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CAPÍTULO II
Los riesgos para la embarazada y el recién nacido pueden estar presentes desde
antes del embarazo, o aparecer en cualquier momento del embarazo o durante el
trabajo de parto. Por esto es importante detectarlos oportunamente y clasificarlos
para tomar decisiones efectivas y eficaces que garanticen mejor calidad de vida
de la madre y del recién nacido.
Los riesgos para el recién nacido pueden aparecer en el transcurso del embarazo
o durante el trabajo de parto por ello es importante reconocer y clasificar estos
riesgos para tomar decisiones oportunas y mejorar la calidad de atención.
Asegúrese de referir a TODAS las madres con SIGNOS DE PELIGRO que no hayan recibido atención
o algún tratamiento específico
Nota: Toda embarazada debe tener su Plan de Parto.En area rural de dificil
acceso toda embarazada debe ser referida a la casa materna.
¿Ha tenido hijos prematuros (< 37 semanas) o de peso bajo al nacer (<
2500 g)?
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Guía de Intervenciones Basadas en Evidencia para reducir mortalidad perinatal.
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Estadísticas, Ministerio de Salud. Nicaragua. 2008.
1º. Observe los signos en la hilera roja (o superior). ¿Tiene la madre algún signo
de peligro? ¿Tiene hipertensión sin tratamiento?, ¿Tiene diabetes sin
tratamiento?, etc… Si la madre presenta un signo enumerado en la hilera
roja, elija la clasificación grave. EMBARAZO DE ALTO RIESGO O R. REAL.
La referencia de las madres debe realizarse según lo estipulado en el Anexo I de las “Normas
y Protocolos para la atención de las complicaciones obstétricas”.
Una embarazada con cualquier signo de peligro que no haya recibido ningún
tratamiento, por ejemplo: que tenga más de 41 semanas de gestación hinchazón
de mano, cara o piernas, que disminuyan o no perciba movimientos fetales o
cambios en la frecuencia cardíaca fetal o que tenga hemorragia vaginal, se
clasifica como EMBARAZO DE ALTO RIESGO, O RIESGO REAL.
Una embarazada con algún signo, o factor de riesgo pero que esta recibiendo
tratamiento adecuado y que asiste para atención prenatal periódicamente se
clasifica como EMBARAZO DE MEDIANO RIESGO O RIESGO POTENCIAL.
EJERCICIO A
Lea y analice la siguiente historia, escriba en el formulario de registro incluido en la
página siguiente, identifique los signos de peligro y clasifique el embarazo.
Caso: Raquel
Raquel tiene 18 años de edad, pesa 50 k. y mide 1.49 m. de San Juan de Río
Coco, del centro de salud 1c abajo, III año secundaria, soltera, mestiza, Raquel
Gutiérrez González llegó al servicio de salud porque estaba embarazada de su
segundo hijo y nunca había sido controlada. El parto anterior hace 10 meses fue
en su casa, sin complicaciones, la niña pesó 2,4 k. lloró espontáneamente y ha
estado sana hasta la fecha.
Al examen, Raquel tiene una temperatura de 37.5º C., una presión arterial de 125
/ 90 y un embarazo de 12 semanas calculado por última menstruación. El
personal de salud le pregunta: ¿es su primera consulta?, Raquel dice si. ¿Padece
de alguna enfermedad?, Raquel dice que no ha tenido ninguna molestia y no ha
padecido de enfermedades serias, sin embargo, se siente muy cansada y no tiene
ganas de comer. El personal de salud evalúa a Raquel y determina que no tiene
hinchazón en manos o pies, pero la palma de su mano está muy blanca y al
compararla con la del personal de salud se observa palidez extrema.
El recién nacido, de sexo masculino, pesó 2,5 kg., midió 47 cm., circunferencia
cefálica de 28 cm. Al nacer tardó un poco en llorar y tenía cianosis en manos y
pies, la frecuencia cardíaca estaba en 80 por minuto, con una respiración irregular
y extremidades en semiflexión.
PREGUNTE OBSERVE
CLASIFICAR
• La gestación a • Respira o llora
término?
• el tono muscular
• ¿El líquido
amniótico es claro? DETERMINE
• Evaluar Respiraciones
• Frecuencia Cardiaca
• Color
• Presencia de líquido amniótico
PREPARE ANTES
• Mesa de reanimación
• Fuente de calor o , cuna de calor radiante
• Oxígeno
• Sabanas tibias
• Perilla
• Sonda orogástrica
• Ambú
• Medicamentos
• Reloj con segundero
• Tener completo el equipo para la reanimación
Recuerde siempre:
- Lávese las manos con agua y jabón antes y después de reanimar al recién nacido.
- Evite la hipotermia e hipertermia.
En cada nacimiento, usted debe estar preparado para reanimar al recién nacido,
ya que la necesidad de reanimación puede ser sorpresivo.
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Reanimación Neonatal. American Academy of Pediatrics. Quinta Edición.
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Reanimación Neonatal. American Academy of Pediatrics. Quinta Edición.
Así mismo realizar una estricta vigilancia del trabajo de parto y preveer la
necesidad de reanimación para contar con el personal y el equipo necesario para
una reanimación efectiva. Por esta razón en cada nacimiento debe estar presente
al menos una persona entrenada en reanimación neonatal cuya única
responsabilidad sea el manejo del recién nacido. Si se anticipa una reanimación
más compleja se necesitará personal adicional.
B) ¿Después que la vía aérea está limpia, qué debe hacer para estimular
la respiración y prevenir la pérdida de calor?
Es importante que usted conozca todos los métodos correctos para estimulación.
Aunque usted no utilice estos pasos en este punto de reanimación, los puede
utilizar posteriormente cuando tenga que iniciar la respiración utilizando una bolsa
y máscara de oxígeno, para estimular al recién nacido a continuar respirando.
GOLPECITOS EN LAS
PLANTAS
FROTAR
GENTILMENTE
Algunas maniobras que han sido utilizadas para dar estimulación táctil al recién
nacido en apnea pueden lesionarlo y no deben utilizarse.
Los recién nacidos prematuros tienen una porción muy frágil en su cerebro
llamada matriz germinal. Esta estructura consiste en un grupo de capilares
que son muy susceptibles de romperse si el bebé es cargado muy
vigorosamente o si su cabeza es colocada agresivamente en una mala
posición. La ruptura de la matriz germinal resulta en una hemorragia
intracraneal asociada a problemas neurológicos futuros.
POSICIÓN
ADECUADA
MASCARILLA
A veces los vasos del cordón umbilical se han contraído y el pulso no puede
ser palpable, entonces debe escuchar la frecuencia cardíaca sobre el lado
izquierdo del tórax utilizando un estetoscopio.
Color: El recién nacido debe tener los labios y el tronco rosados. Con frecuencia
cardíaca y ventilación adecuada, si existe cianosis central, indica hipoxemia.
BOLSA Y MASCARILLA
POSICIÓN
CORRECTA
Tanto el tórax como el abdomen deben estar libres por si fuera necesario el
acceso vascular a través del cordón umbilical.
Debe ser colocada en la cara de tal manera que cubra la nariz, la boca y la punta
de la barbilla, no tapar los ojos. La mejor manera es colocando la mascarilla
primero en la barbilla y luego desplazarla hacia la boca y la nariz.
POSICIÓN
Si no se puede obtener una expansión torácica adecuada
ADECUADA DE LA después de estar utilizando la ventilación con bolsa y
MASCARILLA mascarilla, se requiere intubación endotraqueal.
El gas dentro del estómago puede causar regurgitación del contenido el cual
puede ser aspirado durante la ventilación con bolsa y mascarilla.
El puntaje Apgar debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos después del
nacimiento. Cuando el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse
puntajes adicionales cada cinco minutos hasta por 20 minutos. Estos puntajes NO
se deben emplear para dictaminar las acciones apropiadas de reanimación, como
tampoco se deben retrasar las intervenciones para recién nacidos deprimidos
hasta la valoración de un minuto.
PUNTAJE
SIGNO 0 1 2
Respiración Ausente Débil (lenta, irregular) Fuerte (Buena,
llora)
Frecuencia cardíaca Ausente < 100 (lenta) >100
Tono muscular Flácido Leve flexión Movimiento activo
Irritabilidad refleja Sin respuesta Quejido Tos, estornudo,
llanto
Color Cianótico o pálido Cianosis sólo en rosado
Extremidades
Pregunte y determine:
El recién nacido a término, debe estar activo y sus extremidades deben estar
flexionadas.
Luego DETERMINE:
Frecuencia Cardíaca
En un recién nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por
minutos. Si es menor de 100 o ausente significa que existe algún factor de riesgo
y necesitará reanimación urgente.
PREGUNTE OBSERVE
• ¿La Gestación a • Presencia de CLASIFICAR
término? meconio
¿El líquido • Respira o llora
amniótico es • El tono muscular
claro?
DETERMINE
• Evaluar
respiraciones
• Frecuencia cardíaca
• Color
• El tiempo
transcurrido en
segundos.
Preparar antes:
Mesa de reanimación
Fuente de calor o cuna de calor radiante
Oxígeno
Sabanas tibias
Perilla
Equipo de reanimación
Para el primero y segundo caso hay que seguir reevaluando (30 segundos
después), en todo caso los resultados pueden ser:
Si la frecuencia cardíaca está valorada entre 60 y 100 latidos por minuto, tal
como se indica en la columna roja, se clasifica como RECIÉN NACIDO CON
NECESIDAD DE VENTILACION CON AMBÚ.
• No respira o jadea ó
RECIEN NACIDO
• Ventilación con presión positiva (AMBU
• Frecuencia cardiaca < 100 y mascarilla) con O2 al 100 % o aire
PARA VENTILACION CON
lpm ó AMBU ambiente
• Cianosis central persistente • Reevaluar en 30 segundos
• Frecuencia cardiaca RECIEN NACIDO CON • Ventilación con presión positiva (mascarilla y
EJERCICIO B
Caso: Adrián
Caso: Raquel
personal de salud le pregunta: ¿es su primera consulta?, Raquel dice si. ¿Padece
de alguna enfermedad?, Raquel dice que no ha tenido ninguna molestia y no ha
padecido de enfermedades serias, sin embargo, se siente muy cansada y no tiene
ganas de comer. El personal de salud evalúa a Raquel y determina que no tiene
hinchazón en manos o pies, pero la palma de su mano está muy blanca y al
compararla con la del personal de salud se observa palidez extrema.
PREGUNTE OBSERVE
Si la madre: • El color.
• ¿Gestación a • La respiración.
término? • El llanto.
• ¿Líquido amniótico • Vitalidad.
claro? • Anomalías congénitas
• ¿Tuvo ruptura mayores.
prematura de • Lesiones severas
membranas? debidas al parto:
- Si es Sí ¿hace cuánto Céfalo hematoma, CLASIFICAR
tiempo? Capput
• ¿Ha tenido o tiene succedaneum,
fiebre? fractura de cráneo,
- Si es Sí ¿hace cuánto lesiones de cara y
tiempo? cabeza, luxación o
• Patologías durante el fracturas de
embarazo. clavícula, fémur,
• ¿Es VIH positiva o con tibia, de hombros
prueba abrasiones, etc.
indeterminada, o
presenta *criterios
clínicos?
Si el recién nacido:
• ¿Necesitó
reanimación?
DETERMINE
*Criterios para VIH: pérdida significativa de peso, fiebre de origen desconocido, diarrea prolongada,
tuberculosis diagnosticada.
*Los niños o niñas pretérminos o con bajo peso al nacer, deben recibir hierro en
dosis preventivas al cumplir los 28 días.
¿Gestación es a término?
Existen otras patologías que no han sido investigadas, debido a que no encuadran
en la categoría de GRAVES, pero pueden tener repercusión negativa en la
condición del niño(a), como las que aparecen citadas en la Página 11 del Cuadro
de Procedimientos, pregunte por las que considere tengan relación con el caso.
Más del 95% de todas las personas con VIH/SIDA vive en países en desarrollo. La transmisión del virus de
mujeres embarazadas infectadas a sus bebés es la principal fuente de infección pediátrica con el VIH. La
identificación del VIH en la madre tiene como propósito reducir la transmisión de la madre al hijo (TMAH),
brindándole atención y apoyo a las mujeres infectadas con VIH, sus bebés y sus familias, y que el bebé
sobreviva el primer mes de vida y crezca para llegar a ser niño y adulto libre de VIH
Luego, OBSERVAR:
El color
Los recién nacidos sanos deben tener una coloración rosada en todo su cuerpo.
La cianosis peribucal y periférica puede ser transitoria a un proceso de adaptación.
La Cianosis central o cianosis en todo el cuerpo, es signo de reanimación urgente
o condición grave que amerita reanimación urgente o traslado de inmediato.
La respiración
El llanto del recién nacido debe ser fuerte, Si está ausente o es débil debe
considerarse como signo de condición grave y evaluarse junto con la respiración.
Temperatura rectal
La temperatura por debajo de 36 grados o mayor de 37 puede asociarse con
incremento de gasto calórico, apneas y consumo del surfactante. Es un signo de
infección cuando no está asociado a cambios del ambiente térmico. El
enfriamiento o hipotermia se observa más en los pretérminos. La hipertermia en
los niños de término. Ambas manifestaciones deben considerarse como signos de
alto riesgo
Nota: Los recién nacidos clasificados como Recién nacidos de alto y mediano
riesgo, una vez que son dados de alta con sus respectivas citas de seguimiento
debe brindársele a la madre Educación temprana sobre estimulación del
desarrollo infantil y garantizarle atención integral por personal capacitado según
se requiera .
Referir URGENTEMENTE al
• Uno de los siguientes hospital según las normas de
signos: estabilización y transporte. Pag.
• Peso al nacer < 2,000 g 20
o > 4000 g Colocarlo en contacto piel a piel
con su madre.
• Edad gestacional menor
35 semanas
RECIEN NACIDO Si es posible: Iniciar Lactancia
• Pequeño para edad DE materna en la primera hora post
ALTO RIESGO parto (calostro)
gestacional
Aconsejar a la madre que debe
• Temperatura axilar < 36.0
mantener al recién nacido
o > 37.5º C
abrigado.
• Dificultad respiratoria
Si RPM es mayor de 12 horas
• Fiebre materna o dar la primera la dosis de
corioamnioitis antibióticos recomendados.
• RPM mayor de 12 horas Pág. 21, 22
• Palidez o plétora Verificar cumplimiento de
• Anomalías congénitas cuidados inmediatos. Pág. 14
mayores
• Lesiones severas debidas
al parto
• Reanimación con ambú, o
masaje cardiaco.
3º. Si la madre NO tiene ningún signo de riesgo, haga sus anotaciones en los
recuadros en blanco enumerados del 1 al 7. Continúe con la HCPB,
evaluando los signos que se han estudiado, siga con la hoja de seguimiento
del niño o niña menor de cinco años.
4º. Evalúe la condición al nacer marcando un círculo en torno a los signos
encontrados. Posteriormente anote la clasificación correspondiente según
los signos encontrados.
EJERCICIO C
En este ejercicio, usted analizará varios casos clínicos de recién nacidos con
diferentes condiciones al nacer y tendrá que decidir acerca de sus signos de
peligro y su estado al nacer, su clasificación de riesgo, así como la conducta
inmediata.
Caso 1. Pedro nació producto de cesárea, de un embarazo de 38 semanas. Al
nacer su llanto era débil, tenía una coloración azul en todo el cuerpo; la frecuencia
cardíaca estaba por debajo de 80 por minuto, con una respiración irregular y casi
no tenía actividad. Su peso fue de 2,200 g. al nacer.
Caso 2. Luis nació de un parto prolongado, producto de un embarazo de 35
semanas. Su cara estaba azul, pero el resto del cuerpo rosado; lloraba fuerte pero
tenía períodos de apnea prolongados. Su frecuencia cardíaca estaba en 110 por
minuto y su actividad era normal. Pesó 1,800 g.