Adhesión en Odontología Restauradora (Cap 14 y 15) PDF

LA ADHESIN EN PROSTODONCIA FIJA
Joao Carlos GOMES; Sidney KIN A*

C olaborador
A d e m ir C LLIO **
Hubiese sido im posible que la Prostodoncia, particularm ente la de tipo fijo, quedase al margen del espectacular cam bio que la adhesin suscit en las restauraciones dentarias, la prevencin, la ortodoncia e inclusive la ciruga. Pero en ella la renovacin fue tan im portante que lleg a establecer una nueva era que se conoce com o la de la Prostodoncia Adhesiva, dejando de lado todo lo vincu lado a la etapa anterior con la denom inacin de Prostodoncia convencional. No obstante, es obvio que am bas m odalidades protsicas mantengan en comn aspectos fundam entales que las unen, radicando su diferencia esencial en que los aparatos prostodncicos convencionales se m antienen en posicin prim ordialm ente por el principio de retencin por friccin entre los retenedores del aparato y las piezas pilares y accesoriam ente por los m a teriales que se u tilizan para unirlo s a dichas piezas pilares; m ientras que los denom inados adhesivos lo hacen a la inversa, vale d e c ir p rin cip a lm e n te p or la capacidad adhesiva de los m edios de fijacin y secundariam ente por la retencin friccional entre retenedores y pilares. Por lo tanto, este captulo se ha orientado por el denom inador com n, los m ateriales para su fijacin, tam b i n denom inados m edios o agentes cem entantes, cuya funcin principal es p e rm itir la retencin de las restauraciones indirectas m ediante el aum ento del rea de contacto entre ellas y las superficies dentarias, adems de m ejorar su sellado m arginal (GARONE N E TTO yBU R G E R -1998). La seleccin del material para la cementacin es un paso decisivo para el xito del tratam iento con prtesis fija. Tales m ateriales deben reunir requisitos que satisfagan las necesidades de cada caso clnico. Se debe considerar adem s el tip o de sustrato (esm alte, dentina /ce m e n to , cerm ica, resina de laboratorio, m etal, fibras de carbono y fibras de vidrio), as com o el tip o de preparacin: adhesiva o convencional. Los m ateriales cem entantes se pueden cla sifica r p or lo general, en dos grandes grupos: cem entos convencionales y cem entos adhesivos.
L a prtesis fija convencional se retiene p rim o r dialm ente p o r friccin m ientras que la adhesiva lo hace p o r adhesin.
No existe un agente cem entante universal.
* Profesor Adjunto Doctor del curso de O dontologa - Universidad Estadual de M aring - Paran - Brasil "P ro fe s o r de Post-grado de la Asociacin Brasileira de O dontologa - Cascavel - Brasil
Adhesin en Odontologa
En este captulo pondrem os nfasis a la cem entacin adhesiva de prtesis fijas con estructura m etlica, cerm icas metal-free, resinas de laboratorio m e ta l-fre e y postes adhesivos no m etlicos (fibras de vidrio, fib ra s de carbono y cerm icos). La cem entacin adhesiva se realiza norm alm ente con cem entos resinosos (qum icos, fotos o duales) en conjunto con los sistem as adhesivos. En estas situaciones se recom iendan los cementos resinosos, por ser ms resistentes, estticos (restauraciones metal-free), com patibles con los agentes adhesivos y presentar baja solubilidad. La tcnica de cem entacin adhesiva se considera uno de los m om entos ms crtico s del tra ba jo, pues es com pleja, s u scep tible a pequeas variaciones y presenta un tie m p o de trabajo lim itado. A pesar de la evolucin que representan los cem entos resinosos respecto a los sistemas cem entantes convencionales, se hace im perioso conocer sus indicaciones, tcnicas precisas de aplicacin y, principalm ente, sus lim itaciones.
14.1. COMPOSICIN DE LOS CEMENTOS RESINOSOS

Bsicamente la composicin de los cementos resinosos es semejante a la de la resina compuesta; es decir, que presentan una m atriz orgnica y una inorgnica, integradas por el silano, como agente de unin. La fase orgnica est co nstituida por la base Bis-GMA (producto de reaccin Bisfenol y el metacrilato de glicidilo) o UDMA (Uretano dimetacrilato), GOES (1998). Con la posibilidad de producir partculas inorgnicas de un tamao ms reducido, los fabricantes lograron fabricar cementos resinosos que presentan un espesor de pelcula adecuado para perm itir una buena adaptacin del retenedor de la prtesis o de la restauracin indirecta al diente preparado (CONCEIQO, 1999). Adems presentan un menor porcentaje volumtrico de partculas que se incorporan a la resina aglutinante con el propsito de adecuar la viscosidad del m aterial a las condiciones especficas deseables para las funciones de cemento resinoso. Su menor viscosidad facilita la manipulacin y el subsiguiente asentamiento completo de la restauracin en el diente preparado. La reduccin de la viscosidad se deriva de su m enor contenido de relleno y m ayor porcentaje de solvente orgnico. Las deficiencias fsico-qum icas de tales materiales cem entantes radican en su m ayor contraccin lineal y en su ms baja resistencia al desgaste(DIETSCHI y SPREAFICO, 1997).
14.2. CLASIFICACIN DE LOS CEMENTOS RESINOSOS

Los cem entos resinosos se pueden c la sifica r de acuerdo a varios crite rio s, entre los que se destacan: 1. el tam a o de partculas, 2. la adhesividad y 3. el sistem a de activacin. 14.2.1 P or el ta m a o de sus partculas: a) Cem entos resinosos m ic ro p a rtic u la d o s : Sus partculas inorgnicas de relleno presentan un tam ao prom edio de 0 ,0 4 |am y su porcentaje es de aproxim adam ente 50% en volumen. b) C em entos resinosos m ic ro -h b rid o s: C onstituyen la m ayora de los cem entos resinosos que se encuentran en el m ercado odontolgico. El tam ao prom edio de sus partculas inorgnicas de relleno es de alrededor de 0 ,0 4 jjm a 15 .im, las cuales est incorporadas en un porcentaje de aproxim adam ente 60 a 80 % en volumen. Segn datos de la literatura, los mejores resultados se logran con los cem entos que presentan en su composicin partculas m icro-hbridas, debido a que su contraccin de polim erizacin es ms baja y presentan una viscosidad media, lo cual perm ite un adecuado asentamiento de la restauracin. 1 4 .2 .2 Por su adhesividad Segn GARONE NETTOy BURGER (1988), la mayora de los cementos resinosos dependen de un 368 sistema adhesivo para unirse al diente, y de otros sistemas para hacerlo a las piezas que se cementa.
La Adhesin en Prostodoncia Fija

Existe, empero, un pequeo grupo de cem entos resinosos que -a d e m s dei tradicional BisGMA o UDMA - poseen m onm eros adhesivos que se adhieren qum icam ente al m etal. En tal virtud, estos seran los cem entos resinosos adhesivos de prim era opcin para la cem entacin de piezas metlicas. Entre ellos tenem os el Superbond C & B(Sun M e d ic a l-J a p n )y el C & B Metabond (Parkell - EUA), que son cem entos resinosos adhesivos idnticos respecto a su com posicin, dada por el m onm ero adhesivo 4-META (M e ta c rilo x ie tiltrim e lita to A nhidro). A sim ism o, el Panavia 21 (K u ra ra y /J . M o rita ) qu e posee un m o n m e ro a d h e s iv o c o n o c id o c o m o 10-M D P (1 0 M etacriloiloxidecildihidrogenofosfato). Tales m onm eros se unen m uy favorablemente a los xidos, principalm ente a los de estao, garantizando una gran adhesividad de dichos cementos a los metales. Estos cementos resinosos adhesivos son activados qumicamente, lo cual lim ita su tiem po de trabajo, pero en compensacin garantizan una ptim a polim erizacin en la cementacin. 1 4.2.3 Por su sistem a de activaci n Los cementos resinosos pueden ser activados qumicam ente, fotoactivados e inclusive presentar doble activacin; es decir, activacin dual. La activacin qum ica, a pesar de no p e rm itir el control del tie m p o de trabajo, prom ueve una polim erizacin con alto grado de conversin, por lo que se le considera la m ejor opcin para cem entar los postes adhesivos no m etlicos y las restauraciones o piezas protsicas m etlicas. M ientras que los cem entos resinosos de doble activacin (duales) son los de eleccin para las prtesis metal-free (cermicas y resinas de laboratorio). a) C em entos resinosos q u m ic a m e n te activados: Despus de m ezclar la pasta base con su catalizador, se produce una reaccin perxido-am ina que inicia la reaccin de endurecim iento. Estos m ateriales, norm alm ente, no lucen caractersticas estticas, pues la m ayora de las veces presentan un aspecto blanco opaco y pocas opciones de colores. Sin em bargo, su nivel de polim erizacin -caracterizado por lograr un alto grado de conversin de m onm eros en polm erosrepresenta una singular ventaja. b) C em en to s re sin o so s fo to p o lim e riz a b le s : P resentan fo to in ic ia d o re s (ta l co m o la alcanforquinona) que se activan por la accin de un haz de luz de una longitud de onda de 4 6 0 /4 7 0 nm. Se pueden ind icar para cem entar restauraciones translcidas y de poco espesor (lam inados cerm icos), por lo que su indicacin se hace m uy lim ita d a , en casos de piezas con espesores mayores a 0.7 mm. c) C em entos resinosos duales (de do b le a ctiva ci n ): En los m ateriales cuya reaccin de endurecim iento es dual, se encuentran presentes en el cem ento fotoiniciadores (alcanforquinona y am ina), com o una form a adicional al sistem a de iniciacin de la reaccin de endurecim ie nto. La reaccin de polim erizacin se inicia con la m ezcla de la pasta base con el catalizador y tiene com o com plem ento el sistema activado por la luz del aparato fotopolim erizador, el cual aumenta el grado de conversin de los m onm eros en polm eros, m ejorando las propiedades fsicas del cem ento, adems de acelerar la reaccin de endurecim iento. A continua cin, los C uadros 14.1, 14.2 y 14.3 adaptados de GARONE NETTO y BURGER; CONCEIQO E.N. y GOMES, J.C. presentan algunas m arcas com erciales de los cementos resinosos dispo n ib les en el m ercado, segn sus sistem as de activacin.
Los cementos resinosos pueden ser autopolim erizables, fotopolim erizables y duales.
CEMENTO RESINOSO
Enforce Insure Lute-it Nexus
FABRICANTE
Dentsply Cosmedent Jeneric/Pentron Kerr 3MEspe Den-Mat
CUADRO 14.1. Cementos resinosos fotoactivados.
Opal Luting Composite Ultrabond
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Adhesin en Odontologa CUADRO 14.2. Cementos resinosos activados qumicamente.

CEMENTO RESINOSO
C & B Metabond Panvia 21 Superbond C & B ABC Cementit C & B Megabond Nimetic Grip ParaPost Cement CUADRO 14.3.
FABRICANTE
Parkell Kuraray/J.Morita Sun Medical Vivadent Jeneric/Pentron H. J. Boswort 3MEspe Coltene/Whaledent
14.3. ETAPAS DE LA CEMENTACION ADHESIVA

N ingn c e m e n to resinoso d is p o n ib le actualmente en el mercado se puede aplicar sin la asociacin de un sistem a adhesivo (qum ico, dual o modificado). La cementacin adhesiva de las prtesis fijas y las restauraciones indirectas comprenden una serie de procedim ientos o eta pas previas a la cem entacin en s, de manera tal que, independientemente del tipo de m ateri al a utilizar, se debe adopta r algunos cuidados especiales: a) Prueba de la restauracin o poste an tes del aislam iento del cam po operatorio.
(duales).
Cementos resinosos de activacin doble

FABRICANTE
Vivadent Confi-Dental (DFL) Bisco Coltene Whaledent Vigodente Bisco Dentsply Shofu Jeneric/Pentron Kerr 3MEspe 3MEspe Kulzer Vivadent
CEMENTO RESINOSO
ABC Dual Cement Adherence Choice PVS Coltene Dual Cement Dual Cement Duo-link Enforce Imperva Dual Lute-it Nexus Opal Luting Composite RelyX ARC 2-Bond-2 Variolink II
b)
A is la m ie n to a b s o lu to d e l ca m p o
operatorio. c) Seguir rigurosamente las orientaciones del fabricante.
d) e)
E je c u ta r una m e z c la hom ogn ea A p lica r a p ro p ia d a m e n te el sistem a
(cuando se usa pasta base y catalizador). adhesivo seleccionado (qum ico, foto o dual). f) Evitar que la humedad bucal contamine el cem ento y la preparacin.
g)
No m o v iliz a r la p ieza d u ra n te la
cementacin.
h) Realizar una eficiente fotopolimerizacin
com plem enta ria , en caso de cem entarse con cem entos fotoactivados o duales. Con finalidad didctica, se abordarn los protocolos para la cem entacin adhesiva de
acuerdo al material del aparato o de la restauracin: 1. metal, 2. cerm icas metal-free, 3. resinas de laboratorio metal-free, 4. postes de fibras de vidrio/carbono. 14.3.1 C em entacin adhesiva de piezas m etlicas C om parando con el p ro to colo de cem entacin convencional (cem ento de fosfato de cinc o cem ento de ionm ero de vidrio q um ico) la tcnica adhesiva de m etales es un procedim iento ms com plejo que consum e un m ayor tiem po de trabajo, tiene un costo ms elevado y exige del clnico un adecuado conocim iento y dom inio de la tcnica. En todos los casos que se utiliza la cementacin convencional de restauraciones
La cem entacin adhesiva es mucho m s com pleja que la convencional.

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empleada.
de m etal (/ nlay, onlay, coronas y espigo-muones) se puede recurrir a los cementos resinosos, siem pre que to d o el m argen de la preparacin est circundado por es malte; y lo ideal es que se pueda em plear aislamiento absoluto del cam po operatorio, p rin cipa lm e nte en el sector posterior. No obstante, en el caso de prtesis esto no siem pre es viable. Esta tcnica se caracteriza por la u tiliza ci n de agentes cem entantes resi
nosos que pueden unirse adecu a dam ente a las e s tru c tu ra s dentale s y a la aleacin m etlica

Segn GARONE NETTO y BURGER (1 9 8 8 ), la adhesin qum ica al m etal se da de manera indirecta mediante la form acin de una interfaz adhesiva, la cual se constituye en el eslabn de unin entre la estructura m etlica y el cem ento resinoso. Esta interfaz adhesiva se puede obtener de tres maneras: por una capa de xidos en la superficie del m etal, por la deposicin de una capa cermica (slice) y por la acrllizacin de la superficie m etlica. La capa de xidos es la interfaz adhesiva de la cual se vale la cem entacin adhesiva m e tlica en la clnica, m ientras que la capa cerm ica y la acriliza ci n del m etal se em plean m s bien en la confeccin de prtesis m etaloplsticas en el laboratorio. En estos casos, se debe u tiliz a r cem entos resinosos que contengan en su com posicin un monmero adhesivo que se una qum icam ente a la interfaz adhesiva, com o por ejemplo: Superbond C & B (Sun Medical - Japn), C & B M etabond (Parkell - EUA)y Panavia 21 (K uraray/J.M orita). La cementacin adhesiva de restauraciones metlicas indirectas (unitarias) o prtesis fijas me tlicas, siem pre se debe realizar con cem entos de activacin qum ica, ya que garantizan una alta conversin de monmeros en polmeros, y asim ism o que sus monmeros se unan a los xidos, princi palmente a los xidos de estao, garantizando una gran adhesividad de esos cementos a los metales. Etapas para la cem entacin adhesiva de piezas m etlicas a) P reparacin de la s u p e rfic ie in te rn a del m etal: Despus de la prueba y ajuste de la pieza, se realiza un arenado interno en la pieza con xido de alum inio de partculas de 50 [im , a una presin de 6 0 a 8 0 lb /p u lg 2, durante 4 a 6 segundos, con la finalidad de crear una capacidad m icroretentiva en la estructura m etlica. Luego, con un chorro de agua se retiran las partculas de xido de alum inio residuales y posteriorm ente se seca con aire. Cuando se utilizan aleaciones nobles, en la superficie m etlica a a d h e rir es necesario realizar la electrodeposicin de iones de estao, el cual se oxidar, y actuar com o la interfaz adhesiva, segn lo sealado anteriorm ente. Para las aleaciones no nobles se puede obviar la electrodeposicin de iones, pues estas se oxidan en presencia de oxgeno. Algunos cem entos requieren la aplicacin de un p rim e r para m etal (Cement It-J e n e ric /P e n tro n ) en la superficie de la pieza m etlica a adherir, a fin de que se produzca la interfaz adhesiva con el cem ento resinoso. b) Preparacin del diente para la cem entacin adhesiva: Despus de la profilaxis y lim pieza con detergente y /o piedra pmez con agua, se realiza el acondicionam iento sim ultneo de esmalte y dentina, con cido fosfrico en gel en una concentracin de 32 a 38% , durante un lapso m xim o de 30 y 15 segundos respectivamente. Despus se lava y seca, evitando ocasionar deshidratacin de las estructuras dentarias. c) Cementacin adhesiva propiam ente dicha: Se debe optar por utilizar un cemento de activacin q u m ic a , que p re s e n te a fin id a d a d he siva con el m e ta l (m o n m e ro a d h e sivo 4 -M E T A / MetacriloxietiItrimeltato anhidro o lO-M DP/lO -M etacriloiloxidecildihidrogenofosfato). Siguiendo las orientaciones del fabricante del cemento elegido, se procede a su mezcla y aplicacin en la superficie metlica a adherir, enseguida se ubica el conjunto en el (o los) diente(s) preparado(s) y se mantiene en posicin. Luego se retiran los excesos groseros con ayuda de un explorador e hilo dental y por ltim o se recubren los mrgenes con glicerina en form a de gel, para prevenir el contacto del oxgeno del aire con el cemento de esas reas y as p e rm itir la polimerizacin completa de estos agentes cementantes. Caso C lnico: C em entacin adhesiva de pieza m etlica. Figs. 14.1 a 14.24. Paciente: M. R S. Sexo: Femenino Edad: 45 aos Queja p rin cip al: Prtesis fija en la 21, 22, 23 y 24, con desadaptacin cervical y esttica inadecuada.
cem entacin de restauraciones y prtesis fijas m etlicas es indispensable el arenado previo.
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FIGURA 14.5. Despus de la remocin de la prtesis fija, se observ que el pilar 21 necesitaba un nuevo pos temun.
FIGURA 14.6. Poste nun cermico listo (CosmoPost + Cosmo Ingot - Ivoclar Vivadent).
FIGURA 14.7. Preparacin de la estructura dental para la cementacin: limpieza del conducto.
FIGURA 14.8. Aplicacin de sistema adhesivo ED Primer Kuraray Medical Inc.
FIGURA 14.9. Colocacin del cemento resinoso Panavia F Kuraray Medical Inc., con ayuda de un lntulo.
FIGURA 14.10. Cementacin del poste mun cermico.
FIGURA 14.11. Poste mun cermico cementado, listo para la repreparacin dental.
FIGURA 14.12. Ejecucin de la repreparacin.
FIGURA 14.13. Repreparacin terminada.
FIGURA 14.14. Vista oclusal de las preparaciones dentales terminadas.
FIGURA 14.15. Impresin. Express - 3M.
FIGURA 14.16. Prtesis metalocermica 21 a 23 y corona en 24 listas. Vista oclusal.
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FIGURA 14.17. Vista vestibular de la prtesis y la corona.
FIGURA 14.18. Vista interna de la estructura metalocermica. Observese el hombro cermico.
FIGURA 14.19. Vista de acercamiento del hombro cermico.
FIGURA 14.20. Preparacin del hombro cermico para cementacin adhesiva: acondicionamiento con cido fluorhdrico al 10% durante 1 minuto.
FIGURA 14.21. Silanizacin del hombro cermico.
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ib
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FIGURA 14.22 a 14.24. Resultado final. Observese la prtesis cementada y el grado de mimetizacin logrado.

1 4 .3 .2 C em entacin adhesiva de piezas cer m ica s m etal-free La porcelana odontolgica convencional es una cermica vitrea que cuenta entre sus principales com ponentes m inerales cristalinos, tales como: feldespato, cuarzo, alm ina (xido de alum inio) y, eventualmente, caoln en una m a triz vitrea (BOTINNO y col.,2000). La evolucin de las cerm icas odontolgicas, principalm ente en los ltim os 15 aos, perm iti que su aplicacin fuese posible en diversas situaciones clnicas. La dem anda especfica de una resta u ra ci n adhesiva c e r m ic a m e ta l-fre e (sin m e ta l) se v in c u la a los dientes tra ta d o s endodnticam ente y /o a la necesidad de esttica, solicitada m uy frecuentem e nte por el propio paciente. En el Cuadro 14.4, se detalla la clasificacin de las cerm icas de uso odontolgico p rincipal m ente de acuerdo con su resistencia flexural, la cual es p rim o rd ia l que el profesional conozca, conjuntam ente con sus indicaciones Cuadro 14.5 y asim ism o que identifiqu e las lim itaciones del m aterial y dom ine tod o s los pasos de la tcnica, desde la preparacin, im presiones, pruebas, ajuste y, principalm ente la tcnica correcta de cem entacin, que constituye la etapa ms crtica del trabajo. Por o tro lado, debe in fo rm a rse m uy bien al paciente acerca de cun im p o rta n te es su pa rticip a ci n para que el p ro n stico del tra b a jo sea favorable en su m a n te n im ie n to a m ediano y largo plazo.
CUADRO 14.4. Clasificacin de las Cermicas odontolgicas.

TIPOS
FELDESPATICAS
MARCA COMERCIAL
Biodent Cerinat Ceramco II Noritake Fortune Vitadur Alfa Optec HSP Duceram LFC IPS Empress In Ceram Alumina IPS Empress 2 In Ceram Zircnio Procera
FABRICANTE
Dentsply Den-Mat Ceramco Noritake Williams Vita Jeneric/Pentron Degussa Ivoclar Vita Ivoclar Vita Nobel Biocare
RESISTENCIA FLEXURAL MPa

65-90
ALUMINIZADA 50% VIDRIO CERAMIZADO
110-130 150-180
ALUMINIZADA 97% DISILICATO DE LTIO ALMINA/CIRCONIO ALMINIZADA 99%
350-450 350-450 700-800 750
CUADRO 14.5. Indicaciones de tas Cermicas odontolgicas.

TIPOS
FELDESPATICAS
MARCA COMERCIAL
Biodent Cerinat Ceramco II Noritake Fortune Vitadur Alfa Optec HSP Duceram LFC IPS Empress
FABRICANTE
Dentsply Den-Mat Ceramco Noritake Williams Vita Jeneric/Pentron Degussa Ivoclar
INDICACIONES
Inlay Carillas
ALUMINIZADA 50% VIDRIO CERAMIZADO
Cobertura Cooping Cermico Inlay Onlay Carillas Coronas Anteriores Coronas Posteriores 375
ALUMINIZADA 97% InCeram Alumina Vita Inlay Onlay Coronas Anteriores Coronas Posteriores Prtesis Fija Metal-free* InlayOnlay Coronas Anteriores Coronas Posteriores Prtesis Fija Metal-free* Coronas Posteriores Prtesis Fija Metal-free** Inlay Onlay Carillas Coronas Anteriores Coronas Posteriores Prtesis Fija Metal-free**
DISILICATO DE LITIO
Ips Empress 2
Ivoclar
ALMINA/CIRCONIO ALUMINIZADA 97%
InCeram Circonio Procera
Vita Nobel Biocare
* mximo 03 elementos (01 pntico y 02 pilares) segmento anterior y premolares ** involucra molares en las prtesis fijas metal-free
La adhesin de las estructuras cerm icas metal-free a los tejidos dentarios se realiza norm al m ente con cem entos resinosos asociados a sistem as adhesivos. Los cem entos resinosos se recomiendan por ser ms resistentes, estticos, com patibles con los agentes adhesivos y presentar baja so lub ilid ad . Las cerm icas reforzadas (IPS Em press 2 - Ivoclar, Sistem a In Ceram - Vita e Sistema Procera All Ceram - Nobel Biocare) tam bin se pueden cementar con cementos de ionmeros de vidrio m odificados con resinas (RelyX Luting - 3M ) y cem entos a base de com pom eros (Proteo Cem - Vivadent, D yract Cem - D entsply). C apitulo 6. Etapas para la cem entacin adhesiva de la cerm ica Metal-free a) T ra ta m ie n to de la s u p e rfic ie in te rn a de la pieza: La cem entacin de restauraciones indirectas o prtesis cerm icas m etal-free im plica una unin por partida doble: la que se da entre el cem ento resinoso y el diente y la otra, entre el cem ento resinoso y la restauracin a cementarse. Para una ptim a cem entacin, es im prescindible tra ta r la cara interna de la restauracin mediante un sopleteado de partculas de xido de a lum inio de 50 \xm de granulom etra a una presin de 6080 lb /p u lg 2, d u ra n te 4 a 6 segundos, seguido del co rre sp o n d ie n te lavado y secado. Este procedim iento tiene por finalidad elim inar residuos e impurezas de la cara interna de la restauracin y a d em s p ro m o v e r la c re a c i n de irre g u la rid a d e s o p o ro s id a d e s que s e rv ir n com o m icrorretenciones mecnicas para la im bricacin del sistem a adhesivo y el cem ento resinoso que se u tiliz a r (LALTAy BARKMEIER - 1993). b) Acondicionam iento interno de la pieza con cido fluordrico de 7 a 10%: El cido fluordrico en form a de gel se debe aplicar cuidadosam ente en la superficie interna de la pieza de cerm ica, evitando acondicionar su superficie externa. Este acondicionam iento p erm itir la
Las piezas cerm icas requieren acondicionarse con cido fluorhdrico p a r a poder adherirse , salvo contadas excepciones.
obtencin de microrretenciones que facilitarn la penetracin de los componentes del sistema adhesivo/cem ento resinoso en la intim idad de la cermica. Existe una gran variacin en la concentracin del cido fluordrico y en su tiem po de aplicacin, de acuerdo con el tip o y marca com ercial de la porcelana a acondicionarse, lo cual se resume en el Cuadro 14.6. El profesional debe conocer ineludiblem ente el tipo de cermica que el tcnico de laboratorio utiliz para confeccionar la restauracin. Las cerm icas alum inizadas (Sistem as In Ceram - Vita y Procera All Ceram - Nobel Biocare) no son suceptibles de ser acondicionadas con cido fluorhdrico, ya que se producira una desintegracin de la cofia interna ( coping ) de almina.
La Adhesin en Pi'ostodoncia Fija CUADRO 14.6. Concentracin del cido fluorhdrico / tiempo de acondicionamiento.
TIPOS
FELDESPATICAS
MARCA COMERCIAL
Biodent Cerinat Ceramco II Noritake Fortune Optec HSP Duceram LFC IPS Empress IPS Empress 2 InCeram Almina InCeram Circonio Procera
FABRICANTE
Dentsply Den-Mat Ceramco Noritake Williams Jeneric/Pentron Degussa Ivoclar Ivoclar Vita Vita Nobel Biocare
CONCEN TRACIN
7 a 10%
TIEMPO
2 min
VIDRIO CERAMIZADO
7 a 10%
1 a 2 min
REFORZADA CON DISILICATO DE LITIO ALUMINIZADA 97% ALMINA/CIRCONIO ALUMINIZADA 99%
7 a 10% No Acondicionar No Acondicionar No Acondicionar
20 seg
c) S ilan iza ci n de la re s ta u ra c i n : El silano se aplica sobre la su p e rfic ie interna de la restauracin, la cual previam ente ha sido acondicionada con cido flu o rh d rico , lavado y secado. Debe perm itirse que el silano acte cuando menos durante 3 m inutos. Por su carcter bifuncional, el silano reacciona tanto con las porciones cristalinas de la cerm ica, as com o con las porciones orgnicas del cemento resinoso, prom oviendo una unin qum ica entre estos com ponentes, lo cual asegura una excelente resistencia adhesiva. d) Preparacin del diente para la cem entacin adhesiva: Despus de la profilaxis y lim pieza con detergente y /o piedra pm ez con agua, se acondiciona sim u lt n e a m e n te el esm alte y de la dentina, con cido fosfrico en gel de 32 a 38% , con un tie m p o m xim o entre 30 y 15 segundos respectivam ente. Despus de lavar y secar - evitando d e sh id ra ta r las e stru ctu ra s de n ta ria s - se aplica el sistem a adhesivo seleccionado, siguiendo rigurosam ente las instrucciones del fa b rica n te, precaucin fundam ental dada la gran diversidad de sistem as adhesivos disponib les en el m er cado. Preferentem ente, se debe u tiliz a r un agente adhesivo que no necesite p o lim erizarse antes de la aplicacin del cem ento resinoso y de la colocacin de la restauracin en posicin, pues esto traera dificu lta d e s en la adaptacin de la restauracin . G eneralm ente debe preferirse los s iste mas adhesivos de p o lim e riz a c i n dual, excepto para la cem entacin de c a rilla s cerm icas, en cuyo caso se puede o p ta r p o r los siste m a s adhesivos y cem entos resinosos fo to p o lim e riza b le s. La aplicacin del agente adhesivo en la superficie interna de la pieza cerm ica y en el diente en el m om e nto de la ce m e nta cin p e rm itir la p en e tra ci n en las m ic ro rre te n c io n e s creadas p o r el acondicionam iento cido, garantizando su im bricam ento mecnico y su adhesin a la restauracin luego de polim erizarse. e) A plica cin del cem en to resinoso: Luego de seleccionar el tip o de cem ento resinoso y el color a utilizarse, se debe m a n ip u la r escrupulosam ente de acuerdo con las recom endaciones del fabricante. Antes de la fija r la restauracin, para fa c ilita r la rem ocin de excesos proxim ales, se coloca h ilo den tal e n tre las caras p roxim ales de los dientes adyacentes y el diente en el que fija r la restauracin. A continua cin, en la cara interna de la restauracin, para la insercin de resinas gerada. f) Rem ocin de los excesos del ce m e n to resinoso: Uno de los pasos c ln i cos ms crticos de la cementacin adhesiva es la remocin de excesos del cemento se a p lica el c e m e n to resinoso u tiliza n d o esptulas y /o pinceles en la cara interna de la restauracin. El
asentam iento de la restauracin o de la prtesis debe realizarse sin presin exa
El retiro de los excesos del cemento resinoso debe realizarse antes de su endurecim iento final.
377
resinoso. El xito depende del tipo de cem ento seleccionado, pues el tiem po es lim itado. Valindose de pinceles e hilo dental, la rem ocin de los excesos debe iniciarse lo ms pronto posible, ya que despus del e ndurecim ie nto final del cem ento es sum am ente difcil retirarlo, pa rticu la rm e n te en las caras p ro xim a les y surcos gingivale s, y si tuviese que hacerse su rem ocin con fresas o lm inas de bistur, podra acarrearse lesiones gingivales. Las irritaciones periodontales debido a excesos que eventualm ente no se hubiesen elim inado en esta etapa, pueden conllevar asim ism o la invasin del espacio biolgico, trayendo consecuencias ms severas a largo plazo. Se aconseja la aplicacin de g lice rin a lquida en los dientes adyacentes a la preparacin, con la fin a lid a d de fa c ilita r la rem ocin de los excesos del cem ento. Se debe tener un especial cuidado en no aplicar la glicerina lquida en el rea interna de la restauracin a cem entarse, ya que podra perjudicar el proceso de adhesin. g) P re -p o lim e riz a c i n : Para e s ta b iliz a r la re sta u ra ci n en posicin se realiza una pre polim erizacin, aproxim adam ente durante 5 segundos. Este procedim iento fa cilita la rem ocin de los excesos m s g ro s e ro s del c e m e n to re sin o so e v e n tu a lm e n te rebasado en las reas interproxim ales, con la ayuda de una lm ina de b istu r N 12, sin desplazar la restauracin de su posicin. h) P o lim e riza ci n fin a l: Antes de in ic ia r la po lim e riza ci n final es esencial a p lic a r un gel a base de g lic e rin a sobre to d o s los bordes de la re sta u ra ci n , con la fin a lid a d de im p e d ir que la capa superficial del cem ento resinoso haga contacto con el oxgeno, y as pueda polim erizarse por c o m p leto (DIETSCHI y SPREAFICO, 1997). Para c o m p le ta r la p o lim e riza ci n fin a l del cem ento resinoso, se realiza la fo to p o lim e riz a ci n de las caras m esial, distal, vestibular, lingual y oclusal, durante aproximadamente 60 segundos, con un aparato fotopolimerizador, de com probada eficiencia (intensidad m nim a 400 m W /c m 2). i) A justes, acabad o y p u lid o fin a l: Con puntas especiales para cerm ica se realiza el aca bado y, si es necesario, los ajustes de la restauracin, as com o el pulido final. El m ejor pulido slo se consigue con el glaseado en el laboratorio. Por lo tanto, los registros oclusales se deben obtener con la m ayor fid e lid a d posible, para que no se requiera desgastes despus de la cem entacin de las restauraciones, ya que d ifc ilm e n te se consigue re s titu ir la tersura ideal de la cerm ica m edi ante pulido en la boca del paciente. j) C ontrol p e ri dico : Con el pro p o sito de m antener las salud oral en todo tra b a jo adhesivo, principalm ente en los indirectos, es indispensable el control peridico del paciente, con radiografas proxim ales y m ediante evaluacin clnica, dando firm e nfasis a la higiene del paciente. Caso Clnico: C em entacin Adhesiva de R estauraciones C erm icas Metal-Free. Figs. 14.25 a 14.56. Paciente: C. C. Sexo: Femenino Edad: 32 aos Queja p rincip al: esttica inadecuada en las piezas 12, 1 1 ,2 1 , 22.
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FIGURA 14.25. Caso clnico inicial: Coronas metaloplsticas en 12 y II, con los frentes vestibulares gastados y cambio de color. Carillas directas de resina compuesta en 21 y 22. Obsrvese la alteracin superficial, con rugosidad y decoloracin.
FIGURA 14.26. Vista de acercamiento del 11 y 21.
FIGURA 14.27. Piezas 11 y 12 despus de la remocin de las coronas. Obsrvese los muones metlicos con preparaciones inadecuadas.
FIGURA 14.28. Radiografa del 11 y 12. Obsrve postes inadecuados y lesin periapical en la 12.
FIGURA 14.29. Se han retirado los postes-muones metlicos para permitir: retratamiento endodncico y confeccin de nuevos postes-muones.
FIGURA 14.30. Postes pre fabricados de circonio (Cosmo Post - IvoclarVivadent), seleccionados para confeccin de postes-muones cermicos.
Adhesin en Odontologa FIGURA 1432. Modelo de transferencia con los postes de circonio en posicin, para la confeccin de los postes-muones cermicos.
FIGURA 1433. postes-muones cermicos listos (Cosmo Ingot IvoclarVi vadent). FIGURA 14.31. La radiografa muestra el retratamiento endodncico de la 12 y la prueba de los postes cermicos respetando sus limites apicales.
FIGURAS 14.34 y 14.35. Preparacin del poste para cementacin adhesiva: 14.34 Chorro con xido de aluminio: 14.35. Aplicacin de silano.
FIGURA 14.36. Preparacin de la estructura dental para cementacin adhesiva: limpieza del 380 conducto con tergensol.
FIGURA 14.37. Aplicacin del sistema adhesivo ED Primer - Kuraray Medical Inc..
FIGURA 14.38. Colocacin del cemento resinoso Panavia F - Kuraray Medical Inc., con ayuda de un lntulo.
FIGURA 14.39. Cementacin de los postesmuones cermicos.
FIGURA 14.40. Postes-muones cermicos cementados, listos para la repreparacin dental.
FIGURA 14.41. Repreparacin ejecutada.
FIGURA 14.42. Preparaciones listas (12/11/2!/ 22), con acabado cervical en chamfer profundo, y ngulos redondeados.
FIGURA 14.43. Prueba de cofias (copings) cermicas reforzadas por disilicato de litio, sistema IPS Empress 2 - IvoclarVivadent.
FIGURA 14.44. Coronas libres de metal listas para cementarse.
FIGURA 14.45. Preparacin de las coronas para cementacin adhesiva: Acondicionamiento cido (Acido fluorhdrico 10%) por 20 segundos.
381
FIGURA 14.46. Silanizacin.
FIGURA 14.47. Preparaciones dentales limpias y listas para la cementacin adhesiva de las coronas.
FIGURA 14.48. Acondicionamiento cido.
FIGURA 14.49. Aplicacin del adhesivo Excite (Ivoclar Vivadent).
FIGURA 14.50. Fotopolimerizacin.
FIGURA 14.51. Aplicacin del cemento resinoso Variolink II (Ivoclar Vivadent).
FIGURA 14.52. Cementacin de la corona en la 11. Obsrvese el rebase del cemento en todo el borde cervical. 382

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!4
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FIGURA 14.53 y 14.54. Resultado final.
FIGURA 14.55 y 14.56. Vistas de acercamiento de las regiones cervicales: obsrvese la respuesta tisular, y la excelente transmisin de luz, sin sombreado u oscurecimiento de los tejidos gingivales.
O tros agentes para la C e m e nta cin de C erm icas M etal-Free Adems de los cem entos resinosos, tam bin se puede re cu rrir a los cem entos de ionm eros de vidrio m odifica do s con resinas y a sim ism o a los cem entos a base de com pm eros para la cem entacin de las prtesis y restauraciones cerm icas m etal-free reforzadas (IPS Em press 2 Ivoclar, Sistem as In C e ra m - Vita e Sistem a Procera AlICeram - Nobel Biocare). Sin embargo, cabe resaltar que estas tcnicas se ap lica n p rin c ip a lm e n te en dientes vitales y que las preparaciones deben ser m ucho menos expulsivas, es decir de tip o convencional y por lo tanto su retencin deben ser principalm ente por friccin. 1 4 .3 .3 C em entacin adhesiva de resinas de la b o ra to rio m etal-free (cerm eros). La evolucin tecnolgica de las resinas com puestas, p rin c ip a lm e n te en sus sistem as de polim erizacin y en su com posicin - por la incorporacin de una m ayor cantidad de com ponentes inorgnicos de re lle n o -tra jo consigo una significativa mejora en sus propiedades, con la consecuente a m plia cin de sus indicaciones cln ica s. Como parte de ello, en 1995, surgi en el m ercado una nueva clase de m ateriales re staurado re s estticos adhesivos in d ire cto s, que se denom inaron Cermeros, los cuales fueron calificados ms apropiadam ente, porTOUATI (1996), com o la segunda generacin de resinas de laboratorio. El t rm in o cerm ero es una adap ta cin del t rm in o ingls ce ro m e r (ce ra m ic o p tim ize d polym er). Debido a su com posicin y estructu ra, los cerm eros unen las ventajas de la cerm ica (esttica y resistencia a la abrasin), con las ventajas de las resinas com puestas modernas (pulido, unin qum ica con los cem entos resinosos / sistem as adhesivos, escasa fragilidad, resistencia a la fra ctu ra y p o sib ilid a d de reparacin en la boca), lo cual p e rm ite la preservacin de la estructura dentaria y adems de sus cualidades estticas le confiere estabilidad a la restauracin, gracias a la
Las restauraciones y prtesis fija m e ta l fre e de cermeros son m s econm icas que las cerm icas
m e ta l free .
fija ci n adhesiva. Cabe re sa lta r adem s que resultan m s econm icos que las cermicas metal-free. Estn indicados para restauraciones tipo inlay, onlay y coronas reforzadas con fib ra s. Los cerm eros ta m b i n se adhieren a in fra e stru ctu ra s de metales, nobles o no, recubriendo coronas y puentes. Algunos poseen una m alla o red reforzada por fibras pre-im pregnadas con resina (FRC por sus siglas en ingls), que perm ite la confeccin de prtesis de hasta 3 unidades sin m etal y tam bin de coronas reforzadas (FRC). En el Cuadro 14.7, se observa la clasificacin y algunas caractersticas de estos m ateriales.
CUADRO 14.7. Algunas marcas comerciales y caractersticas de los cermeros.

SISTEMAS / FABRICANTES
Artglass / Kulzer Gradia / GC Solidex / Shofu Zeta / Vita Targis / Ivoclar
POLIMERIZACIN
Fotoactivacin Fotoactivacin Fotoactivacin Fotoactivacin Luz y Calor
RESISTENCIA FLEXURAL
110 MPa 110 MPa 80 MPa 80 MPs 150 MPa
INDICACIONES CLINICAS
Inlay Inlay Inlay Inlay Inlay Onlay Coronas (FRC) Inlay Onlay Coronas (FRC) Inlay Onlay Coronas (FRC) FRC - Onlay FRC - Coronas FRC - Prtesis Fija FRC - Onlay FRC - Coronas FRC - Prtesis Fija
Estenia / Kuraray
Luz y Calor
150 MP
Belle Glass / Kerr
Luz, calor, presin y ausencia de oxgeno Luz y calor
180 MPa
Vectris / Ivoclar
1.000 MPa
Fibrex-LAB / Angelus
Luz y calor
800 MPa
Etapas para la cem en taci n adhesiva de los cerm eros m etal-free a) Tratam iento de la superficie interna de la restauracin: La cem entacin de restauraciones indirectas y prtesis de cerm eros im p lica una unin por p a rtid a doble: la que se da entre el cem ento resinoso y el diente y la otra, entre el cem ento resinoso y la restauracin a ser cementada. Para una p tim a cem entacin , es necesario sopletear la cara interna interna de la restauracin m ediante m icro ch o rro s de xido de a lu m in io en p a rtculas de 50 (im , a una presin de 6 0 -8 0 Ib / pulg2, de 4 a 6 segundos, y luego lavarla y secarla. Este procedim iento tiene por finalidad elim inar residuos e im purezas de la cara interna de la restauracin y prom over la form acin de porosidades, las mismas que actuando com o m icrorretenciones posibilitarn el im bricam ento mecnico del siste ma adhesivo y el cem ento resinoso a ser u tiliz a d o (LALTA y BARKMEIER, 1993). Despus de la prueba y ajuste de la restauracin en la cavidad oral, se debe a p lica r cido fosfrico al 37% en la superficie a adherir, con la finalidad de lim p ia r los contam inantes que eventualmente pudiese haber captado la pieza, cuando se la prob en la boca. b) Silanizacin de la restauracin: Existe mucha controversia acerca de la necesidad de a p li car agentes prom otores de la adhesin del tip o silano en ias superficies internas de las prtesis y restauraciones indirectas de cerm eros. El agente silano, que posee radicales organofuncionales y silicofuncionales, se une a la slice por sus radicales silicofuncionales o al vidrio de los cermeros y se une a la matriz orgnica del sistema adhesivo/cemento resinoso por intermedio de los organofuncionales, mejorando la capacidad de penetracin del adhesivo y propiciando la retencin qum ica adicional.
384
Nuestra norm a es a p lica r silano siem pre y cuando se utilizen los cerm eros reforzados con fibras

(Vectris/lvoclar, Fibrekor/Jeneric Pentron y Fibrex Lab/ ngelus), mientras que cuando se trata de los cermeros sin refuerzo de fibras, consideramos innecesaria la aplicacin del agente silano. c) T ratam iento de la superficie del diente: Despus de la profilaxis y lim pieza con detergen te y /o piedra pmez con agua, se realiza el acondicionam iento sim ultneo de esmalte y dentina, con cido fosfrico en gel de 32 a 38% , durante un tiem po m xim o entre 30 y 15 segundos, respectiva mente. Despus de lavar y secar, evitando deshidratar las estructuras dentarias, se aplica el adhesivo seleccionado, siguiendo las instrucciones del fabricante de modo muy riguroso dada la gran diversidad de sistem as adhesivos d isp on ib les en el m ercado. De preferencia, se debe u tiliz a r un sistem a adhesivo que no necesite ser p o lim e riza d o antes de la aplicacin del cem ento resinoso y de la colocacin de la prtesis o restauracin en posicin, ya que esto podra generar dificultades en la adaptacin de la restauracin. La aplicacin del agente adhesivo en la superficie interna de la pieza y en el diente en el m om ento de la cem entacin p e rm itir su penetracin en las m icrorretenciones creadas por el acondicionam iento cido, garantizando as su tra b a m icrom ecnica al unirse a la restauracin cuando se polimerize. d ) A plica ci n del cem ento resinoso: Tras la seleccin previa del cem ento resinoso y del color a usar, debe m anipulrselo escrupulosam ente de acuerdo con las recomendaciones del fa b ri cante. Antes de la fijar la prtesis o la restauracin, para facilitar la remocin de los excesos proximales, es conveniente colocar hilo dental entre las caras proxim ales de los dientes adyacentes y el diente (o los dientes) en el (o los) que se fija r (n ) la restauracin. Luego se aplica el cem ento resinoso en la cara interna de la restauracin, con la ayuda de esptulas para insercin de resinas y /o pinceles. El asentam iento de la prtesis o restauracin debe ser hecho sin presin exagerada. e) Remocin de los excesos del cem ento resinoso: Es el m ism o procedim iento que se sigue en el caso de la cementacin de las cermicas metal-free. La remocin de los excesos debe iniciarse lo ms pronto posible, mediante el uso de pinceles e hilo dental, en lascaras proximales y surcos gingivales, ya que es m uy difcil retirarlos despus del endurecim iento final del cemento, e incluso podra originar traum as gingivales durante su rem ocin con fresas o lminas de bistur, ya que estos son los nicos medios para retirar el cemento una vez endurecido. Las irritaciones periodontales ocasionadas por los excesos que eventualmente no hubiesen sido elim inados en esta etapa, pueden acarrear adems la invasin del espacio biolgico, trayendo consecuencias ms severas a largo plazo. Se aconseja la aplicacin de glicerina lquida en los dientes contiguos a la preparacin, con la finalidad de facilitar la remocin de los excesos del cemento. Debe tenerse un cuidado especial para evitar extender la glicerina lquida en el rea interna de la restauracin a cementarse, ya que perjudicara al proceso adhesivo. f) Pre-polim erizacin: Se realiza una pre-polim erizacin durante aproxim adam ente 5 segun dos, para e sta b iliza r la restauracin en posicin. Este p ro ce d im ie n to fa c ilita la rem ocin de los rebases ms groseros de cem ento resinoso de las reas proxim ales, valindose de una lm ina de bisturi N 12. Esto hace que se reduzca la posibilidad de desplazar la restauracin. g) P olim erizacin fin a l: Antes de in ic ia r la polim erizacin final se recom ienda c u b rir con un gel a base de glicerina todos los bordes de la restauracin, con la fin a lid a d de im pedir que la capa superficial del cem ento resinoso quede en contacto con el oxgeno del aire y as pueda ser to talm en te polim erizada (DIETSCHI y SPREAFIC0.1997). Para com pletar la polim erizacin final del cemento resinoso, se realiza la fo to p o lim e riz a c i n en las caras m esial, d ista l, vestibular, lingual y oclusal, durante aproxim adam ente 6 0 segundos en cada una, con un aparato fotopolim eriza dor que em ita una luz con una intensidad m nim a de 4 0 0 m W /cm 2. h) Ajustes, acabado y p u lid o fin a l: El acabado se realiza con puntas especiales para acaba do de resinas, cuando se realicen ajustes de la restauracin, as com o para el pulido final. Este se realiza con puntas siliconadas, discos y tazas im pregnadas con pastas abrasivas extra finas. I) Control peridico del paciente: a fin de m antener la salud oral en todo trabajo adhesivo, principalm ente en los indirectos, es indispensable realizar un control peridico del paciente, con radiografas proximales y evaluacin clnica, poniendo p a rticu la r nfasis en la higiene del paciente.
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Caso C lnico C em entacin Adhesiva de R estauracin de Resinas de Lab o ra to rio MetalFree. Figs. 14.57 a 14.77. Paciente: A. C. R Sexo: Femenino Edad: 24 aos Queja principal: Necesidad de sustitucin de la restauracin de am algama en el diente 36, con fractura de las cspides linguales.
FIGURA 14.57. Caso clnico inicial: Fractura de las cspides linguales y de las restauraciones de amalgama dental.
FIGURA 14.58. Aislamiento absoluto para la ejecucin de los procedimientos operatorios.
FIGURA 14.59. Remocin de la restauracin de amalgama dental y aplicacin de revelador de tejido cariado.
FIGURA 14.60. Remocin del tejido cariado.
FIGURA 14.61. Confeccin del mun en cemento de ionmero de vidrio modificado con resina (Vitremer 3M) y preparacin para insertar una restauracin de tipo onlay.
FIGURA 14.62. Impresin con silicona de adicin.
FIGURA 14.63. Modelo de trabajo.
FIGURA 14.64. Restauracin confeccionada en resina de laboratorio de segunda generacin.
FIGURA 14.65 y 14.66. Vista oclusal e interna de la pieza elaborada (onlay).
FIGURA 14.67. Preparacin de la pieza para la cementacin adhesiva (sopleteado con xido de aluminio).
FIGURA 14.68. Acondicionamiento de las estructuras dentarias (esmalte y dentina remanente) con cido fosfrico al 37% durante 15 segundos.
FIGURA 14.69. Lavado y secado de la cavidad.
FIGURA 14.70. Sistema adhesivo dual a utilizarse (Variolink II - IvoclarVivadent).
387
FIGURA 14.71 y 14.72. Aplicacin del sistema adhesivo en el diente.
FIGURA 14.73. Aplicacin del sistema adhesivo en la superficie interna de la pieza prottica.
FIGURA 14.74. Cemento adhesivo dual a utilizarse ( Enforce - Dentsply).
FIGURA 14.75. Fotopolimerizacin durante 60 segundos en cada una de las caras.
FIGURA 14.76 y 14.77. Resultado clnico final.
La Adhesin en Prostodona Fija

1 4 .3 .4 C em entacin adhesiva de postes de fib ra s de v id rio /c a rb o n o /c e r m ic a Un poste ra d ic u la r se define com o el segm ento de la reconstruccin y /o restauracin dentaria que se inserta dentro del conducto para retener y estabilizar un com ponente coronario (MONDELLLI y MONDELLI -2 0 0 1 ). La funcin del poste, adems de la retencin del segm ento coronario, es prevenir la fra ctu ra del diente despus de la te ra pia endodntica, p ro p orcion ando apoyo y resistencia interna, p rincip alm en te m ediante los postes adhesivos no m etlicos (fib ra s de vidrio y f i bras de carbono). Los postes de fibras de carbono estn constituidos bsicam ente por fibras de
El objetivo de los postes radicu lares es retener la restauracin y prevenir la fractura del rem anente dentario.
carbono (60-65% en volm en) y por una m a triz epxica que prom ueve la unin de stas fibras entre s. Tiene com o caractersticas mecnicas: resistencia a la com presin 440 MPa; al cizallam iento 170 MPa y a la tracci n 1.600 MPa. Los postes de fibras de vidrio se componen aproxim adamente por fibra de vidrio (40% en peso) y 30% excipiente inorgnico y 30 % m a triz resinosa con relleno. Sus propiedades m ecnicas son sem ejantes a las de los postes de fib ra s de carbono. Los postes cerm icos (dixido de zirco nio) presentan una elevada resistencia mecnica, son resistentes a la corrosin, biocom patibles, tienen alta calidad esttica, pero tienen un alto m dulo de elasticidad (1 8 0 MPa) y baja resistencia. Como no son m etlicos, los postes de fib ra s de carbono y de vid rio no sufren corrosin; consecuentem ente, no estn sujetos a d is m in u ir su resistencia y no m anchan los dientes. Otro fa cto r m uy interesante de estos postes es su bajo m dulo de ela sticid a d y su alta resistencia, condiciones estas sem ejantes a la dentina, que perm iten una reducida y uniform e transm isin de tensiones a la estructura radicular. Por tener en su com posicin m atrices resinosas (Epxica y /o Bis-GMA) los postes de fibras de carbono y de vid rio p e rm ite n una tcnica de cem entacin adhesiva. Para ello, debido a las dificultades para lograr una adecuada polim erizacin con los sistemas fotopolim erizables en el inte rior del conducto radicular, es preferible utilizar sistemas de cementacin (agente adhesivo y cemento resinoso) q u m ica m e n te activados o cuando m enos, sistem as de cem entacin adhesiva de tip o dual. Es aconcejable que los postes adhesivos no-m etlicos (fibras de carbono y fibras de vidrio) no se cem entan utilizando agentes fotopolim erizables. Cuadro 14.8.
CUADRO 14.8. Marcas comerciales y caractersticas de los postes adhesivos no metlicos.

MARCA COMERCIAL
C - POST REFORPOST Fibrekor Post System Luscent Anchors ParaPost Fiber White REFORPOST Cosmopost Cerapost
FABRICANTE
Bisco Angelus Jeneric-Pentron Dentatus Cltene Whaledent Angelus Ivoclar Komet-Brassler
FIBRAS
Carbono Carbono Vidrio Vidrio Vidrio Vidrio Cermico Cermico
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Etapas para la cem entacin adhesiva de postes no m etlicos a) Preparacin del condu cto radicular: La obturacin del conducto radicular se realiza con conos de gutapercha y adem s con un cem ento de relleno, a efecto de ocupar com pletam ente el conducto con m aterial inerte, y as lograr un sistema herm ticam ente sellado, el cual se constituye en un ambiente inapropiado para la proliferacin de microorganismos. Por consiguiente, es necesario u tiliza r fresas especiales para retirar dicho m aterial del conducto radicular, en toda la longitud que se requiera y asim ism o de las paredes laterales. Para evitar que el rem anente del cem ento que se us para o b tu ra r el conducto radicular interfiera en el m ecanism o de adhesin de los m ateriales adhesivos (agentes adhesivos y cem entos resinosos) utilizados en la cem entacin de los postes no m etlicos, adems de la preparacin con fresas especiales, para retirar las partculas orgnicas del conducto radicular debe lim p iarse con EDTA (cido etileno-diam ino tetractico) y com plem entar esta lim pieza irrigando / lavando el conducto radicular con NAOCI 2% (hipoclorito de sodio). b) Tratam iento de las estructuras dentarias: El conducto radicular y las estructuras dentarias remanentes deben acondicionarse con cido fosfrico al 37% , durante 15 segundos, y luego lavarse y secarse. Es indispensable que siem pre que se aplique una solucin lquida dentro del conducto se seque con conos de papel absorbente, para garantizar un am biente seco adecuado. c) A plicacin de los sistem as adhesivos: Se debe tener presente que cuando se tra ta de la cem entacin adhesiva de un poste radicular, la luz fotoactivadora es capaz de peL os cem entos resinosos a u to p o lin ie riz a b le s son los in d ic a d o s paia a ^ c e m e n ta c i n a d h e s iv a de los postes r a d ic u la r e s . netra r solo escasos m ilm e tro s dentro del conducto, y com o consecuencia de tal limitacin se puede poner en riesgo la polimerizacin del sistema cementante (agente adhesivo y c e m e n to re sin o so ) que son a ctiva d o s exclu siva m e n te por luz (fotopolimerizados). En tal consideracin, es preferible utilizar agentes cementantes ^ p0 |m erzac$n q Um ca. En el caso que no fuese factible em plear estos ltim os, r se Pdra acu d ir a los sistemas de polim erizacin dual, pero corriendo el riesgo de obtener resultados clnicos inferiores a los que se logran con los sistem as quimicamente activados. Cabe sealar que para la remocin del exceso del sistema adhesivo
del conducto radicular tam bin resulta til em plear conos absorbentes de papel. d) Aplicacin del cem ento resinoso: De igual manera que el sistema adhesivo, el cemento resi noso preferentemente debe ser tam bin qum icam ente activado. Los cuidados para su manipulacin son semejantes a los que se siguen en los casos de cementacin de otros materiales (metlicos, cermicos y cermeros metal-fre). La aplicacin del cemento, despus de su mezcla, debe hacerse mediante instrumentos rotatorios tipo lntulo o con puntas (embudos plsticos pequeos) insertadas en jeringas de tipo Centrix. Respecto a la utilizacin del sistema adhesivo y cemento resinoso de polimerizacin dual, ste an no debe fotoactivarse mientras no se haya ubicado en posicin el poste correspondiente. e) Insercin del poste en el co nducto radicular: El poste previam ente seleccionado se arena con xido de a lu m in io , se silaniza y se inserta lentam ente en el conducto ra d icu la r hasta ubicarlo en su respectiva posicin, en la cual quedar fijado por la subsiguiente polim erizacin del cemento. Los excesos se retiran con esptulas y /o pinceles para resinas com puestas y se espera que culm ine la autopolim erizacin de los com ponentes cem entantes (agente adhesivo y cem ento resinoso). Cuando se utiliza agentes cem entantes duales, la polim erizacin se inicia con luz (de lmpara halgena o LED), siguiendo rigurosamente las recomendaciones de los fabricantes respecto a la intensidad y al tiem po de aplicacin de la luz. f) Elaboracin del m un d ire cto en resina com puesta: Siguiendo todos los conceptos de adhesin al sustrato e insercin de la resina com puesta, que se tra ta n en otros captulos de este libro, se conform a el mun en resina com puesta utilizando preferentem ente una resina especfica para relleno o en su defecto una resina com puesta m icro-hbrida para restauracin. Despus de la polimerizacin de la resina compuesta, se ejecuta la preparacin protsica con puntas diamantadas dejndola apta para la correspondiente impresin y la consiguiente elaboracin de una restauracin
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adhesiva indirecta o de una prtesis fija.

Caso C lnico C em entacin Adhesiva de Postes no M etlicos (Fibras de V idrio). Figs. 14.78 a 14.101 Paciente: M. O. S. Sexo: Femenino Edad: 31 aos Queja principal: Necesidad de un m un en resina com puesta en el diente 21 para la poste rior ejecucin de la preparacin y la confeccin de una corona pura de cerm ica metal-free.
FIGURA 14.78 y 14.79. Vista vestibular e incisal del caso clnico inicial.
FIGURA 14.83. Conducto preparado.
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FIGURA 14.84 y 14.85. Prueba del poste a ser utilizado (Para Post Fiber White - Coltene Whaledent).
FIGURA 14.86 y 14.87. Despus de la aplicacin del EDTA (cido etileno diamino tetracetico) dentro del conducto durante 2 minutos, se completa la limpieza mediante irrigacin de hipoclorito de sodio (NaOCL 2%) y se seca el conducto con cono de papel.
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FIGURA 14.91. Agente adhesivo de polimerizacin qumica a utilizarse (Para POST Cement - Coltene Whaledent).
lit io n e r A litio n e r
FIGURA 14.92 y 14.93. Aplicacin del agente adhesivo en el conducto y remocin del exceso con cono de papel.
FIGURA 14.94. Cemento resinoso de polimerizacin qumica a utilizarse (Para POST Cement - Coltene Whaledent).
FIGURA 14.95. Despus de mezclarlo, se introduce el cemento en el conducto con ayuda de un lntulo.
FIGURA 14.96 y 14.97. El poste de fibra de vidrio despus de silanizcirse se introduce en el conducto y se espera el tiempo que requiere el endurecimiento del cemento.
FIGURA 14.98 y 14.99. Aplicacin del sistema adhesivo y fotopolimerizacin para recibir la resina de relleno (fotopolimerizable).
FIGURA 14.100 y 14.101. Mun en resina compuesta confeccionado para realizar posteriormente la preparacin dentaria.
En conclusin
Los procedim ientos de restauracin indirecta y p a rticu la rm e n te los de restitucin dental se han visto altamente favorecidos por la incorporacin de tcnicas adhesivas, cuya creciente im portancia las ha consolidado com o una de las aliadas mas valiosas en la ejecucin de tra tam ientos restaura dores y prostodncicos. No obstante su puesta en pra ctica , por ser singularm en te rigurosa, podra constituirse mas bien en un enem igo potencial, de no basarse en los principios y fundam en tos que sustentan las tcnicas, mas all del desarrollo de destrezas. Esto tal vez se torna critico en cuanto al proceso de cem entacin adhesiva, ya que para ello la industria ha generado una diversidad de m ateriales tan vasta que a m enudo pueden co n fu n d ir al clnico, m xim e si este no se m antuviese constantem ente actualizado. Por consiguiente, antes de o p ta r por un desconocido m aterial de ltim a generacin para la instalacin adhesiva de un aparato protsico o de una restauracin indirecta, ser necesario informarse de su naturaleza y propiedades antes que entrenarse en su m anipulacin, solo entonces se podrn reconocer sus ventajas y principalm ente sus lim itaciones. De lo contrario ser m ucho m ejor c o n ti nuar utilizando productos cuyo m anejo se conozca y cuyo fundam en to se dom ine, aun cuando los
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publicistas los tild e n de tradicionales o clsicos, cuando no anacrnicos.
La Adhesin en Prostodoncia
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SENSIBILIDAD POST RESTAURACIN ADHESIVA: CAUSAS Y TRATAMIENTO

J o s C a rlo s P E R E IR A ; A n g e la D e s te fa n l S E G A L A *
El progreso de los conocimientos relativos a los fenmenos adhesin a las estructuras dentarias p erm iti una considerable evolucin en la Odontologa Restauradora. Es posible que ningn otro ramo del conocimiento haya experimentado una evolucin tan grande en un tiem po tan relativamente corto (GLANTZ y col., 1999). La revolucionaria propuesta de la adhesin que surgi con las primeras Iniciativas de acondicionamiento cido del esmalte por BUONOCUORE (1955), sumada al desarrollo de m ateriales capaces de nteractuar con el sustrato d e n tina rio (BOWEN, 1965) m arc una fase definitivam ente nica en la Odontologa Restauradora. Dos aspectos im p o rta n te s se derivaron de la aplica ci n clnica de los proce d im ie n to s adhesivos. En p rim e r lugar la realizacin de restauraciones que, por su naturaleza adhesiva, se fijan m ejor en los dientes obviando la necesidad de form as de resistencia y retencin, cuya obtencin dem anda realizar desgastes excesivos de la e stru ctu ra dentaria. La in tim a interaccin de los m ateriales adhesivos con los sustratos dentales hacen que, en cierta m edida, las restauraciones tengan tam bin un carcter protector del com plejo dentinopulpar gracias a la form acin de la capa hbrida (NAKABAYASHI, 1982). En segundo lugar, las restauraciones adhesivas perm itieron alcanzar -a u n q u e parcialmente - la meta tan perseguida por profesionales y pacientes: realizar restauraciones estticas directas en todos los segm entos de la boca. El refinam iento de las form u la cione s de: los adhesivos dentinarios, las resinas com puestas y los cem entos resinosos y ionom ricos, cuyo em pleo se realiza bajo condiciones especficas y enjuiciamiento clnico correcto, ratificaron la propuesta de restauracin dentaria en el ms am plio sentido de la expresin, es d ecir to m a nd o en cuenta los p rin cip a le s objetivos de la Odontologa Restauradora m oderna: la recuperacin anatm ica y esttica del diente, la conservacin y proteccin de las e s tru ctu ra s dentarias rem anentes de la recurrencia de caries y la conservacin de la vita lid a d del diente (PEREIRA Y SEGALA, 2002). A pesar de tan notable avance, an subsiste un cierto grado de falibilidad de las tcnicas restauradoras que inquieta e intriga por igual a investigadores y clnicos. Dentro de esto se ha identificado a: la decoloracin, filtracin marginal, sensibilidad post operatoria, recurrencia de caries y la prdida de la restauracin
El objetivo p rim o rd ia l de la Odontologa R estauradora m oderna es la recuperacin an atm ica y esttica del diente, baseada en la conservacin y proteccin de las estructuras d en ta ria s rem anentes
* Profesora del Curso de O dontologa, Universidad T uiu li de Paran - Brasil y M aestra y Doctorado en D entstica por la Facultad de O dontologa de Baur/USP.
como los principales problemas que afectan a las restauraciones de un modo general y particularm ente a las restauraciones adhesivas (DORFER y col., 2000). De esos problem as, tal vez el ms inquietante y desafiante sea la se n sibilid a d d e n ta ria post restauracin. Con relacin a esto m uchas dudas perm anecen sin respuesta definitiva, entre ellas: el porcentaje de incidencia de sensibilidad post tratamiento, los procedimientos restauradores ms propensos a originar sensibilidad post tratamiento, las causas de la sensibilidad y, principalm ente, lo que se puede hacer para evitar la recurrencia de sensibilidad.
15.1. EXPERIENCIA CON LA SENSIBILIDAD POST RESTAURACIN

La lite ra tu ra concentra investigaciones clnicas que registran ndices entre 14 y 80% de incidencia de sen sib ilida d post tra ta m ie n to , incluyendo restauraciones de am algam a o resina com puesta. Diversos estudios (EICK Y WELCH, 1986; BORGMEIJER y col., 1991; OPDAM y col., 1998a,b). SILVESTRI JR. y col., (1 9 7 7 ) han re p o rta d o que alrededo r del 50% de los pacientes tra tad os m ediante restauracion es de resina com puesta o am algam a presentaron sensibilidad estim ulada por el fro, y aproxim adam ente 16% acusaron sensibilidad provocada por el calor y por la presin masticatoria. La sensibilidad ocasionada por el fro fue, con mayor frecuencia, de intensidad m nim a (78% ) y casi siempre de corta duracin. GROVER y col., (1984) observaron que la incidencia de dolor tena relacin directa con la profundidad de la cavidad, m ientras que OPDAM y col. (1998a) encontraron de 0 a 31% de sensibilidad post operatoria en dientes restaurados empleando diferentes sistem as adhesivos. La sen sib ilida d al esfuerzo m a s tic a to rio se present en 56% de los dientes estudiados. El aspecto ms interesante de esa investigacin es que los autores no encontraron una relacin d ire cta entre las d eficiencias en los m rgenes de las restauraciones con presencia de filtracin, respecto a la ocurrencia de sensibilidad, ya q u e - e n m edia -e s a s deficiencias se dieron en el 14% de los casos. La explicacin actual de la sensibilidad post restauradora radica en que se han extendido las indicaciones para la aplicacin clnica de las resinas com puestas y de los agentes adhesivos. No obstante, el p rim e r inform e de C linical Research Associates (CRA, 1999), basado en una encuesta de opinin realizada a p ro xim a da m e nte entre 5 .0 0 0 d e n tista s revel que tal se n sib ilid a d puede acaecer en d iferentes grados, inclusive cuando se u tiliz a m ateriales ms tra d icio n a le s, com o la am algam a y el cem ento de fosfato de cinc. Ese m ism o estudio registr que la ocurrencia media de sensibilidad se encontraba e ntorno al 13%. En cuanto al tip o de m aterial restaurador, el estudio concluye que despus de un perodo de tres semanas o ms, las coronas totales m etalocerm icas o totalm ente cerm icas fijadas con sistem as adhesivos, fueron responsables del 18% de los casos de sensibilidad post tratamiento; las restauraciones adhesivas directas del 13%; las inlaysyonlays tambin del 1 3% ;y las restauraciones de am algama de plata del 4%. La sensibilidad fue detectada con mayor frecuencia en cavidades de Clase I, II y V; raram ente en cavidades de Clase III y IV, y casi siem pre provocada por fro, calor, presin m asticatoria y por el uso de hilo dental. Esos da tos llevan a la idea de que la s e n sib ilid a d post tra ta m ie n to es un problem a d e fin itivam en te dependiente de un co n ju n to de factores y no de un aspecto aislado. El papel del den tista en ese proceso es de enorm e re sponsab ilidad, ya que de l depende la seleccin de un material restaurador que rena propiedades com patibles con el tip o de tratam iento que va a realizar. A sim ism o le com pete la obligacin de d o m inar la tcnica restauradora, y tam bin de observar por com pleto y e n ju ic ia r las condicion es clnicas del diente y las ca ra cte rstica s del paciente. En consecuencia, independientem ente de las circunstancias en las que se produzca la deficiencia, la responsabilidad ser siem pre del profesional. En las ltim a s dos dcadas, fue evidente la tendencia a la s u stitu ci n generalizada de las restauraciones de am algam a por restauraciones estticas, especialm ente de resina com puesta
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(MJR y col., 1999). Por otro lado, el em pleo de los cem entos de ionm ero de vidrio convencionales
Sensibilidad Post-restauracion Adhesiva: Causas y Tratamiento

fue gradualmente sustituido por el uso de los cementos modificados por resina. Es un hecho evidente, la tendencia a renovar siste m tica m e n te las restauraciones de am algam a por restauraciones adhesivas F ig s .1 5 .la a e. Regalando sus indicaciones precisas.
FIGURAS 15.1a a e. Restauraciones de amalgama con mrgenes deficientes, sustituidas por restauraciones adhesivas. El refinamiento de las propiedades generales de los sistemas adhesivos actuales ampli el espectro de las opciones restauradoras con resinas compuestas.
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Segn la opinin de clnicos y especialistas, (CRA, 1999), se registra una serie de situaciones interesantes relacionadas con la ocurrencia de sensibilidad post restauracin entre ellas: la posibilidad de que se presente sensibilidad es permanente, imprevisible y errtica; muchos profesionales tienen sus propios recursos para m in im iz a r el problem a; m uchos dentistas desconocen la tcnica y el producto confiable para e lim in a r el problem a; no hay inform es clnicos acerca del potencial de sensibilidad especfico para los sistem as adhesivos y por ltim o que los fabricantes no asuman la responsabilidad por los resultados clnicos. Esas posiciones m uestran la realidad del problem a y que, de hecho, no existen soluciones definitivas para la prevencin y el tratam iento de la sensibilidad post restauracin.
5.2. DIFERENCIA ENTRE SENSIBILIDAD DENTINARIA Y DOLOR DE ORIGEN PULPAR

Las caractersticas del com plejo dentinopulpar son p a rticularm ente com plejas y dinm icas. La dentina y la pulpa, por el hecho de estar ligadas y regidas por el m ism o proceso de form acin em brionaria del diente, estn destinadas a c o m p a rtir los eventos fisio l g ico s y patolgicos que acompaan la m aduracin y el envejecim iento de los rganos dentales Figs.15.2a a g. Adems de eso, ambas e s tru cturas-d en tina y p u lp a -e st n dotadas de mecanismos interdependientes capaces de detectar m nim as alteraciones en la superficie dentaria. Tanto desde el punto de vista fisiolgico, as com o de los eventos patolgicos, el com plejo dentinopulpar sufre cam bios frecuentes en su m icro estructura en el transcurso de su vida. Sea cual fuere el estm ulo, las respuestas del com plejo tienen com o objetivo re ta rd a r el avance de las agresiones, ya sea produciendo dentina esclertica o fo rm a n d o dentina reaccional y reparadora (STANLEY y col., 1 9 8 3 ).No obstante, la calidad y la can tid a d de respuesta del com plejo dentino pulpar dependen del grado de estm ulo y de la capacidad de respuesta del husped, hasta un lm ite que puede ser considerado el lm ite de excitacin del com plejo dentino pulpar (SHROFF, 1952). La pronta respuesta dolorosa - aun cuando el estm ulo del tejido pulpar se hubiese aplicado a distancia, tal com o sucede en las capas ms superficiales de la dentina - representa el m isterio ms grande en relacin a la capacidad sensorial de la pulpa. Actualm ente, la teora ms aceptada para com prender el m ecanism o de activacin nerviosa asociada con la sensibilidad de la dentina es de naturaleza hidrodinmica (GYSI, 1900; BRNNSTROM, 1966), la cual se fundamenta en la premisa de que la dentina sensible es perm eable en toda la extensin de sus tbulos dentinarios (PASHLEY, 1992b). En consecuencia, la sensib ilidad puede deberse a los cam bios h id rodin m ico s que se producen en el flu id o presente en el in te rio r de los tbulos de las regiones que tengan expuesta la dentina. Es im portante reconocer la variabilidad de los tbulos dentinarios en trm inos de cantidad y volum en Fig. 15.3, com o los factores clave en la respuesta del com plejo dentino p u lp a r a los estmulos, sean estos naturales o provenientes del acto operatorio. El movimiento de fluidos por atraccin capilar, asociado a la conformacin cnica de los tbulos dentinarios, en teora, obedece a las m ism as leyes fsicas del desplazam iento de los lquidos en capilares de vidrio Fig. 15.4a. El rpido movimiento de los fluidos, de 2 a 4 m m /segundo (BERGGREN Y BRNNSTROM, 1965), activa los nervios mecanoreceptores A p y A5del tejido pulpar, que son los responsables de la tra n sm isi n del dolor. Tal m ecanism o puede desencadenarse en respuesta a estmulos mecnicos, trm icos, de evaporacin y osmticos, o qumicos, produciendo el movimiento del contenido tu b u la r en am bas direcciones, de acuerdo a la naturaleza del estm ulo Fig. 15.4b. Un sim ple chorro de aire es capaz de evaporar de 0,1 a 0,3 m m del contenido lquido de los tbulos, lo que es rpidamente repuesto por capilaridad con un nuevo volumen de fluido (BRNNSTROM, 1981). El m ecanism o del d o lo r referido hasta aqu, no guarda necesariam ente relacin con los
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fenmenos patolgicos que ocurren en la pulpa. Muchas veces se trata de dolor de origen dentinario, resultante de estmulos superficiales, que exacerban los mecanismos fisiolgicos del complejo dentino

pulpar. C lnicam ente se m anifie sta cln icam e n te com o un do lo r agudo de corta duracin y que desaparece cuando cesa el estm ulo (MASSLER, 1973). El dolor de origen dentinario frecuentemente est vinculado a los procedimientos restauradores y puede ser el resultado, entre otras causas: del co rte y exposicin de dentina sana, de la de shidrata cin d e n tina ria y del propio efecto txico de los m ateriales restauradores. A diferencia del d o lo r de origen de n tin a rio , el dolor resultante de p e rturba cio n es del te jid o p u lp a r es de progresin lenta, p u lstil y difusa, con tendencia a increm entarse conform e aum enta la presin venosa (dolor en decbito ). El estm ulo doloroso es tra n s p o rta d o p o r las fib ra s nerviosas amielnicas de mayor dim etro que form an parte del plexo nervioso del tejido pulpar
La diferencia referencial entre dolor p u lp a r y dentinario es si este se presenta espontneo o provocado, a s como el tiem po de duracin en cada uno de ellos.
(MASSLER, 1973). La sensibilidad post procedim ientos restauradores puede estar ligada tanto al fenmeno de la hidrodinm ica as com o a eventos patolgicos desarrollados en el te jid o pulpar. El procedim ien to diferencial bsico para el diagnstico probable de esas dos condiciones se sustenta en la distincin entre dolor espontneo y dolor provocado, as como el tiempo de duracin del dolor en cada situacin (PEREIRA Y SEGALA, 2002).
FIGURAS 15.2a y b. Complejo dentino pulpar normal, con sus estructuras armoniosamente distribuidas y preservadas: D = dentina: PD = pre-dentina; CO = capa odontoblstica; TP = tejido pulpar.
DR
FIGURAS 15.2c y d. Estimulado por la preparacin de la cavidad y por la exposicin al medio bucal, o complejo dentino pulpar responde con la formacin de dentina reacciona! y de dentina esclertica d); DR = dentina reacional; flecha = linea demarcatoria del inicio da formacin de dentina reacional.
Adhesin en Odontologa FIGURA 15.2g. La esclerosis dentinaria es un proceso tpico de maduracin dentinaria, que ocurre durante toda la vida del diente en la boca. A pesar de localizarse ms ntidamente en las regiones dentarias de mayor tensin (regin cervical, furca y pices radiculares), la esclerosis se distribuye por toda la dentina.
FIGURAS 15.2e y f. Ejemplos de dentina esclertica reacciona!, resultante de estmulos localizados como caries o erosin (flechas).
L m it e a m e lo d e n t in r io 1 0 .0 0 0 /m m 2 R e g i n m e d ia 2 0 .0 0 0 a 3 0 .0 0 0 /m m 2 P r x im o a p u lp a 5 0 .0 0 0 /m m 2 D i m e t r o d e lo s t b u lo s = 1 a 4 (j equivale a
20% del rea total expuesta
FIGURA 15.3. Esquema ilustrativo de la distribucin variable de los tbulos dentinarios en funcin de la profundidad de la cavidad. Obsrvese que, en las regiones ms profundas de la dentina, no solo el nmero de tbulos es mayor, sino tambin la la densidad tubular (Relacin entre el rea ocupada por los tbulos y la superficie relativa de dentina) (Garberoglio & Brannstrm, 1976).
a
E v a p o r a c i n A ir e F r i C a lo r Sonda P. O s m t i c a M o v im e n to d e l f lu id o p u lp o d e n tin a r io p o r c a p ila r id a d =
FIGURA 15.4a: Elfluido puede desplazarse en el interior de los tbulos a una velocidad de 2 a 3 mm por segundo, exclusivamente por capilaridad (Brannstrm, 1981). Tal presin capilar es suficiente para Henar un tbulo de 7 m de longitud (si hubiese un tbulo dentinario con esa extensin), de la misma forma que se da en las ramas de un rbol que alcanza an mayor altura.
FIGURA 15.4b: La sensibilidad dentinaria se inicia a causa de diferentes estmulos que desencadenan la conductividad hidralica de la dentina, excitando las terminaciones nerviosas en la periferie de la pulpa, segn preconiza la teora de la hidrodinmica. El dibujo esquemtico representa la direccin deI movimiento del fluido pulpodentinrio, de acuerdo al tipo de estmulo.
F ib r a s N e r v io s a s
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15.3. CAUSAS MAS FRECUENTES DE LA SENSIBILIDAD POST RESTAURACIN
La respuesta del co m p lejo d e n tino p u lp a r se produce com o resultante de la sum atoria de agresiones y no a consecuencia de la accin aislada de un solo estm ulo Cuadro 15.1. el hecho de que tal reaccin se incline hacia la recuperacin o hacia el proceso degenerativo depende de factores tales como: la intensidad de la agresin, el tiem po que ella perdura, la condicin inicial del diente y la capacidad de respuesta biolgica del paciente. La com prensin de dicha asociacin de circunstancias podr orien tar al profesional a adoptar una conducta conservadora, reduciendo as el po tencia lidad iatrognico en los procedim ientos operatorios. El diagnstico previo de la condicin clnica del diente y del estado de excitacin p ulp ar es un au xilia r indispensable para re alizar el co rre cto plan de tratam iento restaurador y tener la menor probabilidad de sensibilidad post operatoria. WELCH Y EICK en 1986, sealaron cuatro causas principales de la sensibilidad post operatoria. Quince aos despus: cam bi la interpretacin de conceptos, se re tin a ro n las p ro p ie d a d e s de los m a te ria le s y e vo lu cio n a ro n las t cn ica s restau ra do ra s, no o b sta n te los m o tivo s de la s e n s ib ilid a d post o p e ra to ria bsicam ente siguen siendo los m ism os. Los reportes clnicos y las inform aciones de la literatura m uestran que, an hoy, las causas generales m s probables de la sensibilidad post tratam ie nto restaurador son: negligencia en el diagnstico de la condicin inicial del diente, tcnica incorrecta de preparaci n ca vitaria, a p lic a c i n in d is c rim in a d a de los p roce d im ie n to s adhesivos, accin txica de los m ateriales restauradores, a plica ci n incorre cta del m a terial restaurador, filtra c i n m arginal, c o n ta m ina ci n bacteriana e interferencias oclusales (PEREIRA Y SEGALA, 2002). Evidentemente, cada una de tales situaciones presentan variantes que, individualm ente o en conjunto, contribu yen a la a p a ric i n de la sensibilidad post restauracin. El Cuadro 15.2 presenta las causas de la sensibilidad post operatoria y su relacin con los p ro ce d im ie n to s restauradores de un m odo general. De ellas, las ms frecuentes e im portantes se trataran a continuacin.
Las causas de la sensibilidad post operatoria bsicam ente se m antienen in variables a p e sa r de la evolucin de los m ateriales y las tcnicas restau ra doras.
CADENA DE ESTIMULOS
Tipo de Paciente Edad Grupo de riesgo de caries Condicin previa de la boca Condicin previa del diente Extensin de caries Estructura dental Condicin pulpar Preparacin cavitaria Tiempo de preparacin Calidad de refrigeracin Presin de corte o desgaste Hidratacin durante la preparacin Calidad del remanente dental Cantidad y calidad Mrgenes en esmalte Caractersticas de la dentina Procedim iento restaurador Toxicidad de los materiales
CUADRO 15.1. Cadena de estmulos, representa el conjunto de los estmulos preexistentes e incorporados durante los procedimientos restauradores. Cuanto mayor sea la cantidad de condiciones favorables, mejor ser el pronstico de xito del procedimiento restaurador, desde el punto de vista tcnico y biolgico.
Proteccin pulpar Caractersticas del material restaurador Calidad de la restauracin Mrgenes Reproduccin de la anatoma del diente Oclusin, acabado y pulido
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Adhesin en Odontologa CUADRO 15.2. Situaciones que pueden llevar a la sensibilidad post-restauracin.
1 - Situaciones asociadas a la condicin clnica del diente
Compromiso pulpar Sndrome del diente agrietado reas de exposicin dentinaria cervical (erosin, abfracin, abrasin, defectos en la unin cemento/esmalte) Interferencias oclusales
2 - Situaciones asociadas al procedimiento restaurador

Relacionadas con la preparacin cavitaria Deshidratacin excesiva de la dentina Desgaste excesivo de las estructuras dentarias Remocin incompleta del tejido cariado Aislamiento incompleto del campo operatorio Contaminacin bacteriana Negligencia en la proteccin del complejo dentinopulpar Acondicionamiento cido exagerado Secado excesivo de la dentina Relacionadas con el procedimiento restaurador propiamente dicho Dentina mojada en lugar de hmeda Sub-saturacin de la dentina con primer No evaporacin del vehculo del primer Contaminacin de la cavidad despus de la aplicacin del primer Volumen excesivo de los incrementos de resina Falta de material restaurador en los mrgenes Polimerizacin incompleta Desproteccin y desadaptacin de los mrgenes Sobrecalentamiento durante el pulido
1 5 .3 .1 .Causas relacionadas con la condicin clnica del diente 1 5 .3 .1 .1 .C om prom iso pulpar Toda intervencin realizada en dentina durante los procedim ientos restauradores teraputicos ocasiona inflam acin pulpar, en m enor o m ayor grado. Fig.15.5a. Si los estm ulos fuesen de baja o moderada intensidad, la inflam acin que se presentase, podra no acarrear sntom a clnico alguno caracterstico de p u lp itis. Pero si la agresin fuese excesiva, el proceso in fla m a to rio podra tener una evolucin negativa Fig.15.5b, es decir un cuadro tpico de instalacin clnica de la dolencia, que se d cuando las fuerzas agresoras superan a las reservas de defensa del organism o Cuadro 15.1. En consecuencia, se entiende como tejido pulpar inflam ado a la condicin patolgica reversible de la pulpa en cualquiera de sus estadios, con o sin m anifestacin clnica. Las alteraciones pulpares, derivadas de estm ulos pre existente - desde una sim ple hiperemia hasta los lmites de transicin derivados de estm ulos preexistentes, se pueden identificar en base a los cuadros de sensibilidad provocada o espontnea. La restauracin solam ente debera realizarse a p a rtir del conocim iento cabal de la condicin pulpar previa. 2 1 ^ p r o c e s o inflam atorio pulpar se sumase la invasin bacteriana - sea por exposicin directa al m edio bucal, por filtra ci n m arginal de la restauracin, o por v^a sangunea (anacoresis) - se podra desencadenar un proceso de necrosis por licu e fa cci n del te jid o pulpar. ste, p o r sus c a ra c te rs tic a s a n a t m ica s y
L a n e c ro s is p u lp a r puede d a rs e en a u s e n c ia de d o lo r
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estructurales, tendr poca opcin de recuperarse. S orprendentem ente, dicho proceso podra evolucionar tam bin sin ninguna seal clnica de pulpitis. Por lo tanto, la pulpa puede necrosarse sin que el paciente acuse d o lo r( BRANNSTROM, 1981; PEREIRA y col., 2000a,b). El den tista tie nd e a c on sid e ra r la ausencia de d o lo r com o seal de xito te ra p u tico e, inversamente, la presencia de cualquier sntoma como indicio potencial de fracaso. Con esa premisa, toda la secuencia de p ro ce d im ie n to s podra co n d u c ir fa ta lm e n te a una sucesin de actitudes equivocadas. Desafortunadam ente no existe, hasta el m om ento, instrum ento o recurso clnico que garantice el diag n stico inequvoco de la c o ndicin pulpar. De acuerdo con PATERSSON y col., (1999), la precisin de las pruebas de sen sibilidad /vitalidad pulpar estim uladas por: el fro, el calor y la e le ctricid ad , es de 86% , 71 % y 81 % , respectivam ente. Desde el punto de vista prctico, el dolor que motiva la m ayor preocupacin y atencin clnica debe ser: el espontneo de larga duracin, el provocado de intensidad progresiva y el que lleva al paciente al uso de m edicacin especfica con efecto tra n s ito rio . Estas son pautas de la m ayor im p o rta n c ia para d e te rm in a r la reversibilida d o irre ve rsib ilid a d de la condicin patolgica de la pulpa. En consecuencia, el planeam iento restaurador debe incluir una minuciosa evaluacin detestado pulpar del diente, ya que es poco probable que la restauracin contribuya a desensibilizarun diente cuya sensibilidadpre-operatoria sea derivada de transtornos irreversibles de la pulpa. La condicin pulpar, en la m edida que lo determ in e n las pruebas clnicas, debe encontrarse en estado norm al antes del procedim iento restaurador (CHRISTENSEN, 1996).
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FIGURA 15.5b. Si la agresin fuese severa, podra provocar una respuesta inflamatoria intensa, como se muestra en la microfotografa, y evolucionar hacia un cuadro degenerativo irreversible.
FIGURA 15.5a. Intervenciones mnimas en la superficie dentinaria pueden provocar una reaccin inflamatoria pulpar de baja o moderada intensidad, que retorne a la normalidad a corto plazo y sin ninguna manifestacin clnica; D = dentina; CO = capa odontoblstica; Pl - proceso inflamatorio.
1 5 .3 .1 .2 .S ndrom e del d ie n te a grieta do
Las fracturas completas de los dientes son relativamente fciles de diagnosticar y su tratam iento generalmente incluye la restauracin o reconstruccin de la corona dentaria. Se estima que la incidencia anual de fra ctu ra s com p le ta s de dientes perm anentes, est en to rn o al 5% , de las cuales 3,1% ocurre en m olares y 1,3% en prem olares (BADER y col., 1 9 9 5 ) Figs. 15.6a y b. Las fracturas incompletas, grietas resquebrajaduras Figs. 15.7a a h, por el contrario, representan un gran desafo para el clnico y a m enudo su d ia g n stico puede ser fru stra n te , sobre todo cuando se refiere al tpico cuadro caracterstico del diente agrietado (TRP y GOBERTTI, 1996). En tal caso, se puede presentar sem ejante a una de las causas aparentes de sensibilidad post restauracin, no obstante su origen preexiste al procedim ien to restaurador.
El alivio del dolor provocado, p o r el cese de la presin m asticatoria es tpico del sndrom e del diente agrietado.
Los sntom as derivados de resquebrajaduras dentarias varan: desde una molestia vaga e inexplicable o un ligero dolor a la masticacin (que puede manifestarse durante varios aos seguidos) hasta un do lo r severo que puede d u ra r segundos o perm anecer relativam ente constante (STANLEY, 1968; CAMERON, 1964). El alivio del dolor provocado por el cese de la presin m asticatoria, que causa movim iento de fluidos desde el interior de la grieta hacia la pulpa, es considerado el sntoma tpico del paciente con el sndrom e del diente agrietado (EHRMANN Y TYAS,
1990; TURP Y GOBERTTI, 1996). A p a rtir del m om ento en que la g rieta alcanza la pulpa, los sntom as se intensifican hasta llegar a un cuadro tp ico de pulpa infectada o absceso in tra p u lp a r (STANLEY, 1968). Com o c o ro la rio de la fra ctu ra , se separan las partes del diente y el dolor generalm ente desaparece o, por lo menos, se alivia debido a la reduccin de la presin intrapulpar (CAMERON, 1964). Clnicamente, el diente agrietado se caracteriza por una lnea de fractura vertical incom pleta de la corona dental - con posible co m p ro m iso de la raz - siguiendo una d ire cci n m esio d istal Fig.15.7a o, eventualmente, como sucede en los molares inferiores, en direccin buco lingual (ROSEN, 1982). De acuerdo con la literatura, las piezas que ms frecuentem ente se ven afectadas por el del diente agrietado son los molares inferiores, m ientras que en los prem olares inferiores se presenta la m enor incidencia de este tip o de fra ctu ra (CAMERON, 1964; EHRMANN Y TYAS, 1990; TRP Y GOBERTTI, 1996). La conducta clnica para enfrentar el sndrome del diente agrietado a fin de prevenir la sensibilidad post restauracin, consiste en prim er lugar, en realizar un examen m inucioso en bsqueda de lneas de fractura. Como las lneas de fractura son difciles de detectar - clnica y radiogrficam ente adems, se recom ienda re prod u cir las circunstancias que provocan el dolor, vale decir pedirle al paciente que sobre el diente adolorido muerda un objeto de consistencia firm e como: piezas de madera, rollos de algodn o discos de goma. La com plem entacin de este a rtific io con el uso de colorantes
Fig.15.7d
sobre el diente o en el in te rio r de la cavidad ayuda a visualizar las resquebrajaduras y
fracturas (EHRMANN Y TYAS, 1990; ROSEN, 1982; TRP Y GOBERTTI, 1996). Se ha recomendado restaurar la cavidad con materiales adhesivos, sin embargo se estima que la conducta ms adecuada a seguir es recubrir el diente agrietado sintom tico mediante un overlayo coronas totales, de acuerdo con la severidad del caso (CHRISTENSEN, 1996; TRP Y GOBERTTI, 1996).
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FIGURAS 15.6a y b. Fracturas completas del remanente dentario se pueden producir independientemente del materia! restaurador, si el diente restaurado se hubiese adelgazado por el proceso carioso o por la preparacin cavitara.
Sensibilidad Post-restauracion Adhesiva: Causas y Tra tamiento FIGURA 15.7a. Molar agrietado en sentido mesio-distal, cuya extensin solamente puede verse retirando la restauracin.
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FIGURAS 15.7b a h. Esta secuencia de ilustraciones muestra el compromiso del diente como consecuencia de grietas asociadas a una pequea restauracin de amalgama, que culmina provocando caries, sensibilidad dental y fractura del remanente dentario. Observar en d la demarcacin externa de las resquebrajaduras con fucsina. La radiografa interproximal, en h, sugiere la extensin de la lesin cariosa sobre la restauracin y anticipa la condicin de fragilidad del remanente dentario, lo cual pudo confirmarse luego de la completa remocin del tejido cariado, en f y g (Caso documentado por Eduardo Bresciani y Ndia da Rocha Svzero, del Curso de Maestra en Odontologa Restauradora, FOB/ USP).
1 5 .3 .1 .3 . reas de e x p o s ic i n d e n tin a ria : A unque la s e n s ib ilid a d p o d ra a p a re ce r subsecuente a los procedim ientos operatorios, sta no necesariam ente se relaciona con el diente restaurado o con la restauracin propiam en te dicha, pero s con los procedim ien tos propios del acto restaurador. Tales situa cio ne s son confusas y pueden co n d u cir a u n fin a l fru stra n te , ta n to para el clnico por la d ific u lta d de localizar y reconocer la causa, as com o para el paciente quien eventualm ente tendr que convivir con una sensibilidad tra n sito ria , pero incm oda. Las reas de exposicin d e n tin a ria cervical ocasionadas por lesiones de erosin, abrasin o abfraccin F ig s .1 5 .8 a y b son causas m uy frecuentes de sensibilidad dental (PEREIRA, 1995). El carcter cclico de la hiperestesia o hipersensib ilidad es un aspecto que d ific u lta la definicin del diagnstico del dolor, ya que la sensibilidad puede sobrevenir en un diente recin restaurado, sin ninguna relacin directa con la restauracin propiam ente dicha, sin em bargo su coincidencia tem poral con la atencin clnica puede llevar a una innecesaria reintervencin de la restauracin. Se reco m ie nd a que el p ro fe sio n a l co n sid e re la p re e xiste n cia de reas cervica le s de d e n tin a expuesta, p rin c ip a lm e n te en la regin vestibular, y su p o te n c ia lid a d hip e re st sico . Se ha d e m o s tra d o que la unin c e m e n to /e s m a lte Figs. 1 5 .9 a a c se c a ra c te riz a p o r ser una regin p a rtic u la rm e n te susceptible a: los defectos de fo rm a ci n , la degradacin precoz F ig.15.9d y la
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s e n sib ilid a d . Cuando se pro du ce s e n s ib ilid a d en esa regin, es in te re sa n te a p lic a r un agente d ese nsib iliza n te sobre el rea en sospecha.
FIGURA 15.8a. reas tpicas de erosin dentaria cervical con exposicin dentinaria y sensibilidad clnica.
FIGURA 15.8b. Lesiones cervicales no cariosas en forma de cua. La sensibilidad en esas regiones puede despertar o exacerbarse por procedimentos clnicos como profilaxis y aislamiento absoluto.
FIGURAS 15.9a, b y c. Diferentes relaciones de aproximacin de la unin cemento/esmalte, regin del diente la degradacin precoz y la sensibilidade dentinria: a) - cemento sobre el esmalte (prevalencia de 14%); b) - unin borde a borde (prevalencia de 62%); c) - falta en la unin (prevalencia de 23%).d) Ejemplo de degradacin del cemento cervical y exposicin de la dentina subyacente, condicin que hace posible que se produzca una sensibilidad dentinaria de difcil diagnostico clnico.
Es im p o rta n te co n sid e ra r que las reas de exposicin d e n tin a ria adyacentes a la lnea de insercin gingival podran haber estado presentes antes del p rocedim ien to restaurador, inclusive en pacientes jvenes (PEREIRA, 1995; T E L LE S y col., 20 0 0 ). Esas reas, en una restauracin de clase II p o r ejem p lo, adem s de p re se n ta r d ife re n te s grados de s e n s ib ilid a d - aun cuando se hayan m ostrado insensibles en el m om ento de la restauracin - pueden ser reestim uladas por las m aniobras operatorias. Algunos casos de sensibilidad post restauracin podran atribuirse al uso de los clam ps para fija r ei dique de gom a o para realizar retraccin gingival. Otra situacin a considerar es la rem ocin ectpica de s m e a rla y e re n reas de exposicin radicular cervical cuando se aplica, o aun cuando se lava, el agente acondicionador, e inclusive debido a la deshidratacin de esas m ism as superficies por
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el aislamiento absoluto durante lapsos prolongado. Finalmente: la exposicin de la dentina cervical del diente preparado o de los dientes vecinos durante la preparacin cavitaria, la rem ocin de excesos y el acabado de las restauraciones, son situaciones que tam bin pueden provocar sensibilidad post restauracin. En todo caso, una vez localizadas las regiones sensibles, el tratam iento consiste en la aplicacin de agentes desensibilizadores que provoquen la obliteracin de los tbulos dentinarios expuestos (Gluma Desensitizer - Kulzer, D/Sense II DFL, Senseactive - Ativus Farmacutica; Protect Drops - John O. Butle; Super Seal - Phenex Dental; MS Coat - Sun Medical; y otros). 1 5 .3 .1 .4 . In te rfe re n c ia s O clu sa le s: El a ju ste o clusal p o r desgaste debe re a liza rse
inmediatamente despus de la remocin del dique de goma y, por lo tanto, se considera una maniobra o peratoria c o m p le m e n ta ria al p ro c e d im ie n to restaurador. No obstante, los contactos oclusales traum ticos representan una incom odidad que se manifiesta en la etapa post operatoria y evoluciona progresivamente hacia un cuadro de sensibilidad dental. En muchos casos, los contactos prematuros o exagerados, y a sim ism o las in terferencias oclusales, son responsables de la sensibilidad post o pe ra toria provocada bien sea p o r la co m presin del d ie n te o p o r los ca m bios t rm ico s, particularm ente al fro. En un estudio sobre la severidad de la sensibilidad observada despus de restauraciones rutin aria s de resina com p ue sta, OPDAM y col., (1 9 9 8 b ) encontraron un 56% de dientes con sensibilidad a la presin oclusal. No obstante, el dolor provocado por el contacto interoclusal puede atribuirse al propio traum a m asticatorio sobre un eventual material restaurador con exceso oclusal. Las restauraciones con contactos oclusales exagerados transfieren sobrecarga m asticatoria al diente restaurado, estim ulando al periodonto y alterando la presin intrapulpar. La com presin funcional repetida del lig am en to p eriodontal provoca in fla m a ci n del peripice y por onde ocasiona dolor cuando se presiona verticalm ente el diente. Por otro lado, el aumento de la presin vascular intrapulpar vuelve al diente sensible a los cam bios trm icos, norm alm ente al fro. Cuando la funcin m asticatoria repetida ocasiona el desgaste espontneo del co n ta cto p rem aturo, los sntom as tienden a desaparecer. Empero la incom odidad, que sobreviene despus de das o semanas del procedim iento restaurador, generalm e nte lleva al paciente a s o lic ita r la ayuda de su dentista. ste, de no estar p re p a ra d o para re a liz a r un c o rre c to d ia g n s tic o del caso, p o d ra in c lin a rs e p o r re tira r innecesariamente la restauracin recin realizada, cuando un sim ple ajuste oclusal sera suficiente para solucionar el problem a. Por consiguiente, inm ediatam ente despus de la remocin del dique de goma, se deben evaluar los contactos en relacin cntrica, en m xim a intercuspidacin y durante los m ovim ientos excursivos de la m andbula Fig.15.27h, usando una cinta de papel a rtic u la r de un espesor delgado (AccuFilm II - Parkell). Un ejem plo tp ic o de sensibilidad dentaria ocasionada por contactos no funcionales, ocurre cuando los dientes recin restaurados acusan dolor a la m asticacin, no necesariamente en relacin con contactos oclusales trau m ticos. JOHNSON y col., en 1988, observaron diversos porcentajes de dientes sensibles a la masticacin, que haban sido restaurados con amalgama o resina compuesta. Segn tales autores, la se n sib ilid a d relacionada con las restauraciones de resina com puesta es causada por d eficie ncia s cohesivas de la in terfaz adhesiva, resultante de la co n traccin de polim erizacin de la resina. Durante la masticacin, los defectos en la interfaz adhesiva que han sido llenados con flu id o d e n tin a rio pueden provocar efectos de succin y com presin del m encionado fluido, alterando su hidrodinm ica y causando sensibilidad. Despus del ajuste oclusal por desgaste se recom ienda la fotoactivacin com plem entaria de la resina para garantizar su total polimerizacin y reducir el desgaste del material durante la masticacin. Recin en esa etapa, se puede o p ta r por u tiliz a r agentes selladores de superficie Fig.15.19g, para cubrir los defectos superficiales y m ejorar el sellado de los mrgenes de la restauracin, eventualmente alterados durante el acabado. Algunas m arcas com erciales de este tip o de producto son: Fortify 410 (Bisco), el OptiGuard (Kerr), Permaseal (U ltra d e n t)y P rotect-It (Jeneric/Pentron).
Sensibilidad Post-restauracion Adhesiva: Cansas y Tratamiento

1 5 .3 .2 . Causas asociadas con el p ro c e d im ie n to re sta u ra d o r 15.3 .2.1 . P reparacin cavitaria: a) Calor friccional, deshidratacin de la dentina: Los procedim ientos restauradores curativos, protsicos, y eventualmente los cosm ticos, exigen realizar desgastes de las estructuras dentarias m ineralizadas segn convenga a la tcnica restauradora escogida. La consecuencia inm ediata de preparar los dientes, de la manera clsica con el uso de fresas y puntas diamantadas, es la exposicin de d entina. Esto ocasiona diversos e stm u lo s al com plejo d e n tin o p u lp a r cuya respuesta frecuentem ente se m anifiesta com o sensibilidad post operatoria (BRNNSTROM, 1981; STANLEY, 1981; HORNBROOK, 1996; CHRISTENSEN, 1996, 1998). El grado en que se m anifesta dicha respuesta puede estimarse considerando algunos factores clnicos y tcnicos. Como factores tcnicos se poede m encionar: la presin de corte, el ca lor friccional y la deshidratacin de la dentina. Entre los factores clnicos, los ms im portantes son: la condicin inicial de la pulpa dental y la cantidad y calidad de la dentina remanente. De estos, cuando la pulpa est en condiciones de norm alidad, el facto r aislado ms significativo es el espesor de dentina rem anente en el piso de la cavidad, sobre todo en dentina virgen recin expuesta (STANLEY, 1981). Como la dentina es una estructura refractaria al calor, el traum a m ecnico producido p o r la preparacin cavitaria depender de la profundidad de la cavidad, vale decir del espesor de dentina remanente y adem s de la m anera com o se realicen los procedim ientos. Las excesivas presiones de corte o de desgaste pueden provocar calor friccional y deshidratacin de la dentina cuando no se utiliza una adecuada refrigeracin, o cuando las preparaciones se ejecutan o acaban al seco. Si eso ocurriese, aunque sea du ra n te algunos segundos, lo que invariablem ente se ocasionar es el desplazamiento del fluido dentinario y la succin de los odontoblastos hacia el interior de los tbulos d entina rio s, aunado al c o m p le jo de eventos que se desarrollan en la in tim id a d del te jid o pulpar Figs.15.10b, c y d. La deshidratacin exagerada de la cavidad puede darse tam bin, cada vez que se repite el secado con aire en las diversas etapas de la preparacin cavitaria o en los procedimientos de impresin. Aun que, las respuestas de la pulpa en estas condiciones son generalmente reversibles, la eventual sensibilidad post operatoria se producira como consecuencia del traum a inducido durante la preparacin cavitaria sin la adecuada refrigeracin o por la exagerada deshidratacin. La asociacin de deshidratacin y ca lor friccio n a l increm enta la injuria al com plejo dentino pulpar de una manera tan im p o rta n te que se ju stifica am pliam ente el uso rutinario de abundante refrigeracin aire/agua en las tcnicas de instrum entacin. ZACK (1 973) dem ostr que luego de 25 segundos de uso continuo de in stru m e n to s a baja velocidad sin refrigeracin, la te m p e ra tu ra intrapulpar aumenta 6C a 9C la tem peratura norm al de la pulpa, de manera casi lineal, hasta llegar a su nivel crtico de tolerancia, F ig.15.10a. M ediante cortes histolgicos de pulpas en las se haba inducido un aum ento de la tem peratura intrapulpar, se observ que cuando sta se increm enta en 6C, o ms, es capaz de causar la m uerte del 15% de las pulpas as estim uladas. Si el aum ento de la tem peratura in tra p u lp a r fuese de 16C, invariablem ente todas las pulpas presentarn necrosis (ZACK Y COHEN, 1965; STANLEY, 1981). Para reducir a su m in im a expresin el efecto de la preparacin cavitaria en la incidencia de sensibilidad post operatoria, se recom ienda el uso de in strum entos ro tatorios nuevos (de c o rte o de desgaste) y bajo una copiosa refrigeracin de a ire/agua . Cuanto m as volum inosa sea la fresa o la punta diam antada, m ayor ser la cantidad de calor friccional que produzca. La presin de corte debe ser m nim a e interm itente, sobre to d o cuando se utiliza la baja velocidad sin refrigeracin, lo cual com nm ente ocurre durante el acabado de la cavidad. Cuanto ms extensa sea la preparacin cavitaria m ayor ser la densidad de los t b u lo s expuestos y las prolongaciones cito p lasm ticas seccionadas y, consecuentem ente, ser m ayor el extravasam iento de flu id o . Por lo ta n to , entra cada una de las etapas de la in s tru m e n ta c i n cavitaria, es conveniente h id ra ta r la cavidad con una torunda de algodn embebida en solucin fisiolgica o agua de hidrxido de calcio, o simplemente
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con agua de la jeringa trip le, para que as se pueda recuperar el equilibrio hidrodinm ico del fluido pulpodentinario. Si fuese necesario secar la cavidad, se aconseja iniciarla con torundas de algodn y com ple tarla con cho rros in te rm ite n te s de aire, localizando la punta de la jeringa lo m s cerca posible de la cavidad y en d iferen tes direcciones (STANLEY, 1981).
FIGURAS 15.10a a d. a)Expresin grfica del aumento de temperatura provocada por la accin de los instrumentos rotatorios en alta y baja velocidad, con y sin refrigeracin (Adaptado de Zack, 1972). El aumento de la temperatura pulpar en el rango crtico de 6 a 9C es suficiente para provocar succin de los odontoblastos. b), inflamacin, c) hemorragias d), e inclusive, la muerte pulpar.
b) Caries rem anente: D urante m ucho tie m p o , la rem ocin del te jid o cariado se bas en la
experiencia clnica para distinguir entre dentina normal y dentina infectada. El diagnstico de dentina cariada se defina, esencialmente, por los cam bios en la consistencia y en la coloracin/decoloracin de esa estructura, causados p or la desorganizacin m ineral y la eventual pigm entacin derivada de la degradacin proteica del colgeno. El carcter subjetivo de esa conducta llevaba, y lleva a los que an hoy la aplican, a errores de ju ic io y consecuentem ente a co n sid e ra r a la dentina desm ineralizada y, por ta n to , reblandecida (a fe c ta d a -d e n tin a cariada profunda), com o dentina efectivam ente cariada (in fe c ta d a -d e n tin a cariada su p e rficia l) F ig s .1 5 .lla y b. Por o tro lado, se equivocaban al juzgar general izadamente a la dentina pigmentada com o dentina cariada, cuando se sabe que el proceso de esclerosis d entina ria puede p ro d u c ir ca m bios en el aspecto visual de la dentina involucrada. La consecuencia clnica de ese error de diagnstico puede llevar a la remocin innecesaria del te jid o ligeram ente afectado por la caries y por consiguiente rem ineralizable o por o tro lado, a m antener rem anentes de dentina infectada, reblandecida y decolorada, verdaderos focos para el resta b le cim ie n to del proceso carioso. Hoy en da se increm ent la p ro b abilid ad de in c u rrir en este error, com o consecuencia del desarrollo de las restauraciones adhesivas, puesto
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que prescinden de la rem ocin extra de tejido sano para conseguir retencin y extensin preventiva, com el consecuente riesgo de rem ocin incom pleta de la lesin cariosa (HORNBROOK, 1996).
a
Lesin cariosa Dentina caria da superficial Dentina cariada profunda Dentina esclertica Dentina reaccional
*-
FIGURAS 15.11a y b .L a lesin cariosa provoca modificaciones de las estructuras dentarias las cuales pueden determinarse solamente al examen microscpico, pese a la evidencia clnica de su manifestacin como se observa en (a). El conocimiento de esas zonas de reaccin a la caries (b) es esencial para que el clnico pueda prever la eficacia de sus procedimientos teraputico/restauradores.
La presencia de dentina cariada remanentes aumenta la probabilidad de captura de bacterias debajo de la restauracin y la in filtra c i n de endotoxinas a travs de la dentina hasta llegar a la pulpa (NISHIDA, 1996). La intoxicacin pulpar subsecuente es una de las causas de la sensibilidad post restauracin. Asociado a ese hecho, se sabe que la calidad de la interaccin de los sistem as adhesivos con el sustrato dentinario puede verse com prom etida por la presencia de tejido cariado remanente que podra perjudicar la unin entre adhesivo y dentina y, consecuentem ente, p e rm itir una in filtra cin m arginal precoz F igs.15.12a a c, reincidencia de caries e injuria pulpar. De todas maneras, aunque la interaccin con el sustrato dentinario cariado sea material dependiente, y que lo ms im p o rta n te en el m ecanism o de adhesin con las estru ctu ra s dentarias es la difu si n del monmero en el interior de los sustratos, se recomienda que antes de los procedim ientos adhesivos se retire por com pleto el tejido com p ro m e tido por la lesin. En la dcada de los 70 se re p o rta ro n estudios pioneros sobre el d iagn stico objetivo de la dentina cariada m ediante agentes colorantes especficos que perm iten evidenciarla, entre ellos: fucsina bsica al 0,5% , y rojo cido en propilenoglicol al 1,0% (FUSAYAMA y col., 1966; FUSAYAMA Y TERASHIMA, 1972). Em pero, existen investigaciones que cuestionan la especificidad de tales evidenciadores, arguyendo que esos colorantes conllevan a la rem ocin de tejido sano (ANSARI y col., 1999 y MCCONB, 2 0 0 0 )y mas bien sugieren el em pleo de otros colorantes com o el carbolan green (ANSARI y col., 1999). O tros auto re s van mas all aun, considerando que al parecer la especificidad de la coloracin se relaciona ms con la reduccin del contenido mineral de la dentina, que con la lesin cariosa propiam ente dicha (YIP y col., 1994), y asim ism o que los criterios pticos y tctiles son suficientem ente satisfactorios para el diagnstico del tejido dentinario cariado (KIDD y col., 1993; MCCONB, 2000). En todo caso, conviene tener presente que, en determ inadas zonas de la cavidad cuyo acceso visual sea difcil, se pueden albergar reas de dentina cariada que son ms fciles de detectar con el empleo de evidenciadores. Es preferible sacrificar una pequea porcin de tejido sano y no arriesgarse a dejar dentina groseramente cariada en las paredes cavitarias, particularm ente en las preparaciones cuya pared de fondo no est m uy prxim a de la pulpa. Bsicam ente, la tcnica consiste en: la remocin grosera de la lesin cariosa, la aplicacin del agente evidenciador durante 8 segundos, el lavado de la cavidad y finalm ente la rem ocin de toda la dentina coloreada (NAVARRO y col., 1984, 1987). Se recomienda realizar previam ente la profilaxis y adem s usar un lubricante neutro o una cinta m atriz de polister, para evitar pigm entar las restauraciones vecinas al diente preparado.
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FIGURAS 15.12a a c. reas de deficiencia marginal que permiten la microinfi.ltracin de bacterias y productos orgnicos de la cavidad bucal, que podran ocasionar reincidencia de caries y sensibilidad.
15 .3.2 . R estauracin p ro p ia m e n te dicha a) A islam iento del cam po y contam inacin de la cavidad: Se recom ienda valerse de algunos recursos bsicos para reducir la aparicin de sensibilidad post operatoria derivada de la contaminacin bacteriana y de la presencia de hum edad. El prim e ro de esos recursos es el uso del aislam iento absoluto. Es sorprendente com o los clnicos, con diferentes pretextos, relegan a un segundo plano el uso de dique de gom a, lo cual - especialm ente para las restauraciones adhesivas - significa alcanzar una Odontologa de nivel ms elevado, con m ayor com odidad y tranquilidad en la ejecucin del procedim iento clnico. El aislam iento absoluto perm ite e lim in a r dos problem as bsicos ligados a la penetracin de saliva. El prim ero es la previsible invasin de m icrorganism os y sus consecuencias, anteriorm ente mencionadas. El segundo es la contam inacin de la cavidad por humedad en las diversas etapas de la restauracin, perjudicando as el proceso adhesivo y facilitando la m icrofiitracin marginal. Ambas situaciones son causas potenciales de sensibilidad post operatoria. Es im p o rta n te resaltar que los vapores de hum edad provenientes de la respiracin, se acum ulan en las superficies dentarias, cuando no se emplea el dique de goma, y asim ism o pueden perjudicar la calidad de la restauracin. Con todo, tal vez el hecho de m ayor relevancia relacionado a prescindir del aislam iento absoluto sea la contam inacin de los mrgenes gingivales por el exudado del surco gingival (fluido crevicular), una de las principales causas de deficiencias en las restauraciones de clase II, restauraciones estticas anteriores o en cem entaciones de restauraciones indirectas m ltiples o unitarias. La contam inacin de la cavidad puede o cu rrir en varias etapas del procedim iento restaurador: durante la preparacin cavitaria, si subsistiesen remanentes de dentina cariada; si penetrase saliva en el m omento de la preparacin de la cavidad o durante la restauracin; y por el uso de instrum entos contaminados. Posteriormente a la restauracin, por la degradacin marginal del material restaurador
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ocasionada por las fuerzas de la m asticacin.

El corte de estructuras dentarias cariadas puede producir sm ear la ye r contam inado, a p a rtir del cual, si llegaran a darse condiciones favorables para ello, se desarrollarn m icrorganism os sobre las restauraciones. En teora si quedase tan solo un m icroorganism o remanente en la smear layer, en condiciones am bientales adecuadas para su crecim iento, su reproduccin podra alcanzar cerca de cien m il m illones de organism os en un lapso de 24 horas (NORDENVALL Y BRNSTROM, 1979). Felizmente la mayora de los m icrorganism os, p a rticularm ente los anaerobios, probablem ente no sobreviviran ni se m ultiplicaran en el am biente cavitario, subyacente a la restauracin, en donde el s u m in is tro de oxigeno es insu ficien te y donde estarn expuestos a los factores de defensa del husped provenientes del flu id o pulpodentinario (BERGENHOLTZ, 1982). Por lo tanto, si ocurriese crecim ien to bacteriano en la sm e a r layer o en el piso cavitario, sera porque los m icrorganism os estaran valindose de alguna fuente de nutricin, probablem ente procedente de la m icrofiltracin (STANLEY, 1981). En ausencia de contam inacin la sm ear layer funciona como una barrera contra la penetracin de m icrorganism os, especialm ente p o r causa de la presencia de los tapones de dentina o sm ear plugs F igs.15.13ay b. Por otro lado, el acondicionam iento cido, que puede actar com o un agente descontam inador de la cavidad debido a su naturaleza hipertnica, tiene tam bin una considerable accin desm ineralizadora. ste disuelve la sm ear layer y los sm ear plugs F ig s.1 5 .1 3 cy d, afecta la dentina peritubular y ampla la apertura de los tbulos dentinarios (GARBEROGLIO Y BRANNSTROM, 1976). PASHLEY (1 9 9 0 )d e m o s tr en cultivos de Streptococcus Mutans, sobre discos de dentina, que los m icrorganism os al invadir los tbulos dentinarios producirn cido suficiente para disolver la sm e a r layer, pero solo despus de va rio s das. No o b sta n te , c o n s ta t que despus del acondicionam iento cido y la rem ocin de sm ear layer la perm eabilidad dentinaria aum ent en ms de 50% y entonces los tbulos fueron rpidam ente invadidos por las bacterias. Esas observaciones m uestran cuan im p o rta n te es la aplicacin de los p rin cip io s biom ecnicos para asegurar que las restauraciones logren el m ejor desem peo clnico posible.
FIGURAS 15.13a a d.La prepa racin ca vita ra produce la fijacin de partculas en la superficie dentinaria (smear layer, en a) y en el interior de ios tbulos (smear plugs, en b) que solamente son eficazmente eliminados con el acondicionamento cido. Este a su vez, expone la entrada de los tbulos y desnuda la superficie de la dentina (c y d), tornndola ms permeable.
Para reducir la presencia de m icro rg a n ism o s se ha propuesto to rn a r desfavorable para su crecim ie n to , el am bie nte cavitario. Se especula que la fo rm a de lo g ra r tal objetivo es aplicando agentes antim icrobianos en la cavidad antes del acondicionam iento cido. Es im p o rta n te escoger
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un agente cuyas propiedades an tibacte ria nas, no sean perniciosas para la interaccin entre los agentes adhesivos y la dentina o el esmalte. El m ercado odontolgico ofrece algunos productos con esa finalidad, cuyo agente activo a m enudo es el digluconato de clorhexidina. Por otro lado existen trabajos que confirm an la accin antim icrobiana de la clorhexidina (KURUVILLA Y KAMATH, 1998; LEONARDO, 1999), sin em bargo, hay evidencias en la lite ra tu ra de que la aplicacin previa de agentes de esta naturaleza en cavidades restauradas con sistem as adhesivos y contam inados con saliva no es suficiente para elim inar la presencia de m icrorganism os, sobre todo despus de largos perodos de permanencia en la boca (PAMEIJER Y STANLEY, 1998). Como la eficacia de los agentes antim icrobanos disponibles en el m ercado - entre ellas la clorhexidina y el hipoclorito de sodio - no es absoluta, el dentista puede, a su juicio, echar m ano de opciones tradicionales com o la solucin de hidrxido de calcio o el perxido de hidrgeno, cuyas propiedades bactericidas y bacteriostticas, a un costo m nim o, son hartam ente conocidas (FORSTEN Y KARJALAINEN, 1977). Segn algunos autores (HORNBROOK, 1996; NAKABAYASHI Y PASHLEY, 1998; PERDIGO Y LOPES, 1999), cuando despus del acondicionam iento cido se utiliza soluciones antimicrobianas para rehum edecer la cavidad, se logra alguna reacin a n tim icro b ia n a residual sin ningn efecto negativo en la resistencia adhesiva de los m ateriales restauradores. b) Negligencia en la proteccin del com plejo dentinopulpar: El concepto actual de proteccin
del com plejo dentino p u lpa r co m p rende una serie de factores que, en conjunto, proporcionan condiciones clnicas para m antener o recuperar el potencial biolgico de la pulpa y de las estructuras que interactan con ella. Proteger el com plejo dentinopulpar significa reducir a su m nim a expresin todo tip o de agresin resultante del m edio bucal o de la propia intervencin operatoria. Mas an, im plica una am plia consideracin de las propiedades d los materiales restauradores y protectores, desde sus caractersticas de biocom patib ilidad hasta sus atributos fsico mecnicos. Respecto a la com patibilidad biolgica, sta puede interpretarse com o el conjunto de propiedades que participan directa o indirectam ente en el proceso de respuesta biolgica del com plejo dentinopulpar. Forman parte de tales propiedades: la actividad antim icrobiana, la adhesividad, la inocuidad y el potencial teraputico de los materiales. Las propiedades fsico mecnicas com prenden las caractersticas de los materiales restauradores y protectores que, interactuando o por si solos, proporcionan aislamiento t rm ic o y elctrico, resistencia m ecnica y resistencia a la solubilizacin . Lam entablem ente, no existe un solo m aterial disponible que - al m ism o tie m p o - presente propiedades restauradoras o protectoras que satisfagan todos esos requisitos. Con la evolucin de los procedim ientos adhesivos, se cre una expectativa de sim plificacin de las etapas restauradoras que sobrepasa muchas veces, los lm ites de aplicacin de los materiales, desde el punto de vista fsico, m ecnico y, principalm ente, biolgico. La consideracin de que la capa hbrida es una barrera perm anente al ingreso de irritantes, y al m ism o tiem po inocua respecto al complejo dentino pulpar, ha creado un juicio equivocado acerca de sus potenciales consecuencias. Por otro lado, el concepto de que la inflam acin pulpar, se relaciona exclusivamente con la presencia de bacterias (BRANNSTROM Y NORDENVALL, 1978; COX, 1987; COX Y SUZUKI, 1994; SBAYy col, 2000; MURRAY y col., 2 0 0 2 ) est estim ulando una prctica restauradora que sobrevalora los principios estticos y retentivos de la restauracin y reduce la im portancia de los principios biolgicos. En ese juego de extrem os y generalizaciones, se pierde el equilibrio en el discernim iento clnico y se com prom ete las virtudes que brinda la innegable evolucin de los materiales restauradores (PEREIRA y SEGALA, 2002). La calidad de las restauraciones no es permanente y la probabilidad de realizarlas con propiedad puede verse dism inuida, e incluso excluida. Obviamente, sistem atizar el em pleo de todo material restaurador - en especial el acondicionam iento cido y de los agentes adh e sivo s-sin evaluar las particularidades de cada caso clnico, significa in cu rrir en el error prim ario de la falta de
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planeamiento. Entender com o invariablemente inocua la accin del acondicionam iento cido y de la qum ica de los p rim e rs y adhesivos sobre la pulpa significa relegar de m odo general a la biologa de

las clulas y de los te jid os. Es in a d m is ib le que se indiquen procedim ientos restauradores o protectores idnticos para situaciones tan diferentes com o lo son: una cavidad superficial, una cavidad resultante de lesin cariosa aguda y profunda en paciente joven, o una cavidad con exposicin pu lp a r Figs.15.14a a d.
El error p rim o rd i a l a l em plear un m aterial es aplicarlo sin evalu ar las p a r ti cularidades de cada caso.
FIGURAS 15.14a a d. El clnico debe reconocer que no existe un esquema nico de tratamiento para todas las condiciones clnicas. Es preciso planificar todos los procedimientos en base al diagnstico de la condicin pulpar y no al grado de destruccin dentaria, de manera que se reconozca el progresivo compromiso del diente y se minimize el acumulo de estmulos. As por ejemplo la situacin en a es menos severa que en b, en la cual el riesgo es potencialmente menor que en c, que est probablemente en un estadio de compromiso pulpar menos crtico que en d.
Algunos autores persisten en recom endar el acondicionam iento cido total y la aplicacin de sistemas adhesivos, sin tom ar en cuenta que se trate de cavidades profundas o inclusive directamente sobre pulpas expuestas (COX, 1987a,b; COX Y SUZUKI, 1994; SBAY, 2 0 0 0 ). Basados en resultados h istopatolgicos sa tisfa cto rio s - obtenid os en anim ales de la b o ra to rio y p rim ates no h u m a n o s -y en la ausencia de sin tom atolog a , estos autores sostienen que la agresin qum ica potencial de tales m ateriales no es lo suficie ntem en te severa para causar daos perm anentes al com plejo dentinopulpar, y asim ism o que los tra sto rn o s irreversibles que ocurren en la pulpa, son atribuibles ms bien a la infiltracin de bacterias. La cuestin, sin em bargo, es ms com pleja de lo que puede parecer a prim era vista F ig s l5 .1 5 a a d..
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FIGURAS 15.15a a d. Se ha demostrado que la capa pulpar con sistemas adhesivos en humanos no culmina con la formacin de barrera mineralizada. En ausencia de sta, puede ocurrir infiltracin de bacterias y absceso intrapulpar (a) por la degradacin de la interfaz adhesiva. Los defectos creados en la interfaz adhesiva, independientemente de su origen, facilitan el ingreso de microorganismos (flechas amarillas), como ilustra la imagen en (b) (flechas rojas sealan la capa hbrida). El esfuerzo de la masticacin acelera la apertura de las interfaces en direccin al piso cavitario (c), o en ambos sentidos, cuando no se produce la completa reparacin del rea expuesta (d). Los Agentes adhesivos aplicados directamente sobre el rea expuesta son desplazados antes de la polimerizacin, creando defectos en el piso de la cavidad y abreviando el tiempo de invasin bacteriana.
En contraposicin, varios otros autores han dem ostrado que las agresiones a las clulas y la consecuente inflamacin pulpar de diferentes magnitudes pueden presentarse en ausencia de bacterias (PEREIRA, 1997; PAMEIJER Y STANLEY, 1998; PORTO N ETO y col., 1999; COSTA, 2000; PEREIRA y col., 2000a,b; SBAY, 2000). Clnicamente, el proceso degenerativo de la pulpa puede producirse sin registro de sintom atologa clnica alguna (TAINTOR y col, 1981; PEREIRAy col., 2000b). La pulpa puede perecer en ausencia de d o lo r - com o ocurre en los casos de necrosis pulpar asptica - lo cual puede co n fu n d ir el en ju icia m ie n to de xito o de fracaso del tra ta m ie n to a co rto plazo, si no fuera puesta en practica todo el conocim iento de los fenmenos que participan del proceso. El p rim e ro de estos factores a co nsiderar para m in im iz a r las agresiones sobre el com plejo
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dentino p u lpa r son las caractersticas del paciente, entre las cuales se incluyen la edad, y el grupo

de riesgo de caries que le corresponde. La edad del paciente o la del diente en la boca p e rm iten evaluar no slo la perm eabilida d dentinaria, sino tam bin la cantidad de dentina remanente en el piso cavitario. Otro facto r condicionante son las caractersticas de la lesin o de la cavidad a ser restaurada. Es im portante considerar: si el diente que ser tratado presenta lesin crnica o aguda, si la exposicin dentinaria es reciente (com o en los casos de fracturas) o si hay regiones dentinarias crnicam ente expuestas (com o las reas de erosin o abfraccin). Esas situaciones perm iten evaluar la calidad de la dentina remanente y su perm eabilidad. Segn se mencion anteriorm ente, la permeabilidad de la dentina se determ ina por: la presencia de esclerosis, por la sm ear layer, y por la profundidad de la cavidad. El ltim o de los fa cto re s co ndicion antes es el con ju n to de propiedades de los m ateriales restauradores y protectores y la interaccin entre ellos. Aqu se consideran: la biocom patibilidad, el potencial teraputico , las propiedades a n tim ic ro b ia n a s, las resistencias a la desintegracin y la fractura y la interaccin con el sustrato dentinario. Segn se desprende, los recursos de proteccin del complejo dentino pulpar van mucho mas all que lim itarse sim plem ente a utilizar un material que sea menos irrita n te a la dentina o a la pulpa, sino m as bien que guarde relacin con el conjunto de efectos individuales o interactuados, de los cuales puede depender la vitalidad del diente a mediano y largo plazo. Es recomendable em plear los diferentes materiales de proteccin de acuerdo a la interpretacin de los factores condicionantes antes m encionados. Las cavidades consideradas: profundas, muy profundas y con exposicin pulpar, merecen especial precaucin en cuanto a la conducta de proteccin d e n tin o p u lp a r que debe seguirse Figs. 15 .1 4 b , c y d. Para fa c ilita r la in te rp re ta ci n clnica del concepto de profundidad de la cavidad, MONDELLI y col., 1998 consideran com o cavidad profunda aquella cuyo piso cavitario, con o sin esclerosis de n tin a ria , tenga un rem anente d e n tina rio de aproxim adam ente 0,5 m m de espesor. Como en la prctica no es posible determ inar con exactitud ese lmite, aquellas cavidades que se extiendan m arcadam ente hacia la cmara pulpar deben recibir los cuidados propios de una cavidad de extensin crtica. La diferencia con una cavidad muy profunda es que en esta se puede co n sta ta r una in m in ente exposicin p u lp a r p o r la transparen cia de la dentina y la visualizacin de la coloracin rosada de la pulpa Fig.15.14c. Esas dos condiciones y la exposicin pulpar propiam ente dicha exigen una conducta atenta y m inuciosa para reducir al m nim o la sum atoria de estm ulos y el grado de respuesta clnica, incluida la sensibilidad post operatoria. La hibridizacin de la dentina es una form a de aum entar la interaccin de las resinas compuestas con el sustrato dentinario, mejorando la retencin de la restauracin y reduciendo la m icrofiltracin. Por esta razn, puede considerarse com o un recurso im p o rta n te para la proteccin cavitaria. Sin embargo, en razn a la naturaleza qum ica de los sistem as adhesivos y a las m aniobras necesarias para la form acin de la zona de interdifusin - procedim ientos estos de elevado potencial agresivo se recom ienda realizar una apropriada evaluacin de: las caractersticas de la dentina subyacente, la profundidad de la cavidad y las condiciones clnicas del diente. Por lo expuesto, antes de realizar la restauracin se debe proteger adecuadam ente las reas crticas del piso cavitario. Es im p o rta n te consid erar que el potencial adhesivo de los sistem as restauradores no se ve co m p ro m e tid o cuando su a plica cin se asocia a agentes de proteccin biolgicam ente ms com patibles. Por el contrario, la sum a de am bos efectos trae im portantes beneficios para la salud del diente y para el con fort del paciente. Eso es particularm ente im portante en casos de exposicin pulpar, cuando el objetivo prim o rd ia l es la recuperacin biolgica de la pulpa Figs.1 5 .16a y b. Vale decir cuando la pulpa recobra por com pleto sus actividades vitales, definidas histolgicamente por: la resolucin del proceso inflam atorio, reorganizacin celular y form acin de barrera mineralizada. Los sistemas adhesivos no tienen, definitivam ente, esa competencia (COSTA y c o i, 2000; PAMEIJER Y STANLEY, 1998; PEREIRA, 1997; PEREIRA y c o i, 2 000a ,b; PORTO NETO y c o i, 1999; SBAY, 2000). El contacto de los sistem as adhesivos con el te jid o p u lp a r es crtico y su polim erizacin 419
incompleta. Con el correr del tiem po y con los esfuerzos masticatorios, se generan brechas marginales en direccin a la pulpa, lo cual hace a sta ms vulnerable a la contam inacin, dado que quedan sin reparacin Figs.15. 1 5 c y d. Cuando se considera a la capa hbrida Figs.15.17a, b y c c o m o el nico recurso de proteccin del com plejo dentino pulpar, uno de los m s relevantes aspectos a to m a r en cuenta es que /a integridad de la capa hbrida no es permanente. Hay evidencias de que el colgeno desnudado p o r el acondicionam iento cido y no suficientem ente im pregnado p o r el m onm ero Figs. 15.17d y e, sufre hidrlisis despus de algn tiem po, com prom etiendo el sellado adhesivo. Diversos investigadores
La integridad de la capa hbrida no es perm anente.
dem ostraron que, por esa razn, la resistencia adhesiva puede dism in u ir hasta en 6 8% de su va lo r inicial en un perodo de 3 aos. (1NAKABAYASHI Y PASHLEY, 1992; SH O N O y c o i, 1999; SPENCER y SWAFFORD, 1999; DORFER y c o i, 2000; HASHI MOTO y col., 2 000; PERDIGO y col., 2 000). HASHI MOTO y col., (2001).
FIGURAS 15.16a a d. Cuando hay exposicin de pulpas en fase de reversibilidad, como se observa en (a), se recubren con hidrxido de calcio P.A., como se presenta en (b), y si la cavidad fuera adecuadamente sellada (c), se espera la recuperacin completa del tejido pulpar y formacin de barrera dentinaria, como se ilustra en (d). En tal caso, la barrera mineralizada funciona como un obstculo natural a la penetracin de bacterias y otras substancias txicas.
Las resistencias adhesivas despus de 1 a 2 aos y entre 2 a 3 aos en boca, pueden ser respectivam ente, 4 6 % y 7 0 % m enores que la resistencia inicial (HASHIMOTO y col., 2 000). La
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calidad de la capa hbrida es el parmetro ms im portante a considerar en el mecanismo de adhesin a la dentina (PERDIGO y col., 2000). Clnicamente, esa condicin no puede garantizarse en funcin

a diferentes circunstancias relacionadas al diente a restaurar com o, por ejemplo, la existencia de dentina esclertica en el piso cavitario y el exceso de hum edad en las cavidades profundas. Las estrategias adhesivas basadas solam ente en las retenciones m icrom ecnicas pueden verse com prom etidas por la ausencia de la capa hbrida y tags (tapones) de resina en regiones de esclerosis dentina ria (KWONG y col., 2 0 0 0 ), p a rtic u la rm e n te en lesiones cervicales no cariosas (KWONG y col., 200 2) en las cuales se presentan diferentes patrones de esclerosamiento y distribucin tubular Figs. 1 5 .18a y b. En dentina profunda sobreviene una dism inucin de la resistencia adhesiva en un plazo de 90 das, probablem ente debido a su m ayor contenido de agua - com o consecuencia de la mayor densidad tub u lar y del m ayor dim etro de los t b u lo s -q u e acelera la hidrlisis del colgeno (SHONO y col., 1999). Esa resistencia puede ser hasta 32% m enor que la obtenida en reas ms distantes de la pulpa (KONISHI y col., 2002). Frente a esas consideraciones, no es aplicable el argum ento de dejar de lado la proteccin biolgica de las bases o recubridores para salvaguardar la calidad adhesiva, ya que, en las regiones donde est indicada la proteccin, el proceso adhesivo es naturalm ente crtico. La asociacin de am bos recursos (proteccin tera p u tica y adhesiva) representa la conducta ms positiva para proveer al paciente restauraciones de m ayor efectividad y duracin. En investigaciones histolgicas acerca de recubrim ientos de pulpas humanas y de prim ates se ha dem ostrado que los cem entos de hidrxido de calcio, auto o fotoactivados, presentan buenos resultados de biocom patibilidad (PAMEIJER Y STANLEY, 1998; PEREIRA y col., 2000a,b). Por otro lado, los dientes con exposicin pulpar que sern restaurados en la misma sesin - sobretodo cuando el m aterial restaurador ser condensado o com pactado - exigen una base cavitaria con resistencia mecnica suficiente para soportar la insercin del material sin tra n sm itir las presiones al tejido pulpar expuesto. Para ello, los cementos de hidrxido de calcio fotoactivados y los cementos de ionmero de vidrio se prestan como elementos com plem entarios de proteccin m uy importantes.
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FIGURAS 15.17a a g. Microscpicamente, se observa que la interfaz adhesiva se presenta bastante variable. En (a) se observa la interfaz adhesiva vista en microscopa ptica, se destaca la capa hbrida. En (b) y (c), tambin en MEB, muestran inteifaces adhesivas sin defectos, con flechas que sealan la capa de adhesivo y la capa hbrida. En (d) y (e), en el espcimen tratado con colgeno se destaca la base defectuosa de la capa hbrida (Flechas), (f) y (g) destacan fallas adhesivas en toda la extensin de la interfaz a lo largo de la capa hbrida, respectivamente (Flechas).
FIGURAS 15.18a y b. La superficie hipermineralizada de las lesiones cervicales no cariosas representan una dificultad para la aplicacin de las tcnicas adhesivas. Estudios recientes han mostrado que la dentina, en esas regiones, es estructuralmente diferente de la dentina normal. Las Figs. (a) y (b) muestran los tbulos de la superficie de la lesin con distribucin anatmica variada y rellenados con estructuras intratubulares hipomineralizadas que, ciertamente, dificultan la interaccin con los sistemas adhesivos. c) Acondicionamiento cido exagerado: El acondicionam iento excesivo del sustrato dentinario
lleva a dos condiciones que pueden considerarse causas de se nsibilidad post operatoria, por un lado, el efecto hipertnico y cauterizante sobre el tejido p u lp a r-s o b re todo en cavidades profundas y exposiciones pulpares (com prom iso biolgico)-y, por otro lado, la profundidad dedesmineralizacin y degradacin de las fib ra s colgenas (co m p ro m iso adhesivo). Los cidos, en su m ayora, son hipertnicos y tienden a retirar fluidos de la pulpa, produciendo desplazamiento de los odontoblastos como respuesta pulpar inmediata. Adems de eso, las soluciones cidas desnaturalizan las protenas (inclusive el colgeno), y las enzim as en los procesos odontoblsticos (PASHLEY, 1992a).
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PASHLEY, en 1992, list algunas variables im portantes que pueden regular el tipo de respuesta pulpar al acondicionam iento cido: el tipo de cido, su pKa y pH; la concentracin (que determina su potencial qum ico y presin osm tica): el tiem po de acondicionamiento (entendindose que el efecto cido es el producto de la concentracin por el tiem po de aplicacin) el espesor de la dentina remanente y la capacidad seliadora del m aterial restaurador en s. Adems de esos efectos directos, el acondicionam iento cido excesivo aum enta proporcionalm ente la perm eabilidad y la humedad de la dentina, potencializando la agresin qumica de los sistemas adhesivos, la infiltracin bacteriana y perjudicando el proceso de adhesin. Clnicamente, es de poca vala una profundidad de acondicionamiento superior a los 5 m m conseguida con el uso del cido fosfrico al 35% por ms de 15 segundos. El acondicionam iento en profundidad excesiva significa que el espesor de la dentina desmineralizada podra ser mayor a la capacidad de infiltracin del pr/m er/adhesivo, lo cual dejara reas de colgeno expuestas en la intim id a d y en la base de la capa hbrida, F ig s .l5 .1 7 d y e . Esas reas, sujetas a la degradacin por hidrlisis y por la accin de proteasas bacterianas, son susceptibles a la n a n o filtraci n (DORFER y col., 2000; HASH I MOTO y co/., 2 0 00 ; Ll y col., 2 0 0 0; S A N O y col., 1995; SPENCER Y SWAFFORD, en 1999). HASHIMOTO
y
Es irrelevante que la profu n didad de acondicionamiento den tin ario alcan ce m s de 5 fwi.
col. (2000) observaron que el acondicionam iento d e n tina rio durante 15, 60,
120 y 180 segundos prop icia una capa hbrida con un espesor m edio de 3, 6, 10 y lO m m respectivamente; sin em bargo, com o la resistencia adhesiva dism inuye con el aum ento del tiem po de acondicio nam iento, d e m o stra ro n que una capa hbrida ms gruesa no garantiza una m ayor adhesin. FRANKENBERGER y col., (2000) estudian do el efecto de los errores en la tcnica de aplicacin de sistem as adhesivos en la resistencia adhesiva y en la adapta cin m arginal de las restauraciones, concluyeron que el acondicionam iento cido de la dentina durante 60 segundos - un error clsico de aplicacin de la tcnica adhesiva - redujo drsticam ente la adhesin y aum ent el porcentaje de mrgenes defectuosos en todos los m ateriales estudiados. Ese tip o de e rro r clnico ha sido reconocido com o uno de los responsables por las quejas de sensibilidad post operatoria (FRANKENBERGER y col., 2000; HORNBROOK, 1996) La recomendacin para realizar el acondicionam iento total con cido fosfrico en form a de gel es de m xim o, 3 0 segundos para el esm a lte y 15 segundos para la dentina. Esto exige un procedim iento en dos tiem pos, el cual no siem pre es fcil de practicarse a causa de la fluidez de los cidos d isponib les y de la ca n tid a d dispensada por las jeringas. Esa d ific u lta d puede superarse utilizando un pincel para ubicar el gel prim ero en el esmalte, durante unos 10 a 15 segundos y luego en el resto de la cavidad por un lapso sem ejante, term inndose con un lavado profuso tam bin por igual perodo Figs.15.19c y d.
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FIGURAS 15.19a a h. Secuencia clnica de la restauracin de una cavidad profunda con sistema adhesivo, mostrando los pasos crticos para garantizar calidad adhesiva y menor riesgo de sensibilidad post restauracin. (a) Cavidad bastante profunda protegida en primer lugar por ionmero modificado por resina (b), para reducir la suma de estmulos, (c) y (d) Acondicionamiento cido en dos tiempos que permite la adecuacin apropiada de sustratos diferentes, esmalte y dentina, (e) Aspecto brillante de la cavidad, indicativo de la existencia de una capa de adhesivo uniforme, (f) Aplicacin de la resina en incrementos para reducir la contraccin de polimerizacin y el factor de configuracin cavilara (Factor C) (g) Concluida la restauracin y retirados los excesos, se protege los mrgenes cavitarios con un sistema adhesivo, (h) Restauracin final, luego del ajuste oclusal inicial (documentado por Fbio Sene, del curso de doctorado en Dentstica, FOB/USP).

Otra form a de prevenir el acondicionamiento cido excesivo es mediante el uso de los llamados self-etching prim ers (Clearfil Liner Bond II - Kuraray). El mecanismo de adhesin de dichos p rim e rs se basa en lograr simultneam ente la accin del acondicionador y del p rim e r sin la necesidad de lavar el esmalte ni la dentina, incorporando sm ear layery sm ear plugs dentro de la capa hbrida (PERDI GAO y col., 1997; WATANABE y col., 1994). Se ha confirm ado que independientem ente del espesor de la sm ear layer, se produce la form acin de una capa hbrida delgada, (NAKAJIMA y col., 2000; TAY y col., 2 0 0 0 a,b; TAY Y PASHLEY, 200 1; AGEE y col, 2003). La introduccin de los adhesivos autoacondicionadores ( all-in-one system s ), proporcion al dentista una opcin menos invasiva para realizar restauraciones adhesivas Con la evolucin de esos sistemas se pueden reducir o eliminar errores comunes como: acondicionamiento excesivo, desecacin de la dentina o exceso de humedad, (INOUE y col., 1999). Las investigaciones realizadas hasta hoy con esa nueva generacin de adhesivos han mostrado resultados promisorios en cuanto a su capacidad de interactuar con la dentina y con el esmalte (INOUE, y col., 1999; PERDIGO Y LOPES, 1999; TAY Y PASHLEY, 2001a; FRANKENBERGER y col., 2001; AGEE y col., 2003). Sin embargo, es necesario realizar an ms investigaciones clnicas y de laboratorio para confirm ar las ventajas potenciales de ese tipo de m aterial. Segn TAY Y PASHLEY (2001b), los sistem as autoacondicionadores Clearfil Mega Bond, Clearfil SE Bond (Kuraray) y NRC Prim e y Bond NT (Dentsply) presentan diferentes grados de interaccin con los sustratos smear layery dentina, formando una capa hbrida de diferentes espesores, de acuerdo al tipo de sm ear layer. Lo mismo ocurre con otros sistemas como: One-up Bond F(Tokuyama), P rom pt L P op(E spe/3M )yT ouch Bond (Parkell)(AGEEy col., 2003). d) D eshidratacin o exceso de hum edad: El dentista, entrenado para trabajar en cavidades
com pletam ente secas, debe tener presente la necesidad de m antener la dentina hm eda para p roporcion ar una m ejor condicin para la im pregnacin de la dentina desm ineralizada. Con el desarrollo de los adhesivos con radicales hidrfilos e hidrfugos, debe mantenerse la dentina hmeda e im pregnada por el m onm ero. De hecho, adem s de la propia adecuacin del sustrato para interactuar mejor con la restauracin, esa condicin trajo la im portante ventaja adicional de prescindir del secado y consecuentem ente e xclu ir el te m o r a desecar exageradam ente la dentina y sus consecuencias perniciosas subsecuentes en la pulpa (NAKABAYASHY Y PASHLEY, 1998). Para penetrar en la dentina una vez desprovista de su fase m ineral, el m onm ero deber com petir o interactuar con el agua y asim ism o ser capaz de hum ectar el colgeno expuesto. Por lo tanto, el exceso de hum edad puede pe rju d icar la accin del p r im e r e in h ib ir su in filtra ci n en la dentina intertu bu la r (HORNBROOK, 1996). La capacidad de hum ectancia de los m onm eros vara segn sus form ulaciones qum icas, pero se sabe que aquellas que contienen HEMA estn dotadas de un excelente poder de im pregnacin (BOWEN y col., 1996; INOUE y col., 1999). Algunos productos con esas caractersticas son: All-Bond 2 y One-Step (Bisco); Clearfil Liner Bond 2 (Kuraray). Para evaluar cuan crtica es la hum edad de la cavidad con relacin al tip o de sistema que se va a utilizar, es im portante saber cual es el solvente del prim er. Los prim e rs disueltos en acetona tienen gran afinidad por el agua y por lo tanto, solo sern capaces de im pregnar la dentina desm ineralizada por com pleto, cuando sta se presente suficientemente hmeda. Por otro lado, para aquellos disueltos en agua o alcohol, el contenido de hum edad de la dentina se hace menos crtico y por co n sig u ie n te la im p rim a c i n m enos s u c e p tib le a eventuales de ficie n cia s. (DICKERSON, 1992; JACKSON, 1999). La interpretacin clnica de una cavidad que no est exageradamente seca ni demasiado hmeda es, en estos das, una ms de las habilidades que el clnico debe desarrollar. Un error en esa evaluacin puede ocasionar: deficiencias en la interfaz adhesiva, filtracin marginal y sensibilidad post operatoria. Para conseguir una superficie convenientemente hmeda, se recomienda realizar la remocin del exceso de agua con un pedazo de papel absorbente. La evidencia
L a hum edad d en tin aria es crucial p a ra los prim ers con acetona y en m enor m edida p a ra los que contienen alcohol o agua.
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de una dentina adecuadam ente hm eda es la presencia de una superficie brillante, sin acm ulo de agua en los ngulos de la cavidad. En la eventualidad de que se hubiese deshidratado la superficie cavitaria ser posible reexpandir parcialm ente el colgeno (PASHLEY y col., 1996; NAKAOKI y col., 2000; HITMI y col., 2002) con un pincel em bebido sim plem ente en agua o en productos desarrollados especficamente para esa finalidad, generalmente a base de HEMA (Hema-Glu; PrepEze; Hemaseal y cide; Gluma Desensitizer Kulzer). Por lo tanto, la m ejor conducta ser evitar que se produzca la deshidratacin de la cavidad una vez realizado el acondicionam iento cido. Recientemente, se propuso una nueva tcnica para reduccir la sensibilidad post procedim iento adhesivo (PASHLEY y col., 2001). La tcnica consiste en la aplicacin de un agente desensibilizador no resinoso a base de oxalato de potasio, inm ediatam ente despus del acondicionam iento cido. Sin iones de calcio para reaccionar en la superficie desm ineralizada, se producir la precipitacin subsuperficial de cristales del oxalato de calcio en el interior de los tbulos dentinarios. La subsecuente aplicacin del sistema adhesivo inundar los espacios intercristalinos, bloqueando el paso de fluido Figs. 15.20a a c.Con esta tcnica no se perjudica la resistencia adhesiva (TAY y col., 2003).
FIGURAS 15.20a a c. Una nueva propuesta para reducir la sensibilidad post operatoria consiste en aplicar en la cavidad, agentes desensibilizadores a base de oxalato de potasio inmediatamente despus del acondicionamento cido y antes de la aplicacin de sistemas adhesivos, a) Micrografia electrnica de barrido mostrando la precipitacin superficial (cerca de 5 fim subyacente a la superficie) de cristales de oxalato de potasio en el interior de los tbulos dentinrios (flechas) luego del acondicionamiento cido, b) Tags" de sistema adhesivo (flechas) sellando los espacios intercristalinos en el interior de los tbulos (Pashley y col., 2001). c) Micrografia de transmisin de los depsitos cristalinos (apuntador) en la superficie de la dentina resultante de la aplicacin del oxalato de potasio antes deI condicionamiento cido (Tay y col., 2003).
e) Uso in co rrecto del p rim e r/a d h e s iv o : Existen diferentes situaciones que requieren el uso
del p rim e r, del adhesivo o de los p roductos de presentacin sim p lifica d a , cuya aplicacin puede provocar sensibilidad post operatoria. La m ayora de los p rim e rs contienen HEMA o com puestos qum icos sim ilares, que actan com o im pregnadores de la dentina desm ineralizada, facilitando la in filtra ci n del agente adhesivo propiam ente dicho F igs.15.21a y b. Cuanto ms com pleta sea la interdifusin del adhesivo en el com plejo de colgeno desm ineralizado, m ejor ser la calidad de la capa hbrida y su resistencia a la h id r lisis y a sim ism o m s duradera su proteccin con tra la m icrofiltracin. Una somera lectura de las directivas de los fabricantes encuentra una gran variacin en a la form a de aplicacin clnica de esos productos. Algunos solam ente deben dispersarse con aire para obtene r una fina capa y otros deben secarse para asegurar la evaporacin del solvente, usualm ente la acetona o el alcohol. Sea cual fuere la secuencia de aplicacin, el objetivo final es p ro po rcio n ar una capa continu a y b rilla n te para g a ra n tiz a r el co m p le to sellado de la dentina
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F ig s .l5 .1 9 e y f.
Sensibilidad Post-restanracion Adhesiva: Causas y Tratamiento FIGURAS 15.21a y b. Esquema representativo de la dinmica de difusin del primer a travs de la trama colgena expandida con agua. El primer, o la combinacin primer/adhesivo, debe presentar una tensin superficial suficientemente baja para desplazar las molculas de agua e impregnar la dentina, la misma que - a diferencia del esmalte - se caracteriza por su baja energa de superficie.
El tiem po de secado excesivamente prolongado, as como el secado prem aturo de los P rim ers" seguido de la inmediata aplicacin del adhesivo, se consideran causas im portantes de la resistencia adhesiva y del aum ento de la infiltracin m arginal (FRANKENGERGERy col., 2000). Am bas pueden ocasionar la evaporacin del solvente antes de que la dentina haya sido suficientemente impregnada por el primer, dejando por consiguiente diversas reas de colgeno carentes de proteccin Figs.15.17d y e. El significado clnico de una hibridizacin defectuosa es la presencia de sensibilidad prolongada al fro, asociada a sensibilidad m asticatoria (JACKSON, 1999). La nica solucin para el problem a es, desafortunadam ente, la rem ocin de la restauracin. Cuando la sensibilidad prolongada se m anifiesta solam ente al fro, la causa probable es de naturaleza pulpar, debido a algn estm ulo ejercido durante los procedim ientos operatorios, o porque la pulpa ya se encontraba alterada antes de iniciar el tratam iento. CHRISTENSEN (1998) considera que los profesionales preocupados en esta materia a menudo estim an que cuanto ms gruesa sea la capa de adhesivo, m enor ser la incidencia de sensibilidad, de all que la aplicacin de adhesivos en capas m ltiples se ha constituido en una de las tcnicas de eleccin para re d u c ir el potencia l de se n sib ilid a d post restauracin (HORNBROOK, 1996; CHRISTENSEN, 1996, 1998; CRA, 1999). No obstante en oposicin a tal concepto, el espesor excesivo de la capa de adhesivo se considera que ms bien puede promover una mayor contraccin de polim erizacin, sobre todo para los adhesivos sin relleno, haciendo mas frgil la interfaz d ie n te / restauracin (GARONE FILHO, 2002). La mayora de las frm ulas de adhesivos tienen como base la resina Bis-GMA o Uretano diM etracrilato (UDM), cuya polim erizacin es inhibida por la presencia de oxgeno. Debido a su gran reactividad, el oxgeno realmente interfiere con la form acin del polmero, ligndose a las regiones de conversin de los monmeros, creando as una capa oxidada no polimerizada en la superficie del material foto-activado (HILTON Y SCHWARTZ, 1995). Por esa razn, si la capa de adhesivo fuese m uy delgada en toda su extensin, su superficie sera inhibida por el oxgeno y no se polimerizara, comprometiendo as su unin con el material restaurador. Por lo tanto, se debe obviar la dispersin del adhesivo con aire o, de ser necesaria, tendra que hacerse de m odo breve y suave (1 2 segundos) para evitar que la capa de adhesivo quede muy delgada (CHRISTENSEN, 1996; HILTON Y SCHWARTZ, 1995). Recientemente fueron dados a conocer en el mercado adhesivos con partculas de relleno de un tam ao extremamente reducido (nanofiller adhesives), (One Coat Bond - Coltne; Prime y Bond NT Dentsply; Excite - Ivoclar/Vivadent; Perma Quick PQ1 - U ltradent, O ptbond FL, Kerr; etc). Dichas partculas, asociadas a agentes de unin cruzada y pequeas molculas de resina, tienen el objetivo de perm itir una mejor infiltracin del adhesivo en las estructuras desmineralizadas y una mejor adhesin
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(PERDIGO, 1998). Las nanopartculas que se incorporan en proporciones que varan entre 0,5 a 46%, tienen un tamao medio de 7,0 nm y presumiblemente incrementan la resistencia adhesiva del material con las estructuras dentarias mineralizadas, lo cual contribuira a mejorar la integridad marginal de la restauracin y a reducir la probabilidad de sensibilidad post operatoria. No obstante, es im p orta n te considerar que el desempeo clnico de cada uno de los diversos sistem as disponibles en el m ercado se vera afectado si se aplicasen todos de una m ism a manera. As, el fa c to r preponderante para el perfeccionam iento del procedim iento adhesivo depende, en principio, de seguir estrictam ente las instrucciones de los fabricantes. Solamente as se alcanzarn desempeos previsibles y reproducibles(FRANKENGERGER y col., 2000). Otro aspecto im portante es la necesidad de evitar contam inar la cavidad con humedad despus de la aplicacin del p rim e re inm ediatam ente antes de la aplicacin del adhesivo, y asimism o prevenir la contaminacin del adhesivo antes de que se inserte la resina compuesta. Tal contaminacin es ms fcil que suceda cuando no se emplea aislamiento absoluto. A diferencia de la im portancia capital de la hum edad dentinaria para lograr una m ejor penetracin del prim er, no sucede lo m ism o con los agentes adhesivos o con las resinas restauradoras, ya que estos son hidrfugos por naturaleza y por ende requieren una superficie seca. De no obviarse la contaminacin, la unin del p rim e r con el adhesivo podra quedar sin consolidarse o bien destasarse por los esfuerzos de la oclusin, e inclusive por la contraccin de polimerizacin del material restaurador, provocando entonces sensibilidad a la masticacin. f) Tcnica inadecuada de insercin y polim erizacin de la resina com puesta: Uno de los defectos originales de las resinas, independientem ente de su generacin o caractersticas, es la contraccin de polim erizacin que se produce com o consecuencia de la reaccin qum ica de transform acin de los m onm eros en polmeros. Esto influye drsticam ente en su com portam iento biomecnico en el m om ento que cam bia del estado viscoso al slido (VERSLUIS, 1999). En teora, la contraccin que sufre la resina durante la polim erizacin ocasiona fuerzas que pueden superar la resistencia de unin de los sistemas adhesivos a las paredes cavitarias Figs.15.17f y g. El significado clnico de esa contraccin se refleja en: filtracin marginal, recurrencia de caries, degradacin marginal, fracturas del esmalte y sensibilidad post operatoria. En trm inos generales la adhesin a los mrgenes cavitarios en esmalte se mantiene frente a la acometida de las tensiones de contraccin de las resinas. En contraposicin, la unin con el piso de la cavidad es proclive a fracasar porque la adhesin en la dentina profunda es ms dbil que en el esmalte. La presencia de brechas en la interfaz de esa regin puede ocasionar sensibilidad post restauracin a la masticacin, ya que debido a la flexibilidad de la dentina ante la fuerza oclusal, se comprimen los fluidos que llenan el defecto, alterando en consecuencia la presin hidrulica en el interior de los tbulos dentinarios del piso cavitario Figs. 15.22a y b. Por lo tanto, para realizar restauraciones que observen un buen desempeo clnico, es prim ordial conocer lo que sucede cuando la resina com puesta se inserta en la cavidad y se somete a la fotoactivacin.
FIGURAS 15.22a y b. Si quedasen defectos en la interfaz adhesiva, la presin oclusal puede provocar la flexin de la restauracin (a) y ejerceruna presin de los fluidos en direccin a la pulpa. En la descompresin (b), se produce la succin de los fluidos, en sentido inverso al anterior a semejanza de una esponja. Ambos movimientos pueden causar sensibilidad, sobre todo en cavidades superficiales, cuando la restauracin es de pequeo espesor. 428

El volum en de resina determ ina el grado de contraccin de polim erizacin, y ste a su vez, establece la inherente tensin en la interfaz adhesiva, originada como resultado del cambio volumtrico. Las tensiones as desarrolladas sufren influencia, entre otros factores, de la configuracin de la preparacin cavitaria. En una cavidad donde la resina est en contacto con dos o ms paredes, el escurrimiento de ese material durante la contraccin de polimerizacin queda limitado por las paredes de la cavidad, aumentando las tensiones en las superficies adheridas. Al contraerse, la resina sufre un desplazamiento en direccin a las paredes ausentes de la cavidad, traccionando las uniones adhesivas (BOWEN y col., 1983; DAVIDSON Y DEGEE, 1984). En otras palabras, cuando es limitada por paredes rgidas, la nica manera de relajar las tensiones de la contraccin de polimerizacin es la deform acin elstica de la resina y el escurrim iento en direccin a las paredes ausentes de la cavidad. El efecto de la preparacin cavitaria en el desarrollo de tensiones de polimerizacin se puede estimar por el factor de configuracin cavitaria, o Factor-C; Fig. 15.23, a manera de una relacin entre el nm ero de paredes existentes y el nm ero de paredes ausentes (CARVALHO y col., 1996). Cuanto mayor sea el nmero de paredes ausentes (menor Factor-C), menor ser la induccin de tensiones propias de la contraccin de
C =1 C =2
Paredes presentes Paredes ausentes

C =2 C =1
FIGURA 15.23. Ilustracin representativa del factor de configuracin cavitaria (FC) segn los tipos de cavidad.
polimerizacin en la interfaz adhesiva (menos deficiencias). Considerando esos factores, CARVALHO y col., (1996) propusieron algunos recursos para reducir los efectos de la contraccin de polim erizacin de la resina y del Factor-C y asegurar la calidad de la interfaz adhesiva. El p rim e r recurso es, obviam ente, u tiliza r agentes de unin que presenten una resistencia adhesiva inmediata suficiente para soportar las tensiones generadas por la contraccin de polimerizacin de la resina compuesta, que aproxim adam ente son de 13 a 17 Mpa (FEILZER y col., 1993). Una segunda solucin es el uso de un material recubridor cavitario elstico que, por su bajo mdulo de elasticidad, actuara como relajadorde tensin entre la dentina y la resina compuesta (KEMP-SCHOLJE y DAVIDSON, 1990). Tal efecto se puede conseguir aplicando ms de una capa de adhesivo, cemento de ionmero de vidrio, o inclusive una resina de baja viscosidad (resinas flow) Figs. 15.24a y b, de acuerdo a la evaluacin de las condiciones cavitarias (VOJINOVIC y col., 1973; KEMP-SCHOLTEy DAVIDSON, 1990). Las resinas polimerizadas qum icamente se han indicado para restaurar las cajas proxim ales en cavidades de clase II, ya que actuaran com o am ortiguadores de las tensiones de polimerizacin, en el momento de la fotoactivacin de la resina compuesta insertada en la caja oclusal. La polimerizacin ms lenta de las resinas autopolim erizables induce menos tensin en la unin con los adhesivos, favoreciendo la adaptacin en los mrgenes cavitarios en esm alte (BEZNOS, 2001).
FIGURAS 15.24a y b. Una de las formas de compensar las tensiones en la interfaz adhesiva, sobre todo las producidas por la contraccin de polimerizacin, es mediante una capa de cemento ionmero de vidrio o de resina de baja viscosidad, como ilustra el caso. 429
La insercin progresiva de la resina en increm entos es otra opcin para reducir la tensin en las paredes cavitarias generada por la contraccin de polim erizacin. La aplicacin de la resina de esa m anera d e te rm in a que cada increm ento, in d ividua lm e nte, acte com o si se tratase de una cavidad con igual nm ero de paredes presentes y ausentes, p e rm itie n d o re d u cir el Factor-C Fig.15.19f. Se ha recom endado asociar esa tcnica con la aplicacin estratgica de la fuente de luz para d irig ir el desp laza m ie nto de la co ntraccin de la resina, a p a rtir de la p o sib ilid a d de que la contraccin de la resina se orie nte en direccin a la luz (KREJCI y col., 1987; LUTZ y col., 1991). Sin embargo, se sabe que la resina que est ms prxim a a la fuente de lu zd e hecho se polim eriza ms r pidam ente que las porciones de resina m s distantes; y por otra parte el m ovim iento de contraccin se dirig e hacia las superficies de unin con las paredes cavitarias (VERSLUIS, 1999) Fig.15.25. Igual proceso ocurre con las resinas autopolim erizables. Este concepto, en realidad, no cam bia la estrategia de aplicacin de la luz, la m ism a que debe situarse prxim a a los mrgenes de la cavidad afin de proporcionar un punto de inicio de la polim erizacin y as una mejor adaptacin del m aterial, y no porque atraiga fsicam ente a la resina com puesta (VERSLUIS, 1999).
R e s t a u r a c i n t o t a lm e n te a d h e r id a
FIGURA 15.25. Representacin de los vectores de contraccin de la resina en diferentes esquemas de retencin de la interfaz adhesiva (Adaptado de Versluis,
1999).
A d h e r id a s o la m e n t e e n e s m a lt e
R e s t a u r a c i n n o a d h e r id a
A continuacin se presenta la secuencia clnica sugerida para la insercin y fotoactivacin de la resina compuesta: 1 - E m plear una resina de baja viscosidad o un cem ento de ionm ero de vid rio afecto de reducir las tensiones de la contraccin de polim erizacin; 2 - Insertar la resina en capas delgadas, comenzando por la caja proximal, sin unir los segmentos vestibular y lingual de la cavidad, con la finalidad de reducir el fa cto r de configuracin ; 3 - A plicar la luz durante 5 a 10 segundos a una distancia de mas o menos 1 cm (representa aproxim adam ente 200 m W /cm 2 con una lmpara de 500 m W /cm 2) para retardar el paso del estado de gel al estado rgido y p e rm itir el relajam iento de las tensiones (tcnica del pulso tardo) (SUH y col., 1999; LIM y col., 2 0 02 ; LUO y col., 2 0 02; SHIGERU y col., 2 0 03); 4 - C om pletar la fotoactivacin, una vez term inada la restauracin, aplicndose la luz en todas las caras restauradas durante m s de 4 0 a 60 segundos. La tcnica del pulso ta rd o es un recurso para hacer viable una velocidad de polim erizacin ms lenta, la cual no debe confu nd irse con la su b p o lim e riza ci n de la resina. Las propiedades biom ecnicas de las resinas com puestas dependen del grado de conversin del m onm ero en polmero. El control del tiem po final de polim erizacin es fundam ental para garantizar la integridad de la restauracin. La polim erizacin incom pleta se relaciona directam ente con la sensibilidad post operatoria y con el desgaste prem aturo de las restauraciones debido a la presencia de m onm ero 430 residual y agentes catalizadores (CHRISTENSEN, 1996).

Como puede notarse, las restauraciones con resina compuesta demandan un tiem po especfico para la polim erizacin, el cual extiende el acto operatorio al lm ite que m s convenga. Hoy en da, los pasos clnicos de fo toa ctiva ci n incluyen la p o lim erizacin del adhesivo, de las bases o recub rim ien tos cavitarios y de las m ltip le s capas de resina con aplicacin de luz en varias direcciones. Si el profesional realizara diez restauraciones de clase II MOD por da de trabajo, duran te 240 das, consum ira aproxim ad a m e nte 2 4 0 horas por ao (3 0 das) solam ente para el procedim iento de fotopolim erizacin (CRA, 1998). Por esa razn, se ha propuesto el uso de aparatos de alta intensidad de lu z - c o m o lser de Argn y arco de plasm a - con el propsito de re d u cir el tie m p o de polim erizacin. Sin em bargo, las inform aciones respecto a la influencia de ese tip o de fotoactivacin en el desem peo clnico de las restauraciones de resina com puesta estn an inconclusas. Se sabe, por otro lado, que los aparatos de arco de plasma producen un sbito aumento de tem peratura que puede alcanzar rpidam ente los niveles crticos de tolerancia de la pulpa Fig. 15.26. En consecuencia, para realizar una polim erizacin lenta y sin aum ento de tem peratura, se han presenteado com o alternativa los aparatos con LED (Light E m m iting Diode).
C o n tro l
A ccu cu r Elite
Lser
H a l g e n a
20
30
40
T ie m p o e n s e g u n d o s
FIGURA 15.26. Tiempo necesario, en segundos, para que los aparatos fotopolimerizadores aumenten, en aplicacin continua, la temperatura pulpar en cerca de 6" C, rango crtico para la biologa de ese tejido. Obsrvese que los aparatos de arco plasma Power Pac v Are Light II necesitan de tan slo 5 a 6 segundos para provocar ese aumento.
g)
Mrgenes expuestos: En una poca en que las investigaciones se dedican a las estrategias
para garantizar la adaptacin de las restauraciones en los mrgenes y paredes cavitarias en niveles m icrom tricos, cuando no en nanom tricos, cabe al clnico la re sponsab ilidad m ayor de no com prom eter el desempeo de los m ateriales a causa de insuficiencias tcnicas inadvertidas. Entre los a trib u to s de una restauracin, su relacin con los m rgenes de la preparacin es sin duda, el factor ms im portante a considerar para garantizar la calidad del trabajo realizado. Al contrario de la am algam a, que realm ente es condensada contra las paredes y mrgenes cavitarios, las resinas com puestas - incluidas las llam adas condensables o c o m p a c ta b le s -d e b e n aplicarse m inuciosa y estratgicam ente en cada uno de los detalles de la cavidad, sobre todo en sus terminaciones perifricas. Los mrgenes defectuosos por falta de material son regiones propicias para la filtracin inm ediata de hum edad y bacterias, y la subsecuente sensibilidad post operatoria. Para asegurar la calidad a nivel de los bordes de la restauracin, las cavidades deben presentar mrgenes en esm alte bien acabados y definid o s, con o sin bisel, dependiendo del tip o cavitario. Reacurdese que los mrgenes cavitarios prxim os al surco gingival, o dentro de este, estn siempre sujetos a la contam inacin por sangre, saliva y por el propio exudado gingival. Por lo tanto, el uso del dique de gom a se co n stituye en un recurso efectivo para p e rm itir un p ro ce d im ie n to restaurador tra n q u ilo para el clnico y seguro para el paciente. La m a triz debe ser co rrectam ente adaptada y estabilizada con cuas. La insercin del m aterial debe iniciarse por las regiones ms crticas (com o las cajas proxim ales de cavidades de clase II, por ejem plo) esmerndose en recubrir los mrgenes
431
sin extrem ar los excesos del m ate rial. Finalm ente, una de las grandes ventajas de las resinas fotoactivadas de uso directo es la po sibilidad de re tira r los excesos antes de la polim erizacin. h) Acabado y pulid o negligentes: Es com n rellenar las cavidades con un exceso de material, lo cual obliga a un acabado lento, potencialmente traum tico para el diente y eventualmente mutilador de los m rgenes ca vita rio s , p e rju d ica n d o las pro p ie d a d e s del m a te ria l. El re sultado es, invariablemente, la filtracin m arginal y la sensibilidad post restauracin. Las cavidades se deben llenar con un ligero exceso en sus mrgenes, dejando una m nim a cantidad de resina excedente para su acabado. Es ms fcil controlar el volumen de material en los mrgenes cavitarios antes de la polimerizacin que retirar posteriormente los excesos, sea con lminas de bistur, puntas diamantadas o fresas multilaminadas. La accin de los instrumentos de acabado en la superficie de la restauracin, cuando ms prxim as estn a la enca, m ayor ser su potencial de desgastar el cemento y exponer la dentina cervical, creando nuevas reas de sensibilidad, las cuales solamente se notaran horas ms tarde. Las puntas y tazas de goma abrasiva, instrumentos preferidos de muchos profesionales, pueden generar calor, sobrestim ular el diente y desestabilizar la m atriz de resina, cuando se aplican con exceso de presin y por un tiem po prolongado.
15.4. CEMENTACIN ADHESIVA

Algunos aspectos relacionad os a los agentes cem entante s resinosos p ropios de las restauraciones indirectas de m odo general, y particularm ente de las no metlicas, pueden d ictar el xito o el fracaso del p rocedim iento restaurador. Los principales aspectos son la co m p a tib ilid a d biolgica y la m icrofiltracin. En la visin clnica del problem a esos dos puntos son, en gran medida, dependientes de la resistencia a la so lu b ilid a d y a la degradacin de los cem entos que, a su vez, dependen de: las caractersticas de cada m aterial, la adaptacin de la restauracin y el volumen de agente cem entante o lnea de cem ento en los bordes de la restauracin (PLATT, 1999). La incidencia de sensibilidad al fro, a la com presin o a am bos, luego de la cem entacin de onlays de porcelana con Panavia (Kuraray) o con Flexo-Ceram (Elephant Ceramics), es en torno al 63,6% (WAT Y CHEUNG, 1995), cuando se excluye la proteccin del com plejo dentinopulpar. Los dientes que recibieron recubrim iento cavitario con cemento de ionmero de vidrio (Vitrebond 3M ) no presentaron molestia alguna luego de la cementacin. Eso muestra la im portancia de la proteccin previa del piso de la cavidad antes de la cem entacin. La indicacin de restauraciones indirectas recae, generalmente, sobre los dientes que adolecen de una prdida significativa de sus estructuras dentarias y, por lo tanto, se justifica la proteccin y refuerzo del rem anente dental. Cuando hay prdida excesiva de las estru ctu ra s dentarias, se recomienda, en prim er lugar, la reconstruccin del diente con el propsito de proporcionar adecuadas form as de resistencia y retencin a la preparacin cavitaria subsecuente, Figs. 15.27d y f, independientem ente de que la restauracin sea o no de naturaleza adhesiva. La reconstruccin, cuando est indicada, garantiza po r s m ism a la proteccin del com plejo dentino pulpar, ya que, luego de la preparacin, la restauracin ser asentada sobre un piso cavitario naturalmente protegido. Vale recordar, con todo, que el rem anente d e n tin a rio en el piso de la cavidad constituye el fa cto r ms im p o rta n te para asegurar la proteccin biolgica del diente. COSTA (1 9 9 8 ), observ que la respuesta pulpar es normal en pacientes rehabilitados mediante coronas metal-cermicas cementadas con Panavia 21 (Kuraray) o con cem ento de hidrxido de clcio Dycal (C aulk/D entsply), cuando la dentina rem anente de las preparaciones presenta un espesor superior a 1,0 m m. Para evitar la sensibilidad post cem entacin, se ha recom endado el uso de agentes como: Panavia 21 con el ED Prim er (J. Morita), C y B-Metabond (4-META)(Parkell); o cementos de ionmero de vidrio hbridos para cementacin com o el RelyX (3M) o el Fuji Plus (GC) (CRA, 1999). Sin embargo,
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se pueden considerar otros aspectos relacionados con la aparicin de sensibilidad post cementacin. Por ejem plo, la potencial solubilidad y la baja resistencia al desgaste de los cem entos adhesivos

puede reducirse a su m nim a expresin con una adecuada adaptacin marginal. Independientemente del tipo de cemento que se utilize, cuanto mayor sea su superficie expuesta, mayor ser su degradacin en el m edio bucal y ms severa la m ic ro filtra c i n . Adem s de eso, las ventajas de los cem entos adhesivos se pueden perder cuando la hum edad sea difcil de controlar en mrgenes prxim os a la enca o subgingivales, lo que hace del aislam iento absoluto un paso im portante en el mom ento de la cementacin. La imposibilidad de controlar la humedad puede ser una contraindicacin para el uso de esos agentes cem entantes (PLATT, 1999).
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FIGURAS 15.27a a h. Una de las situaciones clnicas de particular preocupacin relacionada con la sensibilidad post restauraciones es la cementacin adhesiva. La secuencia muestra la proteccin del piso cavitario con material biolgicamente compatible (a, b, c y d), seguido de la reconstruccin con resina compuesta (e), cuidados suficientes para permitir la cementacin adhesiva (J\ g y h) con menor riesgo de sensibilidad (Caso documentado por Sergio Lima Santiago y Juliano Mendonza, del Curso de Doctorado en Odontologa Restauradora).
Otro aspecto im po rta nte es la interaccin del agente cem entante con las estructuras dentarias (FURUKAWA y col., 2 0 0 2 ) y con el m aterial restaurador indirecto, as com o la propia naturaleza del agente cem entante (MITCHELL y col., 2000). En ese particular, la polim erizacin tiene, una vez ms, un papel im portante en la calidad adhesiva de la restauracin. Las restauraciones ms gruesas y de color ms oscuro u opacas pueden turbar la completa polimerizacin. Algunos estudios han demostrado, en esas condiciones, que la polim erizacin qum ica, luego de 24 horas es incapaz de com pensar la fotoactivacin incom pleta de los cem entos de polim erizacin dual (BREEDING y col., 1991; RUEGGEBERGy CAUGHMAN, 1993). Por otro lado, durante la polimerizacin de los cementos duales, el tiem po total de fotoactivacin puede extenderse hasta 5 m inutos, elevando significativam ente la temperatura del diente, lo cual lo hace proclive a presentar episodios de sensibilidad post restauracin (KRAMER y col., 1999). Por esas razones, se ha propuesto com o opcin a los cem entos de polimerizacin qum ica, los m ism os que - por tener un endurecim iento ms lento - podran: reducir las tensiones de polim erizacin, m ejorar la adaptacin marginal y reducir los riesgos de sensibilidad post restauracin.
5.5. SENSIBILIDAD POST RESTAURACIN

C onsiderando la c o m p le jid a d clnica de los pro ce d im ie n to s restauradores y la variedad de tcnicas y m ateriales disponibles para la realizacin de las restauraciones, a continuacin se sealan las orientaciones finales para la reduccin de la incidencia y el control de la sensibilidad post operatoria (CRA, 1999; PEREIRA Y SEGALA, 20 0 2 ). 1 5 .5 .1 . Com o e vita r Usar bases y recubrim ientos en capas gruesas de materiales. Para ello se cuenta con m ateriales como: ionm ero de vidrio, resinas fluidas, m ltiples capas de adhesivos o adhesivos de alta viscosidad. C onsiderar la condicin clnica del diente y la p ro fu n d id a d de la cavidad para seleccionar el agente recubridor ms indicado. Las capas gruesas pueden im pedir la agresin fsica y qum ica de los m ateriales restauradores sobre la pulpa. Pueden, adems, actuar com o una capa
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Sensibilidad Post-restauracion Adhesiva: Cansas y Tratamiento

de m aterial ms flexible en la interfaz adhesiva, reduciendo las tensiones de contraccin de polim erizacin y la diferencia de contraccin entre el diente y el m aterial restaurador. El uso de Vitrebond (3M) o Fuji Lining LC (GC) en la dentina no acondicionada y no im prim ada es considerada bastante eficaz para co n tro la r la sensibilidad post operatoria. Reacurdese que el uso de bases y recubrimientos biolgicamente compatibles con el complejo dentinopulpar no comprometen la calidad de la restauracin. Aplicar mltiples capas de primer y adhesivo a las suficientes para proporcionar una superficie brillante antes de la insercin de la resina. Los agentes de unin ms viscosos, com o el Optibond Solo (K err) o PQ1 (U ltrad en t), se consideran eficientes para la reduccin de la incidencia de sensibilidad. El tratam iento de la sm ear layer, en lugar de su rem ocin, puede ser menos agresivo para el complejo dentino pulpar. As, puede considerarse la opcin de los p rim e rs autocondicionadores o de los adhesivos acondicionadores e im p rim antes ( all-in one ). Su utilizacin sigue la secuencia siguiente: se aplica una prim era capa, se dispersa con aire, se polim eriza y se repite otra(s) capa(s) hasta lograr una superficie uniform em ente brillante.
Aplicar agentes desensibilizadores despus del acondicionamiento: Los que contienen
glutaraldehido y HEMA proporcionan una considerable desinfeccin, fijan protenas y rehumedecen la dentina. Aquellas con base de oxalato de potasio sin com ponente resinoso interactan positivam ente con los sistem as adhesivos y reducen la conductividad hidrulica de la dentina sin perjuicio de la adhesin. Pueden aplicarse en preparaciones convencionales o protticas, previamente a la fijacin de restauraciones provisorias de resina acrlica.
Evitar la contaminacin de la cavidad, la deshidratacin de la dentina y el trauma oclusal, constituyen las precauciones clnicas m s im p o rta n te s para la reduccin de la sensibilidad del
diente. El aislamiento absoluto im pide la contam inacin por la saliva durante todo el procedim iento adhesivo. A plicar en fo rm a re stringida los chorros de aire y ser cauto en el ajuste oclusal de la restauracin en todas las posiciones de m ovim ientos mandibulares. Realizar el acabado de los mrgenes cavitarios en esmalte. Los mrgenes irregulares de esmalte presentan prismas adelgazados que se fracturan durante la contraccin de polimerizacin. La consecuencia, adems del perjuicio esttico, es la filtracin m arginal y la sensibilidad.
No sobrepasar el tiempo de acondicionamiento cido recomendado para esmalte y dentina.
Retirar com pletam ente el agente acondicionador y durante la insercin del m aterial restaurador, evitar el sobrecalentamiento del diente durante la polimerizacin. 15.5.2. Com o tra ta r Si la molestia fuese mnima, esperar por lo menos 4 semanas para la definicin del cuadro clnico. Muchos casos de sensibilidad tienden a desaparecer en ese perodo, cuando todos los cam bios reversibles de la pulpa se hayan definido. Exam inar las regiones cervicales de los dientes restaurados y vecinos. Las areas de dentina expuesta en esa zona, resultantes del acondicionamiento cido o del acabado y pulido, son causas frecuentes de sensibilidad. Si esa fuera la causa de la m olestia, a p lica r agentes desensibilizadores d entina rio s (Sensiactive Ativus Farmacutica: Gluma Desensitizer Kulzer; y otros). En caso de que la sensibilidad no ceda: Realizar el acondicionam iento cido de la restauracin y las superficies dentarias vecinas y aplicar un agente sellante de superficie (Fortify - BISCO; Protect it -Jeneric/Pentron; Permaseal - Ultradent; y otros). Los mrgenes expuestos despus del acabado y del pulido son causas frecuentes de sensibilidad. Constatar nuevamente la existencia de contactos oclusales traum ticos y ajustarlos, si fuese el caso. Si an permaneciese la molestia, re tira r la restauracin y exam inar m inuciosam ente el piso y las paredes rem anentes de la cavidad en bsqueda de resquebrajaduras. Luego rehacer la restauracin utilizando un agente recubridor cavitario ms grueso y biocom patible (Vitrebond - 3M, Prisma VLC Dycal - Dentsply, U ltrablend - U ltradent).
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Es fundamental el seguimiento de la condicin de reversibilidad de la respuesta pulpar: Por
m edio de los estudios objetivos y subjetivos de sensibilidad. En caso de que el diagnstico pulpar sea el de un estado reversible, y si continuarse la sensibilidad provocada, retirar la restauracin y aplicar una pasta curativa de hidrxido de calcio y restaurar la cavidad provisoriamente, hasta que la sensibilidad desaparezca. Por ltim o rehacer la restauracin, protegiendo adecuadamente el piso de la cavidad. Si la sensibilidad persistiese a pesar de todo, y se sospechase de injuria pu lp a r irreversible, la pulpectoma ser el tra ta m ie nto indicado.
En conclusin
La Odontologa m oderna exige cada vez ms un conjunto de conocim ientos que van mas all de la sim ple aplicacin de la tcnica. La Odontologa Restauradora exige particularm ente, adems del ptim o dom inio de los recursos de diagnstico y planeam iento, el conocim iento m inucioso de las caractersticas e indicaciones de los m ateriales que se deber utilizar. Los procedim ien tos restauradores aplicados en base en esos principios establecen la diferencia entre el profesional que basa su ejercicio en el co n o cim ie n to cientfico, de aquel que acta com o un sim ple artesano. La belleza de las restauraciones, exigencia de la vida m oderna, no debe y no puede apartarse de su finalidad funcional y biolgica. La excelencia de los m ateriales restauradores actuales, por si sola, no garantiza el logro de esos objetivos restauradores, sino su aplicacin con competencia y discernimiento clnico. Al final, se tra ta de c u ida r la salud de los pacientes.
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439
DURABILIDAD DE LA UNIN RESINA-DIENTE. UNA DIMENSIN OLVIDADA

R ic a rd o M a rin s C A R V A LH O C olabo ra d ores
M arcela Rocha 0 . CARRILLO, D.D.S. P hD * Lcia Coelho G. PEREIRA, D.D.S. M .S .** Fernanda C ris tin a P . GARCIA, D.D.S., M s *** Luiz MARQUEZINI Jr. D .D .S .***
Como si fuese un presagio para la profesin odontolgica, un reciente anuncio de una revista comercial afirmaba: Ms de mil m illones de restauraciones de amalgama necesitarn reemplazarse en los prxim os 10 aos . A firm a ci n que, pese a ser infundada, p e rm ite u b ica r el problem a en perspectiva. Ello porque, en la m ism a m edida en que los pacientes rechazan las restauraciones de am algam a (p or su falta de esttica y por inform aciones falsas sobre los riesgos de contam inacin) crece acentuadamente la demanda de restauraciones estticas en dientes posteriores. No obstante, la d u ra bilid a d de esas restauraciones e s t tic a s -s e a n directas o in d ire c ta s -a n deja m ucho que desear. Segn los datos de las com paas de seguros, la necesidad de reem plazar restauraciones estticas insatisfactorias se produce despus de tan solo 5 aos del servicio clnico (LEINFELDER 2000), lo cual encarece sobrem anera los costos de la atencin y cuidado odontolgico. En cambio, m uchas de las restauraciones de am algam a se m antienen satisfactoriam en te en funcin durante 2 0 -30 aos. Por ello, si las restauraciones de resina com puesta pretendiesen verdaderam ente sustituir a las restauraciones de am algam a com o opcin preferencial para la restauracin de dientes posteriores, ten dran que llegar a c o n s titu irs e en p ro ce d im ie n to s de m ayor d u ra b ilid a d y contabilidad. Hasta el inicio de la dcada del 90, las deficiencias clnicas de las restauraciones de resina com puesta se asociaban con frecuencia al excesivo desgaste oclusal y a las fracturas marginales. Actualmente, debido al refinam iento tecnolgico de las form ulaciones de materiales, las deficiencias clnicas de las restauraciones de resina com puesta ocurren p rim o rd ia lm e n te com o consecuencia
* Investigadora a nivel de Postgrado, D epartam ento de Dentstica, Endodoncia y M ateriales D entales, FOB USP B rasil ** Alum na del C urso de Postgrado en Dentstica, FOB USP, Profesora de la Facultad de O dontologa de Anpolis, GO, Brasil *** Alum nos del C urso de Postgrado en Dentistica, FOB USP

Adhesión en Odontología Restauradora (Cap 14 y 15) PDF

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LA ADHESIN EN PROSTODONCIA FIJA

Joao Carlos GOMES; Sidney KIN A*

No existe un agente cem entante universal.

14.1. COMPOSICIN DE LOS CEMENTOS RESINOSOS

14.2. CLASIFICACIN DE LOS CEMENTOS RESINOSOS

La Adhesin en Prostodoncia Fija

CUADRO 14.1. Cementos resinosos fotoactivados.

Opal Luting Composite Ultrabond

Adhesin en Odontologa CUADRO 14.2. Cementos resinosos activados qumicamente.

14.3. ETAPAS DE LA CEMENTACION ADHESIVA

Cementos resinosos de activacin doble

operatorio. c) Seguir rigurosamente las orientaciones del fabricante.

E je c u ta r una m e z c la hom ogn ea A p lica r a p ro p ia d a m e n te el sistem a

h) Realizar una eficiente fotopolimerizacin

La cem entacin adhesiva es mucho m s com pleja que la convencional.

La Adhesin en Prostodoncia Fija

cem entacin de restauraciones y prtesis fijas m etlicas es indispensable el arenado previo.

FIGURA 14.8. Aplicacin de sistema adhesivo ED Primer Kuraray Medical Inc.

La Adhesin en Prostodoncia Fija

FIGURA 14.10. Cementacin del poste mun cermico.

FIGURA 14.12. Ejecucin de la repreparacin.

FIGURA 14.13. Repreparacin terminada.

FIGURA 14.14. Vista oclusal de las preparaciones dentales terminadas.

FIGURA 14.15. Impresin. Express - 3M.

FIGURA 14.16. Prtesis metalocermica 21 a 23 y corona en 24 listas. Vista oclusal.

FIGURA 14.17. Vista vestibular de la prtesis y la corona.

FIGURA 14.18. Vista interna de la estructura metalocermica. Observese el hombro cermico.

FIGURA 14.19. Vista de acercamiento del hombro cermico.

FIGURA 14.21. Silanizacin del hombro cermico.

La Adhesin en Prostodoncia Fija

CUADRO 14.4. Clasificacin de las Cermicas odontolgicas.

RESISTENCIA FLEXURAL MPa

ALUMINIZADA 50% VIDRIO CERAMIZADO

ALUMINIZADA 97% DISILICATO DE LTIO ALMINA/CIRCONIO ALMINIZADA 99%

350-450 350-450 700-800 750

CUADRO 14.5. Indicaciones de tas Cermicas odontolgicas.

ALUMINIZADA 50% VIDRIO CERAMIZADO

ALMINA/CIRCONIO ALUMINIZADA 97%

InCeram Circonio Procera

Vita Nobel Biocare

REFORZADA CON DISILICATO DE LITIO ALUMINIZADA 97% ALMINA/CIRCONIO ALUMINIZADA 99%

7 a 10% No Acondicionar No Acondicionar No Acondicionar

asentam iento de la restauracin o de la prtesis debe realizarse sin presin exa

La Adhesin en Prostodoncia Fija

FIGURA 14.26. Vista de acercamiento del 11 y 21.

La Adhesin en Prostodoncia Fija

FIGURA 14.39. Cementacin de los postesmuones cermicos.

FIGURA 14.40. Postes-muones cermicos cementados, listos para la repreparacin dental.

FIGURA 14.41. Repreparacin ejecutada.

FIGURA 14.44. Coronas libres de metal listas para cementarse.

FIGURA 14.46. Silanizacin.

FIGURA 14.48. Acondicionamiento cido.

FIGURA 14.49. Aplicacin del adhesivo Excite (Ivoclar Vivadent).

FIGURA 14.50. Fotopolimerizacin.

FIGURA 14.51. Aplicacin del cemento resinoso Variolink II (Ivoclar Vivadent).

La Adhesin en Prostodoncia Fija

FIGURA 14.53 y 14.54. Resultado final.

CUADRO 14.7. Algunas marcas comerciales y caractersticas de los cermeros.

Belle Glass / Kerr

Luz, calor, presin y ausencia de oxgeno Luz y calor

La Adhesin en Prostodoncia Fija

FIGURA 14.58. Aislamiento absoluto para la ejecucin de los procedimientos operatorios.

FIGURA 14.60. Remocin del tejido cariado.