Artigo de Reviso

Higiene bucal: prtica relevante na preveno de pneumonia hospitalar em pacientes em estado crtico
Oral hygiene: a relevant practice to prevent hospital pneumonia in critically ill patients Higiene bucal: prctica relevante en la prevencin de neumona hospitalaria en pacientes en estado crtico Isa Rodrigues da Silveira1, Flvia de Oliveira Motta Maia2, Juliana Rizzo Gnatta3, Rbia Aparecida Lacerda4
RESUMO
Este artigo objetivou atualizar o conhecimento a respeito dos aspectos microbiolgicos da cavidade oral e sua relao com a higiene bucal na preveno da pneumonia associada ventilao mecnica. Estudos analisados tm sido favorveis ao uso de antisspticos para descontaminao da orofaringe, embora ainda no exista uma padronizao de condutas a respeito da tcnica e produtos. Descritores: Higiene bucal; Pneumonia associada ventilao mecnica/preveno & controle; Enfermagem

ABSTRACT
The objective of this article was to update knowledge on the microbiological aspects of the oral cavity and, verify the relation of oral hygiene with the prevention of pneumonia associated with mechanical ventilation. The studies analyzed were in favor of the use of antiseptics for decontaminating the oral cavity and pharynx, although there is still no standardization of procedures on the technique and products used in this process. Keywords: Oral hygiene; Pneumonia, ventilator-associated/prevention & control; Nursing

RESUMEN
Este artculo tuvo por objetivo actualizar el conocimiento sobre aspectos microbiolgicos de la cavidad oral y verificar la relacin de la higiene bucal con la prevencin de la neumona asociada a la ventilacin mecnica. Los estudios analizados se han mostrado favorables al uso de antispticos para descontaminar la cavidad oral y la faringe, a pesar de que todava no existe una estandarizacin de conductas sobre la tcnica y de los productos utilizados en ese proceso. Descriptores: Higiene bucal; Neumona asociada al ventilador/prevencon & controle Enfermera

Mestre em Cincias da Sade. Enfermeira da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil. 2 Ps-graduanda (Doutorado) em Cincias da Sade. Diretora da Diviso de Enfermagem Clnica do Departamento de Enfermagem do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil. 3 Acadmica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil. Bolsista CNPq/PIBIC. 4 Livre-Docente em Enfermagem. Professora Associada da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil.
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Autor Correspondente: Isa Rodrigues da Silveira R. Av. Prof. Lineu Prestes, 2565 - Cidade Universitria - So Paulo - SP - Brasil CEP. 05508-900 E-mail: isa@hu.usp.br

Artigo recebido em 20/05/2009 e aprovado em 04/06/2010

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Silveira IR, Maia FOM, Gnatta JR, Lacerda RA.

INTRODUO Embora a higiene bucal seja uma prtica tradicional na assistncia ao paciente, at recentemente no havia evidncias cientficas de sua relevncia para a preveno de infeces hospitalares (IH). Tanto que as atuais diretrizes para o controle de infeco respiratria do Center for Disease Control and Prevention (CDC), embora recomendem a implantao de um programa que inclua a higiene bucal para pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), no categorizam tal prtica como recomendao baseada em fortes evidncias(1). Vrios estudos vm determinando, a higiene bucal, como uma medida significativa para reduzir a pneumonia associada ventilao mecnica (PAVM)(2-13). Tradicionalmente, a higiene bucal compe a higiene corporal como um todo e constitui um dos mais importantes cuidados de enfermagem. Assim, faz-se necessria a divulgao e atualizao sobre a temtica, a fim de oferecer maior capacitao durante a assistncia aos pacientes. Aspectos fisiolgicos e microbiolgicos da cavidade bucal A microbiota da cavidade bucal composta por mais de 300 espcies de bactrias que, sob condies normais(14), mantm-se em equilbrio e podem servir como um reservatrio persistente de bactrias orais e respiratrias(15). Mas, podem sofrer interferncias de fatores relacionados aos hospedeiros, como: interaes fsico-qumicas entre enzimas e micro-organismos, reduo de saliva e de imunoglobulinas, nveis elevados das enzimas proteases e neuraminidases associadas a uma higiene bucal precria e gengivites, promovendo a colonizao por bactrias Gramnegativas. A placa dental composta basicamente por bactrias anaerbias e filamentos que aderem s superfcies dentais, gengivas, lngua, interior da prpria cavidade bucal e prteses dentrias. As bactrias aerbias no so frequentes nas placas, sendo mais encontradas nas superfcies supragengivais. Pacientes em estado crtico apresentam elevados nveis da protease, a que remove das superfcies dos dentes uma substncia protetora denominada fibronectina (glicoprotena inibidora da aderncia de bacilos Gram-negativos orofaringe). A perda dessa substncia reduz o mecanismo de defesa intermediado pelas clulas reticuloendoteliais(14), facilitando a fixao dos Gramnegativos e alterando a microbiota normal, inclusive com a presena de Pseudomonas aeruginosa nas clulas epiteliais farngeas e orais(16). Fatores de risco que contribuem para alterao da colonizao da cavidade bucal e do trato respiratrio Bactrias colonizadoras da orofaringe, seios faciais, nariz, placa dental e do trato gastrointestinal podem sofrer alteraes em razo do aparecimento de sinusites,

aumento do pH gstrico e do uso de antibiticos. Pacientes que apresentam: acidose, uremia, Diabetes mellitus descompensada, hipotenso, leucocitose, leucopenia e etilismo possuem, frequentemente, uma colonizao maior nessas regies(16). Alm dos fatores endgenos, a microbiota sofre alterao durante o uso de equipamentos respiratrios contaminados, higiene bucal precria ou ausente, dietas enterais, contato direto e indireto com outros pacientes (transmisso cruzada) e baixa adeso higiene das mos pelos profissionais(15-16). A colonizao da cavidade bucal, especialmente, por micro-organismos associados PAVM, est presente em 67% das secrees de pacientes com perodo de intubao endotraqueal >24h e nos equipamentos respiratrios utilizados por eles(17). As vias respiratrias inferiores podem ser colonizadas por micro-aspirao ou aspirao de secrees provenientes da orofaringe, inalao de aerossis com micro-organismos viveis ou via hematognica (16). Destacam-se a broncoaspirao e a formao de placa dental, como fatores importantes para o desenvolvimento de pneumonia, pois a traqueia e os pulmes podem ser colonizados por microorganismos contidos nas secrees e placa dental(14-15,18). A aspirao de secrees ocorre, em cerca de 45% dos casos, durante o sono de pessoas saudveis, podendo chegar a 100% nas seguintes situaes: sono profundo, etilistas, pacientes com nvel de conscincia rebaixado, intubao endotraqueal, sonda nasogstrica e posio supina(16,19). Alm disso, a placa dental atua como um reservatrio, facilitando a colonizao por micro-organismos produtores de enzimas capazes de alterar a superfcie da cavidade bucal, permitindo a adeso de micro-organismos predominantemente respiratrios(15). Uma higiene bucal inadequada e/ou ausncia de remoo mecnica da placa dental predispe a colonizao por bactrias aerbias(20). Higiene bucal baseada em evidncias cientficas como preveno para PAVM Uma reviso sistemtica, realizada em 2007 com 19 estudos sobre as recomendaes para pneumonia e outras doenas respiratrias, identificou os nveis de evidncias e as categorizaes. Classificou a associao entre pneumonia e a sade bucal, como nvel II* e categoria B*. Quanto reduo ou frequncia das doenas respiratrias pela descontaminao da cavidade bucal com antimicrobiano, considerou nvel I* e categoria A*, independente do tipo de interveno adotada, e a realizao da higiene bucal em pacientes crticos como medida preventiva de pneumonia(21). A Sociedade dos Epidemiologistas Americanos dos Servios de Sade preconiza a higiene bucal com soluo antissptica, como uma das estratgias para preveno da pneumonia, categorizando-a como IA*. Embora sua frequncia continue como questo no resolvida, recomenda-se realiz-la, de acordo com as indicaes
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do produto. Alm disso, orienta-se avaliar o processo de execuo da prtica nos pacientes submetidos ventilao mecnica, por meio da observao direta e estruturada(22). O CDC sugere a implantao de um programa que contemple a higiene bucal e a descontaminao da cavidade bucal com antisspticos em pacientes com quadro agudo, internados em instituies de longapermanncia e com risco aumentado para a pneumonia hospitalar (categoria II)*. Em relao ao antissptico, recomenda-se que, a higiene bucal pr-operatria de paciente de cirurgia cardaca, seja feita com clorexidina (CHX), classificando essa prtica como categoria II* (1). Em 2007, 22 recomendaes para preveno de PAVM de quatro instituies foram revisadas e comparadas quanto s categorizaes das evidncias cientficas. Todas foram unnimes quanto recomendao de uso de antibiticos via oral e intravenoso para descolonizao seletiva da orofaringe e estmago, pois essa recomendao complexa, em razo do impacto dos antibiticos sobre a resistncia microbiana, o que exige monitoramento microbiolgico dos pacientes durante o uso(23). Uma srie de revises sistemticas(9,13,21-24) e metanlises(812) tem sido favorvel ao uso de antisspticos para descontaminao da orofaringe em pacientes com alto risco para a PAVM, embora a maioria no tenha observado diferena significativa de PAVM entre os grupos estudados, tambm no estabeleceram o produto e tcnica mais indicada. reconhecida em ensaios clnicos a efetividade da CHX(24,7,12) e do PVPI 10%(5-6), como antissptico bucal em pacientes REFERNCIAS
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em estado crtico, sobretudo de UTI cirrgica cardaca. Em razo das diversas variaes dos desenhos entre os estudos, quanto s definies para PAVM, populao, concentrao da CHX (0,12%, 0,20% e 2%), forma de apresentao (gel, soluo e creme dental) e tcnica de aplicao do antissptico, a indicao do antissptico ainda uma questo indefinida, pois no se estabeleceu uma padronizao nica para os itens citados. CONSIDERAES FINAIS A reviso das prticas preventivas essencial para a reduo de pneumonias em pacientes em estado crtico, assim a higiene bucal com antissptico, bem como a remoo da placa dental assume um importante papel ao reduzir a carga microbiana. O cuidado com a sade bucal vai alm do conforto, devem ser adotadas tcnicas e produtos diferenciados, o que exige do enfermeiro conhecimento terico e prtico. A avaliao da cavidade bucal deve incluir na prescrio de enfermagem a modalidade mais apropriada para o paciente, considerando a condio clnica, risco de sangramento, leses na cavidade bucal, abertura da boca, nvel de sedao e de conscincia, presena ou no de dentes, de cnulas e sondas. Os enfermeiros devem elaborar protocolos que possam ser exeqveis e promoverem treinamentos para as demais categorias de enfermagem, alm de avaliarem, posteriormente, a adeso a essas recomendaes.

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