominio linfocitario (la

E. de Hodgkin clsica es negativa para CD45, ya que los linfocitos estarn tan alterados que han perdido sus caractersticas de grupo).

CD5 LLC, manto y linfocitos T. CD10 linfomas linfoblstico, folicular y de Burkitt. CD43 linfomas T, LBG-B y Burkitt. CD30 marcador de activacin que tie linfomas anaplsicos, algunos linfomas difusos de clulas grandes y linfomas

angioinmunoblsticos.
Bcl-2 y BCL-6: marcadores de apoptosis tpicos de LINFOMAS

FOLICULARES.
CICLINA D1: sobreexpresin de una protena reguladora del ciclo celular tpica en LINFOMAS DE MANTO.

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Laura del Olmo CITOLOGA (PAAF): orientativa Mucha celularidad.

- Aspecto MONOMORFO (predominio de un nico tipo de celular):

Linfocitos maduros Centroblastos Inmunoblastos Centrocitos Linfoblastos Nos encontramos UN SOLO TIPO DE CLULAS AUMENTADO (no se trata de una expansin policlonal como en un proceso REACTIVO donde encontramos distintas clulas en diferentes estadios de maduracin).

Linfoma linfoctico de bajo grado. Citologa MONTONA: aspecto monoformo, clulas pequeas sin mitosis (escasa tasa de proliferacin).

Linfoma linfoctico de alto grado. Citologa en CIELO ESTRELLADO, caracterstico de un linfoma de Burkitt o de una forma agresiva de un linfoma linfoblstico.

Clulas inmaduras ms grandes con mitosis (alta tasa de proliferacin), cromatina abierta (eucromatina) e histiocitos con cuerpos tingibles (los linfocitos proliferan tan deprisa que sufren apoptosis y deben ser extrados por los macrfagos).

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HISTOLOGA
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Prdida TOTAL o parcial (menos frecuente) de la arquitectura, por eso es

ms sensible una PAAF que una biopsia (porque normalmente la zona del ganglio pinchada suele ser la afectada).

Patrn difuso o nodular (folicular, manto, LLC).

CLULAS MADURAS en BAJO GRADO (LBG): linfocitos circulantes comprometidos, pequeos y con un ncleo denso y homogneo rico en heterocromatina y con escasas mitosis. CLULAS INMADURAS precursoras o BLASTOS en ALTO GRADO (LAG): atpicas, ms grandes, con ncleos tambin grandes, irregulares, vesiculosos, con muchas mitosis, nuclolo marcado y eucromatina (cromatina transparente abierta).

Tpico ASPECTO EN CIELO ESTRELLADO en LINFOMA DE BURKITT y algunas leucemias linfoblsticas agudas (LLA) o linfoma linfoblstico.

Un corte histolgico requerir de tcnicas de IHQ para finalizar el diagnstico.

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CLASIFICACIN LNH
Los linfomas B y T pueden ser: (1) de clulas precursoras o (2) de clulas perifricas.

LINFOMAS B
De clulas PRECURSORAS: segn la ocupacin de la MDULA SEA > 25% LEUCEMIA < 25% LINFOMA LINFOBLSTICO B De clulas PERIFRICAS: segn el grado de malignidad De BAJO GRADO: o Linfoma linfoctico/LLC o Leucemia prolinfoctica o Tricoleucemia (leucemia de clulas peludas) o LINFOMA FOLICULAR o Linfoma de la zona marginal (perifrica al manto del folculo secundario) De ALTO GRADO: o LINFOMA DEL MANTO: citolgicamente es de bajo grado (clulas maduras, pequeas, con ncleo denso, homogneo y escasas mitosis), pero es muy complicados porque comienza muy despacio y de repente se vuelve refractario a los tratamientos. Tiende a aparecer en pacientes jvenes (30-40 aos). o LINFOMA DIFUSO DE CLULAS GRANDES: - CENTROBLSTICO - INMUNOBLSTICO - MEDIASTNICO - PLASMABLSTICO

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Laura del Olmo El linfoma difuso de clulas grandes (LDCG) se trata de un grupo de linfomas que adems posee formas especficas: LDCG SNC Linfoma B intravascular LDCG derrames Cada subtipo tiene un pronstico diferente. LDCG piel LDCG hueso

o LINFOMA

BURKITT. Hay que diagnosticarlo inmediatamente por su alta tasa de proliferacin (se
duplica en 24 horas). Se diagnostica muy bien y en cuanto se ve una analtica se sabe si es un Burkitt, pero requiere una BIOPSIA.

DE

LINFOMAS T
De clulas PRECURSORAS: LEUCEMIA. LINFOMA LINFOBLSTICO T. Muy frecuente EN NIOS (90% de los casos) porque tienen el TIMO ms desarrollado. Aparecen como masas mediastnicas por ocupacin del timo. De clulas PERIFRICAS: De BAJO GRADO: o Linfoma linfoctico/LLC o Leucemia prolinfoctica o Linfoma T cutneo (micosis fungoide). Su forma diseminada se denomina Sndrome de Szary. Aparece como placas rojas en la piel que evolucionan y aumentan de tamao.

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Laura del Olmo De ALTO GRADO: o LINFOMA T/NK NASAL o EXTRANASAL. Muy grave. Comienzan con sangrado nasal. El linfoma les devoraba la cara. Son frecuentes y refractarios al tratamiento. o LINFOMA ANAPLSICO DE CLULAS GRANDES o Linfoma angioinmunoblstico o Linfoma T perifrico NOS (Not Otherwise Specified; cuando es un linfoma T que no entra en las categoras anteriores): inmunoblstico, Lennert, histioctico.

Linfoma LINFOBLSTICO (de clulas PRECURSORAS) los blastos (clulas inmaduras con abundantes mitosis) se tien con TdT (marcador
exclusivo de linfomas de clulas precursoras, es decir, de linfomas linfoblsticos).

Linfoma linfoblstico B: forma leucmica en ADULTO (si afectacin medular > 25%). Linfoma linfoblstico T: masa mediastnica por ocupacin del timo en NIOS PEQUEOS.

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Linfoma LINFOCTICO (de clulas perifricas de BAJO GRADO)

Linfoma FOLICULAR (de clulas B perifricas de BAJO GRADO): clulas derivadas del folculo en sus diferentes estadios. La forma bcl-2
(marcador de apoptosis) es la ms frecuente en adultos.

Si hay muchos centrocitos grado I. Si hay muchas clulas grandes grado IV.

Linfoma DEL MANTO (de clulas B perifricas de ALTO GRADO): mal diagnstico.
Clulas aparentemente maduras. Formas BLASTOIDES.

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LINFOMA DE BURKITT (de clulas B perifricas de ALTO GRADO)

Existen tpicamente 2 formas de linfoma de Burkitt: (1) Endmicas en frica r/c paludismo y EBV (masas faciales). (2) Epidmica en Occidente r/c masas abdominales.

Aspecto tpico en CIELO ESTRELLADO. Las clulas tienen alteraciones genticas (el oncogen c-myc se ha translocado a un locus contiguo al gen de la cadena pesada de las Ig t8; 14 - ) y crecen muy deprisa, por lo que no pueden dividirse de forma correcta y sufren apoptosis, apareciendo los histiocitos/macrfagos con cuerpos

tingibles (MCF).
Aparecen VACUOLAS DE GRASA o burbujitas dentro de las clulas. Es de origen B, por lo que se tie con CD20. El linfoma de Burkitt constituye una emergencia mdico-patolgica porque requiere

diagnstico INMEDIATO con PAAF. Requiere 1 ao de revisin, y si durante ese

ao el paciente no ha recado, se puede afirmar que est curado.

LINFOMAS DIFUSOS DE CLULAS GRANDES: de clulas B perifricas de ALTO GRADO CD20

Linfoma CENTROBLSTICO.

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Laura del Olmo Linfoma INMUNOBLSTICO.

Linfoma PLASMABLSTICO.

Linfoma B ESCLEROSANTE DEL MEDIASTINO. Masa que aparece a partir de los remanentes tmicos. Tejido conectivo (fibras rosceas)

Linfoma INTRAVASCULAR (subtipo de LDCG): dficit neurolgico secundario a trombosis.

Linfoma ANAPLSICO DE CLULAS GRANDES (de clulas T perifricas de ALTO GRADO). Son curables y se tien con

CD30. Requiere diagnstico diferencial

(DD: carcinoma, sarcoma, melanoma, LH).

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LINFOMA DE HODGKIN

Clula REED-STERNBERG = clula caracterstica aunque no diagnstica (por s sola*) de la enfermedad: clula GRANDE y ATPICA (con rasgos de anaplasia), BINUCLEADA (con 2 ncleos) y 2 nuclolos densos. *Requiere del infiltrado reactivo para confirmarse.

Definicin del linfoma de Hodgkin

-

NEOPLASIA MALIGNA LINFOIDE que procede de linfocitos B maduros

circulantes y que tiene 2 caractersticas fundamentales:

1. POCAS CLULAS TUMORALES = +/- 1%: tan solo el 1% del

volumen del ganglio linftico corresponde a clulas tumorales.

2. Siendo el resto un INTENSO INFILTRADO REACTIVO de linfocitos,

histiocitos, clulas plasmticas y eosinfilos. Deriva de linfocitos B NO ACTIVADOS, es decir, PRECENTROGERMINALES. Caractersticamente cursa con AFECTACIN GANGLIONAR ORDENADA, lo que permite el tratamiento loco-regional de estos tumores. El primer tratamiento quimioterpico se descubri mediante la aplicacin en pacientes con la enfermedad de Hodgkin. El linfoma de Hodgkin comenz tratndose mediante rayos X (radiaciones ionizantes), que producan la deplecin de los rganos linfoides, pero a lo largo de los aos estos pacientes desarrollaban otros cnceres debido a la expansin de la irradiacin.

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Laura del Olmo Actualmente se emplean indistintamente quimioterapia o radioterapia para tratar esta enfermedad, aunque hay quienes prefieren la quimioterapia como tratamiento principal debido a que parece que tiene menos efectos adversos que la radioterapia. Incidencia 3-10/100.000 ha/ao. Es la menos frecuente de las enfermedades por linfomas, aunque sigue siendo relativamente frecuente (10% de los linfomas). Supone el 1% de los cnceres. Es un tumor POTENCIALMENTE LETAL pero CURABLE con poco

esfuerzo si se detecta a tiempo (deteccin precoz = curacin).

MICRODISECCIN
Permiti el descubrimiento del origen de la enfermedad en los linfocitos B. Extrajeron el DNA de las clulas neoplsicas y vieron que tenan mutaciones somticas en los genes de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas (IgH).

CARACTERSTICAS CLNICAS
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Ms frecuente en los PASES OCCIDENTALES y en las clases sociales

ms favorecidas. Al contrario que las leucemias, NO TIENE RELACIN CON RADIACIONES IONIZANTES (o sta es muy escasa). S se relaciona con el VIRUS DE EPSTEIN-BARR (EBV), tambin r/c el linfoma de Burkitt. Se habla de que puede originarse por la existencia de infecciones de repeticin en la infancia, aunque no es realmente cierto.

Relacionado con la INMUNODEPRESIN. Es manejable gracias a que las

clulas tumorales estn controladas por el infiltrado que aparece en el ganglio. DISTRIBUCIN BIMODAL CON RESPECTO A LA EDAD: En adultos jvenes (20-35 aos) curable en el 99% de los casos. En adultos en edad avanzada (60-70 aos) curable en el 20% de los casos porque son histolgicamente ms agresivos.

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Laura del Olmo -

AFECTACIN GANGLIONAR SECUENCIAL y ORDENADA, es decir, si

hay un Hodgkin en la axila y una adenopata en la ingle, sino hay afectacin entre medias p.e. en el mediastino - se pensar que se trata de linfomas distintos.

Adenopatas perifricas.

INDOLORAS, al igual que los linfomas no Hodgkin. La enfermedad avanzada se relaciona con SNTOMAS B: fiebre
vespertina o nocturna, sudoracin nocturna, prdida de peso involuntaria y astenia.

Curable globalmente en el 75-90% de los casos. Tratamiento: QUIMIOTERAPIA (ms recomendable) y/o RADIOTERAPIA.

ASPECTO MACROSCPICO
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Ganglios aumentados de tamao, incluso ms grandes que los linfomas

No Hodgkin porque crecen ms lentamente y se acompaan de infiltrado reactivo (lo que les confiere ese gran volumen).

Redondeados. Consistencia elstica o firme y generalmente homogneos, bien circunscritos (contrariamente a las metstasis) y con presencia de fibrosis (tpicamente en Esclerosis Nodular). Rodaderos e individualizados. Frecuentemente se encuentran masas BULKY (tambin en EN): masas abultadas que, dependiendo de la edad En adultos: masa > 10 cm en el mediastino. En nios: masa que ocupa ms de las partes de la silueta mediastnica. La masa bulky se trata de un conglomerado abultado de adenopatas (conjunto de ganglios tumorales) a partir de un nico ganglio.

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Laura del Olmo

DIAGNSTICO
La PAAF (Puncin Aspiracin con Aguja Fina) ser muy til. Pero SIEMPRE hay que confirmar con BIOPSIA GANGLIONAR, porque hay situaciones tumorales y no tumorales que pueden mostrar una celularidad similar (lo que hace necesario realizar un Diagnstico Diferencial). Tambin se realizan

tcnicas

de

IHQ,

aunque

NO

SON

IMPRESCINDIBLES, al contrario que para el diagnstico de un linfoma No

Hodgkin, para el que hay que hacer IHQ para saber si es T o B y conocer el estado madurativo.

ESTUDIO DE EXTENSIN: idntico al de los linfomas No Hodgkin

Tac toraco-abdominal. Gammagrafa. PET y TAC-PET. Biopsia de mdula sea. Hemograma completo. Bioqumica y VSG.

ESTADIAJE ANN-HARBOR: similar al de los linfomas No Hodgkin

Partimos de que NO HAY ENFERMEDAD EXTRANODAL PRIMARIA, es decir, el linfoma Hodgkin APARECE PRIMARIAMENTE (estadio I) EN LOS GANGLIOS

LINFTICOS, y en su proceso de diseminacin se va a rganos del sistema linfoide

(mdula sea, bazo), pero no a otros rganos. I. Estadio I: cadena ganglionar a un mismo lado del diafragma, generalmente CUELLO. II. Estadio II: 2 ms cadenas ganglionares a un mismo lado del diafragma, p.e., cuello y axila. III. Estadio III: 2 ms cadenas a ambos lados del diafragma, p.e., mediastino e ingle. IV. Estadio IV: afectacin de hgado (rgano hematopoytico embriolgica y madurativamente), bazo o mdula sea y EXTENSIN NO DIRECTA A OTRO RGANO (p.e., pulmn, intestino).

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OJO! No hay linfomas de Hodgkin primarios del pulmn, es decir, NUNCA VA A COMENZAR EXTRANODALMENTE.

CARACTERSTICAS HISTOLGICAS 1. Desestructuracin del ganglio. 2. Infiltrado dominante de CLULAS REACTIVAS (causa de la
desestructuracin), que ocupan todo el ganglio como en un proceso inflamatorio.

3. Entre el infiltrado, ESCASA POBLACIN NEOPLSICA:

CLULAS DE REED-STERNBERG: clula muy grande BINUCLEADA. Es la clula neoplsica ms caracterstica de la enfermedad pero no es imprescindible para el diagnstico.

Clulas DE HODGKIN: mononucleada.

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Clulas LACUNARES: artefacto que solo encontramos en un linfoma de Hodgkin fijado en formol, que produce retraccin de las fibras de colgeno haciendo que se forme una laguna alrededor de las clulas neoplsicas (espacio pticamente vaco). Si se fija con otra sustancia que no tenga aldehdos (alcoholes) no se podr ver.

Clulas MOMIFICADAS (tpicas de ES): clulas neoplsicas que han sufrido apoptosis (cadver). Los puntos negros constituyen los cuerpos apoptticos que comienzan a soltarse. Clulas MULTINUCLEADAS

Clulas L&H (popcorn): aparecen en un tipo especfico de Hodgkin (EH con predominio linfoctico nodular). 28

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4. Fibrosis escasa y variable pero est presente, debido a la tormenta de citoquinas que producen las clulas tumorales y las clulas reactivas
acompaantes.

TORMENTA DE CITOQUINAS
Cmo podemos tener una masa ganglionar de unos 8 cm si tan solo el 1% son clulas neoplsicas? Las clulas tumorales (p.e., las de Reed-Sternberg) tienen RECEPTORES DE

CITOQUINAS y a su vez las producen/liberan:

GM-CSF (Factor eStimulante de las Colonias Granulo-Monocticas) atrae a los monocitos/macrfagos de la mdula sea, por lo que es la responsable de la INFILTRACIN. IL-6 aumenta los niveles de CLULAS PLASMTICAS y de Ig. IL-5 produce el aumento de EOSINFILOS en el tejido y a su vez produce TNF? y FGF (factor de crecimiento fibroblstico), que induce la afluencia de fibroblastos y la produccin de matriz, es decir, la INDUCCIN DE LA FIBROSIS. Esto provoca que las formas de Hodgkin que tienen muchos linfocitos estn controladas y por tanto, las enfermedades agresivas son las que progresan, pierden linfocitos y dejan espacio a las clulas neoplsicas para que se dividan.

INMUNOFENOTIPO EH CLSICA: distinto a otros linfomas.

CD45-. NO EXPRESA CD45 (antgeno comn linfocitario) porque sern linfocitos tan alterados que han perdido sus caractersticas de grupo. CD30+. El CD30 es el que caracteriza al linfoma Hodgkin. CD20-/+. Puede tener o no expresin de CD20. EMA-/+ (Antgeno Epitelial de Membrana). 29

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CITOLOGA (PAAF)
Mucha celularidad. Aspecto polimorfo porque hay linfocitos maduros, otros activados, histiocitos y clulas plasmticas.

EOSINFILOS. Cuando vemos eosinfilos en la citologa de un ganglio

linftico podemos pensar en 2 orgenes:

a. Parsito b. Enfermedad de Hodgkin

Si se ven muchos eosinfilos en una citologa habr que buscar las clulas de ReedSternberg, porque probablemente se trate de un linfoma de Hodgkin, aunque tambin puede ser una enfermedad parasitaria. Clulas tumorales (aunque haya pocas, alguna aparece).

VARIEDADES HISTOQUMICAS 1. EH CLSICA. Tiene 4 subtipos (de menos a ms afectacin):

i. ii. iii. iv. Rica en linfocitos (primeros estadios). Esclerosis nodular. Celularidad mixta. Deplecin linfoctica (ltimos estadios).

Se considera una ENFERMEDAD EN PROGRESIN, porque a medida que avanza la enfermedad van apareciendo las 4 variedades. P.e., en el estadio I el 95% de los linfomas Hodgkin van a ser ricos en linfocitos, mientras que en el estadio IV la mayora de las veces sern ricos en deplecin linfoctica.

2. EH con predominio linfoctico nodular. Antes formaba parte de la clsica

pero tiene un comportamiento clnico y fenotpico diferente: Aparece en nios y adolescentes. Tpicamente adenopatas cervicales en estadio I. 30

Laura del Olmo Tpicas clulas popcorn (L&H) poliglobuladas, que aparecen entre los ndulos de linfocitos (CD8+). Se forman ndulos con abundantes linfocitos T. Se cura en un 99% de los casos. Es INDOLENTE. Es una forma incipiente que puede evolucionar a linfoma B rico en

clulas T.
-

Inmunofenotipo distinto a la EH CLSICA: CD45+ Vs CD45- en EH clsica CD30 -/+ Vs CD30+ en EH clsica
CD20+ EMA+ CD15-/+

ENFERMEDAD DE HODGKIN CLSICA

i.
-

RICA EN LINFOCITOS primeros estadios

Distribucin clnica similar a la EH con predominio linfoctico. Tpicamente clulas RE y Hodgkin. Pronstico excelente.

ii.
-

ESCLEROSIS NODULAR Es la forma ms frecuente con las que nos encontramos a los linfomas.
Aparecen tpicamente en pacientes JVENES con predominio algo mayor en

mujeres.

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Laura del Olmo Se

adenopatas cervicales con frecuente asociacin a masa mediastnica bulky.

manifiesta mediante

Aumento de la silueta mediastnica en PLACA DE TRAX. -

Alta tasa de curacin.

Ganglios con fibrosis capsular intensa que emiten tabiques irregulares dentro del ganglio formando ndulos con clulas neoplsicas (reactivas, lacunares fijadas con alcohol -, RE, Hodgkin).

En la imagen se pueden apreciar las gruesas bandas fibrosas (cintas rosas) dentro del ganglio y las formas/variedades sincitiales (raras) donde aparece una abundante celularidad neoplsica.

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Paciente con clnica de EN. Se puede confundir con la metstasis de otros rganos, por lo que precisar de un diagnstico diferencial.

iii.
-

CELULARIDAD MIXTA
Aparece en pacientes de ms edad. Se aprecia frecuentemente en estadio III y debuta con sntomas B, lo que apoya la teora de la enfermedad en progresin. Presenta mayor proporcin de clulas tumorales, aunque sigue dominando el infiltrado inflamatorio. El 70% de los casos presentan evidencia de infeccin por EBV. Curacin del 60% de los pacientes.

Menos linfocitos y mayor nmero de clulas tumorales junto con cierto grado de fibrosis intersticial.

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iv.
-

DEPLECIN LINFOCTICA estadio IV Edad avanzada. Afectacin abdominal (estadio IV). Elevada mortalidad (90%), ya que se constituye como una enfermedad de
larga evolucin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Antes de diagnosticar un linfoma de Hodgkin hay que tener en cuenta otros tipos de neoplasias que puedan dar caractersticas similares, por eso es IMPORTANTE

HACER IHQ.

DD (IHQ) con: Linfoma No Hodgkin de alto grado (anaplsico de clulas grandes). Melanoma Carcinoma
Sarcoma

Adems, habr que hacer un DD cuando veamos: Escaso componente reactivo. Esto puede deberse a que las clulas tumorales estn tan desatadas que el componente reactivo ha desaparecido y les ha dejado espacio. Abundantes clulas tumorales muy atpicas, multinucleadas, que pueden confundir con otras clulas neoplsicas. Intensa FIBROSIS RETICULNICA INTERSTICIAL, lo que anula la posibilidad de hacer una PAAF (puncin seca debido a la fibrosis) y solo queda BIOPSIAR (mdula sea; menos cruenta).

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