Trastornos del equilibrio cido-bsico

En esta pgina se plantean las alteraciones en la pCO2, concentracin de bicarbonato y pH en el plasma en distintas alteraciones del equilibrio cido-bsico. Cada vez que pulse en el botn mostrar un caso aparecer una combinacin de esos parmetros. Pulse los botones acidosis o alcalosis y respiratoria, metablica o mixta segn cual sea, en su opinin, el diagnstico ms probable correspondiente a esos parmetros. Para que pueda comprender mejor como se alteran estos valores durante los trastornos cido-bsicos, en esta misma pgina se muestra una simulacin de cmo varan dichos valores cuando se altera uno de ellos.
(nota: si aparece slo un cuadrado gris pulse una o dos veces con el ratn para iniciar el programa)

En una acidosis respiratoria el trastorno inicial es un fallo en la eliminacin de CO2 (habitualmente por una alteracin pulmonar, como una bronquitis crnica), que se acompaa de un aumento compensador en la produccin de bicarbonato por parte del rin. El trastorno opuesto es una alcalosis crnica, en que el pH del plasma aumenta por una eliminacin excesiva de CO2 (por ejemplo, por hiperventilacin en una crisis de ansiedad) que el rin trata de compensar eliminando bicarbonato por la orina. En la acidosis metablica se produce un exceso en la produccin de cido en el organismo (como cido lctico en la hipoxia, o cuerpos cetnicos en una diabetes mellitus tipo I), o tambin una prdida excesiva de bicarbonato (una causa frecuente es una diarrea intensa). En este caso es el pulmn el que trata de compensarlo hiperventilando para disminuir el CO2. La alcalosis metablica puede producirse por prdida de cido, como en el caso de vmitos de contenido estomacal, y se acompaa de hipoventilacin compensadora. A veces pueden coexistir varias alteraciones distintas en el mismo paciente. Por ejemplo, puede tener una falta de bicarbonato debido a una acidosis metablica, y al mismo tiempo tener elevado el CO2 por un trastorno pulmonar. En este caso se tratara de una acidosis mixta. Recuerde que a veces el pH puede estar normal durante una alteracin cidobase, si los mecanismos compensadores han sido lo bastante potentes para devolver este parmetro a sus valores normales. En este caso los datos de CO2, bicarbonato y pH en plasma pueden ser ambiguos para determinar si se trata de una acidosis o alcalosis, y debe hacerse el diagnstico teniendo en cuenta otros elementos de la exploracin y la historia. En la siguiente simulacin se muestra como varan relativamente la presin parcial de CO2, la concentracin de bicarbonato y de protones y el pH del plasma. Puede observar como varan los dems parmetros cuando se modifica uno de ellos.

Si se eleva la concentracin de protones (por ejemplo, aadiendo un cido a la solucin), en un primer momento el pH disminuye de forma muy marcada, pero inmediatamente la concentracin de protones vuelve a bajar, y queda nada ms un poco ms elevada que antes de aadir los protones. El motivo es que los protones pueden unirse reversiblemente con el bicarbonato que hay en la solucin, para dar CO2, segn la reaccin reversible:

De manera que al aadir protones, la mayora de estos se unen con el bicarbonato para formar CO2, y solo una pequea parte quedan libres. Por eso se dice que el bicarbonato tiene una funcin amortiguadora del pH. Observe que al tiempo que disminuye la concentracin de protones durante la amortiguacin, aumenta la del CO2. porque los protones que desaparecen se estn convirtiendo en CO2. Asimismo, disminuye en la misma medida la concentracin de bicarbonato, pero la concentracin de bicarbonato en plasma es tan grande que, en proporcin, la disminucin resulta inapreciable. Cuando se completa la amortiguacin y se alcanza el equilibrio el pH viene dado por la frmula de Henderson-Hasselbach:

Esta amortiguacin por el bicarbonato plasmtico elimina de forma casi instantnea la mayor parte de los protones que puedan aparecer en el plasma. Sin embargo, hay una pequea parte que no es eliminada de esta manera. Por eso, en una segunda fase aparecen otros mecanismos. Observe que tanto si aumenta el bicarbonato como si disminuye el CO2, el pH aumenta, porque eso favorece que ms protones se combinen con el bicarbonato. El rin aumenta la concentracin de bicarbonato en plasma y el pulmn disminuye la presin parcial de CO2, y terminan de eliminar el exceso de protones.

METABOLISMO Y BALANCE ACIDO-BASE

Produccin de protones en el organismo Sistemas tampn en el plasma, fluido intersticial y en las clulas El sistema CO2-bicarbonato Funcin del rin en el balance cido-base Mecanismos compensatorios

Produccin de protones en el organismo. El CO2 que se produce en el organismo se excreta en los pulmones, a los cuales se transporta por la sangre. El transporte del CO2 est ntimamente ligado a la hemoglobina y al problema de mantener el pH constante en la sangre. El C O2 est presente en la sangre en tres formas: 1. CO2 disuelto (9%) 2. HCO3.(78%) 3. Carbaminohemoglobina (formado cuando el CO2 reacciona con los grupos amino de la protena) (13%) R-NH2 + CO2 R-NH-COO + H+ Todas estas formas se encuentran tanto en la sangre venosa como en la arterial, siendo la cantidad de CO2 total existente en la sangre venosa un 10% mayor que en la arterial. Cuando el CO2 entra en la sangre, difunde en los eritrocitos, cuyas membranas son permeables al CO2, y genera protones. La enzima anhidrasa carbnica cataliza la reaccin siguiente: CO2 + H2O H2CO3 Aunque es una reaccin espontnea, es muy lenta (100s para llegar al equilibrio; recordar que la sangre da una vuelta completa al organismo en ms o menos unos 60s). En presencia del enzima el equilibrio se alcanza en menos de 1s. La ionizacin del H2CO3 formado es muy rpida, produciendo H+ y HCO3. Aproximadamente se aaden 1.7 meq de bic arbonato por litro de sangre por este proceso y por tanto la misma cantidad de H+ , lo que equivale que el pH pueda bajar hasta 3 o menos. Ya que el pH de la sangre venosa es de ~7.4, la mayor parte de los H+ generados deben de ser tamponados. A causa de la compartimentalizacin de la anhidrasa carbnica, esencialmente toda la conversin del CO2 a H2CO3, y finalmente a HCO3, tiene lugar dentro del eritrocito.

Se ha observado que en presencia de inhibidores de la anhidrasa carbnica, la sangre absorbe rpidamente CO2. Y esto es debido a la reaccin del CO2 con los grupos amino de las protenas existentes dentro del eritrocito, formando grupos carbamino. R-NH2 + CO2 R-NH-COO + H+ En esta reaccin la protena ms importante cuantitativamente hablando que produce este tipo de reaccin es la hemoglobina. Y dentro de la hemoglobina, la forma desoxi forma ms rpidamente estos grupos que la forma oxi. La carbaminohemoglobina tiene lugar con la forma no cargada de los aminocidos, no con la forma cargada, R-NH3+.El pH dentro de los eritrocitos es algo ms baja que en el plasma, ~7.2. A este pH normalmente los grupos amino estn en forma cargada, R-NH3+. La reaccin del CO2 con los grupos amino no cargados genera H+. Esto tiene lugar predominantemente con los grupos amino Nterminales, ya que su pK suele estar entre 7.6 y 8.4. Los grupos amino N-terminal de las cadenas de la hemoglobina son parte del centro de unin al bis-fosfoglicerato (BPG). Cuando estos grupos se unen al CO2, el BPG no se une y al contrario. Existe una competicin entre ambos. Aproximadamente un 13-15% del CO2 se transporta en la sangre en forma de carbaminohemoglobina.

La hemoglobina, adems de transportar O2 y CO2, tambin amortigua la salida de H+ producida por el mecanismo descrito en el prrafo anterior. Esto es as gracias a los grupos ionizables cuyos pK son parecidos al pH existente dentro del eritrocito. Estos son los grupos amino N-terminal y los grupos imidazol de los residuos de His. Hay 38 His en la hemoglobina, y estos son cuantitativamente hablando los ms importantes. Aproximadamente un 50% de los H+ producidos son captados por la hemoglobina. Tambin tienen un papel importante los fosfatos y las dems protenas (un 10%). Una gran parte del resto es transportado por la hemoglobina , pero no por tamponacin, sino por el mecanismo isohdrico. Cuando la hemoglobina se oxigena, toma H+ (efecto Bohr). En los capilares, donde se libera el O2, ocurre lo contrario, HbO2 + H+ HHb + O2 . Al mismo tiempo, el CO2 entra en los capilares y se hidrata, CO2 + H2O H+ + HCO3-. El conjunto de estas reacciones, HbO2 + CO2 +H2O HHb + HCO3 +O2, revela que este sistema puede tomar H+ liberados por el efecto del CO2. An as, las sangres venosa y arteria, debido a la diferencia en [CO2], presentan una pequea diferencia de pH, ya que estos sistemas no son capaces de amortiguar el cambio de pH en su totalidad.> Resumen de cmo la [ ] de los diferentes compuestos actan para la liberacin de CO2 Sistemas tampn en el plasma, fluido intersticial y en las clulas Como hemos visto una gran cantidad de H+ se genera por el transporte de CO2. El control del Ph es muy importante porque el pH de la sangre afecta al pH intracelular, el cual afecta al metabolismo en su conjunto: conformacin de protenas, la actividad de los enzimas, el equlibrio de reacciones que consumen o generan H+ , reacciones de oxido-reduccin, etc. El plasma arterial nomal tiene un pH de ~7.40, mientras que el pH compatible con la vida est
O2

o de

entre 6.8 y 7.8. El pH intracelular vara, en el eritrocito es de ~7.2, en las dems clulas de ~7.0. En el msculo puede llegar a ser de 6.0. Se puede decir que existen tres tipos de compartimentos en los organismos animales: 1. Plasma, el sistema circulatorio 2. El fluido intersticial, el fluido que baa las clulas 3. Fluido intracelular En plasma, el mayor catin es el Na+ mientras que entre los aniones estn el Cl y el HCO3. El fluido intersticial es bastante similar, excepto en que contiene mucha menos protena que el plasma. El plasma y el fluido intersticial comprenden ambos el fluido extracelular, y los componentes de bajo peso molecular se intercambian rpidamente entre ellos. La composicin del fluido inracelular es bien diferente. El catin ms importante es el K+, mientras que los aniones ms importantes son el ATP, intermediarios glicolticos, etc., y las protenas (15-1).

Debido a estas diferencias, los diferentes fluidos tienen diferentes sustancias tamponadoras principales. En el caso del fluido extracelular, el sistema ms importante es el sistema HCO3/CO2. Como su pK es de 6.1 y el pH es de ~7.4, no resiste cambios muy grandes en valores de pH debidos a cambios en PCO2. En cambio, el fluido intracelular, con su contenido, es el responsable principal del tamponamiento de los cambios en pH debidos a PCO2. El sistema HCO3/CO2 s es en cambio efectivo en tamponar los cambios de pH que no son originados por la PCO2. Ya que la relacin cido/base, originada por el metabolismo en general, tiene una extrema importancia en el organismo, y es potencialmente letal para el mismo, y como el plasma es un indicador bastante fiable del mismo, la composicin del plasma es muy importante para poder saber dicha relacin y por tanto su importancia en la clnica. El sistema CO2-bicarbonato El sistema ms importante para tamponamiento en el plasma y en el fluido intersticial es el sistema HCO3/CO2. Este sistema tiene dos peculiaridades que hacen que el tratamiento de su comportamiento sea un poco diferente a los dems sistemas de tamponamiento. En primer lugar, el componente que nosotros consideramos como cido en este sistema es el CO2, que un anhidrido de cido, no un cido. Reacciona con agua para formar cido carbnico, el cual es un cido dbil. Este se ioniza y da H+ y HCO3. En el organismo, si aumenta la [H+] por un cido (y no porque haya ms CO2), la [HCO3] disminuye y CO2 se forma. Este exceso de CO2 se exhala, de tal manera que la relacin [HCO3]/aPCO2 se mantiene ms o menos constante (en este caso por tratarse de un gas, [CO2]=aPCO2). Si de la misma manera se aade una base, se neutraliza por el cido carbnico, pero el CO2 se reemplaza por el organismo, y de nuevo, la relacin [HC O3]/aPCO2 se mantiene ms o menos constante. En este caso el sistema HC O3/CO2 es un sistema abierto, en el que el CO2 se ajusta de acuerdo a las necesidades del organismo. Si por el motivo que

fuera, el organismo no puede ajustar el contenido en C O2 mediante la respiracin, este sistema sera casi completamente inefectivo. Funcin del rin en el balance cido-base Por lo tanto no es extrao que el organismo tenga mecanismos adicionales para eliminar el exceso de cido o de base. El organismo, en caso de necesidad, intenta compensar en primer lugar el cambio que est ocurriendo, y en segundo lugar, eliminar el proceso por el que dicho cambio se produce. En estado normal o en la enfermedad, el cido que se produce en mayor cantidad es el C O2. Es voltil y se expele por los pulmones. Si los pulmones no pueden eliminarlo, se produce la acidosis o la alcalosis respiratoria. La acidosis respiratoria se produce por que el C O2 se acumula en el organismo (hipoventilacin producida por enfisema, enfermedad neuronal, obstruccin de las vas respiratorias, etc.). La alcalosis respiratoria se produce porque existe hiperventilacin (ansiedad, fiebre, altura, etc.). Tambin se producen cidos no voltiles en el organismo. La dieta y el estado fisiolgico del organismo determinan en gran medida el tipo y cantidad de estos cidos. La oxidacin de los aminocidos conteniendo S produce H+ y SO42- (sulfrico!), la hidrlisis de los steres de fosfato produce el equivalente al cido fosfrico, etc. El metabolismo produce normalmente lctico, acetacetato, b-hidroxibutirato, etc. En algunos casos estos se producen en exceso. La acumulacin de estos y otros cidos no voltiles produce la acidosis metablica. Tambin esto puede ocurrir si se pierde base (fallo renal o diarrea por ejemplo). Los mamferos no sintetizan base pero se puede producir alcalosis metablica si se toma un exceso de base o se pierde una gran cantidad de cido. Tambin se puede producir si se produce una gran prdida de agua (diuresis), lo que produce un aumento de HCO3. El exceso de cidos no voltiles o de bicarbonato se excreta por el rin. Y por tanto, el pH de la orina vara de acuerdo a las necesidades del organismo de excretar dichos compuestos. Tambin se excreta en forma de H2PO4 o NH4+. El rin regula la relacin cido/base controlando la reabsorcin de bicarbonato y segregando cido. Todos estos procesos dependen de la formacin de H+ y HCO3 para formar CO2 y H2O dentro de las clulas tubulares del rin. Los protones formados pueden tener tres destinos: 1. Reaccionar con HCO3 para formar CO2 y H2O. El efecto neto es readsorber bicarbonato sdico al fluido intersticial. 2. Excrecin de cidos titulables. 3. Excrecin de amonio. Mecanismos compensatorios Cuando el pH del plasma sedesva de sus valores normales, varios mecanismos compensatorios comienzan a operar. El principio general de la compensacin es el de que, si una condicin anormal ha cambiado uno de los trminos de la relacin [HC O3]/[CO2], el pH del plasma se puede reajustar alterando el otro factor que no ha sido variado anteriormente. La compensacin no es el intentar volver a los valores normales, sino el

reajustar uno de los factores para que la relacin sea la misma. Sera una alteracin secundaria que cambiara los efectos de la alteracin primaria. Por la ecuacin de Hendersson-Hasselbach: si la [HCO3], la nica forma de cambiar y restaurar la relacin [HCO 3]/[CO2] original es cambiar PCO2 en la misma direccin, y viceversa. El mecanismo ms rpido es obviamente la compensacin respiratoria, mientras que otro, ms lento, es aumentar o disminuir la excrecin de H+ por el rin.