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Ministerio de la Proteccin Social

Diagramas de Flujo para la Atencin de la Emergencia Obsttrica

Anexo Tcnico

Ministerio de la Proteccin Social


Repblica de Colombia
Norma Tcnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obsttrica

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Diagramas de Flujo para el Manejo de la Emergencia Obsttrica

Coordinador del Proyecto: EDGAR IVAN ORTIZ LISCANO

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Autores

Arturo Cardona Ospina. Carlos Alberto Quintero J. Catalina Valencia. Edgar Ivan Ortiz Lizcano. Eduardo Romero Hctor Augusto Gonzlez G. Gustavo Adolfo Vsquez Z. Javier Enrique Fonseca P. Jos Antonio Rojas Surez. Jorge Andrs Rubio Romero Jorge Hernan Gutirrez Marin Jorge Mejia Lopez Julian Delgado Gutierrez. Luis Alfonso Lpez Jimenez Maria Fernanda Escobar. Mauricio Vasco Ramirez. Monica beltran Sandra Ximena Olaya Garay Virna Patricia Medina P.

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1. JUSTIFICACION

A partir de la implementacin de la Vigilancia de la Morbilidad Materna Extrema en Colombia, iniciativa auspiciada desde el ao 2007 por el Ministerio de la Proteccin Social con el apoyo del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, el proceso de notificacin de casos se ha incrementado paulatinamente hasta obtener en el ao 2010 una muestra que permiti un anlisis agregado de casos para la caracterizacin del evento en nuestro pas. Esta caracterizacin facilit el reconocimiento de los eventos causales y la elaboracin de indicadores de compromiso de la salud de la gestante identificada como Morbilidad Materna Extrema, concluyndose que la severidad est relacionada con la oportunidad con que se reconoce la emergencia obsttrica y con la pertinencia del manejo inicial de esta condicin, especialmente cuando la gestante requiere ser remitida para manejo en una institucin de mediana o alta complejidad. En ese orden de ideas el Ministerio de la Proteccin Social con el apoyo del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas y la asesora tcnica de la Corporacin Cientfica Peditrica acordaron la elaboracin de los diagramas de flujo para el manejo de las emergencias obsttricas y como complemento se opt por la conformacin de los kits para el manejo de estas emergencias, los cuales contienen los insumos necesarios para el cumplimiento de lo previsto en los diagramas de flujo, de tal manera que se garantice el manejo inicial ms adecuado de la condicin que compromete la salud de la gestante y en caso necesario la remisin en condiciones que salven vidas. Se espera que en la medida en que las direcciones territoriales de salud garanticen la capacitacin de sus equipos de salud en los contenidos contemplados en el presente anexo tcnico Diagramas de flujo para el manejo de la emergencia obsttrica y promuevan el uso de los insumos que conforman el kit, disminuya la severidad del compromiso de la salud de la gestante y se mejore la oportunidad de sobrevida al momento de ser intervenida la gestante con Morbilidad materna Extrema en las instituciones de referencia, logrndose un gran impacto en la reduccin de las muertes maternas en Colombia
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2. OBJETIVOS Protocolizar las mejores prcticas para el manejo de las emergencias obsttricas. Ofrecer a gestantes con emergencias obsttricas las intervenciones que ms se ajusten a sus necesidades, contribuyendo a la disminucin de la mortalidad materna y dems complicaciones. Dar una respuesta apropiada a las gestantes con Morbilidad Materna Extrema para preservar su calidad de vida.

3. POBLACIN BENEFICIARIA Los (las) beneficiarios(as) de este anexo tcnico son todas las gestantes afiliadas a los regmenes contributivo , subsidiado. Esta anexo tcnico ser el marco de referencia y aplicacin para aquellos proveedores que dispensen atencin a la poblacin no asegurada en casos de emergencia obsttrica. 4. DEFINICIN Este anexo tcnico se refiere al conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a gestantes con situaciones de emergencia obsttrica, las cuales incluyen la identificacin de la morbilidad, el manejo inicial y las condiciones para la remisin cuando esta sea necesaria. 5. CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las intervenciones bsicas mnimas que deben ser realizadas por las instituciones responsables de la atencin obsttrica, las cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para brindar atencin segura, integral humanizada y de calidad que garantice el adecuado tratamiento de las emergencias obsttricas. Adems de la obligacin administrativa y tcnica, estas normas implican por parte de sus ejecutores, un compromiso tico para garantizar intervenciones apropiadas que preserven la vida de la gestante. El presente anexo tcnico incluye las actividades, procedimientos e intervenciones para el manejo de las emergencias obsttricas asociadas a: Hemorragia obsttrica posparto (HPP)
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Trastornos hipertensivos del embarazo (THE) Sepsis 5.1 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA POSPARTO (HPP) El anexo tcnico incluye la protocolizacin del manejo activo del tercer periodo del parto como una actividad para la prevencin de la HPP. MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO Oxitocina 10 unidades intramusculares al salir hombro anterior. Si la paciente tiene vena canalizada, utilizar 10 unidades endovenosas diluidas para pasar en no menos de 3 minutos. Traccin controlada del cordn. Pinzamiento del cordn segn protocolos. Masaje uterino.

5.1.2 MANEJO HPP Puerperio inmediato con sangrado vaginal >500mL (o sangrado vaginal lento y continuo o sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinmica). Evale el grado de choque aplicando el cuadro diagnstico del cdigo rojo obsttrico, utilizando para ello el parmetro mas alterado:

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Active Cdigo rojo obsttrico cuando la evaluacin permita establecer algn grado de choque y notifique a nivel de mayor complejidad. Realice ABC a la paciente (evalu y garantice va area, ventilacin y circulacin). Si se dispone de oximetra de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone entonces administre oxigeno por cnula nasal a 3Lt/minuto. Levante las piernas de la paciente a 15 grados (no trendelemburg) Canalice 2 venas con catter venoso No. 16 o 18. Inserte sonda Foley 14 o 16 F para drenaje vesical. Reanime con lquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% Hartman) preferentemente a 39 C, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirn hasta alcanzar TAS 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal. Evite la hipotermia con sbanas o mantas precalentadas y la administracin de todos los lquidos endovenosos (cristaloides) a 39 centgrados. Evalu la respuesta a la reanimacin con cristaloides y al levantamiento de las piernas de la siguiente forma:
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Si dispone de sangre proceda como se describe a continuacin:

Evale tempranamente la necesidad de paquete de transfusin de glbulos rojos de emergencia: 2 unidades de glbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrgico moderado; sino se dispone de estos utilice 0 (+). Considere la transfusin temprana de plasma fresco congelado (si existe disponibilidad) en relacin 1:1.5 en caso de datos de coagulopata (PTT o INR >1.5) Reanimacin con paquete de transfusin masiva en HPP en presencia de choque hemorrgico severo con glbulos rojos 6 unidades (incluidas 2 unidades o-), plasma 6 unidades, 1 afresis de plaquetas (o 6 unidades de plaquetas). De manera simultanea evalu la causa del sangrado: Nemotecnia de 4Ts.

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Si no dispone de sangre remita una vez haya realizado las medidas iniciales de reanimacin y para tratar la causa como se describe a continuacin

5.1.2.1 TONO UTERINO (atona o hipotona uterina): Realice masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el sangrado haya cedido; cuando el masaje uterino externo ha sido ineficaz realice masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado y compresin extrnseca de la aorta. En casos de masaje uterino bimanual aplique antibitico profilctico endovenoso: Ampicilina 2gr Clindamicina 600mg + Gentamicina 80mg (en alergia a la penicilina) Realizar manejo simultneo con: Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidas en 500mL de SSN 0.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusin; 20 gotas minuto por macrogotero de 10 gotas por 1cc 40 gotas minuto por macrogotero de 20 gotas por 1cc). Methergin amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y despus 0,2 miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis mxima en 24 horas (si no hay hipertensin). Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales Evalu tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrgico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades de glbulos rojos O(+).

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Reanimacin con paquete de transfusin masiva en presencia de choque hemorrgico severo con glbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 afresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de gineclogo, uso de medicamentos y transfusin sangunea. Ambulancia medicalizada con mdico, enfermera o paramdico entrenado que: Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluacin permanente del tono uterino. Garantice permeabilidad de dos (2) venas perifricas en extremidades diferentes con catter No. 16 o 18. Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusin de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas Remita en presencia de transfusin de glbulos rojos si estos fueron requeridos y estn disponibles. Evite la hipotermia con uso de sbanas o mantas precalentadas Realice masaje uterino cada 15 minutos. En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresin extrnseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergin 5.1.2.2 TRAUMA 5.1.2.2.1 Desgarros del crvix o canal vaginal Tiene catgut Crmico 2-0 Suture Reanimacin con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39C con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos segn signos vitales, los cuales se repetirn hasta alcanzar TAS 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme
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Evalu tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrgico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glbulos rojos O(+). Reanimacin con paquete de transfusin masiva en presencia de choque hemorrgico severo con glbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 afresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas). Antibitico profilctico IV: Ampicilina 2gr Gentamicina 80mg (en alergia a la penicilina) Clindamicina 600mg. +

Taponamiento vaginal con compresas hmedas: En caso de inestabilidad hemodinmica, no disponibilidad de sutura o dificultad por tamao de la lesin

Una vez estabilizada la paciente: remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de gineclogo, uso de medicamentos y transfusin sangunea. Ambulancia medicalizada con mdico, enfermera o paramdico entrenado que: Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria. Garantice permeabilidad de dos (2) venas perifricas en extremidades diferentes con catter No. 16 o 18. Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusin de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas Remita en presencia de transfusin de glbulos rojos si estos fueron requeridos y estn disponibles. Evite la hipotermia con uso de sbanas o mantas precalentadas. Mantenga la compresin de vagina con compresas hmedas.
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5.1.2.2.2 Inversin uterina Reposicin uterina. Igual manejo de atona/hipotona uterina.

Una vez estabilizada la paciente: si es necesario remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de gineclogo, uso de medicamentos y
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transfusin sangunea. Ambulancia medicalizada con mdico, enfermera o paramdico entrenado que: Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria. Garantice permeabilidad de dos (2) venas perifricas en extremidades diferentes con catter No. 16 o 18. Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusin de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) 2cc/kg/hr si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusin de glbulos rojos si estos fueron requeridos y estn disponibles. Evite la hipotermia con uso de sbanas o mantas precalentadas y la administracin de todos los lquidos endovenosos (cristaloides) a 39 centgrados.. 5.1.2.3 TEJIDO 5.1.2.3.1 Placenta retenida o Retencin de restos placentarios Extraccin Manual Revisin manual de cavidad uterina Igual manejo de atona/hipotona uterina

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Una vez estabilizada la paciente remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de gineclogo, uso de medicamentos y transfusin sangunea. Ambulancia medicalizada con mdico, enfermera o paramdico entrenado que: Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 30 minutos (presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluacin permanente del tono uterino. Garantice permeabilidad de dos (2) venas perifricas en extremidades diferentes con catter No. 16 o 18. Asegure y controle manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusin de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusin de glbulos rojos si estos fueron requeridos y estn disponibles. Evite la hipotermia con uso de sbanas y mantas precalentadas. Realice masaje uterino cada 15 minutos.

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En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresin extrnseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.

Antibitico profilctico IV: ampicilina 2gr + metronidazol 500mg IV clindamicina 600mg

Restos placentarios: Revisin manual de cavidad uterina idealmente bajo anestesia

5.2 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: ABORTO EMBARAZO ECTPICO EMBARAZO MOLAR Embarazo del 1er trimestre y primera mitad del segundo trimestre con sangrado vaginal y/o dolor plvico Signos vitales estables: SI Establezca la etiologa. Remita para ecografa, BhGC cualitativa y control en Nivel II o III por especialista Signos vitales estables: NO Reanimacin con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39C con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos segn signos vitales, los cuales se repetirn hasta alcanzar TAS 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme. Evalu tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrgico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glbulos rojos O(+).

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Reanimacin con paquete de transfusin masiva en presencia de choque hemorrgico severo con glbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 afresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas). Conducta quirrgica segn indicacin: laparotoma vs laparoscopia, legrado. Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de gineclogo, uso de medicamentos y transfusin sangunea.

5.3 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Ante la presencia de hemorragia en un embarazo de la segunda mitad del segundo trimestre y tercer trimestre de la gestacin proceda de la siguiente manera: Evalu signos vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar, estado de conciencia, viabilidad fetal con evaluacin de fetocardia. Evalu el tono uterino: ausencia de contracciones, contracciones uterinas irregulares o regulares, o hipertonia uterina (contracciones sin periodos de relajacin uterina) No realice tacto vaginal Especuloscopia: evalu procedencia del sangrado (de crvix o de canal cervical; descarte: cncer de crvix, plipos cervicales, cervicitis), las caractersticas del sangrado (escaso, moderado o abundante), el color del sangrado (rojo vivo o achocolatado)

Signos vitales estables: SI Establezca la etiologa. Remita para ecografa, BhGC cualitativa y control en Nivel II o III por especialista Signos vitales estables: NO Reanimacin con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39C con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos segn signos vitales, los cuales se repetirn hasta alcanzar TAS 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme.

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Evalu tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrgico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glbulos rojos O(+). Reanimacin con paquete de transfusin masiva en presencia de choque hemorrgico severo con glbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 afresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas). Conducta obsttrica segn indicacin materna o fetal: cesrea o parto vaginal. Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de gineclogo, uso de medicamentos y transfusin sangunea.

5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO. 5.4.1 Trastorno hipertensivo del embarazo con criterio de severidad Criterio de Hipertensin: Embarazo de 20 semanas en las primeras 4 semanas del puerperio con TAS 140 mmHg y/o TAD 90 mmHg Toda gestante con criterio de hipertensin debe ser remitida a un nivel de atencin de mayor complejidad para clasificacin del trastorno hipertensivo y manejo. Criterios de severidad: TAS 160 mmHg y/o TAD 110 mmHg Presencia de signos premonitorios: (cefalea global o en casco, fosfenos o visin borrosa, tinitus); epigastralgia irradiada a hipocondrio derecho; clonus; oliguria (0,5 cc/kg/h en 6 horas) Compromiso de rgano blanco materno:
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Paraclinico: hemograma con plaquetas menor a 100.000; LDH mayor a 600 mg/dl; AST y ALT mayor a 70 mg/dl (sndrome HELLP) creatinina mayor a 1,2 mg/dl Clnico: edema agudo de pulmn injuria renal aguda infarto agudo de miocardio. Compromiso fetal: Restriccin crecimiento intrauterino

Ante la presencia de uno o ms criterios de severidad: Realice examen fsico completo, incluyendo evaluacin de vitalidad fetal por auscultacin o empleo de doppler fetal. Asegure 2 accesos venosos con catter 16 o 18. Si se dispone de oximetra de pulso, proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone, entonces administre oxigeno por cnula nasal a 3Lt/minuto. Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recoleccin (sonda Foley 14 o 16). Inicie cristaloides 1 cc/Kg/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio). Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20% x 10 ml (2 g):

Impregnacin: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g). Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusin a 67mL/hora (1g/h) a 10 gotas/minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL a 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL (Ajustar dosis segn monitorizacin de reflejos osteotendinosos, gasto urinario, sensorio y frecuencia respiratoria).

En caso de toxicidad por sulfato de magnesio : aplique 1g endovenoso de gluconato de calcio en 10 minutos.

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Si la TAS 150 y/o TAD 100 mmHg (pero <160/110) inicie terapia antihipertensiva: Nifedipino tabletas x 30 mg 1 tableta VO cada 8 horas tabletas x 10 mg 1 tableta VO cada 6 horas. Tome exmenes de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepticas (lactato deshidrogenasa LDH , transaminasas AST y ALT) y creatinina.

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Una vez estabilizada la paciente, REMITA a un nivel superior que garantice la atencin por especialista a la madre y al neonato. Ambulancia con mdico o personal de enfermera o paramdico que: Realice vigilancia continua de signos vitales (presin arterial, sensorio, frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos. Asegure el suministro de oxgeno suplementario durante el transporte para mantener %sato2 >95 si se dispone de oximetra de pulso a 3Lt/minuto por cnula nasal. Evalu continuamente la presencia de sntomas premonitorios o de encefalopata hipertensiva. Control y registro de diuresis horaria Si TAS 160 mmHg y/o TAD 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva que est a continuacin. Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (va areaventilacin-circulacin), aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y contine infusin o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.

5.4.2 Crisis Hipertensiva.

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Gestante que durante el embarazo o el puerperio presente TAS 160mmHg y/o TAD 110mmHg en una toma con o sin sntomas premonitorios de eclampsia

Ante esta situacin: Realice examen fsico completo, incluyendo evaluacin de vitalidad fetal por auscultacin o empleo de doppler fetal Asegure 2 accesos venosos con catter 16 o 18. Si se dispone de oximetra de pulso, proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone, entonces administrar oxigeno por cnula nasal a 3Lt/minuto. Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recoleccin (sonda Foley 14 o 16). Inicie cristaloides 1 cc/Kg/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio).

Inicie manejo antihipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre 140 -150 mmHg y TAD entre 90 100 mmHg Nifedipina cpsulas o tabletas de 10mg cada 20 minutos por 3 dosis y luego 10mg cada 6 horas. En caso de NO alcanzar meta de presin arterial en la primera hora administre : Labetalol ampollas de 100 mg/20cc: 20 mg (4 cc) endovenosos cada 20 minutos si no hay respuesta aumentar a 40 mg (8 mL), luego a 80 mg (16 mL) hasta dosis acumulada de 300 mg/da Terapia de mantenimiento con: Nifedipino cpsulas o tabletas x 10mg 1 cpsula o tableta va oral cada 6 horas Nifedipino cpsulas o tabletas x 30mg 1 cpsula o tableta va oral cada 8 horas. Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la siguiente forma:
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Impregnacin: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continuar . Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusin a 67mL /hora (1g/h) a 10 gotas/minuto por macrogotero a 10 gotas = 1mL o 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL Tome exmenes de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepticas (lactato deshidrogenasa LDH , transaminasas AST y ALT) y creatinina

Una vez estabilizada la paciente, REMITA a un nivel superior que garantice la atencin por especialista a la madre y al neonato. Ambulancia con mdico o personal de enfermera o paramdico que: Realice vigilancia continua de signos vitales (presin arterial, sensorio, frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos. Asegure el suministro de oxgeno suplementario durante el transporte para mantener %sato2 >95 si se dispone de oximetra de pulso a 3Lt/minuto por cnula nasal. Evalu continuamente la presencia de sntomas premonitorios o de encefalopata hipertensiva. Control y registro de diuresis horaria Si TAS 160 mmHg y/o TAD 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva. Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (va areaventilacin-circulacin), aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y contine infusin o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.

5.4.3 Eclampsia.
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Gestante con embarazo de 20 semanas o ms en las primeras 4 semanas del puerperio con criterios de trastorno hipertensivo del embarazo que presenta convulsin o coma

Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la siguiente forma: Impregnacin: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continuar . Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusin a 67mL /hora (1g/h) a 10 gotas/minuto por macrogotero a 10 gotas = 1mL o 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL

En presencia de crisis hipertensiva inicie manejo antihipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre 140 -150mmHg y TAD entre 90 100mmHg Nifedipina cpsulas o tabletas de 10mg cada 20 minutos por 3 dosis y luego 10mg cada 6 horas. En caso de NO alcanzar meta de presin arterial en la primera hora administre : Labetalol ampollas de 100 mg/20cc: 20 mg (4 cc) endovenosos cada 20 minutos si no hay respuesta aumentar a 40 mg (8 mL), luego a 80 mg (16 mL) hasta dosis acumulada de 300 mg/da Terapia de mantenimiento con: Nifedipino cpsulas o tabletas x 10mg 1 cpsula o tableta va oral cada 6 horas Nifedipino cpsulas o tabletas x 30mg 1 cpsula o tableta va oral cada 8 horas. Ante la NO presencia antihipertensivo con: de crisis hipertensiva garantice manejo

Nifedipina cpsulas o tabletas de 10mg 1 VO cada 6 horas Nifedipina tabletas de 30mg 1 VO cada 8 horas.

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Una vez estabilizada la paciente, REMITA a un nivel superior que garantice la atencin por especialista a la madre y al neonato. Ambulancia con mdico o personal de enfermera o paramdico que: Realice vigilancia continua de signos vitales (presin arterial, sensorio, frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos. Asegure el suministro de oxgeno suplementario durante el transporte para mantener %sato2 >95 si se dispone de oximetra de pulso a 3Lt/minuto por cnula nasal. Evalu continuamente la presencia de sntomas premonitorios o de encefalopata hipertensiva. Control y registro de diuresis horaria Si TAS 160 mmHg y/o TAD 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva. Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (va areaventilacin-circulacin), aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y contine infusin o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.

5.5 SEPSIS Y EMBARAZO. Mujer en amenorrea con prueba de embarazo (+) gestante en cualquier trimestre del embarazo materna durante su etapa de puerperio con signos de SIRS:

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Y foco septico identificado o cultivo positivo Identifique la posible etiologa del foco septico: Obsttrico: Aborto Coriamnionitis Endometritis Mastitis Infeccin de episiorrafia Otras

No obsttrico: Neumona Infeccin de vas urinarias Apendicitis aguda Pancreatitis aguda Meningitis Infeccin de tejidos blandos y herida quirrgica Malaria Dengue Otras

Clasifique el grado de severidad del compromiso de la gestante: Sepsis severa:

Disfuncin de uno o ms rganos: o Sistema nervioso central (estado de conciencia alterado) o Renal (oliguria)
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o Pulmonar (taquipnea, dificultad respiratoria) o Cardiovascular (taquicardia, hipotensin) o Heptico (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia) o Coagulopatia o Acidosis metablica Marcadores de hipoperfusin: o cido lctico mayor de 4, dficit de base > -6 Choque septico:

Sepsis severa asociado a signos de hipoperfusin (lactato >4 mmol/L) e hipotensin (TAS<90mmHg o TAM<65mmHg) que no revierte con la administracin de un desafo de cristaloides de 20-30mL/kg proporcionado en bolos de 500mL cada 30 minutos.

Si no tiene disponibilidad de manejo multidisciplinario o disponibilidad de Unidad de Cuidado Intensivo REMITA a nivel de mayor complejidad que los garantice, previa estabilizacin clnica

Si al momento de la evaluacin no hay criterios de severidad o choque:

Asegure permeabilidad de la va area. Suministre suplemento de oxigeno: si dispone de oximetra de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 > 95. Si no dispone, administre oxigeno por cnula nasal a 3Lt/minuto. Canalice 2 venas con catter venoso No. 16 o 18

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Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recoleccin (sonda Foley 14 o 16) para vigilancia de gasto urinario. Inicie manejo con lquidos endovenosos (SSN 0.9% o Hartman): bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAM 65mmHg y sensorio normal, y continuar aporte de mantenimiento a 150-200mL/h de acuerdo a respuesta clnica y metas alcanzadas. Inicie antibitico: Ampicilina/Sulbactam 3gr endovenosos en la primera hora y contine segn protocolo de la institucin local o de referencia. Proporcione proteccin gstrica: Ranitidina ampollas x 50mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs u Omeprazol ampollas x 20mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs. Toma de paraclnicos: hemograma, PCR, Hemocultivos, cultivos locales segn etiologa del probable foco, pruebas hepticas y renales, gases arteriales y cido lctico. Si al momento de la evaluacin hay criterios de severidad o choque:

Movilice equipo de emergencia, asegure respuesta rpida de equipo multidisciplinario e inicie inmediatamente campaa de supervivencia que incluye: Reanimacin inicial guiada por metas (en las primeras 6 hrs): o o o o Presin venosa central entre 8-12mmHg TAM 65mmHg Saturacin venosa central (SatvcO2) 70 Gasto urinario 0.5mL/kg/h

Inicio de antibitico en la primera hora previa toma de muestras para cultivos

Identificacin y control de foco infeccioso Asegure permeabilidad de la va area y suministre suplemento de oxigeno: si dispone de oximetra de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 > 95. Sino dispone, administre oxigeno por cnula nasal a
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3Lt/minuto. En caso de Glasgow < 9 o insuficiencia respiratoria realice IOT y ventilacin mecnica. Canalice 2 venas con catter venoso No. 16 o 18. Realice paso de catter venoso central bilumen, si tiene experiencia y disponibilidad del mismo. Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recoleccin (sonda Foley 14 o 16) para vigilancia de gasto urinario. Inicie manejo con lquidos endovenosos (SSN 0.9% o Hartman): bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener PVC entre 8-12mmHg, TAM 65mmHg y sensorio normal; contine aporte de mantenimiento a 150200mL/h de acuerdo a respuesta clnica y metas alcanzadas. Si la TAM persiste < 65mmHg despus de un adecuado reto de lquidos (1000mL en una hora) y PVC entre 8-12mmHg (si dispone de catter central para PVC), inicie cuanto antes infusin de agentes vasoactivos: dopamina premezclada a 5mcg/kg/minuto norepinefrina a 0.1mcg/kg/minuto que se van incrementando cada 30 minutos hasta alcanzar la meta (TAM 65mmHg). Tome gases venosos por el catter venoso central y mida SatvcO2. Si esta es < 70 transfunda paquetes globulares compatibles u O (-) para conseguir Hb 10/Hcto 30. Si a pesar de esto persiste Sat O2 < 70 inicie dobutamina a 2.5mcg/kg/minuto. Inicie antibitico emprico en la primera hora de reconocimiento del diagnstico de Sepsis Severa con Ceftriaxona 1 gramo endovenoso cada 12 horas ms Metronidazol 500 miligramos endovenosos cada 8 horas o Piperacilina Tazobactam 4.5 gramos endovenosos cada 6 horas. Proporcione proteccin gstrica: Ranitidina ampollas x 50mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs u Omeprazol ampollas x 20mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs. Toma de paraclnicos: hemograma, PCR, hemocultivos, cultivos locales segn etiologa del probable foco, pruebas hepticas y renales, glucometras cada 4hrs, gases arteriales y cido lctico.
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Manejo de terapia antitrombotica con heparina en el nivel de mayor complejidad.

Una vez realizado el manejo inicial y estabilizada la paciente, si es necesario REMITIR a un nivel superior, garantice la remisin en una ambulancia con mdico, enfermera o paramdico entrenado que: Asegure permeabilidad de la va area y garantice el suministro de oxigeno suplementario durante el transporte para mantener %satO2 >95 si se dispone de oximetra de pulso a 3Lt/minuto por cnula nasal sino dispone. Realice vigilancia continua de signos vitales (presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria) y sensorio cada 15 minutos, adems de diuresis horaria. Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAM 65 mmHg y sensorio normal, e infusin de mantenimiento 150-200mL/h si estas metas son alcanzadas. Realice vigilancia de frecuencia cardiaca fetal (si aplica) con fonendoscopio o doppler cada 15 minutos durante el transporte .Est atento a la presencia de ruidos pulmonares sobreagregados (estertores) asociados a oliguria, lo cual indica congestin o edema agudo pulmonar: iniciar manejo con Furosemida 20mg endovenosos.

6. ORGANIZACIN ADMINISTRATIVA Y RESPONSABILIDAD DE LOS ACTORES Para una atencin integral, estas actividades, procedimientos e intervenciones deben realizarse en todos los niveles de atencin, de acuerdo al grado de complejidad. Los niveles mayores podrn brindarlas en su totalidad. Los responsables de la atencin deben garantizar los mecanismos administrativos y organizacionales en su red de prestadores para una efectiva, gil, e integral atencin de las usuarias y los usuarios. Esto incluye la disponibilidad inmediata y permanente de los Diagramas de flujo y los insumos. Para garantizar la disponibilidad de los insumos se han dispuestos los kits para el manejo de la emergencia obsttrica los cuales contienen:
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Angiocat 16 Angiocat 18 Macrogotero Microgotero Soluciones de Hartman de 500 mL Solucin salina de 500 mL Sulfato de magnesio ampollas por 2g (20%) Labetalol Frascos por 100mg/20mL Nifedipino tabletas por 10 mg Nifedipino tabletas por 30 mg Oxitocina ampollas por 10 unidades Metil ergonovina ampollas por 0.2 miligramos Misoprostol tabletas por 200 microgramos Ampicilina/Sulbactam ampollas x 1.5g Betametasona Ampollas por 4 mg

En todo caso, las acciones previstas en esta norma se soportan en la garanta de una red de servicios competente en la atencion de la emergencia obsttrica La disponibilidad real de los insumos que conforman el kit para el manejo de la emergencia obsttrica es uno de los elementos ms importantes en el logro de los resultados esperados de esta norma tcnica. 7. RESULTADOS ESPERADOS Y METAS Con la aplicacin de esta norma se espera disminuir la mortalidad materna, en la perspectiva que al mejorar la oportunidad en el reconocimiento, manejo y remisin de la morbilidad materna extrema, asociada a las condiciones de emergencia obsttrica contenidas en el presente Anexo Tcnico, se garantice la atencion con calidad y seguridad de la gestante crticamente enferma. Se espera que las instituciones de mediana y alta complejidad sean tributarias de gestantes y purperas con un menor compromiso de su salud en la medida que estos diagramas sean aplicados correctamente en todos los niveles de atencion, mejorando as la sobrevida de las gestantes. 8. INDICADORES DE SEGUIMIENTO Los indicadores definidos para el monitoreo de esta norma tcnica son: Razn de mortalidad materna Razn de morbilidad materna extrema ndice de mortalidad
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Relacin MME/MM Relacin criterio /caso % de gestantes con 3 o ms criterios de inclusin de MME 9. BIBLIOGRAFA
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Resea breve de los Autores: Arturo Cardona Ospina. Gineclogo y Obstetra de la Universidad de Antioquia Especialista en Medicina Fetal de FETUS Brasil Vicepresidente ASAGIO Vocal Zona Centro FECOLSOG Coordinador Acadmico de la Unidad Materno Fetal de la Clnica del Prado Medelln Colombia. Miembro del Comit Cientfico de FECOLSOG Miembro del Grupo de investigacin Clinica del Prado CES Carlos Alberto Quintero Jaramillo. Gineclogo Obstetra de la Universidad del Valle Profesor Titular y Honorario Universidad del Valle Maestro de la Ginecologa y la Obstetricia de Colombia FECOLSOG. Maestro de la Ginecologa y la Obstetricia del Valle del Cauca SOVOGIN Catalina Maria Valencia Gonzalez Especialista en Ginecologa y Obstetricia en la Universidad del Rosario de Bogot Diploma en Medicina Fetal de la Fundacin de Medicina Fetal en Londres - Reino Unido Profesora de la Unidad del Rosario de Bogot Jefe de la Unidad de Medicina Materno Fetal de la Clinica Reina Sofia - Colsanitas Bogot Edgar Ivan Ortiz Lizcano. Md. Ginecostetra, Dc. Ph Especialista en Obstetricia y Ginecologa Mster en Salud Publica Profesor titular de la Universidad del Valle Vicepresidente Fecolsog Coordinador comit de mortalidad materna Fecolsog-Flasog Coordinador tcnico de la iniciativa de la vigilancia de la morbilidad materna extrema en Colombia Maestro de la Obstetricia y Ginecologa del valle del Cauca Gustavo Adolfo Vsquez Zapata Medico Gineco-Obstetra de la Universidad de la Repblica de Montevideo Uruguay Perinatlogo, asociado al Centro Latinoamericano de Perinatologia (Clap) Montevideo Uruguay Ecografista de la Escuela De Graduados Universidad de la Repblica Montevideo, Uruguay Presidente De Perival (Sociedad Vallecaucana De Perinatologia) Presidente De Fecopen (Federacin Colombiana De Perinatologia) Docente De Post Grados Universidad Libre Coordinador Alto Riesgo Obsttrico Centro Mdico Imbanaco

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Hctor Augusto Gonzlez Galindo Medico Cirujano. Colegio Mayor de Nuestra Seora del Rosario Ginecologa. Y Obstetricia FUCS Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud. Hospital San Jose Especializacin Gerencia en Salud Pblica U de el Rosario Profesor Adscrito U de el Rosario Profesor de ctedra GO Universidad Antonio Nario Miembro Activo FECOLSOG ASBOG Asesor. Secretaria Distrital de Salud. Bogot y Miembro Grupo Materno Perinatal Secretaria Distrital de Salud Bogot. Javier Andrs Carvajal Valencia Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia Universidad del Valle, Cali-Colombia Sub especialista en Medicina Crtica en Obstetricia y Alto Riesgo Obsttrico Instituto Nacional de Perinatologa (INPer) - Universidad Autnoma Nacional de Mxico (UNAM), Mxico DF Profesor Asistente Universidad del Valle, Cali-Colombia. Javier Enrique Fonseca P Especialista en Obstetricia y Ginecologa Maestra en Epidemiologia Profesor asistente de la Universidad del Valle Subdirector de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Universitario del Valle Jorge Andrs Rubio Romero Mdico Cirujano Especialista en Ginecologa y Obstetricia Magster en Epidemiologa Clnica Profesor Asociado Departamento de Obstetricia y Ginecologa, del Instituto de Investigaciones Clnicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. email: jarubior@unal.edu.co Jorge Hernn Gutirrez Marin Gineclogo Obstetra Subespecialista en Medicina Perinatal Profesor Asistente Universidad Pontificia Bolivariana (Medelln) Unidad de Medicina Materno- Fetal Clnica Universitaria Bolivariana (Medelln) Ecoprado, medicina fetal ( Medelln) Jos Antonio Rojas Surez. Mdico especialista en Medicina Interna. Docente Medicina critica en Obstetricia, departamento de Obstetricia y Ginecologa, Universidad de Cartagena y Universidad del Sinu. Maestrante de Epidemiologia Clnica Universidad Nacional de Colombia. Miembro North American and International Society of Obstetric Medicine (NASOM e ISOM).
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Coordinador de la Unidad de Cuidados Intensivos Gestin Salud S.A.-ESE clnica de Maternidad Rafael Calvo de Cartagena. Asesor para la conformacin de Equipos de Respuesta Rpida y el Anlisis de la Morbilidad Materna Extrema ESE clnica de Maternidad Rafael Calvo Clnica Universitaria San Juan de Dios de Cartagena, Colombia. Director Fundacin Grupo de Investigacin en Cuidados Intensivos y Obstetricia (GRICIO). Asesor para el anlisis de las muertes maternas en el distrito de Cartagena y el departamento de Bolvar. Coordinador para Colombia del Curso Soporte Avanzado en Obstetricia (ALSO) de la American Academy of Family Physician Director y creador del curso Soporte Critico de la Paciente Obsttrica (SCPO) de la Asociacin Colombiana de Medicina Critica y Cuidados Intensivos (AMCI) Instructor Nacional Curso Colapso Materno de la Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin (SCARE). Julian Delgado Gutirrez. Profesor Asistente Departamento de Ginecologa y Obstetricia Universidad del Valle. Cali. Colombia. Coordinador Medicina Maternofetal Comfenalco IPS Centro. Cali. Colombia Coordinador Unidad Medicina fetal y diagnostico prenatal . DIME Diagnostico Medico Cali Colombia Especialista en Ginecologa y Obstetricia .Universidad del Valle. Cali Colombia. Especialista en Administracin de Salud. Pontificia Universidad Javeriana. Cali. Colombia Diplomado de Estudios avanzados. Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona. Espaa. Becario en Departamento de Obstetricia. Hospital Materno Vall dHebron. Barcelona. Espaa. Diplomado en Medicina Fetal. Fetal Medicine Foundation. Londres. UK. Pre-Doctorado Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona. Espaa. Luis Alfonso Lpez Jimnez Gineco-Obstetra universidad del Rosario Profesor Asociado Universidad el Bosque Profesor Asociado Universidad antonio Nario Presidente de la Asociacin Bogotana de Obstetricia y Ginecologa. Secretario General Fecolsog. Delegado Junta directiva comit salud sexual y reproductiva Asesor SDS Bogot del Grupo Materno Perinatal Coordinador Grupo Morbilidad Materna Distrital. Maria Fernanda Escobar. Especialista en Ginecologa y Obstetricia - Universidad del Valle. Intensivista de la Universidad del Valle en convenio con La Universidad De Pittsburgh Sub especialista en Cuidado Intensivo - Universidad del Valle y Fundacin Valle de Lili. Maestra en Epidemiologia Clinica de la Universidad de la Frontera en Chile Profesor Auxiliar Departamento Ginecologa y Obstetricia de la Universidad del Valle

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Mauricio Vasco Ramirez. Especialista en Anestesiologa, Cuidados Intensivos y Reanimacin, Universidad Pontificia Bolivariana, Medelln Anestesilogo Clnicas Colsanitas , Bogot Coordinador Comit nacional de anestesia obsttrica , Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. SCARE Sandra Ximena Olaya Garay Ginecloga y Obstetra, Universidad Surcolombiana, Especialista en cuidado intensivo, FUCS. Coordinadora de la unidad de cuidado intensivo obsttrico, del hospital HERNANDO MONCALEANO de Neiva, Docente Asociada del programa de Ginecologa y Obstetricia, de la Universidad Surcolombiana. Estudiante doctorado en educacin, Rude Colombia, Universidad del TOLIMA. Virna Patricia Medina Palmezano Especialista en Ginecologa y Obstetricia - Universidad del Valle. Subespecialista en Cuidado Intensivo - Universidad del Valle y Fundacin Valle de Lili. Profesor Auxiliar Departamento Ginecologa y Obstetricia de la Universidad del Valle

Norma Tcnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obsttrica

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