Captulo 24

Intoxicaciones por drogas ilegales

C. Mguez Navarro, P. Vzquez Lpez

INTRODUCCIN Las drogas ilegales son aquellas sustancias usadas para lograr efectos sedantes, estimulantes o alucingeno cuyo comercio est prohibido o restringido para uso teraputico y que se venden de forma clandestina. En este captulo hablaremos de la clnica y tratamiento de la intoxicacin aguda por cocana, opioides, cannabis, alucingenos, anfetaminas y drogas de diseo. Las causas de intoxicacin en los nios pueden ser debidas a: Nios que ingieren accidentalmente alguna de estas drogas. Adolescentes consumidores. Nios fumadores pasivos de algunas de estas drogas (crack). Rotura de paquetes de drogas contenidos en recto, vagina. Lactantes alimentados con lactancia materna de madre adicta a determinadas drogas (cocana, cannabis, herona, anfetamina y fenilciclidina).

NARCTICOS OPIOIDES Los opioides incluyen 20 alcaloides naturales de la amapola del opio (Papaver somniferum) y derivados sintticos y semisintticos. Se clasifican en agonista puro (herona, morfina, codena, metadona, meperidina, propoxifeno, fentanilo), agonista parcial (buprenorfina), antagonista/agonista (pentazocina), antagonista puro (naloxona y naltrexona). La intoxicacin aguda en nios no siempre es por drogas de abuso, frecuentemente son intoxicaciones accidentales por determinados antitusgenos y anticatarrales que pueden contener derivados opioides (dextrometorfano, codena).

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Farmacocintica Absorcin rpida. Metabolismo heptico y excrecin por orina de forma inactiva. Efecto mximo a los 10 min va iv, a los 30 min va im y a los 90 min va oral. El propoxifeno y la buprenorfina se depositan en tejidos y tienen vida media ms larga. La codena produce sntomas a dosis de 1 mg/kg y parada respiratoria a dosis de 5 mg/kg; el dextrometorfano produce sntomas a dosis de 10 mg/kg. Diagnstico Deteccin en test de orina. Clnica de sobredosis Triada: depresin respiratoria, depresin del SNC y miosis. SNC: Depresin: desde la somnolencia hasta el coma profundo. Convulsiones: la meperidina y propoxifeno pueden causarlas. Miosis: excepto meperidina y dextrometorfano que producen midriasis. Respiratorio: Respiracin anormal, bradipnea. Edema pulmonar no cardiognico: ocurre en casi el 50% de los pacientes con sobredosis de herona, es de alta mortalidad. Asocia broncoespasmo, crepitantes e infiltrados alveolares bilaterales en la Rx de trax. Cardiovasculares: hipotensin, bradicardia. El propoxifeno puede producir alteraciones de la conduccin del ritmo cardiaco por bloqueo de los canales de sodio con buena respuesta a bicarbonato sdico. Otros sntomas: nauseas, vmitos, disminucin de la motilidad gastrointestinal, retencin urinaria, hipoglucemia, hipotermia, rabdomiolisis. Tratamiento Antdoto de eleccin: NALOXONA: Dosis 0,1 mg/kg dosis iv (mximo 2 mg/dosis). Repetir dosis hasta conseguir efecto o dosis total administrada de 8-10 mg. El propoxifeno y la pentazocina pueden requerir altas dosis de naloxona y perfusin (0,04-0,16 mg/kg/hora, mximo 0.4 mg/h) tras bolo inicial. En adolescentes adictos y embarazadas, el uso de naloxona ser ms cauteloso por riesgo de sndrome de abstinencia grave y prdida fetal (inicio a 0.4 mg/dosis e ir incrementando de 0.1 en

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0,1 mg/dosis). La vida media de la naloxona es de 30 a 100 minutos pudiendo reaparecer los sntomas, por lo que se deber ingresar y monitorizar al nio. Tratamiento sintomtico: ver tratamiento general de la intoxicacin por drogas ilegales.

INTOXICACIN POR COCANA La cocana es un alcaloide obtenido a partir de las hojas de la planta de coca (Erithroxilum coca). De las hojas se obtiene una pasta base (bazoka) que es el sulfato de coca a partir del cual se obtienen las distintas formas de cocana que existen en el mercado clandestino (clorhidrato de cocana: polvo blanco y el crack). Farmacocintica Pico de accin (inhalada 30 minutos, fumada 10 minutos, iv 5 minutos y oral 60 minutos). Vida media de 1 a 6 horas segn la va de administracin. Metabolismo heptico y excrecin urinaria de metabolitos. Clnica de intoxicacin Depende de la estimulacin del sistema nervioso central y perifrico (inhibicin de la recaptacin de adrenalina, noradrenalina, dopamina y serotonina). La aparicin de sntomas depende de la va de administracin y de la dosis. Leve: aumento ligero de TA, FC y temperatura, nauseas, vmitos, cefalea, palidez, sudoracin, midriasis, temblores, ansiedad y euforia. Moderado: HTA, Taquipnea, taquicardia, hipertermia, sudoracin profusa, calambres musculares, confusin, alucinaciones tctiles, delirios paranoides. Graves: palidez, hipotensin arterial, arritmias, edema agudo de pulmn, hipertermia maligna, coma. Complicaciones: cardiopata isqumica (por vasoespasmo coronario y aumento de la agregacin plaquetaria junto a un aumento de la demanda miocrdica de oxgeno), ACVA, isquemia intestinal, rabdomiolisis, muerte sbita. Diagnstico y pruebas complementarias Deteccin en orina: hasta 72 horas despus del consumo en consumidor no habitual y hasta 7 das despus en consumidor crnico.

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Rx trax, ECG, hemograma y bioqumica sangunea, orina elemental para descartar mioglobinuria: realizar en las intoxicaciones moderadas y graves. Enzimas cardiacas: si dolor torcico. TAC craneal: si cefalea persistente a pesar de disminuir TA, o focalidad neurolgica (descartar proceso hemorrgico). La convulsin breve por intoxicacin no es indicacin de TAC. Tratamiento Sintomtico (ver manejo general de intoxicacin por drogas ilegales). Las intoxicaciones que duran ms all de 4-6 horas sugieren absorcin continua de cocana y necesita evaluacin radiolgica y examen de cavidades (vagina, recto).

ANFETAMINAS Drogas estimulantes del sistema nervioso central, de efecto simpaticomimtico. Tipos de anfetaminas Speed: sulfato de anfetamina Derivados de diseo: anfetaminas alucingenas. Existen 50 anlogos. MMDA (xtasis), MDA (droga del amor), MDEA (eva), DOM, BPT. La ms usada es el xtasis (ver drogas de diseo). Normalmente estn adulterados con cafena, efedrina, paracetamol, aspirina, lidocana y otros. Farmacocintica Absorcin va oral en 3-6 horas con vida media de 6 a 120 horas. Metabolismo heptico con excrecin urinaria que depende del pH urinario (la acidificacin aumenta su eliminacin). El 30% se elimina sin metabolizar. Clnica de la intoxicacin Sntomas producidos por la gran estimulacin simptica (clnica similar a cocana). La intoxicacin se puede producir de forma idiosincrsica o por sobredosis. En nios pueden ser letales dosis de 5 mg/kg (dosis txica >15 mg, intoxicacin grave si > 30 mg). Existen casos de muerte sbita por sobredosis masiva.

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Sntomas sistmicos: taquicardia, arritmias, hipertensin, enrojecimiento, palidez, escalofros, hipertermia con sudoracin, midriasis, nauseas, vmitos, sequedad de boca, lesin heptica. Sntomas graves: IAM, hemorragia cerebral, rabdomiolisis, EAP, rotura de aneurismas. Sntomas neurolgicos: cambios de humor, sensacin de aumento de energa y del estado de alerta, disminucin del cansancio y del apetito, insomnio, irritabilidad, temblor fino, cefalea. Sntomas graves: convulsin, episodios psicticos, violencia, catatonia. Diagnstico Seteccin en orina. Tratamiento Sintomtico (ver manejo general de intoxicacin por drogas ilegales).

CANNABIS Sustancia obtenida de la planta Cannabis sativa cuyo principio psicoactivo ms importante es el delta-9 tetrahidrocannabinol (9-THC). Pureza del 1 al 15% de 9 THC. La forma de consumo ms popular es el Hachs (exudado resinoso de la planta que se consume desecho al calor y mezclado con tabaco rubio con un 5% de pureza). Farmacocintica Inicio de sntomas: 10 minutos si inhalada y 20-60 min si va oral. Duracin: 3 horas si inhalada y 6 horas si va oral. Efectos dosis dependientes. Clnica de intoxicacin A pesar de la alta prevalencia del consumo en nuestro medio son escasas las consultas a urgencias por intoxicaciones agudas y suelen ser por reacciones de ansiedad, pnico y excepcionalmente por cuadros psicticos. Respiratorio: broncodilatacin. Cardiovascular: incremento de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco sin aumento de la TA (en nios es ms frecuente la bradicardia y la hipotensin). Ocular: inyeccin conjuntival (tpico), disminucin de la presin intraocular y en ocasiones visin amarillenta o centelleo de colores.

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SNC: Intoxicacin leve: sensacin de extraeza y somnolencia. Intoxicacin moderada: euforia, risa fcil, despersonalizacin y alteracin en la percepcin del tiempo. Intoxicacin grave: crisis de pnico, psicosis, temblor, ataxia y coma (descartar intoxicacin concomitante por otras sustancias). Otros: nuseas, vmitos e hipoglucemia (ms frecuente en nios). Diagnstico Deteccin en orina del 9-THC de forma cualitativa. Deteccin hasta 1 mes despus del consumo. Tratamiento Sintomtico (ver manejo de la intoxicacin por drogas ilegales). En caso de psicosis descartar intoxicacin por fenilciclidina, anfetaminas o cocana.

ALUCINGENOS Sustancias que producen estados alucingenos. Existe una amplia variedad, las principales son la fenilciclidina (PCP), la dietilamida del cido lisrgico (LSD) y la mescalina (peyote, cactus). Estas sustancias producen cambios conductuales similares, pero sus efectos sistmicos son distintos. Clnica comn La asistencia al hospital suele ser por un mal viaje con ansiedad severa, por cuadro de psicosis (ms frecuente si alteracin psiquitrica subyacente) o nios con una ingestin accidental. Efectos psicodlicos: alucinaciones, delirios, desorientacin, agitacin psicomotriz. Efectos sistmicos: simpticos (midriasis, taquicardia, taquipnea, HTA, sudoracin, piloereccin, ataxia, nistagmus) y parasimpticos (salivacin, lagrimeo, diarrea, vmitos, broncoespasmo). Intoxicacin por LSD Suele tener una duracin de 6 a 12 horas. 1 hora: fase sistmica (sntomas simpticos). 2 hora: efectos psicodlicos: labilidad emocional, distorsin de la percepcin, olfato y

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gusto, ilusiones visuales. ltima fase: psiquitrica (despersonalizacin, cambios de humor). Mal viaje: estado de pnico o brote psictico que dura 24 horas. Flashbacks: recurrencias espontneas de fase psquica, somticas o perceptivas desencadenadas por estrs o uso de otras drogas. Ingestin masiva: exacerbacin de cuadro somtico. Complicaciones vitales (coma, convulsiones, EAP, crisis de HTA, hipertermia, coagulopata, parada respiratoria). Intoxicacin por PCP Clnica fluctuante que dura de horas a semanas. Sntomas caractersticos: efecto simptico, alucinaciones, miosis, anestesia o hipoestesia en extremidades y edema, convulsiones, amnesia. Dosis baja (<5mg), moderada (5-10 mg o 0.1-0,2 mg/kg), alta (>10 mg). Diagnstico No son detectados en los test de sceening de orina. Tratamiento Sintomtico (ver manejo de intoxicaciones por drogas). En la intoxicacin por PCP no administrar atropina por interactuar con la PCP en SNC.

DROGAS DE DISEO Sustancias psicoactivas sintetizadas en laboratorios clandestinos con una estructura qumica parecida a algunos frmacos. Presentadas en comprimidos con colores y anagramas llamativos, conocidos de distintas formas en el argot popular (tripi, acid, pokemon, fido dido, pinocho, adam, play boy, dogo, ovni, trbol, bart). Cantidad de sustancia activa por comprimido es de 100 mg. Uso extendido entre jvenes que frecuentan discotecas de msica bacalao o theckno. Precio 10-15 euros la pastilla. Clasificacin Derivados anfetamnicos: MDMA (metilenodioximetanfetamina, xtasis o adn), MDEA (metilenodioxietilanfetamina o eva), MDA (pldora del amor o metilenodioxianfetamina). El ms usado de estos en nuestro medio es el xtasis. Derivados opioides: derivados del fentanilo (china white) y de la meperidina.

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Otros: ketamina, hongos alucingenos, xtasis vegetal. Hablaremos de la intoxicacin por los derivados anfetamnicos que son los ms usados. Clnica e intoxicacin Depende de la cantidad y calidad de la droga as como de la va de administracin y de las caractersticas propias del individuo. Efectos buscados: euforia, aumento de la empata, de la habilidad para comunicarse y de la energa fsica y emocional, alteraciones visuales y tctiles. Intoxicacin: efectos simpticos (sudoracin, midriasis, nistagmus, taquicardia, hipertensin, sequedad de piel, nauseas, vmitos, dolor muscular) y efectos neuropsiquitricos (ansiedad, agitacin, pnico, psicosis, insomnio). Manifestaciones graves: hipertermia maligna, rabdomiolisis, convulsiones, arritmias, hemorragias cerebrales, EAP (2 a hiponatremia o a SIADH). Diagnstico Los derivados anfetamnicos no siempre se detectan en orina (sensibilidad del 50%). Tratamiento Sintomtico (ver manejo de intoxicacin por drogas ilegales).

MANEJO EN URGENCIAS INTOXICACIN POR DROGAS ILEGALES 1. Soporte vital y monitorizacin. Importante control trmico (T central). 2. Si ingesta oral valorar lavado gstrico (si menos de 2 horas de la ingesta) y administracin de carbn activado (1gr/kg). 3. Ingreso en UCIP: intoxicacin moderada o grave, complicaciones isqumicas, portador de bolsa de drogas 4. Pruebas complementarias si toxicidad moderada-severa o historia poco clara: hemograma, glucemia, funcin renal, EAB, iones, orina, RX trax, ECG, txicos en orina. Si dolor torcico: valorar encimas cardiacas. TAC craneal si cefalea persistente, convulsiones prolongadas o focalidad neurolgica. 5. Sueroterapia intravenosa: para evitar la rabdomiolisis. 6. Naloxona: si sospecha de intoxicacin por opioides. Dosis: 0,1 mg/kg

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dosis iv (mximo 2 mg/dosis). Repetir hasta conseguir efecto o dosis administrada de 8-10 mg. Propoxifeno y pentazocina a veces requieren altas dosis y perfusin (0,04-0,16 mg/kg/hora, mximo 0,4 mg/h) tras bolo inicial. Cautela en adolescentes adictos y embarazadas por riesgo de sndrome de abstinencia grave y prdida fetal (inicio a 0,4 mg/dosis e ir incrementando de 0,1 en 0,1mg/dosis). 7. Tratamiento sintomtico: Hipoglucemia: administracin de glucosa iv. Hipertermia: medidas fsicas de enfriamiento. Si no respuesta usar benzodiacepinas (BZD) como el diacepam a 0,2-0,5 mg/kg /dosis iv mximo 10 mg/dosis. Usar dantroleno (2,5-4 mg/kg/dosis hasta dosis acumulada de 10 mg/kg) o relajante muscular mas ventilacin mecnica si no respuesta a BZD. Agitacin: ambiente tranquilo. Si severa usar BZD. Psicosis: Clorpromacina 0,5 mg/kg iv o im o haloperidol (nios 3 a 12 aos 0,05 mg/kg/dosis, en > 12 aos 2,5-5 mg iv o im). Hipertensin arterial: Leve: BZD, Moderada: nifedipina (0,25-0,5 mg/kg/6-8 h sl, vo), Grave: labetalol (0,2-2 mg/kg iv, repetir cada 5-10 min, mx 300 mg), nitroglicerina (0,5-10 mcg/kg/min en perfusin), Nitroprusiato (0,5-8 mcg/kg/min) o Fentolamina (0,050,2 mg/kg/dosis iv cada 5 min hasta control). Evitar beta bloqueantes puros. Hipotensin arterial: expansin con volumen y si no respuesta usar inotrpicos (dopamina, adrenalina en perfusin continua). Arritmias: antiarrtmicos (betabloqueantes asociados a fentolamina). Infarto miocardio: oxgeno, nitroglicerina, AAS y opioides. Convulsiones: BZD (diacepam, clonacepam). Si por opioides 1 naloxona. Rabdomiolisis: Sondaje vesical, fluidoterapia, alcalinizacin orina (bicarbonato sdico 1-2 meq/kg iv), furosemida (1-2 mg/kg/dosis c/6h iv), manitol (0,5-1 gr/kg iv inicial, y posteriormente 0,250,5 gr/kg c/6h). Tira de orina (mioglobina y creatinquinasa). Edema agudo pulmn: O2 y/o BIPAP si consciente y ventilacin mecnica si inconsciente.

BIBLIOGRFA
1. McCann. Drug abuse and dependence: hazars and consecuentces of heroin, cocaine and anfetamines. Curr Opin Psichiatry 2000 May;13(3):321-325.

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2. 3. 4.

Srisurapanont M, Jarasuraisin M, Kittirattapanaiboon PT. Treatment for amphetamine, dependence ans abuse. The Cochrane library, volume (1). 2003. Richard B, Trina M, Stuart M. Marijuana: a Continuing Concern for pediatricians. Pediatrics 1999 October;104(4). Andrew S, Lustbader MD. Incidence of Pasive Exposure to Crack/Cocaine and clinical findings in Infants seen in an Outpatient service. Pediatrics 1998 Jul;102 (1). Commite of drug AAOJP. The transfer of drugs and other Chemicals into human milk. Pediatrics 2001 Sep;103(3). Jonh R; Lydia, A. A new brief screen for Adolescent Substance Abuse. ARCH Pediatr Adolesc Med 1999 June;153:591-596. Erica L, Liebelt MD. Therapeutics and toxicology in the pediatrics emergency deparment: new drugs, resurgence of old drugs, and persistent problems. Current Opinion in Pediatrics 2003; 15:191-192. Schwartz R. Adolescent Heroin Use: A review. Pediatrics1998 Dec;102(6):14611466. Tri T, Edward W. Club drugs, smart drugs, raves, and circuit parties: An overview of thr club scene. Pediatr Emerg Care 2002 Jun;18(3):216-218.

5. 6. 7.

8. 9.

10. Schwartz RH, Miller. NMDA (extasy) and the rave: A review. Pediatrics 1997 Oct; 100(4):705-708. 11. Fernandez Y, Luaces C, Pou, J. Drogas de diseo. Un problema tambin del pediatra. Rev Esp Pediatr 1997;53(6):555-560. 12. Casado J. Urgencias y tratamiento del nio grave. Ediciones Ergon 2000:503-528. 13. Lopez Herce J. Manual de cuidados intensivos peditricos. Ed Publimed 2001. 455.467. 14. Barkin RM, Rosen P. Urgencias peditricas. Ed Harcourt 2000:363-394.