USO DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

La correcta prescripcin de frmacos en el anciano tiene la mayor importancia dado que este grupo etareo esta frecuentemente poli medicado y la frecuencia de reacciones adversas (RAM) es elevada: Entre 65 y 90% de los ancianos consumen algn medicamento (OMS) En Inglaterra los AM consumen el doble de frmacos respecto de la poblacin general y alrededor de 10% de los ingresos hospitalarios a unidades geritricas son motivados por RAM. Entre un 25% a 50% cometen errores en la administracin de medicamentos (3), cifras que aumentan al incrementarse el nmero de frmacos prescritos. Estudios de frmaco vigilancia en hospitales han establecido una relacin lineal entre edad y frecuencia de RAM, las que aumentan a 25% en adultos mayores de 80 aos hospitalizados. En sujetos entre 20 a 29 aos dicha frecuencia es de 3% Las RAM son la forma ms frecuente de enfermedad iatrognica en adultos mayores. La edad avanzada predispone a RAM. FACTORES ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO QUE DETERMINAN LA RESPUESTA A FRMACOS Existen factores farmacolgicos y no farmacolgicos que determinan la eficacia y seguridad de un tratamiento en el anciano. Factores No Farmacolgicos Reconocimiento de la necesidad de atencin por parte del paciente o sus cuidadores Presentaciones atpicas de la enfermedad en el AM, omisin de sntomas, quejas mltiples y vagas Coexistencia de mltiples enfermedades (fsicas y psicolgicas) que interactan en forma compleja y dificultan el diagnstico Dificultades en la adherencia al tratamiento secundario a defectos en rganos de los sentidos y alteraciones cognitivas Mal cumplimiento de las prescripciones debido a factores culturales y econmicos Uso de numerosos medicamentos (polifarmacia), a menudo prescritos por distintos mdicos y automedicacin. Pareciera ser que un grupo importante de ancianos modifica las dosis de frmacos de acuerdo a sus sntomas, fenmeno que requiere mayor estudio para su correcta interpretacin.

Factores Farmacolgicos Se refieren a modificaciones farmacocinticas y farmacodinmicas asociadas al envejecimiento. Modificaciones Farmacocinticas: Absorcin La absorcin de frmacos puede modificarse con la edad, sin embargo, diversos estudios demuestran que es el parmetro farmacolgico menos afectado. Algunos factores asociados a estos cambios son: Menor acidez gstrica Disminucin de la superficie de absorcin Retardo en el vaciamiento gstrico Movilidad intestinal disminuida Presencia de frmacos concomitantes que interfieren en su absorcin

Distribucin Se han demostrado varios cambios en la composicin corporal en el anciano que pueden afectar la distribucin de frmacos en los distintos compartimientos del organismo: Modificaciones en la composicin corporal Reduccin de la masa magra Aumento del tejido adiposo Reduccin del agua corporal total (10 a 15%) Disminucin de la sntesis de albmina (15 a 30%) Esto significa que frmacos liposolubles como diazepam y clorodiazepxido tendrn un mayor volumen de distribucin. Por el contrario, aquellos hidrosolubles como digoxina, tendrn un volumen de distribucin reducido. De no producirse cambios en el aclaramiento plasmtico del frmaco, los cambios en el volumen de distribucin producen variaciones proporcionales en la vida media de eliminacin. La reduccin de los niveles de albmina plasmtica determinan un aumento de la fraccin libre de frmacos tales como cimetidina y furosemida. Para

aquellos frmacos que se unen ampliamente a protenas y cuya fraccin libre se encuentra aumentada en los ancianos, debe esperarse una reduccin del margen teraputico con mayor riesgo de toxicidad. Se ha sealado que los factores anteriores probablemente tengan real importancia en la administracin aguda de frmacos, no as en tratamientos crnicos en los cuales el aclaramiento renal y heptico son determinantes en los niveles plasmticos alcanzados.

Aclaramiento renal Entre los cambios fisiolgicos que tienen lugar en el rin tenemos: Disminucin del flujo sanguneo renal. Disminucin de la filtracin glomerular. Disminucin de la excrecin tubular. Los estudios efectuados demuestran una disminucin variable de la velocidad de filtracin glomerular entre 35 a 40% a los 70 aos respecto de sujetos de 20 aos. Estos hechos adquieren relevancia en la utilizacin de frmacos de margen teraputico estrecho entre los cuales es importante mencionar: aminoglucsidos atenolol digoxina litio cimetidina clorpropamida Procainamida

En todos ellos, la dosificacin deber ser ajustada estrictamente de acuerdo a estas alteraciones. Para efectuar este ajuste puede estimarse el aclaramiento de creatinina de acuerdo a la siguiente frmula: Aclaramiento de creatinina = (140 - edad x peso corporal (kg) 72 x Creatinina srica (mg/dl)

El resultado debe multiplicarse por 0.85 en el caso de mujeres. Aclaramiento Heptico Algunos de los cambios fisiolgicos hepticos asociados a la edad son los siguientes: Disminucin del flujo sanguneo heptico

Disminucin del nmero de clulas hepticas Disminucin de la cantidad de enzimas microsomales oxidantes.

Se dispone de evidencia respecto que las reacciones Fase I (xido- reduccin e hidrlisis) pueden encontrarse afectadas en sujetos de edad avanzada. En cambio, las reacciones Fase II (conjugacin con glucornido, sulfato o acetato) no se ven alteradas en estos grupos. Estos cambios se traducen en alteraciones del metabolismo de algunos frmacos y del efecto de primer paso. Segn estudios recientes, la disminucin de la actividad enzimtica estara ms bien condicionada por patologa intercurrente que por efectos de la edad. La disminucin del flujo sanguneo heptico secundaria a insuficiencia cardiaca tambin influye en la capacidad de metabolizacin de frmacos. Ente los medicamentos que deben ser vigilados ms estrictamente debido a la reduccin de su aclaramiento heptico se encuentran: Benzodiazepinas (diazepan, clorodiazepxido, alrpazolam) Quinidina. Propranolol Lidocana Nortriptilina, Amitriptilina. Carbamazepina Teofilina Tolbutamida.

No parece existir una diferencia significativa respecto de la induccin e inhibicin enzimtica del metabolismo por otros frmacos en el anciano cuando se compara con la poblacin ms joven. Farmacodinamia An cuando se requiere de mayores estudios, existe ya evidencia de diferencias en la respuesta a frmacos entre jvenes y ancianos. Estas diferencias no slo tienen relacin con la cantidad y sensibilidad de los receptores en diversos tejidos sino tambin con la mayor o menor integridad de diversos mecanismos homeostticos del individuo. Con relacin a estos ltimos podemos sealar la mayor tendencia a hipotermia producida por alcohol, neurolpticos y antidepresivos tricclicos, entre otros. De igual forma la hipotensin postural, inducida por antihipertensivos, neurolpticos, Benzodiazepinas y agentes antiparkinsonianos. Frmacos con accin sobre el sistema nervioso central tales como sedantes y

tranquilizantes pueden entorpecer el control postural y favorecer la ocurrencia de cadas. Con respecto a la afinidad y sensibilidad de receptores se ha sealado la disminucin de respuesta de receptores Beta, tanto frente a frmacos agonistas (isoproterenol) y antagonistas (propranolol). Reacciones Adversas a Frmacos Conviene recordar al menos dos tipos de reacciones adversas: Tipo A: por acentuacin de una reaccin farmacolgica conocida, por lo tanto predecible y relacionada con la dosis. Por ejemplo: intoxicacin digitlica, excesiva sedacin por el uso de hipnticos Tipo B: idiosincrsicas, es decir, no predecibles, sin relacin con la dosis y por mecanismos en general oscuros. Son mucho menos frecuentes que las reacciones tipo A.Entre ellas: alergias, polineuropatas, anemia aplstica.

Ejemplos de Reacciones Adversas a Frmacos en AM Antiinflamatorios Irritacin gstrica Hemorragia crnica Estreimiento Retencin urinaria Delirio Hipotensin Menor contractilidad cardiaca Deshidratacin Hiponatremia Hipopotasemia Incontinencia Arritmias Efectos Anticolinrgicos Hipotensin postural Taquicardia Conduccin cardiaca prolongada Sedacin Alteraciones cognitivas

Anticolinrgicos

Antihipertensivos Bloqueadores de canales de calcio Diurticos

Digoxina Antidepresivos tricclicos

Sedantes e hipnticos

Sedacin excesiva Trastornos de la marcha Delirio

(Adaptado de: Kane R, Ouslander J, Abrass I. 1997 Farmacoterapia.Geriatra clnica Tercera Edicin cap.14: 313-342) Como se puede observar las RAM en adultos mayores a menudo exhiben un patrn diferente, atpico e inespecfico, destacndose: Incontinencia urinaria Depresin Intranquilidad Confusin Sntomas extrapiramidales Constipacin Cadas

Como principio general se debe considerar siempre como posible RAM la aparicin de sntomas o cambios en el curso de una enfermedad que no son atribuibles claramente a algo previsto. Las RAM pueden ser atribuidas con frecuencia a la edad o simular otra enfermedad. En este caso, el mdico puede indicar frmacos para tratarlas, aumentando con esto los riesgos del paciente (cascada de prescripciones). Un ejemplo ilustrativo puede ser el siguiente: Paciente con dolor crnico y tendencia a inmovilidad Uso de analgsicos narcticos (codena) Constipacin Fecaloma Pseudodiarrea asociada a fecaloma Uso de antidiarreicos (loperamida) Cascada de Desastres Orientaciones para el Uso de Psicofrmacos en Ancianos

Numerosa evidencia apoya el hecho de que los frmacos psicotrpicos (antidepresivos, antipsicticos, sedantes e hipnticos) se encuentran entre los ms y peor utilizados en los adultos mayores. Algunas recomendaciones pueden orientar la utilizacin ms racional de frmacos psicotrpicos en este grupo: Antes de atribuir un sntoma psicolgico a una enfermedad psiquitrica hay que considerar la existencia de enfermedades sistmicas que los causen. Lo anterior obliga a una evaluacin mdica cuidadosa antes de prescribir un psicotrpico. Evaluar la posibilidad de una interaccin inapropiada entre el paciente y el (los) cuidador (es) que pueda originar el comportamiento anormal (agitacin, agresividad).En este caso debe privilegiarse la intervencin ambiental no farmacolgica dirigida a la modificacin de los factores causales dela alteracin ,por ejemplo, educacin de los cuidadores. Considerar la presentacin atpica de las enfermedades psiquitricas en el anciano, tales como la psicosis paranoide en el contexto de una depresin. Esto hace aconsejable la consulta a especialistas calificados cuando la complejidad del caso lo requiera. Privilegiar, en tanto sea posible, las opciones de tratamiento no farmacolgico: cambios ambientales, terapias grupales, psicoterapia de apoyo, ergoterapia, entre otras. Estas alternativas permitirn retardar o al menos disminuir la necesidad de frmacos en el paciente. Se hace indispensable un conocimiento profundo de los medicamentos a utilizar en un paciente dado, considerando cuidadosamente las caractersticas del paciente (fragilidad) y los riesgos del frmaco. Debe evaluarse la respuesta al tratamiento en forma cuidadosa a fin de realizar los cambios que se estimen oportunos y evitar de este modo reacciones adversas y dao en la funcionalidad y calidad de vida del paciente. Iniciar el tratamiento con las dosis mnimas tiles e incrementarlas progresivamente si fuera necesario